« САМАРА 1991 Аннотация ...»

В клинике тогда работал хирург, переехавший в Екатерин­бург из недавно присоединенного г. Львова и показывавший нам чудеса европейской хирургической техники. Он посовето­вал мне постоянно тренировать пальцы, собирая рассыпанные спички попеременно двумя различными пальцами, при этом складывать их в ладонь, где удерживать другими пальцами, научил вязать "морские" узлы пальцами одной руки и только с помощью инструментов. Он же наглядно продемонстрировал нам то, из чего складывается красивая и экономная работа хирурга. Оказалось, что движение, выполняемое лишь одним пальцем, человек может осуществить разными путями. Для этого можно даже повернуть туловище или двигать плечом, предплечьем, кистью, но чтобы движение было экономным и красивым, нужно подвигать только пальцами. Точно так же следует приучиться там, где необходимое действие может быть осуществлено движением кисти, работать только кистью, а не предплечьем или даже плечом. Присмотритесь, как красиво и экономично работают руки у хорошего хирурга, он не размахивает руками, у него в движении только пальцы и кисти. Поэтому в первое время приучитесь постоянно контролировать движения своих рук, кстати, не только во время хирургической работы. Первый год работы я занимался упражнениями для рук как одержимый. Это была крайне важно, т. к. после фронтового ранения у меня оставалось значительное нарушение чувствительности трех пальцев правой кисти, и я опасался, что хирургом мне не бывать. Усилия мои оказались не напрасны. Через несколько месяцев я почувство­вал, что пальцы и руки мои стали менее скованными и более ловкими, движения их приобрели плавность и стали эконом­ными, пинцеты, крючки и другие хирургические инструменты я уже держал надежно.

Несомненно, подобные упражнения для пальцев и кистей особенно полезны для начинающего хирурга. Вместе с тем только постоянная хирургическая работа позволяет поддержи­вать приобретенную форму. Однако до сих пор даже в субординатуре по хирургии недопустимо мало внимания обра­щается на мануальную технику, а ведь ее будущий хирург обязательно должен развивать именно в. молодом возрасте, поскольку навыки, приобретенные в молодости, быстро усваиваются, долго не утрачиваются и легко восстанавлива­ются.

Овладение мануальной техникой, по-видимому, лучше начи­нать с завязывания лигатур. Вначале следует овладеть самой простой техникой - научиться быстро завязывать лигатуры морским узлом с помощью двух рук, постепенно укорачивая и укорачивая длину завязываемых нитей (рис. 1). Затем можно посоветовать, пользуясь тем же методом, научиться быстро завязывать самые тонкие нити, при этом не рвать их и следить за надежным завязыванием узла.

Только после того, как вы хорошо овладеете этим простым методом, можно переходить к более сложным, быстрым, удобным и экономным в хирургической работе. Технику вязания хирургических узлов с помощью пальцев только одной руки (при этом вторая рука лишь натягивает другой конец лигатуры) или технику вязания узлов с использованием инструментов объяснить словами довольно сложно, однако, внимательно рассмотрев рисунки 2 и 3, ее можно понять без особого труда.

И. Д. Муратов предложил способ вязания узлов, используя вообще только одну руку. Думаю, что проще, быстрее и надежнее узлы все-таки вязать двумя руками, однако во время операции могут встретиться ситуации, когда все руки хирурга и ассистентов будут заняты, тогда этот способ может пригодиться. Привожу здесь его так, как он описан автором.

Рис. 1.Завязывание "морского узла" двумя руками.

Рис 2. Связывание "морского узла" пальцами одной руки, когда вторая рука только натягивает один конец нити.

Рис. 3. Завязывание "морского узла" с помощью инструментов.

После проведения нити через оба края раны верхний конец нити удерживаем левой рукой (рис. 4а), а нижний - 1 и 2 пальцами правой руки. Создаем натяжение нити, после чего круговым движением правой кисти фиксируем конец нити в области межфалангового сустава 4 пальца (рис. 4б). После этого, опустив нижний конец нити, сгибаем 5 и 4 пальцы (рис. 4в). Таким образом, мы фиксировали конец нити. Имеющееся натяжение нити будет способствовать прочному затягиванию нити вокруг пальца. Это очень важный этап, так как без прочной фиксации нити завязать узел не удастся. После этого верхний конец нити фиксируем 1 и 2 пальцами правой кисти, с этого момента узловязание производят одной рукой.

Ногтевой фалангой 3 пальца отводим конец нити до пересечения обеих нитей на ширину фаланги пальца (рис. 4г). Затем производим сгибание 3 пальца так, чтобы удерживаемый 1-2 пальцами конец нити оказался лежащим сверху на 3 пальце (рис. 4д). Теперь, разгибая палец, вворачиваем лежащую на нем нить в образовавшуюся петлю (рис. 4е) и прижимаем 3 палец с лежащей на ней нитью к 1 пальцу, фиксируя нить (рис. 4е). Затем расслабляем 2 палец, и конец нити, ранее фиксируемый первыми двумя пальцами, оказывается освобож­денным. Плавным движением 1 и 3 пальцев на себя, вытягиваем через петлю нити (рис. 4ж). Теперь, фиксировав нить 1-2 пальцами, освобождаем 3 палец и, разгибая его, затягиваем узел, натягивая при этом нить сгибанием 1 и 2 пальцев (рис. 4з). Завязав таким образом первый узел, не ослабляя концы нитей, завязываем тем же способом второй. Для полной надежности и с целью профилактики распускания узлов необходимо и достаточно завязать три узла.

Для обеспечения тугого завязывания узла нужно, чтобы 3 палец во время узловязания свободно доставал участок кожи, т.е. длина нити должна соответствовать длине 3 пальца или быть немного больше его. В противном случае при слишком длинной нити придется подтягивать ее путем перебирания 1 и 2 пальцами, что создает неудобства и ведет к потере времени.

Если зашивают кожу, то желательно, чтобы узел распола­гался сбоку от раны. Это легко достигается простым приемом:

когда узел практически затянут, нужно потянуть конец нити, фиксированный на 4 пальце, движением кисти на себя, и узел переместится в положение сбоку от раны, после чего его полностью затягивают.

Иметь постоянно с собой в кармане нитку - дело несложное и тогда в свободный момент в любом месте вы сможете потренироваться вязать узлы разными методами, доводя технику до автоматизма. При этом следует обращать внимание на два момента. Во-первых, при затягивании узла нити не должны перехлестываться, в противном случае они обязатель­но будут перетираться и рваться. Во-вторых, сразу приучайтесь завязывать каждый узел до конца.

Если вы опасаетесь, что узел, завязываемый где-то в глубине раны не под контролем зрения, затянут не до конца, не тяните нить с большой силой, она может порваться, лучше, затягивая узел с меньшей силой, делать при этом вибрирующие движения. Это будет способствовать лучшему скольжению нити в узле и надежному его затягиванию.

В настоящее время промышленность выпускает различный шовный материал, в том числе нити с сверхгладкой поверх­ностью (например, полипропилен - "prolen"). Преимущество таких нитей состоит в том, что с их помощью можно накладывать длинный непрерывный шов, не затягивая при этом каждый стежок нити, и легко затянуть ее, когда шов полностью закончен. В ряде случаев, когда после затягивания каждого стежка нити становятся плохо видны края сшиваемых тканей, подобная методика затягивания всех стежков после окончания всего шва позволяет хирургу четко дифференциро­вать эти края, что создает ему благоприятные условия для более быстрого наложения шва, причем высокого качества.

Рис. 4. Завязывание узла пальцами только одной руки.

Однако для того, чтобы закрепить такую нить, хирургу приходится вязать 6-7 узлов, иначе сверхгладкая нить может развязаться. Не рекомендуется пропиленовую нить связывать с нитями из другого материала, также во избежание развязывания. Эту нить нельзя захватывать инструментом или затягивать с помощью пинцета, поскольку это приведет к разрушению ее идельно гладкой поверхности, после чего она потеряет свое преимущество и шов не затянуть. Кстати, после того, как я однажды увидел под микроскопом, какие разрушения наносит обычный анатомический пинцет даже кетгутовой нити, я всегда прошу своих помощников при наложении непрерывного кетгутового шва не использовать пинцет или зажим, а удерживать нить только пальцами.

Если при сближении краев сшиваемых тканей создается их значительное натяжение, хирургу при затягивании первого узла приходится прилагать некоторое усилие. В этом случае во время, пока он формирует второй узел, первый может легко распуститься. Чтобы удержать первый узел в затянутом состоянии, можно перед его завязыванием дважды перехлест­нуть завязываемые нити (хирургический узел) или попросить помощника удержать узел от развязывания, придавливая пальцем или осторожно зажимая инструментом.

Нужно также иметь в виду, что узел из синтетических нитей при значительном натяжении сшиваемых тканей может растя­гиваться даже после второго завязывания. Кстати, его при этом нередко удается снова полностью затянуть, а затем спокойно завязать третий узел.

Нередко создается такая ситуация, когда при окончании непрерывного шва у хирурга в руках остается лишь коротень­кий хвостик нити, который и связать-то не с чем. В этом случае можно порекомендовать следующий прием. Хирург под последним стежком непрерывного шва прошивает соединяемые ткани одиночной лигатурой обязательно из того же материала, что и основной шов, завязывает ее тремя узлами, один конец лигатуры срезает, а второй связывает с короткой ниткой непрерывного шва 3-4 узлами (рис. 5). Приблизительно таким же образом следует поступать, когда рвется нить, которой накладывают ответственный непрерывный шов, и шов почти закончен. В этом случае игла должна быть заряжена длинной нитью. Непрерывный шов под двумя последними стежками прошивают 8-образным швом и крепко завязывают, после чего продолжают непрерывный шов новой нитью (рис. 6). Если же нитка непрерывного шва рвется еще в самом его начале, лучше шов распустить, нить полностью удалить и начать шить заново.

Длина нити, которую подает сестра хирургу, зависит от методики завязывания узла, используемой хирургом, и глубины раны. В тех случаях, когда хирургу предстоит накладывать подряд несколько лигатур, удобно взять одну длинную нить и использовать ее на все лигатуры. Некоторые хирурги применяют для этого прямо катушку с нитью. Удерживая катушку в одной руке, другой - вяжут узлы. Попробуйте эти способы и определите, какой из них вам больше подходит. Использование вами длинной нити сэкономит время не только у вас, но и у операционной сестры, которая его употребит для подготовки к следующему этапу операции. К тому же расход шовного материала сократится приблизительно вдвое.

Многое в успешном и быстром окончании операции зависит от квалификации операционной сестры. Обучение и совершен­ствование работы сестры тоже ложится на плечи хирурга, но затраченное на это время и усилия быстро окупятся преиму­ществами четко слаженной работы. Конечно, если вы только-что пришли в отделение, не вздумайте не только учить, но даже без соответствующего почтения обращаться с опытными операционными сестрами. В противном случае они быстро найдут способ обидно поставить вас на место.

Рис. 5. Фиксация конца непрерывного шва к концу дополнительно наложенного узлового.

Рис. 6. 8-образный шов, закрепляющий конец оборвавшегося непрерывного шва.

Выполняя такие стандартные доступы, как срединная лапаротомия, разрезы Кохера и Федорова, Волковича-Дьяконова, вы действуете автоматически. Если же вам придется производить атипичный разрез, то при рассечении кожи всегда следует придерживаться направления естественных кожных щелей, опи­санных Лангером. В этом случае края раны ложатся сами собой в правильном положении и рубцы будут еле заметны. Разрезы, произведенные в направлении, перпендикулярном к кожным щелям, зияют, после них края раны труднее сопоставить, и они дают косметически худшие рубцы.

Производя разрезы на лице, следует, во-первых, помнить о лицевом нерве и не рассекать ткани перпендикулярно ходу его ветвей, во-вторых, из косметических соображений проводить кожные разрезы преимущественно между имеющимися кожны­ми складками.

Как ни странно, хирурга принято учить, как держать в руке скальпель, но нигде не сказано, как им следует пользоваться. У конца линии предполагаемого разреза более удаленного от хирурга, остроконечным скальпелем, поставленным перпенди­кулярно к плоскости кожи, прежде всего следует проколоть кожу на всю ее толщину. Только после этого, наклонив скальпель к линии разреза под углом 30-40°, можно рассекать кожу на всю длину раны. Если скальпель острый, рука тверда, и кожа не задубела, разрез производится быстро и красиво. Затем послойно рассекают подлежащие ткани.

Рассечение жировой клетчатки удобнее производить брюшистым скальпелем. Брюшистый скальпель совершенно незаменим там, где нужно аккуратно рассекать плотные тонкостенные ткани (например, апоневрозы) с тем, чтобы не повредить подлежащих структур.

Некоторые хирурги предпочитают рассекать ткани электро­ножом. Им можно рассекать и кожу, но только предварительно также необходимо в начале разреза проколоть ее на всю толщину остроконечным скальпелем, а затем поставить в место прокола активный электрод, тогда контакт электроножа с кожей становится намного лучше, кожа не прожигается, а режется. Заживление раны, нанесенной электроножом, идет не хуже, чем раны, нанесенной скальпелем. Однако ни в коем случае нельзя использовать для рассечения кожи никакие ножницы! Кожа слишком плотная ткань для ножниц, а при приложении больших усилий они ее сильно травмируют.

Вместе с тем ножницы - это замечательный хирургический инструмент, все возможности которого должен уметь исполь­зовать каждый хирург полностью. Ножницы позволяют рассекать любые ткани, кроме кожи и костей, с их помощью из различных тканей может быть выкроен лоскут любой конфигурации. Ножницы служат также для вскрытия просвета полых органов, кровеносных сосудов и отсечения лигатур. Они отличаются по общим размерам, а также по величине, изгибу и форме их рабочих бранш. Хирургу нужно хорошо ориенти­роваться в том, какие ножницы надлежит использовать для каждого вида работы. Вряд ли миниатюрные ножницы из сосудистого набора следует применять для рассечения плотных тканей или срезания лигатур.

Известный английский хирург Купер предложил придать кривизну рабочим браншам ножниц специально для того, чтобы хирургу можно было лучше видеть уровень срезаемого им ножницами органа или лигатуры. Поэтому хирург, пользуясь куперовскими ножницами, должен держать их таким образом, чтобы выпуклая поверхность ножниц была бы обращена в сторону больного, а вогнутая наружу. Не знаю, откуда это повелось, но среди наших хирургов, по-видимому, считается особым шиком держать эти ножницы как раз наоборот, т. е. вогнутой стороной вниз, по крайней мере, именно так ими срезают лигатуры. Но ведь при таком положении куперовские ножницы никак не помогут хирургу, а напротив, будут мешать ему видеть то, что и на каком уровне он пересекает. Пожалуйста, возьмите эти ножницы, хорошо потрудитесь с ними, убедитесь сами в преимуществе, которое дает их кривизна, и работайте ими только в их правильном положении. Не следуйте в этом отношении плохому примеру, даже со стороны своих старших товарищей.

Наконец, ножницы могут служить и для тупого разделения тканей наподобие диссектора. Их вводят в узкую щель между разделяемыми органами и осторожно раздвигают бранши. Проделывая это многократно, можно более эффективно, чем при использовании диссектора, препарировать ткани тупым путем особенно при плоскостных их сращениях.

Тренировка с ножницами заключается в работе ими как правой, так и левой руками, в возможности работать ножницами в любом их положении относительно вашей кисти, в степени оптимального открытия бранш для выполнения того или иного действия.

Хороший ассистент никогда не выпускает ножниц из руки. Он жонглирует ими как ковбой кольтом, ловко переводя их при ненадобности на мизинец и безымянный палец (рис.7,8).

Начинающему хирургу обязательно следует поупражняться и с накладыванием швов на ткани различной плотности, овладеть проведением хирургической иглы как справа налево, так и слева направо, в последнем случае - действуя левой рукой. Кстати, запомните, что при зашивании кожной раны кирург захватывает мелкозубчатым пинцетом край кожи и как бы надевает ее на иглу, а не наоборот.

В последние годы наши хирурги почти полностью перешли на работу иглодержателями типа Гегара, в то же время за рубежом широко пользуются иглодержателями типа Матье.

Рис. 7 и 8. Ножницы в руке ассистента в рабочем и нерабочем положении.

Мне кажется, что последними можно работать и точнее, и быстрее, поскольку в момент расстегивания иглодержателя игла, оставляемая на этот момент в тканях, меньше будет смещаться в стороны и их травмировать. При накладывании непрерывного шва удобно пользоваться иглодержателем типа Лангенбека или Крайля, не имеющим затвора, однако к работе с ним приходится долго привыкать.

Нужно потренироваться в удерживании тканей пинцетами, там более, что пинцеты, выпускаемые отечественной промыш­ленностью, уже не современны и плохо держат ткани.

Основной принцип ушивания послеоперационной раны - не оставлять свободных полостей. Чаще всего такие полости образуются на уровне подкожной жировой клетчатки. Поэтому в том случае, когда при накладывании кожного шва вы обнаружите, что в результате неплотного соприкосновения клетчатки с апоневрозом или в самой клетчатке образовалось свободное пространство, его необходимо обязательно ликвиди­ровать. С этой целью накладываются редкие швы, фиксиру­ющие клетчатку к подлежащему апоневрозу, или перед наложением кожного шва опять же редкими швами сшивают клетчатку.

Если же полостей при накладывании кожного шва не образуется, никаких швов на подкожную жировую клетчатку накладывать не нужно, поскольку любой шовный материал, оставляемый в ране, препятствует нормальному процессу ее заживления и благоприятствует развитию инфекции.

Теперь о зашивании самой кожной раны. Сегодня вопросы косметики хирург не учитывать уже никак не может. В качестве шовного материала следует применять нити только из синтетических материалов. Неплохо было бы использовать для шва кожи режущую атравматическую иглу, но это пока у нас невозможно по экономическим соображениям.

Качество рубца после операции во многом зависит от качества наложенного шва. Прежде всего необходимо запом­нить основное правило: с кожей следует обращаться нежно! Следы от грубого захватывания кожи хирургическими, а тем более - лапчатыми пинцетами, остаются надолго, обезображивая рубец. Тем более следует навсегда отказаться от принятого в хирургии приема захватывать оба края кожи одним пинцетом, приподнимать кожу и одним ходом иглы прокалывать их. Пользоваться следует пинцетом с мелкими зубчиками на конце и прокалывать кожу вначале с одной стороны раны, а затем с другой. В последние годы мы полностью перешли на вертикальный матрацный шов Мак-Миллана (рис. 9), с помощью которого можно получить хорошую адаптацию краев раны, а при необходимости ликвидировать намечающиеся полости.

В тех случаях, когда необходимо сшивать только кожу, вертикальный матрацный шов с одной стороны можно сделать скрытым (рис. 10), что также улучшает качество рубца. Очень важно для получения красивого рубца при завязывании нитей шва стягивать их только до момента соприкосновения краев раны, так как при чрезмерном Затягивании нитей под ними образуются пролежни.

Чем реже лежат швы на коже, тем лучше, однако частоту их хирург определяет в каждом конкретном случае, постепенно увеличивая расстояние между швами, но не допуская при этом нарушения адаптации краев кожи.

Для закрытия раны косметическим швом можно также с успехом применить технику, описанную известным пластическим хирургом Я. Золтаном. При его методике глубокие кожные раны закрывают, используя непрерывный шов. Первый ряд шва - глубокий, проходит в подкожной жировой клетчатке прибли­зительно в плоскости посредине ее толщины (рис. 11а). Второй ряд (рис. 11 в) проходит в собственно коже. Концы нитей обоих рядов швов выводят на поверхность кожи в конечных точках раны и связывают друг с другом.

Рис. 9. Шов Мак-Миллана.

Рис. 10. Вертикальный П-образный косметический шов.

При наложении шва нужно строго придерживаться следу­ющих рекомендаций. Для глубокого ряда швов необходимо выбрать иглу в соответствии с толщиной жирового слоя. Вкол делают в 2 см от одного из краев конца раны. Иглу проводят с поверхности кожи до точки, которая лежит в той плоскости, где вы намерены вести шов. Затем шьют уже строго в этой плоскости. В каждый стежок захватывают количество ткани, соответствующее размеру иглы и степени ее кривизны. Стежки должны быть точно одинаковыми, а точка вывода иглы совпадать с точкой следующего вкола на другой стороне. Достигнув противоположного конца раны, нить, проколов кожу, выводят на ее поверхность. Оба конца нити натягивают в противоположные стороны, чем достигается сближение краев раны. Ассистент продолжает их натягивать во время наложе­ния хирургом второго поверхностного ряда швов.

Поверхностный ряд швов начинают, вкалывая иглу в кожу в нескольких миллиметрах от начала первого ряда швов. Кончик иглы должен появиться в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола и выхода иглы всегда располагались точно друг против друга и в стежки захватывалось одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости (рис. 12). Достигнув противоположного края раны, выводят нить у места выхода нити первого ряда швов. Одновременным затягиванием обеих нитей закрывают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точное сближение краев раны.

Фиксация двух рядов швов достигается путем завязывания концов нитей. Сначала связывают концы двух нитей на одном краю раны, а затем, равномерно потягивая концы нитей, и на другом конце раны.

Наложив двухрядный непрерывный шов, с помощью несколь­ких тонких стежков достигают еще более полной адаптации краев раны. Для этой цели могут быть использованы и стерильные марлевые полоски "Steri-Strip".

Следует иметь в виду, что нить поверхностного ряда швов сильнее спаивается с дермой, и чтобы можно было ее потом легко извлечь, длина нити не должна превышать 6-8 см. Поэтому при применении шва Золтана на длинных ранах нить периодически следует выводить на поверхность и заключать ее в резиновую трубочку, а затем снова продолжать шов. В момент снятия шва трубочку и нить в этом месте рассекают и удаляют посегментарно.

Рис. 11. Непрерывный двухрядный косметический шов.

Рис. 12. Непрерывный однорядный косметический шов.

В случае неглубокой раны накладывают только поверхност­ный ряд непрерывного косметического шва

Необходимо подчеркнуть, что, к сожалению, из большого количества разнообразных инструментов, имеющихся даже в рядовых отделениях, хирург обычно использует очень ограни­ченный их набор. Даже если он и удосужится когда-нибудь заглянуть в запасники операционной сестры, он увидит инструменты, предназначение которых ему все равно неизвест­но.

Так, когда я пришел в клинику, которой сейчас руковожу, я на первых же операциях на желудочно-кишечном тракте потребовал зажимы Аллиса, с которыми привык работать. Мне сказали, что таких зажимов нет, однако когда я приблизитель­но через месяц произвел ревизию "запасников" старшей операционной сестры, то обнаружил несколько новеньких, ни разу не использованных зажимов Аллиса. Об их предназначе­нии, а тем более названии просто никто не знал. А ведь эти инструменты могут оказать неоценимую помощь во время операции. Поэтому хирургу обязательно нужно выяснить предназначение этих инструментов и начать пользоваться ими.

Я уже упоминал о нежелании некоторых хирургов овладевать более сложной техникой - сшивающими аппаратами. А ведь за рубежом без сшивающих аппаратов сегодня не обходится буквально ни одна операция. Механический шов используют для сшивания кровеносных сосудов, наложения желудочно-кишечных, пищеводно-кишечных и межкишечных анастомозов, сшивания самых разнообразных тканей, в том числе и для зашивания кожной раны.

Следует понять, что сшивающие аппараты и другие автома­тические и полуавтоматические инструменты несколько урав­нивают шансы хирургов с хорошей и не очень хорошей мануальной техникой. Следовательно, вам имеет прямой смысл овладевать этой аппаратурой с самого начала вашей работы.

Как выбрать нужный хирургический доступ

Каждый опытный хирург знает, что правильно выбранный и обеспеченный хирургический доступ к оперируемому органу во многом решает успех операции, а время, потраченное на выполнение доступа, полностью будет компенсировано за счет сокращения времени, которое пойдет на выполнение основного этапа операции.

Напротив, неправильно выбранный, плохо осуществленный или недостаточно обеспеченный хирургический доступ не только намного затягивает время операции и утяжеляет труд хирурга, но, как правило, увеличивает кровопотерю, может привести к серьезным осложнениям, а также лишает хирурга удовлетворения и радости от красиво выполненного вмеша­тельства.

Хирургических доступов для подхода к различным органам предложено, вероятно, несколько тысяч. Хирург должен четко знать основные доступы в той области хирургии, в которой он работает, и располагать справочной литературой, в которой легко мог бы найти подробное описание неизвестных ему доступов. Однако, даже зная множество доступов, нужно уметь выбрать доступ, наиболее подходящий для данного больного в совершенно конкретных обстоятельствах. Поэтому моя цель - рассказать о принципах выбора оптимального доступа и правильного обеспечения его. К сожалению, этому хирургов пока нигде не учат.

Понятие "хирургический доступ" шире, чем слово "разрез", фигурирующее обычно в протоколах операций. Под хирурги­ческим доступом следует понимать не только место, форму, размер, способ и характер послойного разделения тканей при подходе к непосредственному объекту операции, но и обеспе­чение правильного положения больного на операционном столе, а также адекватное раскрытие раны соответствующи­ми инструментами.

А. Ю. Сазон-Ярошевич характеризует степень простора в полости операционной раны, позволяющую хирургу свободно манипулировать с оперируемым органом, следующими показа­телями: направлением оси операционного действия, глубиной раны, углом операционного действия, углом наклонения оси операционного действия и зоной доступности. Первые четыре критерия понятны из рисунка 13. Зона доступности - это фактическая площадь полностью открытого дна раны, выра­женная в квадратных сантиметрах.

Не вдаваясь в подробности, заметим только, что, выбирая и обеспечивая хирургический доступ, хирург должен в разумных пределах стремиться получить наименьший индекс глубины раны, широкий угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, близкий к 90° и максимально большую зону доступности. Оговаривая "разум­ные пределы", мы имеем ввиду остановить хирурга, задумав­шего улучшить эти критерии путем разреза неоправданно большой величины.

Рис. 13. Характеристики хирургического доступа по А. Ю. Сазон-Ярошевичу:

АБ - ось операционною действия;

ГБ - глубина раны;

V(ГБ/ВД)*100 - индекс глубины раны;

a - угол операционного действия;

B - угол наклона оси операционного действия.

Прежде всего хирургический доступ должен быть соотнесен со строением тела. Так, например, верхняя срединная лапаротомия при остром эпигастральном угле у больного позволяет свободно манипулировать на желудке во всех его отделах, на желчном пузыре, поджелудочной железе, попереч­ной ободочной кишке. Если же больной гиперстеничен и эпигастральный угол у него тупой, то расстояние от мечевидного отростка до пупка будет небольшим, и верхняя срединная лапаротомия не даст адекватного доступа к перечисленным органам. Неадекватность доступа здесь обычно усугубляется чрезмерным развитием жировой клетчатки. Прод­лять разрез по средней линии живота вниз нецелесообразно, поскольку, чтобы получить адекватный доступ, несколькими сантиметрами все равно не обойдешься, а после лапаротомии простирающейся от мечевидного отростка до лона, нередко бывает эвентрация, и в последующем, часто возникает вентральная грыжа.

Выбор места разреза зависит от многих причин: привычки хирурга, особенностей подхода к оперируемому органу, наличия рубца после предшествующей операции, предполага­емых особенностей дренирования раны, наличия беременности, возможности инфицирования раны, степенью питания сольного, риском оперативного вмешательства, необходимости срочно выйти на оперируемый орган, требований соблюдения абластики и, наконец, от необходимости считаться с космети­ческим результатом.

Многие хирурги не особенно утруждают себя обдумыванием доступа. У них имеется небольшой набор стандартных доступов, которые они хорошо знают и выполняют. Так, один хирург, производя холецистэктомию, всегда применяет косой доступ по Кохеру или Федорову, в то время как другой всегда гспользует верхнюю срединную лапаротомию. В большинстве случаев никаких затруднений при выполнении операции ни у того, ни у другого не возникает.

Вместе с тем конституция больного, степень развития у него жировой клетчатки, несомненно, будут влиять на такие критерии адекватности доступа, как глубина операционной раны и угол операционного действия. Ясно, что при более адекватном доступе операция может быть выполнена быстрее, качественнее, а главное, менее травматично. Поэтому для каждого больного все-таки должен быть продуман наиболее оптимальный для него доступ. Только при всех равных условиях хирург может отдать предпочтение своему любимому доступу.

Это положение сегодня должно быть обязательным, по крайней мере, в тех больницах, где расположение печени, желчного пузыря и желчных путей, а также имеющихся в них конкрементов, заранее могут быть точно установлены с помощыо ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

Под особенностями подхода к оперируемому органу следует понимать различные обстоятельства. В одном случае, чтобы сразу выйти на "ножку" опухоли или на приводящие и отводящие сосуды при артерио-венозной аневризме, приходится отказаться от наиболее близкого прямого пути к опухоли или к аневризме и использовать обходной путь, который окажется более эффективным и безопасным.

Другой случай - это отсутствие топического диагноза. Например, у больного установлено наличие феохромоцитомы. При наличии точного топического диагноза оптимальным будет поясничный доступ с резекцией XII ребра с соответст­вующей стороны. Однако, если не ясно, в каком надпочечнике располагается опухоль или же подозревается экстраорганная ее локализация, то приходится делать лапаротомию. Вместе с тем у тучных больных искать и удалять опухоль надпочечника через лапаротомный доступ - чрезвычайно сложная задача, поэтому в этом случае выгоднее прибегнуть к люмботомии с обеих сторон.

Наличие у больного рубца после ранее перенесенной операции или ранения также заставляет хирурга серьезно задуматься. С одной стороны, произвести доступ с иссечением рубца выгоднее как с точки зрения предупреждения образования новых, дополнительных спаек в брюшной полости, так и с позиции косметики, не говоря уже о преимуществе такого решения при наличии у больного вентральной грыжи, которую одновременно можно будет устранить. С другой стороны, при иссечении рубца могут быть поранены внутренние органы, при­паявшиеся к этому рубцу, да и рубец может находиться далеко в стороне от оперируемого органа. По-видимому, только учет всех этих обстоятельств у конкретного больного даст возмож­ность принять хирургу правильное решение.

Внебрюшинный доступ имеет ряд преимуществ перед лапаротомией: после операции отсутствует или бывает мягче выражен парез кишечника, нет опасности перитонита, дренажи проходят вне брюшной полости и, наконец, нет опасности последующего развития спаек в животе.

В последние годы шире стал применяться доступ путем торакофренолюмботомии. Этот доступ хотя и значительно травматичнее лапаротомии, зато сохраняет все преимущества внебрюшинного. Самое главное, он позволяет свободно манипулировать на аорте, всех ее висцеральных ветвях, нижней полой вене, почечных артериях, почке и надпочечниках. Что касается вскрытия плевральной полости и рассечения диафраг­мы, необходимых при этом доступе, то это обычно протекает без осложнений и последствий.

Так называемые переменные доступы, при которых ткани на различных уровнях рассекают или раздвигают в разных направлениях или проекциях, известны давно (разрезы Волковича-Дьяконова, Пфанненштиля и др.). Цели их различны: сочетание косметичности и удобства оперирования, желание предупредить в последующем образование грыжи, стремление избежать рассечения плохо регенерирующей мышечной ткани, затруднить проникновение в глубину раны инфекции, сохранить целость лимфатических путей.

Примером, объясняющим последнюю цель, может служить хирургический доступ к бедренной артерии при операциях аорто-бедренного или бедренно-бедренного протезирования. Дело в том, что при наличии синтетического протеза в ране создаются весьма благоприятные условия для развития нагноения при попадании в рану минимального количества даже слабовирулентного инфекционного начала. Последствия же нагноения раны при наличии в ней протеза кровеносного сосуда всегда трагичны. Поэтому разрез кожи и подкожной клетчатки делают не по проекционной линии бедренной артерии, а параллельно ей, отступая на несколько сантиметров в сторону. Подлежащие же ткани рассекают уже по проекци­онной линии. При этом предупреждается послеоперационная лимфорея, т. к. основные лимфатические пути не пересекают.

В последние годы за рубежом один из самых распространен­ных доступов - верхняя срединная лапаротомия - почти повсеместно заменен парамедиальным переменным доступом. Разрез кожи выполняют по средней линии живота или, отступя от нее вправо или влево на 2 см. Рассекают передний листок апоневроза влагалища соответствующей прямой мышцы живо­та, отступя на 2 см от средней линии, начиная от реберной дуги. Прямую мышцу отводят латерально, после чего рассекают задний листок влагалища прямой мышцы, а затем брюшину. При зашивании раны брюшину шьют вместе с задним листком апоневроза. После такого переменного разреза вентральных грыж практически не бывает.

Существует ситуация, когда хирург во время одного хирургического вмешательства бывает вынужден применить несколько доступов. В последнее время получают большее распространение симультанные операции. Не всегда следует при таких операциях стремиться обязательно выполнить все вмешательтва из одного доступа. Если разрез при этом становится слишком обширным или травматичным, ему следует предпо­честь два отдельных доступа.

В некоторых случаях стремление хирурга избавить больного от второго разреза и тем самым реабилитировать себя за ошибку в диагнозе приводит к тяжелым послеоперационным осложнениям. Так, обнаружив уже во время операции, что у больного не острый аппендицит, а прободная язва желудка, хирург всегда вынужден бывает применить второй доступ. А вот при обратной ошибке некоторые хирурги совершенно напрасно производят аппендэктомию через верхнюю средин­ную лапаротомию. Этот грубый промах часто приводит к развитию распространенного перитонита или межпетельных абсцессов. В случае подобной диагностической ошибки хирург должен зашить верхнюю срединную рану и подойти к червеобразному отростку, используя типичный доступ.

Наконец, при операциях на кровеносных сосудах множественные доступы уже давно заменили одиночные обширные разрезы типа Маделунга, которые травматичны, оставляют после себя грубые рубцы, нередко приводят к развитию рубцовой контрактуры коленного сустава. Кстати, выбирая хирургичес­кий доступ в области сустава, следует подумать о возможности последнего осложнения, особенно у лиц, склонных к образова­нию келлоидных рубцов.

Наличие у больного инфицированной раны, или возможность иметь после операции источник инфекции в виде цекостомы, грахеостомы, свища мочевого пузыря и прочего, заставляют искать хирургический доступ, располагающийся как можно дальше от источника инфекции.

Так, хирургический доступ к вилочковой железе с продоль­ным рассечением грудины по всем характеристикам доступа является лучшим. Однако в большинстве случаев мы отдаем предпочтение односторонней торакотомии. Конечно, удалить железу из этого доступа сложнее, зато, если больному придется накладывать трахеостому, то она окажется вдали от основной операционной раны. Кроме того, у больных с миастенией может длительно не восстанавливаться самостоятельное дыхание, а рассеченная грудина будет усугублять этот процесс.

Оперируя беременных, хирургу следует уложить больную так, чтобы матка отошла в сторону от хирургического доступа, а сам доступ должен быть проведен с учетом расположения смещенных маткой органов.

С целью соблюдения абластики при хирургическом доступе используют принципы подхода к ножке опухоли с периферии, производят тщательную изоляцию от опухоли рассекаемых здоровых тканей с помощью марлевых салфеток или полиэти­леновой пленки, рассекают ткани при осуществлении доступа электроножом, лазерным или плазменным скальпелем.

Из этих же соображений нельзя применять хирургический доступ, при котором опухоль придется протаскивать через узкий канал со стенками из здоровых тканей. Это замечание относится, например, к этапу выведения пересеченного пище­вода вместе с опухолью из грудной клетки в рану на шее во время операции Добромыслова-Торека.

Величина разреза определяется степенью развития у больно­го жировой клетчатки как подкожной, так и предбрюшинной, глубиной расположения оперируемого органа, необходимостью подвергнуть ревизии другие органы и характером, а также степенью сложности предполагаемой операции.

Начинающие хирурги нередко любят щегольнуть минималь­ными разрезами, через которые они могут выполнить, например, аппендэктомию. Спору нет, косметический резуль­тат операции играет для больного далеко не последнюю роль. Вместе с тем диагноз острого аппендицита не так уж редко ошибочно ставят при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, перфорации дивертикула Мекеля, при внематочной бе­ременности, пельвиоперитоните, разрыве яичника, раке слепой кишки и других хирургических заболеваниях.

В этих случаях тяжелые осложнения и гибель больных являются результатом того, что при маленьком разрезе хирург не смог установить точного диагноза, поскольку не имел возможности осмотреть соседние органы, не полностью удалил из брюшной полости выпот.

С другой стороны, слишком большие разрезы не только травматичны, некрасивы, но и чаще ведут к образованию таких послеоперационных осложнений, как гематома, нагноение раны, эвентерация, а позднее - к возникновению грыжи и развитию спаечной болезни.

Для того, чтобы получить хороший обзор из сравнительно небольшого кожного разреза, хирург должен использовать следующие приемы обеспечения оптимального хирургического доступа.

1. Оперировать больного следует под адекватным наркозом с хорошей релаксацией.

2. Производить рассечение апоневрозов по длине нужно всегда немного больше, чем длина кожного разреза, поскольку кожа, клетчатка, мышцы и брюшина могут быть дополнительно растянуты инструментами, а сухожильная ткань практически не растягивается. Хорошему вскрытию раны при верхней срединной лапаротомии помогает удаление мечевидного от­ростка грудины.

3. Разумно использовать зеркала, ранорасширители и ретракторы. Реечный или винтовой ранорасширители равномерно растягивают рану. В том случае, если объект операции расположен в центре раны, применение их вполне оправдано. Однако, если объект операции оказывается в стороне, применение таких ранорасширителей нецелесообразно, т. к. угол операционного действия по отношению к объекту уменьшается. В таких случаях ранорасширитель следует удалить, а рану раскрыть с помощью брюшных зеркал, смещая ими мягкие ткани в нужном направлении.

Еще большего эффекта можно добиться, применив ретрактор Сегала, который крепят к операционному столу. Поставив оба ретрактора под нужным углом к оси операционной раны, натягивают один из ретракторов в положении, наиболее выгодном на данный момент операции. Например, во время гастрэктомии, на этапе мобилизации желудка, ретракторы, остановленные перпендикулярно длиннику раны, натянуты равномерно. На время ушивания культи двенадцатиперстной кишки левый ретрактор ослабляют, а правый подтягивают. При формировании пищеводно-кишечного анастомоза целесооб­разно левый ретрактор несколько передвинуть в сторону головного конца и натянуть его чуть больше правого.

Разумное применение расширителей даст возможность полу­чить максимальную зону операционного действия с минималь­ным количеством помощников.

Кроме использования различных многолопастных ранорасши­рителей, может быть применен следующий простой прием. К рукоятке широкого брюшного зеркала типа Фришта привязы­вают прочную тесьму. Зеркало устанавливается в нужной точке раны, а конец тесьмы передают сестре, которая сильно натягивает тесьму, и фиксирует ее к операционному столу. Аналогичным путем устанавливают и фиксируют такое же зеркало в противоположном углу раны. Этот прием оказыва­ется особенно выгодным при ранах большой длины.

За рубежом в настоящее время получили распространение мощные рамные ранорасширители. После того, как больной уложен на операционный стол и определена область разреза, сверху над больным устанавливается жесткая четырехуголь­ная, круглая или овальная стерильная металлическая рама, которая прочно крепится к столу. В комплект такого ранорасширителя входит большое количество крючков, лопаток и зеркал самой разнообразной формы и размеров. Каждый из них с помощью специальных креплений может быть фиксирован на раме в любом месте и необходимом положении. Подобные расширители позволяют обеспечить хороший обзор и доступ на любой глубине раны, прекрасно удерживают смещенные под крючки и зеркала внутренности и позволяют обойтись без дополнительного ассистента.

Подготовка кишечника к операции фактически также явля­ется методом обеспечения хирургического доступа. В настоя­щее время наиболее эффективным следует признать метод массивного промывания кишечника. С этой целью вечером накануне операции больному в двенадцатиперстную кишку вводят дуоденальный зонд. Затем через этот зонд в кишечник за 2-3 часа вводят 7-8 л физиологического раствора. У больного хорошо освобождается тонкий и толстый кишечник. В результате к концу промывания из заднего прохода отходит прозрачная неокрашенная жидкость.

Спавшийся кишечник легко может быть смещен в сторону и удержан там широкими салфетками. В то же время, при недостаточной подготовке, борьба с петлями кишечника, за­крывающими операционное поле, нередко затрудняет ход операции. Для изоляции кишечника в нашей клинике успешно используют самодельные широкие Т-образные пластины из алюминия (рис. 14). Горизонтальную часть пластины вводят в брюшную полость и с ее помощью отводят в сторону петли кишечника. Вертикальную часть пластины сгибают под углом к горизонтальной, а затем моделируют по наружной поверх­ности тела больного и прикрепляют цапками к простыням, прикрывающим больного. Вторая пластина отводит и удержи­вает кишечник с противоположной стороны.

Для того, чтобы петли кишок не вылезали из-под зеркала, нужно под него подкладывать достаточно большую салфетку. Ассистент, удерживающий зеркало, должен не натягивать его чрезмерно без необходимости, а держать зеркало так, чтобы его плоскость была бы параллельна оси операционного действия.

Если раздутые петли кишечника выходят в рану, анестези­олог вводит релаксанты, и через 1-2 минуту кишечник может быть легко вправлен обратно. Ассистент крючками поднимает вверх края брюшной раны, а хирург нежно и последовательно, петля за петлей, возвращает кишечник в брюшную полость. Наконец, существует способ, при котором весь тонкий кишечник временно извлекают из брюшной полости и помеща­ют в пластиковый мешок.

Немало может помочь делу правильное положение больного на столе. С помощью современного операционного стола, благодаря возможности изменять конфигурацию его поверхнос­ти, можно, придав соответствующее положение телу больного или используя систему валиков, намного уменьшить глубину раны, приблизив оперируемый орган к ее поверхности. К сожалению, хирурги пользуются этой возможностью только в ограниченном числе стандартных операций на почке, щитовид­ной железе и на желудке. В последнем случае валик нередко оказывается поднятым не на уровне последних грудных позвонков, а ниже, что не даст никакого эффекта.

Желательно, чтобы хирург с самого начала изучил типичные положения больного на операционном столе для всех стандарт­ных операций, а также научился бы творчески выбирать выгодное положение при нетипичных случаях.

Следует помнить, что при применении мощных ретракторов и в результате необычного положения тела больного на опе­рационном столе у него в этот момент могут быть сдавлены поврежденные кровеносные сосуды и кровотечения из них не будет. Поэтому после удаления ранорасширителей, ретракто­ров, валиков и приведения тела больного в нормальное положение, перед зашиванием раны обязательно следует тщательно проконтролировать надежность гемостаза. Конечно, и зашивать рану можно начинать только после придания телу больного на операционном столе нормального положения.

С конкретными вариантами доступов можно ознакомиться в соответствующих руководствах.

Рис. 14. Алюминиевая гибкая пластина.

Умение обращаться с людьми - это товар, который можно купить точно также, как мы

покупаем сахар или кофе. И я заплачу эа такое умение больше, чем за что-либо другое на свете.

Джон Д. Рокфеллер

Благодарность - результат высокого уровня нравственного развития человека.

Вы ее не найдете среди невоспитанных людей.

Если вы будете ждать благодарности, то тем самым вы готовите себе множество огорчений.

Незнание закона не освобождает от ответственности. Зато знание часто.

Ежи Лец

Как остановить кровотечение во время операции

Кровотечение - это одно из самых опасных для жизни организма осложнений. Оно может быть следствием случайного ранения или повреждения во время операции артерий, вен и паренхиматозных органов; аррозии крупного сосуда в гнойной ране или язве; разрыва аневризматически расширенной артерии или венозного варикозного узла; а также повышенной ломкости или проницае­мости стенок кровеносных сосудов, особенно в условиях нарушения со стороны свертывающей системы крови.

Проблема диагностики и остановки кровотечения сложна и многогранна, ей посвящены многочисленные монографии, поэтому я ставлю перед собой лишь небольшую, но важную и совершенно конкретную задачу - дать советы хирургу, как ему следует действовать во время операции, осложнившейся кровотечением. Тем более, что эти действия в руководствах почему-то не описывают.

Если хирург обрабатывает рану или производит операцию на конечности, то в этом случае он сразу и сравнительно легко может контролировать артериальное кровотечение и кровотечение из центрального конца вены с помощью жгута или пальцевого прижатия сосуда (при венозном кровотечении из дистального конца вены жгут следует наложить на конечность дистальнее раны). Затем широко раскрытую помощником рану тщательно осушивают от крови с помощью электроаспиратора или марлевых салфеток.

Перед тем, как распустить жгут, ко всей раневой поверхности прижимают свежие слафетки и, постепенно ослабляя жгут, наблюдают, в каком месте раны они начинают пропитываться кровью прежде всего. Это уже ориентировочно покажет вам место кровоточащего сосуда. Хирург держит наготове кровоостанавли­вающий зажим, а помощник быстро снимает салфетку с крово­точащего участка. Если место кровотечения обнаружено, а сам кровоточащий сосуд не виден, то зажим накладывают en masse. После этого, постепенно снимая салфетку с остальной части раны, устанавливают места других кровоточащих участков и на них также накладывают зажимы.

Если при этом сильное кровотечение возобновилось и вы не успели обнаружить его источник, жгут следует затянуть и всю процедуру проделать вновь до тех пор, пока не добьетесь полной остановки кровотечения.

Теперь предстоит проделать второй этап гемостаза - обнару­жить и перевязать непосредственно сам кровоточащий сосуд. Дело в том, что пересеченный сосуд сокращается и в результате этого обычно погружается в глубину мышечного массива. Поэтому зажим, наложенный en masse, может не пережать сам сосуд, а только прижать к нему мышцу, что временно остановит крово­течение. Если мы после этого наложим лигатуру на всю захва­ченную зажимом массу тканей, сам кровоточащий сосуд окажется как бы только тампонированным этими тканями. В любой момент мышцы могут сместиться, просвет сосуда откроется и кровотечение возобновится. Правда, в этом случае чаще всего кровь не изливается непосредственно в рану, а образуется межмышечная гематома, но гематома - это тоже весьма неприятное осложнение. Поэтому хирургу очень желательно увидеть сам кровоточащий сосуд и изолированно перевязать его.

С этой целью перед снятием зажима, наложенного en masse, ассистент должен двумя тупферами произвести достаточно сильную ретракцию мышц, как можно ближе к участку, где заложен зажим. Хирург правой рукой снимает зажим, а левой с помощью маленького плотного тупфера сдвигает ткани, стремясь увидеть сосуд. После того, как сосуд обнаружен, его захватывают зажимом и перевязывают, или коагулируют.

К сожалению, в некоторых случаях, несмотря на все стара­ния, выделить и изолированно перевязать сосуд не удается. Тогда применяют метод "обкалывания" сосуда. Для этого на ткани вокруг кровоточащего сосуда накладывают кисетный или П-образный шов. При этом иглу следует вводить поглубже с тем, чтобы при затягивании шва последний обязательно захватил бы и сосуд. Естественно, что при накладывании зажима и шва en masse следует следить, чтобы в него не попали нервы и другие не подлежащие перевязке образования.

В тех случаях, когда в ране кровоточат лишь мелкие сосуды, обычно нет необходимости накладывать жгут. Хирург на секунду прижимает марлевым тупфером кровоточащее место, затем быстро убирает тупфер, в этот момент ассистент отчетливо видит кровоточащую точку, захватывает ее пинцетом и электрокоагулирует. Таким же образом последовательно поступают с остальными мелкими кровоточащими сосудами.

Вы, несомненно, неоднократно наблюдали, что после рассече­ния тканей мелкие сосуды в результате их спазма в ответ на гравму обычно сразу не кровоточат. Как правило, этот период длится несколько секунд, но иногда затягивается надолго, особенно если хирург при выполнении местной анестезии в раствор добавляет адреналин. Поскольку спазм мелких сосудов иногда держится до момента зашивания раны, у больного после операции может образоваться гематома. Поэтому использовать местно спазмогенные препараты вряд ли стоит рекомендовать, а перед за­шиванием раны необходимо тщательно проконтролировать гемостаз.

В случае ранения магистрального сосуда на него с целью восстановить кровоток должен быть наложен сосудистый шов. Поэтому, чтобы не раздавить стенку сосуда для его пережатия следует использовать только атравматические зажимы, сжимая их минимально - на один-два зубчика кремальеры.

Если вы не владеете техникой наложения сосудистого шва или протезирования сосуда, то можно выполнить временное протези­рование, для чего в оба конца пересеченной артерии вставляет­ся полихлорвиниловая трубка от системы для переливания крови. Трубка берется намного длинее, чем дефект в артерии, тогда можно из нее сделать петлю. Благодаря этому, трубку легче вставить в концы артерии и временно фиксировать там наружными лигатурами (рис. 15).

Значительно сложнее бывает справиться с кровотечением, на­ступившим во время хирургического вмешательства в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, особенно у тучных больных, когда угол операционного действия мал, а глубина раны большая. При начавшемся массивном кровотечении прежде всего необходимо быстро взять в руку большую салфетку и вслепую сильно прижать ее к предполагаемой области кровотечения. Обычно после нескольких неудачных попыток все-таки удается если не прекратить, то хотя бы значительно уменьшить кровоте­чение.

Рис. 15. Временный шунт в дефекте артерии.

Пока таким образом кровотечение временно остановлено, в случае, если хирургический доступ мал или неудачен, помощник должен быстро расширить рану, а анестезиолог ввести необходи­мое количество релаксантов и провести управляемую гипотонию. Должен быть подготовлен и проверен в работе электроаспиратор, а также обязательно предусмотрена возможность реинфузии крови больному. Необходим запас крови, ее препаратов или кровезаме­нителей для быстрого их переливания. Следует также проверить качество освещенности операционного поля, а в случае необходи­мости включить в хирургическую бригаду дополнительного ассистента. Только после такой подготовки, проведенной очень четко и быстро, можно приступить к надежной окончательной ос­тановке кровотечения.

Помощники максимально широко, а главное, равномерно откры­вают рану на всю глубину. Это делают с помощью брюшных зеркал, длина которых должна приблизительно соответствовать глубине раны. Слишком длинные зеркала употреблять невыгодно, т.к. они искусственно углубляют рану. Чтобы предупредить выскальзывание кишечных петель, под зеркала подкладывают, мар­левые салфетки. Таким образом, удается раскрыть рану во все юроны, кроме той стороны, где хирург или его помощник прижимают кровоточащий сосуд. Включают электроаспиратор ( ели есть такая возможность, то лучше два), хирург и его помощники держат наготове различные кровоостанавливающие инструменты: обычные зажимы, зажим для глубоких полостей (кстати, очень удобный для этой цели), зажим Федорова, окончатый зажим. Такое разнообразие инструментов необходимо потому, что неизвестно, какой из них в данной ситуации окажется наиболее эффективным.

Наконец, когда всё и все готовы, можно начать освобождать прижатый сосуд. Тут возможны два варианта. При одном - хирург начинает медленно сдвигать салфетку, прижатую к кровоточаще­му участку, пока не появится струя крови, ориентируясь на которую, на сосуд пытаются наложить зажим. При другом - хирург резким движением убирает салфетку, что в некоторых случаях позволяет кровоточащий сосуд увидеть более отчетливо. Однако при любом варианте следует помнить, что та сторона раны, где располагалась рука хирурга, прижимающая кровоточащий сосуд, не открыта зеркалами, и если рука будет убрана полностью, то внутренности моментально закроют место кровотечения. Поэтому рука должна продолжать оттеснять внутренности до тех пор, пока она не будет заменена брюшным зеркалом.

Если первая попытка не удалась, следует все подготовить и попытаться вновь захватить сосуд или хотя бы область кровотечения, а затем, осторожно препарируя ткани, все-таки найти раненый сосуд и изолированно тщательно перевязать его. При этом следует внимательно смотреть, чтобы в лигатуру или шов не попали бы нервы и другие важные образования, располагающиеся вблизи него.

Несколько лет назад мне пришлось оперировать не в нашей больнице очень тучную больную с хроническим калькулезным холециститом. Операция протекала тяжело, т. к. больная была ранее неоднократно оперирована на органах верхнего этажа брюшной полости. Методом "от дна" был удален желчный пузырь. По ходу операции ассистент ошибочно снял зажим с неперевязанной пузырной артерии. Началось значительное кровотечение. Глубокая рана, малый угол операционного действия, помощники, с которыми я не привык работать, - все это создавало трудности и остановке кровотечения.

После нескольких неудачных попыток область кровотечения, наконец, была захвачена зажимом для глубоких полостей где-то в воротах печени. Для надежности гемостаза я наложил под зажимом П-образный шов, который завязал при удалении зажима. Изолированно кровоточащий сосуд выделить мне не удалось. По-видимому, он сократился и ушел в глубину жировой клетчатки печеночно-двенадцатиперстной связки. Кровотечение было надеж­но остановлено, однако на вторые сутки у больной было установлено наличие механической желтухи. Рентгеноконтрастное исследование, выполненное с помощью РПХГ, показало полную блокаду правого печеночного протока. Во время повторной опе­рации с него была снята лигатура, в общий желчный проток поставлен дренаж по Керу. Больная поправлялась трудно и долго.

Особенно массивные кровотечения сопровождают ранения нижней полой и воротной вены, аорты, подвздошных вен и артерий. В некоторых случаях кровотечение через операционную рану удается остановить только временно, путем прижатия рукой или грубого захвата зажимом en masse. А ведь при ранении этих сосудов нужно не только просто остановить кровотечение, но наложить сосудистый шов или даже вшить протез, чтобы восстановить магистральный кровоток. Поэтому, если известно, какой сосуд ранен, то после временной остановки кровотечения необходимо открыть сосуд на протяжении как центральнее, так и дистальнее места ранения, для того, чтобы наложить на него атравматические кровоостанавливающие зажимы или использо­вать для пережатия турникеты, и лишь затем вновь ревизовать место ранения. Только в спокойной обстановке без кровотечения, заливающего операционное поле, можно осуществить адекватную операцию по восстановлению магистрального кровотока.

В некоторых случаях, когда хирург не владеет техникой сосудистого шва, а временное протезирование невозможно, он может наложить на концы пересеченного магистрального сосуда атравматические зажимы и вызвать на себя ангиохирурга. Для того, чтобы за это время не наступила критическая ишемия конечности или органа, получающего кровь от пересеченного сосуда, можно рекомендовать создание местной гипотермии путем обкладывания конечности или органа пузырями со льдом (для внутренних органов - с помощью стерильных полиэтиленовых пакетов, наполненных крошеным льдом).

Приведу совершенно необычный случай транспортировки больного по железной дороге за 200 км с наложенными на пере­сеченную аорту зажимами (полностью опубликовано в журнале-"Хирургия" N 11 за 1963 г.).

Больной 47 лет поступил 24.01.62 г. в 2 часа ночи. Накануне в 12 часов дня он был оперирован в больнице одного из городов. Челябинской области по поводу, якобы, забрюшинной опухоли. При попытке выделить заднюю стенку опухоли началось сильное кровотечение. Хирургу с большим трудом удалось справиться с кровотечением, оставив на концах сосудов кровоостанавливающие зажимы.

В сопровождении двух медицинских сестер больной поездом доставлен в Челябинск. В направлении было указано, что повреждена правая наружная подвздошная артерия. Однако, когда я снял швы с раны (была выполнена средняя срединная лапаротомия) и отделил уже достаточно прочно припаявшиеся к инструментам и тампонам тонкую кишку и сальник, то увидел, что не подвздошная артерия, а брюшная аорта была полностью пересечена на 3 см выше ее бифуркации. Оба конца аорты были закрыты зажимами и под ними перевязаны толстым шелком. Я также обнаружил и удалил округлое образование размерами 10х12х6 см, имевшее сообщение с правой общей подвздошной веной. После удаления этого образования на дефект в стенке вены длиной 1,5 см наложил боковой шов. Затем дистальный конец аорты и обе общие подвздошные артерии перекрыл Г-образными зажимами, после чего снял зажимы и лигатуры, наложенные оперировавшим хирургом. Удалил тромб из центрального конца аорты и после отсасывания сгустков из подвздошных артерий получил из них ретроградный кровоток.

Размятые концы аорты были иссечены, после чего образовался дефект между аортой и подвздошными артериями длиной 5 см. В него я вшил самодельный протез из айвалоновой губки, подкрепленный капроном (фабричные протезы в то время не выпускали). Кровоток был полностью восстановлен, что подтверждалось наличием пульсации артерий стоп. Гистологическое исследование подтвердило наше предположение относительно аневризмы аорты.

Конечно, ни в коем случае не нужно было транспортировать такого больного по железной дороге, а следовало вызвать ангиохирурга на себя с помощью санитарной авиации. Тем не менее, нельзя не отметить, что в этой крайне сложной ситуации хирург окончательно не растерялся и нашел выход из создавшегося положения.

Возможны случаи, когда после тщательного гемостаза кровотечение, казалось бы, надежно остановлено, и хирург зашивает «сухую рану», но в послеоперационном периоде вновь развивается массивное кровотечение. Причины этому могут быть следующие: сдавление крупных сосудов мощными ретракторами или ранорасширителями; сложное положение больного на операционном столе, когда раненые сосуды оказываются прижатыми перерастянутыми тканями самого больного; ненадежное тромбирование крупного сосуда, ну и, наконец, неадекватный контроль гемостаза перед концом операции, когда у больного сохраняется низкое артериальное давление.

Больная С. была оперирована 25.02.91 по поводу эхинококка хвоста поджелудочной железы. Она жаловалась на боли в левой половине живота, где у нее пальпировалось умеренно болезненное, округлое образование размерами 10х12 см, плотное, с гладкой поверхностью. По данным ультразвукового исследования образова­ние располагалось в области хвоста и тела поджелудочной железы. Реакция с эхинококковым диагностикумом оказалась положитель­ной.

Средне-срединным доступом была вскрыта брюшная полость, после рассечения желудочно-поперечноободочной связки легко обнаружено образование, располагавшееся тотчас ниже поджелудочной железы в забрюшинном пространстве. На эхинококк оно не и походило и было совершенно неподвижным. С большими труднос­ти образование частично тупым, частично острым путем было выделено и удалено. Удаление его сопровождалось значительным кровотечением, а в последний момент со стороны аорты дополнительно ударила мощная струя крови. Последняя била из культи довольно крупного сосуда, отходящего от аорты, по-видимому, к удаленному образованию. На сосуд был наложен зажим, и сосуд перевязан. Перевязаны были еще две крупные вены. Путем обкалывания и электрокоагуляции было остановлено паренхиматозное кровотечение на участках тела и хвоста поджелудочной железы, примыкавших к опухоли. Кровотечение было полностью остановлено, полость, образовавшаяся в забрюшинном пространстве, была тампонирована, поставлен дренаж целью контроля гемостаза и рана ушита.

Артериальное давление к концу операции было 80/60 мм. рт. ст., хотя кровопотеря была замещена с избытком. Срочное гистологическое исследование показало, что была удалена аденома мозгового слоя надпочечника. Поэтому больной сразу были назначены гормоны. В результате этого артериальное давление вскоре подняли до нормальных цифр. Однако через 3 часа оно начало резко снижаться, появилась резкая тахикардия, при перкуссии в брюшной полости определялась жидкость. Хотя по дренажу кровь не выделялась, было ясно, что у больной возоб­новилось кровотечение.

Больная взята на операционный стол. В животе было обнаружено около двух литров крови, которую удалось реинфузировать. Кровотечение происходило из двух позвоночных артерий и вены, отходящей от левой почечной вены, по-видимому, надпочечниковой.

Полагаю, что если бы мы прежде, чем закрывать рану, дождались нормализации артериального давления, то смогли увидеть кровотечение из оставшихся неперевязанными сосудов.

Как дренировать и тампонировать раны и полости

Опытный хирург знает, как часто судьба больного зависит от гого, насколько точно были установлены показания для тампо­нирования или дренирования раны, полости, желудочно-кишечного тракта и других органов, а также насколько технически правильно это было осуществлено и проведено во времени.

К сожалению, специальных публикаций, освещающих общие принципы дренирования, почему-то нет, как нет и систематизи­рованных сведений об этом ни в учебниках, ни в руководствах по хирургии. Исходя из этого, мне хотелось бы попытаться обосновать и сформулировать основные постулаты тампонирова­ния и дренирования хирургических ран и полостей, знание которых будет полезным для молодых хирургов.

Поскольку цели, которые ставит перед собой хирург, осущест­вляя тампонаду или дренирование, совершенно различны, следует отдельно подробно рассмотреть возможности тампона и дренажа, а также определить показания к их применению.

Хотя марлевый тампон и обладает слабым, а главное, кратковременным дренажным свойством, основная цель его применения состоит в другом. Тампоны прежде всего используют для отграничения области оперирования или места катастрофы от остальной полости. Это необходимо, например, в тех случаях, когда предполагается вскрытие гнойника в брюшной или плевральной полости, отграничение хода при формировании свища (при недостаточности культи двенадцатиперстной кишки, ранении желчных протоков, поджелудочной железы).

Поставленный тампон, являющийся для организма инородным телом, вызывает со стороны организма воспалительную реакцию, проявляющуюся отложением фибрина на поверхностях органов, соприкасающихся с тампоном, а затем организацию на его основе молодой соединительной ткани с образованием рыхлых спаек. Понимание этого процесса позволяет хирургу четко ориентиро­ваться в сроках удаления тампона. Уже начиная со вторых суток после операции, выпавший фибрин довольно прочно фиксирует тампон к тем органам, с которыми последний соприкасается. Поэтому удаление тампона на 2-6 сутки после операции является серьезной ошибкой, поскольку не только приводит к разрушению спаек, отграничивающих свободную полость, но и может вызвать разрушение этих органов с образованием кишечных свищей, перитонита или возникновения массивного кровотечения.

В последующие дни реакция организма на инородное тело будет направлена на его изгнание: на 6-7 сутки начинается лизис фибрина, фиксирующего тампон к тканям. Происходит так называемое "ослизнение тампона". Поэтому на 7-8 сутки он может быть сравнительно легко извлечен без травматизации соседству­ющих органов. Обычно это делают в два этапа. На 7-е сутки тампон подтягивают, на 8-е извлекают. Удаление тампона ни в коем случае нельзя форсировать, а если хирургу при этом приходится применять значительное усилие, извлечение тампона следует еще отложить на 1-3 дня. Не следует забывать перед удалением тампона хорошо обезболить больного.

Вторая цель применения тампонирования - ликвидация образо­вавшейся полости. Следует сразу оговориться, что тампонирова­ние марлей - далеко не лучший способ лечения полостей. Боль­ше того, можно сказать, что сегодня это последнее средство при безвыходном положении. Лишь в случае, когда полость, образо­вавшаяся после удаления органа, опухоли или паразита, не может быть ушита, тампонирована сальником, мышцей или другими тканями, ликвидирована путем расправления легкого, перемеще­ния диафрагмы, торакопластики и другими способами - следует использовать марлевый тампон. Мы в таких случаях предпочи­таем использовать узкий и очень длинный тампон. Конец тампона вводят в самую глубокую точку раны, а затем начинают рыхло укладывать его слой за слоем так, чтобы при последующем из­влечении не происходило бы его запутывания с образованием узлов. Предварительно оставляемый тампон может быть пропитан мазью, антисептиком, антибиотиком и другими необходимыми медикаментами.

Для быстрейшей ликвидации полости следует избегать ее тугого тампонирования, систематически извлекать часть тампона, а также контролировать размеры полости путем измерения объема заполняющей ее жидкости во время смены тампона или путем выполнения фистулографии.

Третье показание для тампонады - необходимость гемостаза. В большинстве случаев тампонаду применяют для остановки паренхиматозного или капиллярного кровотечения. Однако в некоторых обстоятельствах тампон используют для остановки кровотечения из более крупных сосудов - особенно вен. Последнее также является вынужденным средством, когда более надежные способы остановки кровотечения использовать не удается или когда при самых тщательных поисках источник кровотечения не обнаруживают.

Как правило, кровотечение может быть остановлено только при тугой тампонаде. Предварительно тампон пропитывают какой-либо гемостатической жидкостью, либо для тампонады использу­ют специальную гемостатическую марлю. Наконец, перед тампонадой к месту кровотечения может быть подведена гемостатическая губка, которую затем там плотно прижимают сверху марлевым тампоном.

Мы в ряде случаев с успехом использовали прием, позволяющий, с одной стороны, усиливать гемостаз, а с другой - в дальнейшем более безопасно извлекать тампон. Он заключается в том, что между кровоточащим участком и тампоном помещали прядь сальника или кусочек мышцы.

Как правило, тампон, установленный с целью гемостаза, должен быть удален через сутки. Лишь в случаях, когда опасность рецидива массивного кровотечения велика, тампон оставляют, но тогда уж до 7-8 дня. Больному перед удалением тампона глательно провести гемостатическую терапию, снизить артериальное или венозное давление, а также приготовиться к хирургической остановке рецидива кровотечения.

Для того, чтобы говорить о показаниях к дренированию, нужно четко представить себе те возможности, которые оно открывает перед хирургом. Прежде всего с помощью дренажа можно осуществить удаление из раны или полости эксудата, крови, подтекающего экскрета (желчь, панкреатический сок, моча, лимфа и пр.).

Дело в том, что любое оперативное вмешательство вызывает ответную реакцию брюшины или плевры, как правило, в виде экссудативного воспаления. Степень воспалительного процесса зависит от таких факторов, как локализация и распространенность вмешательства, травматичность операции и реактивность организма. Практически всегда сразу после хирургического вмешательства имеет место эксудативный плеврит или перитонит. Поначалу они носят серозный характер и обычно протекают асептически. Лишь в тех случаях, когда после вскрытия полого органа по ходу операции произошло массивное бактериальное обсеменение, а хирург не произвел адекватной санации полости, или в случае раннего инфицирования эксудата в результате первичной недостаточности швов анастомоза, перитонит быстро принимает гнойный характер.

Экссудация со стороны плевры происходит интенсивнее, чем со стороны брюшины. Напротив, всасывающие свойства брюшины намного выше, чем плевры. Поэтому небольшой серозный экссудат обычно полностью резорбируется из брюшной полости за несколько дней. Более объемное количество жидкости из плевральной полости рассасывается долго. Отсюда и общепринятая тактика: брюшную полость после плановых операций зашивают наглухо, после торакотомии ставят дренаж минимум на 24 часа. Не дренируют плевральную полость обычно только после пульмонэктомии, поскольку эксудат в этом случае может быть легко удален с помощью пункций.

Первичный дренаж в брюшную полость нужно ставить в тех случаях, когда после операции будет подтекать какой-нибудь экскрет. Например, даже после идеально проведенной операции холецистэктомии с тщательным ушиванием ложа пузыря никогда нельзя гарантировать, что не остался неперевязанным какой-либо небольшой печеночный проток, открывавшийся непосредственно в полость пузыря, или что желчь не будет подтекать из поврежденной ткани печени. И, если я раньше после плановой холецистэктомии редко дренировал брюшную полость, то в последние годы, как правило, оставляю дренаж у ложа пузыря на одни сутки. При этом в выделившемся через дренаж эксудате всегда наблюдалась примесь желчи.

Во-вторых, дренаж служит для борьбы с инфекцией, поскольку условия для развития или прогрессирования инфекции в хоро­шо дренированной полости всегда неблагоприятные. С другой стороны, дренаж позволяет осуществлять промывание инфицированной полости и вводить в нее лекарственные вещества.

Каждому опытному хирургу на своем примере хорошо известно, что природа организма не переносит наличия свободных полостей, особенно закрытых. Как правило, экссудат, заполняющий полость, быстро инфицируется, образуется абсцесс.

Причем даже условно патогенная инфекция в условиях замкну­той полости сразу становится необычайно вирулентной. Наглядным примером этому может служить бурное развитие острого воспалительного процесса в бронхах дистальнее места обтурации бронха злокачественной опухолью, аденомой или инородным телом.

Возможно, при этом в замкнутой полости в условиях отсутствия кислорода активизируются анаэробы, а возможно также, что создаются условия для повышенной проницаемости токсинов через стенки полости. Не будем более подробно выяснять причины, но с древних времен известно, что замкнутая инфицированная полость должна быть срочно вскрыта:"Ubi pus – ibi evacuo".

Поэтому профилактическая установка дренажа, с одной стороны предохраняет полость от развития в ней инфекции, а в случае развившейся инфекции помогает активно бороться с ней.

Третья функция дренажа - превентивная. С одной стороны, она превентивно-диагностическая, поскольку с его помощью могут быть рано выявлены такие осложнения, как кровотечение, несостоятельность анастомоза желудочно-кишечного тракта или желчных путей, с другой - превентивно-лечебная, поскольку при несостоятельности анастомоза содержимое уже не пойдет в брюшную полость, а будет отходить по дренажу, что спасет больного от возможных тяжелых осложнений.

Сюда примыкает и четвертая функция дренажа - планируемое образование наружного свища паренхиматозного органа. Например, при панкреато-дуоденальной резекции по методике В. А. Мазохи анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой не накладывают, а заведомо идут на образование наружного панкреатического свища. С этой целью к культе железы сразу подводят дренажную трубку.

В отличие от дренирования брюшной и плевральной полостей дренирование желудочно-кишечного тракта помогает решить совсем другие задачи. Наиболее часто хирург дренирует полый орган с целью создать наиболее благоприятные условия для заживления пищеводно-желудочного, желчно-кишечного и других анастомозов. Дренаж помогает ликвидировать внутрикишечную гипертензию, вздутый кишечник спадается, благодаря чему создаются оптимальные условия для восстановления микроциркуляции в области анастомозированных краев сшитых органов.

С помощью дренажа решается не менее важная задача борьбы с гипертензией и метеоризмом при любом виде острой кишечной непроходимости, в том числе и динамической, развивающейся при перитоните. По моему глубокому убеждению, адекватное дренирование желудочно-кишечного тракта здесь является важнейшим делом. При этом обычно одновременно решается и вторая задача дренирования - освобождение желудочно-кишечного тракта от его токсического содержимого.

Третья задача дренирования - организация через него энтерального питания. Наконец, дренаж может быть использован в качестве каркаса при формировании на нем анастомозов небольшого диаметра (холедохо-холедохоанастомоз) с целью предупреждения развития стеноза.

Часто хирургу приходится сочетать тампонирование с дренированием. Это бывает необходимо в тех случаях, когда одновремен­но требуется и отграничение раны, и создание хорошего оттока. С моей точки зрения, применение с этой целью так называемого сигарного тампона совершенно неоправданно, поскольку дрениру­ющая часть этого тампона (резиновый футляр) находится снару­жи, а отграничивающая (марля) - внутри. В результате этого тампон не может ничего отграничить, а дренировать он будет только свободную полость, что в общем-то не нужно.

Для эффективного сочетания тампонады и дренирования дренажные трубки подводят к нужному участку, а тампоны вводят по сторонам кнаружи от них.

Мы пока не избалованы выбором трубок для дренажей. Из имеющегося материала предпочтение следует отдать трубкам из силиконовой резины. Чтобы избежать присасывания трубки, со стороны внутреннего торца ее следует сделать П-образный вырез. Число и места расположения вырезаемых на трубке боковых отверстий зависят от цели дренирования. Так, при дренировании кишечника с целью его опорожнения, на всем протяжении длинной трубки вырезается большое число боковых отверстий. Однако, следует помнить, что слишком большие или частые отверстия могут привести к перегибу трубки вследствие потери ею необхо­димой ригидности с полным прекращением дренажной функции.

В то же время в большинстве случаев боковые отверстия следует делать только вблизи внутреннего конца трубки. Если трубка перфорирована на значительном протяжении, то это может привести к инфицированию всего канала, в котором она расположена. Наличие перфорационных отверстий на уровне подкожной жировой клетчатки обычно является причиной развития ее флегмоны. Если подобное положение трубки имеет место при дренировании плевральной полости, то разовьется подкожная эмфизема, а то и пневмоторакс (рис. 16).

Наконец, в тех случаях, когда дренаж проходит через свобод­ную полость, например плевральную, и часть отверстий в нем расположены выше уровня экссудата - он вообще может не функционировать, поскольку будет либо засасывать воздух, либо жидкость, поступившая в дренаж через нижние отверстия, не выходя наружу, будет выливаться обратно через верхние (рис. 17).