На правах рукописи
АГМАДОВА ЗАРИНА МАГОМЕДОВНА
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ И ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ
С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ
НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
14. 01. 05 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Нальчик
2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент
Каллаева Абидат Нурисламовна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Инарокова Алла Музрачевна
доктор медицинских наук, профессор
Драпкина Оксана Михайловна
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ и СР РФ.
Защита диссертации состоится 19 января 2012г. в 10 часов
на заседании диссертационного совета ДМ 212.076.01 ГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» по адресу: 360004, КБР, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» по адресу: 360004, КБР, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.
Автореферат разослан «___»___________2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Аттаева М.Ж.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Нестабильная стенокардия – наиболее тяжелый период течения ИБС с высоким риском развития ИМ и ВСС [Braunwald E., 2000; Оганов Р.Г., 2004; Топчий Н.В., 2011], морфологическим субстратом которой является неполная коронарная окклюзия. Ишемия миокарда запускает целый ряд драматических событий в сердце, получивших название сердечно-сосудистый континуум. Появление обширной зоны асинергии миокарда, наряду с активацией РААС и САС, способствует развитию структурных изменений сердечной мышцы с возможным формированием ХСН [Zhang G., 1995; Суханов С.Г., 2005].
Резкое уменьшение коронарного кровотока приводит к глубокой ишемии миокарда, падению сократимости сердечной мышцы, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушениями ритма и проводимости. Кроме того, выявление преобладания у пациентов эпизодов БИМ является весьма неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующем о высоком риске острых повторных нарушений коронарного кровотока (НС, ИМ, ВСС) [Иванов Г.Г., 2007; Долгих В.Т., 2009]. Процессы электрического ремоделирования миокарда во многом предшествуют структурной перестройке сердца, а в дальнейшем тесно взаимосвязаны с ней.
Несмотря на значительный прогресс в лечении больных с НС в остром периоде заболевания, до сих пор не существует единой концепции о путях стабилизации состояния больных с острыми формами ИБС, не завершившимися развитием ИМ, и предупреждении прогрессирования ХСН в последующем. Имеющиеся исследования посвящены эхокардиографическому изучению ремоделирования миокарда у больных ИБС без учета состояния электрической активности сердца; в работах включались лица с ИМ в анамнезе.
Вместе с тем в рекомендациях АНА/АСС по диагностике и лечению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (2007) подчеркнута необходимость поиска дополнительных критериев для более точной долгосрочной стратификации риска.
Действие статинов, ингибиторов АПФ, -адреноблокаторов приводит к улучшению коронарного кровотока, периферическому разгрузочному, нейромодулирующему действию на РААС и САС, нормализации потребления миокардом кислорода. У пациентов с НС, имеющих зоны жизнеспособного, но нефункционирующего (гибернирующего, «оглушенного») миокарда, действие этих препаратов на предотвращение возможного ишемического ремоделирования перспективно.
Ремоделирование миокарда у больных ИМ подробно изучено и освещено в литературе. Вопрос об особенностях морфо-функционального ремоделирования и электрической нестабильности миокарда при НС, его прогностическое значение и возможности медикаментозной терапии в настоящее время изучены недостаточно.
Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01200902111.
Цель исследования. Изучить особенности ремоделирования сердца и клинические проявления электрической нестабильности миокарда у пациентов с различными формами нестабильной стенокардии (впервые возникшей стенокардией, прогрессирующей стенокардией и стенокардией покоя – IB и IIB-IIIB классы по классификации Браунвальда, 2000г.) с оценкой эффективности комплексной терапии этих больных периндоприлом, небивололом и симвастатином для предотвращения дальнейшего прогрессирования ремоделирования миокарда и его электрической нестабильности.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности ишемического ремоделирования миокарда у больных с различными формами НС по классификации Браунвальда.
2. Выявить клинические проявления электрической нестабильности миокарда у этих больных и их взаимосвязь с показателями ишемического ремоделирования сердца.
3. Изучить изменения липидного профиля крови и уровня СРБ у больных с различными формами НС и их связь с процессами ишемического ремоделирования и исходами заболевания.
4. Оценить влияние морфо-функционального ремоделирования миокарда на клиническое течение и исходы заболевания, развитие и прогрессирование ХСН у больных с различными формами НС.
5. Оценить влияние длительной амбулаторной терапии сочетанием препаратов (небиволол, периндоприл, симвастатин) на процесс формирования ишемического ремоделирования сердца и проявлений электрической нестабильности миокарда у пациентов, перенесших эпизоды НС.
Научная новизна исследования
Впервые изучены особенности ишемического ремоделирования миокарда у больных с различными формами нестабильной стенокардии: у больных с более тяжелой формой (IIB-IIIB класс НС по E. Braunwald) происходит дезадаптивная перестройка ЛЖ с увеличением его объемов (КСО и КДО) и общей ММЛЖ, ростом ИС (сферизация). Установлены ранние маркеры прогрессирования ремоделирования у этой категории больных (увеличение КСР и КСО ЛЖ, МС, снижение соотношений Е/А и E`/A`), которые имеют прямую связь с частотой развития ХСН, повторных эпизодов НС и жизнеугрожающими аритмиями (частая, ранняя, политопная ЖЭС, пробежки ЖТ).
У больных с нестабильной стенокардией впервые установлена прямая связь между показателями ремоделирования ЛЖ (КСО, ИММЛЖ, соотношения Е/А и E`/A`) и выраженностью проявлений электрической нестабильности миокарда (суточное количество ЖЭС, наличие ПОА). Выявлено достоверное преобладание желудочковых нарушений ритма (в том числе ПОА) у лиц с эксцентрическим типом гипертрофии ЛЖ; эта связь наблюдалась независимо от формы НС.
Впервые показано наличие прямых корреляционных связей у больных со IIB-IIIB классом НС между уровнем сывороточного СРБ и длительностью ишемии, что свидетельствует о патогенетической взаимосвязи между активностью локального воспаления в атеросклеротической бляшке и выраженностью ишемии участков миокарда.
Впервые установлено положительное влияние сочетанной длительной амбулаторной терапии периндоприлом, небивололом и симвастатином на предотвращение ремоделирования, электрической нестабильности миокарда и предупреждение развития ХСН у больных с нестабильной стенокардией.
Практическая значимость результатов исследования. Показано, что динамическая оценка структурно-функционального состояния миокарда и проявлений его электрической нестабильности у больных НС позволяет расширить представление о тяжести заболевания и провести своевременную терапию для предотвращения развития ХСН и ССО. В работе представлено обоснование использования ранних маркеров прогрессирования ишемического ремоделирования ЛЖ, ЭКГ-признаков электрической нестабильности миокарда (ПОА, суточная длительность БИМ), полезных для своевременного выявления и предупреждения развития и прогрессирования ХСН, ССО. По итогам работы предлагается использование в клинической практике у больных с НС комплексной терапии периндоприлом, небивололом и симвастатином в дополнение к стандартной терапии, для которой установлен хороший эффект в предотвращении патологической перестройки ЛЖ, развития потенциально опасных нарушений ритма и ХСН.
Личное участие автора в получении результатов исследования. Наблюдение больных, разработка и ведение индивид-х карт обследования, участие в проведении лабораторно-инструментальных исследований, анализ полученных данных, их статобработка проведены лично автором.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Итоговые материалы диссертационного исследования используются в работе кардиологического отделения Республиканской больницы №2 ЦСЭМП Минздрава РД (г. Махачкала), о чём имеется акт внедрения. Данные диссертационной работы используются при проведении занятий и чтении лекций курсантам, интернам и клиническим ординаторам на кафедре поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ СР РФ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Динамическая оценка параметров ремоделирования и проявлений электрической нестабильности миокарда у больных НС представляет новую информацию для предупреждения формирования и прогрессирования ХСН, развития ИМ, повторных эпизодов НС.
2. Ранними маркерами формирования дисфункции ЛЖ и неблагоприятного прогноза для больных НС являются: увеличение КСР и КСО ЛЖ, систолического МС, снижение соотношений Е/А и E`/A`, наличие ПОА, длительных эпизодов БИМ, повышение уровня СРБ.
3. Больные со IIB-IIIB классом НС отличаются дезадаптивной эксцентрической формой ремоделирования ЛЖ, которая имеет достоверную прямую связь с суточным количеством ЖЭС, наличием ПОА и частотой неблагоприятных исходов (повторные эпизоды НС, развитие ХСН, смерть); при IB классе НС – концентрическая и эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ в сочетании с его диастолической дисфункцией. Темпы прогрессирования ремоделирования миокарда в равной степени высокие как при IIB-IIIB, так и при IB классе НС.
4. Сочетанная терапия периндоприлом, небивололом и симвастатином на фоне стандартной терапии у больных НС обладает высокой клинической эффективностью, препятствуя ремоделированию миокарда, его электрической нестабильности, уменьшает частоту развития повторных эпизодов НС и ХСН.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на Международном конгрессе по Холтеровcкому мониторированию ЭКГ (ISHNE 2011, г. Москва), XV и XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2011гг.), V конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (С.-Петербург, 2010г.), Научно-практической конференции, посвященной 50-летию организации Дагестанского научного медицинского общества терапевтов (Махачкала, 2010), 58-й научной конференции молодых ученых (Махачкала, 2007).
Апробация работы состоялась на межкафедральной научной конференции ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ СР РФ 7 октября 2011г (протокол №9).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК МОН РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 319 источников, в т.ч. 126 отечественных и 193 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами и 17 диаграммами.
Содержание работы
Клиническая характеристика больных и методы исследования
В исследование включено 195 больных НС, находившихся на обследовании и лечении в кардиологическом отделении Республиканской больницы №2 ЦСЭМП МЗ РД (г. Махачкала) в период 2006-2010гг.: 112 (57%) мужчин и 83 (43%) женщины в возрасте от 30 до 69 лет (средний возраст 57,8±9,8 лет). Группу контроля составили 23 практически здоровых лиц, не имевших клинических признаков острых и хронических заболеваний любой природы: (ср. возр. 48,9±9,7л.).
Диагноз НС устанавливали согласно Национальным рекомендациям ВНОК (2009): больные с клиническими и электрокардиографическими признаками острой ишемии миокарда при отсутствии повышения в крови сердечных тропонинов.
Критерии включения больных в исследование: подписание пациентом добровольного информированного согласия и высокая готовность следовать предписаниям врача; возраст до 70 лет; наличие достоверного диагноза НС в соответствии с критериями ВНОК, отрицательный тропониновый тест.
Критерии исключения больных из исследования: невозможность или нежелание дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании или нарушение его протокола; возраст старше 70 лет; сахарный диабет 1 или 2 типа; ИМ в анамнезе; наличие экстракардиальных факторов, усугубляющих острую коронарную недостаточность (гипертиреоз, анемия, интоксикации, полицитемии и т.д.); тяжелые обструктивные заболевания легких; органическое поражение клапанов сердца; признаки кардиомиопатии, врожденных заболеваний сердца; тяжелые заболевания печени и почек; ХСН III-IV ФК по NYHA; постоянная форма фибрилляции предсердий; непереносимость назначенных препаратов.
Критерии выхода больных из исследования: отказ от сотрудничества (решение пациента прекратить свое участие в исследовании); появление в процессе исследования критериев исключения.
В табл. 1 показаны клинические характеристики обследованных лиц.
Таблица 1
Сравнительная клиническая характеристика больных НС
| Клинические Признаки | Больные НС | |||
| 1в группа (n = 47) | 1с группа (n = 49) | 2в группа (n = 49) | 2с группа (n = 50) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Мужчины, абс (%) | 38 (77%) | 32 (68%) | 23 (47%) | 19 (38%) |
| Средний возраст, годы | 53,8±1,4 | 52,9±1,6 | 63,5±0,9 | 60,9±1,0 |
| Длительность ИБС, годы | 2,9±0,5 | 3,3±0,6 | 7,9±0,5 *(1) | 7,3±0,4 *(2) |
| Курение, абс (%) | 21 (43%) | 20 (42%) | 16 (33%) | 16 (32%) |
| ИМТ, кг/м2 | 27,8±0,83 | 27,5±0,82 | 27,3±0,76 | 28,0±0,81 |
| Абдоминальное ожирение, абс (%) | 17 (35%) | 19 (40%) | 18 (37%) | 19 (38%) |
| Сопутствующие заболевания, абс.(%): – АГ 1 степени, | 9 (19%) | 10 (20%) | 13 (26%) | 14 (28%) |
| – АГ 2 степени; | 14 (30%) | 14 (28%) | 17 (35%) | 15 (30%) |
| ФВ ЛЖ, % | 60,7±7,8 | 60,1±7,0 | 59,1±6,6 | 58,0±6,8 |
| Систолическое АД, мм рт. ст. | 130±8,1 | 133±8,1 | 140±10,0 *(1) | 138±10,8 *(2) |
| ЧСС, уд/мин | 79,3±11,7 | 76,6±12,0 | 87,3±12,0 *(1) | 81,5±12,3 |
| Степень риска по шкале TIMI, баллы | 2,3±1,1 | 2,4±1,0 | 3,6±0,9 *(1) | 3,3±0,9 *(2) |
Примечание: * - различия статистически значимы (р < 0,05), в скобках указано по сравнению с каким столбцом.
Все больные были разделены на 4 группы с использованием классификации Braunwald Е., 2000. Проводилось подробное эхокардиографическое обследование (с импульсно-волновым и тканевым допплером), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, определение ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ и СРБ, оценка динамики клинического состояния (в т.ч. по шкале TIMI) – исходно, через 1 год и 2 года.
Из 195 обследованных преждевременно закончили исследование 29 человек: 12 – умерли, у 17 – развился ИМ.
Т.о., лабораторно-инструментальная оценка проведена по группам:
1в – 45 больных с НС IB класса, которые в дополнение к стандартной терапии (дезагреганты, антикоагулянты, нитраты, метаболики) получали комплексное лечение периндоприлом, небивололом и симвастатином;
1с – 44 больных с НС IB класса, лечившихся по месту жительства;
2в – 41 больной с НС IIB-IIIB класса с назначением периндоприла, небиволола и симвастатина;
2с – 36 больных с НС IIB-IIIB кл, лечившихся по месту жительства.
Статистическая обработка результатов исследования
Статистический анализ проводился при помощи программы «Statistica 6.1». Характер распределения переменных определяли по критерию Шапиро-Уилка: где нормальное распределение – р>0,05.
Данные представлены в случае нормального распределения в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (М±s), в противном случае – в виде медианы и интерквартильных интервалов (Ме, 25:75 перцентили). Для параметрических переменных статистическая значимость различий вычислялась с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при оценке связи между показателями определялся линейный коэффициент корреляции Пирсона. В случае отсутствия нормального распределения значений для сравнения совокупностей использовались непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона, для оценки связи между показателями – коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
В качестве уровня статистической значимости был принят р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В нашей работе было изучено в динамике структурно-функциональное состояние миокарда и клинические проявления его электрической нестабильности на фоне изменений липидного спектра крови и сывороточного уровня СРБ у 195 больных НС, а также проанализирована взаимосвязь этих показателей с отдаленными исходами заболевания. Проведена оценка эффективности комплексного лечения периндоприлом, небивололом и симвастатином (на фоне стандартной терапии) у этих больных для предотвращения прогрессирования ишемического ремоделирования, развития ХСН и неблагоприятных исходов заболевания.
Таблица 2
Динамика структурно-геометрических показателей миокарда
у больных с НС в течение 2 лет наблюдения
| Показатели | 1с группа (IB класс НС) (n = 44) | % 1-2 | % 1-3 | 2с группа (IIB, IIIB класс НС) (n = 36) | % 1-2 | % 1-3 | Разли- чия между 1с и 2с | ||
| КДР ЛЖ, мм | Исходно | 1 | 46,4 ± 0,48 | +1,9% | +6,9% | 52,1 ± 0,47 | +6,1% | +10,4% | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 47,3 ± 0,50 | 55,3 ± 0,45 * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 49,6 ± 0,43 * | 57,5 ± 0,43 * | р < 0,05 | |||||
| КСР ЛЖ, мм | Исходно | 1 | 29,8 ± 0,48 | +5,0% | +9,7% | 33,6 ± 0,47 | +10,7% | +20,8% | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 31,3 ± 0,69 | 37,2 ± 0,51 * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 32,7 ± 0,52 * | 40,6 ± 0,51 * | р < 0,05 | |||||
| ТМЖП, мм | Исходно | 1 | 9,9 (8,8:10,4) | +3,0% | +6,1% | 10,3 (8,7:12,3) | +2,9% | +4,8% | |
| Через 1г | 2 | 10,2 (8,5:10,8) | 10,6 (9,1:12,6) | ||||||
| Через 2г | 3 | 10,5 (8,6:10,8) | 10,8 (9,5:13,6) * | р < 0,05 | |||||
| ТЗСЛЖ, мм | Исходно | 1 | 9,6 (8,5:10,4) | +2,1% | +3,1% | 9,9 (8,8:12,3) | +4,0% | +5,0% | |
| Через 1г | 2 | 9,8 (8,5:10,6) | 10,3 (9,1:13,1) | ||||||
| Через 2г | 3 | 9,9 (8,4:10,6) | 10,4 (9,3:13,1) * | р < 0,05 | |||||
| ОТСЛЖ | Исходно | 1 | 0,42 (0,37:0,46) | 0 | –4,8% | 0,39 (0,34:0,48) | –2,6% | –7,7% | |
| Через 1г | 2 | 0,42 (0,37:0,47) | 0,38 (0,34:0,46) * | ||||||
| Через 2г | 3 | 0,40 (0,37:0,45) | 0,36 (0,32:0,45) * | р < 0,05 | |||||
| ММЛЖ, г | Исходно | 1 | 166,2(129:192,9) | +5,3% | +15,6% | 198,2(154,3:279) | +14,7% | +23,8% | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 175,0 (132,2:200,3) | 227,4 (174,7:305,6) * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 192,1 (148,2:207,3) * | 245,3 (199,1:336,6) * | р < 0,05 | |||||
ИММЛЖг/м2 | Исходно | 1 | 99,3 (75,8:115,5) | +3,6% | +13,1% | 108,7 (90,8:160,3) | +17,4% | +25,2% | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 102,9 (79,9:118,5) | 127,6 (101,2:178,5) * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 112,3 (86,9:123,6) * | 136,1 (117,5:191,3) * | р < 0,05 | |||||
МС, дин/см2 | Исходно | 1 | 126,5 (105,4:139,3) | +10,2% | +14,5% | 148,8 (128,1:175,2) | +12,2% | +21,2% | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 139,4 (126,2:178,2) * | 167,0 (150,9:199,8) * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 144,9 (136,2:171,3) * | 180,3 (170,9:211,1) * | р < 0,05 | |||||
| ИС | Исходно | 1 | 0,70 ± 0,09 | +2,8% | +2,8% | 0,76 ± 0,08 | +5,3% | +9,2% | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 0,72 ± 0,09 | 0,80 ± 0,11 | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 0,72 ± 0,11 | 0,83 ± 0,08 * | р < 0,05 | |||||
| ЛП, мм | Исходно | 1 | 33,6 (30,9:38,8) | +2,7% | +3,6% | 39,4 (28,9:41,5) | +4,6% | +6,6% | |
| Через 1г | 2 | 34,5 (31,0:39,0) | 41,2 (28,9:42,0) | ||||||
| Через 2г | 3 | 34,8 (30,9:38,2) | 42,0 (28,5:42,7) | р < 0,05 | |||||
Примечание: * - различия статистически значимы по сравнению с исходными (р < 0,05).
При обоих классах НС обнаружена достоверная гипертрофия стенок ЛЖ, увеличение ММЛЖ, ИММЛЖ и систолического МС (а при IIB-IIIB классе НС еще и расширение ЛЖ (КДР, КСР) и ЛП, сферизация полости желудочка) по сравнению со значениями в контрольной группе (р<0,05). Были установлены статистически значимые различия в зависимости от класса НС. Группа больных с НС IIB-IIIB класса характеризовалась большими средними значениями ММЛЖ, ИММЛЖ, МС и ИС, а также дилатацией полости ЛЖ (увеличение КДР и КСР).
В течение двухлетнего наблюдения у пациентов с тяжелой формой НС (IIB-IIIB класс) прогрессирование ишемического ремоделирования шло по пути формирования дезадаптивной модели сердца: нарастание ММЛЖ наряду со снижением ОТСЛЖ, увеличение ИС (табл. 2).
Рисунок 1
Типы ремоделирования ЛЖ у больных с IB (вверху) и IIB-IIIB (внизу) классом НС (исходно и через 2 года наблюдения)
Изменения наибольшей выраженности происходили в течение 1 года после эпизода НС. У больных с IB классом НС максимальные изменения наблюдались на втором году после выписки из стационара. У них помимо умеренной гипертрофии и увеличения размеров ЛЖ, заслуживает внимания тенденция к снижению ОТСЛЖ, т.к. она наблюдается несмотря на происходящее утолщение стенок желудочка.
Таблица 3
Динамика показателей систолической функции ЛЖ у больных, перенесших эпизод НС в течение 2 лет наблюдения
| Показатели | 1с группа (IB класс НС) (n = 44) | % 1-2 | % 1-3 | 2с группа (IIB, IIIB класс НС) (n = 36) | % 1-2 | % 1-3 | Разли- чия между 1с и 2с | ||
| КДО ЛЖ, мл | Исходно | 1 | 117,2 ± 24,3 | + 5,3% | +10,5% | 134,8 ± 26,2 | + 7,8% | + 9,9% | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 123,4 ± 31,2 | 145,3 ± 25,1 * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 129,5 ± 29,1 * | 148,1 ± 25,3 * | р < 0,05 | |||||
| КСО ЛЖ, мл | Исходно | 1 | 45,6 ± 11,4 | +11,4% | +15,6% | 56,2 ± 11,8 | + 7,6 % | +20,6% | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 50,8 ± 14,4 * | 60,5 ± 11,4 * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 52,7 ± 14,0 * | 67,8 ± 11,0 * | р < 0,05 | |||||
| ИКДО, мл/м2 | Исходно | 1 | 69,5 ± 13,4 | + 5,3% | + 9,8% | 76,7 ± 14,0 | + 8,6% | +10,4% | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 73,2 ± 17,5 | 83,3 ± 13,5 * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 76,3 ± 16,9 * | 84,7 ± 13,6 * | р < 0,05 | |||||
| ИКСО, мл/м2 | Исходно | 1 | 26,5 ± 6,5 | +15,5% | +18,5% | 31,8 ± 6,6 | + 8,8% | +21,1% | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 30,6 ± 8,5 * | 34,6 ± 8,8 | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 31,4 ± 8,4 * | 38,5 ± 6,2 * | р < 0,05 | |||||
| ФВ, % | Исходно | 1 | 60,1 ± 7,3 | – 1,8% | – 4,6% | 58,4 ± 6,8 | – 1,0% | – 9,4% | |
| Через 1г | 2 | 59,0 ± 7,8 | 57,8 ± 6,1 | ||||||
| Через 2г | 3 | 57,3 ± 7,7 * | 52,9 ± 5,8 * | р < 0,05 | |||||
| УО, мл | Исходно | 1 | 70,8 ± 17,8 | + 3,9% | + 7,9% | 78,9 ± 19,3 | + 8,6 % | + 3,0% | |
| Через 1г | 2 | 73,6 ± 21,2 | 85,7 ± 18,4 * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 76,4 ± 19,9 * | 81,3 ± 18,5 | ||||||
| УИ, мл | Исходно | 1 | 42,4 ± 7,9 | + 2,6% | + 6,4% | 45,3 ± 8,4 | + 8,4 % | + 4,6% | |
| Через 1г | 2 | 43,5 ± 12,4 | 49,1 ± 10,1 * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 44,8 ± 11,6 | 47,4 ± 10,2 | ||||||
| МО, л/мин | Исходно | 1 | 5,1 ± 1,4 | + 3,9% | + 5,9% | 5,5 ± 1,6 | + 9,1% | + 5,4% | |
| Через 1г | 2 | 5,3 ± 1,6 | 6,0 ± 1,6 | ||||||
| Через 2г | 3 | 5,4 ± 1,5 | 5,8 ± 1,4 | ||||||
| СИ, л/мин·м2 | Исходно | 1 | 3,0 ± 0,8 | + 6,7% | +13,3% | 3,2 ± 0,9 | + 6,2% | + 6,2% | |
| Через 1г | 2 | 3,2 ± 1,0 | 3,4 ± 0,9 | ||||||
| Через 2г | 3 | 3,4 ± 0,9 * | 3,4 ± 0,8 * | ||||||
| S, % | Исходно | 1 | 35,5 ± 6,6 | – 4,8% | – 5,6% | 34,9 ± 3,2 | – 6,9% | –15,7 % | |
| Через 1г | 2 | 33,8 ± 12,2 | 32,5 ± 4,2 * | ||||||
| Через 2г | 3 | 33,5 ± 9,1 | 29,4 ± 4,5 * | р < 0,05 | |||||
Примечание: * - различия стат-ки значимы по сравнению с исходными (р<0,05).
Ранними и наиболее чувствительными маркерами ремоделирования миокарда у больных НС можно считать увеличение КСР ЛЖ и МС. Они изменялись более выраженно при обоих классах НС (по сравнению с др. показателями) и уже на 1 году после эпизода НС.
При анализе типов ремоделирования ЛЖ (рис. 1) установлено, что исходно у больных с IB классом НС чаще встречалась концентрическая (31,8%) и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (22,7%), а у пациентов со IIB-IIIB классом – эксцентрическая (44,4%) и концентрическая гипертрофия (30,6%). В динамике надо обратить внимание на высокие темпы прироста ЭГ миокарда среди пациентов с IB классом НС – увеличение в 1,7 раз в течение 2 лет (с 10 до 17 человек), примерно равные со IIB-IIIB классом – прирост в 1,6 раз (с 16 до 26 человек).
При оценке систолической функции ЛЖ (табл. 3) за время наблюдения обнаружен выраженный рост КСО ЛЖ, достоверный для пациентов обоих классов НС (р<0,05) уже в течение первого года. Для сравнения – изменения ФВ (ее снижение) подтверждались только через 2 года наблюдения.
Систолическая функция ЛЖ сильнее страдает у больных с тяжелой формой НС. Средние значения объемов полости ЛЖ (КДО и КСО) были увеличены у пациентов со IIB-IIIB классом НС (по сравнению с IB) еще на стационарном этапе (р<0,05), а к концу наблюдения у этой группы больных достоверно меньшими стали и ФВ ЛЖ, S. Кроме того, в течение 1 года происходило: увеличение КДО ЛЖ (но выраженность его почти в 2 раза меньше, чем рост КСО), а одновременное увеличение УО и УИ свидетельствует о напряжении компенсаторных механизмов сохранения сердечного выброса. Существование этих механизмов согласуется с данными литературы [Kearney M.T., 2002;
Белов Ю.В., 2003; Штегман О.А., 2004].
Рисунок 2
Фракция выброса ЛЖ у пациентов с IB (слева) и IIB-IIIB классом (справа) НС в течение 2-летнего наблюдения
За время исследования доля пациентов со сниженной ФВ (< 50%) возросла в 3,5 (при IB классе) и 2,7 раз (при IIB-IIIB классе НС), рис.3. Ухудшение насосной функции чаще развивалось на 2 году наблюдения, тогда же появлялись новые случаи клинически выраженной ХСН.
Нарушения диастолической функции ЛЖ считаются инициальными в перспективе формирования сердечной недостаточности, они наблюдаются на более ранних стадиях ее развития [Терещенко С.Н., 2000; Grossman W., 2000; Yu C-M., 2002; Angeja B.G., 2003].
Таблица 4
Динамика показателей диастолической функции ЛЖ
у больных, перенесших эпизод НС в течение 2 лет наблюдения
| Показатели | 1с группа (IB класс НС) (n = 44) | % 1-2 | % 1-3 | 2с группа (IIB, IIIB класс НС) (n = 36) | % 1-2 | % 1-3 | Разли- чия между 1с и 2с | ||
| Е, м/с | Исходно | 1 | 0,61 ± 0,13 | – 4,9% | – 8,2% | 0,57 ± 0,14 | – 5,3% | –10,5 % | |
| Через 1г | 2 | 0,58 ± 0,16 | 0,54 ± 0,14 | ||||||
| Через 2г | 3 | 0,56 ± 0,15 | 0,51 ± 0,16 | ||||||
| А, м/с | Исходно | 1 | 0,59 ± 0,06 | + 5,1% | +10,2% | 0,61 ± 0,09 | + 3,3% | + 9,8% | |
| Через 1г | 2 | 0,62 ± 0,1 | 0,63 ± 0,1 | ||||||
| Через 2г | 3 | 0,65 ± 0,16 | 0,67 ± 0,2 | ||||||
| Е/А | Исходно | 1 | 1,03 ± 0,21 | –7,8% | –13,6 % | 0,92 ± 0,19 | – 6,5% | –13,0 % | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 0,95 ± 0,17 * | 0,86 ± 0,17 * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 0,89 ± 0,18 * | 0,8 ± 0,21 * | р < 0,05 | |||||
| IVRT, мс | Исходно | 1 | 95,8 ± 27,6 | + 5,9% | +22,0% | 112,6 ± 26,3 | + 7,4% | +10,5% | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 101,5 ± 24,1 | 120,9 ± 26,0 * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 116,9 ± 24,6 * | 124,4 ± 26,6 * | ||||||
| DT, мс | Исходно | 1 | 210,3 ± 29,7 | + 4,2% | + 7,4% | 218,1 ± 26,6 | + 3,8% | + 8,8% | |
| Через 1г | 2 | 219,1 ± 36,7 | 226,4 ± 30,4 | ||||||
| Через 2г | 3 | 225,8 ± 36,5 * | 237,3 ± 30,4 * | ||||||
| E`, см/с | Исходно | 1 | 9,3 ± 1,6 | – 5,4% | –16,1 % | 8,1 ± 1,4 | –9,9% | –14,8 % | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 8,8 ± 2,1 | 7,3 ± 1,8 * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 7,8 ± 2,1 * | 6,9 ± 1,7 * | р < 0,05 | |||||
| A`, см/с | Исходно | 1 | 8,8 ± 1,0 | + 4,5% | +12,5% | 9,2 ± 0,9 | + 4,3% | +8,7% | |
| Через 1г | 2 | 9,2 ± 1,1 | 9,6 ± 1,0 | ||||||
| Через 2г | 3 | 9,9 ± 1,1 * | 10,0 ± 1,0 * | ||||||
| E`/A` | Исходно | 1 | 1,07 ± 0,21 | –12,1 % | –25,2 % | 0,89 ± 0,18 | –15,7 % | –22,5 % | р < 0,05 |
| Через 1г | 2 | 0,94 ± 0,21 * | 0,75 ± 0,19 * | р < 0,05 | |||||
| Через 2г | 3 | 0,8 ± 0,21 * | 0,69 ± 0,18 * | р < 0,05 | |||||
Примечание:*-различия статически значимы по сравнению с исходными (р<0,05).
Соотношения пиков (Е/А и E`/A`) были наиболее чувствительными показателями при динамическом исследовании диастолической функции (табл. 4). У пациентов, перенесших эпизод НС IB класса, через 1 год достоверно снизились соотношения пиков наполнения и расслабления ЛЖ (Е/А – на 7,8%, E`/A` - на 12,1%), темпы снижения не уменьшились и на 2 году.
Прогрессирование диастолической дисфункции у пациентов со IIB-IIIB классом НС уже в течение 1 года наблюдения помимо этого сопровождалось статистически значимым удлинением IVRT и снижением пика E`; изменения прогрессировали весь период наблюдения.
| Пациенты с разными классами НС достоверно отличаются между собой по тяжести и распространенности диастолической дисфункции (рис.3). Уже через 1 год у больных со IIB-IIIB классом НС встречался II ее тип (псевдонормализация), доля которого увеличивалась к концу исследования. В группе с НС IB класса через 2 года была высокая частота нарушения расслабления ЛЖ в диастолу – рост в 1,7 раз (при IIB-IIIB за тот же период – увеличение в 1,4 раза). В конце 2-летнего наблюдения среди больных, перенесших НС IIB-IIIB класса число лиц с нормальным типом диастолического заполнения ЛЖ было крайне низким (2 человека – 5,6%), снижение в 5,5 раз по сравнению с исходным. | Рисунок 3 Динамика диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов с НС IB (1с группа) и IIB-IIIB (2с группа) классами в течение 2 лет наблюдения |
В группах вмешательства (1в и 2в – с применением периндоприла, небиволола и симвастатина) динамика значений структурно-функционального ремоделирования миокарда была достоверно лучшей (табл. 4), наблюдались обратные изменения (по отношению к группам сравнения) небольшой выраженности. В этих группах в течение 2 лет после выписки не продемонстрировано прогрессирования патологической перестройки миокарда ЛЖ. Положительная динамика была выражена больше среди больных тяжелой НС IIB-IIIB класса – стенокардией покоя.
В 1в группе (IB класс НС) умеренно снижались размеры и толщина стенок ЛЖ, не достигающие уровня достоверности даже к концу 2 года: КДР ЛЖ уменьшился на 2,8%, ТМЖП – на 2,0%, ТЗСЛЖ – остался практически на исходном уровне. Статистически значимым было только снижение КСР ЛЖ (на 8,5%, р < 0,001 – к концу 2 года). При сравнении с 1с группой достоверные различия по КДР и ТМЖП достигались через 2 года (для КСР ЛЖ – через 1 год). Уже на 1 году наблюдения достоверно меньшим (по сравнению с 1с группой) стал систолический МС. Во 2в группе (IIB-IIIB класс НС) также снижение МС отмечалось уже через 1 год наблюдения.
Таблица 4
Сопоставление показателей систоло-диастолической функции ЛЖ у больных с НС в группах сравнения и вмешательства (1с и 1в; 2с и 2в)
| Показатели систолич. и диаст. функции ЛЖ | Больные с IB классом НС | Больные со IIB-IIIB классом НС | ||||||||||
| Исходно | р 1с-1в | Через 2 года | р 1с-1в | Исходно | р 2с-2в | Через 2 года | р 2с-2в | |||||
| 1с гр. (n=44) | 1в гр. (n=45) | 1с гр. (n=44) | 1в гр. (n=45) | 2с гр. (n=36) | 2в гр. (n=41) | 2с гр. (n=36) | 2в гр. (n=41) | |||||
| ИКДО, мл/м2 | 69,5 ±13,4 | 70,3 ±15,8 | – | 76,3 ±16,9 * | 68,2 ±14,9 | р<0,05 | 76,7 ±14,0 | 75,8 ±14,4 | – | 84,7 ±13,6 * | 74,6 ±13,5 | р<0,05 |
| ИКСО, мл/м2 | 26,5 ±6,5 | 26,9 ±7,2 | – | 31,4 ±8,4 * | 25,1 ±7,7 | р<0,05 | 31,8 ±6,6 | 30,9 ±7,0 | – | 38,5 ±6,2 * | 29,3 ±6,7 | р<0,05 |
| ФВ, % | 60,1 ±7,3 | 60,8 ±7,9 | – | 57,3 ±7,7 * | 61,7 ±8,7 | р<0,05 | 58,4 ±6,8 | 59,2 ±6,5 | – | 52,9 ±5,8 * | 60,4 ±7,6 | р<0,05 |
| Е/А | 1,03 ±0,21 | 1,04 ±0,21 | – | 0,89 ±0,18 * | 1,16 ±0,21 * | р<0,05 | 0,92 ±0,19 | 0,94 ±0,18 | – | 0,8 ±0,21 * | 1,09 ±0,22 * | р<0,05 |
| E`/A` | 1,07 ±0,21 | 1,09 ±0,21 | – | 0,8 ±0,21 * | 1,23 ±0,23 * | р<0,05 | 0,89 ±0,18 | 0,92 ±0,19 | – | 0,69 ±0,18 * | 1,16 ±0,21 * | р<0,05 |
