Николай Михайлович Амосов Книга о счастье и несчастьях. Дневник с воспоминаниями и отступлениями. Книга первая.
Книга о счастье и несчастьях – 1
«Николай Амосов. Книга о счастье и несчастьях.»: Молодая гвардия; Москва; 1986
Аннотация
Известный хирург, ученый,писатель, Николай Михайлович Амосов рассказывает о работе хирурга, оперирующего на сердце, делится своими воспоминаниями и мыслями о проблемах кибернетики.
Николай Михайлович Амосов.
Книга о счастье и несчастьях. Книга первая.
(Дневник с воспоминаниями и отступлениями)
Книга первая.
Тема смерти сильнее темы любви.
Я начинаю эту новую книгу о своей жизни в четыре утра. Давно кручусь в постели, принял снотворное - бесполезно, не уснуть.
Повод, что лишает сна, - обычный: плохо с больной после вчерашней операции. С трудом удерживаюсь, чтобы не позвонить в клинику, знаю, нельзя без конца держать дежурных в реанимации. А еще боюсь: скажут - "умерла".
Итак, вот она: сельская учительница, тридцати лет, уже полгода не может работать. Потеряла надежду.
- Опасно, очень. Надо вшивать два искусственных клапана.
Губы поджаты, вся напряжена. Решилась бороться с судьбой.
- Делайте. Чувствую, если отложить, уже не вынесу. Надеюсь на вас.
Она на меня надеется... Если бы я сам был уверен.
- Вызывайте родных. Операция через три дня, в четверг.
Знаю о ее жизни, сколько необходимо для решения. Не больше. Нельзя прикасаться к душе до операции. Пусть остаются в отдалении и ее дети, и муж, и больной отец, и класс ребятишек, что покинула после зимних каникул, когда уж не смогла работать. Это все потом... если... Если бы!
Сейчас для меня хватит истории болезни: "Недостаточность аортального клапана, сужение и недостаточность митрального, его большое обызвествление. Плотная печень почти до пупка, несмотря на мочегонные и три месяца лечения в терапевтическом отделении. Одышка, даже в покое". А она бодрится:
- Я еще крепкая, вы не бойтесь; Еще стираю сама, правда, уже только сидя.
На рентгеновском снимке: сердце сильно, увеличено, слева его тень почти достигает ребер. Специальное исследование подтвердило диагноз и указало на низкие резервы сердечной мышцы. Но еще допустимые для операции.
Это все в прошлом. Пишу, чтобы отвлечься. Стучат непрерывно в голове разные "почему?". Почему высокое венозное давление, почему нет мочи, почему не просыпается... Лариса (дежурная в реанимации) говорит: "Сердечная слабость". Но почему?' Всегда это меня мучает: почему до операции сердце как-то справлялось, имея пороки трех клапанов, а теперь, когда они устранены, - слабость?
Не надо притворяться. Ты же знаешь, что не смог наладить физиологических исследований, способных ответить на "почему". Есть примеры в других клиниках, у них результаты лучше...
Пять часов. Скоро вставать.
Операция прошла хорошо. Вся бригада была на высоте: ассистенты делали то, что нужно, не меньше и не больше. Это важно, чтобы не больше. Операционная сестра Любочка Веселовская помогала отточено четко. (Мне всегда приятно чувствовать ее своим правым локтем.) Только анестезиолог не внушал доверия - очень самоуверен. На АИКе - Витя Максименко, знает свое дело, диссертацию пишет...
Кроме тех двух пороков, что ждали, оказался еще третий - сужение и недостаточность трехстворчатого клапана. Он исправляется легко. (Именно я придумал метод. Отличный. Это для самоутверждения говорю.) Заменили протезами два клапана - аортальный и митральный. Клапаны с обшитым седлом, чтобы не образовывались тромбы, - тоже мое изобретение. Машина, АИК (аппарат искусственного кровообращения), работала сто пять минут - немного.
Все сделали без малейших погрешностей. Так почему же плохо закончилось?
Ассистенты зашивали рану, когда уходил. Венозное давление - 120, моча начала капать... А когда пришел через час в реанимацию проверить, оказалось, не вывезли еще. Артериальное давление низкое, венозное высокое, мочи нет, признаков просыпания нет... Самонадеянный анестезиолог таки подвел: не позвал... Делать все за всех сам не в состоянии. А жесткая мысль стегает: "Не доверяешь - сиди около больного. Или не оперируй..." Эти внутренние диалоги измучили меня. Все время спорят двойники...
Сейчас встают и встают картины вчерашнего дня.
Утром, перед тем как взять больную в операционную, пригласил родных. Жестокая реальность: больной умирает, а родственники остаются. Они должны знать то, чего нельзя сказать самому больному, нельзя его убивать правдой.
(...Если бы родные отказались от операции, как было бы сейчас хорошо. Спал бы ночь и пошел в клинику веселый...)
Хирурги любят делать сложные операции, даже рискованные. В этом прелесть профессии. В разговорах с больными и родственниками могут подсознательно подтолкнуть их на решение в пользу операции. Я всю жизнь боюсь этого и смотрю за собой строго: только в интересах больного. Нет, нет, не грешен. (Ты уверен? Да.)
Но разговоры перед операцией всегда тягостны.
Вошли трое. Впереди сухая пожилая женщина в старомодном жакете с медалью Героя Труда, за ней - двое мужчин, по лицам и одежде - работают в поле.
- Я тетя. А это муж больной и брат...
Смотрят с недоверием, и мне нехорошо. "Возьмите ее и оставьте меня в покое". Но сколько она проживет без операции, по-честному?
Да, нужно заменить два клапана. Без этого проживет, возможно, года два, при хороших условиях. Но будет все хуже, а операция станет невозможна. (Да, невозможна.)
После операции, если все благополучно, будет чувствовать себя... скажем, вполне удовлетворительно и даже работать сможет. К сожалению, операция очень опасна. (Объясняю, почему.)
На лицах растерянность. А чего ждать еще? Ты ведь и сам не уверен. Нет, не то слово: я вполне уверен, не допущу ошибок, но есть другие участники и природа...
Мне уже жалко родных. Что они могут решить, если ничего не знают? Только полное доверие к врачу, " не запятнанное сомнениями в его порядочности. Бывают и такие реплики: "Вам бы только практиковаться..." Это значит - получать удовольствие от операции. (Нет, не у меня.) Поэтому не сказал слова, которые уже были на языке: "Сомневаетесь, лучше возьмите ее домой".
Давно изучаю природу человека: есть гипотезы, есть наблюдения, есть литература. (Возможно, напишу об этом.) Не заблуждаюсь, не идеализирую. Но люди, которые привозят своих родных на смертельно опасные операции, вызывают у меня острую жалость. И еще стыд. Стыд за свою профессию, за себя, что не могу не только спасти всех, но даже точно рассчитать, можно или нет оперировать. Каждый четвертый умирает при протезировании клапанов, при тетраде Фалло (сужение входа в легочную артерию, а также дефект межжелудочковой перегородки) - разве это допустимо?
Все это настолько мучительно, что вот уже пятнадцать лет собираюсь бросить хирургию и целиком переключиться на кибернетику.
- Вот, я вам все сказал... Смотрите сами... - Мужчина, тот, что помоложе, хочет что-то сказать. Неужели опять будут добиваться гарантий?
- Вы знаете... У нас ведь еще горе... Позавчера умер отец... Поехали сюда, а покойник на столе. Сердце.
Вот тебе на! Сегодня у вас может быть второй. Очень может быть. Как же они, несчастные, это перенесут?
Первое движение:
- Отменим!
- Нет, нет, не надо! Мы ей не сказали... Если узнает, то уже и не решится... И что же тогда? Помирать?
Может, и лучше, если не решится... Как оперировать при таких обстоятельствах? Но и они правы. Отменить, сказать - тяжело. Не говорить - долго ли утаишь? Кроме того, она уже настроилась... Конечно, лучше оперировать сейчас. Но мне...
- Хорошо. Если вы так решаете - будем оперировать. До трех часов никаких известий не ждите, а потом, пожалуйста, кто-нибудь будьте здесь. Все может быть... К сожалению...
Нет во мне умения говорить жалостливые слова, бодрить. А кто пожалеет меня? Они ведь почти уверены в успехе. Люди вообще настроены на оптимизм. Или так уже верят нам? "Раз берется, значит, знает", - наверное, думают.
Они ушли, а я все сидел без всяких мыслей минут десять, подавленный.
Потом ходил по клинике, зашел в реанимацию - проведал больную, что оперировал позавчера. Тоже было не мед, старая толстая женщина с тяжелым пороком.
Слава богу, она ничего. Даже веселая. Иначе... А что "иначе"? Не снимешь же больную со стола, когда, наверное, уже сделан кожный разрез? Не скажешь: "Не будем оперировать. Нервы не позволяют".
Вошел в операционную - операция уже шла.
- Ребята, пожалуйста, будьте осторожны.
Рассказал обстоятельства. Промолчали. Что тут скажешь? "Клянемся"?
Родственники обступили, когда выходил из операционной. Рассказал им об операции, что было три порока, вшил два клапана, что все прошло как будто ничего.
- Спасибо, спасибо...
- Это вы подождите. Много еще опасностей впереди. Еще не проснулась.
Дальнейшее уже написал. Да и время вставать - шесть часов. Одеваться, бегать, делать гимнастику. Туалет, еда... Жизнь продолжается.
В тот же день вечером.
Чуда не произошло. Бог меня не любит. И тех несчастных тоже. Утром, когда писал, где-то в глубине - маленькая свечечка надежды: "А вдруг проснулась?" Такое бывало.
В вестибюле, когда проходил в кабинет, видел врачей из реанимации - не спрашивал: "Как там?" Зачем? Сейчас расскажут на конференции. Не нужно суетиться. Смерть не любит суеты.
Обычная утренняя конференция. Сегодня не будет операций - пятница, день рефератов, докладов, обходы, мои и заведующих, клинические разборы.
Хирурги доложили о вчерашних своих операциях. Коротко, сухо, критично. Так заведено.
И я о своей рассказал, с привходящими обстоятельствами. Упрекнул анестезиолога, но не очень - нет уверенности, что он сплоховал.
Доклад дежурного был излишне оптимистичен: будто бы артериальное давление повысилось, и венозное снизилось, и моча пошла. Только вот признаков сознания нет. (Может, еще не все потеряно?)
Когда пришел после конференции в палату; сразу увидел: худо.
Лицо отечное, бледное. (А волосы, волосы, оказывается, ярко-рыжие, редкого на Украине цвета...)
Наташа Воробьева, старшая сегодня в реанимационном зале, сообщает:
- Давление удерживается только на больших дозах лекарств, мочи с восьми утра нет, анализы очень плохие. Мозговая кома.
Нет у меня в запасе чудодейственных средств. Огромный опыт говорит: все! Искусственное дыхание и лекарства, может быть, протянут агонию еще на несколько часов. Это тоже нужно. Легче, когда надежды у родных угасают постепенно.
Неужели им сразу хоронить двоих?
Хотелось бросить все и идти домой. Но не пошел. Побрел в отделение к Якову Абрамовичу, (Яше, иногда заочно даже Яшке), чтобы выбрать больных для операций на следующую неделю. Отделение формально называется "реабилитация", поскольку предназначено для долечивания оперированных и восстановления их трудоспособности. Здесь делают эту работу в меру сил, имеют пригородный санаторий (физкультура и даже психотерапия). 'Но основной профиль - лечение больных, поступающих повторно с декомпенсацией после ранее сделанных операций. Вроде бы это терапевтическое отделение нашей клиники, но половина нуждается в повторных операциях. Так и собираются здесь самые тяжелые больные.
Есть в отделении два хирурга - Коля Доценко и Сережа Диденко. Они делают "закрытые" комиссуротомии (расширение сращенных створок митрального клапана), а я протезирую клапаны. Конечно, это самые сложные операции.
Больных на операцию выбрал с тяжелым сердцем.
Уходил из клиники через двор. Родственники в кабинет не приходили, наверное, лежащие врачи все рассказали. Спасибо им.
Больная умерла в ночь на субботу. Было вскрытие. Патологоанатом показал сердце в понедельник на утренней конференции. Все было сделано правильно. Причина: сердечная недостаточность, плохая сердечная мышца. Вес сердца втрое превышал нормальный. Можешь успокоиться. Виновата только болезнь.
Есть у меня дневник. Не так, чтобы регулярно, а отдельные дни записаны. Большей частью несчастные. Мало записей. За последние тринадцать лет набралось всего полторы общие тетради. Заглянул в него после этой смерти - и страх меня обуял: ничего не меняется. Приведу одну только запись - со счастливым концом. Без исправления стиля:
30.XI.68, пятница. За вчера. Операция: женщина, лет 35, повторно. 1-й раз - 3 года назад митральный + трехстворчатый стеноз, комиссуротомии. Рецидив. Теперь предполагали исправлять два клапана. Кнышов открывал грудь. Прочные спайки, слева, где был раньше разрез, отделить от легкого не удалось. Правое предсердие очень напряжено. Начато искусственное кровообращение. Разрез правого предсердия. Осмотр: стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана. Разрез межпредсердной перегородки: левое предсердие небольшое, митральный клапан почти не виден. Ощупью. Отверстие - 3 на 1,5 сантиметра. Кальциноз резчайший. Страх: как вшивать протез клапана? Начал удалять по кусочкам створки с кальцием. Минут через 30 слышу возню около АИКа. Леонард: "Уменьшайте производительность, посылайте за кровью". "Н.М. - вшивайте только один клапан!" Спешить не мог: при искусственном кровообращении скорость всегда на пределе. Иссек, провел швы через клапанное кольцо (остатки его с кальцием еще). Стал сажать клапан. Посадил, стал завязывать узлы. Когда кончил - вижу: оплетка (манжета) оторвалась от каркаса. Нужно перешивать другой. Кошмар! Вшивал другой. Около АИКа все время возня. Уже знаю, что порвалась трубка насоса. Сделал пластику трехстворчатого клапана. Конец. Оставили АИК - вытекло 4,5 литра крови. Дыра (щель) в трубке насоса - 15 миллиметров. Производительность снижали до 1,3 литра против 3.
И - ничего! Проснулась, к ночи все нормализовалось. Сегодня: билирубин 8, гемоглобин упал с 80 до 40 процентов. Использовали 17 ампул крови, сестры и родственники давали свою, чтобы свежая.
Но сколько все пережили! Розана - особенно. Сегодня отошла, улыбается. Уверяет: каждый раз осматривает трубки. Поди знай?
В 17 часов в тот же день заседали у министра по поводу дополнительных штатов для пересадки сердца. Представитель от Кириллина, товарищ из аппарата.
Есть надежда, что дадут. Я готов на все, лишь бы получить штаты для дела. Товарищ просил, чтобы пересадка сердца в бумагах по возможности не упоминалась. У министра угощали кофе и бутербродами с красной икрой. Я не дождался приглашения - схватил и съел кусок. Голоден к вечеру как волк. Кончилось в 19.30.
2.XII. Понедельник. В ночь на сегодня больной (Люба ее зовут) было плохо. Вызывали, ходил. Мокрота. Интубировали, держали трубку до 5 утра. Днем смотрел: слабая, голос хриплый. Трахеобронхит. Сделали "влажную комнату". Не знаю. Оказывается: страстно хотела операции, чтобы жить.
Был депутатский прием сегодня. Квартиры. Много несчастных. Трудное для меня это дело - приемы, каждый понедельник.
Потом Лена Николаевна Леон и я составляли проект штатов - получилось очень много - 30 человек. Не дадут столько. Все меня толкают: "Запрашивайте больше, все равно урежут". Не нравится такое завышение, но сдался.
Завтра тетрада Фалло после анастомоза (соустье между легочной артерией и аортой), повторная операция. Боюсь. Принять снотворное.
Так он выглядит, мой дневник. Самовыражение. Писал, когда хирургия допекала.
И это длится всю жизнь. Почти всю, с тех пор как стал хирургом, - свыше сорока лет. Правда, вначале было довольно спокойно: год в аспирантуре, год ординатором в Череповце. А потом война, ведущий хирург полевого госпиталя, потом областной хирург в Брянске и с 52-го года - эта самая клиника. От войны остались записи, через четверть века они изданы в "Записках военного хирурга". Там всего полно. Нет, не обстрелов, бомбежек, немецких атак или голода, а тех же операций, смертей, горечи ошибок и беспомощности. Летом 62-го после одного несчастного дня я написал "Мысли и сердце". (Тогда мы только начинали искусственное кровообращение.) Обе книги не годятся для развлечения... Эта - тоже.
Возможно, постороннему покажутся однообразными эти "случаи" кровотечений, закупорок бронхов, сердечных слабостей, мозговых эмболии, внезапных фибрилляций сердца, отказов АИКа, поломок дыхательных аппаратов, инфарктов, кровоизлияний в мозг, пневмоний и просто внезапных необъяснимых смертей. Тягостных разговоров с родственниками. Однообразие? Нет-нет. Нет! Для меня все случаи разные. Одинаково только одно: чувство вины при смертельных исходах.
Свыше шестисот умерших после операций, подобных приведенной. Две-три тысячи часов напряжения. Ночи до и после. Дни осложнений от операции до смерти. Это все - мое. А горе их - матерей, жен, отцов. Горе, в котором я присутствую. Во сколько раз оно больше? Оно же не скрасилось спасенными жизнями других больных и счастьем других матерей.
Начало августа. Жара, отпуск. Не настоящий, уже много лет не беру отпуск "одним куском". Неделю оперирую, неделю сижу дома, что-нибудь пишу. На курорты не езжу. Только дважды был в санаториях: в 48-м и 67-м.
Тоска меня донимает в длинный отпуск.
Самое время сделать перерыв: последние две недели были хорошими. Поэтому никто не лежит в реанимации или с нагноением.
До чего же легко, приятно, когда не умирают! Каждую неделю делал по четыре операции, и все сложные. Миша Зикьковский в отпуске, поэтому выбор детей с врожденными пороками. Мои молодые доктора наук, заведующие отделениями сильно завистливые на операции, а власть использовать не хочется. Но использую, когда нужно. Пока.
Все-таки непередаваемое ощущение могущества у хирурга, когда он делает сложную операцию при болезни абсолютно смертельной... Прямо бог!
Мальчонка, прозрачный, тощий заморыш, восьми лет, весит двадцать девять килограммов, сердце очень большое, декомпенсация. Диагноз: "Полный аномальный дренаж легочных вен". У него все легочные вены собираются в отдельный коллектор и впадают в верхнюю полую вену вместо левого предсердия. Левое сердце, а, следовательно, и все тело, получает совсем мало крови через отверстие в межпредсердной перегородке. Поэтому мальчик и не растет. Нужно сделать сложную реконструкцию. При этом нигде не создать препятствий, и прекращать искусственное кровообращение так, чтобы не перегрузить ослабленный от бездействия левый желудочек... И чтобы воздух не остался в полостях сердца и не попал в мозг. И чтобы недолго машина работала, иначе повреждаются белки плазмы и тромбоциты и кровь не свертывается...
Ладно, не будем увлекаться деталями. Приятно было, когда он открыл глаза и выполнил инструкции: "Пошевели пальчиками правой руки! Левой! Подвигай правой ножкой, левой... Теперь спи!"
И матери сказать приятно: "Пока все нормально". Пока... Но еще много впереди. (Сидела сжавшаяся, маленькая, худенькая, немолодая уже, седая.)
Еще приятнее, когда вечером сказали: "Сознание полное, гемодинамика (кровообращение) и анализы в порядке". А утром на обходе увидел его уже без трубки, уже просит кефира...
Мне так хочется перечислить все эти восемь операций с техническими подробностями и чувствами, что тогда испытывал, но устою.
(Не нужно, старик, задаваться. Ничего экстраординарного не было. Обычные клапаны, обычные тетрады, триады и пластики межжелудочковых перегородок. Не простые, что для ассистентов, но и не высший пилотаж повторных многоклапанных протезирований на умирающих... Не надо!)
Шестьдесят семь - серьезная цифра для сердечного хирурга. Знаю всего несколько имен в мире. Поэтому все время смотрю за собой. "Как?" Не вижу разницы с тем, что было двадцать и тридцать лет назад. Думаю, что работаю даже лучше. Отбросим "лучше", хватит и "не хуже". Беда в том, что никто тебе не скажет правды, да и не может. В оценке любого технического мастерства присутствует психологическая установка - как "должно быть": плохо должно быть у молодого и неопытного и у старого - у него уже руки дрожат. Так оценивают'. Поэтому приходится искать свои критерии. Объективные и независимые, чтобы без предвзятости. Они есть: частота технических ошибок, быстрота и конечные результаты. Все в зависимости от сложности операций и тяжести больных. У нас в клинике налажен строгий учет по всем показателям. В списках операций на каждый день проставляется степень риска - от тяжести больного. Название указывает на ее сложность, длительность искусственного кровообращения - на быстроту, кровопотеря или осложнения - на ошибки. В случаях смерти заполняется специальная карточка, где детализируются ошибки участников - результат обсуждения на конференции после вскрытия. В конце года подводятся общие и персональные итоги. Они обсуждаются публично. Видите, как все четко. За исключением одного: диктатуры. Руководитель крупной хирургической клиники - всегда диктатор. Если он размазня, то и клиники нет. Единоначалие и дисциплина, - как на войне.
Поэтому я могу объективно критиковать подчиненных и выставлять им всякие баллы. Если мой тон категоричен, то никто и не возразит. Пошепчутся, понегодуют - и все. И о смерти своего больного могу сказать: болезнь или помощники виноваты. Но беда в том, что я вполне могу остаться в убеждении, что все правильно, а я такой хороший. Природа человеческая коварна. Важно не пропустить опасной границы.
Поэтому, кроме честной самокритики (критики снизу ожидать нельзя), заведен у меня еще один метод контроля.
Он называется примитивно. "Голосование". Прямое, тайное и равное.
Суть вот в чем. Аня, мой секретарь, печатает бюллетени. В столбце перечислены заведующие отделениями и лабораториями, всего двенадцать. Нужно оценить их соответствие с должностью, "по личным качествам" и "по рабочим". Против каждой фамилии голосующий может поставить оценку, "да" (значит "плюс"), "нет" ("минус") и "ноль" ("не знаю", "не могу оценить"). На утренней конференции без предупреждения раздают бюллетени всем врачам и научным сотрудникам, их у нас около семидесяти. Объясняю правила процедуры.
- Тайна гарантируется. Результаты объявляться не будут. Каждый заинтересованный может подойти ко мне и спросить, как его оценили. Если хочет.
Проголосовать нужно в течение дня, обдумывать не спеша. Ящик, заклеенный пластырем, стоит в приемной.
Каждый раз я с трепетом перебираю листочки и считаю свои плюсы, минусы и нули... И первый, и второй, и третий годы.
До сих пор каждый раз вздыхал с облегчением: пронесло!
В самом деле, у меня устойчивые хорошие показатели. По деловым качествам - два-три минуса, по личным - пять-семь. Пять или десять процентов осуждающих или даже ненавидящих - это совсем немного. Учтите мое диктаторское положение: требовать без всяких скидок и не всегда деликатно. (Очень рекомендую голосование всем руководителям. Надежная обратная связь. И безопасная: можно умолчать о результатах.)
А прошлый, 1979 год, прошел совсем прилично. Впервые в жизни у меня не было ни одной смертельной хирургической ошибки. Не было кровотечений, прорезывания швов, неправильно подобранных клапанов, требовавших перешивания, и прочее.
Такое длинное получилось отступление. Ничего не сделаешь. Операции на сердце - это тебе не общее руководство.
Красные гладиолусы стоят на каминной доске. (Камин, правда, электрический.) В пятницу приходили молодые супруги - "клапанщики". У мужа - два клапана, у жены - митральный. Уже шесть лет прошло. Познакомились в клинике, женились после санатория, ребенку четыре года. Приезжали на проверку. Не скажу, что выглядят блестяще. Тощие. У него печень прощупывается - нет полной компенсации. Живут бедно. Работает только жена, но родители помогают.
Смотрел на рентгене. У парня сердце большое, ненадежное, у нее - лучше.
- Хотим еще ребенка... Можно?
Такие вопросы слышу часто. Они меня смущают и даже раздражают. Люди очень легкомысленны.
- Неужели вам мало одного? Вот случится эмболия или что-нибудь с клапаном... Вы же знаете, что это бывает. Кто вырастит сына или дочку?
- Николай Михайлович! Не бойтесь за нас, все хорошо... А если что... у Юры папа и мама молодые.
- Нет, не советую. Просто нельзя! Смущается.
- А если уже?.. Что же - аборт?
- Так бы и говорили... Да, аборт.
Опечалены. Не уверен, что послушаются. Просили путевки в санаторий. Хорошие ребята, нужно поддержать. Фотографию подарили, с мальчиком.
Нет у меня покоя в душе за них и за ребенка. А тут еще второго хотят... Надо бы сказать: "Дураки!", но не поворачивается язык, как вспомню их открытые лица... В год умирают 3 процента из числа живущих с клапанами. Еще у 4 процентов возникают эмболии в мозг. Все это им известно. "Клапанщики" - как особое братство, общаются, встречаются, переписываются. При таких условиях каждый день - подарок судьбы...
Лет пятнадцать назад я вел весь амбулаторный прием. Принимал по понедельникам до ста человек. Новые и повторные - все проходили через меня, был прямой контакт с массой больных - со страдающими, обреченными, полными горя и страха. Но рядом те, что проходили проверку: выросшие дети, вернувшиеся на работу мужчины, женщины, показывающие карточки детей, рожденных после операции... Это сильно помогало переносить неудачи.
Теперь клиника разрослась неимоверно. Более двух тысяч операций в год. Через поликлинику идут почти тридцать тысяч. Я уже давно не веду прием, забрался на вершину пирамиды из ординаторов, научных сотрудников, заведующих отделениями... Мало кто ко мне пробивается. Не потому, что отказываю, а сложился миф: "Сам академик". Стесняются. А жаль. Мало положительных эмоций.
Умом я знаю, сосчитано, что сам сделал около семи тысяч операций (без войны). Из них тысячи четыре на сердце, три с половиной - с АИКом, с искусственным кровообращением, самые сложные из общего числа почти в 30 000, выполненных в клинике всеми хирургами. Это целый небольшой городок людей, которые работают, радуются жизни, детям, а были бы давно покойниками. Это, без всяких литературных штучек, примерно 28000 жизней, на которые я имею некоторые права. (Да, права, потому что все хирурги обучены мной, все оперируют по моим методикам, некоторые уже во втором поколении...) Мы даже подсчитали экономический эффект работы клиники: сколько спасенные нами люди дают в национальный доход страны. Получилось очень много - около шести миллионов в год. Затраты на саму клинику - около двух.
Довольно. У меня отпуск. Неделю я могу не думать о клинике, о хирургии, о своей работе.
А что делать? О чем думать?
Буду писать книгу, что была начата в четыре утра три недели назад. Буду сидеть по восемь часов и стучать на машинке, потому что не могу не делать этого. Потребность, которую нельзя разрядить на ближних через беседы: стыдно навязываться, им неинтересно. А тут машинка и бумага. Бессловесные.
Это будет книга о себе и о других, о жизни, хирургии и науке, о прошлом и будущем... Будет правда, только правда, но не вся правда. Всю пока нельзя доверить даже бумаге: я еще оперирую лучше молодого и собираюсь долго жить. Естественно, с людьми. Самовыражение через бумагу может дойти до них, и обратная связь убавит мой скромный уровень душевного комфорта - УДК. Поэтому кое-что я отложу до следующей (последней?) книги, когда обратная связь уже не сможет меня догнать.
(Друг мой, ты пишешь такими дешевыми сентенциями, что просто стыдно. Давай не лукавить: самовыражение - это конечно, но ведь подумываешь и напечатать ее, эту книгу?)
Подумываю. Уже испорчен вниманием общества, отравлен известностью. Но не совсем. Даже без надежды - все равно бы писал.
Определим содержание. На случай, если будут читатели, чтобы знали наперед и не ожидали того, чего нет: романтики.
Воспоминания.
Родные и особенно друзья. Увы, почти все умерли. Пантеон. Любовь? Чуть-чуть, давняя и в самых безопасных пределах.
Путешествия. Собаки. Книги.
События. Смерти. Сопротивление старости. И целый набор наук, все больше с позиций дилетанта. Кибернетика. Психология. Интеллект естественный и искусственный. Немножко об обществе, в пределах разумного.
Больше всего о человеке. Это тот предмет, который занимает меня всю жизнь.
И еще что-нибудь другое.
Впрочем, плана никакого нет - все будет вперемешку. Трудно удержаться, чтобы не заносило, да и нужно ли?
Жаль, что не чувствую в себе литературного таланта. По-моему, он выражается в способности образно видеть детали и находить слова для мыслей и чувств. Главным образом чувств, оригинальные мысли приходят так редко. Насчет чувств и слов особенно меня трогают поэты. Ну что ж. Чего у меня нет, того нет. Притязания скромны: не блеск, а информация.
Итак, начнем.
Но сначала нужно познакомиться с "объектом", то есть клиникой.
У нас три дома. Новый шестиэтажный корпус, построен пять лет назад; старый, реконструированный четырехэтажный - служит уже четверть века, и есть еще старая операционная - ей десять лет.
Опишу коротко дислокацию, структуру и перечислю тех, кто будет часто встречаться в записках.
Новый дом. Шестой этаж. Приобретенные пороки сердца и блокады. Заведующий - доктор медицинских наук Леонид Лукич Ситар. (Ему нет еще сорока, для меня - Леня.)
Пятый этаж. Приобретенные пороки и коронарная болезнь. Заведующий - Геннадий Васильевич Кнышев, доктор наук. Он же самый главный у нас начальник - заместитель директора. (Моя должность - неофициальная, "руководитель".) Заместитель - Вася Урсуленко. Четвертый этаж. Отделение врожденных пороков сердца, старший возраст. Заведует Михаил Францевич Зиньковский (Миша), доктор наук, пришел в клинику еще студентом, больше двадцати лет назад. Помощники его - Сережа Декуха и Петя Игнатов, оба кандидаты, "старшие научники".
Третий этаж. Маленькие дети с врожденными пороками сердца. Самый молодой заведующий - кандидат наук Александр Степанович Валько. Старшим у него Толя Терещенко. В их же ведении находятся больные с гнойными осложнениями, лежат в отдельном отсеке. Главный доктор над ними - Анна Васильевна Малахова. Она работает со мной с 43-го, с полевого госпиталя. (Несчастная, сколько лет меня терпит!)
Второй этаж. Реанимация, средоточие наших бед, страстей и радостей. Здесь лежат больные после операций - от двух дней и дольше, в зависимости от тяжести течения и осложнений. (Тут я бываю каждый день, и не по разу.) Заведует им Миша Атаманюк, прошлый год защитил докторскую диссертацию, хирург. Секретарь нашей парторганизации. Помощники у него по обязанностям не очень четко делятся на старших и младших. Но все же: кандидаты - Саша Веднев и Наташа Воробьева, будущие кандидаты - Света Петрова, Витя Кривенький, Андрей Говенко. Врачи - Люба, Лариса, Володя...
На этом же этаже, в отдельном крыле, - кабинеты и комнаты для врачей двух важных служб - анестезиологии и искусственного кровообращения. Наш главный анестезиолог - профессор Циганий Алексей Александрович (для меня пока еще Алеша). Его главный помощник - Олег Малиновский, кандидат наук. Анестезиологов у нас много - доходит до двадцати.
Лаборатория искусственного кровообращения. Возглавляет ее Витя Максименко, молодой врач, кандидат в кандидаты. В штате лаборатории есть заслуженные работники, к примеру, Розана Давыдовна Габович (просто Розана). Работает со мной уже больше двадцати пяти лет, или Дина Моисеевна Эппель на АИКе - восемнадцать лет.
На первом этаже в главном здании - лаборатории, диагностические кабинеты. Есть старые кадры - Нелли Дмитриевна, Фаина Африкановна, Валя Гурандо. Здесь же кибернетика с вычислительными машинами. Главный - Озар Петрович Минцер, тоже доктор наук. Еще конференц-зал, приемный покой...
В старом здании - "реабилитация" во главе с Яковом Абрамовичем Бендетом, я его уже упоминал, профессор Бендет работает в клинике почти четверть века.
На втором этаже расположена станция переливания крови (пять тонн в год!). Ее организатор и руководитель - Анатолий Николаевич Криштоф, вышел из хирургов, наш старый работник. На том же этаже важнейшее диагностическое подразделение, так называемая "Элема" - зондирование полости сердца и рентгено-контрастные снимки. Руководитель - Юрий Владимирович Паничкин. Его правая рука - Лина Брусан.
В самом низу - аптека и поликлиника, принимает до 30000 пациентов в год.
Клиника мощная, работают свыше семисот человек. Кроме докторов наук, кандидатов и врачей, есть еще сестры и санитарки. Среди них такие нужные, что стоят нескольких врачей. Администрацию возглавляет главный врач, кандидат наук Виктор Аввакумович Заворотный и его заместитель Мирослав Михайлович Шакета.
Люди хорошие. Я их Люблю. В самом деле, если нет склок, подсиживаний, жалоб, анонимок, - значит, хорошие. Разумеется, разные...
Отступление. Сердце
Для читателей-немедиков - просто необходимо сказать немного о сердце, о принципах операций. Сердце: его даже трудно определить. Насос? Полый орган с мышечными стенками для перекачивания крови по организму? Впрочем, нужно ли определять? Уж точно не вместилище души.
Анатомия сердца и его основных пороков показана на схеме. Продольная перегородка (1, 2) без отверстий делит сердце на правую и левую половины. Поперечная отделяет предсердия от желудочков и на каждой половине содержит клапаны: справа (3) - трехстворчатый, слева (4) - митральный. В правое предсердие (5) по нижней (6) и верхней (7) полым венам со всего тела притекает венозная темная кровь, в ней мало кислорода и много углекислоты. Через трехстворку в период расслабления - диастолу - кровь идет в правый желудочек (8) и оттуда во время сокращения - систолы желудочка - выбрасывается в легочную артерию (9) через ее клапан (10).
В легких кровь проходит по легочным артериям в капилляры, оплетающие воздушные пузырьки - альвеолы. Тут происходит газообмен, кровь отдает углекислый газ и получает кислород. Дальше уже артериальная, красная кровь собирается в четыре легочные вены (11) и вливается в левое предсердие (12). Оттуда через митральный клапан (4) - в левый желудочек (13), а затем через аортальный (14) - в аорту (15).
По артериям кровь разносится ко всем органам и по капиллярам достигает клеток. Отбирает от них СО2, отдает О2, приобретая темный цвет, и по полым венам направляется к сердцу, завершая большой круг кровообращения.
Вес сердца здорового человека - 300-450 граммов, по 5-7 граммов на килограмм веса, в зависимости от тренированности.
Функция сердца - прогонять кровь по сосудам, чтобы обеспечить газообмен между клетками и внешним воздухом. Левый желудочек во время систолы дает давление 100-200, правый - 15-20 миллиметров ртутного столба. В предсердиях давление низкое - около 5 миллиметров ртутного столба, в правом ниже, чем в левом.
Клапаны открываются по току крови: в диастолу, отделяя желудочки от артерий, а в систолу - от предсердий.
Сокращения сердца ритмичны, частота регулируется собственными нервными узлами, которые находятся под воздействием центральной нервной системы и гормонов.
Мощность сердца выражается в литрах крови в одну минуту, которые оно в состоянии выдавать. Организм задает эту мощность потребностью в кислороде, зависящей от выполняемой физической работы. Ответ сердца определяется его возможностями: мерой здоровья и тренированности. Если, при нагрузке крови недостаточно, возникает кислородное голодание - гипоксия, и человек вынужден останавливаться передохнуть. Гипоксия может возникнуть и при недостаточности легких, когда кровь не насыщается кислородом и ускоренная работа сердца не может компенсировать недостатка.
Умеренная гипоксия стимулирует работу сердца, и оно тренируется: здоровое - равномерно, больное - те части его, которые больше нагружены. Так возникает гипертрофия. Она выражается в утолщении стенки желудочка.
Больное сердце не выдает того количества крови, которое требует организм по своей работе. Часто ее недостаточно даже для покоя. В результате развивается так называемое нарушение кровообращения. Сначала оно выражается одышкой, а потом застоем крови в печени и задержкой воды, отеками - это уже декомпенсация.
Болезни сердца делятся так: поражение мышцы сердца - миокарда - миокардиты. Пороки клапанов - приобретенные и врожденные. Коронарная болезнь - сужение коронарных артерий. Нарушение ритма сердца - аритмии. Разумеется, нередки комбинации всех или нескольких поражений.
В ведении терапевтов-кардиологов остались только чистые миокардиты, к коронарной болезни и аритмиям хирурги уже приложили руку, а пороки сердца - целиком наше дело. На них я и остановлюсь подробнее.
Порок клапанов сердца - это такое нарушение их строения, при котором створки клапана или не смыкаются - это недостаточность, или сращены - стеноз. При недостаточности часть крови уходит в обратном направлении, и приходится затрачивать дополнительную работу на ее выталкивание при следующей систоле. При стенозе нужно создавать избыточное давление, чтобы "выдавить" кровь через суженное отверстие. В обоих случаях соответствующий желудочек работаем с перегрузкой, гипертрофируется и со временем отказывает. При этом повышается давление на "путях притока", то есть перед перегруженным желудочком, и эти отзывается на всем легочном или большом круге кровообращения - развивается декомпенсация, левожелудочновая или правожелудочковая.
Таким образом, каждый порок включает: изменение анатомии клапана, нарушение его функции, перегрузку и гипертрофию одного или обоих желудочков сердца, изменение давления крови в сосудах, затем недостаточное кровообращение и гипоксию в органах и, наконец, вторичное их поражение.
Пороки сердца бывают врожденные и приобретенные. Врожденные особенно разнообразны. Кроме поражения клапанов, встречаются еще незаращения (отверстия, дефекты) в перегородках между предсердиями или желудочками, неправильные положения самих перегородок, диафрагмы внутри полостей. Число различных анатомических комбинаций исчисляется десятками. Бывают пороки "белые", когда к венозной крови добавляется артериальная, и "синие", когда венозная кровь через дефекты перегородок подмешивается к артериальной и ребенок живет в условиях постоянной гипоксии. Организм частично компенсирует это избыточным содержанием гемоглобина - до 150 процентов! Обычно наблюдается "синюха" - цианоз лица и рук.
Самые сложные врожденные пороки приводят к смерти в первые месяцы жизни. Значительная часть детей погибает в десять-пятнадцать лет, и лишь немногие доживают до зрелого возраста.
Все врожденные пороки требуют операции, хотя встречаются такие, при которых она невозможна.
Различают паллиативные (облегчающие, как мы объясняем родителям) и радикальные операции. Первые выражаются в наложении соустий между сосудами, в создании обходных путей для крови, частично компенсирующих порок, вторые - в полном восстановлении нормальной анатомии сердца. Обычно это уже внутрисердечное вмешательство с выключением сердца и легких из кровообращения с помощью АИКа или гипотермии - охлаждения до 28-30 градусов.
Вот наиболее распространенные врожденные пороки, с которыми мы имеем дело. Дефекты межпредсердной (а) или межжелудочковой (б) перегородки. Кровь из левой камеры сбрасывается в правую, желудочек гонит ее через легкие в левое предсердие - и снова сброс в правое. Таким образом, через легочный круг кровообращения протекает в два-три раза больше крови, чем через большой круг. В порядке компенсации этого явления развивается спазм легочных артерий, а затем их склероз (уплотнение). Давление в легочных артериях повышается до 100 и более миллиметров ртутного столба - развивается легочная гипертензия, дети синеют от постоянной гипоксии и умирают от пневмонии и других причин. Поэтому оперировать их нужно рано: в три-шесть лет.
Принцип операции: выключение сердца с АИКом и зашивание отверстия (дефекта) заплатой из синтетической ткани. Легочные и аортальные стенозы выражаются в сужении клапанов легочной артерии или аорты. Давление в соответствующем желудочке повышается, развивается его гипертрофия, а в последующем и непоправимое ослабление. При операции отверстие клапана расширяется в пределах возможного.
Из сложных пороков остановлюсь на тетраде Фалло.
Это "синий" порок, при котором сужен вход в легочную артерию и имеется дефект межжелудочковой перегородки. Давление в правом желудочке из-за легочного стеноза выше, чем в левом, и венозная кровь сбрасывается справа налево, обедняет легкие, попадает в левый желудочек и аорту, вызывая гипоксию. Для исправления порока нужно расширить вход в легочную артерию и зашить дефект в перегородке. Паллиативная операция состоит в создании искусственного боталлова протока (г) - сообщения между аортой и легочной артерией, - чтобы увеличить кровоток через легкие и насытить кровь кислородом.
Самые простые из врожденных пороков - незаращение боталлова протока и врожденное сужение (коарктация) аорты (д). Они оперируются легко, без АИКа. Однако операцию откладывать нельзя, при боталловом протоке развивается гипертензия (повышенное давление) в легких, а при коарктации - гипертония.
Приобретенные пороки - следствие ревматизма или септического эндокардита. Ревматизм - сложная болезнь, связанная с инфекцией чаще в детском возрасте и развитием особой аллергической реакции на микроб с поражением всей соединительной ткани. При этом больше всего страдают клапаны сердца, меньше-миокард и сосуды в разных органах, еще меньше - суставы. "Ревматизм лижет суставы и кусает сердце". Воспаление в клапанах начинается с их утолщения, потом рубцового сморщивания, деформации и сращивания створок и кончается отложением солей кальция. Нарушение функции клапана начинается с недостаточности и может заканчиваться стенозом. Чаще всего поражается митральный клапан - митральная недостаточность, митральный стеноз или комбинированный митральный порок.
Нарушение кровообращения сначала касается легких - одышка, кровохарканье, потом распространяется на большой круг кровообращения: увеличение печени, задержка мочи, отеки - декомпенсация. В самом сердце митральный порок выражается гипертрофией желудочков, а позже - растяжением всех полостей сердца. Вес его увеличивается в два-четыре раза в сравнении с нормой.
При митральном стенозе, пока в створках нет кальция, производится так называемая митральная комиссуротомия: расширение отверстия специальным инструментом на работающем сердце. При недостаточности или стенозе с кальцинированием клапан нужно заменять протезом - искусственным клапаном, представляющим собой резиновый шарик или полусферу, заключенный в четыре стойки и опирающийся на седло. Разумеется, для этого нужно искусственное кровообращение.
Артериальный клапан поражается таким же образом, что и митральный, но примерно вдвое реже. Поскольку вся нагрузка при этом падает на сильный левый желудочек, то порок довольно долго компенсируется и почти не отражается на самочувствии. Зато когда желудочек сдает, декомпенсация быстро прогрессирует. При любых аортальных пороках нужно протезировать клапан.
Пороки трехстворчатого клапана чаще всего выражаются недостаточностью вследствие растяжения правого желудочка при поздней стадии митрального порока, но встречается и прямое поражение створок клапана. Для исправления предложено суживать клапанное кольцо по особой методике, чаще в качестве дополнительного вмешательства при исправлении основного митрального порока с АИКом.
Болезнь коронарных артерий - самое распространенное сердечное заболевание. Причина - в склерозе сосудов, связанном с избыточным питанием, курением, физической детренированностью. Суть патологии - сужение коронарных артерий, питающих миокард, склеротическими бляшками и утолщением стенки, вплоть до полной закупорки их просвета. Исход - инфаркт миокарда, всем знакомое тяжелое заболевание. Разумеется, хирургическим путем нельзя полностью заменить коронарные артерии, если они сплошь поражены. Но когда просвет сужен на ограниченном участке, то можно пустить кровь в обход его с помощью кусочка вены, один конец которого вшивается в аорту, а второй - в коронарную артерию ниже сужения. Операцию называют "шунтирование" коронарных артерий. Операции эти снимают боли, удлиняют жизнь, хотя не останавливают развитие склероза. Поскольку стенокардию можно лечить лекарствами, операция не является общепринятым методом, как при пороках сердца, и наши терапевты не очень склонны направлять больных к хирургам.
Еще одна новая область кардиохирургии - лечение нарушений сердечного ритма. Пока мы ограничиваемся вшиванием электрических стимуляторов при блокадах сердца, когда прерывается связь между главным водителем ритма - синусным узлом и остальными отделами проводящей системы сердца. Это выражается редким пульсом - до сорока, а иногда и кратковременной остановкой сердца, когда человек теряет сознание. Большинство больных - пожилые люди. Стимулятор представляет собой генератор электрических импульсов величиной в две спичечные коробки, вшивается под кожу и соединяется проволочками с желудочками - с их наружной поверхностью или с внутренней через просвет полых вен. К сожалению, каждые два-три года аппарат приходится заменять из-за истощения батареек...
Этими минимальными сведениями по кардиохирургии я и ограничусь. Специальные термины объясню по ходу изложения.
Дневник. 18 августа 1980 года
Прошла неделя операций, прошел уик-энд, я снова приступил к отпуску. К черту бы его, отпуск! Но больных в клинике мало, оперировать нечего, нужно накопить, чтобы потом - по две в день.
Вот какой я бодренький после рабочей недели. Давно таким не был. Каждый день оперировал по три-пять часов, потом сидел у больного, пока не удаляли трубку: до пяти, а то и семи вечера.
Проводил "клинический эксперимент".
Не бойтесь этого слова, ничего экспериментального не было. И вообще никогда не допускал экспериментов на людях.
До чего же хорошо уходить домой после сложной операции и оставлять больного в полном сознаний.
Трубка удалена, и дышит сам. Давно я уже не испытывал этого чувства.
Пока я две недели сидел дома и писал сочинения, еще и думал. И все о том же: "Почему?"
И пришел к выводу: мы перелечиваем больных.
Разумеется, это не было откровением. Давно уже хотел поломать традиции, но все не решался. "Нужно регулировать как можно больше параметров - тогда будет хорошо". По этому пути движется медицина. Для каждого органа, каждой функции создают все новую химию, призванную усиливать или ослаблять. Честно ищут, проверяют на крысах, кроликах, собаках. К сожалению, как только подходят к дозировке - так конфуз. Примитивная схема, осторожные цифры, для всех почти одинаковые. Врачи мыслят качествами: "больше - меньше", "лучше - хуже". Больше нормы показатель - ослабить, меньше - усилить. Самодовольная медицина уверена, что может управлять человеком лучше, чем он сам своими регуляторами. Моя кибернетическая половина не может этого перенести. В организме все связано тысячами связей, и по ним действуют не только качества, но обязательно и количества. И без этого нет регулирования, а есть слепое дергание, стегание или оглушение организма. Собственным регуляторам человека, да еще больного, очень трудно при таких воздействиях делать свое дело - управлять функциями. Возможности его ограниченные, и если мы упорствуем, наступает полный разлад.
Может быть, именно от этого ухудшается состояние наших больных, которые сначала просыпаются, а потом "загрузают", как выражаются наши реаниматоры...
В самом деле, из боязни стресса мы применяем не только наркотические, но еще и средства, избирательно угнетающие вегетативную нервную систему. Большие дозы морфия оставляют след на много часов: человек не может и не хочет дышать. Значит, ему нужно искусственное дыхание. Глубина дыхания регулируется по анализам. Мы, дескать, знаем лучше, чем сам организм, сколько ему надо углекислоты и кислорода. А у каждого человека, между прочим, свои индивидуальные нормы. И анализы наши не идеально точны, и делаем мы их раз в шесть-восемь часов. Свое дыхание у человека совсем не регулярно, периодически мы вдыхаем глубже, расправляем слипшиеся альвеолы. Теоретически так же нужно действовать аппаратом. Но кто за этим следит? Вот он и дышит - машина машиной. Неправильное дыхание ведет к нарушениям сердечной деятельности, тонуса сосудов, кишечника. Вторичное нарушение каждого органа мы начинаем опять же лечить: новые порции лекарств - усиливающих, ослабляющих. Все они имеют еще побочные действия. В результате разлад.
Так мне представляется перелечивание.
Разумеется, если воздух попал в мозг из АИКа, собственные регуляторы поражены - нужно искусственное дыхание, и то далеко не всегда... Конечно, сердечную мышцу можно стимулировать лекарствами, если она плохо сокращается... Только почему бы сердцу сокращаться плохо, когда нагрузка уменьшилась. Может быть, мы его перегружаем вливаниями?
- Вы просто плохие врачи, - скажут специалисты. - Все нужно делать в меру и вовремя - лекарства, искусственное дыхание...
"Кто сам без греха - брось в нее камень..." Декларации о мере и квалификации я сам могу высказывать.
"Принципиальный вопрос оптимального регулирования состоит в количестве и своевременности необходимой информации и точных характеристиках метода воздействия на объект". Вот такие умные рассуждения можно высказывать. Если говорить проще, то наше искусственное регулирование пока неизмеримо грубее естественного. Переоценивать его столь же вредно, как и отказываться от использования в тяжелых случаях. Поверхностные знания врача как раз сдвигают его поведение в сторону перелечивания. Это касается не только наших острых больных, но и хронических.
Тезис, к которому я пришел, прост: поменьше лечить.
Если подробнее, это выглядит так: простой и быстро проходящий наркоз. Минимальная премедикация (тормозящие средства перед наркозом). Практически это значит - эфир, закись азота, немного промедола и релаксанты. Конец операции - на закиси азота, чтобы сразу проснулся. Через полчаса - отключить аппарат, а потом и удалить трубку.
Смотреть не только на анализы, а и на больного, как это делали старые врачи, когда не было лабораторий. Избыток углекислоты при недостаточном дыхании не страшен, если подается кислород. Ночью, разумеется, нужны болеутоляющие. Но не слишком. И вообще поменьше лекарств.
Все это я объявил утром в понедельник 11 августа на конференции, перед операциями.
- Буду сам за всем смотреть. Без меня никаких лекарств. Останусь в клинике, пока не удалим трубку из трахеи.
Воспринято было с недоверием. Как же, мои помощники, доктора, кандидаты - специалисты, знают мировой опыт, имеют свой.
Это легко было прочесть на физиономиях анестезиологов и реаниматоров. И ответить:
- Предыдущий опыт ничего не принес. Смертность возросла в полтора раза по сравнению с семидесятым годом. Потому выполняйте. Ответственность - на мне.
Операция была трудная, и больная тяжелая. Худенькая девочка девяти лет, двадцать шесть килограммов. На "Элеме" ставили недостаточность аортального клапана, на операции оказался еще и дефект межжелудочковой перегородки. Этот порок давал нам сорок процентов смертности. Вшил протез клапана, ушил дефект. Заняла 90 минут перфузия (искусственное кровообращение). Все шло спокойно, аорта широкая, вшивать удобно. Делал, а сам все слушал, что говорят анестезиологи - чтобы лишних лекарств не дали. Гена Пеньков, богатырь с белокурой бородкой, гудит басом на всю операционную; Алеша Циганий говорит тихо. Услышал "фентанил" - запротестовал. Оправдывались.
Девочка сразу проснулась на столе. Через час пришел в послеоперационную комнату и начал "давить". Сначала чтобы перевели на самостоятельное дыхание, потом чтобы перевезли в реанимационное отделение и, наконец, чтобы удалили трубку. Еще посидел полчаса, убедился, что она в полном порядке.
Смотрели на меня с недоверием. Так долго мы подходили к прелестям искусственного дыхания и вдруг... Святотатство! По нашим прежним стандартам только утром, перед сменой, ей полагалось дышать самой, а к обеду - удалять трубку. Очень все сомневались.
Но точно так же мы делали еще семь лет назад! Когда в послеоперационном отделении даже не было дыхательного аппарата. И результаты были лучше. В инфарктных реанимациях почти никто не пользуется искусственным дыханием.
Убедить нельзя, традиции сильны, можно только приказать.
- Если будет хуже - интубируйте. Но не спешите с этим. Сначала позвоните мне.
У выхода на улицу поджидали мать и отец. Обычная картина: сжатые руки, глаза со страхом и надеждой. Сегодня мне было легко.
- Все нормально, Проснулась, трубка удалена. Пока хорошо, но впереди еще много возможных осложнений.
Так всем говорим. Это соответствует горькой правде - ненадежно мы оперируем.
Мать перед операцией была у меня: приглашал для разговоров. Снова та же история, как нарочно подбираются: единственное дитя. Да еще и с мужем плохо живут, а ей уже тридцать шесть.
Обычно после сложных операций я бегу от института к троллейбусу. Тем более под горку, и людей под вечер немного. Уже преодолел стеснительность, бегаю и по людным улицам, не обращаю внимания на удивленные взгляды. (В Киеве меня многие знают - по лекциям, через телевидение, по кинокартине. И просто так, двадцать восемь лет - большой срок.)
Домой пришел уже в восемь. Прилег после обеда, но не уснул. Все телефон слушал, боялся, что будут интубировать.
Но при обычном докладе в десять вечера дежурный сказал, что девочка хорошая.
Ночь все равно спал плохо - назавтра тетрада Фалло.
Вторник, среда и четверг прошли по такому же плану. Операции под эфиром и закисью азота, быстрое просыпание и ранняя экстубация (удаление трубки). Прооперировал двух больных с тетрадами Фалло, вшил один митральный клапан. Все больные средней тяжести. Впрочем, они могли пройти без проблем и при старой методике. Но не так легко. Прошли, "как песня".
В пять часов уже были в палате и без трубки, при полном сознании. Наутро просили есть и спрашивали:
- Когда меня переведут на свой этаж?
Состояние такое же, как после закрытых операций, без АИКа. Все смотрели, удивлялись, сомневались. И я тоже.
- Рано еще делать выводы. Нужно так провести человек тридцать, тогда уже можно судить. И то предварительно.
Очень все это меня поразило. Неужели можно оперировать с гарантией? Нет, не совсем, но почти. Конечно, не для самых тяжелых пороков, а хотя бы для средней тяжести. Вроде тех, что на этой неделе. Логические доводы, что были приведены, давно убеждали в этом, но как трудно верить логике в медицине после сорока одного года большой хирургии.
Это все нужно проверить! И немедленно.
Чтобы понять, почему эксперимент так важен, нужно немного истории. Предельно коротко она выглядит так. На сердце начал оперировать в 1955 году. Первая удачная операция с искусственным кровообращением - в шестидесятом (до этого умерли двое больных - в 58-м и 59-м годах). В шестьдесят втором придумал лепестковые искусственные клапаны, в течение трех лет они все подверглись обызвествлению, потребовали замены. Тяжело это далось. Шаровые протезы по образцу американских были сделаны на заводе в Кирово-Чепецке в 63 - 64-м годах. Тогда же я их попробовал. Встретились эмболии, широко применять боялся. Тромбы образовывались на металлических поверхностях ободка и отрывались, поскольку к металлу прирасти не могли. В 65-м году предложил сплошь обшивать кольцо пластиковой тканью, чтобы создать поверхность для фиксации самых мелких сгустков. Опыт удался, такие протезы стали делать на заводе. Но мы напуганные, мы три года наблюдали первых пять больных, пока, не убедились, что эмболии редки. С 68-го года пустили протезирование широко - до ста операций в год; Сначала умирал один больной примерно на четыре-пять оперированных, потом, к 73-му году, смертность снизилась до семнадцати процентов. Условия были примитивными - работали на самодельных АИКах, искусственное дыхание после операции не применяли, аппарата для анализа газов крови не было, не говоря уже о мониторах для слежения за ЭКГ. Знали мало (а думали, что много, так всегда бывает). И, тем не менее, жить было можно, смерти не донимали. Простые врожденные пороки оперировались хорошо, тетрады - посредственно, общая смертность при операциях с АИКом спускалась до одиннадцати процентов.
Несчастья начались с 1974 года, сразу после моего юбилея и награждений. (За все надо платить!) Возросла частота осложнений и смертей. Соответственно понизилось настроение. Думал бросать хирургию, перешел на зарплату в Институт кибернетики, в клинике остался, как у нас выражаются, на общественных началах. (При чем здесь "начала" - не пойму.) Но не так просто уйти. Больных много, очередь на три года, клиника переполнена. Помощники давно давили на меня - "идите к начальству, просите новый корпус". Сопротивлялся, но пришлось. Был принят очень хорошо. Дали приказ: строить. После этого нужно оправдывать доверие. Пришлось нажимать: на тех же старых "площадях" увеличили производительность - тысяча триста операций, четыреста - с АИКом. А раньше было восемьсот и двести тридцать.
Шестиэтажный корпус нам построили за три года, осенью 75-го переселились. Стало у нас триста кроватей - самая большая клиника в Союзе. Пришло много новых врачей, прибавилось оборудования. Планировали достигнуть к 82-му году трех тысяч операций, из них тысячу с АИКом... Это в четыре раза больше, чем в семидесятом году. Больных много, нужда в нас большая. Работай и радуйся.
Но не получилось радости. Действительно, в 76-м году сделали две тысячи операций, семьсот - с АИКом. Но смертность возросла. А дальше стало еще хуже.
Странно и непонятно. Приобрели новые отечественные АИКи. Наладили длительное искусственное дыхание после операций. Поставили мониторы для слежения за ЭКГ. Постоянно дежурит биохимик, делает все нужные анализы. А хоромы какие! Весь второй этаж - отделение реанимации. Опыт врачей возрос - особенно анестезиологов и реаниматоров. Читают западные журналы, применяют все передовые методы.
А смертность выше. Возникают всевозможные осложнения, все время находимся в состоянии тревоги.
Особенно донимал "наш синдром". (Синдром - это комплекс патологических процессов, захватывающих несколько органов.)
Выглядел он так. После операции появляются признаки просыпания, но больному вводят дополнительные наркотики и держат на искусственном дыхании всю ночь. Утром у него резко заторможенное сознание или он совсем не просыпается. Часты судороги. Отключить 6т аппарата невозможно. Потом начинаются расстройства сердечной деятельности, требующие медикаментов. Дальше присоединяются осложнения со стороны печени (повышение билирубина), почек, желудочно-кишечного тракта (вздутие, иногда кровотечение). Если не умирает в первые три дня, очередь доходит до легких: от трубки в трахее или от аппарата развиваются гнойный бронхит, пневмонии... Тех, которые все выдерживают, ожидает инфекция раны.
На вскрытиях обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния в кору мозга и гематомы под его оболочками, разные поражения всех внутренних органов.
"Синдром" встречался не только у исходно тяжелых больных (третья степень риска, два клапана), но, бывало, и у нормальных, с протезированием одного клапана.
Опытные (и самонадеянные) врачи, если это прочитают, сразу определят: шок, стресс или еще что-нибудь. Скажут: "неквалифицированная работа". Мне нечем оправдываться, обо всем этом думали, все пробовали, не сидели, все "по науке". И не могли справиться до последнего времени. С 1977 года показатели клиники шли вниз. (Не смели оперировать тяжелых больных, реанимация не справлялась с осложнениями.) Смертность при клапанах достигла 1 - 4. Число операций с АИКом снизилось до 560. Я стал избегать тяжелых больных, сократил операции. Вот тебе и планы!
Все тяжело переживали неудачи. Я-то думаю, что хуже всех было мне: "ходил, просил, обещал". Комплекс неполноценности. Думал: доработаю до шестидесяти пяти лет - уйду, законно. Не решился. Потом: "Летом 79-го будет сорок лет моей хирургии - сколько можно?" Но осенью поманило счастье, вернулся к старым аппаратам искусственного кровообращения, смертность как будто понизилась - и снова не ушел. Так дотянул до отпуска, до начала этих записок.
Пятница. У нас нет операций. Нужно осмотреться: что сделано, что дальше. Обходы и разбор, научная конференция. Еще собрания. Для заведующих - ученые советы. Июль и август - льготы, без науки. Кончаем раньше, потому что в другие дни перегрузка. Дежурств много, из-за отпусков. Впрочем, клиника не заполнена, летом больные побаиваются оперироваться, подозревают, что хорошие работники отдыхают. Так везде, только не у нас. Работаем, как на заводе, - без каникул и ремонтов.
Сегодня конференция совсем короткая: делались только по два АИКа и пять закрытых, все больные шли отлично, дежурным докладывать почти нечего.
Потом я выступил: "Хочу сделать вам заявление". (Так высокопарно получилось.)
- Вы знаете состояние в клинике. Эта неделя, кажется, обещает изменения. Пока только "кажется", но, чтобы сделать это реальностью, нужны усилия и организация.
Два года назад, после ухудшения наших показателей, я расширил права заведующих отделениями, дал им свободу поиска в надежде, что они, доктора наук, опытные специалисты, проявят инициативу, мобилизуют энергию и "внесут вклад". Но... "вклада" не внесли. Никто не внес.
Сейчас забрезжила надежда на перелом. Похоже, что изменение наркоза и послеоперационного ведения больных может выправить положение. Но все вы стали очень умные и ученые, а попросту - закоснели и будете сопротивляться. Если новое сделать только наполовину, то эффекта не будет. Поэтому демократия отменяется. На время. Если толку от нового не будет, то... Там посмотрим. Конкретно вводится следующее.
Первое - новый, а вернее, старый наркоз и ранняя экстубация. Алексей Александрович, вам обеспечить. Беспрекословно.
Второе - хирургам-заведующим проследить за внедрением новой системы. Требовать и контролировать, не доверять анестезиологам и реаниматорам. Самим не уходить из клиники, пока не удалят трубку. Решение о продолжении искусственного дыхания для исключительных случаев принимать после совместного обсуждения с анестезиологами и реаниматорами. Если нужно - спрашивать меня. Не перестраховываться! Однако новая система может вызвать потери, если перегнуть палку. Нужно свести их к минимуму. Для этого у нас есть опыт. Потери от старой методы известны. Разделили ответственность между хирургами, анестезиологами, реаниматорами, а больные умирают вроде бы по своей вине. Так вот: ответственное лицо - хирург. И пусть он сидит у больного, как сидел десять лет назад...
Третье - я сам буду много оперировать, и из всех отделений. Это все. Обсуждений не будет.
Вот такая была сделана декларация... Говорил и думал: "Ох, и в авантюру ты влезешь, Амосов! Погоришь, не добьешься толку - придется тебе отыгрывать назад с позором. А пока - сидеть каждый вечер".
Ну что ж! Буду сидеть.
Дневник. Воскресеньях
Долго не садился за машинку. Только оперировал и оперировал. Отпуск прошел и еще прихватил месяц. Каждый день делал по две операции и только сложные, с АИКом. Шесть-восемь часов без перерыва, потом сидел около больных, пока не проснутся и не удалят трубку. Приходил домой в семь-восемь вечера, а часто и позже и уже ничего не мог делать. Музыку послушать - и спать.
Не писал, не думал о высоких материях. По субботам и воскресеньям гулял с собакой, смотрел "путешествия" и "животных", немного читал по медицине и делал заметки, как прошла неделя, чтобы не забыть, для дневника.
Окружающие дома и в клинике смотрели на меня с опаской: "ненормальный".
Это называется - страсть.
На прошлой неделе очнулся. Мечту, за которой гнался, не достичь штурмом. Двадцать лет пытаюсь - не могу взять. Нужна планомерная осада. И еще: недостаточно для меня такого упрощенного труда (почти без мыслей) - взгляд-движение, короткая мысль-образ - что впереди, и снова взгляд-движение. И мысли только об одном: "Проснулся? Моча? Давление? Аритмия? Родственники?" Это можно себе позволить, когда впереди неограниченное время, когда тебе двадцать, тридцать или хотя бы сорок: "Еще успею".
Мне так хочется додумать свои идеи. Поэтому теперь я разделяю время: три дня хирургии (по две операции), три дня - думанию и писанию, один - свободный. Если снова не "занесет". Но и это хорошо - страсть. Ощущение молодости и полноты жизни.
Все-таки я опишу эти прошедшие недели, хотя бы коротко.
Итак...
Неделю августа, с 18-го по 24-е, когда писал предыдущую главу, не выходило из головы возвращение к простоте.
(Неужели это может дать такой эффект? Неужели исчезнет синдром? Скорее бы в клинику... Четыре операции - это очень мало... Делать по две, тогда восемь в неделю. Сколько нужно, чтобы почувствовать доказательность? 40? 50? 100? Раньше уже были светлые периоды, не обольщайся.)
Понедельник - четверг (25-го - 28-го августа) четыре дня - "на всю железку". Прошли "без проблем" (любимое словечко наших молодых врачей, наряду с "поехали" Гагарина и американским "о'кэй"). Впрочем, эти больные не доказательные. Они и так прошли бы хорошо...
Во вторник взял мальчишку с пятого этажа с "жизненными показаниями". Это означает, что без операции жизнь сочтена днями или близкими неделями. Четырнадцать лет ему, Сереже, тощий, бледный. И опять единственный сын у одинокой матери. (Много стало таких несчастных, когда семьи малодетные и непрочные.) У Сережи септический эндокардит с недостаточностью аортального клапана, огромное сердце. Температура каждый день под сорок, все антибиотики уже перепробованы, аллергия, не переносит никаких лекарств. Гемоглобин 42 процента. На переливание крови дает жестокие ознобы... Попытки вылечить инфекцию или хотя бы подавить ее перед операцией полностью провалились. Осталось только ждать смерти. Или "операция отчаяния" - есть такое понятие, когда шансы на жизнь - измеряются единицами. Мать умоляла оперировать, видела, что нет спасения.
Сознательно пошел на крайний риск, он был оправдан, потому что лучше смерть при операции, чем умирание без надежды. Для всех лучше - для матери, для него. (Мальчик уже все понимает, болезненные дети развиваются не по годам.) Еще думалось: "Может быть новая (старая) доктрина поможет?" И наоборот: "Зачем же компрометировать метод? Он же умрет при любых условиях..." Но никогда я не менял решения об операции стремлением "не испортить статистику". Если и отказывал тяжелым больным после серии смертей, то только из опасения нарушить психологический климат, когда от страха начинают выписываться больные, которым операция необходима и неопасна. Утром во вторник спрашивали:
- Может, отмените операцию? У Сережи вчера было сорок.
- Нет.
Операция прошла спокойно. Хотя обнаружилось, что, кроме разрушенного аортального клапана, есть еще отверстие в межжелудочковой перегородке (мы называем "дефект") - значит, врожденный порок. Вшили искусственный клапан и зашили дефект. Перфузия (искусственное кровообращение) продолжалась более двух часов. Но мальчик проснулся на столе, и трубку удалили через два часа. С тревогой ждали следующего дня: как температура, сердце, печень? Будет ли переносить лекарства? Все оказалось удивительно хорошо. Иногда операция дает такую встряску, что перестраивается вся иммунная система, снижается ее повышенная реактивность. В последующие недели с Сережей были еще тревоги. Он пока в клинике, температура проскакивает, боимся выписывать, сепсис может вернуться, клапан оторваться. Но дело сделано. Анализы хорошие. Должен поправиться.
В среду и в четверг тоже по две операции. Еще одну делал Зиньковский, получалось по три операции с АИКом в день, все по одной методике. Было странно, что вечером в реанимации не оставалось больных на искусственном дыхании, персоналу делать нечего... Не верилось. Врачи смотрели на мой "эксперимент" с опаской. Небось за глаза так и называли и добавляли: "Чудит шеф, наломаем дров". Но я сидел в клинике допоздна, попытки соскользнуть на прежнюю линию пресекал, места для инициативы не оставлял.
В четверг вечером мы с женой Лидой улетали в Таллин к ее брату. (Все-таки отпуск. Я уже много лет обещал.) С трудом оторвался от клиники, только потому, что все больные были в порядке, с условием вернуться в воскресенье.
Самолет опаздывал, полночи провели в переполненном аэровокзале, сесть было негде. Под утро авансом сделал свою обычную пробежку по шоссе. (При такой работе физкультура необходима, как можно пропустить?)
Если бы я был поэтом, написал бы о запахе скошенной травы на обочине, об ивах, что в небо поднимались призраками под фарами редких машин. Но красота скользила где-то в близком подсознании, а мысли были все те же: об операциях, о больных, как завтра нужно дозвониться до клиники, не отяжелел бы Сережа до моего возвращения.
Прозаический ты человек, Амосов!
В Таллин прилетели утром, уже и не рано... Было там очень хорошо, я отключился на два дня и даже никуда не звонил.
Воздушное возвращение тоже было трудным. Самолеты задерживались, рейсы перемещались, пришлось идти к дежурному, представляться и козырять завтрашними операциями. Подействовало. Профессия очень эффектная (все-таки сердце), все сдаются. Еще убеждаюсь, что знают меня. Нет, знают не как хирурга или писателя (о "Мыслях и сердце" уже забыли), а как пропагандиста по здоровью: "Это тот, который про бег и капусту..." Придумали даже: "жить по Амосову..."
Сомнительные лавры для хирурга, не правда ли?
Вернулся в воскресенье вечером, дозвонился до реанимации, узнал, что все в порядке. Понедельник пропал для операции, не решился назначить заранее, не надеясь на Аэрофлот. Очень не люблю отменять операции, представляя, как это тяжело для больных и родственников, которые уже настроились. Итоги за август были блестящие, на тридцать четыре операции с АИКом - одна смерть. Еще до "новой" программы умер больной с тяжелым врожденным пороком. У меня на двенадцать операций не было смертей. Правда, очень тяжелым был только один Сережа, другие - первая и вторая степени риска.
В общем, я окрылился и, хотя эту неделю мне полагалось быть в отпуске и писать, все отложил. Нужно оперировать и как можно больше. Все другое - потом...
Вторник. 2 сентября - нормальный операционный день. Вшил митральный клапан и прооперировал взрослую больную с врожденным пороком - дефект межпредсердной перегородки и митральный стеноз. Прошли легко, как и ожидалось. Надежды подтверждаются.
Но... так не бывает, чтобы все хорошо. Со мной, по крайней мере.
Посыпались несчастья.
В среду две операции: тетрада Фалло и митральный клапан.
Операция у девочки Нади прошла нормально. Первый ассистент - хороший хирург (не буду пока называть по имени), как и полагается, делал окончательный гомостаз (остановка кровотечения), зашивал рану, а я перешел в другую операционную. Уходил спокойно: все было хорошо, девочка начинала двигаться, приходилось углублять наркоз - значит, проснется.
Вторая операция... Девушка двадцати лет, не обследована на "Элеме", потому что, казалось, все ясно, хотя и нелегко. Еще работает понемногу - чертежница, - но уже явно через силу. (Бывают такие работящие люди.) С матерью разговаривал: сказала, что дочь не может больше без операции, последние силы иссякли. Хочет жить. В 72-м году ее уже оперировали, в одной из клиник в другом городе сделали комиссуротомию. Есть справка. Известный мне профессор, общий хирург, иногда "балуется" сердечными операциями. Бог ему судья, как говорили, но хотя бы писал правду. Сейчас - чистая недостаточность митрального клапана. Я посмотрел на рентгене, а историю болезни не прочитал, удовольствовался докладом ординатора. Тяжелая больная, трудная операция (третья степень риска), как все повторные, но ничего особенного не ожидалось.
Коля Доценко сделал разрез и частично уже выделил правое предсердие, часть правого желудочка, полые вены и аорту, чтобы подключить АИК и войти внутрь сердца.
- Пускайте!
Чуть слышно зашумели моторы,
- Вышли на рабочий режим!
- Обжимаю тесемки. Проверьте венозное давление.
- Нормальное. Можно начинать. Вскрываю правое предсердие.
- Фибрилляцию!
Это на сердце подается электрическое раздражение, чтобы не сокращалось и не мешало оперировать и чтобы воздух не гнать в аорту.
- Давление упало!
Быстро рассекаю межпредсердную перегородку, из левого предсердия отсасывается масса крови, два отсоса не успевают... Кровяное давление понизилось до тридцати. Уже начинаю нервничать, кричу Вите:
- Увеличивай производительность! Отсосы сильнее!
И ничего не понимаю. Мысли мечутся в судорогах. Масса крови течет из легочных вен, гораздо больше, чем следует. Когда не держит аортальный клапан, как бывает нередко, и заливает кровью из левого желудочка, можно зажать аорту, а тут - из легких. Легочная артерия переполнена. Дурак, дурак! Ах; я дурак! Это же боталлов проток!
Все стало ясно. Кровь из аорты через боталлов проток идет в легочную артерию, оттуда через легкие - в вены и в левое предсердие. Поэтому АИК работает наполовину вхолостую, давление низкое. Если проток не перевязать, то операцию не закончить, сердце не пойдет.
А клапан? Черт возьми! Там не было никакого стеноза, и, следовательно, комиссуротомии. Просто широкое кольцо, и от этого большая недостаточность. Протезирование клапана необходимо. Но нужно сначала перевязать проток.
Это совсем непросто. Из срединного разреза трудно добраться до боталлова протока, обычно его перевязывают из левого бокового. Но возможно, сам делал несколько раз. Однако в плевре спайки после первой операции. Время жестко ограничено - АИК работает, давление низкое, гемолиз (разрушение эритроцитов и выход гемоглобина в плазму крови) растет, сердце не выделено из сращений...
(Вот взять бы бросить все, выйти из операционной, снять маску и перчатки, переодеться, потом по коридору, на лестницу, дальше на улицу... И не оборачиваться. Совсем. Из хирургии. А лучше - из жизни.)
Так бывало не раз. А когда уже годы вышли, то все острее и острее.
Но только на мгновение. Некогда. Нужно действовать. Быстро, быстро, почти импульсивно.
Разделяю спайки, выделяю сердце, аорту, легочную артерию. Глубоко пальцем прощупываю между ними боталлов проток. "Сволочь, вот сволочь", - это я в адрес того хирурга. Не мог он при комиссуротомии не заметить боталлова протока. Нет, наверное, все-таки не заметил, иначе перевязал бы. Это же было легко из того разреза.
Полагается обойти проток вокруг, подвести нитку и перевязать. Но мне это не удается, я нащупываю только часть окружности. Что делать? А время идет, насосы едва успевают отсасывать кровь, давление низкое, будет гемолиз... Отчаяние.
- Нет, ничего не сделать. Все пропало!
Остается наложить зажим. Но проток может прорваться... стенки хрупкие.
Нужно рисковать! Немедленно. Просто необходимо прекратить ток крови из аорты в легкие. Иначе все равно беда.
Вслепую нащупываю длинным зажимом проток и зажимаю.
- Ура!
Удалось. Аорта под пальцами наполнилась, легочная артерия опала, кровь из вен перестала литься в предсердие.
Передышка. По крайней мере, давление повысилось, и угроза гемолиза уменьшилась.
Теперь нужно зашить проток по зажиму отдельными швами с прокладками из байки. Сделал это.
Снял зажим. Боже мой! Из всех проколов течет кровь. Стенка сосуда не держит ниток, и байка легко промокает. Пришлось рассечь легочную артерию и зашивать проток еще изнутри. Мучительные усилия. Полчаса прошло, пока кое-как удалось заштопать проток. Уже час работает АИК. Появился гемолиз. Я уже не верю в хороший исход.
Наконец можно вшивать клапан. Это нетрудно.
- Дефибриллируйте. Мы готовы. Зашиваю сердце.
- Удар!
Сердце пошло. Робко, слабо, но пошло. Неужели удалось?
Нет, не удалось. Еще не была остановлена машина, а уже началось кровотечение. Из швов на протоке.
После этого были еще три мучительных часа. Накладывались новые швы на проток, аорту, легочную артерию. Стенка под ними расползалась, проколы кровили. Заплаты из байки промокали, кровь потеряла способность свертываться - из-за разрушения белков. А сердце работало... Бывают такие моменты в наших операциях, когда все уже безнадежно потеряно, а оно продолжает сокращаться, не обеспечивая кровоснабжения даже на минимальном режиме. Мозг погиб, но искусственное кровообращение поддерживает минимум жизни. В это время хочется одного: "Остановись! Дай нам право прекратить бесполезную борьбу. Уйти".
Когда вышел из операционной, было уже восемь. Девять часов напряжения. Не обессилен физически, но опустошен.
- Отмените завтрашние операции.
На завтра были назначены женщина на митральный протез средней тяжести и мужчина с третьей степенью риска - заменить митральный и аортальный клапаны со сплошным кальцинозом, с узкой аортой. Он уже был оперирован пять лет назад, поступил еще в июле с отеками и асцитом (скопление жидкости в брюшной полости при декомпенсации сердца). Не думали оперировать, но состояние улучшилось. И я снова сдался на просьбы. Надеялся на "новое чудо"...
Сейчас, после этой операции, надежды погасли.
Зашел в реанимацию. Девочка с тетрадой была уже без трубки, но с синими губами, мало мочи... И самое главное - кровит. Из дренажной трубки медленно, но постоянно падают капельки крови...
Дежурил Сергей Декуха, хороший, хирург.
- Боюсь, что придется делать реторакотомию... (Это когда расшивают рану груди и ищут кровоточащее место. Не очень опасно, но нежелательно - часто ухудшает состояние.)
- Ну что ж. Смотри сам.
В кабинете меня ожидали яблоки, чайник. Они не нужны, некого ожидать, пока проснется...
Хватило еще сил бежать с горки до троллейбуса. Физическая нагрузка разрушает адреналин. Много его сегодня выделилось.
В девять был дома. По виду и по голосу Лида поняла: несчастье. За тридцать семь лет супружества научилась. Расспрашивать не полагается.
Молча обедал. "Может, не следует отменять операции?" Нельзя проявлять малодушие. Сегодня это несчастье в результате просмотров... Нужно бороться, исследовать возможности своего нововведения.
В десять, при докладе дежурного, восстановил завтрашние операции. И зря.
