Правительство Российской Федерации

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский университет

«Высшая школа экономики»

Факультет социологии

Кафедра Демографии

Магистерская программа «Демография»

Выпускная квалификационная работа

(магистерская диссертация)

На тему:

Вклад болезней системы кровообращения и внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России

Студент группы № 734

Камальдинова Т.А.

Научный руководитель:

кандидат экономических наук,

доцент

Харькова Т.Л.

Москва, 2013

Оглавление

Введение 4

Глава 1. Особенности смертности населения России от болезней системы кровообращения и внешних причин. Исторический и теоретический контекст исследования 8

1.1 Россия на фоне западных стран по уровню ожидаемой продолжительности жизни в XX и начале XXI вв. 8

1.2 Изучение российской смертности от внешних причин и болезней системы кровообращения в отечественных и зарубежных источниках 13

1.3 Методология исследования 22

Глава 2. Оценка вклада болезней системы кровообращения и внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России в 1970-2010 гг. 24

2.1 Снижение ожидаемой продолжительности жизни в 1970-1984 гг. 26

2.2 Рост ожидаемой продолжительности жизни в годы антиалкогольной кампании 33

2.3 Снижение ожидаемой продолжительности жизни в 1988-1994 гг. как ответ на завершение антиалкогольной кампании 41

2.3.1 Плавное снижение ожидаемой продолжительности жизни в 1988-1991гг. 41

2.3.2 Интенсивное снижение ожидаемой продолжительности жизни в 1991-1994 гг. как ответ на компенсаторный рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин 46

2.4. Снижение смертности от болезней системы кровообращения и внешних причин в 1994-1998 гг. не вернуло ожидаемую продолжительность жизни на уровень 1980-х годов 51

2.5 Возвращение в 1998-2003 годах к неблагоприятным тенденциям смертности 1970-1984 и 1988-1994 годов 56

2.6 Новые тенденции изменения ожидаемой продолжительности жизни в России в 2003-2010 гг. 61

2.6.1 Вклад алкогольной кардиомиопатии в увеличение ожидаемой продолжительности жизни в 2005-2010 гг. 66

Глава 3. Региональные различия вклада болезней системы кровообращения и внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России 69

3.1. Неблагополучные регионы на плохой позиции по смертности трудоспособного населения 71

3.2. Регионы с пониженной ожидаемой продолжительностью жизни по тенденциям смертности напоминают самые неблагополучные регионы 75

3.3. В регионах со средней ожидаемой продолжительностью жизни отставание от Москвы определяют сердечно-сосудистые заболевания 77

3.4. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в старших возрастах определяют отставание регионов с повышенной ожидаемой продолжительностью жизни от лидеров 80

3.5. Роль болезней системы кровообращения и внешних причин в регионах с высоким уровнем ожидаемой продолжительности жизни. 83

Заключение 88

Список использованных источников 92

Приложения 98

Введение

В последние годы тема депопуляции России получила широкий общественный резонанс. В средствах массовой информации, на политической арене демографические проблемы чаще рассматриваются в контексте низкой рождаемости. Однако убыль населения происходит и по причине высокой смертности. Многие века люди умирали преимущественно от экзогенных причин (несчастных случаев, насилия, инфекционных и паразитарных заболеваний), болезней органов дыхания и пищеварения. В XX веке в развитых странах распределение ролей изменилось, ведущими причинами смерти стали болезни системы кровообращения, новообразования и внешние причины. Наша страна развивалась в духе со временем, с середины 1950-х годов в России начали доминировать эти три класса причин. К 1990-м годам передовым государствам удалось существенно повысить ожидаемую продолжительность жизни (ОПЖ), а смертность от внешних причин и сердечно-сосудистых заболеваний снизить, в связи с чем, произошло перераспределение главных ролей: несчастные случаи, отравления и травмы уступили место болезням органов дыхания. Однако в России наблюдалась обратная ситуация: наоборот, смертность от внешних причин увеличивалась, как увеличивалась смертность от болезней системы кровообращения, новообразования даже уступили несчастным случаям второе место в смертности у мужчин.

Сами по себе стандартизованный коэффициент смертности или возрастные коэффициенты смертности могут показать только часть общей картины, важно также учитывать не только сам уровень смертности от той или иной причины, но и вклад в изменение ожидаемой продолжительности жизни. Ожидаемая продолжительность жизни – показатель, который позволяет отчетливо раскрыть динамику смертности. Этот демографический показатель с 1990 года используют для оценки качества жизни населения страны, и он входит в тройку показателей, на основе которых рассчитывается индекс развития человеческого потенциала, который является базовым индикатором уровня жизни различных стран.

В настоящее время Россия сильно отстает по уровню ожидаемой продолжительности жизни от развитых стран. По данным Росстата к 2010 году ОПЖ российских мужчин находилась на уровне 63,09 лет, а у женщин – 74,88 лет. Для сравнения ожидаемая продолжительность жизни во Франции равнялась 78 годам у мужчин и 84,7 лет у женщин. Именно высокая смертность от болезней системы кровообращения (БСК) и внешних причин (ВП) определяют столь существенный разрыв. Несмотря на то, что новообразования в России твердо стоят на втором месте у женщин по уровню стандартизованного коэффициента, а у мужчин соревнуются с травмами, отравлениями и несчастными случаями, уровень онкологических заболеваний в нашей стране не сильно уступает уровню многих европейских стран (см. рис. 1.1.). В нашей стране смертность от многих причин превышает показатели промышленно развитых государств, и именно классы сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин определяют отставание от развитых стран. На протяжении всего временного периода, который охватило данное исследование, вклад злокачественных новообразований в изменение ОПЖ в разы уступал соответствующему вкладу болезней системы кровообращения и внешних причин, как у мужчин, так и у женщин (см. Приложение 1.).

Несмотря на то, что вклад сердечно-сосудистых заболеваний в изменение ожидаемой продолжительности жизни женщин больше, чем внешних причин, а у мужчин долгое время лидировал, они занимают разные возрастные ниши. Совместное изучение смертности от данных причин сможет способствовать точному разграничению сфер влияния каждого из классов, что в свою очередь может стать основой для адекватной и эффективной демографической политики, направленной на снижение смертности в России.

По своему характеру внешние причины и болезни системы кровообращения различны. Но уровень смертности от этих причин во многом зависит от образа жизни населения. Злоупотребление алкоголем по-разному, но однозначно негативно сказывается на изменении смертности от этих причин^[1].

Проблемам российской смертности от болезней системы кровообращения и внешних причин посвятили свои исследования множество российских и зарубежных авторов. Довольно подробно изучена смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и несчастных случаев, как от классов в целом, так и от отдельных причин, рассмотрены факторы, влияющие на данные причины, особенно связь с алкоголем. Вместе с тем попытки совместного анализа были редки, как и оценка вклада этих причин в изменение ожидаемой продолжительности жизни.

Цель настоящего исследования определить влияние внешних причин смерти и болезней системы кровообращения на изменение ожидаемое продолжительности жизни, как в целом, так и от отдельных причин, в разрезе пола и возраста.

В соответствии с целью были поставлены и решены следующие задачи:

• Определить вклад в увеличение ожидаемой продолжительности жизни внешних причин и БСК в целом и внутри каждой возрастной группы
• Определить возрастную специфику смертности от болезней системы кровообращения и внешних причин в России
• Проверить гипотезу взаимосвязи смертности от алкогольных отравлений и смертности от некоторых причин БСК
• Выявить особенности тенденций смертности от болезней системы кровообращения и внешних причин в России на фоне зарубежных стран
• Проверить гипотезу о ведущей роли сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин в региональных различиях в России по уровню ожидаемой продолжительности жизни

Объектом исследования является смертность населения Российской федерации от болезней системы кровообращения и внешних причин. Предмет исследования – вклад данных причин в изменение ожидаемой продолжительности жизни России в 1970-2010 гг.

Информационную базу исследования составили данные Федеральной службы государственной статистики (Росстата) по смертности в разрезе пола, возраста и основных причин смерти (форма С-51) от сердечно-сосудистых заболеваний и несчастных случаев, как в целом по стране, так и в региональном разрезе, а также соответствующие данные Всемирной организации здравоохранения по европейским странам и статистической базы Human Mortality Database. Это позволило выявить основные тенденции снижения и роста ожидаемой продолжительности жизни под влиянием колебаний смертности от болезней системы кровообращения и несчастных случаев, травм и отравлений, а также территориальные различия России, её регионов и стран Европы.

В нашей стране колебания ожидаемой продолжительности жизни во многом обусловлены динамикой смертности от болезней системы кровообращения и внешних причин. Смертность от новообразований как причины, занимающей место в тройке лидеров по числу смертей, не претерпевала значительных изменений, остается стабильной на протяжении всего исследуемого периода и не оказывает существенного влияния на ожидаемую продолжительность жизни (см. Приложение 1). Поэтому изучение болезней системы кровообращения и внешних причин приобретает особую значимость, поскольку именно они определяют динамику ожидаемой продолжительности жизни в России уже на протяжении более 40 лет и вносят основное различие между нашей страной и развитыми государствами по продолжительности жизни.

Глава 1. Особенности смертности населения России от болезней системы кровообращения и внешних причин. Исторический и теоретический контекст исследования

1.1 Россия на фоне западных стран по уровню ожидаемой продолжительности жизни в XX и начале XXI вв.

Россия исторически отставала от Запада во многих процессах, в том числе и в процессе снижения смертности. В середине 20 века наша страна начала сокращать отставание от развитых стран по уровню ожидаемой продолжительности жизни, но вскоре разрыва между Россией и другими государствами начал увеличиваться (см. рис. 1.1.).

Рис. 1.1. Ожидаемая продолжительность жизни в России и некоторых западных странах, 1956-2010 гг., лет

Первое отступление смертности, по мнению Т. Маккеона, началось с развитием гигиены, строительством канализации, водопроводов, водоочистных сооружений, улучшением обработки продуктов благодаря пастеризации и стерилизации [McKeown T., 1978].

Существенное снижение смертности связано с изобретением вакцин, антибиотиков. С перечисленными событиями связывают первый эпидемиологический переход, когда смертность снижалась во всех западных странах^[2], и снижение происходило преимущественно в детских возрастах^[3]. Важные изменения произошли в структуре смертности: неинфекционные причины стали превалировать над экзогенными. На первый план среди причин смерти вышли сердечно-сосудистые заболевания и новообразования, связанные с возрастными изменения в организме и накопленными негативными факторами.

В послевоенные годы, когда были уже открыты целебные свойства пенициллина и антибиотики вошли в медицинскую практику, Россия сократила отставание от западных стран. На этом этапе большую роль сыграло государство, проводя массовые профилактические мероприятия, обязывая граждан проходить вакцинацию и благоустраивая среду обитания. Начиная с 1960-х гг., в развитых западных странах приобретает распространение новый тип профилактики болезней, связанный с изменением образа жизни и режима питания. Важной становится инициатива самих жителей. Такой тип профилактики привел к сокращению смертности от болезней системы кровообращения, к росту среднего возраста умерших от этих болезней, причем положительная динамика обусловлена снижением смертности в возрастах старше 60 лет^[4]. Данные изменения в научных кругах принято называть «кардиоваскулярной революцией»^[5].

До 1970-х годов основной прирост ожидаемой продолжительности жизни в развитых странах происходил за счет снижения младенческой и детской смертности от инфекционных болезней и болезней органов дыхания, ускорение которой происходило за счет массового производства и использования антибиотиков^[6]. В последующие годы снижение младенческой и детской смертности сдерживало снижение ожидаемой продолжительности жизни, которое происходило преимущественно из-за неблагоприятных тенденций смертности от болезней системы кровообращения, внешних причин и новообразований. В России после 1970 года в некоторые периоды времени заметна тенденция увеличения младенческой смертности за счет болезней системы кровообращения и внешних причин.

Однако в нашей стране не наблюдалось такого стремительного роста ожидаемой продолжительности жизни. Наоборот, продолжительность жизни или снижалась (у мужчин), или не претерпевала существенных изменений (у женщин). В России процесс изменения структуры смертности пошел иным путем. Вместо продолжения увеличения ожидаемой продолжительности жизни в нашей стране с 1965 года наблюдалась стагнация этого показателя на одном уровне и даже его снижение. Лидерами по числу смертей на Западе стали хронические заболевания и травматизм. К 1965 году Россия сократила до минимального отставание от развитых стран по ожидаемой продолжительности жизни населения: отставание от мирового образца снижения смертности – Франции – составило всего 1,7 лет, от США – чуть меньше года, а Финляндию, Португалию и др. даже несколько опережала. Во многих развитых странах ожидаемая продолжительность жизни начала стабильно расти с начала 1970-х готов. Отставание России от стран с благоприятной динамикой смертности начало увеличиваться. Если в развитых западных странах ожидаемая продолжительность пусть и замедлила, но всё же продолжила своё увеличение, то в нашей стране она начала снижаться у мужчин и стабилизировалась на одном уровне у женщин. В демографической науке такой процесс получил название «регресс смертности» и означает затянувшийся рост смертности и может быть применен к некоторым европейским странам^[7].

Россия не единственная страна, в которой происходили неблагоприятные тенденции смертности. Аналогичная ситуация в той или иной степени наблюдалась в государствах социалистического лагеря. Их отставание от промышленно развитых стран с середины 1960-х годов также нарастало. После падения советского режима в начале 1990-х годов ситуация со смертностью в восточноевропейских странах начала меняться в положительную сторону. Многие из них достигли исторического максимума ожидаемой продолжительности жизни. Так, в Польше перелом неблагоприятных тенденций начался в 1991 год, годом позже – в Венгрии. Теперь эти страны демонстрируют устойчивый курс повышения ожидаемой продолжительности жизни. С недавних пор подобные изменения происходят и в некоторых бывших республиках Советского Союза. Например, Литва.

Несмотря на развитие медицины, появление новых технологий, проблема диагностики заболеваний в нашей стране весьма актуальна. Подтверждением этому служат высокая доля смертей от болезней сердечно-сосудистой системы с нераспознанным диагнозом. Такая ситуация свидетельствует и о недостаточном качестве статистики. Еще одним доказательством этому служит одна из внешних причин - повреждения с неопределенными намерениями (ПНН), которая вносит существенный вклад в изменение ожидаемой продолжительности жизни и аккумулирует смерти с не уточненной причиной, как правило, убийства и самоубийства^[8].

Высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствует о высокой распространенности этих недугов среди населения, но также говорит и о том, что страдающие от болезней системы кровообращения не получают своевременной медицинской помощи и умирают, когда в странах с более развитой системой здравоохранения такие больные чаще остаются жить.

Положительные перемены к лучшему у близких соседей вызывают ожидание, что данный процесс может начаться и в России. К тому же последние тенденции оставляют надежду на улучшение: в самой проблемной в отношении смертности категории россиян, мужчин старше 15 лет, произошло увеличение продолжительности жизни в 2005-2009 гг. на 3,7 года^[9]. С 2003 года ожидаемая продолжительность жизни в России растет, но многие проблемы со смертностью остаются. Сложно предположить, как поведет себя процесс смертности в будущем времени, поскольку в отличие от стран, выбравшихся из кризиса, в Российской Федерации государственная политика по охране здоровья пока еще не может определить адекватные приоритеты снижения смертности^[10]. Неоднозначную оценку вызывают меры по снижению злоупотребления алкоголем. С одной стороны, повышение цен на водку в 2013 г. может привести к росту употребления подпольных спиртных напитков и суррогатов, рост акцизов на пиво подразумевает увеличение цен на этот продукт, что способствует замещению пива водкой. С другой стороны, регулирование производства и распространения алкогольной и спиртосодержащей продукции дало позитивные результаты^[11]. Все это заставляет задуматься об истинной причине снижения смертности в России и длительности его тенденций.

1.2 Изучение российской смертности от внешних причин и болезней системы кровообращения в отечественных и зарубежных источниках

Отличительной чертой России стала высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин. Таким образом, российская смертность сильно выделяется из концепции эпидемиологического перехода сохранением неблагоприятной тенденции в течение длительного времени. Поэтому особенно важно обратить внимание на причины российской сверхсмертности, которые стали основанием для отставания России от развитых стран по уровню ожидаемой продолжительности жизни.

Разные по этиологии: одни - эндогенные, другие – экзогенные, - эти причины одинаково зависят от некоторых факторов. Например, от уровня употребления алкоголя. Кроме того, заболевание из одного класса болезней могут являться поводом для смерти от другой группы причин. Известно, что сердечно-сосудистые заболевания могут стать причиной несчастного случая. Травматизм и отравления идут бок о бок с болезнями системы кровообращения. В кодировании причин смерти нередко происходят неточности: вместо первопричины – отравления алкоголем или наркотиками – в свидетельство о смерти попадает флебит или острая сердечная недостаточность вместо передозировки наркотиками^[12]. Таким образом, статистика может показывать снижение смертности от внешних причин, обусловленных алкоголем и наркоманией, за счет болезней системы кровообращения, при этом указывается не этиология, а механизм. Подобные случаи отмечают и французские исследователи Ж. Вален и Ф. Милле, когда смерти пожилых людей от перелома шейки бедра записывают как сердечно-сосудистые заболевания, которые осложняют такие травмы в старых возрастах^[13]. Также известны случаи, когда смерти от случайных отравлений алкоголем кодировались как сердечно-сосудистые заболевания [Тишук Е.А., 2001].

Тематика смертности населения и ожидаемой продолжительности жизни по-прежнему занимает одно из самых важных мест, как в российских демографических исследованиях, так и зарубежных. Еще в дореволюционное время стали выходить из печати работы, посвященные подобной проблематике [Новосельский С.А., 1916], в которых обращалось внимание на высокий уровень смертности в России по сравнению с европейскими странами.

В советское время доступ к статистическим данным был ограничен, поэтому в полной мере проблематика высокой смертности долгое время не освещалась. Однако и в эти годы появлялись работы, посвященные анализу влияния смертности на изменение продолжительности жизни в разрезе пола и возраста [Корчак-Чепурковский Ю.А., 1987].

Ограниченную возможность изучения российского населения компенсировали изданием работ зарубежных авторов. Актуальность проблемы повышенной смертности мужчин трудоспособных возрастов существовала еще в 1970-е годы. Сэмюель Престон (1977) связывает эту проблему с распространением курения в мужской популяции, что повышает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. В сравнительном анализе ожидаемой продолжительности жизни стран Европы Вильгельм Ёмиш приходит к выводу, что абсолютная победа над каким-либо крупным классом причин смерти не дает большого выигрыша в росте ожидаемой продолжительности жизни, что свидетельствует о трудности борьбы за увеличение жизни человека и важности даже небольших изменений. Так, устранение проблемы несчастных случаев даст небольшой результат сравнительно с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но, учитывая, что внешние причины особенно важны в молодых и средних возрастах, их вклад становится более весомым.

Многочисленные исследования, посвященные анализу смертности в России, начали появляться в 1990-е годы, что связано с обнародованием статистических материалов о смертности населения за советский период.

Первое крупномасштабное подробное изучение смертности в Советском Союзе провели Ж. Вален, Ф. Милле, В. Эртриш и В. М. Школьников (1996). Исследование посвящено проблеме высокого уровня смертности, авторы приводят описание основных причин смерти и возрастных групп, наиболее подверженных риску, проводят сравнение России и Франции, как по укрупненным классам причин смерти, так и внутри каждой группы, сделан небольшой обзор по возрастно-половым группам, сделан акцент на кризисном положении мужского населения России. Также авторы выделили наиболее проблемные причины, которые вносят основные различия между Россией и Францией по уровню ожидаемой продолжительности жизни. Это, в первую очередь, сердечно-сосудистые заболевания и внешние причины. В другой работе русско-французского коллектива внимание было акцентировано на качестве российских данных по смертности населения [Mesle F., Vallin J., Hertrich V., Andreev E., Shkolnikov V., 2003]. Так, авторы отмечают, что в России происходит недооценка смертей в пожилых возрастах, что вызвано недостатками модели, которую используют статистики для сглаживания кривых смертности в самых старших возрастах, а ведь именно эти возраста долгое время оказывали наибольшее влияние на ожидаемую продолжительность жизни в контексте смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

В российских исследованиях также уделяется внимание структуре смертности по причинам, полу и возрасту [Вишневский А.Г., Школьников В.М., 1997]. Во многих трудах говорится об алкоголе, курении и низкой физической активности как основных социальных факторах. Попытки осветить социально-экономические факторы высокой смертности предпринимались неоднократно, однако, первой серьезной работой в этой области стал труд Андреева Е., Школьникова В., Малеевой Т. (2000). Исследование содержит анализ смертности в зависимости от уровня образования, брачного состояния, состояния на рынке труда, местности проживания и национальной принадлежности. Авторы работы пришли к заключению, что уровень образования значительно влияет на показатели смертности. У людей с низким образованием в 1980-е гг. наблюдалась избыточная смертность от несчастных случаев в возрастах 25-34 лет и от болезней системы кровообращения с максимумом в возрасте 50 лет. Что касается рода занятий, то безработное население характеризовалось высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, новообразований, инфекционных болезней, вклад несчастных случаев оказался существенно меньше, а занятые умственным трудом живут дольше работников физического труда. Именно болезни кровообращения и травмы, отравления и несчастные случаи вносят основной вклад в разницу в ожидаемой продолжительности жизни в возрастном интервале 20 - 64 гг. между представителями умственного и физического труда, как у мужчин, так и у женщин. Похожая ситуация наблюдалась и в европейских странах. Так, в Венгрии в 1970-1980-х годах основное увеличение смертности происходило за счет представителей физического труда^[14].

Предполагается, что уровень употребления алкоголя зависит скорее от характера трудовой деятельности, нежели от уровня образования, особенно у женщин. Более образованные женщины отличаются более высокой частотой потребления алкоголя. В тоже время у мужчин значимая связь между этими показателями существует: чаще алкоголь употребляют менее образованные^[15]. Предполагается, что ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания и другие болезни сердца имеет серьезную алкогольную компоненту [Андреев Е., Кирьянов А., Леон Д., Макки М., Школьников В., 2011].

Различия в смертности мужчин и женщин наиболее существенны. Россия занимает одно из первых мест по разрыву в ожидаемой продолжительности жизни по полу. Причиной такой дифференциации считают разницу в поведении и привычках, а не биологических особенностях. Среди причин смерти, наиболее сказавшихся на столь сильной разнице, выделяют опять же заболевания системы кровообращения и травмы, отравления и несчастные случаи. Российский исследователь Бедный М.С. приводит историческое объяснение гендерному неравенству: «…здоровье миллионов мужчин оказалось серьезно подорвано войнами»^[16].

Принадлежность к определенному типу местности проживания лишь увеличивает дифференциацию по полу, что связывают с тем, что работа в сельском хозяйстве отличается более высоким риском физических травм^[17]. Однако данное утверждение не подтверждено никакими данными. В настоящее время проживание в сельской местности вовсе не означает, что человек занят в сельском хозяйстве [Полян П., Нефедова Т., Трейвиш А., 2001]. К тому же, наличие опасных производств в городе и вынужденность горожан ежедневно сталкиваться с транспортными средствами свидетельствуют о не менее высокой опасности физических травм. Единственное, о чем можно с уверенностью говорить в отношении разницы в продолжительности жизни между селом и город, так это о слабом развитии сельского здравоохранения и о роли употребления алкоголя в увеличении дифференциации.

Также определенное влияние на разницу в смертности мужчин и женщин оказывает брачное состояние. У состоящих в браке дифференциация меньше, чем у вдовых и никогда не состоявших в браке [Андреев Е., Малеева Т., Школьников В., 2000].

В качестве объяснения дифференциации мужчин и женщин по ожидаемой продолжительности жизни используют понятие массового стресса, который возникал как реакция на стремительные изменения в жизни страны в 1990-е гг., падение заработной платы и растущей безработицы. В результате неустойчивости экономики мужчины, более вовлеченные в политическую и экономическую жизнь страны, чувствуют неуверенность в завтрашнем дне.

Спустя несколько лет была предпринята еще одна попытка объяснить высокую российскую смертность Андреевым Е.М., Ждановым Д.А. и Школьниковым В.М. (2007).. Авторы продолжили изучение прямых факторов, которые влияют на уровень смертности. Были также проанализированы такие поведенческие и культурные факторы, как потребление алкоголя, курение, питание, а также работу системы здравоохранения, социально-психологический стресс, загрязнение окружающей среды. Исследователи пришли к заключению, что рост смертности в России определяется высокой смертностью мужчин трудоспособного возраста и низким уровнем образования. Что касается причин смерти, то основной вклад в снижение продолжительности жизни вносят болезни системы кровообращения в старших трудоспособных возрастах, а также внешние причин и причины, связанные с употреблением алкоголя, в молодых возрастах. Отчасти высокий уровень смертности в нашей стране обусловлен состоянием системы здравоохранения России, которая в прошлом сыграла огромную роль в увеличении продолжительности жизни, однако, теперь не соответствует современным условиям. Было вынесено предположение о связи алкогольного фактора и психологического стресса, который также способствует росту смертности. Также было отмечено, что недостатки питания влияют на уровень смертности, но не могут стать причиной её увеличения.

Тема о взаимосвязи алкоголя и смертности с 1990-х годов стала популярной, особенно в российском контексте. Существует ряд исследований, как российских, так и зарубежных, которые доказывают важную роль алкоголя в колебаниях российской смертности, причем влияние может быть как прямое в случае с алкогольными отравлениями, так и косвенное, например, в случае с некоторыми болезнями системы кровообращения. Так, Немцов А. В. (2001) предоставил веские доводы о связи ударных доз алкоголя и нарушений мозгового кровообращения или атеросклеротического кардиосклероза. Алкогольная интоксикация вызывает осложнение уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний. Так, потребление алкоголя повышает кровяное давление. Литовские исследователи установили, что смертность от внешних причин коррелирует с наличием артериальной гипертонии у скончавшихся^[18]. Употребление алкоголя увеличивает риск смерти не только от случайных отравлений алкоголем, но также и от убийств, самоубийств, ПНН и др.^[19]

По мнению Немцова А. В. причиной беспрецедентного роста смертности в 1990-х гг. стала массовая алкоголизация населения России. По оценке автора доля смертности от алкоголя в общей смертности находится в диапазоне от 30% до 46%, т.к. присутствует сильная региональная дифференциация [Немцов А.В., 2001]. В данном контексте Немцов сравнивает Россию и Финляндию, как самую пьющую европейскую страну. Если в нашей стране алкогольная компонента смертности превышает 30%, то в Финляндии она находится на уровне менее 5%. Таким образом, алкоголь является полноправной причиной высокой смертности в нашей стране. В данном случае в алкогольную смертность попадают причины из разных классов смерти, среди которых есть и болезни системы кровообращения и внешние причины.

Существует и другая точка зрения, объясняющая повышение смертности в 1991-1994 гг. [Андреев Е.М., Вишневский А.Г., 2004]. Согласно этому мнению, после окончания антиалкогольной кампании те, кто был подвержен высокому риску смерти от алкогольной причины и не умер в 1985-1987 гг., сохранили этот риск в 1990-х гг. Таким образом, в 1991-1994 гг. происходила реализация смертей, отсроченных мерами государственной политики.

В. М. Школьников и В.В. Червяков (2000) отвергают мнение о сильном влиянии бедности на уровень смертности, аргументируя тем, что если бы обеднение населения способствовало увеличению смертности, то смертность повысилась бы во всех социальных группах и, прежде всего, в самых уязвимых группах – у пожилых и детей. Однако в период 1990-х гг. рост смертности наблюдался в основном в трудоспособных возрастах и почти не коснулся детей и пожилых^[20]. К тому же, нельзя сказать, что обеднение было настолько сильным, что стало угрожать здоровью недоеданием.

Исторические события могут откладывать сильный отпечаток на здоровье поколений. В прошлом нашей страны неоднократно происходили демографические катастрофы, вызванные войнами, голодом, репрессиями. Неблагоприятные условия в детстве могут способствовать появлению опасных факторов, которые увеличивают риск смерти в старших возрастах. Например, пожилые жители Санкт-Петербурга, пережившие блокаду 1941-1944 годов, имеют сравнительно высокое давление крови и, соответственно, повышенный риск умереть от болезней системы кровообращения [Sparen P., Vagero D, Shestov D.B., Plavinskaja S., Parfenova N., Hoptiar V., Paturot D., Galanti M.R, 2006]. На основе когортного анализа смертности было доказано, что родившиеся в 1925-1949 гг., т.е. те, кто пережил Великую Отечественную Войну или родился в её период и последующие годы голода, демонстрировали повышенную смертность по сравнению с поколением 1955-1969 гг.^[21]

Как уже упоминалось, обширных региональных исследований смертности от внешних причин и болезней системы кровообращения и их влиянию на продолжительность жизни еще не проводилось, существующие, как правило, были посвящены смертности от основных классов причин и сконцентрированы на какой-то конкретной территории. Харькова Т.Л. и Кваша Е.А. (2008) обратили свое внимание на столицу России и раскрыли особенное положение Москвы в отношении смертности и продолжительности жизни. Снижение продолжительности жизни почти во всех регионах страны происходило синхронно, но столица выделяется на общероссийском фоне более благоприятной ситуацией, которая сближает ее, скорее с восточноевропейскими странами, чем с Россией в целом. Положительные тенденции в Москве авторы связывают с более развитой системой здравоохранения, распространенностью современного медицинского оборудования и технологий. Сыграл свою роль и уровень жизни населения, род деятельности людей, поскольку в Москве большая доля населения с высшим образованием.

Не раз в исследованиях, посвященных ожидаемой продолжительности жизни в России, упоминалось о необходимости комплексного анализа причин смерти и факторов, определяющих низкую продолжительность жизни россиян по сравнению с развитыми странами [Харченко В.И., Михайлова Р.Ю., Онищенко П.И., 2003].

На важность изучения внешних причин смерти и болезней системы кровообращения обращают внимание Вишневский А.Г. и Васин С.А. (2011). Именно эти причины являются основными источниками избыточной смертности. Так, сравнение с Францией показало, что 85% избыточных смертей в России обусловлено сердечно-сосудистыми заболеваниями и несчастными случаями, отравлениями и травмами^[22]. Проблемой является не только высокий уровень смертности от этих двух классов причин, но и молодой, по сравнению с европейскими странами, возраст смерти от этих причин.

Непосредственно вклад внешних причин и болезней системы кровообращения в изменение ожидаемой продолжительности жизни анализируется в крайне немногочисленных российских публикациях. Юмагузин В. и Винник М. (2013) анализируются вклад отдельных внешних причин в изменение ОПЖ в разрезе пола и возраста. Так, причинами, которые больше других влияют на уровень ОПЖ, оказались случайные отравления алкоголем, убийства, самоубийства и транспортные несчастные случаи. Ведущую роль в колебаниях показателя играли трудоспособные возраста, как у мужчин, так и у женщин.

Таким образом, основными причинами уменьшения ожидаемой продолжительности жизни в нашей стране выступают сердечно-сосудистые заболевания в средних и старших возрастах, особенно у мужчин, и насильственная смертность в молодых и трудоспособных возрастах. В 1990-е гг. смертность от болезней системы кровообращения увеличивалась параллельно росту потребления алкоголя и смертности от несчастных случаев. Однако вопросы влияния смертности от болезней системы кровообращения и внешних причин на уровень ожидаемой продолжительности еще не нашли достаточного отражения в российских исследованиях.

1.3 Методология исследования

Фундамент статистического материала составляли абсолютные числа смертей России, её регионов и европейских стран за период 1970-2010 гг. в разрезе пола, возраста и причин смерти. На основании имеющихся данных были рассчитаны возрастные коэффициенты смертности и стандартизованные коэффициенты смертности (СКС). Смерти из категории «возраст неизвестен» были распределены по группам с известными возрастами в соответствии с долей, которую эти группы занимали в общем количестве смертельных случаев. Для реализации сравнения России с западными странами стандартизация показателей проводилась по европейской возрастно-половой структуре населения. По величине СКС были отобраны наиболее значимые причины смерти классов БСК (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания и другие болезни сердца) и ВП (случайные падения, случайные отравления алкоголем, убийства, самоубийства, повреждения с неопределенными намерениями, транспортные происшествия).

По данным Росстата были построены таблицы смертности по пятилетним интервалам за 1970, 1984, 1988, 1991, 1994, 1998, 2003, 2005, 2010 годы, которые послужили источником ожидаемой продолжительности жизни в различных возрастах. Распределение смертей внутри возрастного интервала определялось методом Паевского, основанного на гипотезе постоянства возрастного коэффициента смертности внутри интервала. Исключение составили группы самых младших возрастов, для них были использованы модельные таблицы смертности Коула-Демени.

Рассчитанные возрастные коэффициенты смертности по причинам стали основой для проведения анализа влияния вклада внешних причин смерти и болезней системы кровообращения в изменение ОПЖ, который опирался на метод декомпозиции изменений ожидаемой продолжительности жизни, которая была произведена методом Андреева Е.М. [Андреев Е.М., 1982]. Данный метод делает возможным определение возрастных компонент изменения ожидаемой продолжительности жизни, компоненты различных причин смерти, и позволяет сравнивать как разные территории в одном временном отрезке, так один регион, но в разные периоды.

Глава 2. Оценка вклада болезней системы кровообращения и внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России в 1970-2010 гг.

На протяжении всего периода динамика ожидаемой продолжительности жизни в России была неоднозначной (см. рис. 2.1). С 1970 года ожидаемая продолжительность жизни мужчин начала снижаться медленным темпом, женский показатель колебался практически на одном уровне. Начавшаяся в 1985 году антиалкогольная политика ознаменовала кратковременный и стремительный рост ОПЖ. С окончанием государственных мер по борьбе с алкоголем в 1987 году началось и снижение ожидаемой продолжительности жизни, которое продлилось до 1994 года. Однако это снижение происходило в разные годы с разным темпом. Так, с 1988 года по 1991 год ожидаемая продолжительность жизни уменьшалась менее чем на 1% в год, но уже после 1991 года и темп снижения ускорился. За период 1991-1994 гг. мужчины потеряли 6 лет в продолжительности жизни, женщины – 3,2 года. Неблагоприятная тенденция была прервана в 1994 году, после чего начался некоторый подъем показателя. Период с 1998 по 2003 год характеризовался снижением ожидаемой продолжительности жизни, которая вернулась к уровню середины 1990-х годов. С 2003 по 2005 год показатель демонстрировал небольшой рост, который точнее назвать стабилизацией. После 2006 года началось долгожданное увеличение роста ОПЖ, которое происходит по настоящее время. По данным «Human Mortality Database» уровень ожидаемой продолжительности жизни в России в 2010 году соответствовал 62,95 годам у мужчин и 74,8 годам у женщин, что говорит только о возвращении к былым высотам, которые в настоящее время уже нельзя считать большими достижениями. Продолжительность жизни лишь вернулась к уровню 1964 года или 1987 года, когда наблюдалось максимальное значение показателя для обоих полов: по сравнению с 1987 годом мужской показатель снизился на 1,8 лет, женский – вырос на 0,53 года.

Динамику ожидаемой продолжительности жизни в России можно разбить на 6 этапов, характеризующихся ростом или снижением показателя.

Рис. 2.1 Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России в 1959-2010 гг.

Источник: База данных Human mortality database.

Основываясь на описанных колебаниях ожидаемой продолжительности жизни, было определено шесть периодов изменения динамики показателя с 1970 по 2010 год. Среди выделенных временных отрезков было три этапа снижения ОПЖ (1970-1984, 1988-1994, 1998-2003 гг.) и роста (1984-1988, 1994-1998, 2003-2010 гг.), которые чередуются в последовательности (см. Приложение 2.). Данное разбиение позволило выявить конкретные причины смерти, относящиеся к классам внешних причин и болезней системы кровообращения, способствовавшие изменению ожидаемой продолжительности жизни в том или ином периоде, а также возрастные группы, в которых наблюдались основные изменения.

Стартовой точкой первого периода 1970 год стал по той причине, что до указанного момента уровень ожидаемой продолжительности жизни в большей степени зависел от колебаний младенческой смертности, чем от указанных классов.

2.1 Снижение ожидаемой продолжительности жизни в 1970-1984 гг.

В первый период ожидаемая продолжительность жизни снижалась преимущественно за счет повышения смертности от болезней системы кровообращения и внешних причин, общее снижение составило 1,38 лет у мужчин и 0,5 лет у женщин. Новообразования, которые входят в тройку лидеров по числу смертей в России, фактически не оказывали отрицательного влияния на изменение ожидаемой продолжительности жизни: у мужчин их вклад в изменение ОПЖ составил -0,09 лет, а у женщин показатель даже вырос на 0,13 года. Вклад БСК в изменение ОПЖ составил -1,1 год у мужчин и -0,9 у женщин, смертность от внешних причин снизила ОПЖ на -0,57 года у мужчин и -0,34 у женщин. Таким образом, снижение ОПЖ происходило преимущественно за счет внешних причин смерти и болезней системы кровообращения. За счет положительного вклада прочих причин смерти снижение ОПЖ было менее значительным.

Повышение смертности от БСК оказало большее влияние на ОПЖ. Однако вклад внешних причин в изменение ОПЖ был не многим меньше, а если учитывать, что смертность от БСК существенно превышает смертность от внешних причин, внешние причины требуют более тщательного рассмотрения.

Несмотря на то, что в целом в 1970-1984 годы сердечно-сосудистые заболевания оказывают более сильное влияние на изменение ожидаемой продолжительности жизни, чем внешние причины смерти, в младенческих и детских возрастах наблюдается противоположная ситуация: у мальчиков вклад внешних причин в изменение ОПЖ составил -0,07 лет и только -0,003 года от болезней системы кровообращения, у девочек – -0,05 лет и -0,005 лет, соответственно. Примечательно, что в период общего снижения ожидаемой продолжительности жизни в младенческих и детских возрастах наблюдалась положительная динамика смертности от внешних причин, как у мужчин, так и у женщин, кроме группы 1-4 года. Благоприятные изменения смертности детей за счет возрастных групп 0, 5-9 и 10-14 лет несколько сдержал снижение ожидаемой продолжительности жизни, но не смог нивелировать его. Неблагоприятные изменения в одной возрастной группе 1-4 года превысили рост ожидаемой продолжительности жизни за счет внешних причин, который происходил за счет остальных младенческих и детских возрастов.

Рис. 2.2. Вклад отдельных классов причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России по возрастным группам, 1970-1984 гг., лет

Источник: данные Росстата

Рассмотрим подробнее структуру внешних причин смерти (см. рис. 2.3, 2.4). Отрицательным вкладом в изменение ОПЖ в младенческих и детских возрастных группах более других отличились случайные падения. Транспортные происшествия и повреждения с неопределенными намерениями также внесли свою лепту. А вот смертность младенцев и детей от убийств в возрастах 0 и 10-14 лет способствовала увеличению ОПЖ мужчин и женщин.

Рис. 2.3. Вклад отдельных причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни, 1970-1984 гг., мужчины, лет

Рис. 2.4. Вклад отдельных причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни, 1970-1984 гг., женщины, лет

Источник: данные Росстата

Младенческая и детская смертность от болезней системы кровообращения перестала снижаться. Ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания с 1970 по 1984 год не влияли на изменение продолжительности жизни в возрастах 0-14 лет, однако, смертность от других болезней сердца снизила ожидаемую продолжительность жизни и мужчин, и женщин на -0,01 лет в этой группе.

В целом в возрастах 0-14 лет с 1970 по 1984 год происходил рост ожидаемой продолжительности жизни мужчин. Можно сделать вывод, что внешние причины смерти и болезни системы кровообращения сильного влияния на уровень ОПЖ в этих возрастах не оказывают, но, тем не менее, они могли бы стать дополнительным ресурсом для сокращения отставания России от развитых стран по уровню смертности.

В 1970-1984 годах происходила стагнация ожидаемой продолжительности жизни подростков (15-19 лет). У мужчин вклад внешних причин в изменение ОПЖ был положительным и составил 0,01 года, благоприятные изменения произошли в смертности от самоубийств, тогда как падения, транспортные происшествия и повреждения с неопределенными намерениями негативно повлияли на продолжительность жизни юношей. У девушек также снизилась продолжительность жизни от транспортных происшествий и повреждений с неопределенными намерениями, снижение составило -0,01 года. Болезни системы кровообращения не внесли значительных изменений в уровень ОПЖ.

В возрастах 20-29 лет внешние причин смерти продолжают лидировать по влиянию на уровень ожидаемой продолжительности жизни у мужчин. Так, вклад внешних причин составил -0,08 лет против -0,01 лет от болезней системы кровообращения. Случайные падения, убийства, повреждения с неопределенными намерениями и транспортные происшествия стали основными внешними причинами, способствовавшими снижению ОПЖ в возрасте 20-29 лет. Основной вклад транспортных происшествий пришелся как раз на группу 20-24 года и составил -0,01 лет. Несмотря на то, что вклад всей группы болезней системы кровообращения оказался меньше, чем от внешних причин, влияние других болезней сердца было сильнее, чем транспортных происшествий, и составило -0,02 года. Ишемическая болезнь сердца также принимала участие в уменьшении ожидаемой продолжительности жизни (-0,01 года).

У женщин в возрасте 20-29 лет наблюдалась несколько иная ситуация, болезни системы кровообращения стали оказывать большее влияние на уровень ОПЖ, чем внешние причины. Сердечно-сосудистые заболевания даже отличились положительным вкладом 0,02 лет в изменение ОПЖ, однако, вклад отдельных причин (ИБС, цереброваскулярных болезней, других болезней сердца) был отрицательным. Структура смертности от внешних причин повторяет в меньшем масштабе мужскую структуру. Несколько выделяются отрицательным вкладом повреждения с неопределенными намерениями и убийства – почти -0,01 лет.

У мужчин старше 30 лет болезни системы кровообращения начинают опережать внешние причины по вкладу в изменение ожидаемой продолжительности жизни, несмотря на то, что смертность от внешних причин максимальна в трудоспособных возрастах (основные изменения приходятся на 45-54 года у мужчин и 40-44 года у женщин), а у болезней системы кровообращения в более старших возрастах, где основной вклад был в возрасте 60-64 года. Смертность от отдельных внешних причин имела разнонаправленные тенденции в возрастах 30-39 лет у мужчин. Положительные изменения смертности от случайных отравлений алкоголем, транспортных происшествий и самоубийств в возрастных группах 30-39 лет несколько сдержали снижение ожидаемой продолжительности жизни из-за роста смертности от случайных падений, убийств и повреждений с неопределенными намерениями.

У женщин благоприятных изменений не наблюдалось. Наоборот, смертность от внешних причин продолжает лидировать по вкладу в изменение ожидаемой продолжительность жизни в возрастах 30-49 лет. Именно на эти возраста приходятся наибольшие вклады в уменьшение ОПЖ от основных внешних причин. Лидируют случайные отравления алкоголем (-0,016 лет), остальные причины расположились следующим образом: повреждения с неопределенными намерениями (-0,008 лет), убийства (-0,007 лет), самоубийства (-0,007 лет), транспортные происшествия (-0,004 лет) и случайные падения (-0,002 года). Вклады ишемической болезни сердца (-0,02) и цереброваскулярных заболеваний (-0,01) превосходят вклады каждой внешней причины по отдельности, но суммарно сердечно-сосудистые заболевания уступают внешним причинам.

Смертность болезней системы кровообращения у женщин максимально себя проявляет в старших возрастах, в то время как ОПЖ в детских и работоспособных возрастах наиболее чувствительна колебаниям смертности от внешних причин. В детских возрастах основными внешними причинами являются случайные падения, повреждения с неопределенными намерениями и транспортные происшествия, а в трудоспособных возрастах все внешние причины оказывают свое негативное влияние.

У мужчин ситуация несколько иная. До 30 лет по влиянию на ОПЖ превалируют внешние причины, затем первенство переходит к болезням системы кровообращения. Поэтому вклад внешних причин в изменение ожидаемой продолжительности жизни очень высок и сопоставим с вкладом болезней системы кровообращения, более смертоносного класса, т.к. внешние причины оказывают большее влияние на ОПЖ в детских и трудоспособных возрастах.

Среди внешних причин наиболее интенсивно ожидаемая продолжительность жизни снижалась за счет самоубийств (-0,14 лет), с основным вкладом в возрастных группах 75-79 лет. В этот период самоубийства наблюдаются практически во всех возрастах старше 40 лет, и основной вклад пришелся на группу 80-84 года, что отличает эту причину от других, более «молодых» причин. Влияние самоубийств на ОПЖ было неоднородно. Так, в возрастах 15-19 лет и 35-39 лет происходило увеличение продолжительности жизни при общем её снижении.

Отрицательная динамика смертности от повреждений с неопределенными намерениями (ПНН) снизила продолжительность жизни на -0,12 лет, изменения происходили в возрастах старше 30 лет, а наибольшее изменение оказала возрастная группа 45-49 лет. Вклад убийств в снижение ожидаемой продолжительности жизни составил -0,06 лет, при этом основной отрицательный вклад пришелся на группы 30-34 года и самые старшие 85+, а в группах 0 и 10-14 лет наблюдалось некоторое снижение смерти. Повышение смертности от других внешних причин в этот период было менее интенсивным: вклад случайных падений в изменение ОПЖ составил -0,05 лет с наименьшим вкладом в возрасте 40-44 года, случайных алкогольных отравлений – -0,05 лет с наименьшим вкладом в группе 50-54 года, транспортных несчастных случаев – -0,02 лет с наименьшим вкладом в возрасте 20-24 года.

Таким образом, основной вклад внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни приходился на трудоспособные возраста за исключением самоубийств, от этой причины интенсивнее умирали в самых старших возрастах.

Бедный М.С. связывает рост смертности после 1970 года с реализацией повышенного риска смертности людей, переживших Великую Отечественную войну во взрослом возрасте и родившихся во время войны^[23].

Как уже было сказано, Россия к 1970 году приблизилась к странам-лидерам по уровню ожидаемой продолжительности жизни, а некоторые европейские страны Россия опережала. Интересным для России примером может служить Венгрия. Это государство долгое время подобно нашей стране не могло встать на путь устойчивого повышения ожидаемой продолжительности жизни. На протяжении 1970-1980-х годов смертность в Венгрии была одной из самых высоких среди европейских стран, кроме союзных республик. Для России Венгрия представляет особенный интерес, поскольку влияние смертности от внешних причин и болезней системы кровообращения на уровень ожидаемой продолжительности соизмеримо с влиянием данных причин в нашей стране. Так, с 1970 по 1984 год снижение продолжительности жизни мужчин определяли данные причины (изменения были сопоставимы с российскими), а продолжительность жизни женщин росла в основном благодаря болезням системы кровообращения.

Как и в России, в Венгрии смертность от внешних причин и болезней системы кровообращения снижалась в подростковых возрастах 10-19 лет. Однако Венгрии удалось добиться успеха в снижении смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы в самых старших возрастных группах у мужчин и у женщин старше 65 лет.

Несмотря на то, что смертность мужчин и женщин от внешних причин росла на данном временном отрезке, транспортные происшествия характеризуются положительным вкладом в изменение продолжительности жизни, чего не наблюдается в России. Наиболее проблемной в Венгрии становится смертность от самоубийств. Можно сказать, что здесь у России есть некоторое преимущество перед европейской страной: с 1970 по 1984 год в Венгрии интенсивнее стали совершать самоубийства мужчины в возрасте 40-44 лет, тогда как в России это группы 80-84 года; самоубийства женщин в России менее существенный вклад в снижение продолжительности жизни, чем в Венгрии.

2.2 Рост ожидаемой продолжительности жизни в годы антиалкогольной кампании

Данный период характеризуется повышением ОПЖ. В целом с 1984 по 1988 год ожидаемая продолжительность жизни мужчин выросла на 3,28 лет, из которых более 70% пришлось на долю БСК и внешних причин. Максимальный вклад в увеличение мужского показателя внесли внешние причины – 1,44 года. На 0,94 года ОПЖ увеличилась благодаря положительной динамике смертности от болезней системы кровообращения. Снижение смертности от обеих причин наблюдалось во всех возрастных группах кроме 5-14 лет в случае с внешними причинами и 0-14 лет в случае с БСК. Снижение ОПЖ в этих возрастах было невелико, но, тем не менее, рост продолжительности жизни мог быть более существенным, если бы не увеличение смертности в младших возрастах.

Рис. 2.5. Вклад отдельных классов причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни по возрастным группам, Россия, 1984-1988 гг., лет

Рост продолжительности жизни женщин был не столь масштабным, ОПЖ увеличилась на 1,6 лет, из них на 0,84 лет за счет болезней системы кровообращения и 0,37 лет – внешних причин. В возрастных группах 5-19 лет ожидаемая продолжительность жизни снижалась из-за отрицательного вклада внешних причин и в младенческих возрастах – из-за сердечно-сосудистых заболеваний.

С 1984 по 1989 год больший прирост ОПЖ мужчин обеспечили внешние причины, у женщин – это по-прежнему болезни системы кровообращения, однако, в младенческих возрастах смертность от внешних причин интенсивнее снижалась у женщин, чем у мужчин.

В возрастах 5-19 лет ожидаемая продолжительность снижалась у обоих полов из-за неблагоприятной тенденции смертности от транспортных происшествий, а у женщин также от самоубийств и убийств в возрасте 10-19 лет. У женщин эта тенденция распространилась также на группы 20-29 лет и даже превысила позитивные изменения смертности, происходившие в старших группах. От рождения и до 49 лет у мужчин и до 54 лет у женщин основной вклад в изменение ожидаемой продолжительности жизни оказывала смертность от внешних причин.

В отличие от предыдущего периода, основные изменения ОПЖ за счет благоприятной динамики смертности от внешних причин пришлись на возрастную группу 40-44 года с максимальным вкладом 0,27 лет у мужчин и 0,08 лет у женщин.

Изменение ОПЖ под влиянием БСК по возрастным группам также отличается от предыдущего периода. Снижение смертности было интенсивнее в возрасте 65-69 лет у мужчин и женщин старше 85 лет.

Несмотря на то, что в 1984-1988 годы проходила антиалкогольная кампания наибольшее влияние на изменение ожидаемой продолжительности жизни мужчин среди внешних причин оказывали не случайные отравления алкоголем, а самоубийства, их вклад составил 0,28 лет, при этом изменения затронули более молодые группы. Так, максимальное снижение смертности наблюдалось в возрасте 40-44 года. Считается, что многие из тех, кто не умер от алкогольной причины в годы борьбы с алкоголем, умер в последующий период роста смертности [Немцов А.В., 2001; Андреев Е.М., Вишневский А.Г., 2004]. Снижение смертности от алкогольных отравлений можно считать отсрочкой. Самоубийства в этом случае отличаются от отравлений алкоголем, алкоголь становится фактором, а не причиной. В данном случае снижение смертности от самоубийств это реально спасенные жизни. Зависимость убийств и самоубийств от потребления алкоголя проиллюстрирована А.В.Немцовым [Немцов А.В., 2001]. Корреляция количества самоубийств и убийств и уровня потребления алкоголя выявляется ещё с 1965 года. С началом антиалкогольной кампании зависимость стала только ярче, когда количество самоубийств резко уменьшилось. Немцов подчеркивает, что в разные годы от 55% до 60,2% в случаях самоубийств и 59% - 64% для убийств в телах умерших был найден алкоголь, при этом количество погибших, в крови которых не был обнаружен алкоголь, сохранялось на одном уровне. Таким образом, антиалкогольные меры повлияли на число убитых и самоубийц в пьяном состоянии.

У женщин лидирующую позицию занимают случайные отравления алкоголем, суммарный вклад которых составил 0,11 лет, а максимальный пришелся на возраст 50-54 года.

На второй план среди внешних причин у мужчин вышли случайные отравления алкоголем (см. рис. 2.6.). В период антиалкогольной кампании снижение смертности от этой причины происходило во всех возрастных группах, кроме детских возрастов, а наибольший вклад в увеличение ожидаемой продолжительности жизни (0,04 года) внесла группа 50-54 года. Остальные внешние причины смерти оказали менее значительное воздействие на повышение продолжительности жизни: транспортные происшествия и повреждения с неопределенными намерениями увеличили ОПЖ на 0,06 лет, случайные падения – на 0,04 года, убийства – на 0,03 года.

Смертность женщин от многих внешних причин в 1984-1988 годах была однородной: вклад смертности от самоубийств в изменение ОПЖ составил 0,07 лет, убийств – 0,04 года, повреждений с неопределенными намерениями – 0,02 года, случайных падений – 0,01 лет, - максимальный вклад всех причин пришелся на возрастную группу 40-44 года.

Рис. 2.6. Влад отдельных причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни, 1984-1988 гг., мужчины, лет

Рис. 2.7. Вклад отдельных причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни, 1984-1988 гг., женщины, лет

Среди болезней системы кровообращения по-прежнему наиболее значимой причиной остается ИБС, её вклад в изменение ОПЖ составил 0,6 лет и у мужчин, и у женщин. Положительные изменения наиболее заметны были у мужчин в возрастной группе 65-69 лет, у женщин – старше 85 лет.

На втором месте по вкладу в изменение продолжительности жизни остаются цереброваскулярные заболевания, их вклад составил 0,22 года у мужчин и 0,15 лет у женщин, а максимальные изменения произошли, как и в прошлом периоде, у мужчин в возрасте 65-69 лет, у женщин – 50-54 года. Изменения смертности от цереброваскулярных заболеваний у мужчин не были однородны: наряду с подавляющим снижением смертности, в группах 1-4 и 5-9 лет наблюдалось повышение. Антиалкогольная кампания не могла затронуть эти группы. У женщин выделяются возрастные группы 10-14, 15-19, 20-24 и 25-29 лет, в которых выросла смертность от цереброваскулярных болезней с 1984 по 1988 год. Примечательно, что у женщин поменялась структура смертности от цереброваскулярных заболеваний, теперь основной вклад в изменение ОПЖ внесли возраста 50-54 года, чем обнаруживают некоторое сходство со случайными отравлениями алкоголем, что нельзя назвать случайным совпадением, поскольку сосудистые поражения мозга чувствительны к алкогольным интоксикациям^[24].

Мужская смертность от других болезней сердца оказалась не столь чувствительна к антиалкогольной кампании, положительная динамика увеличила ожидаемую продолжительность жизни на 0,06 лет. Как и в предыдущем периоде, основные изменения происходят в возрастной группе 40-44 года. Такой молодой возраст сильно выделяет другие болезни сердца на фоне остальных сердечно-сосудистых заболеваний и сближает с такими внешними причинами смерти, как случайные падения, самоубийства, транспортные происшествия и повреждения с неопределенными намерениями, у которых также основные изменения происходят в возрастах 40-44 года.

Женская смертность от других болезней сердца не демонстрировала подобных сходств и в целом не претерпела существенных изменений по сравнению с предыдущим периодом: основным вкладом в изменение ОПЖ отметились самые старшие возраста, а суммарный вклад составил 0,02 года.

Стоит отметить, что рост ожидаемой продолжительности жизни благодаря благоприятной динамике смертности от болезней системы кровообращения в период антиалкогольной кампании не компенсировал снижение, происходившее в 1970-1984 гг. В 1984-1988 гг. влияние внешних причин на изменение ожидаемой продолжительности жизни оказалось в 1,5 раза сильнее, чем у сердечно-сосудистых заболеваний.

В Венгрии, как и в России, после снижения наступил период роста ожидаемой продолжительности жизни. Рост ОПЖ в европейской стране не был таким большим, как в нашей стране, поскольку в Венгрии в 1980-х годах не было антиалкогольной политики подобной российской.

Чуть больше 50% процентов вклада, как и у мужчин, так и у женщин, пришлось на долю болезней системы кровообращения. Динамика снижения смертности от этого класса у обоих полов была очень похожа. В целом изменения очень напоминают российские: основной рост ОПЖ произошел за счет старших возрастов (70-79 лет), у российских мужчин этот вклад был несколько моложе (возраста 60-69 лет), а у российских женщин, наоборот, максимальный вклад наблюдался в группе старше 85 лет. При этом смертность в некоторых детских группах несколько выросла, как в Венгрии, так и в России. Если в нашей стране 70% вклада БСК приходится на долю болезней сердца (ишемии и других болезней сердца), то у венгерских мужчин влияние цереброваскулярных заболеваний и болезней сердца на уровень продолжительности жизни было практически одинаково, и основной вклад в изменение ОПЖ приходился на более молодые возраста, а у венгерских женщин доминировали сосудистые поражения мозга.

Большие изменения в Венгрии произошли в смертности мужчин от внешних причин. В целом тенденция приняла положительный характер. Основной прирост ОПЖ произошел за счет возрастов между 20 и 64 годами, что напоминает ситуацию в России с той разницей, что влияние внешних причин в нашей стране гораздо сильнее. Около 77% рост продолжительности жизни произошло за счет положительной динамики самоубийств, можно сказать, что также оно было и в России, где помимо суицидов большую роль играли случайные отравления алкоголем. При этом возрастные расклады самоповреждений практически идентичны в обеих странах. Различны тенденции смертности от транспортных происшествий и убийств. Так, в Венгрии смертность от убийств увеличивалась у мужчин младше 20 лет, а в России снижалась за счет возрастов старше 35 лет. Смертность от транспортных происшествий в Венгрии практически не изменилась по сравнению с предыдущим периодом, а в России демонстрировала положительную динамику.

Внешние причины смерти имеют большее влияние на ожидаемую продолжительность жизни женщин в России, чем в Венгрии. Менее 2% (в России более 20%) составил вклад этого класса причин в изменение женской ОПЖ, причем с отрицательным знаком. Положительные изменения в младших и старших возрастах не смогли компенсировать рост смертности среди трудоспособных женщин в европейской стране. В России, наоборот, увеличение ОПЖ происходило благодаря средним возрастам, а в детских возрастах наблюдался незначительный рост смертности. Больше других на изменение ОПЖ венгерских женщин повлияли транспортные происшествия. В этом аспекте обе страны были очень похожи, напомним, что в России в этом периоде смертность женщин от транспортных несчастных случаев несколько выросла за счет отрицательного вклада возрастов между 5 и 29 годами, в Венгрии именно у девушек-подростков происходили основные неблагоприятные изменения.

Таким образом, динамика ожидаемой продолжительности жизни в государстве Центральной Европы и в России имела много общего.

2.3 Снижение ожидаемой продолжительности жизни в 1988-1994 гг. как ответ на завершение антиалкогольной кампании

Третий период 1988-1994 гг. характеризуется резким повышением смертности от внешних причин и болезней системы кровообращения. Рост смертности связан с завершением антиалкогольной кампании, его считают компенсаторным. Снижение ожидаемой продолжительности жизни было гораздо интенсивнее, чем в 1970-1984 гг., за 7 лет она снизилась в несколько раз больше, чем за 15 лет в первый период.

В целом данный период характеризуется снижением ожидаемой продолжительности жизни, но показатель снижался неравномерно, поэтому весь период можно разделить на две части (см. рис. 2.8., 2.9.). В первую из них, с 1988 по 1991 год, продолжительность жизни снижалась постепенно, без значительных колебаний, на 1,54 года у мужчин, а у женщин на 0,34 года. Но уже после 1991 года ОПЖ резко упала ниже уровня, когда-либо фиксированного государственной статистикой. У мужчин продолжительность жизни снизилась на 6 лет и достигла уровня 57,38 лет, у женщин – на 3,2 года – и остановилась на уровне 71,07 лет.

2.3.1 Плавное снижение ожидаемой продолжительности жизни в 1988-1991гг.

С 1988 по 1991 год в снижение продолжительности жизни мужчин больший вклад оказывали внешние причины, который составил -0,87 лет, в то время как вклад сердечно-сосудистых заболеваний был только -0,15 лет. Если с 1970 по 1984 год по влиянию на ОПЖ внешние причины превалировали над болезнями системы кровообращения до 30 лет, то в 1988-1991 года внешние причины расширили свое влияние на все возраста младше 60 лет. Именно за счет этих возрастов и происходило снижение ОПЖ. Благоприятная динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин старше 70 лет несколько сдержала падения уровня продолжительности жизни (см. рис. 2.8). При этом динамика всего класса болезней системы кровообращения определялась ишемической болезнью сердца. Цереброваскулярные заболевания повторяют общую тенденцию, но положительный вклад этой причин в старших возрастах превышает отрицательные изменения в трудоспособных возрастах.

Рис. 2.8. Вклад болезней системы кровообращения и внешних причин в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России в 1988-1991 гг. и в 1991-1994 гг., мужчины, лет

Рис. 2.9. Вклад болезней системы кровообращения и внешних причин в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России в 1988-1991 гг. и в 1991-1994 гг., женщины, лет

По сравнению с первым периодом 1970-1984 гг. произошли сильные изменения в структуре смертности мужчин от внешних причин. Ведущая роль досталась транспортным происшествиям, которые до 1988 года сильного влияния на изменение продолжительности жизни не оказывали, наиболее значимыми причинами в разные периоды становились случайные отравления алкоголем или насилие. После окончания антиалкогольной кампании ожидалась активизация смертности от алкогольных отравлений, но этого не произошло. Почти четверть смертей от внешних причин пришлась на долю транспортных происшествий. Однако характер смертности от случайных отравлений алкоголем изменился не в лучшую сторону. Смертность от этой причины выросла в молодых и средних возрастах с 15 до 40 лет, чего с 1970 по 1984 год не происходило.

Рис. 2.10. Влад отдельных причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России в 1988-1991гг. и 1991-1994 гг., мужчины, лет

Вклад насильственных причин смерти увеличился по сравнению с периодом, предшествующему антиалкогольной кампании. Возросла роль убийств. Смертность от самоубийств и убийств снизилась в старших возрастах и распространилась в младших, интенсивность смертности от этих причин сдвинулась из самых старших возрастов в средние (35-39 лет).

У женщин ситуация была несколько иная (см. рис. 2.11). Смертность от болезней системы кровообращения сдерживала снижение ожидаемой продолжительности женщин, её положительный вклад составил 0,35 лет, а внешние причины уменьшили ОПЖ на -0,2 года. Но, несмотря на значительное превосходство БСК, внешние причины доминируют почти во всех возрастах моложе 65 лет (кроме 45-49 и 55-59 лет), именно в этих возрастах наблюдались неблагоприятные изменения. Только снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин старше 65 лет помогло сдержать падение ожидаемой продолжительности жизни в целом. В этом принципиальное отличие настоящего периода от 1970-1984 гг., когда самые старшие возраста вносили основной вклад в снижение ОПЖ.

Рис. 2.11. Влад отдельных причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России в 1988-1991гг. и 1991-1994гг., женщины, лет

Женская динамика смертности от внешних причин повторяла мужскую. Несчастные случаи, отравления и травмы препятствовали увеличению ОПЖ, которое происходило благодаря болезням системы кровообращения. В целом снижение продолжительность жизни женщин уменьшилась на 0,2 года за счет этой причины. До возраста 55 лет внешние причины доминируют над сердечно-сосудистыми заболеваниями. Большое влияние оказывали, как и у мужчин, транспортные происшествия и убийства, их вклад составил -0,07 лет и -0,04 года соответственно. Неблагоприятная динамика смертности от транспортных несчастных случаев охватила практически всю возрастную шкалу, а убийства сконцентрировались в молодых трудоспособных возрастах. Положительные изменения в смертности от самоубийств у женщин старше 45 лет компенсировали рост смертности в молодых возрастах. Но в целом характер смертности от внешних причин по сравнению с 1970-1984 годами не претерпел сильных изменений. Интенсивные изменения по-прежнему происходили в группе 40-44 года, но в 1988-1991 гг. неблагоприятная динамика распространилась на младшие возраста.

В Венгрии в 1988-1991 гг. происходило снижение ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин, тогда как в России снижался только мужской показатель, ОПЖ женщин несколько выросла. Снижение ОПЖ мужчин в европейской стране происходило за счет увеличения смертности от внешних причин, новообразований и болезней системы кровообращения, при этом влияние ВП было больше, чем БСК, у женщин снижение продолжительности жизни определялось БСК и новообразованиями, внешние причины демонстрировали позитивные изменения.

Динамика смертности мужчин от болезней сердца у обеих стран очень похожа: именно эта причина определяет колебания БСК и демонстрирует рост смертности в трудоспособных возрастах и незначительное снижение в детских и старших возрастах. Динамика женской смертности от БСК отлична от мужской и характеризуется ростом у женщин старше 15 лет, при этом основной вклад в снижении ОПЖ вносила самая старшая возрастная группа. Примечательно, что в России смертность пожилых женщин, наоборот, снижалась.

Структура внешних причин у стран различается. Ведущую роль в снижении ОПЖ среди несчастных случаев в Венгрии выполняли транспортные происшествия, в России это место занимают случайные отравления алкоголем. Наиболее интенсивные изменения в смертности мужчин от внешних причин в Венгрии происходили в 25-29 лет, тогда как в нашей стране это место занимает группа 35-39 лет. Убийства и самоубийства незначительно влияли на уровень ОПЖ, неблагоприятные изменения наблюдались в трудоспособных возрастах. За счет снижения смертности от убийств у мужчин моложе 25 лет и от самоубийств в возрастах 10-14 лет и 20-34 года и 50-54 года сильного уменьшения продолжительности жизни не произошло, в России же в этом периоде смертность от всех внешних причин не демонстрировала никакой благоприятной динамики.

Стоит отметить, что в Венгрии наблюдалась конкуренция причин смерти: в старших трудоспособных возрастах большое влияние на снижение ОПЖ оказывали новообразования, на эти же возраста приходится и основной вклад сердечно-сосудистых заболеваний. В данном периоде ситуация со смертностью от болезней системы кровообращения в России выглядит более благоприятной, нежели чем в европейской стране.

2.3.2 Интенсивное снижение ожидаемой продолжительности жизни в 1991-1994 гг. как ответ на компенсаторный рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин

Как уже было отмечено выше, после 1991 год ожидаемая продолжительность жизни начала стремительно снижаться. С 1991 по 1994 год показатель снизился у мужчин – на 6 лет, у женщин – на 3,2 года. Столь значительное падение продолжительности жизни в короткие сроки было обеспечено ростом смертности практически от всех основных классов: внешние причины, болезни системы кровообращения, инфекционные заболевания, болезни органов дыхания и системы пищеварения. Новообразования в меньшей степени влияли на показатель и выбивались из общей тенденции увеличения смертности. Тем не менее, вклад внешних причин и сердечно-сосудистых заболеваний составил по 1/3 от общего снижения продолжительности жизни мужчин (см. рис. 2.8). У женщин традиционно внешние причины имели меньшее влияние, но и на их долю пришлось около 23% (см. рис. 2.9). По сравнению с 1988-1991 годами влияние внешних причин во взрослых возрастах снизилось, теперь этот класс доминирует в возрастах моложе 45 лет, а не 60 лет, как это было в предшествующий период (см. рис. 2.8., 2.9.).