« Смулевич А.Б., Щирина М.Г. Проблема паранойи
...»
Выше были рассмотрены отдельные общие вопросы зависимости эффективности терапии нейролептическими средствами от их элективных свойств и типологических особенностей паранойяльных состояний. Основываясь на этих данных, перейдем к более конкретным вопросам лечения, в частности к методике терапии. Остановимся на двух особенностях последней. 1) Прежде всего лечение паранойяльных психозов психотропными средствами, как правило, должно быть длительным и непрерывным. После курса лечения (в стационаре или амбулаторно) относительно высокими дозами нейролептических средств больные с паранойяльным состоянием нуждаются в проведений длительной поддерживающей терапии. 2) Психофармакологическая терапия паранойяльных состояний — это терапия комбинированная, проводимая одновременно двумя и, реже, несколькими психотропными средствами (нейролептические средства, транквилизаторы, антидепрессанты). Лечение паранойяльных состояний эндогенной группы далеко не однотипно. Характер назначаемых средств, их сочетание и дозы в значительной степени зависят от особенностей бреда и течения заболевания, а также от соматического состояния больных и ряда других факторов. В случаях, относившихся ранее к группе экспансивной паранойи, т. е. при паранойяльных психозах с бредом экспансивного характера (изобретательство, сутяжничество, «преследуемые преследователи» и т. д.), наиболее целесообразным представляется назначение так называемых больших нейролептиков, и прежде всего галоперидола и стелазина. Если наблюдается относительно острое бредовое состояние с выраженной тревогой, напряженностью, агрессивными тенденциями, то обычно не удается ограничиться средними дозами, необходимо, чтобы уже в ближайшие дни после начала лечения суточное количество назначаемого галоперидола достигало 30— 40 мг, а стелазина 50—70 мг. Продолжительность терапии такими дозами определяется, главным образом, длительностью острого состояния и, как правило, не превышает 1—2 месяцев. В дальнейшем рекомендуется постепенное снижение доз нейролептических препаратов, однако лишь до такого уровня, при котором не происходило бы обострения бреда и обеспечивалась стабильность состояния. Такие поддерживающие дозы варьировали от 1,5 до 15 мг галоперидола и соответственно от 5 до 20 мг стелазина в сутки. Большую часть всего суточного количества препарата, а иногда и всю дозу назначают теперь в один прием: вечером или перед сном. При непрерывно развивающихся бредовых психозах, особенно в тех случаях, когда терапия начинается на относительно поздних этапах течения болезни (этап систематизированного паранойяльного бреда), наиболее целесообразно назначение галоперидола. Однако в случаях с приступообразным течением, когда в клинической картине приступа наряду с бредом отчетливо выступают аффективные нарушения (главным образом явления гипомании), лучшие результаты наблюдаются при назначени (и стелазина. Препарат сравнительно легче переносится такими больными; его применение сопряжено с меньшей опасностью трансформации клинической картины в сторону формирования затяжных депрессивных состояний. Существенно отличается методика терапии (особенно на начальных ее этапах) при паранойяльных психозах, клиническая картина которых определяется сензитивным бредом отношения, явлениями бредовой дисморфофобии (сензитивная паранойя), а также в ряде случаев с тенденцией к приступообразному течению. Проявления заболевания во всех этих случаях протекают с большим соучастием аффективных (депрессивных) нарушений. При таких состояниях с самого начала целесообразна комбинированная терапия препаратами нейролептического ряда в сочетании с транквилизаторами (седуксен, элениум, труксал) или тимолептиками. Весьма важен тщательный подбор нейролептических средств и их дозировка. Дело в том, что больные с сензитивным бредом отношения, как правило, обнаруживают повышенную чувствительность к введению психотропных средств. Проявлением этого может быть как возникновение выраженных экстрапирамидных расстройств (паркинсонизм, гиперкинезы, акатизия), так и усиление и видоизменение отмечавшихся ранее аффективных нарушений вплоть до трансформации последних (возникновение симптомов так называемой нейролептической депрессии). В связи с этим нейролептические средства применялись. в значительно меньших суточных дозах, чем в случаях экспансивной паранойи. Наиболее эффективными здесь оказались такие препараты, как стелазин — 5—25 мг, этаперазин (трилафон) — 8—40 мг, а также производные бутирофенонов: триседил (триперидол) —0,5—6 — 8 мг, луватрен — 5—15 мг, галоперидол — 1,5—10 мг. Среди препаратов из группы тимолептиков, назначавшихся этим больным наряду с нейролептической терапией, наиболее эффективными оказались антидепрессанты с седативным характером действия1. Речь прежде всего идет о дериватах амитриптилина — триптизоле (саротен), нортриптилине, траусабуне, сюрмонтиле (сарилент), а также о таких препаратах с тимонейролептическим действием, как тизерцин и анафранил. Переходя к вопросам методики поддерживающей терапии паранойяльных психозов, необходимо подчеркнуть различный характер «привязанности» (С. Г. Жислин) больных к психофармакологическим препаратам. Есть паранойяльные больные, нуждающиеся в амбулаторной терапии, которые обнаруживают отчетливую тенденцию к длительной и стойкой стабилизации клинической картины (у части из них психопатологические нарушения носят черты резидуальных). На фоне такого относительно стабильного состояния, не обнаруживающего склонности к выраженным экзацербациям, у большинства этих больных наблюдались аутохтонно возникавшие стертые аффективные фазы. Лечение в этих случаях, как правило, не приводит к исчезновению паранойяльных расстройств, а отмена нейролептических средств сопровождается лишь некоторым обострением бреда. Поэтому стремление «вылечить во что бы то ни стало» и соответственно назначение высоких доз нейролептических средств в таких случаях не оправдываются. Наоборот, применение психотропных средств в минимальных поддерживающих дозах, сопровождающееся снижением аффективной насыщенности бредовых проявлений и их частичной дезактуализацией, положительным образом сказывается на общем состоянии больных, способствует их быстрейшему трудоустройству и социальной реадаптации. Другие больные, обнаруживающие более отчетливую «привязанность» к психотропным средствам, характеризуются так называемым условно-ремиттирующим типом течения заболевания. Интерпретативный бред, наблюдающийся в структуре приступа, как и в ряде других случаев с шубообразным течением, оказывается здесь нестойким и легко купируется. Однако в отличие от большинства больных с перемежающе-поступательным течением процесса всякая попытка прекращения лечения приводит у этих пациентов к экзацербации бреда и возникновению картины шуба, аналогичного манифестному. Не останавливаясь на генезе этого явления, отметим лишь, что существуют различные точки зрения на клиническую интерпретацию такого, происходящего при отмене лечения, ухудшения состояния. Так, Е. Labhardt (1954), Т. Bilikiewicz с сотрудниками говорят о «повторном манифестировании шуба, прикрытого лечением». В то же время Г. К. Тарасов, Г. Я. Авруцкий, В. Г. Левит склонны объяснять повторную экзацербацию бреда удлинением периода становления ремиссии, связанным с применением нейролептических средств. Для этих больных амбулаторная терапия имеет несравнимо большее значение, чем для больных со стабильной картиной процесса, так как является непременным условием сохранения ремиссии. Как правило, речь идет о комбинированной терапии (нейролептики в сочетании с антидепрессантами и транквилизаторами). Причем суточные количества медикаментов могут значительно превышать обычные «поддерживающие» дозировки и приближаться к применяемым в стационаре. В заключение отметим некоторые особенности лечения больных с паранойяльными состояниями в позднем возрасте. В основном изложенные выше основные принципы терапии паранойяльных состояний остаются в силе и для больных позднего возраста. Однако, в связи с тем, что значительное количество психозов позднего возраста обусловлено деструктивно-органическими поражениями мозга или присоединением к основному эндогенному заболеванию органических расстройств, лечение этого контингента имеет некоторые особенности. Пиперазиновые производные фенотиазина и дериваты бутирофенонов находят у больных пожилого возраста ограниченное применение прежде всего из-за того, что вызывают довольно грубые нейролептические расстройства1. Особенно быстро формируется нейролептический синдром у больных с сосудистыми заболеваниями. Лишь применение этаперазина и стелазина по 20—30 мг в сутки не сопровождалось возникновением серьезных осложнений. Однако длительная терапия стелазином (более 2—3 месяцев) также обусловливала появление хронических гиперкинезов (чаще всего речь идет об оральных гиперкинезах). Больным старше 75 лет и соматически ослабленным показано применение пропазина в дозах от 25 до 200 мг в сутки. Как правило, нейролептическая терапия начинается с очень небольших доз, в дальнейшем постепенно увеличивающихся. Значительное внимание должно быть уделено комплексному лечению, т е широкому применению не только нейролептических, но и общеукрепляющих средств Общеукрепляющая терапия предусматривает такие мероприятия, как рационально составленный режим дня, имеющий целью активацию больных; в случае необходимости назначают лечебную физическую культуру, физиотерапевтические процедуры Для больных пожилого возраста имеет немаловажное значение и правильная диета с включением достаточного количества витаминов Наряду с этим особенно важным представляется наблюдение за деятельностью сердечно-сосудистой системы и своевременное лечение соматических расстройств. ЛИТЕРАТУРА Авербух Е С Расстройства психической деятельности при гипертонической болезни Тезисы докладов на 7-м Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров М, 1963, т 2, с 5 Авруцкий Г Я Клинические закономерности действия психотропных средств при лечении шизофрении Автореф дисс докт М, 1968 Аккерман В И Механизмы шизофренического первичного бреда Иркутск, 1936 Александрова Л В О травматическом параноиде Доклады 2-й Челябинской областной конференции научных работников Челябинск, 1948, с 164 Александровский Ю А О лечении галоперидолом параноидной шизофрении Ж невропатол и психиатр, 1964, 1, 131 Аменицкий Д А Навязчивые, сверхценные и бредовые образования и их судебно психиатрическое значение Дисс докт М, 1942 Антропов Ю А К нозологии парафрении В кн Актуальные вопросы психоневрологии Киев, 1964, с 20 Банщиков В М Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями в пожилом возрасте Труды 1 го Московского медицинского института М, 1963, т 21, с 44 Бельская Г М Клиника паранойяльного синдрома (К вопросу о нозологической самостоятельности паранойи) Дисс канд М, 1958 Берлин Г М Клиника инволюционного бреда ревности В кн Вопросы клиники, патофизиологии и терапии психических заболеваний Пермь, 1959, с 150 Бернштейн А Н Клинические лекции о душевных болезнях М, 1912 Бехтерев Б М О периодической острой паранойе как особом виде периодических психозов Обзор психиатр, неврол и экспер пси-хол, 1899, 4, 279 Бокий И В, Захарова В В К, вопросу о локализации патологического процесса при болезнях Пика и Альцгеймера и сосудистых заболеваний головного мозга с аналогичными картинами Труды Психоневрологического института им Бехтерева Л, 1961, т 21, с 331 Бруханский Н П, Финкельштейн В И Мышление при схизофрениях В кн Схизофрении Смоленск, 1934, с 28 Бунеев А Н Паранойя БМЭ М, 1961, т 23, с 233 Вайсфельд М И Первичный и вторичный бред Труды Невропсихиатрического института им Ганнушкина М, 1940, в 5, с 612 Введенский ИНК казуистике редких форм скоропреходящих бредовых состояний Ж невропатол и психиатр, 1904, 6, 1054 Веденов А В Личность как предмет психологической науки Вопр психол, 1956, 1, 19 Видманова Л.
Н. Атипичные формы шизофрении. Дисс. канд. М., 1963J Внуков В. О параноидных реакциях. Труды психиатрической клиники 1-го Московского медицинского института. М.—Л., 1928, в. 3, с. 448. 1 Вовин Р. Я. Комплексное клинико-экспериментальное исследование структуры паранойяльного и параноидного синдромов. В кн.: Материалы 5-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М, 1969, т. 1, с. 293. Вовин Р. Я. К методике дифференциального лечения психотропными средствами паранойяльных и параноидных синдромов при шизофрении. В кн.: Актуальные вопросы психофармакологии. Кемерово, 1970, с. 37. Ганнушкин П. Б. Острая паранойя (Paranoia acuta). Клиническая сторона вопроса. Дисс. М., 1904. Ганнушкин П. Б. Постановка вопроса о шизофренической конституции. М., 1914. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М, 1933. Гейер Т. А. Некоторые соображения о хронической и острой паранойях. Труды психиатрической клиники 1-го Московского медицинского института. М., 1925, в. 1,1с. 131. Гейер Т. А. Артериосклеротические психозы. М., 1928, т. 2, с. 291. Гиляровский В. А. О роли артериосклеротических изменений в генезе психических расстройств позднего возраста. Обзор, психиатр, неврол. и экспер. психол., 1926, 1, 5. Гиляровский В. А Психиатрия. Руководство для врачей и студентов. М.—Л, 1931; 1954. Гиссен Л. Д. О соотношениях преморбидного склада личности и особенностей течения параноидной (бредовой) шизофрении. Дисс. канд. М., 1965. Гцревич М. О Психопатология детского возраста. М., 1927. Гуревич М. О. и Серейский М. Я. Учебник психиатрии. М.—Л., 1937. Давыденко Л. Н. и Мартинсон С. П. Опыт лечения бреда ревности нейролептическими средствами. В кн.: Вопросы психиатрии психотерапии, сексологии. Караганда, 1967, с. 10. Давыдовский И. В. Проблемы причинности в медицине (этиология). М, 1962 Даниленко Е. Т. Применение стелазина для лечения больных шизофренией в пожилом возрасте. Ж- невропат, и психиат., 1964, 9, 1391. Жислин С. Г К дифференциальной диагностике психозов позднего возраста Ж- невропат, и психиат., 1960, 6, 707. Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-патогенетические зависимости. М., 1965. Жислина Е. С. О клинических и психопатологических особенностях бреда ущерба при шизофрении в позднем возрасте. Ж- невропат, и психиат., 1966, 1682. Завилянский И. Я. Бред ревности при шизофрении.) В кн.: Вопросы психиатрии. Киев, 1936, с. 113. Зальцман Г. И. О выделении острых бредовых синдромов. В кн.: Вопросы психиатрии. Алма-Ата, 1968, в. 1, с. 51. Златан Б. Д. О параноидной шизофрении без галлюцинаций. В кн,; Клиника шизофрении. Кишинев, 11967, с. 146, Зурабашвили А. Д Вопросы психиатрии. Тбилиси, 1969 Зурмухташвили Э. Э. О динамике развития бредовых симптомов при параноидной форме шизофрении. В кн.: Вопросы психиатрии. Тбилиси, 1965, с. 12. Каменева Е. Н. IK проблеме так называемых понятных связей. Невропат, и психиат., 1938, 3, 63. Каменева Е. Н. Шизофрения. Клиника и механизмы шизофренического бреда. М., 1957. Каменева А. Н. Теоретические вопросы психопатологии и патогенеза шизофрении. М., 1971. Каннабих Ю. В. К патологии интеллектуальных эмоций. Паранойя. Психастения. Психотерапия, 1911, 6, 242. Канторович Н. В. О классификации психогений и пограничных состояний. В кн.: Вопросы клиники и лечения психозов. Фрунзе, 1964, в. 2, с. 3. Канторович Н. В, Дехтярев Е. Н. Болезненная ревность при шизофрении. В кн.: Клиника, патогенез и лечение нервно-психических заболеваний. М., Mayer1970, с. 146. Каплинский М. 3. К вопросу об очаговых атрофиях головного мозга (болезнь Пика). Труды психиатрической клиники 1-го Московского медицинского института. М., 1928, в. 3, с. 182. Кельмишкейт Э. Г. О случаях привязанности к психотропным средствам больных шизофренией, длительно получающих терапию. В кн.: (Вопросы социальной реабилитации в психиатрии и невропатологии. Калуга, 1970, с. 51. Кербиков О. В., Озерецкий Н. И., Попов Е, А. к Снежневский А. В. Учебник психиатрии. М., 1958. Кербиков О. В. и Фелинская Н. И. Психопатии. В кн.: Судебная психиатрия. М., 1965, с. 327. Ковалевский П. И. Психиатрия. Харьков, 1885. Коган Я. М. О структуре парафренических заболеваний. Одесса, 1941. Кольцова А. Ф. Особенности параноидного синдрома при церебральном атеросклерозе. Труды Института психиатрии Минздрава РСФСР. М., I960, т. 22, с. 176. Коркина М. В. Синдром дисморфомании (дисморфофобии) и психопатизация личности. Ж- невропат, и психиат., 1965, 98, 1212. Корсаков С. С. Курс психиатрии. Т. 2. М., 1901. Корсаков С. С. К вопросу об «острых» формах умопомешательства. В кн.: С. С. Корсакова. Избранные произведения. М., 1954, с. 175. l I II Крайц С. В. и Мелехов Д. Е. Клиника и патогенез артериосклероза. Труды психиатрической клиники 1-го Московского медицинского института. М., 1928, в. 3, с. 3. Краснушкин Е. К. Избранные труды. М., 1960. Кронфельд А. С. Современные проблемы учения о шизофрении. Труды Невропсихиатрического института им. Ганнушкина. М., 1936, в. 1. с. 7. Кутанин М. П. Синдром многописательства. В кн.: Проблемы психиатрии. Л., 1964, с. 338. Лазарева А. X. О бреде ревности при церебральном атеросклерозе. В кн.: Проблемы гериатрии в клинике нервных и психических заболеваний. Киев, 1965, с. 116. Ланге Н. Н. Психология. Основные проблемы и принципы. М., 1922. Лебедев Б. А Бредовые состояния при инволюционных и сосудистых психозах и особенностях их развития. Труды 1-го Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. М., 1963, с. 107. Левинсон А. Я. и Морозов В. М. Место и значение критерия понятности в клинической психиатрии. Невропат, и психиат., 1936, 5, и813. i 1 Лейбович Ф. А., Щирина М. Г. Биоэлектрическая активность коры головного мозга и особенности психопатологических расстройств при некоторых формах церебральных сосудистых нарушений. Ж-невропат, и психиат., 1965, 6, 874. Лиходед Л. С. К вопросу о динамике бредового синдрома при шизофрении и других психозах под влиянием лечения стелазином. Научные труды Центрального научно-исследовательского института судебной психиатрии им. Сербского. М., 1964, с 15, с. 271. Лурия А. Р. Некоторые проблемы изучения высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка. В кн.: Проблемы высшей нервной деятельности нормального и аномального ребенка. М., 1956, т. 1, с. 3. Меграбян А, А. и Ставровский М. Л. К учению о паранойяльной психопатии. Труды психоневрологической клиники Северо-Кавказского медицинского института. Новочеркасск, 1934, с. 46. Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М., 1963. Молоденков Н. С. К вопросу о паранойе и параноической конституции. Труды психиатр, клиники 1-го Московского медицинского института. М., 1925, в. 1, с. 106. Молохов А. Н. О параноических и параноидных реакциях. В кн.: 50 лет Психиатрической клиники им. С. С. Корсакова. М., 1940, с. 99. i Молохов А. Н. Формы шизофрении и их лечение. Кишинев, 1948. Молочек А. И. Динамика дефектных состояний при шизофрении. Дисс. докт. М., 1944. Молчанова Е. /С Клиника обострения вялотекущей шизофрении в позднем возрасте и особенности последующего течения болезни. Ж. невропат, и психиат., 1967, 3, 427. Морозов В. М. К вопросу о сверхценных идеях. Труды психиатрической клиники 1-го Московского медицинского института. М—Л, 1934, в. 4, с. 338. Морозов В. М. О взаимных связях бредовых симптомокомплексов с синдромом Корсакова. Труды Института им. Ганнушкина. М., 1939, в. 3, с. 278. Москвичева А. Ф. Синдром бреда ревности при шизофрении и некоторых других психических заболеваниях. Тезисы докладов Всероссийской конференции молодых ученых невропатологов и психиатров. М., 1959, в. 1, с. 95. Наджаров Р. А. О лечении стелазином хронической шизофрении. Ж. невропат, и психиат., 1962, 5, 740. Невзорова Т. А. Клинические закономерности шизофрении в процессе лечения психотропными препаратами. М., 1963. Николаев Ю. С. О сензитивном бреде физического недостатка и его нозологической принадлежности. Дисс. канд. М., 1945. Николаев Ю. С. и Бабенков Г. И. О дифференциальной диагностике шизофрении и других психических заболеваний с синдромом дисморфобии. В кн.: Шизофрения. М., 1968, с. 134. Осипов В П. Руководство по психиатрии. М.—Л., 1931. Останков П. А. К строению бреда (при паранойе и парафрении. Обзор, психиатр, неврол. и рефлексол., 1927, 2, 81. Печерникова Т. П. Социально опасные действия больных с сутяжно-паранойяльным синдромом. Тезисы докладов конференции, посвящ. вопросам профилактики общественно опасных действий психически больных. М., 1966, с. 76. Пивоварова В. Л. Паранояльный синдром при органическом поражении мозга по данным клинического и катамнестического исследования. Научные труды Центрального научно-исследовательского института судебной психиатрии им. Сербского. М., 1965, 16, с. 305. с Платонова Т. П. О клинических вариантах смешанных форм шизофрении. Ж. невропат, и психиат., 1967, 1, 96. Погосян Б. М. О параноическом синдроме при органических заболеваниях головного мозга. Труды Северо-Осетинского медицинского института. Орджоникидзе, 1965, в. 15, с. 95. Пурас А. С. Синдром патологической ревности при некоторых психогенных заболеваниях. (Вопросы психопатологии, динамики и отграничения.) Дисс. канд. jM., 1966. Ржевская Г. А. О бредообразовании при церебральном атеросклерозе. В кн.: Вопросы психиатрии. Алма-Ата, 1968, в. I, с. 27. Роговин М. С. Экзистенциализм и антропологическое течение в современной зарубежной психиатрии. Ж. невропат, и психиат., 1964, 9, 1418. Розенберг А. 3. Бредовые психозы позднего возраста. Л., 1939. Розенштейн Л. М. Проблема мягких форм шизофрении. В кн.: Современные проблемы шизофрении. М.—Л., 1933, с. 86. Романова Н. Г. К клинике поздней шизофрении. Дисс. канд. М., 1964. Ротштейн Г. А Ипохондрическая шизофрения. М., 1961. Рубинштейн С. Л. Бытие и сознание. О месте психического во всеобщей взаимосвязи явлений материального мира. М, 1957. Сербский В. П. Психиатрия. М., 1912. Сеченов И. М. Избранные философские и психологические произведения. М., 1947. Симеон Т. П. и Кудрявцева В. П. Клиника, этиология и патогенез шизофрении у детей и подростков. В кн.: Шизофрения у детей и подростков. М., 1959, с. 11. Сиряченко Т, М. О сочетании вялого и приступообразного течения юношеской шизофрении. Ж- невропат, и психиат., 1966, 1385. Скляр Н. И. К учению о хронической паранойе на дегенеративной почве. Сборник, посвящ. В. М. Бехтереву к 40-летию профессорской деятельности. Л., 1926, с. 529. Скляр Н. И. О преходящих параноических состояниях у дегенерантов. Ж. невропат, и психиат., 1926, 1, 39. |