« Психиатрия
В.А. Гиляровский ...»
-- [ Страница 29 ] --
| К психопатическим личностям относится очень большое количество случаев с чрезвычайно разнообразной симптоматикой и с не всегда одинаковым генезом болезненных изменений. Общим для них является более или менее значительная дисгармония всей психической личности с расстройствами не столько в интеллектуальной сфере, сколько в эмоциональной и волевой. Это люди, которые по выражению К. Шнейдера благодаря своим психическим особенностям страдают сами или заставляют страдать других. Именно последнее обстоятельство в связи с тем, что психопаты численно— одна из самых больших групп, рассматриваемых в психиатрии, повышает социальное значение ее. В то же время пестрота проявлений, трудность отграничения отдельных форм и сложность проблемы генеза, затрагивающей ряд основных вопросов психопатологии и потому могущей быть разрешенной удовлетворительно только вместе с ними, делают эту область наиболее запутанной и самой неясной в психиатрии. Характер подхода к изучению сущности психопатий в различные периоды развития психиатрии менялся именно в зависимости от того, как разрешалась основная проблема о сущности психоза. Во времена расцвета учения французской школы о вырождении эти дисгармонические натуры, вариации психической личности с крайне выдающейся индивидуальностью, благодаря которой они резко выделяются из общей массы, выходя за условные границы так называемой нормы, считались дегенерантами. Крепелин в своих работах по переустройству учения о психозах много внимания уделял и психопатам. Он смотрел на них как на неудавшиеся личности, развитие которых нарушено неблагоприятными наследственными моментами, повреждением зачатка или другими рано обнаруживающими свое действие тормозами. Для него психопаты были страдающими отчасти психическими задержками развития, отчасти начальными стадиями и легкими формами психозов. В дальнейшем, когда при изучении сущности психоза стали учитывать не столько симптомы, прямо относящиеся к болезненному процессу, но и изменения, вызываемые им в личности, иначе стали подходить и к пониманию психопатий. Если появилась тенденция самые психозы трактовать как болезни личности, то еще яснее это направление определилось при изучении психопатов. Стали обращать большее внимание на изменение темперамента, характерологические особенности. На такой точке зрения стоит одна из новых работ по этому вопросу, именно К. Шнейдера. Он, равно как и Крепелин, шел по пути накопления клинического материала, подробного описания отдельных форм психопатий, выделяемых по одному какому-нибудь выдающемуся признаку. Таковы по крепелиновской классификации возбудимые и неустойчивые психопаты, психопаты с импульсивными влечениями, сварливые, лжецы и мошенники, враги общества и некоторые другие формы. К. Шнейдер увеличил количество отдельных форм, ввел отчасти новую терминологию. Но при этом уже ясно обозначилось, что, ограничиваясь все тем же методом описания новых форм и группирования их по отдельным наиболее бросающимся в глаза признакам, изучение психопатий остановилось на какой-то мертвой точке, перейти которую оказывается невозможным. Выяснилось также, что уже выделенные формы трудно сравнивать и сопоставлять ввиду того, что обособление их шло по чисто внешним признакам и не основывалось на каких-нибудь имеющих отношение к существу болезненных изменений признаках. Э. Кан, автор специальной работы о психопатических личностях, сделал попытку подойти к изучению психопатий с точки зрения структуры личности и дать такое разделение клинических форм, которое могло бы претендовать на название рационального. Психопаты в его определении—это такие личности, которые характеризуются количественными особенностями в психических слоях, соответствующих влечениям, темпераменту и характеру, и которые в утверждении себя, направленном к определенной цели, обнаруживают дефекты в оценке себя и других. Соответственно этому он различает всего четыре группы психопатов: в первой— имеются расстройства со стороны влечения, во второй—темперамента, в третьей—характера и в четвертой они имеются во всех этих отношениях. В результате получилось очень большое количество отдельных форм психопатий, которые все укладываются в общую схему и могут быть сравнимы между собой, но они мало жизненны и чересчур отвлеченны, если не совпадают с теми более или менее определенными типами, которые можно считать установленными со времени Крепелина. Близко к крепелиновской классификации стоит разделение, приводимое П. Б. Ганнушкиным в его книге о психопатиях; он внес в нее однако некоторые поправки и дополнения. Разделение на основные группы у В. А. Внукова по исходной точке зрения близко стоит к тому, что имеется у Кана. В. А. Внуков отличает в психопатиях три основные синдрома: 1) Sp—гиперестетической личности с характером сенситивного развития, сюда же относятся тревожно-мнительные характеры, 2) Mp —здесь объединяются брутальность, анестетичность, холодность вместе с взрывчатостью, вязкостью, педантизмом, в общем характеры с переходами от анестетического шизоида до выраженного эпилептоида, 3) Tp — характеризуется более изменениями темпа, тонуса, чем определенной структурой; этот синдром не представляет чего-либо самостоятельного сравнительно с первыми двумя и постоянно переплетается с ними. В общем работа по разделению психопатий на какие-либо обособленные формы мало продуктивна. Если распределение вполне сложившихся психозов по отдельным классификационным группам нередко является укладыванием на прокрустово ложе, то еще больше это относится к психопатиям. Разделение их на отдельные единицы, если это нужно считать необходимым из практических соображений, может проводиться только по случайным признакам и само по себе нисколько не приближает к пониманию их сущности. Все психопаты, вместе взятые, образуют одну группу случаев, если и очень различных по своим проявлениям, то все-таки объединяемых некоторыми общими основными признаками, до известной степени и одинаковым генезом. Всю группу психопатов в классификационном отношении можно считать одной единицей и приравнять их в этом отношении к группе маниакально-депрессивного психоза или шизофрении. По этим соображениям мы не будем следовать обычному приему более или менее подробного описания отдельных форм и, изложив симптоматику психопатий вообще, акцент поставим на более общих вопросах генеза, социального значения и лечебно-профилактических мероприятий. Описание разнообразных проявлений психопатий в качестве чего-то единого, где отдельные формы имеют значение только наиболее ярких симптомов, может дать более верное представление о рассматриваемой группе. Клиника психопатий На фоне общей дисгармонии психической личности, непропорционального развития отдельных ее сторон на первый план выступают отклонения в эмоциональной и волевой сфере. Интеллектуальное функционирование, хотя представляет известные особенности, не является чем-либо типическим для психопатий. В интеллекте может не быть каких-либо формальных дефектов, он может быть даже высок, хотя одаренность носит всегда несколько односторонний характер; но возможна более или менее значительная ограниченность и даже дебильность. Несомненно и в случаях резко выраженного врожденного слабоумия нередко наблюдаются такие особенности в эмоциональной и волевой сфере, которые по существу являются тождественными с некоторыми чертами психопатов, например с импульсивностью, эксплозивностью, черствостью, эгоизмом. Они не относятся однако к психопатиям в собственном смысле, так как главным определяющим моментом при них является слабоумие. Очень много изменений наблюдается в эмоциональной жизни психопатов. Здесь возможны различные вариации, причем на одном полюсе будет крайняя сенситивность, на другом—флегматическое равнодушие и тупость. Преобладающей особенностью здесь является неустойчивость настроения, зависимость его от впечатлений окружающего, но иногда на первый план выдвигается настолько значительная повышенная возбудимость, что получается впечатление как бы самостоятельного типа (возбудимые психопаты—Affektmensehen Крепелина). Характерно при этом помимо собственно повышенной возбудимости, что реакция на внешние раздражения оказывается несоразмерной по своей интенсивности, возникает под влиянием самых ничтожных поводов. Поведение такого психопата определяется главным образом повышенной аффективностью, часто оно бессмысленно, необоснованно и не соответствует мировоззрению самого психопата и его социальным установкам в спокойном состоянии. Обычны при этом такие явления, как приступы ярости и гневного неистовства, агрессивность по отношению к окружающим, нередки попытки на самоубийство. Опьянение сильно повышает возбудимость у таких субъектов и делает особенно легким совершение различных актов насилия. По окончании гневной вспышки и вообще в промежутках между приступами психопаты этого рода бывают корректны, благодушны и общительны, сознают неправильность своего поведения и не прочь загладить свою вину перед потерпевшими от их болезненной возбудимости. Если не выделять, как мы это склонны делать, о чем говорилось в главе об эпилепсии, эпилептоидных психопатов в особую группу, а говорить только об эпилептоидных реакциях, возникших вообще на фоне каких-либо основных болезненных состояний, можно сказать, что они нередко наблюдаются именно у возбудимых психопатов. Э. Кан считает, что эксплозивные психопаты его классификации, соответствующие эпилептоидным психопатам, могут быть рассматриваемы или как самостоятельная группа или как подвид возбудимых. Для некоторых случаев типичным нужно считать не столько наклонность к приступам очень большого возбуждения сравнительно с хорошим самочувствием между ними, сколько общий недовольный, раздраженный фон в настроении (раздражительные психопат ы). Если основным является повышенное самочувствие с большой активностью, стремлением к деятельности при значительной в то же время неуравновешенности, то можно говорить о психопатах гипертимиках (К. Шнейдер). Иногда преобладающим моментом в настроении является тоскливость, боязливость, полная апатия и равнодушие или же колебания настроения более длительного характера, причем полосы хорошего самочувствия с веселостью и оживлением сменяются периодами апатии и вялости. От колебаний настроения, свойственных циклотимикам, эти случаи отличаются отсутствием правильности в смене фаз, цикличности в собственном смысле. Чтобы оттенить это различие от циклотимии таких случаев, Э. Кан предлагает для них новое название «пойкилотимики». Несомненно, что психопатиям вообще, как и некоторым другим болезненным состояниям, свойственны более или менее значительные колебания настроения, и не каждое из них указывает непременно на циклотимию. Но, с другой стороны, прав Э. Кан, когда говорит, что при современном состоянии наших знаний никто не может сказать, на каком месте заканчивается круг заболеваний, принадлежащих маниакально-депрессивному психозу. Если справедливо, что этому кругу относятся те состояния, которые Клейстом обозначаются как реактивно-лабильная конституция, то вполне возможно, что так же нужно расценивать иногда и так называемую пойкилотимию, равно как и некоторые случаи веселых, светлых темпераментов, на принадлежность которых к маниакально-депрессивному психозу было указано еще Крепелином. Еще больше расстройств наблюдается у психопатов в волевой сфере, причем в некоторых случаях они настолько выражены, что дают право на выделение особых типов. В этом смысле должна быть оценена импульсивность, свойственная очень многим случаям психопатии. В прежнее время, а иногда такой взгляд высказывается и теперь, считали возможным говорить об особом импульсивном помешательстве, но в согласии с Э. Каном мы более правильным считаем говорить об импульсивных психопатах. Самое существенное здесь заключается в возникновении внезапных побуждений, противостоять которым оказывается невозможным. От навязчивых влечений они отличаются своей неожиданностью, отсутствием предшествующей более или менее продолжительной стадии борьбы с влечением; кроме того при навязчивых состояниях как таковых дело ограничивается обычно собственно влечением, которое не всегда, а главное не сразу претворяется в действие. Другое существенное отличие заключается в неодинаковой структуре и разной биологической сущности навязчивых влечений и импульсивных действий. Навязчивые действия, как и навязчивые мысли, связаны с различными переживаниями прошлого и имеют в смысле своего содержания известное психологическое основание. Как мы видели, возникновение их вполне соответствует механизму условного рефлекса. Импульсивные же действия относятся к явлениям, протекающим в более ранних в онтогенетическом отношении психических слоях и ближе стоят к инстинктивным движениям и безусловным рефлексам. Таково импульсивное влечение к поджогам (пиромания), воровству (клептомания), к блужданию с одного места на другое (дромомания). Наиболее типические случаи расстройств этого рода даже при наличии психопатической почвы особенно часто развиваются во время таких состояний, как менструации, беременность. Мы уже обращали внимание на то, что при заболевании психозом, например шизофренией, в психике очень часто наблюдаются ясно выраженные архаические тенденции, причем возникновение некоторых явлений можно объяснить как возвращение к давно забытым переживаниям первобытной психики. Таковыми именно являются блуждание, воровство, поджоги (древнее поклонение огню) и даже убийство, которые были нормальными действиями в известном периоде филогенетического развития, но были вытеснены вместе с культурным развитием в область архаических механизмов, выявляемых к жизни только в исключительные моменты, во время сильного аффекта или вообще болезненных состояний. Имея в виду, что и в болезненных переживаниях проявляется только то, что уже заложено в психике, можно думать, что именно по отношению к импульсивным психопатам справедливо указание Крепелина, что психопатические личности в части случаев—это аномалии развития, причем иногда имеются все основания говорить об атавизме. Может быть иногда в этом отношении приходится считаться с тенденциями, которые особенно бывают подчеркнуты у психопатической личности, именно с стремлением утверждению собственной значительности и к признанию ее другими. Так можно расценивать иногда импульсивное стремление к поджогу, причем пожар как стихийное явление и переполох, который он производить вокруг, могут доставить удовлетворение указанным тенденциям в личности поджигателя; так же можно рассматривать импульсивное стремление к убийству, отравлению, писанию анонимных писем неприятного содержания. Имеет значение, что возникшее стремление обычно не находит себе достаточного противодействия ввиду того, что психика находится не вполне на высоте или вследствие общего недоразвития или вследствие временного болезненного состояния, как например бывает в переходные периоды. Так стремление к поджогам преимущественно наблюдается у подростков и молодых субъектов, так же дело обстоит с импульсивным стремлением убивать детей, доверенных их попечению, у молодых нянек. В этом случае приходится считаться и с экзогенными, в частности психическими, моментами, утомлением, связанным с бессонными ночами, часто с профессиональным переутомлением, на почве которого возникает ненависть к ребенку, иногда тоска по родине, естественная у девушки-подростка, оторванной от своей семьи и деревенской обстановки и перенесенной в чуждую атмосферу. Соблазны большого города играют известную роль и в происхождении некоторых случаев краж товаров, разложенных на прилавках больших магазинов и иногда совершенно ненужных похитителю или похитительнице. Импульсивным является иногда стремление к пьянству или вообще употреблению наркотических средств. В основе импульсивных действий иногда лежат сексуальные моменты, но здесь мы переходим к другой группе явлений, характерной для психопатов, особенно для некоторых. Расстройства сексуального порядка играют чрезвычайно большую, можно сказать исключительную роль у психопатов. Это прежде всего объясняется особенным развитием у них вообще жизни инстинктов, в частности полового. Для психопатов характерна не только общая дисгармония всей психической жизни во вполне развитом ее состоянии, но и значительные нарушения в порядке развития отдельных сторон. Сексуальные влечения у психопатов нередко проявляются необычайно рано, но это раннее их появление далеко не всегда может считаться указанием на имеющую впоследствии обнаружиться большую сексуальную активность; как и в других случаях ранних развитии, оно нередко как раз является симптомом не силы, а слабости. Половое влечение как таковое у психопатов всегда достаточно сильно, чтобы направить внимание на эту область. Можно сказать даже, что внимание их в этом отношении особенно обострено, в связи с чем психопаты обычно очень переоценивают значение всех моментов, имеющих отношение к этой области, но обострение внимания не соответствует достаточно активной сексуальности в собственном смысле, причем нередко наблюдается несомненная слабость чисто физиологического порядка. Для психопатов типичным нужно считать вообще незрелость, неполное развитие сексуальной жизни, остановку ее развития на известных инфантильных периодах. Сексуальная слабость сама по себе представляет благоприятную почву для различного рода уклонений в этой области. Слабо выраженная и недостаточно оформления в смысле направления к своей прямой цели — деторождению — сексуальность может очень легко пойти по пути различных извращений. Прежде всего нужно иметь в виду, что недостаточно сильное влечение для того, чтобы достичь необходимой для совершения полового акта силы, нуждается в более сильных раздражениях, а последние имеются налицо в извращениях. Это видно на том факте, что извращения нередко возникают не только на почве врожденных, но и приобретенных болезненных состояний, сопровождающихся половой слабостью, например старческого слабоумия, прогрессивного паралича, хронического алкоголизма. Можно считать, что в этом отношении так называемая педофилия психопатов—половое влечение, направленное на детей,—явление одного порядка с частыми попытками половых насилий слабоумных стариков над детьми и малолетними. До известной степени так нужно смотреть и на явления садизма и мазохизма, объединяемые по предложению Эйленбурга под общим именем алголагнии, хотя здесь, в особенности по отношению к первому, особенно ясно выступает, что половое извращение, как и вообще может быть проявление психопатии, представляет непропорциональное и чрезмерное развитие одной какой-нибудь стороны, свойственной и нормальной психике. Акты жестокости, совершаемые сексуальным психопатом над своим партнером в половом акте (садизм), равно как и достижение полового удовлетворения только при получении от другой стороны физической боли (мазохизм) несомненно имеют свои прообразы и в нормальном половом акте. К садистам нужно отнести и так называемых подкалывателей, наносящих для получения сексуального удовлетворения каким-нибудь острым предметом болезненные уколы женщинам, встречаемым на улицах, обыкновенно в такой обстановке, когда не к кому обратиться за помощью или хотя бы для того, чтобы призвать в качестве свидетеля. В дореволюционный период садистические тенденции находили себе выход иногда в применении с особенной жестокостью телесных наказаний, как бывало при отбывании солдатчины или очень часто в школах. Особую форму садизма в смысле получения сексуального удовлетворения путем душевного мучительства можно было видеть у некоторых дореформенных педагогов, прославившихся своей жестокостью, связанной с издевательствами над своими жертвами на экзаменах. Интересный случай этого рода был описан Н. В. Краинским. Слабостью нормального полового влечения нужно до известной степени объяснять и такие извращения, как геронтофилию (влечение к субъектам пожилого возраста), некрофилию (половые акты над трупами) и скотоложство; в последнем случае нередко приходится считаться с более или менее резким слабоумием. В значительной части случаев развитие сексуальных извращений можно рассматривать как задержку сексуальности на ранних стадиях с гипертрофией некоторых чисто инфантильных сторон. Сюда нужно отнести нарциссизм, гомосексуальные наклонности и в особенности половое стремление, направленное на ближайших родственников. В первом случае речь идет об аутоэротизме—половом влечении, направленном на самого себя и выражающемся главным образом в любовании собственным телом. Близко к этому стоит эксгибиционизм—стремление обнажать для получения полового удовлетворения свои половые органы в присутствии лиц другого пола. Аутоэротизмом является и мастурбация, выполняемая иногда путем раздражения половых органов, иногда только при помощи фантазии, выбывания в своем воображении сексуальных картин (психический онанизм). Слабость нормального полового влечения можно видеть и в основе гомосексуализма, при котором оно направлено на субъектов того же пола (педерастия у мужчин, лесбийская любовь и нимфомания у женщин). Патологией в собственном смысле нужно считать только те случаи, когда половое влечение может найти удовлетворение исключительно таким ненормальным путем при возможности нормальных половых отношений. Явлением того же порядка до известной степени является влечение к актам кровосмешения (и н-ц е с т), элементы которого имеются в инфантильном влечении сына к матери и дочери к отцу (Mutter-Vaterkomplex). В некоторых случаях гомосексуальные наклонности выражаются не в стремлении к сексуальному сближению с лицами того же пола, а исключительно в наклонности одеваться несоответственно своему полу, например иногда попадаются молодые люди, которые с детства любят наряжаться в женские платья, равно как и девушки, предпочитающие носить мужской костюм; нередко в последнем случае в основе лежит просто предпочтение более простой мужской одежды и притом гораздо более удобной при некоторых условиях работы, но очень часто такая тенденция к переодеванию указывает на аномалию сексуальных влечений. При этом она иногда наблюдается вместе с гомосексуальными наклонностями как таковыми, иногда же представляет самостоятельную аномалию, при которой переодевание является самоцелью, и в таких случаях носит название трансвестизма (от vestis—одежда). До известной степени родственен рассматриваемому явлению так называемый фетишизм, когда сексуальное влечение (речь идет обыкновенно о мужчинах) направляется на фартуки, косынки или другие какие-либо предметы женского туалета. У Мопассана имеется интересное описание одного случая фетишизма, направленного на женские ботинки. Предметы, являющиеся фетишами, служат объектами любования, нежных ласк, в результате которого достигается не только половое возбуждение, но и соответствующее удовлетворение, сопровождаемое эякуляцией, иногда при участии мастурбации. Очень важный момент это то, что сделаться фетишем могут не новые предметы, купленные в магазине, а бывшие в употреблении, причем большую роль по-видимому играют при этом обонятельные ощущения. В одном случае, бывшем под нашим наблюдением, мужчина средних лет, имевший жену и несколько детей, последние годы мог удовлетворять себя в половом отношении только при помощи женских юбок, обязательно бывших в употреблении, в особенности сильно заношенных и пропитанных запахом пота. Так как его жена естественно не давала ему для этой цели предметов своей одежды, то он покупал необходимые ему юбки на базаре; он надевал их на себя, завертывался в них с головой, онанировал и получал полное удовлетворение. Иногда явления фетишизма ведут к своеобразному коллекционированию. К. Пельман в своей монографии «Psychische Grenzzustдnde» приводит историю болезни одного мужчины, для которого фетишем являлись фартучки девочек-школьниц. Увидя фартучек на девочке где-либо на улице, он старался приложить все усилия к тому, чтобы приобщить его к своей коллекции, нередко он покупал фартучки, иногда выманивал хитростью, иногда не останавливался перед насилием. Такое же коллекционирование, носящее характер известного полового извращения, можно видеть у приводимой в той же книге больной, которая составила себе своеобразную коллекцию из ночных горшков, принадлежавших в свое время известным в истории женщинам, как например Марии Стюарт, Монтеспан. Во многих случаях проявления психопатии легче всего могут быть поняты с точки зрения аномалии характера или вообще как отклонения в сформировании личности. При этом в некоторых случаях симптомы, находящиеся в центре клинической картины, иногда с полным основанием можно рассматривать как зафиксирование и гипертрофирование отдельных сторон, особенно выпукло выступающих в личности маленького ребенка. Известно, какое большое значение имеет для развития личности утверждение своего «я». своего значения, своих интересов. В этом отношении вполне понятны эгоцентризм и эгоизм ребенка, который постоянно повторяет «я сам» и стремится делать все самостоятельно. Эта черта может быть основной в картине психопатии, давая право говорить как об особых типах об эгоцентриках—психопатах, переоценивающих себя. Для утверждения личности необходимо, чтобы ценность ее была признана и другими. Иногда эта особенность настолько доминирует в картине психопатии, что приобретает характер чего-то особенного, давая право говорить как об особом типе о психопатах, ищущих оценки (Geltungsbedьrfige). Иногда средством для достижения цели—утверждения личности и отстаивания ее интересов—является наклонность спорить с окружающими по всякому поводу, нередко самому незначительному. При этом сущность разногласия, из-за которого возник спор или даже ссора, обычно отступает далеко на задний план, так что постоянные споры в конце концов становятся самоцелью. Получается как бы особый тип—психопаты-спорщики и псевдокверулянты. От параноиков-кверулянтов они отличаются отсутствием бредовых интерпретаций. В некоторых случаях основным моментом является то, что психопатичная личность лучше всего себя чувствует в атмосфере борьбы, постоянной войны с окружающими, причем благодаря своей активности нередко оказывается в положении завоевателя. Э. Кан выделяет особый тип активных аутистов. Иногда при этом приходится считаться с тем, что возбуждает и повышает активность до той высоты, при которой личность больше всего может выявить себя, сознание опасности положения, переживания, связанные с риском. Эти черты естественно могут иногда привести к авантюризму, равно как и толкнуть на путь преступлений. Таким же средством если не утверждения, то хотя бы фиктивного сохранения ценности собственной личности является иногда отказ от активной борьбы с жизненными затруднениями и уход в мир грез и фантазий. С этой же точки зрения можно рассматривать наклонность не только к фантазированию, но и к усиленному продуцированию различного рода ложных утверждений, нередко целых несоответствующих действительности историй. Эта pseudologia phantastica, понятие о которой было выдвинуто еще Дельбрюком, возникая из потребности утверждения ценности собственной личности, хотя бы и путем фиктивных построений, нередко усиливается до такой степени, что становится как бы самоцелью, причем псевдологическая продукция ни в какой мере не соответствует интересам психопата, а иногда приносит ему несомненный вред. Характерно при этом, что псевдолог совершенно не имеет в виду обмануть кого-нибудь и искренно убежден в тот момент по крайней мере, когда рассказывает свои небылицы, в их истинности. Несомненно однако, что псевдолог при этом, обманывая прежде всего самого себя, выявляет тенденцию личности увеличить свою значительность, так как его болезненная наклонность нередко дает ему возможность быть в центре внимания. Отсутствием целевых установок в смысле достижения каких-либо материальных выгод псевдолог-фантаст отличается от другого типа психопатов—лжецов и мошенников. В том и другом случае однако имеются общие черты—очень большая живость фантазии и способность к творчеству, дающие возможность настолько реально, ярко и правдоподобно представить известные явления, что у слушателей не возникает сомнений в их истинности. Псевдолог, или мифоман (по терминологии Дюпре), отличается от мошенника по выражению Кронфельда тем, что первый обманывает себя, а второй—других. Если обратиться к литературным образам, то примером первого может служить знаменитый Тартарен из Тараскона Додэ, а второго — гоголевский Хлестаков. Самым ярким примером психопатов второго рода может служить также сделавшийся исторической личностью шарлатан Калиостро. Характерологическая точка зрения оказывается продуктивной и при изучении тех психопатов, которые могут быть названы истерическими личностями. Когда для более ясного понимания сущности самого психоза определилась необходимость характерологического изучения, одними из первых были описаны особенности истерического характера или, по бывшему одно время в большом употреблении, но менее целесообразному названию, истерической конституции. Самым существенным здесь являются очень большой эгоцентризм и эгоизм, стремление к красивой позе, стремление казаться лучше, интереснее, значительнее, чем позволяет это думать действительность. Здесь в особенности сильно выражена жажда признания ценности своей личности другими, причем этому моменту придается настолько большое значение, что истерическая личность для удовлетворения своего болезненного самолюбия не останавливается ни перед какими средствами. Таковым прежде всего является инстинктивное стремление всегда играть какую-нибудь роль, выставить себя перед другими в качестве особенно интересной, талантливой личности, которую не понимают и не умеют ценить другие, стремление выставить себя как глубоко чувствующую и тонкую натуру, которая при попытках осуществить свои высокие стремления наталкивается на грубость окружающих, причем очень часто оказывается в положении жертвы. Средством для привлечения внимания являются также различные фантастические истории, на которые оказываются очень способными психопаты этого рода благодаря своей живой фантазии; при этом дело нередко доходит до обманов и симуляции различных болезненных явлений. Каждому психиатру, имеющему более или менее значительный опыт, известны случаи, когда больные этого рода устраивают себе искусственное повышение температуры, кровавую рвоту или рвоту фекальными массами, заявляют о полном отсутствии аппетита, о возможности для себя обходиться без пищи, питаясь в то же время тайком от окружающих. Типична также в данном случае вместе с крайним эгоцентризмом значительная узость сознания, благодаря которой из окружающего воспринимаются только те впечатления, которые соответствуют внутренним ожиданиям Сольного; для всего же того, что не соответствует их психическим установкам, они оказываются как бы слепыми и глухими; так же услужливыми оказываются их воспоминания. Благодаря всему этому их представления об окружающем и в особенности рассказы о различных событиях, в которых они более или менее заинтересованы, обычно полны вопиющих противоречий с действительностью. Нужно иметь в виду, что при этом всегда играет большую роль и значительная примесь сознательных вымыслов. С последними тем больше приходится считаться, что они обычно построены со свойственной таким больным живой фантазией и нередко сопровождаются талантливой инсценировкой. Для характеристики истерической личности могут служить также очень большая внушаемость и самовнушаемость, живая эмоциональность и резко выраженная наклонность реагировать на впечатления окружающего, затрагивающие в особенности их интересы, бурными вспышками эмоциональности, по своей интенсивности совершенно не соответствующими вызывающим их обстоятельствам. Основным в этой группе является по К. Ясперсу стремление казаться больше, чем это есть на самом деле. К. Шнейдер не считает целесообразным говорить об истерическом характере или истерических личностях и относит личности с описанными особенностями в группу психопатов, ищущих оценки. Многим психопатическим личностям помимо их эгоцентризма свойственно в большой степени безразличие к интересам других, делающее их в известном смысле морально тупыми и антисоциальными. Эти особенности однако не носят характера активности и не связаны с тенденцией сознательно причинять зло другим; они носят как бы характер особых пассивных защитных механизмов неполноценной личности, не могущей справиться с жизненными затруднениями, не прибегая к каким-либо особым средствам. Но есть довольно большая группа психопатов, в которой этот анэтический симптомокомплекс не только выражен очень резко, но и носит характер большой активности и действенности, являясь источником очень большой социальной опасности. Что этот признак может быть очень выпуклым и основным в структуре личности, видно из того, что на него было обращено внимание еще в середине прошлого столетия. Этот период времени, как было указано в соответствующем месте общей части, характеризовался тем, что отдельные ярко бросающиеся в глаза признаки нередко возводились до степени болезни. Естественно, что к таким болезням, как мания самоубийства, клептомания, гнев, Притчард присоединил свое известное нравственное помешательство (moral insanity). Это нравственное помешательство, или, как иногда говорят, моральная тупость, являясь по мнению Крепелина своего рода пороком развития, представляет главный определяющий признак для той группы психопатов, которые носят название антисоциальных, врагов общества, или, как называет их Э. Кан, холодных аутистов. Свойственная им холодная жестокость и тупое безразличие к чужим интересам, очень большая воля в связи с достаточным интеллектом являются причиной того, что корреляции этого вида психопатий с преступностью особенно велики. Чертами холодной жестокости и неукротимой волей, с которыми осуществляются задуманные планы, к антисоциальным психопатам приближаются до известной степени так называемые фанатики. Им чужды однако эгоистичные установки, и если они совершают много жестокостей, то не из личных выгод, которые обычно оставляются в полном пренебрежении, а для устранения препятствий, стоящих на пути к достижению намеченной цели. Последняя в конечном итоге имеет в виду счастье и благо всего человечества, хотя и понимаемые очень своеобразно. Болезненным делает психопата-фанатика именно эта односторонность и концентрация внимания на какой-либо одной идее, осуществление которой рассматривается как дело всей жизни. От антисоциальных психопатов они отличаются также и наличностью несомненной эмоциональности, хотя и мало сказывающейся в каких-нибудь обычных выразительных действиях, но несомненно влияющей на все поведение. Полной противоположностью фанатикам с их неукротимой волей и железной энергией могут считаться неустойчивые психопаты (Haltlose по Крепелину, называемые также instable). Характерными являются слабость воли и легкая подчиняемость окружающей среде; поведением управляют минутные желания и капризы, благодаря чему оно оказывается нестойким и непоследовательным; трудоспособность более или менее резко падает, чему способствует и наклонность к различного рода излишествам, в особенности легко возникающая, если больные попадают в дурные условия. На этой почве чрезвычайно легко развивается стремление к наркотикам разного рода и прежде всего к алкоголю. Естественно, что психопаты этого рода с трудом удерживаются на одном месте, переходят от одного к другому, обычно к худшему, нередко дело заканчивается полным опусканием на дно, бродяжничеством, проституцией и преступлениями. Такая характеристики этого типа психопатов дана еще Крепелином; она рисует настолько определенный тип, действительно часто встречающийся, что самое понятие и обозначение сохранилось во всех последующих классификациях психопатий. Все же эта нестойкость, неустойчивость имеет различные оттенки, благодаря чему характеристика этого типа у различных авторов и отграничение от других не вполне одинаковы. К частой перемене мест психопата может привести не столько слабость воли, сколько слабая способность адаптации, недостаточная гибкость психики вместе с некоторой недостаточностью интеллекта. Иногда при этом определяющую роль играет несоответствие между сравнительно большими претензиями и слабой одаренностью. Задаваясь чересчур большими целями, психопат естественно оказывается не на высоте и, не будучи в состоянии удовольствоваться вследствие особенностей своей психики скромным положением, берет себе работу не по силам, и в результате не в состоянии нигде удержаться сколько-нибудь прочно. Блейлер дал этому типу название относительного слабоумия — Verhultnissbludsinn. Применяется иногда и термин «салонный идиот», так как психопаты этого рода нередко обладают достаточным внешним лоском и самоуверенностью, с которой держатся в обществе. П. Б. Ганнушкин приблизительно тот же тип называет конституционально-глупыми. Э. Кан, обращая внимание на то, что нестойкость и слабость воли являются иногда выражением постоянных колебаний между двумя полюсами, из которых один характеризуется переоценкой своего «я», а другой—переоценкой окружающего, считает возможным говорить об особых амбитендентных психопатах: по его мнению на почве таких особенностей личности часто возникают различные невротические реакции. Неустойчивые психопаты, равно как истерические личности, характеризуются признаками, относящимися не к одной только стороне, например к влечениям, темпераменту и прочему, а рядом признаков, относящихся ко всем им. Поэтому Э. Каном они относятся в особую группу сложных психопатий. Такими же являются и так называемые шизоидные психопаты. По первоначальному пониманию это должно быть что-то промежуточное между нормальной психикой и шизофренией. В части случаев это — препсихопатическая личность шизофреника, именно тот симптомокомплекс из аутизма, недоверчивости, замкнутости, иногда импульсивности и нелепости поведения, на фоне которых нередко развивается шизофренический процесс. С соматической стороны это преимущественно астеники или гигантики, часто с неуклюжестью, угловатостью движений. Поведение их неровно, порывисто, импульсивно. В работе они то небрежны и крайне неаккуратны, то в течение известного периода времени необычайно прилежны. Среди окружающих они часто считаются чудаками, так как живут уединенно, обособленно, нередко затрачивают очень большую энергию на изучение практически мало пригодных знаний, собирают коллекции ни на что ненужных вещей. Мышление их характеризуется очень большой абстрактностью, отвлеченностью, склонностью к фантазии и резонерству: при наличии хорошей одаренности они могут проявить большую способность к продуктивному творчеству в области философского или поэтического творчества. Кречмер, давший подробное описание шизоидных личностей именно в этом смысле, указывает, что неуклюжий, аутичный и как будто тупой с виду юноша, бесцельно проводящий свои молодые годы, вдруг может выпустить томик стихотворений с нежнейшими настроениями. Для эмоциональной сферы шизоидов характерны постоянные колебания между двумя полюсами: крайней холодностью, тупостью, равнодушием к окружающему и крайней чувствительностью, ранимостью. Их болезненная щепетильность может более всего выявиться в различных неприятных ощущениях, головных болях, повышенной возбудимости и раздражительности; иногда при этом наблюдается много навязчивых мыслей и страхов, так что в общем может получиться впечатление больного с невротическими реакциями; при ближайшем рассмотрении этих случаев оказывается однако, что здесь симптомы, импонирующие как невротические, являются только внешней оболочкой для иной сущности, имеющей типично шизоидную структуру. Психиатрическая клиника II ММИ обозначает эти случаи как шизоидных невротиков, помня при этом, что шизоиды как таковые не страдают процессом и не должны обнаруживать типичной для шизофрении деградации и слабоумия. Иногда шизоидная неустойчивость может привести к безудержному пьянству, которое является прежде всего выражением беспорядочности поведения и отличается от других видов алкогольных заболеваний. Бинсвангер выделяет такие случаи в особую группу под названием шизоидных алкоголиков. Более точное выяснение того, что представляют шизоидные личности, требует прежде всего разрешения вопроса об отношении психопатии этого рода к шизофрении. Первоначальный взгляд, что первая есть только более легкая и начальная форма шизофренического процесса, как бы преддверие к шизофрении, не может считаться правильным для некоторых, по К. Шнейдеру очень редких случаев, и не только потому, что очень часто всю жизнь дело ограничивается шизоидными чертами, не давая процесса. Прежде всего имеет значение, что, как показал Гофман при выяснении особенностей личности, давших в конце концов шизофренический процесс, только приблизительно в 60 % можно констатировать шизоидные черты. Как теперь можно считать установленным, шизоидность или шизоидия может наблюдаться без всякого отношения к шизофрении, так как она представляет абстракцию из таких черт, которые могут быть у каждого человека. Как циклоидные или синтонные черты, так и шизоидные широко распространены и в норме; они могут наблюдаться у одной и той же личности, причем пропорция тех и других может меняться в зависимости от возраста или каких-либо экзогенных моментов. С наступлением периода увядания шизоидные терты, в особенности замкнутость, недоверчивость, значительно увеличиваются. Такие же изменения в личности могут наступить под влиянием неблагоприятных психических влияний и соматических, в частности инфекционных, заболеваний. Кроме собственно шизоидности, как выражения прирожденного психического склада, приходится говорить о шизоидировании личности под влиянием экзогенных моментов, например туберкулезной интоксикации. 1 ак как самое название шизоид связано с презумпцией чего-то болезненного, а, как видно из сказанного, шизоидность может не иметь ничего общего ни с шизофренией, ни вообще с болезнью, то понятно предложение Бострема заменить термин шизоидность словом дистонность. Все же в главной своей массе шизоидные психопаты и по данным генеалогического изучения и по преобладающим соматическим типам должны быть отнесены к шизофреническому кругу заболеваний; можно думать, что и так называемое шизоидирование под влиянием внешних моментов в значительной мере представляет выявление скрытого конституционального предрасположения; это в особенности относится к шизоидированию под влиянием туберкулеза, ввиду очень больших корреляций его с астеническим сложением, а последнего в свою очередь—с шизофренией. В согласии с этим Э. Кан дает такое определение шизоидных психопатов: это дистонные личности с аутистическим, амбитендентным, реже эгоцентрическим характером, с конституциональным предрасположением к шизоидным реакциям и шизофренным заболеваниям и с отрицательным сродством к пикническому сложению. Сущность психопатий Как видно из только что изложенного, в генезе психопатий более всего приходится считаться с наследственным отягощением и различными моментами, обусловленными поражением зачатка. Но помимо особенностей прирожденного склада играют роль и экзогенные, в частности психические, факторы. Никем не оспаривается, что психопатии—это своего рода аномалии развития личности, причем схематическое положение дела можно представить таким образом, что врожденной является общая неустойчивость с особенно слабым развитием отдельных сторон, а различные моменты личной жизни, особенно в ее ранние периоды, выявляют эти прирожденные особенности, влияя до известной степени и на направление психопатии. На характер формирования психопатий несомненно оказывает влияние и наследственное отягощение. Генетикам свойственна тенденция считать этот фактор основным и единственно определяющим. Известный Гофман в особенности стоит на точке зрения передачи из поколения в поколение основных радикалов, определяющих судьбу психопатической личности. На такой же точке зрения стоит Ланге в своей работе о наследственности как судьбе. Но правильнее смотреть, что наследственность не определяет фатальным образом не только структуры психопатии, но даже ее возникновения. Иначе нечем было бы объяснить того факта, что количество психопатических личностей в различные эпохи представляет большие колебания при одних и тех же условиях в смысле распространения наследственного отягощения. Бывают условия, когда уродуются талантливые, одаренные натуры и дают психопатию, и наоборот, периоды, когда налицо имеются все условия для полного развития личности и когда большое количество потенциальных психопатов дает людей большой социальной ценности. Наследственность— только один из факторов, хотя и несомненно большого значения, определяющих сформирование, «становление» личности с характерной для психопата гипертрофией чувства «я». Вместе с наследственностью и различными экзогенными моментами играет роль и сама личность с основными ее установками и притом личность, живущая и определенных конкретных исторических условиях. Помимо наследственного отягощения может иметь значение, видимо больше для самого возникновения психопатии, чем для определения ее структуры, поражение зачатка, равно как и заболевания первых лет жизни. Большую роль играют также и все переживания детства. Хотя мы не склонны спешить с диагнозом психопатии, равно как и невроза в детском возрасте, но все же учитывать роль условий, в которых вырастал ребенок, считаем необходимым. Известно, как рано вообще закладываются основы психической личности и какую большую роль играют для ее склада и установок на окружающее впечатления раннего детства. Современное положение учения о психопатиях нуждается в коренной переработке; оно характеризуется борьбой конституциональных и экзогенных факторов, каждый из которых у отдельных исследователей получает значение чего-то исключительного. Так например в объяснении генеза сексуальных психопатий выдвигаются именно эти две точки зрения: одна Крепелина, ставящего акцент на влиянии совращения, так как психопатов с сексуальными извращениями оказывается больше всего в крупных городах, и другая, отстаиваемая Гиршфельдом, по которой больше всего приходится думать о конституциональных моментах. Несомненно здесь имеется как то, так и другое, причем пропорции компонентов того и другого порядка могут быть различны, и ото относится не только к сексуальным извращениям, а и к психопатам вообще. Если сделать попытку ближе подойти к сущности того неправильного развития личности, которое лежит в основе психопатий, то нельзя не обратить внимания на следующее: сравнительно сохраненному интеллекту в этих случаях должны соответствовать и неповрежденные корковые механизмы, и так как для психопатов характерно расстройство управления ими в связи с особенной ролью у них импульсов и влечений, то более всего приходится думать о расстройствах контактов между деятельностью коры и подкорко-вых центров. Так в особенности заставляют думать случаи, по отно-шению к которым с известным правом можно говорить о приобретенных психопатиях. Наиболее ярким представителем этой группы можно считать изменение личности после эпидемического энцефалита, при котором нарушение вышеуказанных контактов с преобладанием роли возбуждений, исходящих из-под корковых узлов, можно считать соответствующим всему существу этой болезни. Если нужно относиться как к преувеличению к взгляду Розенфельда, по которому все психопатии являются последствием инфекций, перенесенных в ранние периоды жизни, то справедливо, что в основе их всегда лежат аналогичные с постэнцефалитическими психопатиями сдвиги, хотя и вызванные не всегда одинаковыми моментами: наследственным отягощением в собственном смысле или поражением зачатка, или экзогенными моментами, в особенности проявляющими свое действие в ранние периоды жизни. Социальное и в частности криминальное значение психопатических личностей Благодаря общей дисгармонии психического склада с особенным развитием одной какой-нибудь стороны психопатам не только не свойственно сливаться с окружающей средой, но, наоборот, они всегда более или менее резко выделяются из нее, часто идут наперекор всем окружающим. Так как в интеллекте их не наблюдается дефектов количественного характера и иногда они полны энергии, то неудивительно, что им свойственно играть среди окружающих большую роль, в общем более значительную, чем обыкновенным, средним людям. Ввиду того, что психопаты—это варианты психической личности, и притом не только минус-, но и плюс-варианты, эта роль не всегда одинакова. Врачу больше всего приходится встречаться с тем, что вносят психопаты в окружающую жизнь отрицательного; несомненно, что эта сторона и наиболее изучена. Прежде всего нужно сказать, что значение психопатов в этом отношении даже более значительно, чем собственно душевнобольных. Это вполне естественно, так как в психиатрические больницы они помещаются только в случае каких-либо осложнений и обыкновенно остаются в населении, не будучи ничем стеснены в своей деятельности. Так как они до поры до времени не обнаруживают ничего явно патологического, то для окружающих и не может быть особенных причин проявлять по отношению к ним сдержанность и осторожность в такой мере, как эта естественно относительно душевнобольных. Как уже говорилось выше, от своих болезненных проявлений психопаты очень часто страдают сами. С социальной точки зрения здесь прежде всего приходится обращать внимание на очень большую частоту среди психопатов самоубийств. Известно, что в очень многих случаях покушение на самоубийство является непосредственным выражением непреодолимых влечений, возникающих на болезненной почве, как в особенности бывает у меланхоликов. Но, как нужно думать, помимо болезненного состояния, которое если не всегда, то большей частью имеется налицо у покушающихся на самоубийство, большое значение имеют социальные моменты. Если стремление к самоубийству является результатом болезненных сдвигов в психике в результате тяжелых жизненных переживаний, то естественно такие сдвиги особенно легко могут возникнуть при наличии психопатической неустойчивости и возбудимости. Как бы то ни было, по всем статистикам, в частности Н. П. Бруханского, корреляции стремления к самоубийству особенно велики по отношению к психопатиям. Большое значение имеет также, что очень многие психопаты вследствие своей неустойчивости и повышенной внушаемости, попав в неблагоприятную среду, могут обнаружить те или другие особенности, не безразличные с точки зрения интересов общества. Не менее часто к тому же могут повести те или другие черты, проистекающие из самой сущности психопатий. Здесь прежде всего нужно указать на очень большие корреляции с преступностью. Они не одинаково велики по отношению к отдельным группам психопатов, причем для каждой из последних типичны особые правонарушения. Возбудимым и эксплозивным психопатам свойственны проявления агрессивности, оскорбление действием, нанесение повреждений и убийства. Самый механизм преступления сводится к выпадению тормозящих влияний благодаря очень большому аффективному возбуждению; он особенно ясен при эпилептоидных реакциях, характеризуясь иногда более или менее значительным помрачением сознания и приближаясь к тому, что наблюдается в аналогичных состояниях при эпилепсии. От последней они отличаются однако тем, что помрачение сознания, если вообще имеет место, бывает не так глубоко; имеет значение также, что по условиям развития они являются всегда реакцией на внешнее раздражение; не наблюдается здесь обыкновенно и описанных в главе об эпилепсии особенностей, характеризующих преступления эпилептиков. У возбудимых и эксплозивных во время прохождения военной службы их болезненные проявления могут привести к нарушениям дисциплины ив частности к оскорблению командного состава. С другой стороны, у неустойчивых и в особенности у импульсивных психопатов (дромомания) при тех же условиях болезненные проявления могут вылиться в картину дезертирства. Что касается собственно неустойчивых, наиболее типичным для них правонарушением является воровство. Большую опасность в социальном отношении представляют сексуальные психопаты, тем более, что их болезненные проявления направляются обыкновенно на детей, подростков или женщин, вообще субъектов, не могущих оказать им особенного сопротивления. Кроме насилия собственно здесь приходится считаться и с ролью совращения. На садистической почве в яркой форме могут развернуться иногда и проявления жестокости с нанесением тяжелых повреждении, и даже как определенный ингредиент полового акта может быть совершено убийство. Большую опасность в криминальном отношении представляют также психопаты-лгуны и мошенники, так как благодаря своей активности и фантазии очень могут импонировать окружающим, в особенности людям доверчивым и ограниченным, которые делаются их жертвами, иногда очень страдая в материальном отношении. Они же нередко являются растратчиками общественных денег. То же может случиться с психопатами неустойчивого типа. Наиболее опасными в социальном отношении нужно считать однако тех психопатов, для которых основным является анетический симптомокомплекс и которых Крепелин называет врагами общества. В этом нет ничего удивительного, так как тенденции к совершению преступлений здесь являются не чем-то временным, до известной степени случайным и вызванным притом наличностью определенной ситуации, как то бывает у психопатов, характеризующихся своей эксплозивностыо, а присущи им всегда как основное свойство. При этом их холодная жестокость и вообще малая аффективность дают им возможность быть методичными в разработке плана совершения преступления, в самом проведении его и скрытии следов. К этому типу относится ряд приобревших большую известность убийц последнего времени, за которыми числится по нескольку десятков жертв, и в частности москвич Комаров, заманивавший к себе на квартиру намеченные жертвы под видом переговоров о продаже лошади и убивавший их неожиданным ударом молотка. Опасность таких психопатов увеличивается еще тем обстоятельством, что они часто действуют не в одиночку, а становятся главарями целой шайки, действующей по выработанному ими плану и по их указаниям. Для того, чтобы составить представление о той огромной роли, которую играют психопаты как правонарушители, достаточно обратить внимание на следующие данные. По статистике немецких криминалистов психопаты составляют приблизительно 30 % всех преступников, по американским авторам—даже 35 %. Если сюда прибавить вообще неполноценных и в частности умственно-отсталых, то вместе с психопатами это охватит не менее 60 % преступников. Для учета роли психопатов с точки зрения преступности нужно помимо количественной стороны обратить внимание на то, что психопаты по своей активности и в общем хорошей одаренности как бы задают тон всему преступному миру. При оценке криминальных действий психопатов с точки зрения Уголовного кодекса нужно иметь в виду, что психопатия сама по себе не говорит о ненаказуемости и о применении мер социальной защиты не уголовно-исправительного, а медицинского характера. В каждом отдельном случае приходится обращать внимание на все данные, характеризующие состояние, в котором совершено преступление, и на всю структуру личности. При большой возбудимости психопатов естественно, что нередко приходится констатировать аффективные состояния, в частности патологические аффекты, возможно— с более длительным затемнением сознания, возникающие иногда под влиянием алкоголя. В некоторых случаях приходится принять во внимание наличность навязчивых или импульсивных влечений, которым при известных условиях даже невозможно противостоять, так как они могут целиком детерминировать поведение психопата. Так как советское законодательство стоит на точке зрения не наказания за содеянное, а защиты общества от преступных действий, предупреждения возможности повторения преступных действий в будущем, то в каждом конкретном случае необходим анализ всей психической личности в целом, а не только оценка того состояния, в котором совершено преступление. При этом учитываются обстановка преступления, обстоятельства, толкнувшие на него, среда и уровень развития правонарушителя. Все это кладется в основу решения вопроса о степени социальной опасности правонарушителя и о наиболее целесообразных мерах социальной защиты. В случае признания психопата социально опасным выносится постановление, подобно тому как это делается по отношению к душевнобольным в собственном смысле, о принудительном лечении в психиатрической больнице. Для несовершеннолетних применяются меры социальной защиты медико-педагогического характера, именно отдача на попечение родителей, усыновителей, опекунов, родственников или иных лиц и учреждений, или же применяется помещение в специальные лечебно-воспитательные заведения. При оценке социального значения психопатов необходимо принять во внимание, что в некоторых случаях о них приходится говорить не только как об источнике беспокойства для окружающих, опасности для имущества в жизни, но и как о носителях очень ценных свойств. Важно при этом, что ценность психопатической личности обусловливается не только тем, что ей свойственны вместе с теми или другими явно патологическими чертами и положительные стороны, например большая одаренность, общая или в одной какой-нибудь специальной области. Среди ученых, поэтов, художников немало можно насчитать лиц, при очень большой одаренности, даже гениальности представлявших явно психопатические черты. Принимая во внимание, что выдающийся интеллект сам по себе представляет уклонение от средней нормы, естественно, что эта своего рода аномалия связана с некоторой общей дисгармонией и аномалиями в других областях. В этих случаях повышенная ценность личности не обусловливается психопатией, а существует вместе с ней и, можно сказать, несмотря на нее. Но возможны случаи, когда личность оказывается ценной в известных отношениях именно благодаря психопатическим своим свойствам. Так при наличии известной одаренности, хотя бы и не представляющей ничего выдающегося, свойственная психопатам односторонность может дать в результате ценные достижения. К этому в особенности могут привести способность воодушевления одной какой-нибудь идеей, богатство фантазии, свойственное некоторым психопатам в очень большой степени. Многие психопаты хорошо себя чувствуют только в атмосфере борьбы и опасности, благодаря чему могут оказаться полезными на войне или при участии в каких-нибудь особенных экспедициях. Свойственное многим стремление к новому, особенному, может привести иногда к ценным изобретениям. Нужно добавить, что Колумб, Васко-де-Гама и другие открыватели новых стран были своего рода искателями приключении и психопатическими личностями. Профилактика и печение психопатии Поскольку психопатии представляют своего рода аномалию развития, а иногда могут быть рассматриваемы как рудиментарные формы психозов, профилактика в данном случае совпадает с невро-психической профилактикой вообще. Так как в генезе большую роль играют конституциональные моменты, имеют значение все меры, указанные в главе о психопрофилактике и психогигиене. Но если черты аномального развития обозначились уже с полной ясностью, то и здесь положение не так безнадежно. Теоретически возможны попытки изменить конституцию путем пересадки тех желез, деятельность которых предполагается пониженной. Практический опыт в этом отношении имеется больше всего по отношению к гомосексуализму; имплантация половых желез от здоровых субъектов как будто может повысить нормальное сексуальное влечение, но вполне убедительных данных по этому вопросу еще нет, тем более, что не выработана еще и методика. Железы от тех животных, у которых они обычно берутся для этой цели, большей частью скоро рассасываются или просто не приживаются. Больше надежд на успех при имплантации органов от обезьян, но этот вид терапии по своей дороговизне не мог еще найти широкого применения. Некоторую пользу можно надеяться получить от спермина и оварина, равно как от вытяжек других желез, но, поскольку основы личности закладываются очень рано, от применения вытяжек, когда картина психопатии уже сложилась, нельзя получить очень многого. Гораздо больше можно сделать, ставя акцент, во-первых, на предупреждение дурных влияний, а во-вторых—на психотерапию, имеющую целью развитие более сохранившихся и более здоровых сторон личности. В какой мере важна первая сторона, было ясно отдельным исследователям уже давно. Все успехи психиатрии последнего десятилетия связаны с выяснением роли среды и вообще социальных факторов. и если очень многое от них зависит в картине вполне развитого психоза, то еще больше это относится к психопатиям. Особенно ясно можно видеть это на примере беспризорных детей и подростков. Нет никаких оснований предполагать, что наследственное отягощение у них больше, чем у каких-либо других групп того же возраста, и если среди них так много отсталых именно вследствие социальной запущенности, бродяжек, нищих, проституток, воров, грабителей и вообще преступников, то нельзя забывать, что эти черты, обычно считаемые чем-то характерным для психопатов, целиком являются наносными. Так как беспризорность, бывшая в годы интервенции массовым явлением, представляла только сгущение того, что в отдельных, но очень многочисленных случаях имеется во всякое время, то ясно, как много можно сделать в смысле профилактики и лечения психопатии путем правильного воспитания с устранением дурных влияний среды. Не менее важен также второй принцип—развитие более здоровых сторон. Пока на психопатии смотрели как на рудименты болезни, имеющие своей основой наследственное отягощение, лечение их было конечно безнадежным делом, но когда в них стали видеть аномалии развития, в генезе которых огромную роль играет экзогения и основы установки личности, положение в смысле терапии оказалось имеющим определенные перспективы. В особенности много можно сделать, если на аномальный склад личности обращено внимание очень рано, именно еще в детском возрасте. Особые вспомогательные школы для умственно отсталых давно уже нашли себе общее признание, но следует организовать в широком масштабе школы для трудно воспитуемых, т. е. таких детей, о которых можно сказать, что они in spe одновременно и опасные правонарушители и полезные граждане, может быть даже выдающиеся работники в той или другой области. Такие школы пока еще существуют главным образом в качестве опытно-показательных учреждений, но следует стремиться к расширению и увеличению их количества до возможности провести через них всех маленьких невропатов и психопатов. В более позднем возрасте основой лечения должен быть трудовой режим, проводимый в особых колониях и вообще учреждениях с специальным трудовым режимом. Поскольку труд является осью и основой жизни, от такого рода мероприятий можно ожидать больше всего результатов. Необходимо иметь в виду При этом, что имеет значение не труд вообще, независимо от его характера, а определенная система трудовой терапии. В более тяжелых случаях психопатий, в которых обычно оказываются особенно сильными наследственные компоненты, необходима та или иная форма изоляции как мера социальной защиты общества от опасностей, таящихся в преступных тенденциях психопата. По отношению к уже совершившим то или другое преступление подход не везде является одинаковым. Практика Германии привела к устройству психиатрических отделений при тюрьмах и особых «крепких» отделений (тюремного типа) в психиатрических больницах. Наш современный подход характеризуется принципом рассеивания психопатов, признанных социально опасными для принудительного лечения по различным психиатрическим больницам. Большое количество психопатов из числа тех, которые признаны вменяемыми, остаются в тюрьмах. Опыт показал крайнюю целесообразность наблюдения за ними врача-психиатра, имеющего специальный опыт в вопросах судебной психопатологии. | ||
| 35. НЕВРОЗЫ | Психиатрия В.А. Гиляровский | |
В психопатических личностях, равно как в психастении и конституциональной нервности, мы видели пример болезненных состояний, в генезе которых главная роль принадлежит прирожденным особенностям психофизического склада, хотя различные моменты в течение личной жизни, преимущественно в первые периоды ее, могут не только способствовать выявлению болезненных изменений, но и определить их направление. В реакциях личности, двойственных неврозам, и в реактивных состояниях в собственном смысле конституциональные моменты также имеют значение, но центр тяжести не в них, а в расстройствах, вызванных экзогенными факторами. Роль последних сказывается не только в изменении пропорций между эндогенными и экзогенными моментами в сторону усиления последних, что нужно считать характерным не для неврозов собственно, а для реактивных состояний, но в смысле качественных сдвигов в психическом функционировании. Невротические реакции могут особенно легко развиваться—и так действительно бывает чаще всего—на почве врожденной психической неустойчивости, свойственной многим психопатическим личностям, но самое основное в них—это изменение установок к себе и своим жизненным задачам и особенно к окружающему. При неврозах личность, может быть и недостаточно полноценная от рождения, заболевает, не будучи в состоянии справиться с требованиями жизни; она может сохранить, так сказать, свое лицо, не утратить окончательно своего достоинства только путем отказа от активной борьбы и бегства от жизни в болезнь с развитием особых психических реакций, являющихся своего рода защитными средствами. При реактивных состояниях сущность сводится к непосредственному действию психических переживаний, причем интенсивность болезненных изменений целиком зависит от тяжести жизненной ситуации. В части случаев это более острые и до известной степени примитивные сравнительно с неврозами состояния, которые по миновании травматизирующего воздействия или сглаживаются без остатка, или ведут к развитию более длительных и стойких расстройств в виде невротических картин или даже, при наличии соответствующей эндогении и вообще неблагоприятных моментов, к тем или другим психозам. С точки зрения уменьшения роли эндогенных моментов и вместе с тем нарастания экзогении главные группы пограничных состояний могут быть расположены в таком порядке: психопатии, неврозы, реактивные состояния. Как видно из сказанного, невроз возникает из взаимодействия двух величин—личности и окружающей среды; болезненная реакция возникает, если личность не справляется с задачами перед обществом, понимая последнее как в смысле маленькой ячейки, образуемой самыми близкими, так и более крупных коллективов—учреждения, в которых работает пациент. Самая сущность невроза таким образом предполагает несоответствие между возможностями, находящимися в распоряжении личности, и теми обязанностями, которые проистекают из наличия определенных социальных отношений. Таким образом неврозы являются социальным заболеванием par excellence, так как, если бы в социальных отношениях все было гладко, нельзя было бы представить себе вообще развитие невротических реакций. Если, с другой стороны, принять во внимание, как далеко еще от желаемого совершенства урегулирование отношений, возникающих в связи с разрешением вопросов о браке, семье, работе и обо всем укладе жизни, понятно, как велико должно быть количество больных с невротическими реакциями, и можно понять Джонса, который считает, что неврозами, если учесть и самые легкие формы, страдает большая часть человечества. Социальный характер данной группы болезненных состояний обусловливается и другими моментами, играющими, роль в их генезе. Развитию неврозов способствует наличие некоторой врожденной неустойчивости или ослабление сопротивляемости организма вследствие каких-нибудь физических заболеваний, характеризующихся благодаря своей распространенности большой социальной значимостью, аналогично психозам и психопатиям, с которыми они имеют до известной степени одни и те же корни; в частности неврозы обнаруживают значительную зависимость от инфекций в смысле повышения физической готовности, например от сифилиса, туберкулеза, социальное значение которых неоспоримо. Подобно тому как в психиатрии вообще в известные периоды ее развития понятие болезни нередко устанавливалось на основании только одного какого-нибудь выдающегося признака, который возвышался до ранга болезни, так это было в свое время и с неврозами. Повышенная возбудимость и утомляемость, свойственная очень многим болезненным состояниям, дали повод американскому врачу Берду в 1880 г. выделить как особое заболевание неврастению. Повышенная внушаемость и зависимость от психических моментов с наклонностью к бурным реакциям на эмоциональные переживания считались характерными для особой болезни—истерии, для изучения которой в первой стадии развития учения о ней особенно много сделал Шарко. Как наблюдалось и в других случаях, недостаточно точное определение понятий привело к очень большому их расширению, и неудивительно, что неврастения и истерия разрослись до очень больших, почти необъятных размеров вследствие того, что к ним относили все случаи, где не было собственно психоза, а только те или другие проявления нервности, причем к ним причислялись не только невротические реакции в современном смысле, но и психопатии, равно как и начальные и легкие формы психозов, например циклотимия, мягко протекающие шизофрении. В последующее время вместе с отграничением от всего того, что не относится собственно к психозам, произошло расщепление прежних неврастений и истерий на большее количество отдельных типов невротических реакций, различающихся своим генезом и структурой; при этом и самые названия «неврастения» и «истерия» хотя и сохранились, но понимаются в более точном и ограничительном смысле. Учение о неврозах, равно как и о психопатиях, с самого начала возникновения этого понятия проделало длинную эволюцию, которую и сейчас нельзя считать законченной. Именно теперь происходит коренной пересмотр проблемы сущности неврозов, который заставил отказаться от прежних представлений, но не привел к чему-нибудь окончательному и приемлемому для исследователей разных направлений. В эволюции учения о неврозах основным является сужение необычайно обширной области неврозов и ограничение самого понятия. Вместе с ограничением выясняется также необходимость и отграничения от тех расстройств, которые не являются неврозами, хотя и близки к ним по своим проявлениям, отчасти может быть и генезу. Прежде всего должно проводиться такое отграничение по отношению к расстройствам, в основе которых лежат изменения чисто эндокринного и вообще вегетативного порядка без участия психотравматизирующих факторов в собственном смысле. Хотя вегетативная нервная система—и в частности симпатическая—играет большую роль в процессах взаимодействия с окружающей средой и таким образом ее участие в реакциях организма на внешнее воздействие несомненно, все же едва ли было бы обосновано ставить знак равенства между неврозами, с одной стороны, и вегетозами или симпатозами—с другой. Возможны картины, в генезе которых главную роль играют именно эти расстройства и которые однако не подходят под понятие невротических реакций. В этом отношении заслуживает внимания взгляд Гофмана, разделяющего неврозы, имеющие определенные психические корни, от функциональных заболеваний центральной нервной системы, имеющих в основе недостаточность соматического в широком смысле порядка. Неразрешенной задачей также является отграничение от психопатий. В западной литературе имеется тенденция строго отделять психопатии и неврозы друг от друга, хотя не указывается каких-либо определенных критериев. Гофман говорит, что невротические расстройства затрагивают слои инстинктов и психических побуждений, тогда как для психопатий существенным является поражение слоев абстрактных тенденций и сознательной воли. Поскольку выделение таких слоев искусственно, то же нужно сказать относительно основывающегося на этом принципе отграничения неврозов от психопатий. Больше дает как будто разделение, делаемое Рейхардтом: невропатии—это непорядки в вегетативной или эндокринной системе, а психопатии—в сфере инстинктов, темперамента или характера, но и это подразделение также не охватывает самого существа рассматриваемых заболеваний. Проф. П. Б. Ганнушкин в своей монографии о психопатиях определенно высказался против возможности четкого разделения. Он склонен думать, что один из этих терминов, а именно «невропатия», должен отпасть. Сам он это в своей книге практически и проводит. В ней в главах «Реакции» и «Развитие личности» почти полностью излагается симптоматика неврозов в обычном смысле, хотя самое название можно найти едва ли не только в примечаниях. Мы лично думаем, что такое растворение неврозов в психопатиях не может считаться оправданным. Работа по пересмотру учения о неврозах должна исходить из некоторых основных положений, которые для всех должны быть ясны. В качестве одного из них по нашему мнению можно привести то, что идущий за последние десятилетия процесс развенчивания неврозов, сужения и ограничения их должен приостановиться значительно раньше полной ликвидации самого понятия. Как нам думается, нельзя считать оправданным и низведение их до степени просто реакций, как это делает Бумке. Реакция—это общепсихопатологическое понятие, тогда как о неврозах можно говорить как о вполне ясно очерченных клинических картинах. Просто к реакциям можно отнести состояния шока после испуга, кратковременные аффективные состояния, возникающие при соответствующей ситуации. Между тем при неврозе речь идет о более сложных структурах. В особенности много может дать для выяснения положения дела психопатология детского возраста, которая по нашему мнению вообще мало была использована для освещения общих вопросов психиатрии. Детский возраст представляет очень благоприятные условия для ознакомления с нервными расстройствами, так как здесь они могут изучаться у первоисточника, так сказать in statu nascendi, и притом в более простой и неосложненной различными добавочными моментами, как это обычно бывает у взрослых, форме. Это несомненно относится и к неврозам. В частности здесь в особенности много можно найти данных, могущих выяснить отличие невроза собственно от реакции. В детском возрасте вследствие особенной чувствительности нервной системы и всего организма очень легко вообще возникают различные реактивные явления, в особенности разного рода судороги, нервная рвота, тики, состояния страха, проявления повышенной возбудимости. Могут быть не только отдельные симптомы нервности, но даже целые комплексы их. В частности и в детском возрасте могут наблюдаться картины симпатозов. Но нужно по нашему мнению отличать три совершенно различные понятия, представляющие как бы три ступени все усложняющейся структуры, и это особенно ясно именно на детском материале. Могут быть проявления повышенной возбудимости, различные явления раздражения и даже целые группы их, не представлявшие однако болезни в собственном смысле. Очень часто такого рода явления наблюдаются в детском возрасте, в частности у школьников. Это дает повод школьным врачам и детским психоневрологам говорить о больших цифрах детской нервности, о частоте нервного истощения и других неврозах. Между тем здесь в большинстве случаев нет никаких неврозов, может быть и вообще болезни, а та нервность, которая может считаться симптомом роста и в дальнейшем обычно исчезает. Иначе нельзя объяснить такого явления, что в старших классах по данным тех же авторов процент так называемых неврозов уменьшается. Несомненно конечно, что кроме специфически присущей детям известного возраста нервности как своего рода симптома роста у детей могут быть и болезненные реакции. Но подобно тому, как не всякая нервность в детском возрасте есть болезнь, так не всякая болезненная реакция, выражающаяся в симптомах нервного порядка, есть невроз. Что например выделяет известную картину pavor nocturnus из общей массы проявлений боязливости по ночам? Прежде всего наличие определенного психотравматизирующего момента. Страх у ребенка в темноте ночью может зависит от его общей боязливости, от каких-нибудь соматических недочетов, в частности от тех, которые могут быть отнесены к симпатозам. С другой стороны, наличие психической травмы само по себе недостаточно, чтобы дать картину невроза ночного страха. Нужно, чтобы она нашла в условиях личности, в ее психическом складе, связанном с особенностями биологических реакций, достаточно ясный резонанс, нужно, чтобы в ней самой произошли определенные сдвиги, обусловливающие особое отношение именно к данной психической травме и облегчающие легкое повторение переживания страха в прежней форме. Таким образом кроме психической травмы необходимо еще наличие своеобразной структуры личности и ряда изменений в ней, первый толчок для которого дается психической травмой. Иными словами здесь необходимо сочетание трех звеньев—психическая травма, особый склад личности и невротическое развитие ее под влиянием травмы с особым отношением личности к развившимся в результате психической травмы реактивным изменениям. Это более или менее компенсированные срывы личности при продвижении ее вперед в своем развитии. Этот срыв обусловливается изменениями, внесенными в общую экономику организма психической травмой. Связанные с ней изменения соматического порядка оказываются выраженными наиболее резко в тех системах, которые по причинам врожденного или приобретенного порядка были особенно слабы. Выявляя наиболее слабые места, психическая травма определяет в наиболее существенных чертах и симптоматику. В зависимости от этого в одном случае развиваются ночные страхи, в другом—заикание, в третьем—невроз какого-либо органа. Проблема классификации в такой мало разработанной области представляет особенные трудности. Нельзя считать целесообразными попытки разделения, основывающиеся на признаках биологического порядка. К таким относится деление Джонса и вообще психоаналитической школы на актуальные (неврастения и невроз страха) и не актуальные неврозы. Оно предполагает, что при так называемых актуальных неврозах болезненные явления имеют место только, пока продолжается вредное действие соответствующих этиологических моментов. Как мы видели, при неврозах вообще дело не в биологических факторах самих по себе, а в их так сказать психической интерпретации личностью, почему самое разделение по указанному признаку не может считаться обоснованным. Известное разделение Шульца на Fremdneurosen, Rand-Schicht- und Kernneurosen имеет в виду только постепенную градацию в смысле уменьшения экзогенных и увеличения эндогенных моментов и также учитывает только биологические факторы. К. Бирнбаум в своей «Sociolcgie der Neurosen» по этому вопросу говорит, что повторяющимся в типической форме социальным «условиям соответствуют и типические социально обусловленные формы выражения невротических расстройств. Однако попыток провести разделение неврозов по социальному признаку он не делает; частью он раньше повторяет названия обособленных групп (профессиональные неврозы, неврозы подражания, в связи с несчастными случаями), частью выдвигает новые группы, как например неврозы нужды. Считая возможным только самое общее разделение, он в согласии с Гельпахом говорит о двух группах; 1) примитивные невротические состояния с аментивными течениями в судорогах, автоматизмом и грубыми истерическими расстройствами и 2) более сложные формы—дифференцированные состояния страха и навязчивости с особенным богатством содержания в отдельных случаях. Разработка вопроса классификации неврозов является несомненно очередной задачей психиатрии. Из большого количества описываемых вообще картин неврозов мы приведем только наиболее важные и часто встречающиеся. Неврастения Самое существенное в неврастеническом симптомокомплексе это—раздражительная слабость, повышенная возбудимость и утомляемость, сопровождаемые понижением общего самочувствия и рядом неприятных ощущений во всем теле. Последние особенно часто локализуются в голове и выражаются в тяжести, чувстве напряжения и ощущении головокружения без переживания такового в собственном смысле. На фоне общего понижения самочувствия постоянно наблюдаются колебания настроения с приступами тоскливости и большой раздражительностью, которая обнаруживается по каждому незначительному поводу. В связи с общим беспокойством очень постоянное явление—расстройство сна. Понижение самочувствия с различными неприятными ощущениями иногда дает повод к развитию мнительности и опасениям за свое здоровье. В особенности нередко внимание в этом отношении направляется в сторону сексуальных переживаний, чему способствует иногда и повышенная сексуальная возбудимость с частой мастурбацией в анамнезе или даже в status; иногда особенно тягостными симптомами оказываются частые поллюции, ejaculatio praecox и слабость потенции («сексуальная неврастения»). Все эти явления однако не представляют обязательного явления при неврастении, равно как и наклонность к навязчивому удерживанию в сознании каких-либо отдельных слов и мыслей. Кардинальным симптомом нужно вместе с повышением утомляемости считать пониженную продуктивность, особенно выступающую при интеллектуальной работе. Больные жалуются, что им трудно стало работать, что они ничего не могут сообразить, жалуются на большую забывчивость. Хотя понижение интеллектуальной продуктивности может быть констатировано и объективно, все эти расстройства в действительности однако резко отличаются от того, что наблюдается при органических заболеваниях, например церебральном артериосклерозе. Формальные способности интеллекта, как можно доказать экспериментально, не нарушены, и дело сводится главным образом к неспособности сосредоточить в должной мере внимание; если больной сможет сделать над собой необходимое усилие, в особенности если предварительно отдохнет, он может оказаться на высоте. Благоприятное влияние отдыха в особенности подчеркивает очень большую роль переутомления в происхождении болезненного комплекса. Заслуживает внимания, что эта повышенная утомляемость имеет до известной степени избирательный характер; она выступает особенно резко по отношению к работе, связанной с выполнением профессиональных обязанностей, тогда как если больной занят чем-нибудь другим, она сказывается не так сильно. Также очень ясно значение отвлечения внимания и развлечений, которые действуют в общем благоприятно на самочувствие и все состояние; например студент вуза, переутомивший себя во время подготовки к зачетам, получает полное отвращение к учебным занятиям и не может более усвоить ни одной страницы и в то же время может читать беллетристику и вообще не специальную литературу, может без особого утомления много заниматься спортом или физическим трудом. Типично для неврастенического симптомокомплекса, что все явления увеличиваются параллельно с тяжестью истощения, причем нарастают в своей интенсивности и неприятные соматические ощущения. Физическое исследование в таких случаях обычно не дает ничего кроме явлений малокровия и истощения; с неврологической стороны также ничего не отмечается кроме некоторого повышения сухожильных рефлексов. Сущность симптомокомплекса заключается в переутомлении и перенапряжении нервной системы и таким образом имеет чисто физиологические корни. Принято поэтому говорить не о неврастении, а о симптомокомплексе нервного истощения, тем более, что прежнее собирательное понятие неврастении включало в себя и сходную по внешним проявлениям картину врожденной недостаточности, выделяемую теперь в качестве вышеописанной конституциональной нервности. Явления последней могут комбинироваться с симптомами нервного истощения, но все же между ними существенное отличие в том, что в первом случае в основе лежат эндогенные моменты, а во втором речь идет об экзогенной реакции. Бердом было верно схвачено это основное свойство рассматриваемого болезненного расстройства, хотя он и ошибался, думая, что его неврастения является чисто американским растением, выросшим в атмосфере волнующей жизни и напряженной работы Нового Света. Естественно, что неврастенические явления особенно пышно расцветают в атмосфере городов и особенно среди некоторых профессий, связанных с напряжением нервной системы. Имеет значение при этом не только собственно количественная сторона работы, но и условия, в которых она протекает, в частности отвлечение внимания благодаря шумной обстановке, а также недостаточность и нерегулярность сна и отдыха, плохое питание; имеет значение и нервное напряжение, если работа связана с чувством ответственности или опасностью. При таких условиях к нервному переутомлению может привести не только интеллектуальная, но и физическая работа. По отношению к нервному истощению оспаривается иногда право на название невроза, поскольку здесь речь идет о состоянии, Обусловленном факторами физического порядка; указывают, что это прежде всего общее истощение организма, которое естественно дает и нервные симптомы. Если рассматривать его только с этой стороны, пожалуй такое сомнение законно; на наш взгляд однако самое существенное в картинах этого рода—не состояние пониженной трудоспособности и сознание своей недостаточной социальной ценности по отношению к самому себе, сколько сознание своей недостаточной социальной ценности по отношению к товарищам из того же коллектива. Чем интимнее связь со всеми членами коллектива в смысле общности целей и условий работы, тем заметнее должно быть изменение производственной пригодности и тем сильнее невротизирующее действие. Центральным моментом является работа личности по компенсированию обнаружившегося снижения работоспособности, и форма, в которую выльется это стремление к компенсированию, будет зависеть от структуры личности и от особенностей психической травматизации, связанной с изменениями в личности вследствие нервного истощения. Таким образом здесь возможны различные варианты. Вообще приходится считаться с известными особенностями личности, с ее слабостью и недостаточной устойчивостью от рождения. Т. П. Гольдовская и С. И. Гольденберг констатировали, что нервное истощение обычно развивается у лиц астенического типа и в смысле соматического сложения и психического склада. Можно думать, что у людей без таких особенностей, а тем более крепких и выносливых, с правильными установками на труд, при наличии особых условий может быть реакция отхода от работы без картины неврастенического симптомокомплекса, без невротических реакций в собственном смысле. С другой стороны, нервное истощение сравнительно легче может наступить при наличии известного несоответствия между интеллектуальной одаренностью и теми задачами, которые предъявляются личности. Штертц указывает, что обычно быстро происходящее нервное истощение дает затяжные картины при наличии особых конституциональных моментов или психической травматизации. Это вполне справедливо, причем играет роль и то и другое. В очень нередких случаях приходится констатировать, что к резкому переутомлению с неизбежной неврастенической реакцией ведет несоответствие между интеллектуальными возможностями работника в смысле общей выносливости и одаренности и тем делом, за которое он берется. Интеллектуальный труд не требует вообще каких-либо исключительных способностей и доступен каждому среднему человеку, но род его и напряженность должны подходить к особенностям психофизического склада и характеру одаренности работника. В противном случае для последнего неизбежно очень большое напряжение, причем он все-таки может оказаться не на высоте положения; замечая это, он часто старается тянуться изо всех сил, чтобы но отстать от других, и в результате дает тяжелую картину нервного истощения. Здесь имеет значение не абсолютная высота интеллекта, а именно несоответствие с теми задачами, которые ставятся в жизни. Человек, вообще говоря, может быть достаточно одарен, чтобы выполнять соответствующую ему работу, но он может быть не на месте по вышеуказанным причинам. Этот момент относительной недостаточности может играть в происхождении нервного переутомления вообще большую роль, и не без основания клиника проф. А. И. Ющенко выдвигает «невроз относительной недостаточности» как особую форму». Симптомокомплекс нервного истощения сам по себе представляет реакцию, которая с устранением вызывающих причин может сгладиться без всякого остатка. При большой длительности истощение может дать более стойкие и не так легко сглаживающиеся картины, а иногда может привести к церебральному артериосклерозу. При распознавании неврастенического симптомокомплекса нужно иметь в виду главным образом отграничение от тех случаев, когда тождественные по своему характеру явления представляют не только реакцию на истощение, а сигнальные симптомы намечающихся тяжелых заболевании, другими словами, то, что может быть названо предпаралитической или прешизофренической неврастенией. При них, равно как и при начальных стадиях церебрального артериосклероза, всегда можно найти более серьезные расстройства, не укладывающиеся в рамки того, что может быть объяснено истощением, и прежде всего стойкие явления интеллектуальной деградации. Отдых и укрепляющее лечение в этих случаях хотя и приносят известный эффект, но всегда временный и сравнительно ничтожный. Для диагноза комплекса нервного истощения имеет значение также наличие определенных истощающих моментов, вполне объясняющих развитие болезненных явлений. Характер терапевтического подхода, как ясно из сказанного, сводится к длительному прекращению работы и укрепляющему лечению, которое иногда желательно провести в покойной деревенской обстановке; полезно пребывание в санатории, в доме отдыха; курортного лечения собственно не требуется, хотя молодым, крепким субъектам могут принести большую пользу морские купания. Из лекарств полезны мышьяк, железо, фосфор, стрихнин. Возвращению к прежней деятельности в профилактическом отношении должно предшествовать урегулирование продолжительности и условий работы с устранением всего вредного и прежде всего с избавлением от непомерной нагрузки; иногда бывает необходима перемена профессии на более легкую и более соответствующую силам и способностям пациента, иногда этим показаниям удовлетворяет переход на физическую работу, Невроз страха характеризуется наличием более или менее постоянного тревожного ожидания, беспричинного беспокойства, иногда ничем немотивированных страхов заболеть, потерять работоспособность, быть жертвой какого-нибудь несчастного случая, например быть убитым грозой; вместе с тем наблюдаются общая раздражительность с гиперестезией слуха, бессонница, головокружения, приливы крови к лицу и голове, чувство сжатия в области сердца, тошнота и кишечные расстройства, а также боли в различных частях тела. На этом фоне время от времени развиваются острые состояния в виде приступов, представляющих резкое усиление всего того, что сейчас перечислено. Чувство страха во время приступа становится особенно интенсивным, появляется боязнь, что вот сейчас случится удар, остановится сердце, разовьется душевное расстройство или прямо наступит смерть, иногда при этом может случиться и обморочное состояние. В более легких случаях больной ощущает только неуверенность, неспособность собраться с мыслями. Очень часто переживание страха сопровождается особенными ощущениями в области сердца. Вследствие боязни внезапной смерти на улице больные нередко не решаются выходить из дому. Особенно часто приступы страха развиваются как раз перед тем, как больному предстоит какое-нибудь ответственное выступление на каком-либо заседании, зачет—у вузовца, у артиста—выход на эстраду. Перечисленные явления, как будто тождественные по своей клинической характеристике, имеют не вполне одинаковый генез; иногда они развиваются на фоне конституциональных изменений настроения, в особенности типа конституциональной депрессии, иногда фоном для них является препсихотическое состояние какого-нибудь психоза, например шизофрении или из группы пресенильных, иногда на них нужно смотреть как на истерические реакции. В некоторых случаях такие состояния можно наблюдать в детском возрасте, иногда они развиваются в связи с недостаточной деятельностью сосудисто-сердечной системы, наконец в генезе их большую роль играют непорядки сексуального характера; психоаналитики, чрезмерно преувеличивая роль сексуальных переживаний, думают, что это имеет место всегда. По мнению Фрейда генез невроза страха нужно связывать с чрезмерным, не находящим себе удовлетворения сексуальным напряжением. Поэтому страх обычно развивается вслед за прекращением по каким-либо причинам привычного сексуального удовлетворения. Аналогичные условия создаются иногда при наступлении инволюционного периода, когда имеется несоответствие между активным еще сексуальным влечением и возможностью его удовлетворения при наличии импотенции. Очень частыми причинами болезненного состояния этого рода являются coitus interruptus. практикуемый из боязни беременности, ejaculatio ргаесох и импотенция у мужа. В зависимости от основного фона неодинакова и стойкость явлений невроза страха. При лечении необходимо прежде всего обратить внимание на устранение причинных моментов; очень много можно сделать психотерапией, в частности иногда полезен гипноз. При наличии сексуального напряжения, не находящего себе выхода, необходимо наладить половую жизнь так, чтобы она давала полное удовлетворение. Если самая жизненная ситуация исключает легкое разрешение вопроса, то нужно помнить что менее неблагоприятным нужно считать полный отказ от половой жизни, чем суррогаты ее, дающие только возбуждение без удовлетворения. Большое значение имеет устранение из образа жизни и из диеты всего того, что может способствовать половому возбуждению. Невроз ожидания При этой форме невротической реакции главным расстройством является боязливое ожидание, что окажется невозможным выполнить какую-нибудь определенную функцию. Больные приходят с жалобами не на страх вообще, а на то, что они не могут выполнить таких простых актов, как чтение, письмо, глотание, игра на музыкальном инструменте, тогда как раньше при выполнении их не испытывали никаких затруднений. Сущность расстройства, которому Крепелин дал название «невроз ожидания», заключается в том, что вследствие напряжения внимания и зафиксирования его на выполнении какой-нибудь функции она не может выполняться с тем автоматизмом, который обеспечивает ее легкость. При попытках выполнить тот акт, на который обращено боязливое ожидание, наблюдается много излишних содружественных движений. Многие случаи заикания являются типическими реакциями, свойственными неврозу ожидания. Расстройство может оказаться очень мучительным и упорным, в особенности если просматривают его психические корни и оно трактуется как соматическое заболевание. В эту группу нужно внести и психический комплекс расстройства движений, описанный Мебиусом под именем akinesia algera. При лечении главным образом нужно стремиться к тому, чтобы путем соответствующего внушения, в частности гипноза, ослабить напряжение, добиться покойного отношения к расстройствам функции и сделать ее автоматичной. Истерия Едва ли по какому-либо другому вопросу существует такая огромная литература, как по истерии. Нельзя сказать все-таки, чтобы в учении о ней все было приведено в полную ясность, хотя некоторые основные положения установлены с достаточной определенностью. Самое существенное это то, что прежнее понятие истерии подверглось расчленению, и теперь с этим названием соединяют представление о довольно различных группах клинических признаков, наблюдаемых притом далеко не всегда в полном виде у одного и того же субъекта. Ввиду того, что нет истерии как какой-то особой единой болезни в смысле Шарко, нет возможности и дать ее описание в том порядке, как это возможно по отношению к другим более очерченным клиническим картинам, и приходится ограничиться характеристикой отдельных относящихся к этой области групп явлений, с попыткой обрисовать комплексы симптомов, наиболее типичные и чаще всего встречающиеся в клинике. То, что прежде считалось главным и определяющим в картине истерии, — судорожные припадки, обмороки, globus hystericus, параличи и анестезии, невозможность стоять и ходить при отсутствии паралича конечностей, движения которых достаточно сильны, когда больной лежит (астазия, абазия), вазомоторные расстройства—и сейчас исследуется с полным вниманием, но расценивается как особые формы реакции на психическое переживание, а не в качестве кардинальных признаков какой-то особой болезни. Эти клинические явления однако представляют интерес и с этой стороны, и знакомство с ними и с их особенностями имеет большое значение. Вот что дает наблюдение над больными этого рода на отдельных примерах. 1. С молодой девушкой, домработницей, недавно приехавшей из деревни, после ссоры с хозяйкой начали делаться припадки. Будучи приведена в амбулаторию, она начала громко плакать, рыдать, причем плач перемешивался с таким же судорожным смехом; потом она упала и стала биться в судорогах, каталась по полу; хотя на вопросы она не отвечала, все же можно было установить, что у нее нет глубокого затемнения сознания: она вздрагивает при уколе кожи булавкой, оказывает сопротивление при попытках исследовать состояние ее зрачков, которые при этом оказываются хорошо реагирующими на свет; сохранена также корнеальная реакция; в то же время не наблюдается выпускания мочи и фекальных масс, прикусывания языка и пены изо рта, столь типичных признаков для припадка падучей болезни, свидетельствующих о глубоком помрачении сознания. При этом обращает на себя внимание, что никакие уговоры и попытки успокоить больную не приводят к желаемой цели и даже дают как будто ухудшение в смысле усиления криков, плача и судорог; можно констатировать также, что пока больная была в общей приемной и кругом было много народу, причем поднялся вообще большой переполох, припадочное состояние продолжалось без изменения, когда же больная была уведена в отдельную комнату и предоставлена самой себе, она сравнительно быстро успокоилась и пришла в себя. После припадка больная не представляла той тяжелой картины истощения, а также сна, которая свойственна больным падучей. Через некоторое время такой же припадок повторился снова, и также после волнения. При исследовании больная оказывается вообще нервной, возбудимой, настроение ее колеблется, она часто плачет, чувствует сжимание в горле. Кроме судорожных припадков у нее наблюдаются обморочные состояния, также в связи с волнениями. Один раз после припадка больная несколько часов не могла говорить, хотя все понимала, она объяснялась знаками и обнаруживала вообще картину мутизма. Все заболевание развилось после ряда тяжелых переживаний на фоне некоторой неустойчивости. 2. У девочки 14 лет вместе с общей нервностью, приступами плача наблюдался неполный паралич правой руки, который развился при следующих обстоятельствах. Мальчики такого же возраста, ее товарищи по школе, увлекли ее в пустой класс и сделали попытку coitus с ней. Парализованной оказалась как раз та рука, за которую ее тащили; явления пареза комбинировались с подергиваниями; и те и другие сравнительно быстро прошли после общего успокаивающего лечения и применения статического электричества. 3. У девушки 17 лет, в течение некоторого времени обнаруживавшей колебания настроения с приступами плача и испытывавшей ощущение подкатывания клубка к горлу, после разрыва с женихом развилось особое состояние затемнения сознания; не узнавая никого из окружающих и не отвечая на вопросы, она галлюцинировала, видела себя в обществе покинутого любимого человека, говорила с ним, называла различными ласковыми именами. Такое состояние продолжалось несколько часов и разрешилось судорожным плачем, после которого пришла в себя. 4. Инвалид, 30 лет, пришел в припадочное состояние после спора с другим больным на политическую тему. По всему его поведению и выкрикиваемым словам команды видно, что он переживает сцену боя. Он присматривается к белым, показавшимся вдали, восклицает: «Они гарцуют!» Вдруг поднимает руку и делает такие движения, точно стреляет из револьвера, при этом он отдает приказания своим воображаемым товарищам. Контакт со всем окружающим полностью нарушен. Из истории болезни видно, что припадки с командованием у него впервые появились на фронте после контузии при разрыве снаряда, причем он на несколько часов потерял сознание. В межприпадочном состоянии наблюдается повышенная раздражительность, головные боли, головокружение, жалобы на различные неприятные ощущения. Вследствие хронического состояния болезни переведен на инвалидность. 5. Лакировщик, 36 лет, доставлен в спутанном состоянии со следующими сведениями. Женат. У отца наблюдался алкоголизм, и сам больной порядочно пил, причем в пьяном виде часто бил жену. Арестован за кражу и вскоре после того стал обнаруживать явления душевного расстройства. Имеет бледный истощенный вид, взгляд рассеянный, боязливый, не обнаруживает никакого негативизма. Сознание заметно спутанно. На предлагаемые вопросы, в том числе самые простые, большей частью отвечает неправильно, причем из ответов видно все-таки, что смысл вопросов усваивается верно. Обращает на себя внимание поразительное незнание больным самых простых вещей. Обо всем этом можно судить по следующим данным:
Больной неправильно называет показываемые ему монеты, не может сказать, из чего они сделаны. В течение ближайших 13 дней больной постепенно пришел в себя, но плохо помнил время пребывания в арестном доме. Приведенные примеры не дают полного представления о всем разнообразии форм истерических явлений, но и на основании их можно сделать определенные выводы относительно их структуры. Прежде всего обращает на себя внимание зависимость их /от психических переживаний; они возникают в непосредственной связи с ними, причем эта связь не ограничивается только временем. Схематически можно себе представить дело так, что личность хочет уйти от тягостного положения, причем развившееся болезненное состояние является средством защиты. Психические реакции по своей конструкции при этом не являются выражением планомерной сознательной деятельности, а представляют результат включения таких церебральных аппаратов, функционирование которых у вполне развившейся личности подавлено, по крайней мере в нормальном состоянии. В патологии установлено, что тяжелое аффективное состояние может привести к своего рода расслоению психики с освобождением примитивных автоматических механизмов, играющих большую роль у человека на известных стадиях развития психической жизни, у животных—действующих всю жизнь. Кречмер, который много сделал для выяснения биологического значения истерических реакций, указал, что у некоторых животных, попавших в опасное положение, развиваются особые реактивные состояния, дающие возможность иногда уйти от опасности, именно двигательная буря и рефлекс мнимой смерти. В первом случае, как бывает со шмелем, залетевшим в комнату через форточку, насекомое бросается из стороны в сторону, пока случайно не попадет, куда нужно; во втором оно, как бывает с жуком, взятым в руки, делается совсем неподвижным, точно мертвым, пока не будет выброшено, после чего через некоторое время начинает подавать признаки жизни. Судорожный припадок представляет своего рода двигательную бурю, обморок—рефлекс мнимой смерти. Они не всегда приводят к своей естественной цели—спасения от тягостного положения— и не могут вообще считаться целесообразными реакциями, так как имеют дело не с корковыми психическими аппаратами, а с более первобытными механизмами, когда-то бывшими при известных условиях вполне целесообразными, но ставшими ненужными и обычно глубоко скрытыми. Нужно однако заметить, что это возвращение к более ранним периодам жизни не во всех истерических явлениях идет одинаково глубоко; оно полнее всего в приведенных примерах судорожного припадка и обморочного состояния, когда явления приближаются к схеме простого безусловного рефлекса, оправдывая то общее положение физиологии, что, когда выключается высшая инстанция, приобретает самостоятельность низшая ближайшая инстанция, действующая по собственным примитивным законам. Если взять вышеописанные сумеречные состояния, то здесь ясно, что имеется тенденция уйти от сложившейся неблагоприятной ситуации, налицо тенденция к возврату к прошлому, но последний не идет так глубоко. В случае девушки, оставленной своим женихом, затемнение сознания рисует ей картины совсем недавнего прошлого; у лакировщика можно видеть тенденцию к возвращению в тот период развития, когда естественны были нелепые ответы и незнание простых вещей. Так можно думать тем более, что иногда при наличии судебного дела или аналогичной тягостной ситуации возможно развитие психического инфантилизма с детской манерой себя вести и говорить детским языком. Тенденцией к уходу от гнетущей действительности и к возврату в прошлое с появлением на свет архаических защитных механизмов не исчерпывается однако то основное, что можно видеть в истерических реакциях. Как видно из приведенных примеров, более или менее постоянно можно констатировать тенденцию истерических реакций зафиксироваться, повторяться и сделаться привычными. Это стоит в связи отчасти с твердо установленным свойством условных рефлексов делаться все более прочными по мере их повторения, а главное—здесь сказывается еще одно кардинальное свойство истерических реакций, заставляющее говорить об ослаблении воли к здоровью, об уходе в болезнь от неприемлемой ситуации и об использовании для своих целей своих болезненных реакций. Нельзя не верить больным этого рода, когда они заявляют, что искренно хотят выздоровления, но все попытки способствовать последнему наталкиваются на какое-то внутреннее сопротивление. Это потому, что у них нет гармонии между целевой сознательной волей и тем, что Кречмер называет гипобуликой, представляющей тот волевой компонент, который связан с глубинной личностью, с жизнью инстинктов и более низко стоящих стремлений. У больных с истерическими реакциями имеет место разобщение гипобулической воли от целевой. По образному выражению Кречмера первая по отношению ко второй представляет мрачный двойник, который толкает за собой своего тщедушного и бледного брата; во всех мелочах он как будто предоставляет ему первенство и полную свободу, но при каждом важном решении он отталкивает и занимает его место. Роль этой гипобулики, тесно связанной с рефлекторными аппаратами, оказывается преобладающей при выявлении истерических реакций, например во время припадка; на нее, как мы видели, нельзя воздействовать убеждением или разумными доводами, зато могут оказаться действительны громкая команда, боль, вызываемая например надавливанием на яичники, вообще элементарные психические раздражения. В истерических реакциях далее выступает еще одно очень важное свойство, это—связь с психической травмой не только в генетическом отношении, но и патопластическом. Тягостное переживание не только является толчком для возникновения той или другой истерической реакции, но и дает материал для ее построения. Почти во всех приведенных примерах эта черта выступает с полной определенностью: парализуется та рука, на которую было обращено особенное внимание во время травматизирующего события, девушке видится оставивший ее любимый человек, бывший красноармеец снова переживает волнующую боевую обстановку. и т. д. При этом ближайшие механизмы этой патопластики не всегда бывают одинаковы. В простейших случаях внимание больного зафиксировывается на отдельной части травматизирующего переживания, и этим определяются главные компоненты в содержании реакции. Одна наша пациентка вместе с другими истерическими проявлениями страдала постоянным страхом смерти, который развился у нее после операции вырезания гланд; последняя сопровождалась такой большой потерей крови, что была опасность для жизни; в результате этого в центре истерической реакции встал страх смерти, который был вполне естественен в свое время, но после представлял только форму выражения невротических явлений, так сказать оболочку невроза. Особенно ясны отношения при развитии истерических реакций у детей, у которых они от более сложных и полиморфных картин у взрослых отличаются своей моносимптоматичностью, т. е. тем, что выражены обычно одним каким-нибудь симптомом, но зато выступающим в особенно выпуклой форме. В соответствии с механизмом развития имеются основания выделять эти случаи под именем фиксационной истерии, конечно не в смысле особой болезни, а формы реакции. К той же фиксационной истерии могут быть отнесены те нередкие случаи, когда особую роль приобретают отдельные навязчивые мысли, зафиксировавшиеся потому, что в свое время они были связаны с переживанием, окрашенным сильным чувственным тоном. В других случаях роль аффективного переживания иная. Как более подробно будет сказано в главе о психоанализе, согласно взглядам Фрейда при наличии тягостной неприемлемой ситуации, если связанные с ней эмоции не могут почему-либо быть изжиты, отреагированы по своему естественному руслу, например в слезах и утешениях со стороны близких, в достойном ответе на наносимую обиду и вообще в адекватных действиях,— не отреагированная энергия, не находя выхода в соответствующих двигательных актах, характеризующих деятельность корковых механизмов, дает разряды с включением более элементарных рефлекторных аппаратов, в результате чего появляются параличи, судороги, т. е. то, что было у нашей девочки с параличом в руке во втором примере. Из приведенных данных видно, как разнообразны могут быть исте-рическрте реакции как по своим внешним проявлениям, так и по механизмам развития. В действительности разнообразие еще более велико, так как характер реакции неодинаков в зависимости от прирожденных особенностей личности, от пола и возраста, от случайных осложнений и от влияния окружающей среды. Невротик в данном случае пользуется готовыми формами выражения, или заложенными в самой нервной системе в качестве архаических и не употребляемых в обычном состоянии механизмов, как то бывает при обмороке или припадке, или берет эти формы извне, подражая тому, что видит кругом. При слабо развитой целевой воле и при малой доступности убеждениям и доводам рассудка истерик очень внушаем, если внушения толкают навстречу влечениям, характеризующим его гипобулику. Недаром Шарко называл истерию grande simulatrice, имея в виду способность больных этого рода подражать пациентам, которых они видят вокруг, беря от них готовые формы проявлений для своих невротических построений. Естественно при этом, что благодаря внушаемости и самовнушаемости иногда в результате неосторожного вопроса и замечания врача или вследствие зафиксирования его внимания на одном каком-нибудь явлении при исследовании могут развиваться и новые симптомы. При такой созвучности психики истеричных влияниям, идущим из окружающего, естественно, что форма невротических реакций у них постоянно меняется в зависимости от окружающей среды и от времени. Если можно считать установленным, что формы психозов эволюционируют в зависимости от эпохи, то особенно это относится к истерии. Понятно также, что каждому народу свойственен до известной степени свой тип истерических реакций. В настоящее время почти не встречаются те, ставшие классическими благодаря описаниям Шарко формы истерических припадков, которые характеризовались своей пластичностью, наклонностью принимать особые позы, соответствующие галлюцинаторным переживаниям. Шарко как об особых фазах в развитии истерического припадка говорил о тонических и клонических судорогах, о выгибании в виде дуги, клоунизме, страстных позах (рис. 112—115).
Рис. 112. Фаза большого истерического припадка. Тонические и клонические судороги.
Рис. 113. Клоунизм.
Рис. 114. Истерическая дуга
Рис. 115. Фаза большого истерического припадка. Страстные позы.
С другой стороны, у наших нацменьшинств в Сибири или на далеком севере, как было выяснено А. А. Токарским и С. И. Мицкевичем, истерические реакции могут принять крайне примитивную форму так называемого мерячения, когда выпадает совсем сознательная деятельность коры, и субъект, одержимый таким болезненным состоянием, иногда целая толпа, проделывает разные движения или выкрикивает бессмысленные слова, подражая тому, что видит и слышит вокруг, часто например вместо того, чтобы отвечать на вопрос, повторяет его по многу раз в виде крика. Повышенная внушаемость истеричных, о которой сейчас идет речь, — является ближайшей причиной того, что именно у них возможно индуцирование и развитие истерических эпидемий, о чем речь будет в главе о реактивных состояниях. Сравнение и сопоставление между собой большого количества случаев с истерическими реакциями заставляют придти к выводу о существовании определенных корреляций болезненных проявлений с особенностями личности. Естественно, что истерические реакции, в особенности судорожные припадки, как примитивная форма защитных механизмов особенно свойственна примитивным личностям со смесью наивного, забавного и трагического, которые в известном смысле всегда остаются большими детьми; нередко отмечается и ограниченность интеллекта, но характерна не столько эта дебильность, сколько указанные качественные особенности психики. Этому соответствует часто и особый инфантильный тип соматического строения, нередко с недоразвитой сексуальной сферой, с поздним появлением признаков полового созревания и слабостью влечений. Так как в этом периоде к личности предъявляется вообще гораздо больше требований именно потому, что она, созревая, вступает в многоразличные социальные отношения, то ее известная недостаточность способствует частому возникновению травматизирующих конфликтов и различных тяжелых ситуаций; последние часто создаются и вследствие недостаточной зрелости в половом отношении. Все это делает понятным частое появление истерических реакций в возрасте полового созревания, что и дало повод Крепелину выделять особую истерию развития (Entwickelungshysterie). При дальнейшем созревании личности и укреплении физической организации эта наклонность к истерическим реакциям может совершенно исчезнуть. Менее часты, случаи, когда та же наклонность к истерическим реакциям впервые возникает или по крайней мере усиливается в возрасте обратного развития и также вследствие относительной недостаточности личности, но в результате не ее недоразвития, а начинающегося свойственного пресениуму упадка (инволюционная истерия). Можно считать вообще, что наклонность к истерическим реакциям свойственна преимущественно личности в известном смысле неполноценной, будет ли то зависеть от врожденных или приобретенных изменений. Естественно поэтому, что они особенно часто развиваются на фоне той или другой психопатии, в особенности у неустойчивых психопатов. Понятно также, что они—нередкое явление у шизоидных психопатов, и большинство случаев так называемых дегенеративных истерий старых психиатров относится именно сюда. Неудивительно также, что очень часто в таких случаях в конце концов развивается шизофренический процесс. В практике каждого психиатра немало найдется таких случаев, когда в течение нескольких лет больная лечится в санаториях и других лечебных учреждениях от истерических явлений, а потом постепенно, но все более ясно из невротической оболочки выступает шизофреническая сущность, и оказывается необходимым помещение в психиатрическую больницу. Нужно думать, что в этом случае зависящая от намечающегося шизофренического процесса недостаточность мозга создает почву, благоприятную для истерических реакций. То же самое и по тем же причинам может наблюдаться и при церебральном артериосклерозе и даже прогрессивном параличе помешанных. Не нужно думать конечно, что в этих случаях истерические реакции являются прямым последствием органического процесса; они развиваются по тем же механизмам, что и истерические реакции вообще; роль органического заболевания сводится только к повышению физической готовности мозга для такого рода реакций. Крайне важно, что появление истерических припадков может знаменовать начало органического процесса тогда, когда все признаки его очень неясны. Так, неоднократно они наблюдались в инициальных стадиях рассеянного склероза. В. К. Рот наблюдал при артериосклерозе развитие нервных явлений, представляющих как будто истерическую структуру, но в дальнейшем оказавшихся имеющими органическую подкладку. Такую же роль могут играть инфекции и интоксикации. На одной калошной фабрике в Москве в связи о массовым отравлением бензином, имевшим место благодаря внезапной порче вентиляции, наблюдались истерические припадки у большого количества, преимущественно очень молодых, работниц; ближайшее знакомство выяснило, что играли роль и обычные психические моменты, в частности взаимная индукция; у многих припадки или вообще истерические реакции наблюдались и раньше. Еще чаще приходится считаться с ролью опьянения, и можно говорить об особой алкогольной истерии—характерных для болезненного состояния этого рода невротических реакциях со стремлением к аггравации и к театральности в поведении. В некоторых случаях истерические реакции наблюдаются на фоне своеобразных особенностей личности, известных под именем истерического характера и описанных нами в главе о психопатических личностях. Если не всегда истерические реакции развиваются у лиц с истерическим характером, то еще реже бывает, что последний наблюдается в сочетании с истерическими припадками, большей частью представляя нечто совершенно самостоятельное. Связь истерических припадков с характером, называемым тем же именем, во всяком случае гораздо более слабая, чем то можно констатировать по отношению к припадкам и характеру при эпилепсии. Не следует однако думать, что какое-либо особое психопатическое предрасположение, врожденная или приобретенная неполноценность мозга представляет conditio sine qua поп для развития истерических реакций. Еще Хохе, в 1902 г. давший первый толчок для развития учения, что истерия не болезнь sui generis, а особая форма реакции. указал, что при достаточно сильном аффективном переживании каждый человек может дать истерические реакции, способен к истерии (Hysteriffдhig). Об этом в особенности говорит возможность массового распространения истерических явлений с участием большого количества лиц, не обнаруживавших вообще никаких явлений нервности. Во время войны с германцами в частях русской армии, попадавших в тяжелое положение, всегда было очень большое количество нервных заболеваний, в частности истерического характера. А. К. Ленц, обследовавший уцелевших из одного полка, попавшего под перекрестный огонь, больше чем в половине случаев констатировал glohus, отсутствие глоточного рефлекса, анестезию и другие истерические явления. Едва ли нужно говорить, что у громадного большинства в этом случае не было какого-нибудь врожденного предрасположения и что все дело в экзогении. Изложенные данные о генезе истерических явлений не оставляют сомнения в том, что не может быть единой картины истерии, что течение ее определяется большим количеством прирожденных и приобретенных моментов и в особенности постоянно меняющимися экзогенными влияниями и потому должно быть таким, каким оно и является, именно протеобразным. Можно говорить только о наиболее часто встречающихся типах проявления, какими можно считать и истерию развития, климактерическую истерию, истерию у старых дев, отчасти—алкогольную истерию. Особый тип представляли деревенские кликуши. Народное суеверие считало их одержимыми дьяволом; они бьются в припадках, выкрикивая различные слова, и будто бы это главным образом происходит во время наиболее торжественных моментов церковной службы; если где-нибудь, например в церкви, соберется несколько кликуш, припадок у одной вызывает такие же явления и у других. Всем психиатрам известны далее многочисленные и повторяющие друг друга почти с фотографической точностью случаи истерии, преимущественно у молодых девушек или женщин, отличающихся своей стеничностью. Во всех приведенных выше случаях истерические реакции, являясь средством защиты, свидетельствуют в то же время о наличии слабости, прибегающей к припадкам, как к средству обороны. Но в отличие от этих, так сказать, дефензивных типов можно выделить другой—стенический, агрессивный, в котором истерические реакции увязываются с психопатическим складом, характеризующимся своей активностью, стремлением к признанию ценности своей личности. Подобные больные обнаруживают притязания на господство над другими, не уклоняются от активной борьбы, в атмосфере которой чувствуют себя как дома, и пускают в ход истерические реакции как орудие для того, чтобы быть хозяином положения. Несмотря на достаточную, иногда и хорошую одаренность чрезмерность притязаний однако часто ведет к неудачам, срывам, с истерическими реакциями в результате. Больные требуют к себе большого внимания, умело используют свое болезненное состояние для того, чтобы добиться для себя выгоды и преимуществ; они очень любят лечиться, часто меняя врачей и учреждения, склонны добиваться помещения на курорты и в санатории, не стремясь по существу к выздоровлению. Находясь в лечебном учреждении, стремятся быть в центре внимания; они очень склонны к аггравации, не прочь и симулировать, например кровавую рвоту, часто пугают медперсонал бутафорными попытками на самоубийство, дают взрывы бурного возбуждения, обычно кончающиеся судорожным припадком. Поскольку стержневыми в описываемой клинической картине нужно считать элементы психопатии, течение здесь длительное и в общем стационарное; больные переходят из одного учреждения в другое, изводя врачей и персонал, выписываясь иногда с тем, чтобы опять после какого-либо скандала, устроенного больным в защиту своих прав, быть интернированным в психиатрическую больницу. К такому агрессивному типу относятся и многие случаи контузионного невроза. Поскольку весь уклад жизни определяется обычно работой, свойственной той или другой профессии, различные эмоциональные переживания, связанные со какими-нибудь несчастными случаями на работе, ведут иногда к картинам невроза со своеобразной структурой, хотя и относятся несомненно к истерии. Таковы травматический невроз мирного времени, или невроз в связи с несчастными случаями, и военный, или контузионный, невроз. В первом случае исходным пунктом является крушение поезда, взрыв на фабрике или что-нибудь аналогичное, причем работник получает ушиб, сотрясение и обычно теряет на некоторое время сознание, хотя не получает серьезных повреждений. По возвращении сознания он чувствует боли и различные неприятные ощущения, вполне естественные в его положении. Затем все явления уменьшаются, и дело идет как будто на поправку, но выздоровления не наступает, и развивается стационарное состояние с дурным самочувствием, жалобами на головную боль и головокружение, бессонницу, навязчивые страхи не поправиться, остаться инвалидом. Основным здесь, как и в других случаях невротических состояний, является выяснившаяся социальная несостоятельность пациента и сознание этой несостоятельности. Ослабление интеллектуальной работоспособности можно констатировать и объективно, например по методу решения арифметических задач Крепелина. Неврологическое исследование обнаруживает обычные спутники истерических состояний: сужение поля зрения, отсутствие глоточного рефлекса, гемианестезию или другие виды расстройств чувствительности. Судорожных припадков обыкновенно в этих случаях не наблюдается. Естественно, что возникает вопрос об инвалидности, о категории ее и размерах социального обеспечения. Вопрос о социальном обеспечении становится в дальнейшем центральным в психологии больного, так что иногда самое состояние здоровья делается чем-то несущественным. Больной активно борется за возможно большие размеры обеспечения, протестует, находя назначенную ему группу недостаточной, и может сделаться настоящим кверулянтом. Получение социального обеспечения в свою очередь не двигает ни на шаг вперед дела выздоровления. В этом нет ничего удивительного, потому что гипобулика больного не может дать санкции на успех сознательной воли в стремлении к выздоровлению, связанному с лишением обеспечения. Так как здесь дело решает не разум, а именно более инстинктивная гипобулика, то не оказывает действия соображение, что в случае выздоровления больной мог бы заработать больше получаемого им по инвалидности и жил бы более полной жизнью. Аналогичную картину представляет военный, или контузионный, невроз. Травматизирующими переживаниями здесь являются оглушение при взрыве снаряда, засыпание землей, контузии осколками или так называемая воздушная контузия. И здесь органические повреждения не играют роли, или участие их во всяком случае ничтожно. Конечно при контузии могут быть и более тяжелые картины повреждения мозгового вещества, но в этих случаях как раз явления невроза не развиваются, как и при тяжелых ранениях. Непосредственно после контузии бывает более или менее продолжительная потеря сознания, а после того как контуженный придет в себя, развивается приблизительно та же картина, что при травматическом неврозе мирного времени; часто констатируются ослабление слуха или потеря его, отчасти стоящая в связи с местным поражением ушного аппарата, анестезия, в особенности в области волосистой части головы, параличи, трясение всего тела и другие явления истерического порядка. К ним как правило присоединяются и припадки просто судорожные или того типа с командованием, который вкратце был описан в начале главы и который нужно считать особенно характерным в данном случае. Дальнейшее течение крайне разнообразно. В легких случаях припадки прекращаются вместе со сглаживанием всех остальных явлений, но часто картина невроза как бы зафиксировывается, и выступают вышеописанные явления, связанные с борьбой за социальное обеспечение и за сохранение его. Такое неблагоприятное течение обусловливается, с одной стороны, наличием более или менее выраженной психопатической почвы еще до контузии, а с другой—характером врачебного подхода в связи с тем, как сложится его дальнейшая жизнь. Если удастся более или менее скоро направить ее по здоровому руслу, втянуть в работу, болезненные явления постепенно отходят на задний план. В противном случае получается тот тип «травматиков», который приобрел в послевоенное врэмя общую известность благодаря их многочисленности и в особенности тем беспорядкам и беспокойству, которые вносятся ими в лечебные учреждения и всюду, где они появляются. Роль социальных моментов для скон-струирования истерических явлений в особенности ясно выступает по отношению к контузионному неврозу. Мы уже обращали внимание, что в американской армии во время последней войны почти не было контузионных невротиков, хотя контузий было столько же, сколько у русских. Это, с одной стороны, объясняется строгим подбором солдат, посылаемых на европейский театр войны, а с другой, лучшими условиями снаряжения, питания и ухода в случае ранения и болезни. Эти условия были причиной того, что в германской и французской армиях меньше было калек и разного рода инвалидов. Наши царские армии дали громадное количество инвалидов, которое исчислялось миллионами. Среди них было и очень много контузионных невротиков, но нужно иметь в виду, что по существу дело не в контузии, а в переживаниях, связанных с обстановкой боя; такие же явления невроза развивались иногда и без контузии у получивших увечье и ставших инвалидами или даже не получивших никаких телесных повреждений. Эта массовость травматизма внесла новый момент, имевший большое значение для того, как сложилась картина рассматриваемого невроза. Все истерики очень внушаемы, склонны к подражательности, причем эти свойства особенно выступают, если больные собираются вместе. Для военных травматиков при их огромной численности в связи с чувством солидарности между собой естественно было собираться вместе, составляя нечто единое как в лечебных учреждениях, инвалидных домах, так и везде в жизни, влияя руг на друга в смысле взвинчивания, взаимной индукции, предъявления разных требований и устройства скандалов, причем возбуждение и припадок, начавшиеся у одного, вызывали такие же явления и у других. Естественно, что на первых порах трудно было организовать вполне целесообразный подход со стороны административных органов и со стороны здравоохранения к такому массовому я небывалому в истории явлению; неудивительно, что травматики на некоторое время местами оказывались хозяевами положения, терроризируя медицинский персонал и настолько дезорганизуя работу лечебных учреждений, что иногда становилось необходимым их закрытие. Но постепенно огромная армия травматиков рассасывается, отчасти благодаря естественному вымиранию, а главным образом благодаря установившейся системе втягивания их в трудовой режим и улучшению вообще медицинского дела, с восстановлением порядка в больницах, нарушенного в значительной мере во время империалистической и гражданской войн; имела значение и принятая повсеместно система рассеивания травматиков во избежание взаимной индукции. Распознавание истерии, если иметь в виду констатирование истерических реакций в виде припадков, спазмов в горле и так называемых объективных признаков истерии (вышеперечисленные данные неврологического исследования), не представляет обыкновенно затруднений. В частности в типических случаях судорожные припадки при истерии резко отличаются от эпилептических и тем, что они возникают после какого-нибудь взволновавшего переживания, и в особенности всем тем, что говорит против глубокого помрачения сознания: истерик в противоположность эпилептику не падает так сразу и не ушибается; он не прикусывает языка и не наносит себе во время припадка никаких повреждений, не наблюдается пены у рта, недержания мочи и кала, зрачки во время припадка реагируют на свет, не утрачена и способность реагировать на болевые раздражения. Но нужно иметь в виду возможность развития истерических реакций у заведомого эпилептика. Гораздо большую важность и большие диагностические трудности представляет выяснение того, на какой почве развились в изучаемом случае истерические реакции и каков их ближайший генез. Прежде всего необходимо выяснить, представляет ли рассматриваемая картина истерических влений реакцию sui generis на жизненные переживания у психопатической и неустойчивой личности или это сигнальные симптомы, указывающие на начало какого-нибудь органического заболевания, может быть медленно развивающейся шизофрении. В этом смысле большое значение имеет установление основного факта, все ли исчерпывается явлениями, которые нужно трактовать как истерические реакции, или за ними имеется что-то иное. Полное выяснение диагностической задачи предполагает и выяснение типа истерических реакций, ближайшей связи их с психическими переживаниями, игравшими роль в происхождении заболевания, и точный учет всех моментов социального порядка. Нужно иметь в виду также, что в жизни редко встречаются чистые формы невротических реакций, и гораздо чаще приходится наблюдать комбинированные картины, в которых переплетаются невротические явления разного порядка; очень часто примешиваются симптомы нервного истощения, явления невроза страха; последнее тем более возможно, что различные непорядки в сексуальной жизни не только являются источником психической травматизации, но и несут с собой сексуальную неудовлетворенность. К этому нужно прибавить, что при анализе отдельных клинических картин обыкновенно оказываются перемешанными явления, относящиеся к различным типам истерических реакций. Поскольку особенности среды и все социальные установки связываются с выполнением работы, свойственной определенной профессии, на истерических реакциях, наблюдаемых как в чистой форме, так и в комбинации с другими неврозами, очень часто лежит определенный профессиональный отпечаток. Область профессиональных неврозов пока еще мало изучена, но она представляет очень большой интерес и практическую важность, в особенности если из анализа профпатологии сделать и соответствующие профилактические выводы. Пока более изучены особенности, свойственные заболеваниям некоторых групп профессий, связанных преимущественно с умственным трудом. У педагогов очень часты истерические реакции и явления нервного истощения, сравнительно нередко встречается артериосклероз. К невротическим реакциям здесь, как и всегда, ведет не только сама работа, как таковая, но и ее условия, а также иногда малая подготовленность и пригодность к ней. У медперсонала, в особенности работающего в психиатрических больницах, в первое время очень нередки истерические реакции, связанные с волнующим характером работы, сравнительно рано развивается артериосклероз. Частое явление—невротические реакции у стенографисток и телефонисток вследствие необходимости большого напряжения внимания. Последнее свойственно очень многим видам работы на фабричных предприятиях, причем примешивается действие и таких моментов, как грохот машин, поступление в воздух различных ядовитых веществ, иногда очень высокая температура. Обусловливая особенности соматической заболеваемости, та или другая профессия может влиять и на развивающиеся картины невроза, как чистых форм их, так и тех полиморфных невротических реакций, к которым относится большинство случаев. Что касается истерических психозов, прототипом которых может служить состояние затемнения сознания у девушки, покинутой своим женихом (третий случай), и состояние затемнения сознания, получившее название ганзеровского синдрома, у лакировщика, арестованного за кражу, то для них характерна тесная связь с переживаниями, игравшими роль психической травмы не только в смысле вызывающей причины, но и как определяющего содержание психоза. Имеет здесь значение наличие определенного невротического фона с наклонностью к характерным истерическим явлениям вообще, сравнительно благоприятное течение, в особенности при возможности улучшения жизненной ситуации, и доступность суггестивным воздействиям. Ганзеровский симптомокомплекс может дать повод к смешению с нелепыми ответами на вопросы у шизофреников, но при истерии нет собственно негативизма, и при наличии характерного невротического фона с рядом несомненно истерических симптомов нет ничего такого, что говорило бы о шизофреническом расщеплении, эмоциональном оскудении и интеллектуальном деградировании. Что касается травматического и контузионного неврозов, то здесь помимо типичных истерических симптомов в особенности имеет значение то, что Бонгеффер называет просвечиванием определенного волевого устремления в выявлении своего невроза. Характерны целевые установки на различные блага и преимущества, курортное и санаторное лечение, твердая рэшимость, особенно у военных невротиков, идти в своих домогательствах до победного конца в полном сознании своих прав и заслуг. Профилактика и лечение Поскольку истерические реакции больше, чем какие-нибудь другие болезненные явления, связаны с различными непорядками в общем укладе жизни, работы, материального обеспечения, семьи и брака, являющимися источником для психической травматизации, профилактика в данном случае совпадает с нервно-психической профилактикой вообще. Выполнение стоящих перед ней задач находится в руках не столько психиатров, сколько законодателя и общественного деятеля, но и врач должен стремиться принять в ней долю участия, которая гарантировала бы достаточный учет нервно-психической стороны. Что касается лечения, то оно прежде всего должно заключаться в устранении из жизни пациента всех моментов, действующих травматизирующим образом на психику, и в заботах о физическом укреплении. В этом отношении во многих случаях бывает необходимо изъятие из окружающей обстановки, изоляция от неблагоприятного влияния других больных. Относительно психического лечения изложение основных моментов сделано в особой главе о психотерапии, но считаем нужным и здесь подчеркнуть следующее: в данном случае особенно нужно помнить, что центр тяжести должен лежать не в отдыхе, не в развлечениях, не в различных системах укрепляющего лечения в наиболее приятной для пациента санаторной или курортной обстановке, Продолжительный отдых с ничегонеделанием и развлечениями может только закрепить болезненные явления. Основной принцип рациональной терапии—в психических воздействиях, в своего рода перевоспитании, в изменении жизненных установок, в укреплении и развитии наиболее здоровых элементов в личности пациента, дающем возможность оттеснить на задний план и до некоторой степени игнорировать болезненные симптомы, которые, не получая подкрепления, понемногу угасают. В особенности важно добиться того, чтобы больной вступил на трудовой путь полноправного гражданина, не дожидаясь исчезновения всех болезненных явлений, начать работу несмотря на них, а между тем у него почти всегда имеется тенденция требовать от врача полного выздоровления как условия для возвращения на работу. Врач, сумевший в этом отношении подойти к больному, может сыграть огромную роль. Те же принципы естественно должны быть положены в основу лечения травматиков как мирного, так и военного времени. Здесь положение врача гораздо труднее, так как замешиваются не зависящие от него моменты—вопросы урегулирования обеспечения по случаю инвалидности. По отношению к травматическому неврозу мирного времени опыт прежнего времени показал, что гораздо целесообразнее назначение не ежемесячной пенсии, а единовременного пособия—система, не ставящая получение вознаграждения в зависимость от состояния здоровья. Изменение жизненной обстановки таким образом, чтобы пациент был втянут в систематический труд, должно быть краеугольным камнем системы лечения и здесь. Невротические реакции у детей Принимая во внимание очень большую чувствительность детской нервной системы и обилие моментов как в виде различных соматических недочетов, так и в смысле неблагоприятных влияний окружающей среды, могущих давать ту или другую нервную реакцию, не приходится удивляться, что в детском возрасте очень часто наблюдаются различные проявления нервности. Это объясняется в значительной мере и тем, что собственно психозы, как мы видели, в детском возрасте встречаются сравнительно редко, даже и те, в происхождении которых большую роль играет зндогения. Нужно иметь в виду, что и у взрослых наиболее яркие случаи таковых эндогенных психозов, как шизофрения и циркулярный психоз, развиваются не на фоне полного психического здоровья и не как что-то наносное извне, а из некоторой материнской основы, носящей в себе зародыш тяжелых заболеваний и проявляющейся уже в ранних периодах разнообразными симптомами. Ненужно забывать также, что количество случаев, в которых дело ограничивается этими начальными изменениями, гораздо больше, чем вполне сложившихся заболеваний, и они фигурируют в детском возрасте в качестве общей нервности. То же самое нужно сказать относительно громадного количества психопатий, которые в полной форме развертываются в юношеском й зрелом возрасте, но уже в детстве сказываются в различных нервных явлениях, на которые в данном случае приходится смотреть как на своего рода сигнальные симптомы. Частота нервных явлений у детей сама по себе указывает на их очень большую важность. Сравнительное однообразие внешних проявлений говорит только об известной бедности выразительных средств, которыми располагает недостаточно богатая детская психика, а совсем не об однообразии приводящих к ним патологических механизмов. Последние, как мы видели, чрезвычайно разнообразны. Для точного выявления патогенеза, которое одно может быть положено в основу выработки терапевтических и профилактических мероприятий, необходимы достаточная ориентировка в вопросах детской психопатологии и сознание важности проблемы. В последнем отношении нельзя забывать, что так называемая нервность детей—это указатель на то неустойчивое состояние относительного равновесия, в котором находятся ее носители. При правильном подходе в смысле лечения и воспитания эти явления могут совершенно исчезнуть, в противном случае они дают тяжелые и стойкие патологические картины. Для понимания очень разнообразных клинических проявлений детской нервности, нужно прежде всего иметь в виду, что здесь меньше встречаются развитые и более или менее резко очерченные картины заболевания, известные из знакомства с патологией взрослых, а главным образом не вполне сложившиеся рудиментарные формы, сравнительно бедные симптомами. Последние конечно не являются чем-то изолированным и самостоятельным; наоборот, они предполагают всегда наличность какого-то общего невротического фона, но по своей яркости и выпуклости приобретают иногда значение чего-то, имеющего право на отдельное рассмотрение. Что касается общего фона, то он складывается, во-первых, из эндогенных моментов, увеличивающих еще больше свойственную развивающемуся мозгу ранимость, затем из признаков экзогенного порядка, которые могут быть самого различного происхождения, хотя все в конце концов действуют тем, что ослабляют, истощают нервную систему. Если для появления невротических реакций у взрослого громадную роль играет, как принято говорить, повышение физической готовности мозга, создаваемое тяжелыми соматическими заболеваниями, малокровием, болезнями обмена, инфекциями, то еще больше приходится считаться со всем этим у детей. Вместе с перечисленными моментами в создании почвы, благоприятной для развития нервных явлений, играет роль влияние среды, в частности неправильное воспитание. В нормальных условиях ребенок должен был бы расти в атмосфере интересов и впечатлений, доступных его пониманию, лучше всего в обществе детей своего возраста. Между тем ребенок часто слишком рано знакомится с жизнью взрослых, дающей ему очень много неподходящих впечатлений. Естественно, что при этом ребенок часто становится зрителем картин, пугающих своей непонятностью и по своему содержанию затрагивающих детскую сексуальность и иногда прямо создающих психическую травматизацию специфического характера. Волнующим образом действуют на психику ребенка и ссоры между близкими ему и в особенности ссоры между отцом и матерью, кончающиеся нередко полным расхождением, причем ребенок не может остаться равнодушным к этим коллизиям и, будучи связан бесчисленными нитями с обоими, должен все-таки встать на одну какую-либо сторону. Травматизирующим, образом действуют и кошмарные условия, создаваемые в семье пьяным отцом. Небезразлично для ребенка, если он вырастает один вместе со взрослыми без других детей. В этом случае он должен чересчур много внимания уделять неподходящим для его возраста интересам и лишается благоприятных влияний, связанных с жизнью хотя бы и маленького детского коллектива. В главной своей массе дети страдают от недостатка внимания к ним вследствие неблагоприятных жизненных условий. Реже, обычно в обеспеченных семьях, дети страдают от избытка внимания. Преувеличенные заботы, которыми окружают иногда своих любимцев родители, создавая тепличные условия для развивающегося ребенка, делают его нервную организацию чересчур хрупкой и ранимой. Такие условия особенно часто создаются, когда ребенок один в семье. Вредным является и часто имеющее место в таких случаях перекармливание ребенка, в особенности мясной пищей, и чересчур большая нежность, проявляемая во всех отношениях к ребенку. Если всякая царапина или ушиб становятся источником нервности окружающих и предметом всякого рода забот и усиленного лечения всякими средствами, то это несомненно может обострить впечатлительность ребенка. В том же смысле могут действовать чересчур большая нежность, горячие объятия, прижимание к себе, поцелуи, тем более что они могут пробудить и дремлющую сексуальность. Очень часто высказываемые в таких случаях опасения в том смысле, что ребенок плохо питается, «ничего не ест», худеет, мало спит, в конце концов могут привести к тому, что у ребенка действительно появляется отвращение к пище, так что он может есть только под влиянием занимающих его разговоров, показывания игрушек и т. п. Аналогичные расстройства могут развиться в области сна, главным образом засыпания, которое наступает только после долгих процедур укачивания, убаюкивания, надевания песенок, рассказывания сказок и т. п. Все перечисленные моменты конечно могут дать только общую нервность, создают благоприятные условия для развития невроза, а не невроз как таковой, хотя бы в рудиментарной форме. В генезе невротических реакций должны играть роль психогенные моменты, определяющие собой их структуру и содержание. Эти расстройства возникают в общем по типу условного рефлекса, представляя вначале более или менее случайную реакцию, вызванную определенной ситуацией, но зафиксировавшуюся и ставшую постоянной. Например рвота, если она не является результатом перекармливания или погрешностей в диете, легко может сделаться нервной, т. е. возникать без видимого повода. Рвотный рефлекс ввиду известных анатомических особенностей желудка у детей вообще возникает очень легко в ответ на разные раздражения. Возникнув первый раз при наличии определенных моментов, в числе которых могли играть роль и непорядки со стороны желудка и психические влияния, рвота впоследствии повторяется в ответ только на последние. У детей старшего возраста может иметь значение и представление о чем-нибудь отвратительном, связанном с какими-нибудь неприятными переживаниями. Несомненно нужно признать, что во многих случаях приходится считаться и с действием фрейдовских механизмов, объясняющих вообще возникновение невротических расстройств из психических травм, затрагивающих сексуальную сферу, как бы она ни была недоразвита и инфантильна у детей. Рвота например, возникшая первый раз в связи с непонятными и вызывающими отвращение и ужас переживаниями, когда дети становятся случайными зрителями полового акта, может повторяться уже без наличности этих обстоятельств и стать привычной нервной реакцией. Затем нужно иметь в виду очень большую роль целевых установок в возникновении различных нервных реакций; действие этих установок обычно очень ясно даже у маленьких детей. Как ни примитивна детская психика и как ни мал «жизненный опыт, все же у детей нередко выступает конечно несознаваемая ими тенденция использовать то или другое свое болезненное явление в своих личных целях, например чтобы привлечь к себе внимание, добиться желаемого и т. д. Для понимания генеза явлений этого рода имеет большое значение, что маленькие дети вообще гораздо больше понимают, чем это думают окружающие. Переполох например, который может произвести случайно возникшая рвота, в особенности если окружающие недостаточно ориентированы в положении дела и оказывают своему любимцу ребенку чересчур много внимания, те нежные заботы, которые тотчас пускаются в ход, и все внимание, которым окружают якобы заболевшего ребенка, могут создать такую привлекательную для самочувствия последнего ситуацию, что у него естественно является инстинктивное стремление добиться ее повторения. Такого же происхождения могут быть приступы нервного кашля и расстройства дыхания, икоты, иногда также расстройства сна и аппетита. Анорексия и плохой сон у нервных детей представляют очень нередкие явления. Если в основе их не лежит общей повышенной возбудимости, зависящей от большой физической слабости или туберкулезной интоксикации, то могут играть роль те же целевые установки, стремление обеспечить себе на более долгое время заботливость и внимание окружающих. Ввиду того, что психика ребенка по сравнению с тем, что наблюдается у взрослого, находится на низшей ступени развития, в ней преобладают процессы соматического порядка, почему при нарушениях правильности в передаче нервного возбуждения последнее очень часто соскальзывает на пути, связанные с вегетативной жизнью. Все исследователи, в частности автор монографии о неврозах у детей Веньямин, отмечают, что невротические расстройства у них затрагивают главным образом соматическую сферу. Здесь мы встречаемся с явлениями, хорошо известными в патологии взрослых. Истерические реакции, как известно, особенно часто наблюдаются у лиц с примитивной психикой, сохранившей очень много от инфантильных установок. Кроме того в этих случаях истерические реакции и свое содержание черпают главным образом из более элементарных кругов представлений, выражаясь в расстройствах иннервации, параличах, судорогах и явлениях, симулирующих соматические расстройства. Патологические разряды нервной энергии, свойственные невротическим реакциям, в детском возрасте кроме так называемых псевдосоматических расстройств очень часто приводят к различным судорожным явлениям. Двигательная сфера у ребенка всегда находится в известной готовности реагировать на различные раздражения в большей степени, чем у взрослого. Общеизвестна легкость, с которой возникают судороги у детей и с которой они генерализуются, переходя в общий припадок, охватывающий все группы мышц тела. При таких условиях понятно, что возникающий в силу тех или других вызывающих моментов условный рефлекс в своей центробежной части дает сокращение определенной группы мышц. Так возникают различные тики. Примером их может служить усиленное моргание (spasmus nutans), нередко наблюдающееся у детей. Вначале оно может быть вызвано каким-нибудь механическим раздражением, случайно попавшим в конъюнктивальный мешок инородным телом, воспалением конъюнктивы, но в дальнейшем продолжается даже тогда, когда налицо нет никакого механического раздражения. Аналогичный случай—тикозные подергивания в мышцах шеи, иногда наблюдающиеся у детей, когда они испытывают стеснение от слишком узкого ворота. Такое подергивание остается и после того, как устранена причина, которой он о первоначально было вызвано. Тикозные подергивания в конечностях могут иметь своим источником какие-либо местные заболевания или раздражения. Вообще судороги этого рода нужно понимать как I движения, которые когда-то имели определенное значение и смысл как защитные рефлекторные акты, но затем утратили свою первоначальную цель. Такое же объяснение может оказаться справедливым и для других судорожных реакций, например некоторых хореических подергиваний. То, что заболевания подкорковой зоны у детей часто дают судорожные движения различного характера, объясняется повышенной наклонностью детского мозга реагировать именно судорогами, но очень нередко такого же рода подергивания возникают психогенным путем. Например судороги в форме гемихореи, нередко вообще наблюдающиеся у детей, обычно своим возникновением обязаны психическим причинам. Подергивания этого рода при определенной ситуации, особенно травматизирующей ребенка, в свое время могли иметь определенный смысл как защитное движение, но в дальнейшем стали простыми двигательными актами, лишенными какого бы то ни было смысла. В очень многих случаях волнующее переживание затрагивало сексуальную сферу, причем внимание ребенка благодаря особенностям ситуации было обращено на ту часть тела, в которой впоследствии появляются судороги. Подергивания могут возникать из гримас, которые сначала были произвольными, но затем утратили этот характер. В происхождении судорожных реакций у детей большую роль играет также элемент подражания. К числу судорожных явлений, часто встречающихся у детей, относится заикание. Оно легко развивается у детей, представляющих от рождения элементы слабости и впечатлительности. Так, замечено, что нередко оно появляется у детей с явлениями лимфатического сложения, иногда также с неподвергшейся полной инволюции зобной железой. Заикание нередко развивается у детей, особенно одаренных в интеллектуальном отношении, с хорошо развитой речью, так что можно думать о большей или меньшей роли переутомления речевых центров. Большую роль играют психические моменты и подражание. Знакомясь с условиями, при которых впервые появилось заикание, чаще всего приходится констатировать какой-нибудь испуг. Особенно сильное действие производят устрашающие события, когда они случаются во время сна ребенка. Внезапные крики и шумы, ссоры окружающих, скандалы, устраиваемые пьяным отцом, заставляют ребенка просыпаться в сильном испуге, причем непосредственно после этого он начинает заикаться. К тому же может привести испуг при внезапном появлении животных, которых дети очень часто боятся, а также всякий испуг, чем бы он ни был вызван. Заикание может появиться, если ребенок проводит время в обществе заик или даже если он только слышит рассказ о том, что кто-то страдает заиканием. Для того, как в дальнейшем будет идти дело с заиканием, большое значение имеет отношение самого ребенка к своему заиканию и еще больше, как будут реагировать на него окружающие. Вредным является все, что зафиксирует внимание ребенка на появившемся нервном расстройстве, слишком сильная реакция, которую дадут на это близкие, неумелый подход к устранению заикания, угрозы наказанием, если ребенок не прекратит заикания, передразнивания и насмешки товарищей. Все это увеличивает смущение ребенка, заставляет его бояться говорить вообще, причем страх оказаться несостоятельным, если он будет говорить, как раз увеличивает его напряженное состояние и еще больше заставляет заикаться. Если ребенку свойственны вообще робость, неуверенность в себе, страх, что на него все обращают внимание, то можно бояться, что заикание зафиксируется на долгое время. В этом случае приходится бороться не столько с заиканием как таковым, сколько с образовавшимися при этом неправильными установками самого маленького пациента и окружающих, т. е. заниматься психотерапией того рода, которая оказалась целесообразна со взрослыми заиками, являющимися своего рода невротиками. В острых случаях, если нет налицо особых конституциональных моментов, можно надеяться на хорошие результаты при изоляции от окружающих с укладыванием в постель, с предоставлением полного физического покоя. Полезно, чтобы в первое время с ребенком меньше говорили; полезно также заставлять говорить его медленно и нараспев, причем это должны делать и те, кто с ним приходит в непосредственное соприкосновение. Может принести пользу и внушение, применяемое в прямой форме или в виде электризации. Как симптом поражения тоже двигательной системы, в генезе которого очень часто играют роль психические моменты, у детей очень часто можно констатировать энурез—недержание мочи по ночам. Причины его могут быть впрочем очень разнообразны и иногда могут быть органического характера. К числу их относится врожденная слабость мускулатуры мочевого пузыря, иногда расщепление позвоночника (spina bifida occulta). Иногда в основе могут лежать тяжелые психические изменения. Ночное недержание мочи может быть судорожным явлением, частичным проявлением судорожного припадка. Естественно, что оно часто наблюдается у эпилептиков, иногда до известного периода представляя изолированное явление. Энурез этого рода впрочем не является чем-то специфическим для эпилептиков, так как встречается очень часто при психопатиях разного рода. Психические моменты могут иметь большое значение для происхождения ночного недержания помимо собственно тех случаев, в которых можно говорить о психопатии. Время прекращения недержания мочи у нормальных детей чаще всего относится к возрасту 2—4 лет, но оно индивидуально различно; много зависит от особенностей психологии ребенка и от того, как на это явление реагируют старшие. Дети вялые и индифферентные безразлично относятся к загрязнению и обычно дольше других не приучаются быть опрятными. Энурез может наблюдаться также у детей возбудимых, чересчур чувствительных или спящих очень глубоким сном. Иногда задержание мочи с последующим недержанием, равно как и испражнений, может быть результатом инстинктивного стремления ребенка увеличением гиперемии в полости малого таза вызвать сексуальные ощущения. Это обстоятельство в особенности может иметь значение у детей, у которых инфантильная сексуальность с обычными ее проявлениями, аутоэротизмом, повышенным интересом к своим половым органам, бывает сильно выражена. Могут иметь значение и наклонность к лени и вредная привычка долго лежать в постели. Независимо от роли инфантильной сексуальности неопрятность в постели может быть результатом нежелания ленивого, вялого вообще или упрямого ребенка пойти на преодоление маленьких неприятностей, связанных с вставанием из теплой постели и т. д. Большую роль может сыграть неправильный подход со стороны родителей, чересчур большая мягкость и нежность их, не позволяющие им быть достаточно твердыми и последовательными в проведении необходимых гигиенических мероприятий. В этих случаях настойчивое требование не допускать неопрятности с указанием ребенку, что он достаточно большой, чтобы следить за собой самому, обычно быстро приводит к желаемой цели. Полезно также проявить заботливость в том, чтобы не допускать переполнения мочевого пузыря. Помимо установления особой диеты целесообразно в этом смысле будить ребенка ночью в определенное время и не позволять лежать по пробуждении в постели. Полезно иногда тот край кровати, который соответствует ногам, несколько приподнимать с помощью особой подставки или у маленьких детей подкладывать под ноги подушку. При таких условиях чувствительное место пузыря, его шейка подвергается меньшему давлению со стороны скопившейся мочи. У детей старшего возраста может принести пользу и внушение, иногда с приведением в гипнотическое состояние. Выходящая за пределы обычного сексуальность может привести к мастурбации, которая иногда может быть очень упорна. И здесь нужно иметь в виду, что она может быть симптомом, указывающим на тяжелую психопатичность ребенка. Помимо случаев собственно сексуальной психопатии, которая иногда может проявляться очень рано, нужно иметь в виду возможность других заболеваний, например шизофрении. Следует помнить также о возможности пробуждения сексуальности под влиянием эпидемического энцефалита. У детей старшего возраста мастурбация чаще всего проявляется в самых обычных формах, причем нередко дети отдаются ей под влиянием примера других, иногда в результате совращения в прямом смысле; возможны случаи взаимного онанирования детей друг с другом и подражание coitus взрослых. Возможны в этом возрасте и скрытые формы онанизма—раздражение области половых органов путем трения о выдающиеся углы мебели, ерзание, сидя верхом на каком-нибудь подходящем для этого предмете. У маленьких детей чаще наблюдаются эти скрытые формы, хотя бывает и прямое раздражение ручкой половых органов. У совсем маленьких мальчиков до тех пор, как они начали как следует ходить и много времени проводят в постели, играя со своим членом, может быть просто проявление любопытства к частям своего тела, и, хотя оно может иметь отношение к сексуальности в расширенном смысле Фрейда, только с большими оговорками может быть названо мастурбацией. Такая игра со своим членом обычно проходит, забывается сама собой через некоторое время, когда ребенок большую часть дня проводит на ногах. У маленьких детей в качестве онанистических актов могут быть рассматриваемы различные движения в постели с раздражением половых органов. Развитию мастурбации способствует все, что увеличивает чувствительность в ребенке: чересчур большая нежность, страстные поцелуи и объятия, щекотание ребенка, даже хлопанье по ягодицам, безразлично делается ли оно в виде ласки или наказания. Диета, чересчур обильная и богатая мясом и раздражающими веществами, а также все, что способствует переполнению мочевого пузыря, также может представлять опасность. Соответственно наиболее частым механизмам развития при лечении вместе с заботами по общему укреплению и закаливанию ребенка вырабатывают такой режим, который возможно больше отвлекал бы внимание от половых органов и действий, ставших привычными. Обращают внимание на то, чтобы ребенок оставался в постели только такое время, которое необходимо для сна. Не рекомендуется очень тепло укутывать ребенка. Полезны ванны на ночь, которые способствуют отливу крови от внутренних органов, в том числе и от genitalia, улучшают сон и ускоряют самое засыпание. Последнее особенно важно в тех случаях, когда мастурбационные действия с последующим разрешением сделались для ребенка необходимым условием для наступления сна. Естественно, что в некоторых случаях у маленьких детей полезны длинные рубашки, так чтобы ручки не могли доставать до половых органов, просторные костюмчики, чтобы не могло быть трения и раздражения половых частей. Необходимо обращать внимание на выбор диеты, своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, а также устранение каких-нибудь случайных источников раздражения в области половых органов, каких-нибудь зудящих сыпей, глистов (oxiuris vermicularis) и т. п. Помимо различных патологических проявлений, имеющих более или менее прямое отношение к сексуальности, если иметь в виду эмоциональную сферу, невротические симптомы у детей очень часто черпают свое содержание в устрашающих переживаниях. Эмоции этого рода в особенности свойственны детскому возрасту и потому, что страх как что-то первобытное и стихийное более свойствен примитивной психике ребенка, и потому, что ребенок чувствует себя совершенно беспомощным перед лицом непонятных явлений окружающего его мира; поэтому он так цепко держится за своих близких, требует защиты родителей, которых склонен считать сильными и всемогущими. Ребенка пугает все новое, непонятное, в особенности поражающее воображение своей огромностью, резкостью, большой интенсивностью впечатления. При этом очень большое значение имеет элемент неожиданности нового явления. Для возникновения страхов того или другого рода существенное значение имеет наличность особого фона повышенной ранимости, впечатлительности, о которых мы говорили выше. В данном случае приходится считаться со всем, что увеличивает пугливость ребенка. Запугивания, физические наказания и побои, которым нередко подвергаются дети, могут очень способствовать развитию этой пугливости; также действуют страшные рассказы и сказки о привидениях, нечистой силе, грабежах и убийствах, в особенности если все это преподносится ребенку на ночь перед отходом ко сну. Немалую роль в этом отношении может сыграть кинематограф, если детей водят смотреть фильмы неподходящего для их возраста содержания. Ночные страхи, как и страхи вообще, могут быть и у маленьких детей. В этом случае они, как и энурез, могут быть проявлением припадочных состояний или общей возбудимости, свойственной ребенку от рождения. Несмотря на внешнее сходство с ними всегда более или менее скоро удается установить истинный характер тех страхов, которые нужно отнести к невротическим реакциям. В этих случаях ребенок, после того как проспал несколько часов более или менее покойно, без видимой причины просыпается, начинает кричать и проявляет все видимые признаки сильнейшего страха. Часто крики и плач начинаются еще задолго до просыпания. Ребенок долго не может успокоиться и заснуть. Приступы ночных страхов могут повторяться несколько раз в течение ночи или даже много ночей подряд, иногда появляясь в одно и то же время. У детей более старшего возраста иногда удается получить кое-какие объяснения; например ребенок повторяет: «Боюсь, боюсь, мне страшно»; иногда дети указывают, что страхи их связаны с определенными предметами, причем в некоторых случаях можно отметить участие галлюцинаторных переживаний: видятся страшные черные дяди, собаки, звери и т. п. Темнота и одиночество, иногда новая обстановка, в которой заснул ребенок, усиливают интенсивность и продолжительность страха; свет, участливое отношение близких, даже звук хорошо знакомого голоса матери ведут обычно к быстрому успокоению. Для выработки наиболее рационального плана лечения необходимы: выяснение всех подробностей возникновения страха, анализ всех особенностей его проявления и тех условий, которые ведут к быстрому успокоению ребенка. Чаще всего оказывается, что расстройство впервые было вызвано какой-нибудь особенной ситуацией, заключающей в себе устрашающие моменты вообще или имеющей такое значение для ребенка в силу особых обстоятельств. Ближайшей причиной ночных страхов могут быть какие-нибудь резкие звуки и шумы, внезапно будящие ребенка, выстрелы, крики, скандалы, устраиваемые пьяными. В одном нашем случае ночные страхи у мальчика 10 лет возникли после того, как он ночью во сне был избит ремнем за то, что обмочился в постели (он страдал изредка ночным недержанием); в другом ребенок был напуган набатом и шумом в связи с пожаром, случившимся ночью; страхи при этом у него появлялись довольно точно в тот же час, когда случилось напугавшее его происшествие; в третьем случае девочка стала страдать страхами по ночам после того, как ее, желая пошутить, напугала взрослая девушка, закутавшись в простыню, изображая мертвеца. Естественно, что устрашающие переживания у ребенка часто имеют более или менее определенное отношение к сексуальной сфере. Знакомство в раннем возрасте с половой жизнью взрослых может создать для ребенка ту ситуацию, которая явится источником страха. В одном нашем случае страхи по ночам появились у девочки после того, как она случайна на ночь осталась в той же избе, в которой были отпраздновавшие свадьбу новобрачные. В некоторых случаях сексуальные переживания могут играть роль не в такой грубой и простой форме, а более сложной, и как бы завуалированной. Ночные страхи, о которых в данном случае идет речь, представляют по своей структуре невротическую реакцию, невроз, хотя и в рудиментарной форме, но со всеми его свойствами. Есте- ственно, что им могут быть присущи и целевые установки. Как и в других случаях, ребенок здесь может иметь бессознательную тенденцию использовать свои ночные страхи, чтобы обеспечить себе внимание близких, и нередко определенно кого-нибудь из них. Как можно согласиться с Фрейдом, неодинаковые отношения, которые нередко наблюдаются у ребенка к отцу и матери, особенно привязанность и любовь к одному из них, не лишены известной примеси специфической влюбленности, в которой имеются элементы сексуальности, хотя бы и инфантильной. На этой почве могут быть явления ревности и различные маленькие трагедии; нередко приводящие к обнаружению болезненных симптомов, которые представляют средство борьбы за полное обладание любимым существом. Многое в детской невротике несомненно может быть хорошо понято только при учете явлений, составляющих сущность Mutter- und Vaterkomplex в смысле Фрейда. В одном нашем случае ночные страхи у мальчика 7 лет появились после того, как его кроватку поставили в отдельную комнату, тогда как раньше он спал в одной спальне с матерью, которая часто брала его к себе в постель. При аналогичных условиях у детей могут появиться невротические реакции в форме припадочных состояний, иногда протекающие как истерические припадки взрослых; в общем они носят однако более примитивный характер. Иногда как проявление недовольства или вообще как реакция на неприятное раздражение наблюдаются приступы крика, беспорядочные движения, катание по полу. Хотя в таких случаях нельзя отметить расстройства сознания, и целевые установки, стремление защитить себя от грозящей неприятности или добиться желаемого выступают чересчур неприкрыто, все же в этих явлениях имеются все элементы истерических реакций. У детей старшего возраста могут наблюдаться более выраженные припадки с судорогами, иногда с затемнением сознания и устрашающими переживаниями, в содержании которых нередко можно отметить определенную связь с обстоятельствами, игравшими роль несомненной психической травмы. Для истерических расстройств детского возраста вообще можно считать типичным более ясный и отчетливый характер симптомов; говорят вообще о массивности, грубости проявлений детской истерии; симптомы ее, представляя такую же структуру, как у взрослых, более подчеркнуты, выпуклы. Характерным вместе с тем является так называемая моносимптоматичность, т. е. отсутствие свойственного патологии взрослых полиморфизма клинической картины, которая здесь выражается не в ряде часто сменяющих друг друга симптомов, а в одном каком-нибудь ярком признаке, который держится более или менее стойко в одной и той же форме, например в судорожных припадках, приступах страха, в мутизме, судорожной рвоте и т. п. В противоположность очень частым судорожным и эмоциональным невротическим реакциям расстройства с интеллектуальными моментами, как главными в структурном отношении у детей, представляют сравнительно редкое явление. Помимо галлюцинаторных переживаний, преимущественно устрашающего характера, о которых была уже речь, нельзя не указать на встречающиеся иногда навязчивые мысли и страхи, исходным пунктом которых является какое-нибудь событие, особенно сильно поразившее эмоции и воображение ребенка. Возможны навязчивые страхи не только перед животными и различными предметами, страшными для ребенка вообще, но и перед такими, боязнь которых понятна только в том случае, если известен путь, приведший ребенка к этому расстройству. В одном нашем случае у девочки долгое время был навязчивый страх острых предметов после того, как она укололась об иголку в платье матери. Другая не могла есть никаких круглых фруктов, например яблок, слив, ягод после того, как едва не подавилась косточкой. Невроз навязчивых состояний в той форме, в какой он встречается у взрослых, именно с упорными навязчивыми представлениями, остающимися более или менее неизменными в течение ряда лет, на фоне выраженного психастенического склада, в детском возрасте едва ли у кого-нибудь приходится наблюдать. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
36. СОМАТОГЕНИИ | Психиатрия | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Нервная система весьма чувствительна к различным изменениям в организме, и неудивительно, что каждое отклонение соматического порядка находит более или менее определенный отклик в нервно-психической сфере. В зависимости от особенностей соматических нарушений меняется и характер психической реакции. Наиболее ясен генез в таких случаях, когда имеется общее ослабление организма, например при малокровии и различного рода истощениях. Самое существенное при этом сводится к явлениям повышенной возбудимости, раздражительности, неустойчивости настроения. Понижение самочувствия в значительной мере объясняется головными болями, головокружениями и неприятными ощущениями в различных местах тела. Имеют значение и пониженная сопротивляемость по отношению к различным вредным влияниям и ослабление работоспособности. Очень часто при этом наблюдаются такие симптомы, как рассеянность, забывчивость, повышенная утомляемость. При таких условиях экзогенные моменты особенно легко могут нарушить то неустойчивое равновесие, в котором находится нервная система, и привести к патологическим сдвигам. В особенности часто возникают на этой почве явления неврастении как невроза истощения, и неудивительно, что диагностика комбинации анемии и неврастении принадлежит к числу наиболее частых в нервных и психиатрических амбулаториях. Особенно велико значение изменений в организме, связанных с малокровном: они повышают физическую готовность организма давать отклик на различные внешние моменты. В частности это относится к психическим факторам, у малокровных субъектов особенно легко ведущим к истерическим и вообще невротическим реакциям. В целях предупреждения таких болезненных состояний крайне важно возможно бережное отношение к здоровью лиц, обнаруживающих явления истощения на почве малокровия, и устранение из их жизни всяких неблагоприятных моментов на тот период, пока не восстановится в организме равновесие, нарушенное тяжелыми инфекциями, потерями крови или другими аналогичными причинами. Особое положение занимает пернициозная анемия, психические изменения при которой объясняются не только ослаблением питания, но и токсическими процессами, вследствие чего в картине болезни, как и при других отравлениях, возможно появление делириозных состояний со спутанностью и галлюцинациями. При болезнях обмена также наблюдаются более или менее ясные изменения в нервно-психической сфере. Французские и английские исследователи большое значение придают подагре. Как думают, накопление в крови мочевой кислоты может дать ряд нервных явлений, напоминающих картину неврастений, а иногда особые состояния страха. Ланге описал особые периодические депрессии, которые он ставил в связь с колебаниями в выделении мочевой кислоты, но в какой мере в генезе этих случаев играет роль собственно самоотравление и в какой конституциональные моменты, остается невыясненным. Более определенно можно говорить о роли диабета. В тяжело выраженных случаях этой болезни очень постоянны такие расстройства, как ослабление памяти и вообще интеллектуальной продуктивности, сонливость и какое-то отупение. Так как диабет наблюдается преимущественно в позднем возрасте, то не всегда легко отграничить наблюдаемые при нем, в общем не резко выраженные нервные явления от симптомов артериосклероза, тем более, что наклонность к обоим соматическим заболеваниям входит в характеристику одного и того же пикнического типа, вследствие чего они нередко оба наблюдаются у одного и того же субъекта. Наиболее резкие изменения бывают в случаях диабетической комы, причем они носят обыкновенно характер делириозных состояний. Лауденгеймер под именем диабетического «псевдопаралича» описал особые случаи, представляющие сочетание психической слабости с такими расстройствами, как запинающаяся речь, гемипарезы, эпилептиформные припадки. Теоретически нельзя отрицать возможности случаев с таким генезом, в особенности если принять во внимание существование диабетических невритов и расстройств типа корсаковского симптомокомплекса на почве диабета в сочетании с полиневритом, но для точного выяснения вопроса необходимы анатомические исследования. Нужно иметь в виду, что явления диабета могут возникнуть в связи с общесоматическими расстройствами при таких заболеваниях, как прогрессивный паралич помешанных, церебральный артериосклероз; иногда они могут наблюдаться при алкоголизме и депрессивных стадиях маниакально-депрессивного психоза. В таких случаях симптомы, которые можно отнести за счет диабета, естественно тонут в массе других более резких расстройств, характеризующих эти заболевания. Психические изменения при кахексиях, характеризующих последние стадии течения злокачественных новообразований, с одной стороны, объясняются малокровием и истощением, с другой— токсическими моментами. Помимо симптомов подавленности, оглушения и психической слабости наблюдаются делириозные состояния со спутанностью, тоскливостью и галлюцинациями. Эльцгольц характерным для таких состояний считает чередование делириозной спутанности и полной ясности сознания. Расстройства в деятельности отдельных систем органов также сопровождаются более или менее выраженной психической реакцией, характер которой определяется сдвигами в течении физиологических процессов, свойственных данному заболеванию. Давно уже обращали на себя внимание различные нервные явления при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Всем лицам с больным сердцем свойственны особенные изменения со стороны настроения, склонность к тоскливости, боязливости, иногда резко выраженные страхи, неустойчивость и раздражительность. Иногда наблюдаются своеобразные приступы страхов, которые по своей симптоматике и генезу приближаются к ангинозным и должны быть поставлены в связь с изменениями венечных сосудов сердца. В происхождении этих расстройств играют роль не только изменения мышцы и кла-пано в сердца и вызываемые ими расстройства кровообращения, но и непорядки в вегетативной нервной системе, в частности нарушение равновесия между системами блуждающего и симпатического нервов. Естественно, что в психике сердечных больных под влиянием постоянных ощущений в области сердца, фиксирующих внимание на этом органе и вообще на болезни, может развиться стойкая наклонность к депрессии и гипохондрическим опасениям. Могут ли быть какие-либо специальные психозы при заболеваниях сердца, вопрос довольно сложный. В прежнее время нередко описывались особые психозы кровообращения (Kreislaufpsychosen), но существование их как заболеваний sui sreneris сомнительно. Несомненно, что в некоторых случаях, которые описаны под этим именем, нужно было говорить о циркулярном психозе, и вообще при оценке их мало учитывали конституциональные моменты. По нашему опыту право называться особыми психозами в данном случае имеют до известной степени те острые состояния спутанности, которые наблюдаются иногда у больных с явлениями сердечной декомпенсации, в особенности при быстром всасывании отеков. Нужно думать, что при этом имеет место отравление нервной системы благодаря всасыванию большого количества небезразличных для нее веществ, содержащихся в отечной жидкости. Аналогичные явления наблюдаются при быстром рассасывании асцита, будет ли он вызван расстройством сердечной деятельности или заболеванием печени (цирроз). Естественно, что в этих случаях психическая реакция обыкновенно носит характер делириозных состояний. Приблизительно такой же генез явлений в нервно-психической сфере, наблюдаемых при заболеваниях почек. Еще старые врачи говорили о малом брайтизме — комплексе таких явлений, как головные боли, головокружение, оглушение, дурное самочувствие, очень обычных у больных с хроническими почечными процессами. Для уремии, связанной с более тяжелой и острой недостаточностью почек, характерны делириозные и коматозные состояния с эпилептиформными судорогами. Явления почечной недостаточности, иногда стоящие в связи с вполне выраженными воспалительными процессами в них, лежат и в основе эклампсии, наблюдающейся у беременных, в особенности первым ребенком. Эклампсия, возникающая главным образом во второй половине беременности, нередко сопровождается расстройством в психической сфере, выражающемся в затемнении сознания с галлюцинациями и возбуждением, а также в эпилептиформных припадках. По своему характеру оно частью приближается к делириозным состояниям, частью представляет картину эпилептиформного возбуждения с последующей амнезией. Чаще всего психотические картины развиваются перед родами и после родов. Такие случаи очень часто кончаются смертью. Искусственное родоразрешение обычно дает прекращение психоза и улучшение общего состояния. При лечении самой эклампсии полезнее всего усиленная наркотизация морфием и хлоралгидратом по Строганову, причем как подкожные впрыскивания первого препарата, так и введение с клизмой второго производятся под хлороформом. При заболевании печени изменения в психической сфере являются очень частыми, что и неудивительно, если принять во внимание огромную роль этой железы в обмене веществ и в частности в обезвреживании различных ядовитых веществ. Уже одно поступление желчи в кровь—холемия, что имеет место при желтухе, вызывает целый ряд изменений в психике: подавленность, тоскливое настроение, угнетение интеллектуальных функций, расстройство сна, к которым ведет нередко наблюдающийся сильный зуд в коже. В наиболее резкой форме расстройства в психической сфере наблюдаются при острой желтой атрофии печени, а также при отравлениях фосфором, дающих аналогичные изменения в этом органе. Типичны для этих случаев делириозные явления с тоскливостью и очень большим возбуждением, в тяжелых случаях—с коматозным состоянием. Ослабление функциональной способности печени, как то особенно ясно можно видеть на примере белой горячки и других алкогольных расстройств, имеет большое значение в генезе психозов, связанных с отравлениями. О роли печени в генезе различных отклонений в психической сфере говорит н пример вильсоновской болезни, при которой вместе с дегенерацией чечевицеобразного ядра наблюдаются и изменения печени. Давно существующее обозначение—холерический, или желчный, темперамент,—являющееся отражением многовекового коллективного опыта, говорит о корреляциях между заболеваниями печени и изменениями в психике, как о чем-то несомненном. В одну группу с заболеваниями печени должны быть отнесены болезни желудочно-кишечного тракта. Здесь, с одной стороны, может играть роль самоотравление, идущее из кишечника, к которому ведут как простые запоры, так и процессы гниения в кишечнике; постоянным спутником подобных расстройств является угнетенное настроение. Это тем более заслуживает внимания, что и в генезе вполне выраженных депрессий, относящихся к циркулярному психозу, такое самоотравление среди других моментов также играет очень видную роль. Возможны случаи полиневрита с корсаковским психозом, развивающиеся в связи с кишечными запорами. К более или менее значительным изменениям в нервно-психической сфере ведут и различные расстройства желудочной: секреции. В особенности это возможно в связи с повышенной кислотностью желудочного сока, как то особенно ясно можно наблюдать при круглой язве желудка. Здесь по-видимому больше всего приходится считаться с тем, что расстройства железистой секреции, в данном случае желудочной, стоят в связи с общими сдвигами в течении вегетативных процессов и должны сопровождаться психической реакцией. В одном случае язвы желудка мы наблюдали периодические колебания настроения, именно большую подавленность, носящую характер определенных приступов. При этом с большим постоянством можно было отметить, что ухудшению соматического состояния, именно усилению болей и увеличению кислотности, соответствовало психическое успокоение, и наоборот. Как справедливо указывают Куршманн и другие авторы, комплекс нервных явлений, импонирующих как картина того или другого невроза, может быть вызван расстройствами вегетативного порядка в деятельности отдельного органа. В этом смысле можно говорить о неврозах органов, куда можно отнести бронхиальную астму, некоторые неврозы сердца и желудка. Большое значение имеет, что при сходной до известной степени клинической картине может идти речь о расстройствах по существу различного происхождения. Чисто психогенные картины могут характеризоваться теми или другими симптомами, фиксированными на деятельности отдельного органа, чаще всего сердца. Такой генез свойствен неврозам в собственном смысле. С другой стороны, заболевание органа, например сердца, может дать ряд нервных ощущений с более общей реакцией, затрагивающей психическую сферу в целом. Механизмы развития и особенности требуемого подхода в том или другом случае коренным образом отличны. Чтобы не сделать большой ошибки, психиатр не должен торопиться диагностировать «чисто нервное явление», а должен принять все меры к тщательному выяснению объективного состояния органа, на который направлено внимание больного. Нередко в случаях, которые импонируют как невроз сердца, в основе могут находиться если не расстройство сердечной мышцы и клапанов, то те или другие изменения в вегетативной нервной системе и между прочим в сердечных нервных узлах. Различные изменения в состоянии женщины в связи с жизнью пола сопровождаются более или менее определенной реакцией со стороны психической сферы. Даже в менструальном периоде она не может считаться совершенно здоровой. Помимо физической слабости и понижения работоспособности здесь приходится считаться с появлением большой психической неустойчивости, делающей женщину очень ранимой по отношению к внешним воздействиям, в частности к психическим потрясениям. Заслуживает внимания, что в этом периоде часто впервые обнаруживаются истерические реакции, а иногда и наклонность к навязчивым состояниям. Давно отмечено, что во время менструаций обнаруживаются такие явления, как клептомания и пиромания, идеи ревности; нередки также состояния депрессии с недоверчивостью по отношению к окружающим, иногда с мыслями о самоубийстве. С этим стоит в связи тот факт, что покушения на самоубийство у женщин в 35 % приходятся на период менструаций. Аналогичные изменения, в общем более интенсивные, наблюдаются и в периоде беременности, самих родов и послеродовом периоде; они носят отчасти иной характер в зависимости от того, что генез их связан с определенными эндокринными расстройствами. Для беременных характерны неустойчивость настроения, тоскливость, наклонность к капризам, особенная прихотливость в еде вместе с частыми тошнотами и отвращением к определенным видам пищи. В основе последнего явления лежит до известной степени своеобразная гиперестезия высших органов чувств, дающая иногда расстройства, близкие к галлюцинаторным; часто больным всюду слышатся неприятные различные запахи. Каких-либо специально менструальных психозов или психозов беременных не существует, но в эти периоды могут появиться такие психозы, как маниакально-депрессивный или шизофрения. Во время самых родов, как реакции на боли, у субъектов психопатического склада могут появиться вспышки возбуждения с стремлением убить ребенка, равно как и истерические реакции обычного типа. Так называемые пуэрперальные, послеродовые психозы по своему генезу должны быть отнесены к инфекционным заболеваниям. Чаще всего это аментивный симптомокомплекс или выявление скрытых конституций, т. е. обычно маниакально-депрессивного психоза или шизофрении. О так называемых лактационных психозах можно сказать то же, что и о психозах беременных и менструальных психозах. В том смысле, как понимали старые психиатры, их не существует. В периоде лактации нередко развивается шизофрения или первый приступ маниакально-депрессивного психоза. Различные отклонения в нервно-психической сфере могут иметь своей причиной изменения, связанные с инфекциями. Не касаясь собственно инфекционных психозов, которым посвящены особые главы этой книги, мы здесь указываем на те симптомы общей нервности, которые обычны в случаях различных хронических инфекций. Как справедливо указывает проф. Л. С. Минор, многие больные, импонирующие как неврастеники, в действительности страдают плохо леченными формами инфлуенцы. Американские врачи обращают внимание, что в очень многих случаях различные нервные явления зависят от местных инфекций, например от заболевания лобных пазух, гайморовых полостей, от кариозных процессов в зубах. При таких условиях устранение этих местных очагов и в частности санация полости рта приобретает профилактическое значение по отношению к нервной системе. Некоторые авторы думают, что местные инфекции могут сенсибилизировать те процессы, которые связаны с сущностью шизофрении, и способствовать таким образом заболеванию этой болезнью. Больше всего все-таки приходится считаться с влиянием на нервно-психическую сферу туберкулезной интоксикации. Характер явлений здесь очень варьирует частью в зависимости от конституциональных особенностей, частью от стадии болезни. В начальных периодах туберкулеза, по отношению к которым можно в особенности говорить о туберкулезной интоксикации, очень часто наблюдаются повышенная чувствительность, раздражительность, бессонница, головные боли. Расстройства этого рода очень часто встречаются у детей и взрослых. На этой почве под действием тех или других психических моментов легко возникают истерические или вообще невротические реакции. В других случаях на первый план выдвигаются изменения в характере в смысле появления замкнутости, недоверчивости по отношению к другим вместе с довольно большой раздражительностью. Нужно иметь в виду, что в части этих случаев, именно там, где можно говорить о латентной шизофрении, обнаружение туберкулезных изменений совпадает по времени и с началом душевного заболевания. При этом имеются основания думать не только о случайном совпадении начала обоих заболеваний, объясняемом очень большой частотой того и другого, но и о внутренней связи между обоими явлениями, так как наклонность к туберкулезному процессу входит в характеристику астенического типа сложения, к которому относится большинство шизофреников. Но могут быть такие случаи с изменениями психики при туберкулезной интоксикации, где несмотря на некоторое сходство с шизофреническими картинами нет ничего от шизофрении, как от болезни. Принято говорить в таких случаях, что туберкулезная интоксикация дает шизоидирование личности. При этом кроме собственно интоксикации как таковой на образование сдвигов в психической личности могут влиять и вегетативные расстройства; в частности при туберкулезе лимфатических желез в процесс могут быть вовлечены узлы и нервные стволы симпатического нерва, а это дает не только вазомоторные расстройства, например известную часто одностороннюю гиперемию лица при туберкулезе, но и эмоциональные расстройства. В далеко зашедших случаях туберкулеза нередко обращает на себя внимание своеобразная эйфория, очень повышенное самочувствие, совершенно не соответствующее тяжелому, иногда безнадежному положению больного. Несмотря ни на что последний оживлен, весел, стремится к деятельности, строит различные планы. Такую эйфорию в генетическом отношении нужно поставить в связь с своеобразным оглушением, вызываемым отравлением благодаря недостаточному газообмену; при этом устраняется действие на настроение различных неприятных ощущений, так что можно думать об известном сходстве с состоянием алкогольного опьянения. Более или менее значительные изменения в нервно-психической сфере наблюдаются и при эндокринных расстройствах. Роль закрытых желез особенно велика для развивающегося организма. Там она приводит к состояниям психического и физического недоразвития, более или менее типического по своим клиническим проявлениям для поражения каждой из закрытых желез. Психические изменения, сопровождающие эндокринные расстройства у взрослых, носят главным образом характер качественных особенностей психического функционирования. При базедовой болезни более всего обращают на себя внимание очень большая лабильность настроения, повышенная психическая возбудимость, повышенная утомляемость; наблюдающееся нередко психическое возбуждение носит иногда веселый характер, иногда же связано с чувством страха. Некоторые авторы описывали особые психозы при базедовой болезни. Нельзя исключить возможность психотических вспышек, подобных тем, которые наблюдаются вообще при токсикозах, чаще все-таки психозы, которые считаются чем-то присущим базедовой болезни, относятся к маниакально-депрессивному психозу, иногда к шизофрении. Гораздо чаще приходится наблюдать не базедову болезнь в собственном смысле, а картину гипертиреоидизма, явления которого вплетаются в симптоматику того или другого невроза или психоза. Для микседемы характерны психическое угнетение, замедление и затруднение психического функционирования, ослабление памяти, иногда вспышки галлюцинаторных состояний. Аналогичные изменения наблюдаются при аддисоновой болезни, при которой особенно характерна общая адинамия с психической слабостью, истощаемостью, тоскливостью, расстройствами сна, ослаблением памяти. Как и при других эндокринопатиях, возможны приступы делириозной спутанности. При тетании с психической стороны отмечают раздражительность, повышенную утомляемость, приступы возбуждения со страхами и галлюцинациями, иногда сумеречные состояния, напоминающие эпилептические. | ||
| 37. ПСИХОГЕНИИ | Психиатрия В.А. Гиляровский | |
Рассматриваемые болезненные состояния распадаются на две группы: психогенные реакции и реактивные состояния; те и другие представляют очень много общего с невротическими реакциями не только потому, что особенно легко развиваются на предрасположенной почве, но и по своему возникновению в связи с аффективными переживаниями. Последние, как и там, являются не только толчком для развития болезненного состояния; они определяют собой его характер и содержание. В отличие от невротических, в частности истерических, реакций психогенные реакции более примитивны и элементарны. Иногда они представляют как бы мицелий, из которого вырастают невротические явления, иногда же представляют нечто самостоятельное. Реактивные состояния также имеют исходным пунктом эмоциональные переживания, но в отличие от психогенных реакций более полно охватывают всю личность и в общем более длительны. В сущности их легко представить из аналогии с тем, как складывается личность вообще. Основы ее определяются как прирожденными особенностями, так и влиянием среды, которая кладет отпечаток на всю психологию больного и его отношения к окружающему. Если кто-либо будет поставлен в исключительные условия, резко нарушающие его контакты с другими, в его психологии не может не произойти существенных изменений, характер которых будет зависеть от особенностей получившейся жизненной ситуации. Естественно поэтому, что такие моменты, как потеря близких или имущества, арест, заключение в тюрьму, могут дать очень резкие сдвиги в психике. И здесь может быть, что развивающееся психогенное состояние является вступлением к более тяжелому заболеванию даже с эндогенной основой, но по существу оно представляет нечто самостоятельное, а не начальную фазу или легкую форму какого-либо психоза. Реактивный характер всех болезненных состояний рассматриваемой группы особенно ясен из того, что если нет налицо каких-нибудь осложнений или особенной предрасположенности к заболеваниям, эти расстройства вместе с удалением вызывающей причины более или менее быстро сглаживаются. Различиями в особенностях двух групп, лежащих в основе факторов,—конституциональной предрасположенности и психической травматизации—объясняются и вариации в формах проявлений как психогенных реакций, так и реактивных состояний, равно как и диагностические трудности для их классифицирования. Раз играют несомненную роль конституциональные моменты, казалось бы, что форма тех и других реакций должна бы даваться именно ими, так что все состояния в рассматриваемой группе должны были бы размещаться по большим конституциональным кругам заболеваний. Это и оправдывается в действительности, но только отчасти, так как большую роль играет и психогения. Из всего многообразия наблюдаемых форм мы сделаем краткое описание только наиболее определенных и чаще всего встречающихся типических картин. Психогенные реакции Реактивная депрессия развивается вслед за каким-нибудь тяжелым происшествием, неожиданной потерей близких, потерей работы и т. п. Сущность ее легко понять как усиление и зафиксирование тех переживаний, которые психологически понятны при известной ситуации и не в такой интенсивной форме могут наблюдаться у всякого человека. Тоскливость по своей структуре значительно отличается в данном случае от так называемых витальных депрессий, в частности от того, что наблюдается при циркулярном психозе; тоска не идет, как там, откуда-то из глуби, а связывается с тягостным переживанием. Не отмечается также идей самообвинения, причем обычно возникает тенденция винить окружающих. В смысле интенсивности тоскливость иногда, особенно в случаях с острым течением, может быть очень глубокой. Довольно часто наблюдаются серьезные попытки к самоубийству, опасность которого больше всего вначале, когда горе чувствуется особенно остро и преувеличивается тяжесть несчастья. Двигательного заторможения обыкновенно не бывает. Что касается конституционального предрасположения, то иногда имеется основание говорить об эмоциональной неустойчивости циркулярного ряда, но чаще наблюдается наклонность тоже к эндогенной тоскливости, но на почве сенситивности, свойственной астеническим личностям, или на почве конституциональной нервности. Во многих случаях можно отметить ясную роль истощающих моментов, например инфекций. Реактивная депрессия представляет самую частую форму психогенных реакций и, как все они, наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Сравнительно редко можно встретить не имеющее особого практического значения гипоманиакальное состояние, возникающее на реактивной почве, иногда без особенной связи с циклоидным предрасположением. Под непосредственным влиянием психических моментов могут возникнуть приступы возбуждения с характером эпилептоидных или эксплозивных реакций, но, поскольку здесь центр тяжести в постоянно имеющейся налицо повышенной возбудимости, они рассмотрены в главе об эпилепсии. В некоторых случаях можно с полным правом говорить о шизоидных реакциях. Мы здесь не имеем в виду так называемого шизофренического типа реагирования Поппера, которого касались в главе о шизофрении. К шизоидным реакциям относятся не кратковременные вспышки психоза, а более длительные состояния с ухудшением самочувствия, с появлением недоверчивости, отчужденности от окружающего; иногда в таких случаях наблюдаются негативизм, отказ от пищи, немотивированные вспышки раздражения, бегство с места работы, из мастерской или казармы. Такие состояния развиваются обычно под влиянием переживаний, делающих до известной степени понятными наступившие изменения, например под влиянием неблагоприятных внешних условий, в особенности если субъект попадает в них из другой, более приемлемой обстановки. Такие условия нередко были налицо в старой школе, особенно в закрытых учебных заведениях, в казармах, когда новичок, в особенности почему-либо не понравившийся начальству или товарищам, подвергался насмешкам и всяким издевательствам. Шизоидные реакции, как нечто более острое, противополагаются шизоидированию личности, развивающемуся при тех же условиях, особенно в связи с истощением и туберкулезной интоксикацией. В основе изменения в обоих случаях нужно предполагать конституциональные моменты; это видно в частности из того, что при тех же условиях в других случаях развиваются истерические реакции. Наиболее яркую картину психогенных реакций представляют состояния, развивающиеся в связи с переживаниями резкого страха, например в случаях, связанных с смертельной опасностью. Наблюдения этого рода делались и раньше во время различных катастроф и стихийных бедствий, например во время мессинского землетрясения, наводнения на юге России (Н. Н. Баженовым). Война с ее ужасами представила обильный материал для изучения картин этого рода. Клейст описал особые случаи под названием Schreckpsychosen кратковременных состояний угнетения с резко выраженным страхом, иногда со ступором. Как выяснилось при ближайшем рассмотрении, это не психозы в собственном смысле, а особые реакции, не отличающиеся от того, что наблюдается при аналогичных условиях и в мирное время. Это— та же реакция, которую пришлось изучать немецким психиатрам после взрыва в Оппау в 1921 г., когда из 6—8 тысяч работников, находившихся в районе катастрофы, 657 было убито и 1977 ранено. Это—острая реакция испуга, иногда приводящая к развитию невротических явлений, иногда разрешающаяся без каких бы то ни было последствий. Испуг как таковой без других моментов и без наличия предрасположенной почвы не дает собственно психоза. То же оказалось при наблюдении над пострадавшими от землетрясения в Крыму в 1927 г. Как показали исследования специальной комиссии, командированной НКЗдравом на место землетрясения для этой цели, и в особенности как видно из наблюдений врачей, которые находились в этот период в Крыму в том или другом учреждении и могли изучать действие землетрясения на исследованных ими раньше пациентах (А. И. Винокурова), можно отличать непосредственную реакцию испуга и последующие нервные явления. Для первой характерно то, что она элементарна и дается не корковыми механизмами, а более низко стоящими инстанциями с большим участием вегетативной нервной системы. Характер реакции по своим внешним проявлениям не всегда был одинаков, но постоянным было то, что страх как сознательное переживание выступал значительно позднее сравнительно с реакцией в моторике и вегетатике. Больные, спавшие в момент землетрясения, вскакивали и в бессознательном состоянии бросались куда-то бежать и приходили в себя только спустя значительное время. Иногда наблюдалось бессмысленное метание из стороны в сторону со всеми признаками «двигательной бури». У других наблюдалось, наоборот, оцепенение, длительное состояние ступора, имеющее своим прообразом рефлекс мнимой смерти у животных. При длительном переживании страха перед грозящей смертельной опасностью, часто имевшем место во время последней войны, например при обстреле фортов Вердена, вместе с проявлением страха в собственном смысле наступало полное истощение с неспособностью чувствовать что бы то ни было, с непреодолимым стремлением ко сну, причем солдаты нередко засыпали стоя несмотря на ураганный огонь. При попытках разбудить спящий, хотя и пытался отвечать иногда на вопросы, продолжал находиться в состоянии затемнения сознания и не узнавал окружающих. Приблизительно такие «же явления констатируются в связи с переживаниями страха всякого происхождения, если интенсивность его достаточно велика. При этом всегда можно выделить два типа— с характером двигательного беспокойства или же ступора. Последний развивается обычно не сразу после угнетающего переживания (арест, возбуждение судебного дела, нападение бандитов), а после некоторой предварительной стадии с дурным самочувствием, вялостью и несловоохотливостью. Постепенно больной впадает в состояние оцепенения с полной неподвижностью и молчанием, хотя и не утрачивает совершенно сознания; переживания больного при этом очень скудны, но могут быть отрывочные галлюцинации, бредовые идеи. Вся картина может представить большое сходство с кататоническим ступором (рис. 116), но в отличие от него констатируется большая зависимость от психических факторов; например состояние больного не одно и то же, когда он наедине или когда за ним наблюдают; не отмечается также недержания мочи и содержимого кишечника.  Рис. 116. Психогенный ступор. Взято из монографии Е. Braun, Psychogene Reaktionen; то же относится к рис. 117—120. В смысле интенсивности явления ступора представляют большие колебания, иногда они чередуются с приступами возбуждения. Продолжительность ступора—недели, иногда месяцы. Воспоминания о перенесенном за этот период представляют большие пробелы. Психогенный ступор, как видно из приведенного описания, представляет одну из форм защитных реакций и может быть приравнен в этом отношении к истерическим реакциям вообще. Картина его однако настолько характерна именно в качестве реакции на переживание страха, и притом более элементарной и без невротических надстроек, что заслуживает особого описания вместе с другими психогенными реакциями. В особенно характерной форме он развивается в качестве тюремного ступора в связи с арестом или тюремным заключением. Эти моменты, в особенности заключение в одиночной камере, являются настолько сильной психической травмой, что дают иногда крайне своеобразные реакции. Хотя они не могут считаться чем-то специфическим именно для этой этиологии, но в данном случае на них лежит особый отпечаток, дающий право говорить об особых тюремных психозах. Заключение в тюрьму может дать иногда толчок и для развития таких душевных заболеваний, которые обыкновенно развиваются вне всякой связи с арестом или тюрьмой, хотя лишение свободы и в этих случаях все же играет известную этиологическую роль. Например заключение в тюрьму алкоголика может привести к появлению белой горячки именно потому, что сразу прекращается действие привычного раздражителя. Особенно часто наблюдается в этих условиях шизофрения, в картине которой в этом случае обычно очень много галлюцинаций и параноидных моментов; наличность тех и других может считаться характерной чертой вообще душевных заболеваний, вызванных тюремным заключением. Это видно из того, что параноидный аспект очень часто заметен не только при шизофрении, развивающейся в тюрьме, но и при других психозах, наблюдающихся в этой обстановке, например у алкоголиков и эпилептиков. Это явление легко понять, анализируя ту ситуацию, в которую поставлен заключенный, в особенности в одиночной камере. Для него прекращается действие всех здоровых раздражителей, причем особенно остро конечно ощущается невозможность общения с близкими и вообще с другими людьми. Все, что окружает заключенного, глубоко враждебно ему, направлено определенно к тому, чтобы лишить его какой бы то ни было возможности возвратить себе свободу. Как мы видели в главе о галлюцинациях, прекращение обычных слуховых раздражителей может способствовать появлению обманов слуха; нужно учесть также, что над всем доминирует сознание полного крушения жизни без просветов в будущем. Естественно, что при таких условиях происходит болезненный сдвиг в восприятии окружающего, причем самые безобидные и не имеющие отношения к заключенному обстоятельства истолковываются бредовым образом. Можно выделить особый тюремный параноид как своего рода психогенное реактивное состояние, характеризующееся боязливо тревожным настроением, галлюцинациями, идеями отношения, иногда с отказом от пищи или приступами возбуждения. Изменение обстановки вследствие перевода в другую камеру, перемена надзирающего персонала, иногда удовлетворение каких-либо желаний могут смягчить положение и даже привести к полному выздоровлению. Еще скорее исчезают все болезненные явления в случае благоприятного поворота судебного дела, пересмотра его и прекращения или освобождения от наказания по амнистии. Симптоматика тюремных психогенных реакций в зависимости от особенностей тюремной обстановки и стадии, в которой находится судебное дело, не всегда одинакова. Только что описанная картина чаще всего встречается в условиях тюремного заключения после уже состоявшегося приговора (тюремный параноид Рюдина). Под влиянием ареста у подследственных арестантов обычно наблюдаются более острые реакции—приступы возбуждения, затемнение сознания с развитием бредовых идей, но особенно часты своеобразные психогенные реакции, в картине которых можно видеть инстинктивное стремление укрыться за душевную болезнь, хотя бы только мнимую; эти состояния часто производят впечатление чего-то искусственного, какой-то симуляции. Сюда нужно отнести уже известное нам описанное в главе об истерии ганзеровское сумеречное состояние, близко к которому стоит особый симптомокомплекс псевдодеменции; в структуре его также заметно участие несознаваемого желания казаться слабоумным, ничего не знать, причем иногда это желание может быть спровоцировано теми или другими вопросами при исследовании, в результате чего происходит демонстрация душевной болезни, которая в представлении большинства обывателей отождествляется с глупостью. При этом явления дементности преподносятся так сказать не только при ответах на вопросы, но и всем поведением и выразительными движениями: пациент усиленно таращит глаза (рис. 117), делает беспомощное или в высшей степени удивленное (рис. 118), иногда напряженно-угрожающее выражение лица (рис. 119), иногда на лице появляется выражение напряженного раздумывания, иногда при этом приставляется палец ко лбу; в некоторых случаях обращает на себя внимание особая хитрая улыбка, которой пациент как будто хочет показать, что он понимает врача, и не сомневается, что и последний с своей стороны также его понимает (рис. 120). Возможны дрожание, истерические расстройства чувствительности или припадки.  Рис. 117.  Рис. 118.  Рис. 119.  Рис. 120. Мимика при псевдодементности. Мысль о симуляции в особенности возникает при наблюдении над комплексом, который известен под именем «валяния дурака». От ганзеровского состояния псевдодеменция отличается отсутствием затемнения сознания, обычно и своей кратковременностью. Являясь типичной для подследственных арестантов, она может встретиться и в условиях отбывания наказания в тюрьме, а иногда и не в качестве собственно тюремной реакции, везде, где только могут сыграть роль целевые установки, например при психогенных состояниях в связи с получением ренты.
Особенно острую форму психогенной реакции из числа тех, которые встречаются под влиянием ареста и тюремного заключения, представляют состояние ярости и возбуждения, с криками, со стремлением к разрушению, с бессмысленными импульсивными нападениями на окружающих, с нанесениями себе повреждений и попытками самоубийства. Известные отличия в характере возбуждения, например наличие жестокости и нещадности наносимых повреждений, неодинаковая степень затемнения сознания, заставляют некоторые реакции этого рода ставить ближе к эпилептоидным, а другие—к истерическим. К психогенным реакциям, развивающимся в условиях тюремного заключения, относится и картина психического пуэрилизма, или инфантилизма. В этом случае в самосознании, поведении и как будто во всей личности пациента выявляются такие сдвиги, которые делают его необычайно похожим на ребенка. Он обнаруживает интересы и стремления, свойственные детскому возрасту, начинает играть в куклы, употребляет в разговоре уменьшительные и ласкательные имена, иногда лепечет, как ребенок. Под, нашим наблюдением был один молодой человек, осужденный за уголовное преступление, который вел себя, как маленький мальчик. Он называл себя «И», почти все время проводил в раскладывании коробок из-под папирос, которых он набрал великое множество; он тщательно оберегал их, не позволяя никому даже до них дотронуться; исключение делалось только для некоторых избранных, которых он особенно любил и называл самыми нежными именами. Защитный: характер такого инфантилизма в ряду других психогенных реактивных состояний легко понять именно как стремление уйти от тяжелой жизненной ситуации в область психических переживаний детства, гарантирующего и безнаказанность и защиту старших. В условиях длительного заключения, в особенности у осужденных на всю жизнь (современное советское законодательство знает только срочное заключение с изоляцией максимум до 10 лет) наиболее типичной реакцией является бред помилования. Больной начинает высказывать убеждение, что судебный процесс пересмотрен и приговор отменен, что он амнистирован, восстановлен в своих правах и должен быть немедленно освобожден. Иногда при этом высказываются бред невиновности или отрывочные бредовые идеи величия и преследования. Эта реакция представляет то же явление, что и бредовые воображения Бирнбаума, развивающиеся иногда, так же как психогенные состояния, в связи с тюремным заключением. Они особенно легко возникают на дегенеративной почве, но без участия собственно слабоумия, тогда как бред помилования, описанный Рюдиным, по выражению Крепелина указывает на полное крушение личности с уходом в мир бредовых переживаний от печальной действительности. Эту форму реакции поэтому называют также пресенильным бредом помилования, так как она наблюдается к концу жизни, большая часть которой проведена в тюрьме. Говоря о целевых установках в описываемых картинах, мы не могли не коснуться о симуляции, мысль о которой естественно, когда то или другое состояние, как будто болезненное, но в то же время с печатью чего-то искусственного, развивается у человека, ожидающего смертной казни или иного сурового наказания или уже несущего тяжелые последствия судебного приговора. Вопрос о симуляции не так прост, каким он казался в тот период психиатрии, когда она знала только выраженные болезни и ничего более. Если к описываемым в этой главе реактивным состояниям применить альтернативу: душевная болезнь или симуляция—с исключением всяких других возможностей, то конечно многие из них, как совершенно не укладывающиеся в известные схемы психозов, должны быть отнесены к симуляции, и когда не было еще достаточно сведений о пограничных и в частности реактивных состояниях, за таковую они обычно и принимались. Для примера можно указать на ганзеровский симптомокомплекс, по отношению к которому после первых описаний его не сразу установилось правильное понимание, и долго еще многие психиатры считали его симуляцией или явлением, относящимся к шизофрении. Симуляция, вообще говоря, возможна, но для установления или отрицания ее всегда необходимо выяснить, что симулируется, кто симулирует и какова общая ситуация, в частности—каковы могут быть побудительные причины. Нельзя отрицать возможности симулирования, и довольно удачного, душевной болезни. По этому вопросу Бонгеффер высказывается в том смысле, что когда преступнику грозит смертная казнь или другое тяжелое наказание, легко можно представить себе, что он в стремлении выдать себя за душевнобольного сможет долгое время отказываться от пищи, не отвечать на вопросы, быть неопрятным и не реагировать на болевые раздражения. При наличии большой выдержки у лиц, имеющих достаточную ориентировку в психиатрии и может быть специально для этого прочитавших учебники, возможно, что в заблуждение будут введены и опытные психиатры. Нам лично известен один случай, когда русский, бывший в германском плену, симулировал там душевное расстройство и в качестве душевнобольного был перевезен в Россию. Насколько можно судить по литературным данным и в частности по наблюдениям немецкого психиатра Клинебергера, такие случаи с военнопленными офицерами бывали неоднократно. Все-таки это возможно только при исключительных условиях. Стремление симулировать может быть встречается не так редко, но здесь нужно различать два случая. Очень часто симулирование бывает так грубо и так непохоже на то, что желательно изобразить, что оно очевидно для окружающих; это сразу понимает и сам симулянт, быстро бросающий притворство как средство, оказавшееся совершенно непригодным. Так как болезнь—не случайное сочетание ничем не связанных между собой признаков, а нарушение психической деятельности, протекающее по определенным закономерностям, то удачная симуляция может быть только тогда, когда стремящийся к ней в выражениях симулируемой им болезни сможет ближе подойти или даже встать на те пути, которые служат для выявления необычайной реакции, а это может быть только в том случае, если включение их делается почему-либо особенно легким. Положение вещей можно уяснить на любом примере психогенных реакций, например психическом инфантилизме, который как раз и дает очень часто повод предполагать симуляцию. В этом случае в основе несомненно лежит активирование процессов, игравших большую роль в известные периоды детской жизни, но потом заторможенных другими, характеризующими более развитую психику. Заслуживает внимания, что это растормаживание утрачивающих свою активность механизмов может придти различным путем. В главе об эпидемическом энцефалите мы познакомились с картиной постинфекционного инфантилизма, которая характеризуется теми же клиническими признаками. То же самое в сущности имеет место у слабоумных стариков и старух, впадающих в детство. Во всех этих случаях происходит оживание одних и тех же заторможенных механизмов, и если один и тот же комплекс психических явлений в одном случае развивается благодаря органическому процессу, иногда с значительными разрушениями мозгового вещества, а в другом—только под влиянием психического момента, именно желания, направленного к определенной цели, то ясно, что дело не только в желании симулировать, а в особенно легком соскальзывании на архаические пути, говорящем о каких-то врожденных особенностях, характеризующих патологию. Ясно таким образом, что хороший симулянт может быть только врожденным; иными словами симуляция как таковая обычно развивается на патологической почве. Действительно наблюдение показывает, что стремление агравировать и симулировать очень часто можно встретить при наличии определенной душевной болезни, когда не может иметь место целевой элемент. Даже прямое заявление больного, что он симулировал, не означает непременно, что дело обстоит именно так. Нередко такие заявления приходится слышать от шизофреников, у которых мысль о том, что они не больны, а симулируют, возникает под влиянием сознания насильственности и необычности их некоторых переживаний. Пример такой симуляции у несомненно душевнобольного можно видеть на докторе Керженцеве, герое пьесы «Мысль» Андреева. Нам лично приходилось неоднократно получать письма от бывших пациентов клиники, которые сообщали о своем хорошем здоровье и утверждали при этом, что они никогда не были больны, а только обманывали врачей. Таким образом существует много оснований предполагать, что симуляция в собственном смысле, которую нужно отличать от грубого притворства, представляет болезненное явление из группы психогенных реакций. Как и все остальные, эта форма реакции характеризуется тем, что возникает на патологической почве—врожденной или приобретенной неустойчивости, иногда даже определенной душевной болезни, и второй кардинальный признак—она развивается под влиянием психических факторов, какими в данном случае нужно считать не только переживания в связи с арестом и судебным делом, но и самый факт совершения преступления, в особенности если речь идет о таких вещах, как убийство. Тюремным параноидом не исчерпываются параноидные реакции психогенного происхождения. Если в жизни человека с особенным предрасположением к таким реакциям обстоятельства сложатся очень неблагоприятно, у него могут развиться аналогичные явления, структура которых будет меняться в зависимости и от врожденного предрасположения и от характера психической травматизации. Но так как в жизни часто имеют место не такие исключительные события, как тюрьма и арест, а менее травматизирующие переживания, та в параноидных реакциях не тюремного характера в постоянно встречающейся сумме из двух слагаемых: конституция и экзогения— акцент приходится ставить на первой половине. Такого происхождения сенситивный бред преследования Кречмера, развивающийся у сенситивных личностей с неустойчивыми эмоциями и с особенной лабильностью их в сторону тоски. Такие люди часто оказываются слабыми и по своему соматическому сложению, иногда страдают физическими недостатками; они склонны к различным сомнениям и мучительно переживают свою неполноценность. Под влиянием каких-нибудь волнений, источником которых является неблагоприятно сложившаяся внешняя ситуация, развиваются идеи отношения; при атом больным начинает казаться, что окружающие не отдают им должного, издеваются над ними; нередко бредовые идеи касаются сексуальной жизни, сравнительна часто такого рода явления наблюдаются у старых дев. Бредовые идеи и в этих случаях не отличаются особенной стойкостью: они могут даже совершенно исчезнуть или по крайней мере значительно сгладиться. Что здесь именно психогенная реакция сенситивной психики, видно из того, что ядро личности в собственном смысле не страдает и больные остаются полноценными работниками. Еще более выражены конституциональные моменты в случае параноидных реакций, развивающихся у лиц с особенным параноидным характером, склонных к подозрительности и недоверчивости; в своем эгоцентризме и повышенной чувствительности такие люди нередко видят в самых невинных поступках несправедливое к себе отношение. На этой почве в связи с постоянным, чувством напряжения, зависящим от борьбы в личности стенических и астенических моментов при неблагоприятной жизненной ситуации, может сложиться картина вполне выраженного бреда преследования. Нам пришлось наблюдать в клинике одного председателя суда, который провел ряд уголовных процессов и в частности один особенно большой и сложный; в нем фигурировала целая шайка бандитов, совершившая ряд убийств и ограблений. Эта шайка, часть которой осталась на свободе, старалась терроризовать суд, пускала в ход угрозы и даже делала нападения на его представителей. В результате у председателя суда появились резко выраженные страхи с постоянным ожиданием нападения, причем всюду виделись преследователи—в случайных прохожих на улице, в трамваях; ему казалось, что за ним постоянно следят какие-то люди; подозрительны ему были и некоторые пациенты клиники; вместе с тем наблюдались бессонница и отдельные слуховые галлюцинации. Через несколько недель все явления сгладились без всякого остатка. Эти психогенные параноиды близко соприкасаются с паранойей, понимая ее как известное бредовое состояние, развивающееся также у лиц с паранойяльным складом и также обычно в связи с каким-нибудь волнующим переживанием. При паранойе однако дело не ограничивается только психической реакцией на травматизирующее событие, но бред разрастается дальше в связи с паранойяльным развитием личности, которое до известной степени идет своим путем. В некоторых случаях болезненные состояния, которые несомненно нужно отнести к психогенным, развиваются под влиянием психической изолированности на почве глухоты. Это тоже бредовые состояния с тоскливо тревожным настроением, с отдельными слуховыми галлюцинациями. Больным начинает казаться, что к ним дурно относятся, смеются над ними, стараются чем-нибудь причинить вред. Бред сопровождается слуховыми галлюцинациями, возникающими отчасти в связи с глухотой и шумом в ушах. Дело может дойти до образования вполне выраженных бредовых идей преследования, например отравления, причем в качестве средства защиты возможны агрессивные действия; чаще однако поведение больных носит оборонительно-пассивный характер. Наклонности к систематизации бредовых идей не наблюдается. На эту форму психогенного параноида особенное внимание обратил Крепелин. Глухота в данном случае не является главной и единственной причиной. Как видно из исследований Мерклина, необходима предрасположенная почва для развития такой психической реакции, но главным моментом является изолированность от других с нарушением контактов, обеспечивающих взаимное понимание и способствующих легкому устранению различных недоразумений и подозрений. Иногда имеют значение возрастные изменения личности, так как параноиды этого типа преимущественно развиваются в инволюционном периоде. Исходным пунктом для развития бредовых явлений в этих случаях служат те или другие жизненные конфликты. Естественно поэтому, что при изменении в благоприятную сторону окружающей обстановки бредовые идеи как правило обычно смягчаются и могут совершенно исчезнуть, в особенности если больные находят участливое отношение к себе и необходимое врачебное воздействие. Изолированность и невозможность войти в контакт с окружающими могут привести к аналогичным явлениям и без глухоты, а при наличии других моментов, создающих такую же ситуацию. Это видно например из наблюдений Аллерса, который констатировал боязливо-тревожное состояние с бредом преследования, с отказом от пищи у русских военнопленных из нацменьшинств, не знавших никаких языков кроме своего родного; перевод таких больных в другие учреждения, где нашлись люди, которые их понимали, давал быстрое успокоение и исчезновение явлений бреда с установлением критического отношения к пережитым страхам («глупым мыслям»). Можно указать и другие факты, ясно говорящие о том, что непонимание языка у человека, попавшего в чужую страну, может привести не только к недоразумениям, но и к ложным заключениям, близко стоящим к бреду. В известном рассказе В. Г. Короленко «Без языка» русский крестьянин, недавно приехавший в Америку и отбившийся случайно от своих земляков, попал благодаря незнанию языка в такую ситуацию, что дал психогенную вспышку возбуждения с идеями бреда по отношению к тем лицам, с которыми произошел ряд недоразумений и конфликтов. Хотя значительно реже, но аналогичную картину психогенного параноида можно наблюдать в связи с потерей зрения. Нам впервые пришлось описать несколько случаев, где такое толкование генеза бредового комплекса можно было принять с полным основанием. У одной пациентки, описанной доктором М. И. Мебель, потерявшей зрение вследствие пемфигуса роговых оболочек, развилось тревожное состояние с зрительными и слуховыми галлюцинациями; она слышала голоса, которые называли ее преступницей, проституткой и грозили убить, она все время была в ожидании, что ее арестуют и куда-то отправят; вместе с тем она была очень доверчива к лицам, от которых видела внимание и желание помочь; под влиянием убеждения врачей она могла допустить, что может быть ничего страшного нет и что все это ей кажется, но, предоставленная себе, она оказывалась в полной власти своих страхов и бредовых идей. И в этих случаях причина заключается не в одной слепоте. Помимо предрасположенности к нервным заболеваниям значение имеют и возраст, так как это обычно пресениум, и ухудшение жизненной ситуации вследствие слепоты, потеря трудоспособности и изменение благодаря этому социальных отношений. Особую группу психогенных реактивных состояний, и притом таких, в развитии которых социальный элемент имеет исключительное значение, представляют явления индукции, приводящие иногда к развитию целых психических эпидемий. Наиболее понятен механизм развития в случаях индуцированного бреда у душевнобольных в собственном смысле, и этим примером можно воспользоваться для выяснения сущности явления индукции в целом, без всякого отношения к психозу как к таковому. В психиатрических больницах приходится иногда наблюдать, что слабоумные больные воспринимают бредовые идеи от своих соседей, обнаруживающих обычно более яркие проявления болезни, и высказывают их как свои собственные. Конечно индуцируется не психоз в целом, а только отдельные бредовые идеи; еще менее возможно индуцирование помешательства как такового душевноздоровому. Если заболевает психически человек, находившийся в близком общении с душевнобольными, то причина не может свестись только к их влиянию. Подобно тому как это выяснено по отношению к удачной симуляции, причина кроется в предрасположенности к заболеванию, может быть даже в том, что человек уже находился на границе душевной болезни, причем влияние ярких проявлений болезни у другого больного было только последним толчком. Основным в этом случае индукции нужно считать, что результаты чужой творческой фантазии—в данном случае неважно, что она больная—принимаются в готовом виде без критики и переработки, как будто бы они были плодом собственной работы мысли. Это акцептирование чужой идеи идет не в результате воздействия на рассудок, а на чувство и воображение. Индуцируется всегда более яркий бред больного с более активными проявлениями психоза у стенической личности, высказывающейся с полной убежденностью и не задумывающейся перед тем, чтобы доказать свою правоту на деле. Существенный факт, подтверждающий наносность индуцированного бреда,—это то, что он, не имея глубоких корней в личности самого индуцированного, быстро исчезает в случае изоляции от источника индукции. Аналогичные явления могут иметь место и вне стен психиатрических больниц, но чаще бывает акцептирование не слабоумными душевнобольными, а здоровыми, хотя все-таки такими, у которых интеллект не особенно высок и которые к индуцирующему находятся в каких-либо особых отношениях, повышающих его авторитет и импонирующее действие его личности, это—или близкие родственники главы семьи, или его подчиненные по работе. Таким путем неоднократно возникали религиозные секты, например секта малеванцев, названных так по имени душевнобольного Малеваного, который страдал бредом величия и успел убедить в величии предстоящей ему миссии значительное количество лиц из числа своих близких и односельчан. Таким же путем возникла еще до войны на юге России эпидемия, охватившая довольно большое количество лиц, решивших закопать себя в землю под влиянием убеждения одного душевнобольного, проповедовавшего о скором пришествии антихриста. Аналогичен механизм акцептирования мыслей не бредового в собственном смысле характера, хотя ложных в своем существе, например различных предрассудков, заблуждений, суеверий. Здесь роль предрасположенной почвы в особенности видна из того, что эти идеи неизвестно откуда идут, так что отпадает мысль об импонирующей роли их носителя. Индуцирующая сила конечно и не в значительности их содержания, так что остается искать ее причину в особенностях личности, которая их воспринимает и передает далее. Здесь имеют значение вера в чудесное, таинственное, желание найти что-то особенное, непохожее на неприглядную или хотя бы просто будничную действительность. Все эти моменты характеризуют более примитивную стадию развития психики, но они, как и вообще архаические переживания, в скрытом состоянии имеются и у более или менее полноценной личности; они не во всех случаях запрятаны одинаково глубоко, иногда они как будто совершенно атрофированы, иногда же достаточно незначительных психических влияний, чтобы сделать их активными. Большая или меньшая легкость включения архаических механизмов с пробуждением как будто отживших верований меняется не только в зависимости от человека, но и от коллектива, к которому он принадлежит, зависит от окружающей среды в самом широком смысле и от особенностей переживаемого времени. Как было установлено еще очень давно, периоды политической рзакции всегда характеризовались увеличением религиозности, стремлением ко всему чудесному, таинственному, к мистицизму, теософии. Внушаемость гораздо больше, когда человек находится в толпе. В чрезвычайно яркой форме это выступает в случаях панического страха, наблюдающегося нередко во время какого-нибудь несчастья и особенно часто наблюдавшегося во время империалистической войны в армии. Имеет значение, что волнующее внушение воспринимается не от одного человека, а от многих сразу и притом в однообразной форме. При этом происходит суммирование отдельных раздражений, и в результате такой кумуляции освобождается: та примитивная защитная реакция страха, которая, будучи свойственна первобытной психике, сказывается и при достаточном развитии ее в особо исключительных условиях. Все перечисленные моменты в особенно ясной форме выступают при возникновении эпидемий истерии. Роль психического воздействия, оперирующего с чувством и воображением, особенно велика у тех людей, у которых соотношение между примитивной и высоко стоящей психикой не в пользу последней. В этих случаях приходится констатировать, что самое психическое воздействие имеет место не между переживаниями, характеризующими высокоразвитую личность, а между теми дикими, недисциплинированными и импульсивными существами, которые живут в подсознательной сфере своей жизнью, только отчасти и до поры до времени подчиняясь воле и сознанию. Легко понять потому, что истерические реакции одного человека могут как бы по рефлексу вызвать такие же явления у другого, без того чтобы в этом участвовало сознание и аффект как сознательное переживание. Индуцированные истерические реакции в особенности легко возникают у тех лиц, у которых соответствующие механизмы вследствие психопатической предрасположенности находятся в постоянной готовности; но бывают периоды или такие ситуации, когда эта готовность давать истерические реакции выявляется у целой массы лиц, составляющих один коллектив, причем конечно дело не в каких-либо врожденных особенностях или чертах психопатии. По вполне понятным причинам массовое распространение истерических явлений в форме эпидемии особенно часто наблюдалось в Средние века; при этом иногда они принимали странную форму, как например эпидемическое распространение пляски святого Витта в конце четырнадцатого и в начале пятнадцатого столетия (рис. 121), но их немало было и в новое время, особенно там, где непосредственное общение между собой большого количества лиц, как например в закрытых учебных заведениях, в монастырях, создает благоприятные условия для кумулятивного действия.  Рис. 121. Взято из книги Е. Hollander, Die Medizin in der klassischen Malerei, Stuttgart, 1903. То, что истерические механизмы не особенно глубоко могут быть скрыты и у современного человека, видно из эпидемии, описанной Н. П. Бруханским. Среди группы родственников и друзей одной деревенской семьи, в которой праздновалась пасха, причем почти все поголовно были пьяны, вдруг вспыхнула целая эпидемия истерических явлений. Припадок, появившийся у одной женщины, вызвал такие же явления у других. Больные, бившиеся в судорогах, выкрикивали фразы о порче и видели беса, вылетающего в трубу; последнего стали видеть и другие, не обнаруживавшие собственно припадочных явлений. Интересно отметить эту неистребимость мыслей о возможности порчи и одержимости. Союз истерички с дьяволом, оказавшийся прочным в народных суевериях и в больном воображении на протяжении целых веков, ясно говорит о том, что между верой в чорта и наклонностью к истерическим реакциям существуют определенные корреляции; можно точнее сказать, что как то, так и другое характеризует более примитивную и архаическую психику. Социальные реакции, выступающие в эпидемиях истерии, в своем существе находят себе исчерпывающее объяснение в особенностях психики больных этого рода, именно в очень легком включении у них архаических механизмов. Те же моменты приходится принимать во внимание при оценке таких явлений, как спиритизм, ясновидение, к которым особенный интерэс проявляют те же больные с истерическими реакциями, играя роль главных героев или той внушаемой массы, с которой легче удаются различные опыты, относящиеся к этой области. Чтобы внушить другим веру в различную чертовщину, нужно или самому в нее глубоко верить или быть хорошим актером, а больные с истерией обычно совмещают то и другое. Они в высшей степени способны внушить себе какую-нибудь роль и провести ее, создавая у окружающих полную иллюзию, что окружающие имеют дело с медиумом высокой силы или ясновидящей. | ||
| 38. ПАРАНОЙЯ | Психиатрия В.А. Гиляровский | |
Как мы видели в главах о шизофрении и парафрениях, положение паранойи всегда было не особенно определенно. В известном периоде развития психиатрии, главным образом до Крепелина, она понималась весьма широко, и к ней относились весьма многие случаи, которые впоследствии стали расцениваться как параноидная форма раннего слабоумия. Ввиду того, что последняя скоро разрослась до очень больших размеров, причем к ней стали относить случаи, довольно разнообразные по симптоматике и течению, Крепелином и было предложено выделить некоторые случаи с долгой сохранностью психической живости и известной высоты интеллекта под именем парафрений. Нужно однако сказать, что положение этой группы оказалось в такой же мере непрочным, как паранойи докрепелиновского периода или его параноидной формы шизофрении. Выяснилось, что очень многие случаи парафрений по существу относятся к шизофрении, некоторые возможно должны быть отнесены к затяжным формам маниакального состояния циркулярного психоза; наконец попадаются случаи, занимающие особое положение и составляющие сравнительно небольшую группу, которая заслуживает название паранойи. По определению Крепелина она характеризуется тем, что на почве своеобразного предрасположения при полном сохранении осмысленности и правильности в мышлении, чувствовании и поведении медленно развивается стойкая система бреда, представляющая переработку жизненных переживаний. Несмотря на довольно значительное иногда сходство с параноидной формой шизофрении и парафрениями в группе паранойя речь идет совершенно об иных по существу картинах с иным генезом и иными психическими механизмами. Там налицо всегда имеется определенный, хотя очень медленно нарастающий ослабоумливающий процесс, причем в генезе бреда главную» роль играют измененные органические ощущения и галлюцинации. Бред устанавливается благодаря тому, что изменяется восприятие окружающего мира, причем деградирующий интеллект не может справиться с новыми ощущениями и галлюцинациями и допускает ошибки суждения. Для параноидных форм шизофрении типично таким образом катестезическое бредообразование, предполагающее наличность ослабления интеллекта. Существенным является при этом, что бред шизофреника не спаян органически со всей его личностью, представляется каким-то гетерогенным образованием и нередко самому больному представляется чем-то чуждым, паразитическим. При паранойе аналогичные по содержанию картины бреда развиваются как своего рода реакции болезненно-чувствительной личности на действительные события. Побудительной силой в данном случае являются не изменения в мире ощущений, а потребности чувства, благодаря чему самый генез бреда можно назвать кататимическим. Вопросу о генезе бреда при паранойе и связанным с этим вопросам об объеме самого понятия и отграничения паранойи от других заболеваний за последние годы уделялось очень много внимания. Керер и Кречмер больше всего придают значения эмоциональным моментам и думают, что конфликты, лежащие в основе паранойи, отличаются от истерических только большой глубиной и затронутостью витального слоя личности, тогда как истерические протекают более поверхностно. Керер говорит также о расстройствах в области влечений личности, динамика которой определяется контрастными переживаниями, причем играют роль социальные моменты. Шультце стремится к еще большему уточнению понятия «конфликт», играющего роль в генезе паранойи. По его формулировке параноик конституирует свой бред из противоречий между стремлением к социальному включению себя в общество и к признанию ценности личности, с одной стороны, и из обусловленной болезненным предрасположением недостаточностью, обнаружившейся в жизни,—с другой. Ланге, развивая концепцию своего учителя Крепелина, принимает наличие своеобразного, одинакового для всех случаев паранойи конституционально обусловленного характера реагирования. Роль конституциональных моментов, правда, не отрицается и другими авторами, но все же основным нужно считать особое паранойяльное развитие личности с изменением установок на все окружающее: самый бред при этом не является центральным, осевым расстройством, а только краевым и до известной степени факультативным, так как с изменением жизненной ситуации он может сгладиться или даже исчезнуть. В вышеприведенном определении Крепелина несомненно нужно сделать существенную поправку, именно откинув критерии стойкости, недоступность бреда для коррекции, ввиду того что, как справедливо указывают Кронфельд и В. Штерринг, эта стойкость хотя и является обычно наблюдающимся клиническим фактом, не указывает на самое существо бреда. В общем бред при паранойе складывается при наличии двух моментов: своеобразной наклонности к паранойяльным установкам личности и неблагоприятной ситуации. Что касается первого момента, то здесь мы имеем людей, с юности обнаруживавших известные особенности своего психического склада в смысле большого самолюбия, эгоцентризма, повышенной самооценки, склонности к фантазии и исканию правды, у которых не все гладко и в сексуальной жизни и которые плохо приспосабливаются к окружающей жизни. Эти особенности, выделяющие больного ив среды окружающих, сами по себе создают ситуацию, при которой больной становится по отношению к другим в особое положение, которое при его повышенном самомнении и чувствительности дает ему повод несколько переоценивать себя сравнительно с другими и предполагать, что ему не отдают должного, завидуют ему, стремятся так или иначе умалить его достоинства. При наличии таких особенностей психического склада, если жизненные обстоятельства сложатся не особенно благоприятно, у больного в качестве постоянных черт характера могут установиться недоверчивость, подозрительность, наклонность истолковывать все особенным образом, всюду видеть несправедливость, сознательное намерение причинить ему вред, унизить, оскорбить. Очень часто болезненные явления всю жизнь остаются на этой стадии паранойяльного характера, проявления которого в зависимости от жизненных обстоятельств то обостряются то в значительной мере сглаживаются. Иногда же, при особенно неблагоприятной ситуации, дело может дойти до болезненных сдвигов в мышлении больного с образованием бредовых концепций. Исходным пунктом всегда является какой-нибудь жизненный конфликт, неудача по службе, неудачный брак, неблагоприятный исход для больного какого-нибудь судебного дела. Эмоциональная реакция, являющаяся неизбежным следствием неприятного переживания у всякого человека, в данном случае бывает обыкновенно особенно подчеркнута благодаря повышенной чувствительности и ведет к усилению в характере больного тех особенностей, которые мешают ему дать правильную объективную оценку случая. Болезненная обидчивость и самомнение часто толкают больного на различные неправильные действия, имеющие целью устранить неблагоприятные для него последствия случая, но обычно ведущие к еще более значительным недоразумениям и огорчениям для него. Вследствие этого возникшие с самого начала подозрения не только не рассеиваются, но все больше укрепляются, причем бредовым образом начинают расцениваться и события, самые незначительные и ни в какой мере не затрагивающие ни интересов ни самолюбия больного. Таким образом развивается стойкий бред, который при неблагоприятно для больного сложившихся обстоятельствах растет, как снежный ком. Галлюцинаций обыкновенно в таких случаях не бывает, и они никакой роли в образовании бреда сыграть не могут, но имеет известное значение иллюзорность восприятия. Нередко больному кажется, что лица, которых он подозревает в неправильном отношении к себе, делают друг другу какие-то знаки, шепчутся между собой. С другой стороны, большое значение имеют ложные воспоминания и ошибки памяти, благодаря которым прошлое искажается в том направлении, которое соответствует бредовым установкам больного. Например ему кажется, что факты, о которых он сам в свое время сообщал, искажены его противниками, что протокол, на котором имеется его собственная подпись, подделан и т. п. Развитие бреда требует для себя несомненно интеллектуальных изменений, часто своеобразных, но во всяком случае не носящих характера слабоумия в обычном смысле. Формальные способности интеллекта, память, соображение, критика остаются на прежней высоте, равно как сохраняется и внешняя правильность поведения больного. Благодаря всему этому больной, по крайней мере до известного момента, на всех окружающих производит впечатление вполне здравомыслящего человека. В воззрениях параноика однако всегда можно констатировать ошибочность суждения, и притом в самых основных пунктах. Какой-то сдвиг в психических механизмах, делающий логику больного кривой, не дает ему возможности видеть истинное положение вещей и толкает все на новые ошибочные заключения Этому способствуют и особое легковерие больных и слабость критики, обнаруживаемые ими, когда они встречаются с фактами, имеющими отношение к их бреду. Имеет значение, что такие больные всегда находят людей, сочувствующих и убежденных в обоснованности их жалоб на причиняемые несправедливости. Это обычно бывают лица, наиболее близко стоящие к больному, члены его семьи, нередко вместе с больным сделавшиеся жертвами неблагоприятной жизненной ситуации. Иногда в таких случаях можно определенно говорить об индуцированном бреде. Такие сочувствующие и поддакивающие больному люди часто сами отыскивают различные факты, подтверждающие предположение больного, который в этом случае и проявляет особое легковерие, принимая эти факты без всякой критики. Так как бред развивается всегда как реакция на тягостные переживания, источником которых может быть сама жизненная ситуация, то иногда приходится считаться с такими моментами, которые ставят больного почему-либо в особо невыгодное для него положение. Может иметь значение зависимость от других, приниженное положение, вследствие чего паранойя легче может развиться у лиц определенных профессий. По данным дореволюционного времени картины этого рода сравнительно часто бывали у гувернанток. Шпехт относит сюда народных учителей, у которых повышенное чувство собственного достоинства, если оно наблюдается как конституциональная особенность, не находит достаточного удовлетворения в отношениях к ним окружающих (речь идет о Германии). Для ознакомления с сущностью паранойи и с механизмами бредообразования при ней очень интересно познакомиться с историей одного типического случая, описанного Гауппом и известного всем психиатрам под названием Fall Wagner. Около 5 часов утра 4 сентября 1913 г. старший учитель в деревне Дегерлох Эрнст Вагнер убил свою жену и четырех детей, заколов их в сонном виде кинжалом. Прикрыв трупы одеялами. Вагнер умылся, оделся, захватил с собой три револьвера и свыше 500 патронов и отправился по железной дороге на место своей прежней службы — деревню Мюльгаузен. Там он поджег несколько зданий, а затем выбежал на улицу и, держа в каждой руке по револьверу, начал стрелять во всех встречавшихся ему жителей. В результате 8 человек были им убиты, а 12 —тяжело ранены. Только когда он расстрелял все бывшие у него наготове патроны и револьверы оказались пустыми, удалось в тяжелой борьбе его обезоружить, причем он получил столь тяжкие повреждения, что первое время казался мертвым. Ввиду странности мотивов, выдвинутых им в объяснение этого кровавого преступления, было произведено психиатрическое его испытание, которое дало такие результаты. Вагнер оказался чрезвычайно отягощенным наследственно как со стороны отца, так и со стороны матери. В детстве он был очень чувствительным, о5ид-ЧИРЫМ и самолюбивым мальчиком. Крайняя правдивость не оставляла его даже тогда, если за правду грозило ему наказание. Он был щепетильно верен своему слову. Очень рано появились у него тяготение к женщинам, богатая и неукротимая фантазия и страсть к чтению. В учительской семинарии, где он учился, его отличали духовная самостоятельность, повышенное чувство собственного достоинства, любовь к литературе и крайняя добросовестность в отношении к своим обязанностям. Рано приобрел он безнадежный взгляд на жизнь: «Самое лучшее в этой жизни — никогда не родиться,— записывает он 17-летним юношей в альбом одному своему товарищу,— но если родился, надо упорно стремиться к цели». 18 лет Вагнер попал во власть порока, который оказался роковым для его судьбы,— под влиянием повышенной половой возбудимости он начал заниматься онанизмом. Упорная борьба, которую он повел против своей слабости, оказалась безуспешной. С этого времени его чувство собственного достоинства и его откровенная правдивость получили сильнейший удар, а пессимизм и наклонность к ипохондрическим мыслям — благоприятную почву для развития. Впервые личность его испытала глубокий внутренний разлад между приобревшим отныне господство в его душе чувством вины и самопрезрения и прежним эстетизмом, влечением к женщинам и высоким мнением о себе. Он начал подозревать, что товарищи замечают его тайный порок и насмехаются над ним. Однако этот душевный конфликт не оказал заметного влияния на его успехи и внешние отношения с людьми. Он прекрасно сдал первый учительский экзамен и поступил на службу помощником учителя. Отношения с товарищами по службе у него установились хорошие: они считали его за добродушного, хотя несколько заносчивого и слишком обидчивого молодого человека. Однако вследствие своего самомнения он скоро имел столкновение со старшим учителем, вследствие чего был переведен в другое место—деревню Мюльгаузен. Связи с женщинами у него начали возникать довольно рано. Тем не менее онанизм несмотря на всю свою борьбу с этим пороком и попытки лечиться он не мог бросить даже в возрасте 26—27 лет. Больше чем за 10 лет до преступления, под влиянием винных паров,— а в это время, чтобы заглушить укоры совести, он стал порядочно пить,— он, возвращаясь из трактира домой, несколько раз совершал содомистические акты. С тех пор главным содержанием его мыслей и чувств стали угрызения совести по поводу этих отвратительных поступков. Как он, человек с художественным вкусом, с высокими нравственными стремлениями, с его честолюбием и презрением ко всему неблагородному, поддался такому дикому противоестественному влечению! Страх, что его содомия будет открыта, снова сделал его чрезвычайно подозрительным, заставив боязливо, недоверчиво присматриваться и прислушиваться к лицам и разговорам окружающих. Уже имея на своей совести этот грех, Вагнер сдал свой второй учительский экзамен, причем, опасаясь быть арестованным, все время носил в кармане револьвер,— при аресте он собирался застрелиться. Чем дальше, тем его подозрительность росла все сильнее и сильнее. Мысль, что его сношения с животными подглядели, начала неотвязно его преследовать. Ему стало казаться, что все уже известно и что за ним установлено специальное наблюдение. Если при нем разговаривали или смеялись, то у него сразу возникал опасливый вопрос, не о нем ли разговор и не над ним ли смеются. Проверяя свои ежедневные наблюдения и обдумывая их мельчайшие детали, он все более укреплялся в основательности таких мыслей несмотря на то, что по его собственным словам ему ни разу не удалось услыхать ни одной фразы, которая бы вполне доказывала его подозрения. Только сопоставляя взгляды, мимику и отдельные движения сограждан или толкуя в особом смысле их слова, он приходил к убеждению в несомненности отношения всего этого к себе. Ужаснее всего казалось ему то, что тогда как он сам мучился жестокими самообвинениями, проклинал и казнил себя, окружающие безжалостно обратили его исключительно в предмет всеобщих насмешек. С этого времени- вся картина жизни стала представляться ему в совершенно извращенном виде; поведение мирных обывателей Мюльгаузена, вовсе не подозревавших душевной драмы Вагнера, в его представлении приобретает характер намеренного над ним издевательства. Дальнейшее развитие бреда перерывается переводом Вагнера в другую деревню. Приняв перевод как наказание, он все-таки первоначально почувствовал облегчение от мысли, что его на новом месте никто не будет знать. Действительно, хотя и там в душе его господствовали глубокий мрак и тоска, однако в течение 5 лет он не замечал никаких насмешек над собой. За это время он женился на девушке, с которой случайно сошелся, женился исключительно потому, что считал невозможным отказаться от брака с забеременевшей от него женщиной. Несмотря на то, что теперь Вагнер жил уже вполне нормальной половой жизнью, подозрительность все-таки требовала пищи, и постепенно прежние опасения снова пробудились. Сопоставляя невинные замечания друзей и знакомых, он стал приходить к убеждению, что слухи о его пороках достигли и сюда. Конечно виновниками этого были мюльхгаузенцы, которым мало было самим издеваться над несчастным, а понадобилось делать его предметом посмешища в новом месте. Чувство глубокого негодования и гнева стало расти в его душе. Бывали моменты, когда он доходил до крайних степеней гневного возбуждения, и только начавшая с этого времени зреть у него мысль о мести удерживала его от непосредственной расправы. Любимым предметом его мечтаний сделалось теперь детальное обсуждение задуманного дела. План преступления в мельчайших подробностях был им разработан уже за 4 года до приведения его в исполнение. Двух целей одновременно хотел добиться Вагнер. Первой из них было полное уничтожение его рода — рода дегенератов, отягощенного позором отвратительнейших пороком: «Все, что носит фамилию Вагнер, рождено для несчастья. Все Вагнеры подлежат уничтожению, всех их надобно освободить от тяготеющего над ним рока»,— так говорил он потом следователю. Отсюда — мысль убить всех своих детей, семью своего брата и самого себя. Второй целью была месть — он собрался сжечь всю деревню Мюльгаузен и перестрелять всех ее жителей-мужчин за их жестокое издевательство над ним. Задуманное Вагнером кровавое дело сначала пугало его самого. Чтобы подбодрить себя, он разжигал свою фантазию и мечтал о величии стоящей перед ним задачи, которая обратилась теперь для него в великую миссию, в «дело всей его жизни». Он вооружился надежным оружием, в лесу научился стрелять, приготовил кинжал для убийства жены и детей, и однако, всякий раз. как думал приступить к выполнению своего плана, непреодолимый ужас охватывал его и парализовывал его волю. После убийства он рассказал, как часто ночью стоял он у постели детей, стремясь преодолеть внутреннее сопротивление, и как моральная невозможность этого дела всякий раз отпугивала его. Постепенно жизнь сделалась для него непереносимым мучением. Но чем глубже становятся тоска и отчаяние в душе Вагнера, тем больше кажется ему число его врагов и тем величественнее поставленная задача. (История болезни в этой части взята по переводу, приведенному в книге П. М. Зиновьева «Душевные болезни в картинах и образах».) Для понимания сущности изменений при паранойе очень интересна дальнейшая судьба больного. После того как судом он был признан душевнобольным и невменяемым, он 6 лет пробыл в психиатрической больнице, когда был снова освидетельствован Гауппом. Оказалось, что он сохранил душевную живость и правильность поведения и не обнаруживал никаких признаков слабоумия или отупения. По всем признакам диагноз шизофрении приходилось отвергнуть самым решительным образом. Дальнейшего развития бреда не наступало и, наоборот, можно было констатировать известное ослабление его и сознание болезненности по крайней мере некоторых своих переживаний. Он заявлял врачу: «Мои уголовные действия проистекли из душевной болезни… может быть, никто больше меня не сожалеет о мюльгаузенских жертвах». Таким обра-8ом значительная часть бреда, возникшая на почве тяжелых переживаний, связанных с жизненными конфликтами, корригировалась так, что при поверхностном знакомстве с больным можно было бы думать о полном выздоровлении. В действительности же бредовые установки остались прежними, равно как и личность сохранила свою прежнюю паранойяльную структуру. Успокоению больного и побледнению его бреда несомненно способствовали тюремное заключение и последующее пребывание в психиатрической больнице. За это время он много работал, продолжал свои прежние литературные и стихотворные опыты и в частности написал драматические произведения, в одном из которых героем вывел себя; он написал также большую автобиографию. Для понимания генеза бреда имеет значение, что главную роль играла болезненная интерпретация действительных фактов, не имевших того значения, которое приписывал им больной. Характерны следующие его заявления: «Некоторые разговоры я мог понимать так, как будто говорят обо мне, ибо бывают случайности и ни к чему не относящиеся вещи, которые, принимая во внимание некоторые обстоятельства, могут представиться имеющими значение и определенную цель; мысли, которыми полна голова, охотно помещаешь в головах других». При таком как будто критическом отношении к наиболее ярким своим бредовым идеям он сохранил свою прежнюю подозрительность и при малейшем поводе начинал думать, что окружающие его высмеивают. В генезе болезненных явлений в данном случае, как это вообще бывает при паранойе, имело место комбинированное действие тяжелой наследственности, относительно высокой одаренности, психических влияний, связанных с жизненными неудачами, которые особенно сильно действовали на молодого и гордого учителя. Заслуживает внимания в этом случае и наличие горделивых идей величия. В описаниях паранойи в прежнем смысле, которое можно найти в старых руководствах по психиатрии, есть указания на трансформацию бреда преследования в бред величия, которая будто бы всегда наступает в известном периоде развития. Эта трансформация в форме какого-то перелома болезни, приуроченная к определенному времени, едва ли когда-нибудь имеет место, но зерно истины в наблюдениях старых психиатров имеется. Бред величия иногда генетически как бы вытекает из бреда преследования. Очень ясно говорит об этом тот же Вагнер: «Бред величия, выступающий в моих произведениях, представляет естественную реакцию на мою депрессию». Паранойя в том смысле, как теперь приходится ее понимать,— не частое заболевание. По Крепелину 40 % всех заболеваний, характеризующихся паранойяльными симптомами, относится к шизофрении, несколько больше этого—к парафрениям, и только небольшой остаток приходится на паранойю. По Бумке этот остаток исчисляется в 3—4 % всех психозов этой группы. Бумке всю группу парафрении относит (в учебнике издания 1930 г.) без каких-либо оговорок к шизофрении. Об относительной частоте паранойи и положении ее в ряду других заболеваний может дать представление следующая таблица, взятая из монографии К. Kolle (Die primдre Verrьcktheit, 1932). За период 1904—1922 гг., когда Крепелин был директором Мюнхенской клиники, на 30 тысяч приблизительно поступивших больных приходилось с диагнозами:
Большая часть, приблизительно три четверти заболеваний, приходится на мужчин. Начало болезни обыкновенно падает на возраст после 30 лет. 66 случаев Колле в этом отношении распределяются следующим образом:
Как правило, наблюдается тяжелое наследственное отягощение. Естественно поэтому, что в нервно-психической организации субъекта, заболевающего впоследствии паранойей, с самого начала обнаруживаются черты, дающие право говорить о наличии психопатии. Сравнительно нередко отмечаются те или другие сексуальные извращения. Течение паранойи, как мы видели на примере Вагнера, хроническое, частью постепенное, но в значительной степени характеризуемое отдельными вспышками, стоящими в связи с жизненными конфликтами. В отдельных случаях акцент приходится ставить то на конституциональных особенностях, то на реактивных изменениях, то на болезненном развитии всей личности. Так как в сконструировании картины болезни играют роль ситуационные моменты, которые естественно могут быть очень разнообразны, то клиника паранойи, понимая ее даже в тех сравнительно ограниченных рамках, в которых понимают теперь паранойю, довольно разнообразна. Керер различные паранойяльные картины схематически сводит к следующим группам: 1) привычные паранойяльные установки (иные названия—параноические психопаты или конституции); 2) хроническая, непрогрессивная паранойя; 3) параноические реакции (параноические ситуационные психозы и фазы); 4) хроническое, параноическое развитие. Особенности этих форм видны из самых названий. В пояснении нуждаются только две группы. Хроническая, непрогрессивная паранойя занимает промежуточное положение межу конституцией и развитием. В этих случаях бред без дальнейшего развития, но и без коррекции остается в качестве чего-то стойкого на длительный период жизни. По нашим наблюдениям паранойяльные картины (paranoische Zustдnde Керера) в общем с тем же по существу генезом, т. е. сводящиеся к реакции-личности на жизненные переживания и к ее своеобразному развитию, могут наблюдаться на фоне и других конституций. В особенности легко представить себе развитие паранойяльных картин на фоне эпилептической или эпилептоидной психики с ее стеничностью, эгоцентрическими установками. и с наклонностью к застреванию отдельных мыслей, в особенности из разряда сверхценных. Такие же условия можно встретить у циклоидных личностей в пожилом возрасте. При наличии травматизирующей ситуации мы видели несколько ярких случаев того и другого типа. В прежнее время, когда паранойя понималась ^очень широко, различали несколько отдельных форм ее—типический бред преследования, религиозное помешательство, эротическое помешательство, бред изобретений и пр. Генеалогическое изучение указывает на их родство с парафренией и следовательно с шизофренией. Типический бред преследования и по клинической картине соответствует так называемой систематической парафрении. С другой стороны, не столько по клинической картине, сколько по механизму развития к паранойе может быть отнесен бред сутяжничества, или бред кверулянтов. В этом случае дело начинается с того, что больной очень болезненно воспринимает какую-нибудь действительно причиненную ему несправедливость, иногда зафиксированную постановлением суда. Он считает необходимым добиться справедливости, подает жалобы в суд, добивается разбирательства дела и, неудовлетворенный его исходом, переносит его в высшую инстанцию. Он начинает думать, что неблагоприятный для него поворот дела не случаен, а объясняется происками его недоброжелателей и прямых врагов, которые сговорились между собой, образовали целую шайку, подкупают судей, действуют на них угрозами и всячески стараются утопить больного. Все больше волнуемый неудачами и страдая при своей болезненной обидчивости от уколов самолюбия, он теряет равновесие, сам делает различные несправедливости и ошибки, которые еще больше осложняют его положение. Все время он занят своими судебными делами, носит с собой целую кипу бумаг, жалоб, копии судебных приговоров, справок. Естественно поэтому, что его материальное положение все больше страдает, так как заняться каким-нибудь продуктивным трудом он не в состоянии. Так обыкновенно проходит вся жизнь, и только физическое ослабление и упадок энергии, приходящие с возрастом, приносят известное успокоение. Возможны однако при изменении жизненной ситуации, например при переезде в другой город, значительные, хотя и временные улучшения. Распознавание паранойи При отграничении паранойи от сходных по внешней форме заболеваний нужно помнить об основном в данном случае признаке—развитии бреда на почве болезненного развития личности в результате каких-нибудь тягостных для больного коллизий. Если возникают новые бредовые идеи, которые не стоят ни в какой связи с первоначальным конфликтом, то диагноз паранойи становится сомнительным и приходится думать о параноидной форме шизофрении или парафрении. Такие же сомнения должны возникать при наличии ясно выраженных галлюцинаций, особенно если они дают материал для развития бреда. Характерным для паранойи нужно считать также сохранность психической живости и правильности поведения, поскольку здесь не замешиваются бредовые установки. В особенности типично для параноиков, что несмотря на сложные и обширные картины бреда они обычно оказываются неплохими практиками и очень хорошо умеют вести свои личные дела. Это конечно говорит также о сохранности их интеллекта. Может представить известные трудности отграничение от некоторых, случаев, когда также реактивно возникают бредовые идеи у психопатических личностей. Фридман и Гаупп говорят об особых легких, абортивных и излечимых формах паранойи. В этих случаях бредовые идеи преследования иногда с ипохондрическим оттенком возникают у лиц с эндогенной нервностью под влиянием внешних моментов. Так как при этом дело ограничивается отдельными идеями и притом относящимися скорее к типу uberwertige Ideen, а не к бреду, причем по отношению к ним скоро наступает полная коррекция, то едва ли здесь можно говорить о паранойе. Также возможно отличение от бредовых воображений дегенерантов. Сутяжный бред приходится иногда отграничивать от психопатов-спорщиков и так называемых псевдокверулянтов. В этих случаях при наличии кверулянтных наклонностей нет собственно никакого бреда. Наличность при бреде кверулянтов известного возбуждения и повышенной эмоциональности заставляет иногда подумать об отграничении от хронической мании, тем более что Шпехт склонен видеть между обоими заболеваниями и внутреннее сродство. Корни паранойяльного заболевания усматривают в недоверии как своеобразном смешанном состоянии из маниакальных и депрессивных моментов. Принимая во внимание условия развития бреда, отграничение вообще возможно. По отношению к бреду кверулянтов больше всего возникает затруднений в связи с тем, что отдельными своими компонентами он примыкает одновременно к разным заболеваниям. Неудивительно, что и принадлежность его именно к паранойе принимается не всеми психиатрами. Крепелин одно время считал его единственно типической формой паранойи. В последнее время он относил его к психогенным реакциям. Нам кажется более правильной первоначальная точка зрения Крепелина, на которой стоит и Бумке, тем более что паранойю вообще мы сближаем с психогенными реакциями на психопатической почве. О лечении можно говорить только в смысле каких-либо паллиативных мероприятий. Полезны бывают изменение жизненной обстановки, перемена работы и места жительства. Помещение в больницу, которое иногда бывает необходимо ввиду наклонности к совершению антисоциальных действий, обычно ухудшает течение, способствуя укреплению и развитию бреда. Из 66 случаев, тщательно прослеженных Колле, только в 16 оказалось необходимым длительное стационирование. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
39. ПРИМЕНЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ В ПСИХИАТРИИ | Психиатрия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Каждый психиатр, если он хочет иметь успех в своей деятельности, и до известной степени каждый врач должен иметь ориентировку в вопросах психотерапии, психического лечения в широком смысле, понимая здесь как различные специальные методы, например гипноз, психоанализ, так и создание для больного такого режима, в котором все способствовало бы увеличению положительных суггестивных моментов и исключало бы возможность психической травматизации. При большой внушаемости как душевнобольных в собственном смысле, так и невротиков и пациентов с пограничными состояниями врач, хорошо знакомый с психологией больного и методами психического воздействия, может добиться большего успеха, применяя как будто самые простые средства. Психотерапевтический момент играет большую или меньшую роль при всяком лечении, и конечно успех всех известных врачей-интернистов помимо их большого диагностического проникновения зависел в значительной мере от того, что они обладали даром вчувствования в психику больного, были психотерапевтами по интуиции. Роль суггестивных факторов в лечении вообще хотя никем не отрицается, но все же не сознается во всей полноте. Между тем можно определенно согласиться с теми врачами, которые говорят, что и действие лекарств часто сводится к внушению. Еще больше нужно подчеркивать, что нарушения принципов психотерапии в том или другом пункте, происходящие тем чаще, чем меньше врач знаком с ее основами, может причинить, и постоянно причиняет, больным очень большой вред. Неудачно формулированный вопрос, необдуманно сделанное замечание, план лечения, недостаточно учитывающий психическую сторону, не в достаточно осторожной форме выраженный ответ на часто задаваемые больным вопросы о характере их болезни или излечимости, в особенности свидетельства о болезни, грешащие чересчур большой категоричностью и определенностью в оценке заболевания, о сущности которого название не может дать ясного представления не-психиатру, все ото может быть причиной значительного ухудшения в состоянии пациента или даже появления каких-либо новых расстройств, возникших путем самовнушения, источником которых является врач, почему эти расстройства с полным правом могут называться иатрогенными. Психиатр, чтобы принести максимум пользы больному и не быть невольной причиной вреда для него, таким образом должен быть по возможности и психотерапевтом. Сущность психотерапевтического воздействия, в какой форме оно бы ни предлагалось, сводится в конце концов к внушению. Это относится и к наиболее старому и испытанному методу—гипнозу, который долгое время был единственным и которым сравнительно до недавнего времени исчерпывалась вся психотерапия. Взяв от него самое существенное—момент суггестивности,—психотерапия под влиянием идей отдельных выдающихся представителей и творцов ее пошла до известной степени разными путями и разрослась в обширную область знания с большим количеством различных концепций генеза нервных расстройств и соответствующих методов лечения, хотя в конце концов вся она целиком выросла из одного и того же гипноза. Гипноз Как наблюдалось много раз в медицине, практическое применение гипноза как лечебного метода имело место задолго до того, как началось собственно научное изучение его сущности, причем первые попытки научного обоснования этого метода на современный взгляд едва ли могут назваться научными. Известно имя Месмера, который в XVIII столетии имел очень большой успех в деле лечения нервных заболеваний своим методом, сущность которого он видел в так называемом животном магнетизме. Эта энергия, излучаясь по его мнению из тела магнетизера, поступает в больной организм и оказывает лечебное действие. В соответствии с этим наиболее часто применяемым способом были так называемые пассы—ритмические легкие прикосновения к телу пациента ладонями рук, начиная с лица вдоль туловища и обратно. Для того чтобы дать возможность излечиться путем магнетического воздействия как можно большему количеству больных, Месмер прибегал к насыщению своим магнетизмом особых баков, к которым после того прикладывали свои руки жаждущие исцеления. Было немало случаев излечения, которые иногда казались изумительными, и слава Месмера была очень велика, хотя представители официальной науки и врачи того времени очень критически относились к учению о животном магнетизме, что и неудивительно, так как в своем существе оно было неверно. Исцеления, которые приписывались магнетизму, в сущности объяснялись своего рода самовнушением, верой в чудесное свойство магнетизма и в самого Месмера, который, как думалось его пациентам, должен обладать им в особенно высокой степени. Излечение магнетизмом можно приравнять к тем чудесным случаям исцеления, которые приписывали чудотворному действию различных икон, или к тем случаям, где играли роль внушение и вера, что данное лицо обладает исцеляющей силой. Благодаря тому, что лечением при помощи магнетизма и изучением его первое время занимались главным образом не врачи, а иногда люди, чуждые науке в собственном смысле, люди, интересующиеся всем сверхъестественным и непонятным, иногда притом не чуждые шарлатанству,—в учении о тех явлениях, которые мы теперь относим к гипнозу, очень много было странного, иногда прямо нелепого. При всем том в этом периоде было накоплено довольно много фактов, не утративших интереса и в настоящее время, хотя им теперь дается совершенно иное освещение. Например аббат Фариа описал применяемый иногда и теперь способ так называемой фасцинации — смотрения пристально в глаза человеку, которого нужно усыпить. Слово «гипноз» в том смысле, в каком теперь мы его применяем, имеется у Бреда, работавшего в середине прошлого столетия. Научное изучение явлений гипноза начинается собственно со времени Шарко и так называемой нансийской школы, во главе которой стоял Бернгейм. Шарко очень много сделал для ознакомления с фактической стороной явлений, между прочим с особенностями, свойственными различным степеням гипноза. Например он подробно описал признаки, свойственные трем различным стадиям, которые он различал в гипнозе: гипотаксии, пли charmе, каталепсии и летаргии. Очень много работая в области истерии, для понимания явлений которой, как мы теперь хорошо знаем, громадную роль играют внушение и самовнушение, он естественно связал с истерией гипнотические явления и рассматривал их как своего рода болезненные состояния, близкие к истерии. Но как там, так и здесь он не учел совершенно значения внушения и внушаемости больных, с которыми производил гипнотические явления и которые в большинстве случаев страдали истерией. Этот пробел был восполнен Бернгеймом и его сотрудниками, которые, возражая сторонникам Шарко, указывали, что все сводится к внушению и что так называемые фазы Шарко в значительной мере являются результатом внушений, которые больной получает во время занятия гипнозом от гипнотизера, а не теми патологическими изменениями, которые предполагал для них в организме Шарко. Схематически взгляды нансийской школы, которую в общем нужно считать победительницей, можно представить себе в такой формулировке: нет гипноза, а есть только явления внушения. В последнее время довольно много, особенно во Франции, говорят о Куэ, пуризме или так называемой новой нансийской школе. Лозунг ее — нет внушения, а есть только самовнушение — представляет в сущности более полное раскрытие прежних взглядов на внушение. Для куэизма характерна не столько новая идеология, сколько несколько своеобразная методика психического лечения. Явления гипноза Хотя значение гипноза для лечения нервных расстройств сводится к внушению, роль которого как правило выступает особенно сильно, когда оно дается в гипнозе, все же оба эти понятия—не синонимы. Гипноз как метод лечения предполагает наличие особого гипнотического состояния, в которое то или другое лицо приходит под влиянием особых приемов, производимых гипнотизером. Гипнотическое состояние в свою очередь представляет особого рода сон со всеми теми признаками, какие свойственны ему как особому состоянию торможения деятельности коры полушарий, отчасти и других отделов. Это—своего рода сонное торможение, весьма близкое к обыкновенному сну и по субъективным переживаниям и по объективно констатируемым явлениям. Субъективно наступление гипнотического сна сопровождается общеизвестными симптомами общей усталости, вялости, тяжести в конечностях. Иногда, как и при обычном засыпании, вначале наблюдаются подергивания конечностей, вздрагивание всего тела. Сходство гипнотического сна с обычным сном можно видеть также в условиях наступления того-или другого и в явлениях во время самого сна. В обоих случаях возникновению сна способствует утомление организма и в особенности утомление анализаторов главным образом зрения и слуха. Этим объясняется, что очень употребительным приемом усыпления является фиксация взгляда на каком-нибудь небольшом предмете— безразлично, будет ли он блестящим или нет,—например на конце перкуссионного молоточка, или выслушивание ритмических монотонных повторений одних и тех же формул внушения, тикания часов, звуков метронома, фарадической машины. Успеху усыпления способствуют и явления утомления в других областях, например в мышцах. Поэтому перед усыплением молоточек держат перед глазами пациента на такой высоте, чтобы ему пришлось с некоторым напряжением смотреть вверх; этому же способствует предложение при фиксации указанного предмета по возможности не мигать глазами. Конечно наступление сна в обычных условиях является реакцией на соматические изменения во всем организме, дающие субъективное ощущение утомления и все усиливающуюся потребность в отдыхе. Но изучение нервной физиологии с несомненностью указывает, что к наступлению известного физиологического состояния могут привести совершенно различные пути. В частности в опытах исследователей школы Павлова сон, который наступал у собаки сначала только после впрыскивания морфия, в дальнейшем появлялся уже после приготовлений к этому или даже только после того, как собаку ставили в станок. Таким образам сон как особое физиологическое состояние может развиться по механизму условного рефлекса после того, как организм поставлен в условия, обычно сопровождающие наступление сна. Подобно тому как человек легче засыпает, когда ложится спать в определенное время и в привычной для него обстановке, так и гипнотический сон легче наступает, когда гипнотизируемого помещают в наиболее удобное для засыпания положение, укладывают на кровать или удобное кресло, устраняют всякие шумы и посторонние раздражения. В связи с этим обычно гипнотический сон легче наступает, когда вызывается не сразу сон как таковой, а сначала внушаются ощущения, связанные с засыпанием,—усталости, приятного утомления во всем теле, непреодолимое желание отдохнуть, заснуть. Этим же объясняется, что у лиц, плохо вообще поддающихся усыплению, иногда удается сравнительно легко добиться сна, если незадолго до сеанса гипноза дать небольшую дозу снотворного. Сходство со сном можно видеть в более или менее аналогичных в обоих случаях изменениях мускулатуры, деятельности сердца и дыхания, а также в психических переживаниях и в последовательной амнезии, которая как там, так и здесь бывает тем глубже, чем глубже самый сон. К числу психических особенностей, сближающих оба состояния, нужно отнести явления гипермнезии, обострения способности воспроизведения прошлых переживаний. Известно явление, что в своих сновидениях человек очень часто видит картины давнего прошлого, иногда свои переживания в детстве, о которых совершенно не помнит в состоянии бодрствования. Это же наблюдается и при гипнотическом сне, во время которого от загипнотизированного можно получить много сведений о переживаниях, как будто бы совершенно забытых и, что имеет особенно большое значение для терапии, о переживаниях, вытесненных из сознания вследствие тяжелых психических травм. В общем гипнотический сон отличается от обычного не столько по своему существу, сколько по условиям своего возникновения. Но однако именно последнее обстоятельство является причиной значительных особенностей, отличающих оба сна друг от друга. То, что в возникновении сна играла роль другая личность, ставит загипнотизированного по отношению к последней в особенные условия. Как принято говорить, между гипнотизером и загипнотизированным устанавливаются отношения раппорта, которые сохраняются даже при глубоком засыпании. В этих случаях загипнотизированный, утратив более или менее полностью способность воспринимать впечатления из окружающего мира, сохраняет ее только к тому, что исходит от гипнотизера. Но и в этом нет ничего принципиально отличного от обычного сна. Аналогичный раппорт существует например между спящей матерью и ее ребенком. Она может продолжать спать несмотря на большой шум вокруг, производимый другими людьми или даже машинами, но просыпается от малейшего крика своего проснувшегося ребенка. Как характерный признак гипнотического раппорта нужно рассматривать особое отношение загипнотизированного к внушениям гипнотизера. Для гипнотического сна характерно состояние повышенной внушаемости. Оно, вообще говоря, естественно ввиду лежащего в основе такого сна торможения коры полушарий и вытекающего отсюда выпадения тормозящего действия коры, которое она оказывает при обычных условиях на известные физиологические процессы и связанные с ними переживания. Внушаемость человека, находящегося в гипнотическом сне, повышена, но это относится только к внушениям, идущим от того лица, которое его загипнотизировало и с которым он находится в раппорте. Эта внушаемость, до известной степени стоящая в связи с глубиной сна, распространяется на различные процессы и прежде всего на явления чисто физиологического порядка. В некоторых случаях как одно из проявлений более глубокого сна наблюдается мышечное напряжение, благодаря которому рука загипнотизированного, поднятая гипнотизером, не падает сразу, как плеть, а остается висеть в воздухе или только медленно опускается вниз. Такое мышечное напряжение или, наоборот, полное расслабление может быть достигнуто и путем внушения в гипнозе. Возможна путем внушения добиться изменения ширины зрачков. Возможность резких изменений в вегетативных процессах в особенности видна из тех не частых, но точно установленных фактов появления красноты и даже пузырей, вполне соответствующих тому, что наблюдается при ожоге, только от того, что загипнотизированному было внушено, что ему положена мушка на определенное место кожи, тогда как в действительности на это место был положен только липкий пластырь. Внушаемость в очень ясной форме может сказаться по отношению к интеллектуальным переживаниям: например легко могут быть внушены зрительные, слуховые или комбинированные галлюцинации; загипнотизированному может быть внушено, что перед ним благоухающая роза, которую в своем воображении он может взять в руки и обонять ее аромат. Видя внушенные устрашающие картины, например диких животных, загипнотизированный может обнаружить и соответствующие эмоции, хотя обычна внушаемые переживания не носят характера полной реальности. Это в особенности относится к так называемым отрицательным галлюцинациям, когда субъекту внушается, что он не видит предметов или лиц, в действительности находящихся в комнате. Хотя загипнотизированный обычно подтверждает, что он не видит тех или других предметов, но в то же время обходит их и не натыкается на них, если его заставить ходить по комнате. Большой интерес и еще большее практическое значение имеет возможность влиять путем внушения на волю и поведение загипнотизированного. В более простых случаях можно внушить-ему совершение тех или других действий во время самого сна, например заставить хлопать в ладоши, взять какой-нибудь предмет со стола, надеть на голову не принадлежащую ему шляпу. Но возможны и так называемые постгипнотические внушения, когда внушенное действие выполняется спустя более или менее долгое время после пробуждения, причем в силу принципа амнезии может совершенно не помниться ни самый факт внушения, ни его содержание. Например после пробуждения, загипнотизированный на вопрос о его самочувствии, к своему удивлению начинает хлопать в ладоши, не помня, что именно так поступить ему было внушено. Нужно иметь в виду, что собственная воля загипнотизированного не является совершенно уничтоженной и оказывает внушению более или менее значительное Сопротивление, для преодоления которого нужны известные усилия гипнотизера. Особенно это относится к совершению поступков, противоречащих приличиям или убеждениям загипнотизированного. С этим стоит в связи вопрос о возможности совершения преступлений под влиянием внушения в гипнозе. Ввиду большого практического значения этого вопроса» относящиеся к нему явления были предметом изучения и экспериментальных исследований в ряде работ, хотя многое в этом отношении остается все же неясным. Возможность собственно преступлений под влиянием гипноза сомнительна, хотя в экспериментах и удавалось добиться покушения на убийство, хотя бы с бутафорским оружием. Заслуживает внимания эксперимент, произведенный венским психиатром Вагнером фон Яурег, где под влиянием соответствующего внушения, сделанного в гипнозе, была произведена попытка сделать выстрел в человека, на которого было указано; осталось не вполне выяснено, знало ли лицо, которому было сделано в данном случае внушение, что пистолет был не заряжен настоящим образом. Нельзя отрицать, что путем гипнотических внушений можно создать обстановку, благоприятную для преступлений на половой почве, но нужно иметь в виду, что громадное большинство случаев изнасилования якобы в состоянии гипноза требует к себе критического отношения. Обычно в этих случаях приходится считаться с тем, что половая активность одной стороны не встречала достаточного сопротивления с другой или даже находила хотя бы не сознаваемое желание насилия. В немалом числе случаев ближайшие расследования открывали прямой шантаж. Нельзя отрицать возможности совершения преступлений одним лицом под влиянием другого, но в этих случаях налицо оказывается подавление одной воли другой, более сильной, своего рода моральное порабощение, причем собственно гипнотические воздействия, если они и были, едва ли имеют сколько-нибудь серьезное значение. Описанные свойства гипнотического состояния, особенно имея в виду характерную для него повышенную внушаемость, делают понятным возможность применения его с пользой при лечении различных болезненных состояний. Прежде всего имеет значение гипнотическое состояние само по себе. Представляя своего рода сон с полным выпадением или по крайней мере ослаблением темпа и интенсивности деятельности известных отделов центральной нервной системы, до известной степени всего организма, оно оставляет после себя общее значительное успокоение с субъективным ощущением улучшения и отдыха. Степень этого успокоения обыкновенно тем больше, чем выше интенсивность и продолжительность сна. Еще большее значение имеет, когда к этому успокаивающему действию гипноза присоединяется эффект суггестивных воздействий. Если последние могут влиять на вегетативные процессы и на течение психических явлений, то конечно они могут быть использованы для полного изменения таким путем в благоприятную сторону самочувствия и устранения нарушающих его болезненных симптомов. Отсюда терапевтическое применение, область которого довольно обширна и не ограничивается группой заболеваний, в генезе которых лежат исключительно психические моменты. Психозы в собственном смысле, как ясно из сказанного, не могут считаться той областью, в которой применение гипноза является особенно целесообразным и обещает особенно большие результаты. В некоторых случаях, например при шизофрении, оно может принести даже определенный вред, так как, не будучи в состоянии изменить что-нибудь в существе болезни, может дать лишний материал для построения бреда преследования, тем более что бред физического воздействия и бред гипнотического влияния представляют нередкое явление во многих случаях этой болезни. При органических заболеваниях у больных, сохранивших более или менее сознательность, возможно добиться некоторого временного улучшения отдельных симптомов, хотя последнее может иметь скорее теоретическое значение, служа для характеристики гипнотического состояния, и не дает права рассматривать гипноз как лечебное средство в этих случаях. Были настойчивые попытки лечения гипнозом циркулярного психоза, главным образом депрессивных состояний, но они не давали особенно ободряющих результатов. О более или менее значительном успехе можно говорить только по отношению к легким депрессиям, в особенности к таким, в генезисе которых отмечаются психические моменты. Наиболее подходящими для гипнотического лечения являются различные невротические состояния и наркомании. В первой группе особенно поддаются лечению отдельные истерические симптомы, истерические параличи, контрактуры и спазмы, отчасти истерические припадки, икота, рвота, бессонница, различные страхи и боли, в меньшей степени это относится к отдельным симптомам при неврастении и психастении; мало поддаются гипнотическому воздействию навязчивые идеи при психастении, хотя некоторые другие невротические симптомы у больных этого рода нередко уступают такому лечению довольно хорошо. Как о самом существенном, нужно помнить, что гипнозом устраняются, и притом очень часто только временно, отдельные симптомы, тогда как основной фон и ближайшие механизмы, приведшие к ним, остаются без изменений. На гипнотическое лечение нельзя таким образом смотреть как на метод радикального излечения болезненных состояний. Это только вспомогательный прием, имеющий значение вместе с другими при условии проведения общего плана лечебных мероприятий, преследующих цель изменения основного фона и устранения вызвавших болезненные явления причин. Такое же значение имеет гипноз при лечении наркоманий, в частности алкоголизма. В периоде абстиненции он может, устраняя такие отдельные проявления ее, как бессонницу, рвоту, дурное самочувствие, очень помочь пережить этот тяжелый период, в дальнейшем соответствующие внушения могут весьма помочь в отвыкании от привычного и ставшего до известной степени необходимым раздражителя. Гипноз может быть полезен для устранения тяжелых болей, в особенности если в происхождении их играют роль психические моменты. В этом нет ничего удивительного, если вспомнить, что так называемое заговаривание, в народных повериях считавшееся очень действительным средством лечения болей, равно как и кровотечений, имеет в основе то же внушение. Гипноз с этой стороны пользуется большим вниманием у хирургов и гинекологов. Оказалось вполне возможным обходиться совершенно без наркоза или только с применением самых незначительных количеств наркотических при производстве серьезных и продолжительных операций. Это удается в очень многих случаях, если пациента непосредственно перед операцией усыпить и внушить нечувствительность к боли. Точно так же совершенно без боли удается иногда провести родоразрешение. Техника и основные принципы гипнотерапии Гипноз является терапевтическим средством очень большого значения и заслуживает самого большого внимания со стороны врачей, и не только одних психиатров. Применение его совершенно безопасно и в достаточной степени просто при том однако условии, что проводящий его врач должен быть не только хорошо знаком с его основами, но иметь достаточную общую ориентировку в психотерапии вообще и психопатологии. Это необходимо не потому, что самая техника этого вида лечения представляет большую сложность, наоборот, она очень проста; знание общей психиатрии и психотерапии чрезвычайно важно для выработки более подходящего психотерапевтического метода, а это возможно только, если врач не является гипнотизером того типа, которые владеют только самыми общими представлениями о гипнозе и некоторыми техническими приемами, применяя их во всех случаях. Гипноз представляет средство большой ценности только тогда, когда применяется в подходящих случаях и с полным знанием дела. Последнее является необходимым условием еще и потому, что только — оно может дать врачу, занимающемуся гипнозом, полную уверенность в своих действиях. От гипнотизера не требуется, как думали раньше, каких-то особенных свойств характера и внешних особенностей, но спокойствие и уверенность в правильности того, что делается, совершенно обязательны, а они возможны только при наличии большой специальной компетенции. Последняя в особенности необходима при различных осложнениях, которые всегда возможны, например при появлении истерического припадка в периоде засыпания или после сеанса, при наступлении вместо гипнотического—обыкновенного сна, при наступлении затемнений сознания болезненного характера и т. п. Следует запрещать заниматься гипнозом для развлечения или с целью лечения лицам совершенно или очень мало знакомым с гипнозом и психотерапией. Неумелое проведение гипноза, в особенности у лиц возбудимых и внушаемых, может очень ухудшить состояние, вызвать истерический припадок и т. д. Самые сеансы гипноза нужно как правило проводить в присутствии третьего лица, лучше всего врача. Это требуется в интересах врача и в интересах пациента в особенности при очень преувеличенных представлениях о том, что во время гипноза гипнотизируемый целиком поступает в распоряжение гипнотизера. При таких условиях отпадает также возможность говорить о каких-нибудь злоупотреблениях врача своим положением. Очень важно для успеха лечения, чтобы с самого начала все было гладко, для чего первый сеанс в особенности нужно обставить так, чтобы все способствовало успеху. Кроме покойной и удобной обстановки нужно позаботиться об устранении посторонних шумов. Имеет значение, чтобы, приступая к сеансу, пациент не был особенно утомлен или чем-нибудь взволнован. В этих случаях ему нужно дать предварительно отдохнуть и успокоиться. Перед сеансом следует в немногих словах ориентировать пациента о сущности гипнотического лечения и о том, что оно ему лично может дать. Нужно просить пациента, чтобы он по возможности сосредоточил свое внимание на том, что ему будет говорить гипнотизер, не отвлекаясь в сторону. В большинстве случаев достаточно следующих словесных внушений покойно лежащему с закрытыми глазами пациенту: «вы чувствуете общее приятное утомление, у вас тяжелеют конечности, ни о чем не хочется думать, все больше чувствуется утомление и желание заснуть, вы засыпаете». Для усиления суггестивного действия иногда полезно положить ладонь на лоб пациента. Слова внушения следует произносить ровным, покойным голосом, повторяя их с некоторыми паузами в одной и той же или несколько изменяемой форме. В общем внушения не должны быть многословны и должны быть изложены в ясной понятной форме, не требующей напряжения для своего понимания. Наступление сна заметно по изменению ритма дыхания и деятельности сердца, по изменяющемуся выражению лица, в котором уменьшается или совершенно исчезает напряжение, свойственное состоянию бодрствования. На более глубокое засыпание указывают такие явления, как мышечное напряжение, благодаря которому пациент остается совершенно неподвижным, причем наблюдается картина, сходная с восковой гибкостью. Более глубокое засыпание характеризуется также податливостью к внушению. Собственно терапевтические внушения следует начать делать тогда, когда с несомненностью обнаруживаются явления засыпания. Начав их, нужно предупредить пациента, что он будет продолжать оставаться в состоянии сна, который чем дальше, тем будет делаться глубже. Такое предупреждение полезно сделать и по отношению к следующим сеансам, сказав, что с каждым новым сеансом сон будет наступать скорее и будет более глубок. Следует начинать с внушений самого общего содержания, которыми для первого сеанса следует и ограничиться: «самочувствие ваше все будет улучшаться, силы будут крепнуть с каждым днем, сон будет глубокий и спокойный каждую ночь» и т. п. В дальнейшем вместе с внушениями этого рода делают и такие, которые направлены и против болезни, точнее сказать, против отдельных симптомов. Содержание этих внушений естественно определяется характером болезни и особенностями симптоматики. Нередко при внушениях самого общего характера наблюдается стушевывание того или другого из симптомов, имеющих большое значение в картине болезни. Это дает возможность видеть, в каком направлении внушаемость особенно сильна. Это дает также опорные пункты для составления плана гипнотического лечения, который удобнее всего конструировать таким образом, чтобы внимание прежде всего было направлено на легче устранимые болезненные явления. Первый успех поднимает у пациента веру в избранный метод лечения и помогает легче справиться с наиболее упорными симптомами. При лечении наркоманий помимо внушений общего характера особенно настойчиво внушается, что настроение всегда будет покойным, ровным, без приступов тоскливости, благодаря чему не будет испытываться нужды в искусственном возбуждении; полезно внушать также отвращение к вину или другим наркотикам. В смысле большей или меньшей податливости к внушениям и к наступлению самого гипнотического состояния наблюдается очень много индивидуальных отличий, но у большинства больных можно добиться более или менее глубокого сна, причем много конечно зависит от уверенности врача, являющейся результатом теоретической осведомленности и большого практического опыта. Всегда нужно иметь в виду, что придется считаться с более или менее значительным сопротивлением со стороны больного, хотя тот идет как будто навстречу врачу; многие больные иногда с некоторым торжеством заявляют, что они совсем не спали, все слышали и вообще не поддаются гипнозу, но этими заявлениями смущаться не следует. Если не достигается более глубоких фаз, для терапевтических внушений можно пользоваться самыми начальными явлениями сна, общим успокоением и сонливостью. Многие врачи принципиально считают излишним для того, чтобы сделать больному внушение, добиваться глубокого сна, тем более что между глубиной сна и большей или меньшей податливостью к внушениям и в особенности прочностью их и продолжительностью их действия нет параллельности. Наконец есть терапевты, которые совсем не прибегают к усыплению, а только укладывают больного в покойное положение, просят его закрыть глаза и делают внушение. Это не будет собственно гипнозом, но действие внушения нередко оказывается очень значительным и в этих случаях. Сеансы гипноза повторяются с известной частотой в течение всего курса, продолжительность которого варьирует в зависимости от особенностей заболевания. Первое время сеансы делаются раза два, после— обыкновенно раз в неделю. По устранении тех болезненных симптомов, против которых было направлено гипнотическое лечение, делают еще 2—3 сеанса для закрепления хорошего состояния. Успеху гипнотического лечения содействуют взаимные внушения больных, в особенности если больной, приступающий к лечению гипнозом у определенного врача, видит на других пациентах его действительность. Такие свойства особенно ясно выступают в сеансах коллективного гипноза, который часто применял В. М. Бехтерев. При этом внушения и в смысле усыпления и собственно терапевтического характера делаются сразу довольно большой группе пациентов, среди которых имеются уже и лечившиеся известное время и привычные к гипнозу и только что приступающие к нему. Конечно группа должна быть так подобрана, чтобы ко всем членам ее подходили одни и те же формулы. Естественно, что группу для коллективного гипноза легче подобрать не из невротиков, у которых всегда очень много индивидуальных отличий, а из наркоманов, в особенности алкоголиков. Метод рациональной психотерапии Принимая во внимание все, что было сказано выше о сущности гипнотического состояниями о действиях внушений как на вегетативные процессы, так и на течение психических явлений, нужно было бы ожидать, что гипноз должен быть очень действительным средством при лечении различных невротических расстройств, а между тем все же роль его здесь очень ограничена. В лучшем случае с помощью его удается устранить отдельные симптомы болезни, и то большей частью временно. Это объясняется конечно тем, что симптомы, хотя бы доминирующие над всем, иногда даже являющиеся единственным предметом страданий и жалоб больного, действительно органически связаны с изменениями основного психического фона, сдвигами во всей психической личности. Одно устранение симптома без устранения причины болезненного расстройства и без приведения к норме нарушенного психического равновесия не может поэтому считаться собственно лечением. Естественно, что подавленный на время симптом через известное время снова дает знать о себе, если остались неустраненными вызывающие его причины. Гипноз поэтому может считаться заглушающим методом, лишенным элементов радикального лечения. Некоторые психотерапевты утверждают кроме того, что внушение, которое лежит в его основе, является по своему существу иррациональным фактором, так как имеет дело с моментами, которые трудно в точности учесть и которые, относясь главным образом к подсознательной сфере, для самого пациента представляются чем-то мало доступным пониманию. Гипноз вследствие этого не создает таких условий, которые дают возможность проявить свою активность воле и сознанию самого пациента. Сдвиги, произведенные внушением и не закрепленные изменившимися психическими установками, которые остаются в прежнем виде, легко могут свестись на-нет различными другими внушениями, вследствие чего болезненные явления возвращаются в прежнее состояние. Из стремления, с одной стороны, устранить из психического лечения все эти иррациональные моменты и, с другой,—положить в основу его активную работу по изменению всех психических установок, в которой принимает участие и сам больной, и возникла так называемая рациональная психотерапия. В разработке ее приняло участие большое количество исследователей, творческая мысль которых пошла по различным направлениям. Каждое из них исходило из особой концепции структуры психической личности, движущих ее мотивов, особенностей генезиса болезненных явлений. Очень много было сделано французскими психопатологами Жане, Дежерином, Дюбуа и другими. Жане, монография которого о психастении стала классической, основным в генетическом отношении считал чувство недостаточности, являющееся причиной различных невротических наслоений, и чувство утраты реального. Для французских психотерапевтов характерна вообще некоторая гипертрофия внимания к интеллектуальной стороне психических явлений и в связи с этим чрезмерный интеллектуализм в воззрениях на основные принципы психотерапии. В особенности типично это было для Дюбуа и его метода лечения разъяснением и разубеждением. По взглядам этого направления первичным является некоторая слабость суждения, не дающая возможности вполне логически рассуждать и делать правильные выводы из несомненных положений. С этой точки зрения невроз основывается на характерном для каждого отдельного случая логическом заблуждении. Например больной, страдающий страхом высоких мест, боящийся в связи с этим пройти по мосту, по мнению Дюбуа потому не может освободиться от своего страха, что недостаточно ясно убежден в его бессмысленности; если же ему помочь в этом отношении и вместе с ним продумать положение до конца, он иначе будет относиться к своим фобиям и сможет преодолеть их. Практически лечение у самого Дюбуа и сводилось к беседам с больными о сущности их болезненных явлений и убеждению в том, что причина их кроется в болезненном воображении. Задача психотерапевта таким образом в развитии дремлющей критической способности больного, в разрушении ошибочных представлений и выработке правильного взгляда на вещи, гарантирующего от возможности рецидивов. Этот метод оказался в особенности в руках самого Дюбуа очень ценным. Но в первоначальной своей форме он все же не достигал вполне той цели, к которой должна стремиться рациональная психотерапия в собственном смысле. Прежде всего он не устраняет иррациональных моментов и внушения как такового. Если больной в результате диалектической работы врача освобождался от своих невротических расстройств, то едва ли потому или только потому, что у него развивалось более ясное понимание неосновательности своих страхов и критическое отношение. Рассуждения врача в значительной мере несомненно воспринимаются как прямое внушение. В этом смысле лечение рассуждением и разубеждением в известной своей части является тем внушением в состоянии бодрствования, которое, как мы говорили выше, проводится многими психотерапевтами в обстановке, в которой обычно лечат гипнозом. Конечно это лечение, равно как и гипноз, имеет дело не только с одной интеллектуальной стороной, но и с эмоциональной. Имеет значение и личность врача и чисто субъективное отношение к нему пациента. Но все же Дюбуа своей работой дал толчок к созданию психотерапии, которую с полным основанием можно назвать рациональной, не только в смысле рационалистической, аппелирующей к разуму (ratio), но и в смысле ее обоснованности, целесообразности. В дальнейшем развитии психотерапии все больше наметилась тенденция уйти от идеалистических позиций вышеупомянутых психотерапевтов, рассматривающих человека вне зависимости от окружающих условий, хотя к правильному пониманию существа психотерапии научная мысль пришла длинным и извилистым путем. Довольно давно стали обращать внимание, что психотерапия не должна быть только своего рода борьбой личности врача с личностью пациента и сводиться только к индивидуальным психотерапевтическим беседам, между которыми больной живет в прежних условиях, в обстановке привычных раздражений, идущих из окружающей среды. Выяснилась с очевидностью необходимость удалить пациента на время лечения из прежней обстановки, для того чтобы избавить его от раздражений, которые сыграли ту или другую роль в происхождении болезненных явлений. Оказалась полезной полная изоляция больного не только от прежних раздражителей, но даже по возможности вообще от внешних впечатлений. В особенности выяснилось это по отношению к истеричкам, которых и в больнице стали отделять друг от друга, помещая каждую в особые кабинки. Что раздражения, идущие из окружающей среды, играют роль не только в происхождении болезненных расстройств, но и в том, как идет дело лечения, ясно стало еще Дежерину и Гоклеру, которые констатировали, что лечение невротиков идет более успешно в обстановке больницы, а не в амбулаторном порядке. Исходя из мысли о возможности благоприятного воздействия больных друг на друга, они указывали и на необходимость создания для них благоприятной среды, в которой было бы значительное количество пациентов, более или менее полностью освобожденных от своих болезненных явлений. Как давно стало ясно психотерапевтам, при лечении всегда приходится считаться с сопротивлением, которое оказывают больные всяким лечебным воздействиям. Первое время причину этого искали только в личности самого пациента, в слабости интеллекта, в чувстве собственной слабости и неполноценности, не дающих возможности быть особенно активным в преодолении внутреннего сопротивления. Как стало яснее в более позднем периоде развития, имеет значение не столько абсолютная слабость личности пациента в том или другом отношении, сколько недостаточность ее по отношению к тем жизненным задачам и той ситуации, в которую личность поставлена. Под влиянием тяжелых жизненных переживаний при наличности невыносимого положения, с которым не может примириться сознание без ущерба для единства личности и которое последняя не может изменить или по слабости своих сил или вследствие особенностей жизненной ситуации, появление тех или других нервных явлений психологически вполне понятно, оно представляет своего рода средство защиты. С полным правом поэтому можно говорить о бегстве в болезнь как средстве избавиться от невыносимого положения. Например страх пациентки оставаться одной или невозможность ходить без посторонней помощи может иметь в основе объяснимое реальными фактами опасение лишиться поддержки любимого человека. Болезненные симптомы в этом случае связаны с несознаваемой самой пациенткой тенденцией привлечь к себе внимание и удержать при себе этим путем, если другие не смогут привести к этой цели. С точки зрения нервной физиологии невротические симптомы—это своего рода условные рефлексы со всеми свойственными последним механизмами развития. Почему в том или в другом случае развились именно определенные симптомы в ответ на внешние раздражения—в связи с неприемлемой для психики ситуацией, это объясняется предшествовавшими свойствами и содержанием психики, т. е. особенностями анализаторов, характером предшествовавших переживаний и особенностями последних в тот момент, когда внешние раздражения оказались настолько сильны, что дали не вполне обычную реакцию. Но если уже эта реакция с образованием определенных невротических симптомов имела место, она связана с определенным изменением в течении процессов нервного возбуждения и с образованием в соответствующих отделах очагов повышенной возбудимости—более или менее устойчивых доминант. Чем длительнее будет действие тех же моментов и чем ближе будут по своему характеру новые раздражения к тем, которые дали невротическую реакцию, тем больше последняя будет зафиксирована. Вместе с тем все больше будет расширяться круг тех раздражений, которые становятся субдоминантными и дают всю ту же болезненную реакцию. При таких условиях понятно, что психотерапевтические мероприятия должны встречать сопротивление в психике больного, которое будет тем больше, чем в большей неприкосновенности остаются условия, приведшие к сдвигам в психических механизмах, иными словами—к созданию доминант, существование которых нарушает правильность течения психических процессов. Понятно с этой точки зрения, что с этим сопротивлением особенно приходится считаться при гипнотическом лечении и при методе лечения убеждением в его чистом виде. Принимая во внимание сущность явлений, единственно рациональными могут считаться те методы, которые стремятся противопоставить действию образовавшихся доминант новые устойчивые и более сильные доминанты, которые парализовали бы действие нежелательной, так сказать, минус доминанты и, притягивая к себе вновь поступающие из окружающей среды раздражения, направили бы нервное возбуждение по другим путям, изменяя таким образом движущие пациентом психические механизмы, его отношение к окружающему и все поведение. Такая работа требует конечно радикальных изменений всей психической личности, своего рода психоортопедии, перевоспитания. Многие авторы, например Кауфман, психоортопедическую работу этого рода считают терапией воспитания, особым методом. Поскольку для развития невротических состояний имеют большое значение общее физическое ослабление, нервное истощение и переутомление, делающие нервную систему более ранимой, имеют значение физическое укрепление и отдых—le lit et le lait Дежерина, но психическое лечение предполагает изменение самых основ психической жизни, полное переустройство личности с изменением всех жизненных установок. Сущность лечения сводится к тому, чтобы лежащие в основе каждого невроза неблагоприятные для больного отношения между двумя величинами, личностью и положением, которым она должна владеть, изменить в свою пользу. Важно, чтобы перед больным была ясная для него и достижимая цель. При такой ситуации, когда перед сознанием больного не открывается никакого выхода из создавшегося положения, когда для него получается впечатление полной безнадежности, работе психотерапевта грозит полная неудача. Больной не будет чувствовать в себе достаточно сил, чтобы идти на преодоление стоящих перед ним затруднений, он не в состоянии будет побороть инстинктивного страха перед жизнью и работой в ней, так как она не обещает ему ничего кроме неудач. Необходимое условие—изменение окружающей обстановки и жизненной ситуации, поскольку это возможно. Если даже объективное положение не таково, чтобы обеспечить сколько-нибудь значительный успех в работе, то возможны сдвиги в этом отношении в психологии больного. Чрезвычайно важно создать при участии больного понятные и приемлемые для него цели жизни, чтобы у него были достаточно сильные стимулы идти вперед, не смущаясь препятствиями. Известный психотерапевт Марциновский придавал большое значение выработке идеалов, которые могли бы быть путеводной звездой для невротика в жизни. Гораздо большее значение имеют не идеалы в собственном смысле, как что-то далекое, туманное и может быть недостижимое, а ясно сознаваемая определенная цель. Важно именно, чтобы цель была осуществима, иначе парализуется желание быть здоровым. Невротик собственными усилиями едва ли когда может освободиться от своих страданий. Для него необходимы особые стимулы, в виде ли принуждения извне, в виде ли переустановок внутри его самого, в результате которых он может увидать перед собой в достаточной степени привлекательную цель и почувствовать себя настолько сильным, чтобы; устремиться к ее достижению. Как показал опыт войны и тяжелых в материальном отношении лет революции, такие стимулы, как давление нужды и необходимость в связи с лишением средств и поддержки родных взяться за труд, чтобы в буквальном смысле не умереть с голоду, могут невротиков, бывших раньше совершенно беспомощными и ни к чему не способными из-за своих навязчивых страхов и сомнений, заставить вести довольно активную и продуктивную работу, освободиться в значительной степени от своих сомнений и задержек. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы создать для больного аналогичные условия. Тщательное изучение жизни пациента и его личности, вчувствование в его переживания помогут психотерапевту выполнить эту работу по коренному изменению жизненных установок с созданием привлекательных для него стимулов. Нужно иметь в виду, что здесь имеет значение не столько изменение объективных условий жизни, сколько изменение установок пациента на свои ближайшие и отдаленные цели в жизни, пересмотр отношений к окружающим, своего рода переоценка ценностей. Во многих случаях чрезвычайно важно после тщательного изучения личности невротика и условий его жизни и работы заставить его переделать свою жизнь, изменить направление целевых установок, отказаться от стремления к невыполнимым целям, чтобы покончить с иллюзиями и туманными мечтаниями, и все силы употребить для достижения точно намеченной и вполне соответствующей силам больного цели. При чувстве неуверенности невротика в своих силах обычно ему трудно сдвинуться с места и пойти по новому пути усилий над собой и преодолений внутреннего сопротивления. Здесь чрезвычайно важна роль врача, его способность вчувствования в психологию другого человека, способность к анализу, дающая возможность так изучить жизнь больного, что смысл ее и жизненные задачи для него могут предстать с гораздо большей ясностью, чем для самого пациента. Может быть ни в какой другой области психиатр в смысле индивидуальной терапии не может сделать так много, как именно для невротика, и нигде личность врача не имеет такого большого значения, как здесь. Чтобы идеи, внушенные врачом пациенту, в смысле указания жизненных целей обладали большей действенной силой, нужно, чтобы они вошли в больную психику не как что-то чуждое, а чтобы они по выражению Бодуэна были акцептированы, т. е. внутренне приняты как что-то свое, соответствующее собственным целевым устремлениям. Для этого несомненно необходимо, чтобы в пересмотре ценностей, который ведется в совместной работе врача и пациента, личность психотерапевта, авторитет в глазах пациента, его знание психики больного человека в связи с общей эрудицией и знанием жизни дали бы максимум того, чего можно вообще ожидать. Работы врачу будет много и дальше после того как больной встанет на путь преодоления трудностей, не укрываясь больше за свои невротические явления, как за крепкий щит. При постоянных: колебаниях и неуверенности большое значение имеет выработка и строгое проведение определенного режима не только для лечения, но и для всего распорядка дня. Определенные рамки, хотя бы они только внешним образом определяли жизнь больного, позволяют-ему легче справиться с различными внутренними затруднениями. Если перед ним стоит ряд вех в виде определенных указаний для каждого промежутка времени в течение дня, ему легче заполнить все-содержание дня в том направлении, как это указывается планом лечения. Это видно из того, что у невротиков той группы, в которой невротические расстройства бывают особенно упорны, именно у больных с навязчивыми состояниями, часто наблюдается установление ими особого ритуала: строгое выполнение в определенном порядке различных действий при раздевании, одевании, умывании и работе, отступление от которого резко расстраивает самочувствие. Кроме того активная работа по проведению режима, требуя от пациента все же известных усилий, способствует укреплению уверенности его в своих силах и укрепляет его волю. Чрезвычайно важно, чтобы больной не боялся затруднений, не избегал их, а преодолевал. Каждая победа на этом фронте, как бы она ни была мала, представляет большую ценность именно в том отношении, что дает большую уверенность в своих силах, помогая изживать чувство неполноценности и убеждения в собственной никчемности и непригодности. Не только в смысле укрепления воли, но и в целях перевоспитания личности с сообщением ей здоровых жизненных установок имеет значение лечение трудом, выработка и строгое проведение трудового режима. Многим больным, не только собственно невротикам, но и психопатам, равно как и больным из различных других групп свойственно нежелание работать; наблюдается даже как будто страх перед работой; они как бы бегут в стационар от рабочей жизни. При этом праздность и незаполненный ничем досуг увеличивают чувство неуверенности в себе, чувство неспособности и беспомощности. Втягивание в трудовую терапию является самым действительным средством добиться установления у пациента нормальных жизненных установок, при которых, как и должно быть всегда, осью жизни является труд. При выработке трудового режима необходимо считаться с навыками, профессией и вкусами пациента. Имеют значение ручной и физический труд, в особенности связанный с пребыванием на воздухе, гимнастика, ритмическая гимнастика, различные виды художественного труда. Важно, чтобы труд по своему существу не был бессмысленным, а имел и в глазах пациента конкретную ценность. Самое существенное, чтобы труд не был только развлечением и не имел целью только заполнения досуга пациента; последнему ни в каком случае не должно быть предоставлено право выбора характера работы, ее времени и условий. Все в этом отношении должно исходить от врача, который именно устанавливает определенный режим, обязательный для пациента в целом, а не в отдельных только частях по выбору. Чрезвычайно важен элемент принудительности, который заставляет больного выполнять активную работу над собой по преодолению внутренних сопротивлений. Кроме перевоспитания личности и укрепления воли это будет способствовать установлению новых устойчивых доминант, благодаря которым нервная энергия будет тратиться не на борьбу со своими сомнениями, не на копание в переживаниях, а на деятельную работу в направлении намеченных целей. На лечение трудом сейчас обращается очень большое внимание, и в ряде немецких больниц проводится активная трудовая терапия, в которую втягивают возможно большее количество не только невротиков, психопатов и собственно душевнобольных, но также остро заболевших и беспокойных. Здесь осуществляется тот же принцип стимулирования здоровых элементов в психике и подавления таким путем болезненных проявлений. Перевоспитание всей личности пациента, выработка у него здоровых установок на трудовой путь и определенных жизненных целей, трудовой режим как подготовка к нему должны быть базой рациональной психотерапии в каждом отдельном случае. При этом лечение разъяснением и разубеждением как таковое должно отойти на задний план. Разъяснение пациенту сущности его болезни необходимо в самых общих чертах в начале лечения. Эта информация, хотя не должна заключать в себе ничего несоответствующего действительности, в своей формулировке должна сама в себе заключать элементы психотерапевтического внушения. Говоря о причинах болезни, акцент естественно нужно ставить на экзогении и устранимых по существу моментах. При этом всегда приходится указывать на те или другие неправильности во взглядах пациента по этому вопросу и допускаемые им ошибки. Следует подчеркнуть, что в происхождении невротических расстройств во многом невольно виновен и сам пациент благодаря его неправильным действиям, обусловленным в свою очередь недостаточностью верных сведений. Как верно указывает Кронфельд в своих заметках по так называемой малой психотерапии (терапия отдельных психических симптомов и сомато-психических расстройств в отличие от терапии неврозов в собственном смысле), нужно указать пациенту на нервное происхождение его страдания и на полную возможность выздоровления, если пациент этого серьезно захочет, но замечания врача не должны звучать: «я вас сделаю здоровым»). Пациент готов приписать врачу магическое свойство с тем, чтобы ждать только от него выздоровления без всяких усилий с своей стороны, возлагая на врача всю ответственность в случае неудачи лечения. Этого как раз следует избегать. Психотерапевтическая работа должна стремиться к созданию у невротика фикции, что он один несет ответственность за свою болезнь, один повинен в случайных неудачах и что ему одному принадлежит честь успеха. Это в сущности то, чем занимался Дюбуа, и то, что у некоторых немецких авторов получило название просветительной, разъясняющей терапии. Углубленная психотерапия требует вообще большой вдумчивости, внимания и естественно отнимает не мало времени. В особенности на первых порах следует давать полностью высказываться самому пациенту, не теребя его. Это имеет значение прежде всего потому, что в результате полного высказывания пациентом своих жалоб и переживаний у него обычно наступает некоторое успокоение без всяких усилий со стороны. Если же этого не будет сделано, у него явятся неудовлетворенность и боязнь, что существо его болезни остается врачу неизвестным. Но конечно врачу следует вообще не давать пациенту вести себя за собой, а направлять беседу. Как психическое обследование, так и соматическое должно быть возможно более полным. В частности целесообразно выяснить состояние соматики с помощью соответствующих специалистов и заручиться их заключениями и протоколами анализов. Полнота здесь важна еще и потому, что нецелесообразно потом возвращаться к различным дообследованиям. В дальнейшем по отношению к жалобам на различные нервные явления во многих случаях целесообразнее держаться системы игнорирования, т. е. не позволять больным зафиксировать свое внимание на болезненных ощущениях подробными описаниями, не смотреть на них, как на что-то имеющее значение само по себе, а всю энергию направить на проведение уже установленного плана лечения болезни, которая должна представляться пациенту выясненной с исчерпывающей полнотой. В общей системе лечения обращение внимания на физическое состояние с устранением возможных соматических недочетов имеет значение не только в смысле физического укрепления. Невротические расстройства, имея как правило корни в неправильных психических установках пациента, в то же время связаны обычно и с различными непорядками соматического характера, представляющими благоприятную почву для развития невроза или, как принято теперь говорить, создающими для него условия физической готовности. В этом отношении важна и физическая слабость, иногда имеющая в основе врожденную недостаточность и являющаяся ближайшей причиной свойственного невротику чувства неполноценности. На эту сторону особенно большое внимание обратил Адлер, который, рассматривая явления несколько односторонне, отыскивал причины явлений только в личности пациента и, забывая о роли экзогении, пришел к мысли, что невротическое расстройство по существу есть средство изжития этого чувства неполноценности и компенсации нарушенного равновесия, которое иногда приводит к излишку, к гиперкомпенсации. Чувство неполноценности может например привести к чрезмерному развитию фантазии, к навязчивым представлениям. Во всяком случае врожденная слабость, равно как и физическое ослабление приобретенного характера, имеют большое значение. В особенности большую роль в этом отношении играют истощение на почве инфекционных болезней, а также эндокринопатий, болезней обмена, до известной степени физическое и нервное переутомление. Различные нервные явления могут иметь своим источником вегетативные расстройства, приуроченные к какому-нибудь одному органу или системе органов (неврозы органов). Например изменения настроения, повышенная возбудимость и тоскливость, иногда с наклонностью к навязчивым представлениям, нередко наблюдаются при состояниях, сопровождающихся расстройством секреторной деятельности желудка, при заболеваниях сердца. Если таким образом в каждом отдельном случае клиническая картина невроза является результатом сочетания симптомов не только собственно-психогенного, но и чисто физического порядка, то и понятно, что лечение должно иметь в виду обе стороны. Известно выражение, принадлежащее французским психотерапевтам: a mal psychique traitement psychique. Поскольку каждый случай невроза является и соматическим заболеванием, постольку к этому нужно сделать добавление о необходимости не только психического, но и физического лечения. Помимо собственно устранения соматических недочетов имеют значение урегулирование образа жизни, устранение из нее переутомления, психической травматизации и других нежелательных моментов. Чрезвычайно большое значение имеет урегулирование половой жизни, так как различные отклонения в этой области—мастурбация, coitus interruptus и reservatus, иногда прекращение обычного полового удовлетворения—ведут к различным невротическим явлениям, в частности к неврозу страха. Обращение внимания на физическую сторону, давая возможность восстанавливать нарушенные отношения в биологических реакциях организма, естественно дает изменения в органических ощущениях, благоприятно влияя на самочувствие больного. Сознание каких-то совершающихся в организме объективных перемен к лучшему является, с другой стороны, очень значительным психотерапевтическим фактором. При таких условиях сильно повышается доверие к авторитету врача и ко всем исходящим от него мероприятиям. Нужно также помнить о важности принципа отвлечения внимания. Различные психотерапевты выработали ряд особых приемов, имеющих значение для общего нервного укрепления или для лечения отдельных невротических проявлений. По предложению Гиршлафа применяется особое упражнение, сущность которого сводится к тому, что по данному сигналу больные в течение нескольких минут сохраняют совершенно неподвижное положение. Оппенгейм рекомендовал больным с навязчивыми состояниями мысленно перебирать ряды каких-нибудь представлений и затем по сигналу переходить на другой круг или идти в обратном порядке. При всякого рода психотерапевтических воздействиях необходимо помнить, что человек и его личность не являются чем-то совершенно самостоятельным и оторванным от окружающей среды, но всегда представляют маленькую частицу большого целого, с которым больной связан самыми различными взаимоотношениями. Из него он постоянно получает те или другие внушения. Последние разнообразны по своему характеру и в большей или меньшей части своей относятся к тем, которые способствуют заболеванию, если они не были его непосредственной причиной. При таких условиях, если психотерапевт ограничит свою работу личностью пациента, не делая попыток повлиять в благоприятном смысле на окружающую его среду, он рискует тем, что результаты его усилий будут парализоваться другими идущими из этой среды отрицательными внушениями. Эта опасность тем более велика, что большей частью он не будет знать, откуда они идут, каково их содержание; поэтому ему и трудно с ними бороться. Поэтому для успеха лечения крайне необходимо точно ориентироваться в жизненной обстановке пациента, особенностях окружающих его лиц и характере их влияния на больного. Многого удается иногда добиться и в домашней обстановке, если есть возможность ознакомиться с нею на месте врачу непосредственно или через специальных сотрудников, имеющих необходимую ориентировку в вопросе, на что именно нужно обратить внимание в том или другом случае. Диспансерный метод наблюдения и лечения, рассматривающий пациента в его связи с условиями жизни, профессией и всем бытом, представляет для психотерапевтического воздействия широкие возможности. Во многих случаях не только полезно, но и необходимо бывает помещение в лечебное учреждение в интересах лучшего изучения особенностей заболевания, а главное для изоляции больного из той среды, в которой он заболел, причем сразу прекращается действие вредных внушений, в том числе тех, которые остались совершенно неизвестны. Наиболее полная изоляция достигается при помещении в учреждение больничного характера, но к той же цели до известной степени могут привести помещение в санаторий, дом отдыха, в чужую семью, переезд в другой город, поездка на курорт. В случае помещения в лечебное учреждение необходимо оградить больного от возможности отрицательного влияния других пациентов. Такая опасность очень реальна, и нужно положить очень много забот, чтобы ее парализовать. В этой борьбе между врачом и пациентом, элементы которой присущи всякой психотерапии, приходится считаться с особым чувством солидарности, которое можно отметить в отношении больных друг к другу. Известно, что больные любят делиться друг с другом своими болезненными переживаниями, рассказывать о своих болезнях, искать сочувствия, поддержки, выслушивать и давать советы медицинского характера. У очень многих больных существует ничем неистребимое убеждение, что они не хуже врачей ориентированы в вопросах сущности нервных заболеваний и их лечения и притом не из книг, а из собственного опыта. В практике каждого врача нередки случаи, когда намечающийся под влиянием психотерапевтической работы сдвиг в установках на болезнь парализуется неподходящими разговорами о болезни с другими больными. Ввиду большой внушаемости нервнобольных необходимо обращать самое тщательное внимание на подходящий лодбор больных, с изоляцией всех тех, которые могут дурно действовать на других своим скептицизмом, недоверием к врачам и проводимому лечению, упорным нежеланием подчиняться лечебному режиму, став на нелегкий путь преодоления внутреннего сопротивления, и прямо отказываются от трудовой терапии. При благоприятных условиях можно попытаться с успехом ту же повышенную внушаемость использовать в их интересах. Следует стремиться при лечении подбирать больных друг к другу так, чтобы они не только не вредили, но даже помогали друг другу взаимной поддержкой в смысле ободрения, сочувствия и устранения из обихода всего, что может быть вредным. Давно уже обращалось внимание на благоприятные результаты лечения заикания, если страдающие им больные лечатся вместе и образуют более или менее значительный коллектив. За последние годы выработалась особая система лечения заикания, проводимая в коллективах по оздоровлению речи и прежде всего в коллективе, организованном Н. П. Тяпугиным. Лечение заикания более всего успешно идет тогда, когда акцент ставится не на дидактических упражнениях, а на психической стороне. Заика— это по своей психической структуре невротик, который больше всего страдает от страха, что ему не удастся произнести нужное слово, что своим недостатком речи он обращает всеобщее внимание; он более всего страдает от робости и неуверенности. Их недостаток, затрудняющий самое необходимое для человека как социального существа, именно контакт с другими, увеличивает у них чувство неполноценности. В коллективе себе подобных они чувствуют себя не хуже, а иногда и лучше других, и естественно, что чувство собственной неполноценности при таких условиях или совсем не проявляется или проявляется в самой небольшой степени. Поэтому у них понемногу исчезает страх перед самым актом речи, появляется уверенность, так что они оказываются в состоянии выступить публично сначала перед своими товарищами, а затем перед всякой аудиторией. В условиях такого коллектива внушения, идущие от врача, оказывают особенно сильное действие. В общем получается своеобразная система, оказавшаяся вполне целесообразной. Еще раньше начала лечения заик по этому способу в психиатрической клинике II ММИ был выработан аналогичный метод лечения на коллективах невротиков, дававший ценные результаты на протяжении ряда лет. Считаем желательным привести краткое описание сущности применявшегося в этом учреждении под руководством Д. С. Озерецковского метода. Его нужно рассматривать конечно не как что-то универсальное, а как один из опытов работы, характер которой может меняться в зависимости от состава больных, возможностей, имеющихся в руках врачей, стоящих во главе учреждения, и вообще от местных условий. Из общей массы невротиков выделяются особые группы, объединяемые общностью наиболее существенных болезненных признаков, предполагающей и известную общность основных принципов подхода. Как ни разнообразны невротические явления, все же такая группировка возможна и вполне целесообразна. Она дает возможность рассматривать каждую такую группу как отдельную единицу, и поскольку она внутри едина, постольку психотерапевтическую работу возможно вести над ней en bloque. Она осуществляется прежде всего тем, что для каждой группы вырабатывается особый режим, при котором внимание весь день занято и который должен способствовать выявлению наиболее здоровых сторон и затушевыванию всего болезненного. Выполнение лечебного режима облегчается тем, что каждая группа имеет свое помещение и все группы вместе образуют одно так называемое психоортопедическое отделение. Более тщательная группировка и подбор больных дают возможность удовлетворить другому психотерапевтическому требованию—это позаботиться о среде, в которой находится больной. Этот вопрос понимается здесь в ограниченном смысле, именно имеется в виду среда, окружающая больного еще в самой лечебнице. Поэтому в психоортопедические отделения помещаются только такие больные, которые предварительно тщательно изучены и которые, не представляя резких внешних проявлений в смысле припадков или большой эмоциональной неустойчивости, сознательно идут на работу над собой и имеют для этого достаточно сил. Весь коллектив больных призывается к активной и сознательной работе по проведению лечебного режима. В психопатологии и психологии очень большое значение уделялось вопросу о внушаемости масс, о повышении внушаемости индивидуума, когда он находится в толпе, в составе какого-нибудь коллектива. С этим явлением ставили в связь развитие психических эпидемий, быстрое возникновение аффективных движений, паники, вспышек гнева, иногда доводящего до убийства. Собственно в психиатрической практике постоянно приходится считаться с отрицательным действием внушений больных друг на друга. Та борьба между врачом и пациентом, которая вообще присуща психотерапии, имеет место в больнице и в более широком масштабе. Происходит в известном смысле разделение на два лагеря, на «белые и серые халаты» (врачи и пациенты) по выражению одной больной, которая имела в виду именно такое противоположение. Повышенную внушаемость, которую приносит жизнь в коллективе, можно использовать в терапевтических целях. Если благодаря всему строю психоортопедического отделения психика больного вообще уже оказывается подготовленной к восприятию внушений, то идеи, хотя бы исходящие от врачей, но высказываемые другими больными, имеют особенно много шансов воздействия на больных, войти в его психику, как что-то свое, к чему как будто пришел он сам. В таком случае идеи будут обладать большой действенной силой на все самочувствие и поведение ее носителя. Внушающий эффект еще более будет усилен тем, что однородные внушения в коллективе идут с разных сторон. При сознательном отношении больных к проводимой вместе с врачом работе над собой, которая является своего рода аутопсихотерапией, отношения солидарности, существующие между отдельными членами коллектива, ведут к взаимной поддержке и перманентному действию внушений себе и другим. При благоприятных условиях в смысле состава коллектива приходится считаться с кумулятивным действием внушения, благодаря тому что оно, исходя от больного, возвращается опять к нему же в более отчетливой и подчеркнутой форме; в результате происходит постоянная взаимная индукция, которая тем выше, чем удачнее состав коллектива и чем сильнее исходящие от врачей стимулы. По отношению ко всему коллективу, рассматриваемому со стороны, можно говорить о самоиндукции, аутопсихотерапии. При оценке явлений самоиндукции коллектива приходится считаться еще с одной стороной, имеющей большое значение. В коллективе всегда имеются и более сильные и более слабые; последние почти всегда имеют рядом с собой еще более слабых, по отношению к которым они являются сильными. Если все члены коллектива тесно спаяны между собой, солидарность обязывает поддерживать друг друга, в особенности более слабых. Если можно считать общим явлением, что слабый находит в себе гораздо больше силы, когда он чувствует себя защитником других, то в особенности это справедливо по отношению к невротикам. Чувство собственной неполноценности, являющееся одним из основных явлений, из которых развиваются невротические расстройства, в данном случае находит противовес в осознании себя обладателем каких-то неожиданных сил, дающих возможность оказывать помощь другим. Улучшение, может быть еще неясное самому пациенту, но замечаемое его товарищем, в условиях коллектива также будет иметь гораздо больший терапевтический эффект, чем если бы оно было констатировано только врачом. Соревнование между собой может быть также одним из стимулов, повышающих аутоиндукционную роль коллектива. Аналогичная работа с невротиками была проделана в своей клинике (нервных болезней в Гойдельберге) Вейцсеккером. Он говорит о ситуационной терапии. Сущность ее сводится к созданию в клинике особой трудовой общины, в которой врач и больные внутренне связаны в одно целое. В этой общине стремятся к созданию атмосферы взаимного доверия, и с каждым больным ведется индивидуальная работа то разъясняющего то убеждающего пли даже императивного характера в направлении достижения поставленных больному целей и снятия напряженности в семейных и общественных отношениях. Нечто подобное было предложено под названием социальной клинической психотерапии Унгером. В современных советских условиях акцент в психотерапевтической работе ставится на трудовой терапии, понимая труд не просто как занятие и отвлечение внимания, а как часть социалистического строительства. Труд при такой постановке более полно может привести к единению пациента с его коллективом, возвратить ему уверенность в собственной ценности и в достижимости для него поставленных в жизни целей. Психоаналитический метод Фрейда Особое положение в психотерапии занимает метод, созданный венским психиатром Фрейдом и называемый психоанализом. Он является совершенно своеобразным, оригинальным и стоит в связи с особыми взглядами на происхождение неврозов, в частности истерии и навязчивых состояний. Можно говорить об особом направлении, которое имело исходным пунктом лечение истерических расстройств, но постепенно разрослось в особое широкое миросозерцание с особым подходом к пониманию сущности психического, структуры личности и отношения бессознательных процессов к сознательным. Центральное место в учении о генезе неврозов у психоаналитиков занимает мысль о роли сексуального влечения и в особенности о значении психических травм, затрагивающих сексуальную сферу. Если глубоко волнующее переживание по своим особенностям таково, что человек не может с ним примириться, то имеет место особый процесс отщепления аффекта от того представления, с которым оно связано, причем последнее вытесняется из сознания и становится подсознательным. Такие травмы по мнению Фрейда всегда носят сексуальный характер, хотя сущность этой сексуальности им понималась в особом смысле. Схематически генез явлений представлялся в таком виде: аффект, связанный с травматизирующим событием, отщепляясь от представлений, оказывался свободным подобно атомам при расщеплении молекул,—он должен с чем-нибудь связаться; иногда освобождающаяся таким образом нервная энергия устремляется в сторону соматических функций, связанных с деятельностью нервной системы; в результате такой кон-вер з и и возникают истерические параличи, потеря голоса, потеря речи, судорожные припадки, истерические анестезии. В других случаях аффект переносится на другие, иногда совершенно случайные представления, которые становятся навязчивыми. Как известно, при навязчивых состояниях теснящаяся в сознании мысль обычно бывает самого незначительного содержания, и ее навязчивость объясняется именно присоединившимся к ней аффектом, который является причиной также и постоянно испытываемого волнения. Например в основе навязчивого стремления мыть руки может лежать вытесненная в подсознание мысль о собственном загрязнении мастурбацией. Травма, вызвавшая болезненный аффект, обычно является только последующим толчком, наслаиваясь на ряд других, более ранних аналогичных переживаний. В основе истерии Фрейд предполагал наличность сексуальных травм раннего детства. Он исходил из предположения, что только вполне оформленное сексуальное влечение характеризует собой наступление половой зрелости и что чувство, очень близкое к нему, имеется и в более ранние периоды. Эта инфантильная сексуальность аморфна, совершенно не дифференцирована; такой сексуальностью окрашены отношения маленького ребенка к отцу и матери; нечто родственное ей Фрейд видит в чувстве насыщения у ребенка при сосании груди матери, а также при сосании собственных конечностей (аутоэротизм). Специалисты в области сексуальной патологии позднее использовали эту мысль для объяснения происхождения различных сексуальных извращений с точки зрения остановки сексуальной жизни в стадии инфантильности. Так возникают, как думают, влечения к лицам того же пола—гомосексуализм, аутоэротизм (нарциссизм). В связи с инфантильными влечениями к отцу или матери на патологической почве развиваются извращения по типу эдиповского комплекса, а также мазохизм. Расширение Фрейдом понятия «сексуальность» в сторону раннего детства не заключает в себе чего-либо логически неприемлемого, тем более что, как теперь можно считать доказанным, основы психической жизни закладываются очень рано, и даже по отношению к грудному возрасту можно говорить о довольно уже развитой психической жизни и возможности психозов. Если иметь в виду возраст от двух до четырех лет, в котором по мнению Фрейда чаще всего имеют место сексуальные травмы, приводящие впоследствии к истерическим расстройствам, то можно согласиться, что в это время различные переживания, связанные с сексуальной сферой, могут сильно потрясти воображение ребенка. Что особенно важно, истинный смысл происшедшего становится ясным потом, по мере психического и физического развития. Таким образом до известного момента психические травмы остаются как бы в латентном, скрытом состоянии. Связанные с ними группы представлений остаются в подсознательной сфере—они являются комплексными, т. е. комплексами представлений, затрагивающих особенно сильно интимную жизнь больного. Последующие переживания, если они аналогичны по содержанию, наслаиваясь одно на другое, все усиливают психическую травматизацию, пока последний толчок не даст взрыва в виде общей вспышки невротических явлений. Хотя вначале Фрейд исходил из чисто клинических явлений, в дальнейшем, при логическом развитии своих взглядов, он перешел к распространению своих концепций на очень обширные области знания. Расширение понятия сексуальности произошло не только в сторону инфантильной психики, но и в другом направлении. Помимо эмоций, связанных с насыщением (а также с дефекацией), из того же сексуального корня выводится чувство дружбы и родственности, эстетическое и религиозное чувство, так что возникает концепция об особом пансексуализме. С этой точки зрения первичным является особого рода влечение, оно в основе имеет сексуальный характер, хотя эта сексуальность может быть несознаваема и слабо выражена. При нормальных отношениях это влечение, если достигло известной интенсивности, должно найти себе адекватное удовлетворение. Если же не происходит такого разряда, накопляющаяся сексуальная энергия может пойти по другому руслу, может «сублимироваться»; это может выразиться в том, что неизжитая сексуальность находит себе выражение в актах милосердия, например в уходе за больными, в альтруизме и т. д. Libido, не находящее себе удовлетворения ни по прямому пути ни в сублимационном порядке, дает невротические расстройства, например фобии или навязчивые состояния. Для понимания огромной роли, какую играет влечение в жизни человека, необходимо учесть большое значение «цензуры». Сущность ее ясна из того, что влечение примитивно, грубо, именно таково, каким оно было тогда, когда и психика человека была более примитивна и когда выполнение желания не было связано с огромным количеством условий и условностей. Современный человек должен прятать свои мысли, замаскировывать свои желания, подавлять, вытеснять свои влечения. Это ему удается, но не в полной мере и ненадолго. В монографиях «Психопатология повседневной жизни» и «Толкование снов» Фрейд очень наглядно показал, как происходит борьба сознательного, культурного, живущего в мире условностей «я» и бессознательной, руководимой влечениями его половины. Анализ различных ошибочных действий, оговорок, описок, ошибок при чтении показал Фрейду, что эти ошибки не случайны, а имеют определенную, конечно не сознаваемую, цель исправить действительность в таком направлении, чтобы она была более приемлема. Например человек садится не в тот поезд и не попадает на неприятное свидание, забывает неприятное поручение. В процессе забывания наблюдается также избирательность, в первую очередь выпадает из памяти то, что хочется забыть. Поэтому воспоминания двух очевидцев одного и того же события часто бывают очень противоречивы. В сновидениях влечения выступают более неприкрыто, но и здесь сказывается роль той же цензуры. По Фрейду содержание снов—это выполнение наших затаенных желаний; это правило однако в прямом смысле верно только по отношению к детям; например ребенок участвовал в прогулке со взрослыми у подошвы горы, на которую ему очень хотелось попасть; он был очень огорчен тем, что это оказалось невозможным, и в ближайшую ночь видит сон, в котором выполняется желание восхождения на гору. У взрослых этот принцип не выступает так ясно, так как у них и во сне продолжается действие цензуры; истинные желания здесь обычно завуалированы, облекаются в символические одежды, это относится в особенности к влечениям сексуального порядка. Симптомы невроза—это символическое выражение скрытых несознаваемых самим пациентом желаний, опасений и вообще переживаний сексуального характера. В своих работах Фрейд указывает способы расшифрования этой символики, давая нечто вроде словаря, облегчающего перевод с символического языка на более понятный. В народных сказках, в мифах, отчасти в бреде больных выступает та же, окрашенная сексуальными темами, символика. Учение Фрейда широко захватило различные области не только собственно медицинского порядка, но и искусства, истории культуры, и привлекло внимание самых различных кругов. Появившись в девяностых годах прошлого столетия, оно своего развития достигло в ближайшие затем 15—20 лет. Чтобы понять его быстрые успехи, нужно обратить внимание на его существо и особенности периода, к которому относится его расцвет. В своем корне учение Фрейда является сугубо идеалистическим, и ему в особенности свойственно рассматривать психику вне связи с окружающей средой и объяснять такие несомненно социального происхождения черты характера, как жажда власти, стремление к богатству или скупость с точки зрения чистого биологизма. Между тем указанный период как раз характеризуется как в Германии, так отчасти и у нас оживлением интереса к идеалистическим концепциям разного рода, к мистике и в психиатрии, в связи с разочарованием в том, что может дать нозологическое и неврологическое направление. Не случайно, что сильное влияние Фрейда испытали на себе Блейлер и Шильдер, хотя большинство психиатров отнеслось к новому учению более чем сдержанно, а такие корифеи психиатрии, как Кре-пелин, прямо враждебно. Из более или менее видных последователей Фрейда можно указать на Абрагама, Ферензи и Штеккеля. Довольно большой успех имеют психоаналитики в Америке. В СССР психоанализом в настоящее время занимаются очень мало и теоретически его не разрабатывают. Можно отчасти пожалеть, что совершенно правильная его критика, проводимая в порядке коренного пересмотра основных вопросов психопатологии, сделала одиозным какой бы то ни было интерес к нему. Следовало бы взять от него то, что им установлено по части генеза нервных явлений, вылущив факты из метафизической шелухи. И в настоящее время у Фрейда очень много горячих сторонников, но немало также и принципиальных противников. Последнее относится как к учению Фрейда в целом, к его психологическим воззрениям вообще, так и к взглядам на истерию и на возможность ее излечения путем так называемого психоанализа, вскрытия путем особых приемов вытесненных в подсознательную сферу комплексов; ожидается при этом, что ставшие опять сознательными представления будут изжиты в сопровождении адекватной эмоциональной реакции, и все придет в норму. Вскрытие комплексов в первом периоде Фрейдом вместе с Брейером производилось путем так называемого катарсиса, при котором связь аффективных переживаний с вытесненными представлениями устанавливалась во время гипнотического сна, позже для того же катарсиса пользовались исследованием ассоциаций, даваемых больными на ряд специально подобранных снов, путем анализа так называемых свободных ассоциаций, анализа содержания сновидений. Чтобы дать представление о том, как идет научная мысль у психоаналитиков, приведем в извлечении описание случая истерии, который принадлежит Брейеру и интересен тем, что послужил автору вместе с самим Фрейдом материалом для создания учения о психокатарсисе. Анна О., девушка 21 года, с небольшим наследственным отягощением, до заболевания в конце 1880 г. всегда была здорова. В конце 1880 г. под влиянием изнурительного ухода за больным отцом Анна слегла в постель, причем быстро развились многочисленные истерические симптомы: расстройство зрения, парезы, контрактуры, анестезии и т. п. Со стороны психической у больной наблюдались галлюцинации зрения и сумеречные состояния, сначала скоротечные, а потом ставшие более продолжительными и частыми, так что одно время больная находилась в длительном сомнамбулическом состоянии. Во время этих состояний больная, в противоположность своему обычному характеру, бранилась, была крайне возбуждена, бросалась подушками, поскольку это ей позволяли контрактуры, испытывала страшные галлюцинации, видела змей. Разница во всем состоянии больной во время приступа сомнамбулизма и вне последнего была настолько значительна, что Брейер говорит о двух сознаниях: первом, сравнительно нормальном, и втором, сомнамбулическом. Особенность данного случая состоит в том, что больная в состоянии сомнамбулизма рассказывала целые сказки, сюжетом которых была большей частью молодая девушка, сидящая в страхе у постели больного. Ив этих рассказов можно было узнать, что еще во время ухода за отцом Анна уже была больна (инкубационный период болезни). Так, однажды в июле 1880 г. больная сидела на постели своего отца, причем ее правая рука лежала на спинке стоящего около стула. Душевное состояние того момента было крайне напряженное и боязливое. Анна стала мечтать. Вообще мечтания, грезы наяву были ее любимым занятием, приватным театром, как она выражалась. Вдруг она увидела, как со стены подползла к отцу черная змея с намерением укусить его. Следует заметить, что в той местности водились змеи. Она хотела прогнать змею, но была как бы парализована: правая рука онемела и не подчинялась воле. Когда она взглянула на руку, то пальцы превратились в змей с мертвыми головами (ногти). Когда галлюцинация исчезла, она хотела молиться, но не, находила слов. Наконец ей пришел в голову один отрывок на английском языке, после чего она стала думать и молиться по-английски. Важно не только то, что больная своими рассказами в сумеречном состоянии знакомила врача с патогенезом страдания, еще более интересно то, что если больной удавалось рассказать патогенное переживание для данного симптома со всеми подробностями и с соответствующими эмоциями, то симптом исчезал совершенно. Летом во время большой шары больная сильно страдала от жажды, так как без всякой понятной причины она с известного времени вдруг перестала пить воду. Она брала стакан с водой в руку, но как только прикасалась к нему губами, тотчас же отстраняла его, как будто страдала водобоязнью. Больная утоляла свою мучительную жажду только фруктами. После того как этот симптом длился 6 недель, сна стала рассказывать в аутогипнозе о своей компаньонке-англичанке, которую она не любила. Рассказ свой больная вела со всеми признаками отвращения. Она рассказывала о том, как однажды вошла в комнату этой англичанки и увидела, как ее отвратительная маленькая собачка пила воду из стакана. Она тогда ничего не сказала, боялась быть невежливой. После того как в сумеречном состоянии она энергично выказала свое отвращение, она потребовала пить, пила без всякой задержки очень много воды и проснулась из аутогипноза со стаканом у рта. Это болезненное явление с тех пор пропало совершенно. Таким путем больная освободилась в течение 1,5 лет от всех болезненных явлений. Психоаналитический метод лечения как такового встретил неодинаковое отношение со стороны различных кругов. В каждой стране имеются свои психоаналитики-фрейдисты. Иногда в своих выводах они идут дальше самого Фрейда, подчас упрощают его взгляды и обычно очень преувеличивают роль сексуальных травм. Можно говорить о фрейдизме как об особом направлении, идущем от Фрейда, но осложненном различными наслоениями и преувеличениями, иногда с несомненными отступлениями от самого Фрейда благодаря гипертрофии внимания к одной какой-нибудь группе явлений. Несомненно, что психоанализ, очень много давая для понимания генеза невротических расстройств, развивающихся по вышеописанному типу фрейдовских механизмов (аналогичный генез может иметь место и при психозах, например при шизофрении), далеко не всегда ведет к излечению, не всегда является собственно терапией. В опытных руках, при строгом подборе подходящих для этого метода случаев,—а это может быть гарантировано только при глубокой компетенции врача, производящего психоанализ,—вообще в психопатологии, он может принести большую пользу. В противном случае копание в сексуальных комплексах может не только остаться бесполезным, но в состоянии причинить большой вред; некоторые авторы, не отвергая ценности психоанализа как такового, стоят на той точке зрения, что психоаналитическая обработка особенно важна как предварительная фаза перед собственно гипнозом и вообще соответственной терапией. В такой формулировке роль психоанализа не подлежит сомнению. Сам по себе он помимо обширных специальных знаний требует большого количества времени и терпения и не может получить широкого распространения. Как метод, могущий много дать для изучения не только генеза невротических явлений, но и структуры психики в целом, психоанализ заслуживает полного внимания, и очень многое от Фрейда вошло прочно в психопатологию, причем фрейдовский ход мышления, его воззрения и его терминологию усвоили себе, иногда этого не сознавая, многие психопатологи, относящиеся отрицательно к терапевтической ценности психоанализа. Данные, приведенные в этой главе, могут служить лишь для самой общей ориентировки в сущности психотерапии, они дают известное представление о важности знакомства с нею для врача, имеющего дело с нервно- и душевнобольными, и об основных принципах, но совершенно недостаточны, чтобы служить врачу для руководства в практике проведения психотерапии, в особенности если иметь в виду разнообразие клинических форм, каждая из которых требует к себе специального подхода. Общие принципы психотерапии в детском возрасте Лечение невротических явлений у детей должно исходить из анализа причин и условий их развития. Поскольку развитию их и зафиксированию, раз они уже образовались, способствуют общая впечатлительность и неустойчивость, прежде всего нужно обратить внимание на общее физическое укрепление и устранение всех моментов, повышающих нервность ребенка. Что касается отдельных невротических расстройств, то нужно помнить, что это своего рода условные рефлексы и что для устранения их необходимо создание условий, при которых вообще наблюдается разрушение образовавшегося рефлекса. Так как условный рефлекс, не подкрепляемый повторными раздражениями того же характера, угасает через известное время сам собой, то необходимо отстранить от ребенка все те раздражения, которые были главной, вызывающей причиной или по крайней мере способствовали возникновению и зафиксированию болезненных расстройств. Если генез явлений выяснен с достаточной полнотой, направление причинной психотерапевтической работы обозначается само собой. Необходимые перестановки в жизни ребенка, имеющие целью устранить травматизирующие его моменты, следует производить по возможности незаметно для ребенка, чтобы не зафиксировать его внимание на нервном явлении и условиях его развития. Чрезвычайно важно покойное, ровное и в то же время методически настойчивое в смысле достижения определенной цели поведение окружающих. Проявление ими нервности, тревоги, преувеличенных сожалений и забот может только ухудшить положение. Поскольку невротические расстройства детей находятся чрезвычайно часто в прямой связи с нервностью родителей, являющейся источником ненормального отношения к детям, постольку психотерапию нужно начинать с близких, стремясь создать около ребенка более или менее уравновешенную и не травматизирующую его среду. При невозможности радикальных перемен в этом отношении необходимо удалить ребенка от родителей, по крайней мере от того из них, который действует наиболее вредно. Наиболее радикально этот вопрос может быть решен путем помещения ребенка в лечебное учреждение, детский дом, к другим родственникам или даже в чужую семью с подходящими условиями. Помня, с другой стороны, что условный рефлекс скорее угасает при воспитании на том же анализаторе новых рефлексов, следует, отвлекая внимание от травматизирующих переживаний, стремиться к развитию новых интересов в смысле занятий и целевых установок, к развитию прочных привязанностей к людям, общение с которыми для ребенка может быть только полезно, другими словами—здесь, как и вообще в психотерапии, необходимо стремиться к созданию прочных доминант с участием наиболее здоровых элементов в психике ребенка. Следует всячески предостерегать окружающих от различных ошибок в отношениях к нервным явлениям детей. Иногда неожиданно появившийся нервный симптом, например заикание, мутизм, судорожные подергивания, трактуется окружающими как шалость, требующая наказания. Между тем нет ничего вреднее в этом случае, как брань, угрозы и наказания, в особенности физические. Они в лучшем случае только зафиксируют внимание на болезненном расстройстве и ухудшат дело. Страх, на который в таких случаях рассчитывают, даже если данное расстройство таково, что до известной степени может поддаться волевым усилиям больного, действует как раз наоборот. Как известно, боязнь невротика, чтобы с ним не произошло того, что составляет предмет его мучения, например страх не произнести без заикания нужного слова, покраснеть, когда на него смотрят, как раз способствует тому, что все это с ним и случается. Другой неправильный подход, который часто допускается,—это тот, при котором невротическое расстройство ребенка поднимает его в собственных глазах, делает центром внимания. Особенно это бывает в семьях, где непомерно балуют ребенка, восторгаются его шалостями и капризами. При таких условиях невротическое расстройство ребенка легко может сделать его полным господином положения и создает такую ситуацию, от которой ему не легко отказаться. Легче всего уберечься от перечисленных ошибок, если держаться метода игнорирования, непридавания значения развивающемуся болезненному явлению, внушая всем своим поведением ребенку, что появившееся новое явление не таково, чтобы о нем стоило много говорить и что скоро оно пройдет. Например по отношению к ночным страхам, принимая все меры к удалению всех травматизирующих моментов и к созданию наиболее подходящих условий для устранения общей боязливости, следует с внешней стороны совершенно спокойно относиться к возможности их повторения, поступая и говоря с ребенком, как будто их никогда не было и никогда не будет. В момент самого появления таких страхов нужно, также сохраняя полное спокойствие, принимать меры к их ликвидации. Если такие меры сами по себе не приводят в короткий срок к желаемой цели и имеется опасность зафиксирования болезненных расстройств, показано активное и непосредственное воздействие на психику маленького пациента. В некоторых случаях полезен метод быстрых и решительных внушений в тоне приказания, так сказать, внезапного захватывания врасплох (Ьberraschungsmethode). Этот метод с успехом применяется иногда при психотерапевтических воздействиях и на взрослых, но у детей он может быть особенно полезен, принимая во внимание особенности их психологии. Большое значение при этом имеет элемент внезапности и решительности. Ребенка, например с остро возникшими явлениями мутизма, врач повелительным тоном призывает к себе, требует открыть рот, затем сказать «а, б», какое-нибудь слово и объявляет, что он совершенно здоров, излечен, будет говорить все как следует. Иногда в таких случаях с пользой прибегают к помощи электричества, например фарадизации. Показаны и внушения в состоянии бодрствования или в гипнозе. Собственно рациональная психотерапия, лечение разъяснением и убеждением, при котором врач апеллирует к сознанию и интеллекту пациента, в детском возрасте едва ли может быть особенно подходящей. Ребенок с его внушаемостью и наклонностью к конкретному мышлению более способен идти на психотерапию не тогда, когда она стремится развить диалектические способности рассуждениями, а когда старается поразить ребенка какими-нибудь понятными ему примерами и образцами. Конечно работа этого рода должна быть отнесена к области рациональной психотерапии, но она носит все же особенный характер, так как главным фактором в ней нужно считать внушение, воздействие на воображение и чувство. Это в частности является ярким доказательством того, что элементы внушения, а не логические рассуждения—главное и в так называемой рациональной психотерапии. Что, касается психоанализа, то, ставя его очень высоко как метод, чрезвычайно важный для понимания генеза невротических расстройств, основы которых, как справедливо указывает Фрейд, закладываются в детстве, мы считаем необходимой крайнюю осторожность в применении его с лечебною целью у детей. Выяснение комплексов может быть не только безразличным, но даже и опасным в смысле зафиксирования болезненных явлений. Оно может принести пользу только в самых исключительных случаях и при очень большой компетенции применяющего его врача не только в психоанализе как таковом, но и в психотерапии и психиатрии вообще. | ||
| 40. СОСТОЯНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО НЕДОРАЗВИТИЯ - ОЛИГОФРЕНИИ | Психиатрия В.А. Гиляровский | |
Состояния психического недоразвития, вызываемого самыми различными причинами, очень многочисленны и разнообразны. Как на тяжелое наследственное отягощение психозами и на поражение зачатка (алкоголизм, сифилис, истощающие заболевания родителей), так и на действие экзогенных моментов в ранние периоды развития нервная система реагирует более или менее выраженными явлениями задержки. Последняя выражается в ряде симптомов, относящихся ко всем сторонам деятельности, но особенно определенно она сказывается на интеллекте. Поэтому и принято обозначать всю эту группу именем врожденного слабоумия или термином, предложенным Крепелином, —олигофрении. Ввиду большого различия вызывающих моментов по существу и по интенсивности воздействия естественно, что степени интеллектуальной задержки чрезвычайно различны. Существует очень много схем деления на определенные степени, но все они очень условны, так как в действительности можно констатировать все периоды от крайне глубокого слабоумия, граничащего с полным отсутствием какого бы то ни было психического функционирования, до незначительной отсталости, не отличимой от состояния умственной ограниченности, укладывающейся в границах нормы. Ввиду практических потребностей принято все-таки говорить о различных степенях врожденного слабоумия, и чаще всего пользуются делением олигофренов на идиотов, имбециликов и дебиликов (умственно отсталых). В первом случае психическая жизнь остается на самых низких ступенях развития, ограничиваясь только чисто растительными функциями. Речь, которая является очень важным критерием психического развития, у идиотов не идет дальше отдельных звуков, междометий или самого ограниченного количества слов, представляющих названия предметов. У имбециликов уже имеется довольно порядочный запас слов, но характерна при этом конкретность их мышления; образование отвлеченных понятий для них недоступно. Соответственно этому они неспособны к школьным занятиям с усвоением сведений теоретического характера, хотя в то же время могут обучиться какому-нибудь ремеслу и сделаться в известной ограниченной области полезными работниками; при этом они однако всегда нуждаются в руководстве и поддержке. Умственно отсталые по своему умственному развитию ближе всего стоят к нормальным детям, отличаясь от них большой медленностью психического функционирования и ограниченностью задач, которые они могут выполнить. Попадая в общую школу, они безнадежно отстают от своих полноценных сверстников, но если их перевести в специальные классы для отсталых, в так называемые вспомогательные школы, они в состоянии пройти в течение известного срока сокращенную и упрощенную программу. Для более точного определения степени недоразвития интеллекта предложено очень большое количество методов, из которых практическое применение у нас нашел главным образом так называемый краткий метод Г. И. Россолимо и метод Бине. Точность этих методов, равно как и ряда других, например Цигена, Вейгандта, Санкто де Санктис, Кульмана, только относительна. Как развитие интеллекта в норме, так в особенности недоразвитие на почве болезни не идет во всех отношениях равномерно. Всякий болезненный процесс поражает не весь мозг равномерно, а преимущественно его некоторые отделы. Это создает не только собственно ослабление интеллекта, но и дисгармонию психики, нарушение равновесия, благодаря которому одни способности вследствие большего поражения соответствующих анализаторов изменяются сильнее, другие меньше или совсем остаются неповрежденными. В дальнейшем поврежденный мозг все же развивается, и, естественно, главным образом в более сохранившихся отделах, в результате чего дисгармония еще больше увеличивается. Имеют значение индивидуальные отличия, различные степени прирожденной одаренности, которая притом почти всегда бывает, не говоря уже об очень варьирующей высоте, более или менее односторонней. Естественно при таких условиях, что клиника олигофрении представляет очень большую пестроту и разнообразие. В отдельных случаях может наблюдаться даже высокая частичная одаренность, например способность к счету, к рисованию (рис. 122), к игре в шахматы, музыкальный слух и т. п.  Рис. 122. Рисунок глубоко слабоумного мальчика, никогда не учившегося рисованию. Пестрота клинических проявлений еще больше увеличивается благодаря тому, что такое же разнообразие расстройств наблюдается в эмоциональной и волевой сфере. При этом иногда сохраняются на всю жизнь инфантильные установки, наклонность к примитивным реакциям, или на первый план выдвигаются качественные расстройства, причем все больше нарушается гармоничность личности, давая картины более глубоких и сложных изменений. Вследствие этого каждый олигофрен является до известной степени страдающим психопатией, яркость которой и удельный вес с точки зрения нарушения установленного порядка и прямая социальная опасность обычно тем выше, чем сохраннее интеллект. Но даже у глубоко слабоумных и идиотов можно подметить существенные индивидуальные особенности в структуре личности, как бы ни была она примитивна. При всем разнообразии отдельных случаев олигофрении по существу лежащего в основе ее процесса можно выделить два основные типа: возбудимый, эретический и вялый, апатичный. Что касается собственно клиники, то она очень варьирует в зависимости от основной болезни. Ниже мы приведем краткое описание главных болезненных форм, наиболее существенным признаком которых является врожденное слабоумие. Но если иметь в виду всю массу олигофренов, в особенности более легких степеней, которые встречаются чаще всего, можно отметить очень много общих для всех случаев существенных моментов, рассмотрением которых мы и займемся в первую очередь. Явления олигофрении естественно отмечаются уже в детстве, и иногда очень рано. Весьма значительное количество олигофренов с явлениями более тяжелых заболеваний погибает еще в детском возрасте, но у большинства больных с легкими изменениями средняя продолжительность жизни мало отличается от того, что наблюдается у здоровых. Таким образом заболевания, ведущие к задержке развития, должны прежде всего интересовать педиатра и психиатра, но вопрос об олигофрении имеет большое значение для всякого врача. Это вытекает уже из одного того факта, что количество олигофренов огромно и превышает число собственно душевнобольных. Более тяжелые случаи требуют к себе внимания потому, что нуждаются в лечении и призрении, и притом в большинстве случаев в условиях специального учреждения. Сравнительно легкие случаи не требуют помощи стационарного характера и могут оставаться в населении, но так как они представляют огромную армию, то этот факт не может не влиять на нервно-психическое здоровье населения и общую жизнь страны. Имеет значение вопрос о своевременном распознавании олигофрении. В этом отношении надежным критерием может служить физическое развитие ребенка и в особенности его моторика. Здесь прежде всего имеют значение такие акты, как стояние, ходьба, речь; даже у ребенка до года существует значительное количество вех, знаменующих переход от одного этапа развития к другому: фиксирование взглядом блестящих предметов, держание головки, сидение, первый лепет, так называемое «гуление». Одним из самых первых признаков может быть то, что ребенок долго не может брать грудь; такое же значение имеет отсутствие реагирования на различные раздражения, в особенности зрительные и слуховые. В смысле указания на недостаточность развития большое значение имеет не один какой-нибудь признак, а целый ряд их. Плохое развитие одного какого-нибудь акта может зависеть от изолированного поражения какого-нибудь центра или системы и, как обусловленное ограниченным очагом, может не сопровождаться общей задержкой интеллекта. Это в особенности относится к акту речи. Хорошо развитая речь представляет настолько сложный акт в смысле тонкости, отчетливости отдельных движений и определенной последовательности их, что должна прежде всего страдать, если развитие нервной системы с дифференцированием отдельных центров и путей нарушается патологическими процессами. Но расстройства ее могут зависеть не от нарушения общего развития в целом, а только от поражения речевых центров. На почве травматических повреждений (ушибы матери во время беременности, тяжелые роды), инфекций с мозговыми осложнениями возможны ограниченные разрушения, захватывающие иногда речевую область. Последствия здесь будут совершенно иные, чем у взрослого, у которого соответствующие центры вполне развиты. У ребенка с неразвитой еще речью не может быть афазических расстройств в собственном смысле; поражение области зачатков будущих центров расстраивает или по крайней мере замедляет их дифференцирование и является причиной недоразвития речевой функции. В зависимости от локализации поражения характер недоразвития может быть различен; при достаточно развитой устной речи может быть задержана способность к чтению (словесная слепота) или письму. Иногда медленное развитие речи является частичным выражением плохой и отстающей в своем развитии моторики вообще. Такой генез нужно принять по отношению к явлению, известному под именем. а1а1iae idiopaticae, или немоты без глухоты (Hцrstummheit немецких авторов). Такие дети не говорят и производят впечатление глухонемых, хотя не являются глухими. В дальнейшем, годам к 3—5, речь начинает развиваться, и в результате ребенок может во всех отношениях догнать своих сверстников. Большое значение в смысле выражения общего недоразвития имеют дефекты речи не тогда, когда они представляют изолированное расстройство, а когда сопровождаются другими аналогичными признаками. В этом отношении может иметь значение уже одна ограниченность запаса представлений. Постоянным признаком олигофрении являются более или менее значительные недостатки произношения: неясное произношение отдельных звуков, шепелявость, картавость. В том же смысле должно быть оценено недостаточно отчетливое производство сложных движений. Неловкость, неуклюжесть свойственны маленьким детям, и можно говорить о своего рода детской апраксии. Эти особенности, представляя возрастное явление у нормальных детей, у олигофренов могут красной чертой проходить через всю жизнь. Все же даже в таких случаях моторика может быть достаточно развита для того, чтобы олигофрен мог выполнять отдельные сложные движения, хотя бы после предварительной выучки. Все-таки самыми существенными и наиболее характерными для олигофренов являются психические особенности, в частности интеллектуальные расстройства. Слабоумие олигофренов, как и в случаях других заболеваний, характеризуется общеизвестными признаками ослабления преимущественно высших интеллектуальных способностей, соображения, критики, комбинирования, способности счета и пр. Но здесь в отличие от состояний приобретенной психической слабости наблюдается очень много особенностей. Последние заметны уже в процессах усвоения и удержания в памяти, отражаясь очень существенно на кругозоре олигофрена. Механическая память может не представлять отличий сравнительно со здоровыми людьми, может быть даже высокой, но ассоциативная очень страдает. Вследствие затруднения понимания всего отвлеченного улавливание внутренних отношений, логической связи между отдельными явлениями как правило не удается. Поэтому сложные комплексы впечатлений, представляющих одно целое, если усваиваются, то просто как механическая смесь, конгломерат несвязанных обрывков. Олигофрен может иногда сравнительно легко заучить целые отрывки произведения, стихотворения, ряд пословиц, ходячих выражений и репродуцировать их большей частью очень не кстати, мало понимая внутренний смысл. В связи с этим стоит тот факт, что олигофрены не отличают обыкновенно главного от второстепенного, смешивают в одну кучу явления разного порядка. Эта особенность свойственна, как известно, вообще очень ограниченным людям, но у олигофренов, у которых эта физиологическая ограниченность возведена в квадрат, она выражается особенно резко. По той же причине форма, внешний остов, усваивается лучше внутреннего содержания и смысла. Например при исследовании комбинирования по методу Бернштейна разрезанные на части картины складываются по контурам отрезков, а не по смыслу рисунка. Вследствие расстройства способности комбинирования и критики при оценке какого-нибудь явления им не хватает умения сопоставить вместе все те данные, которые необходимы для решения задачи; поэтому заключения делаются только на основании части материала, в особенности того, который сейчас находится перед глазами, и оказываются случайными и большей частью ошибочными. Все эти особенности делают олигофрена очень внушаемым и легко поддающимся авторитету другой более сильной и полноценной личности, равно как и влиянию среды. Будучи по самому своему существу не творцом, а копиистом, олигофрен в своей деятельности руководится примером других, рутиной и шаблонами, взятыми из окружающей среды. Его мышление на всю жизнь остается в той стадии конкретности, которая свойственна маленьким детям; оно кроме того носит печать большой зависимости от готовых образцов и характеризуется преобладанием формальной правильности над внутренней согласованностью и логичностью. Из доводов, которые можно привести при обсуждении того или другого явления, на олигофрена действуют главным образом те, которые более всего удовлетворяют его потребности в наглядности и возможности сведения на простые, конкретные, доступные его пониманию примеры. Очень характеризует олигофренов отсутствие иллюзии веса, появляющегося у нормального ребенка около 7 лет. Предметы, например кубы или шары разного объема, но равного веса, приблизительно с этого возраста начинают казаться не одинаково тяжелыми; именно меньший по величине предмет кажется более тяжелым. Между тем у олигофрена, как и у маленького ребенка, более тяжелым кажется тот предмет, который больше, так как для развития иллюзии нужна известная высота логического мышления, дающая возможность делать выводы из ряда предпосылок по такому типу: большие по величине предметы, сделанные из того же материала, что и маленькие, всегда оказываются более тяжелыми, если же этого не оказывается, очевидно тяжелее должен быть меньший по величине предмет. Этот признак, впервые указанный Демоором, очень характеризует психику олигофренов. Некоторые типические особенности можно найти и в содержании сознания, в объеме кругозора олигофрена. Существенным признаком всех случаев олигофрении является отсутствие прогрессирования явлений, собственно слабоумия. Это недостаточность интеллекта (олигофрения означает собственно малоумие), которая принципиально отличается от все нарастающего оскудения психики, свойственного например шизофрении или эпилепсии. Недостаточность интеллекта у ребенка с годами может становиться ощутительнее вследствие отставания его психического роста от его сверстников, но все же по существу здесь нет процесса дальнейшего ослабоумливания и, наоборот, можно констатировать даже некоторый интеллектуальный рост. Запас сведений, которыми располагает тот или другой субъект, лишь с известными оговорками может служить для характеристики высоты его интеллекта, так как он зависит от полученного образования и уровня окружающей среды. Некритическое отношение к результатам исследования интеллекта такими методами, которые главным образом рассчитаны на соответствии каждому возрастному году определенного запаса сведений (это прежде всего относится к методу Вине), было причиной ошибочного констатирования олигофрении или по крайней мере низкого интеллекта у эскимосов и других нацменьшинств, входящих в состав населения СССР. Особенности умственного кругозора во всех этих случаях конечно говорят не о слабости интеллекта, а о том, что у них развитие личности идет в условиях, несоизмеримых с теми, в которых вырабатываются общеупотребительные тесты. С другой стороны, несомненного олигофрена так можно нафаршировать разного рода сведениями, что при поверхностном рассмотрении он может произвести впечатление полноценности и даже одаренности. Необходим анализ круга сведений, которыми располагает олигофрен, причем обращается внимание не на абсолютное его богатство, а на характер преобладающих представлений. У олигофрена на первом месте оказываются знания и навыки конкретного характера, и притом такого, который ближе всего стоит к обычному миру больного и его интересам. Еще более характерной нужно считать одну особенность психики олигофренов, имеющую прямое отношение к структуре всей его личности. Несмотря на бедность представлений и даже убожество их внутреннего мира, общий их облик, направление интересов и симпатий делает их в известном смысле вполне взрослыми, иногда даже с оттенком чрезмерной серьезности и солидности, свойственным пожилым людям. Уступая по своему интеллектуальному развитию маленьким детям, по всему своему виду и поведению, манере держать себя, они не только не отстают от людей своего возраста, но иногда поражают даже чертами преждевременной старости, давая право думать о каком-то сенилизме. Существует известная группа олигофренов, Где на первом плане нужно поставить не столько недостаточное развитие интеллекта, сколько так сказать моральную неполноценность, недоразвитие представлений этического порядка, благодаря которому субъектом с одинаковой готовностью совершаются как безразличные действия, так и такие, которые могут причинить большой вред окружающим. Притчард еще в начале прошлого столетия выдвинул понятие нравственного помешательства—moral insanity,—предполагая, что в основе его лежат врожденные особенности психики. Нельзя отрицать, что в некоторых случаях имеются элементы моральной неполноценности как врожденного изменения, но больше приходится считаться с другими моментами. Во-первых, недостаточное развитие этических представлений может быть не врожденным признаком, а обусловлено дурными условиями среды. Ребенок, вырастая в личность, невольно усваивает взгляды окружающих, своих близких. Попадая в дурную среду, он невольно воспринимает господствующие в ней воззрения, равняясь по ним и в своих поступках. Затем нужно иметь в виду, что недостаточный интеллект может быть причиной соскальзывания на путь совершения антисоциальных поступков без всякого недоразвития этических представлений. Олигофрен всегда оказывается хуже вооруженным в борьбе за существование сравнительно с своими полноценными конкурентами. Не имея возможности занять определенное место равноправного сочлена в армии труда, он оказывается не в состоянии обеспечить сам свое существование, выбивается из колеи, опускается на дно, увеличивает кадры беспризорных и нищих. При таких условиях он часто вступает на путь преступлений. Обычно делается это под влиянием дурных примеров или даже прямого совращения. Как правило в этой деятельности олигофрены не бывают особенно активны, а являются исполнителями заданий, даваемых другими. Статистика показывает, что определенный процент преступлений, в особенности таких, как воровство, мошенничество, совершается олигофренами. Во многих случаях они делаются преступниками по непониманию своих действий. Сюда особенно относятся поджоги и пожары, устраиваемые для забавы. Может быть еще чаще олигофрены сами становятся жертвами криминальных действий, совершаемых другими. В особенности это относится к половым преступлениям. Не случайно также, что среди проституток находили довольно большой процент олигофреничек. В частности так оказалось в известных исследованиях Тарновской, в большом числе случаев констатировавшей низкий интеллект и малые размеры головы. Это не дает права говорить, как это делалось неоднократно, о существовании врожденных проституток, так как корни проституции лежат в безработице и вообще социальных моментах, но несомненно, что слабая интеллектуальная вооруженность в борьбе за существование может способствовать соскальзыванию на этот путь. Ввиду большой важности олигофреников в социальном отношении работа с ними представляет одну из существенных проблем, в разрешении которой должны принять участие не одни психиатры. Профилактика олигофрении по существу является одной из главнейших задач общей профилактики, о которой была речь в общей части. Что касается более целесообразных мероприятий индивидуального характера, то прежде всего имеет значение возможно раннее распознавание наличности отставания в развитии и выяснение вызывающих его причин. Удалением последних при большой пластичности развивающегося мозга и свойственных ему викарных функций можно сделать очень много в смысле уменьшения интенсивности болезненных расстройств, если не полного их устранения. При наличности стойких явлений отсталости необходимы меры медико-педагогического характера с постановкой вполне конкретной задачи вооружения олигофрена достаточными запасами, делающими его социально-пригодным, хотя бы в очень скромной и ограниченной области. Принимая во внимание сущность олигофрении, это главным образом должно быть обучение ремеслам, для чего необходимо устройство мастерских и рабочих колоний. Естественно, что все олигофрены должны быть на особом учете специальной организации, обеспечивающей им материальную поддержку, работу и правовую защиту и гарантирующей этим от соскальзывания на пути, на которых они могут оказаться не только тяжким бременем для государства, но и опасными в социальном отношении. Врачи, работающие в комиссиях по призыву в Красную армию и вообще по освидетельствованию красноармейцев, должны помнить, что олигофрены с нерезко выраженными явлениями могут не обращать на себя особенного внимания и попадать таким образом на военную службу, на которой скоро сказывается их недостаточность в слабой успеваемости учения, в нарушениях дисциплины, иногда в дезертирстве. При судебно-медицинских освидетельствованиях олигофренов нужно иметь в виду, что наличие ясных явлений недоразвития естественно не дает возможности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, и потому исключено применение мер судебно-исправительного характера и требуется принудительное лечение в психиатрических учреждениях преимущественно колониального типа. Однако необходимо тщательное обследование всех особенностей случая. По отношению к самым легким степеням олигофрении, не осложненным какими-либо психогенными наслоениями или психотическими вспышками, которые легко возникают на фоне лабильности, нецелесообразна безоговорочная квалификация состояния невменяемости и возможно применение обычных мер судебно-медицинского характера. Наиболее важные заболевания, сопровождаемые задержкой психического развития Развитие мозга может быть задержано различными причинами. В редких случаях можно говорить о задержке развития в чистом виде на почве эндогенных причин; этот тип представлен главным образом микроцефалией. В других случаях тоже на основе эндогении приходится констатировать не только задержку, но и качественные отклонения, аномалии развития; сюда относятся семейная амавротическая идиотия, туберозный склероз. В-третьих, речь идет о поражении зачатка или об экзогенных поражениях мозга в ранние периоды жизни; сюда входят врожденный сифилис мозга, лобарный склероз, энцефалиты, и наконец четвертую группу составляют случаи общих заболеваний и эндокринопатий, при которых развитие мозга страдает постольку, поскольку расстраивается развитие всего организма. Микроцефалия Чистые и эксквизитные случаи микроцефалии не так часты, но они очень характерны, и кроме того как клинические симптомы при ней, так и анатомические изменения типичны для олигофрении в целом; они дают ключ к пониманию сущности явлений не только в легких случаях микроцефалии, которые встречаются нередко, но и вообще при заболеваниях, ведущих к врожденному слабоумию. При микроцефалии с большим постоянством отмечается тяжелая наследственность, и притом чаще всего прямое отягощение психозами у ближайших родственников. Как выражение этой эндогении наблюдаются явления задержки развития, которые касаются всего тела, но больше всего затрагивают череп и мозг. При небольшом, но сравнительно пропорциональном туловище поражают чрезвычайно малые размеры головы, которые совершенно не соответствуют всему телу. Уменьшение относится за счет черепной части головы, тогда как лицо развито достаточно и кажется слишком большим. Уменьшение размеров черепа сравнительно со средними нормами часто достигает очень больших пределов. У взрослых микроцефалов окружность черепа вместо обычных 53—55 см измеряется 46—40 и даже меньшими цифрами. Форма черепа обычно брахицефалическая; лоб очень покат кзади (рис. 123).  Рис. 123. Микроцефалка Паша, 15 лет. Необычайно малые головы сами по себе являются резким проявлением дегенерации, но у таких больных всегда можно найти много и других признаков. Со стороны движения не наблюдается очень грубых расстройств. В чистых случаях не должно быть собственно параличей и контрактур. Злоупотребляя понятием, иногда к микроцефалии относят все случаи с малыми размерами головы, хотя бы в основе были ясные указания на грубое повреждение мозга, выражающееся помимо слабоумия в целом ряде симптомов выпадения, параличей и пр. Согласно предложению Мингаццини было бы правильно отделять все такие случаи как псевдомикроцефалию. Самый существенный признак—слабоумие, которое чрезвычайно различно по степени. В резко выраженных случаях оно должно быть квалифицировано как идиотия. Независимо от степени слабоумие микроцефалов характеризуется известными особенностями, которые может быть представляют отчетливое выражение того, что свойственно вообще олигофрении. С. С. Корсаков в своей работе, основывающейся на описании известной Машуты, долгое время бывшей в психиатрической клинике Московского университета, показал, что можно говорить об особой психологии микроцефалов. Ее черты особенно выражены не у торпидных, а у подвижных больных этого рода. Она характеризуется почти полным отсутствием собственной активности, спонтанных побуждений и очень большой подражательностью. Микроцефалы в своем поведении подражают всему тому, что они видят или видели у других, довольно точно копируя все детали движений. Наблюдая издали, можно подумать, что больной сознательно отдается какому-нибудь занятию, имеющему определенную цель, например шитью, подметанию комнаты, уборке со стола. При ближайшем рассмотрении оказывается однако, что это только внешнее и грубое подражание действиям других без понимания их значения. Например предполагаемое шитье в действительности представляет только имитацию соответствующих движений без употребления иголки; подметание комнаты у больной также является совершенно бессмысленным и не достигает цели даже в самой малой мере. Также слова, которые употребляют больные, хотя и в ограниченном количестве, совершенно не являются символами для соответствующих понятий, а только попытками воспроизведения слышанных звуков без понимания их смысла. Всем своим поведением, состоящим из подражания действиям других, микроцефалы очень напоминают животных, особенно обезьян. Эти особенности можно определенно сопоставить с недоразвитием полушарий большого мозга, особенно лобных долей, поражение которых и при вполне развитом мозге ведет к ослаблению инициативы. Все действия, представляющие попытки воспроизведения слышанного и виденного, очень близки к простым рефлексам. Известной картине со стороны физического строения, в частности лица и головы, а также характерным особенностям психики соответствуют своеобразные данные и со стороны мозга. Прежде всего обращают на себя внимание крайне малые его размеры. Самый малый вес, который был указан в литературе,—это 19 г, но это случай совершенно исключительный; обычно вес колеблется между 115—400 г, очень часты случаи микроцефалии с весом мозга ниже 1100 г у мужчин и 1000 г у женщин. При этом общая конфигурация более или менее сохраняется. При ближайшем осмотре оказывается, что более всего недоразвиты полушария большого мозга, благодаря чему рейлиев островок часто остается открытым, хорошо видным с поверхности, так как недоразвившиеся соседние извилины не закрывают его, как то бывает в норме. Те же причины ведут к тому, что мозжечок, при нормальных условиях совершенно закрытый полушариями с боков и сверху, остается свободным и доступным для обозрения почти со всех сторон. Но все же дело не только в уменьшении размеров мозга. На микроцефалический мозг нельзя смотреть только как на уменьшенный во всех направлениях орган с сохранением внутренней структуры; ближайшее ознакомление с самого начала заставляет придти к заключению, что это мозг патологический. Это прежде всего видно из характера его борозд и извилин. Хотя наиболее крупные из них, в особенности сильвиева, отчасти и роландова, обычно могут быть различимы без особенного труда, этого нельзя сказать об остальных; расположение борозд атипическое, так что имеющиеся борозды не всегда можно назвать определенным именем. Благодаря этому и разделение на доли не особенно отчетливо. Не всегда можно сказать, за счет каких отделов имеет место недоразвитие полушарий, но все же большей частью преимущественно недоразвиты лобные доли. В некоторых случаях отмечена наличность особой атипической борозды в теменной доле, так называемой «обезьяньей борозды». Иногда извилины очень тонки, причем борозд кажется больше, чем их бывает в норме, иногда действительно они чрезвычайно многочисленны. Чаще всего это явление, так называемую микрогирию, можно наблюдать не во всем мозгу, а только в одной доле или части ее. Микроцефалия является типическим примером задержки развития мозга, и на ней особенно ясно можно наблюдать признаки, свойственные и другим заболеваниям с характером недоразвития, чем бы они ни были вызваны. Общее явление, что всякий процесс, поразивший мозг в эмбриональной жизни, стремится как бы зафиксировать его на той стадии, на какой он находился в момент заболевания. Естественно поэтому, что и при микроцефалии мозг может сохранить черты, свойственные четвертому или пятому месяцу эмбриональной жизни, когда в нем были выражены кроме сильвиевой только некоторые наиболее крупные и постоянные борозды. Нередко при этом бывает, что во всей лобной доле можно констатировать только 2 или 3 извилины без намека на дальнейшее подразделение. Это несомненно и будет типично для микроцефалии. Вследствие слабого развития полушарий, как мы уже говорили, мозжечок оказывается сравнительно большим, и так называемый коэффициент его по Рейххардту (отношение между весом всего мозга и весом мозжечка)— более низким. По той же причине центральные ганглии сравнительно с полушариями оказываются занимающими очень большое пространство, что особенно заметно на фронтальных разрезах. Конфигурация может более или менее резко измениться от того, что при неправильном сформировании мозга отдельные участки серого вещества отшнуровываются от общей массы коры и погружаются в глубь белого вещества. Это явление издавна носит название гетеротопии и считается одним из признаков аномального развития. В слабо выраженной форме оно не представляет большой редкости в мозжечке, даже в случаях, не имеющих прямого отношения к патологии, но при микроцефалии оно наблюдается в чрезвычайно эксквизитной форме. Другой крупной макроскопической особенностью некоторых, далеко не всех, случаев микроцефалии является недоразвитие или даже полное отсутствие мозолистого тела. Как увидим дальше, оно представляет аномалию развития, чаще всего встречающуюся у идиотов. Довольно постоянным спутником микроцефалии нужно считать также более или менее значительную внутреннюю водянку. Изменения при микроцефалии интересны сами по себе, но они важны как пример целого ряда других заболеваний, где рано начавшийся процесс также ведет к тому, что помимо изменений, характерных для него, наблюдается ряд аномалий развития, более или менее одинаковых во всех таких случаях. Их можно встретить при наследственном сифилисе, врожденной водянке, порэнцефалии, лобарном склерозе. Микроцефалия представляет также большой интерес со стороны своего генеза, так как в этом вопросе можно проследить довольно-сложную эволюцию во взглядах, являющуюся отражением смены их в более широких областях патологии. Первое время господствовало мнение, что основа задержанного развития мозга лежит в каких-то посторонних причинах, и Вирхов в связи с этим предложил свою теорию преждевременного окостенения швов, благодаря которому малый и неподатливый череп не дает развиваться мозгу. На этом предложении был основан и способ оперативного лечения микроцефалии. Но эта теория была скоро оставлена, так как оказалось, что срастание швов далеко не постоянное явление, а Вейгандт доказал, что его не было и в том черепе, который послужил исходным пунктом для рассуждений Вирхова. На смену была выдвинута другая теория, именно Карла Фогта. Он принимал, что сущность микроцефалии подобно некоторым другим заболеваниям сводится к атавизму. В настоящее время согласно исследованиям школы Монакова оставлена и эта точка зрения; думают, что первичным нужно считать изменение зародыша в самые ранние периоды развития. Малые размеры черепа и малый мозг не относятся друг к другу как причина; и следствие, а зависят от одних и тех же общих причин. Семейная амавротическая идиотия Как известно, под этим именем объединяют несколько групп родственных между собой заболеваний. Наиболее изучена и довольно отграничена от других детская форма, идиотия Тэй-Сакса в собственном смысле. Она характеризуется известной триадой: все нарастающими парезами конечностей, доходящими до полного паралича, прогрессирующей слабостью зрения, оканчивающейся полной слепотой, причем офтальмоскопическое исследование обнаруживает характерные изменения желтого пятна, и глубоким слабоумием. Анатомические изменения в нервной системе впервые были описаны К. Шаффером. Самым характерным является общее для всей центральной нервной системы своеобразное изменение клеток, так называемое кистозное перерождение, вздутия всей клетки, особенно ее осево-цилиндрического отростка, образующие как бы мешки, соединенные узкой горловиной с самой клеткой (рис. 124); вместе с исчезновением внутриклеточных фибрилл в протоплазме клеток появляются зернышки, дающие характерные реакции окрашивания.  Рис. 124. Кистозное перерождение нервной клетки при амавротической идиотии. Такие изменения в конце концов оканчиваются полной гибелью клетки, и в результате во всей коре констатируется значительное нарушение архитектоники. Наблюдается также гибель более или менее значительного количества миелиновых нервных волокон, но сравнительно с клетками это изменение отступает далеко на задний план. Юношеская форма наблюдается на втором десятилетии жизни и с клинической стороны не так однородна. От тэй-саксовской формы ее отличает помимо возраста отсутствие изменений желтого пятна, вместо чего констатируются атрофия зрительных нервов и пигментозный ретинит. За последнее время к этим двум формам присоединена еще третья, описанная Янским и особенно Биельшовским. Она наблюдается на третьем или четвертом году жизни, отличается более длительным течением, а также некоторыми другими клиническими и анатомическими признаками. Самым важным оказалось, что возможны различные переходы как между тремя только что описанными формами, так и с некоторыми другими родственными заболеваниями. Так, в некоторых случаях из той же группы амавротической идиотии описаны глубокие изменения клеток Пуркинье и внутреннего слоя зерен мозжечка, сближающие эти случаи с наследственной мозжечковой атаксией. В других констатировано недоразвитие белого вещества, недоразвитие миелиновых оболочек, в чем нельзя не видеть большого сходства с болезнью Мерцбахер-Пелицеуса (так называемая aplasia axialis extracorticalis congenita). Последняя же до известной степени родственна некоторым формам диффузного склероза. Все это дает право рассматривать все эти заболевания как одну очень большую группу. Она несомненно является сборной, так как нельзя сказать, чтобы в основе всех случаев лежали одни и те же процессы, но несомненно также, что очень часто разница в анатомической картине объясняется не столько неодинаковой сущностью изменений, сколько различной локализацией в том или другом отделе нервной системы и неодинаковым возрастом. В эту же группу диффузного склероза нужно отнести и мегалоэнцефалию, называемую также гипертрофией или псевдогипертрофией мозга. Последний в некоторых случаях идиотин обращает на себя внимание очень большой величиной и весом, чему соответствуют большие размеры черепа, хотя мозговой водянки и не наблюдается. Описаны случаи идиотии с весом мозга в 1 440, 1 874, 2 480 и даже 2 850 г. Внутреннее строение мозга в этих случаях представляет большое количество особенностей и в общем не всегда одинаково. Якоб в мозгу 3-летнего идиота с весом мозга в 1440 г нашел утолщение мозговой коры с утончением белого вещества и в частности мозолистого тела. Нервные клетки были многочисленны и очень большой величины, с разрастанием протоплазматической глии и образованием глиозных узелков. В некоторых случаях увеличение всего мозга нужно отнести главным образом на счет разрастания глии. Находят также инфильтрацию мозговых оболочек, периваскулярные скопления лейкоцитов, эндоартериические изменения в капиллярах коры. Туберозный склероз Под этим именем описываются случаи особенного изменения мозга с характером глиоза, местами дающего опухолевидные разрастания. Заболевание носит, как теперь склонны думать, врожденный характер, хотя симптомы его впервые могут обнаружиться спустя довольно долго после рождения. Они сводятся главным образом к судорожным припадкам и слабоумию, глубина которого обычно не соответствует их частоте. Первое описание этого рода принадлежит Бурневиллю, почему эта болезнь иногда называется его именем. Явления склероза иногда впервые обнаруживаются на вскрытии в качестве случайной находки. В некоторых случаях мозг, обращает на себя внимание своим весом и объемом, далеко выходящими за обычные нормы, но это не всегда является правилом. Самое характерное со стороны макроскопической картины—это то, что консистенция мозговой ткани в некоторых участках оказывается более плотной; реже в веществе мозга, особенно под эпендимой желудочков, можно констатировать обособленные узелки величиной с булавочную головку или просяное зерно. При микроскопическом исследовании в местах, свободных от уплотнений, нередко не обнаруживается особенных нарушений архитектоники, хотя в клетках могут быть отмечены как хронические, так и острые изменения. Периферический глиозный слой часто бывает утолщен, причем это утолщение обычно бывает неравномерно. Картина глиоза особенно выражена в уплотненных участках. Самая характерная особенность туберозного склероза—это присутствие больших атипических клеток, относительно происхождения которых существует много разногласий. Что касается существа процесса при туберозном склерозе, то теперь оставлен взгляд Бурневилля, по которому это—интерстициальное хроническое воспаление. Оставлено также и мнение о туберозном склерозе как своего рода опухоли. Наиболее вероятно, что в основе его лежат, как думает Пелицци, аномалии развития, и дело сводится к тому, что глия сохраняет эмбриональную способность давать атипические разрастания—наклонность, сближающая туберозный склероз с эпилепсией и другими глиозами. Заслуживает внимания, что при туберозном склерозе неоднократно были находимы опухолевидные разрастания в надпочечниках, а также в коже, где они носят название adenoma sebaceum. He без основания делается и сближение с неврофиброматозом, называемым также болезнью Реклингаузена. Суть этой болезни сводится к разрастанию клеток шванновской оболочки, которые по своему происхождению идентичны с глиозными элементами. Таким образом в основе обоих заболеваний лежит аналогичный процесс—наклонность глии к разрастаниям, будет ли то в мозгу или периферических клетках. Следует заметить, что кожные узелки иногда могут помочь поставить верный диагноз. Водянка головного мозга, гидроцефалия Водянка мозга принадлежит к числу очень частых заболеваний детского возраста, ведущих к задержке развития. Скопление жидкости в полости мозговых желудочков (внутренняя водянка) и между поверхностью мозга и паутинной оболочкой (наружная водянка) может возникнуть в различные периоды жизни и от различных причин. Антон показал, что развитие головной водянки в некоторых случаях можно рассматривать как аномалию развития, остановку его на одном из ранних периодов. Очень часто она является результатом воспалительных процессов развивающегося мозга. У детей различные мозговые заболевания особенно легко осложняются водянкой, причем она, по существу являясь вторичной, настолько доминирует над остальными явлениями, что приобретает характер чего-то самостоятельного. В основе таких случаев лежат часто сифилис в менингитической или сосудистой форме, менингиты и энцефалиты как осложнения детских инфекций. Ввиду того, что головная водянка является не каким-либо самостоятельным заболеванием, а анатомическим понятием определенных изменений, в основе которых могут лежать разные процессы, клиника ее не может быть очень определенной. Но все же при всем разнообразии отдельных случаев есть ряд симптомов, которые можно считать постоянными. Самое характерное конечно заключается в величине и форме головы. Резче всего увеличение сказывается на окружности головы, которая часто превышает 60, 70 и даже 80 см. Но величина головы сама по себе не является характерным признаком, в особенности если она не так значительно превышает средние нормы. Нужно иметь в виду, что возрастные нормы детей представляют еще большие колебания, чем различные величины, характеризующие череп взрослого. Оставляя в стороне очень редкие случаи мегалоэнцефалии—аномалии развития, при которой мозг и череп отличаются очень большими размерами,—нужно иметь в виду, что череп часто изменяется в форме и величине во многих случаях конституциональных заболеваний и эндокринопатий. Для гидроцефалии характерно не только то, что череп очень велик, но и то, что он имеет резко выраженную шарообразную форму. Череп иногда сравнительно велик при рахите, но там он благодаря выдающимся лобным и теменным буграм представляет четырехугольную форму. Черепная часть головы гидроцефалов нависает над основанием и лицевой частью, так что лицо кажется очень маленьким придатком к черепу (рис. 125).  Рис. 125. Мальчик-микроцефал и мальчик с водянкой головного мозга. Лоб кажется очень большим и выпуклым. Если водянка, что очень часто бывает, является врожденной, наблюдается долгое незакрытие родничков, причем сдавление скопившейся жидкости может вызвать расхождение черепных швов. В сомнительных и слабовыраженных случаях большие услуги может оказать энцефалография. На снимках расширение желудочков выступает очень ясно. Очень часто наблюдаются косоглазие и другие симптомы пареза черепных нервов. Двигательная система обычно поздно и медленно развивается. Даже в тех случаях, в которых не констатируется собственно параличей, отмечается, что больные страдают слабостью в ногах. Речь часто развивается удовлетворительно, иногда даже сравнительно рано. Черты несколько раннего развития можно иногда отметить и в интеллектуальной сфере, но они обычно скоро затушевываются симптомами противоположного порядка и тонут в общей массе признаков психического недоразвития. Можно думать, что некоторые признаки раннего развития являются симптомами раздражения со стороны накопившейся жидкости. Интеллект большей частью страдает, но степень его ослабления очень различна. В отдельных случаях он может оказаться даже на высоте. В особенности обращает на себя внимание возможность частичной высокой одаренности, например способность к счету, хороший музыкальный слух. В сильно выраженных случаях крайними степенями слабоумия. Характерно для гидроцефалов, что больше всего страдают не отдельные способности, а уменье пользоваться ими, координировать свои действия с реальной обстановкой и с целевыми представлениями. Даже обладатели какого-нибудь таланта не в состоянии его использовать и обычно нуждаются в попечении, будучи совершенно беспомощны в практической жизни. Иногда гидроцефалы обнаруживают наклонность к своеобразной шутливости. Как проявление раздражения нужно рассматривать также нередко наблюдающиеся у них судорожные припадки. Гидроцефалы в особенности с резко выраженными проявлениями болезни редко достигают зрелого возраста, погибая в детстве от каких-нибудь случайных заболеваний. При вскрытии в случаях водянки находят растяжение желудочков лимфатической жидкостью, количество которой доходит до литра и более. Жидкость характеризуется очень низким содержанием белка и большим содержанием солей. Под давлением скопившейся жидкости подвергается атрофии мозговое вещество, и деформируется череп. Давлению и атрофии подвергается больше всего белое вещество, но страдают, хотя и меньше, кора, а также основные ганглии и мозжечок. Под давлением жидкости иногда атрофируется мозговое вещество, разделяющее боковые желудочки, в результате чего они сливаются в одну общую полость. В резко выраженных случаях мозг может превратиться в тонкостенный пузырь со стенками, в которых при микроскопическом исследовании не без труда можно констатировать картину, напоминающую строение коры. При микроскопическом исследовании оказывается, что скопление лимфатической жидкости очень выражено и в самом веществе мозга, именно пери-васкулярные и перицелюлярные пространства резко расширены. Вместе с тем, как и в других случаях этой группы, в расположении нервных клеток и в их внутреннем строении ясно выступает эмбриональный характер, хотя бы речь шла о детях старшего возраста или даже о взрослых субъектах. Лечение гидроцефалии обещает успех только при возможности воздействия на основную причину (например сифилис). Симптоматически назначают иод. Оперативное лечение (пункции желудочков) дает только временные результаты, иногда дает осложнения (менингит), кончающиеся летально. Эндокринопатии Так называемые дизаденоидные расстройства потому играют роль в происхождении олигофрении, что наблюдаемые при них более или менее резкие нарушения общего развития не могут не затронуть и нервной системы, так как между ростом мозга и деятельностью закрытых желез существуют определенные корреляции. Последние прежде всего были установлены для надпочечников и щитовидной железы. Констатировано, что в случаях полного недоразвития мозга, так называемой анэнцефалии, бывают неразвиты и надпочечники. Еще более определенная роль в процессах развития мозга, регенерации нервной ткани, даже в способности образовывать условные рефлексы принадлежит щитовидной железе. Что же касается гипофиза, то помимо его отношения к вегетативным процессам нужно учитывать и недавно открытую прямую анатомическую связь, с центрами промежуточного мозга. Кретинизм Понятие кретинизма как определенного типа аномального развития с характерными симптомами и психическими признаками было» установлено задолго до того, как была доказана связь его с выпадением функции щитовидной железы. С соматической стороны кретинизм характеризуется более или менее значительным общим уменьшением роста, но этот инфантилизм, как это и свойственно железистым инфантилизмам (тип Бриссо), характеризуется отсутствием пропорциональности в размерах отдельных частей, короткими и массивными костями конечностей, короткой шеей, короткими и толстыми пальцами и большой неуклюжестью сложения. Голова обыкновенно меньше средних норм. Относительно строения лица характерны широкая переносица, западение корня носа, грубость очертания; лица, толстые веки, губы, толстый язык. К постоянным признакам эндемического кретинизма нужно отнести зоб, в спорадических же случаях совсем не удается прощупать щитовидной железы. Типичным нужно считать задержку развития половых органов и вторичных половых признаков. Но волосы растут мало также и на голове и на бровях, обычно бывают сухи и ломки, легко выпадают. Слабо выраженный рост волос сказывается нередко в полном отсутствии их: в наружной трети бровей (симптом Ротшильда). Все эти явления стоят в прямой зависимости от выпадения функции щитовидной железы; в некоторых случаях к ним присоединяется своеобразное явление ожирения. Кожа благодаря ему кажется утолщенной, точно отечной, но давление никакого следа не оставляет. Кожа обычно суха, холодна наощупь. Увеличение количества жира особенно бывает велико в области живота, который кажется обвисшим, выдающимся вперед. В таких случаях говорят о микседематозном кретинизме. Все это вместе с характерным выражением лица придает своеобразный отпечаток внешнему виду таких больных (рис. 126).  Рис. 126. Микседематозный кретинизм у девушки 18 лет. Психика кретинов помимо элементов более или менее значительной отсталости характеризуется рядом своеобразных черт, позволяющих говорить об особой их психологии. Все интеллектуальные процессы, особенно усвоение, текут у них медленно, с большими затруднениями. Способность удерживания в памяти ослаблена. В связи с этим кретины не любят нового и очень консервативны. Они любят внешний порядок и аккуратность и протестуют против их нарушения. Кругозор и интересы их очень ограничены, но в общем облике их мало черт, могущих говорить об инфантилизме. Наоборот, всем своим поведением, манерой держать себя они напоминают маленьких старичков, любят ворчать, иногда же проявляют большую раздражительность и даже злобность. Обычно охотно идут на ласку и похвалы, очень обидчивы; в социальных отношениях большей частью проявляют себя как большие эгоисты и собственники. Сущность кретинизма сводится к выпадению функций щитовидной железы, но ближайшие причины заболевания недостаточно выяснены. Существование кроме единичных спорадических случаев кретинизма, которые можно встретить в каждой местности, эндемического кретинизма, очень распространенного в некоторых горных местностях (Швейцария, Тироль, у нас Сванетия), заставляет думать о каких-то общих условиях почвы и питьевой воды. Думают о недостатке солей в питьевой воде и в частности йода. В таких случаях и при наличии собственно микседематозных явлений с пользой можно применять тиреоидин. Вполне выраженные случаи не дают результатов от какого бы то ни было лечения. Профилактика кретинизма сводится к изменению общих условий жизни, снабжению населения хорошей питьевой водой; полезно переселение в другую местность. Рекомендуют проживающим в местностях, в которых часто бывают случаи кретинизма, с профилактической целью принимать йод и тиреоидин. Расстройства вследствие поражения гипофиза Раздражение передней доли этой железы ведет у взрослых, как это известно, к акромегалии. Если заболевание начнется задолго до окончания роста, развивается картина общего гигантизма. При гипофункции передней доли, наоборот, наблюдается уменьшение роста—гипофизарный инфантилизм (рис. 127).  Рис. 127. Мальчик, страдающий гипофизарным инфантилизмом; снят вместе с мужчиной среднего роста и с больным гигантизмом. В том и другом случае как правило наблюдается более или менее значительное недоразвитие интеллекта. Особенный интерес представляют случаи с поражением задней доли гипофиза, при которых наблюдается своеобразный симптомокомплекс, связанный с именем Фреликса, но больше известного под именем адипозо-генитальной дистрофии. Самое характерное при этом заболевании заключается в общем ожирении, которое больше всего поражает подкожную клетчатку и выражено более или менее равномерно по всему телу; иногда в нижних частях предплечий и вокруг шеи можно констатировать особенно утолщенные участки подкожной клетчатки в форме круговых валиков. Другой отличительный признак—недоразвитие половых органов и слабое развитие вторичных половых признаков. Рост и пропорциональность сложения не страдают особенно заметно; этими признаками, а также вышеуказанными особенностями в распределении жира этот вид эндокринопатии отличается от кретинизма (рис. 128).  Рис. 128. Мальчик с адипозо-генитальной дистрофией. Расстройство обмена в этих случаях касается главным образом углеводов. Со стороны психики—более или менее значительная задержка развития, иногда с вялостью, иногда с признаками бесцельного беспокойства. На вскрытиях находят обыкновенно опухоли гипофиза. При поражении шишковидной железы (обычно опухолями) наблюдается раннее половое развитие, отчасти преждевременное развитие всего тела, с ожирением или кахексией. Психика страдает более или менее значительно. Тщательно описанных случаев этого рода имеется не так много, и все они чем-нибудь отличаются друг от друга, так что определенного клинического симптомокомплекса, связанного с поражением gl. pinealis, не установлено. То же следует сказать относительно надпочечников. Вследствие повышенной деятельности коркового вещества наблюдаются ускоренный рост, преждевременное половое развитие и в то же время психическая слабость. Гипофункция коркового вещества ведет к нарушению роста и задержке интеллектуального развития. Г. Фогт выделил особые случаи идиотии, в которых генез приходится связывать с понижением деятельности зобной железы (idiotia thymiса). Она характеризуется карликовым ростом, ломкостью костей, вялостью мускулатуры и глубоко выраженным психическим недоразвитием. Совершенно своеобразный клинический симптомокомплекс представляет монголоидная идиотия, или монголизм. В генезе ее предполагают также эндокринные расстройства, но едва ли одной какой-нибудь железы, а нескольких, и притом в особой форме. Монголоидная идиотия впервые была описана Ланг-дон-Доуном в Англии, но затем также во всех других странах, причем оказалось, что это довольно частая форма заболевания. Она характеризуется общим недоразвитием, но в особенности своеобразным сложением, напоминающим признаки, свойственные монгольской расе. Череп небольшой величины, большей частью брахицефалической формы. Лицо плоское с косо поставленными глазными полями, нередко с особой полулунной складкой кожи внутреннего угла глаза. Рот большей частью открыт, язык широкий с большим количеством борозд (lingua scrotalis). Обычно наблюдается недоразвитие костного скелета с отсутствием отдельных мелких костей, например запястья. Типична очень большая подвижность суставов, позволяющая придавать конечностям самые необычайные положения (рис. 129).  Рис. 129. Мальчик-монголоид. Движения неловки, мимика однообразная, с ясными признаками недоразвития. Со стороны психики более или менее выраженная картина слабоумия, иногда граничащая с идиотией. В этиологии монголизма придают большое значение истощающим моментам у родителей, часто отмечаются пожилой возраст последних и то обстоятельство, что монголоиды обычно последние дети в многодетных семьях. Большинство авторов держится теории эндокринного происхождения заболевания, но какие именно железы поражаются и какое положение монголизм занимает в ряду других эндокринных расстройств, остается невыясненным. Вас и Вейгандт думают о своеобразной астении всех эндокринных желез. М. Я. Серейский выделяет 2 группы монголоидных идиотов: одну с преимущественным поражением щитовидной железы, другую— надпочечников. А. И. Винокурова считает, что в основе монголизма лежит своеобразная эндокринная атаксия, расстройство корреляции в деятельности отдельных желез благодаря первичному поражению в нервных центрах, регулирующих их функцию. Явления эндокринных расстройств представляют мало благодарную задачу для лечения. Вытяжки из закрытых желез могут иногда принести лишь незначительную и скоропреходящую пользу, если уже произошло неправильное сформирование нервной системы и всего организма. При монголизме иногда приносит некоторую пользу тиреоидин. Рекомендуется также рентгенизация области гипофиза. |
