АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ
ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
им. Л.В. ГРОМАШЕВСКОГО
МАРИЕВСКИЙ ВИКТОР ФЕДОРОВИЧ
УДК 616.32-002.12-036.22.0045.58-084
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ
ГЕПАТИТОВ В И С
И СТРАТЕГИЯ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
14.02.02 – эпидемиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Киев – 2006
Диссертацией является рукопись
Работа выполнена в Институте эпидемиологии и инфекционных болезней
им. Л.В.Громашевского АМН Украины
| Научный консультант: | доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины Гураль Анатолий Леонтиевич Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Громашевского АМН Украины, заведующий лабораторией вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции |
| Официальные оппоненты: | член-корреспондент НАН и АМН Украины, РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины Фролов Аркадий Федорович Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Громашевского АМН Украины, заведующий лабораторией общей вирусологии |
| доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины Андрейчин Михаил Антонович Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я.Горбачевского МЗ Украины, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии | |
| доктор медицинских наук, профессор Карабан Олег Михайлович Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, заведующий кафедрой эпидемиологии | |
| Ведущее учреждение: | Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца МЗ Украины |
Защита состоится "04" апреля 2006 г. в 11 часов на заседании специализированного ученого совета Д.26.614.02 при Институте эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Громашевского АМН Украины (03038, г. Киев, ул. М.Амосова, 5).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Громашевского АМН Украины (03038, г. Киев, ул. М.Амосова, 5).
Автореферат разослан "03" марта 2006 г.
Ученый секретарь
специализированного ученого совета
кандидат медицинских наук С.И.Доан
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей, прежде всего гепатиты В и С (ГВ и ГС), являются важнейшей проблемой мирового здравоохранения. Это определяется их широким распространением, многообразием клинических форм, возможностью тяжелого протекания, склонностью к формированию хронических заболеваний печени и внепеченочных поражений, огромными социально-экономическими убытками, причиняемыми обществу (Блюгер А., Новицкий И., 1988, Фролов А.Ф., 1995, Соринсон С.Н., 1998, Андрейчин М.А. и соавт. 2000, Шахгильдян И.В. и соавт., 2003; Громашевская Л. Л., 2003; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Alter M.J, et al., 1999; Margolis H., 2004). По материалам ВОЗ, в мире инфицировано вирусом ГВ (ВГВ) более 2 млрд. лиц, количество хронических вирусоносителей достигает 350-400 млн. человек. Ежегодно первично заражаются ВГВ 50 млн. человек и от 1,5 до 2,0 млн. умирают от заболеваний печени, связанных с этой инфекцией (Шахгильдян И.В. и соавт., 2000; Возианова Ж.І., 2001; Lavanchy D., 2004). С каждым годом растет поток информации о широком распространении и постоянном росте заболеваемости ГС. Согласно экспертным оценкам, в мире инфицированно вирусом ГС (ВГС) от 500 млн. до 1 млрд. человек (Балаян М.С., Михайлов М.И., 2001; Лучшев В.И. и соавт., 2004). К настоящему времени доказана ведущая роль ВГВ и ВГС в этиологии хронических заболеваний печени. У 5-10 % и даже 15 % больных острый инфекционный процесс трансформируется в хронический. У детей, рожденных инфицированными ВГВ матерями, риск развития хронической инфекции достигает 90 %. Острый ГС (ОГС) в большинстве случаев протекает без желтухи и с минимальной клинической симптоматикой. Однако, у 75-85 % инфицированных развивается хронический ГС (ХГС), который является основной клинической формой этой инфекции. Многолетняя персистенция вирусов при ХГВ и ХГС может приводить к формированию цирроза печени (ЦП) с последующим риском развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В соответствии с материалами Европейской ассоциации по изучению печени, ГС является причиной 40 % далеко зашедших ЦП и 60 % случаев ГЦК (Фролов А.Ф., 1995; Игнатова Т.М., 2002; Серов В.В. и соавт., 2004; Walsh К.A., Alexander G.J., 2001; Brechot С., 2002; Lor A.S., 2002; Hoofhagle J.H., 2002; Memon M.J., Меmon М.А., 2002).
ГВ продолжает занимать одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека в Украине. Несмотря на многолетнее изучение ГВ-инфекции и имеющиеся научные достижения, существенно снизить интенсивность эпидемического процесса (ЭП) не удается. Официальная регистрация ГС в Украине начата лишь в 2003 г., потому данные о распространенности, удельном весе в общей структуре ВГ, клинико-эпидемиологических особенностях этой инфекции находятся в стадии накопления. Вместе с тем, проведенные в последние годы исследования свидетельствуют о бесспорной актуальности этой проблемы и росте заболеваемости ГС в нашей стране. Действительный уровень заболеваемости, распространенности ГВ и ГС в Украине значительно превышает данные официальной статистики, поскольку они основываются на регистрации, главным образом, клинически выраженных желтушных форм инфекционного процесса. Больные с безжелтушными, субклиническими формами острого и хронического ГВ и ГС, хронические вирусоносители преимущественно остаются нераспознанными (Гураль А.Л. и соавт., 2001, 2003).
Важной проблемой современного здравоохранения являются внутрибольничные инфекции (ВБИ), в структуре которых значительное место занимают ГВ и ГС. В лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) могут поступать на лечение и обследование пациенты с недиагностированными ГВ и ГС, не исключено, с активным инфекционным процессом. Эпидемическая опасность невыявленных источников инфекций в лечебных учреждениях определяется благоприятными условиями, которые могут создаваться для реализации парентерального механизма передачи возбудителей и инфицирования персонала и пациентов. Причем, в разных медицинских учреждениях и даже разных стационарах одного и того же профиля пациенты и персонал подвергаются неодинаковому риску инфицирования (Акимкин В.Г. и соавт., 2000, 2002; Семененко Т.А., 2001; Denis F. et al., 2000).
В предыдущие годы нами было проведено изучение эпидемиологических особенностей ГВ у медицинских работников. Впервые в Украине получены данные о широком распространении этой инфекции среди персонала лечебных учреждений, установлены некоторые факторы передачи возбудителя, главным образом, в отделениях хирургического профиля, определены основные пути повышения эффективности профилактики ГВ как профессионального заболевания медицинских работников (Мариевский В.Ф., 1994). Несмотря на существенное научное и практическое значение указанных выше исследований, проблема ВБ ГВ в Украине все еще разработана недостаточно. До настоящего времени не установлен истинный уровень распространения этой инфекции не только среди медицинских работников, но и пациентов лечебных учреждений разного профиля с учетом интенсивности скрыто протекающего эпидемического процесса. Не изучен риск инфицирования и основные факторы передачи возбудителя в зависимости от структуры парентеральных вмешательств и конкретных условий профессиональной деятельности медицинских работников, а также лечения, обследования больных и т.д. Кроме того, проведенные в предыдущие годы исследования имели организационные и методические недостатки. Что же касается ГС, то имеющиеся в мировой литературе данные о распространении, эпидемиологических особенностях этой инфекции в лечебных учреждениях находятся в стадии накопления и часто носят противоречивый характер. В Украине изучения ГС как внутрибольничной инфекции не проводилось. Исследования, направленные на разработку эпидемиологических аспектов проблемы ВБ ГВ и ГС, имеют большой теоретический интерес и практическое значение, а также являются необходимым этапом разработки и усовершенствования системы эпидемиологического надзора (ЭН) и профилактики этих инфекций.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в рамках научно-исследовательских работ лаборатории вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины: „Изучить роль инструментального фактора в заболеваемости внутрибольничными вирусными гепатитами” (№ госрегистрации АО 1001887р); „Контроль за состоянием иммунитета и циркуляции вируса гепатита С в Украине” (№ госрегистрации 0194U017363); „Распространение перинатальных вирусных гепатитов в Украине и разработка системы профилактики этих инфекций” (№ госрегистрации 0196V009360); „Изучить клинические, биохимические, иммунологические особенности протекания вирусного гепатита С, его дифференциальную диагностику, разработать принципы лечения с целью предупреждения неблагоприятных последствий” (№ госрегистрации 0196V009359); „Изучение распространенности вирусного гепатита С (ВГС), его неблагоприятных последствий и разработка профилактических методов лечения” (№ госрегистрации 0199V000703).
Цель и задание исследования.
Цель: установить закономерности развития ЭП ГВ и ГС, истинный уровень их распространения в ЛПУ разного профиля, усовершенствовать систему ЭН и профилактику ВБ ГВ и ВБ ГС.
Задачи исследования:
- Провести эпидемиологический анализ заболеваемости ГВ в Украине, определить основные проявления и движущие силы ЭП в современных условиях.
- Изучить эпидемиологические особенности заболеваемости ГВ медицинских работников.
- Определить частоту выявления маркеров инфицирования ВГВ и ВГС среди пациентов и персонала ЛПУ.
- Установить специфические причины и условия развития ЭП ГВ и ГС, степень риска заражения пациентов и профессионального инфицирования медицинских работников в зависимости от профиля медицинских учреждений.
- Определить наиболее значимые факторы передачи и пути распространения возбудителей, способствующие формированию ВБ ГВ и ВБ ГС.
- Разработать информационную подсистему ЭН за ВБ ГВ и ВБ ГС и стратегию профилактики этих инфекций.
Объект исследования: заболеваемость, распространенность ГВ и ГС, ЭП, система ЭН, стратегия профилактики, результаты сероэпидемиологических исследований, пути и факторы передачи ВБ ГВ и ГС.
Предмет исследования: государственные статистические отчеты об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях и справочные материалах МЗ Украины; медицинская документация (истории болезни, карты эпидемиологического обследования, медицинские карты стационарного больного и т.д.); анкеты опроса медицинских работников; серологические маркеры инфицирования ВГВ и ВГС; сыворотки (плазма) крови доноров, пациентов и персонала ЛПУ.
Методы исследования: эпидемиологические, серологические, статистические, а также метод анкетного опроса.
Научная новизна полученных результатов. Впервые определены особенности распространения, тенденции, этапы развития и движущие силы ЭП ГВ в Украине за период от начала официальной регистрации этого заболевания (1970 г.) и до настоящего времени. Показано влияние социально-экономических изменений, происходящих в обществе, на количественные и качественные параметры ЭП, формирование доминирующих путей передачи возбудителя и групп повышенного риска инфицирования. Научно обоснованы и определены пути усовершенствования ЭН за ГВ в Украине с учетом достижений современной иммунодиагностики и иммунопрофилактики.
Впервые в Украине проведено комплексное изучение эпидемиологических особенностей распространения ВБ ГВ и ВБ ГС с разработкой теоретических, методических и практических аспектов проблемы:
- на основании сероэпидемиологических исследований установлен истинный уровень распространенности ГВ среди пациентов и медицинских работников и зависимость его показателей от профиля лечебных учреждений;
- получены новые данные, которые дают основание рассматривать ГС как внутрибольничную инфекцию;
- обнаружены специфические причины и условия развития ЭП ВБ ГВ и ГС, группы повышенного риска заражения пациентов и профессионального инфицирования медицинских работников;
- дана сравнительная оценка эпидемической значимости различных путей и факторов передачи возбудителей ВБ ГВ и ГС в лечебных отделениях разного профиля;
- получены новые научные данные, расширяющие представление о широте распространения, эпидемиологических характеристиках ВБ ГВ и ГС в современных условиях, об особенностях ЭП, в частности, его скрыто протекающего компонента при этих инфекциях;
- разработана информационная подсистема ЭН за ВБ ГВ и ГС, научно обоснована стратегия их профилактики.
Практическое значение полученных результатов. Представлены данные об основных характеристиках, проявлениях и тенденциях развития ЭП ГВ в Украине в современных условиях. Развитие ЭП при этой инфекции характеризуется сменой доминирующих путей передачи возбудителя, возрастной структуры больных, формированием новых групп повышенного риска инфицирования, несоответствием между официально регистрируемой заболеваемостью и истинным уровнем распространенности ГВ в Украине. С учетом основных характеристик ЭП предложен комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий, внедрение которых направлено на повышение эффективности борьбы с ГВ в Украине.
Комплексное изучение ВБ ГВ и ГС позволило установить широкое, но неравномерное распространение этих инфекций в ЛПУ разного профиля. На основании результатов сероэпидемиологических исследований установлены основные факторы и пути передачи возбудителей, которые способствуют ВБ распространению ГВ и ГС, определены группы лечебных учреждений с разным риском (высоким, средним, низким) инфицирования пациентов и медицинских работников.
Получены данные о несоответствии между высокими показателями выявления маркеров инфицирования ВГВ и ВГС среди пациентов и персонала лечебных учреждений и небольшим количеством больных с клинически маниестными формами инфекций. Доказана ведущая роль скрытого компонента ЭП ВБ ГВ и ГС, активность которого определяется преобладанием пациентов с недиагностированными (безжелтушными, субклиническими) формами инфекционного процесса.
Показана необходимость скринингового обследования на маркеры ВГВ и ВГС пациентов и медицинского персонала, которые относятся к группам повышенного риска заражения. Своевременное выявление инфицированных лиц имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку позволяет исключить их из числа движущих сил ЭП. Выявление маркеров ВГВ и ВГС даже при отсутствии клинических признаков болезни является показанием для углубленного клинико-лабораторного обследования, диспансерного наблюдения, а при необходимости – лечения таких лиц с целью предупреждения хронических поражений печени.
Обоснована необходимость официальной регистрации хронических ГВ и ГС и случаев хронического вирусоносительства с внесением их в государственные отчетные формы с целью объективной оценки распространенности вирусных гепатитов, в частности внутрибольничных, своевременного и эффективного лечения больных, усовершенствования системы ЭН.
Определены основные направления повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению внутрибольничного распространения ГВ и ГС.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные при выполнении работы данные были использованы при подготовке и издании двух информационных писем: „Лабораторные критерии гарантированной безопасности донорской крови” (Киев, 1997); „Метод контроля за распространением ВГВ и оценка его клинического протекания” (Киев, 1997) и методических рекомендаций „Гепатит С: эпидемиология, диагностика, клиника, лечение” (Киев, 2003).
Основные направления повышения эффективности ЭН за ВБ ГВ и ГС нашли отображение в практическом пособии „Основы инфекционного контроля» (American International Health Alliance, 1997), изданного в рамках действия в Украине Программы Американского международного союза здравоохранения и в публикации „Профилактика профессиональных контактов с кровью среди медицинских работников”. – Сиэтл-Киев, 1997, изданной РАТН США (Программа Оптимальных технологий в Здравоохранении) при содействии Агентства США по Международному развитию.
Научные разработки, полученные при проведении исследований, используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, кафедры микробиологии и эпидемиологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л.Шупика.
Личный вклад соискателя. Соискателем осуществлены научно-информационный поиск, анализ и обобщение данных специальной литературы; разработана и сформулирована цель, задачи, основные направления и методология исследований, разработана анкета опроса медицинских работников. Автором лично проведено: эпидемиологический анализ заболеваемости ГВ в Украине за весь период официальной регистрации этой инфекции (1970 – 2003 гг.), а также анализ заболеваемости ГВ медицинских работников г. Киева; систематизация и интерпретация результатов сероэпидемиологического изучения ГВ и ГС как ВБИ; результатов анкетного опроса медицинских работников; усовершенствована система ЭН и стратегия профилактики ВБ ГВ и ГС.
Соискателем проведены научный анализ, статистическая обработка результатов исследований, обоснованы и сформулированы основные положения, практические рекомендации и выводы работы. Диссертант принимал непосредственное участие в подготовке всех печатных материалов по теме работы.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы были заслушаны и обсуждены на заседаниях Ученого совета Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Громашевского АМН Украины (1996 – 2003 гг.); Международном симпозиуме, посвященном году Пастера „Идеи Пастера в борьбе с инфекциями” (Санкт-Петербург, 1995 г.); научно-практической конференции „Гепатит В, С и D – проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики” (Москва, 1995 г.); Фальк-симпозиуме № 92 „Новые направления в гематологии” (Санкт-Петербург, 1996 г.); на XIII съезде Украинского научного общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов им. Д.К.Заболотного „Актуальные проблемы микробиологии, эпидемиологии, паразитологии и профилактики инфекционных болезней” (Винница, 1996 г.); научно-практической конференции, посвященной 100-летию Киевского научно-исследовательского института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Громашевского (Киев, 1996 г.); научно-практической конференции, посвященной памяти Л.В.Громашевского (Киев, 1997 г.); 2-й Российской научно-практической конференции с международным участием „Гепатиты В, С, D и G – проблемы изучения, диагностики и профилактики” (Москва, 1997 г.); Всеукраинской научно-практической конференции „Актуальные вопросы профилактики внутрибольничных инфекций и проблем дезинфектологии” (Харьков, 1997 г.); 3-й Международной конференции по современной вакцинології „Эпидемиология и контроль вирусных гепатитов” (Киев, 1998 г.); Международной научной конференции „Стратегия и тактика борьбы с инфекционными заболеваниями” (Харьков, 1998, 2001 гг.); VI Российско-итальянской научной конференции „Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика” (Санкт-Петербург, 2000 г.); научно-практической конференции и пленуме Ассоциации инфекционистов Украины „Вирусные гепатиты – СПИД” (Тернополь, 1999 г.); совещании-семинаре по клинической лабораторной диагностике и ее метрологическому обеспечению (Киев, 2000 г.); научно-практической конференции „Проблеми вирусных гепатитов: эпидемиология, диагностика, клиника и лечение” (Киев, 2001 г.); семинаре с врачами-эпидемиологами, инфекционистами, терапевтами, педиатрами по вопросам клиники, диагностики, лечения, профилактики вирусных гепатитов (Киев, 2001 г.); IV Российской научно-практической конференции „Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики” (Москва, 2001 г.); IV съезде инфекционистов Украины „Клинические проблемы борьбы с инфекционными болезнями” (Одесса, 2002 г.); Международной научно-практической конференции, посвященной памяти Л.В.Громашевского „Проблеми эпидемиологии, диагностики, клиники, лечения и профилактики инфекционных болезней” (Киев, 2002 г.); научно-практической конференции и пленуме Ассоциации инфекционистов Украины „Управляемые инфекции” (Ивано-Франковск, 2003 г.); научно-практической конференции „Вопросы диагностики и лечения в гастроэнтерологии” (Киев, 2003 г.), семинаре ЮНИСЕФ и ЕБ ВОЗ по внедрению вакцин против гепатита В (Киев, Днепропетровск, 2003 г.), общей расширенной коллегии МЗ и Государственной санитарно-эпидемиологической службы Украины „Профилактика внутрибольничных инфекций” (Киев, 2004 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 49 работ, из них 25 в научных профессиональных изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из вступления, обзора литературы, 6 разделов собственных исследований, обобщения полученных данных, выводов, списка использованных источников, изложена на 332 страницах, иллюстрирована 7 рисунками и 38 таблицами. Список использованной литературы включает 535 источников (189 – на русском или украинском языках и 346 иностранных).
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследований. Изучение эпидемиологических особенностей ВБ ГВ и ВБ ГС проводили за период 1995-2003 гг. в лечебно-профилактических и амбулаторных поликлинических учреждениях г. Киева. Многолетнюю динамику, тенденции развития, основные проявления и движущие силы ЭП ГВ за период с 1970 г. до 2003 г., заболеваемость ГВ медицинских работников г. Киева (1995-2002 гг.) изучали путем анализа официальных отчетов об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях (форма № 1), а также соответствующих отчетных материалов Киевской городской СЭС. Кроме данных о заболеваемости анализировали карточки эпидемиологического обследования заболевания ВГ (форма № 357/о); медицинские карточки стационарного больного (форма № 003/у); статистические карточки пациента, выбывшего из стационара (форма № 066/у); модифицированные карточки больных на ГВ, где указаны диагноз, медицинские вмешательства, связанные с повреждениями кожи и слизистых оболочек, интенсивность и структура инструментальных вмешательств, результаты выявления серологических маркеров ГВ и ГС и т.д. Истинный уровень распространения ВБ ГВ и ВБ ГС определяли по результатам сероэпидемиологического обследования 9 221 человек, в том числе: 3 641 пациентов лечебных заведений разного профиля, 2 780 медицинских работников, 2 800 образцов сывороток крови доноров. Критерием оценки распространения серологических маркеров ГВ и ГС среди обследуемых групп были показатели частоты выявления указанных маркеров в сыворотках крови доноров – индикаторная группа. В образцах сывороток (плазмы) крови указанных контингентов выявляли наиболее значимые с эпидемиологической точки зрения маркеры инфицирования ВГВ: HBsAg, анти-НВс (суммарные), а также антитела к ВГС – анти-ВГС (суммарные). В ряде случаев сыворотки крови, которые содержали HBsAg и/или анти-НВс (суммарные), тестировали на наличие анти-НВс ІgM, а образцы, позитивные в отношении анти-ВГС, – на анти-НCV core IgM. В качестве основного методического приема использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Для подтверждения позитивных результатов скрининга на HBsAg применяли модификацию ИФА по конкурентному типу (Оргель М.Я. и соавт., 1994). Позитивные результаты выявления анти-ВГС подтверждали с помощью теста нейтрализации антител высокоочищенными антигенами, добавляемыми в инкубационную смесь, а также путем применения альтернативных тест-систем (Сергеева Т.А., 2003).
В работе использовали оборудование фирм “Sanofi Diagnostics Pasteur” (Франция), “ABBOTT Diagnostic Inc.” (США). Исследования проводили с применением тест-систем отечественных и зарубежных фирм-производителей, разрешенных к использованию в Украине. К ним относятся диагностические препараты НВК „Диапроф Мед” (Украина), НПО „Диагностические системы” (Россия), “Sanofi Diagnostics Pasteur”, на сегодняшний день – “Bio Rad” (Франция), фирмы “ABBOTT Diagnostic Inc.” (США).
Для изучения возможных путей и факторов инфицирования медицинских работников ВГВ и ВГС в конкретных условиях профессиональной деятельности в лечебных заведениях разного профиля нами была разработана анкета анонимного опроса, где нашли отображение следующие основные вопросы: возраст, профессия, должность, стаж работы по медицинской специальности и на занимаемой должности; перенесенный ВГ, желтуха в анамнезе, контакты с больными ВГ или вирусоносителями; контакты с кровью и биологическими субстратами больных и их частота; полученные за последние 6 месяцев микротравмы с повреждением кожных и слизистых покровов; вид контакта с кровью, анатомическая локализация контакта; использование средств индивидуальной защиты и т.д. Всего было опрошено 905 медицинских работников с предварительным проведением детального инструктажа по правилам заполнения анкет.
Возможные факторы передачи возбудителей ГВ и ГС в лечебных учреждениях изучали также с помощью объективного критерия частоты контаминации кровью рук медицинского персонала, предметов ухода за больными, лабораторного оборудования. Всего было обследовано 2 730 смывов, в том числе 1875 проб с рук персонала лечебных учреждений, 210 смывов с лабораторного оборудования (пипеточных дозаторов, груш, ручек устройств и т.д.), 340 с поверхностей перевязочных, манипуляционных столов и кушеток, 305 – с предметов ухода за больными. Для выявления микроколичеств крови применяли метод тонкослойной хроматографии, основанный на определении пероксидазы гемоглобина крови с помощью бензидина (Мариевский В.Ф., 1994).
Полученные в ходе исследования показатели статистически обрабатывали с целью установления их достоверности. При статистической обработке материалов эпидемиологического анализа заболеваемости ГВ в Украине с целью предотвращения случайно действующих факторов и причин и выявления тенденций развития, которые вызываются действием только длительных причин, использовали выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов (Сепетлиев В.Д, 1968). Определения степени точности выровненного ряда показателей заболеваемости проводили путем определения специальных коэффициентов, которые дают возможность оценить точность приближения полученной линейной функции к анализируемому динамическому ряду (Шиган Е.Н., 1986). Для прогнозирования заболеваемости был использован методологический прием „экстраполяции на безграничность” (Мефодьев В.В., 1986). При анализе результатов серологических исследований цифровые данные, которые характеризуют интенсивность изучаемых процессов, выражали относительными величинами с вычислением процентов, их средней ошибки, сравнением между собой обобщающих показателей и оценкой значимости отличий между ними (Бессмертный Б.С., 1967). Кроме того, в разных группах обследованных сравнивали достоверность некоторых явлений по степени влияния подозреваемого фактора риска путем вычисления „отношений рисков” (Gordis Z., 2000).
Расчет статистических показателей выполнен с помощью компьютерной программы Microsoft Excel (Лапач С.Н. и соавт., 2000).
Результаты исследований и их обсуждения
Анализ динамики эпидемического процесса ГВ в Украине. Анализ многолетней динамики развития эпидемического ЭП ГВ в Украине показал, что с 1970 г. и до 1989 г. показатели заболеваемости выросли в 4,6 раза – с 6,8 до 31,5 на 100 тыс. населения (рис.1). Рост заболеваемости за этот период происходил на фоне увеличения количества ЛПУ, их коечного фонда, количества амбулаторно-поликлинических учреждений, показателей госпитализации больных в стационары разного профиля и уровня предоставления амбулаторной помощи и т.д.
Это привело к значительному расширению объема медицинской помощи, в том числе к увеличению числа лечебно-диагностических и профилактических парентеральных вмешательств. Как следствие, за период наблюдения определяющим фактором, который способствовал распространению и росту заболеваемости ГВ, был искусственный парентеральный путь передачи возбудителя при проведении медицинских манипуляций, уровень которых, по высказыванию Л.В.Громашевского, достиг уровня „медицинской интервенции” (Соринсон С.Н., 1998). Безусловно, имел место и статистический рост заболеваемости, связанный с постоянным улучшением клинической и лабораторной диагностики этой инфекции.
В связи со сложившейся эпидемической ситуацией была проведенна работа по повышению эффективности профилактики ГВ и, в первую очередь, по внедрению и реализации комплекса мероприятий, направленных на предупреждение искусственного парентерального инфицирования при медицинских вмешательствах. После максимального подъема в 1989 -1990 гг. в следующие 6 лет (1991 – 1996 гг.) регистрируемая заболеваемость ГВ несколько снизилась и составляла в среднем 24,6 на 100 тыс. населения. В последние годы (1997 – 2003 гг.) тенденция к снижению заболеваемости сохранилась, однако ее уровень оставался достаточно высоким (среднегодовой показатель составлял 18,1 на 100 тыс. населения), что в 5 и больше раз выше, чем в странах Европейского Союза.
Характерной особенностью развития ЭП ГВ в Украине (1991 – 2003 гг.) является изменение доминирующих путей передачи возбудителя. В г. Киеве, например, удельный вес больных, которые заразились ВГВ в условиях ЛПУ, снизился с 52,1 % в 1989 г. до 11,2 % и 10,7 % в 2002 – 2003 гг. соответственно. На этом фоне отмечается рост количества больных, инфицирование которых происходило половым путем – с 13,3 % в 1995 г. до 38,8 % в 2003 г.; при инъекционном введении наркотических веществ – с 11,6 % в 1993 г. до 24,0 % в 2003 г.
На современном этапе развития ЭП ГВ в Украине, как и в предыдущие годы, отмечена значительная территориальная неравномерность заболеваемости. Наиболее высокие показатели заболеваемости (15-20 и больше на 100 тыс. населения) регистрируются в большинстве областей Восточного и Южного регионов. Территориальные отличия в уровнях регистрируемой заболеваемости связаны как с налаженностью клинико-лабораторных и эпидемиологических исследований и наблюдений, так и с объективными причинами, которые влияют на ЭП в регионах страны. Обращает на себя внимание тот факт, что показатели заболеваемости ГВ в регионах Украины коррелируют с интенсивностью распространения ВИЧ-инфекции и заболеваемостью венерическими болезнями, ростом числа зарегистрированных наркоманов.
Материалы официальной статистики не отображают истинного уровня заболеваемости ГВ в Украине, поскольку они базируются на регистрации, главным образом, клинически выраженных желтушных форм ОГВ. Больные безжелтушными, субклиническими формами ОГВ, как правило, остаются нераспознанными. В официальную статистику в большинстве случаев не попадают также больные разными формами ХГВ и вирусоносители. На фоне тенденции к снижению регистрируемой заболеваемости ОГВ, отмечается рост заболеваемости неверифицированными ХГ. С 1993 по 2003 гг. уровень заболеваемости ХГ с впервые установленными диагнозами вырос с 35,9 до 58,5 на 100 тыс. населения – в 1,6 раза. С учетом эффекта постоянного накопления таких больных суммарные показатели заболеваемости ХГ в 2002-2003гг. составляли соответственно 538,4 и 570,8 на 100 тыс. населения. Оценивая приведенные материалы, необходимо учитывать, что, по современным представлениям, этиологическим фактором 2/3 ХГ являются вирусы ГВ и ГС (Соболевская О.Л., 2004). Трудности в борьбе с ГВ в значительной степени предопределены наличием при этой инфекции хронических вирусоносителей. По данным А.Ф.Фролова (в 1995 г.) ни одна из затяжных или хронических форм ГВ не может возникать и эволюционировать без персистенции вируса в организме больного. И вирусоносительство – это не какой-то пассивный процесс пребывания возбудителя в организме, часто без каких бы то ни было реакций зараженного организма. По экспертным оценкам, которые основываются на результатах определения лишь HВsAg среди разных групп населения, в Украине более 1 млн. человек с долговременной персистенцией ВГВ в организме, то есть вирусоносителей, в большинстве без клинических проявлений. Хронические вирусоносители представляют собой неоднородную группу. У большинства из них при углубленном клинико-лабораторном обследовании регистрируются безусловные признаки патологического процесса – морфологические изменения в биоптатах печени, гиперферментемия, иммунологические сдвиги и т.п. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что на современном этапе высокую активность ЭП ГВ определяют не больные с клинически выраженными желтушными формами инфекции, а лица с безжелтушными, субклиническими вариантами острого и хронического ГВ, хронические вирусоносители. Именно за счет таких, в большинстве случаев недиагностированных больных ГВ, растет число больных с хроническими поражениями печени, являющихся скрытыми источниками возбудителя инфекции.
Анализ результатов проведенных эпидемиологических исследований позволил установить основные особенности ЭП ГВ в Украине на современном этапе: широкое распространение, многочисленность путей и факторов передачи ВГВ; изменение структуры путей передачи возбудителей; наличие групп высокого риска заражения; территориальную неравномерность распространения; снижение заболеваемости клинически-выраженными формами инфекционного процесса на фоне увеличения безжелтушных, субклинических форм ОГВ; рост количества клинически манифестных, но преимущественно латентных форм ХГВ; ведущую роль скрытого компонента ЭП и т.д.
Частота выявления маркеров ГВ у пациентов лечебно-диагностических отделений многопрофильных стационаров. По современным представлениям, выявление серологических маркеров ВГВ позволяет объективно оценить распространение инфекции в той или другой группе населения, в популяции в целом. Для установления интенсивности ЭП ВБ ГВ было проведено сероэпидемиологическое обследование пациентов специализированных отделений многопрофильных стационаров. В сыворотках крови обследуемых определяли наиболее значимые с эпидемиологической точки зрения маркеры инфицирования ВГВ – HВsAg и анти-НВс (табл.1). Критерием оценки распространения ГВ служили показатели выявления указанных маркеров у доноров крови (индикаторная группа).
При обследовании доноров крови HВsAg был обнаружен в 1,2 %, анти-НВс – в 13,3 % случаев. Частота выявления этих серологических маркеров среди пациентов ЛПУ составляла, соответственно, 4,0 и 24,2 % в 3,3 и 1,9 раз выше, чем в группе сравнения. В целом маркеры инфицирования ВГВ были обнаружены в 28,1 % пациентов. Высокие показатели частоты определения НВsAg и анти-НВс отмечались при обследовании пациентов в отделениях гемодиализа, гематологии и переливания крови. Далее идут кожно-венерологические диспансеры (КВД), гастроэнтерологические отделения, пульмонологические, неврологические, кардиологические, терапевтические отделения. Наиболее низкие показатели выявления НВsAg и анти-НВс зарегистрированы при обследовании пациентов гинекологических отделений, хирургических стационаров, отделений травматологии и ортопедии.
Таблица 1
Частота выявления маркеров инфицирования ВГВ
у пациентов специализированных лечебных учреждений разного профиля
| Профиль медицинских подразделений и учреждений | Количество обследованных | Виявленные маркеры инфицирования ВГВ (%) | |||||
| HBsAg | Анти-HBc | Сумма маркеров | |||||
| абс. | М ± mp | абс. | М ± mp | абс. | М ± mp | ||
| Гемодиализа | 40 | 4 | 10,0±4,7 | 24 | 60,0±7,7 | 28 | 70,0±7,2 |
| Гематологии и переливания крови | 120 | 9 | 7,5±2,4 | 39 | 32,5±4,3 | 48 | 40,0±4,5 |
| Кожно-венерологический диспансер | 443 | 29 | 6,5±1,2 | 137 | 30,9±2,2 | 166 | 37,5±2,3 |
| Гастроэнтерологические | 284 | 17 | 6,0±1,4 | 73 | 25,7±2,6 | 90 | 31,7±2,8 |
| Пульмонологические | 189 | 10 | 5,3±1,6 | 52 | 27,5±3,2 | 62 | 32,8±3,4 |
| Неврологические | 122 | 4 | 3,3±1,6 | 27 | 22,5±3,8 | 31 | 25,8±4,0 |
| Кардиологические | 258 | 7 | 2,7±1,0 | 60 | 23,3±2,6 | 67 | 26,0±2,7 |
| Терапевтические | 395 | 10 | 2,5±0,8 | 86 | 21,8±2,1 | 96 | 24,3±2,2 |
| Гинекологические | 266 | 4 | 1,5±0,7 | 46 | 17,3±2,3 | 50 | 18,8±2,4 |
| Хирургические | 256 | 4 | 1,6±0,8 | 43 | 16,8±2,3 | 47 | 18,4±2,4 |
| Травматологии и ортопедии | 155 | 2 | 1,3±0,9 | 24 | 15,5±2,9 | 26 | 16,8±3,0 |
| Всего | 2528 | 100 | 4,0±0,4 | 611 | 24,2±0,9 | 711 | 28,1±0,9 |
При дополнительном обследовании пациентов гастроэнтерологических отделений обнаружено, что частота выявления НВsAg и анти-НВс у больных с клиническим диагнозом ХГ составляла, соответственно, 8,9 и 26,8 %, с диагнозом ЦП – 11,3 и 35,8 %. В сыворотках крови пациентов с диагнозом ХГ и ЦП, серопозитивних в отношении анти-НВс (суммарных) в 6,8 % случаев были обнаружены анти-НВс IgM, являющиеся маркерами ОГВ или обострения ХГВ. Полученные данные свидетельствуют о том, что в лечебные отделения, в том числе терапевтического профиля, могут поступать на лечение инфицированные ВГВ пациенты, не исключено – с активным патологическим процессом. Нераспознанные больные, и в первую очередь, при ХГВ, на протяжении длительного времени могут оставаться источниками возбудителя инфекции как в стационарных условиях, так и в быту.
В результате проведенных исследований получены данные о высокой интенсивности ЭП ГВ среди пациентов специализированных отделений многопрофильных стационаров. Установлено неравномерное распространение маркеров инфицирования ВГВ среди больных в отделениях разного профиля.
В зависимости от показателей частоты выявления маркеров инфицирования ВГВ определенно 4 группы стационаров: 1-я группа – с наиболее высоким риском инфицирования пациентов – отделения гемодиализа, гематологии и переливания крови: средние показатели частоты выявления HBsAg составляли 7,0 %, анти-НВс – 33,2 %; 2-я группа – с высоким риском инфицирования – гастроэнтерологические и пульмонологические отделения: средние показатели частоты выявления HBsAg 5,7 %, анти-НВс – 26,4 %; 3-я группа – средний риск инфицирования – кардиологические, неврологические и терапевтические отделения: частота выявления HBsAg 2,7 %, анти-НВс – 22,3 %; 4-я группа – с относительно низким риском инфицирования пациентов ВГВ – хирургические, гинекологические стационары, отделения травматологии и ортопедии: средние показатели частоты выявления HBsAg 1,5 %, анти-НВс – 16,7 %.
Сероепидемиологическое обследование на ГВ персонала лечебных заведений разного профиля. После установления широкого распространения ГВ среди пациентов лечебных учреждений разного профиля нами проведено определение распространенности ГВ среди медицинского персонала этих учреждений. В предыдущие годы (1988-1992 гг.) нами были получены данные о высокой интенсивности ЭП ГВ среди медицинских работников и профессиональный характер заболеваемости персонала ЛПУ. Данные исследования проводились в 1995-2002 гг. на современном этапе развития ЭП, которое характеризуется изменением его количественных и качественных параметров, в том числе, значительными изменениями структуры путей передачи возбудителя. Эпидемиологический анализ заболеваемости ГВ, которая регистрируется среди медицинских работников в г. Киеве, показал, что наиболее высокий ее уровень за указанный период наблюдался в 1996-1998 гг. – среднегодовой показатель равнялся 84,0 на 100 тыс. человек данной профессиональной группы. В последующие годы (1990-2002 гг.) заболеваемость медицинских работников несколько снизилась и составляла в среднем 56,9 на 100 тыс. человек. В разные годы уровень заболеваемости персонала ЛПУ был в 1,3-1,6 раз выше, чем у остального взрослого населения. Среднегодовые показатели заболеваемости медицинских работников за период наблюдения (1995-2002 гг.) были в 1,4 раза ниже, чем в предыдущие годы (1988-1994 гг.).
Для изучения истинного уровня распространения ГВ среди медицинских работников проведено сероэпидемиологическое обследование персонала лечебных отделений разного профиля. В результате проведенных исследований получены данные о широком, но неравномерном распространении ГВ среди медицинского персонала ЛПУ (табл.2).
Частота выявления HВsAg в этой группе населения составляла 5,4 %, анти-НВс – 26,8 %, суммы маркеров – 32,2 %, что соответственно в 4,5; 2,0 и 2,2 раза выше, чем в индикаторной группе. Серологические маркеры инфицирования ВГВ были обнаружены у персонала всех наблюдаемых ЛПУ, но эти показатели существенно отличались в стационарах разного профиля. Наиболее высокая частота выявления НВsAg, анти-НВс и суммы маркеров отмечалась при обследовании персонала отделений гемодиализа – соответственно 15,9, 52,3 и 68,2 %. На основании анализа частоты выявления суммы серологических маркеров ВГВ и вычисление на основе этих показателей отношений риска, к стационарам высокого риска инфицирования медицинских работников стоит также отнести отделения гематологии и переливания крови (сумма маркеров составляла 40,2 %), стоматологические (39,4 %), хирургические отделения (36,9 %), клинико-диагностические и биохимические лаборатории (35,6 %), гинекологические стационары (35,2 %), отделения анестезиологии и реанимации (33,5 %), травматологии и ортопедии (33,3 %). Риск инфицирования ВГВ медицинских работников в указанных выше лечебных учреждениях был в 1,3-2,3 разы выше, чем в терапевтических, инфекционных, поликлинических отделениях, роддомах, которые составили группу стационаров с относительно низким риском инфицирования персонала. Отличия между показателями частоты выявления серологических маркеров ВГВ у медицинских работников указанных групп стационаров (с наиболее высоким, высоким и относительно низким риском инфицирования) были статистически достоверны (р < 0,05, р < 0,01, р < 0,001).
Таблица 2
Частота выявления маркеров инфицирования ВГВ медицинских
работников лечебных учреждений разного профиля
| Выявленные маркеры инфицирования ВГВ (%) | Количествообследован-ных | Профиль лечебных учреждений | |||||
| Сумма маркеров | Анти-HBc | HBsAg | |||||
| М ± mp | абс. | М ± mp | абс. | М ± mp | абс. | ||
| 68,2±7,0 | 30 | 52,3±7,5 | 23 | 15,9±5,5 | 7 | 44 | Гемодиализа |
| 40,2±4,3 | 53 | 33,3±4,1 | 44 | 6,8±2,2 | 9 | 132 | Гематологии и переливания крови |
| 39,4±4,7 | 43 | 33,0±4,5 | 36 | 6,4±2,3 | 7 | 109 | Стоматологические |
| 36,9±2,2 | 174 | 29,7±2,1 | 140 | 7,2±1,2 | 34 | 472 | Хирургические |
| 35,6±3,7 | 72 | 29,7±3,2 | 60 | 5,9±1,7 | 12 | 202 | Клинико-диагнос-тические и биохимические лаборатории |
| 35,2±4,6 | 38 | 29,6±4,4 | 32 | 5,6±2,2 | 6 | 108 | Гинекологические |
| 33,5±3,2 | 71 | 26,9±3,0 | 57 | 6,6±1,7 | 14 | 212 | Анестезиологии и реанимации |
| 33,3±5,0 | 30 | 28,9±4,8 | 26 | 4,4±2,2 | 4 | 90 | Травматологии и ортопедии |
| 25,6±2,6 | 74 | 22,5±2,5 | 65 | 3,1±1,0 | 9 | 289 | Терапевтические |
| 22,2±3,5 | 32 | 19,4±3,3 | 28 | 2,8±1,4 | 4 | 144 | Инфекционные |
| 17,4±3,2 | 24 | 15,2±3,1 | 21 | 2,2±1,2 | 3 | 138 | Родильные дома |
| 18,2±3,7 | 20 | 16,4±3,5 | 18 | 1,8±1,3 | 2 | 110 | Поликлинические |
| 32,2±1,0 | 661 | 26,8±1,0 | 550 | 5,4±0,5 | 111 | 2050 | Всего |
В результате проведенных исследований получена объективная информация, базирующаяся на результатах сероэпидемиологических исследований и наблюдений, которая дает основание полагать, что медицинские работники могут подвергаться риску инфицирования в ЛПУ любого профиля. Принадлежность тех или иных категорий медицинских работников к группам риска должна обосновываться результатами сероэпидемиологических обследований, которые являются основой разработки эффективной системы профилактики.
Анализ результатов сероэпидемиологического обследования медицинских работников позволил установить существенные отличия в уровнях заболеваемости клинически манифестними желтушными формами ГВ (в среднем 57,9 на 100 тыс. медицинских работников за 1995-2002 гг.) и в частоте выявления комплекса маркеров инфицирования ВГВ (HBsAg и анти-НВс) 32244,4 на 100 тыс. данной профессиональной группы. Эта разница, с нашей точки зрения, объясняется тем, что ЭП ГВ среди медицинских работников носит интенсивный, но преимущественно скрытый характер, который формируется за счет субклинических, безжелтушных форм острого, хронического ГВ и хронического вирусоносительства. Установлено, что у 1,4 % носителей HBsAg и у 7,2 % лиц, серопозитивных в отношении анти-НВс (суммарных), обнаружен анти-НВс IgM. Оценивая эти данные, необходимо учитывать, что наличие указанных антител ассоциируется с активным инфекционным процессом при ОГВ, обострении ХГВ, в том числе субклиническими формами инфекции (Балаян М.С., Михайлов М.И., 2000; Симонова И.А. и соавт., 2000). Поскольку у медицинских работников, в сыворотках крови которых обнаружены анти-НВс ІgМ, не наблюдались какие-либо видимые признаки болезни, они могли быть потенциальными источниками возбудителя инфекции и способствовать внутрибольничному распространению ГВ и формированию семейных очагов инфекции.
Распространение ГС среди пациентов и персонала ЛПУ. В соответствии с поставленными задачами, следующим этапом исследований было сероэпидемиологическое изучение распространения ГС среди пациентов и персонала ЛПУ (рис.2.). При обследовании доноров крови анти-ВГС были обнаружены в 1,3 %, а пациентов специализированных отделений ЛПУ – в 6,9 % случаев (в 5,3 раз выше, чем в индикаторной группе).
Специфические антитела были обнаружены у пациентов всех ЛПУ, включенных в разработку. Вместе с этим, отмечено неравномерное распространение ГС в лечебных учреждениях разного профиля (табл. 3).
Наиболее высокие показатели частоты выявления анти-ВГС, которые являются отображением высокой активности ЭП, имели место при обследовании больных, находящихся на лечении в отделениях гемодиализа (27,5 %) и КВД (16,3 %). Эти показатели были достоверно выше, чем у пациентов всех других лечебных отделений (р < 0,01 р < 0,001). Достаточно высокий уровень инфицированности пациентов наблюдался также в отделениях гематологии и переливания крови (8,8 %), гастроэнтерологических (8,0 %) и пульмонологических (7,1 %) стационарах. Эти показатели были статистически достоверно выше, чем у пациентов неврологических стационаров частота выявления анти-ВГС среди них составляла 4,3 %; отделений хирургического профиля 2,9 %; кардиологического 2,7 %; терапевтического 2,5 %; гинекологического 2,2 %; травматологического 1,7 %.
Таблица 3
Частота выявления антител к ВГС у пациентов лечебных отделений и учреждений разного профиля
| Профиль лечебных | Количество | Выявленные анти-ВГС (%) | |
| Отделений и учреждений | обследованных | абс. | М ± mp |
| Гемодиализа | 40 | 11 | 27,5±7,1 |
| Кожно-венерологический диспансер | 478 | 78 | 16,3±1,7 |
| Гематологии и переливания крови | 102 | 9 | 8,8±2,8 |
| Пульмонологические | 169 | 12 | 7,1±2,0 |
| Гастроэнтерологические | 551 | 44 | 8,0±1,2 |
| Неврологические | 138 | 6 | 4,3±1,7 |
| Терапевтические | 432 | 11 | 2,5±0,7 |
| Кардиологические | 147 | 4 | 2,7±1,3 |
| Хирургического профиля | 411 | 12 | 2,9±0,8 |
| Гинекологические | 185 | 4 | 2,2±1,1 |
| Травматологические | 172 | 3 | 1,7±1,0 |
| Всего | 2 825 | 194 | 6,9±0,5 |
