Александр Черников

Системная

семейная терапия

Интегративная модель диагностики

Москва

Независимая фирма «Класс»

2001

УДК 615.851

ББК 53.57

Ч 89

Черников А.В.

Ч 89 Системная семейная терапия: Интегративная модель диагностики. — Изд. 3-е, испр. и доп. М.: Независимая фирма “Класс”, 2001. — 208 с. —(Библиотека психологии и психотерапии, вып. 97).

ISBN 5-86375-042-1

Системная семейная терапия помогает понять отдельного человека в контексте его социальных связей. Эта книга ставит и решает особую задачу — помочь специалисту выработать целостное представление о семье как о группе взаимозависимых индивидов — семейной системе. Эффективная терапия невозможна без развитой диагностики проблем семьи и типовых терапевтических ситуаций. Описываемая в книге интегративная модель системной семейной психотерапевтической диагно­стики призвана ускорить процесс оценки семейной системы и выдвижения терапевтических гипотез. Она обеспечивает терапевта надежным инструментом, позволяющим провести всестороннюю оценку семейной системы, выдвинуть обоснованные гипотезы и наметить план терапии.

Автор отвечает на вопрос о том, как связать воедино представления о многопоколенном семейном наследии, задачах развития жизненного цикла, распределении власти в семье, особенностях взаимодействия ее членов и условной пользе, извлека­емой семьей из своих проблем. Отдельная глава посвящена проблемам обучения специалистов (психологов, врачей, социальных работников) — всех тех, кто призван оказывать помощь семье.

Книга является прекрасным пособием для всех, кто хотел бы изучить устройство семьи с позиции современной семейной терапии.

Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль

Научный консультант серии Е.Л. Михайлова

ISBN 5-86375-042-1

© 2001 А.В. Черников

© 2001 Независимая фирма “Класс”, издание, оформление

© 2001 Е.А. Кошмина, дизайн обложки

Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству “Независимая фирма “Класс”. Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения издательства считается противоправным и преследуется по закону.

www.kroll.igisp.ru

Купи книгу “У КРОЛЯ”

ВВЕДЕНИЕ

В начале 1960-х годов семейная терапия выделилась в самостоятельную область психотерапевтической практики. Ее становление связано с развитием теории коммуникаций и применением теории систем к объяснению проблем человеческого поведения. Постепенно все большую популярность стал приобретать подход к семье как к единице психологического воздействия. В связи с этим идентифицированный пациент (т.е. тот, по поводу которого семья обратилась в консультацию) рассматривается не как медицинский больной, а скорее как элемент дисфункциональной семейной системы. Семейная терапия предполагает возможность терапевтической помощи ребенку или взрослому пациенту через его семью, в которой он заболел или получил разного рода отклонения. Соответственно, в фокусе работы оказываются не интрапсихические проблемы членов семьи, а паттерны взаимодействий, устройство и процессы самой семьи. Таким образом, целью семейной терапии является создание условий для формирования функциональной семейной организации, которая обеспечит максимальный рост потенциальных возможностей каждого члена семьи.

Несмотря на сорокалетнюю историю, семейная терапия остается сравнительно молодой областью психотерапевтической практики и продолжает динамично развиваться. Это особенно актуально для нашей страны, в которой психологическая помощь семье находится в стадии становления. Кроме того, очевидно, что не весь опыт западных специалистов, помогающих семье, может быть без изменений перенесен на российскую почву. Российские семьи имеют свою национальную специфику. Все это делает методологические исследования в области системной семейной терапии в нашей стране особенно актуальными.

Одной из ключевых стадий в семейной терапии является стадия эссесмента (оценивания) семейной системы. Когда психотерапевт начинает работать с семьей, на него обрушивается море информации из прошлого и настоящего семьи, сказанного и недосказанного, вербальных и невербальных реакций членов семьи на терапевта и друг на друга. Кроме того, количество информации возрастает по экспоненте с добавлением на консультации каждого нового человека. Члены семьи пытаются привлечь терапевта на свою сторону, навязать ему свой взгляд на ситуацию в семье и ее проблемы.

Приходя на психотерапию, семья закономерно коммуницирует с терапевтом парадоксальным образом: ожидая изменений и одновременно желая чтобы все в семье оставалось по-прежнему. Одной из важных причин не­осознаваемого или малоосознаваемого утаивания информации пациентами является преимущество, которое они тем самым получают при общении с терапевтом, приобретая над ним контроль и предотвращая перемены, которых опасаются. Так же как индивидуальный клиент не знает, что он бессознательно “знает” о причинах своих трудностей, так и члены семьи не знают, что им “известна” та информация, которая необходима терапевту.

Чтобы упорядочить этот хаос, обеспечить себе возможность “профессионального выживания” и продуктивного взаимодействия с семьей, терапевт должен решить в начале терапии по крайней мере две задачи:

l во-первых, определить для себя, что ему важно знать о семье, т.е. какая информация является релевантной именно для семейной терапии,

l во-вторых, каким образом организовать процесс взаимодействия с семьей, чтобы эту информацию получать.

Собрав нужные ему сведения о семье, терапевт может выдвигать гипотезы о ее функционировании и разрабатывать на их основе стратегию терапевтической помощи.

Таким образом, эффективная терапия невозможна без развитой диагностики проблем семьи и типовых терапевтических ситуаций. Описываемая в этой книге интегративная модель системной семейной психотерапевтической диагностики призвана сделать процесс оценки семейной системы более быстрым и является эвристичным средством выдвижения терапевтических гипотез. Ее цель — обеспечить терапевта надежным инструментом, позволяющим провести всестороннюю оценку семейной системы, выдвинуть обоснованные гипотезы и наметить план терапии.

Предлагаемая модель была создана на основе анализа западных направлений семейной терапии и рефлексии психотерапевтической работы автора с семьями, проживающими в Москве и обратившимися за помощью в психологическую консультацию.

Интегративная модель строится на методологическом анализе современных ракурсов рассмотрения семейных систем, является “группо-центрированной” диагностикой и рассматривает прежде всего проблемы организации и функционирования семейной системы. В связи с этим меняется акцент анализа семейных проблем, и фокус внимания терапевта смещается с индивидуальных характеристик членов семьи на параметры семейной группы. Проблемы личности в данной модели рассматриваются в связи с дисфункциями семейной системы.

Глава 1 задает необходимый контекст и позволяет соотнести интегративную модель с другими теоретическими подходами.

Сама интегративная модель коротко представлена в параграфе 2.0. Параграфы 2.1 — 2.5 посвящены описанию отдельных параметров интегративной модели. В каждом из них структурируются и получают дальнейшее развитие идеи системно-ориентированной семейной терапии, уточняются основные понятия, выделяются диагностируемые категории, классифицируются типичные дисфункции и наиболее распространенные проблемы, приводятся способы интерпретации данных. В настоящей работе обосновывается экологический взгляд на проблемное поведение, выполняющее важные функции в семейной системе. Чтобы помочь семье избавиться от проблемы, важно понять, какие опасности для членов семьи несет потеря симптомов. Определению смысла и функций симптоматического поведения в семейной системе посвящен параграф 2.5.

Предлагаемая диагностическая модель может применяться в различных исследованиях семьи, однако ее разработка была нацелена прежде всего на решение терапевтических задач. Поэтому модель сфокусирована на определении того, что должно быть изменено в системе, чтобы проблемы членов семьи благополучно решались. В связи с этим на основе интегративной модели суммируются цели терапии (параграф 2.6).

В главе 3 исследуются средства получения информации, соответствующей основным параметрам модели. Подбираются и модифицируются диагностические методики и техники интервью, для того чтобы обеспечить терапевта, использующего интегративную диагностическую модель, необходимым инструментарием.

Глава 4 иллюстрирует особенности применения интегративной диагностической модели в психотерапевтической практике на примере ряда случаев из практики автора.

Широко известно, что научиться оказывать психологическую помощь семьям невозможно без специального обучения. Перед начинающим терапевтом предстает безбрежное море семейной феноменологии, частных объяснительных концепций, фрагментарных теорий и отдельных терапевтических техник. Интегративная модель позволяет эффективнее строить обучение специалистов, так как приводит многообразие семейной проблематики к общим методологическим основам и легко усваивается студентами. Глава 5 посвящена разработке обучающей тренинговой программы и содержит анализ принципов, этапов, особенностей и специально разработанных упражнений тренинга по освоению интегративной модели.

Глава 1

МЕСТО ИНТЕГРАТИВНОЙ МОДЕЛИ

В РЯДУ ДРУГИХ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ

Решая проблемы терапевтической диагностики, мы всегда формулируем наши наблюдения и результаты тестирования в терминах той или иной терапевтической школы. Диагностика представляет собой распознавание в наблюдаемом типичных признаков, знакомых по теоретическим моделям и из опыта, и нахождение уникальных особенностей того, с чем мы сталкиваемся в данном случае. Целью данной главы является определение места интегративной модели в ряду других психотерапевтических школ и теоретических подходов к описанию психологических проблем и симптомов.

В первом параграфе рассматриваются классификации современных направлений семейной терапии и анализируются теоретические основы этих подходов. Разрабатываемая в настоящем исследовании диагностическая модель представляет собой дальнейшую попытку интеграции системно-ориентированных направлений в области семейной терапии.

Параграф 1.2 посвящен теории систем, которая обеспечивает не только практический, но и философский фундамент интегративной модели. Теория систем вытекает из “организмического” взгляда на мир как на большую организацию, где все процессы и части взаимосвязаны и целое приобретает новое качество по сравнению с суммой отдельных частей.

Системная модель Оудсхоорна (параграф 1.3) задает сетку координат, позволяющую очертить область применения интегративной модели.

1.1. Классификация основных направлений

семейной терапии

Классификация различных подходов в семейной терапии представляет собой не простую задачу, так как они являются открытыми и гибкими и поэтому постоянно эволюционируют. Происходит постоянный обмен понятиями и техниками среди теоретически различных групп. Школы семейной терапии редко соблюдают “чистоту рядов”, в результате наблюдается значительный эклектизм. “Возникает вопрос: происходят ли школы семейной терапии от общей и постоянной теоретической основы или являются скорее рагу из техник и частичных теорий?” [Zuk, 1976].

Александер (1963) в одной из ранних попыток описать поле семейной терапии, рассматривая практики привлечения семей в агентствах психического здоровья США, анализирует три типичных варианта. Первым является “сотрудничество” в лечении, используемое детскими клиниками, в которых один или более членов семьи идентифицированного пациента привлекаются к терапии, обычно с другими терапевтами. Как правило, осмотр ребенка (основного клиента) проводится психиатром, а с матерью встречается социальный работник. Второй практикой является “сопутствующее лечение”, используемое в супружеском консультировании. Здесь тот же самый терапевт встречается с мужем и женой индивидуально, изредка проводит совместные встречи или совсем обходится без них. Третьей является “совместная терапия”, в которой терапевт регулярно встречается с полной семьей или с релевантными подсистемами. На третьей практике, отражающей современный подход к семейной терапии, мы и будем фокусироваться в нашей работе.

В настоящее время семейная терапия представляет собой достаточно гибкий подход и может включать в себя индивидуальные встречи с членами семьи, работу с отдельными семейными подсистемами (супружеской, дет­ско-родительской диадой, триадой “родители и проблемный ребенок”, подсистемой сиблингов и т.д.), нуклеарной семьей или с многопоколенной, распространенной семьей, делая при этом акцент на совместные встречи и планируя создание условий для изменения во всей семейной системе.

Что касается теоретических ориентаций, то среди множества концепций борьба и взаимопроникновение идет в основном между двумя полюсами: психодинамикой и теорией систем. Одной из известных ранних классификаций школ семейной терапии является исследование Комитета по семье группы прогресса в психиатрии, предпринятое в 1965—1966 гг. в США [GAP, 1970]. Их доклад определил три теоретические позиции:

АZ

Психоаналитическая теория Теория систем

(индивидуальная ориентация) (межличностная ориентация)

Терапевты, разделяющие позицию А, являются психодинамически ориентированными индивидуальными терапевтами и рассматривают семейную терапию как один из методов в их терапевтическом репертуаре. Они будут иногда встречаться с семьями, оставаясь сфокусированными на индивидуальном пациенте. Семья рассматривается как стресс-фактор, с которым их пациент должен справиться. Ожидается, что терапевт будет склонен подчеркивать сбор исторической информации, диагноз, выражение аффекта и инсайт.

Терапевты, разделяющие позицию Z, придерживаются исключительно системной семейной ориентации. Они рассматривают семейную терапию не как метод, но как фундаментально новый подход к проблеме психического здоровья. Вся терапевтическая деятельность рассматривается ими с точки зрения влияния на семью в целом. Для терапевта важно осознавать причастность всей семьи и последовательность их действий. Вместо отношения к индивиду в ситуации стресса как к пациенту, терапевт Z-ориентации рассматривает его как “носителя симптома”, отражающего дисфункцию семейной системы. Терапевты Z-ориентации антиисторичны, сфокусированы на настоящих взаимодействиях. Они склонны избегать диагноза, основанного на индивидуальной нозологии. Выражение аффекта не признается необходимым. Вместо того чтобы поощрять членов семьи открывать свои неприятные чувства друг к другу, такой терапевт будет стремиться к разрешению проблем во взаимоотношениях, которые продуцируют эти неприятные чувства.

Терапевты М-ориентации находятся посередине — они склонны смешивать психодинамические и семейные системные понятия.

В докладе отмечается, что “полная интеграция этих двух системных уровней является долговременной задачей” [GAP, 1970].

Однако некоторые сторонники системной теории выступили скорее за смену одной теории другой, чем за добавление системной теории к психодинамической. Зук (1971) описывает интенсификацию этой идеологической борьбы в 1964—1970 гг. Он причисляет Уэйна, Бошормени-Надя и Фрамо к представителям психодинамического направления, а Хейли, Джексона и самого себя — к системному.

Отметим, что в других попытках классификации семейной терапии [Beels & Ferber, 1969; Foley, 1974; Guerin, 1976; Ritterman, 1977] шкала ориентации “индивид — система” продолжает оставаться наиболее важной.

Левант (1980) отмечает, что за годы, прошедшие с начала движения семейной терапии, процесс конструирования теории происходил в ответ на изобилие новых данных и опыта, которые появились в результате работы с целыми семьями. Сравнивая состояние дел с серединой шестидесятых, он признает, что предсказанное GAP смешение психодинамических и системных понятий произошло в существенной степени. Используя для клас­сификации метод факторного анализа, он выделил фактор первого порядка, касающийся временной перспективы в работе с семьей (ориентация на прошлое или на настоящее семьи), и фактор второго порядка, имеющий
отношение только к подгруппе, ориентированной на настоящее (антиисторический). Фактор второго порядка касается того, сфокусирована ли те­рапия на изменении структуры/процесса семьи как социальной организации или на обеспечении интенсивного аффективного опыта для членов семьи. Таким образом, Левант разбивает все школы семейной терапии на три кластера:

l подходы, ориентированные на семейную историю;

l подходы, ориентированные на структуру или процесс семьи;

l подходы, ориентированные на переживание.

Историческая парадигма включает в себя психодинамическую (Уэйн, Лидс, Аккерман, Фрамо, Фридман, Сирлз, Пол, Билс и Эпштейн); многопоколенную (Боуэн) и межпоколенную (Бошормени-Надь, Спарк) школы семейной терапии. Эти подходы рассматривают личность внутри системы. Интегрируя системные понятия, анализ может включать элементы межперсонального взаимодействия и проблему передачи паттернов через поколения. Широко используются психодинамические категории. В целом, подход к терапии в этих школах акцентирует освобождение индивидуальностей от их чрезмерной вовлеченности в отношения с предыдущими поколениями. Это происходит благодаря процессу открытия этих привязанностей, достижению инсайта об их несообразностях и постепенному освобождению от них. Роль терапевта состоит в облегчении этого процесса: либо путем интерпретации, связывающей отношения в родительской семье с теперешними взаимодействиями с детьми и партнером по браку, либо путем инструктирования (Боуэн) клиентов о том, как им формировать наиболее приемлемые и ориентированные на настоящее взрослые отношения с членами их родительской семьи. Разрабатывая идеи системной семейной терапии с одним членом семьи, Боуэн категорически настаивал, что интенсивные эмоциональные проблемы не могут быть решены внутри ядерной семьи, и отстаивал возможность даже игнорировать текущий кризис, чтобы сосредоточиться на терапевтической работе с родительскими семьями одного или обоих супругов.

Парадигма “структура/процесс” включает в себя коммуникативную (Джексон, Хейли, Вацлавик, Уикленд); проблемно-разрешающую или стратегическую (Хейли); краткосрочную, сфокусированную на проблеме (Вацлавик, Уикленд, Фиш); триадическую (Зук); структурную (Минухин) и поведенческую (Паттерсон) школы семейной терапии. Сюда же Левант (1980) относит работу таких терапевтов, как В. Сатир, M. Сельвини-Палаззоли, Л. Хофманн и П. Пэпп.

Данные школы делают акцент на текущих паттернах взаимодействия в семье и взаимоотношении этих паттернов с симптомами или представленными проблемами идентифицированного пациента. Среди них существуют некоторые варианты: рассматривать ли паттерны взаимодействия через структуру семьи (Минухин) или с точки зрения семейного процесса (В. Сатир); ставить ли главной целью изменение структуры или облегчение симптома; ориентироваться в большей степени на теорию систем или на теорию обучения и др. Но как группа они резко отличаются от исторических подходов тем, что отстраняются от сбора истории, открытия неосознаваемого, интерпретации и инсайта (как нерелевантных терапевтическому процессу) и фокусируются на системном уровне с незначительным рассмотрением психологии индивидуальности или полным отказом от нее. Кроме того, они резко контрастируют с подходами, ориентированными на переживание, в оценивании важности аффекта в терапевтическом процессе. Этот подход к терапии вовлекает реорганизацию семейной системы для устранения дисфункциональных элементов, которые поддерживают симптом. Терапевт в данном случае играет роль эксперта. Его задачей является диагностирование дисфункциональных элементов системы и планирование серии вмешательств, которые предложат семье альтернативы. При этом часто используются парадоксальные директивы.

Интересно сравнить эти две терапевтические парадигмы (историческую и структуру/процесс) по количеству времени, необходимому для работы с семьей. Исторические подходы являются долговременными, поэтому только очень мотивированные семьи и индивиды в состоянии пройти весь процесс. С другой стороны, терапевты парадигмы структура/процесс могут достигать драматических результатов в облегчении симптомов за очень короткое время. Приведем для сравнения два высказывания представителей обоих подходов:

“Существуют центры в стране, которые встречаются с семьей только в течение нескольких месяцев, предлагая программы по семейной терапии, которые не идут дальше того, что мы рассматриваем как предварительную фазу лечения” (Framo, 1965).

“Семейная трансформация не является простой интервенцией, она требует постоянных усилий в направлении терапевтической цели. Но многие терапевты проводят годы, бродя без цели в средних фазах терапии, так как они недостаточно понимают направление, которое карта семьи делает ясным” (Minuchin, 1974).

Подходы, ориентированные на переживание, включают в себя гештальт­и­ст­скую (Кемплер, Рабин, Хетчер, Каплан и Каплан); эмпирическую (Витакер, Мэлон, Уоркентин, Непье, Фербер) и клиент-центрированную (Ван дер Вин, Левант) школы семейной терапии. Эти направления больше заинтересованы в повышении качества жизни индивидуальностей в семье, чем в преодолении симптомов или изменении семейной системы. Они принципиально основываются на экзистенциально-феноменологических теоретических концепциях. Подход к терапии в этих школах основан на попытке интенсифицировать аффективный опыт для личностного роста и самоактуализации членов семьи. Роль терапевта состоит в фасилитации, отражении семейного взаимодействия и присоединении к семейному процессу так же, как к подлинной не защищающейся личности. Некоторые клиенты, приходящие на терапию, намерены получить опыт собственного личностного роста, зная, что это стимулирует семью сделать то же самое.

Современные опросы показывают [Бейкер, 1990], что более 70% семейных терапевтов США относят себя к системному направлению семейной терапии, использующему парадигму структура/процесс, находя свое место среди школ второго кластера.

Ясно, что подобное деление в определенной мере является упрощенным и не затрагивает всех аспектов сложного и противоречивого движения семейной терапии. Возьмем, к примеру, Вирджинию Сатир, которую автор классификации, в целом справедливо, причисляет ко второму кластеру. Действительно, В. Сатир участвовала вместе с Джексоном, Хейли, Вацлавиком и Уиклендом в работе Института психических исследований в Пало Альто (Калифорния). Этот институт, как и коммуникативный подход к семейной терапии, вырос из исследовательского проекта коммуникаций Грегори Бейтсона. Однако в своей работе В. Сатир использует смесь коммуникативного, системного и гуманистического подходов. И, следовательно, многие аспекты ее работы можно описать в терминах направлений третьего кластера. Кроме того, В. Сатир часто стремится дополнить картину взаимоотношений “здесь и теперь” историческим анализом семьи. Посвящая несколько встреч реконструкции семейной истории, она как бы исподволь подготавливает семью к феерическому и очень динамичному этапу работы с актуальными проблемами. Этот этап можно уподобить мощному взрыву, цель которого — расшатать привычные стереотипы семейных взаимоотношений, подвергнуть всех членов семьи без исключения потрясающим переживаниям, заставив их глубоко пережить чувство близости друг с другом. По мнению В. Сатир, такой импульс выталкивает семейную систему из болота, приводя к конструктивным изменениям.

Резюмируя, можно сказать, что, несмотря на все проблемы, связанные с неизбежными упрощениями любой классификации, подобные деления терапевтического поля могут служить отправной точкой для создания интегративных диагностических и терапевтических моделей.

1.2. Общая теория систем

как методологическая основа

семейной терапии

Основатель общей теории систем Людвиг фон Берталанфи считал, что существуют два фундаментальных взгляда на мир — механистический и организмический. Для механистического, или ньютоно-галилеевского, взгляда на мир характерны, во-первых, элементаризм, то есть разбиение предмета исследования на “атомы” — элементарные и неделимые составляющие; и, во-вторых, линейная причинно-следственная обусловленность происходящего. Организмический взгляд на мир происходит из биологии и для него характерны, во-первых, холизм (аристотелевское положение о том, что целое больше суммы своих частей) и, во-вторых, взаимное влияние и взаимная обусловленность всех частей и процессов системы. “Концепция “системы”, представляющая новую парадигму науки, по терминологии Т. Куна, или, как я ее назвал... “новую философию природы”, заключается в организмическом взгляде на мир как на большую организацию и резко отличается от механистического взгляда на мир как на царство слепых законов природы” [Л. фон Берталанфи, 1973].

Для теории систем характерна высокая степень абстракции, поэтому сразу увидеть применение этой теории на практике непросто. Теорию систем скорее следует отнести к метатеории или разделу философии. Однако использование именно этой теории в психотерапевтической практике больше всего способствовало выделению семейной терапии в качестве самостоятельного терапевтического направления.

Дадим ряд определений и перечислим основные положения системной теории, которые найдут отражение в параметрах разрабатываемой диагностической модели.

“Система — это комплекс объектов, а также взаимоотношения между объектами и их атрибутами (определениями). Объекты являются составными частями системы, атрибуты — это свойства частей, а отношения связывают систему воедино” [Hall & Fagen, 1956].

Таким образом, систему нельзя определить только как комплекс объектов, она должна подразумевать некую форму структурной организации, которая может быть описана как отношения между объектами. Эти отношения могут быть топологическими (близость, позиция) или динамическими (влияния, зависимость, взаимодействие и т.д.). Есть достаточные основания считать все системы динамическими, во всяком случае таковы все системы, имеющие дело с социальными или биологическими объектами. “Организм напоминает скорее пламя, чем кристалл или атом” [Bertalanffy L. Von 1968].

В динамической системе господствует движение. Для этой организации характерна взаимозависимость, которая означает, что влияние одного предмета на другой или отношение одного предмета к другому оказывает воздействие на все его части. Все предметы и отношения влияют друг на друга и испытывают на себе воздействие. Поэтому мы можем понять части системы только как функции всей системы. Таким образом, для отношений между предметами и всей системой действительна также нон-суммарность (целое больше суммы составных частей). Лес не может пониматься как совокупность деревьев, человек — не собрание клеток, а семья не равна сумме некоторого количества индивидов, каждый из которых действует сам по себе. Понятие целого требует, чтобы мы поставили в центр внимания систему как таковую. То “новое” и “большее”, что мы тогда получим, будет связано с функцией системы как целого.

Системный подход содержит парадокс. С одной стороны, нужно понимать целое, исходя из его частей, а части — с точки зрения целого. С другой стороны, мы никогда не сможем полностью понять целое, даже с помощью самого хитроумного анализа частей и их взаимодействия между собой, так же как никогда не получим полного представления о части, только исходя из ее роли в более широком контексте, в который она входит. Решение этого парадокса подразумевает и то и другое: мы понимаем часть и как самостоятельную единицу, и как интегрированную часть целого, переходя от одной наблюдательной позиции к другой и обратно. (Идея осцилляции).

В психотерапии такой подход означает, что мы можем лучше понять пациента, рассматривая его не только через призму интрапсихических проблем (тревожность, внутренние дилеммы, психосоматика и т.д.), но и с точки зрения целого, т.е. в контексте социальных связей, составной частью которых он является. Поведение отдельного пациента, на первый взгляд представляющееся отклонением от нормы, необычным или странным, при индивидуальном подходе может стать естественным или, по крайней мере, понятным, если рассматривать его как ответ на взаимоотношения, которые имеют место в некоей центральной для него системе, частью которой он является (например, в семье). Наше понимание, может быть, усилится, если раздвинуть перспективу и представить семью пациента в качестве подсистемы, взаимодействующей с другими подсистемами, например, с соседями по дому.

Отметим в связи с этим еще один важный аспект теории систем — иерархичность. Это значит, что всякая система может рассматриваться как подсистема в рамках другой, более крупной системы. Элементы системы рассматриваются далее как неделимые единицы анализа. Понятие иерархии в значительной степени подчеркивает свойство теории систем находить ту или иную точку зрения. Именно мы — наблюдатели, исследователи и психологи — выбираем разрешающий уровень для изучения системы. Выбираемый уровень расщепления оказывает значительное влияние на то, что мы видим и как оцениваем увиденное. При работе с ребенком в психиатрической клинике мы воспринимаем его психическое заболевание как нечто происходящее в нем самом. Работая с его семьей, мы можем сделать вывод о связи его симптомов с семейным конфликтом. Сделав следующий шаг, мы можем увидеть общее неблагополучие семьи в широком социальном контексте, например, проблемы в школе, низкооплачиваемая работа родителей, плохие жилищные условия и т.д. Одновременно с ростом наших знаний о связях и процессах взаимодействия, которые постепенно привели к аномальному поведению пациента, мы начинаем постигать всю сложность происходящего.

Каждую систему можно определить исходя из ее границ по отношению к окружению. Все, что находится внутри границы, относится к системе; то, что лежит за пределами, к ней не относится. Можно сказать, что граница осуществляет защиту структуры и функций системы. В некоторых случаях границы воспринимаются как фиксированные, в других — как подвижные. Для удовлетворительного функционирования системы необходимо, чтобы разграничительные линии обозначались ясно и четко, но при этом были подвижны. В этом случае они способствуют сохранению внутренней стабильности, и вместе с тем система обладает той открытостью, которая необходима для ее адаптации и развития в соответствии с изменениями внутри и вне системы. Фиксированные границы ведут к уменьшению обмена с другими системами, следствием чего является изоляция и застой. Слабые и нечеткие границы приводят к неясностям относительно дифференцирования и функций внутри системы.

Понятие энтропия заимствовано из термодинамики. Суть ее заключается в том, что система, не получающая энергию извне, постепенно приходит в состояние недостаточного дифференцирования, утраты структуры и в конечном счете — к полной аморфности и тепловой смерти. Энтропию можно расматривать как состояние беспорядка. Каждая система поддерживает внутри своих границ негативную энтропию (негэнтропию). Структура системы и ее дифференцирование способствуют сохранению негативной энтропии, того порядка, который господствует внутри системы. Граница необходима для защиты от угрозы распада, т.е. нарастания энтропии.

Системы считаются открытыми, когда между ними и средой происходит обмен (ввод, вывод), или закрытыми, когда такого обмена не происходит. К открытым системам относятся все биологические и социальные системы. Они ни при каких обстоятельствах не могут рассматриваться как изолированные единицы, т.к. всегда связаны с другими системами отношениями подчинения, отношениями одного уровня или превосходства. Однако обмен материалами, энергией или информацией с окружающей средой в социальных системах может быть более обширным или менее обширным, в связи с чем можно говорить об относительно открытых или относительно закрытых системах.

Процессы внутри системы являются циркуляционными или спиралевидными. Под циркуляционным процессом подразумевается следующее. Представим себе состояние системы Со и процесс П1, который приводит к состоянию системы С1. Если мы имеем дело с циркуляционными процессами, то С1, в свою очередь, вызовет к жизни процесс П2, ведущий к состоянию С2. Циркуляционность означает, что С2 полностью или (в социальных и биологических системах) частично идентичен Со. Если Со = С2, то имеет место подлинный циркуляционный процесс, если же Со ~= С2, то процесс — спиралевидный. За счет спиралевидного процесса система может прийти к целому ряду состояний: Со, С1... Сn, при прохождении которых конституируется то, что может называться развитием (рис. 1.2.1).

Рис. 1.2.1. Спиралевидный процесс в семейной системе

По мнению Л. Юнссон и Г. Бернлер (1992), настоящие циркуляционные процессы невозможны в биологических и социальных системах. Время идет только в одном направлении, и процессы, происходящие в системах, необратимы. Система никогда не возвращается целиком к однажды достигнутому ею состоянию, поскольку она претерпевает изменения в результате процесса, приведшего к этому состоянию.

Процессы в системе могут быть непрерывными или прерывистыми. Для непрерывного процесса характерно то, что его протекание может быть разделено на бесконечное число мелких шажков, при которых разница в состоянии системы между двумя ближайшими отрезками не поддается измерению и не ощущается. При прерывистом процессе развитие происходит скачкообразно. Система переходит из начального состояния в конечное, минуя промежуточные. Примерами непрерывных процессов являются нормальное старение человека, получение им образования. Примерами прерывистых могут служить несчастья, катастрофы, но также и влюбленности, и религиозные новообращения. Свое самое большое значение эти понятия приобретают по отношению к изменению. “Нормальные” процессы, протекающие на протяжении всей жизни человека, являются непрерывными (рост, развитие), в то время как система, перед которой возникла необходимость изменения, может осуществить его не только через непрерывные, но и через прерывистые процессы (внезапное изменение структуры).

Кроме того, системы могут быть также маневрирующими [Юнссон, Бернлер, 1992]. Может показаться, что система одновременно пребывает в двух различных, часто противоположных состояниях. На самом деле она постоянно колеблется между этими полярными состояниями. Можно дать определение колебания (осцилляции) как состояния постоянной смены. Например, амбивалентные чувства пациента являются иллюстрацией подобного случая. Грегори Бейтсон любил повторять, что кибернетический эквивалент логики — это колебания [Капра, 1996].

В теории систем существуют два понятийных уровня. Первый уровень — иерархический — мы уже упомянули. Система, находящаяся на более высоком иерархическом уровне (структурном, организационном), охватывает системы, находящиеся на более низких иерархических уровнях, в качестве подсистем или предметов (в зависимости от избранного аналитического разрешения).

Второй понятийный уровень — логический — может быть выведен из теории логических типов Бертрана Рассела. Система на сравнительно более высоком логическом уровне называет или говорит о системах более низких логических уровней. Мы используем понятия, существующие на уровне N+1, чтобы говорить или ссылаться на понятия или явления на уровне N. Можно также сказать, что системы на уровне N+1 представляют собой карты или модели систем на уровне N. Мы можем постулировать системы, которые содержали бы объекты или подсистемы на разных логических уровнях. Таким образом, система может содержать и предметы, и представления о них или их образы. Так всегда происходит в терапевтических случаях. Многие явления в работе с социальными системами существуют на более чем одном уровне одновременно.

Отношение психолога к пациенту существует по крайней мере на двух уровнях. С одной стороны, это отношения на базовом уровне: психолог — пациент. Это два человека, которые делятся друг с другом опытом, переживаниями, находятся в одной культурной среде и т.д. С другой стороны, психолог связан с клиентом посредством мыслей и комментариев по поводу пациента и его ситуации и занимает уже метапозицию по отношению к пациенту, т.е. в этом смысле можно говорить о мета-отношениях. Точно так же и пациент имеет целый ряд представлений о психологе и терапевтической ситуации.

С помощью понятия уровней мы можем получить модель сознания в социальной системе. Можно дать определение системе, обладающей сознанием, как системе, включающей в себя свой автопортрет.

Как упорядоченное целостное множество взаимосвязанных элементов, обладающее структурой и организацией, система в своем взаимодействии со средой демонстрирует определенное поведение, которое может быть реактивным (т.е. определяться во всех основных пунктах взаимодействия среды) или активным (т.е. определяться не только состоянием и воздействиями среды, но и собственными целями, предполагающими преобразование среды, подчинение ее своим потребностям). В этой связи в системе с активным поведением важнейшее место занимают целевые характеристики самой системы и ее отдельных подсистем и взаимосвязь этих характеристик (в частности, цели могут согласовываться друг с другом или противоречить друг другу).

Источник преобразования системы или ее функций лежит обычно в самой системе. Поскольку это связано с целесообразным характером поведения систем, существеннейшая черта целого ряда семейных объектов состоит в том, что они являются не просто системами, а самоорганизующимися системами [Гальбух, 1972, Садовский, 1970].

Наряду с тем, что система находится в состоянии постоянного изменения, она должна стремиться к сохранению своей идентичности по отношению к окружению. Управление и регулирование системы осуществляется через

1) корректирующие импульсы управления (негативная обратная связь);

2) усиливающие импульсы управления (позитивная обратная связь).

Негативная обратная связь необходима главным образом для поддержания динамического равновесия и выживания, в то время как позитивная — для изменения структуры и целевой направленности системы.

Равновесие реализуется через механизм обратной связи, предоставляющий системе информацию о нарушениях баланса. При получении системой таких сигналов в ней активизируются другие механизмы, нацеленные на восстановление нарушенного равновесия. Такие механизмы называются гомеостатическими.

Социальные системы бывают стабильными только в том случае, если они обладают способностью изменяться по требованию окружения. Семья в своем развитии проходит через разные фазы, требующие от нее изменений (рождается ребенок, взрослые дети покидают дом и т.д.). Если семья не справляется с необходимой в каждой фазе реорганизацией, возникает риск ее дисфункции.

Рассмотрим представления о природе изменений, присущие теории систем. В связи с этим используются понятия адаптивности и мета-адаптивности. Под адаптивностью понимается способность системы приспосабливаться к окружению. Система с недостаточной адаптивностью не справляется с перестановками, необходимыми в связи с изменившимися требованиями внешней среды. Адаптация является выражением процессов, направленных на сохранение системы. Она происходит в основном благодаря количественным и непрерывным внутрисистемным и пограничным процессам.

Можно выделить пять основных типов таких процессов:

1. Гомеостатические процессы в узком смысле слова — процессы, направленные на поддержание определенного состояния системы. Под состоянием системы в данном случае понимается одно или много глобальных, обычно поддающихся измерению, качеств системы. Пример: регулирование температуры, семейные мифы, семейные правила, хронические болезни, теории гармонии для сохранения баланса в обществе и т.д.

2. Глобальные изменения функции системы. Результатом этого является общее повышение (или, соответственно, понижение) функционального уровня системы, который отражается на всех или почти всех ее функциях. Примеры: суетиться, успокоиться
и т.д.

3. Изменение ввода в систему, материального или коммуникативного, при помощи которого система может отбирать вводимую информацию. Речь может идти об ограничении определенного ввода, но также и о положительном выборе определенного ввода. Примеры: реакция организма на инородные тела, “нежелание выслушивать”, изменение своего потребления: материального или культурного и т.д.

4. Изменение вывода, благодаря которому система предпринимает попытки изменить окружающую ее среду. Примеры: и очистка выхлопных газов, и известкование озер могут рассматриваться как способ социальной системы изменить окружающую среду (первая — через снижение вредного выхода, вторая — путем дополнения его благоприятным фактором). Пропаганду и рекламу можно расценивать как способ командной системы оказать влияние на свою среду (политическую, торговую).

5. То, что в биологии обычно называют тропизмом или положительным таксисом. То есть ориентация системы на благоприятную для ее адаптации окружающую среду. Примеры: движение по направлению к свету, поиски новых друзей или новой работы, для того чтобы избежать изменений в самом себе (т.е. не для того, чтобы развиваться). Все эти процессы адаптивные, даже если их не всегда рассматривают как гомеостатические в классическом смысле слова. Адаптация направлена на сохранение структуры, присущей данной системе, и поддержание ее центральных процессов. Адаптация является стратегией выживания, а не стратегией развития. С этой точки зрения адаптивное изменение, по существу, не является изменением, а даже, если угодно, сопротивлением более глубокому изменению.

П. Вацлавик [Watzlavick, 1974] говорит о двух типах изменения: первого и второго порядка. Те адаптивные изменения, которые мы приводим в качестве примеров, являются изменениями первого порядка. Они не затрагивают структуры системы и ее основного процесса. Для того чтобы их изменить, нужны изменения второго порядка.

В психотерапии, ориентированной на теорию систем, обычно стремятся к тому, чтобы в первую очередь изменить адаптивность, а не адаптацию. Если какая-либо система изменяет свою способность модифицироваться, свою адаптивность, то это мета-адаптация, т.е., согласно Вацлавику, из­менения второго порядка. Для обозначения изменений данного типа часто пользуются термином переструктурирование. Социальные системы применяют мета-адаптацию в том случае, если требования или условия окружения существенно меняются, а также тогда, когда система должна из­менить цель или развиваться иначе. Система с высокой мета-адаптивно­стью обладает целым “репертуаром” стратегий переструктурирования. Она обладает высокой степенью мобильности в преддверии трудно предска­зуемых изменений в окружающей среде и готова к росту и развитию. Неудовлетворительно действующие социальные системы (индивид и группа) имеют пониженную мета-адаптивность, которая отчасти проявляется в неспособности справляться с кризисами, а отчасти — в отсутствии всякого развития.

В принципе, и мета-адаптивность должна быть в состоянии изменяться, и тогда это изменение происходит на более высоком логическом уровне. В представление системы о себе самой входит также ее оценка своей собственной изменчивости, способности к самоизменению и переструктурированию. Изменение оценки самой возможности изменения второго порядка означает изменение третьего порядка. Через это понятие теория систем затрагивает фундаментальную проблему психотерапии — проблему самоотношения и самооценки пациента. Системы, имеющие негативное представление о своей способности изменяться, кажутся застывшими, трудно поддающимися воздействию, а иногда даже безнадежными.

В последующих главах будет показано, как системная теория может быть применена в конкретной терапевтической практике.

1.3. Системная модель Оудсхоорна

для выдвижения
терапевтических гипотез

Системная модель Оудсхоорна позволяет преодолеть противоречие индивид — система и интегрировать разные теоретические подходы, относящиеся к разным уровням глобальной системы. Общая теория систем [Von Ber­ta­lanffy, 1968; Bateson, 1973] предполагает, что человек со своей средой представляет собой кибернетическую, саморегулирующуюся систему, вклю­чающую в себя разнообразные взаимосвязанные уровни. Основным до­пущением является то, что проблемы и симптомы отражают системную адаптацию в ее всеобщем контексте в данный момент времени. Усилия по адаптации членов семьи отражаются на многих уровнях глобальной системы — от биологического к интрапсихическому и к интерперсональному уровням [Bowen, 1978; Engel, 1980; Scheflen, 1981]. Точно так же поведение семьи, включая проблемы и симптомы, происходит из социокультурного [El­der, 1977; McGoldrick, Pearce & Giordano, 1982] и исторического [McGold­rick & Walsh, 1983] контекстов семьи. Таким образом, системная перспектива во­влекает понимание проблемы на стольких уровнях, сколько это возможно.

Пытаясь приложить общую теорию систем к психиатрической практике, Оудсхоорн разработал диагностическую модель, состоящую из шести уровней. Автор использует понятие “мультимодальной диагностики” и, чтобы объяснить существующее нарушение, обосновывает необходимость выдвижения частных гипотез с позиции каждого из шести уровней. [Оудсхоорн, 1993]. Такой подход обеспечивает стереоскопическое видение ситуации, помогает сформулировать необходимую терапевтическую программу и разграничивает области компетентности разных специалистов.

Уровень 1

Проблемы с внешним социальным окружением

Первый уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего занятия в школе или работу членов семьи, отношения с более дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка одноклассниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие варианты травмирующей или обедненной внешней среды. Это традиционная область социальной психиатрии, социальных работников, служб занятости, классных руководителей, комиссий по делам несовершеннолетних и т.д. В развитых структурах социальной помощи она требует от специалистов контактов и посредничества с нанимателем, если подросток работает, и со школой, если он еще учится. Иногда требуется посредничество при решении жилищных проблем и поиске рабочего места.

Уровень 2

Проблемы в семейной системе

На этом уровне рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение идентифицированного пациента анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальные характеристики членов семьи, а на их взаимодействие и структурные особенности семейной организации. С проблемами этого уровня имеет дело семейная или супружеская психотерапия, вовлекая в работу всю семью целиком или релевантные подсистемы.

В целом, лучшими показаниями для семейной терапии являются сле­дующие:

1) Когда центральное место принадлежит межличностным проблемам в семье.

2) Когда проблемы ребенка прямо связаны с плохим функционированием семьи, имеющей много трудностей и тягот.

3) Когда проблемы ребенка закрепляются семьей [Schaefer et al., 1984].

Отметим, что разрабатываемая в данном исследовании интегративная модель принадлежит данному уровню.

Следующие четыре уровня описывают индивидуальные трудности.

Уровень 3

Когнитивные и поведенческие проблемы

Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории обучения. Примеры проблем этого уровня — низкая самооценка, неразвитость социальных навыков, отставание в обучении. Основными видами помощи здесь являются когнитивная и поведенческая терапия.

Уровень 4

Эмоциональные конфликты
с аспектами бессознательного

Для данного уровня наиболее распространенным диагнозом является “невроз” или “невротический конфликт”. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую сторону и неосознаваемую, или “двойное дно”. В этих случаях стороннего наблюдателя поражают противоречия и неадекватные реакции. У детей или подростков мы часто наблюдаем то, что называется “формированием реакции” или “гиперкомпенсацией”, которые в итоге могут привести к характерологическим нарушениям. Гипотеза этого уровня требует психодинамической психотерапии. Терапевт имеет дело с малоосознаваемыми процессами и сопротивлением.

Уровень 5

Нарушения развития

и личностные расстройства

Здесь формируются длительные и глубинные свойства и отклонения. Это касается различных аспектов, таких, например, как темперамент, черты характера, личностные нарушения, аутизм и ранние нарушения развития, подобные аутизму, а также специфические аномалии развития. Гипотезы на этом уровне не дают больших оснований для терапевтического оптимизма. Как правило, они говорят в пользу длительной психотерапии.

Уровень 6

Биологические нарушения

На этом уровне при наличии оснований формулируется гипотеза, указывающая на наличие соматопсихических связей, когда соматические (биохимические, нейрофизиологические или патологоанатомические) факторы являются первичными, а их следствиями становятся психические расстройства; или психосоматических связей, когда мы имеем дело с обратной ситуацией. В последнем случае это относится к “функциональным” жалобам (например, на головную боль) или “психосоматическим нарушениям”, при которых всегда присутствует соматическая болезнь, например, язва. Помощь на этом уровне является в основном медикаментозной.

Все эти уровни являются взаимосвязанными и, в соответствии с общей теорией систем, улучшение в любой области и на любом уровне системы будет влиять на все прочие, за исключением случаев, когда сила этих уровней нейтрализует успех терапии [Spiegel, 1969].

Чем выше уровень, тем более оптимистично для психотерапевта выглядит гипотеза. Разрабатывая стратегию психотерапии, считает Оудсхоорн, необходимо выбрать не более трех уровней, где нарушения наиболее выражены, и сосредоточиться на них.

Пример мультимодальной диагностики с выдвижением гипотез на всех шести уровнях представлен в главе 4 (см. случай семьи Д.).

Подводя итоги данной главы, можно сказать, что если общая теория систем задает философский фундамент, классификации школ семейной терапии позволяют вычленить наиболее “работающие” идеи, которые необходимо учесть, то модель Оудсхоорна устанавливает сетку координат и позволяет очертить область применения разрабатываемой в данном исследовании диагностической модели.

В главе 2 далее будут описаны основные параметры интегративной модели системной семейной терапевтической диагностики. Соответствующие им способы получения информации представлены в главе 3.

Глава 2

ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ

ИНТЕГРАТИВНОЙ МОДЕЛИ

И ДИАГНОСТИРУЕМЫЕ ПРОБЛЕМЫ

2.0. Краткое описание

интегративной модели

системной семейной терапевтической диагностики

Анализ, проведенный в главе 1, позволяет определить место предлагаемой в данной работе диагностической модели и отнести ее целиком ко второму уровню модели Оудсхоорна. Встречаясь на приеме с несколькими членами семьи одновременно, терапевт должен фокусировать свое внимание прежде всего на групповых процессах семьи. Системная семейная терапия переместила фокус диагностики и оценки с индивида на его естественную группу. Конечно, семейный терапевт не должен пренебрегать индивидуальными особенностями людей. Однако гипотезы, которые он выдвигает, должны быть прежде всего циркулярными и включать в себя реакции всех членов семьи.

Индивидуальной диагностике и анализу взаимодействий членов семьи на основе их характерологических особенностей, установок, самооценки и мотивации было посвящено довольно много интересных отечественных исследований [Захаров, 1982; Спиваковская, 1988; Мягер, Мишина, 1979; Соколова, 1981; Бодалев, Столин и др., 1989; Личко, 1983; Алешина, 1994 и др.]. К сожалению, системный подход еще крайне мало представлен в России. В задачу данной работы не входит повторение всего того, что уже было написано о семье с позиции индивидуального подхода. Психологическая помощь с акцентом на интрапсихические проблемы приносит пользу многим людям, однако довольно часто она не учитывает групповые процессы семьи и может сопровождаться непредсказуемыми реакциями ее членов. На примере семьи А в главе 5 показано, что акцент на индивидуальных проблемах членов семьи ведет к построению линейных причинно-следственных гипотез и в конечном итоге — к поиску виноватого. Попытка терапевтической работы с “виновником проблемы” или вызывает у него сопротивление и отвергается, или быстро сводится на нет семейным процессом. Предлагаемая нами интегративная модель системной семейной терапевтической диагностики дополняет подходы к семье с точки зрения ее строения и функционирования как целостного организма.

Итак, интегративная модель относится к уровню семейной системы в мультимодальной диагностике Оудсхоорна. Ее главная задача состоит в “интегрировании” и развитии основных концептуальных парадигм широкого спектра системно-ориентированных направлений семейной терапии. Модель развивает идеи первых двух кластеров классификации, разбиравшейся в параграфе 1.1 [Levant, 1980], то есть подходов, ориентированных на семейную историю и на структуру/процесс семьи. Что касается подходов, ориентированных на переживание, то, с нашей точки зрения, их сторонники или вообще склонны избегать целенаправленной диагностики, как, например, клиент-центрированные семейные терапевты, или же проводят ее, ориентируясь на индивидуальные характеристики членов семьи. Кроме того, они образуют незначительную группу по сравнению с другими подходами. В терапевтическом же отношении, как мы уже говорили, царит довольно большой эклектизм, и школы двух первых кластеров могут использовать техники третьего, и наоборот.

Интегративная модель объединяет пять групп идей о семейной системе. Она показывает, что на семейную систему можно взглянуть с точки зрения ее структуры, коммуникаций, стадий развития жизненного цикла семьи, семейной истории и функций в ней проблемного поведения и симптомов (табл. 2.0.1).

Выбор именно этих пяти параметров для интегративной модели не случаен. Репрезентативная диагностическая модель семейной системы, на наш взгляд, должна, во-первых, описывать некоторые инвариантные, относительно стабильные характеристики системы, касающиеся прежде всего ее строения и взаимоотношения элементов, во-вторых, анализировать процессы в семье в настоящий момент, в-третьих, учитывать проблемы изменения и трансформации семейной системы, в-четвертых, демонстрировать, как система пришла в данную точку своего развития и, наконец, в-пятых, показывать логику проблем и дисфункций семейной системы, их взаимосвязь с другими ее параметрами. Этим пяти задачам и отвечают пять параметров интегративной модели, являющихся основными ее составляющими.

Таблица 2.0.1

Место интегративной модели системной семейной

терапевтической диагностики в сетке координат,
задаваемых глобальной системной моделью Оудсхоорна

1. Проблемы

с внешним

социальным

окружением

2. Проблемы

в семейной

системе.

3. Когнитивные

и поведенческие

проблемы.

4. Эмоциональные

конфликты

с аспектами

бессознательного.

5. Нарушения

развития

и личностные

расстройства.

6. Биологические

нарушения.

2.1. Структура семьи

В настоящем параграфе уточняются основные понятия, касающиеся первого параметра интегративной модели — структуры семьи, анализируется циркулярная модель Олсона для типов семейных структур, показываются ее достоинства и недостатки. В разделе 2.1.3 развиваются идеи использования треугольника в качестве единицы анализа структуры семьи, приводятся выделенные автором механизмы функционирования структуры тре­угольника в семейной системе. Раздел 2.1.4 посвящен разработке обобщенной классификации дисфункциональных типов семейных структур. Дальнейшее развитие структурная теория получает в предложенном способе описании семьи как маневрирующей системы, что позволяет учесть колебания параметров семейных структур.

2.1.1. Основные понятия

Исследование семейной организации особенно акцентируется терапевтами “структурной школы” системной семейной терапии, ведущим представителем которой является Сальвадор Минухин.

“В сущности, структурный подход к семьям основан на представлении о том, что семья есть нечто большее, чем индивидуальные биопсиходинамики ее членов. Члены семьи соотносятся в соответствии с определенным устройством, которое управляет их трансакциями. Эти устройства обычно не формулируются явно или даже не узнаются, однако формируют целое — структуру семьи. Реальность структуры — это реальность другого порядка по сравнению с реальностью индивидуальных членов” [Minuchin, 1974].

Структурные семейные терапевты, наблюдая взаимодействие членов семьи, делают вывод о гипотетической структуре семьи. “Они двигаются от наблюдаемого к выводам, от содержания к форме, от частной последовательности поведенческих событий к организации как целому.” [Levant, 1980]. Целью терапии является скорее помощь в переструктурировании дисфункциональной семейной организации, чем устранение симптомов. Предполагается, что изменение семейной структуры повлечет за собой редукцию проблем.

Анализируя структуру конкретной семьи, необходимо исследовать состав семьи; остановиться поочередно на разных уровнях системы (вся семья в целом, подсистема родителей, детская подсистема, индивидуальные подсистемы) [Minuchin, 1974; Lange, van der Hart, 1980]; описать структуру семьи с точки зрения ее основных параметров (сплоченность, иерархия, гибкость, внешние и внутренние границы, ролевая структура семьи); оценить характер структурных проблем (межпоколенные коалиции, реверсия иерархии, тип несбалансированности семейной структуры). [Gehring, 1993; Olson, 1993].

Важно узнать у членов семьи, кого каждый из них считает ее членом. Для нас становится сюрпризом, как часто члены семьи бывают несогласны в том, кто в данный момент входит в ее состав. Это важный вопрос относительно границ семьи и того, кто физически или психологически присутствует в данной семейной системе. [Boos & Greenberg, 1984]. Особенно важно это для разведенных семей и вступивших в повторный брак.

Исследователи и терапевты различных направлений согласны, что сплоченность (cohesion) и иерархия являются ключевыми измерениями для описания структуры семейных взаимоотношений. [Nichols, 1984; Birtchnell, 1987; Cierpka, 1988]. Несмотря на различные подходы к определению и операционализации этих понятий [Forman & Hagan, 1983; Combrinck-Graham, 1990], существует фундаментальное согласие о важности этих измерений для оценки семейных систем [Fisher, 1976; Fisher, Giblin & Regas 1983].

Термин сплоченность (cohesion) определяется как эмоциональная связь, близость или привязанность членов семьи [Bowen, 1960; Stierlin, 1974; Bying-Hall & Campbell, 1981; Kelsey-Smith & Beavers, 1981]. Применительно к семейным системам это понятие используется для описания степени, до которой члены семьи видят себя как связанное целое.

Термин иерархия охватывает несколько фундаментальных теоретических предположений и не может быть ограничен простым определени­ем [Kra­nichfeld, 1987; Fish 1990]. Можно сослаться, например, на авторитет, доминирование, власть принимать решения или степень влияния одного члена семьи на других [Moos, 1974; Маданес 1999; Williamson, 1981; Oliveri & Reiss, 1984; Bloom, 1985]. Понятие иерархии используется также в изучении изменений в структуре ролей и правил внутри семьи [Olson 1986; Dickerson & Coyne, 1987].

Термин граница используют при описании взаимоотношений между семьей и социальным окружением, а также между различными подсистемами внутри семьи (например, индивидуальностью, диадами, триадами). Семейные терапевты рассматривают развитие границ как один из важных параметров эволюции семейных структур. Семейные границы могут быть выражены через правила, которые определяют, кто принадлежит данной системе или подсистеме и каким образом они ей принадлежат [Minuchin S., 1974].

Структурная теория утверждает, что дисфункцию системы задают крайние варианты. Плохо, когда границы или слишком жесткие, или слишком размытые. Если внешние границы слишком жесткие, то в системе наступает застой, происходит мало обменов между семьей и окружением. Если границы системы слишком слабые, то у членов семьи оказывается много связей с внешней средой и мало — между собой. Например, семья редко собирается вместе. В этом случае семья становится похожа на постояльцев гостиницы, живущих под одной крышей.

Если внутренние границы, например, между родительской и детской подсистемами слишком жесткие, то родители производят впечатление занятых только собой; если, наоборот, слишком слабые, то родителям может не хватать интимности, они могут функционировать только в родительских ролях, теряя супружеские отношения.

Изменение качества границ в семье является одной из основных целей структурной семейной терапии. Например, когда терапевт на сессии устанавливает правило “говорить каждому только за самого себя”, он пытается укрепить межличностные границы членов семьи, предотвратить чрезмерную слитность некоторых из них. Организуя диалог супругов и блокируя вмешательство в него детей и бабушек, терапевт работает на укрепление супружеской подсистемы. Меняя правила приглашения в семью друзей и родственников, терапевт способствует изменению внешних границ семьи.

2.1.2. Модель Олсона

Семейные модели обычно пытаются установить связи между теорией, исследованиями и клинической практикой. Такие модели, как правило, используют сплоченность, иерархию и гибкость, то есть способность семейной системы адаптировать их к изменениям ситуации и стрессам, как ключевые параметры в описании структуры семейных взаимоотношений [Parsons & Bales, 1955; Kantor & Lehr, 1975; Lewis et al, 1976; Epstein, Bishop & Levin, 1978; Olson, 1986; Kinston, Loader & Miller, 1987, Klog, Vertommen & Vanereycken, 1987; Gehring, 1993].

Одной из наиболее известных и широко применяемых структурных моделей является циркулярная модель Олсона [Olson, 1986; 1993].

Эта модель включает в себя две основные оси (сплоченность и гибкость), которые задают тип семейной структуры и один дополнительный параметр — коммуникацию, графически не включенную в модель (рис. 2.1.1).

Выделяется четыре уровня сплоченности: крайне низкий — разобщенный (disengaged) тип семьи; разделенный (separated) — низкий к умеренному; связанный (connected) — умеренный к высокому и запутанный (enmeshed) — чрезмерно высокий уровень.

Семейная гибкость (flexibility) определяется Олсоном как количество изменений в семейном руководстве, семейных ролях и правилах, регулирующих взаимоотношения. На этой шкале Олсон также выделяет четыре уровня: от ригидного (rigid) — очень низкий; структурированного (structured) — низкий к умеренному; гибкого (flexible) — умеренный; к очень высокому — хаотичному (chaotic) типу семейной системы.

Постулируется, что центральные уровни сплоченности (раздельный, объединенный) и гибкости (структурированный, гибкий) являются сбалансированными и обеспечивают оптимальное семейное функционирование, в то время как крайние значения по этим шкалам (разобщенный, запутанный, ригидный и хаотичный типы) являются проблемными.

Коротко опишем каждое из выделенных значений по этим шкалам. Когда семьи приходят на терапию, они часто представляют собой один из крайних структурных типов. Если уровень сплоченности слишком высок (запутанная система), то существует слишком много центростремительных сил в семье, крайности в требовании эмоциональной близости и лояльности, отдельные члены семьи не могут действовать независимо друг от друга. В семье слишком много согласия, различия в точках зрения активно не поощряются. Существует даже страх различий, опасность существования такой семьи (Если мы такие разные, то что мы делаем вместе?). У членов семьи мало личного пространства и невысокая степень дифференцированности друг от друга. Семья как система имеет жесткие внешние границы с окружением и слабые внутренние границы между подсистемами и индивидуальностями. Энергия людей сфокусирована в основном внутри семьи или отдельной ее подсистемы, и существует мало неразделенных с другими друзей и интересов.

В другой крайности — разобщенной системе с низким уровнем сплоченности существует слишком много центробежных сил. Члены семьи эмоционально крайне дистанцированы, почти не испытывают привязанность друг к другу, демонстрируют несогласованное поведение. Они редко проводят время вместе, не имеют общих друзей и интересов. Им трудно оказывать друг другу поддержку и совместно решать жизненные проблемы. Однако нельзя сказать, что члены такой семьи являются хорошо дифференцированными личностями в понимании Мюррея Боуэна, так как за изолированностью от других, подчеркнутой независимостью они часто скрывают свою неспособность устанавливать близкие взаимоотношения, возрастание тревоги при сближении с другими людьми.

Полюса данной шкалы (близость — раздельность) отражают два фундаментальных человеческих страха — страха одиночества и страха быть поглощенным другими.

Члены семей сбалансированных типов способны сочетать собственную независимость и тесные связями со своими семьями. Семьи с раздельным типом взаимоотношений отличаются некоторой эмоциональной разделенностью, но она не проявляется в таких крайних формах, как в разобщенной системе. Несмотря на то, что время, проводимое отдельно, для членов семьи более важно, они способны собираться вместе, обсуждать проблемы, оказывать поддержку друг другу и принимать совместные решения. Интересы и друзья обычно являются разными, но некоторые разделяются с другими членами семьи.

Объединенный тип семьи характеризуется эмоциональной близостью, лояльностью во взаимоотношениях. Члены семьи часто проводят время вместе. Это время для них важнее, чем время, посвященное индивидуальным друзьям и интересам. Однако сплоченность в таких семьях не достигает степени запутанности, когда пресекаются всякие различия.

Семьи нуждаются не только в балансе близости — раздельности, но и в оптимальном сочетании изменений внутри семьи со способностью сохранять свои характеристики стабильными. Несбалансированные по шкале гибкости системы склонны быть или ригидными, или хаотичными.

Система становится ригидной, когда она перестает отвечать на жизненные задачи, возникающие перед семьей в ее продвижении по стадиям жизненного цикла. Семья отказывается меняться и приспосабливаться к изменившейся ситуации (рождение, смерть членов семьи, взросление детей и отделение их от семьи, изменения в карьере, месте жительства и т.д.). По Олсону, система часто становится ригидной, когда она чрезмерно иерархизирована. Существует член семьи, который всем заведует и существляет контроль. Имеется тенденция к ограничению переговоров, большинство решений навязывается лидером. В ригидной системе роли, как правило, строго распределены, а правила взаимодействия остаются неизменными. Слишком незначительное количество изменений в системе ведет к высокой предсказуемости и ригидности поведения ее членов.

Хаотическое состояние система часто обретает в момент кризиса, например, при рождении ребенка, разводе, потере источников дохода и т.д. В таком состоянии семья может оказаться в тот или иной период времени. Проблемным оно становится, если система застревает в нем надолго. Такой тип системы имеет неустойчивое или ограниченное руководство. Решения являются импульсивными и непродуманными. Роли неясны и часто смещаются от одного члена семьи к другому. Большое количество изменений приводит к непредсказуемости того, что происходит в системе.

Следующие два типа семейных структур считаются Олсоном сбалансированными. Системы структурированного типа отличаются некоторыми чертами демократического руководства, в частности, члены семьи способны обсуждать общие проблемы и учитывать мнение детей. Роли и внутирисемейные правила стабильны, однако существует некоторая возможность их обсуждения.

Гибкий тип семейной системы характеризуется демократическим стилем руководства. Переговоры ведутся открыто и активно включают детей. Роли разделяются с другими членами семьи и меняются, когда это необходимо. Правила могут быть изменены и соотнесены с возрастом членов семьи. Иногда, правда, семье может не хватать лидерства, и члены семьи завязают в спорах друг с другом, что, однако, не приводит к потере управляемости системы.

Циркулярная модель Олсона изображена на рис 2.1.1. Из рисунка видно, что всего имеется шестнадцать типов супружеских или семейных систем. Из них четыре являются сбалансированными типами структур, восемь — среднесбалансированными (сбалансированными по одной шкале и находящимися на краю по другой) и четыре крайних типа, несбалансированных по обоим параметрам.

Основываясь на циркулярной модели, Олсон выдвигает три гипотезы:

1) Супруги и семьи сбалансированных типов в целом будут функционировать более адекватно, проходя через стадии жизненного цикла, чем несбалансированные типы.

2) В ситуации стресса или изменения задач жизненного цикла семьи будут модифицировать близость и адаптивность, приспосабливаясь к обстоятельствам. Сбалансированность семей не означает, что они всегда будут функционировать в умеренном диапазоне. Семьи могут приближаться к краям измерений, когда это необходимо, но застревание в этих позициях ведет к возникновению психологической проблематики у их членов.

3) Позитивные коммуникативные навыки (эмпатия, умение слушать, навыки самораскрытия, ведения переговоров и т.д.) помогают поддерживать равновесие по двум выделенным измерениям, дают возможность сбалансированным типам семей изменять свои уровни близости и гибкости легче, чем несбалансированным типам. И наоборот, крайние типы систем отличаются обедненной коммуникацией, что препятствует движению к сбалансированным типам и увеличивает вероятность их застревания в крайних позициях.

Оценивая семьи по этой модели, следует также учитывать, что нормы близости и гибкости семейных систем у разных этнических групп могут отличаться [Olson, 1993].

Модель Олсона нашла подтверждение в клинических исследованиях. Так, можно сослаться на две работы [Clarke, 1984; Carnes, 1989], использовавшие опросники, основанные на этой модели. Кларк сравнивал три группы семей: с больным невротическим расстройством, шизофреником и неклинические семьи. Карнс исследовал семьи с сексуальным насилием. Результаты этих исследований показаны в таблицах 2.1.1, А и Б.

Таблица 2.1.1

Проблемные семьи и модель Олсона

а) Исследование [Clarke, 1984]

Типы семей в % С невротиком С шизофреником Неклинические

Несбалан- 64 56 7

сированные

Среднесбалан- 28 32 45

сированные

Сбалансиро- 8 12 48

ванные

б) Исследование семей с сексуальным насилием [Carnes, 1989]

Типы семей в % Ядерная семья Родительская Другие, некли-

семья нические семьи

Несбалансиро- 66 49 19

ванные

Среднесбалан- 5 40 34

сированные

Сбалансиро- 9 11 47

ванные

Олсон считает, что, вступая в брак, супруги часто воспроизводят структурный тип семейной системы, который был в их родительских семьях, или иногда пытаются создать противоположный. Если супруги происходят из совершенно разных семейных систем или предпочитают другие типы семейных динамик, им будет труднее создать совместный стиль взаимоотношений.

Исследование Родика, Хенглера и Хенсона (1986) подтверждает гипотезу о том, что сбалансированные семьи имеют больше позитивных коммуникативных навыков.

Результаты исследования изменений сплоченности и гибкости неклинических семей в зависимости от стадии жизненного цикла представлены на рис. 2.1.2 [Olson, McCubbin, et al., 1989].

Как видно из графика, сплоченность семейной системы наиболее велика у молодых пар, достигает своего минимума в семьях с подростками и начинает снова возрастать на стадии, когда супруги остались одни, после отделения детей (стадия “пустого гнезда”). График показывает также, что обычно семья становится наиболее ригидной на стадии “экспансии” (рождение детей и уход за ними), после чего гибкость семейной системы снова возрастает.

Циркулярная модель позволяет хорошо интегрировать системную теорию с процессами развития и прохождения семьей своего жизненного цикла. На рис 2.1.3 представлено изменение параметров в целом сбалансированной супружеской системы на ранних стадиях брака [Olson, McCubbin, et al., 1989].

Как видно из рисунка, в течение периода ухаживания (1) пара демонстрирует гибкую связанность во взаимоотношениях, чувство близости и гибкий стиль в лидерстве и принятии решений. После брака ситуацию новобрачных можно описать как структурированную запутанность (2). Их взаимодействие более структурировано, так как по сравнению с периодом ухаживания их отношения приобрели большую определенность в ролях и руководстве. В то же время начало совместной жизни любящей пары характеризуется высокой степенью вовлеченности во взаимодействие с партнером и эмоциональным слиянием. После первого года брака (3) волнение от общения с партнером заметно уменьшается, пара делается более сбалансированной, их отношения переходят к структурно-связанному типу. В течение второго года женщина часто беременеет (4) и отношения супругов приобретают характер гибкой разделенности. Их роли становятся несколько более изменчивыми, возрастает эмоциональная дистанция. Женщина фокусируется на опыте беременности, а муж больше сил вкладывает в работу. Рождение ребенка переводит супругов в состояние хаотичной связанности (5), это очень важное время во взаимоотношениях любой пары. В семье происходит много изменений, и пара пытается адаптироваться к появлению нового члена семьи. Супруги чувствуют большую близость друг к другу. Их жизнь проходит в относительной суматохе, они не спят ночами, ухаживая за ребенком. Женщина может быть вынуждена оставить работу. Супруги редко ходят в гости к друзьям, так как у них нет на это времени. Проходит еще год (6), и жизнь семьи стабилизируется. Они теперь функционируют как ригидно-разделенная семья и испытывают очень мало изменений. Жена находится дома с годовалым ребенком и наслаждается младенцем. Сплоченность супругов драматически понижается. Жена больше вовлечена в ребенка, чем в мужа, а он много сил отдает работе. Они мало времени проводят друг с другом, функционируя главным образом в родительских ролях. Подобная ситуация является типичной для нормативного кризиса развития семьи с маленьким ребенком и требует специальных усилий по ее преодолению.

Приведенная динамика отношений показывает, что изменения в структуре семьи могут накапливаться постепенно, но могут происходить и скачкообразно, например, под влиянием кризиса рождения. Эти изменения могут происходить спонтанно, но могут быть и запланированы посредством переговоров членов семьи друг с другом.

2.1.3. Треугольник как единица оценки

семейной системы

Наряду с очевидными преимуществами циркулярная модель Олсона имеет ряд недостатков:

1. Модель удобна для описания диады или усредненных характеристик целой семьи, однако она кажется упрощенной, когда возникает необходимость в более детальном рассмотрении коалиционной структуры семьи, имеющей подсистемы с зачастую противоположными параметрами (на­при­мер, запутанную диаду мать — ребенок и разобщенную подсистему родителей).

2. Кроме того, как мы покажем в дальнейшем, семья представляет собой маневрирующую систему, которая за относительно короткий промежуток времени может колебаться между несколькими состояниями, имеющими структурные различия в близости и иерархии.

В связи с этим возникает необходимость в дополнении модели Олсона рядом других подходов. Отметим также, что диагностическим инструментом, пытающимся преодолеть недостатки модели Олсона, является FAST (системный семейный тест Геринга [Gehring T., 1993]), применение которого будет рассмотрено в главах 3 и 5.

Боуэн, а за ним и ряд других авторов предлагают использовать понятие треугольника как единицу анализа семейных структур [Bowen, 1978; Caplow, 1968; Fogarty, 1973; Friedman, 1985; McGoldric & Gerson, 1985]. В настоящее время это понятие широко используется в системной семейной терапии.

В общем случае треугольники — это любые взаимоотношения с тремя каналами связи. В каждом углу может находиться индивидуум, группа людей, неодушевленный предмет или деятельность. Основной семейный треугольник состоит из отца, матери и ребенка. Основной гипотезой является предположение о том, что взаимоотношение любых двух участников треугольника зависят от его третьей стороны. Взаимосвязи в треугольнике не являются тремя разрозненными диадами. Любая диада в треугольнике оказывается функцией двух остальных. Чем больше дистанция между супругами, тем ближе один из них к третьему участнику треугольника, например, к ребенку или к кому-либо из собственных родителей. Чем ближе один из родителей к одному из детей, тем дальше они оба от второго родителя. Если ребенок попытается изменить это положение, передвигаясь к более дистанцированному родителю, то он нарушит не только свои отношения с близким родителем, проявив к нему нелояльность, но и отношения этого более близкого родителя с более дистанцированным.

Формирование треугольников и вовлечение третьего во взаимоотношения обычно способствует уменьшению трудностей в первоначальной диаде. Некоторые пары прекрасно общаются, пока беседуют о детях, о друзьях, о работе, но боятся сосредоточить внимание друг на друге.

Структуру треугольника можно использовать для объяснения многих процессов в семье. В настоящем исследовании нами были выделены следующие распространенные механизмы структуры треугольника:

1) Достижение оптимального уровня близости/отдаленности между участниками диады.

а) Когда отношения в паре становятся чересчур интенсивными, один из партнеров может отвлечься на что-то третье (работу, хобби, отношения с третьими лицами, алкоголь, наконец), отдалившись таким образом от другого.

б) Когда отношения в паре дистантны, испытывающий дефицит в близких взаимоотношениях может захотеть сблизиться с кем-то еще.