На правах рукописи

ШИРОКОВА

Елена Николаевна

ХОЛЕСТАЗ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ: ПАТОГЕНЕЗ,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ,

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

14.00.05 – внутренние болезни

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор ИВАШКИН

Владимир Трофимович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор СТОРОЖАКОВ

Геннадий Иванович

доктор медицинских наук, профессор ПЛЮСНИН

Сергей Вениаминович

доктор медицинских наук, профессор МИНУШКИН

Олег Николаевич

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится 22 декабря 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « » сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП	алкогольная болезнь печени
АГ	алкогольный гепатит
АГМ	антитела к гладким мышцам
АИГ	аутоиммунный гепатит
АЛТ	аланинаминотрансфераза
АМА	антимитохондриальные антитела
АНА	антинуклеарные антитела
АПК	антигенпрезентирующие клетки
АСТ	аспарагиновая трансаминаза
АЦП	алкогольный цирроз печени
ГГТП	гамма-глутамилтранспептидаза
ЖК	желчные кислоты
ИГА	индекс гистологической активности
ОБ	общий билирубин
ПБЦ	первичный билиарный цирроз
ПВ	протромбиновое время
ПИ	протромбиновый индекс
ПС	перекрестный синдром
ПСХ	первичный склерозирующий холангит
УДХК	урсодезоксихолевая кислота
ЩФ	щелочная фосфатаза
BSEP	экспортная помпа желчных кислот
CTL	цитотоксические Т-лимфоциты
IFN	интерферон- гамма
Ig	иммуноглобулин
IL	интерлейкин
M	среднеарифметическое
m	стандартная ошибка
MHC	главный комплекс гистосовместимости
NK	естественные киллеры
OATP2	транспортные протеины органических анионов
Th	Т-хелперы
TNF	фактор некроза опухолей-альфа

Общая характеристика работы

Актуальность темы

По современным представлениям, под холестазом понимают нарушение синтеза, секреции и оттока желчи [Ивашкин В.Т., 2005; Подымова С.Д., 2001; Kunz E., 2006; Zollner G., 2008]. Внутрипеченочный холестаз может быть одним из синдромов хронических заболеваний печени (гепатиты, циррозы различной этиологии, метаболические расстройства, опухолевые процессы печени, первичный билиарный цирроз) или самостоятельным процессом.

В патогенезе холестаза важную роль играет нарушение функций базолатеральной и каналикулярной мембран гепатоцита. В основе этого явления могут лежать такие нарушения гепатобилиарного транспорта, как мутации генов белков-транспортеров и приобретенные дисфункции транспортных систем, обуславливающие нарушение каналикулярной или холангиоцеллюлярной секреции. Гепатоцеллюлярная аккумуляция токсических холефильных соединений вызывает множественные нарушения экспрессии гепатоцеллюлярных переносчиков. Недостаток специфических компонентов желчи, вызываемый дисфункцией белков-переносчиков, раскрывает токсический потенциал других компонентов желчи [Keitel V., 2005].

На современном этапе наибольший интерес представляет дальнейшее изучение молекулярных механизмов гепатобилиарного транспорта при холестатических заболеваниях печени у человека, так как большинство из того, что мы знали ранее о нарушении транспортных систем печени, получено путем изучения животных моделей холестаза. По данным G. Zollner и соавт. (2001), на ранних стадиях холестатических заболеваний печени происходит координированное угнетение активности базолатеральных и каналикулярных транспортных систем. H. Kojima и соавт. (2003) установлено, что экспрессия и локализация всех переносчиков остается неизмененной при первичном билиарном циррозе (ПБЦ) I-II стадии. У больных ПБЦ III-IV стадии было обнаружено подавление экспрессии базолатеральных транспортных систем, при этом каналикулярные экспортирующие помпы желчных кислот и билирубина оставались неизмененными [Zollner G. et al., 2003].

В связи с разноречивостью и немногочисленностью данных о функционировании транспортных систем печени у человека при холестазе особенно актуальны изучение состояния гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем при интра- и экстралобулярном холестазе и оценка клинической информативности состояния этих систем в сопоставлении с эффективностью лечения у больных с холестатическими заболеваниями печени.

К препаратам, воздействующим на определенные звенья патогенеза холестаза, относится урсодезоксихолевая кислота (УДХК). УДХК защищает поврежденные холангиоциты от токсического действия гидрофобных желчных кислот, стимулирует билиарную секрецию и метаболизм желчных кислот, угнетает апопотоз гепатоцитов [Ивашкин В.Т., 2001; Лейшнер У., 2001; Lazaridis K., 2001; Paumgartner G., 2008].

В настоящее время УДХК считается препаратом выбора для лечения первичного билиарного цирроза. Применение препарата способствует снижению уровня основных сывороточных маркеров холестаза и уровня иммуноглобулинов, а также приводит к снижению титра антимитохондриальных антител [Pares A. et al., 2000]. Данные об эффективности УДХК в отношении летальности больных и замедления прогрессирования заболевания довольно противоречивы.

До настоящего времени остаются нерешенными многие вопросы этиологии, патогенеза, течения и лечения аутоиммунных холестатических заболеваний печени, нет однозначного определения перекрестного синдрома (ПС). Термин «перекрестный синдром» означает сочетание у 1 пациента признаков двух различных аутоиммунных заболеваний печени [Ивашкин В.Т., 2001; Лейшнер У., 2001]. Среди всех больных с аутоиммунными заболеваниями печени доля пациентов с признаками ПС составляет 10-15% [Лейшнер У., 2005; Beuers U., 2005; Chazouilleres O., 1998, Czaja A., 2006]. Распространенность аутоиммунных болезней печени варьирует от 50 до 200 случаев на 1 млн населения. Следует учитывать, что истинная распространенность этой патологии, вероятно, выше, особенно в России. Это связано со значительным числом больных с бессимптомным или малосимптомным течением болезни, недостаточными диагностическими возможностями в большинстве медицинских учреждений, отсутствием статистического учета аутоиммунных болезней печени.

Синдром перекреста аутоиммунных заболеваний печени - иммуно-патологическое заболевание. Непосредственное повреждение гепатоцитов и внутрипеченочных желчных протоков осуществляется Т-лимфоцитами, дифференцировку которых в T-хелперы 1 и 2 типов и последующий тип иммунного ответа определяют цитокины [Ивашкин В.Т., 2009; Лейшнер У., 2005; Мейл Д., 2007]. В работах Т.М. Царегородцевой и соавт. (2003), Е.В. Головановой и соавт. (2003) было показано, что цитокины играют важную роль в развитии и поддержании хронического воспаления при ПБЦ, а содержание цитокинов отражает степень активности и прогрессирования заболевания, имеет прогностическое значение. Однако среди больных с ПС такие работы не проводились. Представляется актуальным исследование корреляции уровня цитокинов сыворотки крови с различными клиническими, лабораторными и гистологическими показателями, отражающими эффективность лечения и улучшение жизненного прогноза у больных с перекрестным синдромом.

Таким образом, на современном этапе необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики холестатических заболеваний печени, в связи с чем целесообразно выявление клинических эквивалентов тех молекулярных механизмов функционирования гепатобилиарных транспортных систем, которые уже изучены на животных моделях холестаза. В будущих научных исследованиях следует также сосредоточить внимание на влиянии состояния транспортных систем печени, цитокинового профиля на эффективность лечения и прогноз жизни у пациентов с холестатическими заболеваниями печени. Изучение многочисленных проблем, связанных с нарушением механизмов желчеобразования при развитии внутрипеченочного холестаза, способствует решению практических задач, стоящих перед гепатологией.

Цель работы: изучить механизмы холестаза при хронических диффузных заболеваниях печени, сформулировать дифференциально-диагностические критерии различных вариантов перекрестного синдрома, разработать рациональную методологию ведения пациентов с синдромом холестаза.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинико-лабораторные варианты холестаза при хроничес-ких диффузных заболеваниях печени.

2. Изучить состояние гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем печени при холестазе.

3. Оценить клиническую информативность состояния гепатоцитарных и
каналикулярных транспортных систем в сопоставлении с эффективностью терапии у больных первичным билиарным циррозом и холестатической формой алкогольной болезни печени.

4. Дать развернутое описание клинических вариантов сочетанной патологии – аутоиммунного гепатита / первичного билиарного цирроза (перекрестного синдро-ма). Определить и сравнить жизненный прогноз пациентов с разными вариантами перекрестного синдрома.

5. Обосновать клиническую значимость показателей сывороточной концентра-ции цитокинов при синдроме перекреста аутоиммунных заболеваний печени.

6. Обосновать место урсодезоксихолевой кислоты в терапии синдрома
холестаза при хронических диффузных заболеваниях печени на основании изучения динамики клинико-морфологических параметров, концентрации желчных кислот, цитокинов и транспортных белков.

Научная новизна

1. В работе исследованы показатели гепатобилиарных транспортеров (ОАТР2 и BSEP) в ткани печени у пациентов с внутрипеченочным холестазом и их динамика на фоне терапии УДХК.

2. Проведен анализ связи между уровнем желчных кислот в сыворотке крови, содержанием белков-переносчиков ОАТР2 и BSEP в ткани печени и основными клинико-морфологическими параметрами у больных с холестатическими заболеваниями печени.

3. Охарактеризованы основные лабораторные типы холестаза и выявлено их соотношение с этиологией холестаза и его клиническими проявлениями.

4. Дана подробная сравнительная характеристика двух вариантов перекрест-ного синдрома АИГ/ПБЦ.

5. Определены факторы, определяющие эффективность терапии и выживае-мость больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ.

6. Изучен цитокиновый профиль (IL-4, IL-10, IL-12, TNF, IFN) больных с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ и его динамика на фоне терапии, проанализированы особенности цитокинового профиля в зависимости от варианта ПС.

7. Проведен анализ связи концентрации цитокинов (IL-4, IL-10, IL-12, TNF, IFN) в сыворотке крови с основными клинико-лабораторными и морфологическими показателями пациентов с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ.

Практическая значимость

Выявленная корреляция уровня желчных кислот (ЖК) в сыворотке крови, содержания ОАТР2 и BSEP в ткани печени с традиционными маркерами холестаза, а также их динамика на фоне лечения УДХК позволяет использовать эти показатели как для диагностики холестатических заболеваний печени, так и для оценки эффективности лечения пациентов.

Обнаружена достоверная прямая связь концентрации цитокинов IL-12 и TNF с уровнем билирубина в сыворотке крови у больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. Это дает основание применять данные показатели для оценки жизненного прогноза этих пациентов. Исследование уровня IL-12, TNF, IFN в динамике может служить критерием оценки эффективности проводимой терапии у больных перекрестным синдромом, поскольку эти параметры коррелируют со снижением уровня маркеров цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления на фоне лечения.

Установлена достоверная прямая связь индекса гистологической активности с уровнем IFN в сыворотке крови больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. Следовательно, уровень IFN может служить дополнительным критерием активности воспалительного процесса в печени и применяться при невозможности проведения биопсии печени.

В работе выделены два варианта перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ. Разработаны рекомендации по лечению пациентов в зависимости от варианта ПС АИГ/ПБЦ.

Установлены факторы, определяющие ответ на терапию и жизненный прогноз пациентов с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. Доказано, что уровень билирубина в сыворотке крови – это основной прогностический маркер при перекрестном синдроме АИГ/ПБЦ.

Обосновано, что выживаемость больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ, рассчитанная по методу Каплана – Мейера, достоверно превосходит выживаемость, прогнозируемую по модели Мэйо. Этот факт дает основание считать, что терапия больных ПС с включением в схему УДХК улучшает выживаемость этих пациентов.

Установлено, что УДХК наиболее эффективна на ранних стадиях ПБЦ, что диктует необходимость ранней диагностики заболевания и своевременного назначения адекватной дозы УДХК пациентам с ПБЦ.

Нормализация уровня ЖК, маркеров холестаза в сыворотке крови, а также показателей транспортера ОАТР2 в ткани печени у больных холестатической формой алкогольной болезни печени (АБП) на фоне комбинированной терапии с включением в схему УДХК позволяет рекомендовать данный препарат для лечения синдрома холестаза у таких пациентов.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации могут быть применены терапевтами, гастроэнтерологами и гепатологами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и позволяют добиться улучшения качества ведения и лечения пациентов. Для практического применения предложено учитывать особенности ведения больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ в зависимости от его варианта, а также прогнозировать ответ на терапию и выживаемость этих больных в зависимости от уровня билирубина в сыворотке крови.

Результаты диссертации внедрены в практику работы стационара и амбулаторно-поликлинического отделения клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии ММА им. И.М. Сеченова. Материалы исследования используются при проведении занятий со студентами III курса лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова в рамках электива по предмету «Пропедевтика внутренних болезней», при чтении лекций и проведении практических занятий для слушателей курса функциональной диагностики и фармакотерапии в гастроэнтерологии при кафедре семейной медицины ФППОВ.

Получен патент на изобретение № 2310856 «Способ выбора лечения больных с аутоиммунным перекрестом аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза». Патентообладатель ГОУВПО ММА им. И.М. Сеченова. Приоритет изобретения 25.05.2006.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных с хроническими диффузными заболеваниями печени могут встречаться различные типы холестаза. На I-II стадии ПБЦ наблюдается холестаз с преимущественным повышением уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), клинически сопровождаемый кожным зудом, а на III стадии ПБЦ чаще отмечается холестаз с равновыраженным повышением уровня ЩФ, ГГТП, общего билирубина (ОБ) и клиникой кожного зуда и желтухи. У пациентов с холестатической формой АБП преобладают типы холестаза с преимущественным повышением сывороточного билирубина и с преимущественным повышением ГГТП в сыворотке крови, которые манифестируют желтухой и кожным зудом.

2. Снижение активности гепатобилиарного транспортера ОАТР2 в ткани печени на фоне практически неизмененной активности белка-переносчика BSEP у пациентов с холестатической формой АБП и у больных ПБЦ, с одной стороны, указывает на повреждение базолатеральных переносчиков органических анионов в острую фазу алкогольного воздействия у пациентов с АБП, а с другой стороны, отражает защитный механизм, ограничивающий накопление токсических компонентов желчи в печени при холестазе за счет подавления базолатеральных транспортных систем и поддержания на исходном уровне каналикулярных экспортирующих помп.====================

3. УДХК высоко эффективна при холестатических заболеваниях печени, что подтверждается положительной динамикой клинико-лабораторных и морфологических показателей на фоне терапии данным препаратом, а также нормализацией активности ОАТР2 в ткани печени у пациентов с холестатической формой АБП, повышением активности BSEP в ткани печени у больных с ПБЦ, что демонстрирует способность УДХК стимулировать экспрессию базолатеральных транспортеров ЖК и каналикулярных экспортирующих насосов, ограничивая тем самым накопление токсических компонентов желчи в гепатоците при холестазе.= =
4. Высокую клиническую информативность состояния гепатобилиарных транспортных систем подтверждают выявленная обратная взаимосвязь сывороточного уровня маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП, ОБ, ЖК) с активностью ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП, обратная корреляция сывороточного уровня ЩФ и ЖК с активностью ОАТР2 и BSEP в ткани печени у пациентов с ПБЦ и динамика этих показателей на фоне лечения УДХК, что позволяет использовать их для оценки эффективности терапии при холестатических заболеваниях печени.===========================+++++++++++++++++++++
5. Синдром перекреста аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом (АИГ/ПБЦ) может протекать в двух вариантах: с преобладанием морфологических признаков, свойственных АИГ (I вариант) или ПБЦ (II вариант). Для I варианта характерны большая выраженность клинической симптоматики (лихорадка, желтуха), более высокие уровни сывороточных трансаминаз, общего билирубина и индекса гистологической активности. I вариант ПС чаще всего манифестирует кожным зудом либо желтухой, в то время как при II варианте чаще отмечается бессимптомное начало заболевания.==========================
6. У больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ, резистентных к лечению, уровни сывороточного билирубина, щелочной фосфатазы и индекс Мэйо достоверно выше, чем у пациентов, ответивших на терапию. Уровень билирубина в сыворотке крови служит достоверным прогностическим маркером и может использоваться для прогнозирования ответа на терапию.++++++++++++
7. По результатам исследования прогностической модели выживаемость пациентов с ПС зависит от уровня билирубина в сыворотке крови и от ответа на терапию. Достоверной связи между выживаемостью и вариантом ПС не установлено. Прогноз выживаемости лучше у больных с уровнем сывороточного билирубина ниже 6 мг/дл, что позволяет считать его основным прогностическим маркером при перекрестном синдроме АИГ/ПБЦ. Кумулятивная выживаемость больных ПС, рассчитанная по методу Каплана – Мейера, достоверно превосходит выживаемость, прогнозируемую по модели Мэйо. Этот факт дает основание считать, что как монотерапия УДХК, так и комбинированная терапия (УДХК + иммуносупрессанты), улучшают выживаемость больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ.
8. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови у больных перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ позволяет оценить активность заболевания, эффективность терапии и прогноз выживаемости пациентов. Набор информативных тестов включает определение концентрации IL-10, IL-12, TNF, IFN. При сравнении цитокинового профиля у больных с разными вариантами перекрестного синдрома достоверных различий не выявлено. Уровень провоспалительных цитокинов (IL-12, TNF, IFN) у больных с перекрестным синдромом достоверно выше по сравнению с соответствующими показателями здоровых лиц контрольной группы и пациентов с ПБЦ, что отражает более высокую активность иммунокомпетентных клеток при ПС. Уровень IL-10 у больных с I вариантом ПС ниже, чем у здоровых лиц и пациентов с ПБЦ, что говорит о преобладании в данном случае Th1 звена иммунного ответа. ==================================
9. Концентрация IL-12 и TNF в сыворотке крови больных с перекрестным синдромом имеет достоверную прямую связь с уровнем сывороточного билирубина, что позволяет использовать эти показатели для оценки жизненного прогноза пациентов. Концентрация IFN в сыворотке крови имеет достоверную прямую связь с индексом гистологической активности, поэтому данный маркер можно использовать у больных с противопоказаниями к проведению биопсии печени. Уровень сывороточной концентрация IL-10 коррелирует с выраженностью синдрома мезенхимального воспаления (уровнем -глобулинов) и синдрома холестаза (активностью ГГТП и ЩФ). Снижение уровня сывороточных трансаминаз, ЩФ, -глобулинов, IgG на фоне терапии сопровождается достоверным уменьшением уровня провоспалительных цитокинов IL-12, TNF, IFN, что позволяет использовать исследование уровня цитокинов в динамике для оценки эффективности проводимой терапии.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании научно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова 17 июня 2009 г. (протокол № 17).++++++++++++++++++++++++++
Основные положения диссертации доложены на: Шестой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 20-23 марта 2001 г.); Седьмой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 18-20 марта 2002 г.); Восьмой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 16-21 ноября 2002 г.); Восьмой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 17-19 марта 2003 г.); Десятой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 28-30 марта 2005 г.); Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 16-18 октября 2006 г.); IX Национальном конгрессе по гастроэнтерологии (Болгария, София, 24-25 ноября 2006 г.); Одиннадцатой Всероссийской образовательной интернет-сессии «Проблемы интерниста» (Москва, 18 сентября 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 25-26 сентября 2007 г.); Северо-Западной межрегиональной научно-практической конференции «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. Хронические заболевания печени и желчевыводящих путей» (Петрозаводск, 21-22 ноября 2007 г.); Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 17-19 марта 2008 г.); Четырнадцатой Всероссийской образовательной интернет-сессии (Москва, 13 мая 2008 г.); II съезде по гастроэнтерологии и гепатологии с международным участием (Молдова, Кишинев, 22-23 мая 2008 г.); Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 16-18 марта 2009 г.).===========================================++++++====

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них – 10 статей в центральных журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста и включает: введение, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 207 источников (37 отечественных и 170 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 48 таблицами и 79 рисунками.

Содержание диссертации

Материал и методы исследования

В исследование включено 339 больных холестазом, находившихся на обследовании и лечении в отделении гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им.
И.М. Сеченова в период с 2000 по 2008 г.

Для решения поставленных в работе задач были сформированы следующие группы пациентов:

I – для изучения состояния гепатоцитарных и каналикулярных транспортных систем печени исходно и на фоне терапии УДХК – 20 больных с ПБЦ и 20 пациентов с холестатической формой АБП;

II – для изучения особенностей синдрома перекреста аутоиммунных заболеваний печени – 58 больных с ПС АИГ/ПБЦ;

III – для изучения цитокинового профиля больных ПС – 20 больных ПС АИГ/ПБЦ.

При изучении транспортных систем печени группу сравнения составили 15 больных ПБЦ и 15 больных холестатической формой АБП, не получавших УДХК, а в контрольную группу вошли 15 пациентов с неалкогольным стеатогепатитом, у которых исследовали сывороточный уровень желчных кислот и содержание белков-переносчиков в ткани печени.

При изучении цитокинового профиля группу сравнения составили 20 больных с диагнозом первичного билиарного цирроза (без признаков аутоиммунного гепатита), а контрольную группу – 10 практически здоровых лиц.

Пациенты обследовались по единому плану:

1. физикальное исследование (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация);
2. лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, исследование уровня иммуноглобулинов, определение аутоиммунных маркеров, маркеров вирусного гепатита, коагулограмма);
3. инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия);
4. пункционная биопсия печени (при отсутствии противопоказаний и получении информированного согласия больного);
5. исследование содержания общего пула желчных кислот в сыворотке крови (I группа больных);
6. исследование уровня ОАТР2 и BSEP в ткани печени (I группа больных);
7. исследование содержания цитокинов IL-4, IL-10, IL-12, TNF, IFN в сыворотке крови (III группа больных).

Диагноз ПБЦ базировался на основе анализа клинической картины заболевания (кожный зуд, медленно прогрессирующая желтуха, указание на повышение уровня маркеров холестаза ранее), определения холестаза по данным биохимического исследования, повышения уровня IgM и обнаружения АМА в диагностическом титре 1:40 и выше в сыворотке крови в совокупности с характерными данными биопсии печени.

В пользу наличия у пациента холестатической формы алкогольной болезни печени свидетельствовали:

анамнестические сведения, полученные от пациента и/или его близких о систематическом приеме «опасных» доз алкоголя: >40 г этилового спирта в день на протяжении не менее 5 лет; доза алкоголя в миллилитрах пересчитывалась в граммы с помощью формулы Widmark: Об. % х 0,8 = кол-во алкоголя в граммах на100 мл алкогольного напитка;

данные объективного обследования: внешние стигмы систематического приема алкоголя (контрактура Дюпюитрена, расширение капилляров лица, гинекомастия и т.п.), гепатомегалия и болезненность печени при пальпации, желтуха;

данные лабораторных исследований: макроцитарная анемия, лейкоцитоз, коэффициент де Ритиса больше 2, повышение уровня маркеров холестаза, цитолиза (при этом активность ГГТП существенно превышает активность трансаминаз), повышение уровня IgА;

морфологическая характеристика биоптата печени: баллонная дистрофия гепатоцитов, крупнокапельный либо мелкокапельный стеатоз с центрозональным холестазом, присутствие полиморфно-ядерных лейкоцитов в воспалительном инфильтрате, центролобулярный, перивенулярный фиброз, тельца Мэллори в цитоплазме гепатоцитов.

Тяжесть течения алкогольного гепатита оценивалась с помощью индекса Маддрея, который представляет собой дискриминантную функцию (ДФ) и рассчитывается следующим образом: ДФ = 4,6х(ПВ пациента – ПВ контроля) + уровень сывороточного билирубина (мг/%). У больных со значением ДФ >32 вероятность летального исхода в течение месяца составляет приблизительно 50%. Больные с ДФ>32 в данное исследование не включались.

Диагностические критерии цирроза печени. Клинические признаки: увеличение селезенки, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, асцит. Инструментальные данные: варикозное расширение вен пищевода и желудка при ЭГДС, увеличение селезенки, расширение сосудов портальной системы при УЗИ органов брюшной полости; гистологические признаки: стадия F4 по METAVIR. Тяжесть течения цирроза печени оценивалась с помощью модифицированной классификации Child – Pugh.

При доказанном первичном билиарном циррозе печени ПС АИГ/ПБЦ диагностировали при ниличии двух из перечисленных ниже четырех критериев [Chazouilleres O., 1998]:

- АЛТ > 5 N;

- IgG > 2 N;

- АГМ > 1:80 (диагностический титр);

- картина активного гепатита при гистологическом исследовании (портальная или перипортальная лимфоцитарная инфильтрация, умеренные или выраженные перипортальные ступенчатые некрозы).

Степень выраженности симптомов (астенических проявлений, лихорадки, желтухи, кожного зуда, спленомегалии) условно оценивалась в баллах. Всем больным (n=339) проводились общий анализ крови, мочи и кала. Биохимическое исследование крови выполнялось на автоматическом анализаторе Technicon (SMA 12/60, SMA 6/60). Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови исследовалось методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Манчини. Маркеры вирусных гепатитов исследовались иммуноферментным методом (тест-наборы «ДИА плюс», Россия-Швейцария), спектр аутоантител исследовался методом иммунофлюоресценции с применением тест-наборов «Imco». Всем пациентам выполнялось УЗИ органов брюшной полости с обязательной оценкой размеров и структуры печени, селезенки, состояния внутри- и внепеченочных желчных протоков, диаметра воротной и селезеночных вен, состояния печеночных вен, наличия свободной жидкости в брюшной полости. Всем больным проводилась эзофагогастродуоденоскопия. Целью исследования служила оценка состояния вен пищевода и кардиального отдела желудка, слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки для диагностики портальной гипертензии. Чрескожная пункционная биопсия печени выполнена 124 пациентам. Морфологические исследования биоптатов печени осуществлялись в Централизованном патологоанатомическом отделении ММА им. Сеченова (заведующая – к.м.н., доцент Л.В. Лысенко) д.м.н., профессором В.Б. Золотаревским. Стадию ПБЦ устанавливали согласно системе J. Ludwig (1978). Активность гепатита оценивалась по критериям определения индекса гистологической активности (ИГА), предложенным Knodell (1981) и модифицированным Desmet (1995). Степень фиброза определяли по системе METAVIR (1996).

Концентрацию желчных кислот в сыворотке крови у больных I группы (исходно и через 24 недели терапии УДХК) и контрольной группы определяли энзиматическим колорометрическим методом с использованием коммерческих тест-наборов «Bile Acids» фирмы RANDOX Laboratories Ltd. (Великобритания) и автоматического биохимического анализатора «AU 640» фирмы «Olympus Corporation» (Япония). Исследование осуществлялось в коммерческой лаборатории «XXI век», постановка всех реакций проводилась в соответствии с инструкциями фирм-производителей.
Исследование белков-переносчиков ОАТР2 и BSEP в ткани печени методом иммуноблоттинга проводилось в НИИ физико-химической медицины под руководством профессора В.М. Говоруна, а также при участии сотрудников Лаборатории биомедицинских исследований Института биохимии им. А.М. Баха РАН (зав. лабораторией профессор С.С. Шишкин).==++++++++++++==========
Содержание белков-транспортеров в ткани печени исследовалось у больных I группы исходно и через 24 недели терапии УДХК, а также – у больных контрольной группы с НАСГ.=====+++++++++++++++++++++++=======================
Концентрацию цитокинов IL-4, IL-10, IL-12, TNF, IFN в сыворотке крови больных с диагнозом перекрестный синдром АИГ/ПБЦ, группы сравнения (ПБЦ) и контрольной группы определяли методом иммуноферментного анализа (ELISA). Для исследования концентрации IL-4, IL-10, IL-12, TNF, IFN использовались коммерческие тест-наборы фирмы «Immunotech» (Франция). Исследование осуществлялось в межклинической иммунологической лаборатории ММА им. И.М. Сеченова заведующей лабораторией А.Г. Серовой. Постановка всех реакция осуществлялась в соответствии с инструкциями фирм-производителей.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «Statistica 6» для персонального компьютера, а также «SPSS 13 for Windows», предназначенных для анализа результатов медицинских и биологических исследований. Применялись параметрические и непараметрические статистические методы: описательная статистика (оценка «нормальности» распределения, вычисление средних значений, среднеквадратических отклонений); сравнение средних величин с расчетом t-критерия Стьюдента и оценкой его значимости p (для нормально распределенных признаков); сравнение двух независимых выборок с вычислением U-критерия Манна – Уитни и оценкой его значимости; сравнение номинальных признаков с использованием критерия 2; сравнение двух связанных выборок с помощью ранговой статистики Уилкоксона (с оценкой достоверности различий pW); для выявления связей между различными показателями - корреляционный анализ по Спирмену (с вычислением коэффициента корреляции r и оценкой его значимости p), однофакторный дисперсионный анализ (с вычислением F-критерия Фишера и оценкой его значимости рF), простой регрессионный анализ, линейная модель (с вычислением коэффициента регрессии beta и его значимости рF). Прогностическая модель выживаемости построена с помощью кривых Каплана – Мейера, сравнение проводилось непараметрическим лог-ранговым критерием. За уровень достоверности статистических показателей принято р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждениЕ

Для определения клинико-лабораторных вариантов холестаза у больных с различными заболеваниями печени было отобрано и проанализировано 339 историй болезни пациентов с холестазом. Отбор проводился на основании выявления клинико-лабораторных маркеров холестаза (кожный зуд и желтуха в анамнезе, одновременное повышение ЩФ, ГГТП, билирубина в сыворотке крови). Средний возраст больных составил 53,2±3,2 года. В описываемой группе было 125 (37%) мужчин и 214 (63%) женщин. Морфологически холестаз был подтвержден у 124 (36,6%) пациентов. У данных больных были диагностированы следующие заболевания (рис. 1).

Внутрипеченочный холестаз:

1. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – 125 + 14 =139 (41%) пациентов.
2. Перекрестный синдром (ПС) АИГ/ПБЦ + АИГ/ПСХ – 58 + 4 = 62
(18,3%).
3. Цирроз печени алкогольной этиологии (АЦП) – 46 (13,6%) пациентов.
4. Алкогольный гепатит (АГ) – 37 (11%) пациентов.
5. Цирроз печени вирусной этиологии (ВЦП) – 13 (3,8%) пациентов
6. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) – 10 (3%) пациентов.
7. Лекарственный гепатит (ЛГ) – 11 (3,2%) пациентов.
8. Криптогенный цирроз печени (КЦП) – 8 (2,4%) пациентов.
9. Криптогенный гепатит (КГ) – 4 (1,2%) пациента.
10. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – 2 (0,6%) пациента.

Внепеченочный холестаз:

1. Опухолевые поражения, вызывающие обструкцию билиарного
тракта – 5 (1,5%) пациентов.

2. Вторичный билиарный цирроз, развившийся в результате оперативного вмешательства по поводу ЖКБ, – 2 (0,6%) пациента.

Рис.1. Основные болезни печени, сопровождающиеся холестазом

Среди больных с холестазом доминировали пациенты с аутоиммунными холестатическими заболеваниями печени: ПБЦ и ПСХ (41%) и больные с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ (18,3%). Четверть всех больных с холестазом составили пациенты с АБП: с алкогольным циррозом печени (13,6%) и алкогольным гепатитом (11%). В ходе данного исследования выделены следующие типы холестаза:

1) с преимущественным повышением уровня билирубина за счет прямой
фракции (23%);

2) с преимущественным повышением уровня ЩФ и ГГТП (48%);

3) с преимущественным повышением ГГТП (5%);

4) с равновыраженным повышением ЩФ и ГГТП и уровня билирубина (24%).

Установлено, что 1-й тип холестаза чаще манифестирует желтухой, реже – кожным зудом. При 2-м типе холестаза в клинической картине доминирует кожный зуд, однако такой холестаз может протекать и бессимптомно. 3-й тип холестаза может сопровождаться кожным зудом, но также может протекать и без клинических проявлений, тогда как 4-й тип холестаза сопровождается и желтухой, и кожным зудом.

У пациентов с холестатической формой АГ выявлены 1-й и 3-й типы холестаза, которые манифестировали желтухой и кожным зудом. У больных с холестатической формой АГ на фоне алкогольного цирроза печени также наблюдались 1-й и 3-й типы холестаза, сопровождаемые желтухой. У пациентов на ранних стадиях ПБЦ преобладал 2-й тип холестаза с кожным зудом и без желтухи (95% больных), а у больных с ПБЦ III стадии были выявлены 2-й (40%) и 4-й (60%) типы холестаза с кожным зудом и желтухой. При ПС преобладал 2-й тип холестаза.

Выявленное разнообразие типов холестаза, очевидно, отражает неоднородность патогенетических звеньев указанных заболеваний. Кроме того, выделение различных типов холестаза имеет определенное практическое значение в своевременной диагностике холестатических заболеваний печени, а также в выборе адекватного лечения в каждом конкретном клиническом случае, который сопровождается тем или иным типом холестаза. Обнаружение определенного типа холестаза можно использовать в дифференциальной диагностике холестатических заболеваний печени.

В качестве примера воспалительно-индуцированного интралобулярного холестаза мы изучали пациентов с холестатической формой АБП (у 40% из них был диагностирован АГ, у 60% - АГ на фоне алкогольного цирроза печени), в качестве примера экстралобулярного холестаза – больных ПБЦ.

В группе больных холестатической формой АБП средний возраст составил 49,8±4,2 года, в группе пациентов с ПБЦ – 51,6±3,4 года. Все больные - женщины.
В клинической картине у пациентов с холестатической формой АБП преобладали общая слабость, утомляемость, желтуха, кожный зуд, боли в правом подреберье, субфебрильная лихорадка. При осмотре этих больных обращали на себя внимание желтушность кожи и склер различной степени выраженности, стигмы алкогольного поражения печени, гепато- и спленомегалия. В клиническом анализе крови пациентов с холестатической формой АБП обращали на себя внимание выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (у 80% больных данной группы), значительное повышение СОЭ (у 95%), гиперхромная анемия (у 45%), тромбоцитопения (у 10% пациентов с АГ на фоне АЦП). В биохимическом анализе крови у пациентов с холестатической формой АБП отмечалось выраженное повышение маркеров холестаза (ГГТП, ЩФ, ОБ), цитолиза (АСТ/АЛТ >2), у пациентов с холестатической формой АГ на фоне АЦП также отмечалась тенденция к гипоальбуминемии (табл. 1). У всех пациентов с холестатической формой АБП индекс Маддерея был ниже 32. При гистологическом исследовании биоптатов печени в группе с холестатической формой АБП у 40% пациентов выявлены признаки острого алкогольного гепатита, выраженный холестаз; у 60% больных – острый алкогольный гепатит с холестазом на фоне мелкоузлового (алкогольного) цирроза печени. В группе с холестатической формой АГ на фоне АЦП у 35% больных исходно выявлен цирроз печени класса А по шкале Child-Pugh, у 65% – цирроз класса В.

Таблица 1

Исходные биохимические показатели у пациентов с холестатической
формой АБП и ПБЦ, М±m

Группы больных (n=40)	ГГТП (МЕ)	ЩФ (МЕ)	ОБ (мг/дл)	АЛТ (МЕ)	АСТ (МЕ)	Альбумин (г/л)
АГ (n=8)	233,7±33,6	199,2±42,5	11,2±3,6	184,3±72,5	315,7±119,8	41,5±3,2
АГ на фоне АЦП (n=12)	153,0±29,5	207,1±48,3	6,7±2,5	210,0±64,8	331,2±112,7	29,6±4,9
ПБЦ I-II ст. (n=11)	306,9±136,3	274,6±95,3	2,5±1,9	54,3±22,6	56,7±18,1	34,8±6,6
ПБЦ III ст. (n=9)	312,7±118,0	431,4±129,3	2,9±1,3	52,3±18,6	58,4±6,9	29,4±9,9

Больных ПБЦ беспокоили слабость, кожный зуд, боли в правом подреберье, желтуха. При осмотре пациентов с ПБЦ обращали на себя внимание такие симптомы, как желтушность кожи и склер (20%), ксантелазмы (30%), гиперпигментация кожи (45%), гепатомегалия (65%), спленомегалия (45%). У пациентов с ПБЦ отмечалось умеренное повышение СОЭ (у 75%) и тромбоцитопения (у 5%). В группе больных ПБЦ наблюдалось существенное повышение маркеров холестаза, тогда как маркеры цитолиза оставались в пределах нормы. Гипоальбуминемия выявлялась только у пациентов на поздних стадиях ПБЦ. По данным гистологического исследования у 25% больных выявлена I стадия ПБЦ, у 30% больных гистологическая картина соответствовала ПБЦ II стадии и у 45% пациентов выявлены признаки ПБЦ III стадии.+++++++++++++++++++++
Всем больным с холестатической формой АБП и ПБЦ назначалась УДХК в дозе 15 мг/кг/сут в течение 24 недель, при необходимости также проводилась дезинтоксикационная, заместительная и диуретическая терапия. Через 24 недели терапии УДХК у пациентов обеих групп отмечена положительная динамика клинико-лабораторных и морфологических показателей (табл. 2).

Таблица 2

Биохимические показатели у пациентов с холестатической формой АБП и ПБЦ через 24 недели лечения УДХК, М±m

Группы больных (n=40)	ГГТП (МЕ)	ЩФ (МЕ)	ОБ (мг/дл)	АЛТ (МЕ)	АСТ (МЕ)	Альбумин (г/л)
АГ (n=8)	58,8±14,2	74,0±12,4	0,8±0,6	33,6±18,6	41,9±17,3	41,3±3,2
АГ на фоне АЦП (n=12)	66,2±38,6	81,1±49,0	2,1±1,5	35,2±16,4	58,2±12,4	30,2±4,9
ПБЦ I-II ст. (n=11)	80,4±43,2	106,2±64,6	1,5±1,0	40,9±20,4	50,7±26,7	37,0±3,6
ПБЦ III ст. (n=9)	257,7±103,6	357,4±115,2	2,7±1,8	38,2±17,6	53,2±21,3	33,1±10,3

У всех пациентов с холестатической формой АГ на фоне лечения отмечалось улучшение общего самочувствия; желтуха, кожный зуд, лихорадка у них полностью разрешились, периодические боли в правом подреберье и гепатомегалия наблюдались лишь у 5% больных данной группы. При исследовании лабораторных показателей на фоне терапии у пациентов данной группы признаков лейкоцитоза, анемии не наблюдалось, отмечалась нормализация сывороточного уровня ГГТП, ЩФ, ОБ, трансаминаз, СОЭ. По данным повторного гистологического исследования ткани печени у этих пациентов выявлялось уменьшение признаков воспалительной инфильтрации, дистрофии и пролиферации желчного эпителия, снижение активности алкогольного гепатита.====================================
В группе пациентов с АГ на фоне АЦП в результате терапии лихорадка разрешилась у всех больных, 80% пациентов отмечали значительное улучшение общего самочувствия и разрешение желтухи, у 20% больных сохранялись признаки астении и желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье беспокоили 10% пациентов, гепатомегалия выявлялась у 60% больных, спленомегалия – у 70% пациентов. На фоне терапии у пациентов данной группы отмечалась нормализация уровня лейкоцитов, СОЭ, ГГТП, ЩФ, АЛТ, достоверно снизились уровни ОБ и АСТ в сыворотке крови (р<0,05). Повышение уровня сывороточного альбумина было недостоверным (p>0,05). У 15% больных сохранялись признаки гиперхромной анемии и тромбоцитопении.++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
По данным биопсии печени у всех пациентов данной группы через 24 недели терапии выявлялся алкогольный цирроз печени без признаков холестаза. В то же время у 10% пациентов данной группы отмечалось прогрессирование цирроза печени. Так, если исходно у больных АГ на фоне АЦП цирроз печени класса А по Child – Pugh выявлялся в 35%, а цирроз класса В – в 65%, то через 24 недели у 25% диагностирован цирроз печени класса А по Child – Pugh, у 70% больных – цирроз класс В по Child – Pugh и у 5% - цирроз класс С по Child – Pugh.=======
Таким образом, у всех пациентов изучаемой группы на фоне 24-недельной терапии УДХК отмечалось разрешение холестатической формы алкогольного гепатита, что подтверждают вышеприведенные клинико-лабораторные и морфологические данные. В то же время у всех пациентов сохранялись признаки алкогольного цирроза печени различной степени тяжести, а у части больных отмечалось прогрессирование цирроза печени (сохранялись признаки астенического синдрома, желтуха, гиперхромная анемия, тромбоцитопения, гипоальбуминемия).
У пациентов группы сравнения с холестатической формой АБП через 24 недели ретроспективного наблюдения без назначения УДХК на фоне проведения дезинтоксикационной терапии уменьшилась выраженность астенического синдрома и желтухи, исчез кожный зуд, снизился уровень маркеров холестаза и трансаминаз, однако полностью данные симптомы купированы не были. Кроме того, у больных группы сравнения появилась тенденция к гипоальбуминемии и у 40% пациентов отмечено прогрессирование цирроза печени. =======================
В группе больных ПБЦ через 24 недели терапии УДХК у 65% пациентов отмечалось значительное уменьшение выраженности астенического синдрома, у 35% существенного улучшения общего самочувствия не произошло. У 20% пациентов сохранялась иктеричность кожи и склер (у пациентов с ПБЦ III стадии). У 65% пациентов с ПБЦ на фоне лечения УДХК отмечалось уменьшение интенсивности кожного зуда или его полное исчезновение, у 35% больных кожный зуд сохранялся. Гепатоспленомегалия выявлялась у 55% пациентов данной группы.
У пациентов с ПБЦ I-II стадии в динамике отмечались достоверное снижение уровня ГГТП, ЩФ в сыворотке крови (р<0,05), тенденция к снижению сывороточного уровня общего билирубина и к повышению уровня альбумина в сыворотке крови (р>0,05). У пациентов на III стадии ПБЦ не было выявлено различий между показателями ГГТП, ЩФ, ОБ и альбумина до и через 24 недели терапии УДХК (р>0,05).==+++++++++++++++++++++++++++=================
При повторной биопсии печени через 24 недели терапии наблюдалось увеличение доли пациентов с ПБЦ II стадии и уменьшение доли больных с ПБЦ I и III стадии. Это связано с тем, что у 2 пациентов с исходным ПБЦ I стадии в динамике был выявлен ПБЦ II стадии, у 1 пациента с исходным ПБЦ II в динамике обнаружен ПБЦ III стадии. Кроме того, уменьшение доли пациентов с ПБЦ III стадии связано с исключением из исследования 2 больных ПБЦ III стадии через 1 и 4 мес от начала исследования.=++++++++++++++++++++++++++++++++=======
У пациентов группы сравнения с ПБЦ через 24 недели динамического ретроспективного наблюдения без назначения УДХК не было отмечено положительной динамики клинико-лабораторных показателей. Более того, состояние большинства пациентов ухудшилось: появился кожный зуд, желтуха, увеличился уровень маркеров холестаза.===========================
Таким образом, наши данные согласуются с результатами ряда других исследователей [Kaplan M., 2005; Leuschner U., 2005; Poupon R., 2003] о наибольшей эффективности УДХК на ранних стадиях ПБЦ. Этот факт диктует необходимость ранней диагностики заболевания и своевременного назначения адекватной дозы УДХК этим пациентам.=++++++++++++++++++=========================
К числу важнейших характеристик патологических процессов, развивающихся при холестазе, следует отнести сывороточный уровень желчных кислот. Векторная секреция ЖК из крови в желчь – основная движущая сила формирования желчи. В ходе данного исследования нами установлено, что исходное содержание ЖК в сыворотке крови у пациентов с холестатической формой АБП и ПБЦ было повышено по сравнению с показателями контрольной группы (p<0,05), а между собой указанные группы по уровню ЖК не различались (р=0,1). Сывороточный уровень ЖК был исходно выше у пациентов с холестатической формой АГ на фоне АЦП, чем у больных с холестатической формой АГ (p=0,04), а у пациентов с ПБЦ III стадии исходное содержание ЖК в сыворотке крови было выше, чем у больных на ранних стадиях ПБЦ (p=0,004).===================================
На фоне 24-недельной терапии УДХК у пациентов с холестатической формой АБП мы наблюдали нормализацию уровня ЖК в сыворотке крови (p<0,05), тогда как в группе больных ПБЦ достоверное снижение сывороточного содержания ЖК в динамике отмечалось только у пациентов на ранних стадиях заболевания (p=0,007). У больных ПБЦ III стадии показатели ЖК на фоне терапии снизились незначительно (p=0,06) (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровня желчных кислот в сыворотке крови на фоне 24-недельной терапии УДХК у пациентов основных групп, M±m

Группы больных	Желчные кислоты		pw
	исходно	на фоне лечения
Группа контроля (n=15)	3,48 ±1,08	-	-
Пациенты с холестатической формой АБП (n=20) -пациенты с холестатической формой АГ (n=8) -пациенты с холестатической формой АГ на фоне АЦП (n=12)	41,8±24,1 31,2±14,32 57,66±27,91	4,03±1,23 3,96±1,24 4,07±1,27	<0,05 0,01 0,02
Пациенты с ПБЦ (n=20) -I-II стадии (n=11) -III стадии (n=9)	53,9±34,8 36,18±14,84 75,55±40,53	26,58±34.27 15,14±20,62 56,88±45,81	0,001 0,007 0,06

Исходные показатели базолатерального транспортера ОАТР2 в ткани печени были ниже в группе больных с холестатической формой АБП по сравнению с контрольной группой и по сравнению с группой больных ПБЦ (p<0,05). У пациентов на ранних стадиях ПБЦ не было выявлено достоверных отличий уровня OATP2 от показателей контрольной группы (p>0,05), а у больных ПБЦ III стадии исходный уровень ОАТР2 был достоверно ниже, чем в контрольной группе и в группе больных ПБЦ I-II стадии (p<0,05). Исходные значения каналикулярного транспортера BSEP в ткани печени в обеих исследуемых группах больных достоверно не отличались между собой и от показателей контрольной группы (p>0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Исходные показатели OATP2 и BSEP в ткани печени пациентов исследуемых групп, M±m

Группы больных	OATP2 (исходно)	BSEP (исходно)
Группа контроля (n=15)	2158,2±235,7	1498,1±266,0
Пациенты с холестатической формой АБП (n=20): - с холестатической формой АГ (n=8) - с холестатической формой АГ на фоне АЦП (n=12)	1161,2±159,4 1089,2±101,6 1209,2±176,2	1353,7±300,8 1362,3±304,3 1347,9±312,0
Пациенты с ПБЦ (n=20) -I-II стадии (n=11) -III стадии (n=9)	1784,4±504,9 2196,2±153,6 1281,2±241,0	1491,2±186,8 1465,7±233,5 1522,2±113,0

На фоне 24-недельной терапии УДХК отмечалось достоверное повышение уровня ОАТР2 в ткани печени до показателей контрольной группы у пациентов с холестатической формой АБП (p=0,008), тогда как повышение уровня ОАТР2 в группе больных ПБЦ на фоне лечения было недостоверно (p=0,3). Уровень BSEP в ткани печени в группе больных холестатической формой АБП и ПБЦ I-II стадии оставался неизмененным на фоне лечения (p=0,3), а у пациентов с ПБЦ III стадии показатели BSEP на фоне терапии УДХК значительно повысились по сравнению с исходным уровнем (p=0,01), относительно показателей BSEP в группе контроля и в группе больных ПБЦ I-II стадии (табл. 5).

При статистической обработке полученных данных нами была обнаружена обратная корреляция между уровнем ЖК, ГГТП, ЩФ и ОБ в сыворотке крови и активностью ОАТР2 в ткани печени у больных холестатической формой АБП. Уровень ЩФ и ЖК в сыворотке крови и активность ОАТР2 и BSEP в ткани печени у больных ПБЦ также находились в обратной зависимости (рис. 2, 3).

Таблица 5

Динамика уровня ОАТР2 в ткани печени больных с холестатической формой АБП и ПБЦ на фоне терапии УДХК (n=40), M±m

Группы больных	OATP2		рw
	исходно	на фоне лечения
Группа контроля (n=15)	2158,2±235,7	-	-
Пациенты с холестатической формой АБП (n=20): - с холестатической формой АГ - с холестатической формой АГ на фоне АЦП	1161,2±159,4 1089,2±101,6 1209,2±176,2	2142,2±243,5 2104,8±235,2 2167,0±256,0	0,008 0,01 0,002
Пациенты с ПБЦ (n=20) -I-II стадии -III стадии	1784,4±504,9 2196,1±153,6 1281,2±241,0	1946,4±354,4 2117,3±230,9 1324,4±771,8	0,3 0,09 0,5

Рис. 2. Обратная корреляция между уровнем ЖК в сыворотке крови и

активностью OATP2 в ткани печени у больных холестатической формой

АБП и ПБЦ

Рис. 3. Обратная корреляция между уровнем ЖК в сыворотке крови

и активностью BSEP в ткани печени у больных ПБЦ

Кроме того, была выявлена прямая зависимость между уровнем ЖК и ОБ в сыворотке крови у пациентов изучаемых групп, а также обратная связь между уровнем ЖК и содержанием традиционных маркеров холестаза (ГГТП, ЩФ) в сыворотке крови у пациентов с холестатической формой АБП и ПБЦ.

Установлено, что у пациентов с желтухой в обеих изучаемых группах уровень ЖК в сыворотке крови был достоверно выше (р=0,006), а активность ОАТР2 в ткани печени - достоверно ниже (p<0,05), чем у пациентов без желтухи, тогда как достоверных различий в этих показателях у пациентов с кожным зудом и без кожного зуда не наблюдалось (p>0,05).

Полученные нами сведения о повышении сывороточного уровня ЖК и снижении показателей ОАТР2 в ткани печени у пациентов с холестатической формой АБП на фоне практически неизмененных значений BSEP в этой группе больных согласуются с данными других исследователей [Zollner G., 2001]. Эти результаты, а также наблюдаемая у пациентов с холестатической формой АБП обратная корреляция уровня ЖК, ОБ в сыворотке крови с активностью ОАТР2 в ткани печени, более высокий уровень ЖК в сыворотке крови и низкое содержание ОАТР2 в ткани печени у пациентов c желтухой отражают повреждение всех базолатеральных и апикальных переносчиков органических анионов (в том числе и ОАТР2) в острую фазу алкогольного воздействия, что клинически манифестирует желтухой. Поддержание на исходном уровне BSEP может представлять собой защитный механизм, ограничивающий аккумуляцию токсических компонентов желчи в печени при холестазе.

Выявленная нами обратная корреляция между сывороточным уровнем ГГТП и содержанием ЖК в сыворотке крови и ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП, очевидно, связана с повреждением в острую фазу алкогольного воздействия вместе с ОАТР2 и апикального переносчика фосфолипидов, что проявляется значительным ростом ГГТП в крови. Повышение сывороточного уровня ГГТП, с одной стороны, связано с более интенсивным синтезом данного фермента (под действием ЖК и алкоголя), а с другой стороны – отражает его ускоренное высвобождение в кровь, обусловленное повреждением мембраны гепатоцита. Повышение уровня ЩФ у больных изучаемых групп также отражает ускоренный синтез данного фермента гепатоцитами в ответ на холестаз и под влиянием повышенных концентраций ЖК.

Кроме того, обнаруженная обратная взаимосвязь уровня маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП, ОБ), ЖК в сыворотке крови с активностью ОАТР2 в ткани печени у больных с холестатической формой АБП, а также выявленная нами обратная корреляция сывороточного уровня ЩФ и ЖК с активностью ОАТР2 и BSEP в ткани печени у пациентов с ПБЦ свидетельствуют о высокой клинической информативности состояния гепатобилиарных транспортных систем при холестатических заболеваниях печени.

Нормализация уровня ЖК в сыворотке крови и активности ОАТР2 в ткани печени у пациентов с холестатической формой АБП на фоне 24-недельной терапии УДХК связана со способностью данного препарата стимулировать исходно сниженную при холестазе экспрессию транспортеров базолатеральной мембраны и свидетельствует о высокой эффективности данного препарата при холестатической форме АБП.

У пациентов с ПБЦ исходно отмечалось повышение уровня ЖК и ОБ в сыворотке крови, при этом у больных с желтухой наблюдался более высокий уровень ЖК, чем у пациентов без желтухи. Очевидно, это связано с химическим повреждением гепатоцитов при ПБЦ в тех областях печени, где дренирование желчи нарушено вследствие повреждения мелких желчных протоков, с последующей задержкой желчных кислот, билирубина и других веществ, которые в норме секретируются или экскретируются в желчь. С другой стороны, повышенная концентрация ЖК может вызывать дальнейшее повреждение гепатоцитов. Более высокий уровень ЖК и ОБ у пациентов с ПБЦ III стадии, возможно, связан с уменьшением количества молекул BSEP на каналикулярной мембране на поздних стадиях ПБЦ.

Полученные нами сведения об относительной сохранности базолатеральных и каналикулярных белков-переносчиков на ранних стадиях ПБЦ, а также о снижение активности ОАТР2 в ткани печени на фоне неизменных показателей BSEP при ПБЦ III стадии согласуются с данными других исследователей [Kojima H., 2003; Zollner G., 2003]. Кроме того, эти результаты подтверждают гипотезу, что при холестатических заболеваниях печени уменьшение направленного синусоидального транспорта, осуществляемого ОАТР2, защищает гепатоцит от дальнейшей внутриклеточной аккумуляции желчных кислот, тогда как относительная сохранность функции каналикулярного переносчика - BSEP - служит для поддержания секреции желчных кислот [Trauner M., 2005; Zollner G., 2008]. Подавление базолатеральных транспортных систем и поддержание на исходном уровне каналикулярных экспортирующих насосов, очевидно, представляет собой защитный механизм, ограничивающий аккумуляцию токсических компонентов желчи в печени.

Стимуляция каналикулярных экспортирующих насосов при холестазе также может служить защитным механизмом, ограничивающим накопление токсических компонентов желчи в гепатоците. Наблюдаемое нами повышение активности BSEP в ткани печени у пациентов с ПБЦ III стадии на фоне лечения УДХК отражает способность данного препарата стимулировать экспрессию BSEP и демонстрирует высокую эффективность УДХК при ПБЦ. На ранних стадиях ПБЦ, когда экскреторная функция клеток печени еще не нарушена, положительный эффект УДХК в большей степени связан с защитой холангиоцитов от токсического действия желчных кислот, а на поздних стадиях ПБЦ стимуляция билиарной секреции играет большую роль в предотвращении задержки в гепатоцитах гидрофобных желчных кислот. В то же время более низкая эффективность УДХК на поздних стадиях ПБЦ, возможно, связана с уменьшением количества молекул и/или активности BSEP на каналикулярной мембране.

За период с 2000 по 2008 г. в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко наблюдалось 58 пациентов с перекрестным синдромом АИГ/ПБЦ. Доля ПС АИГ/ПБЦ среди аутоиммунных заболеваний печени составила 21%. Возраст больных варьировал от 20 до 72 лет (средний возраст 48,29±9,94). Подавляющее большинство больных – женщины (89,7%). Длительность заболевания с учетом анамнестических данных варьировала от 1 до 15 лет (в среднем 6,1±2,9).

При анализе данных анамнеза установлено, что чаще всего ПС манифестировал кожным зудом (44,5%), либо желтухой (15,5%), либо выявлялись отклонения в печеночных пробах при отсутствии клинической симптоматики (17,2%).

При обследовании больных ПС были выявлены следующие симптомы заболевания: астенические проявления (100%), кожный зуд (60%), желтуха и ксантелазмы (50%), гепатомегалия (57%), спленомегалия (41%), гиперпигментация (40%). У 41,4% больных при установлении диагноза были выявлены признаки портальной гипертензии: варикозно расширенные вены пищевода (34,5%) и асцит (6,9%).

По данным морфологического исследования у 31% пациентов выявлена минимальная, у 48,3% – умеренная, а у 13,8% – высокая активность гепатита. По шкале METAVIR у 15,5% больных определялся фиброз F1, у 34,5% пациентов – F2, у 24,1% – фиброз F3, а у 19% больных – цирроз печени (F4).

Группа больных ПС не была однородной по клинико-лабораторным и гистологическим данным: I вариант ПС – 38 пациентов, у которых доминировали гистологические признаки АИГ, а серологические и биохимические параметры соответствовали ПБЦ; II вариант ПС – 20 пациентов с гистологическими признаками ПБЦ при отсутствии серологических маркеров заболевания и обнаружении АГМ или АНА в диагностическом титре (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика больных с разными вариантами ПС АИГ/ПБЦ

Показатель	I вариант ПС (n=38)	II вариант ПС (n=20)	p
Возраст (годы), M ±m Минимум - максимум	46,82±10,10 20 - 67	51,1±9,21 36 - 72	0,119
Билирубин (мг/дл), M ±m Минимум - максимум Медиана [25-й; 75-й процентили]	3,955±2,837 0,6- 14,8 3,00 [1,63; 6,0]	2,60±4,017 0,5 - 18,9 1,45 [1,1; 2,4]	0,005
АЛТ (МЕ), M ±m Минимум - максимум Медиана [25-й; 75-й процентили]	335,55±292,479 87 - 1560 240,00 [190,25; 339,50]	126,85±63,652 53 - 262 97,00 [87,00; 193,75]	0,0001
АСТ (МЕ), M ±m Минимум - максимум Медиана [25-й; 75-й процентили]	429,47±578,252 78 - 3200 239,00 [186,75; 400,00]	151,85±78,77 67- 346 143,50 [84,75; 197,25]	0,0001
ЩФ (МЕ), M ±m Минимум - максимум Медиана [25-й; 75-й процентили]	592,13 ±391,267 140 - 1744 391,27 [290,75; 900,00]	570,70±488,954 189-2415 738,50 [455,50; 947,25]	0,601
ГГТП (МЕ), M ±m Минимум - максимум Медиана [25-й; 75-й процентили]	505,26±350,119 123 - 1688 360,50 [187,75; 746,25]	422,30±300,597 169 - 1250 345,00 [233,00; 584,25]	0,806
IgG (мг%), M ±m Минимум - максимум Медиана [25-й; 75-й процентили]	2262,32±868,002 950 - 5400 2260,00 [1760,00; 2800,00]	2009,50±745,107 930 - 4140 1850,00 [1400,00; 2502,50]	0,149
IgМ (мг%), M ±m Минимум - максимум Медиана [25-й; 75-й процентили]	357,84±244,473 138 - 1500 264,00 [218,50; 490,00]	342,45±175,973 150 - 700 261,50 [210,25; 473,75]	0,915
АИГ (баллы), M ±m Минимум - максимум	13,37±2,16 10 - 16	12,40±1,60 10 - 15	0,77
ПИ (%), M ±m Минимум - максимум	93,89±11,25 59 - 109	96,80±10,55 67 - 110	0,244
Альбумин (г/л), M ±m Минимум - максимум	3,382±0,577 2,2 - 4,6	3,630±0,589 2,4 - 4,5	0,152
Индекс Мэйо, M ±m Минимум - максимум	5,03±1,27 2,1 - 8,0	4,89±1,24 3,2 - 9,0	0,604
Гистологическая активность - минимальная - умеренная - выраженная	7 (18,4%) 20 (52,6%) 8 (21,1%) биопсия не проводилась - 3 (7,9%)	11 (55%) 8 (40%) биопсия не проводилась- 1 (5%)	0,006
Индекс фиброза по METAVIR	1-5 (13,2%); 2-14 (36,8%); 3-11 (28,9%); 4-5 (13,2%) биопсия не проводилась - 3 (7,9%)	1-4 (20%); 2-6 (30%); 3-3 (15%); 4-6 (30%) биопсия не проводилась- 1 (5%)	0,315