ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Системный подход как методологический принцип изучения сложных объектов, сформировавшийся в естествознании в 1960-70-х годах (Урманцев Ю.А., 1968; Бир С., 1971; Клир Дж., 1973; Кедров Б.М., 1974; Садовский В.Н., 1977; Блауберг И.В., 1977; Юдин Э.Г., 1977; Анохин П.К., 1978; Уемов А.И., 1978; Bertalanffy L. von., 1950, 1966), впоследствии доказал свою плодотворность в различных областях науки и практики. Основные принципы системного подхода были восприняты выдающимися отечественными психологами, показавшими биосоциальную сущность и системный характер психики человека (Анохин П.К., 1971; Ломов Б.Ф., 1975; Мерлин В.С., 1977; Платонов К.К., 1977; Веккер Л.М., 2000). В соответствии с системным характером психики человека были разработаны подходы к ее комплексному (Ананьев Б.Г., 1977) и системному (Ганзен В.А., 1984; Ломов Б.Ф., 1999) исследованию.

Идеи целостного рассмотрения психики в единстве ее биологических, социальных и собственно психологических проявлений имплицитно присутствовали на протяжении длительного периода развития отечественной, в частности Санкт-Петербургской, школы экспериментальной и патологической психологии (Бехтерев В.М., 1907, 1923; Бернштейн А.Н., 1911; Лазурский А.Ф., 1908, 1923; Франк С.Л., 1912; Басов М.Я., 1920), но методологическая сущность этой целостности в полной мере могла быть осознана только в связи с развитием системного подхода в психологии. Поэтому именно в настоящее время актуальной становится отчетливая методологическая рефлексия системного рассмотрения проблем психологии, применение для их решения не интуитивной, а научно обоснованной методологии системного подхода.

Это касается как психологической науки в целом, так и отдельных ее областей. В частности, в связи с все более усложняющимся характером медицинской психологии становится актуальным применение идей и методов системного подхода к рассмотрению такой области профессиональной деятельности медицинских психологов, как психологическая диагностика.

В настоящее время психологическая диагностика является одной из основных форм профессиональной деятельности психологов, работающих в медицине и здравоохранении. Задачи медицинской психодиагностики тесно связаны с задачами лечения и восстановления больных нервно-психическими и психосоматическими заболеваниями, с задачами профилактики заболеваний, а также с задачами психологического консультирования, психологической коррекции, психотерапии и социальной реабилитации больных (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003; Соловьева С.Л., 2003; Блейхер В.М., 2006; Matthews J.R., Walker C.E., 1997; Antony M., Barlow D., 2004; Groth-Martnat G, 2005).

Как любая целенаправленная профессиональная деятельность, психологическая диагностика в медицине имеет целостный, интегративный характер, проявляющийся в тесном взаимодействии и взаимообусловленности всех звеньев диагностического процесса. Именно такой характер медицинской психодиагностики позволяет осуществлять развернутое изучение личности во всем многообразии ее индивидуальных психических проявлений в различных жизненных ситуациях и условиях функционирования (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003), и именно такой характер психологической диагностики соответствует системному характеру психики человека. Отсюда следует, что медицинская психодиагностика, направленная на системное рассмотрение психики человека, сама выступает как сложнейшая человеческая деятельность, адекватное описание и углубленный анализ которой возможны на основе принципов системного подхода. В связи с этим актуальным представляется проведение специального теоретического исследования, построенного на принципах системного подхода, предметом которого выступает психологическая диагностика в медицине.

Актуальность системного рассмотрения медицинской психодиагностики определяется также тем, что в этой научно-практической области накоплен значительный эмпирический материал, и исследования приобретают все более экстенсивный характер. Назрела необходимость систематизации знаний в этой области, разработки общих теоретико-методологических оснований психодиагностической деятельности в медицине. Кроме того, традиционная для нашей страны методология психологического исследования в клинике, разработанная в 50-70-е годах ХХ века в патопсихологической школе Б.В. Зейгарник, нейропсихологической школе А.Р. Лурии и в школе медицинской психологии В.Н. Мясищева, в последние годы существенно дополняется зарубежными подходами, и это соединение не всегда носит органичный характер. Поэтому для сохранения теоретической и методологической целостности медицинской психодиагностики целесообразно провести системный анализ ее современного состояния, рассмотреть ее основные методические подходы и принципы с учетом особенностей современного уровня развития науки, в том числе и появления новых информационных технологий.

Следует отметить, что отдельные элементы психодиагностической деятельности (задачи, методы, принципы) не раз становились объектом рассмотрения психологов и клиницистов (Рубинштейн С.Я., 1970; Личко А.Е., 1983; Вассерман с соавт., 1994; Перре М., Бауман У., 2002; Блейхер В.М., 2006). Однако эти работы до сих пор имеют разрозненный характер и не предполагают интеграции знаний, углубленного анализа современного состояния и перспектив развития медицинской психодиагностики.

Таким образом, длительный опыт применения системного подхода в психологии, основанный на традициях целостного изучения личности в норме и патологии, в современных условиях делает актуальным и необходимым применение системной методологии к изучению одного из важнейших видов профессиональной деятельности медицинских психологов – психологической диагностики. Это предполагает интеграцию накопленного в этой области теоретического и практического опыта и целостное, системное рассмотрение медицинской психодиагностики в динамике ее развития, взаимодействии отдельных элементов в ее структуре, а также во взаимодействии с другими системами в едином лечебно- восстановительном процессе.

Цель диссертационной работы. Системный анализ медицинской психодиагностики (изучение ее в историческом, структурно-содержательном, динамическом и функциональном аспектах); разработка на этой основе интегративной модели медицинской психодиагностики для повышения эффективности психологической помощи в практическом здравоохранении и оптимизации обучения клинических психологов.

Задачи исследования.

1. На основе анализа системологической литературы показать адекватность и необходимость использования общенаучной методологии системного подхода к изучению медицинской психодиагностики, представив ее как открытую, иерархически организованную, основанную на принципах обратной связи и динамического взаимодействия частей систему.

2. Провести исторический (генетический) анализ системы медицинской психодиагностики, выделив основные этапы и детерминанты ее развития в нашей стране и за рубежом.

3. Провести функциональный анализ системы медицинской психодиагностики, показав ее роль в лечебно-диагностическом процессе и выделив основные задачи психологического исследования в психиатрической, неврологической, соматической клиниках, а также в профилактической медицине.

4. Провести структурно-содержательный (предметный) анализ системы медицинской психодиагностики, выделив основные направления исследований эмоционально-аффективной, мотивационно-волевой и когнитивной сфер личности в связи с задачами клинической диагностики, психотерапии, социальной реабилитации больных и профилактики заболеваний.

5. Провести анализ основных методических подходов и методов в системе медицинской психодиагностики. Разработать общую классификацию методов медицинской психодиагностики и ряд частных классификаций, наиболее актуальных для клинической психологии.

6. Представить современные направления разработки медико-психодиагностического инструментария с использованием новых информационных технологий. Разработать принципы построения баз знаний компьютерных методик для медицинской психодиагностики.

7. Провести структурно-динамический анализ системы медицинской психодиагностики, показав ее временную организацию в виде последовательных и взаимосвязанных этапов психологического исследования. Разработать общие принципы построения и схему психодиагностического заключения как результирующей процесса психологической диагностики в клинике.

8. Разработать интегративную модель медицинской психодиагностики и показать ее значение для теории психологии и решения психодиагностических задач в клинической и профилактической медицине. Для этого в соответствии с разработанной моделью провести эмпирические исследования, определив в них наиболее значимые для решения конкретных научно-практических задач характеристики эмоционально-аффективной, мотивационно-волевой и когнитивной сфер личности различных контингентов больных и лиц с повышенным риском психической дезадаптации.

9. Наметить пути оптимизации обучения и профессиональной подготовки специалистов в области медицинской психодиагностики с учетом ее системной организации.

Объект исследования: система медицинской психодиагностики. Предмет исследования: история становления, современное состояние, перспективы развития медицинской психодиагностики; структурные функциональные, динамические, экологические характеристики системы медицинской психодиагностики в их единстве и взаимодействии.

Гипотезы исследования.

1. Применение общенаучной методологии системного подхода, показавшей свою плодотворность в различных областях науки и практики, является адекватным и эффективным при изучении психологической диагностики в медицине. Исследование медицинской психодиагностики должно строиться как исследование системных объектов, то есть включать системный анализ (изучение психологической диагностики в генетическом, функциональном и структурно-содержательном аспектах) и синтез (системное описания и построение системной модели). Именно эти инструменты системного подхода целесообразно использовать для научного рассмотрения психологической диагностики в медицине – истории ее развития, современного состояния и перспектив.

2. Структурно-функциональная организация медицинской психодиагностики может быть представлена в виде системной модели, интегрирующей ее основные компоненты в их внутренних и внешних (с другими составляющими лечебно-диагностического процесса) взаимосвязях. Использование системной модели медицинской психодиагностики в психиатрической, неврологической, соматической клиниках, а также в психопрофилактических исследованиях является эффективным при планировании и проведении как индивидуальных, направленных на решение конкретной практической задачи, так и в групповых научных исследованиях.

3. Применение информационных технологий позволяет разрабатывать принципиально новые классы методов компьютерной психологической диагностики, которые способны накапливать, структурировать и формализовать индивидуальный опыт медицинских психологов-экспертов. Использование экспертного опыта при построении баз знаний компьютерных психодиагностических программ определяет их выход за пределы психометрической парадигмы и приближает эти программы к более индивидуализированным и углубленным клиническим (качественным, идеографическим) методам психологической диагностики.

Теоретико-методологическая основа диссертации.

1. Системный подход как важнейший методологический принцип современной науки и практики, базирующийся на целостном видении сложного объекта (Л. фон Берталанфи, И.В. Блауберг, Ю.А., Б.М. Кедров, И.В. Прангишвили, В.Н. Садовский, Б.М. Синельников, А.И. Уемов, Э.Г. Юдин); учение о функциональных системах и системогенезе (П.К. Анохин), программа системного исследования в естественных и гуманитарных науках (М.С. Каган).

2. Отечественные традиции целостного подхода к изучению психики человека в норме и патологии (М.Я. Басов, А.Н. Бернштейн, В.М. Бехтерев, А.Ф. Лазурский, С.Л. Франк, Г.И. Россолимо).

3. Принципы комплексного (Б.Г. Ананьев) и системного (Б.Ф. Ломов) подходов в психологии, понимание психики как сложной системы взаимосвязанных функций, процессов, состояний (В.Д. Балин, Л.М. Веккер, А.В. Карпов, В.С. Мерлин, К.К. Платонов), личности – как системы отношений (В.Н. Мясищев); методология системного исследования и системного описания в психологии (В.А Ганзен).

4. Общепсихологическая системная концепция психической адаптации и дезадаптации (Ю.А. Александровский, Ф.Б. Березин, Л.И. Вассерман); биопсихосоциальная модель психической патологии и связанные с ней личностно-ориентированная парадигма психиатрии (Ю.Л. Нуллер; А.П. Коцюбинский) и концепция реабилитации психически больных (М.М. Кабанов); интегративные теории соматической медицины, объединяющие три плоскости рассмотрения патогенеза и терапии любых видов патологии: биологическую, психологическую и социальную (Ю.М. Губачев, Л.И. Вассерман, В.Я. Семке).

5. Теоретико-методологические основы психодиагностической деятельности и положения Л.С. Выготского о психологическом диагнозе; современные представления о психологической диагностике как науке и практике постановки психологического диагноза (А. Анастази, К.М. Гуревич, С.Н. Костромина, В.В. Столин, А.Г. Шмелев).

6. Методология психологического исследования в клинике, разработанная в патопсихологической школе Л.С. Выготского – А.Р. Лурия – Б.В. Зейгарник и в школе медицинской психологии В.М. Бехтерева – А.Ф. Лазурского – В.Н. Мясищева, дополненная современными представлениями о принципах и нормах проведения медико-психологического исследования (В.М., Блейхер, Л.И. Вассерман, И.Н. Гильяшева, Б.В. Иовлев, В.В. Николаева, С.Л. Соловьева).

7. Методологическую основу разработки баз знаний компьютерных экспертных психодиагностических систем составили теория и методы искусственного интеллекта (Д.А. Поспелов, К.Р. Червинская), психосемантики (В.Ф. Петренко, А.Г. Шмелев), когнитивных наук (М.А. Холодная).

Таким образом, теоретико-методологическая база исследования медицинской психодиагностики определялась концепциями целостного, системного подхода к изучению сложных динамических объектов, а также принципами единства интеграции и дифференциации научного знания, междисциплинарного подхода к изучению психики человека в норме и патологии.

Методы исследования были выбраны в соответствии с поставленными задачами. Теоретико-методологическое изучение медицинской психодиагностики строилось как системное исследование и включало системный анализ (изучение генезиса, структуры, функций, задач и методов) и синтез (системное описание и построение концептуальной модели). Для этого были выбраны следующие конкретные методы исследования: анализ содержания научных текстов (контент-анализ), концептуальный анализ знаний (структурирование), моделирование, обобщение опыта специалистов и собственного научно-практического опыта в области медицинской психодиагностики (экспертный метод).

В соответствии с задачей верификации разработанной модели медицинской психодиагностики при проведении эмпирических исследований различных контингентов больных психическими и соматическими заболеваниями, а также здоровых лиц, был использован комплекс клинико- и экспериментально-психологических методов. Методический комплекс включал следующие блоки, соответствующие предметной структуре (содержанию) медицинской психодиагностики.

1. Методы исследования познавательной деятельности: «Диагностическая нейропсихологическая методика», «Тест зрительной ретенции», «Корректурная проба», «Кодирование», «Отыскивание чисел (Таблицы Шульте)», «Заучивание десяти слов», «Воспроизведение рассказов», «Пиктограммы», «Простые аналогии», «Исключение предметов», «Сходства».

2. Методы исследования актуального психического состояния: «Интегративный тест тревожности», «Шкала Гамильтона для оценки депрессии», «Опросник депрессивных состояний», «Опросник депрессивности А. Бека», «Семантический дифференциал времени», «Многофакторный опросник астении», «Уровень невротизации», «Опросник выраженности психопатологической симптоматики».

3. Методы исследования мотивационно-волевой и эмоционально-аффективной сферы личности: «Уровень субъективного контроля», «Многофакторный опросник на самоактуализацию», «Психическое выгорание», комплекс экспресс-психодиагностических методик: «Сознание контроля себя и окружающего», «Эмоциональное отношение к будущему», «Уровень эгоцентричности», «Стиль реагирования на фрустрирующие события» и др., отобранных в совместном российско-немецком пилотажном исследовании, «Тест рисуночной ассоциации», тест «Рука».

4. Методы исследования структуры личности: «Стандартизованный метод исследования личности», «Личностный дифференциал», «Гиссенский личностный тест», «Опросник для определения акцентуаций личности», «Невротические черты личности», «Большая пятерка».

5. Методы исследования механизмов психологической адаптации (психологической защиты и копинга): «Индекс жизненного стиля», «Динамика механизмов психологической защиты», «Способы копинга», «Планирование решения проблемы», «Индикатор стратегий преодоления стресса», «Опросник для изучения копинг-поведения» Е. Хейма,.

6. Методы исследования системы значимых отношений и качества жизни больных: «Реабилитационная карта» (раздел «Преморбидные психосоциальные характеристики»), «Незаконченные предложения», «Уровень социальной фрустрированности», «Q-сортировка», «Подростки о родителях», «Тип отношения к болезни», «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья», «Опросник качества жизни» (специфический модуль – для психически больных).

При разработке методов компьютерной психодиагностики использовались методы инженерии знаний (Червинская К.Р., 2004), методы когнитивной психологии и психосемантики.

Математико-статистическая обработка психодиагностических данных осуществлялась с помощью статистических программных пакетов SPSS, Statistica и табличного процессора Excel. При изучении прогностического значения совокупности признаков (преморбидных психосоциальных характеристик) для прогнозирования эффективности восстановительного лечения больных шизофренией использовались методы теории распознавания образов: неоднородная последовательная статистическая процедура (НПСП) и алгоритм Байеса (Ластед Л., 1971).

Достоверность результатов теоретической части работы обеспечена логикой системного исследования (системного анализа и синтеза) сложных динамических объектов (Ганзен В.А., 1984). Достоверность результатов эмпирического исследования определялась проведением статистической обработки полученных данных, а также комплексным подходом к анализу (интерпретации) результатов исследования. Эффективность разработанных информационных психодиагностических систем определялась путем установления с помощью экспертного метода (метода независимых судей) критериальной валидности компьютерного психодиагностического заключения.

Материалом эмпирических исследований, проведенных в связи с конкретными задачами психологической диагностики в клинике, послужили данные 753 (49,4 % мужчин и 50,6 % женщин) больных психическими и 328 (43,6% мужчин и 56,4% женщин) больных соматическими и психосоматическими заболеваниями. В связи с задачами психодиагностики в области профилактики нарушений психологической адаптации, а также в процессе проверки эффективности разработанного компьютерного психодиагностического инструментария было исследовано 356 здоровых лиц; из них – 260 взрослых (49,6% мужчин и 50,4% женщин) и 96 подростков в возрасте от 14 до 17 лет (40,6% мальчиков и 59,4% девочек). Выборку здоровых лиц составили, преимущественно, представители медицинской профессии, чья деятельность сопряжена с высоким риском нарушений нервно-психической адаптации (врачи анестезиологи-реаниматологи, врачи и средний медицинский персонал «скорой медицинской помощи»). Группу подростков составили учащиеся старших классов общеобразовательной средней школы Санкт-Петербурга.

Общая выборка исследованных лиц составила 1437 человек, изученных с помощью разнообразных психодиагностических подходов и техник.

Научная новизна исследования.

1. Впервые проведено исследование медицинской психодиагностики как системы профессиональной деятельности медицинских психологов. В соответствии с программой системного исследования впервые проведены генетический (исторический), функциональный, структурный виды системного анализа медицинской психодиагностики.

2. Системный анализ показал специфику функционального (цели, задачи, методы), информационно-семантического (предметная структура), динамического (временная структура) и экологического (физические условия, социально-психологические, этико-деонтологические аспекты) компонентов медицинской психодиагностики в их единстве и взаимодействии. На этой основе впервые построено системное описание и создана модель медицинской психодиагностики, соответствующая общепсихологической системной модели деятельности.

3. Проведенный сравнительный исторический анализ позволил выделить особенности развития клинической психодиагностики в нашей стране и за рубежом, связав их с условиями развития науки и запросами социальной практики, оценить современное состояние психологической диагностики в медицине, а также определить детерминанты и пути ее дальнейшего развития и оптимизации.

4. Проведенный функциональный анализ позволил выделить ряд современных (новых по сравнению с традиционными патопсихологическими) задач психологической диагностики в психиатрической клинике, связанных с изменением клинической картины психических заболеваний и изменением научных представлений об их патогенетических механизмах. Впервые выделен комплекс задач психологической диагностики в соматической клинике, центральное место в котором занимают задачи изучения психологических механизмов адаптации личности к болезни и субъективной составляющей многомерного феномена качества жизни больных.

5. Новым является использование методологии и технологии инженерии знаний для разработки баз знаний компьютерных психодиагностических методик. Использование новых информационных технологий позволило впервые разработать класс экспертных психодиагностических систем, моделирующих деятельность медицинского психолога при интерпретации результатов многомерной личностной диагностики.

Теоретическая значимость работы.

1. Проведенный в настоящей работе анализ медицинской психодиагностики как многоуровневой динамической системы может способствовать дальнейшему развитию и конкретизации современной биопсихосоциальной (системной) модели болезни и лечения. Анализ выделенных в процессе системного исследования задач психологической диагностики в различных областях клинической и профилактической медицины может способствовать расширению представлений медицинской психологии о роли психологических факторов в патогенетических механизмах психических и психосоматических расстройств, лечении и реабилитации больных.

2. Результаты системного исследования медицинской психодиагностики, позволившие понять механизмы взаимодействия основных структурно-функциональных компонентов (задач, предмета, методов) психологического исследования в клинике, могут иметь значение для теории общей психологии. Это значение определяется дополнением разработанных в отечественной психологии представлений о системно-уровневом характере психики, ее основных структурных компонентов (интеллект, личность, психические состояния) в норме представлениями медицинской психологии о системно-уровневом характере нарушений психической деятельности (в патологии).

3. Теоретическая значимость проведенного системного исследования состоит также в укреплении научной целостности медицинской психологии и психодиагностики, что достигается путем объединения всех элементов психодиагностического процесса – теоретических и методических – в системном рассмотрении психодиагностики как единого целого. Это имеет особое значение в настоящий исторический период, когда остро стоит вопрос органичного соединения традиционных отечественных и более новых зарубежных подходов к исследованию личности, а также вопрос преодоления сохраняющегося разрыва между концептуальным и инструментальным обеспечением медицинской психодиагностики.

4. Реализованная в диссертации программа системного исследования медицинской психодиагностики в единстве ее теоретических оснований и практических аспектов может быть использована для анализа диагностической деятельности психологов в других социально значимых областях науки и практики, а также для анализа других видов профессиональной деятельности психологов (психологическая коррекция, консультирование и др.).

Практическая значимость работы.

1. Существенное значение для целенаправленного проведения психологического исследования в психиатрической клинике может иметь выделенный комплекс новых задач, встающих перед психологом при дифференциальной диагностике отдельных нозологических форм психической патологии, а также выделенные и эмпирически проверенные задачи прогнозирования эффективности восстановительного лечения больных на основе их преморбидных и морбидных психосоциальных характеристик. Сформированный в диссертации комплекс задач психологической диагностики в соматической клинике может способствовать выявлению в каждом конкретном случае, как соматогенных и психогенных (связанных с реакцией личности на болезнь) нарушений психической деятельности, так и психологических ресурсов преодоления стресса болезни и выработке на этой основе дифференцированных подходов к психологической коррекции и социальной реабилитации больных.

2. Разработанные классификации методов медицинской психодиагностики (общая классификация, предметная классификация стандартизованных методов, дихотомическая классификация тестов интеллекта) обеспечивают возможность выбора оптимального соотношения разнообразных взаимодополняющих клинических и экспериментальных, качественных и количественных, объективных инструментальных и субъективных техник медико-психологического исследования с учетом его задач и индивидуальных особенностей пациента.

3. Определение последовательных этапов психодиагностического исследования и пошаговое описание технологии его проведения могут использоваться как основа для эффективного программирования процесса психологической диагностики в клинике. Предложенные общие принципы подготовки и общая схема психодиагностического заключения могут помочь практическому психологу представить в полной, целостной и компактной форме результаты психологического исследования, ориентированного на решение разнообразных задач медицинской диагностики. Эти принципы позволяют начинающему психологу не только освоить алгоритм написания психодиагностического заключения, но и интериоризовать представления о многоуровневом характере психологического диагноза (Л.С. Выготский).

4. Разработанные компьютерные психодиагностические методики «Невротические черты личности», «Опросник невротических расстройств», «Уровень субъективного контроля», «Самооценка депрессивных состояний» и другие могут использоваться как при исследовании отдельных лиц, страдающих нервно-психическими и соматическими заболеваниями, так и в массовых психопрофилактических исследованиях. Использование этих методик в лечебном процессе (а также их экзаменационно-обучающих вариантов – в педагогическом процессе) может существенно повысить эффективность деятельности медицинских психологов, так как в основу разработки этих экспертных компьютерных программ положена технология извлечения, структурирования и последующего моделирования психодиагностических знаний опытных психологов (экспертов) – технология инженерии знаний.

Положения, выносимые на защиту.

1. С позиций системного подхода медицинская психодиагностика представляет собой целостную, иерархически организованную, построенную на принципах обратной связи динамическую систему – систему научно-практической деятельности медицинских психологов. Это предполагает применение системного подхода к ее изучению и является необходимым условием совершенствования теории и практики психологической диагностики в медицине. В то же время адекватно организованное медико-психологическое исследование является одним из методов реализации системного подхода в психологии, методом системного исследования (анализа и синтеза) сложной динамической системы психики человека в норме и патологии.

2. Системообразующим фактором психологической диагностики в клинической медицине выступают более общие медицинские задачи постановки синдромального, нозологического и функционального диагнозов, выработки оптимальной тактики и оценки эффективности лечения и реабилитации больных. В профилактической медицине системообразующим фактором выступают задачи выявления лиц с повышенным риском нервно-психической дезадаптации и изучения индивидуально-личностных и социально-психологических (средовых) факторов, определяющих адаптационно-компенсаторные возможности психики в ситуациях предболезни, в экстремальных и кризисных ситуациях.

3. Медицинская психодиагностика имеет полифункциональный характер, своеобразно проявляющийся в различных клинических ситуациях и применительно к различным нозологическим, социальным, возрастным и другим группам больных. Основными функциями психологической диагностики в клинике являются информационная (гностическая и прогностическая) функция и коррекционная функция, проявляющаяся в психотерапевтическом и развивающем эффекте психологического исследования. В мониторинговых, скрининговых и других массовых психологических исследованиях реализуется профилактическая функция медицинской психодиагностики.

4. В современных условиях клинического патоморфоза традиционные задачи психологической диагностики в психиатрической клинике (задачи определения уровня и структуры интеллектуального, эмоционального, волевого дефекта в процессе дифференциальной диагностики и различных видов психиатрической экспертизы и др.) дополняются задачами выявления и индентификации стертых, мало структурированных форм психической патологии. Признание психодинамической и биопсихосоциальной модели психических расстройств существенно расширяет круг задач клинической психодиагностики, выдвигая в ее центр изучение адаптационно-компенсаторных ресурсов личности и прогнозирование эффективности лечения на основе анализа психосоциальных характеристик больных.

5. В соматической клинике психологическая диагностика направлена на выявление психосоциальных факторов развития психосоматической патологии, реакций психики больного на соматогенные вредности и нозогенную (связанную с самим фактом заболевания) травматизацию, а также на выявление «внутренней картины болезни», способов и личностных ресурсов преодоления стресса болезни, субъективной составляющей качества жизни больных и личностного смысла заболевания в системе значимых отношений, то есть всего комплекса защитно-компенсаторных механизмов, объединенных понятием психологической адаптации к болезни.

6. С позиций системного подхода предмет медицинской психодиагностики составляет целостная система взаимосвязанных функций, состояний и свойств, относящихся к когнитивной, эмоционально-аффективной, мотивационно-волевой и другим сферам психики. В зависимости от конкретных задач медико-психологического исследования его предметом могут выступать различные компоненты психической организации личности, которые оцениваются медицинским психологом с точки зрения их уровня, качественного содержания и динамического взаимодействия. Такая оценка возможна при использовании методов клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования, реализующих, соответственно, идеографический и номотетический подходы к изучению психики. Применение этих диалектически взаимосвязанных методов позволяет интегрировать в системном единстве всю психодиагностическую информацию о больном.

7. Перспективы развития медицинской психодиагностики связаны с дальнейшим становлением целостного, многомерного, личностно-ориентированного подхода, соответствующего современной гуманитарной и адаптационной парадигме в медицине и психологии. Эти перспективы во многом связаны также с использованием новых информационных технологий, открывающих возможности проведения принципиально новых видов психологического эксперимента и новых методов обработки и анализа психодиагностической информации. Разработанные на основе теории и методов инженерии знаний и представленные в диссертации компьютерные психодиагностические программы являются информативными и валидными инструментами психологической диагностики, дополняющими и объективирующими данные клинико-психологического исследования.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на съездах: VIII Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 1988), VII съезд Общества психологов СССР (Москва, 1989), XII Съезд психиатров России (Москва, 1995); на международных конференциях: «Клиническая психология» (Первая международная конференция памяти Б.В.Зейгарник, Москва, 2001), «Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервно-психическими расстройствами)» (С.-Петербург, 2002), «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (С.-Петербург, 2005), «Психоневрология в современном мире» (С.-Петербург, 2007), «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» (С.-Петербург, 2008); на научно-практических конференциях: «Актуальные аспекты профилактики нервно-психических заболеваний» (Томск, 1993), «Медицинская психология в практическом здравоохранении» (посвященной 10-летию образования кафедры медицинской психологии СПбМАПО) (С.-Петербург, 2003), «Ананьевские чтения» (С.-Петербург, 2004, 2005, 2007, 2008), «Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике» (С.-Петербург, 2007), «Современная психодиагностика в изменяющейся России» (Челябинск, 2008).

Внедрение результатов исследования. Разработанные на базе диссертационного исследования учебные программы «Методологические проблемы психологической диагностики» «Основы психодиагностики», «Прикладная психодиагностика», «Методы медицинской психологии», «Практикум по патопсихологии» преподаются студентам Санкт-Петербургского государственного университета по специальностям «Клиническая психология», «Психологическое консультирование», «Онтопсихология», на ежегодном семинаре «Основы медицинской психологии и психодиагностики» (Санкт-Петербургский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева), на циклах тематического усовершенствования «Медицинская (клиническая психология)», «Психодиагностика и психотерапия при психических заболеваниях» (Санкт-Петербургская Медицинская Академия последипломного образования), на семинарах для практических психологов (Психиатрическая больница № 1 им. Кащенко, 2006; Областная психиатрическая больница, г. Вологда, 2008).

Разработанные компьютерные психодиагностические программы внедрены в научно-исследовательскую и практическую психодиагностическую деятельность клинических психологов Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, городских психиатрических больниц № 1, 3, 6, районных психоневрологических диспансеров, консультативных и реабилитационных центров Санкт-Петербурга.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, двух разделов, содержащих 12 глав, заключения, выводов, списка литературы (506 источников, в том числе 111 на иностранных языках) и приложений. Основной текст диссертации изложен на 543 страницах, содержит 49 таблиц и 17 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность, цель, задачи, объект, предмет и гипотезы диссертационной работы; обозначены методы теоретического и эмпирического исследования, дана характеристика исследованных групп; раскрыты теоретико-методологические основания диссертационного исследования, показаны научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы; сформулированы положения, выносимые на защиту.

РАЗДЕЛ 1. «Теоретико-методологический анализ системы медицинской психодиагностики». Раздел включает семь глав и составляет ядро диссертационной работы. Основное содержание составляет анализ психологической диагностики как системы профессиональной деятельности медицинских психологов. В разделе представлены особенности исторического развития медицинской (клинической) психодиагностики в нашей стране и за рубежом, проведен анализ основных задач и функций психологической диагностики в различных областях клинической и профилактической медицины, раскрыты содержательные и динамические характеристики психодиагностической деятельности, а также наиболее актуальные проблемы использования и разработки методов психологической диагностики. В завершение раздела приводится обобщение результатов системного анализа медицинской психодиагностики и представление ее структурно-функциональной организации в схематизированном виде – в виде системной модели.

В главе 1 «Системный подход как методологический принцип исследования медицинской психодиагностики» приводится обоснование адекватности использования методологии системного подхода к изучению психологической диагностики в медицине.

В параграфе 1.1 рассматриваются гносеологические предпосылки и краткая история становления системного подхода в естественных, технических и гуманитарных науках. Раскрывается методологическая сущность системного подхода, даются определения его основных понятий: система, структура, функции; приводятся классификации системных объектов (Садовский В.Н., 1974; Блауберг И.В., 1977; Юдин Э.Г., 1977; Уемов А.И., 1978; Синельников Б.М., 1999; Прангишвили И.В., 2000) с целью дальнейшего интегрирования этих понятий в контекст системного исследования медицинской психодиагностики.

В параграфе 1.2 раскрывается понятие системного исследования, т.е. исследования объектов как систем, которое осуществляются с помощью системных анализа и синтеза. Рассматривается методическая сторона системного исследования, выделяется комплекс взаимосвязанных приемов и методов системного анализа и синтеза, в том числе метод моделирования (Ганзен В.А., 1984; Чеченин Г.И., 2002; Никандров В.В., 2003). Обосновывается необходимость использования для изучения медицинской психодиагностики программы системного исследования, предложенной М.С. Каганом (1991), которая включает три аспекта изучения сложно-динамической системы – предметный (содержательный), функциональный и исторический.

В параграфе 1.3 рассматривается применение системного подхода в психологии (Ананьев Б.Г.,1969; Платонов К.К., 1972; Кузьмин В.П.,1982; Ганзен В.А., 1984; Мерлин В.С., 1986; Карпов А.В., 2004), идеи которого в наиболее полном виде представлены в работах Б.Ф. Ломова (1975, 1984, 2003): «…природа психического может быть понята только на основе системного подхода, то есть рассмотрения психического в том множестве внешних и внутренних отношений, в которых оно существует как целостная система» (Б.Ф.Ломов, 1984, с.88). Рассматриваются системные качества психики и принципы системного подхода в психологии, предложенные Б.В. Ломовым. В завершение делается вывод о том, что системный подход в психологии отражает общие интегративные тенденции в современной науке, стремление к установлению междисциплинарных связей и многомерному рассмотрению сложных явлений психической жизни человека.

В параграфе 1.4 одной из наиболее важных областей применения системного подхода выступает медицинская (клиническая) психология – научная и практическая дисциплина, возникшая на пересечении психологии и медицины и впитавшая их основные идеи и исследовательские подходы. Это проявляется, в частности в том, что, как и в других областях психологии, в медицинской психологии системный подход служит одной из методологических основ для перехода от наблюдения, экспериментального выявления, описания и систематизации феноменов психической жизни человека к их объяснению, прогнозированию и управлению (коррекции). Как и в медицине, в медицинской психологии системный подход определяет перенос акцента с исследования абстрактно-теоретического конструкта – болезни на целостное изучение конкретного человека – личности, функционирующей в условиях болезни, «предболезни» или психической дезадаптации. Это соответствует общей тенденции гуманизации медицины, изменению ее основной парадигмы – с нозоцентрической на личностно-ориентированную и адаптационную (Нуллер Ю.Л., 1994; Вассерман Л.И., с соавт., 2001).

Приводится основное содержание и раскрывается системная сущность ряда интенсивно развивающихся общемедицинских концепций, имеющих существенную психологическую составляющую: концепция функционального (многомерного) диагноза в психиатрии; концепция реабилитации психически больных; концепция личности как системы отношений и вытекающая из нее патогенетическая концепция неврозов и психотерапии; концепция качества жизни, связанного со здоровьем, концепция психической адаптации и дезадаптации. Дальнейший анализ психологической диагностики в медицине осуществлялся в контексте именно этих личностно-ориентированных концепций.

В параграфе 1.5 сделана попытка показать системный характер медицинской психодиагностики. Отмечается, что для раскрытия уникальных вариантов функционирования сложной системы психики в норме и патологии необходимо использование соответствующей – системной – методологии психологического исследования. В то же время медицинская психодиагностика, направленная на системное рассмотрение психики человека, определяемое ее системным строением, сама выступает как целостная, иерархически организованная, динамическая система, требующая системного подхода к своему исследованию – анализу и описанию. В соответствии с принципами системного подхода анализ сложной динамической системы, какой является медицинская психодиагностика, предполагает изучение ее в трех основных аспектах – историческом, структурном и функциональном. Результаты такого анализа составляют основное содержание следующих глав диссертации.

Глава 2 «Исторический анализ системы медицинской психодиагностики» раскрывает особенности ее развития в нашей стране и за рубежом. Целесообразность раздельного рассмотрения истории развития отечественной и зарубежной медицинской (клинической) психодиагностики объясняется их раздельным (параллельным и автономным) существованием на значительном историческом отрезке, что привело к существенным различиям в методологических подходах, методах, основных направлениях исследований и в динамике развития отечественной и зарубежной клинической психодиагностики.

В параграфе 2.1 на основе анализа литературы (Анастази А. Урбина С., 2001; Бурлачук Л.Ф., 2002; Аванесов В.С., 2004; Соколова Е.Т., 2004; Murphy G., Kovach J.K., 1972; Reisman J.M., 1991; Routh D.K., 1994) в хронологическом порядке отражены основные этапы развития зарубежной (западно-европейской и американской) клинической психодиагностики от зарождения в середине XIX века до настоящего времени. Выделен этап появления тестовой диагностики интеллекта, этап появления первых теоретических и методических подходов к исследованию личности; особое внимание здесь уделено методологии проективного подхода в психодиагностике. Проанализированы социальные и научные предпосылки появления новых психодиагностических методов. К числу первых, в частности, отнесено резкое возрастание потребности в психологических тестах в период Первой и Второй мировых войн, распространение в обществе гуманистических идей, воплотившихся во второй половине ХХ века в широком «антипсихиатрическом» течении и др. К числу вторых – появление в первой трети ХХ века новых психологических направлений – бихевиоризм, глубинная психология, гештальт-психология, в послевоенные годы – теории и практики личностно-ориентированной психотерапии, компьютеризации и др. Рассмотрена история возникновения и развития типологического, факторного и когнитивного подходов в психодиагностике, особенности применения их в клинике.

В качестве одного из ведущих направлений разработки медико-психодиагностического инструментария в последние годы выделяется создание специализированных методик для выявления и оценки выраженности психологических последствий воздействия на человека сверхсильных стрессовых факторов и экстремальных кризисных ситуаций.

В параграфе 2.2 выделяются и анализируются основные этапы самобытного пути развития клинической психодиагностики в нашей стране. Рассматриваются предпосылки (источники) клинической психодиагностики в России, в частности – экспериментальная и дифференциальная психология (научная характерология А.Ф. Лазурского). Отражены основные особенности психологической диагностики в дореволюционный период. Развитие медицинской психодиагностики в советский период рассматривается по десятилетиям: от начала 20-х до середины 30-х годов ХХ века – этап интенсивного использования тестов и метода «психологических профилей», предложенного Г.И. Россолимо (1911); середина 30-х – 40-е годы – этап отказа от разработки и применения стандартизованных измерительных методов диагностики в связи с постановлением правительства (1936), содержащим резкую критику тестологии; в этот же период, благодаря работам Л.С. Выготского и его сотрудников (Г.В. Биренбаум, Б.В. Зейгарник), утвердились основы психологической диагностики в рамках пато- и нейропсихологии, опиравшиеся на неформализованные методы качественной (экспертной) диагностики; период Великой Отечественной войны, когда пато- и нейропсихологические методы были верифицированы на большом клиническом материале в ходе работы отечественных психологов в специализированных госпиталях по восстановлению психических функций раненых (Б.Г. Ананьев, С.Г. Геллерштейн, А.В. Запорожец, Б.В. Зейгарник, А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия и другие).

Рассмотрены последующие этапы развития медицинской психодиагностики, во многом совпадающие с историческими этапами развития психологической науки в нашей стране: этапом нового государственно-идеологического наступления на психологию (объединенная «Павловская» сессия АН и АМН СССР, 1951), когда психологическая диагностика была сведена к диагностике психофизиологической; периодом возрождения, благодаря работам А.Н. Леонтьева, Б.Г. Ананьева, В.Н. Мясищева, личностного подхода в психологии (60-70-е годы), этапом отстрой дискуссии сторонников и противников тестовой диагностики (70-80-е годы) и другими этапами.

Анализ современного этапа развития отечественной медицинской психодиагностики показал, что в области ее методологии и разработки конкретных методов исследования остается немало проблем. В значительной степени это связано с периодом вынужденной изоляции отечественной психодиагностики от мировой. В то же время, особо подчеркивается, что в период недоступности психометрических методов исследования в нашей стране не прекращались теоретические разработки в области изучения познавательной деятельности и психологии личности, поиски новых методологических подходов к их исследованию в норме и патологии, к сближению медицины и психологии.

В области исследования познавательной деятельности при различных формах нервно-психической патологии это привело к возникновению самостоятельного класса нестандартизованных методов психодиагностики, анализирующих не конечный результат выполнения испытуемым экспериментальных заданий, а сам ход решения мыслительных и других познавательных задач, а также характер поведения, мотивации испытуемого в процессе исследования. Этот класс методик, сформированных по принципу функциональной пробы, был разработан школой пато- и нейропсихологии Московского университета и в течение долгих лет выступал как единственный приемлемый (разрешенный) и в то же время адекватный путь экспериментального исследования психической деятельности в клинике.

В области личностной диагностики методологические поиски, основанные на традициях отечественной медицины, привели к развитию биографического подхода, выделению в качестве основного предмета изучения исторического аспекта существования личности, ее психогенеза. Такой подход был наиболее актуален в связи с предложенным В.Н. Мясищевым пониманием личности как системы значимых отношений. Дальнейшее развитие биографический метод («реконструкция жизненного пути личности») получил в системе комплексного психологического изучения человека как индивида, личности и индивидуальности, начатого в Ленинградском университете Б.Г. Ананьевым и продолженного его учениками Н.А. Логиновой, Л.А. Головей, Н.А. Розе и другими.

Таким образом, пройдя непростой путь становления и развития, отечественная медицинская психодиагностика сформировала собственные методологические принципы психологического исследования больных и систему методов экспериментального и клинико-психологического исследования. Настоящий этап развития медицинской психодиагностики требует их дальнейшего развития и интегрирования в мировую систему клинической психодиагностики.

В заключение главы делается вывод о том, что современные тенденции развития клинической психодиагностики на Западе и в нашей стране отражают общие закономерности развития медицины (в частности, психиатрии и неврологии) и медицинской (клинической) психологии. В последнее время – это смещение исследовательского интереса с больших нозологических форм к отдельным синдромам психических расстройств (например, посттравматическое стрессовое расстройство, тревожное расстройство); традиционный клинико-феноменологический подход заметно уступает менее субъективным подходам, связанным, в том числе с влиянием когнитивных и нейронаук; доминирующие ранее теоретические модели сменяются новыми, связанными с конкретными клинически оформленными расстройствами и в этой ситуации наблюдается выраженная ориентация диагностики на лечение и реабилитацию, которые должны быть эффективными и экономичными.

В целом, проведенный анализ основных тенденций развития зарубежной и отечественной клинической психодиагностики показывает ее отчетливую связь с особенностями развития науки и потребностями социальной практики. В настоящее время эти тенденции во всем мире, с одной стороны, отражают расширение областей профессиональной компетентности клинических психологов, а с другой – увеличение прагматичности клинической психодиагностики, ее большую специализацию, опору на объективные методы и технизацию.

В главе 3 «Функциональный анализ системы медицинской психодиагностики: анализ задач» рассматриваются основные задачи психологической диагностики в клинической и профилактической медицине, их взаимосвязь с медицинскими задачами предупреждения, выявления и квалификации болезненных состояний и нарушений психической адаптации, лечения и социальной реабилитации больных.

Параграф 3.1 посвящен задачам психологической диагностики в психиатрической клинике как исторически более ранней и основной области применения идей и методов медицинской психологии. На основе анализа литературы (Рубинштейн С.Я., 1970; Левченко И.Ю., 2000; Дмитриева Т.Б., Сафуанов Ф.С., 2005; Блейхер В.М., 2006; Matthews J.R., Walker C.E., 1997; Antony M., Barlow D., 2004; Roberts M., Ilardi S., 2005) и собственного опыта работы в клинике выделяются традиционные задачи психологической диагностики в психиатрической клинике: получение данных для дифференциальной диагностики, определение уровня и структуры интеллектуального, эмоционального, волевого дефекта в ходе различных видов экспертизы (судебной, военной, трудовой), оценка динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией и другие задачи, направленные, главным образом, на уточнение клинической диагностики, осуществляемой врачом-психиатром.

Названные задачи проанализированы в историческом аспекте, что позволило придти к заключению о том, что в настоящее время общая задача получения психологических данных для клинико-психопатологической диагностики сохраняет свою актуальность, однако наполняется новым содержанием и дополняется новыми задачами. Поэтому основное содержание параграфа составляют новые, современные задачи психологической диагностики.

К их числу относится широкий круг задач, встающих перед психологом в связи с происходящим в последние десятилетия клиническим патоморфозом, который обусловил увеличение удельного веса мягко протекающих форм психических расстройств и нарастание количества пограничных нервно-психических заболеваний, в структуре которых отчетливо преобладают неврозоподобные и психопатоподобные состояния (Александровский Ю.А., 2000; Барлоу Д., 2008). В параграфе, в частности, разбираются задачи психодиагностики, направленной на разграничение вяло протекающих форм шизофрении от неврозов и психопатий (расстройств личности).

Следующая группа рассматриваемых новых психодиагностических задач связана с изменением представлений об этиопатогенетических механизмах психических расстройств. В частности, традиционному конституционально-биологическому подходу, принятому в отечественной психиатрии, противопоставляется психоаналитический (психодинамический) подход к оценке факторов возникновения и течения заболеваний (Аммон Г., 1996; Кернберг О., 2001; Вид В.Д., 2008), а также диатез-стрессовая теория психических расстройств (Коцюбинский А.П., 2004; Carson R. at al., 2004). В этих условиях в круг задач психологической диагностики включается сфера семейных (в том числе, ранних детско-родительских) отношений, разнообразные макро- и микросоциальные факторы-стрессоры, специфические личностные особенности, обусловливающие повышенную психическую «уязвимость» (диатез); особое значение приобретает выявление адаптационно-компенсаторных механизмов личности.

В случае депрессивных расстройств традиционные задачи выявления высоко значимых диагностических факторов (снижение уровня и искажение структуры самооценки, интропунитивный характер реакций и др.) дополняются задачами изучения когнитивной сферы больных. Это связано с тем, что в основу современной концепции происхождения депрессивных расстройств положено понятие дисфункциональных когнитивных тенденций (когнитивных искажений) (Бек А., 2003). Положения о когнитивных механизмах развития эмоциональных расстройств сочетаются с представлением о патогенном значении систематически неэффективного копинг-поведения депрессивных больных (Абабков В.А., Перре М., 2004). Поэтому важной современной задачей психологической диагностики, депрессий, выступает задача выявления когнитивных искажений и дезадаптивных способов стресс-преодолевающего поведения (копинга), особенно, относящихся к когнитивной сфере.

Одной из новых задач психологической диагностики выступает также прогнозирование эффективности восстановительного лечения психически больных на основе изучения их психосоциальных характеристик в морбидном и преморбидном периодах (Иовлев Б.В., Щелкова О.Ю., 2009).

Таким образом, в параграфе сделана попытка представить традиционные, но не утратившие своей актуальности, и новые задачи психологической диагностики как системный комплекс, раскрывающий роль психодиагностики в общей системе лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

В параграфе 3.2 рассматриваются основные задачи психологической диагностики в неврологической клинике, специфика которых определяется характером изучаемой патологии. Здесь задачи психологической диагностики тесно сопряжены с задачами нейропсихологии, состоящими в описании структуры изменений психической деятельности в результате очагового поражения головного мозга с целью топической диагностики (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 1986; Тонконогий И., Пуанте А., 2007). Поэтому в параграфе показана роль нейропсихологических исследований в дифференциальной диагностике общемозговых и локальных расстройств с оценкой их выраженности, в обосновании коррекционных и реабилитационных мероприятий, нейропсихологических приемов восстановительного обучения. Отмечается, что задачи психологической диагностики в неврологической клинике реализуются с помощью специализированных экспериментально-клинических методов, которые в современной литературе носят название «методы нейропсихологической диагностики» (Вассерман Л.И. с соавт., 1997; Puente A., 1997; Halligan P. аt al., 2005).

Параграф 3.3 посвящен анализу задач психологической диагностики в соматической клинике, значение которой в настоящее время существенно возрастает в связи с все большим пониманием важной роли личности больного и социально-психологических факторов в развитии заболеваний и в лечебном процессе.

Выделяется задача изучения влияния соматического состояния на психику человека, которое подразумевает анализ двух видов патогенного влияния: собственно соматогенный и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия (Карвасарский Б.Д., 2002). Первый вид предполагает выявление особенностей и нарушений психического состояния больных, включая его интеллектуальные и эмоциональные компоненты; второй – изучение изменений в сфере личности, включая патологические способы реагирования на болезнь (Овчинников Б.В. с соавт., 2005). Отмечается, что адекватная психологическая диагностика в этих случаях должна учитывать сложные соматопсихические и психосоматические взаимоотношения, хотя методологическая база для этого в настоящее время находится лишь в стадии разработки (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2004).

Следующая задача связана с изучением психологической адаптации личности к болезни. Особое место здесь занимает комплекс аффективно-когнитивного реагирования, обозначенный в отечественной психологии понятием «внутренняя картина болезни» (ВКБ) (Лурия Р.А., 1977). Изучение механизмов психологической адаптации к болезни включает также анализ особенностей защитно-совладающего поведения больных. Структура и выраженность механизмов психологической защиты и копинга во многом определяет баланс конструктивных и деструктивных способов совладания со стрессом болезни. Выявление и последующая коррекция неадекватных способов психологического преодоления является составной частью работы психолога со всем комплексом проблем, связанных с реакцией личности на болезнь.

Отдельную задачу составляет изучение качества жизни больных, так как современные подходы к оценке эффективности терапии предполагают анализ не только объективной динамики симптомов болезни, но и субъективной удовлетворенности больного лечением и своей жизнью в условиях болезни (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Вассерман Л.И. с соавт., 2007). В соответствии с этим отмечается, что качество жизни в значительной степени определяется отношением к здоровью как жизненной ценности, понимание и осознание которой приходит при заболевании (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999). Высказывается мнение, что для психолога, работающего в клинике, понимание личностного смысла заболевания в иерархии смыслов и ценностей больного является интегральной задачей психологической диагностики, от решения которой зависит выбор методов психологической коррекции и социальной реабилитации.

Следующий блок задач обозначен как выявление психологических факторов, участвующих в формировании и развитии патофизиологических процессов и соматических симптомов. Отмечается, что признание значения психологических факторов в этиологии психосоматических заболеваний, их течении, компенсации и декомпенсации привносит своеобразие в диагностическую работу психолога в соматической клинике. Это своеобразие определяется тем, что психологические (психосоциальные) факторы выступают как предикторы психосоматической патологии, и значит, ее этиопатогенез не может быть раскрыт без понимания истории развития личности, условий ее формирования. Вследствие этого особое значение приобретает клинико-психологический метод (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003), реализующий аналитический подход к изучению формирования и существования личности.

Таким образом, в параграфе показано, что задачи психологической диагностики в соматической клинике образуют системное единство. Они направлены на выявление факторов, влияющих на возникновение, течение и лечение (формирование комплайенса) заболеваний, изменений психической деятельности под влиянием болезни, реакций личности на болезнь, а также механизмов психологической адаптации личности к болезни, социального функционирования в условиях болезни и качества жизни больных.

Параграф 3.4 отражает задачи психологической диагностики в области профилактики нарушений психической адаптации, включенные в комплекс задач психогигиены и психопрофилактики. Нарушение психической адаптации под влиянием разнообразных и множественных стрессовых факторов может с высокой вероятностью проявиться в виде невротических, психосоматических или поведенческих расстройств с клинически очерченной или субклинической симптоматикой (Александровский Ю.А., 2000). Выявление признаков подобных расстройств с помощью экспериментальных и клинических методов, а также выявление индивидуальных особенностей личности и социально-психологической ситуации, предрасполагающих к этим расстройствам, составляет основную задачу медико-психодиагностических исследований в рамках профилактического направления медицины. При этом психологическая диагностика может иметь как характер индивидуального исследования конкретного человека, так и характер массового скринингового исследования группы людей, объединенных по каким-либо признакам (профессиональным, возрастным, по признаку принадлежности к маргинальным группам или к группам лиц, перенесших тяжелые лишения, катастрофы, кризисы). В обоих случаях задачей психологической диагностики является поиск как патогенных агентов, нарушающих психическую адаптацию, так и психологических ресурсов, способных противостоять их влиянию.

В заключение главы подчеркивается, что рассмотрение задач психологической диагностики составляет суть функционального анализа ее как системы. Представленные задачи создают единый комплекс, включенный в систему более высоко порядка – систему лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

Глава 4 «Функциональный анализ системы медицинской психодиагностики: анализ методов» посвящена рассмотрению основных диагностических подходов и методов, направленных на решение представленных выше задач.

В параграфе 4.1 анализируются разнообразные классификации методов психологической диагностики, вытекающие из двух известных в науке подходов к исследованию реальности – номотетического и идеографического (Корнилова Т.В., 2001; Бурлачук Л.Ф., 2002; Дружинин В.Н., 2006; Matthews J. R., Walker C.E., 1997). Раскрываются особенности тестовой (измерительной) и качественной (экспертной) диагностики. Рассматриваются операциональные, предметные, частные технологические классификации; классификации, в основу которых положена степень влияния психолога на результаты исследования (объективность – субъективность), направленность психической активности испытуемого и другие классификации. В связи с развитием компьютерной психодиагностики рассматривается классификация, основанием которой служат различные сочетания форм тестовых заданий со способами реагирования испытуемых, дополненные характеристиками процедур обработки экспериментальных данных (Дюк В.А., 1994).

Приводится разработанная нами (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003) классификация методов медицинской психодиагностики, которая легла в основу дальнейшего анализа психодиагностических методов и наиболее важных для клиники проблем их применения.

Параграф 4.2 посвящен клинико-психологическому методу, представляющему реализацию идеографического подхода в психологии. Показано, что клинико-психологический метод при изучении личности больного отличается от экспериментального метода психодиагностики потенциальным объемом и характером получаемой информации, а также ее интерпретацией; при его реализации больной выступает одновременно в качестве объекта и субъекта исследования. Рассматривается проблема зависимости успешности проведения клинико-психологического исследователя от квалификации исследователя.

Параграф 4.3 посвящен экспериментально-психологическому методу. Приводится его общая характеристика, развивается тема соотношения с клинико-психологическим методом. Показывается, что медико-психологический диагностический эксперимент подчиняется общим законам психологического экспериментирования и одновременно – имеет специфику, обусловленную измененным болезнью психическим состоянием испытуемого. Рассматриваются этические вопросы применения психологического эксперимента в клинической практике. В целом, в соответствии с представлениями С.Я. Рубинштейн (1970), медико-психологический эксперимент рассматривается как модель жизненной ситуации, способная выявлять (объективировать) особенности и нарушения познавательной деятельности и личности больных, как важное дополнение к клиническому (раскрывающему, понимающему) методу, интегрирующему в динамической взаимосвязи всю информацию о психологических особенностях больного.

В параграфе представлены основные группы экспериментально-психологических методов и наиболее актуальные проблемы использования их в клинических и профилактических исследованиях. Дается краткая характеристика нестандартизованных (пато- и нейропсихологических) методов, разбираются возможные подходы к стандартизации; анализируются преимущества и ограничения использования измерительных методов психологической диагностики в клинике; рассматривается механизм действия проективных методик, обсуждается их психометрический статус; раскрывается смысл субъектной парадигмы разработки и анализа данных психосемантических методик.

В завершение главы отмечается, что перспективы медицинской психодиагностики связаны с разработкой новых методов исследования, в том числе на основе современных информационных технологий. При раскрытии важности этого направления подчеркивается, что детально разработанные в своем понятийном и логическом аппарате фундаментальные отечественные психологические теории отношений, деятельности, общения в силу известных исторических причин (глава 1) не были подкреплены в достаточной степени разработанными исследовательскими инструментами. Поэтому в настоящее время одной из важнейших задач остается преодоление разрыва между концептуальным и инструментальным обеспечением медицинской психодиагностики.

Глава 5 «Структурно-содержательный (предметный) анализ системы медицинской психодиагностики» посвящена рассмотрению информационно-семантического наполнения этого вида профессиональной деятельности психологов. Рассматриваются основные компоненты психической организации личности и межличностного взаимодействия, составляющие предмет медико-психологической диагностики. Обсуждаются вопросы инструментального исследования, не только потому, что выбор методов психологической диагностики определяется ее задачами и предметом, но и потому, что разработка и дальнейшее применение методов вносит существенный вклад в понимание тех психологических конструктов, для изучения которых эти методы создаются. Отмечается, что неразрывная связь между инструментальным и семантическим уровнями психологической диагностики вытекает из ее системной сущности.

Параграф 5.1 посвящен исследованию интеллектуальной деятельности. Рассматриваются теоретические основы и дискуссионные вопросы диагностики интеллекта: психологическое содержание понятия интеллекта, структура интеллекта, генетические и социальные детерминанты развития интеллекта, взаимосвязь интеллектуальных и эмоционально-характерологических свойств личности (Ананьев Б.Г., 1977). С позиций клинической психологии обсуждаются вопросы соотношения интеллекта и креативности, «социального интеллекта» и абстрактно-логического мышления, дисбаланс которых может иметь важное значение для диагностики психических расстройств.

Анализируется значение выявления общего уровня и структуры интеллекта при решении задач клинико-психопатологической диагностики, в том числе в рамках психиатрической экспертизы. Приводятся разнообразные классификации тестов интеллекта, обсуждаются их диагностические и прогностические возможности при использовании в клинике.

Параграф 5.2 посвящен исследованию эмоционально-личностной сферы. Рассматриваются теоретические основы диагностики психического (эмоционального и функционального) состояния больных, выявления прогностических признаков нарушений психической адаптации здоровых лиц. Приведены примеры наиболее эффективных методов психологической диагностики.

Разбираются вопросы исследования индивидуальных особенностей личности, имеющих значение для возникновения и течения «болезней дезадаптации» – пограничных нервно-психических, психосоматических и поведенческих расстройств, а также для декомпенсации психических расстройств. Подчеркивается, что наряду с традиционными исследованиями фрустрационной толерантности, реакций на стресс и личностной тревожности, все большее значение в условиях клиники приобретают исследования свойств личности, определяющих мотивацию к лечению, особенности «терапевтического поведения» (комплайенса) больных, способы психологического преодоления стресса болезни.

Наряду с вопросами изучения индивидуально-своеобразных свойств личности, рассматриваются вопросы исследования целостной личностной структуры. Отмечается, что в теоретическом плане подобные исследования опираются на представления отечественных психологов о том, что все многообразие проявлений личности детерминировано более стабильной структурой, составляющей ее основу; структуру личности составляют не только отдельные элементы (свойства, состояния, процессы), но и динамические отношения между ними (Ананьев Б.Г., 1968; Мерлин В.С., 1970; Похилько В.И., Шмелев А.Г., 2004). Структурный подход к исследованию личности реализуется с помощью многошкальных типологических и факторных личностных опросников. Приводятся примеры методов многомерного исследования личности, к числу которых относится разработанный опросник «Невротические черты личности» (НЧЛ) (Иовлев Б.В., Червинская К.Р., Щелкова О.Ю., 2004).

Как особый и высоко значимый, с позиций концепции реабилитации и патогенетической (личностно-ориентированной) психотерапии, предмет медико-психологической диагностики выделяется система значимых отношений и характер межличностного взаимодействия больных. Приводятся методологические основы изучения личности как системы отношений, сформулированные В.Н. Мясищевым. Показывается клинико-диагностическое значение исследования таких параметров системы отношений, как отношение к себе, к семейному и более широкому социальному окружению, отношение к болезни и лечению. Выделяется отдельная сфера отношений, изучение которой важно для дифференциальной диагностики аффективных расстройств, – сфера отношения к временной перспективе: к своему настоящему, прошлому и будущему. В качестве примера инструментов психодиагностики приводится новый метод «Семантический дифференциал времени» (Вассерман Л.И., Тейверлаур М., Щелкова О.Ю. и др., 2005).

В заключение главы, посвященной содержательному анализу медико-психологической диагностики, отмечается, что рассмотренные в ней предметы медико-психологического исследования (интеллект, эмоциональные состояния, индивидуальные особенности, структура и основные сферы отношений личности) являются обобщенными психологическими конструктами, требующими конкретизации и дифференциации при проведении индивидуализированного исследования. Предмет такого исследования определяется общей клинической задачей и представлениями медицинской психологии о диагностической значимости (информативности) для ее решения конкретных видов нарушений психической деятельности. В свою очередь, выбор методов психологической диагностики определяется их способностью к выявлению релевантных клинической задаче психологических особенностей и нарушений. Отмечается также, что при рассмотрении психологической диагностики с системных позиций ее предметом выступают не отдельные психические свойства человека и даже не их сочетания, а интеграция этих свойств в конкретных условиях жизнедеятельности человека, задаваемых требованиями окружающей среды (Ануфриев А.Ф., 2008).

В главе 6 «Структурно-динамический анализ системы медицинской психодиагностики» рассматриваются основные методологические и технологические вопросы проведения психологического исследования в клинике. Отмечается, что, как любая динамическая система (система деятельности), медицинская психодиагностика имеет не только предметную, но и временную структуру. Ее составляют последовательно осуществляемые и логически связанные этапы проведения психологического исследования: предэкспериментальный этап (этап клинико-психологического исследования); этап экспериментального исследования; этап обработки, анализа и интерпретации результатов. В главе представлен анализ трех основных этапов медицинской психодиагностики, показывающий ее многоуровневый иерархический характер и особенности развертывания во времени.

Обсуждаются такие значимые для начального этапа психологической диагностики вопросы, как формирование экологического контекста (благоприятных физических и психологических условий), задач и программы последующего инструментального исследования. При анализе этапа экспериментального исследования наряду с методическими вопросами обсуждаются вопросы «социальной психологии психологического исследования» (Гайда В., 1994; Дружинин В.Н., 2006), эмоционально-коммуникативные и этико-деонтологические аспекты взаимоотношений психолога и пациента.

Особое внимание уделено третьему этапу психологической диагностики, на котором происходит обобщение и интерпретация всей совокупности имеющихся у психолога данных о больном в контексте поставленной задачи исследования. Приводится мнение многих авторов о важности гармоничного сочетания клинического и статистического, идеографического и номотетического подходов к получению и интерпретации психодиагностических данных. В случае медицинской психодиагностики это подразумевает то, что данные тестов используются скорее как дополнительные, уточняющие, верифицирующие имеющуюся клиническую информацию или используются как материал, позволяющий выдвигать диагностические гипотезы, подтверждение которых может осуществляться только на основе наблюдения реальных образцов поведения испытуемого и тщательной реконструкции его анамнеза.

Рассматривается методология подготовки психодиагностического заключения и основные проблемы, встающие перед психологом в этой области. Отмечается, что сложность построения интерпретации результатов исследования определяется отсутствием в необходимой мере операционализированных общепсихологических, дифференциально-психологических и медико-психологических теорий. Подчеркивается, что при интерпретации результатов исследования психолог опирается на представления о множественной детерминации психических явлений и многозначности каждого психодиагностического результата. Точность и адекватность интерпретации, поэтому, зависят от способности психолога учитывать вероятные связи между диагностическими данными, их ситуационной обусловленностью и возможным их личностным значением.

Другой важный вопрос, который обсуждается в контексте интерпретации результатов, состоит в том, имеют ли выявленные психологические особенности (нарушения) ситуативный, преходящий характер, обусловленный актуальным психическим состоянием больного, или относятся к константным особенностям (нарушениям) его личности, поведения, интеллекта. Этот вопрос соприкасается с вопросом о том, должна ли интерпретация отражать только статические характеристики испытуемого, присущие ему в момент проведения исследования, или экстраполировать полученные данные и отражать возможную динамику психического состояния и других психологических характеристик испытуемого под воздействием внутренних и внешних факторов (в том числе терапевтических мероприятий). Первая ситуация в литературе обозначается как статический замысел психодиагностического заключения, вторая – как динамический замысел. Динамический замысел опирается на положения Л.С. Выготского о «зоне ближайшего развития» и нацелен на отражение не столько актуального состояния испытуемого, сколько динамики этого состояния – его генезиса и, по возможности, прогноза.

Отмечается, что итогом анализа, обобщения и интерпретации результатов исследования является формулирование развернутого и структурированного заключения – «психологического диагноза». С позиций системного подхода психологический диагноз рассматривается как один из видов системных описаний в психологии (Ганзен В.А., 1984). Интерпретация результатов психологического исследования является, по сути, построением модели психики испытуемого (Соловьева С.Л., 2003). В процессе интерпретации психолог не просто перечисляет полученные в ходе исследования данные, но устанавливает между ними определенные взаимосвязи, выявляет некоторую общую структуру, формирующую более общий контекст, в рамках которого только и может быть понято изучаемое психологическое свойство. Он также пытается установить психологические механизмы возникновения того или иного свойства, основные этапы его развития и формы проявления.

Отмеченные положения, соответствующие представлению Л.С. Выготского (1983) о трех уровнях психологического диагноза – эмпирическом, (симптоматическом), этиологическом и типологическом, были учтены нами при разработке вопросов, касающихся технологии подготовки психодиагностического заключения. Предложена общая схема заключения, которая может изменяться или дополняться с учетом специфики задач психодиагностики в конкретной клинической области (психиатрии, наркологии, неврологии, психосоматике, при работе с детьми и подростками и пр.). Схема реализована при подготовке заключений на конкретных больных; заключения приведены в приложении диссертации.

Глава 7 «Системная модель медицинской психодиагностики» является завершающей главой теоретического раздела диссертации, в которой, следуя логике системного исследования, проведено обобщение (синтез) результатов системного анализа психологической диагностики в медицине. На основании системного описания разработана системная модель медицинской психодиагностики, интегрирующая функциональные, структурные, динамические, этико-деонтологические и другие компоненты. При этом мы исходили из положения о том, что процесс моделирования – создания модели изучаемого объекта – является эффективным методом научного исследования, так как он позволяет воссоздать важнейшие элементы системного объекта в их взаимодействии. Допускаемые при моделировании сложных объектов и процессов упрощения и схематизация облегчают процесс познания и расширяют его возможности (Никандров В.В., 2003).