Правительство Российской Федерации

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский университет

«Высшая школа экономики»

Факультет государственного и муниципального управления

Кафедра

Управления и экономики здравоохранения

ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ СТЕПЕНИ МАГИСТРА ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ

«Государственное и муниципальное управление»

На тему: "Механизмы повышения эффективности предоставления медицинских услуг (на примере диспансеризации в офтальмологии)"

Студент группы №713

Аливердиева Марина Ажифендиевна

Научный руководитель:

Проф., дэн Ф.Н.Кадыров

Рецензент:

Проф., кэн И.М.Шейман

Москва, 2013

Содержание

Введение…………………………………………………………………….3

Глава 1. Состояние и перспективы развития диспансеризации населения в Российской Федерации…………………………………………………………7

1.1. Состояние и развитие профилактических мероприятий в СССР и период перехода к рыночным экономическим отношениям………………….7

1.2 Дополнительная диспансеризация работающего населения в рамках  приоритетного национального  проекта «Здоровье»………………………..11

1.3 Современная модель системы диспансеризации……………………19

1.4 Состояние и развитие профилактических мероприятий в зарубежных странах……………………………………………………………..25

Глава 2. Проблемы организации и проведения диспансеризации по глаукоме на современном этапе………………………………………………...37

Заключение………………………………………………………………..58

Библиографический список………………………………………………61

Приложения……………………………………………………………….70

ВВЕДЕНИЕ

Диспансеризация в нашей стране имеет многолетнюю историю. В России диспансеризация как основной метод профилактики известна еще в земской медицине, когда появилось санитарно-профилактическое направление. В советский период диспансеризация началась в 20-е годы. В соответствии с общеполитической и экономической ситуацией на каждом этапе решались разные задачи. Однако за годы непрерывных реформ в отрасли здравоохранения была значительно деформирована стройная система диспансеризации, которая в свое время получила положительную оценку экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Были свернуты отделения профилактики в амбулаторно-поликлинических учреждениях, закрыты дома санитарного просвещения, разрушена идея всеобщей диспансеризации населения, оказались невостребованными автоматизированные доврачебные скрининги. По существу, целый комплекс директивных документов, посвященных организации диспансеризации декретированных контингентов, не получил своей реализации на практике и был забыт [17,19,20].

В последние годы начато, по существу, восстановление диспансерного метода как основы профилактики. Однако нельзя восстанавливать и реализовывать модель диспансеризации на основе устаревших директивных документов, часть из которых издана еще в прошлом веке; во многом неполной и неповоротливой учетно-отчетной документации и рутинных технологиях осуществления медицинского обследования диспансеризуемых. Нужен инновационный подход к обоснованию системы диспансеризации с применением современных организационных технологий, а главное, необходимо наладить систему дальнейшего лечения тех пациентов, которые были выявлены в ходе диспансеризации, иначе метод теряет свою ценность. В связи с ростом распространенности хронических заболеваний работа в данном направлении в настоящее время активно ведется, однако, теоретическое обоснование диспансеризации с учетом разнообразия здравоохранения на данном этапе является недостаточным. В частности, представлены лишь единичные научные работы, касающиеся организации диспансеризации по глаукоме.

Глаукома представляет собой хроническое заболевание глаз, характеризующееся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, вызванным на­рушением оттока водянистой влаги из глаза. Следствием повышения внутриглазного давления является постепенное развитие характерных для заболевания нарушений зрительных функций и, в терминальной стадии, изменения приводят к слепоте. В настоящее время глаукома является заболеванием, имеющим важнейшее значения для офтальмологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), количество глаукомных больных в мире доходит до 100 млн человек, при этом в США оно зарегистрировано около 3 млн человек, в России на 2012 по данным Российского глаукомного общества количество глаукомных больных составляет 1,25 млн человек. Несмотря на значительный прогресс в методах лечения, глаукома остаётся одной из основных причин снижения зрения и необратимой слепоты [18,25,42,45]. При этом согласно последним исследованиям как в зарубежных странах, так и в России лишь половина заболевших знают о своей болезни и еще меньше - только четверть из них - получает адекватную терапию, в связи с чем актуальной задачей сегодняшнего дня является создание (а во многом – возрождение) системы диспансеризации больных глаукомой, учитывающей как накопленный опыт, так и современные тенденции.

Таким образом, цель данного исследования: научное обоснование необходимости совершенствования организации диспансеризации с помощью различных механизмов повышения эффективности предоставления медицинских услуг (на примере диспансеризации в офтальмологии).

Объектом исследования в рамках магистерской диссертации являются медицинские услуги.

Предметом является диспансеризация по глаукоме.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ предшествующего и современного опыта проведения диспансеризации населения РФ.
2. Провести анализ систем диспансеризации (скрининга) в США и европейских странах
3. Обосновать целесообразность проведения диспансеризации по глаукоме
4. Выявить проблемы организации диспансеризации по глаукоме.
5. Разработать рекомендации по совершенствованию организации диспансеризации.

В ходе постановки задач были выдвинуты следующие рабочие гипотезы:

• Диспансеризация обеспечивает возможность более эффективного лечения выявленных заболеваний на ранней стадии, что важно как с экономической, так и с медицинской точки зрения.
• Диспансеризация в России и в зарубежных странах организационно отличается. Многие зарубежные формы диспансеризации (скрининга) доказывают свою предпочтительность – как в клиническом, так и в экономическом плане.

Проблема проведения диспансеризации в офтальмологии характеризуется высокой степенью научной проработанности в зарубежной литературе, ей посвящены работы таких зарубежных авторов, как Congdon N.G., Youlіn Q., Quіgley H., Horowіtz G. S., Kleіn B. E., P. Mіtchell, W. Smіth, K. Attebo и др. В отечественной литературе ситуация обратная: данная тема проработана в малой степени и находит свое отражение в работах немногих авторов, среди которых следует выделить Нестеров А.П., Рыков С.А., Витовская О.П., Алексеев В.Н., Малеванная О.А., Новицкая Е.С..

В соответствии с целью и поставленными задачами определена структура глав магистерской диссертации. Первая глава посвящена анализу теоретических аспектов диспансеризации в России с момента введения данной системы по настоящее время и в зарубежных странах с выделением основных отличий. Вторая глава включает в себя результаты собственного исследования на базе Московской клинической офтальмологической больницы эффективности организации 1 и 2 этапа диспансеризации по глаукоме с анализом основных недостатков организации на данном этапе и, на основе проведенного анализа, представлен комплекс рекомендаций по усовершенствованию системы диспансеризации (на примере офтальмологии).

Исследование проводилось методами анкетирования пациентов, а также проводилось глубинное интервью с 5 врачами консультативно-диагностического центра Московской клинической офтальмологической больницы.

ГЛАВА 1. Состояние и перспективы диспансеризации населения в Российской Федерации

1.1. Состояние и развитие профилактических мероприятий в СССР и период перехода к рыночным экономическим отношениям

Представления о профилактике как государственной задаче укрепления здоровья народа заложил первый нарком здравоохранения СССР H.A. Семашко. H.A. Семашко рассматривал профилактику как отдельное направление советской медицины, а диспансеризацию как метод, при помощи которого это профилактическое направление проводится в жизнь. Этот метод работы медицинских учреждений в то время объединял и лечебные и профилактические мероприятия. Особое внимание уделялось при этом оздоровлению окружающей среды, решению социальных факторов. Практически это реализовалось в организации в 1918 году туберкулезных и венерических диспансеров с целью осуществления профилактических мер в отношении социальных болезней — туберкулеза и венерических болезней. В 20-х годах XX века стала организовываться служба охраны здоровья матери и ребенка, вводится диспансеризация подростков, предпринимались попытки массовой диспансеризации рабочих промышленных предприятий и массовых осмотров населения [31, 34,37].

В 30-е годы началось внедрение диспансерного метода в практику медицинского обслуживания сельского населения, но все воплотилось только в организации медицинских осмотров. В это время на промышленных предприятиях был введен социально-профессиональный подход к отбору лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, получает широкое распространение диспансеризация длительно и часто болеющих[31,32].

В годы Великой отечественной войны диспансеризация в территориальных поликлиниках городов и в сельской местности фактически была приостановлена, хотя во вновь организуемых в это время медицинских учреждениях - медико-санитарных частях - на промышленных предприятиях диспансерный метод находил широкое применение.

В послевоенные годы в ЛПУ, расположенных в городах, а с 1951 г. и в сельской местности, была продолжена диспансеризация больных, страдающих отдельными хроническими заболеваниями, а также начинает внедряться диспансеризация здоровых контингентов.

В 50-е годы Министерством здравоохранения СССР принимаются меры по улучшению организационно-методического руководства диспансерной работой со стороны органов здравоохранения. 60-е годы ознаменованы научным обоснованием методов планирования постепенного перехода к всеобщей диспансеризации городского и сельского населения. В это время конкретизируется смысл понятия «диспансеризация». По словам С.Я. Фрейдлина (1964): «Под диспансерным обслуживанием понимается активное и систематическое медицинское наблюдение за определенными группами людей, сопровождающееся проведением ряда мероприятий по оздоровлению как отдельного человека, так и условий труда и быта целых коллективов» [35,39].

Основная задача диспансеризации состояла в сохранении и укреплении здоровья трудящихся, увеличении продолжительности жизни людей и повышении производительности их труда путем выявления начальных форм заболеваний, активного лечения, рационального трудоустройства и проведения профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных как на укрепление и сохранение здоровых, так и на восстановления здоровья заболевших и на предупреждение новых заболеваний [3,4].

В 70-е годы происходил активный процесс перехода от диспансеризации отдельных контингентов к массовой диспансеризации населения, а в 80-е годы прошлого столетия началось активное внедрение идеи диспансеризации всего населения.

Программа всеобщей диспансеризации населения была принята в 1986 г. (приказ МЗ СССР от 30.05.1986 г., N 770), согласно которой в поликлиниках были созданы отделения и кабинеты профилактики, увеличена численность участковых врачей и педиатров, улучшено лабораторно-инструментальное оснащение. По результатам диспансеризации рекомендовалось выделять группы здоровых, практически здоровых и больных. Впервые указывалось, что в каждой из вышеперечисленных групп следует учитывать лиц с факторами риска возникновения определенных заболеваний (производственного, бытового, генетического характера) и давались рекомендации по их диспансерному наблюдению [5].

Диспансеризация населения в 70-80-е годы включала пять основных направлений деятельности системы здравоохранения:

1. Проведение ежегодного врачебного осмотра всего населения.
2. Выполнение в процессе врачебного осмотра соответствующего объема лабораторных и инструментальных исследований.
3. Выявление факторов риска и патологии (в первую очередь, сердечно­сосудистых, онкологических, эндокринных, легочных и других заболеваний) на ранних стадиях.
4. Последующее диспансерное наблюдение и дообследование.
5. Проведение широких оздоровительных и лечебных мероприятий.

Следует отметить, что в эти годы был определен ряд необходимых мероприятий, способствующих эффективному проведению диспансеризации. В их число вошли:

• проведение переписи населения на каждом врачебном участке и на территории, обслуживаемой конкретным ЛПУ.
• определение контингентов, подлежащих диспансеризации
• создание специальных карточек учета;
• обеспечение медицинских учреждений необходимой документацией;
• создание в каждой территориальной поликлинике, обслуживающей более 30 тыс. человек и в крупных медико-санитарных частях отделений профилактики. На эти отделения предполагалось возложить функции организации и проведения осмотров, обеспечение руководства методической работой по диспансеризации населения, обработка полученных при диспансеризации данных и анализ ее результатов, т.е. решение задач методических и организационных центров диспансеризации;
• обеспечение медицинских учреждений и в первую очередь амбулаторно-поликлинических необходимой медицинской техникой (электрокардиографы, аппараты для измерения кровяного давления, исследования органов зрения, слуха и др.), лабораторным оснащением, реактивами, рентгеновской пленкой и т.д;
• обеспечение медицинских учреждений современной электронно-вычислительной техникой для обработки и анализа данных, получаемых в процессе диспансеризации. При достаточном обеспечении квалифицированными специалистами и компьютерной техникой должна быть создана автоматизированная система управления диспансеризацией.

Однако запланированное ежегодное всеобщее обследование населения не было достаточно обосновано с позиции ресурсного и организационного обеспечения и оказалось весьма затратным, в значительной степени затрудняющим текущую работу поликлиник и в конечном итоге недостаточно эффективным. От участия в диспансеризации практически был отстранен участковый врач, поскольку он не нес достаточной ответственности за ее проведение. Организация диспансеризации, контроль ее проведения, учет и анализ результатов - все это было возложено на отделения (кабинеты) профилактики.

1.2 Дополнительная диспансеризация работающего населения в рамках  приоритетного национального  проекта «Здоровье»

С 1 июля 2006 года началась дополнительная диспансеризация граждан в возрасте 35-55 лет, работающих в государственных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры  и спорта, в научно-исследовательских учреждениях. Дополнительная диспансеризация проводится в рамках  приоритетного национального  проекта «Здоровье» в сфере здравоохранения до 2012 года, за 6 лет она должна была охватить все работающее население. Основанием для начала дополнительной диспансеризации послужил приказ МЗ и СР РФ №188 от 22.03.2006г. «О порядке и объёме проведения дополнительной диспансеризации  граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях». Приказ утверждал порядок и объём проведения дополнительной диспансеризации, учётную форму и форму отчётности, нормативы затрат и распределение средств, полученных на проведение дополнительной диспансеризации [10,11].

Основными задачами дополнительной диспансеризации явились: выявление основных хронических заболеваний на ранних стадиях, в первую очередь, сердечнососудистых, и онкологических, с последующим проведением своевременных комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий на основе динамического наблюдения за состоянием здоровья граждан.

Ожидаемые результаты дополнительной диспансеризации:

- ранее выявление новых случаев заболеваний: ИБС, гипертонической болезни; онкологических заболеваний, сахарного диабета; туберкулеза;

- увеличение охвата динамическим (диспансерным) наблюдением пациентов с выявленными хроническими заболеваниями, учет и мониторинг показателей диспансеризации;

- формирование индивидуального паспорта здоровья (составление индивидуальной программы реабилитации и мероприятий профилактики заболеваний);

- улучшение показателей эффективности диспансерного наблюдения (снижение частоты обострений хронических заболеваний; снижение показателей вызовов скорой помощи, госпитализации в круглосуточный стационар; снижение показателей первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения; снижение показателей смертности трудоспособного населения, повышение качества жизни);

- получение экономического эффекта (от снижения финансовых затрат на выплату пособий по временной нетрудоспособности, предупреждения случаев лечения в круглосуточном стационаре, вызовов скорой медицинской помощи к больным с хроническим заболеваниями);

- повышение санитарно-гигиенической грамотности у населения и мотивации к сохранению своего здоровья.

Если рассматривать поэтапно проведение дополнительной диспансеризации, то:

В 2006 году были осмотрены граждане, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях (ограничение по возрасту 35-55 лет);

В 2007 году – осмотрены работающие в бюджетной сфере, но уже без ограничения по возрасту без ограничения возраста (на основании приказа МЗ и СР РФ №47 от 17.01.2007г.«О проведении дополнительной диспансеризации  граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях»); объем обследования при диспансеризации не изменился.

В 2008 году - были включены все работающие, имеющие полис обязательного медицинского страхования, независимо от статуса предприятия (организации), без возрастных ограничений, а также те работники бюджетной сферы, которые не прошедшие по каким-то причинам дополнительную диспансеризацию в 2006-2007 гг. (в соответствии с приказом  МЗ и СР РФ №80н от 20.02.2008 г.«О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации  граждан», ); Программой диспансеризации расширен объём обследования: добавлены показатели липидного профиля и онкомаркеры для мужчин и женщин старше 40 лет.

В 2009 году – диспансеризация охватывала работающих граждан, не прошедших дополнительную диспансеризацию в предыдущие года; при этом уменьшилось число врачей-специалистов, участвующих в дополнительной диспансеризации, а также были внесены изменения в биохимические показатели (приказ МЗ и СР РФ №67-н от 24.02.2009г.«О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих  граждан»).

В 2010-2012 гг. диспансеризацию проходили работающие граждане, не проходившие ее в с 2006 по 2009 гг., или прошедшие дополнительную диспансеризацию в 2006 году, но не включенные в диспансерное наблюдение в результате выявленного заболевания. Диспансеризацию также должны были пройти граждане с вредными (опасными) условиями труда, независимо от сроков прохождения углубленных медицинских осмотров (на основании приказа МЗ и СР РФ №55-н от 04.02.2010г.«О порядке проведения  дополнительной диспансеризации работающих  граждан»). Объём обследований не менялся.

Объём обследования при дополнительной диспансеризации включал:

1.Осмотр пациентов врачами-специалистами (терапевт, эндокринолог, хирург, невролог, офтальмолог, уролог или акушер-гинеколог).

2.Проведение лабораторных и функциональных исследований (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, исследование уровня холестерина крови, исследование уровня сахара крови, электрокардиография, флюорография, маммография или УЗИ молочной железы).

После обследования гражданина в соответствии с установленным объемом дополнительной диспансеризации врач-терапевт с учетом заключений врачей-специалистов, принимающих участие в проведении дополнительной диспансеризации, а также результатов лабораторных и функциональных исследований, определял гражданину соответствующую группу состояния здоровья с целью планирования дальнейших мероприятий одну из 5 групп. Характеристики групп представлены ниже:

I группа – практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении. С ними проводилась только профилактическая беседа, включающая рекомендации по здоровому образу жизни и здоровому питанию, о необходимом объеме физической активности, а также о важности поддержания оптимальной массы тела и вреда курения;

II группа – граждане с риском развития хронического неинфкционного заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для этой группы оценивался суммарный риск сердечно-сосудичтых заболеваний, риски при прочих заболеваниях (в зависимости от выявленных факторов риска), давались общие рекомендации по профилактике хронических неинфекционных заболеваний;

III группа – граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании или при наличии уже имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление);

IV группа – граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара в связи с заболеванием, выявленным во время дополнительной диспансеризации. Пациенты данной группы направлялись на плановую госпитализацию в стационар;

V группа – граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. В данном случае медицинская документация гражданина направлялась в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для принятия решения в установленном порядке о направлении гражданина в учреждение здравоохранения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

На основании полученных сведений о результатах прохождения дополнительной диспансеризации работающего гражданина врач-терапевт, осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина по месту жительства, в соответствии с установленной по результатам дополнительной диспансеризации группой состояния здоровья, определял индивидуальную программу профилактических мероприятий и проводил профилактическую беседу. При необходимости пациентов данной группы направляли на дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное). При наличии у гражданина хронического заболевания врач-терапевт должен осуществлять над ним диспансерное (динамическое) наблюдение.

По желанию гражданина, прошедшего диспансеризацию, врач-терапевт должен выдать Паспорт здоровья, в котором отмечены все результаты осмотров врачей-специалистов (включая дополнительные консультации, если они имели место), всех исследований (включая дополнительные), проведенных в процессе осуществления дополнительной диспансеризации. В паспорте здоровья указывалась группа состояния здоровья, заключения (рекомендации) врачей-специалистов и общее заключение врача-терапевта с рекомендациями по дальнейшему проведению профилактических мероприятий и/или лечению. Паспорт здоровья в дальнейшем хранится у гражданина.

В 2012 года дополнительная диспансеризация в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» завершена. Проделана огромная работа, однако продолжают оставаться проблемные вопросы, которые необходимо учесть при проведении всеобщей диспансеризации с 2013 года.

Одной из основных выявленных проблем явилось нежелание пациентов проходить дополнительную диспансеризацию Причины, по которым работающие граждане не прошли дополнительную диспансеризацию:

-        отсутствие информации о дополнительной диспансеризации;

-        занятость на производстве;

-        недоверие к результатам проводимых обследований;

-        неудовлетворительная организация диспансеризации и связанная с этим затрата большого количества времени на её прохождение.

Кроме того, многие из тех, кто начали проходить дополнительную диспансеризацию, не прошли ее в полном объеме, а следовательно такой случай считался не законченным.. Незаконченным случаем считался так же и тот случай, когда граждане хоть и прошли дополнительную диспансеризацию в полном объеме, но унесли домой амбулаторные карты, эти граждане также были включены в списки на дополнительную диспансеризацию в 2010 г, что явилось дополнительной неоправданной нагрузкой как для амбулаторного учреждения, так и для самого гражданина, так как определить группу здоровья и затем относительно группы разработать индивидуальную программу оздоровления такому пациенту не представлялось возможным. Эта проблема имела серьезные последствия для многих амбулаторных учреждений, которые участвовали в диспансеризации, так как незаконченный случай не оплачивался совсем, а затраты на реактивы, ФЛГ пленку, ЭКГ, и т.д. на данного пациента произошли. (Приказ ФФОМС от 14.04.2008 № 82).

Проведение диспансеризации требует достаточных временных затрат и согласия работодателя на отсутствие работника на рабочем месте в течение нескольких дней, что так же явилось причиной, почему далеко не все сотрудники организаций, подлежащих дополнительной диспансеризации, прошли дополнительную диспансеризацию. Таким образом, уже на начальном этапе дополнительной диспансеризации работающего населения.

Организация самого процесса проведения дополнительной диспансеризации работающих включала следующие проблемы:
- отсутствие необходимой аппаратуры в лечебном учреждении;
- незаинтересованность специалистов в проведении диспансеризации в связи с недостатком времени. Узким специалистом фактически приходилось в одно и то же время осуществлять как первичную медико-санитарную помощь населению в поликлинике, так и проводить выездные медицинские осмотры в организациях, что значительно увеличило нагрузку и привело к снижения качества медицинской помощи.

- учреждению не оплачивалась ФОМСом проделанная работа не только в случае незаконченного случая или когда пациент унес амбулаторную карту, но и,например, если в отчете не указан СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета). Информацию СНИЛСе зачастую отказывались предоставлять отделы кадров предприятий (имели право не указывать его в соответствии с законом «О персональных данных»). Также учреждение не получало оплату за законченный случай из-за затянутых сроков экспертизы формы № 1-ДД («Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан» Приказ ФФОМС от 14.04.2008 № 82), так как оплата производится лишь в том случаях, если давность медицинских осмотров и лабораторно-диагностических исследований не превышала 3 месяцев (исключение составляют только флюорографии и маммографии – 2 года с момента диагностического исследования). Однако даже в случае оплаты законченного случая из расчета в 2007 году 540 рублей, в 2008 года – 974 рубля, 2009-2010 года – 1042 рубля, 2011-2012 гг. 1446 рублей указанные суммы не отражали истинных затрат учреждений, так как реальная стоимость затрат на фонд заработной платы специалистам, расходные материалы, реактивы, использование дорогостоящего оборудования в несколько раз больше, чем оплачивается ФОМСом. Таким образом, диспансеризация оказалась ношей для лечебного учреждения, и в ее проведении не были заинтересованы ни медицинские сотрудники, ни руководитель медицинского учреждения [10,11,12,13, 14,15,16].

И, наконец, отсутствие необходимого уровня ответственности и прямой заинтересованности в результатах диспансеризации участкового врача является основным и очень серьезным недостатком не только советской системы диспансеризации, но и организованной в последние годы дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Выше перечисленный проблемы относятся к первой составляющей диспансеризации- выявлению хронических неинфекционных заболеваний на ранней стадии, однако более серьезным недостатком явилось отсутствие процедуры коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, которая должна происходить, или, по крайней мере, начинаться уже в рамках диспансеризации. Опыт проведения дополнительной диспансеризации работающего населения, стартовавшей в нашей стране с 2006 по 2012 года по месту работы граждан, показал, что отказ от участково-территориального принципа ее организации привел к тому, что медицинские осмотры работающих не стали реальным способом контроля за их здоровьем, поскольку в большинстве случаев диспансеризация заключалась только в обследовании и выявлении болезней без реализации последующего комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мер [33].

Таким образом, в процессе совершенствования диспансеризации необходимо учесть как положительный, так и отрицательный накопленный опыт. Прежде всего, важно создать научно обоснованную систему мероприятий диспансеризации с учетом имеющегося отечественного и зарубежного опыта, исходя из реальных возможностей государства и существующей системы здравоохранения, чтобы обеспечить ее устойчивое функционирование, не нарушающее повседневный режим работы амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения) при непосредственном участии и личной ответственности участкового врача (фельдшера) за ее результаты.

1.3 Современная модель системы диспансеризации

«Порядок проведения диспансеризации определенных группы взрослого населения», утвержденного приказом Минздрава здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г., №1006н и «порядок проведения профилактического медицинского осмотра», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012г., №1011н. разрабатывались с учетом не только отечественного, но и международного опыта.

Согласно порядку диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования граждан в целях:

1. раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, основных факторов риска их развития, туберкулеза, а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

К хроническим неинфекционным заболеваниям, являющимися основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации отнесены болезни системы кровообращения (в первую очередь ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания), злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические болезни легких (прежде всего хроническая обструктивная болезнь легких), глаукома. Указанные болезни обуславливают более 80% всей инвалидности и смертности населения нашей страны. Чрезвычайно важно, что все эти болезни имеют общую структуру факторов риска их развития, причем все они поддаются коррекции. Врач-терапевт оценивает основные факторы риска на первом этапе диспансеризации, основываясь на данных анкеты (Приложение 1). Концепция факторов риска явилась основным отличием нового Порядка проведения диспансеризации. В данном случае оценивался опыт большого числа стран, в которых показано, что воздействия в течении 10 лет, направленные на снижение распространенности факторов риска, обуславливают снижение смертности в среднем на 55%.

2. Определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан, имеющих заболевания (состояния) или факторы риска их развития, а также для здоровых граждан;
3. Проведения краткого профилактического консультирования больных и здоровых граждан, а также проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования и групповых методов профилактики (школ пациентов) для граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском;
4. Определения группы диспансерного наблюдения граждан, с выявленными заболеваниями (состояниями), а также здоровых граждан, имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.

Основными особенностями нового Порядка диспансеризации являются:

- участковый принцип ее организации (правда следует иметь в виду, что в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 26 апреля 2012 г. N 406н, гражданин может проходить диспансеризацию в медицинской организации, выбранной им для получения первичной врачебной или доврачебной медико-санитарной помощи, что в определенной мере может нарушать стройную систему территориального принципа организации врачебных участков);

- возложение ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, на ее руководителя и на отделение (кабинет) медицинской профилактики (в том числе входящий в состав центра здоровья), а ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического, в том числе цехового, участка - на врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача).

При этом задачей руководителя медицинской организации является определение круга ответственных лиц и подразделений, участвующих в проведении диспансеризации населения, постановка перед ними задач и принципиальной схемы взаимодействия для достижения целей диспансеризации. Для медицинских работников отделения медицинской профилактики основной задачей в плане организации диспансеризации является практическое обеспечение согласованной работы и взаимодействия подразделений, участвующих в диспансеризации, учет проведения обследований и прохождения гражданами этапов диспансеризации, еженедельное информирование руководителя медицинской организации о ходе проведения диспансеризации.

- двухэтапный принцип проведения диспансеризации; первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза на втором этапе диспансеризации.

Первый этап диспансеризации заканчивается приемом (осмотром) врача-терапевта, включающим определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения и проведение краткого профилактического консультирования;

Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя проведение по определенным на первом этапе показаниям целого ряда инструментально-лабораторных методов исследования и осмотров специалистов;

- конкретизация понятия "факторы риска", к которым относятся повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, гипергликемия, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение;

- дифференцированный набор инструментально-лабораторных методов исследования в целях повышения вероятности раннего выявления наиболее часто встречающихся для данного пола и возраста хронических неинфекционных заболеваний;

- уменьшения числа групп здоровья с шести до трех и новый принцип их определения, позволяющий четко обозначить порядок действий в отношении каждого гражданина:

• к первой группе относятся граждане с низким и средним сердечно-сосудистым риском, определенным по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation). Таким гражданам проводится краткое профилактическое консультирование, коррекция факторов риска врачом-терапевтом в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья;
• ко второй - с высоким и очень высоким риском (таким гражданам проводится коррекция факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для коррекции факторов риска, и эти граждане подлежат диспансерному наблюдению в отделении (кабинете) медицинской профилактики);
• к третьей группе относятся граждане, имеющие доказанные заболевания, (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие заболевания (состояния), нуждающегося в дополнительном обследовании, при этом гражданам, имеющим факторы риска, проводится их коррекция в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья;

- обязательное проведение профилактического консультирования в целях коррекции факторов риска уже в процессе диспансеризации.

Опыт всеобщей диспансеризации 80-х годов прошлого столетия показал, что при ежегодном проведении она является слишком большой нагрузкой для системы здравоохранения. Однако очевидно, что чем больше интервал времени между медицинскими осмотрами на предмет раннего выявления хронических инфекционных заболеваний, тем больше вероятность пропустить начало их развития, поскольку для большинства из них типично скрытное течение на начальных стадиях. В связи с этим, согласно статье 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предусмотрено также проведение профилактических медицинских осмотров в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, потребления наркотических и психотропных веществ без назначения врача, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.

Профилактические осмотры в отличие от диспансеризации включают меньший объем обследования, проводятся за один этап, одним врачом-терапевтом в любом возрастном периоде взрослого человека по его желанию, но не чаще чем 1 раз в 2 года (в год проведения диспансеризации профилактический осмотр не проводится).

Таким образом, при проведении диспансеризации с этого года учтены как недостатки дополнительной диспансеризации работающих в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», так и положительный опыт зарубежных стран.

1.4 Состояние и развитие профилактических мероприятий в зарубежных странах

Современные системы скрининга - раннего выявления заболеваний в настоящее время внедрены во многих развитых странах. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения скрининговые программы должны содержать не только тесты на раннее выявление заболеваний, но и тесты на выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смерти населения как развитых, так и развивающихся стран мира. Отказ от курения, контроль артериального давления, рациональное питание, достаточный уровень физической активности, ограничение употребления алкоголя, нормализация массы тела расценивается как важнейшие условия для улучшения прогноза и снижения уровня инвалидности и смертности населения.

В течение многих лет существовали различные определения скрининга; некоторые из них, наиболее часто используемые в США и Соединенном Королевстве, приведены ниже:

Комиссия по хроническим болезням США (1957): Скрининг – это предположительное выявление скрытой болезни или дефекта путем применения тестов, обследований и других процедур, которые могут быть проведены быстро. Скрининг - тесты позволяют отделить внешне здоровых людей с явными признаками заболевания от тех, кто, по-видимому, не болен [67].

Скрининг – это медицинское обследование, которое не вызвано просьбой пациента дать совет в отношении конкретной жалобы [59].

Массовый скрининг – это широкомасштабный скрининг всех групп, входящих в популяцию. Выборочный скрининг – это скрининг отдельных групп высокого риска в составе популяции. Многоэтапный скрининг – это применение двух или более скрининг - тестов для больших групп населения. Надзор – это долгосрочное наблюдение отдельных популяций. Выявление случаев заболевания – это скрининг пациентов, уже обратившихся в службы здравоохранения для выявления заболевания и начала лечения. Раннее выявление заболеваний относится ко всем типам скрининга[49].

Скрининг – это систематическое использование тестов или опроса для выявления лиц, подверженных достаточному риску развития конкретного расстройства, с тем чтобы подтвердить необходимость дальнейших исследований или непосредственных профилактических мероприятий в отношении лиц, которые не обращались за медицинской помощью в связи с симптомами данного расстройства [64].

Скрининг – это услуга в области здравоохранения, состоящая в том, что представителям конкретной популяции, которые не обязательно понимают, что они подвержены риску заболевания или уже страдают болезнью либо ее осложнениями, задаются вопросы или предлагается тест для выявления лиц, которым с большей вероятностью будет оказана помощь, а не причинен вред, дальнейшими тестами или лечением с целью снижения риска заболевания или его осложнений [60].

Проще говоря, скрининг – это попытка идентифицировать болезнь или предболезненное состояние у внешне здоровых людей. Новейшее определение скрининга, сформулированное Национальным комитетом по скринингу Соединенного Королевства, вводит понятие риска, признавая, что скрининг может как повредить, так и помочь; возможно, это сделано в ответ на активизацию в обществе настроений, порождающих жалобы и судебные тяжбы. Важно также разграничить популяционный скрининг (когда людей, которых считают подверженными риску, приглашают пройти скрининг, как это делается в рамках национальных программ по выявлению рака молочной железы и шейки матки) и оппортунистический скрининг с целью профилактики или выявления заболеваний (когда люди обратились за медицинской помощью в связи с определенным симптомом или жалобой, а врачи, пользуясь случаем, предлагают им различные другие тесты – такие как измерение артериального давления и уровня холестерина, – с учетом возраста и пола пациентов).

Учитывая вышеперечисленные определения можно сделать вывод: задача скрининга- выявить заболевание на начальной стадии течения, это является также и задачей диспансеризации, но программа диспансеризации шире, она предполагает не только выявление заболевания на ранней стадии, но и его лечение с целью стабилизации процесса, а также динамическое наблюдение за течением заболевания с целью контроля за прогрессированием течения и качеством лечения. То есть скрининг- это лишь начальный этап диспансеризации, а не эквивалент и в дальнейшем в данной работе термин «скрининг» будет использоваться как один из этапов диспансеризации- выявление заболевания на ранней стадии с учетом факторов риска.

Концепция скрининга в здравоохранении, то есть активного выявления болезни или предболезненного состояния у лиц, считающихся или считающих себя здоровыми, в течение XX в. быстро распространилась и в настоящее время широко принята в большинстве развитых стран. Преимущества скрининга в профилактике заболеваний впервые были продемонстрированы в 1940-х гг. при использовании массовой флюорографии для выявления больных туберкулезом. После Второй мировой войны, когда были внедрены эффективные методы лечения туберкулеза, использование массовой флюорографии стало широко распространяться в западных странах, включая США и Соединенное Королевство [55].

Постепенно концепция скрининга стала считаться применимой также и к профилактике других болезней. США шли в авангарде этого процесса, и в 1961 г. специалисты Государственной службы здравоохранения США Торнер и Ремейн (Thorner and Remein) опубликовали первый исчерпывающий обзор принципов проведения скрининга. В 1968 г. Уилсон и Джангнер (Wilson and Jungner) создали Принципы и практику скрининга на выявление заболеваний – работу, которая была опубликована как монография Всемирной организации здравоохранения. Этот труд остается этапным в литературе, посвященной скринингу. Критерии Wilson -Junger (ВОЗ, 1968) [67]:

1. заболевание, на которое нацелена программа скрининга, должно быть важной социально–медицинской проблемой;
2. патогенез заболевания должен быть хорошо исследован, определены факторы риска, специфические маркеры заболевания;
3. наличие чувствительного и специфичного диагностического теста для выявления латентной и ранней стадий заболевания;
4. вмешательство на ранней стадии заболевания должно быть эффективнее, чем на поздней;
5. стоимость программы скрининга должна быть сбалансирована по отношению к дальнейшим экономическим затратам на лечение и реабилитацию.

В 1971 г. (Cochrane and Holland) предложили семь критериев оценки, имеющих фундаментальное значение для обеспечения целостности процесса скрининга в любой стране. Полностью эти критерии приводятся на веб-сайте Национального комитета по скринингу Соединенного Королевства (www.nsc.nhs.uk). Резюме критериев Кокрейн и Холланд:

1. Искомое состояние должно быть важной проблемой здоровья, анамнез которого, включая развитие от скрытого до выраженного заболевания, должен быть правильно понят. Необходимо, чтобы состояние имело узнаваемую скрытую или раннюю симптоматическую стадию.
2. Должен существовать подходящий диагностический тест, безопасный и приемлемый для охваченной популяции.
3. Должна быть согласована политика, основанная на надежных результатах теста и национальных стандартах, определяющих, кого следует считать пациентами, а весь процесс должен быть непрерывным.
4. Для лиц, у которых выявлены заболевания или предболезненные состояния, должно существовать признанное и установленное лечение или вмешательство, а также должно быть доступно оборудование для лечения.
5. Стоимость выявления случаев заболевания (включая диагностику и лечение) должна быть экономически сбалансирована с возможными расходами на медико-санитарную помощь в целом.

В конце 1960-х гг. скрининг занял видное место в повестке дня здравоохранения в Соединенном Королевстве. Организация Nuffield Provincial Hospitals Trust создала рабочую группу по скринингу под председательством профессора Тома Маккьюна (Tom McKeown). В докладе группы освещены два основных вывода:

Во-первых, оценка десяти процедур проведения скрининга показала, что в шести из них не учитываются, по меньшей мере, некоторые из основных принципов и критериев;

Во-вторых, существующая научно-исследовательская и административная структура скрининга неудовлетворительна и нуждается в укреплении. Например, неконтролируемое внедрение скрининга рака шейки матки чрезвычайно ясно продемонстрировало необходимость планирования и координации в национальном масштабе на этапе, предшествующем внедрению любой программы по линии Государственной службы здравоохранения или какой-либо другой системы медико-санитарной помощи [64].

В связи с этим при Министерстве здравоохранения был создан Объединенный постоянно действующий комитет по скринингу в сфере медико-санитарной помощи. Однако, несмотря на то, что его заседания проводились в период с 1969 по 1980 г., функции комитета носили чисто консультативный характер, а его полномочия и эффективность были ограниченными. Создание в 1996 г. Национального комитета по скринингу Соединенного Королевства заполнило этот пробел в области планирования и сформировало механизм, позволяющий влиять на внедрение и оценку эффективных национальных программ проведения скрининга и определять сферы дальнейших исследований. Национальный комитет по скринингу подотчетен министрам и является важной центральной точкой отсчета при рассмотрении всех вопросов, связанных со скринингом, в Соединенном Королевстве [44].

Отношение к скрининговым программам в зарубежных странах в настоящее время неоднозначное. Преимущества и недостатки скрининга полностью описаны в течение многих лет и изящно обобщаются в работе Чемберлена (Chamberlain) [54].

Преимущества очевидны. У некоторых пациентов ранняя точная диагностика и вмешательство приведут к улучшению прогноза. На этой стадии лечение может быть менее радикальным. Скудные ресурсы служб здравоохранения удастся сэкономить при лечении заболеваний до их прогрессирования, а лица с истинноотрицательными результатами теста будут успокоены.

Недостатки более сложны. У пациентов, для которых прогноз не изменился, период заболевания будет более длительным, и они могут получать избыточное лечение выявленных несерьезных заболеваний или нарушений. Возникают также затраты ресурсов на выявление большего числа заболеваний, связанные с проведением тестов, оплатой труда персонала и последующим лечением выявленных состояний. Существует горькая уверенность, что некоторые лица с ложноотрицательными результатами будут необоснованно успокоены, а некоторые пациенты с ложноположительными результатами будут испытывать по меньшей мере необоснованное беспокойство, а в худшем случае получат несоответствующее лечение. И, наконец, существует возможность, хотя и маловероятная, что скрининг-тест принесет вред.

При обсуждении проблем скрининга необходимо сохранять баланс между крайними проявлениями энтузиазма и скептицизма. Здесь следует особо указать на два аспекта:

Первый – это возможная заинтересованность общества (подогреваемая корыстными интересами заинтересованных кругов) в применении скрининг-теста, не удовлетворяющего признанным критериям; примером этого может служить скрининг на рак предстательной железы, когда применяемый в настоящее время скрининг-тест – на простато-специфический антиген (ПСА) – не удовлетворяет критериям точности и специфичности.

Вторым аспектом является то, что риторика, сопровождающая внедрение программы проведения скрининга, может не соответствовать реальным условиям внедрения этой программы в рутинную практику. Иллюстрацией этого является скрининг на диабетическую ретинопатию, проводившийся в Глазго (Шотландия), когда факторами, создававшими проблемы, были, в частности, необходимость обеспечения стабильности персонала, неявка пациентов и неоправданное направление больных с незначительными расстройствами на дальнейшее обследование [44, 54, 67].

Ключевые вопросы при проведении скрининга

Информация

Вряд ли кто-то не согласится с тем, что точная информация о преимуществах и вреде какой-либо процедуры проведения скрининга должна быть предоставлена всем лицам, приглашенным участвовать в той или иной программе. Тем не менее на практике это зачастую сводится к раздаче буклетов и, возможно, к предложению кратко обсудить данный вопрос с врачом с целью получить согласие на участие. Но этого недостаточно.Информация должна быть основана на достоверных результатах научных испытаний и предоставляться тем, кто ее получает, в доступной, приемлемой и полезной форме. Она должна охватывать скрининговый процесс в целом, включая последующие тесты, некоторые из которых могут носить инвазивный характер и быть неприятными для пациента.

Таким образом, информация является одним из центральных элементов современной медико-санитарной помощи вообще и скрининга, в частности. Она должна предоставляться не для того (как это часто бывало раньше), чтобы способствовать участию пациента в программе, а чтобы дать сбалансированную и понятную картину существующих альтернатив и возможных последствий с конечным результатом в виде подлинно информированного согласия (или отказа) пациента участвовать в тесте [41].

Экономика

В последнее десятилетие экономические аспекты скрининга вышли на передний план при рассмотрении вопроса о целесообразности его проведения. Частично это произошло в связи с теоретическими достижениями в применении экономических принципов в службах здравоохранения, но также и в связи с осознанием того, что некоторые процедуры скрининга требуют вложения большого объема ресурсов с незначительной пользой для населения. По мере более глубокого осознания – как разработчиками политики, так и обществом, – того, что перед применением процедур скрининга необходимо использовать строгие критерии, возросла потребность в экономических фактах, позволяющих дать количественную оценку затрат и выгод в доступной для понимания форме.

Благодаря использованию экономической теории пришло осознание того, что скрининг – не универсальная панацея и что он также может приносить вред. Все процедуры проведения скрининга включают в себя исследование и тестирование большого числа лиц с целью выявления незначительной группы людей с той или иной патологией. Это приводит к двум последствиям:

Во-первых, все, кто проходят скрининг, часто, по понятным причинам, испытывают беспокойство в ожидании результата и еще большее беспокойство в случае, если им надо проходить дальнейшее исследование. Последующие исследования могут быть связаны с болью или риском, а те, у кого болезнь не была обнаружена, могут испытывать стойкую тревогу, что что-то не так.

Во-вторых, несмотря на то, что большинство скрининг-тестов просты, а их процедуры относительно дешевы, фактическая стоимость скрининга отнюдь не является незначительной, поскольку в него вовлечено большое количество участников. Некоторые скрининг-тесты, которые широко пропагандируются (часто «коммерческими» поставщиками), – например, сканирование всего организма – дороги. Дальнейшие исследования тех, кто имел положительный результат при скрининге (большинство результатов, в конечном итоге, окажутся отрицательными) также, вероятно, дороги.

На услуги в области скрининга, обеспечиваемые для одной популяции, затрачиваются ресурсы, которые будут недоступны для использования в другом месте. Экономические подходы могут демонстрировать конфликтные аспекты политических решений: например, повышение эффективности может уменьшить справедливость. Они могут также высветить различающиеся точки зрения поставщиков, потребителей и промышленности. Во всех службах здравоохранения, как бы они ни финансировались, финансовых ресурсов не хватает и не будет хватать в дальнейшем; экспертный экономический анализ и консультирование должны стать неотъемлемой частью системы и оказывать помощь в управлении политикой [44, 57].

Этика

Этические аспекты, такие как соотношение «вред–польза», должны иметь первостепенное значение при запуске программы проведения скрининга. В любом случае для некоторых лиц, прошедших скрининг, он будет иметь недостатки. Все проверки с использованием скрининга носят предварительный характер и будут включать в себя дальнейшие исследования с тем, чтобы подтвердить, что у лиц с положительными результатами действительно наблюдается патология и им требуется лечение (истинноположительные результаты), и исключить тех лиц с положительными результатами, у которых нет патологии (ложноположительные результаты). Лица с отрицательными результатами, как правило, не будут тестироваться дальше, несмотря на то, что у некоторых из них может быть выявлена патология под вопросом (ложноотрицательные результаты). Это явно имеет серьезные последствия.

Скрининг-тесты, несмотря на все принятые меры предосторожности, никогда не могут быть полностью достоверными и подвержены человеческим и техническим ошибкам и вариациям, так что даже при наиболее высококачественных механизмах гарантии ошибки будут иметь место. При любой оценке скрининга населения она должна производиться с точки зрения соотношения «вред–польза».

Для любой патологии, выявленной в рамках общенациональной программы проведения скрининга или в службе первичной медико-санитарной помощи, должны существовать методы лечения, и само по себе исследование не должно причинять вреда. Многие верят, что ранняя диагностика, особенно в отношении рака и болезней сердца, приведет к возможности лечения и улучшению прогноза. Это привлекательная концепция, результатом применения которой может стать требование о внедрении процедуры скрининга вне зависимости от того, доказано ли, что диагноз гарантирует улучшение результата. Вера в то, что выявление патологии равносильно возможности изменить анамнез заболевания, может обмануть общество, но, к сожалению, не соответствует действительности.

Вместе с тем, прогресс технологий и накопленный потенциал тестирования – особенно в области генетики – огромны. Однако технические возможности проведения процедуры скрининга не гарантируют ее этической приемлемости, как показывают многочисленные эксперименты в медицине и других областях науки. Более чем когда бы то ни было важно не упускать из виду ключевые принципы, на которых должен основываться скрининг [52].

Аудит, оценка и контроль качества

В любой программе проведения скрининга, как и в любой другой программе услуг, необходимы адекватные меры для обеспечения того, чтобы первоначальные требования были достигнуты и чтобы методология соответствовала установленным стандартам.

Идеальным методом оценки программы проведения скрининга является рандомизированное контролируемое испытание, во время которого представители популяции случайным образом распределяются либо в группу скрининга, либо в группу, получающую только обычную медицинскую помощь. Рандомизированные контролируемые испытания дорого стоят, трудны для управления, а их этическая сторона ставится под сомнение в случае, когда в контрольной группе не проводится лечение данного вида патологии. Несмотря на это, Национальный комитет по скринингу Соединенного Королевства будет рекомендовать внедрение любой новой программы проведения скрининга только после оценки результатов рандомизированного контролируемого испытания, проведенного надлежащим образом. Комитет также проводит регулярный обзор программ проведения скрининга, чтобы удостовериться, что они по-прежнему осуществляются по плану и достигают намеченного результата.

Не следует недооценивать важность поддержания качества программ проведения скрининга. Оценка, аудит и контроль качества должны быть составной частью любой программы проведения скрининга, позволяя удостовериться, что ее результат соответствует поставленной цели и она проводится способом, приемлемым для ее участников [64].

Перечисленные ключевые вопросы так же важны при проведении диспансеризации на начальных этапах и, как уже указывалось выше, многие из них не были учтены при проведении дополнительной диспансеризации работающего населения с 2006 по 2012 гг. Вместе с тем, ряд вопросов остаются актуальными и в настоящее время, при введении всеобщей диспансеризации. Следующая глава будет посвящена анализу этих проблем и возможными путями решения.

Глава 2. Проблемы организации и проведения диспансеризации больных глаукомой на современном этапе.

Исследование проводилось на базе Московской офтальмологической клинической больницы (МОКБ). На сегодняшний день МОКБ представляет собой специализированный офтальмологический центр, в составе которого имеются:

• консультативно-диагностический центр на 500 посещений в смену;
• стационар на 240 коек;
• лаборатория контактной коррекции.

За время работы врачом-ординатором в консультативно-диагностическом центре Московской Офтальмологической Клинической Больницы (КДЦ МОКБ) с 01.09.2012 по настоящее время, мною, в ходе клинической беседы и осмотра, было опрошено и осмотрено 112 пациентов от 40 до 55 лет, направленных с районных поликлиник в КДЦ МОКБ для уточнения диагноза «глаукома». В ходе сбора анамнеза были заданы следующие вопросы пациентам:

1. Где и когда было впервые выявлено подозрение на глаукому (при диспансеризации, при самостоятельном обращении в поликлинику, при осмотре по поводу другого офтальмологического заболевания)?
2. Когда последний раз Вы проходили диспансеризацию? Если проходили, то довольны ли качеством проведения диспансеризации?
3. Слышали ли Вы про заболевание - глаукома? Хотели бы посетить глаукомную школу, чтобы узнать больше о данном заболевании? (данный вопрос задавался при подтверждении диагноза глаукома)

В исследование включено 112 пациентов от 40 до 55 лет, все пациенты имели постоянную работу с 2006 года, то есть должны были пройти диспансеризацию в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

• 83 из 112 пациентов ответили, что диспансеризацию не проходили за последние 6 лет, этой группе пациентов был задан также вопрос «по какой причине они не прошли диспансеризацию»,
• 13 пациентов затруднились ответить,
• 16 пациентов ответили, что диспансеризацию проходили - с этими пациентами проводилось глубинное интервью по поводу качества диспансеризации.

По поводу причин, по которым 83 пациента не прошли дополнительную диспансеризацию основными явились - не знание о диспансеризации или занятость на работе и невозможность прохождения диспансеризации в рабочее время.

Группа пациентов, которые прошли диспансеризацию (16 пациентов), охарактеризовали диспансеризацию как формальную процедуру, качество диспансеризации как в целом, так и осмотр конкретно врача-офтальмолога, все пациенты оценили как крайне низкое. О качестве диспансеризации также косвенно можно судить учитывая, что все пациенты данной группы о подозрении на глаукому узнали не после прохождения диспансеризации ( во время которой патологии органа зрения не было выявлено), а при самостоятельном обращении к врачу-офтальмологу по месту жительства по поводу субъективного снижения зрения (то есть заболевание выявлено на поздней стадии) или при осмотре по поводу другого офтальмологического заболевания.

Вместе с тем, среди работающих пациентов, 17 имели ДМС и 12 пациентам «подозрение на глаукому» было впервые выявлено в ходе профилактического осмотра врача-офтальмолога.

Полученные мною данные указывают, что на данном этапе, за редким исключением, пациенты попадают на 2 этап обследования в КДЦ МОКБ не после 1 этапа диспансеризации, а при самостоятельном обращении в районную поликлинику по поводу жалоб на субъективное снижения зрения, что характерно для поздних стадий заболевания (55 пациентов) или в ходе обследования по поводу другого глазного заболевания (45 пациентов).

Высокий процент установления диагноза глаукомы при обращении пациента по поводу другого глазного заболевания (40,18%) говорит о наличии настороженности в плане глаукомы у врачей-офтальмологов поликлиник. В то же время, ни один из 16 пациентов с подтвердившимся диагнозом глаукомы не был выявлен во время диспансеризации, что говорит либо о недостаточном охвате профилактическими осмотрами сотрудников предприятий и организаций города, либо о низком качестве их проведения. Все пациенты, которые обратились с жалобами на снижение остроты зрения, имели глаукому 2-3 стадии, то есть в данном случае отмечается позднее выявлении заболевания, когда зрительные функции уже не поддаются коррекции.

По завершению осмотра мною также был задан вопрос по поводу необходимости получения информации о характере заболевания и мерах самоконтроля и лечения. Все пациенты подтвердили необходимость получения информации о сущности и течении своего заболевания, о необходимости своевременного и правильного использования назначенных лекарственных препаратов и посетили бы глаукомную школу. Причем, особый интерес проявили те пациенты, которые имели родственников или знакомых, потерявших зрение в исходе терминальной стадии глаукомы, то есть имели представление о последствиях глаукомы.

Однако, прежде, чем говорить о проблемах организации диспансеризации по глаукоме, стоит ответить на вопрос на сколько оправданна в принципе диспансеризация по данному хроническому заболеванию. Мною была оценена целесообразность проведения программы диспансеризации глаукомы в соответствии с международно-утвержденными критериями Wilson -Junger (ВОЗ, 1968):

1. заболевание, на которое нацелена программа скрининга, должно быть важной социально–медицинской проблемой;
2. патогенез заболевания должен быть хорошо исследован, определены факторы риска, специфические маркеры заболевания;
3. наличие чувствительного и специфичного диагностического теста для выявления латентной и ранней стадий заболевания;
4. вмешательство на ранней стадии заболевания должно быть эффективнее, чем на поздней;
5. стоимость программы скрининга должна быть сбалансирована по отношению к дальнейшим экономическим затратам на лечение и реабилитацию.

Критерий 1. Заболевание, на которое нацелена программа скрининга, должно быть важной социально–медицинской проблемой.

Глаукома представляет собой хроническое заболевание глаз, характеризующееся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, вызванным на­рушением оттока водянистой влаги из глаза. Следствием повышения внутриглазного давления является постепенное развитие характерных для заболевания нарушений зрительных функций и, в терминальной стадии, изменения приводят к слепоте, в связи с чем данное заболевание требует обязательного регулярного наблюдения на протяжении многих лет [26,27]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), количество глаукомных больных в мире доходит до 100 млн человек, при этом в США оно зарегистрировано около 3 млн человек, в России на 2012 по данным Российского глаукомного общества количество глаукомных больных составляет 1,25 млн человек [42]. Во всех странах, в том числе и в России отмечается тенденция роста заболеваемости глаукомой: на данный момент глаукома занимает первое место в структуре слепоты и первичной инвалидности среди офтальмологической патологии [25]. Несмотря на значительный прогресс в методах лечения, глаукома остаётся одной из основных причин снижения зрения и необратимой слепоты. При этом согласно последним исследованиям как в зарубежных странах, так и в России лишь половина заболевших знают о своей болезни и еще меньше - только четверть из них - получает адекватную терапию [25]. Следовательно, учитывая распространенность и угрозу потери зрительных функций и вследствие этого потерю трудоспособности, в настоящее время глаукома является заболеванием, имеющим важнейшее социальную значимость.

Критерий 2. Патогенез заболевания должен быть хорошо исследован, определены факторы риска, специфические маркеры заболевания.

Ключевыми критическими точками в патогенезе первичной глаукомы являются повышение уровня внутриглазного давления и развитие оптической нейропатии [24, 26, 27, 29]. В последнее время все больше внимания уделяется роли сосудистых нарушений в развитии глаукомы.

Популяционные исследования продемонстрировали, что можно выделить определенные факторы риска:

– возраст;

– наследственность:;

– наличие сопутствующей сосудистой патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, склонность к вазоспазмам, мигрени, гипотонии, вертебро–базилярной недостаточности) [29, 47].

– уровень внутриглазного давления [62].

– вид рефракции [45];

– расовая принадлежность [45, 61];

– перенесенная офтальмологическая патология [45];

– длительная фармакотерапия стероидами [45].

Именно поэтому, на приеме у врача-офтальмолога значительное время занимает сбор анамнеза, данные факторы риска необходимо учитывать при подозрении на глаукому.

Критерий 3. Наличие чувствительного и специфичного диагностического теста для выявления латентной и ранней стадий заболевания

В настоящее время не существует единственного теста, который бы с точностью 100% ответил на вопрос, есть ли у пациента глаукома. С целью скрининга используются те же методы, что и для диагностики заболевания: тонометрия, периметрия, офтальмоскопия [46].

В последнее время появились новые методы тонометрии, на результаты которого не влияют толщина и кривизна роговицы, наличие астигматизма, глубина передней камеры и т.д. Однако они требуют дальнейшего изучения с точки зрения эффективности этого метода контроля внутриглазного давления в скрининговых программах [1, 23,30].

Морфология угла передней камеры глаза. С точки зрения скрининга закрытоугольной глаукомы «золотым стандартом» является гониоскопия.
Хотя такие современные технологии, как ультразвуковая биомикроскопия и оптикокогерентная томография переднего отдела глаза, имеют высокую специфичность и чувствительность диагностики, они являются весьма дорогостоящими, что делает на современном этапе их использование в скрининге невозможным. В то же время они все шире используются для диагностики и мониторинга больных с закрытоугольной глаукомой [27].

Критерий 4. Вмешательство на ранней стадии заболевания должно быть эффективнее, чем на поздней.

Единственным фактором риска возникновения глаукомы, на который реально можно влиять, остается внутриглазное давление. Эффективность снижения давления с точки зрения предотвращения развития глаукомы и ее прогрессирования были продемонстрированы в мультицентровых исследованиях (OHTS, EGMS, CІGTS, AGІ, CNTGS). Результаты этих исследований определяют целесообразность программ скрининга, основанных на тонометрии. В последние годы появились новые группы препаратов (аналоги простагландинов и их комбинаций), новые методы хирургического лечения (селективная лазерная трабекулопластика, разнообразные дренажные системы и т.п.), что значительно повысило эффективность лечения больных глаукомой. Перспективными являются дальнейшее изучение эффективности методов нейропротекции, применение нанотехнологий, генетических методов, клеточной терапии и т.п. Вместе с тем, на поздних стадиях происходят необратимые изменения зрительного нерва и помочь пациенту невозможно на данном этапе развития медицины, что и определяет необходимость выявления больных глаукомой на ранних стадиях заболевания [62].

Критерий 5. Экономическая эффективность программ скрининга (по отношению к дальнейшему медицинскому и социальному сопровождению).

Глаукома – весьма «дорогое» заболевание, которое нуждается не только в дорогостоящем лечении, но и постоянном мониторинге пациентов, их длительном медицинском и социальном обеспечении и реабилитации.
Так, затраты на одного больного в год на начальной стадии заболевания возрастают на терминальных стадиях в 1,9–2,2 раза [65]. Не только значительный размер прямых и косвенных затрат, но и их повышение дважды в терминальных стадиях по сравнению с начальными является прямым аргументом в пользу раннего выявления глаукомы.

В Европе затраты на одного больного в год на начальной стадии заболевания составляют 455 евро и возрастают на терминальных стадиях до 886–969 евро. В США затраты государства на одного пациента трудоспособного возраста составляют 3848 долларов США в год, пенсионного возраста – 824 доллара США. Кумулятивные затраты США в результате заболеваемости населения глаукомой составляют 294,7 млн долларов США в год (по данным 2008). При прогнозировании затрат до 2017 г. установлено, что они возрастут в 1,4 раза (без учета коэффициента инфляции). В то же время в случае снижения заболеваемости на первичную глаукому в трудоспособном возрасте на 0,5% от уровня 2008 г. экономический эффект выражается в экономии 897 тыс. долларов США в год, а при снижении на 5,0% – 26,2 млн долларов США в год [65].

Таким образом, можно сделать вывод, что на современном этапе развития медицины существуют все предпосылки, которые отвечают критериям Wіlson – Junger, для разработки и внедрения программ скрининга глаукомы. Однако в настоящее время целесообразной будет реализация такого скрининга лишь среди лиц с имеющимися факторами высокого риска глаукомы.

Раннее выявление данного заболевания способствует стабилизации процесса и длительному сохранению зрительных функций, при соблюдении рекомендаций и динамическом наблюдении. Любая группа пациентов с хроническим заболеванием неоднородна. В ней можно выделить несколько подгрупп с разными стадиями заболевания и фазами патологического процесса (обострение, ремиссия). В течение жизни каждый пациент проходит различные фазы и стадии заболевания, то есть несколько раз переходит из одной подгруппы в другую. Естественно, что больные с нестабилизированным процессом требуют значительно большего внимания со стороны врача, более частого и активного наблюдения, большего объема реабилитационных мероприятий. Офтальмолог городской поликлиники, часто не имея в распоряжении приборов для исследования центрального поля зрения (и многих других современных диагностических возможностей), не в состоянии решить вопрос о стабилизации глаукоматозного процесса; и частые посещения не оправданы ни с клинической, ни с экономической точек зрения. Для решения тактических задач диспансеризации пациент должен быть направлен в учреждение более высокого уровня.

Координирующим центром активной диспансеризации может быть любое ЛПУ офтальмологического профиля: лечебно-диагностический центр, диспансер, глаукомный кабинет в составе крупной многопрофильной поликлиники и т.д., определенное для этой цели офтальмологической службой региона. Это учреждение вместе с офтальмологическими стационарами формирует следующий этап диспансеризации.

Таким образом, диспансеризация пациентов с глаукомой должна осуществляться в два этапа:

на 1 этапе: врач-терапевт, основывая на данных тонометрии и анкеты относительно факторов риска, выявляет пациентов, имеющих высокий риск развития глаукомы, и направляет их на консультацию к врачу-офтальмологу.

на 2 этапе: в координирующем центре регионального или федерального уровня, являющемся не только лечебным, но и организационно-методическим центром службы (в зависимости от региональных условий).

Цели этапов диспансерного наблюдения:

I этап:

• активное выявление больных с глаукомой и групп с факторами риска.

II этап:

• ранняя диагностика глаукомы у больных, направленных с подозрением на глаукому;
• проведение лечебных мероприятий для стабилизации процесса.
• контроль за течением глаукоматозного процесса.

Учитывая цели этапов диспансеризации, можно выделить следующие задачи для каждого этапа:

Задачи I этапа:

1. Активное выявление глаукомы:

• организация и контроль за качеством осмотров;
• работа с родственниками больных глаукомой, сбор генеалогического анамнеза;
• направление больных с подозрением на глаукому на второй этап диспансеризации для углубленного обследования.

Задачи II этапа

1. Мониторинг больных глаукомой:

• ежеквартальный плановый осмотр всех больных глаукомой, закрепленных за данной территорией;
• направление в координирующий центр впервые выявленных пациентов с глаукомой, больных с декомпенсацией внутриглазного давления и дестабилизацией глаукоматозного процесса, а также всех больных один раз в год в плановом порядке (на углубленный осмотр);
• проведение плановых курсов лечения всем больным не реже 2 раз в год.

2. Углубленное обследование пациентов с применением новейших диагностических методик для раннего и доклинического выявления глаукомы.
3. Реабилитация пациентов с нестабильным течением процесса (проведение подбора режима гипотоников, хирургического и лазерного лечения, экстренной помощи при острых приступах);

В ходе работы в КДЦ МОКБ выделены следующие проблемы организации диспансеризации:

1. недостаточный охват населения диспансеризацией
2. недостаточность информированность по поводу заболевания и отсутствие мотивации пациентов к дальнейшему мониторингу
3. низкое качество осмотра на 1 этапе диспансеризации
4. отсутствие преемственности между медицинскими учреждениями

Возвращаясь к результатам проведенного мною исследования в КДЦ МОКБ, напомню, что 83 из 112 пациентов не прошли дополнительную диспансеризацию, что составляет 74 %, данные свидетельствуют о недостаточном охвате населения, как уже указывалось выше, в связи с недостатком информации по поводу диспансеризации и неудобным графиком ее проведения для работающих граждан.