ЭНДОСКОПИЯ ВГИНЕКОЛОГИИ
Под редакцией
члена-корреспондентаАМН СССР
проф. Г. М.САВЕЛЬЕВОЙ
Москва
„МЕДИЦИНА”
1983
57.1
С12
УДК618.1-072.1
Авторскийколлектив:
Л. Н.БОГИНСКАЯ, В. Г. БРЕУСЕНКО, Г. В.ЖИЛКИН,
Ю. М. КОРНИЛОВ,Г. М. САВЕЛЬЕВА
УДК618.1-072.1
Эндоскопия вгинекологии/Под ред. Г. М.Савельевой. —М.: Медицина, 1983,200 с, ил.
Г. М. Савельева — член-корр. АМН СССР,профессор, зав. кафедрой акушерства игинекологии педиатрического факультета 2Московского ордена Ленина медицинскогоинститута им. Н. И. Пирогова
В монографиипредставлена подробная характеристикааппаратуры, применяемой при эндоскопии,описана методика проведения лапароскопии(кульдоскопии) и гистероскопии.
Показана значимостьосмотра органов малого таза прилапароскопии (кульдоскопии) с цельюдифференциального диагноза опухолей маткии ее придатков, своевременного выявлениявнематочной беременности, склерокистозныхяичников. Особое значение имеютрекомендации по проведению лапароскопии сцелью дифференциального диагноза междуострыми гинекологическими ихирургическими заболеваниями. Определенароль лапароскопии при проведении рядаопераций и манипуляций на брюшной полости.В разделе, посвященном гистероскопии,подчеркнута значимость этогодополнительного метода исследования вдиагностике внутриматочной патологии. Приэтом подчеркнута ведущая роль вопределении характера измененийэндометрия гистологического исследованияудаленной при выскабливании слизистойоболочки матки. Дана сравнительная оценкагистероскопии с другими дополнительнымиметодами диагностики внутриматочнойпатологии (радиометрия, метрография).Показано значение гистероскопии с цельюконтроля за эффективностью проводимойтерапии гиперпластических процессовэндометрия. Определена возможность рядаопераций и манипуляций под контролемгистероскопа.
В монографии четкопредставлены показания и противопоказанияк эндоскопическим методам исследования.Описаны возможные осложнения при этом и ихпрофилактика.
Монографияпредназначена для гинекологов,онкогинекологов, хирургов. В книге 83 рис.,библиография —56 наименований.
Рецензент — Н.Д. Селезнева,профессор, руководитель отделенияоперативной гинекологии Всесоюзногонаучно-исследовательского центра поохране здоровья матери и ребенка МЗСССР.
4123000000-187
---------------------192-83© Издательство «Медицина» Москва • 1983
039(01)—83
Содержание
Предисловие 7
I. ЛАПАРОСКОПИЯ(КУЛЬДОСКОПИЯ)
1. История развитияметода Г.М. Савельева 9
2. Эндоскопическаяаппаратура Ю.М.Корнилов 14
2.1. Аппаратура дляналожения пневмоперитонеума ипроизводства лапароскопии 14
2.2. Инструменты длявыполнения оперативных вмешательств иманипуляций на брюшной полости 18
2.3. Стерилизацияэндоскопического оборудования. Методыхранения 25
3. Методика лапароскопии(кульдоскопии), Г.В.Жилкин 29
3.1. Помещение длялапароскопии и его оборудование 29
3.2. Подготовка больных клапароскопии и обезболивание 31
3.3. Техника лапароскопии34
3.4. Техника кульдоскопии37
3.5. Показания ипротивопоказания к лапароскопии(кульдоскопии) Л. Н.Богинская 38
4. Осложнения прилапароскопии (кульдоскопии) Г.В.Жилкин 41
5. Данные лапароскопии(кульдоскопии) в норме и при различныхзаболеваниях женских половых и смежныхорганов Л. Н. Богинская, Г. В.Жилкин 45
5.1. Нормальнаялапароскопическая картина органов брюшнойполости 45
5.2. Лапароскопическаякартина при опухолях и опухолевидныхобразованиях матки и яичников 48
5.3. Опухоли иопухолевидные образования яичников53
5.4. Лапароскопическаякартина при воспалительных заболеванияхвнутренних половых органов 63
5.5. Лапароскопическаякартина при внематочной беременности80
5.6. Применениелапароскопии в диагностике женскогобесплодия 84
5.7. Операции иманипуляции в брюшной полости прилапароскопии Л. Н. Богинская, Г. В. Жилкин88
II. ГИСТЕРОСКОПИЯ
6. История развитияметода Г.М. Савельева 101
7. Аппаратура и среды,используемые при гистероскопии Ю. М. Корнилов 107
8. Методикагистероскопии В. Г.Бреусенко 110
9. Показания,противопоказания и осложнения пригистероскопии В. Г.Бреусенко 117
10. Данные гистероскопиив норме и при различной внутриматочнойпатологии Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко122
10.1. Гистероскопическаякартина при нормальном менструальномцилке и в период менопаузы 122
10.2. Гистероскопическаякартина при различных патологическихсостояниях эндометрия 128
10.3. Гистероскопическаякартина при миоме матки, аденомиозе идругих формах внутриматочной патологии133
11. Операции иманипуляции в полости матки пригистероскопии Г. М.Савельева, В. Г. Бреусенко145
12. Эндоскопия и другиедополнительные методы исследования Г. М. Савельева, Л. Н. Богинская,В. Г. Бреусенко 151
12.1. Лапароскопия(кульдоскопия) в комплексе другихдополнительных методов исследования151
12.2. Гистероскопия вкомплексе других методов исследованиявнутриматочной патологии 173
Заключение 191
Список литературы195
ПРЕДИСЛОВИЕ
Последние годыхарактеризуются широким внедрением вклиническую практику эндоскопическихметодов, которые позволяютсовершенствовать как диагностику, так итерапию многих хирургических игинекологических заболеваний.
Интенсивномуиспользованию эндоскопии способствовалосоздание новых видов эндоскопов сосветоволоконной оптикой с мощнымисточником света, с дополнительнымканалом, через который возможноосуществлять различные манипуляции иоперации.
В многочисленныхработах отечественных авторов [Ю. Е.Березов, В.М.Буянов, А.С.Балалыкин,Ю.М.Корнилов, В.С.Савельев, В.Д.Федоров]показаны возможности эндоскопии вхирургической практике. Меньшееколичество работ [В. А. Голубев, И. М.Грязнова, Н. М. Дорофеев, Н.Д.Селезнева и др.]посвящено использованию лапароскопии(кульдо-скопии) при гинекологическихзаболеваниях. И лишь единичныеисследования отражают значимостьгистероскопии при внутриматочнойпатологии [Н. Д. Водяник, А. И. Волобуев,Е.П.Зайцева, Л. С. Персианинов, Н. М.Побединский].
В то же время многиезаболевания органов брюшной полостипредставляют серьезные трудности длядиагностики. Не всегда легкодифференцировать субсерозный узел матки,опухолевидные воспалительные образованияпридатков от опухоли яичников. Нередкозатруднена диагностика склеро-кистозныхяичников. У ряда больных, страдающихбесплодием, по данным метросалышнгографиине представляется возможным решить вопросо проходимости маточных труб, или олокализации и характере окклюзии. При этомлапароскопия является незаменимымдополнительным методом исследования.Нередко визуальное обследование брюшнойполости через эндоскоп помогает избежатьпробное чревосечение, например, принечетких клинических данных об остромаппендиците, разрыве салышнкса, перекрутеножки кистомы и др. В настоящее времяпоколеблена ранее существовавшая точказрения о невозможности проведениялапароскопии при клинической картинеострого живота. Наоборот, у ряда больныхлапароскопия способствует раннейдиагностике острых хирургических игинекологических заболеваний, аследовательно, и более правильномуопределению врачебной тактики.
В клинике акушерства игинекологии педиатрического факультета 2Московского ордена Ленина медицинскогоинститута им. Н. И.Пирогова и вэндоскопическом отделении Центральнойклинической больницы 4 Главного управленияМЗ РСФСР накоплен большой опыт поприменению лапароскопии и гистероскопии,который позволяет оценить значимость ихприменения в гинекологическойпрактике.
На основании данныхлитературы и собственных наблюдений вмонографии представлены основныеположения по использованиюэндоскопических методов угинекологических больных. Подробноописаны применяемая аппаратура, методыпроведения эндоскопии, показания ипротивопоказания к ней, а также возможныеосложнения. Мы считаем необходимымподчеркнуть, что эндоскопические методыисследования, являясь, как правило,дополнительными в диагностикегинекологических заболеваний, должныпроводиться по строгим показаниям иосуществляться высококвалифицированнымиспециалистами. Лапароскопию можетпроводить лишь врач с хорошей специальнойи общехирургической подготовкой.
Большое значение дляпрактики имеет описание эндоскопическойкартины основных заболеваний женскихполовых органов малого таза, в том числеопухолей и опухолевидных образованийпридатков, опухолей матки, трубнойбеременности, воспалительных заболеванийгениталий, склерокис-тозных яичников и т.д.
Особое значение имеютрекомендации для проведения лапароскопиис целью дифференциальной диагностикиострых гинекологических и хирургическихзаболеваний, а также для осуществленияряда операций и манипуляций в брюшнойполости: к ним относятсяхромосалышнгоскопия, биопсия яичников,дренирование брюшной полости, рассечениеспаек, стерилизация женщин.
В разделе, посвященномгистероскопии, дано описание и иллюстрациявнутриматочной патологии:гиперпластических процессов эндометрия,субмукозной миомы матки, аденомиоза,внутриматочных синехий. Подчеркнутаведущая роль в определении характераизменений эндометрия гистологическогоисследования удаленной при выскабливаниислизистой оболочки матки. Данасравнительная оценка гистероскопии сдругими дополнительными методамидиагностики внутриматочной патологии(радиометрия, гистерография).
Определена возможностьудаления крупных полипов и субмукозныхузлов миомы матки под контролемгистероскопа. Описана методика коагуляцииэндометриоидных ходов в матке, рассечениясинехий, бужирования труб.
Широкие возможностиэндоскопии являются основанием длявнедрения этого метода диагностики итерапии в практику крупныхгинекологических отделений.
Авторы выражают надежду,что их труд явится руководством для врачей,занимающихся эндоскопией.
I
Лапароскопия
(кульдоскопия)
1.
История развитияметода
Идея осмотра органов брюшнойполости с помощью введения в нееосветительных приборов принадлежитотечественному акушеру-гинекологу Д. О.Отту. Он назвал этот метод вентроскопией иприменил его во время влагалищныхопераций, о чем было сделано сообщение назаседании Петербургскогоакушерско-гинекологического общества 19апреля 1901 г. В дальнейшем метод носилразличные названия (целиоскопия,перитонеоскопия, пельвиоскопия,органоскопия, абдоминоскопия). В настоящеевремя осмотр органов брюшной полости спомощью эндоскопа, введенного черезпереднюю брюшную стенку, называетсялапароскопией, или перитонеоскопией, череззадний свод влагалища — кульдоскопией. В 1907г. Г. Н. Сережников и В. Л. Якобсон — ученики Д. О. Оттасообщили о применении вентроскопии с цельюдиагностики внематочной беременности,туберкулеза гениталий, а также овозможности каутеризации спаек в маломтазе. В 1912 г. G.Kelling на съезде немецкихестествоиспытателей и врачейпродемонстрировал осмотр брюшной полостисобаки при помощи цистоскопа послепредварительного созданияпневмоперитонеума. В последующие годы вотдельных хирургических, гинекологическихи терапевтических клиниках накапливалсяопыт по использованию эндоскопии,совершенствовалась аппаратура. Продолжалипубликоваться сообщения о диагностическомзначении лапароскопии при заболеванияхорганов малого таза. Так, в 1920 г. Orndorf описалэндоскопическую картину пиосальпинкса,трубной беременности, кист яичника. Осмотрбрюшной полости сочетался срентгенологическим исследованием на фонепневмоперитонеума. Большое значение дляразвития лапароскопии имели работы Н. Kalk иего учеников (1928, 1929). В них описаныпоказания и противопоказания к осмотрувнутренних органов, возможные осложнения ипрофилактика последних. Н. Kalk по правусчитается основоположником лапароскопиикак клинического метода исследования.Впоследствии лапароскопию использовали нетолько с целью диагностики, но и как метод,позволяющий производить некоторыеманипуляции в брюшной полости:каутеризацию спаек; пункцию кист споследующим цитологическим исследованием[J. Ruddock, 1934-1939]. Появилась возможностьфотографирования исследуемых органов.Начиная с 40-х годов,
лапароскопия органов брюшнойполости все шире внедряется в практику какхирургов, так и гинекологов. Длягинекологов большое значение имелопредложение A. Decher (1942) об осмотре органовмалого таза путем кульдоскопии, котораясразу же нашла многочисленныхприверженцев [Antia, 1952; J. Botella-Zlusia, 1952; R. Palmer,1954; Herstein, 1955, и др.]. В нашей стране одиагностике гинекологических заболеванийс помощью лапароскопии упоминали в своихработах в основном хирурги (Аминев А. М.,Орловский А. С, 1938; Орлов Л. Н., 1947, и др.).Начиная с 60-х годов появляется серия работ,посвященных применению кульдоскопии илапароскопии в диагностикегинекологических заболеваний [Голубев В.А., 1961; Грязнова И. М., 1961; Дорофеев Н.М., 1961;Селезнева Н. Д., 1963]. В 1965 и в 1972 гг. выходятмонографии И. М. Грязновой, в которыхобобщен большой опыт автора поиспользованию эндоскопии в гинекологии. Вних подробно изложена методика эндоскопииорганов брюшной полости, показания ипротивопоказания к ней, описаны возможныеосложнения. Последние два десятилетияознаменовались особенно бурным развитиемэндоскопических методов исследования. Этосвязано с созданием стекловолоконнойоптики и совершенствование аппаратуры,позволяющей повышать качестводиагностики, а также предприниматьопределенные вмешательства на органахбрюшной полости. В настоящее времяразработаны высококачественные методыфиксации эндоскопической картины при еефотографировании и киносъемке. Все этопозволило расширить показания кэндоскопии в гинекологии. По мнениюбольшинства авторов, лапароскопия преждевсего является важным методом диагностикиопухолей яичников [Грязнова И.М., 1965; 1972;Селезнева Н. Д., 1966; Нечаева И. Д., 1967; Е.Kastendieck, 1975; К. Semm, 1977, и др.]. При этомнекоторые исследователи большое значениев выявлении злокачественныхновообразований яичников придают биопсииво время лапароскопии, цитологическомуисследованию смывов. Лапароскопия вдиагностике опухолей имеет значение нетолько у взрослых женщин, но и у девочек,обследование которых традиционнымиметодами весьма затруднено. Так, М. Zoltowski исоавт. (1977) производили лапароскопию у 12девочек по поводу образований придатковматки. Результаты пункции образований иисследования полученной жидкости наналичие атипических клеток позволило у 6больных избежать операции. Большоезначение эндоскопические методыимеют при затруднении в диагностикевнематочной беременности [Грязнова И.М., 1970;Забарский Л. Т., 1973; Барсук Н. С. и др., 1976; M.Cohen,1968; F.Struben, 1974; R.Henrion, 1977]. Используетсялапароскопия (кульдоскопия) и длявыявления причин как трубного, так ияичникового женского бесплодия [Decker A., 1952;Palmer R., 1947-1960; Frangenheim, 1964; Cohen M., 1968; Henrion R., 1974; HeppH. et al., 1974; Phillips F. et al., 1977; Bruchat M. et al., 1977, и др.].В последние годы по проблеме бесплодияведется дискуссия о показаниях кгистеросальпингографии илапароскопической хромосалышнгоскопии.Оба метода имеют своих приверженцев, но,как показывает опыт,гистеросальпингография не оправдалавозлагавшихся на нее надежд в определениисостояния маточных труб и матки. В точностидиагностики она уступает лапароскопии[Coltart Т., 1970; Allocca G. et al., 1978, и др.]. Бесспорназначимость лапароскопии при наличииболевого синдрома неясной этиологии [Beard R.et al., 1977; Breen et al., 1978]. Особенно важным этапомв развитии эндоскопии явилосьиспользование ее для диагностикиэкстренных хирургических игинекологических заболеваний [Березов Ю. Б.и др., 1971; Буянов В. М. и др., 1972; Сотников Н. В.,1977; Савельев В. С. и др., 1977; Савельева Г. М. идр., 1979; и др.].
Помимо повышения качествадиагностики, лапароскопия даетвозможность проводить ряд манипуляций вбрюшной полости, такие, как рассечениеспаек и салышнгостомия [Gomel, 1975; Semm К., 1977],пересечение и клеммирование маточных трубс целью стерилизации женщин [Phillips J. et al., 1977],вентросуспензия матки [Semm К., 1975],дренирование брюшной полости при острыхвоспалительных процессах гениталий(Забарский Л. Т., 1978; Савельева Г.М. и др., 1979).Интересен опыт применения лапароскопии убольных раком яичников I—II стадии [М. Piver et al.,1977]. У 35 % больных в смывах, полученных прилапароскопии из латеральных каналов ималого таза, были выявлены злокачественныеклетки, хотя макроскопических признаковметастазирования опухоли не было.
Таким образом, анализ данныхлитературы свидетельствует о возрастающейценности метода для клинической практики,о целесообразности внедрения его в работугинекологических учреждений.Исследователями-эндоскопистамидебатируется вопрос, какой метод являетсяболее предпочтительным для гинекологов—лапароскопия или кульдоскопия.Преимущество кульдоскопии, по мнению рядаавторов, заключается в том, что приколенно-локтевом положении больной нетребуется создания искусственногопневмоперитонеума, в связи с чемуменьшается вероятность инфицирования.Кроме того, при кульдоскопии ранениекишечника возможно лишь вэкстраперитонеальном отделе прямой кишки,что менее опасно, чем повреждениекишечника во время лапароскопии.Сторонники лапароскопии считают, что этотметод имеет меньше противопоказаний, даетлучший обзор и предоставляет более широкиевозможности для проведения лечебных идиагностических мероприятий [Дерябина Б.Я., 1947; Ruddock, 1957; Frangenhim, 1959].
И. М. Грязнова считает, что обаметода эндоскопии имеют право гражданстваи их выбор зависит от индивидуальныхособенностей больной, в частности отвыраженности спаечных и других изменений вматочно-прямокишечном пространстве или вбрюшной полости после перенесенныхопераций. Kastendieck и соавт. (1975)
на основании 213 кульдоскопии и325 лапароскопии дали сравнительную оценкуэтих методов. По их данным, лапароскопияимеет гораздо больше возможностей, как длядиагностики, так и тем более дляоперативного вмешательства. В частностилапароскопия позволяет получить болееполный обзор органов малого таза. С этим,вероятно, связано большее числодиагностических ошибок при кульдоскопии.Частота осложнений при кульдоскопиисоставила 1,9%, при лапароскопии 1,8%.Кульдоскопия, по мнению авторов,технически более проста и дает лучшиерезультаты, чем лапароскопия у тучныхбольных и при выраженном спаечном процессев брюшной полости. Таким образом, обаметода являются ценными в диагностикегинекологических заболеваний. Каждый изних имеет свои показания ипротивопоказания, которые постояннопересматриваются. Так, исследованиями Г. В.Жилкина (1980) доказано, что лапароскопиюможно применять у некоторых больных ипосле имевших место чревосечений, а также утучных женщин. Незаменима лапароскопия придифференциальной диагностике острогоаднексита и острого аппендицита.
Оперативные вмешательства(рассечение спаек, стерилизация,дренирование брюшной полости) возможнопроводить только при лапароскопии. В то жевремя кульдоскопия является более простымметодом, при котором можно использоватьлюбые смотровые приборы (торакоскоп,лапароскоп). Следует отметить, что оченьважным при выборе способа осмотра органовбрюшной полости является навык врача виспользовании того или другогометода.
2.
Эндоскопическаяаппаратура
Эндоскопическоеисследование органов малого таза состоитиз следующих этапов: а) пункции брюшнойполости и введения газа; б) введениятроакара лапароскопа; в) осмотра органовбрюшной полости; г) выполнения различныхманипуляций —коагуляции спаек, хромосалбпингоскопии,биопсии и др.; д) удаления эндоскопа ивыведения газа из брюшной полости.
В каждом из этаповиспользуется соответствующаяаппаратура.
2.1. Аппаратура дляналожения пневмоперитонеума ипроизводства лапароскопии
Для наложения пневмоперитонеуманеобходимы специальная игла и прибор длявведения газа в брюшную полость. Внастоящее время имеется множествоконструкций игл. Наиболее удобной ибезопасной является игла, предложеннаяВерешем (рис. 1). Ее диаметр 2 мм, длина от 70 до150 мм. Мандрен, расположенный внутри иглы,при помощи пружины автоматическитрансформирует ее острый конец в тупой припрохождении париетальной брюшины.Отверстие для введения газа расположено набоковой поверхности мандрена в 2 мм отконца иглы. Эти иглы пользуютсязаслуженным признанием и имикомплектуются лапароскопические наборыфирм „Storz", „Susswolf", „Olympus", и др.
Введение газа в брюшнуюполость является одним из наиболееответственных этапов лапароскопии. Выборгаза зависит от целей, стоящих передэндоскопистом. В брюшную полость можновводить воздух, кислород, углекислый газ,закись азота.
Воздух в брюшнуюполость вводят без предварительнойфильтрации с помощью обычного шприца Жаневместимостью 150—200 мл и двухходового крана. Вкомплект лапароскопа фирмы „Storz" входитспециальный металлический шприц, которыйблагодаря клапанному устройству позволяетнепрерывно нагнетать воздух в брюшнуюполость. Однако шприц этот неудобен из-замалой емкости.
Некоторые авторы[Васильев Р. X., 1968] рекомендуют использоватьдля наложения пневмоперитонеума наркозныеаппараты, с помощью которых в брюшнуюполость вводят закись азота или кислород.Скорость поступления газа поддаетсярегулировке и не превышает 1 л/мин.
При планированиипроведения манипуляций, связанных сприменением тока высокой частоты, дляналожения пневмоперитонеума нельзяприменять кислород.
Значительный опыт,накопленный отечественными и зарубежнымиисследователями, свидетельствует, чтонаилучшим для наложения пневмоперитонеумаявляется углекислый газ, так как он неподдерживает горения, обладает высокойскоростью резорбции из брюшной полости (100см3 всасываются через 45 мин), вызываетминимальные отрицательные субъективныеощущения у больных, не оказываетраздражающего действия на брюшину.
Для введенияуглекислого газа в брюшную полостьразработан ряд специальныхаппаратов-инсуфляторов. К ним относитсялапарофлатор Франгенхайма, „Wisap" и др.(рис.2).
Лапарофлатор позволяетизмерять как внутрибрюшное давление припоступлении газа, так и уровень его вовремя исследования. Скорость введенияуглекислого газа регулируется от 1 до 3л/мин. Регистрация количества углекислогогаза, поступившего в брюшную полость,осуществляется с помощью специальногосчетчика.
Аппарат типа „Wisap"позволяет не только контролироватьвнутрибрюшное давление и постоянный объемгаза, но и поддерживать их на заданномуровне во время исследования.
Троакары для введенияэндоскопов состоят из футляра сгерметическим клапаном, препятствующимутечке газа из брюшной полости, и стилета.Диаметр троакара соответствует диаметруоптической или операционной трубкиэндоскопа. Стилеты троакаров являютсяполыми; через отверстия на конце стилетапри прохождении его в брюшную полостьначинает поступать газ.
Создание специальныхинструментов для лапароскопии прошлонесколько этапов. В 1910 г. независимо друг отдруга были предложены два прибора — модификацияцистоскопа Nitze — Kel-ling и специально созданный Jacobaeusприбор, получивший название лапароскоп. Вдальнейшем конструкции лапароскоповсовершенствовались и усложнялись.
С внедрениемстекловолоконной оптики и волоконныхсветоводов можно смело говорить о новойэпохе в эндоскопической диагностике.Использование так называемого „холодного"света от внешних по отношению к корпусуприбора источников позволило значительноповысить освещенность поля зрения,полностью исключить такие осложнения, какожог внутренних органов.
Все современныелапароскопы, несмотря на различную внешнююформу, конструктивные особенностиотдельных узлов и комплектацию,принципиальных отличий не имеют.
Рис. 1.
Игла Вереша дляналожения пневмоперитонеума.
Рис. 2.
ЛапарофлаторФрангенхейма.
Рис.3.
Источник света длялапароскопа „Storz" с двумя гнездами дляподключения световодов.
Основными частямилапароскопов всех конструкций являются: а)оптическая трубка с системой линз,передающих изображение; б) осветительнаясистема, включающая внешний источник светаи волоконные световоды; в) различнойконструкции троакары для введения вбрюшную полость манипуляторов; г)инструменты для проведения различныхманипуляций в брюшной полости; д) фото- икиноприставки.
В нашей стране накоплензначительный опыт примененияотечественных лапароскопов ЛВС-1, приборов„MLW" (ГДР), модификаций лапароскопов,выпускаемых фирмами „Suss-Wolf", „Storz" (ФРГ),„Olympus" (Япония).
Лапароскоп ЛВС-1 былразработан во ВНИИ медицинскогоприборостроения Министерства медицинскойпромышленности СССР (Цепелев Ю.А., ГороховЛ. И., 1976]. Эндоскоп данной модели имееттолько одну оптическую трубку — диагностическую,длиной 410 мм и углом направления наблюдения130°.
В источнике света ОС-100применена лампа КИМ-12-100 с йодным цикломмощностью 100 Вт. Свет к дистальному концуоптической трубки подается постекловолоконному световоду длиной 180 см идиаметром пучка волокон 3,5 или 5 мм.
В настоящее времяразработан и выпускается источник светаОС-250 мощностью 250 Вт, предназначенный длякиносъемки. К отечественным лапароскопамвыпускается фотоприставка ФПЭ-1, в комплекткоторой входят фотоаппарат „Зенит-ВЭ-2",блок электропитания для лампы вспышкиИФП-250 и осветитель с импульсной лампой. Длякиносъемки разработана приставка на базекинокамеры „Красногорск 16 ЛКМ", специальнопредназначенная для эндоскопическойсъемки.
В лапароскопе „MLW"источник света мощностью 150 Втобеспечивает достаточную освещенностьполя зрения. Световой поток от источникасвета передается по гибкому световодудлиной 150 см и диаметром 0,35 см к дистальномуконцу оптической трубки.
В корпусе эндоскопаотсутствует операционный канал дляоперативных щипцов и манипуляторов. Вкомплект лапароскопа входит импульснаялампа мощностью 250 Вт и эндоскопическаямедицинская фотокамера „Practica", которыепозволяют получать фотографии высокогокачества.
Во всех лапароскопахфирмы „Storz" используется оптика „Hopkins",которая, кроме известных преимуществбокового расположения окна объектива,имеет ряд положительных свойств. Вчастности, система воздушных линз обладаеточень высокой разрешающей способностью;практически отсутствует хроматическаяаберрация, что очень важно для фото- илапароскопии. Оптика позволяет добитьсяпятикратного увеличения при осмотреобъекта с близкого расстояния.
Операционные приборыфирмы „Storz" оснащены стандартнымиисточниками света мощностью 150 Вт сгалогеновыми лампами, спектр которыхприближается к спектру дневного света сцветовой температурой 3700К° (рис.3). Источниксвета имеет два гнезда для подключениясветоводов диаметром от 3,5 до 4,8 мм, чтопозволяет без применения импульсной лампыполучать высококачественные негативы илислайды на фотопленке чувствительностью50-160 ASA (65-180 ед. ГОСТ).
В некоторых случаяхвследствие подвижности органов брюшнойполости за счет дыхательных экскурсийдиафрагмы необходимо использоватьимпульсную лампу. Импульсный генератормодели „F-490" имеет семиступенчатыйрегулятор мощности вспышки исинхронизируется с затвором фотоаппарата„Rolleiflex" в диапазоне выдержек от 1/60 до 74с.
Стационарный блок 494-Fпредставляет собой смонтированные в одномкорпусе источник света мощностью 150 Вт сдвумя выходами для подключения световодов,генератор для эндоскопической иимпульсной лампы-вспышки, ксеноновую лампумощностью 500 Вт и цветовой температурой 6000К0, предназначенную для киносъемки.Световой поток передается к дистальномуконцу эндоскопа по световоду длиной 180мм идиаметром 4,8мм (рис.4).
Фирма „Storz" выпускаетдве основные модели операционныхэндоскопов-модификацию лапароскопа Wildhirt имодель „Storz-26038А" (рис.5). В лапароскопе фирмы„Wildhirt" используется сменная оптика с угломнаблюдения (направления наблюдения) 150° и180°. Диаметр корпуса лапароскопа, в которомоптическая трубка фиксируется с помощьюспециального замка, 11 мм, диаметроптической трубки 5,5 мм.
Через два операционныхканала лапароскопа диаметром 0,2 мм можновводить щипцы-манипуляторы для отведениябольшого сальника, катетер для взятиявыпота и смывов из малого таза с цельюцитологического исследования.
Использованиекомплекта, состоящего из жесткихбиопсийных щипцов с полым корпусомдиаметром 11мм и оптической трубки с угломнаблюдения 90°, позволяет производитьбиопсию без дополнительного проколапередней брюшной стенки.
Особенностью этоймодели лапароскопа является наличие двухсветопроводящих каналов диаметром 4,8 мм вкорпусе эндоскопа и одного канала воптической трубке. Подключение трехсветоводов от одного источника света (494-F)позволяет производить киносъемку сбольшой частотой кадров на пленкунебольшой чувствительности.
Лапароскоп „Storz-26038A"представляет собой операционный эндоскопс направлением наблюдения 180° и диаметромкорпуса 11мм.
Для выполненияоперативных вмешательств в брюшнойполости необходима достаточная жесткостьманипуляторов и их электроизоляция,поэтому операционный канал имеет диаметр 5мм. Полезная длина лапароскопа 220 мм.
Фотографирование вовремя лапароскопического исследованияпозволяет в определенной мере исключитьэлементы субъективизма в оценкевизуальных данных. Для лапароскопическойфотографии целесообразно использоватьцветную фотопленку, так как многиепатологические процессы характеризуютсялишь изменением цвета органов итканей.
В комплект эндоскоповфирмы „Storz" входят фотоаппараты одной изфирм („Rolleiflex", ФРГ; „Olympus", Япония; „Polaroid",США) со специальными адапторами коптическим трубкам, позволяющим изменятьфокусное расстояние от 70 до 140 мм и,следовательно, диаметр изображения напленке от 15 до 36 мм.
Для получениявысококачественных фотоснимков илислайдов основным и необходимым условиемявляется точное определение экспозициипри фотосъемке. Желательно использованиефотопленки возможно большейчувствительности (160 ASA и выше), так как этопозволяет проводить съемку безиспользования импульсной лампы, котораядает большое количество бликов наизображении. Для фотосъемки могут бытьиспользованы обратимые фотопленки типа„Agfacolor" чувствительностью 50 ASA (ФРГ),„Кодак" чувствительностью 160—180 ASA для дневного иискусственного освещения (США), UT-18, UK-18, UK-21для искусственного освещениячувствительностью 18—21 ДИН (ГДР). Из отечественныхфотопленок наиболее подходящими дляэндоскопической фотосъемки являются ЛН-3 (90ед. ГОСТ) и ЛН-5 (130 ед. ГОСТ).
Рис.4.
Импульсный генератордля лампы-вспышки „Storz" и стационарный блокисточников освещения и импульсногогенератора „Storz" 494-F.
Рис. 5.
Лапароскоп „Storz" — модификациялапароскопа Wildhirt и операционныйлапароскоп „Storz-26038A".
Рис.6.
Установка длявидеозаписи эндоскопических исследований„JVC" (Япония).
Наилучшуюцветопередачу без использованиялампы-вспышки дает фотопленка„Agfacolor-professional", так как она сбалансированас цветовой температурой 3700 К°, которуюизлучает источник света „F-494". Дляполучения резких снимков диаметром 15 ммнеобходимо фокусное расстояние 70 мм иэкспозиция 1/4-1/8 с. При этом следуетучитывать, что освещенность объекта съемкипадает пропорционально квадратурасстояния от него. Оптимальнымрасстоянием до фотографируемого объектаявляется 5—8 см.При необходимости сделать обзорный снимокс большого расстояния, следует либоподключать дополнительные световоды отисточника света, либо использоватьимпульсную лампу мощностью не менее 250Вт.
При фотографированииорганов малого таза в положенииТрен-деленбурга матка и ее придаткинеподвижны и дыхательные движениядиафрагмы не влияют на резкость снимкадаже при выдержке 1/2-1/8 с.
Лапароскопическаякинематография стала возможной споявлением мощных источников света истекловолоконных световодов большогодиаметра, позволяющих почти без потерьпередавать световое излучение дляосвещения брюшной полости. 16-миллиметровыеуниверсальные кинокамеры „Красногорск16ЛКМ" и французская „Bollcane" позволяют вестикиносъемку с частотой 12—24 кадра в секунду.Эндоскопические фильмы служат не толькообъективным документом, но и средствомобучения специалистов.
В последние годыфирмами „Bosch" (ФРГ), „Sony" (Япония)производятся телевизионные установки дляэндоскопических исследований соспециальными адаптерами для лапароскопии.Цветное изображение может быть записано навидеомагнитофон и использоваться вкачестве учебного пособия (рис. 6).
2.2. Инструменты длявыполнения оперативных вмешательств иманипуляций на брюшной полости
Инструменты длявыполнения эндоскопических операций иманипуляций на брюшной полости бываютгибкими или жесткими в зависимости отмодели эндоскопа, с которым онииспользуются. Гибкие инструментыприменяются с двухканальным эндоскопомWildhirth. В последних моделях эндоскоповиспользуются манипуляторы, покрытыеэлектроизоляцией и имеющие специальныйконтакт для подключения источника токавысокой частоты. Конструкция их довольносложна, особенно инструментов длябиполярной коагуляции.
Применениеманипуляторов без изолированного корпусавесьма ограниченно, так как в любой моментпри лапароскопии может возникнутьнеобходимость в коагуляции кровоточащегососуда или в рассечении спаек.
С операционнойодноканальной моделью лапароскопа типа„Storz-26038 А" применяется набор жесткихизолированных операционных инструментовдлиной 44 см и инструменты без изоляции, но сконтактом для подключения коагулятора(рис. 7). В этом случае с лапароскопомприменяют троакар, покрытый изоляционнымматериалом.
Рис.7.
Набор жесткихманипуляторов, используемых соперационным лапароскопом, и маточныезонды-колпачки LUbke.
Рис.8.
Троакары диаметром 5,5мм для введения дополнительныхманипуляторов в брюшную полость.
В операционный набордля лапароскопа входят: комплектпункционных игл различного диаметра; полыйзонд-коагулятор, который одновременнослужит для эвакуации жидкости из брюшнойполости и коагуляции источникакровотечения; электронож; ножницы;эластичные зажимы и щипцы для наложения наматочные трубы; щипцы для наложения клеммна маточные трубы; биопсийные щипцы сбраншами различной конфигурации.
Расположениеинструментов и манипуляторов в корпуселапароскопа параллельно оптической осиэндоскопа ограничивает свободу действий вбрюшной полости. Кроме того, возникаетнеобходимость работы двумяманипуляторами. Для этой цели служатдополнительные троакары меньшего диаметра(рис. 8), которые вводят черездополнительный прокол передней брюшнойстенки. Стилеты троакаров имеюттрехгранную форму. Троакары сизолированным футляром служат длявведения инструментов без изоляции.Наиболее удобным для эндоскопическихопераций является троакар Гавличека, таккак он надежно фиксируется в переднейбрюшной стенке с помощью специальнойспирали на корпусе.
В качестве приборов— источниковтока высокой частоты, могут бытьиспользованы отечественныеэлектрокоагуляторы (моно- и биполярные) илиспециальные эндоскопические портативныеаппараты „Pnewmotom 200" (США) (рис.9), „Storz-26020XB"(ФРГ), „Olympus-PSD" для биполярной имонополярной коагуляции (рис. 10).
Преимуществомбиполярной коагуляции является отсутствиепластины-электрода на теле больной. В связис этим исключаются ожоги кожи, зонакоагуляции ограничена областью контакта сэлектродом, не требуется тока большоймощности.
Рис.9.
Источник тока высокойчастоты „Pnewmotom 200" (США).
Рис. 10.
Источник тока высокойчастоты „Olimpus PSD" (Япония).
2.3. Стерилизацияэндоскопического оборудования. Методыхранения
С целью стерилизацииоперационных инструментов применяютсяразличные методы, из которых далеко не всеодинаково приемлемы для эндоскопическихприборов. К ним относится термическаястерилизация (автоклавирование, кипячение,сухожаровая стерилизация); газоваястерилизация; стерилизация в растворахантисептиков.
Как правило, тот илииной способ стерилизации рекомендуетсяфирмой, выпускающей эндоскопы с учетомособенностей конструкции и материалов, изкоторых изготовлен прибор.
Термическаястерилизация. Стерилизацияавтоклавированием является универсальным способомкак для лапароскопического набора, так идля хирургических инструментов,используемых во время эндоскопии.Стерилизовать автоклавированием можнолапароскопический инструментарий, заисключением световодов и резиновыхдеталей, которые быстро разрушаются притермической обработке.
Оптимальными условиямистерилизации, при которых не повреждаютсяоптические трубки эндоскопов фирм ЛВС-1,„MLW" и „Storz", являются температура 134 °С идавление 59 кг/см2 в течение 30 мин.
Оптические трубки иинструменты упаковывают в марлю вспециальном контейнере с отверстиями.Одним из основных условий являетсямедленное охлаждение оптической трубки.Принудительное охлаждение стерильнымирастворами выводит оптику из строя.
Стерилизация кипячением неудобна,так как требует длительного времени. Крометого, режущие кромки инструментов, а такжерезиновые детали эндоскопов (клапаны иуплотнители) выходят из строя.
Сухожаровая стерилизация. Стерилизацияэндоскопов и хирургических инструментов всухожаровом шкафу не нашла широкогоприменения, так как подобный способтребует длительного времени (около 2 ч притемпературе не выше 134°С). Несоблюдениетемпературного режима приводит к порчеоптики и светопроводящего волокнаоптической трубки, особенно прифорсированном охлаждении.
Газоваястерилизация. Стерилизация впарах веществ, обладающих бактерицидным ибактериостатическим действием, являетсянаиболее распространенной. Подобнымспособом можно стерилизовать полныйлапароскопический набор, включаясветоводы, хирургическийинструментарий.
Для стерилизациииспользуют сухой формалин в таблетках,порошках или смесь 40 % раствора формалина ссухим хлорамином (1:1).
Для стерилизациипригодна любая герметически закрывающаясяемкость, в которую может быть уложенлапароскопический и хирургическийинструментарий.
Для стерилизации впарах формалина их необходимаяконцентрация достигается прииспользовании 5г/м2 сухого формалина.Полная стерильность, по даннымбактериологического контроля, наступаетне ранее чем через 24 ч от началастерилизации.
Смесь сухого свежегохлорамина с 40% раствором формалина всоотношении 1:1 удобна для стерилизации, таккак стерильность инструментов наступаетчерез 30—40 минот начала стерилизации. Этот методиспользуется в течение многих летР.Х.Васильевым (1976). Наши данные такжеподтверждают высокую эффективность этогометода стерилизации. Кроме того, важнымположительным качеством метода являетсяотсутствие коррозии оптическихтрубок.
Стерилизация врастворах антисептиков. Вклиниках нашей страны уже много лет принятметод стерилизации эндоскопических ихирургических инструментов в 0,1 % растворедиоцида. Раствор обладает бактерициднымисвойствами в отношении различных бактерий,а также фунгистатической активностью.Кроме того, диоцид является хорошимдетергентом. Хирургические иэндоскопические инструменты сначала моют,затем помещают на 5 мин в раствор диоцида1:1000. К раствору добавляют специальныйпрепарат против коррозии — НДА(натрий-дициклогексиламмоний) из расчета 1г/л диоцида.
Метод зарекомендовалсебя с наилучшей стороны [Еланский Н.Е. идр., 1965; Ермолов А.С. и др., 1972; Савельев B.C. идр., 1977].
Основнымидостоинствами метода являются: быстротастерилизации, широкий спектрбактерицидного действия, возможностьодновременной стерилизации основных ивспомогательных инструментов длялапароскопии, отсутствие коррозииоптических трубок эндоскопов.
Мы не случайно уделяемтак много внимания стерилизации оптикиэндоскопа, так как она является наиболееповреждаемой и дорогостоящей частьюприбора.
Методы храненияэндоскопов и ухода за ними. Эндоскопические инструменты — оптика, троакары,манипуляторы, требуют очень тщательногоухода и бережного обращения, так как отисправности оборудования во многомзависит успех исследования.
Для хранения эндоскопови манипуляторов лучше всего использоватьхирургический инструментальный шкаф состеклянными стенками, который помещают впредоперационной. Хирургическийинструментарий следует хранить отдельно вэтом же шкафу или на инструментальномстоле.
После проведенияисследования лапароскоп должен бытьразобран, тщательно вымыт снаружи.Операционный канал чистят специальнойщеткой, просушивают сжатым воздухом спомощью специальных приспособлений.
Все вентили и клапанывспомогательных инструментов также должныбыть разобраны, промыты и тщательновысушены перед сборкой. Сушку инструментовможно провести с помощью сжатого воздухаили в сухожаровом шкафу при температуре50—60 °С втечение нескольких минут.
Особое внимание приобработке инструментов следует обращатьна окуляр и объектив трубки, оберегая их отударов. Световоды должны храниться ввертикальном положении, присоединенные кспециальному кронштейну на стенеоперационной.
Для кульдоскопии можетбыть применен любой эндоскоп с боковойоптикой (кульдоскоп, лапароскоп, цистоскоп,торакоскоп и др.). Стерилизацию и хранениепроводят так же, как и аппаратуры длялапароскопии.
После проведенияисследования и механической обработкиоптические отделы эндоскопов необходимоукладывать в специальные „гнезда"поролоновой прокладки, предварительнозакрыв оптические концы резиновыми илисинтетическими наконечниками. В шкафу дляхранения эндоскопов следует помещатьспециальный пакет с порошком,воспринимающим влагу, что препятствуеткоррозии и увеличивает сроки работыаппаратуры.
Перед исследованиемнужно проверять исправность какоптической системы, так иэлектроустановки. Предохранители изапасные лампочки для источника светавсегда должны быть в шкафу для храненияаппаратуры.
3.
Методикалапароскопии
(кульдоскопии)
3.1. Помещениедля лапароскопии и егооборудование
Прежде чем приступитьнепосредственно к описанию методикилапароскопии, необходимо остановиться наусловиях, которые должны соблюдаться приее выполнении. В связи с этим уместнообратиться к классификации эндоскопии,разработанной Г. И. Лукомским и Ю. Е.Березовым (1967). Ими выделено две группыэндоскопии, требующих различных условийдля выполнения.
Первая группа — эндоскопия per viasnaturalis: бронхоскопия, гастроскопия,ректоскопия, колонофиброскопия,цистоскопия. К этой группе относится игистероскопия.
Вторая группа — эндоскопия per operationem:торакоскопия, медиастиноскопия,холедохоскопия, кульдоскопия,лапароскопия.
Для эндоскопии первойгруппы требуются условия перевязочной, длявторой группы - условияоперационной.
В таком плане, по мнениюавторов, должно предусматриватьсяорганизационное начало. В качестве примерарешения поставленных вопросов могут бытьпроекты, разработанные Sachs (1964)применительно к различным типамбольниц.
Существенным моментомпланировки эндоскопической операционнойсчитается связь ее с рентгеновскимкабинетом. Это важно, так как многие видыэндоскопии могут сочетаться с различнымирентгенологическимиисследованиями.
В предоперационнойдолжны быть размещены: 1) оборудование длямытья и стерилизации эндоскопических ихирургических инструментов (сухожаровойшкаф, камера для газовой стерилизации); 2)шкаф для хранения эндоскопов ивспомогательных инструментов.
Площадь операционной, вкоторой проводится лапароскопия, должнасоставлять не менее 18—25 м2 [Васильев Р. X.,1976]. Окна операционной желательнооборудовать шторами для затемнения вовремя эндоскопических манипуляций.
В операционнойнеобходимо разместить следующееоборудование: а) операционный стол, которыйпозволяет укладывать больную как вгоризонтальном положении, так и вположении для влагалищных операций,придавать положение Фовлера,Тренделенбурга; б) наркозный аппарат,анестезиологический столик с набороминструментов и лекарственныхсредств.
В последнее время воперационных применяетсяцентрализованная подводка кислорода,закиси азота, а также вакуумная магистральдля присоединения к аспиратору срегулируемым разрежением.
Эндоскопическоеоборудование —источник света, аппарат для наложенияпневмоперитонеума, электрокоагулятор— размещаюттаким образом, чтобы не мешать активномуперемещению эндоскописта и егоассистентов, бригады анестезиологов. В тоже время из соображений техникибезопасности приборы, питающиесяэлектрическим током, нельзя ставить одинна другой. Это не относится к аппарату дляналожения пневмоперитонеума, если в нем непредусмотрен электронный регулятордавления газа в брюшной полости иавтоматическая подача газа.
Электрические силовыещитки для приборов в операционной должныпредусматривать подключение заземления воизбежание электротравм у больной имедицинского персонала.
Большое внимание ворганизации лапароскопическойоперационной должно быть уделеноподготовке медицинского персонала— опытных медицинскихсестер и врачей-ассистентов.
По мнению Г. И.Лукомского и Ю. Е. Березова, в крупныхмногопрофильных учреждениях желательноиметь специалиста, занимающегося толькоэндоскопией. Авторы считают, что по мереприобретения опыта врач обращает вниманиена то, на что раньше не обращал внимания, аследовательно, эндоскопия становится всеболее точной, не говоря уже о сохранностиэндоскопического инструментария, которыйв неумелых руках быстро превращается вопасную „игрушку", используемую во вредбольному и дискредитирует эндоскопию какметод исследования.
Оптимальным являетсяспециальная подготовкаврача-эндоскописта, владеющегохирургическими навыками и достаточнымиклиническими знаниями. При этих условияхобеспечивается правильная интерпретацияполученных визуальных данных, что повышаетзначимость эндоскопии в диагностике.Своевременное распознавание возникшихосложнений и способность оказать принеобходимости хирургическую помощь такжеповышает безопасность эндоскопии.
3.2.Подготовка больных к лапароскопии иобезболивание
Большинствоисследователей справедливо считают, чтоподготовка больных клапароскопии весьмаответственна.
Эндоскопия, как правило,является завершающей стадиейобследования, поэтому к моменту операцииуже имеются данные примененныхклинических, лабораторных иинструментальных методовисследования.
Перед лапароскопиейбольные должны быть осмотреныанестезиологом для определения степениоперационного риска.
Одним из важныхмоментов подготовки является проведениепсихопрофилактики. Беседа с больнойнакануне исследования обязательна, так каккачество его проведения во многом зависитот контакта с больной во время операции.Разъяснение больным отдельных этаповэндоскопии и ее целей в значительнойстепени снимает напряженность и страхперед исследованием и необычнойобстановкой операционной.
Медикаментознаяподготовка должна проводиться всембольным независимо от целей и задачисследования. В качестве премедикациииспользуют ряд препаратов различногоназначения и действия — от наиболее частоупотребляемых наркотиков до коктейлейсложного состава, включающихобезболивающие препараты, холинолитики,ганглиоблокаторы, антигистаминныесредства и др.
Всех больных готовят клапароскопии и кульдоскопии как к операциина органах малого таза. Вечером наканунеисследования и утром в день операциикишечник очищают с помощью клизмы.Волосяной покров на передней брюшнойстенке и на лобке удаляют. Мочу выводятчерез катетер, который оставляют в мочевомпузыре на время проведения лапароскопии.За 20-30 мин до начала исследованиявнутримышечно вводят 1 мл 2 % растворапромедола, 1мл 0,1% раствора атропина всочетании с димедролом илидипразином.
При планированииисследования под наркозом премедикациюназначают индивидуально с учетом причин,обусловивших применение наркоза.
Больную укладывают наоперационный стол и придают ейгоризонтальное положение или положениедля влагалищных операций, чтопредпочтительнее.
Перед исследованием вполость матки вводят полый маточный зондLiibke, фиксирующийся на шейке маткиколпачком-ограничителем (см. рис.7). Припомощи этого зонда матку во время осмотраможно смещать во фронтальной исагиттальной плоскостях, производитьротационные движения. Использование с этойцелью обычного маточного зонда и пулевыхщипцов недопустимо, так как это можетпривести к травме вплоть до перфорацииматки. При отсутствии зонда Liibke длясмещения матки следует использоватьручные приемы [Semm, 1977].
Переднюю брюшную стенкуобрабатывают по общепринятой методикеспиртом, 5% раствором йода и спиртом илийодонатом. Операционное полеотграничивают стерильнымипростынями.
При кульдоскопии вположении женщины на гинекологическомкресле производят парацервикальнуюанестезию. Затем больную переводят вколенно-локтевое положение.
Врач, проводящийэндоскопию, обрабатывает руки так же, какперед чревосечением, надевает стерильныйхалат, перчатки.
В манипуляциях(перемещение матки с помощью зонда,включение аппаратуры, фотографирование)принимает участие ассистент.
В отношении обезболиванияоперации единого мнения до сих пор нет.Многие авторы использовали как местнуюинфильтрационную анестезию [Селезнева Н.Д.,1962; Нарциссов Т. В., 1965; Вла-димирцев О. В.,Секулер Е. Ф., 1967], так и ингаляционныйнаркоз [Куш Н.М., Тимченко А. Д., 1970; ХохловН.Ф., Нейков Г.Н., 1970; Васильев Р.Х., 1976].
Сторонники местнойанестезии указывают, что она приправильной технике выполненияобеспечивает достаточную анальгезию, даетвозможность больной активно изменятьположение на операционном столе, напрягатьбрюшную стенку в момент прокола ее иглойВереша и троакаром лапароскопа. По мнениюВ. С. Савельева и соавт. (1977), местнаяанестезия является методом выбора убольных с острым животом. Авторы указывают,что следует предпочесть тот методобезболивания, которым хорошо владеет врачи главное риск обезболивания и еговозможные опасности не должны бытьбольшими, чем риск эндоскопическогоисследования.
Сторонники проведениянаркоза считают, что он позволяет снять убольных эмоциональное напряжение и даетвозможность применить релаксанты и приналожении пневмоперитонеума ввести до5—10 л газа.Последнее, по мнению ряда авторов,позволяет широко манипулировать в брюшнойполости и способствует улучшению качестваосмотра.
Мы считаем, чтостремление повысить диагностическиевозможности лапароскопии путем примененияс этой целью различных манипуляторов,вводимых как через операционный каналэндоскопа, так и через дополнительныйтроакар, снижает эффективность местногообезболивания, так как анестезируютсятолько точки введения троакара эндоскопа иманипуляторов. Такие действия, каксмещение матки в сагиттальной плоскостидля осмотра маточно-прямокишечногоуглубления, попытка сместить петликишечника и большой сальник с помощьюзонда или щипцов, пересечение спаек спариетальной брюшиной с использованиемэлектрокоагуляции, биопсия яичников,коагуляция очагов эндометриоза,хромопертубация являются довольноболезненными и в этих случаях местнаяанестезия перестает бытьадекватной.
Стремление быстреезакончить процедуру при беспокойномповедении больной на операционном столесвязано не только с диагностическимиошибками, но и с серьезными осложнениями.Мы пришли к выводу, что под местнойанестезией производство диагностическойлапароскопии возможно лишь у некоторыхбольных. У большинства женщин, особенноплохо переносящих болевые ощущения, илипри необходимости производстваманипуляций эндоскопию следуетпроизводить под наркозом.
Возможно такжесочетание местного и общего обезболивания:под местной анестезией вводят иглу Верешаи накладывают пневмоперитонеум; далееперед введением троакара эндоскопа иосмотром брюшной полости следуетпереходить к наркозу.
Кульдоскопию, по мнениюИ. М. Грязновой (1972), лучше проводить подместной парацервикальной анестезией 0,5%раствором новокаина.
Техникаанестезии. Введениеновокаина проводится в точках введенияиглы Вереша, введения троакара эндоскопа идополнительных троакаров дляманипуляторов.
Выбрав оптимальнуюточку на брюшной стенке с учетом границыпатологических образований и увеличенныхорганов, топографии сосудов переднейбрюшной стенки, производят послойнуюинфильтрационную анестезию. В месте уколаделают насечку кожи копьевидно заточеннымскальпелем для лучшего тактильногоощущения проходимости тканей иглой.Особенно тщательно обезболивают апоневрози брюшину. После введения иглы Вереша в этуточку и наложения пневмоперитонеумаприступают к анестезии области введениятроакара эндоскопа. С учетом болезненностипоследующих этапов лапароскопиицелесообразно в дальнейшем отказаться отместной анестезии и вводить троакарлапароскопа под наркозом.
Введение больной внаркоз можно начинать после того, как врачубедится в том, что конец иглы находится вбрюшной полости.
Выбор метода наркоза—внутривенного (барбитураты, эпонтол),ингаляционного (закись азота, фторотан, ихкомбинация), нейролептоанальгезия зависитот анестезиолога. Любой из этих способовдостаточно эффективен и обеспечиваетнеобходимую анальгезию во время операции,которая продолжается от 7 до 40 мин.
3.3. Техникалапароскопии
Одним из наиболееответственных этапов лапароскопииявляется наложение пневмоперитонеума.Наибольшее число осложнений возникаетименно на этом этапе.
Пункцию брюшной стенкииглой Вереша после насечки на кожепроизводят чаще всего в левой подвздошнойобласти, в точке, симметричной точкеМак-Бурнея (рис. 11). В этой области, какправило, реже встречается спаечный процессс вовлечением в него большого сальника.Другой общепринятой областью для введениягаза является нижний сектор пупочногокольца. Обычно в этой точке иглу вводят поднаркозом.
В момент прохожденияиглы через брюшину слышен характерныйщелчок. Чтобы убедиться в том, что конециглы находится именно в брюшной полости, ане в предбрюшинной клетчатке или большомсальнике, применяют контрольную пробу. Наиглу надевают 20-граммовый шприц,заполненный наполовину новокаином илиизотоническим раствором хлорида натрия,после чего оттягивают поршень. Принахождении конца иглы в большом сальникеили предбрюшинной клетчатке поршеньсдвинуть не удается, при расположении ее впросвете сосуда в шприце при оттягиваниипоршня появляется кровь, при нахождении впросвете кишки — ее содержимое и пузырькигаза.
При наложениипневмоперитонеума аппаратомлапарофлатором положение конца иглыконтролируют с помощью стрелки манометра.При ее нахождении в брюшной полостиисходное давление не превышает 8—12мм рт. ст. (1,07—1,60кПа); если конециглы находится в мягких тканях, давлениеможет стать равным 80 мм рт.ст. (10,7кПа).
В момент проколапередней брюшной стенки больную просятнапрячь мышцы брюшной стенки. Иглу припункции наклоняют на 45—70° по отношению кповерхности брюшины.
При введении первых100—150 мл газа убольных должны отсутствовать болевыеощущения, при перкуссии исчезаетпеченочная тупость. При наложениипневмоперитонеума под местной анестезиейгаз вводят в брюшную полость в количестве,которое ограничивается, как правило,субъективными ощущениями больных — появлением чувствадавления в эпигастральной области,затруднения дыхания, френикус-симптома.Обычно эти жалобы появляются при введении1500—2000 мл газа.Этого количества в большинстве случаевдостаточно для осмотра органов малоготаза.
Рис. 11.
Схема расположенияточек на передней брюшной стенке дляналожения пневмоперитонеума и введенияэндоскопа (по Р. X. Васильеву).
1—4 —типичные точки Калька;
5 — точка для введения иглыВереша.
У больных с асцитомнеясного происхождения не рекомендуетсявводить троакар эндоскопа безпредварительного наложенияпневмоперитонеума, так как возможноранение сальника, который часто в такихслучаях прилегает к передней брюшнойстенке.
У тучных больныхналожение пневмоперитонеума возможночерез задний свод влагалища при отсутствиификсированной ретрофлексии матки и другихпрепятствий. Троакар лапароскопа в данномслучае вводят после наложенияпневмоперитонеума в околопупочнуюобласть.
Выбор точки введениятроакара зависит от величины ирасположения патологического очага вбрюшной полости, а также от наличияпослеоперационных рубцов на переднейбрюшной стенке.
В типичных случаяхэндоскоп вводят по средней линии в областипупка или ниже его, помня о возможностиперфорации мочевого пузыря. При наличиирубцов на передней брюшной стенке местопункции выбирают индивидуально с учетомтопографии сосудов и задачисследования.
При введении троакарадаже в случае исследования под наркозомнеобходима пробная пункция обычной иглой соттягиванием поршня шприца. Она позволяетпо появлению пузырьков газа убедиться втом, что к передней брюшной стенке в этойобласти не припаян сальник иликишка.
В этой точкекопьевидным скальпелем рассекают кожу иапоневроз на ширину, несколько меньшую, чемдиаметр троакара. В этом случае троакарвходит в брюшную полость почти без усилий.Момент его вхождения определяется пошипению воздуха, выходящего черезотверстие стилета. Следует избегатьконтроля по ощущению „проваливания"троакара в брюшную полость, так как приэластичной брюшной стенке и ненапряженномпневмоперитонеуме легко попасть в просветкишки или даже в брюшную аорту.
После введения троакарастилет его извлекают и в брюшную полостьвводят лапароскоп.
Методика осмотраорганов малого таза. Визуальное исследование нужноначинать с оценки размеров газового пузыряи определения места нахождения иглы дляналожения пневмоперитонеума. Если конециглы находится в большом сальнике или вспайках, его следует освободить с помощьюманипулятора, введенного в операционныйканал эндоскопа. Иглу под контролем зрениявыводят кнаружи так, чтобы в брюшнойполости находился ее конец длиной 3—4 см, или извлекаютсовсем, а вместо нее вводят троакар, черезкоторый затем проводят различныеманипуляторы.
Последовательностьосмотра органов брюшной полости диктуетсязадачами исследования. Его нужно начинатьс органов малого таза.
При наличии в брюшнойполости свободной жидкости последнююаспирируют для посева, цитологического ибиохимического исследований из складокбрюшины через катетер, введенный черезканал лапароскопа. Аспирацию необходимопроводить перед началом осмотра, так какпоследующие манипуляции на брюшнойполости могут привести к изменениюклеточного состава жидкости и увеличениючисла клеток мезотелия и особенноэритроцитов.
Незначительный поворотоперационного стола в положениеТренделенбурга на 10—15° при отсутствии спаечногопроцесса вызывает смещение подвижныхпетель кишечника и участков большогосальника к желудку и диафрагме. Для обзораоткрывается дно мочевого пузыря, теломатки, воронко-тазовые и широкие связкиматки, истмический отдел маточных труб,верхний полюс яичников. Как правило, дляобзора становятся доступны патологическиеобразования внутренних половыхорганов.
Перемещая зонд Liibke илиманипуляторы, введенные в каналлапароскопа или через дополнительныйтроакар, осматриваютма-точно-прямокишечное пространство,крестцово-маточные связки, медиальныйполюс яичников, маточные трубы на всемпротяжении. Наличие спаек у больных,перенесших воспалительные заболевания,значительно сужает зону осмотра. Еслибольшой сальник припаян к париетальнойбрюшине по линии входа малого таза, осмотрорганов не удается.
Лапароскопию приподозрении на непроходимость маточныхтруб необходимо сочетать с введением вполость матки через зонд Liibke 10—15 мл красителя поддавлением, что позволяет установитьхарактер и уровень окклюзии.
В случае необходимостибольным с воспалительными процессамипроизводят дренирование малого таза иподведение микроирригаторов к очагувоспаления. Подробнее об этих манипуляцияхбудет изложено в соответствующихразделах.
После тщательногоосмотра органов малого таза и выполнениявсех необходимых манипуляций обязательнойявляется ревизия всех доступных осмотруорганов брюшной полости. При подозренииили установлении диагноза рака яичниковнеобходим тщательный осмотр большогосальника, печени, диафрагмы.
После завершенияосмотра и проведения манипуляций газудаляют из брюшной полости. Иглу Вереша илиманипуляционный троакар в моментвыведения воздуха наклоняют таким образом,чтобы их конец располагался параллельнопариетальной брюшине и был прижат к ней.Иглу или троакар выводят из брюшнойполости только после удаления газа. Затемизвлекают гильзу троакара. На кожную ранунакладывают скобку Мишеля или шелковыйшов.
3.4. Техникакульдоскопии
После обезболиваниябольную переводят в коленно-грудноеположение [Грязнова И. М., 1972]. В такомположении во влагалище больной вводятжелобоватое зеркало, которым промежностьмаксимально отводят кверху. Заднюю губушейки матки пулевыми щипцами низводяткнизу.
Задний свод влагалищапосередине прокалывают длинной толстойиглой до получения ощущения ее„проваливания". При этом воздух схарактерным шипением засасывается вбрюшную полость.
При коленно-грудномположении больной кишечные петливследствие тяжести, а также оттесняемыевоздухом начинают перемещаться кдиафрагме —возникает спонтанный пневмоперитонеум. Вмалом тазе создаются условия для осмотраполовых органов.
По игле узкимскальпелем производят разрез заднегосвода влагалища длиной 0,3—0,5 см, который затемрасширяют троакаром. После извлечениястилета в цилиндр троакара вводяткульдоскоп и осматривают органы малоготаза.
При кульдоскопии обычнохорошо видна задняя поверхность матки ияичники, менее четко — маточные трубы. Для лучшейориентации в расположении половых органовво время осмотра мы рекомендуем несколькосмещать матку, потягивая за пулевые щипцы,наложенные на заднюю губу шейки матки. Вцервикальный канал можно ввестинаконечник для пертубации. Смещая его,отклоняют матку в ту или иную сторону, чтотакже облегчает осмотр половыхорганов.
В послеоперационномпериоде после лапароскопиина сутки назначают постельный режим, холодна область пункции, анальгетическиесредства по показаниям. На 2-е сутки больнымразрешают ходить. Если по результатамэндоскопического обследования больная ненуждается в стационарном лечении, то наследующий день она может быть выписана поднаблюдение гинеколога поликлиники. Скобкуснимают в амбулаторных условиях.
После кульдоскопииженщине после глубокоговдоха предлагают сделать выдох ипотужиться. Воздух с шумом выходит изтрубки троакара наружу. Трубку извлекают ина кольпотомное отверстие накладываюткетгутовый шов. После кульдоскопии больнаядолжна находиться в постели не менее 24ч.
3.5. Показанияи противопоказания к лапароскопии(кульдоскопии)
Относительная простотаэндоскопии, точность диагностики иногдаприводят к необоснованному расширению ееприменения. Следует особо подчеркнуть, чтолапароскопию (кульдоскопию) всегда следуетпроизводить только по строгимпоказаниям.
Эндоскопию производяткак при плановом обследовании больной, таки по экстренным показаниям.
Лапароскопия(кульдоскопия) в плановом порядке можетпроводиться с диагностической целью или сцелью осуществления оперативноговмешательства.
Показания кдиагностической лапароскопии(кульдоскопии) в плановом порядке.
1. Подозрение на наличиеопухоли внутренних половых органов(дифференциальная диагностика опухолейяичников, кишечника, наличие спаечногопроцесса в малом тазе, особенно послеперенесенных оперативныхвмешательств).
2. Уточнение диагнозасклерокистозных яичников.
3. Уточнениепроходимости маточных труб при неясныхданных гистеросальпингографии.
4. Выявление уровняокклюзии при частично непроходимыхматочных трубах и решение вопроса овозможности последующего оперативноголечения.
5. Уточнение характерааномалий развития внутренних половыхорганов.
6. Выявление причинстойких тазовых болей неяснойэтиологии.
7. Необходимостьконтроля при бужировании маточных трубвовремя гистероскопии.
8. Необходимость биопсиипри подозрении на склерокистозные яичники,неполноценность яичников у больных сбесплодием, для уточнениягистологического диагноза прираспространенном раковом процессе итуберкулезе гениталий.
Лапароскопия вэкстренном порядке можетбыть произведена с диагностической илилечебной целью.
Экстренным показанием клапароскопии является необходимостьпроведения дифференциального диагнозамежду острыми хирургическими игинекологическими заболеваниями илинеясность клинической картиныпоследних.
К этим ситуациямотносятся следующие.
1. Невозможностьисключить острые хирургическиезаболевания (острый аппендицит, некрозжировой подвески, болезнь Крона).
2. Подозрение на разрывпиосальпинкса, разрыв кисты яичника,перекрут ножки кисты или кистомыяичника.
3. Подозрение наапоплексию яичника.
4. Подозрение на трубнуюбеременность, особенно прогрессирующуюили нарушенную по типу трубногоаборта.
5. Подозрение наперфорацию матки.
6. Подозрение нанепроникающий разрыв матки послеродов.
7. Отсутствие эффекта отконсервативной комплексной терапиибольных с острым воспалением придатковматки в течение 12—48 ч или нарастание местных и общихсимптомов воспаления.
Показания кдренированию брюшной полости с помощьюлапароскопии: обнаружение вовремя лапароскопии аднексита с явлениямипельвеоперитонита.
Оперативныевмешательства с помощью лапароскопиипроизводятся: 1) пристерилизации посредством коагуляцииматочных труб, наложения танталовойскобки, силиконового кольца или шва; 2) прирассечении и коагуляции спаек в малом тазе;3) при коагуляции эндометриоидных очагов; 4)при пункции ретенционных образованийяичников, гидатид; 5) при сальпинголизисе; 6)при коагуляции ткани яичника у больных сего апоплексией.
К относительнымпротовопоказаниям дляпланового эндоскопического исследованияотносятся: 1) легочно-сердечная патология встадии декомпенсации; 2) острыеинфекционные заболевания, включая грипп,ангину; 3) тяжелый гепатит, сахарный диабетв стадии декомпенсации; 4) геморрагическийдиатез; 5) грыжа (диафрагмальная, пупочная,послеоперационная и др.).
К противопоказаниям ккульдоскопии следует отнестификсированную ретрофлексию, обширныйспаечный процесс в прямокишечно-маточномпространстве, опухолевые образования,выполняющие малый таз [Грязнова И. М.,1972].
Что касаетсяпротивопоказаний к экстреннойлапароскопии, то они всегда относительны.Безусловно, она является более легкимвмешательством, чем диагностическаялапаротомия.
Лапароскопия непоказана в тех случаях, когда уточнениедиагноза не может изменить тактику ведениябольной, и лечение остаетсяконсервативным.
4.
Осложнения прилапароскопии
(кульдоскопии)
Имеющуюся информацию обосложнениях достаточно трудно оценить, таккак истинная их частота, по-видимому,несколько выше, чем опубликованная влитературе.
По данным ряда авторов,тяжелые осложнения при лапароскопиивстречаются в 1,75 %, легкие в 21 % случаев[Ponz-Iversen, 1977]. Не проводя разделенияосложнений по их тяжести, при обследовании2700 больных Halemann и соавт. (1977) выявилиосложнения в 0,44 % случаев.
Большинство зарубежныхисследователей, указывая частотуосложнений, редко разделяют их навозникшие во время наркоза и развившиесянепосредственно при выполненииэндоскопических манипуляций. Эту позициюнельзя считать верной, так как шок во времявводного наркоза, остановка сердца,бронхоспазм являются осложнениямианестезиологического обеспечениялапароскопии.
По данным многихавторов, ошибки и осложнения встречаютсячаше всего во время отработки методики и уэндоскопистов с небольшим опытом работы, атакже при несоответствии техническогооснащения задачам исследования.
Общим является мнение,что только учет показаний ипротивопоказаний и, что особенно важно,знание патогенеза осложнений даетвозможность уменьшить их число доминимума.
Осложнения прилапароскопии условно можно разделить наследующие группы: а) осложнения приобезболивании, б) осложнения при наложениипневмоперитонеума, в) осложнения привведении эндоскопа и осмотре органовбрюшной полости, г) осложнения, связанные сприменением дополнительных манипуляций вбрюшной полости (электрокоагуляции ирассечении спаек, биопсии и др.).
Осложнения приобезболивании. Приповышенной чувствительности к боливозможны осложнения, связанные снедостаточным обезболиванием, в частностиразвитие коллапса. Проявлениямитоксического действия новокаина иаллергической реакции на него прииспользовании методики анестезии могутбыть коллапс, рвота, судороги, апноэ, отеклегких, а также некроз тканей [Васильев Р.Х.,1976]. Возможность возникновения подобныхосложнений, а также необходимость переходак наркозу требуют присутствияанестезиологической бригады (врача исестры-анестезиста).
Применениеингаляционного наркоза закисью азота (безпотенцирования барбитуратами)нежелательно, так как для него характерноналичие фазы возбуждения принедостаточной глубине наркоза. Это связанос возможностью ранения органов брюшнойполости, если в ней в этот момент находятсяэндоскоп и манипуляторы.
Осложнения приналожении пневмоперитонеума.При наложении пневмоперитонеумаосложнения могут быть связаны с пункциейпередней брюшной стенки иглой и свведением газа в брюшную полость.
Место для введения иглыВереша следует выбирать тщательно, сучетом топографии передней брюшнойстенки.
В результатенесоблюдения техники введения иглы можетразвиться эмфизема различной локализации(предбрюшинная, медиастинальная, большогосальника), произведена перфорация органовбрюшной полости (петель кишечника, желудка,селезенки, печени) или ранение крупныхсосудов передней брюшной стенки, большогосальника, брыжеечных сосудов.
Без контрольных пробположения конца иглы Вереша введениеосновного количества газа не должнопроизводиться, так как если конец иглынаходится в просвете сосуда, это связано свозникновением газовой эмболии.
Эмфизема подкожной ипредбрюшинной клетчатки, а также большогосальника, если она все же возникла, нетребует оперативного вмешательства. Онаразрешается в течение 1—3 сут. Больнымвследствие неприятных субъективныхощущений следует проводитьсимптоматическую терапию — ингаляциикислорода, введение анальгетиков.
Перфорация петелькишечника и желудка также не требуетоперативного лечения, по мнению Gerhard исоавт., так как перфорационное отверстиеимеет незначительный размер и быстрослипается. Однако с этим согласны не всеисследователи, так как описаны случаиперитонита, возникшего после перфорациижелудка и кишечных петель.
Ruddock (1939), Alexander (1969), Whitford(1972), Edgerton (1974) рекомендуют активную тактикупри перфорации полых органов — лапаротомию сналожением швов на перфорационноеотверстие.
Мы считаем, чтоперфорация полых органов и сосудов иглойВереша требует оперативноговмешательства.
Ранение крупных сосудовпередней брюшной стенки (чаще всегочревных сосудов и реже пупочной вены)вызывает развитие гематом. Наиболеесерьезным осложнением является газоваяэмболия. При введении газа в просветкрупного сосуда наступает смерть в течение2—3 мин, поэтомунеобходим тщательный контроль заположением конца иглы.
Эмфизема средостения,возникающая при инсуффляции газа в брюшнуюполость, является серьезным осложнением,которое легко диагностируется наосновании субъективных ощущений больной,если исследование проводится под местнойанестезией. При применении наркозаосновным симптомом, позволяющимраспознать возникновение эмфиземы,является крепитация подкожной клетчатки вобласти шеи, изменения со сторонысердечно-сосудистой системы.
Частота эмфиземысредостения равна 1—2 %.
При ее возникновениилечение включает в себя комплексмероприятий, в том числе применениеоксигенотерапии, сердечнососудистыхсредств. В тяжелых случаях необходимоиспользовать искусственную вентиляциюлегких до полного исчезновения эмфиземы идыхательной недостаточности.
Осложнения,возникающие при введении эндоскопа иосмотре органов брюшной полости. К осложнениям, возникающим привведении троакара лапароскопа, относятсяранение сосудов передней брюшной стенки,большого сальника, сосудов брыжейки. Этоосложнение, как правило, диагностируетсябез труда. При ранении сосудов большогосальника или брыжейки их можнокоагулировать с помощью специальныхщипцов. Сосуды передней брюшной стенкипрошивают и перевязывают шелком.
При повреждениитроакаром кишечника или желудканеобходимо оперативное лечение.
Осложнения прилапароскопии, связанные сманипулированием дистальным концомлапароскопа, в настоящее время встречаютсяредко, так как большинство авторовиспользует для лапароскопии манипуляторы,вводимые через операционный канал иличерез дополнительный троакар меньшегодиаметра.
С использованиемосвещения „холодным" светом практическине встречаются ожоги внутренних органов. Сразвитием эндоскопической хирургии чащестали встречаться такие осложнения, каккровотечение после биопсии и разделенияспаек, коагуляционные некрозы тканей,иногда с перфорацией кишечника и развитиемперитонита. Температура коагулированногос целью стерилизации участка маточнойтрубы может достигать 360—400 °С и снижается донормальной в течение 4—6 мин. Прикосновениеокружающих тканей к этому участку маточнойтрубы может привести к ожогам.
По нашим данным, на 798лапароскопии осложнения (подкожнаяэмфизема) наблюдались у 10 (1,2%)больных.
Частота осложнений,приводящих к летальному исходу, различна.Так, по данным опроса 22 000лапароскопистов-гинекологов США,опубликованных Phillips в 1977 г., частотаосложнений составила 0,46% придиагностическом исследовании и 0,37% пристерилизации. Частота летальных исходовравна соответственно 5,2 на 100000 (0,0052%) и 2,5 на100000 (0,0025%).
Трудно сказать,насколько достоверны эти данные, так какMintz (1977) приводит частоту осложнений, в 10 разпревышающую указанную величину (20 на 99204исследований, или 0,020%).
Осложнения прикульдоскопии в основном сводятся к ранениюорганов малого таза и прилежащих отделовкишечника при спаечном процессе.
В заключение следуетеще раз подчеркнуть, что при тщательномучете показаний и противопоказаний присоблюдении всех технических правил, придостаточном опыте исследователялапароскопия являетсявысокоинформативным и безопаснымдиагностическим и лечебным методом.
5.
Данные лапароскопии(кульдоскопии)
в норме и при различныхзаболеваниях
женских половых исмежных органов
5.1. Нормальнаялапароскопическая картина органов брюшнойполости
При введении эндоскопапрежде всего виден большой сальник желтогоцвета с крупными сосудами и гладкаяблестящая париетальная брюшина с нежнойсосудистой сетью. Иногда видны частьпетель тонкого и участки толстогокишечника. Тонкий кишечник бледно-розовогоцвета, серозный покров его блестящий, могутбыть заметны перистальтические волны.Толстый кишечник легко узнать полентовидным продольным тяжам и гаустрам, вобласти сигмовидной кишки могут быть видныжировые подвески желтоватого цвета. Органымалого таза обычно становятся доступныосмотру после перевода больной в положениеТренделенбурга, когда сальник и кишечниксмещаются кверху. В полости малого тазавидны внутренние половые органы, мочевойпузырь, просвечивающие через блестящийпокров брюшины крупные пульсирующиесосуды (подвздошные артерии и вены).
Брюшина, покрывающаямочевой пузырь и прямую кишку, желтоватогоцвета за счет подлежащей жировойклетчатки, с нежной сосудистой сетью. Формамочевого пузыря зависит от степени егонаполнения.
Матка чаще всегорасположена по средней линии, видны ее дно,передняя стенка и пузырно-маточноепространство. Серозный покров маткиблестящий, гладкий, бледно-розового цвета.Маточные трубы и яичники обычно подвернутыкзади и расположены вматочно-прямокишечном пространстве. Отпередней стенки матки отходят в видебелесоватых тяжей круглые маточные связки,уходящие к лону во внутренние воротапахового канала.
Собственные, широкие,воронкотазовые и крестцово-маточныесвязки представляются в виде белесоватыхдупликатур брюшины с хорошопросвечивающимися сосудами.Крестцово-маточные связки доступныосмотру, как правило, при смещении маткикверху и кпереди.
Придатки матки удаетсяосмотреть только с помощью манипуляторовпри смещении тела матки кверху и кпереди. Вэтих условиях становится доступнымосмотру и маточно-прямокишечноепространство. Видны маточные трубы — обычно извитые,бледно-розового цвета, с блестящим гладкимпокровом, легко смещаемые. Придотрагивании инструментом возможноощутить их мягко-эластическуюконсистенцию. Фимбриальные отделыматочных труб выглядят как „бахромки"ярко-розового цвета. Свободнорасположенные, они легко смещаютсяманипулятором. Нормальные яичники имеютбелый цвет, выраженный „мозговидного типа"рельеф, размеры 2x3x4 см. Иногда хорошо видныжелтые тела в различных фазах развития,атретические и белые тела, фолликулы в видемелких пузырьков (рис. 12).
Рис. 12.
Нормальный яичник сжелтым телом.
1 - собственная связкаяичника; 2 —яичник, 3 —желтое тело.
Рис. 13.
Червеобразныйотросток.
Рис. 14.
Край печени (2) и желчныйпузырь (1).
