« А.В. Туев, В.Ю. Мишланов ХРОНИЧЕСКИЕ БРОНХООБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ...»

700 600 500 400 300

у

д

в

у

д

в

у

д

в

у

д

в

у

д

В

у

д

в

у

д

в

у

д

В

jpg">

Рис. 1.8. График пикфлоуметрии (пикфлоуграмма).

На рисунке 1.8. представлены два графика, отражающие пикфлоуграммы у больного легким и тяжелым течениями БА. Верхняя кривая, характерна для здорового человека или больного БА легкого течения. Ниже отражена пикфлоуграмма больного тяжелым неконтролируемым течением БА (низкие абсолютные значения ПСВ, колебания ПСВ превышают 30 %).

Проблема диагностики БА часто возникает в амбулаторной практике по причине ограниченного времени консультации больного. Для ее решения рекомендуется следующая последовательность действия врача [113]. Если больной имеет рецидивирующие респираторные симптомы, врач обязательно задает вопрос о наличии кашля – самого распространенного симптома бронхообструктивных заболеваний, включая БА. Если кашель или другие респираторные симптомы появились не впервые, мы должны заподозрить наличие БА. При обследовании больного мы прицельно ищем симптомы бронхиальной обструкции – проводим тест с форсированным выдохом при аускультации легких.

На приеме врача общей практики возможны две ситуации: 1. При наличии симптомов бронхиальной обструкции мы, прямо в кабинете проводим пикфлоуметрию или направляем больного на спирографию. Кроме этого в данном случае необходимо провести тест с бронхолитиком – сальбутамолом или беротеком. Для этого врач повторно проводит аускультацию легких, исследует показатели спирограммы или пикфлоуметрии через 20 минут после правильной ингаляции сальбутамола. Ингаляцию выполняют в присутствии врача, для этого в кабинете участкового врача должен быть дозированный аэрозольный ингалятор сальбутамол и спиртовой тампон. 20 минут больной может подождать в коридоре. Затем повторно обследуют больного, выполняя аускультацию легких – определяют количество хрипов во время форсированного выдоха, проводят пикфлоуметрию или спирографию. Увеличение ОФВ1 или ПСВ на 12-15 % и более от исходных данных свидетельствует о вариабельности бронхиальной обструкции и указывает на БА. Лучше анализировать 3 показателя – ОФВ1, ПСВ и ФЖЕЛ одновременно. Необратимая бронхиальная обструкция сопровождается изменением показателей не более чем на 10 % от исходной величины.

Необходимо помнить, что есть небольшая группа больных БА, у которых при выполнении бронхомоторного теста с сальбутамолом вариабельность не определяется. Как правило, это пациенты с выраженной бронхиальной обструкцией. Признаки вариабельности у этих пациентов можно определить в процессе 2-х недельной терапии глюкокортикоидами системного действия под наблюдением специалиста.

Вторая ситуация возникает, когда на приеме у врача признаки бронхиальной обструкции не определяются, но подозрение остается, поскольку врач должен учитывать возможность эффекта элиминации виновных аллергенов. Прекращение контакта с аллергеном, у больных легкой астмой приводит к исчезновению симптомов. В этом случае для исключения БА проводят провокационный бронхомоторный тест с гистамином или метахолином в специализированном пульмонологическом учреждении. Положительным считается тест, во время или после которого перечисленные показатели функции внешнего дыхания одновременно снизились на 15 % и более или один из них (ОФВ1) на 20 % и более от исходных значений. Аускультативно врач анализирует появление сухих хрипов. Выявление скрытой бронхиальной обструкции можно выполнить методом пикфлоуметрии, когда больной проводит самостоятельное измерение ПСВ в период ухудшения самочувствия (приступ кашля, одышки), а также в период благополучия. Поэтому рекомендации по выполнению пикфлоуметрии носят обязательный характер при подозрении о наличии у больного БА.

Диагностика тяжести, обследование и лечение больных БА

В настоящее время впервые диагностированная БА классифицируется только по степени тяжести течения заболевания под влиянием базисной терапии. Отдельно осуществляется диагностика и оценка тяжести обострения заболевания. Деление астмы на аллергическую и неаллергическую нецелесообразно, поскольку доказано, что любая БА является следствием аллергического воспаления бронхов и при тщательном обследовании (включая определение специфических IgE) у каждого больного, даже при отрицательных данных сбора аллергологического анамнеза, можно выявить виновные аллергены. Причем, чем тяжелее течение БА, тем большее количество аллергенов виновно в ее развитии. Ниже в таблице 1.4. представлены степени тяжести течения БА, соответствующие им диагностические признаки, план обследования больных и программа лечения, необходимая для больных той или иной тяжестью течения заболевания.

Таблица 1.4. Классификация и лечение БА

БА легкого интермиттирующего течения

В тех случаях, когда БА была диагностирована ранее, и больной получал базисную противовоспалительную терапию (ингаляционные глюкокортикоиды), согласно GINA-2006 дополнительно применяют классификацию степени контроля симптомов под влиянием проводимой терапии [176]. Основными критериями контроля над астмой считают те же признаки, что учитывались для определения тяжести течения заболевания и дополнительно – наличие или отсутствие обострений заболевания в течение последнего года. В зависимости от наличия или отсутствия симптомов БА, болезнь классифицируется на три клинических состояния: контролируемая БА, частично контролируемая и неконтролируемая астма (табл. 1.5).

Необходимость рекомендаций по внедрению классификации контроля симптомов БА вызвана рядом неудовлетворительных результатов лечения заболевания в ряде стран. Причиной явилась недооценка тяжести течения БА со стороны больного, недооценка тяжести течения заболевания со стороны врача, уменьшение объема базисной противовоспалительной терапии в первые дни ухудшения течения БА, что было выявлено в ряде многоцентровых эпидемиологических исследований.

Таблица 1.5. Уровни контроля симптомов бронхиальной астмы (GINA, 2006)

* Под обострением понимают неконтролируемое течение заболевания на протяжении 1 недели и более

В настоящее время диагноз БА должен включать:

1. название болезни – бронхиальная астма,
2. тяжесть течения заболевания (легкое интермиттирующее, легкое персистирующее, средней тяжести, тяжелое),
3. оценку контроля симптомов (контролируемое течение, частично контролируемое или неконтролируемое),
4. указание на тяжесть обострения заболевания, если такое имеется,
5. указание на выявленные аллергены и другие факторы, виновные в развитии бронхиальной астмы у конкретного больного,
6. сопутствующие заболевания (аллергические и неаллергические),
7. осложнения бронхиальной астмы и сопутствующих заболеваний.

Например:

2. Бронхиальная астма, течение средней тяжести, частично контролируемое. Аллергия к бытовым аллергенам. Осложнение: ДН I.
3. Бронхиальная астма, течение средней тяжести, неконтролируемое. Обострение средней тяжести. Аллергия к бытовым и пыльцевым аллергенам злаков. Хронический аллергический ринит, течение средней тяжести. Осложнение: ДН II.

Основу лечения БА составляют ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК). Они являются наиболее важными противовоспалительными препаратами. В настоящее время считается, что основным механизмом их действия служит влияние на Тх-2 лимфоциты, расположенные в слизистой оболочке бронхов [238]. Поэтому, максимальное проявление их эффективности отмечается через 2 недели после начала активного лечения. Различия в эффективности этих препаратов часто заключаются в зависимости от способности задерживаться в слизистой оболочке и не всасываться во внутреннюю среду организма (кровь и другие ткани). Эти свойства наиболее выражены у циклесонида, флютиказона и порошковых форм будесонида. Но, чем дольше препарат задерживается в бронхах, тем чаще регистрируются местные побочные действия препаратов – осиплость голоса, реже кандидоз полости рта, бронхов. На эффективность лечения влияет способ доставки препаратов в бронхи. Преимущество имеет ингаляция растворов через небулайзер, несколько несколько хуже проникают аэрозоли, ингалируемые через спейсер, или ингалятор изихалер, далее располагаются порошковые формы. В каждом конкретном случае больному нужно подбирать оптимальный препарат и средство доставки препарата с учетом выраженности бронхиальной обструкции, навыков применения ингаляторов и т.д. [2, 62].

Недавно были опубликованы исследования, показавшие возможность развития эффектов через 6 часов после ингаляции будесонида с помощью небулайзера, что можно объяснить многоплановостью действия ГК, влияющих на тучные клетки и базофилы, высвобождение медиаторов аллергического воспаления, ответ со стороны гладкомышечных клеток и других мишеней. Быстрый эффект в значительной степени зависит от способа доставки препарата в бронхи в период обострения заболевания. Тем не менее, максимальный эффект ингаляционных ГК развивается постепенно в течение 2-х недельного периода [53].

Предпочтение необходимо отдавать комбинациям ингаляционного ГК и 2-агониста длительного действия (наиболее перспективным является Симбикорт) [72, 177, 207, 311, 394]. Их эффективность выше за счет потенцирующего эффекта составных частей комбинированного лекарственного средства, что позволяет достигать желаемого результата, применяя низкие дозы ингаляционных ГК [53]. Симбикорт, содержащий быстро и длительно действующий 2-агонист – формотерол, может быть также рекомендован при ухудшении состояния больного (обладает способностью быстро купировать бронхообструктивный синдром). Известно, что симбикорт эффективно предупреждает развитие обострений БА, увеличивает время до наступления очередного обострения заболевания [394].

Другие противовоспалительные средства – кромоны, блокаторы лейкотриеновых рецепторов, системные ГК имеют меньшее клиническое применение либо по причине низкой эффективности (кромоны), либо по причине высокой частоты выраженных побочных эффектов (системные ГК). Применение противовоспалительных препаратов в лечении больных БА называется базисной терапией заболевания. Бронхорасширяющие препараты, прежде всего 2-агонисты, имеют вспомогательное значение, более показаны для кратковременного улучшения состояния больного и улучшения доставки базисных препаратов в бронхи. Самостоятельное применение длительно действующих 2-агонистов в настоящее время не рекомендуется, так как было установлено, что такое лечение может ухудшать контроль над течением БА [183].

Важным моментом в лечении БА считается необходимость достижения максимально возможного контроля над симптомами заболевания. «Контролируемое» течение БА соответствует достоверно более высокому качеству жизни и критериям максимальной пользы от лечения современными комбинированными препаратами, содержащими ингаляционный ГК и длительно действующий 2-агонист [60, 62, 126, 176, 177, 210, 311].

На основании научных исследований тактика ведения больных БА постоянно совершенствуется. Около 2-х десятилетий назад внедрение широкой практики назначения ингаляционных ГК в план лечения больных позволило кардинально изменить течение заболевания у большинства больных. В настоящее время тяжелое течение болезни встречается гораздо реже среди пациентов, регулярно применяющих ингаляционные ГК. Вместе с тем, эпидемиологические исследования последних лет показали, что количество обострений и госпитализаций уменьшается незначительно и стоимость лечения остается высокой. Частота обострений заболевания выше у тех больных, которые применяют недостаточные дозы ингаляционных ГК. Причиной является недооценка тяжести течения БА как со стороны больного, так и со стороны врача [13, 62, 256, 342].

Более эффективным является применение комбинированных препаратов ингаляционных ГК и 2-агонистов. Вслед за «ступенчатым» дизайном применения фиксированных доз препаратов было предложено использовать режим гибкого дозирования препаратов при изменении тяжести течения БА. Сегодня, наиболее прогрессивным дизайном лечебной тактики является SMART – Symbicort Maintenance And Reliever Therapy (рис. 1.9). Эта тактика предусматривает применение единого препарата для поддерживающей и симптоматической терапии БА одним ингалятором [26, 53, 207, 298, 350].