«Научно-исследовательский институт кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российского кардиологического научно-производственного комплекса» МЗ РФ На правах рукописи ...»
Возможно в ближайшем будущем будет произведена их коррекция, а до этого рекомендуется ориентироваться на приведенные выше пороговые значения (18).
В отличие от верхних, нижние границы нормального диапазона амбулаторного АД изучены гораздо меньше. O Brien et al., (1991) рекомендует использование значений, дифференцированных в зависимости от пола и возраста пациентов, другие авторы считают, что нижняя граница «нормы» не зависит от пола и возраста. J. Staessen с соавт. (1996) рекомендует считать гипотонию при средних цифрах АД ниже 100/60мм рт.ст. днем и 85/47мм рт.ст. ночью, а за сутки в целом 96/56 мм рт.ст. (186).
При обработке результатов СМАД с помощью программы «Dabl» пониженный уровень АД диагностируется при его среднедневных значениях менее 100/65мм рт.ст., и средне ночных – менее 90/50мм рт.ст. (130).
Средние показатели 24-часового АД, полученные в условиях привычной жизнедеятельности, безусловно, более точно отражают «истинный» уровень АД, чем однократные измерения, поэтому в большом количестве исследований с использованием метода СМАД, установлена тесная связь между степенью органных изменений и уровнем АД (149).
Для средних величин систолического и диастолического АД доказана корреляция с такими факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений, как масса миокарда и нарушение функции ЛЖ(204), церебральными и почечными поражениями, тяжестью ретинопатии (28).
В работах S. Giaconi с соавт. (1989) увеличение средних показателей АД, является фактором риска повреждения почек с более частым развитием микро – и макро-протеинурии(88). В других исследованиях также была выявлена взаимосвязь между уровнем креатинина в плазме крови, СКФ и показателями среднесуточных значений АД (174).
- Показатели суточного ритма АД
При анализе данных, накопленных при проведении СМАД, было установлено, что в течение суток регистрируется 2 пика АД – утренний, когда АД достигает максимальных значений, и менее выраженный – вечерний, а также ночной минимум АД во время сна, между 2 и 4ч, после которого наблюдается резкий скачок АД и к 6ч. достигается дневной уровень давления. Таким образом, суточные колебания АД имеют двухфазный ритм (18).
Выраженность суточного ритма оценивается степенью ночного снижения АД (СНС) или суточным индексом (СИ), которые рассчитываются как относительное снижение АД в ночные часы по следующей формуле (отдельно по систолическому и диастолическому давлению)
СИ=(АД день- АД ночь) х100%/АД день.
На основе полученных данных все пациенты классифицируются на следующие типы:
1. Пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы (“dipper”) 10%<СИ<20%.
2. Пациенты с недостаточным ночным падением АД (“non-dipper”) 0%<СИ<10%.
3. Пациенты с повышенной степенью ночного снижения АД (“over-dipper”) СИ>20%.
4. Пациенты с устойчивым повышением ночного АД (“night-peaker”) СИ<0%. (28).
Большая часть обследуемых лиц в популяции (в среднем 60%) относится к группе с физиологическим (нормальным) типом ночной реакции АД(190), около 25% - к группе с недостаточным снижением АД в ночные часы (150), около 10% -к группе с чрезмерным снижением АД (110), и небольшая часть (около 5%) имеет патологический вариант - СИ<0% (“night-peaker”) (153).
Анализ суточного профиля АД приобрел большое клинико-прогностическое значение. Данные последних лет подтвердили, что отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы является мощным независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. Установлена линейная взаимосвязь между смертностью от ССЗ и степенью снижения АД в ночные часы. В целом каждое увеличение соотношения ночь\день для САД или ДАД на 5% ассоциировалось с увеличением риска смерти на 20% и это соотношение сохранялось даже в тех случаях, когда средние значения АД за 24часа не превышали норму (135\80мм.рт.ст) (45). Кроме того, показано, что отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы у пациентов с АГ ассоциируется с более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка (21), а также более частым выявлением микроальбуминурии, являющейся наиболее ранним маркером сосудистого поражения почек (181). E.O’Brien (152) продемонстрировал существенное увеличение числа цереброваскулярных осложнений у больных АГ с ночным снижением АД менее 10%: частота инсультов у нон-дипперов была 24% по сравнению с 3% у дипперов. В ряде длительных проспективных исследований было подтверждено, что именно отсутствие ночного снижения АД является причиной поражения органов-мишеней (82).
Показатели 2 класса значимости:
- Показатели «нагрузки давлением»
Концепция «нагрузки давлением» была разработана для оценки времени, в течение которого у пациента регистрируется повышенное или пониженное АД (202).
В ряде исследований было установлено, что индексы нагрузки «повышенным давлением» обладают как минимум такой же прогностической значимостью, как и средние величины АД, однако пока относятся экспертами по СМАД ко II классу клинической значимости (151).
«Нагрузка давлением» оценивается по:
- индексу времени (ИВ)
- индексу измерений (ИИ)
- индексу площади (ИП).
Показатель ИВ определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают критический (безопасный) уровень. В качестве критических значений АД в настоящее время принято использовать дневное АД 140/90мм рт.ст. и ночное – 120/80мм рт.ст (W.White, 1990) (202).
Индекс измерений (ИИ) – процент измерений от их общего количества, при которых величины АД выходили за рамки принятых верхних и нижних пороговых значений в анализируемом периоде времени (28). При этом необходимо отметить важность методически правильного определения индивидуальных интервалов периода сна и бодрствования (135).
Тесная взаимосвязь показателей «нагрузки давлением» с усредненными величинами АД приводит к появлению у этих индексов т.н. «эффекта насыщения», он заключается в том, что при высоких цифрах АД значения индексов приближается к 100% и перестают отражать рост нагрузки на органы-мишени – теряют информативность.
В рекомендациях Американского общества по изучению гипертонии верхние значения индексов нагрузки повышенным давлением одинаковы для дневного и ночного периодов времени, составляя при пограничном повышении АД 15-30%, а при несомненной гипертензии – более 30% (163).
Индекс площади (ИП) – величина «площади под кривой» суточного профиля АД в мм/час (площадь фигуры, ограниченная сверху кривой АД, снизу –кривой пограничного уровня АД. В отличие от индексов времени и измерений ИП не имеют нормативных значений, однако, благодаря отсутствию «эффекта насыщения» при увеличении средних цифр АД их считают более чувствительными и информативными независимо от уровня АД. В тоже время, величина ИП, определяемого отдельно для дневного и ночного периодов суток, существенно зависит от точности оценки времени ночного сна, поэтому для стандартизации этого показателя и исключения ошибок при расчетах А.Н. Рогоза и соавт. (1997) (32) предложили расчет т.н. «нормированного индекса площади», определяемого как результат деления ИП на время мониторирования (день, ночь, сутки).
Многочисленные исследования доказали, что длительность повышения АД в течение суток является важным фактором риска ССО. White WB и соавт. установили более тесную корреляционную связь между индексом массы миокарда левого желудочка, максимальной скоростью наполнения ЛЖ и индексом левого предсердия с «нагрузкой давлением», чем с абсолютными показателями АД (202).
Индексы гипотонии рассчитываются аналогично гипертоническим индексам и оценка выраженности гипотонических эпизодов (периоды превышения величин индексов измерений или времени более 15-30%) проводится отдельно для дневного и ночного времени суток. Для правильной оценки индексов гипотонии важным является учет уровня исходного АД, наличие патологических отклонения его средних значении (по гипотоническому типу), а также связь наблюдаемых периодов гипотонии с ухудшением самочувствия пациента.
- Пульсовое АД
В последние годы получены убедительные данные о связи повышенных значений данного показателя с поражением органов-мишеней и повышенных частотой ССО при проспективных наблюдениях у больных с АГ (107). По данным исследования PIUMA, при снижении пульсового давления менее 53 мм рт.ст. риск сердечно-сосудистой смертности уменьшается более чем в 6 раз (197).
По данным Фремингемского исследования, пульсовое АД является важным фактором риска развития ФП в общей популяции (142).
О важности этого показателя указывают изменения в последних рекомендациях по диагностике и лечению АГ – величина пульсового давления (ПАД) добавлена в список ФР ССЗ у пожилых (17).
- Показатели вариабельности АД
АД, как и всем физиологическим параметрам организма, свойственны колебания (вариабельность). Вариабельность, или нестабильность АД отражает все колебания АД в течение определенных промежутков времени (минут, часов, дней, ночей, суток, месяцев и т.д.) и может быть выявлена только при СМАД.
Вариабельность АД многокомпонентна: кратковременная вариабельность АД характеризует изменения АД в течение секунд, минут или часов, в то время как долговременная представлена двухфазным суточным ритмом с характерным снижением АД в ночное время.
Кратковременная вариабельность АД чаще определяется обстоятельствами поведения человека, такими как физическая и эмоциональная активность.
В формировании долговременной вариабельности принимает участие многоконтурная система регуляции АД, включающая центральную и периферическую нервную систему, систему сопряжения сердечного выброса и общего периферического сопротивления (118). На молекулярном уровне существенное влияние на вариабельность АД оказывают баро- и хеморецепторы, a- и b-рецепторы.
Выявлена отрицательная корреляционная связь между эффективностью синокаротидного барорефлекса и вариабельностью АД. По заключению G.Manchia и G.Bertinieri, кратковременная вариабельность АД контролируется синокаротидным барорефлексом через воздействие как на общее периферическое сопротивление, так и на ЧСС (128). Со стороны гуморальных факторов на вариабельность АД влияют ренин-ангиотензиновая система, альдостерон, кортизол. В то же время не отрицается роль механических (связанных с дыхательным циклом) и местных сосудистых влияний. Th.Pickering и соавт. (164) отмечали и более значительные колебания АД в дневное время по сравнению с ночным как у лиц с нормальным уровнем АД, так и у пациентов с АГ.
Кратковременная вариабельность АД увеличивается с возрастом, что одни авторы связывают с "повреждением" синокаротидного рефлекторного поля в процессе старения, а другие – со снижением барорефлекторной чувствительности, обусловленным уменьшением растяжимости крупных артерий у пожилых (29).
Для расчета вариабельности АД применяют стандартное отклонение от средней величины АД. Но при этом методе выявлена высокая взаимная корреляция вариабельности с суточным ритмом АД (r=0,58, p<0,001) и низкая устойчивость к изменениям интервалов между измерениями (202). Необходимо максимально полное разделение изменений АД, связанных с суточным ритмом и вариабельностью, так как в последнее время доказана независимая от суточного ритма АД прогностическая значимость вариабельности АД.
Программа обработки результатов СМАД, разработанная в РКНПК, использует для анализа вариабельности расчет стандартного отклонения АД от кривой суточного ритма. Этот индекс представляет собой истинную вариабельность, практически не коррелирующую с суточным ритмом АД (r=0,05).
По данным Verdecchia P. et al нормальный уровень вариабельности САД, рассчитанный как STD, составляет 11,9 мм рт.ст. в дневные часы и 9,5мм рт.ст. в ночные (18). На сегоднешный день в качестве верхней границы вариабельности АД у пациентов с мягкой и умеренной АГ предложены: для САД днем и ночью 15 мм рт. ст, для ДАД – 14 мм рт. ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью.
Пациенты относятся к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из четырех критических значений (30).
В ряде исследований продемонстрированы более высокие значения вариабельности АД у пациентов с АГ по сравнению со здоровыми. Большинство исследователей отмечают рост вариабельности АД по мере прогрессирования АГ.
Показана связь вариабельности АД с гипертрофией и аномальной геометрией левого желудочка при АГ. В одном из исследований, за 7-летний период наблюдения у 73 пациентов с АГ было отмечено, что кратковременная вариабельность АД явилась фактором, связанным с массой миокарда левого желудочка, уровнем креатинина плазмы и степенью изменений глазного дна (202).
При повышенной вариабельности АД, по данным РКНПК, следует ожидать существенного увеличения частоты атеросклеротических поражений сонных артерий.
Таким образом, повышенная вариабельность АД является независимым фактором риска поражения органов-мишеней у больных с АГ(30).
Показатели 3 класса значимости:
- Показатели утренней динамки АД
Многочисленные исследования свидетельствуют, что большинство сердечно-сосудистых катастроф приходится на утренние часы. В это время отмечается максимальное по сравнению с другими периодами суток число инсультов, злокачественных сердечных аритмий, которые могут стать причиной внезапной смерти даже у гипертоников без клинических проявлений коронарной болезни сердца, симптомной и бессимптомной ишемии миокарда, инфарктов миокарда (206,133,180,146).
Анализ суточных кривых АД свидетельствует о выраженном росте АД в ранее утренние часы: приблизительно в период с 4 до 10ч происходит подъем АД от минимальных значений до дневного уровня, который часто рассматривается как пусковой механизм развития осложнений (18).
Патофизиологической основой этих утренних осложнений является целый комплекс нейрогуморальных сдвигов, прежде всего связанных с активацией симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, снижением парасимпатической активности (131) и соответственно, с изменениями гемодинамики (203). В результате этого наблюдается увеличение АД, ЧСС, сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления ( в том числе коронарных и мозговых артерий), миокардиальной сократимости, и в конечном счете, потребности миокарда в кислороде (90). Физиологическая активация симпатоадреналовой и РААС систем в утренние часы, приводит к повышению агрегационной способности тромбоцитов, снижению фибринолитической активации крови (195,109). Эти физиологические реакции, безопасные для здорового человека, приобретают критические значение для лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Наиболее изученной характеристикой утреннего пика АД является его величина, определяемая по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10ч. утра.
Поскольку показатель ВУП мало информативен у пациентов с монотонным суточным профилем АД и трудно определим при большом разбросе разовых величин АД, был предложен интегральный показатель – т.н. «скорость утреннего подъема (СУП)» САД и ДАД, достоинством которого является независимость от суточного ритма и абсолютных цифр АД и связь только с величиной и временем возрастания АД.
СУП определяется по следующей формуле:
СУП САД (ДАД)=САД(ДАД)макс-САД(ДАД)мин(мм рт.ст)/tмакс-tмин (ч) (92).
Исследователи РКНПК предлагают использовать более сложный интегральный индекс «неблагополучия» в утренние часы – индекс утренних часов (ИУЧ). Он представляет собой тройное произведение таких потенциально неблагоприятных факторов, как повышенный уровень АД, ЧСС и скорость изменения АД.
При анализе суточной динамики ИУЧ в группе больных артериальной гипертонией выявлены не только утренние, но и вечерние пики данного показателя, при этом отмечается схожесть суточной динамики ИУЧ и частоты сердечно-сосудистых катастроф (18).
Нормативные значения параметров утренней динамики АД, имеют рекомендательный характер. Ряд исследователей считает, что верхний предел ВУП для САД не должен превышать величину 56мм рт.ст, а для ДАД - 30-36 мм рт.ст. При этом скорость утреннего подъема САД не должна быть больше 10мм рт.ст./час, а для ДАД – 6мм рт.ст./час (18,41).
На практике можно пользоваться и относительным критерием оценки, в соответствии с которым патологической является ВУП АД более 20% от средне ночного уровня (22).
В ряде исследований было показано, что большая величина и высокая скорость роста АД в ранние утренние часы являются независимыми факторами риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка (92).
K. Kario и соав. (2003) при длительном наблюдении за больными АГ выявили положительную корреляционную связь между частотой мозговых инсультов и величиной утреннего подъема АД. При этом степень повышения утреннего АД не зависела от уровня среднесуточного АД и ряда других показателей. По мнению авторов, ВУП АД является независимым и прогностически значимым ФР развития мозговых осложнений (111).
Поэтому, несмотря на то, что показатели утренней динамики АД, по своей практической значимости в настоящее время относятся только к III классу, это, скорее всего, связано с недостаточным количеством и доказательным статусом выполненных исследований (28).
I.4 Суточный ритм АД у больных c ХСН
Как известно, ритмичность физиологических процессов является одним из фундаментальных свойств живой материи, которое появилось в результате эволюции и приспособления форм жизни в окружающей среде, изменяющейся по определенным периодам времени –день, месяц, год (157).
Ведущую роль в координации циклических процессов в организме играют циркадные колебания функциональной активности нервной системы. Суточные колебания тонуса вегетативной нервной системы тесно связаны с циклом свет - темнота и, соответственно, сон-бодрствование.
Баланс активности симпатической и парасимпатической нервной системы особенно важен в формировании значений АД и ЧСС. При возрастании активности САС (о чем можно судить по уровню катехоламинов плазмы) и уменьшении парасимпатической, происходит резкое нарастание значений АД и ЧСС в ранние часы.
В ряде работ была показана тесная связь между снижением значений АД в ночные часы и уменьшении других показателей активности САС, таких как концентрация катехоламинов плазмы, ЧСС, сердечный выброс (159,161,196).
Известна роль центральных, вегетативных механизмов и системы барорефлекса в поддержании нормального циркадного ритма АД.
Оценка гемодинамических изменений в течение 24-х часового периода имеет наибольшее клиническое значение и связана с понятиями суточного ритма.
В формировании результирующих изменений гемодинамики принимают участие биоритмы многоконтурной системы регуляции АД, включая центральную и периферическую нервную систему, а также механизмы сопряжения сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Главенствующая роль в этом отношении принадлежит центральным нервным механизмам, тесно связанным с определенной периодичностью процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга и ретикулярной формации.
Многочисленные исследования ритмической деятельности вегетативной нервной системы у человека позволили сделать однозначный вывод о том, что активность симпатического ее отдела преобладает днем, а парасимпатического –в ночное время суток (100).
Общеизвестно, что симпатические влияния играют особенно активную роль в регуляции АД. Как у здоровых лиц, так и у больных ХСН отмечена высокая степень внутренней синхронизации околосуточных биоритмов нескольких уровней регуляции (концентрацией катехоламинов в плазме, уровнем содержания цАМФ, плотностью бета-адренорецепторов в сосудистых стенках) (172).
К определяющим фактором молекулярного звена нейрорегуляции относят цикличность изменений активности баро-и хеморецепторов сосудов, альфа – бета-рецепторов сердечно-сосудистой системы. Из них важнейшим признается волнообразное изменение в течение суток чувствительности барорецепторов (157).
Кратко обратимся к физиологическим основам автономной регуляции кровообращения. Кровообращение находится в постоянной зависимости от импульсации, поступающей в вазомоторные центры ствола мозга из различных рецепторных зон. Рефлекторные системы контроля при этом представлены несколькими рецепторными зонами, которые включают в себя: (1) артериальные барорецепторы сонных артерии и дуги аорты, основной ролью которых является ингибируюшее влияние на СНС и активация вагуса в ответ на повышение АД, (2) сердечно-легочные рецепторы «зон низкого давления» – рецепторы растяжения, функция которых сродни артериальным барорецепторам (3), периферические и центральные хеморецепторы – сенсоры изменения газового состава крови (имеют небольшое значение в контроле активности СНС) (4) эргорецепторы (метаболические рецепторы) скелетной мускулатуры – увеличивают тонус СНС и ослабляют вагусные влияния (особенно при физических нагрузках).
В нормальных условиях ингибирующие влияния артериальных и кардиопульмональных барорецепторов, а также стимулирующие эффекты каротидных хеморецепторов и мышечных метаболических рецепторов координируют деятельность эфферентной симпатической и парасимпатической нервной систем (23). В результате у здоровых лиц в состоянии покоя доминируют вагусные влияния. При этом наибольший вклад в обеспечении ваготонии будут иметь артериальные и кардиопульмональные барорецепторы (94,178,136,166).
При развитии ХСН ситуация меняется в обратную сторону. Повышение симпатической и подавление парасимпатической эфферентных систем, являющееся одним из основных патогенетических механизмов ХСН, предполагает как ослабление ингибирующих, так и усиление стимулирующих влияний со стороны различных рецепторных зон или их сочетание. Одной из первых начинают страдать механизмы барорефлекторной регуляции. В исследованиях по оценке чувствительности артериального барорефлекса методом инфузии фенилэфрина (мезатон) у больных с ХСН не происходит характерного для здоровых лиц урежения ЧСС в ответ на подъем АД, что говорит о снижении их чувствительности (76,74,132,143). S. Shoper и соавт. (185) установили, что стимуляция каротидных барорецепторов у больных с ХСН вызывает достоверно меньшее урежение ЧСС, чем у здоровых людей. K. Osterziel и соавторы отметили тесную связь между снижением чувствительности каротидного барорефлекса и тяжестью ХСН (154). То же самое справедливо и для кардиопульмональных рецепторов, что было показано в экспериментах при создании отрицательного давления на нижнюю часть тела (ОДНТ) (78,71,189). Одновременно с этим растет вклад эргорецепторов скелетной мускулатуры в увеличении симпатического тонуса, что, по-видимому обусловлено их активацией органическими и биохимическими изменениями в поперечно полосатых мышцах (165,95,101). Падает также чувствительность вазомоторного центра к составу газов крови, что вместе со снижением скорости кровообращения ведет к симпатикотонии (характерный клинический пример – дыхание Чейн-Стокса при тяжелой сердечной недостаточности) (184,55,56). Таким образом, результирующим итогом этих изменений становится смещение симпатовагального баланса в сторону симпатического звена автономной неровной системы.
Нарушение барорефлекторой регуляции кровообращения у больных с сердечной недостаточностью играет важную роль в нейрогуморальной гиперактивации и прогрессировании заболевания (143,79,99,49). Доказано, что снижение чувствительности артериального барорефлекса у больных ХСН, наряду с уже вошедшими в стратификацию риска неинвазивными маркерами, такими как вариабельность ритма сердца и турбулентность ритма сердца, свидетельствует о тяжелой вегетативной дисфункции и является самостоятельным и независимым фактором плохого прогноза, в основном определяя повышенный риск внезапной сердечной смерти (ВСС).
Системы нейрогуморальной регуляции типа гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой, также, претерпевая достаточно закономерные ритмические изменения, играют важную роль как в формировании эндогенного, так и экзогенного компонентов профиля АД (28). Выявлена корреляция между уровнем АД, и концентрацией нейрогормонов: норадреналина и адреналина, ангиотензина II (126,160), активностью ренина плазмы и уровнем ПНП (171). Несомненно, что уровень вазоактивных гормонов имеет значение для повышения АД в ранние утренние часы. По данным Dodt et al., 1997г, при пробуждении и вставании уровень норадреналина значительно увеличивается (на 180%), в то время, как уровень адреналина увеличивается менее значительно (46%) (72). Установлено наличие циркадного ритма как адреналина, так и норадреналина, с двумя пиками секреции, что соответствовало акрофазам АД (J.Sauerbier и H.Mayersbach 1977).
Роль центральных механизмов в формировании циркадного ритма АД подтверждается его утратой у больных, перенесших инсульт, а также наличием жесткой связи суточных колебаний АД с биоритмами цикла сон-бодрствование.
Из экзогенных факторов, способных влиять на характер двухфазного ритма относят режим активности, психоэмоциональный фактор, курение (129), употребление алкоголя (160,19,98), положения тела, высокое содержание натрия в пище (162,160). По данным J.Staessen и соавт.(187) у лиц старше 70 лет ночное снижение АД исчезает или становится менее выраженным.
Анализ суточного ритма АД приобрел большое клинико-прогностическое значение. Данные последних лет подтвердили, что отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы является мощным независимым фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с артериальной гипертонией. Установлена линейная взаимосвязь между смертностью от ССЗ и степенью снижения АД в ночные часы. В целом каждое увеличение соотношения ночь\день (для САД или ДАД) на 5% ассоциировалось с увеличением риска смерти на 20%, при этом, это соотношение сохранялось даже в тех случаях, когда средние за 24часа значения АД не превышали норму (135\80мм.рт.ст) (30). Кроме того, показано, что отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы у пациентов с АГ ассоциируется с более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, более частым выявлением микроальбуминурии, являющейся наиболее ранним маркером сосудистого поражения почек (181).
Несмотря на большую клинико-прогностическую значимость патологических типов изменений ночного АД у больных с АГ, в доступной нам литературе имеется ограниченное количество данных о характере суточного ритма АД у больных с ХСН.
По литературным данным у больных с ХСН выявляется как измененный, так и сохраненный суточный ритм АД.
Так, одним из первых исследований суточного ритма АД у больных с ХСН явилось исследование, проведенное Caruana M.P (52) в 1988 году. В исследование было включено 20 больных с ХСН II-IV ФК ишемической этиологии. В группу контроля было включено 22 человека. У больных ХСН по сравнению с группой контроля, было выявлено уменьшение степени ночного снижения АД, зависящее от тяжести ХСН. Так же выявлена корреляция между степенью ночного снижения АД и сократительной способностью ЛЖ, давлением в легочной артерии.
Позднее были получены подтверждающие данные о нарушении суточного ритма АД у больных с ХСН.
В исследование Borne включались более тяжелые пациенты с ХСН (n=29) - III-IV ФК по NYHA. Было отмечено нарушение циркадного ритма АД с недостаточной степенью ночного снижения АД (158).
Нарушенный циркадный ритм АД, зависящий от тяжести заболевания, был выявлен и группой исследователей под руководством Giles T.D. (89). В 1991 г. он показал, что больные ХСН по результатам СМАД могут быть разделены на две группы. В первой группе оказались в основном больные ХСН II-IIIФК. У этих больных суточный ритм АД соответствовал таковому у здоровых людей. Во второй группе, в которой в основном оказались больные с более выраженной степенью тяжести ХСН, не наблюдалось снижение значении АД и ЧСС в ночные часы, но корреляция между ФВ ЛЖ и суточным ритмом не прослеживалась.
В другом исследовании (25 пациентов с тяжелой ХСН, средняя ФВ ЛЖ – 17%) 64% (16) были отнесены к «non-dippers», а остальные 36% (9) больных имели сохраненный суточный ритм АД. Из контрольной группы без ХСН (n=25) только 5 больных принадлежали к группе «non-dippers» (p <0.01). В среднем снижение САД ночью составило 9±6 мм рт.ст. в группе больных ХСН, а в контрольной группе было достоверно выше - 18±8 мм рт.ст. ( p<0,0005). Однако, корреляции изменения суточного ритма АД с тяжестью ХСН выявлено не было. В работе был также сделан вывод, что степень снижения ночного САД может быть самостоятельным прогностическим фактором у больных с ХСН (106).
При изучении суточного ритма АД у 40 больных на 3-4 е сутки острого инфаркта миокарда с зубцом Q, (ФВ ЛЖ <40%), выявлено абсолютное преобладание монофазной (82%) суточной кривой с СИ менее 10%. Средние величины СИ САД и ДАД составляли 5,9 и 7,7 %, что свидетельствует о недостаточном снижении АД в ночное время (5).
В НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова Константиновой Е.В (2000 г.) проведено изучение параметров суточного профиля артериального давления у нормотензивных пациентов с умеренной стабильной ХСН (II-IIIФК по NYHA) и синусовым ритмом сердца. В исследовании не ставилась задача исследовать особенности суточного ритма АД у больных с ХСН, а только изучить влияние различных видов терапии на данные параметры. Тем не менее, у большинства пациентов был выявлен нарушенный суточный ритм АД с недостаточным снижением АД в ночное время (20).
Противоречат приведенным выше данным результаты, полученные Moroni C и др. в 1998 г. (144). В этом исследовании отмечен сохраненный циркадный ритм АД и отсутствие изменений со стороны вариабельности АД у 19 больных с тяжелой ХСН (III-IVФК по NYHA).
По некоторым литературным данным суточный ритм АД у больных ХСН зависит от наличия или отсутствия артериальной гипертонии. С.Н. Терещенко с соавт. исследовали суточный профиль АД у 100 больных с III-IVФК ХСН постинфарктного происхождения с синусовым ритмом. При анализе данных СМАД не было выявлено достоверная взаимосвязь между суточным ритмом АД и тяжестью сердечной недостаточности, однако, в 45% случаев выявили «монотонность» суточной кривой АД со снижением СИ САД до 5,5±0,9% и СИ ДАД до 7,6±0,8% в ночное время у больных ХСН с артериальной гипертонией (среднесуточное АД - САД/ДАД24ч -146,5±5,1/91,2±2,8 мм рт.ст.), а в группе больных ХСН без артериальной гипертонии нарушений циркадного ритма выявлено не было (СИ САД 10,8±0,6% и СИ ДАД -12±0,8%) (35,36).
Как уже отмечено выше, в формировании суточного профиля АД, наряду с вегетативной нервной системой, участвуют ряд нейрогормонов. Так в исследовании, проведенном Giles T.D. et al. показана обратная корреляционная зависимость между суточным профилем АД и уровнем ПНП и НА (89).
Portaluppi et al. исследовали циркадный ритм ПНП и суточный ритм АД. Было выявлено, что у пациентов с ХСН II-IV ФК, по сравнению с группой контроля изменен суточный профиль АД на фоне отсутствия циркадных колебаний ПНП (170).
По данным ряда исследований, снижение или даже отсутствие ночного снижения АД у некоторых лиц связано с чрезмерным потреблением натрия и чувствительностью к соли (179,188). Fukuda с соавт. (84) выдвинули интересную гипотезу, согласно которой отсутствие ночного снижения АД объясняется ухудшением экскреции натрия в дневное время. Следовательно, для поддержания 24-часового натриевого баланса, АД повышается ночью, что способствует выделению натрия ночью. Снижение секреции натрия можно объяснить или нарушением функции почек, со снижением скорости клубочковой фильтрации, или усилением тубулярной реабсорбции натрия.
Бэнкир Л.с соавт. (127) с целью изучения связи между уровнем ночного АД, степенью ночного снижения АД и экскрецией натрия с мочой, у 325 лиц африканского происхождения из 73 семей проводили мониторирование АД и измеряли экскрецию электролитов с мочой в дневное и ночное время. С использованием мультивариантного анализа показали связь между дневной концентрацией натрия и калия в моче и уровням ночного САД и СНС САД (p < 0.05 для каждой). На основании этих данных, сделано предположение, что способность экскреции натрия в дневное время, и более того, концентрация натрия в моче, является важным фактором, определяющим уровень ночного АД и СНС АД.
Kimura G. исследовал соотношение АД (ночь\день) и экскреции натрия ночь\день у лиц со статусом «dipper» и «non-dipper». У «dipper»-ов соотношение АД ночь\день и экскреция натрия было <0,9, наблюдался нормальный суточный ритм с адекватным ночным снижением АД, несмотря на повышенного потребления поваренной соли. С другой стороны, у «non-dipper»-ов соотношение экскреции натрия ночь\день была > 1, что указывает на повышенной экскреции натрия ночью, и уменьшение потребления натрия привадил к значительному снижению разницы АД ночь\день. Так как, гломерулярная фильтрация один из главных факторов, определяющий натрий-чувствительность, степень ночного снижения АД может быть признаком снижения скорости клубочковой фильтрации.
Исходя из вышесказанного, основными почечными механизмами, определяющими нарушение суточного ритма типа «non-dipper», по-видимому, являются: 1. Снижение СКФ и 2. увеличение тубулярной реабсорбции натрия (115).
Недавно, было признано, что почечная дисфункция, даже умеренной степени выраженности, является сильным предиктором сердечно-сосудистых событий и их риск увеличивается с ухудшением функции почек. Однако, точные механизмы почечной дисфункции, как причины сердечно-сосудистых событии остаются неизвестными. Многие исследователи сообщали, что при гипертонической болезни у «non-dipper»-ов риск сердечно-сосудистых осложнений выше, чем у «dipper»-ов. Kimura G, выдвигает гипотезу, что недостаточное ночное снижение АД, как результат снижения СКФ, может быть одним из главных механизмов, вызывающих сердечно-сосудистые события (140).
В литературе нет аналогичных данных о возможных механизмов формирования статуса «dipper»- « non-dipper» у больных с ХСН.
К сожалению, нам не удалось найти исследования о взаимосвязи различных патологических типов суточных кривых АД с структурно-функциональными изменениями в сердечно-сосудистой системе у больных с ХСН, по аналогии поражения органов-мишеней у больных с АГ, нет так же данных о возможного влияния СНС АД на прогноз больных с ХСН.
Возможно, монотонная суточная кривая АД у больных с ХСН является компенсаторно-приспособительной реакцией для защиты жизненно важных органов, в первую очередь сердца, почек и головного мозга от гипоперфузии (18). С другой стороны, согласно высказанной гипотезе, недостаточное ночное снижение АД также можно рассмотреть, как нарушение функции почек у больных ХСН и, как было отмечено выше, одним из главных причин сердечно-сосудистых событии у больных ХСН.
Таким образом, на сегодняшний день нет достаточных данных о характере изменения суточного ритма АД и его истинной прогностической ценности у больных с ХСН, очевидно, что необходимы дополнительные клинические исследования, сопоставление данных СМАД в рамках одного исследования, с учетом традиционных факторов риска.
I.5 Заключение
Подводя итог обзору можно заключить, что ХСН по-прежнему остается широко распространенным и прогнотически неблагоприятным осложнением различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, в связи с чем продолжается поиск предикторов смертности для выявление пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания и развития летального исхода с целью их более активного медикаментозного и немедикаментозного лечения.
На сегодняшний день нет достаточных данных о характере суточного профиля АД у больных с ХСН, результаты полученные в исследованиях часто носят противоречивый характер - в разных исследованиях определялись разные суточные ритмы АД, в различных по тяжести заболевания группах больных с ХСН.
Таким образом, суточный профиль АД у больных с сохранной и сниженной систолической функцией ЛЖ требует дальнейшего изучения. Недостаточно изучена и роль показателей суточного профиля АД для стратификации риска и определения прогноза при ХСН, в связи с чем представляется интересным изучение данного вопроса при помощи метода суточного мониторирования АД.
Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с хронической сердечной недостаточностью II-IIIФК по классификации ОССН, развывшейся на почве ИБС, дилатационной кардиомиопатии, декомпенсированного гипертонического сердца, обследованных в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ в период с 1997 по 2006г. С целью изучения влияния показателей СМАД на прогноз больных ХСН проводилось проспективное наблюдения за этими пациентами в течение 5 лет после проведения им суточного мониторирования АД.
Для решения поставленных задач была использована регистрационная форма обследования больных, разработанная и апробированная в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности совместно с математической группой лаборатории автоматизации клинических иследований ВКНЦ РАМН для проведения исследований по проблемам ХСН (15).
Диагностика ХСН проводилась согласно общепринятым представлениям и рекомендациям общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН).
Критериями включения в исследование были:
- возраст от 18 до 75лет;
- наличие ХСН II-IIIФК (по классификации ОССН);
- наличие синусового ритма;
- фракция выброса левого желудочка менее 40% и больше 45% по данным ЭХОКГ;
Критериями исключения явились:
- фибрилляция предсердий;
- нестабильная стенокардия;
- хроническое легочное сердце;
- гипертрофическая кардиомиопатия;
- гемодинамически значимые стенозы клапанного аппарата сердца;
- симптоматическая артериальная гипертензия;
- cахарный диабет I типа;
- онкологические заболевания.
План исследования включал:
1. Отбор историй болезни пациентов с хронической сердечной недостаточностью, обследованных в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ в период с 1997 по 2006г.
2. Оформление индивидуальных карт (регистрационная форма) для каждого больного с указанием в них:
- данных анамнеза (пол, возраст больного, диагноз, анамнез заболевания, наличия АГ, СД II типа, проводимое лечение)
- результатов клинико-инструментальных методов обследования (клиническое АД, ЧСС, данные Эхо-КГ, суточное ЭКГ- мониторирование, показатели СМАД)
3. Выяснение исхода основного заболевания через 5 лет после проведения СМАД посредством опроса больных или их родственников по телефону или при повторной госпитализации. При установлении документированного факта смерти больного в карту вносилась дата и причина летального исхода. Учитывались случаи смертей от всех причин, вследствие прогрессирования ХСН, инфаркта миокарда и ВСС.
Дизайн исследования
| Анализ историй болезни пациентов с ХСН II-IIIФК (по классификации ОССН), обследованных в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности в период с 1997 по 2006г., оформление индивидуальных карт для каждого больного |
| Суточное мониторирование артериального давления |
Наблюдение 5 лет
| Выяснение исхода основного заболевания посредством опроса больных или их родственников по телефону, или при повторной госпитализации |
II.1 Методы исследования
Всем пациентам проводилось обследование, соответственно цели и задачам исследования:
Оценка функционального статуса пациента включала определение функционального класса ХСН по классификации ОССН (Приложение 2).
Для более объективной оценки фнкционального класса ХСН использовался тест 6 - минутной ходьбы. Дистанция, пройденная пациентом за 6 минут являлась критерием определения его функциональных возможностей и соответственно функционального класса ХСН (Приложение 3).
Измерение клинического (офисного) АД стандартным методом Короткова.
Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартной методике на приборе ATL (США) с датчиком 3.0 Мгц. Регистрация изображения велась в М-, В- режимах на видеокассету со скоростью 100см/сек с синхронной записью ЭКГ. По стандартной методике определялись конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса (ФВ) левого желудочка. В соответствии с заложенной программой, объемные и функциональные показатели ЛЖ рассчитывали полуавтоматическим способом, основанным на математическом правилам Симпсона.
Cуточное ЭКГ - мониторирование проводилось с двухканальной записью ЭКГ в отведениях V1 и V5 с использованием системы “Rozin” США. Использовано программное обеспечение АО “Медитек” 1996 Astrocard.
Суточное мониторирование АД проводили на оборудовании фирмы AND (Япония). Процедуру начинали в 9-10 часов утра и продолжали в течение 24 часов. Регистрацию исследуемых параметров осуществляли с интервалом в 15 минут днем и 30 минут ночью. При анализе результатов период бодрствования и сна (ночь) устанавливали индивидуально в соответствие с дневниками пациентов.
Анализировали следующие показатели суточного профиля АД: средние показатели за сутки, дневное и ночное систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), а также показатели суточного ритма АД. Выраженность суточного ритма АД определялась на основании степени ночного снижения АД [суточный индекс (СИ)] отдельно для САД и ДАД. Расчет проводился по следующей формуле:
СИ = ( АДдень - АДночь) х 100%/АДдень.
Вариабельность АД (ВСАДдень/ночь, ВДАДдень/ночь) рассчитывалась на основании стандартного отклонения от среднего значения АД. Верхней границей нормы считали: для ВСАД 15/15 мм рт.ст. день/ночь; ВДАД 14/12 мм рт.ст. день/ночь. При повышении хотя бы одного из четырех критических значений, пациенты относились к группе повышенной вариабельности АД.
Для выявления эпизодов гипотонии у больных с ХСН изучался индекс времени гипотонии (ИВГ), который определялся как процент измерений, превышающих допустимое снижение уровня АД ниже пороговых значений. В данной работе мы применили достаточно низкие пороговые значения САД и ДАД, которые потенциально сопряжены с гипоперфузией жизненно важных органов: в дневное время это 90мм рт.ст. и 50 мм рт.ст. для САД и ДАД и в ночное время 80 мм рт.ст. и - 40мм рт.ст. соответственно.
Оценивались и индексы времени гипертонии и показатели утренней динамики АД.
Статистическая обработка данных: Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета статистических программ «STATISTICA 8.0» (StatSoft Inc, OA, USA) согласно рекомендациям по проведению биомедицинской статистики.
Для сравнения средних значений непрерывных величин с нормальным распределением использовался t-тест; значения переменных представлялись как M±SD. В случаях, когда при помощи логорифмирования привести распределение к нормальному не удавалось, использовались непараметрические ранговые критерии Манна-Уитни (для независимых величин). Значения переменных представлялись в виде медиан с указанием 25-го и 75-го перцентилей их распределения.
Для исследования выживаемости пациентов с ХСН был выбран 5-летний период наблюдения. Для построения кривых дожития применялся метод Каплана-Мейера. Для сравнения кривых дожития в двух группах использовался критерий Coх-Mantel. Для определения прогностических факторов, влияющих на прогноз выживаемости больных с ХСН, использовалась модель пропорциональных рисков Кокса с определением относительного риска смерти, границы ДИ и значение критерия статистической значимости. Достоверность параметров оценивалась при р<0,05.
В многофакторный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составили <0,05, а также признаки, которые могли быть связаны с изучаемым исходом по данным предшествующих исследований. Многофакторный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом.
Статистический анализ
(пошаговый регрессионный анализ)
| Сравнение характеристик выживших и умерших больных |
II.2 Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование
Всего в исследование были включены 327 пациентов: 234 мужчин (72%) и 93 женщин (28%) в возрасте от 18 до 75 лет, средний возраст составил 58,6(10,4)лет. Основной этиологической причиной развития ХСН явилась ИБС - 73%, у 17% пациентов ХСН развилась в результате ДКМП и у 10% - в результате артериальной гипертонии с формированием декомпенсированного гипертонического сердца. Большинство пациентов (79%) имели низкую ФВ ЛЖ (<40%) и 21% больных - сохранную ФВ ЛЖ(>45%). Средняя ФВ ЛЖ для первых составила 32,8% и для вторых 50%. Тяжесть основной части пациентов соответствовала IIФК: 77% имели IIФК, и 23% - IIIФК ХСН. 31% (n=101) больных страдали сахарным диабетом IIтипа. Ниже приведена клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование (Таблица 2).
Таблица 2 - Основные клинико-демографические характеристики пациентов включенных в исследовани (n=327)
| Показатель | Значение |
| Средный возрасть, лет | 58,6 (10,4) |
| Пол (м/ж),[%(n)] | 72 (234)/28 (93) |
| Этиология ХСН,[%(n)] ИБС/ ДКМП/ ДГС | 73(239)/ 17(54)/ 10(34) |
| ФК ХСН II/III,[%(n)] | 77(251)/ 23(76) |
| ФВ ЛЖ,[%(n)] <40% / >45% | 79 (257)/ 21 (70) |
| Сахарный диабет IIтипа,[%(n)] | 31 (101) |
| АГ/АГ в анамнезе,[%(n)] | 40(131)/17(55) |
| Клиническое САД, мм рт. ст. | 120 [115;130] |
| Клиническое ДАД, мм рт.ст. | 80 [70;80] |
Подавляющее большинство пациентов получало стандартную терапию, включающую ингибиторы АПФ и БАБ. Частота назначения лекарственных средств представлена в таблице 3.
Таблица 3 - Медикаментозная терапия
| Терапия | Всего |
| Диуретики | 66,7% |
| Ингибиторы АПФ/АРА | 52,3%/5,8% |
| Бета-блокаторы | 60,2% |
| Дигоксин | 18,0% |
| Спиронолактон | 26,6% |
| Антагонисты Са | 11,0: |
| Нитраты | 13,1% |
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
III.1 Наличие артериальной гипертензии у больных, включенных в исследовании
Средние показатели офисного (клинического) АД по результатам измерения АД по методу Короткова на приеме у врача представлены в таблице 4:
Таблица 4 - Показатели офисного АД у больных с ХСН
| Показатель | Значение Med (25%;75%). |
| Систолическое АД (мм рт. ст.) | 120 [115;130] |
| Диастолическое АД (мм рт. ст.) | 80 [70;80] |
Повышенное АД - 140/90мм рт. ст. по результатам измерения АД по методу Короткова (клиническое АД) была выявлена всего у 14% (n=45) больных.
Для уточнения наличия АГ проанализированы результаты суточного мониторирования АД. Средние значения показателей АД по результатам СМАД приведены в таблице 5.
Таблица 5 - Средние значения показателей АД по результатам СМАД (Med [25%;75%])
| Показатель | Значение |
| САД 24ч (мм рт.ст.) | 119 [111;129] |
| САД день (мм рт.ст.) | 122 [115;132] |
| САД ночь (мм рт.ст.) | 112 [103;123] |
| ДАД 24ч (мм рт.ст.) | 73 [69;79] |
| ДАД день (мм рт.ст.) | 76 [71;81] |
| ДАД ночь (мм рт.ст.) | 68 [62;74] |
| Пульсовое АД 24ч (мм рт.ст.) | 46 [39;53] |
| Пульсовое АД день (мм рт.ст.) | 46 [40;53] |
| Пульсовое АД ночь (мм рт.ст.) | 44 [38;52] |
О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД 130/80 мм рт. ст., дневное АД >135мм рт. ст. и ночное АД >120/70 мм рт. ст.
Нами проведено сравнение частоты выявления артериальной гипертензии по результатам клинического измерения АД и СМАД у больных с ХСН. Результаты анализа приведены в таблице 6.
Таблица 6 - Наличие АГ у больных с ХСН по результатом клинического измерения АД и СМАД
| Клиническое АД (140/90 мм рт. ст) | Среднесуточное АД ( 130/80 м рт. ст) | р |
| 14% (45) | 26% (86) | 0,0002 |
АГ по данным СМАД, выявлено в 26% случаев против 14% по результатам клинического измерения АД по методу Короткова, разница статистически значимая (p=0,0002).
При снижении пороговых значений АД для диагностики АГ: клиническое АД130/80мм рт.ст. и среднесуточное АД 125/80 мм рт. ст., по аналогии «целевым уровням АД для лечения больных с высоким и очень высоким риском ССО» выявление АГ по результатам клинического измерения АД увеличивается до 40% (n=126); p<0,001 и по СМАД до 33% (n=106); p=0,05; при этом, выявляется существенное совпадение результатов двух методов исследования: 33% случаев выявления АГ (по результатам кл. измерения АД) против 40% (по СМАД), p=0,114; коэф. Каппа 0,65.
Таким образом, для объективной оценки наличия АГ у больных с легкой и умеренной ХСН, находящихся на стандартном терапии ХСН (включающем ИАПФ, БАБ), необходимо проведение СМАД. При использовании более «жестких» критериев диагностики АГ, возрастает процент выявления АГ по результатам клинического измерения АД и СМАД.
III. 2 Особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН
В рамках исследования анализировались усредненные показатели систолического и диастолического АД за сутки, день, ночь, суточный индекс (степень ночного снижения АД) САД и ДАД, вариабельность САД и ДАД днем и ночью, индекс времени гипотонии САД и ДАД.
У пациентов с ХСН были выявлены более низкие средние значения АД по сравнению с «нормой». Результаты анализа приведены в таблице 7.
Таблица 7 - Усредненные показатели АД за сутки, день, ночь у больных с ХСН
| Показатели | ХСН | «Норма» |
| САД 24(мм рт.ст.) | 119 [111;129] | <130 |
| САД день(мм рт.ст.) | 122 [115;132] | <135 |
| САДночь(мм рт.ст.) | 112 [103;123] | <120 |
| ДАД 24ч (мм рт.ст.) | 73 [69;79] | <80 |
| ДАД день (мм рт.ст.) | 76 [71;81] | <85 |
| ДАД ночь (мм рт.ст.) | 68 [62;74] | <70 |
У больных с легкой и умеренной ХСН (II-IIIФК) выявлено нарушение суточного ритма АД с преобладанием суточной кривой с СИ <10% - «нондиппер». Нормальный суточный ритм САД («диппер») зарегистрирован у 138 (42%) пациентов. Недостаточная степень ночного снижения САД диагностирована у 46% (n=151) больных и 9% (n=29) больных относились к группе «найтпикер» - с подъемом АД в ночное время. Таким образом отсутствие адекватного ночного снижения САД зарегистрировано у 180(55%) пациентов. Чрезмерное снижение САД – «овердиппер» выявлено лишь у 2,4% (n=8) больных.
По СИ ДАД нормальный суточный ритм АД выявлен у 145(44%) пациентов, при этом 36%(n=118) больных принадлежали к группе «нондиппер» и 8% (n=26) к «найтпикер». Всего 144 больной (44%) не имели адекватного ночного снижения АД. При этом 37 (11%) больных по профилю ДАД могли быть отнесены к группе «овердиппер» (Таблица 8).
Таблица 8 - Показатели суточного ритма (СИ) АД у больных с ХСН (n=326)
| СИ САД (%) | 8[3;14]% |
| СИ ДАД (%) | 11,5[5;17]% |
| Группа СИ(САД),%(n) Диппер Нондиппер Овердиппер Найтпикер | 42(138) 46(151) 2,4 (8) 9 (29) |
Продолжение таблицы 8
| Группа СИ(ДАД) Диппер Нондиппер Овердиппер Найтпикер | 44(145) 36 (118) 11 (37) 8 (26) |
Средние показатели СИ САД и ДАД имели значения 8[3;14]% и 11,5[5;17]% соответственно.
Существенных отклонений от нормальных значений вариабельности АД не получены (Таблица 9). Средняя вариабельность САД и ДАД составили днем: 13 [11;16] мм рт.ст. и 11[9;13] мм рт.ст. и ночью: 10[8;12] мм рт.ст. и 9 [7;10]мм рт.ст. соответственно.
Повышенная вариабельность АД в дневные часы (>15 мм рт.ст. для САД и >14 мм рт.ст для ДАД) выявлена у 30% (n=98) больных, а в ночные часы (>15 мм рт.ст. для САД и >12 мм рт.ст для ДАД) у 15% (n=50). Вариабельность в течение суток (либо по САД, либо по ДАД) повышена у 37% (n=121) больных с ХСН.
Таблица 9 - Показатели вариабельности АД у больных с ХСН (n=327)
| ВСАД день (мм.рт.ст.) | 13 [11;16] |
| ВСАД ночь (мм.рт.ст.) | 10[8;12] |
| ВДАД день (мм.рт.ст.) | 11[9;13] |
| ВДАД ночь (мм.рт.ст.) | 9 [7;10] |
| Группа повышенной ВАД, [%(n)] День Ночь День и ночь | 30 (98) 15 (50) 37(121) |
Повышенная вариабельность САД днем выявлена у 31%(n=100) и ночью у 11%(n=36) больных с ХСН, а повышенная вариабельность ДАД днем регистрировалась у 4%(n=14) и ночью у 7%(n=23) больных.
Нами была выделена группа «пониженной» вариабельности АД - ВСАД <7,5мм рт ст днем и ночью и ВДАД < 7,0 днем и <6,0 ночью. У 27% больных ВАД «понижена», из них у 22% больных она понижена ночью. Пониженная вариабельность САД днем выявлена у 1%(n=3) и ночью у 15%(n=49) больных с ХСН, всего у 16% (n=52). Пониженная вариабельность ДАД регистрировалась всего у 11,5% (n=36) пациентов: у 4%(n=13) днем и у 7%(n=23) больных ночью.
Для оценки возможного влияния проводимой терапии на суточный профиль АД, мы проанализировали эти показатели в зависимости от терапии ИАПФ/ИАПФ+БАБ, сравнили группу лечения ИАПФ/комбинированного лечения ИАПФ + БАБ с группой не получавшей ИАПФ/ ни ИАПФ ни БАБ (Таблица 10,11).
Таблица 10 - Средние показатели АД в зависимости от терапии ИАПФ
| ИАПФ (n=171) | нет ИАПФ (n=127) | |
| САД 24ч (мм рт.ст) | 118[111;128] * | 121[113;134] |
| САД день (мм рт.ст) | 121[114;130] * | 124[116;136] |
| САД ночь (мм рт.ст) | 110[101;121] * | 115[105;127] |
| ДАД 24ч (мм рт.ст) | 73[69;78] | 74[69;81] |
| ДАД день (мм рт.ст) | 76[71;81] | 77[71;83] |
*- статистически значимые различия между группами.
Таблица 11 - Средние показатели АД в зависимости от терапии ИАПФ+БАБ
| ИАПФ+БАБ ( n=107) | нет ИАПФ+БАБ (n=38) | |
| САД 24ч (мм рт.ст) | 118[112;127]* | 127[116;134] |
| САД день (мм рт.ст) | 122[114;129]* | 130[121;139] |
| САД ночь (мм рт.ст) | 109[103;121]* | 119[111;127] |
| ДАД 24ч (мм рт.ст) | 73[69;79] | 77[70;82] |
| ДАД день (мм рт.ст) | 76[71;80] | 79[72;84] |
| ДАД ночь (мм рт.ст) | 68[63;72] | 71[62;77] |
*- статистически значимые различия между группами.
Выявлено снижение АД (на терапии ИАПФ+БАБ) за сутки на 9/4 мм рт.ст. для САД и ДАД соответственно, но лишь показатели ср. САД24ч, днем и ночью были статистически значима ниже в группе больных, принимающих ИАПФ или комбинацию ИАПФ+БАБ (р<0,05), при отсутствии достоверных отличий по уровню ДАД.
Средние показатели СИ САД и СИ ДАД имели значения 9[3;14] и 12[5;17] у больных на терапии ИАПФ против 8[3;12] и 10[5;17] без ИАПФ, р>0.05. 8[2;13]% и 8[5;16]% у больных на комбинированой терапии против 8[3;14]/12[5;16]% у больных без ИАПФ+БАБ, при отсутствии достоверных отличий между группами (Таблица 12).
Таблица 12 - Показатели суточного индекса АД в зависимости от терапии ИАПФ+БАБ
| ИАПФ+БАБ (n=107) | нет ИАПФ+БАБ (n=38) | |
| СИ САД (%) | 8[3;14] | 8[2;13] |
| СИ ДАД (%) | 12[5;16] | 8[5;16] |
| Группы СИ(САД),[%(n)] Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер | 43% (46) 46% (49) 10% (11) 1% (1) | 32% (12) 47% (18) 16% (6) 5% (2) |
| Группа СИ(ДАД),[%(n)] Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер | 44% (47) 39% (42) 5 % (5) 12% (13) | 37% (14) 39% (15) 16% (6) 8% (3) |
Как видно из таблицы, пациенты, находившиеся на оптимальной терапии чаще имели нормальный суточный ритм АД (на 11% больше по САД и на 7% - по ДАД), при этом количество пациентов с избыточным снижением ночного АД («овердиппер») достоверно не увеличивалось. Всего 12%(n=13) больных, принимавших ИАПФ+БАБ принадлежали к группе «овердиппер» по ДАД.
Не было обнаружено статистически значимых различий между группами по ВСАДд, ВСАДн, ВДАДд, ВСАДн (Таблица 13,14).
Таблица 13 - Показатели вариабельности АД в зависимости от терапии ИАПФ
| ИАПФ ( n=107) | нет ИАПФ (n=38) | |
| ВСАД день (мм рт.ст.) | 13,5[11;17] | 13[11;16] |
| ВСАД ночь (мм рт.ст.) | 11[8;13] | 10[9;13] |
| ВДАД день (мм рт.ст.) | 10[8;12] | 10[8;12] |
| ВДАД ночь (мм рт.ст.) | 9[7;10] | 9[7;10] |
Таблица 14 - Показатели вариабельности АД в зависимости от терапии ИАПФ+БАБ
| ИАПФ+БАБ ( n=107) | нет ИАПФ+ БАБ(n=38) | |
| ВСАД день (мм рт.ст.) | 13[11;17] | 14[11;16] |
| ВСАД ночь (мм рт.ст.) | 11[8;14] | 10[8;12] |
| ВДАД день (мм рт.ст.) | 10[8;12] | 10[9;12] |
| ВДАД ночь (мм рт.ст.) | 9[7;10] | 9[7;10] |
Таким образом, терапия ИАПФ/комбинацией ИАПФ+БАБ в нашем исследовании не являлась фактором достоверно влияющим на суточный профиль (СИ) и вариабельность АД у больных с ХСН.
Чрезвычайно важной представляется оценка значений АД для выявления признаков гипотензии (АД <90/50 мм рт.ст. днем и <80/40 мм рт.ст. ночью) у больных с ХСН. Для выявления эпизодов гипотонии у больных с ХСН изучался индекс времени гипотонии (ИВГ).
В таблице приведены минимальные значения АД и количество больных с наличием одного и более эпизодов выраженной гипотонии (Таблица 15,16):
Таблица 15 - Минимальные значения АД по результатам СМАД у больных с ХСН
| Показатель | Значение (Med [25%;75%]) |
| САД 24ч (мм рт.ст.) | 91 [83;99] |
| САД день (мм рт.ст.) | 95 [88;103] |
| САД ночь (мм рт.ст.) | 94 [85;105] |
| ДАД 24ч (мм рт.ст.) | 50 [44;56] |
| ДАД день (мм рт.ст.) | 55 [49;61] |
| ДАД ночь (мм рт.ст.) | 53 [48;59] |
| Пульсовое АД 24ч (мм рт.ст.) | 23 [21;29] |
Таблица 16 - Частота встречаемости 1 и более эпизодов гипотонии в течение суток у больных с ХСН (n=327)
| Показатель | Значение, [%(n)] |
| ИВ гипотонии САД24ч1 | 29 (94) |
| ИВ гипотонии ДАД24ч1 | 24 (79) |
В таблице 17. приведено количество больных с 1 и более эпизодов дневной гипотонии:
Таблица 17 - Частота встречаемости 1 и более эпизодов дневной гипотонии у больных с ХСН(n=327)
| Показатель | Значение, % (n) |
| ИВ дневной гипотонии САД=1 | 7,4 (24) |
| ИВ дневной гипотонии САД >1 | 19,3 (63) |
| Всего дневная гипотония (по САД) | 26,7(87) |
| ИВ дневной гипотонии ДАД=1 | 5,5(18) |
| ИВ дневной гипотонии ДАД >1 | 20 (66) |
| Всего дневная гипотония (по ДАД) | 25,5(84) |
Большое значение при ХСН имеет выявление эпизодов ночной гипотензии, так как дальнейшее снижение и так низкого ночного АД потенциально опасно развитием гипоперфузионных осложнений, а клиническое проявление гипотонии в ночное время, может быть маскировано и отчасти быть бессимптомной (Таблица 18.)
Таблица 18 - Частота встречаемости 1 и более эпизодов ночной гипотонии у больных с ХСН
| Показатель | Значение,[% (n)] |
| ИВ ночной гипотонии САД=1 | 0,9 (3) |
| ИВ ночной гипотонии САД >1 | 11(35) |
| Всего ночная гипотония (по САД) | 12(38) |
| ИВ ночной гипотонии ДАД=1 | 1,2(4) |
| ИВ ночной гипотонии ДАД >1 | 2,8 (9) |
| Всего ночная гипотония (по ДАД) | 4,0(13) |
При сравнении частоты встречаемости эпизодов гипотонии в дневные и в ночные часы, оказалось, что чаще эпизоды гипотонии у этих больных встречаются в дневное время, разница статистически значимая: p=0,004 для ИВГ САД и p<0,001 для ИВГ ДАД (Рисунок 1).
Рисунок 1 - Эпизоды гипотонии по данным СМАД
Таким образом, из 327 больных у 39% (n=128) зарегистрирован эпизод гипотензии по ИВГ САД либо ДАД.
Как видно из таблицы 16, 29% (n=94) больных с ХСН имеют хотя бы один эпизод выраженной гипотензии по САД и 24% (n=79) больных по ДАД в течение суток.
Таким образом, по данным СМАД минимум 33% больных с ХСН II-IIIФК имеют признаки повышенного артериального давления, в то время, как минимум 39% больных в течение суток имеют эпизод(ы) существенной гипотензии по ИВГ, более чем у половины больных отмечается невысокий уровень АД, отсутствие достаточного снижения АД ночью (тип «нондиппер») или его повышение (тип «найтпикер»), при отсутствии различий в зависимости от проводимой терапии. У 37% больных вариабельность АД в течение суток повышена, а у 27% - понижена.
III. 3 Влияние величины ФВ ЛЖ на суточный профиль АД у больных с ХСН
Согласно задачам настоящего исследования, больные были разделены на 2 группы в зависимости от значения ФВ ЛЖ: группа с сохранной (ФВ >45%) и со сниженной (ФВ <40%) систолической функцией ЛЖ (Таблица 19).
Таблица 19 - Данные 327 больных ХСН в зависимости от величины ФВ ЛЖ
| ФВ<40%(n=257) | ФВ >45% (n=70) | p | |
| Этиол. ХСН,[%(n)] ИБС ДКМП ДГС | 72 (185) 21(54) 7% (17) | 76(53) - 24(17) | н.д. <0,001 <0,001 |
| ФК ХСН, [%(n)] II III | 72(186) 28 (71) | 93(65) 7(5) | 0,0003 <0,001 |
| Пол, м., [%(n)] | 76 (194) | 56 (39) | 0,001 |
| *Возраст, лет | 57,8 (10,7) | 61,5 (8,7) | 0,007 |
| ИМТ (кг/м2) | 27,8 [25,8;30,65] | 28,85 [26,2;33,05] | 0,010 |
| Диагноз АГ, [%,n] АГ в анамнезе | 34 (88) 16 (42) | 57(43) 19(13) | <0,001 н.д. |
| СД IIтипа, [%,n] | 30(74) | 39 (27) | н.д. |
| Кл. САД (мм рт.ст) | 120[110;130] | 130[120;138] | <0,001 |
| Кл. ДАД (мм рт.ст.) | 80[70;80] | 80[71;80] | н.д. |
| Клин. ЧСС(уд/мин) | 72[66;80] | 67,5[61;76] | 0,015 |
Данные в таблице представлены в виде М[Lq;Uq],
* - Данные в таблице представлены в виде М±m.
Больные в сравниваемых группах различались по полу, возрасту, тяжести и причине развития заболевания.
В группе больных со сниженной ФВ ЛЖ<40% (n=257) преобладали мужчины -76% (n=194) более молодого возраста с более высоким ФК ХСН. Причиной развития ХСН у больных с сохранной ФВ ЛЖ>45% (n=70) было в 24%(n=17) случаев - ДГС против 7% (n=17) в группе со сниженной ФВ ЛЖ, (p<0,001); чаще имела место сопутствующая АГ (57% против 34%) и цифры офисного САД были у них значимо выше (130мм рт.ст. против 120мм.рт.ст); p<0,001. ИБС явилась преобладающей причиной ХСН как при сниженной 72%(n=185), так и при сохранной ФВ ЛЖ 76%(n=53). В группе с ФВ ЛЖ<40% больные чаще принимали диуретики, дигоксин, спиронолактон и реже БАБ, ИАПФ, чем в группе больных с сохранной ФВ ЛЖ (Таблица 20).
Таблица 20 - Терапия в зависимости от ФВ ЛЖ
| ФВ ЛЖ<40%(n=257) | ФВ ЛЖ >45%(n=70) | р | |
| БАБ, [%(n)] | 63(145) | 80 (52) | 0,011 |
| ИАПФ/АРА,[%(n)] | 51 (119)/ 6 (14) | 80 (52)/ 0,2 (5) | <0,001/ н.д. |
| Диуретики, [%(n)] | 82 (189) | 45 (29) | <0,001 |
| Спиронолактон | 32 (75) | 18(12) | 0,032 |
| Дигоксин, [%(n)] | 24 (56) | 5(3) | <0,001 |
| Нитраты, [%(n)] | 16 (36) | 11(7) | н.д. |
