И. П.ЛАПИН ПЛАЦЕБО иТЕРАПИЯ
Санкт-Петербург 2000
ББК55.6
Л 72
Лапин И. П.
Л72 Плацебо итерапия. Серия «Мир медицины». — СПб.: Изда-
тельство «Лань», 2000.— 224 с.
ISBN 5-8114-0254-6
Психологическаясоставляющая лечебного эффекта любойтерапии, отфармакотерапии до физиотерапии, известнаяпод названием«плацебо-эффект», определяется влиянием напациента многочисленных воздействий:врача, персонала, знакомых, рекламы, моды, слухов,предрассудков и других факторов, егоотношением к лечению, к себе, к болезни, кврачу.
Данная монография,написанная на основе многолетнегоопыта автора висследованиях плацебо-эффекта у здоровыхлиц я больных, обобщает и систематизируетзначительную информацию о плацебо,плацебо-эффектах при разнообразныхзаболеваниях, плацебо-контроле,плацебо-терапии. В ней уделено вниманиеличности врачаи пациента, их отношению к фармакотерапии,коммуникации«пациент-врач», явлениям согласия исовладания.
Книга предназначена дляврачей разных специальностей,фармакологов, клинических фармакологов^псчхологов, среднего медперсонала,фармацевтов.
ББК 55.6
Оформление обложки С. Л.Шапиро, А. А. Олексенко
Охраняется законом РФ обавторском праве.
Воспроизведение всейкниги или любой ее части
запрещается безписьменного разрешенияправообладателя.
Любые попытки нарушениязакона будут
преследоваться всудебном порядке.
© Издательство «Лань», 2000© И. П. Лапин, 2000 © Издательство«Лань»,
художественноеоформление, 2000
Содержание
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.......................................7
Плацебо и психологияфармакотерапии
в научнойлитературе.......................8
Единство фармако- ипсихотерапии................ 11
Исторические корниверований, предубеждений
и домыслов о действиилечебных средств и процедур..15
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕКОМПОНЕНТЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ...23
ВЕРБАЛЬНЫЕФАКТОРЫ........................... 23
Репутациялекарства.......................... 23
Названиепрепарата........................... 23
Текст вкладышей вупаковке.................... 27
НЕВЕРБАЛЬНЫЕФАКТОРЫ.........................30
Цвет......................................30
Несколькопсихологических оттенков цвета..........35
Вкус лекарства.............................. 40
Размер лекарственнойформы.................... 40
Психология ценылекарства..................... 42
ПЛАЦЕБО.......................................45
ОПРЕДЕЛЕНИЕПЛАЦЕБО..........................46
ИСТОРИЯПЛАЦЕБО..............................48
ФОРМЫПЛАЦЕБО............................... 49
ЭТИКА ПРИМЕНЕНИЯПЛАЦЕБО..................... 52
ДВОЙНОЙ СЛЕПОЙ МЕТОД(АНГЛ. DOUBLE BUND METHOD)....58
Двойной слепой метод воценке эффективности лекарств.. 61
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ................................65
ВИДЫПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА......................... 65
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ.................69
Использованиеположительного плацебо-эффекта
вдиагностике............................ 71
Использованиеположительного плацебо-эффекта
для прогнозатерапии......................71
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ..................72
КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ............. 74
ОБ УСЛОВИЯХ МЕТОДИКИИССЛЕДОВАНИЯ
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА...........................79
Значениепредварительной информации
для действияплацебо...................... 79
О фармакодинамикеплацебо..................... 80
Как быстро наступаетплацебо-эффект.............. 80
Как долго можетпродолжаться плацебо-эффект?...... 81
Постоянен липлацебо-эффект у одного и того же лица?.. 83
Плацебо и терапия
Н
5*
Нестабильностьплацебо-эффекта..................83
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ УЗДОРОВЫХ ЛИЦ..................85
Плацебо-эффект уводителей автотранспорта..........88
Плацебо-эффект успортсменов...................90
«Плацебо-эффект» улабораторных животных.........96
Пристрастие кплацебо
и «плацебо-абстинентныйсиндром»............97
Семейный и родительскийплацебо-эффекты..........99
«Косвенный эффектплацебо»................... 101
МЕХАНИЗМЫПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТОВ................... 101
Мотивациялечения.......................... 103
Ожидания.................................104
Внушение.................................104
Условно-рефлекторныемеханизмы...............105
Устойчивоепатологическое состояние.............106
Активацияопиоидергических систем..............108
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ ПРИНЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ......109
Расстройствасна............................ 109
Болевыесиндромы........................... 110
Стенокардия...............................111
Тревожные состояния(тревога).................. 112
Панические расстройства(панические атаки)........113
Шизофрения...............................116
Алкоголизм................................117
Эпилепсия................................ 124
ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТЬ.........................125
Прогнозплацебо-реактивности.................. 125
Какие симптомы более,какие менее
чувствительны кплацебо?.................. 128
Есть ли связь междуплацебо-реактивностью
и предпочтениемцвета?.................... 128
ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ.............................142
К МЕТОДИКЕПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЯ...................144
ЭФФЕКТИВНЫ ЛИГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ БОЛЬШЕ,
ЧЕМПЛАЦЕБО?............................. 145
ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬЭФФЕКТИВНОСТИ ИГЛОУКАЛЫВАНИЯ...148
КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИПСИХОТЕРАПИИ
(VS. ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬФАРМАКОТЕРАПИИ)........ 148
Побочные эффектыпсихотерапии?...............151
ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИЯ..............................153
ЭТИКАПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ........................153
КОГО И КОГДА МОЖНО ЛЕЧИТЬПЛАЦЕБО?.............155
ЭФФЕКТИВНОСТЬПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ................. 158
Коммуникация«пациент-врач».................161
Отношение пациента кврачу................... 164
Отношение клекарству.......................171
Отношение врача кфармакотерапии
и к конкретномулекарству.................173
Психотропные лекарства сточки зрения пациента....177
Психотропные лекарства имедицинский персонал....180
Согласие(compliance)......................... 181
ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................. 199
SUMMARY.....................................200
ПРЕДМЕТНЫЙУКАЗАТЕЛЬ........................201
ЛИТЕРАТУРА...................................205
ОБАВТОРЕ.....................................223
Содержание
CONTENTS
PREFACE........................................7
Placebo and psychology of therapy
in scientificliterature........................8
Unity of pharmaco- andpsychotherapy...............11
Historic roots of religious beliefs,prejudices and
fantasies about the action of remedies andtreatments... 15
PSYCHOLOGICAL COMPONENTS OFPHARMACOTHERAPY... 23
VERBALFACTORS................................ 23
Reputation of a medication...................... 23
Name of a medication.......................... 23
Text of theleafsheet........................... 27
NONVERBAL FACTORS....................................30
Color and mind.............................. 30
Some shades of psychology of color................. 35
Taste of the pill.............................. 40
Size of the pill............................... 40
Psychology of the low price ofmedications............ 42
PLACEBO.......................................45
DEFINITION OF PLACEBO...........................46
HISTORY OF PLACEBO.............................48
FORMS OFPLACEBO...............................49
ETHICS OF USE OFPLACEBO.........................52
DOUBLE BLINDMETHOD............................58
Double blind method in testing efficacy of newmedicines.. 61
PLACEBO EFFECT................................ 65
FORMS OF PLACEBO EFFECT......................... 65
POSITIVE PLACEBOEFFECT.............................. 69
Positive placebo effect
as a diagnostic method...................... 71
Positive placebo effect inprediction
of efficacy of a newdrug..................... 71
NEGATIVE PLACEBOEFFECT......................... 72
RATE OF PLACEBO EFFECT.......................... 74
CONCERNING THE METHODS OF STUDYING OF PLACEBOEFFECT.. 79
Role of information in placeboeffect................ 79
Pharmacodynamics ofplacebo..................... 80
Latency of placeboeffect........................ 80
How long placebo effect can last?.................. 81
Is placebo effect constant in the sameperson?.......... 83
6
Плацебо и терапия
I
I1
Instability of placebo effect......................83
PLACEBO EFFECT IN HEALTHYPERSONS....................85
in cardrivers................................88
in athlets..................................90
«Placebo effect» in laboratoryanimals...............96
Addiction to placebo and
«placebo withdrawaleffect»...................97
Family and parents placebo effect..................99
«Inderect placebo effect»....................... 101
MECHANISMS OF PLACEBOEFFECT.................... 101
motivation oftreatment........................ 103
expectation................................ 104
suggestion.................................104
conditioned reflexes.......................... 105
stable pathologic state (according to N. P.Bekhtereva)... 106 activation of opioidergicsystem.................. 108
PLACEBO EFFCT IN SOMEDISEASES.......................109
Insomnias................................. 109
Pain syndromes............................. 110
Angina................................... Ill
Anxiety...................................112
Panic disorders (panicattacks).........:.........113
Schizophrenia..............................116
Alcoholism................................ 117
Epilepsy.................................. 124
PLACEBO REACTIVITY............................ 125
Prediction of placeboreactivity................... 125
Which symptoms are more and which
are less susceptible toplacebo?................ 128
Is there any correlation between placeboreactivity
and prefernce of colors?....................128
PLACEBOCONTROL............................... 142
CONCERNING THE METHOD OF PLACEBOCONTROL.........144
ARE HOMEOPATHIC MEDICINES SUPERIOR TOPLACEBO?.......145
PLACEBO CONTROL OF EFFICACY OFACUPUNCTURE..........148
CONTROL (EVIDENCE) OF EFFICACY OFPSYCHOTHERAPY......148
Side effects of psychotherapy?................... 151
PLACEBO THERAPY.............................. 153
ETHICS OF PLACEBO THERAPY...................... 153
WHO AND WHEN COULD BE TREATED WITHPLACEBO?...... 155
EFFICACY OF PLACEBOTHERAPY..................... 158
«Patient-doctor»communication.................. 161
Relation of patient todoctor..................... 164
Relation tomedication........................ 171
Relation of doctor pharmacotherapy
and concretemedication.................... 173
Psychotropic drugs from a viewpoint of apatient...... 177
Psychotropic drugs amd medicalstaff.............. 180
Compliance................................ 181
CONCLUSION.................................. 199
SUMMARY..................................... 200
SUBJECTINDEX................................. 201
LITERATURE................................... 205
ABOUT THE AUTHOR............................. 223
Введение
ВВЕДЕНИЕ
По.
сихологияфармакотерапии, включая проблему плацебо, нерассматривается детально в отечественныхучебниках, справочниках, руководствах илекционных курсах по фармакологии,клинической фармакологии, медицинскойпсихологии. Не может не вызыватьнедоумения, что там, где говорится оклиническойфармакологии, то есть фармакологиичеловека (в научных журналах, учебниках,справочниках, монографиях, лекциях, программах научныхвстреч), речь идет почти исключительно офармакокинетике, реже о фармакодинамике,но не о психологии фармакотерапии. Ведьхорошо известно, что по множеству причин,прежде всегоиз-за отказа от приема лекарства, учеловека дело часто не доходит дофармакокинетики и фармако-динамики, чтопсихологические факторы зачастую определяют конечныйрезультат применения препарата, чтоплацебо-эффект может превосходитьсобственно фармакологическое действиепрепарата.
Еще в древние временасложилась традиция назначать самыеразнообразные средства растительного,животного иминерального происхождения с цельюизменитьсостояние и самочувствие людей,нуждающихся в помощи (не обязательнобольных). Эти средства должны были отвечатьобязательному требованию — «нравиться» или«удовлетворять» страждущего (от лат. placeo— нравлюсь).Вряд ли следует называть их «мнимымилечебнымисредствами», как это делают в современнойлитературе(Яновски К. и др., 1989), хотя с точкизрения
8
Плацебо и терапия
современной медицины тесредства были по существу вариантами плацебо. Нотогда они помогали и даже, вероятно, больше, чемсовременное плацебо, поскольку вера вмагические средства, усиленная ритуалами,молитвами идр., была намного глубже, чем в наше времявера в лекарство. Ссылаются (Яновски К. идр., 1989) на выдающихся медиков Гиппократа иПарацельса, описывавших лечение порошками из мумий,кореньев и минералов. Как поняли впоследствии,активных действующих начал в тех«препаратах» не было, что дало основание О.В. Гольмсу (цит. по: Яновски К. и др., 1989)заключить, что«почти все лекарства, бывшие в то время вупотреблении, можно выбросить в море. Этобыло бы лучше для человечества, но хуже длярыб». Лекарства из сырья, действительносодержащего биоактивные компоненты (наперстянки,опия, белладонны и др.) в народной медицинеприменялись чаще всего в неправильной дозировке или снеправильным показанием.
Тем не менее за многимисредствами, ставшими традиционными,закрепилась репутация эффективныхлекарств.Только со временем, с развитием научноймедицины ипсихологии пришло понимание того, чтостойкий успех большинства «исторических»лекарственных и нелекарственных видов терапииопределялся главным образом воздействиемритуалов, легенд, верований. Поэтому спозиций современных знаний не толькофармакотерапия, но и все другие виды лечениятребуют строгого контроля для доказательства ихподлинной эффективности. Поэтому же рольплацебо намного шире и универсальнее, чем только вфармакотерапии.
ПЛАЦЕБО ИПСИХОЛОГИЯ
ФАРМАКОТЕРАПИИ
В НАУЧНОЙЛИТЕРАТУРЕ
Плацебо,плацебо-эффектам, плацебо-реактивности,плацебо-контролю, плацебо-терапии исвязанным с ними разнообразнымпсихологическим аспектам терапии посвящено поистиненеобозримое количество публикаций вмировой научной литературе.
I
Введение9
В рубриках «Placebo»,«Placebo-controlled», «Placebo effect», «Placebo therapy»,«Psychological», «Personality» каждого еженедельноговыпуска библиографическогомеждународного указателя «Current Contents»,регистрирующего ежегодно более 29 000журнальных и книжных статей, даны названия десятковпубликаций. Другой указатель «Index Medicus»представляет примерно такой же объеминформации по этой проблеме. Те же рубрикис разнообразными подрубриками есть и вэлектронной информационной системе Medline,индексирующей примерно 3600 медицинских, психологических ибиологических журналов. В сборе информациидля данной книги использованы публикации,приводимые всеми тремя названными выше указателямиза последние 30 лет.
Обширные обзоры попроблеме плацебо (Бояджиев С, 1980; Shapiro А., 1978;Klerman G. L., 1986; Rickels К., 1986; Schoemaker P. G. W., 1995; MontgomeryG., Kirsch I., 1996; De Deyn P. P. et al., 1996; Silvis S. E., 1996; Straus J.L., Ammon von С S., 1996; Wall M., Wheeler S., 1996), по практике итеории его применения, по этическим(Фулфорд К. У. М., Хаус К., 1997; Bok S., 1974; Illhardt F. J.,1988), правовым (Samson E., 1986) и экономическимвопросам контроля эффективности лекарств публикуютсярегулярно. Есть обзоры, посвященные применениюплацебо при лечении психических и неврологических (Orr R. D.,1996; Piercy M. A. et al., 1996; Schweizer E., Rickels К., 1997; Straus J. L.,Ammon von C. S., 1996), сердечно-сосудистых (Bienenfeld L. etal., 1996), онкологических (Zaijcek G., 1997)заболеваний. Проблема плацебо-эффектастала предметом и радиационной медицины (Heeg M. J.et al., 1997).
Плацебо-эффекту посвятилстатью (Brown W. А., 1998) и один из наиболеепризнанных в мире общенаучных популярныхжурналов —«Scientific American».
Монографии, посвященныеплацебо, под редакцией Brody Н. (1980), White L., TurskyВ., Schwartz G. E. (1985), Hippius H. et al. (1986), вышли в 80-хгодах. В них подробно рассмотрены проблемытеории, методики исследования и механизмаплацебо-реакций.
10
Плацебо и терапия
Публикации на русскомязыке единичны, насколько можно судить порезультатам сплошного поиска вотечественныхбиблиографических источниках за последние30 лет. Эти работы посвященыплацебо-реактивности больных алкоголизмом(Бокий И. В., Лапин И. П., 1976; Бер-калиев Т. Н. идр., 1994), плацебо-эффекту в практикереабилитации психически больных (Лапин И.П., 1989), его роли в изучении отношений врачаи семьи больного в процессе фармакотерапии(Лапин И. П., 1978), психологическим аспектамприема и назначения лекарств (Лапин И. П., 1976), основнымпсихологическим компонентам фармакотерапии(Зайцев В. П., Калягина И. Е., 1982; Лапин И. П.,1990а; Лапин И. П., Анналова Н. А., 1997).
Упоминания о плацебо иплацебо-эффекте можно изредка встретить вотдельных публикациях.
Из монографий на русскомязыке это «Прошлое и настоящее фармакологиии лекарственной терапии» (Ка-расик В. М., 1965),«Основные положения апробации лекарственных средств вСССР и зарубежных странах» (Бабаян Э. А.,Уткин О. Б., 1982), «Методика контролируемых клиническихиспытаний (Двойрин В. А., Климен-ков А. А., 1985).Большой ценный материал содержится в главеЮ. Л. Нуллера «Контрольные методы вклиническомиспытании новых антидепрессантов» вмонографии«Антидепрессанты и лечение депрессивныхсостояний»(Нуллер Ю. Л., 1966). Есть страницы, посвященныеплацебо, и в научно-популярной книжке В. Б.Прозоровского«Почему лекарства лечат» (1991).
Плацебо-эффектом,понятно, не исчерпывается проблема психологиифармакотерапии, которая включает преждевсего личность пациента и врача, ихотношение друг к другу, к лечению вообще, клекарствам и к конкретному препарату, установку налечение, образованность и культурныйуровень, подверженность пациента иврача рекламе,моде и др.
Проблема личности вконтексте фармакотерапии впервые обсуждалась на 3-мВсемирном конгрессе по психиатрии (Монреаль,Канада, 4-10 июня 1961 года). Глава «Личность» вфармакологической литературепоявляет-
Введение
11
ся впервые, насколько намизвестно, в монографии «Специфические инеспецифические факторы впсихофармакологии» (Rinkel M. (ed.)> 1963), содержащейдоклады на симпозиуме этого конгресса. Вкниге четыре фундаментальных обзора: «Связь междувызванными лекарствами изменениями и личностью»(Lasagna L.), «Личность и лекарства. „Специфические" и„неспецифические" влияния на эффектылекарств» (Di Mascio A., Rinkel M.), «Переменные(variables) и эффективность лекарств» (Malitz S.),«Нелекарственные параметрыпсихофармакологии. Роль врача» (Feldman P. E.).
Заключение, что«личность больного и система его отношенийявляются важными детерминантами ответа налекарственное лечение», сделано в первомобзоре. Ценность этой книги не уменьшилась ксегодняшнему дню.
В те же годы появилисьпубликации о роли фактора личности вдействии отдельных классов психотропныхсредств (Klerman G. L., Di Mascio A., Rinkel M., Green-blatt M., 1959;Di Mascio Д., Barrett J., 1965; Henin-ger G., Di Mascio A., Klerman G. L.,1965).
ЕДИНСТВО
ФАРМАКО- ИПСИХОТЕРАПИИ
Роль психологическихкомпонентов фармакотерапии часто опускаютили недооценивают, и поэтому искусственно представляютфармакотерапию и психотерапиюразъединенными, обычно из дидактическихсоображений.
Противопоставлениюпсихо- и фармакотерапии в психиатрии превосходную,на наш взгляд, оценку дал профессор Herman van Praag (1979),руководитель психиатрической клиники в Маастрихте(Голландия). Даже название статьи — «Таблетки иразговоры —надуманнаяпроблема в психиатрии» — точно передает смыслоценки.
Психиатр,руководствующийся в лечениипсихическибольных одним из крайних профессиональныхподходов—«биологическим» или «психосоциальным»— недавно былметко назван «расщепленным психиатром* (StierS., 1997).
12
Плацебо и терапия
.
Соотношение психо- ифармакотерапии в лечебном процессе, какизвестно, гибко определяется в каждомконкретном случае. Оно зависит от чертличности пациента, от сложной мозаики патогенеза,симптоматики, в частности соотношениябиологического и психического, стадиизаболевания, от воздействий окружающихпациента людейи обстоятельств и других значимых дляданногопациента факторов.
В клинике неврозов, какотмечает Б. Д. Карвасарс-кий (1980), идеявыбора фармакотерапии нередко встречала возражения ирассматривалась как своего рода капитуляцияпсихотерапевта перед больным. Исходили изтого, что последовательное рассмотрениеневрозов как психогенных заболеванийопределяет и ведущий метод их лечения— каузальнуюпсихотерапию, в то время какпсихофармакотерапия оказывает приневрозах преимущественно симптоматическийэффект.
Б. Д. Карвасарскийсчитает, что несмотря на то, чтопсихотропные препараты воздействуют восновном на эмоциональное состояние и лишьопосредованно через него на патогенныеобстоятельства и личность, существует ряд положительныхсторон психофармакотерапии приневрозах.
В отличие отприверженцев тезиса о капитуляции передбольным неврозом в случае активногоиспользованияпсихотропных средств, сторонники этихпрепаратов, непротивопоставляя психотерапиифармакотерапию, видят основное назначениефармакотерапии в том, что она «открываетдвери для психотерапии». Даже кратковременноеослабление симптомов и улучшениесостояния вначале лечения облегчаетпсихотерапевтический контакт.
Чем более выражены всложном генезе невроза биологические механизмы,тем большее значение приобретает фармакотерапия.Однако в большинстве случаев, особенно приневрозах развития, психотропныелекарстварешают не стратегические задачидостижения более длительного и устойчивоготерапевтического результата, а лишьтактические, что определяетсяпсихогенной
Введение
13
природой неврозов. Влюбом случае необходима конкретная четкаяинтеграция психо- и фармакотерапии (Karasu Т.,1982; Hyland J., 1991).
Комплексноеиспользование медикаментозной (биологической) терапии ипсихотерапии необходимо на всех этапахлечения больных с невротическимирасстройствами (Александровский Ю. А., 1997).Реализация всех лечебных эффектов, подчеркивает автор,определяется перестройкой функциональнойактивности системы психической адаптации. Впроцессе проведения лечебного курса,отмечает Ю. А. Александровский, значениепсихофармакотерапии и психотерапии вобщем терапевтическом воздействии изменяется взависимости от динамики состояния.
В лечении больных спсихозами соотношение фарма-ко- ипсихотерапии также определяется какиндивидуальными характеристиками пациента,так и фазой болезни. На ранних этапахреабилитации, когда психотическая симптоматикавыражена еще очень отчетливо, значениепсихотропных препаратов намного больше,чем на последующих этапах, когда можетпреобладать невротическая симптоматика, чаще ибольше проявляются сохраненные или измененные чертыличности пациента, где возрастает ведущая рольвсего арсенала психотерапии (Кабанов М. М., 1985). Однакоориентированная на личность психотерапиясохраняет свое значение на всех этапахреабилитации.
Психотерапию в леченииневрозов сопоставляют с плацебо-терапией (Rosental D.,Frank J. D., 1956; Wilkins W., 1984). Ослабление симптомовпсихоневрозов было одинаковым приподдерживающей психотерапии и плацебо-терапии (Gliedman L. H.,Nash E. H., Imber S. D. et al., 1958).
Общеизвестна мысль В. М.Бехтерева о том, что, если после визита кврачу больному не стало легче, он был не уврача. Современный образованный врачвсегда осознает значение психотерапевтическойсоставляющей любого, не только лекарственного,лечения, старается достигнуть максимальнойпользы, применяя оптимальные
14
Плацебо и терапия
комбинации всехдоступных безвредных форм терапии,постоянно руководствуясь заповедью «Ненавреди!».
Однако общепринятоеположение, что фармако- и психотерапияоптимальны в комбинации, в гармонии, можетоказаться мертвой догмой и ошибкой, еслионо не проверено в конкретной ситуации.Например, в лечении панических расстройствимипрамин повышал эффективность когнитивнойповеденческой психотерапии, но снижалрезультативность релаксационноготренинга (Strauss W. H., Klieser E., 1997).
В лечении тяжелыхтревожных состояний анксиоли-тики, считаетН. Hafner (1987), достигают успеха за счетповышения способности пациента совладать(to cope) с тревогой, но не за счет ликвидациитревоги. Последнее — в случае успеха — достигаетсяпсихотерапией.
Для достижениямаксимального психотерапевтического эффекталекарства (или плацебо-эффекта) иповышенияпрочного надежного контакта с больнымтребуется, какподчеркнуто в монографии«Психофармакология и психотерапия.Стратегии для максимализирования лечебныхисходов» (Sperry L., 1995), проводить с больным больше времени,чаще выражать интерес и заботу, проявлятьпрофессиональную уверенность.
Своеобразным «венцом»дискуссии «Психотерапия илифармакотерапия» стала организованнаяВсемирной Психиатрической Ассоциациейспециальная тематическая конференция«Синтез (курсив мой. — И. Л.) психофармакологии и психотерапии»,проходившая в Иерусалиме 16-21 ноября 1997 года(«The Synthesis between Psychophar-macology and Psychotherapy» WPA ThematicConference; Jerusalem, Israel, Nov. 16-21, 1997). Красноречивыдаже сами названия тем симпозиумов впрограмме конференции: «Гены, психотерапияи (заметим, «и», а не «или». — И. Л.)психофармакология», «Социальные затратына психо- и фармакотерапию», «Уникальностьсочетания лсихо- и фармакотерапии в лечении навязчивыхсостояний», «Интеграция психо- и фармакотерапии влечении пациентов с органическимипоражениями мозга», «Гармония фармако- и психотерапии влечении посттравматических стрес-
Введение
15
совых нарушений»,«Суицид — вызовпсихофармакологическому лечению ипсихотерапии».
Эффективностьсовременной психотерапии, по многочисленным данным,практически не превышает эффективностиплацебо-терапии, подчеркнуто вредакционной статье Британскогомедицинского журнала (British Medical Journal, 1984), ина этом основании сделан вывод, чтопсихотерапия является лишь разновидностьюплацебо-терапии. В этой статье подчеркнуто,что широкое распространение разнообразныхпсихотерапевтических методик имеетглубокие социальные, экономические,финансовые, профессиональные и культурныекорни, благодаря чему расширяютсявозможности (пути) достижения основныхцелей психотерапии, какими являются«успокоение», «вселение надежды»,«поддержка».
ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИВЕРОВАНИЙ, ПРЕДУБЕЖДЕНИЙ И ДОМЫСЛОВ ОДЕЙСТВИИ ЛЕЧЕБНЫХ СРЕДСТВ ИПРОЦЕДУР
Корни эти уходят в глубьвеков и связаны главным образом сдеятельностью шаманов, колдунов,ясновидящих,целителей, самопровозглашенныхэкстрасенсов (точнее, тех, кто себя считал или когосчитали ими).
Такие «специальности»врачующих существовали с древнейшихвремен под тем или иным названием. И в нашевремя они процветают среди первобытныхнародов Африки, Южной Америки, Полинезии.Сила их воздействия на людей многократно описанапутешественниками, этнографами, врачами. Различныеритуалы, амулеты, звуки, слова, заклинанияневообразимо изменяют состояние иповедение чувствительных людей вплоть дотрагических исходов в виде припадков илирефлекторнойостановки сердца и смерти.
ф Меня, врача, нередкоспрашивают про магов, колдунов и их коллег: «Онидействительно помогают?» Ожидают обычноотрицательного ответа. Удивляются ответу:«Помогают».Иногда добавляю: «И глоток воды помогает. Иодно доброе слово помогает». Медикамотвечаю, добавляя: «И плацебо помогает. Еще как!»,ф
i\
Плацебо и терапия
Но, если говоритьсерьезно, не наспех, надо задать себе идругим минимум вопросов:
Чем помогают? Насколькопомогают? Какой ценой помогают (речь идетне о плате деньгами)? Кому помогают (да, да, кому)?
Чем помогают? С древнихвремен доподлинно известно, что, да, шаманы,колдуны, знахари «действительно помогают».Помогали, врачевали." Излечивали нетолько медикивсех времен. Достаточно вспомнитьхрамовуюмедицину, лечебницы при монастырях и т. п. Внаучнойлитературе нашего времени (Shapiro A., 1978) на этовновь обращено внимание. Помогают умелымиспользованием того, что сейчас мыназываем «плацебо-эффект». Веками люди учились«извлекать выгоды из плацебо-эффекта, точноориентируясь на то, какое плацебо в данноевремя модно» (Shapiro A., 1978).
Пример.
ф Один из наиболееизвестных целителей Северной Америки XIX века Квимбипризнавал, что после назначения множествалекарств, оказавшихся в конечном итогебесполезными,после множества ошибок, которые имсовершены вего практике, ов пересмотрел свои взглядына врачеваниеи пришел к выводу, что «успех лечения независит ни от какого лекарства, а только отверы больного во врача и в лечебное средство» (Shapiro A., 1978).ф
Насколько помогают?Теперь, когда мы знаем возможности плацебо,можно ответить на этот вопрос признанием того, что убольного может (если он окажется в тотмомент положительным плацебо-реактором— см. ниже)наступить облегчение, улучшение состояния,уменьшениеболей, урежение приступов болезни. Все этотак. Но... даже на таком фоне причина болезнине устранена (например, патология сердца, желудка,бронхов, суставов, мозга, не говоря озлокачественных опухолях). Активированы защитные силыорганизма. Но их возможности небезграничны. Поэтому в принципе улучшениеобречено бытьвременным. В одних случаях более, в другихменее продолжительным.
Какой ценой помогают?Даже если оставить временно в стороне большиеденьги, вообразить, что помощь
Введение
17
бесплатна, все равно ценаслишком велика! Всегда есть вероятностьупустить время. Тем более, чтообнаружениескрытых болезней без современнойдиагностической аппаратуры более чемсомнительно. Это не исключает того, чтоопытные знахари или маги могут обладатьнезауряднымиспособностями диагностировать благодаряповышенной чувствительности зрения, слуха,осязания или обоняния.
Кому помогают? Нет, это нестранный и не лишний вопрос. Казалось бы,ясно кому —пациенту. Опустим здесь пока прибыли иобогащение врачующих. Очень часто, возможно, чащевсего (никто точно это не подсчитывал) к колдунам,магам, ясновидящим и прочим обращаются родные иблизкие больных. Использование наряду ссовременными медицинскими возможностямипомощи разного рода целителей создает уродных и близких иллюзию максимально полезнойактивности, уменьшает или снимает угрызения совести исомнения, что постояли за ценой, не все ещесделано, упущена какая-то возможность.Родные и близкие часто не осознают, что ониидут на поводу у навязчивой саморекламы,что организуемые ими встречи с магами иясновидящими, экстрасенсами и колдунами,доставаемые с большими трудностями и заогромные деньги лекарства, — все это в конечномсчете делается в основном ради себя, а небольного. Сам больной часто предпочел бы нетратить время на встречи с ясновидящими, апобыть отпущенное судьбой время с самыми близкимии желанными наедине, вновь и вновьобратиться к самому памятному в жизни,завещать последние просьбы.
Отголоски представленийтех давних времен встречаются и в наше время.И даже у представителей научной медицины, уфармакологов большого калибра, получившихфундаментальное медицинскоеобразование.
Пример.
ф Один известныйфармаколог, возглавлявший большой научныйколлектив, прославившийся достижениями вфармакологиипрепаратов из дальневосточных растений,авторнескольких замечательных мудрых книг олечении разнообразных заболеваний этимипрепаратами, рассказывал
18
Плацебо и терапия
ь
I
об экономической выгоде«продвигаемых на экспорт» (по еговыражению) препаратов. Он привелсильнейший, по его мнению, аргумент: за этипрепараты в странах Юго-Восточной Азии платятогромные деньги, сопоставимые с ценами назолото. Важной причиной успеха экспортаименно в странах Юго-Восточной Азии он считал то,что препараты продолжают вековые традиции народноймедицины Китая, Кореи и Японии. На вопрос,были ли проведены современные клиническиеиспытания с применениемплацебо-контроля и двойного слепого метода, онответил, что пока такие испытания непроведены, но препараты «несомненноэффективны,иначе не стали бы за них платить такиебешеныеденьги, тем более в странах, где знают ценувалюте и деньги на ветер не бросают».Аргумент вроде бы веский. #
Был бы рад его принять,согласиться. Однако мои знания непозволили мне не поделиться с коллегойсомнениями.Ведь из истории лекарственного лечения мызнаем, что за многие лекарства, окутанныелегендами и мифами, платили куда больше,чем за золото и драгоценные камни. Например, на том жеВостоке за препараты сердца льва (противнерешительности и робости), за экстракты израстений, выбираемых «по принципу подобия»цвета: из желтых цветов — для леченияжелтухи, изкрасных —сердца и крови; формы: ветви — для лечения болезнейрук, корни —ног, соки —крови. В наше время в России немыслимыесуммы платили «народным целителям».
Мой коллега каквысокообразованный врач и фармаколог знал, конечно,многие эти исторические примеры, но они неприходили ему на память, когда он думал иговорил о своих препаратах. Он согласился,что обязательно надо провести контролируемыеклинические испытания, и мне по-человечески сталожаль его, огорченного сомнением, что я внес в егоуспех.
Примеры.
ф Несколько примеров«целительства» приведено в книге В. Б. Прозоровского«Почему лекарства лечат» (1991). И «витаген»Анны Лещук в Ленинграде, и «святая вода» изводопроводного крана, продававшаяся отцоми сыном Мищуками на Украине, и «чиссисор»(чистка от сора) инженера Чернышева из Сочи. Люди ехалисо всех концов страны. И все «препараты»оказались на поверку «липой», а связанные сними слова — влучшем случае заблуждения-
Введение
19
ми, в худшем — обманом. Так чтовысокая плата за какой-нибудь препарат— отнюдь недоказательство его эффективности и полезности.Страждущие платили и платят за свою веру,за надежду, за благие намерения. Мифы,легенды, поверья, слухи, реклама им в этомпомогают, ведут их. Ф
Кто и где только непользуется легковерием, бездумностью,сверхнаивностью — этими общими несовершенствами людей, живущихи в передовых государствах свысокоразвитыми наукой, технологией имедициной, и в отсталых бедныхстранах!
Пример.
ф В США, например, весной1998 года в популярных общих газетах ижурналах на русском языке много разпечаталасьреклама (цитирую) «главного экстрасенса,парапсихолога-целителя, контактера с высшимразумом Галины Александровой, обладающейдаром ясновидения, яснослы-шания,диагностики и целительства».Пересказывать текст этой рекламы — как привести«конспект» песни. Поэтому нельзя не датьподлинный ее текст, сократив лишьнекоторыеместа.
«Дает полную диагностикуи лечит вас и ваших близких, находящихся налюбом расстоянии. В качестве исключения проводитдистанционную диагностику и лечение для иногородних ипроживающих в других странах. Исцеляетдетей всех возрастов, возможно без ихприсутствия.Устраняет отрицательную энергетику,аномальные ибиопатогенные зоны в жилых помещениях,офисах и бизнесах. Снимает все виды порчи,сглазы, проклятия, испуги. Определяет иустраняет причины невезения в жизни, любви, бизнесе.Повышает рентабельность бизнесов.Улучшает память и характер, снимаетдепрессию, манию и страх. Изгоняет вселившиесясущности. Устраняет вредное влияниерентгеноаппаратов и компьютеров. Даетответы на любые четко поставленныевопросы, касающиеся вас и ваших друзей иблизких. Избавляет от болезней:онкологических, нервно-психических,инфекционных(в т. ч. венерических), тройничного нерва,заболеваний вголЬве... Устраняет опущение органов.Исцеляетпоследствия лучевого и радиоактивногозаражения... Зарядка воды и кремов влечебных целях для всех желающих. По вашей просьбеизготавливаются и заряжаются амулеты италисманы на удачу в любви, в работе, вбизнесе.
Фотография руки Галины,приложенная к больному месту или кбольному органу, устраняет боль, облегчаетсостояние больного органа, несет здоровье,хорошее настроение и удачу. Галина — единственныйэкстрасенс, улучшающий состояние больных СПИДом(AIDS).
20
Плацебо и терапия
Нам звонят сотни людей,которые с помощью фотографии руки Галиныисцелили себя от мигреней, бессонницы, болей в разныхместах... С помощью этой фотографии можно заряжатьбиоэнергетикой воду, соки — после чего онистановятся целебными.
Для зарядки кремов и водыих необходимо на 1 час поставить нафотографию ладони, после чего онисохраняютцелебные свойства до полногоиспользования».
Здесь же приведеныфотографии Галины (примерно 3x4 см) и, как онаназвана, «исцеляющей руки Галины» (ладонь внатуральную величину). Ниже адрес ителефоны в Бруклине, ф
В нашей странеактивность и реклама этих категорий лиц особенновозросла в 90-е годы. С чем это связано? Многие такие«профессии» и у нас существовали испоконвеков. Но почему взрыв распространенностиколдунов, шаманов, ясновидящих произошелименно в 90-е годы, когда прогресс науки,технологий, образования, международного общения,казалось бы, не способствовал появлению лиц,рекламирующих себя в качестве шаманов иколдунов, расцвету шарлатанства? Глубокийнаучный анализ их сути и роли в историиврачевания представлен в монографии В. М.Карасика (1965), отмеченной выше. В нейподчеркнуто значение внушения исамовнушения в лечебном эффекте исвязанных сними ритуалов, заговоров, талисманов,традиций и т. п.Нельзя не согласиться с автором, чтознакомство систорией науки позволяет лучше отличатьанахронизмы от продуктивных традиций иосознавать вторжение старого всовременность.
Говоря о шаманах, магах,колдунах и других врачевателях, мырассматриваем их место среди лиц,оказывающихпсихологическую помощь и проводящихмедицинскоелечение населения европейской частистраны, не забывая, естественно, о том, что вдругих регионах, где совсем другиеисторические и культурные традиции, удельный весязычества и шаманства неизмеримобольше.
Пример.
ф Так, в Туве, в Бурятиисохраняется могущественное влияниешаманов и колдунов на людей разныхвозрастов и социальных групп. И там, и вдругих местах Азии ига-
„Введение21
манство веками былочастью и буддистской религии, и тибетской медицины.Воспитанные с детства на таких традициях, люди в этихрегионах отличаются особой верой вшаманов, в языческие символы и ритуалы, всилу самых разных действий магов.Традиционные корни психологии людей этихрегионов столь глубоки, столь малоподвластнывоздействиям других культур, в частностиевропейской,современных научных знаний, что шаманы имаги достигают там поражающих воображениеуспехов. ф
Другое дело, когдачеловек, сформировавшийся как личность подвлиянием русской и европейскойкультуры,современного образования в школе и вузе,начинает бездумно примерять чуждый наряд— заклинания иритуалы магови шаманов. Какая-то неспецифическаяобщаяактивация происходит за счет интереса кновому, ориентировочных рефлексов (по И. П.Павлову, рефлексов «Что такое?»), повышениявнимания. Этих сдвигов в случаях серьезныхзаболеваний недостаточно для того, чтобыизменить состояние современногоевропейского человека, который рядится вчужие одежды, настолько, что положениезначимо улучшится. Об этом обычно незадумываются люди, которые подвоздействием такого вида самообманаупускают время для обращения за современнойквалифицированной помощью медиков ипсихологов.
В процессе развитиялекарственной терапии старой медициныпостепенно происходило ослабление роливерований, предубеждений и домыслов,многие из которых все же сохранились до нашеговремени. Думающие, образованные людиотносятся к ним как к пережиткам прошлого,легковерные, падкие на моду и рекламулюди — как к «сенсациям»,«откровениям», «реальным чудесам».
Так произошло главнымобразом из-за того, что экспериментальнаядоклиническая фармакология, возникшая в XIX веке,устанавливала материальные биологические основылечебного действия лекарств самых разныхгрупп. Еще раньше, в середине XVIII века,начались исследования действия лекарств наздоровых. Психологические компоненты лекарственногодействия отошли в тень. О них почтизабыли.
22
Плацебо и терапия
Прогресс лекарственнойтерапии характеризовали, по В. М. Карасику(1965), следующие основные показатели (нижеприведены 4 из 12, названных вмонографии):
1. Освобождениематериальной процедуры от словесной, от заговора,заклинания, шептания, песни: лечениеперестало быть словеснымколдовством.
2. Отказ от примененияталисманов и амулетов.
3. Отказ от выборалекарств по сигнатуре, то есть по подобиюих формы, окраски и прочего форме и окраскеорганов и соков здорового или больноготела.
4. Экстракция израстительного сырья алкалоидов,гли-козидов и веществ иного типа,начавшаяся с выделения морфина и хинина.Эти открытия способствовали более точномудозированию лекарств, ранее невозможномуиз-за колебаний в содержании алкалоидов идругих веществ в растительном сырье и вприготовлявшихся из него галеновых препаратов... Такприходили к материалистическому пониманиюлечебных и токсических эффектов,вызываемыхразличными растениями (их семенами,листьями, корнями и пр.) или экстрактами изних, помогая этим расставаться спредставлением о наличии в этихрастенияхкаких-то «сил» духовных, а не вещественных«начал».
В последнее время наоснове исследования фольклора ирелигиозного врачевания подвергласьнаучной оценке теория о преобладающей ролигипноза и плацебо-эффекта в механизменародного врачевания (McClenon J., 1997).
Но почему взрывраспространенности колдунов, шаманов, ясновидящихпроизошел именно в 90-е годы, когда прогресснауки, технологий, образования,международного общения, казалось бы, неспособствовал появлению лиц, рекламирующих себя вкачестве шаманов и колдунов, расцветушарлатанства?
Научные исследованияпричин этого явления не известны. Поэтомуточного ответа на вопрос пока нет. Можнопредполагать, что разнообразные факторыимеютопределяющее значение. Но не забудем, какточно сказал Бернард Шоу: «Где отсутствуетзнание, там невежество именует себя наукой. Дайтесуеверному человеку науку, и он ее превратит всуеверие».,
Психологическиекомпоненты фармакотерапии
23
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
КОМПОНЕНТЫ
ФАРМАКОТЕРАПИИ
ВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
РЕПУТАЦИЯЛЕКАРСТВА
У,
части больных онанесомненно влияет на установку по отношению клекарству, на ожидание его лечебногодействия, на веру в него и надежду. Мы незнаем исследований, посвященных влияниюрепутации лекарства на отношение к немупациентов. Однако можно допустить, что репутация — один из своеобразныхвариантовмоды. Известны случаи, когдатерапевтический эффект лекарства илиплацебо в значительной мере определялся информацией,полученной больным до начала приемапрепарата от близких, знакомых, бывшихпациентов, тоесть от немедиков. Поэтому практическиважно узнать у больного до лечения, что онслышал о данном лекарстве и как онотносится к услышанному.
НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА
Специальныеисследования установили важность названия препарата, егоблагозвучия, произносимости, длины, языканадписи на упаковках, — все это оказывает психологическоевоздействие.
О существующих впоследнее время правилах, системе и практикенаименования лекарственных препаратовобстоятельно написано в общероссийскомнаучном журнале (Либерман С. С, Любимов Б. И.,1999).
Пример.
ф Мысль о том, чтоотношение к лекарству зависит от егоназвания, метко выразил писатель-сатирикЭмиль Кроткий(«Отрывки из ненаписанного»): «Онапризнавала лекарства только с латинскиминазваниями, в русском переводе они на нее недействовали», ф-
24
Плацебо и терапия
$
I
Не требует комментариевстойкое предпочтение импортных лекарствмногими больными, их настойчивые просьбыназначить, например, ноотропил, а непираце-там, седуксен, а не сибазон,тофранил, а не мелипрамин. И дело здесь,конечно, не только в названии. Выборлекарстваопределяется в еще большей степенипредставлением о его гарантированномкачестве и поэтому об эффективностипрепарата. Фирменное название нередкоучитывает и психологическое воздействие.Так, левомеп-ромазин (тизерцин), выпущенныйв малой дозировке (2,5 и 5 мг) для детей,назвали «тизерцинеттой», что ассоциируется с маленькойдевочкой, нежным персонажем какой-то забытой сказки.Такая ассоциация делает отношение к препаратуболее теплым.
Новизна препарата и егоназвания могут определять его магическоедействие. Отсюда известнаяпрактическаярекомендация: «Пользуйся новымилекарствами до тех пор, пока онидействуют». Одни больные предпочитают давно известныелекарства, потому что они дают чувствонадежной защиты, в то время как другиебольныевоспринимают такие лекарства, как«обыкновенные» и малоэффективные. И здесьтребуется универсальный «индивидуальныйподход к больному»: для оптимизации фармакотерапиитребуется выяснить у пациента егоожидания, отношение к лекарствам вообще и кданному препарату в частности. Конечно,вовсе не обязательно назначать препарат вточном соответствии с ожиданиями пациента, темболее, что они часто могут быть ошибочными, типичнымипредубеждениями. Необходима, как всегда,тонкая психотерапевтическая коррекциялюбого назначения.
Но бывают и совсем другиепредпочтения. Долгие годы сохраняют впамяти названия лекарств, которые когда-то,много лет назад, помогали.
Примеры.
ф Ко мне неоднократнообращались пожилые люди, иногда в очень преклонномвозрасте, бывшие сограждане, уже много летживущие в США, Израиле, Германии, с просьбойприслать... валокордин и корвалол, которыераньше «отлично помогали». Не принималось вовнимание, что «рань-.
Психологическиекомпоненты фармакотерапии
25
ше» — это двадцать ибольше лет тому назад, когда они былинамного моложе и здоровее, и им помогалимногие лекарства, даже сравнительно«легкие». Старания родных и местныхмедиков убедить, что сейчас можноприменить современные лекарства, которыезначительно эффективнее валокордина икорвалола, оказывались тщетными, темболее, чтоновейшие современные препаратыдействительно не помогали просившим этидва «проверенных и верных» лекарства. Неимели успеха и попытки заменитьвалокординкомбинациями его действующих начал — фенобарбитала иэтилбромизовалерианата — с добавлениеммятного и хмелевого масел. Нужны были«старые» валокордин или корвалол. Когда жеим доставляли «их» лекарства, они ихпринимали с большим удовольствием инадеждой на быстрый успех. Оба лекарства продолжалипомогать, как было много-много лет томуназад.
Отечественный препаратноотропного и транквилизирующего действия«Фенибут», в создании которого авторпринимал участие в начале 60-х годов,сначала назывался «Фенигама» (фенильноепроизводное гамма-аминсмасляной кислоты).Под этим названием препарат упомянут впервыхпубликациях о его фармакологии иклиническом применении. Номенклатурная комиссия всоответствии с международными правилами измениланазвание на «Фенибут» («фени» — от фенильногорадикала формулы, «бут» — от «бутирум» — масляная). Покойныйпрофессор Теодор Яковлевич Хвиливицкий,опытный фармакопсихиатр, руководивший вИнституте им. В. М. Бехтерева первымиклиническими испытаниями препарата,несколько раз критиковал новое название за болеегрубое звучание («Бут», говорил он,напоминает удар кулаком, сапогом, бутсой).Мужской род нового названия этогопрепарата, по его мнению, тоже делал звучание болеегрубым, ф
Если в названиипрепарата содержится указание нанаправленность действия, ожидание иустановка, основанные на понимании названия, могутбыть более значимыми, чем собственнофармакологический эффект. Поэтомуметодически очень важно так строитьисследование,чтобы испытуемые не могли предположить,какой тип действия (например,успокаивающий или активирующий) можетиметь изучаемый препарат (илиплацебо).
ф В наших экспериментах(Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971) мы кодировалиплацебо сокращением «Кос». В разных серияхэкспериментов были плацебо под названиями«Кос-5», «Кос-11», «Кос-33». У многихиспытуемых такие
26
Плацебо и терапия
8
I
i
названияассоциировались со словом «Космос». Темсамым с передовыми технологиями,привилегиями, систематическим отбором лучшего, втом числе и лекарств, и поэтому завышалосьожидание значимого действия. Однако о егонаправленности по названию догадатьсябыло нельзя. Знакомство с методикой ряда последнихработ по психологии плацебо обнаружило,что обязательное условие — индифферентность кодовогоназвания плацебо — не всегда соблюдается. Отсюда очевидныенеточности в результатах и выводах.
У половины испытуемых,получавших кофеин, типичный препаратстимулирующего действия, наблюдалосьурежение пульса и понижениесистолического и диасто-лическогоартериального давления, в то время как безоглашения названия препарат вызывалпротивоположные эффекты (Гамбург А. Л., 1956).Часть студентов-медиков (5 из 92),принимавших транквилизатор мепробамат,закодированный как «стимулин»,отметила в самоотчетах возбуждающее егодействие, а принимавшие плацебо, подкодовым названием «седатан» или«транквилан», указали на значимо большее количествоседативных эффектов, чем испытуемые,получавшие плацебо с индифферентной вотношении направленности действияинструкцией —соответственно 17 из 92 и 8 из 88 (Нуллер Ю. Л.,Лапин И. П., 1971). #
Новизна названия нередкоиграет важную роль в оценке больнымэффективности препарата. Когдатранквилизатор мепробамат давали больнымневрозами под новым, неизвестным им ранее названием,наблюдали более выраженноетерапевтическое действие, чем после тогоже препарата, назначаемого под его обычнымназванием (Bojanovsky J., Chloupkova К., 1966). Известныслучаи и ухудшения самооценки после того,как больной узнавал, что принимает препарат, ранееизвестный ему под другим названием. Нельзяисключить, что именно изменение установки иожидания из-за утраты лекарством и егоназванием новизны может стать ведущейпричиной того, что, как пишет профессор Н.Coper (1985), «действительно эффективные лекарствадействительно становятся неэффективными».
Новизна названия имеет,как хорошо известно, большое значение вомногих областях. Она повышает внимание к предмету,вызывает интерес — хотя бы за счет универсальногоориентировочного рефлекса,названного
Психологическиекомпоненты фармакотерапии
27
Иваном ПетровичемПавловым рефлексом «Что такое?» Этимвоздействием новизны широко пользуются врекламе. Так, вСанкт-Петербурге в конце 90-х годов можнобыло встретить красочную рекламу обоев иплиток, озаглавленную «Ах, как хочетсяновизны!».
ТЕКСТ ВКЛАДЫШЕЙ ВУПАКОВКЕ
Текст на вкладышах вупаковке лекарств содержит информацию,непосредственно предшествующую приемупрепарата и в значительной мереформирующую отношение пациента к ожидаемому эффекту.Немалые опасения или даже отказ от приемалекарств вызывает у больных нередкосодержащаяся во вкладыше информация о побочномдействии и о противопоказаниях. Мнемногократно приходилось разубеждатьпациентов, отказывавшихся принимать абсолютнонеобходимые им препараты из-за испуга вследствиепереоценки предостережений, указанных навкладыше. Так как больной всегда имеетсобственные представления о картине своейболезни и осостоянии своего здоровья, он вполне можетошибочно оценить вероятность осложненияпри использовании данного лекарства. Такаяоценка более характерна для мнительных и внушаемыхличностей, для лиц со склонностью кипохондрическим реакциям. Поэтому нельзяне согласиться с мнением (Валлуф-Блюме Д.,1994) о том, что вкладыш зачастую отпугивает,а не информирует пациента, что, по даннымспециального опроса, пациенты жалуются нанепонятность текста вкладышей, навызывающий растерянность чрезмернодлинный перечень побочных явлений. Поэтомумеждународная комиссия из представителей 16 странпришла к выводу, что необходимопредставлять во вкладышах лекарств,особенно получаемых в аптеках без рецепта(следовательно, без предварительной беседы сврачом), только минимум информации (Working-Group, 1977).
Не счесть, сколько раз комне обращались по телефону пациенты и ихродственники, напуганные предостережениями,прочитанными во вкладышах.
28
Плацебо и терапия
Примеры.
ф «Докторсказал, что мне очень нужен именно этотпрепарат. Я егонаконец-то достала. Дома прочитала вовкладыше, чтомогут быть осложнения со стороны печени. Ау меня лет двадцать, нет, тридцать, нет,пожалуй, даже сорок тому назад что-то, кажется(курсив мой. — И.Л.) с печенью что-то (курсив мой. — И. Л.) было. Не сталапока принимать. Может, и не буду...»
Другой пациент напугантем, что вкладыш упоминает о «какой-тоаллергической реакции», «а у меня в детствебыло что-то аллергическое» (курсив мой.— И. Л.).
Были и пациенты, которыепризнавались мне, что не принималивыписанные им лекарства, испугавшисьвероятныхпобочных эффектов в тексте вкладыша — «от греха подальше».Лечащему врачу об этом не сказали, так какбоялись «испортить с ним отношения».
В конце 1997 года ко мнеобратилась известная московская писательница,имевшая многолетний опыт приема разнообразныхсердечно-сосудистых препаратов, а потому хорошо знакомаяс медицинской терминологией, с просьбойвыручить ее:
— Я вполной растерянности. В панике. Мненазначен препарат энап против моейгипертонии. Купила. Достаю вкладыш. И немогу понять ни одного слова. Ни единого.Переведите, пожалуйста.
Я подумал, что текст не нарусском языке. Поэтому спросил:
— С какогоязыка?
— Да срусского, русского. Но там сплошныетермины, и яабсолютно ничего не могу понять.
Что же мне пришлосьчитать? Нехорошо, конечно, было смеяться вприсутствии человека, попавшего в тупик, ноя не мог сдержать смех, читая текствкладыша как бы глазами пациента, переводя его на«нормальный язык», как просила пациентка.Скоро мы дружно смеялись над каждой строчкой.
Откуда ей, бедняжке,знать и понимать все эти слова (привожуподряд, от начала текста вкладыша):*пролекар-ство* (почему не пояснить?),«ингибирует (почему не «тормозит»?)ангиотензин-конвертирующий фермент,катализирующий перевод ангиотензина I вавгиотензин II», «улучшает коронарнуюгемодинамику (почему не «кровообращение по венечнымсосудам сердца»?), «уменьшает коэффициентсмертности*, «препарат не влияет наметаболизм(почему не «обмен в организме»?) глюкозы илипопротеинов». Недоумение вызвали уписательницы и «после пероралъногоприема» (почему не «приема внутрь» или«приема через рот»?), и «через 4 дня леченияполупериодпревращения эналаприла в эналаплатстабилизируется на уровне 11 часов». Всего лишьполстраницы из четы-
Психологическиекомпонентыфармакотерапии29
рех страниц текставкладыша! И это надо писать для пациента?
— Ну,почему они не могли так и написать, как выпереводите? —сквозь смех спрашивала писательница.— Кому нужныэти мудреные слова и обороты? ф
Вот тут я еще разубедился в том, что, верно, нужны раздельныевкладыши для пациентов и врачей. Текст уних должен быть разным: для пациентов— простымлитературным языком (писатель-бард ЮлийКим обратилсякак-то в прессе ко всем пишущим следовать«принципу» ОПЧ— объяснитепростому человеку), понятным любомуграмотному читателю, для врачей — на профессиональном языке сиспользованием современной медицинскойтерминологии.
Но и с вкладышем дляврачей, с медицинской терминологией, то естьязыком медиков для медиков, не все, можноожидать, было бы благополучно. Почему?Потому, что и в медицинских публикациях, внаучных аудиториях звучат слова и термины,неоправданно усложняющие речь, «обнаучивающие» изасоряющие ее словами-кальками синостранных языков, чаще всегоанглийского.
Пример.
ф На научно-практическойконференции в Академии медицинских наук вМоскве пару лет тому назад япочувствовалсебя буквально отравленным высокимиконцентрациями загрязнений — такими словами:«пилотажные» или «пилотные* исследования(калька с англ. «pilot», что соответствует точномуназванию по-русски — «пробные* или «поисковые»исследования), «интеракция* (почему не«взаимодействие»?) сердечных средств иантидепрессантов, «трансмиссия» (имелась ввиду передача нервного импульса), «оппозитныегруппы» (имелись в виду группы спротивоположным типом поведения),«компликации лечения» (почему не«осложнения лечения»?), «дефиниция* (почемуне «определение»?), «предикция* (почему не«предсказание»? —ведь точное соответствие!). Еще многоподобных «терминов» записал я напрограммке конференции.
Зачем они? Для чего? Чтобыпридать себе, своим писаниям и речам более«ученый» вид? На самом же деле «наукообразный», выдающийкомплекс неполноценности и дефекты стиля. Так что ивкладыши для врачей могут быть не высокогокачества, если их напишут медики,предпочитающие лексикон, замусоренныйнаукообразными словами, ф
30
Плацебо и терапия
Вопрос о том, что нужно ичего не следует сообщать во вкладышепациенту, не случайно стал предметомспециальногорассмотрения в научной литературе (Sam-mons J.H., 1982). Нельзя не добавить и каким языкомдолжен быть написан вкладыш.
НЕВЕРБАЛЬНЫЕФАКТОРЫ
ЦВЕТ
Зрительные впечатленияпациента от окружающей среды влияют на его общеесостояние и тем самым на клиническуюкартину и лечебный эффект. Психологии цвета илечению цветом посвящена обширная научнаялитература (см. Birren F., 1969).
ф Желтыйцвет, например, вызывает (Обухов Я. Л., 1997)как положительные (солнечный свет, золото,мед, янтарь, топаз), так и отрицательные(желтуха, моча, гной) ассоциации. Психологическийаспект желтого цвета включает признание,что он соответствует состояниюлегкомыслия, ветрености, безрассудства,беззаботности, что это цвет необоснованных,непроверенных утверждений (отсюда«желтаяпресса»), а на основании психиатрическогоопыта считают,что желтый цвет предпочитают больныешизофренией (Обухов Я. Л., 1997). В литературеесть сообщения о предпочтении больными шизофрениейдругих цветов (см. ниже). Предпочтение впервую очередь желтого цвета в тестеЛюшера* говорит, согласно схемеинтерпретации, о желании освобождения и надежде насчастье, о стремлении к новому,современному, будущему. Если желтый цветвыбираетсяпоследним, что трактуется и как отвержение,человекразочарован, переживает пустоту иизоляцию, ф
Отмечена связь междутакими, казалось бы, мало связанными междусобой явлениями, как выбор цветаавтомашины и поведением водителя за рулем.Так, пред-
* Нельзя не обратитьвнимание читателя, что ату фамилию всегдапроизносят, как я слышал многие годы вразных профессиональных аудиториях,неправильно с ударением на «е», из-за чегоона звучит на французский манер — «ЛюшЕр». Откуда ипочему это повелось, мне выяснить неудалось, несмотря на настоятельныепопытки. Мое произношение с ударением на«ю», как и полагается в фамилиях немецкогопроисхождения, оставалось в аудиторияхпсихологов и медиков раздражающим исключением. Мнепришлось спросить самого доктора Макса Люшера. Онподтвердил в одном из своих писем, что егофамилию следует произносить только сударением на «ю».
Психологическиекомпоненты фармакотерапии
31
почитающие красную иличерную машину стремятся к безраздельномугосподству на трассе. Поскольку выборцвета является подсознательным отражениемпереживаемыхчеловеком чувств, неудивительно, чтовладельцы машин серебристого или голубогоцвета имеют на дороге отличноесамочувствие. Шоферы лиловых илилимонно-зеленых машин чаще других рискуютстать жертвами неуравновешенныхводителей, которых эти два цветараздражают, особенно в часы пик, каккрасная тряпка быка. Во много раз чащевпадают в депрессию владельцы машин, окрашенных впастельные тона, в сравнении с водителями,отдавшими предпочтение ярким и броским цветам.
Помимо этого, цвет кактаковой прямо воздействует на человека.Так, желтый, оранжевый и красный повышают артериальноедавление, учащают пульс и дыхание, увеличиваютскорость реакции, мышечную силу, зеленый исиний оказывают противоположное действие(Серов Н. В., 1993). Цветом удается передаватьнеосознаваемое, как словом — осознаваемое. Цветможет влиятьна формирование поведения, натемперамент.
Пример.
ф Азбучным примеромстало наблюдение В. М. Бехтерева, что щенки, росшие впомещении с красным светом, вырасталиподвижными, возбудимыми, активными, в товремя как имеющие ту же наследственностьщенки того же помета, выросшие в камере сголубым или синим светом, отличались медлительностью,заторможенностью, индифферентностью,ф
Успокаивающее ипомогающее сосредоточиться воздействие матовогосалатного цвета давно использовали вхирургии, заменив в операционной белыехалаты и бельена светло-зеленые, окрасив в этот цветстены и потолок. Исследовал ли кто-либо,происходят ли изменения в эмоциональностичеловека, взирающего на таблеткуопределенного цвета каждый раз, когда он еепринимает в течение многих дней? Или долгоевремя видящего большое цветовое пятно в виде множестватаблеток в прозрачном флаконе, из которого он понесколько раз в день берет одну-две дляприема? Точного ответа на этивопросы
\
32
Плацебо и терапия
пока нет. Но нельзяисключить и того, что эмоциональное состояниечеловека меняется, что новый цвет неоставляет егоиндифферентным.
Когда речь идет о любомцвете, необходимо, естественно, точно обозначать,какой именно цвет имеется в виду. Каждыйцвет, как известно, имеет множествооттенков. Даже в таблицах колеров длямаляров десятки вариантов одного цвета. Впределах одного цвета есть большиеразличия. Например, темно- и светло-зеленый,травяной,болотный и т. п.
Пример.
ф Об этом же и как раз напримере зеленых цветов пишет Noemi Madejska в книге«Живопись и шизофрения» (1976). Авторподчеркнула, критикуя мнение о том, чтобольные шизофренией предпочитают пририсовании зеленый цвет, что такое заключениеошибочно, поскольку в действительности всеперекрывают огромные индивидуальные различия средибольных и среди здоровых в выборе оттенковзеленого цвета, от зелени спаржи до зеленивесеннейтравы. Индивидуальные различия впредпочтении оттенков зеленого цветастоль же велики, как непохожесть зеленого втворениях Мурильо, Веронезе или Дюфи.<#•
Широко применяемыйцветовой тест Макса Люшера (Люшер М., 1997;Luscher M., 1971,1989) предпочтения цветов имеет тонесомненное достоинство, что даетвозможностьработать со стандартными цветами (вопрособоснованности интерпретацийрезультатов оставлен здесь в стороне).Исследователь знает, что испытуемыйпредпочитаетили отвергает не просто, зеленый илижелтый, а люшеровский зеленый(разновидность темно-зеленого) илилюшеровский желтый («нейтральный»,неяркий).
Понимание содержащейся внаучной литературе информации о цвете затруднено тем, чтоне известно, о каком именно цвете идет речь.Поэтому в своих экспериментах (Лапин И. П., Рубитель А. В.,1987; Руби-тель А. В. и соавт., 1987; Лапин И. П.,19906) по связи между окраской лекарства иожидаемым его психотропным действием мыпользовались стандартными карточками цветов из наборатеста Люшера, хотя в нашу задачу не входилопсихологическое исследование «по тестуЛюшера». Набор оригинальных (а не обычноиспользуе-
Психологическиекомпоненты фармакотерапии
33
мых карточек,изготовленных в местных типографиях, сискаженным воспроизведением цвета) мыполучили прямо от доктора МаксаЛюшера.
С ним мы находилисьнесколько лет в научной переписке. Не раз выражалиему благодарность за щедрую помощь иценную новейшую информацию о психологиицвета.
Методической основойцветового теста отношений — ЦТО (Бажин Е. Ф.,Эткинд А. М., 1985) — является цве-тоассоциативныйэксперимент, базирующийся на предположении о том, чтосущественные характеристики невербальныхкомпонентов отношений к значимым другим ик самому себе отражаются в цветовыхассоциациях.
В ЦТО, как и в нашихисследованиях, использован восьмицветовойнабор карточек Люшера. Интерпретациярезультатов ЦТО основывается на двухпроцедурах: 1) сопоставление цветов, ассоциируемых сопределенными понятиями, с их местом(рангом) в раскладке по предпочтению (если снекоторым лицом или понятием ассоциируются цвета,занимающие первые места в раскладке карточек Люшера попредпочтению, значит, к данному лицу илипонятию больной относится положительно,эмоционально принимает его, удовлетворенего отношениемк себе); 2) эмоционально-личностное значениекаждойцветовой ассоциации. Семантическаяблизость вербальных обозначений эмоцийотражается в сходстве их цветовыхассоциаций. Испытуемым последовательнопредъявлялись 27 эмоциональных терминов,представляющих девять типичныхэмоциональных состояний, таких какрадость, страх, грусть, гнев, стыд и т. д.(каждое изсостояний представлено тремя терминами,ассоциации скоторыми суммировались приобработке).
Результаты ЦТО показали(Бажин Е. Ф., Эткинд А. М., 1985), что, например, 25%выборов синего цвета пришлось на термины,обозначающие состояние грусти, еще 25% насостояние заинтересованности, и не более 4%на радость, гнев, удивление и др. Желтыйцвет в 36% ассоциировался с удивлением ипрактически не соотносился с грустью иутомлением.
2 И. П.Лапин
t
34
Плацебо и терапия
Семантически близкиеэмоциональные термины достаточно частоассоциировались с одним и тем жецветом.
С помощью личностногодифференциала были получены факторные оценкицветов. Анализ их установил, что разбросцветов по фактору Оценки меньше, чем пофакторам Силы и Активности. Цветапредставляют разные сочетания Силы и Активности(красный —высокая Сила и высокая Активность, черный— высокая Силаи низкая Активность, желтый — низкая Сила ивысокая Активность и т. д.).
Интересны личностныехарактеристики цветов, входящих в ЦТО (и в тестЛюшера). Например, синий: честный, справедливый,невозмутимый, добросовестный, добрый,спокойный; фиолетовый: несправедливый,неискренний,эгоистичный, самостоятельный; зеленый:черствый, самостоятельный,невозмутимый.
В наших исследованиях мыне пользовались ЦТО. Однако приинтерпретации результатов предпочтенияцветов в тесте Люшера принимали вовнимание интерпретации ЦТО, которые мы сочли болеедоказанными, чем постулируемые (бездоказательств) интерпретации теста Люшера.Главным для нашего исследования было некакая интерпретация (хотя мы не отказалисьбы от тех, которые нас убедилидоказательствами), а насколько стабильны илинестабильны результаты теста у одного лица и что значиттот или иной единичный выбор илиассоциация. Мы не знаем, стабильны лирезультаты ЦТОу одного лица в повторных определениях.Если стабильны — они характеризуют, вероятно,стойкое эмоциональное отношение к кому-тоили к чему-то, возможно даже характер или структуруличности. Если не стабильны (как результатытеста Люшера), —то лишь эмоциональное состояние в моменттестирования. Можно допустить, что ЦТО,доказательность интерпретаций которого, вотличие от теста Люшера, нам известна,окажется более информативным висследовании плацебо-реактивности.
Запоминание цвета убольных с депрессивными состояниямизначительно хуже, чем запоминаниеимен
Психологическиекомпонентыфармакотерапии35
или лицфе Leo D. et al., 1989).Различные цвета (8 стандартных цветов набораЛюшера плюс 7 других легко различаемых цветов)запоминались депрессивными больными достоверно хуже,чем контрольными лицами. Запоминание имени лиц было одинаковым у больных и уконтрольных лиц. Больные отмечали, чторазличия между цветами сгладились, что онивсе видят таким же серым, каким видят своенастроение. Такая ассоциация междуиндифферентными цветами и цветовымиобразамисвоего болезненного состояния весьмакрасноречива. Действительно, в русскомязыке определение «серый» отражаетбезрадостность, безжизненность,бесцветность, безнадежность жизни. Импользуются и для характеристики других людей, ихбезликости, бесцветности, душевной и умственнойбедности: «сер как у пожарникаштаны».
Пример.
ф Как тутне вспомнить: «Он шел среди серой (курсивмой. — И. Л.)грусти облачного дня и глядел в осеннююземлю» — каквозвращался домой Саша Дванов в«Чевенгуре»Андрея Платонова (Платонов А. Избранное.Минск, 1989. С. 66). Уберите в той фразе «серой»,и вся картина потеряет выразительность имеланхолическое звучание. <#>
НЕСКОЛЬКОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОТТЕНКОВ ЦВЕТА
О чем говоритнестабильность выбора цвета?
Примерно половиназдоровых испытуемых выбирает цветазначимо нестабильно, что видно уже присравнениивторого выбора с первым у каждого человека(Лапин И. П.,19906).
Нестабильностьпредпочтения цвета ставит следующие вопросы. По какомуиз выборов интерпретироватьпсихологические характеристики? Еслипредпочтение цвета у каждого испытуемогооценивать не в среднем по группе, каксделано по кривым распределения цветов в исследованиистудентов с интервалом в два месяца (Дашков И. М.,Устинович Е. А., 1980), то видно, что оноизменяется в течение минут и одного часастоль
36
Плацебо и терапия
значимо и со сменойсостава пар, что сомневаешься, может ли онохарактеризовать устойчивые чертыличности. Бытьможет, предпочтение цвета отражаетсостояниеиспытуемого, быстро меняющееся в ходепроведенияисследования? Оставив в стороне этивопросы и приостановив сомнения, мыпопытались дать интерпретацию результатовобследования нескольких испытуемых по стандартнымпарам цветов, точно следуя принятой инструкции (Luscher M.,1971), по данным второго или третьего выбора,рассматриваемого автором более валидным,чем первый выбор.
Интерпретации быливесьма различными, но в главном не противоречилидруг другу. Мы выявили неодинаковую степеньнестабильности предпочтения цвета причастых и редких повторениях выбора. Но сутьнашего заключения в том, что у одногочеловека предпочтение цвета значительноразличалось в отдельные дни. Следовательно, по выборуцвета нельзя давать оценку личности человека, егохарактеру: личность и характер не меняются день отодня.
Не было предела нашемуудивлению, почему такая находка не быласделана ранее. Скорее всего, потому, что неповторяли тест Люшера несколько раз вразные дни у одного и того жеиспытуемого.
Нестабильностьпредпочтения цвета отмечена у студентов одинаковочасто среди плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов(Лапин И. П., 19906).
Цвет лекарственнойформы
По цвету пациентнаиболее часто идентифицирует получаемоелекарство, когда, как нередко бывает, точноне знает названия: «утром дают однусиненькую, днем желтую, перед сномдобавляют обычную белую».
Отмечено (Часар Г., 1981),что цветные таблетки плацебо «эффективнее»бесцветных.
Большинство цветов, в томчисле и те, в которые окрашены лекарства(таблетки, драже, капсулы и др.), вызываетисторически сложившиеся в обществе, вискусстве, врелигии ассоциации. Восприятие цвета,отно-
Психологическиекомпоненты фармакотерапии
37
шение к немуиндивидуально. А раз индивидуально, нас неможет не интересовать цвет как явление,связанное с личностью, с отношением клекарству.
Цветовые ассоциациимогут определять влияние на организм нетолько лекарства, но и плацебо.Эффективностьвыше у плацебо красного, желтого иликоричневогоцвета, чем у плацебо синего или зеленогоцвета. Высказывали предположение, что этотфакт обусловлен тем, что первые три цветаисторически связаны с пищей, продуктами питания.Правда, зеленый цвет тоже связан с овощамии фруктами, что сказалось на большейэффективностизеленого плацебо. Возможно потому, чтосиний изеленый ассоциируются с «ядовитымивеществами илипрепаратами только для наружногоприменения» (Shapiro A., 1960).
Цвет лекарства иожидание психотропного действия
Зеленый цвет лекарства влечении панических состояний эффективнеерозового (Shapiro A., 1970). Свежие яркие цветаповышают эффективность плацебо.Желтому цветуплацебо приписывают оптимальноевоздействие при депрессии.
Для успокаивающегодействия предпочтительнее синий и зеленый цветлекарства (Яновски К. и др., 1989). Отрицаемыецвета плацебо сочетались свозникновением отрицательныхплацебо-эффектов.
С цветом связаны иопределенные ожидания направленности действияпрепарата (Luscher M., 1984).
Именно тип ожидания какпсихологический параметр личности определяетплацебо-эффект (Jensen M. Р., Karoly P., 1991; Fillmore M.,Vogel-Sprott M., 1992; Kushner M. G., Sher К. J., 1992).
ф Когда мыприступили к экспериментальномуисследованиюсвязи между цветом препарата и ожиданиемего психотропного действия, перед намивозникла принципиальная методическая трудность. Мыне смогли достать. внескольких крупных аптеках городатаблетки (или дра-Ш же, иликапсулы) разного цвета, но одного размера иоди-щ наковой формы, чтобысравниваемые таблетки отличались
38
Плацебо и терапия
только цветом. Заказатьна фармацевтических фабриках одинаковыетаблетки, отличающиеся только цветом, мытоже не смогли. Поэтому мы были вынужденыотказаться от таблеток. Испытуемымпредъявляли 8 стандартных карточек набора Люшераплюс девятую карточку — белую, потому чтомногие таблетки и драже белого цвета. Притакой методике мы выигрывали встандартности цвета и формы (квадратыодинакового размера), но проигрывали в том,что не могли предъявить испытуемымподлинные таблетки. Был разработанопросник с перечислением девяти наиболеевероятных психотропных эффектов, оттонизирующегодо снотворного. Испытуемомупредъявляли поодной карточке Люшера и предлагалиотметить в опроснике, какой изперечисленных в нем эффектов он ожидает оттаблетки (драже, капсулы) такого цвета. Еслине возникает никаких ожиданий, поставитьпрочерк. Если есть ожидание не одного, анескольких эффектов, отметить каких именно,ф
Результаты исследования(Рубитель А. В. и соавт., 1987), выполненного на118 студентах-медиках, установили, что с белымцветом связано ожидание в основномуспокаивающего действия, красный, желтый изеленый (воздействие последнего цветаоказалось для нас наиболее неожиданным)вызывают чаще всего ожидание возбуждающего,тонизирующего и стимулирующего действия (различия вчастоте ожидания между этими тремя цветамине были статистически достоверными).Сходные результаты в отношении красного ижелтого цвета получены ранее (Jacobs, Nordan, 1979). Фиолетовыйцвет наиболее часто вызывал ожиданиеповышения настроения, коричневый — снотворногодействия. Последнее наблюдение оказалосьтакже неожиданным для нас. Черный цвет неассоциировался с каким-либопсихотропнымэффектом, но у половины испытуемых былсвязан с ожиданием угнетающего, то естьнежелательного и тягостного действия, которое можетпроявиться большой частотой жалоб напобочное действие окрашенного в черный цвет препарата.Нельзя не отметить совпадение сотверганием черного цвета в тесте Люшера.Именно черныйпрочно занимает последнее место при выборепредпочитаемых цветов разными группамииспытуемых.
Однако в предпочтении иотвержении цветов имеются большие различиямежду разными культурами. Сре-
Психологическиекомпоненты фармакотерапии
39
ди чернокожего населенияСША (African Americans) черный цвет не является наименеепредпочитаемым. Вряд ли это напрямуюсвязано с цветом кожи. Могут быть и другиеоснования предпочтения какого-либо цвета,в частности черного.
Пример.
ф Поэт АндрейВознесенский как-то обратил внимание на то,что в испанской поэзии чаще, чем вкакой-либо другой, по его наблюдению, встречаетсяприлагательное «черный»: черный плащ, всадник в черном,черная ночь, черная тень, черная птица и т. п. С чемсвязывают такое частое употребление«черных» слов именно в испанской поэзии,мне не известно. Быть может, имеет значениечерный цвет церковных одеяний католиков.Подсчитывал ли кто-то, какой цвет — черный, белый,лиловый, малиновый — преобладает в одежде и в интерьерахкатоликов Испании? Или хотя бы на полотнахиспанской классической живописи? Нельзяисключить и того, что, например, в Грузии,где черный цвет доминирует в повседневнойодежде женщин и в меньшей мере мужчин(достаточно вспомнить полотнаПиросманишвили), черный цвет не занимаетпоследнее место в тесте предпочтенияцветов, ф
Наши данные о связи междуцветом лекарственной формы и ожидаемымдействием в основном согласуются с даннымилитературы (Buckalew L. W., Coffield К. Е., 1982).
А нельзя ли использоватьв практике знания о связи между цветомпрепарата и его ожидаемым действием? Чтобыдостигнуть максимального эффекта за счетсуммированиятакого ожидания с собственнофармакологическим действием.
Пример.
ф В монографии «Лечениецветом. Мода и гармония» (Серов Н. В., 1993) приведеновысказывание Винсента Ван Гога: «Цвет сампо себе что-то выражает. Это надоиспользовать».Как использовать в нашем, лекарственном,деле? Результаты наших исследований всогласии с данными других работ (см. выше)дали основание внести предложениефармацевтической промышленности (черезпубликацию в Химико-фармацевтическомжурнале) выпускать таблетки (драже,капсулы) транквилизаторов, окрашенными вбелый цвет,антидепрессантов — в фиолетовый или сиреневый, снотворных— в коричневыйи т. д. Предложение было отклонено на том«основании», что «окрашивание
40
Плацебо и терапия
препаратов определенныхтипов действия облегчит злоумышленникам их поискв аптеках и в других местах хранения» и «дефициткрасителей не позволяет окрашиватьлекарственные формы широкой гаммойцветов». Как не вспомнить: «Пушка нестреляла по многим причинам. Во-первых, небыло снарядов...». «По идее», окраскапрепаратов неслучайными цветами, а выбранными наосновании научных фактов, представляетсяправильной и перспективной в свете приведенных вышеданных, ф
