И.П. НАЗАРОВ, С.В.СОРСУНОВ

АНЕСТЕЗИЯ ВХИРУРГИИ

ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГОЗОБА

Красноярск,2006

И.П. НАЗАРОВ,С.В. СОРСУНОВ

АНЕСТЕЗИЯ В ХИРУРГИИ

ДИФФУЗНО - ТОКСИЧЕСКОГОЗОБА

Красноярск2006

УДК 616.441-008.61-09:615.03

Рецензенты:

В.Н. Лукач, докт. мед. наук, проф.(Омск);

М.И. Гульман, докт. мед. наук, проф.(Красноярск)

И.П. Назаров, С.В.Сорсунов Анестезия в хирургии дуффузно- токсического зоба: Монография -Красноярск, 2006. - 128 с.

Монография посвящена проблемеоперационного стресса и адекватностианестезии в одном из важнейших инедостаточно изученных разделовэндокринологии – хирургическому лечению пациентов сдиффузно-токсическим зобом (ДТЗ). Описанановая методика по дополнительной защитеорганизма пациентов от хирургическойагрессии и вызванного операционногогиперстресса, включающая в себяиспользование аналога лей-энкефалина(даларгина) и -2-адреномиметика (клофелина),обладающих полифункциональныманальгетическим, седативным,антигипоксическим, нейротрофическим,стресс-модулирующим эффектом впериоперационном периоде у даннойкатегории больных. Обоснован новый подходк предупреждению неблагоприятных реакцийорганизма связанных с операционнойтравмой, функциональными иметаболическими расстройствами,возникающими во время хирургическоговмешательства при ДТЗ. Проведенныеисследования позволили разработать,внедрить в практику безопасную методикустресс протекторной и адаптогеннойтерапии (клофелином, даларгином), научнообосновать показания к ее применению ухирургических пациентов с ДТЗ.

Монография предназначена для врачейанестезиологов – реаниматологов, хирурговэндокринологов и других специалистов,занимающихся лечением пациентов с ДТЗ, атакже для курсантов и студентовмедицинских ВУЗов.

Печатается по решениюПрезидиума Российской академииестественныхнаук.

@ И.П. Назаров

С.В. Сорсунов

СВЕДЕНИЯ ОБАВТОРАХ

ИГОРЬ ПАВЛОВИЧНАЗАРОВ

1938года рождения, заведующий кафедройанестезиологии и реаниматологии ФПК и ППСКрасГМА, д.м.н., профессор, член-корр. РАЕН,академик МАНЭБ, «Почетный профессор»Красноярской государственной медицинскойакадемии, главный анестезиолог – реаниматологКрасноярского края, президент регионарнойАссоциации анестезиологов-реаниматологов,член Президиума и почетный членВсероссийской Федерации анестезиологов–реаниматологов, член Редакционных советовжурналов «Вестник интенсивной терапии»,«Сибирское медицинское обозрение»,«Актуальные вопросы интенсивной терапии».Автор более 900 печатных работ, 30 монографий,20 патентов на изобретения по России, свыше170 рационализаторских предложений. Под егоруководством успешно выполнено 27кандидатских и 3 докторских диссертации.Награжден нагрудным знаком «Почетныйработник высшего профессиональногообразования Российской Федерации»,серебряной медалью Ивана ПавловаРоссийской Академии естественных наук «Завклад в развитие медицины издравоохранения», Почетной медалью«Российский император Петр – I» МеждународнойАкадемии Наук о Природе и Обществе «Зазаслуги в деле возрождения науки иэкономики России». Врачанестезиолог-реаниматолог высшейкатегории.

СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧСОРСУНОВ

1977года рождения, аспирант кафедрыанестезиологии и реаниматологии №1факультета повышения квалификации ипоследипломной подготовки специалистовКрасГМА. Действительный член Красноярскойрегиональной Ассоциациианестезиологов-реаниматологов. В 2006 годуподготовлена к защите и прошла апробациюкандидатская диссертация. Имеет 11 научныхработ в центральной и местной печати. Врачанестезиолог-реаниматолог первойкатегории.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………….8

Глава I. Современныеаспекты предоперационной подготовки ианестезиологического пособия у пациентов,оперируемых по поводу

диффузно-токсическогозоба (обзор литературы)......................13

1.1.Диффузно токсический зоб (определение,патогенез, классификация,

клиническаякартина, диагностика,лечение)……...13

1.2.Нейроэндокринные реакции и метаболическиенарушения в

организмепациента в ответ на хирургическоевмешательство……...19 1.2.1.Стрессовые реакции пациента в ответ нахирургическое

вмешательство……………….191.2.2. Стрессовыегормоны………………………………..211.2.3. Метаболические реакции организмапациента на оперативноевмешательство………………………………………………………….........23

1.2.4. Обмен глюкозы …...………………………………..23

1.2.5. Обмен липидов………………………………….24

1.2.6. Обмен белков……………………………………….25

1.2.7. Иммунологические реакции………………………..25

1.2.8. Гемодинамическиенарушения при хирургическойагрессии……….26

1.3. Особенностипредоперационной подготовки ианестезиологического

пособия упациентов, оперируемых по поводудиффузно-токсического

зоба…………...28

1.4.Методы защиты пациента от хирургическойагрессии……....31

1.4.1.Клофелин……….32

1.4.2.Даларгин………..35

Резюме………………...37

Глава II.Объекты и методы исследования………….39

2.1.Объектыисследования………….39

2. Методика стресспротекторной и адаптогенной терапииклофелином

и даларгиномв периоперационном периоде у больных,оперируемых

по поводудиффузно-токсическогозоба…………………………………...43

2.3.Методыисследования………………….44

Глава III. Состояние центральнойи периферической гемодинамики впериоперационном периоде,изменения объёмаинтраоперационной кровопотери и инфузии,концентрации гемоглобина у пациентов,оперируемых по поводудиффузно-токсического зоба с применениемстресс протекторной и адаптогенныхтерапии (клофелином и даларгином) и без неё(результаты собственныхисследований)...47

3.1.Состояние центральной гемодинамики упациентов, оперируемых по

поводудиффузно-токсического зоба сприменением стресс

протекторной иадаптогенной терапии (клофелином идаларгином)

и безтаковой………….48

3.2.Состояние периферической гемодинамики упациентов,

оперируемых поповоду диффузно-токсического зоба сприменением

стресспротекторной и адаптогенной терапии(клофелином и

даларгином) ибезтаковой…..70

3.3.Сравнительная характеристика объёмаинтраоперационной

кровопотери и инфузии у пациентовконтрольной и

исследуемойгрупп……….76

3.4. Сравнительнаяхарактеристика концентрации гемоглобина у

пациентовконтрольной и исследуемойгрупп……...77

Резюме………………….78

Глава IV. Измененияпоказателей эндокринного гомеостаза

у пациентов, оперируемыхпо поводу диффузно-токсического

зоба на фоне применениястресс протекторной и адаптогенной

терапии (клофелином идаларгином) и безнее.81

Резюме………………………………...86

Глава V.Изменение показателей кислотно-щелочного

состояния,уровня предоперационной седации, расхода

анестетиков,времени постнаркозного сна и первого

послеоперационного введениянаркотических анальгетиков

у пациентовконтрольной и исследуемойгрупп…...88

5.1.Сравнительная характеристикакислотно-щелочного состояния у

пациентов контрольной и исследуемой группна

интраоперационномэтапе……………...88

5.2. Сравнительнаяхарактеристика уровня предоперационнойседации

упациентов контрольной и исследуемойгрупп……………....91

5.3.Сравнительная характеристика расходанаркотических

анальгетиков и анестетиков у пациентовконтрольной

иисследуемой групп на интраоперационномэтапе…………....93

5.4.Сравнительная характеристика временипробуждения

и первоговведения наркотических анальгетиков упациентов

контрольной и исследуемой групп напослеоперационном этапе…...94

ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................96

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................109

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТФ -аденозинтрифосфата

АД -артериальное давление

АДд -диастолическое артериальноедавление

АДс -систолическое артериальноедавление

ВНС - вегетативнаянервная система

ДИТ -дийодтирозин

ДТЗ -диффузно токсический зоб

ИК -вегетативный Индекс Кердо

МИТ -монойодтирозин

МОС - минутныйобъем сердца

МРЛЖ - механическая работалевого желудочка

ОПСС - общее периферическоесопротивление

САД - среднееартериальное давление

СИ -сердечный индекс

ТЗ -трийодтиронин

Т4 -тироксин

ТГ -тиреоглобулин

ТТГ -тиреотропный гормон

УИ -ударный индекс

УО -ударный объем

ЦНС -центральная нервная система

ЧСС - частотасердечных сокращений

ШИ - шоковыйиндекс Альговера-Бури

ЩЖ - щитовиднаяжелеза

Ео - модульупругости

Vo -суммы внутренних просветов сосудов

h -амплитуду объёмного пульса

Hb- гемоглобин

MVО2 - индексдвойного произведения

TIVA - тотальнаявнутривенная анестезия

S -площадь плетизмографической кривой

ТТГ - тиреотропныйгормон

ВВЕДЕНИЕ

Внастоящее время во всем мире отмечаетсянеуклонный рост числа заболеванийщитовидной железы. Диффузный токсическийзоб (ДТЗ) - это наиболее распространеннаяпатология, на долю которой приходится до 60%всех случаев заболевания щитовиднойжелезы. По данным Всемирной ОрганизацииЗдравоохранения, диффузно - токсическимзобом болеет более 20 млн. человек. Восновном заболеванию подвержены люди ввозрасте 30-50 лет.

История хирургического леченияпациентов с диффузно – токсическим зобомнасчитывает уже более 100 лет. Несмотря накажущуюся техническую простоту,субтотальную резекцию щитовидной железыследует отнести к разряду сложныхоперативных вмешательств, с высокойчастотой летальности (до 2%) ипослеоперационных осложнений (от 0,34 до 11%по данным разных авторов) (М.И. Неймарк ссоавт., 1996; В. Баррел с соавт., 1997). Кроме того,пациенты оперируются в состояниивыраженного дисбаланса гормоновщитовидной железы, которые воздействуют наразличные виды обмена, органы и ткани, чтосущественно снижаеткомпенсаторно-приспособительныевозможности организма (Д.Э. Морган, 2003).Успехи хирургического лечения ДТЗ вомногом обусловлены адекватностьюпредоперационной подготовки, а такжеблагодаря созданию и внедрению новыхметодов, средств для анестезии,респираторов, аппаратуры дляинтраоперационного мониторинга (А.П.Калинин, 1988; А.Н. Казанникова с соавт., 2002;Р.М. Габдулхаков с соавт., 2004; Г.В Гвак, 2004).

Эндокринная хирургия на данном этаперазвития немыслима без органическоговзаимопроникновения собственноэндокринных, анестезиологических ифармакологических средств и методов.Вопрос фармакологического обеспечения ианестезиологического пособия у пациентов,оперируемых по поводу ДТЗ, выходят далекоза пределы снятия только болевых ощущений.Современный этап развития эндокриннойхирургии и анестезиологии связан с поискомновых фармакологических методов и средств,позволяющих обеспечить полноценную защитупациента от периоперационного стресса (Е.А.Валдина, 1993). Это требует от врачаанестезиолога применения адекватногометода анестезиологического пособия,направленного на оптимизациюгемодинамики, электролитного,метаболического, газового состава крови,защиты дыхательных путей, а такжекоррекцию уровня стрессовых гормонов иизбыточной адренергической стимуляции(А.М. Вейн, 1997).

Стремление сделать анестезиологическуюзащиту не только более эффективной, но иболее безопасной, привело к созданиюконцепции комбинированной общей анестезии(Ф.Ф. Белоярцев, 1977). В отличие отмононаркоза, комбинированная анестезия,селективно воздействуя на различныестресс - индуцируемые системы пациентапозволяет обойтись минимальными дозамикаждого из используемых препаратов, чтоуменьшает риск побочных эффектов.

Однакосовременные методы общей анестезии нелишены многих серьезных недостатков, и неодин из существующих методов общейанестезии не гарантирует полной ивсесторонней защиты пациента отчрезмерного хирургического стресса(О.Б. Мельник, 2002; А.Н Мартынов, 2002; И.П.Назаров, 2005). К числу недостатков можноотнести: использование больших дозседативных препаратов, наркотическиханальгетиков и анестетиков,послеоперационную депрессию дыхания ибыстрое прекращение анальгезии в раннемпослеоперационном периоде. Ряднеблагоприятных гемодинамических сдвиговна травматичных этапах операции.

Операционный стресс - это состояниеполифункциональных изменений, возникающихв организме больного под влияниемагрессивных факторов оперативноговмешательства. Меняются функции ЦНС иэндокринной системы, кровообращения идыхания, печени и почек, иммунитета иметаболизма (А.С. Бунятян, 1999).

Средиагрессивных факторов, вызывающихоперационный стресс, главными являются:психоэмоциональное возбуждение, боль,патологические рефлексы не болевогохарактера, постуральные реакциикровообращения и дыхания, кровопотеря,повреждение жизненно важных органов (A.W.Diamond, 1999).

Изучениереакции организма на хирургическую травмупоказало, что кроме обезболивания имиорелаксации, целесообразны угнетениепсихических реакций, блокадапатологических рефлексов, торможениевегетативной нервной системы иэндокринного аппарата, гиперргическиереакции, которые сами могут явитьсяпричиной серьезных нарушений в состояниибольных. Такое понимание неполноценности,недостаточности обезболивания сталовозможным значительному прорыву в областинауки о боли и, прежде всего, благодаряоткрытию новых трансмиттерных механизмовноцицепции, находящихся, как известно, запределами «сферы влияния» опиоидныханальгетиков и большинства средств дляобщей анестезии (М.Л. Машфорд и соавт.,2004).

Применение дополнительныхфармакологических средств, способныхизбирательно действовать на различныеорганы и стресс лимитирующие системы,эффективно предупреждать нежелательныевегетативные и нейроэндокринные реакцииорганизма пациента на хирургическуютравму и другие стрессовые воздействия,является наиболее актуальным направлениемв современной анестезиологии (Е.В.Волошенко, 2000; Н.А. Осипова и соавт., 2004; И.П.Назаров, 1984, 2005; H.T. Bergendahl, 1999).

Внастоящее время приобретает большойнаучный и практический интересвозможность применения в качествекомпонента анестезиологической защиты,синтетического аналога лей-энкефалина -даларгина и агониста постсинаптическихальфа2-адренорецепторов - клофелина. Данныепрепараты обладают выраженным стресспротекторным действием, стабилизируютгемодинамику и чрезмерные гормональныереакции, повышают сократимость иустойчивость миокарда к гипоксии, улучшаютреологию крови, предупреждают нарушениямикроциркуляции, снижают расходанестезирующих средств и вспомогательныхпрепаратов (В.И Кулинский с соавт., 1986; Г.АШифрин, 1989; А.А.Попов, 1991; А.Д. Булганин, 1991;В.Д. Слепушкин, 1993; О.А.Долина, 1998; Н.А.Осипова с соавт., 1998; В.А. Михайлович; 1996;Е.В. Волошенко, 2000; С.А. Артемьев, 2003;М.Е.Иванцов, 2004; З.З. Надирадзе, 2004; И.П.Назаров, 1988, 2005; M. Aho et al., 1990; V.J Ramesh, 1997; H.T.Bergendahl, 1999; D. Deyne, 2002).

Большинство из проводимых ранееисследований посвящено гормональнымреакциям на операционный стресс и наобезболивание, по средствам которыхдавалась клиническая оценка выраженностихирургической агрессии и защищенностипациента от нее (H. Kehlet, 1979, 1989; D.W. Wihnore, 1991).Лишь немногие авторы изучали влияниеподавления стрессовых реакций на течениеоперационного периода. Имеющиеся данныеуказывают на физиологические преимуществаактивного проведения аналгезии сприменением стресс протекторных иадаптогенных препаратов впериоперационном периоде (А.Н. Орлов ссоавт., 1985; Д.В. Островский, 1994; И.П. Назаров,2005). Применение стресс протекторных иадаптогенных препаратов, воздействующихнепосредственно на неспецифическиестрессовые механизмы, способныпредупредить множественные нарушениягомеостаза, связанные с чрезмернойстрессовой реакцией в ответ наоперационную травму, кровопотерю, боль,психическое напряжение, страх.

Интраоперационная фармакологическаяорганопротекция - это один изперспективных методованестезиологической зашиты пациента отальтернирующего действия хирургическогостресса.

Вобщедоступной литературе нет сведений овозможности комплексного использованияклофелина и даларгина ванестезиологической практике впериоперационном периоде прихирургическом лечение пациентов с ДТЗ. Втоже время, перспективность совместногоиспользования клофелина и даларгина впериоперационном периоде у хирургическихпациентов с ДТЗ не вызывает сомнения, таккак патологические изменения легчепредупредить, чем потом их устранить. Всевыше сказанное свидетельствует обактуальности поиска новых дополнительныхметодов защиты пациентов от хирургическойагрессии при оперативном лечении ДТЗ.

Даннаяработа посвящена изучению влиянияклофелина и даларгина, в качествекомпонента общей анестезии, на организмпациентов в периоперационном периоде уданной категории больных.

Обоснован новый подход к предупреждениюнеблагоприятных реакций организма,связанных с операционной травмой,анестезией, функциональными иметаболическими расстройствами,возникающими во время хирургическоговмешательства при ДТЗ. Впервые наосновании клинических и лабораторныхданных, отражающих состояние гемодинамики,эндокринного и метаболического гемостаза,доказана целесообразность использованиядополнительной стресс протекторной иадаптогенной терапии клофелином идаларгином для торможения неблагоприятныхвегетативных и нейрогуморальных реакций впериоперационном периоде прихирургическом лечении ДТЗ.

Проведенные исследования позволилиразработать безопасную методику стресспротекторной и адаптогенной терапии(клофелином, даларгином), научно обосноватьпоказания к ее применению прихирургическом лечении ДТЗ. На основаниирезультатов исследования установлено, чтопредлагаемые методы стресс протекторной иадаптогенной защиты клофелином идаларгином способствуют улучшениюцентральной и периферическойгемодинамики, являются эффективными впредупреждении гиперэргической реакциигипофиза, надпочечников и поджелудочнойжелезы. Применение клофелина и даларгинапозволило усилить седативный эффектпремедикации, стабилизироватьпсихоэмоциональный фон пациентов,предупредить неблагоприятные реакции состороны сердечно-сосудистой системы впредоперационном периоде. Наличием уприменяемых стресс протекторных иадаптогенных препаратов (клофелин,даларгин) собственного седативногоэффекта и способности потенцироватьдействие анальгетиков и гипнотиков,позволило уменьшить дозу последних на 40-55,5%при сохранении нужной глубины наркоза истабильной гемодинамики.Предлагаемая методика стресс протекторнойи адаптогенной терапии (клофелином идаларгином) позволила избежать эпизодовгипертензии и тахикардии приларингоскопии, интубации на травматичныхэтапах операции. Разработаны и внедрены впрактику простые, экономичные, нетребующие специальной аппаратуры, методызащиты больных при хирургическом леченииДТЗ, способствующие улучшению качествалечения.

Авторы будут считать свою работувыполненной, если в монографии нашиколлеги найдут для себя полезные советы повыбору адекватных методованестезиологической защиты ипериоперационной терапии больных с ДТЗ,подвергнутых хирургическому лечению.Критические замечания коллег, нашедшихвремя и терпение для знакомства ссодержанием работы, будут восприняты сблагодарностью и признательностью.

ГЛАВАI

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ИАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ПАЦИЕНТОВ,ОПЕРИРУЕМЫХ ПО ПОВОДУДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА.

(обзор литературы)

1. Диффузно-токсический зоб(определение, патогенез, классификация,клиническая картина, диагностика,лечение)

Зобдиффузный токсический (базедова болезнь,болезнь Грейвса, диффузныйтиреотоксический зоб, болезнь Парри,болезнь Флаяни) - заболеваниеаутоиммунной природы, в основе котороголежит генетически обусловленный дефектиммунной системы, в результате которогоклетки продуцируют антитела, способныеоказывать стимулирующий эффект нащитовидную железу. Это приводит кнарушению обмена веществ и развитиепатологических изменений в различныхорганах и системах (К. В. Савостьянов, 2004).ДТЗ наиболее частое заболевание, котороепроявляется синдромом тиреотоксикоза, и надолю которого приходится до 90% всех егослучаев (Н.Т. Старкова, 1983, 1991).

Диффузный токсический зоб встречаетсяповсеместно. Наиболее часто заболеваниевозникает у людей в возрасте от 20 до 50 лет,причем женщины болеют в 5-10 раз чаще, чеммужчины. Не менее чем у 50% больных ДТЗсочетается с эндокринной инфильтративнойофтальмопатией (И.И.Дедов, 2000).

Патогенез

Диффузный токсический зоб являетсяаутоиммунным заболеванием, причинакоторого обусловлена первичным дефектомТ-лимфоцитов. Наследственнообусловленный дефицит Т-супрессоровприводит к мутации "запрещенных" клоновхелперов Т-лимфоцитов, в результате чегосинтезируются тиреоидстимулирующиеантитела, относящиеся к группеиммуноглобулинов G. Эти антителасвязываются с рецепторами тиреотропногогормона на фолликулярных клеткахщитовидной железы, что приводит кдиффузному увеличению железы и стимуляциивыработки тиреоидных гормонов (А.Д. Адо ссоавт., 1994; A. Grossman, 1998).

Классификация степени увеличениящитовидной железы

по Николаеву О.В. 1955г.

Степень 1 -пальпаторно определяется увеличениеперешейка щитовидной железы;

Степень 2 - пальпаторноопределяются увеличенные боковые доли

щитовидной железы;
Степень3 - увеличение железы заметно при осмотре("толстая шея");
Степень 4- значительное увеличение щитовиднойжелезы (зоб ясно виден);

Степень 5 - зоб огромныхразмеров, затрудняющий дыхание.

1 и 2 степень относят кувеличению щитовидной железы, а 3-5 степеньувеличения щитовидной железы являетсясобственно зобом.

Классификация степени увеличениящитовидной

железы ВОЗ 1994 г.

Степень 0 – зоба нет.
Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, приэтом размеры его долей

больше дистальнойфаланги большого пальца рукиобследуемого.
Степень 2– зобпальпируется и виден на глаз.

Дляоценки размеров щитовидной железырекомендуется классификация ВОЗ 1994 г.Данная международная классификацияупрощена, доступна врачам всехспециальностей и позволяет сравниватьданные разных стран.

Избытоктиреоидных гормонов способствуетувеличению чувствительностиадренорецепторов к катехоламинам, чтоприводит:

· кактивации катаболизма белков,

·торможению перехода углеводов вжиры,

·мобилизации жиров из депо.

Следствием этогоявляется:

·снижение массы тела,

· усиление моторикижелудочно-кишечного тракта и другиепроявления заболевания,

· аутоантителавоздействуют на ткани ретробульбарнойклетчатки и глазодвигательных мышц,вызывая развитие офтальмопатии.

Гормоныщитовидной железы являются показателямивыраженности нейроэндокринных реакций.Они повышают метаболизм, расход кислородаи теплообразования в тканях. Повышениеметаболизма ведет к расстройству какцентральной гемодинамики (тахикардия,повышение ОПСС и АД), так и органногокровотока (В. Шрейдер, 1987; Р.М. Габдулхаков ссоавт., 2004).

Клиническаякартина

Развитиеклинических признаков диффузноготоксического зоба связано с избыточнойсекрецией тиреоидных гормонов и ихвлиянием на различные органы и ткани (В.ННикитин, 1989; М.И, Балаболкин, 1989). Вчастности, с повышением образования тепла(калоригенное действие), увеличениемпотребления кислорода, что отчасти связанос разобщением окислительногофосфорилирования (А. Croot et al.,1989).

Большинство эффектов избытка тиреоидныхгормонов опосредуется через симпатическуюнервную систему: тахикардия, треморпальцев рук, языка, всего туловища,потливость, раздражительность, чувствобеспокойства и страха. Нарушениясердечно-сосудистой деятельностипроявляются в виде тахикардии, пульс даже впериод ночного сна более 80 ударов в минуту,повышения систолического и снижениядиастолического артериального давления,увеличение пульсового давления, приступовмерцательной аритмии, появления еепостоянной формы с развитием сердечнойнедостаточности ( И.И. Дедов, 1992, 1995; Е.А.Холодовой, 1996; A. Grossman, 1998).

Сосудыкожи расширены, в связи, с чем она теплая наощупь, влажная. Помимо этого, на коже унекоторых больных выявляется витилиго,гиперпигментация складок кожи, особенно вместах трения (шея, поясница, локоть и др.),крапивница, следы расчесов (зуд кожи,особенно при присоединении пораженияпечени), на коже головы – алопеция (локальноевыпадение волос) (С.А.Бутрова, 1992).

Сердечно-сосудистые изменения обусловленыдействием избытка тиреоидных гормонов насердечную мышцу, что приводит к нарушениюмногих внутриклеточных процессов(разобщение окислительногофосфорилирования и др.), формированиюсиндрома тиреотоксического сердца (И.И.Дедов, 1995, 2000). При обследовании на ЭКГ,помимо синусовой тахикардии, можетвыявляться синусовая аритмия, высокийвольтаж зубцов, ускорение или замедлениепредсердно-желудочковой проводимости,отрицательный или двухфазный зубец Т,мерцательная аритмия. У лиц пожилоговозраста тиреотоксикоз может проявлятьсяисключительно приступами мерцательнойаритмии, что представляет определеннуютрудность для диагностики заболевания(А.И.Воробьев и соавт., 1992).

Повышенное образование тепла вследствиеусиления обмена веществ под влияниемтиреоидных гормонов приводит к увеличениютемпературы тела. Отмечается повышенныйаппетит, жажда, нарушение функциижелудочно-кишечного тракта, диарея,умеренное увеличение печени, а в некоторыхслучаях даже незначительно выраженнаяжелтуха (Н.Т.Старкова, 1991).

Приобследовании выявляются повышениеактивности аминотрансфераз и щелочнойфосфатазы в сыворотке крови и избыточнаязадержка сульфобромфталеина. Больныехудеют. Развивается мышечная слабость, какследствие не только изменения мышц(катаболизм белка), но и пораженияпериферической нервной системы(А.Г.Чучалин с соавт., 1996).

Нарушения функции ЦНС проявляютсяраздражительностью, беспокойством,повышенной возбудимостью, лабильностьюнастроения, потерей способностиконцентрировать внимание (больнойпереключается с одной мысли на другую),расстройством сна, иногда депрессией идаже психическими реакциями (А.И.Воробьев ссоавт., 1992).

Придиффузном токсическом зобе в большинствеслучаев имеются характерные изменения состороны глаз. Глазные щели расширены, чтосоздает впечатление гневного, удивленногоили испуганного взгляда. Широкорасширенные глазные щели часто создаютвпечатление наличия экзофтальма.Характерно редкое мигание (симптомШтельвага), пигментация век (симптомЕллинека), как правило при длительном итяжелом течении заболевания. При взглядевниз между верхним веком и радужнойоболочкой появляется участок склеры(симптом Грефе). При взгляде вверх такжеобнаруживается участок склеры междунижним веком и радужкой (симптом Кохера).Нарушение конвергенции глазных яблок(симптом Мебиуса). При взгляде прямо иногдавыявляется полоска склеры между верхнимвеком и радужной оболочкой (симптомДельримпля). Развитие этих симптомовсвязано с усилением тонуса гладкихмышечных волокон, участвующих в подниманииверхнего века, которые иннервируютсясимпатической нервной системой.(Н.Т.Старкова, 1991; А.Г. Чучалин с соавт.,1996).

Диффузный токсический зоб сопровождаетсяповышением скорости обменакортикостероидов в организме, усилением ихраспада, выведения и преимущественнымобразованием менее активных соединений. Врезультате, при этом заболеванииразвивается относительнаянадпочечниковая недостаточность, котораяусиливается при тиреотоксическом кризе.Кроме того, при тиреотоксикозе вообще, аособенно при тиреотоксическом кризенаблюдается активированиекалликреин-кининовой системы, чтопроявляется резким повышением содержаниябрадикинина, кининогена, активностикининаз и других компонентов системы. Этинарушения приводят к выраженнымрасстройствам микроциркуляции, развитиюнеобратимой гипотензии и коллапса, которыеявляются неотъемлемой частью клиническойкартины финальной стадиитиреотоксического криза (Н.Т.Старкова, 1991;И.И. Дедов, 1995; А.Г. Чучалин с соавт.,1996).

Диагноз идифференциальная диагностика

ДиагнозДТЗ не вызывает каких-либо трудностей иустанавливается на основании данныхклинико-лабораторных (определение всыворотке общего Т4 и Т3, и свободного Т4,ТТГ) (Г.А. Герасимов, 1998) и функциональныхметодов исследования (УЗИ с определениемобъема и положения железы, биопсиящитовидной железы под контролем УЗИ споследующим гистологическимисследованием полученного материала (Т.А.Зыкова с соавт., 1996).

Лечениедиффузно-токсического зоба

Внастоящее время существуют три основныхподхода к лечению ДТЗ, а также другихзаболеваний, протекающих с синдромомтиреотоксикоза:

 1. консервативнаятерапия;

 2. радиологическийметод –терапия радиоактивным  йодом – 131;

3.оперативное лечение(субтотальная резекция щитовиднойжелезы).

1. Консервативнаятерапия

Привпервые выявленном ДТЗ избираетсятактика длительной консервативной терапиитиреостатиками. В последнее время большевнимания уделяют лечению радиоактивнымйодом. Следует отметить, что ДТЗ хорошоизлечим по синдрому тиреотоксикоза (И.И.Дедов с соавт., 1992). Средствамипатогенетической терапии в данном случаеявляются производные тиомочевины, ккоторым относятся меркаптоимидазол ипропилтиоурацил. Среди побочных эффектовпрепаратов особое внимание следуетуделять состоянию костномозговогокроветворения в связи с возможностьюразвития лейкопенических реакций вплотьдо агранулоцитоза (в 1% случаев), симптомамикоторого являются появление лихорадки,болей в горле, поноса. У 1–5% бываюталлергические реакции в виде кожной сыпи,сопровождающиеся зудом, тошнота (В.В.Фадеев, 2005). В качестве симптоматическойтерапии назначают б-адреноблокаторы донормализации ЧСС, после чего дозупостепенно снижают вплоть до отмены. Крометого, б-блокаторы устраняют тремор,потливость, тревожность (А.И.Воробьев ссоавт., 1992., А.Г.Чучалин с соавт., 1996).

2. Терапия радиоактивнымйодом

Внастоящее время расширяются показания ивозрастные рамки для проведения терапиирадиоактивным йодом, учитываясравнительную безопасность иэффективность этого метода. По данным D.Glinoer, (1999) (анкета европейскойтиреоидологической ассоциации), привпервые выявленной неосложненной болезниГрейвса-Базедова у 40-летней женщины,имеющей детей и не планирующейбеременность, в Европе и Японии была быизбрана тактика начального назначениятерапии йодом 131 в 20%; в США - в 70% аналогичныхслучаев. При радиойодтерапии частотагипотиреоза достигает около 80%, рецидивнаблюдается менее чем в 5% случаев (В. В.Фадеев, 2005).

   

3. Оперативноелечение

Вопрос о необходимости хирургическоголечения при ДТЗ возникает при следующихситуациях:

1. возникновение илиобнаружение узлов на фоне ДТЗ;

2. большой объем железы (более 45мл);

3. объективные признакисдавления окружающих органов;

4. загрудинный зоб;

5. рецидив ДТЗ послеполноценного курса тиреостатическойтерапии;

6. непереносимостьтиреостатиков, развитиеагранулоцитоза.

Оперативное лечение проводится подостижении эутиреоза тиреостатиками. Чащеприменяется субтотальная резекциящитовидной железы по О. В. Николаеву, свнутрикапсулярной перевязкой сосудов исохранением нижнезаднего отдела железы,прикрывающего возвратные гортанные нервыи околощитовидные железы (С. Зографски, 1977).

1.2.Нейроэндокринные реакции и метаболическиенарушения в организме пациента в ответ нахирургическое вмешательство

1.2.1.Стрессовые реакции пациента в ответ нахирургическое вмешательство

Комплексобщих взаимосвязанных эндокринных,иммунных и воспалительных изменений,развивающихся в ответ на операцию и навозникающую после неё боль, рассматриваюткак "стрессовуюреакцию". H. Selye в 1936году определил понятие "стресс" как"неспецифическую реакцию организма налюбую его нагрузку'' (H. Selye, 1936, 1960). Последниедва десятилетия в обычно используемоеопределение стрессовых реакций сталивключать и нейроэндокринные феномены. Приэтом учитывали уровень чувствительныхгормонов и тем самым давали количественнуюхарактеристику физиологических процессов.Гормоны питуитрино- адреналовой группы,катехоламины мозгового слоя надпочечникови многочисленные гормоны, регулирующиеобмен углеводов и липидов, самым теснымобразом участвуют в нейроэндокринныхреакциях на хирургическое вмешательство (B.Scheinin, 1987).

Помимоэтих "классических" гуморальных проявленийстрессовых реакций, следует учитыватьсердечно-сосудистую и иммунную адаптацию впериоперационном периоде (D.B. Carr, 1999).

Известно,что нормальные физиологические реакции наоперацию, травму или боль вносят свой вкладв повреждающее влияние на организмпациента. Неблагоприятные сдвигивыражаются в усилении катаболизма,повышении работы сердца, склонности каритмии, коагулопатии и иммуносупрессии(И.П. Назаров, 2005). Само оперативноевмешательство порождает разнообразныетканевые повреждения на местеоперационной травмы. Помимо этого, любаяхирургическая операция вызываеткомплексные расстройства деятельностиразличных органов и систем больного.Обусловлено это тем, что одновременно сразрушающим воздействием на ткани,хирургическое вмешательство вызываетинтенсивное раздражение нервных окончанийв зоне операции. Передача импульсов,необычных по своему характеру и амплитуде,в высшие нервные центры способствуетпоявлению функциональных нарушений ЦНС,которые, в свою очередь, вызываютразличные, порой очень тяжелые,биохимические, гормональные ифункциональные расстройства на уровневсех аппаратов и систем организма (J.J. Bonica,1990; R.L.Verrier, 1991). Вот почему местная, сильновыраженная агрессия никогда не остаетсялокализованной, она вызывает последствия,сказывающиеся на всем организме (И.П.Назаров, 2005).

Внастоящее время под хирургическим стресс -ответом понимают совокупностьпатофизиологических изменений ворганизме, вызванных метаболическими ивоспалительными (иммунными) реакциями,индуцированными операционной травмой.Общий метаболический эффект гормональныхизменений заключается в усилениипроцессов катаболизма с мобилизациейсубстратов энергии, а также задержкой водыи солей. Наиболее значимую роль вмеханизмах эндокринного стресс - ответаиграет активация симпатическогокомпонента вегетативной нервной системы,результатом которой является увеличениесекреции норадреналина в пресинаптическихнервных окончаниях и повышениеконцентрации циркулирующего адреналина засчет стимуляции его выработкинадпочечниками (М. Сепеда с соавт.,2004).

Основноеклиническое значение имеет увеличениеплазменной концентрации кортизола иглюкозы, абсолютная величина которойопределяется тяжестью хирургическойтравмы. Продукция глюкозы увеличивается засчет гликогенолиза в печени, индуцируемогосимпатической адренергическойстимуляцией. Глюконеогенез такжестимулируется контррегуляторнымигормонами (А.М.Овечкин, 1998).

Повышенная секреция кортизола стимулируетбелковый катаболизм. Отрицательныйазотистый баланс в период катаболическойфазы послеоперационного периода являетсярезультатом нарушенного равновесия междусинтезом и распадом белка. Сдвиг этогобаланса в сторону распада являетсярезультатом активации одного илинескольких элементов классическогогормонального стресс - ответа (А.М.Овечкин,1996, 1998). Таким образом, природа реакций,приводимых в действие хирургическимвмешательством, сложна. Она включает в себякак гуморальные, так и воспалительныемеханизмы (С.В. Аничков, 1974; А.М. Овечкин, 2003;И.П. Назаров, 2005; Р.G. Smelik, 1983; K.M. Hargreaves, 1991).

1.2.2.Стрессовые гормоны

Выделяютдве главные системы гормональной секреции(оси), участвующие в нейроэндокринныхреакциях на хирургический стресс. Это осьгипоталамус - гипофиз - надпочечники (ГГН) исимпато - адреномедуллярная система.Последняя накапливает и высвобождаеткатехоламины (норадреналин изпериферических нервов и адреналин измозгового вещества надпочечников).Адреномедуллярная система высвобождаеттакже и опиоиды, в частности лей - имет-энкефалины, производные проэнкефалина(G.P. Zaioga, 1988).

СистемаГГН вносит свой вклад продукциейтрофических гормонов гипоталамусом,стимуляцией гипофиза, выделяющего АКТГ,- эндорфин,гормон роста и пролактин. Циркулирующий вкрови АКТГ стимулирует надпочечники,которые в свою очередь усиливают секрециюкортизола и альдостерона (А. Munck, 1984).

После40-летних исследований установленыосновные принципы секреции АКТГ гипофиза(N.Yasuda et al., 1982; А.Ф. Блюгер с соавт., 1987).Глюкокортикоиды типа кортизоланепосредственно тормозят синтез ивыделение АКТГ. Одновременно, ониусиливают синтез катехоламинов в мозговомслое надпочечников (A. Grossman, 1988). Высокаяконцентрация АКТГ в крови стимулируетактивность симпатической нервной системыи адреномедуллярных формирований, вызываяреакции, которые не отличаются от таковыхпри стрессе. Происходит повышениеартериального давления, учащение пульса,увеличение содержания норадреналина иадреналина в плазме (A.J. Dunn, 1990). АКТГ ив-эндорфин являются производными одноговещества - проопимеланокортина (ПОМК). Этовещество подвергается сериипротеолитических расщеплений имодификаций в кортикотрофах передней долигипофиза, трансформируясь при этом в АКТГ ив в-липотропин. Последний в свою очередьобразует другие вещества при расщеплении,в том числе и в-эндорфин. Помимоцентрального анальгезирующего действия,эндогенные опиоиды, попавшие в общуюциркуляцию, оказывают обезболивающее ипротивовоспалительное действие напериферии в местах повреждения тканей (M.E.Keller-Wood, 1984; T.O. Bruhn, 1987).

Поскольку секреция опоидных пептидовявляется одним из компонентов активациисистемы ГГН, то вполне закономернымпредставляется ингибирующее влияние наэтот процесс экзогенных опиоидов. В связи сэтим, снижение реакции в системе ГГН нафоне введения опиоидов не обязательноозначает адекватное обезболивание (И.П.Назаров, 2005; A. Munck, 1984).

Опубликованы ограниченные и иногдапротиворечивые сведения по поводунарушения функции тиреоидных гормонов и ихдинамики во время стресса. Известно, чтогормоны щитовидной железы повышаютчувствительность некоторых тканей ккатехоламинам (В.Г.Баранова, 1977). Секрециятиреоидстимулирующего гормона гипофизаснижается, содержание в плазме активныхформ тиреоидного гормона (трийодтиронин,тироксин) также уменьшается. Одновременнонарастает содержание неактивных форм,например, реверсированного Т3 (Дж. С. Эверли, 1985; J.Cavagnaro, 1988). Нормализация этих сдвиговнаступает спустя 1 неделю после травмы илиоперации.

1.2.3.Метаболические реакции пациента наоперативное вмешательство

Более 50лет назад F. Guthbertson обнаружил нарушенияобмена, вызванные костными и инымиповреждениями. Он выделил две фазы этихнарушений: фазу "отлива" и фазу "прилива".

Первая (фаза "отлива")отражает снижение метаболическихпроцессов. Они опускаются ниже уровня,ожидаемого по расходу потребляемойэнергии.

Фаза"отлива" характеризуется относительнонизким потреблением кислорода иослабленной способностью к продукциитепла. Длительность этой фазы зависит отмногих факторов, например, от тяжестиповреждения и проводимого лечения, нообычно ее продолжительность не болеесуток. Содержание катехоламинов,кортизола, глюкагона и гормона роста вплазме обычно повышено, а концентрацияинсулина снижена по сравнению ссоответствующим уровнем глюкозы.

Фаза"отлива" сменяется фазой "прилива", вкоторой преобладают процессы катаболизма.Ускоряются показатели обмена, учащаетсяпульс, повышаются температура тела,потребление кислорода, увеличиваетсявыделение азота с мочой, растут и другиепоказатели усиленного распада белков.Продолжительность и интенсивность этойфазы варьируется в зависимости от тяжестии природы поражения (K.N. Frayn, 1986; T.W. Hensle,1988).

1.2.4. Обменглюкозы

Послетяжелых травм или оперативноговмешательства нарушается нормальнаярегуляция процессов, как поглощения, так ивысвобождения глюкозы. В этом участвуютнесколько механизмов. Гипергликемия послеоперации отражает недостаточностьпроцессов двойной обратной связи, когдаповышенная концентрация глюкозы в кровидолжна тормозить ее образование в печени иусиливать потребление на периферии (M.P.Lange, 1985). В обычных условияхувеличение уровня глюкозы в кровистимулирует выделение инсулина. Поддействием этого гормона усиливаютсяпериферический клиренс глюкозы, еепотребление мышцами и жировой тканью.

Непосредственно после травмы высокийуровень катехоламинов в крови подавляетсекрецию инсулина поджелудочной железой(Н.М. Аренгауз, 1987). Лишь в последующемконцентрация инсулина в плазмезначительно возрастает, даже выше уровня,соответствующего содержанию глюкозы.Замедленный подъем уровня инсулина в кровиотражает, во-первых, прекращениесдерживающего адренергического влияния наего секрецию и, во-вторых, стимуляцию еговысвобождения аминокислотами, в частности,аргинином, мощным ускорителем инсулиновойсекреции. Несмотря на повышениеконцентрации инсулина, его анаболическоедействие ослабевает ("инсулиноваярезистентность"). Таким образом, впослеоперационном периоде повышаетсяпродукция глюкозы, истощаются ее запасы,мобилизуются жиры и нарастают процессыокисления (M. Wiener et al., 1987).

1.2.5. Обменлипидов

Повышение уровня свободных жирных кислот иглицерола происходит уже через 2 ч послетравмы или операции. Усиленное окислениежиров наблюдается в фазе прилива, так какбольшая часть любой энергетическойпотребности удовлетворяется за счетметаболизма жиров. Положительнаякорреляция отмечается между количествомобразующихся при этом калорий и тяжестьюповреждения (В.Н. Никитин и соат.,1989).Липолиз жировой ткани стимулируетсяадреналином и потенцируется кортизолом,гормоном роста и глюкагоном (T.W. Hensle,1988).

Как былоупомянуто выше, под влиянием роста уровняэтих гормонов в крови нарушаетсяспособность инсулина тормозить липолиз, иусиливается образование свободных жирныхкислот. Действительно, мобилизация жировыхзапасов после травмы или операциипроисходит даже в случаях дополнительноговведения глюкозы в количествах,обеспечивающих энергетическиепотребности (M. Wiener, 1987).

1.2.6. Обменбелков

Послеповреждений усиливается как синтез, так идеградация белков. Процессы катаболизмапреобладают в скелетных мышцах (запасыбелков), рыхлой соединительной ткани ивнутренних органах. Степень выраженностикатаболизма варьирует в зависимости оттяжести стресса и может быть оценена повыделению с мочой 3-метилгистидипа (R.R. Wolfe,1987). Происходит выраженное усилениепроцессов окисления разветвленных цепейаминокислот, становящихся субстратомглюконеогенеза. После этого аминокислотыуже непригодны для воссозданиябелков.

Такимобразом, увеличивается выделение азота смочой, и прогрессивно уменьшаются белковыерезервы организма. Основным источникомэнергии, поставляемой белками, являютсяскелетные мышцы, в которых после операцииили травмы снижается синтез белков иусиливается их катаболизм (D.H. Elwyn,1987).

1.2.7.Иммунологические реакции

Убедительные клинические иэкспериментальные факты указывают наобщее нарушение гуморального и клеточногоиммунитета под влиянием травмы илиоперации (И.П. Назаров, 2005). После стрессаснижается реакция на митогены и антигены,ослабевают опосредованная лимфоцитамицитотоксичность и гиперчувствительностьзамедленного типа, задерживаетсяотторжение кожных лоскутов, уменьшаютсяреакции антител и активность естественныхкиллерных клеток (Е.В. Волошенко, 2000).

Вусловиях эксперимента былопродемонстрировано, что стресс ускоряетрост опухолей (T.M. Saba, 1975; E.S. Tecoma et al., 1985).Многие аспекты иммунодефицита, связанныесо стрессом, были отнесены на счетизвестного иммунодепрессивного действиякортикостероидов, уровень которыхнарастает в этом периоде. Глюкокортикоидыобладают не только лимфолитическимдействием, они также угнетают секрециюфакторов роста Т-клеток, необходимого дляпролиферации антиген-активированныхсубпопуляций этих клеток. Из-за этогоугнетается как митогенез, так и продукцияинтерлейкина-1 (M.E. Keller-Wood, 1984).

Помимоглюкокортикоидов, другие гормоны такжемогут действовать как иммуномодуляторы.Это катехоламины, гормон роста, пролактин иэндогенные опиоиды (E.S. Tecoma, 1985; C. Stein, 1990).

Такимобразом, чувствительность иммуннойсистемы к стрессу обусловлена наличиемвзаимосвязанных регуляторных влияний,существующих между иммунной и центральнойнервной системами. Обоюдонаправленныесвязи поддерживаются и распределяютсямежду нейроэндокринными гормонами,цитокинами, гормональными рецепторами, атакже автономной нервной системой.Следовательно, иммунная система получает ипередает сигналы от мозга, являясьинтегрированной частью организма и егофизиологических реакций на стресс.

1.2.8.Гемодинамические нарушения прихирургической агрессии

Подвлиянием операции в организме возникаютглубокие и разнообразные нарушениягемодинамики (В.Д. Малышев с соавт., 1989).Причем, в случае благоприятного исхода,нарушения гемодинамики ликвидируются втечение нескольких часов или дней.Характер патологических измененийкровообращения при хирургической агрессииопределяется комплексным воздействиемоперационной травмы и анестезии. Тяжелыеоперативные вмешательства являютсяпричиной выраженных измененийпериферического кровообращения, которыемогли бы привести к полнейшему нарушениюгемодинамики, если бы не срабатывалиадаптационные механизмы (Г.А. Бронштейн, 1976;Д.В. Островский, 1994; И.П.Назаров, 2005).

Операциявызывает состояние повышенногосимпатического тонуса и переориентировкубарорецепторных рефлексов. Это приводит кповышению частоты сердечных сокращений иросту артериального давления (П.В. Пругов,2002; И.П.Назаров, 2005; G.Aghajanian, 1978;).Соответственно возрастают работа сердца ипотребление кислорода миокардом, чтосоздает предпосылки к его ишемии, особеннопри недостаточной проходимости венечныхсосудов сердца. Снижение кардиальнойперфузии может спровоцировать аритмию, нои без ишемии миокарда стресс являетсяаритмогенным фактором (М.Н.Дубова с соавт.,1977; R.L.Verrier et al., 1991).

Такженельзя забывать и о кардиодепрессивномэффекте некоторых общих анестетиков, что всочетании с операционной кровопотерейприводит к снижению системного давления исердечного выброса (Б.Р. Гельфанд, 1977).

Воздействие стресса насердечно-сосудистую систему заслуживаетособого внимания при диффузно-токсическомзобе, так как дисфункция последней на фонепостоянно высокого уровня тиреоидныхгормонов (включая аритмию, синусовойтахикардии, сердечную недостаточность)сопряжена с ростом числа осложнений ипоказателя смертности в периоперационномпериоде (М.И. Неймарк с соавт., 1995, 1996). Больне только увеличивает симпатический тонуси повышает содержание катехоламинов вкрови, но также вызывает рефлекторноеснижение парасимпатическою тонуса.Подобное нарушение равновесия между двумяотделами автономной нервной системыизменяет нормальное соотношение частотысердечных сокращений и артериальногодавления (барорецепторный рефлекс) (R.L. Verrier,1991). Операционная травма, вызываязначительные нарушения сосудистого тонусаи ОЦК, приводит к выраженным сдвигам вработе сердца. В свою очередь придиффузно-токсическом зобе, избытоктириоидных гормонов приводит кдополнительным нарушениям со сторонысердечнососудистой системы, которыепроявляются в виде синусовой тахикардии,мерцательной аритмии, сердечнойнедостаточности и гиперкинетическим типомкровообращения. Постоянно высокий уровеньтириоидных гормонов приводит к развитию,так называемой, тиреотоксическойкардиомиодистрофии в сочетание сгиповолемией и вазодилатацией (М.И. Неймаркс соавт., 1986, 1995, 1996; Д.Э Морган, 2003). Такимобразом, стрессовое воздействиехирургической травмы на организм пациентана фоне диффузно-токсического зобаприводит к значительному снижениюкомпенсаторных механизмов, что сопряжено свозрастанием риска оперативноговмешательства, в общем, ианестезиологического пособия вчастности.

1.3.Особенности предоперационной подготовки ианестезиологического пособия у пациентов,оперируемых по поводудиффузно-токсического зоба

Предоперационный период

Всеплановые операции необходимо отложить дотех пор, пока с помощью медикаментознойтерапии не будет достигнуто эутиреоидноесостояние. Критерием готовности пациента коперации является отсутствие гипертиреозапо данным лабораторной оценки функциищитовидной железы, а также ЧСС покоя неменее 85/мин. (Д. Морган, 2003). В периодподготовки к операции больному проводятантитироидную терапию до возможномаксимального снятия симптомовтиреотоксикоза (М.Е. Иванцов, 1998). Дляпредупреждения большой кровопотери вовремя операции (кровоточивость паренхимыщитовидной железы) в течение 2 недельрекомендуется прием препаратов йода,которые не только снижают клиническиепроявления тиреотоксикоза, но и уменьшаюткровоснабжение щитовидной железы.

Назначение препаратов йода сочетают сb-блокаторами, прием которых необходимопродолжить и в послеоперационном периоде.Недопустима отмена антитиреоидной терапииу больных тиреотоксикозом. Прежде всегоэто относится к b-блокаторам, резкая отменакоторых особенно опасна у больных ссопутствующей ишемической болезньюсердца, поскольку в таких случаях часторазвивается острая ишемия миокарда (М.ИНеймарк с соавт., 1996).

Важнымэтапом предоперационной подготовкиявляется премедикация. Она всегда должнапреследовать решение трех основных задач:достижение седативного эффекта, созданиепотенцирующего эффекта в отношенииосновного анестетика, торможениенежелательных рефлекторных реакций иподавление избыточной секреции слизистыхоболочек дыхательных путей (А.Ю Бредихин,1996).

Известно,что уже в дооперационном периоде, на этапеожидания операции, отмечается напряжениесо стороны симпатоадреналовой системы инадпочечников, происходит учащение пульса,повышается артериальное давление ипериферический тонус. Адекватнаяпремедикация способна нивелировать данныепроявления (И.П. Назаров,2005).

Премедикация не должна носить формальныйхарактер. Ее состав определяется тяжестьюзаболевания, особенностью соматического ипсихического статуса пациента.Общепринятая точка зрения, что основнойзадачей премедикации у пациентов с ДТЗявляется достижение полной седатации сцелью максимально возможной профилактикиразличных гемодинамических осложнений вовремя операции и предупреждениятиреотоксического криза (В.Ю Межин, 2002,Иванцов, 2004).

Интраоперационныйпериод

Проведение субтотальной резекциищитовидной железы целесообразно выполнятьв условиях многокомпонентнойкомбинированной анестезии с тотальноймиоплегией и ИВЛ. Во время операциинеобходим тщательный мониторингкровообращения и температуры тела. Приэкзофтальме высок риск поврежденияроговицы, что требует хорошей защиты глаз.Головной конец операционного стола можноприподнять на 15-20 градусов, что улучшаетотток крови из вен шеи и уменьшаеткровопотерю. Перед проведением интубациитрахеи целесообразно провести местнуюанестезию голосовых связок. Проведениеармированной эндотрахеальной трубкидистальнее уровня зобов уменьшает рискобструкции дыхательных путей (А.В. Бутров,1982; А.П. Зильберт, 1985; И.П. Латто с соавт., 1989).

Противопоказано применение препаратовспособных вызвать стимуляциюсимпатической нервной системы, таких каккетамин, панкуроний, адреномиметикинепрямого действия и другие, потому что онимогут вызвать чрезмерное увеличениеартериального давления и частотысердечных сокращений (Д.Э. Морган, 2003).

Гипертиреоз часто сочетается сгиповолемией и вазодилятацией, что вовремя индукции в анестезию может приводитьк глубокой гипотонии. Вместе с тем,необходимо поддерживать адекватнуюглубину анестезии, чтобы предотвратитьтахикардию, артериальную гипертонию ижелудочковые аритмии при ларингоскопии ихирургической стимуляции.

Длягипертиреоза характерна ускореннаябиотрансформация лекарственныхпрепаратов, что теоретически можетповысить риск поражения печени прииспользовании гепатотоксическихпрепаратов. Гипертиреоз существенноповышает потребность в анестетиках игипнотиках (Д.Э. Морган, 2003).

Привыборе анестетика для поддержания наркозаруководствуются особенностямипсихического и соматического статусапациента, характером влияния заболеванияна систему кровообращения, функциональноесостояние паренхиматозных органов ищитовидной железы. У больных с ДТЗнеобходимо так же учитывать влияниеанестетиков и метода обезболивания насекрецию тиреоидных гормонов, влияниетиреоидных гормонов на течение анестезии,а так же характер предоперационнойантитиреоидной терапии (М.Е. Иванцов, 2004).Содержание тиреоидного гормона гипофиза вплазме больного тиреотоксикозомпрактически не изменяется при анестезииэфиром, фторотаном, тиопенталом натрия, подвлиянием нейролептаналгезии. Эфирувеличивает содержание тироксина в плазмекрови на 25%, фторотан на 12%. Метоксифлюрансущественно не влияет на уровень Т4 в крови,а тиопентал натрия заметно снижает егоуровень. Все ингаляционные анестетики, атакже морфин, диазепам, кетамин, снижаютконцентрацию Т3 в плазме в среднем на 30% (М.И.Неймарк и соавт., 1995). Гипертиреоз частосочетается с миопатиями и миастенией, чтотребует повышенного внимания прииспользовании миорелаксантов (T. Oуma1983).

Следуетотметить, что оперативные вмешательства,несмотря на применение современныхметодов анестезиологической защиты, несутв себе элементы шока и могут вызвать целыйряд патологических изменений в организмепациента. Даже при глубоком наркозеопределенная порция ноцицептивнойимпульсации из операционной раны можетпоступать в ЦНС и активироватьвегетативно-эндокринный аппарат (И.П.Назаров, 2005), что вызывает ряднеблагоприятных реакций, о которыхговорилось выше. Данные измененияпостоянно встречаются при операциях,проводимых под различными методамианестезии, и расцениваются как«недостаточная анестезия» (Ф.Ф. Белоярцев,1977), что диктует необходимость применениядополнительных методов защиты пациента отхирургической агрессии.

Послеоперационныйпериод

В раннем послеоперационномпериоде возможно развитие остройнадпочечниковой недостаточности, еслипредоперационная подготовка включалаприменение глюкокортикоидов и b-блокаторов(А.П.Калинин, 1988).

Наиболеесерьезным послеоперационным осложнениемпри гипертиреозе являетсятиреотоксический криз. Это осложнениеобычно развивается через 6-24 ч. послеоперации, но может возникнуть иинтраоперационно, имитируюзлокачественную гипертермию. В отличие отзлокачественной гипертермиитиреотоксический криз не сопровождаетсямышечной ригидностью, ни повышением уровнякреатинфосфокиназы в плазме, ни выраженнымлактат - ацидозом или дыхательным ацидозом(И.И. Дедов, 2000).

Субтотальная резекция щитовидной железыможет послужить причиной ряда осложнений.Парез возвратного гортанного нервавызывает охриплость (при поврежденииодного нерва) и ли афонию и стридор (приповреждении обоих нервов). Функциюголосовых связок оценивают при прямойларингоскопии сразу после экстубациипациента. При неподвижности одной илиобеих голосовых связок можетпотребоваться повторная интубация (Е.А.Валдина, 1993).

Гематомав области операционной раны может вызватьнарушение проходимости дыхательных путейв результате коллапса трахеи у больных страхеомаляцией. Распространение гематомына мягкие ткани шеи может привести ксмещению трахеи и затруднить дыханиепациента, в этом случае необходимо быстрооткрыть рану и удалить сгустки, и толькозатем решить вопрос о повторной интубациитрахеи. При непреднамеренном удалениипаращитовидных желез возникаетгипопаратиреоз, который в течение 24-72 ч.может вызвать острую гипокальциемию (М.И.Неймарк с соавт., 1995).

1.4. Методызащиты пациента от хирургическойагрессии

Анестезиологическое пособие призванооптимизировать стресс реакции организма вответ на хирургическое вмешательство.Методы защиты пациента от хирургическойагрессии разрабатывались исовершенствовались в течение всеговремени применения общей анестезии. Фактнеблагоприятного воздействиянейрогуморальных реакций на результатыхирургического лечения в настоящее времяне вызывает сомнения. Это воздействиевыражается уменьшением массы тела,истощением тканевых резервов, подавлениемиммунитета, повышением числа осложнений илетальных исходов в послеоперационномпериоде (А.М. Овечкин, 1996). Рефлексы,спровоцированные болью, повышаютпотребность миокарда в кислороде иувеличивают вероятность фибрилляции,также нарушают функцию дыхания и создаютопасность послеоперационнойтромбоэмболии, вызывают целый рядметаболических сдвигов, повышая в своюочередь летальность и числопослеоперационных осложнений. Такимобразом, "гомеостатическая значимость"хирургических стрессовых реакций ставитсяпод сомнение (Ф.Ф. Белоярцев, 1977; И.П.Назаров, 2005; Н. Kehlet, 1979; N.B. Scott,1988).

Общепринятая концепция тотальнойвнутривенной анестезии (TIVA) предполагаетдостижение адекватногоанестезиологического обеспечениясбалансированным введением препаратовразличных групп, основой, которой являетсяадекватная анальгезия (Ф.Ф. Белоярцев, 1977;Ю.Н. Шанин, 1982). Дополнительное применение ванестезиологической практикесинтетического аналога лей-энкефалина -даларгина и агониста постсинаптическихальфа2-адренорецепторов - клофелинаспособно нивелировать отрицательноевлияние хирургической агрессии наорганизм пациента. Это послужилооснованием для применения данныхпрепаратов в качестве компонентаанестезиологической защиты у различнойкатегории хирургических больных (В.И.Кулинский с соавт., 1986, 1988; И.П. Назаров ссоавт., 1988, 1991, 1999, 2000, 2002, 2003, 2005; Н.А. Осипова ссоавт., 1991, 1994, 1998, 2005; Г.А Шифрин, 1989;А.А.Попов, 1991; О.А.Долина, 1994, 1998; В.А.Михайлович; 1996; Е.В. Волошенко, 2000; С. А.Артемьев, 2003 V.J Ramesh, 1997; H.T. Bergendahl, 1999; D. Deyne,2002).

1.4.1.Клофелин

Клофелин(клонидин) синтезирован в 1962 году. Клофелин,как агонист постсинаптических альфа2-адренорецепторов вЦНС, вызывает гипотензию, брадикардию,аналгезию, седативный эффект, способствуетвысвобождению гормона роста.Периферическое действие клофелинапроявляется в усилении сокращения гладкихмышц, агрегации тромбоцитов, липолизу,угнетении секреции инсулина и ренина.Возбуждение пресинаптических альфа2- адренорецепторов вЦНС угнетает выделение норадреналина,ацетилхолина, дофамина, возбуждающихаминокислот (М. Джабери, 1990; М. Aho, 1990).

Клиническое применение препаратапозволило установить его выраженныйседативный эффект с уменьшением у больныхстраха и тревоги перед началом операции ивводного наркоза (Е.В. Волошенко, 1991, 2000; Д.В.Островский, 1994; В.В. Алексеев, 1994; И.Б.Заболотских, 1999; В.Л. Виногpадов с соавт., 2002;И.П. Назаров, 1988, 2005; С. Ambrose, 2000; L.H. Eberhart, 2000;Т.Frank, 2000; М. Jones et al., 2001; M.P. Shelly, 2001).Положительные эффекты клофелина, каккомпонента премедикации у пациентов сзаболеванием щитовидной железы,отмечены некоторыми авторами (М.И.Неймарк, 1996; В.Ю Межин, 2002; М.Е. Иванцов, 2004).

Известно,что ларингоскопия и интубация трахеи могутвызвать ряд нежелательных побочныхэффектов, которые наиболее опасны убольных с заболеваниямисердечно-сосудистой системы, повышеннымвнутричерепным давлением, патологиейсосудов головного мозга. Предварительноевведение клофелина позволяетпредупреждать гипердинамические реакциисо стороны сердечно-сосудистой системы,стабилизируя АД и ЧСС, концентрациюкортизола и катехоламинов (Д.А. Захаpов, 1999;А. Г Явоpовский с соавт., 2000; Я.Х. Туракулов,2004; И.П. Назаров, 2005; F. Marinangeli, 2000).Уменьшается количество экстрасистол. Нестоль выражено повышается ивнутричерепное давление, что болеебезопасно для нейрохирургических больных(С.П. Шефеp с соавт., 1999; В.А. Полонская, 2004).Указанные положительные свойстваклофелина отмечаются и при вводном наркозе(А.В. Тараканов, 1991; Н.А.Осипова, 1991; В.Л.Виноградов, 2001; И.П. Назаров, 2005).

Применение клофелина позволяет уменьшитьрасход анестезирующих средств ивспомогательных препаратов. Уменьшаетсярасход дроперидола, наркотическиханальгетиков, улучшается течениенейролептаналгезии, атаральгезии(А.В.Николаев, 1999; Д.Г. Мицуков, 2004; И.П.Назаров, 2005).

Интересно использование диуретическогоэффекта клофелина у больных впослеоперационном периоде. Этот эффектпроявляется как при дегидратации, так и нафоне инфузии растворов NaCI. Предполагают,что диуретическое действие клофелинаявляется центральным и связано свысвобождением натрийурического фактора,опосредованного центральной стимуляциейопиоидных рецепторов иальфа2-адренорецепторов. Во времяанестезии увеличивается клубочковаяфильтрация на 25% при неизменнойреабсорбции, что приводит к повышениюминутного диуреза на 25% (В.В. Рафинов, 1992).

Предложено также использовать клофелиндля послеоперационного обезболивания, таккак клофелин обладает достаточновыраженным анальгетическим свойством (А.А.Зайцев с соавт., 1986; А.М. Вейн, 1999; И.Л.Добpыднев, 1999; M.D. Owen, 1997).

Особенностью клофелина являетсяспособность предупреждатьнеблагоприятные гемодинамические сдвиги,сопровождающие болевые ощущения (Ю.Ю.Киpячков с соавт., 2000; С. К. Слинько, 2000; О.С.Геодакян с соавт., 2000; В. А. Волчков, 2003; И.П.Назаров, 2005). Этого свойства нет у опиоидныханальгетиков. Клофелин мало влияет надыхание (возникает умеренное брадипное), невызывает лекарственную зависимость,обладая в свою очередь выраженныманальгетическим эффектом (А.А. Зайцев, 1988).Толерантность к болеутоляющему действиюклофелина развивается медленно. Препаратсохраняет аналгетическую активность вситуации толерантности к морфину.Отсутствие наркогенного потенциала делаетэтот препарат безопасным и доступным дляклинического применения (А.В. Тараканов,1991).

Применение клофелина в качествекомпонента общей анестезии значительноусиливает нейровегетативную защитуорганизма (В.И Кулинский и соавт., 1986, 1988; Т.СТаран, 2002; М.Е. Иванцов, 2004; З.З. Надирадзе, 2004;В.Н. Тумак, 2004; И.П. Назаров 1988, 2005),предотвращает гемодинамические иэндокринные стрессовые реакции во времяоперации (В.А Гурьянов, 1989), снижаетпотребность в опиатах, обеспечиваетанальгезивный эффект, сохраняющийся враннем послеоперационном периоде.Способность клофелина оказыватьсимпатодепримирующее действие, устранятьгемодинамические эффекты активациисимпатико-адреналовой системы, снижатьартериальное давление, урежать частотусердечных сокращений определяетперспективность применения данногопрепарата в качестве компонента интра - ипослеоперационного обезболивания убольных с тиреотоксикозом (М.И. Неймарк ссоавт., 1996).

Однакосамостоятельное применение клофелина всеже менее эффективно, чем при комбинации снаркотическими и ненаркотическимианалгетиками. Клофелин потенцируетаналгетический эффект кетамина и приводитк достоверному торможению ноцицептивныхгемодинамических реакций (А.Д. Булганин, 1991;Ю.Д. Игнатов, 1996). Включение клофелина впремедикацию (в дозе 1,5 мкг/кг) и в/ввведение его интраоперационно (в дозе 1мкг/кг) устраняет гиперкатехоламинемию,снижает выброс гормонов в кровь из депо,без торможения их синтеза, уменьшаетпериферическое сосудистое сопротивление,предупреждая нарушения микроциркуляции итканевую гипоксию (С.А. Пасько, 1990; А.А.Попов, 1991; С.Г. Леушин, 1991; В.В. Рафинов, 1992;И.П. Назаров, 1988, 2005).

В рядеработ (М.И. Неймарк с соавт., 1995, В.Ю Межин, 2002,Иванцов, 2004) описаны преимуществаанестезиологического пособия у пациентовс заболеваниями щитовидной железы, свключением в него клофелина. Данныйпрепарат существенно усиливаетнейровегетативную защиту пациентов,предупреждает развитие гипердинамическихреакций кровообращения на травматичныхэтапах операции. Однако ни в одной из этихработ не говорится о возможностикомплексного использования клофелина ванестезиологической практике ипериоперационном периоде у больных сдиффузно-токсическим зобом.

1.4.2.Даларгин

Опиоидная система является основнойантиноцицептивной системой человека, а,следовательно, от веществ данной группыможно ожидать высокой анальгетическойактивности. Кроме того, в настоящее времядоказано влияние опиодэргической системыв регуляции клеточного метаболизма,формировании стресс-реализующих истресс-лимитирующих процессов (П.В. Сергеевс соавт., 1974; В.Д. Слепушкин, 1988, 1993; Н.А.Осипова, 1994, 1998; С.Д. Варфоломеев и соавт., 1999;Г.В. Гвак, 2004).

Даларгинявился одним из первых стабильных аналоговлей-энкефалина с преимущественнопериферическим механизмом действия.Применение даларгина приводит к понижениюсистолического и диастолическогоартериального давления (при гипертензии) иурежению частоты сердечных сокращений(В.Д.Слепушкин, 1996, 1997). Даларгин улучшаетмикроциркуляцию, лимфоциркуляцию илимфооток, повышает устойчивость кгипоксической гипоксии (Ю.П. Малышев, 2002;С.В. Свиридов, 2002; Д.С. Яснев с соавт., 2004),обладает аритмогенным и антиишимическимдействием (Г.К. Золоев, 1988; C.Д. Михайлова, 1991;С. В. Васильева,1993; Т.И Грекова, 1994; Д.Н.Чесноков, 2002; L.N Maslov, 2000).

Даларгинтормозит моторику желудка с одновременнымуменьшением объема секреции желудочногосока, приводит к торможению базальной истимулированию экзосекреторной функцииподжелудочной железы, в результате чего всоставе панкреатического сока резкоуменьшается активность протеаз, липазы,амилазы, усиливается лимфодренажподжелудочной железы (Н.В.Коробов,1988).

Даларгинспособен блокировать активностьсимпатоадреналовой системы при стрессе,снижать чувствительность миокарда ккатехоламинам, ограничивать (но неугнетать) активность большинстваэндокринных структур в ответ на стресс (В.Д.Слепушкин с соавт., 1997). Позволяетпредотвратить чрезмерную активациюсистемно - воспалительной реакцииорганизма пациента на хирургическуюагрессию (А.Н. Истомин, 2004).

Обнаружено, что при умеренном стресседаларгин способен повышать катаболическиепроцессы и ускорять развитие фазырезистентности. При более выраженномстрессе, он способствует сохранениюкомпенсаторных резервов, ослабляя степеньтканевого катаболизма (Н.В.Коробов, 1988).Даларгин, обладая слабоанальгетическимисвойствами, потенцирует действие другихпрепаратов, используемых длявнутривенного наркоза (калипсол, морфин,фентанил) (Д.Г. Мицуков, 2004). Прииспользовании даларгина появиласьвозможность уменьшить дозировкинаркотических анальгетиков в 3-4 раза.Снижение дозы наркотических анальгетиковповлекло за собой уменьшение выраженностипобочных эффектов, таких какпослеоперационное угнетение дыхания,послеоперационная тошнота и рвота,задержка восстановления сознания (М.Е.Исакова с соавт., 1994; А.В. Николаев, 2002).

Использование даларгина при операциях вгепатодуоденальной зоне реализует егогепатопротекторный и панкреопротекторныйэффекты (И.Е. Голуб, 2004).

Даларгинпредупреждает развитие полиорганнойнедостаточности при назначении егопострадавшим с признаками травматическогошока, он способствует нормализациипараметров кровообращения,кислотно-основного состояния и гомеостаза(А.Ю. Бредихин с соавт., 1996; В.А. Власенко ссоавт., 1995; А.В. Николаев и соавт., 1999, 2000).

Притяжелой черепно-мозговой травме, данныйпрепарат улучшает функциональноесостояние стволовых структур, полушарийголовного мозга, снижает частоту шоковоголегкого (Д.Н. Чесноков, 2000), препятствуетишемии головного мозга принейрохирургических операциях (С.В Одинцов,2004; В.А. Полонская, 2004).

Упоминаний о применение даларгина упациентов, оперируенмых по поводу ДТЗ, влитературе нами не найдено.

Резюме:

Имеющиеся данные литературы позволяютсделать вывод, что операционный стресс(психоэмоциональное напряжение,хирургическая травма, кровопотеря,побочное действие анестетиков) приводит кразвитию целого комплекса ответныхреакций организма. Эти реакции, вподавляющем большинстве, носятгиперргический характер и в результатечего из приспособительных становятсяпатологическими, приводя к срывуадаптации, что выражается в нарушениицентральной и периферическойгемодинамики, микроциркуляции,метаболизма и другим нежелательнымсдвигам в организме пациентов.

Стрессовые механизмы с гиперреакциейсимпатико-адреналовой системы инадпочечников плохо устраняетсятрадиционной анестезией и усиливаетсяоперационной травмой. Поэтомунеобходимо воздействовать именно настрессовый механизм, устранить его или, покрайней мере, уменьшить его развитие.

На нашвзгляд, применение стресс протекторной иадаптогенной терапии (клофелином идаларгином) в периоперационном периоде упациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, будетспособствовать снижениюгиперргическоской стрессорной реакции нафоне гемодинамической, вегетативной инейроэндокринной стабильности, чтоблагоприятно повлияет на течениеанестезии и послеоперационногопериода.

Отсутствие сведений по совместномуприменению клофелина и даларгина впериоперационном периоде у даннойкатегории больных, побудило нас провестиданное исследование, результаты которогоприведены в последующих главах.

ГЛАВА II

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Объектыисследования

Даннаяработа основана на результатахисследования, проведенного в течение 2002 -2004 гг. на базе Красноярской краевойклинической больницы, отделенияэндокринной хирургии, у 120 пациентов сдиагнозом диффузно- токсический зоб. Средиобследованных больных было 26 мужчин (21,7%) и94 женщин (79,3%) в возрасте от 22 до 68 лет. Повозрасту, больные распределилисьследующим образом: от 21-35 лет – 15 человек (12,5 %), 36-50лет – 64человека (53,3 %), старше 50 лет – 41 человек (34,2%). Стажзаболевания составил: менее 2 лет - 31 чел.(25,9%), от 2 до 5 лет - 79 чел. (65,8%), от 6 до 9 лет -6чел. (5%), 10 лет и более - 4 чел. (3,3%) (таб. 2.1.,рис. 2.1.).

ДиагнозДТЗ формулировался в соответствии срекомендациями Всемирной организацииздравоохранения от 1994 г., и подтверждался увсех больных на основании данныхклинико-лабораторных (определение всыворотке общего тироксина (Т4) итрийодтиронина (ТЗ), и свободного (Т4),тиреотропный гормон ТТГ) и функциональныхметодов исследования (УЗИ с определениемобъема и положения железы, биопсиящитовидной железы под контролем УЗИ споследующим гистологическимисследованием полученного материала).

Тиреотоксикоз средней тяжести наблюдалсяу 63 пациентов (52,5 %), тиреотоксикоз с тяжелымтечением у 57 человек (47,5%). Увеличениещитовидной железы I ст. 4 человека (3,3%), II ст.116 человек (96,7%). Объем щитовидной железы от31 мл. до 241 мл. (таб. 2.1., рис. 2.2.).Объективный статус по классификацииамериканского общества анестезиологов (ASA)II - 37 (30, 8%), III - 75 (62,5%), IV - 8 (6,7%).

Всоответствии с целью и задачами данногоисследования, в зависимости от вариантаведения периоперационного периода,пациенты были разделены на две группы.Первая группа (контрольная), (n=60) - пациентыполучающие стандартную терапию, II группа(исследуемая), (n=60) - пациенты, в стандартнуютерапию которых, была включена стресспротекторная и адаптогенная терапияклофелином идаларгином.

Таблица2.1.

Средний возраст, массатела, объем щитовидной железы, времяоперации. (M±m, р), (n=120)

Параметры	Контрольная гр.	Исследуемая гр.
Возраст,(лет)	46,7±1,35	47,3±1,41 р>0,8
Масса тела,(кг)	77,7±1,09	78,1±1,01 р>0,6
Объёмщитовидной железы, (мл)	69,3±5,63	66,1±4,54 р>0,4
Времяоперации, (мин)	133,5±4,43	132,9±4,72 р>0,6

Примечание: р -по сравнению с контрольной группой

Анализэффективности предлагаемой стресспротекторной и адаптогенной терапииклофелином и даларгином проводился сучетом основных принциповрандомизированных исследований. Больныеобеих групп были сравнимы по возрасту,полу, тяжести тиреотоксикоза, объемущитовидной железы, сопутствующейпатологией, объективному статусу,операционной травме, продолжительностиоперации.

Распределение больных по возрасту в обеихгруппах было примерно одинаковым (рис. 2.1.).Больше всего пациентов было в возрасте от36-50 лет: в контрольной группе 31 пациент (51,6%),в исследуемой - 33 пациента (55%).

Среднийобъем щитовидной железы в группахдостоверно (р>0,5) не отличался. Вконтрольной группе 69,3±5,63 мл. исследуемой66,1±4,54 мл. (рис.2.2.).

Рис. 2.1. Распределениепациентов по возрасту в группах.

Рис 2.2. Распределениев группах по объёму щитовиднойжелезы

Наиболеечасто встречаемая сопутствующаяпатология: в 96,7 % случаев отмечалосьсмещение трахеи и пищевода, чтоподтверждалось клиническими ирентгенологическими методамиисследования (таб. 2.2.).

Таблица2.2.

Распределение больных посопутствующей патологии вгруппах

Патология	Контрольная гр.		Исследуемая гр.		Итого
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
Смещение трахеи и пищевода	57	47,5	59	49,2	116	96,7
Функциональная дисфониягортани	39	32,5	37	30,8	76	63,3
Гипертоническая болезнь	22	8,3	24	20	46	38,3
Тиреотоксическаякардиомиодистрофия	21	17,5	21	17,5	42	35
Тиреотоксическаякардиомиодистрофия с хр. формойфибри- ляции предсердий	17	14,2	19	15,8	36	30
Ишемическая болезнь сердца	16	13,3	15	12,5	31	25,8