Н.М.Корецкая
ЭВОЛЮЦИЯТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ Красноярск2003 Н.М.Корецкая ЭВОЛЮЦИЯТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЕГОВЫЯВЛЕНИЯ
ВКРАСНОЯРСКОМ КРАЕ
И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЕГОВЫЯВЛЕНИЯ
ВКРАСНОЯРСКОМ КРАЕ
Монография
Красноярск2003
УДК 616.24-002.5-07(571.51)
ББК 55.4
К66
Корецкая Н.М. Эволюция туберкулеза легких исовременные аспекты его выявления вКрасноярском крае. – Красноярск: Изд-во«Поликом», 2003 - 250 с.
В монографиипредставлены результаты проведенноговсестороннего динамического исследованиявопросов эпидемиологии, выявления,клинической характеристики и патоморфозатуберкулеза легких в Красноярском крае и водном из его важнейшихпромышленно-экономических регионов – Норильскомпромышленном районе за 23-летний период.Вскрыты дефекты в организации активноговыявления туберкулеза в периодэпидемического неблагополучия.Разработаны организационные мероприятия,направленные на повышение эффективностиактивного (методом флюорографическогообследования) выявления туберкулеза вусловиях его эпидемии исоциально-экономической нестабильности вобществе. Предложен новыйметодологический подход к организациивыявления туберкулеза у медицинскихработников и сформулированы принципыдиспансерного наблюдения за лицами состаточными изменениями в легких послеперенесенного туберкулеза как за группойповышенного риска развития ракалегкого.
Монография представляетинтерес для фтизиатров, организаторовздравоохранения, пульмонологов, курсантовфакультета усовершенствования врачей,студентов и интернов медицинскихинститутов.
Табл.53, рис.18, Библиогр.:637.
Рекомендовано к печатиУченым Советом
Красноярской государственноймедицинской академии МЗ РФ
© Корецкая Н.М.,Красноярск, 2003
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ФЛГО -флюорографическое обследование
ПФЛГО -профилактическое флюорографическоеобследование
НПР -Норильский промышленный район
КПТД -Красноярский краевойпротивотуберкулезный диспансер
НПТД -Норильский противотуберкулезныйдиспансер
УИН -Управление исполнения наказания
ХНЗЛ -хронические неспецифические заболеваниялегких
МБТ -микобактерии туберкулеза
ЛУ -лекарственная устойчивость
ПЛУ -первичная лекарственнаяустойчивость
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………….……………….……….. 4
ВВЕДЕНИЕ………………………………………….…………………………..8
ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
ИАКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ ЗАПОСЛЕДНЮЮ ЧЕТВЕРТЬ ХХ СТОЛЕТИЯ.……...……….10
1.1. Эволюцияэпидемической ситуации и впервыевыявленного
туберкулеза запоследнюю четверть ХХстолетия………….…..……..10
- Эпидемическая ситуация потуберкулезу в мире и
причины ее ухудшения…………………….…….……………………..10 - Эпидемическая ситуация потуберкулезу в России и факторы, влияющие наее состояние……………………….…………………….12
- Туберкулез 70-80-х годов и конца ХХстолетия …….……………….17
- Актуальные вопросы фтизиатриипоследней четверти
ХХстолетия………………………………………………….…………..26 - Вопросы выявления туберкулезалегких: роль и
местофлюорографического обследования
в современных условиях…………...……………………….………….26 - Туберкулез у медицинскихработников
каксоциально-значимая проблема…………………………………..36 - Сочетанный рак и туберкулез легких
как проблема клиническойзначимости.……….……………………43
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ ИМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …….……….47
2.1. Красноярский край -крупнейший регион
ВосточнойСибири……….………………………………………………47
2.2. Материалыисследования…………………………………….………...48
2.3. Методыисследования…………………………………………………...49
2.3.1. Анализэпидемической ситуации и состояниеработы
по активномувыявлениютуберкулеза………….…………….……...49
2.3.2. Общеклиническиеметодыобследования……………………….……50
2.3.3. Лабораторные методыисследования………………………………….51
2.3.4.Рентгено-флюорографическоеобследование……………….………..53
2.3.5. Бронхологическиеметодыисследования……………….……………54
2.3.6. Статистическиеметоды обработки результатов
исследования………………………..…………………………..………..54
ГЛАВА 3. ЭВОЛЮЦИЯТУБЕРКУЛЕЗА В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ
ЗА 23-ЛЕТНИЙ ПЕРИОД (1977-1999 гг.)………..……………55
- Эпидемическая ситуация потуберкулезу в Красноярском крае
в динамическом аспекте……….………………………………………56
3.2. Эволюционные аспектытуберкулеза легких и его выявление
в Красноярском крае……………………………………..…………….63
ГЛАВА 4. ЭВОЛЮЦИЯТУБЕРКУЛЕЗА В НОРИЛЬСКОМ ПРОМЫШЛЕННОМРАЙОНЕ, КАК ОТДЕЛЬНО ВЗЯТОМ РЕГИОНЕКРАСНОЯРСКОГО КРАЯ …………..……………72
4.1. Динамическаяхарактеристика эпидемической ситуации
по туберкулезу вНорильском промышленном районе…….………72
4.2. Эволюционные исовременные аспекты туберкулеза легких
и его выявление вНорильском промышленном районе.………….78
ГЛАВА 5. ПАТОМОРФОЗНАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ВКРАСНОЯРСКОМ КРАЕ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗНОГОПРОЦЕССА…………………..……………………………………..90
5.1. Диссеминированный туберкулезлегких …………………..….………91
5.2. Инфильтративныйтуберкулез легких……………………..………...101
ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКА И ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗАЛЕГКИХ КОНЦА 90-Х ГОДОВ В УСЛОВИЯХ ЕГОЭПИДЕМИИ………………………………………………….112
6.1. Общаяхарактеристика впервые выявленных больных…………..112
6.2. Возрастно-половыеособенности клиническойхарактеристики
туберкулеза легких и еговыявления…………………….………….....115
6.3. Туберкулез угородских и сельских жителей…………………………125
6.4. Туберкулез легких,выявленный при ПФЛГО и при обращении.Обоснование сроков проведения ПФЛГО и егороль
в своевременномвыявлении туберкулеза в условияхсоциально-экономической нестабильности.……………………..………………133
6.5. Причины смертибольных туберкулезом
какотражение тяжести его течения…………………...…………….151
ГЛАВА 7. ВОПРОСЫВЫЯВЛЕНИЯ И КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫТУБЕРКУЛЕЗА У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ……………………………………..…………….163
ГЛАВА 8. РАК ЛЕГКОГО УБОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ КАК АКТУАЛЬНАЯПРОБЛЕМА ФТИЗИАТРИИ ……………….182
8.1. Клинико-рентгенологические аспектырака легкого
у больныхтуберкулезом………………………………….………..…183
8.2. Сочетанный рак итуберкулез легких
вэволюционном аспекте…………………………………..…….…...194
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………….…………………………………………..………203
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………..………...213
ВВЕДЕНИЕ
Резкое ухудшениеэпидемической обстановки по туберкулезу,возникшее в условиях измененияобщественно-политического строя в России,поставило перед противотуберкулезнойслужбой, фтизиатрической наукой главную насегодняшний день цель - достичьстабилизации эпидемической ситуации и недопустить дальнейшего распространенияэтого тяжелого заболевания [46,357].
В современных условияхвыявление туберкулеза - самая главнаязадача, решение которой, во-первых,позволяет прервать эпидемический процесс,и, во-вторых, дает шанс на излечение самомузаболевшему [345].
Экономические иорганизационные трудности последнегодесятилетия привели к необходимостисохранения ежегодного флюорообследованиятолько в группах риска и средидекретированного контингента [162,165,254], чтоповлекло за собой увеличение доли больных,выявляемых при обращении за медицинскойпомощью и сделало, на наш взгляд,актуальными две проблемы: первая -выделение современных особенностейклинических проявлений туберкулеза сучетом произошедшего патоморфоза идоведение их до врачей всех специальностейи вторая - методологически правильныйподход к формированию групп риска,учитывающий динамично изменяющийся иежегодно пересматриваемый их состав [171,436]и особенности конкретного региона [152,154, 357].Важность второй проблемы подтверждаетсятем, что, несмотря на несколько возросшиеколичественные показатели активноговыявления туберкулеза, качественныепоказатели продолжают ухудшаться [446,443,444] иэто во многом обусловлено недостаточнойэффективностью отбора лиц в группыриска.
В этой связи актуальнымявляется изучение факторов риска развитиятуберкулеза, конкретных для региона, чтопозволит осуществить максимальный отборвсех лиц, на которых эти факторывоздействуют, в группы риска. В частности,не изучено значение такого, на наш взгляд,важного фактора риска развитиятуберкулеза, как длительность проживания вусловиях Крайнего Севера, составляющегозначительную часть Красноярского края, втом числе в его важнейшемпромышленно-экономическом регионе -Норильском промышленном районе.
Не менее важнымявляется и разработка дифференцированныхсроков ПФЛГО для различных возрастных исоциальных групп населения, в том числемедицинских работников, заболеваемостьтуберкулезом которых в последние годырезко возросла [466,253], что требуетразработки четко сформулированныхорганизационных принципов выявлениятуберкулеза среди этой категориинаселения и, в частности, изменения подходак формированию декретированногоконтингента из числа медицинскихработников.
Еще одной важнойсовременной проблемой является учащениеслучаев сочетанного туберкулеза и ракалегкого [98,344], причем на фоне роставыявления последнего в запущенных стадиях[414,319], что делает ее актуальной, требующейизучения не только с целью выработкикритериев диагностики рака у больныхактивным туберкулезом и у лиц, имеющихостаточные изменения в легких после него,но и разработки ее организационныхпринципов.
Актуальность изучениявышеуказанных проблем становится ещеболее значимой в связи с тем, что резкиеотрицательные сдвиги в эпидемиологиитуберкулеза особенно ярко проявились вСибирском регионе [449,357], где они приняликатастрофический, чрезвычайный характер[458,400]. По данным экспертов ВОЗ туберкулез вСибири начал принимать характер эпидемии[625,626] и в настоящее время эпидемиязарегистрирована в большинстве еерегионов, в том числе и на территорииКрасноярского края [228].
Нами обобщен материалсобственных исследований, полученных приизучении этих проблем, и мы надеемся, что онвызовет интерес не только уисследователей, но и у практических врачей,организаторов противотуберкулезнойслужбы, интернов и студентов.
ГЛАВА1
ЭВОЛЮЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗАЛЕГКИХ И АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ ЗАПОСЛЕДНЮЮ ЧЕТВЕРТЬ ХХ СТОЛЕТИЯ
1.1. Эволюцияэпидемической ситуации и впервыевыявленного туберкулеза за последнюючетверть ХХ столетия
1.1.1.Эпидемическаяситуация по туберкулезу в мире и причины ееухудшения
Прогноз о возможностиискоренения туберкулеза в мире или вотдельных его регионах в ближайшембудущем, высказанный экспертами ВОЗ иМеждународным противотуберкулезнымсоюзом в начале 60-х годов, не оправдался [425].В начале ХХI века туберкулез продолжаетоставаться распространенным заболеваниеми является приоритетной проблемойздравоохранения.
Конец ХХ векаохарактеризовался значительнымувеличением туберкулезной инфекции вовсем мире [593], зарегистрированным, поданным ВОЗ, в середине 80-х годов [528] изатронувшим не только слаборазвитыестраны [618], но и большинство высокоразвитыхстран, таких как США [607,510,627, 586,499,513], Франция[537,585], Германия [535,594].
В настоящее время более1/3 населения планеты инфицировано МБТ [587].Увеличилась не только заболеваемостьтуберкулезом, но и смертность от него [484,481],особенно в странах Балтии, Румынии, России,а также странах, ранее входивших в составСССР [558].
В 1992 году в Венесостоялся 2-й ежегодный конгрессЕвропейского национального общества, накотором было отмечено, что в 90-х годах оттуберкулеза погибает 25 млн. человек, что в 4раза больше, чем умирает от СПИДа [595].Туберкулез уносит больше жизней, чем любаядругая инфекция; из всех смертей, которыхможно было бы избежать, 25% составляетсмертность от туберкулеза. В связи с этимуже в 1993 году ВОЗ объявила туберкулезпроблемой "всемирной опасности" [631].
Ежегодно 10 млн. человекзаболевает бациллярными формамитуберкулеза и столько же – небациллярными,причем 60% случаев приходится наразвивающиеся страны. Ежегодно 3-4 млн.человек умирают от туберкулеза [393], чтобольше, чем в начале ХХ века, когда ежегодноумирало 2,1 млн. человек [62]. В развитыхстранах число случаев смерти оттуберкулеза составляет по оценке свыше 40000в год [532]. Однако даже эти данные не даютполного представления ораспространенности туберкулеза из-занесовершенства регистрации больных[384,451,612].
По прогнозам ученых к 2030году ожидается 199-241 млн. новых случаевзаболевания и 67-87 млн. смертей оттуберкулеза [566] и если интенсивностьраспространения инфекции сохранится нанынешнем уровне, то за последующие 50 леттуберкулезом заболеют 0,5 млрд. человек [62],что в значительной мере связано сдемографическими факторами: приростомнаселения и изменением его возрастнойструктуры [506].
Одной из причинсохранения высокой заболеваемости исмертности от туберкулеза в развивающихсястранах, рост заболеваемости в странахЗападной Европы и США связывают сраспространением ВИЧ-инфекции изаболеванием СПИДом [424,591,515,488,522], причем встранах с высоким распространениемВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулезомрастет вдвое быстрее, чем в странах снизкими показателями инфицированности ВИЧ[489]. Стало очевидным, что две инфекции– туберкулез иВИЧ – "находят"друг друга все чаще и чаще, а вирусиммунодефицита человека – потенциальныйкатализатор туберкулеза [360]. В мире уженасчитывается 4-5 млн. больных с сочетаниемВИЧ-инфекции и активного туберкулеза [544,564].Туберкулез среди жителей Европы,пораженных СПИДом, чаще всегорегистрируется в Южной Европе и реже всего– вСкандинавских странах [608]. Риск заражениятуберкулезом у ВИЧ-инфицированныхзначительно выше [590], аежегодный риск развития туберкулеза у лиц,инфицированных M. tuberculosis и ВИЧ, составляет5-8% [628]. Это связано с изменением уВИЧ-позитивных больных субпопуляционногосостава иммунных клеток в легком иснижением их активности, что приводит кснижению противотуберкулезногоиммунитета [502,620]. Исследования показывают,что почти 10% из 7-9 млн. случаев туберкулеза и2-3 млн. смертей от него, возможно, произошлипо причине ВИЧ-инфекции; туберкулезсчитается самой серьезнойусловно-патогенной инфекцией уВИЧ-инфицированных и главной причиной ихсмерти [583].
Всемирное исследованиеустойчивости к противотуберкулезнымпрепаратам, проведенное в 1994-1997 гг. в 30странах мира, обнаружило среди впервыевыявленных больных 9,9% (2-41%) штаммов МБТ,устойчивых хотя бы к одномупротивотуберкулезному препарату [573], чтопозволило ВОЗ и Международному Союзу поборьбе с туберкулезом считать данноеявление проблемой глобального значения. Поданным ВОЗ в мире до 50 млн. человекинфицировано резистентными к лекарствамштаммами M.tuberculosis [614]. Полирезистентныйтуберкулез –один из важных показателей неэффективнойборьбы с туберкулезом и основная причинаего пандемии [521,551].
Лекарственнаяустойчивость (ЛУ) – результат неадекватного,неправильного лечения [539,635], а так женедисциплинированности больных [546].Проблема ЛУ к используемым препаратамвозрастает в ряде развивающихся стран[533,589,555] и становится все более серьезной вразвитых странах [571,577,613,560], что связано смиграцией населения [579,634,572],в том числе из республик бывшего СССР [507,508],международными деловыми контактами итуризмом [487,554,600,619]. Настоящим рассадникомтуберкулеза, в том числе иполирезистентного, являются бездомные[501,511,629,621,632, 495,503], заключенные[491,534,563,529,477].
1.1.2. Эпидемическаяситуация по туберкулезу в России и факторы,влияющие на ее состояние
Изменения вэпидемиологии туберкулеза особенно яркопроявились в нашей стране. Началоухудшения эпидемиологической ситуации вРоссии следует отнести к 1984-1985 гг., однакоосновные показатели распространенноституберкулеза –заболеваемость и болезненность – отреагировали наизменения тенденции эпидемическогопроцесса лишь через 7-9 лет [450], или спустядва года после начала увеличенияпоказателя смертности [334], что совпало сфиналом политических событий, приведших краспаду СССР. С рождением новогоРоссийского государства разразилсяэкономический кризис. Туберкулез, спутниксоциально-экономических потрясений,поверженный, но не побежденный в 1970-1980годах, начал поднимать голову [163].
Ростэпидемиологических показателей потуберкулезу охватил все регионы России отвосточных границ [220] до западных [46], отсеверных [113,92,217] до южных [259,94]. Даже вИвановской области, занимающей одно изведущих мест как территория с высокимуровнем организации противотуберкулезныхмероприятий, где на протяжении многих летзаболеваемость и смертность оттуберкулеза были в 1,5-2 раза нижесредне-республиканских, начался ростосновных эпидемиологических показателей[97]. Ухудшение и напряженностьэпидемиологической ситуациипрослеживалась и в бывших республиках СССР[307]. Особенно выраженность этих измененийбыла отмечена в таких регионах, какЗападно-Сибирский, Восточно-Сибирский,Уральский [449,357].
Измененияэпидемической ситуации в сторонуухудшения в Западной Сибири началисьпостепенно: в период с 1970 по 1990 гг. былоотмечено замедление темпов снижениязаболеваемости туберкулезом, а видимоеблагополучие динамики этого показателя несоответствовало кризису в экономике исоциальной сфере [193]. С 1991 года был отмеченрост основных эпидемиологическихпоказателей как в отдельных областях,таких как: Новосибирская [271,114,22], Томская[277], Кемеровская [461,441], так и в целом вЗападной Сибири [460,381], что сопровождалосьрезким ухудшением выявления туберкулеза[401] с одновременным утяжелениемклинической структуры, преобладаниемдеструктивных и распространенныхпроцессов [225,341,148,457,373].
Ухудшениеэпидемической обстановки по туберкулезу вЗападной Сибири приняло катастрофический,чрезвычайный характер [458,400], которыйгрозил разразиться национальным бедствиемв самое ближайшее время, если не будутприняты радикальные общегосударственныемеры [194]. Такие же тенденции прослеживалисьс 1990-1991 гг. и на территории ВосточнойСибири: Красноярском крае [41,123] и отдельныхего регионах, в частности, в Эвенкии [103,104], атак же Иркутской области [218]. Послеознакомления с постановкойпротивотуберкулезной службы в Алтайскомкрае, Иркутской области и республике Тывагруппой иностранных специалистов былсделан вывод о том, что туберкулез в Сибирипринимает характер эпидемии [625,626].
По данным ВОЗ, в 16странах из 22-х, где сосредоточено сегодня 80%случаев заболевания туберкулезом в мире,не предпринимаются эффективные мерыборьбы против него; в число этих странвходит и Россия [568].Провозглашение в 1993 году ВОЗ "возрождения"туберкулеза глобальным чрезвычайнымположением, несостоятельность прежнихотечественных противотуберкулезныхпрограмм позволило в 1994 году начать работунад реализацией международного проекта"Туберкулез в Сибири" [361,360].
Одной из важнейшихпричин активации туберкулеза являлосьснижение государственного контроля заинфекцией в 1992-1995 гг. Именно в это времяПравительство России и регионов резкосократило финансирование на охрануздоровья населения: прекратиласьналаженная система централизованногообеспечения больныхпротивотуберкулезными препаратами и вцелом программы борьбы с туберкулезом[309,46,422,436], что закономерно повлекло засобой сокращение объемов и снижениекачества своевременного выявления больныхтуберкулезом и эффективности их лечения[14,135,51, 447,443].
Кроме этого в последниедесятилетия произошло экстремальноеизменение среды обитания людей. Длительныйхронический стресс в связи с утратойустоявшегося образа жизни большинстванаселения России, несбалансированное инедостаточное питание, многообразныйпрессинг конфликтных ситуаций,естественно обусловили новый витокэпидемической вспышки туберкулезнойинфекции [144,403,46,422].
Фактором, повышающимриск развития туберкулеза и утяжеляющимего течение, являлась и неблагополучнаяэкологическая ситуация, сложившаяся внекоторых регионах [417,437,28], однако в периодего эпидемии социальные факторыпреобладают над экологическими даже впромышленных городах Сибири, где сложиласьнаиболее неблагоприятная экологическаяситуация [461].
К основным причинам,вызвавшим увеличение распространенноституберкулезной инфекции, кромевышеперечисленных, относятся военныедействия в ряде регионов России и странахСНГ, увеличение миграционных процессов,рост численностисоциально-дезадаптированных группнаселения и контингентов пенитенциарныхучреждений [357,448]. Начиная с 1989 года внутристран СНГ и между ними переместилось свыше9 млн. человек; в 1991 году число людей, жившихза пределами своих "родных республик"составило от 54 до 65 млн. человек [74].
В настоящее времяведущим фактором эпидемическогонеблагополучия в России, как и во всем мире,все больше становятсясоциально-дезадап-тированные категориинаселения (переселенцы, беженцы, мигранты,освобожденные из учреждений исполнениянаказания, безработные, лица БОМЖ и др.),характеризующиеся высокой пораженностьютуберкулезом [201,65,456,74, 406,276]. Следуетотметить, что особенно неблагоприятныммоментом в плане развития туберкулезаявляется сочетание миграции населения своздействием климатических факторов вусловиях северных широт [224,437,67].
Уровень выявляемоституберкулеза у социально-дезадаптированныхлиц по данным различных авторов превышаетв десятки [153,84] и даже в сотни раз [48] общуювыявляемость среди населения и структуравпервые выявленного туберкулеза у нихзначительно тяжелее [65,74], заболевание чащесопровождается обильнымбактериовыделением с высокой степенью ЛУ иполирезистентностью [27,191], что создаетугрозу заражения окружающих резистентнымиштаммами МБТ [181,121]. Особую тревогу вызываетположение с туберкулезом в пенитенциарнойсистеме, которая, как и все российскоеобщество, находится в ситуации серьезногокризиса: недостаточное финансированиепрограмм содержания, медицинскогообслуживания и питания осужденных, резкийрост численности спецконтингента и егонеблагоприятный социальный криминогенныйсостав, неудовлетворительныесанитарно-бытовые условия содержания[36,57,324]. Распространенность туберкулезасреди лиц, находившихся в местах лишениясвободы, характеризуется как угрожающая[321] и наблюдается неуклонный ее рост[57,446,443]. Заболеваемость туберкулезом лиц,отбывающих наказание, в десятки раз выше[324,365,115, 446,151] и темпы ее роста значительнопревышают этот показатель среди населения[57,324,367]. В этой связи разработка исовершенствование выявления и лечениябольных в пенитенциарных учрежденияхокажет положительное влияние наэпидемиологические показатели, так каксреди стоящих на учете впротивотуберкулезных диспансерах больныхтуберкулезом органов дыхания лица, имевшиеранее разные сроки лишения свободы,составляют от 40% до 70% [370,30], что оказываетсущественное влияние наэпидемиологическую ситуацию в регионах[382,321].
Резко обостряетэпидемическую ситуацию высокая степень ЛУМБТ. В последние три десятилетия ЛУувеличилась в нашей стране с 6,5% до 22%, аполирезистентность с 3,2% до 13,9% [134].Изменения ЛУ носили волнообразныйхарактер [119]. В период 1987-1989 гг. ЛУсохранялась на относительно низком уровнеи ее колебания были незначительными. С 1989года начался период, характеризующийсяболее высоким ее уровнем, в связи с тем, чтонарушилась система централизованногоснабжения препаратами, а это привело кбессистемному и недостаточномупоступлению лекарственных средств ииспользованию режимов моно- и дитерапии[415,119]. Первичная лекарственнаяустойчивость (ПЛУ) продолжает неуклоннорасти [298,299,431,609], колеблясь в 1999г вразличных регионах и среди различных группнаселения от 20,5% до 39,8% [199,431], а в некоторыхрегионах, в частности в Томской области,даже до 45,7% [208].
Столь же неблагоприятнатенденция характера резистентности МБТ:если в период 1977-81 гг. отмечалосьуменьшение полирезистентности [369], то в настоящеевремя, наоборот, имеет место повышениеудельного веса полирезистентности иуменьшение монорезистентности [313,55,169].Показатели полирезистентности средивпервые выявленных больных по даннымразличных авторов колеблются от 2,5 до 8%[90,312] и даже до 64,2% среди заболевшихдеструктивным туберкулезом [264,389]. При этомвыявилась высокая степеньдифференцированной ЛУ в зависимости отсоциального положения и характера вредныхпривычек бактериовыделителей [83]: особеннораспространена полирезистентность средилиц БОМЖ [23], лиц, страдающих алкоголизмом[384], пенсионеров [83].
Следует отметить, что поданным M.C. Raviglione (2001), полирезистентностьМБТ превалирует в странах бывшего СССР[582].
Крайне остро стоитпроблема ЛУ и полирезистентности впенитенциарной системе, где онизначительно превосходят данныйпоказатель, определяемый впротивотуберкулезных учрежденияхоткрытого типа [149]. Частота ПЛУ впенитенциарных учреждениях колеблется политературным данным от 41,7% до 52% [273,235], аполирезистентности до 71,6% [273,382].
Полирезистентностьугрожает в первую очередь медицинскимработникам [570,586,581,600], что требуетразработки мер с внутрибольничнойтуберкулезной инфекцией. По даннымэкспертов ВОЗ в странах Балтии и России 27-54%МБТ полирезистентны [630].Полирезистентность снижает эффективностьлечения, делает его более длительным идорогим [636] ввиду индивидуализациилечения, применения препаратов резервногоряда [223,516].
1.1.3.Туберкулез 70-80-х годов и конца ХХстолетия
До середины 90-х годов впатогенезе вторичного туберкулеза ведущаяроль отводилась эндогенной реактивациистарых очагов [305,472,192,473,391, 454,231] особенно впожилом и старческом возрасте [141,623]. В тегоды большую роль в снижении влиянияэкзогенной инфекции сыграли четкаяорганизация своевременного выявленияисточников туберкулезной инфекции,изоляция больных в стационарах, высокаяэффективность их лечения, оздоровительнаяработа в очагах [193]. Считается, что вразвитых странах и сейчас преобладаетэндогенная реактивация из первичногоочага [576,517,545]; некоторые отечественныеавторы и в настоящее время считаютпреобладающими эндогенные механизмыразвития туберкулезного процесса[144,160].
Однако рост числабольных с наличием ПЛУ среди впервыевыявленных больных, свидетельствующий обувеличении числа заболевших туберкулезомвследствие экзогенной инфекции илисуперинфекции, т.е. повторного заражения,привел к пересмотру устоявшегося мнения опреобладающей роли в патогенезевторичного туберкулеза эндогеннойинфекции и вывел на первый план экзогеннуюинфекцию, что впервые прозвучало на ХIIсъезде фтизиатров в 1994г [426] и нашлодальнейшее отражение в большом количестверабот [424, 421,382,422,448,597,556].
Количественныеизменения основных эпидемиологическихпоказателей, изменения роли эндогенной иэкзогенной инфекции в патогенезевторичного туберкулеза – это лишь отдельныезвенья патоморфоза туберкулеза, так какизвестно, что "патоморфоз туберкулезаопределяется совокупностью многихфакторов и является производным такихменяющихся показателей, какэпидемиологические сдвиги, особенностипатогенеза, клинико-анатомическихпроявлений, исходов заболевания и методовтерапии" [347].
Клинические проявленияпатоморфоза туберкулеза нашли отражениево многих работах отечественных изарубежных авторов [34,473,362,363,326, 552,531]. Какиеже возрастно-половые и клиническиеизменения претерпел туберкулез запоследнюю четверть ХХ века?
За период с конца 70-х доконца 80-х годов среди заболевшихтуберкулезом значительно преобладалимужчины [473,117,479]; однако в возрастной группе18-29 лет доля заболевших женщин в некоторыхрегионах превышала таковую мужчин в 1,5-2,5раза [108,180]. Резко возрос средний возрастзаболевших туберкулезом [531]; пикзаболеваемости, как у мужчин, так и уженщин, в СССР приходился на возраст 40-49 лет[471,137].
В РСФСР пик кривойзаболеваемости приходился на возрастнуюгруппу 30-39, у мужчин – на 50-59, у женщин – на 20-29 лет;заболеваемость лиц мужского полапревышала заболеваемость лиц женскогопола в 2,7 раза [203]. Увеличилась долязаболевших в возрасте старше 50-60 лет [230,129,231, 498,483,552,637] особенно среди сельскихжителей [239,212], т.е. был отмечен факт"постарения" туберкулеза и он все большестановился болезнью пожилых [79,603,565,549,611,523],занимая у них третье место посленеспецифических заболеваний легких иопухолей [548].
Одним из проявленийпатоморфоза первичного туберкулеза этогопериода явилось перемещение первичных, вчастности, легочных, форм процесса издетского в подростковый и взрослыйвозраст, как следствие более позднегоинфицирования [304].
Туберкулезный процессхарактеризовался бедностью клиническихпроявлений, скудностью физикальных данных,нерезко выраженными гематологическимисдвигами, олигобациллярностью [303,420,540],особенно среди больных, выявленных приПФЛГО [303,316,569].Редким стал такой, считавшийсяпатогномоничным для туберкулеза легкихсимптом, как, кровохарканье [147,531,479]. Средизаболевших туберкулезом легких 1/3 не имеласимптомов, характерных для болезнейорганов дыхания, и для своевременноговыявления этих больных можно былорассчитывать только на ПФЛГО [142], прикотором в тот период чаще и выявлялсятуберкулез [63,281,371,70,81,394].
Малая выраженностьклинических проявлений была связана сблагоприятной клинической структуройзаболевших: довольно высоким удельнымвесом очагового [386,371,325], низким, -диссеминированного,фиброзно-каверноз-ного туберкулеза [108]. Внекоторых регионах даже в группах риска вструктуре заболевших диссеминированныйтуберкулез составлял лишь 2,2% [66], амилиарный туберкулез встречался крайнередко [317], развиваясь у лиц стяжелой предшествующей патологией(онкологические заболевания, интенсивнаякортикостероидная терапия) [547].
Туберкулезный процессносил преимущественно ограниченный (впределах 1-2 сегментов) характер, и такиепроцессы составляли от 68,2% до 85% [281,316,12,278,279],что сопровождалось невысоким процентомдеструкции легочной ткани ибактериовыделения [108,364,371]. В диспансерныхконтингентах в динамике также отмечалосьснижение удельного весадиссеминированного ифиброзно-кавернозного туберкулеза [111].Однако, наряду со снижением долифиброзно-кавернозного туберкулеза внекоторых регионах, в частности,Белоруссии, Украине, Чувашии и Ульяновскойобласти отмечалось снижение очагового,рост инфильтративного идиссеминированного туберкулеза [219,265,1,232],рост доли деструктивных процессов ирецидивов [440], высокий уровень внелегочныхлокализаций при диссеминированномтуберкулезе [146,268].
Заболевания группыриска (сахарный диабет, язвенная болезньжелудка и двенадцатиперстной кишки, ХНЗЛ)встречались среди впервые выявленныхбольных лишь в 0,5-3% случаев [315,411].
Обращал на себявнимание довольно низкий образовательныйуровень заболевших: до 40% имели лишьначальное образование [244,206], при этомобразовательный уровень больных мужчинбыл ниже, чем женщин [402]. Более 3/4 заболевшихсоставляло работающее население [12], причемболее 1/2 были работниками преимущественнофизического, нередко тяжелого, труда[396,56].
Морфологическимипризнаками патоморфоза туберкулеза этогопериода было преобладание неспецифическихпроявлений воспалительного процесса ипродуктивной тканевой реакции надэкссудативным компонентом, ограничениеобъема гематогенных диссеминаций ибронхогенных отсевов [362]. Дажеинфильтративный туберкулез былпредставлен почти в равном соотношениивоспалительными изменениямипродуктивного и экссудативного типа[279].
Однако, несмотря назначительные сдвиги в эпидемиологии иклинике туберкулеза в 80-е годы, темпыснижения смертности замедлились ипоявились признаки, свидетельствующие оботрицательной динамике танатогенезатуберкулеза: увеличение доли впервыевыявленных больных и стоящих на учетеменее одного года в структуре общейлетальности [335,249]; рост частотыостропрогрессирующих форм в видеинфильтративного и диссеминированноготуберкулеза [398,335,72,366]; появление такихвнелегочных осложнений, как туберкулезкишечника, туберкулезный менингит [294,140];,учащение случаев казеозной пневмонии, какспецифического осложненияфиброзно-кавернозного туберкулеза [34];начинающееся преобладание какнепосредственной причины смертипрогрессирования туберкулезного процессанад легочно-сердечной недостаточностью[157,53,176,413,156]; рост доли лиц, у которыхзарегистрированы несколько причин смерти[105], рост уровня ЛУ среди умерших [236].
Изменения характератанатогенеза, возникшие на рубеже 90-хгодов, явились как бы первымипредвестниками ухудшающейсяэпидемической ситуации потуберкулезу.
Какие же измененияпроизошли в возрастно-половой, социальнойи клинической структуре впервыевыявленных больных, характере течениятуберкулезного процесса, его выявлении заистекшее десятилетие? Каковы особенностисовременного туберкулеза?
Как и в предыдущеедесятилетие среди заболевших преобладалимужчины: по данным 1999 года соотношениезаболевших туберкулезом мужчин и женщин поРоссии составило 3,8 : 1 [443];однако, в некоторых странах СНГ (Казахстан,Узбекистан) возросло и достигло высокогоуровня число заболевших женщинфертильного возраста [464,407,397], при этомбеременность и роды в пять раз повышалириск заболевания туберкулезом [150]. Увеличился удельныйвес лиц молодого возраста среди впервыевыявленных больных [368, 433,340,18,159,410,9,336]. Пикзаболеваемости туберкулезом в 1998 году умужчин переместился из возрастной группы50-60 лет на 36-40 лет, у женщин – на 28-29 лет [25], а в 1999году по России максимальный уровеньзаболеваемости туберкулезом былзарегистрирован в возрастной группе 25-34года (155,0 на 100000) как мужчин (198,3 на 100000), так иженщин (70,5 на 100000), [443], т.е. очевиднымявляется факт "помолодения" туберкулеза вотличие от предыдущего десятилетия, где,наоборот, отмечалось его"постарение".
Изменилась и социальнаяхарактеристика впервые выявленных больныхтуберкулезом легких: туберкулез сталподниматься вверх по социальной лестницеобщества и добрался до среднего класса [360].Обращает на себя внимание сравнительновысокий образовательный уровеньзаболевших: среднее и средне-специальноеобразование имели свыше 80%, каждый 9-й– высшее [433,18].Увеличение заболевших с более высокимобразовательным уровнем в известнойстепени связано с потерей места прежнейработы и сложностями трудового устройстваименно этой части населения [336]. Почти в 2раза увеличилась доля лицинтеллектуального труда [97], особеннопедагогов, медицинских работников [80,136,323].Так, в Москве в 1995 году, по сравнению с 1988годом, доля медицинских работников,заболевших туберкулезом увеличилась с 1,5до 3,5%, а служащих – с 8 до 12% за счет молодых женщин [339].Выявилась новая социальная группа,требующая особого рассмотрения ихсоциального обеспечения ввиду отсутствиявозможности использовать больничный лист(кооператоры, работники частныхпредприятий и т.д.) [355,368]. Среди заболевшихтуберкулезом, как и в целом срединаселения, возросло число малоимущих:пенсионеров, инвалидов, безработных[352,214,136,221].
Резко возросла исравнялась с долей работающих долянеработающих больных [25], составляя до 50%[222,340,8,459,370,29,323]. Туберкулезный процесс уданной категории населенияхарактеризовался большой протяженностью,высоким уровнем бактериовыделения [209], ачастое отсутствие у них семьи, которая, какизвестно, создает необходимую мотивацию кизлечению [615], приводило к частой досрочнойвыписке из стационара [209].
Особую тревогу вызываетуровень и неуклонный рост сопутствующихзаболеваний, вредных привычек, особенноалкоголизма, бытового пьянства, наркоманииу заболевших туберкулезом и снижение ихсанитарной грамотности [433,97,261,11,109]. Средиотдельных категорий населения, заболевшихтуберкулезом, свыше 60% прибыли изпенитенциарных учреждений [209, 370].
В сторону утяжеленияизменилась и клиническая структуразаболевших [338]: резко снизилась доляочагового туберкулеза [374,405,462], достигнув внекоторых регионах рекордно низкихпоказателей –3,3-3,6% [196,18]. Одновременно с этим отмечалосьувеличение доли фиброзно-кавернозноготуберкулеза в 1,5-2,5 раза [196,374,405,8,462].
Удельный весдиссеминированного туберкулеза,считающегося "маркером неблагоприятныхфакторов разных аспектов фтизиатрии" [45],также вырос в 1,5-2 раза [375, 174,286,463,405,18], приэтом частота его выявления увеличиваласьпропорционально возрасту [237]; участились случаиего течения по типу двухстороннейказеозной пневмонии [322], атак же острого течения, а, именно,милиарного туберкулеза [342, 21,190], причем убольшинства больных он носилгенерализованный характер [190,19].
Претерпелколичественные и качественные изменения иинфильтративный туберкулез: неизменнозанимая I-е место в структурезаболеваемости [289, 266,136,86], он не толькодостиг еще более высокого уровня, но укаждого 9-10-го больного он диагностировалсякак казеозная пневмония [352,370,128], чаще сталовстречаться его осложненное течение[68,288]. Исследованиеиммунологического статуса у больныхинфильтративным и диссеминированнымтуберкулезом выявило значительные егонарушения в современных условиях [188].
Утяжеление клиническойструктуры отразилось и на объеме поражениялегочной ткани: все реже стали встречатьсяограниченные процессы, уступив местораспространенным [343,47,122,331,165], что наряду составшей преобладающей экссудативнойтканевой реакцией течения туберкулезногопроцесса [232,43], доминированием казеозноговарианта воспаления [20], снижениемгрануляционной тканевой реакции и реакцийотграничения и репарации очаговтуберкулезного воспаления [363] приводило к раннемураспаду легочной ткани и высокому уровнюдеструктивных процессов [269,343,459,42] исоответственно к росту бактериовыделения,характеризующегося в большинстве случаевсвоей массивностью и высокой частотой ЛУштаммов МБТ [128,360,389].
Туберкулез все чащестал приобретать полиорганный характер,сочетая легочную локализацию сэкстраторакальной [310,327,457,158,326,585], чтосвидетельствовало о клиническомпатоморфозе туберкулеза, протекающего подмаской различных острых и хроническихзаболеваний [327,337].
Исчезла в большинствеслучаев инапперцептность ималосимптомность туберкулеза: все чаще ичаще стали встречатьсяостропрогрессирующие его формы свыраженной клинической симптоматикой[423,114,127,337,282], составив в некоторых регионахдо 24% в структуре заболеваемости [257], чтопривело к значительно более частомувыявлению заболевания при обращении, чемпри ПФЛГО [222,410,432].Увеличилась доля прогрессирующих формтуберкулезного процесса и в структуресмертности [88]. Появилась новая категориябольных в практике современной фтизиатрии– больныеостропрогрессирующим туберкулезом[274].
Остропрогрессирующийтуберкулез легких – это понятие, объединяющееразличные клинические формы туберкулезаорганов дыхания, характеризующиеся острымначалом заболевания и тяжелымпрогрессирующим течением с резковыраженным интоксикационным синдромом,преобладанием экссудативной тканевойреакции, обширными поражениями и быстрымобразованием деструкции [20]. Костропрогрессирующим формам относится,прежде всего, казеозная пневмония,развивающаяся как первое проявлениетуберкулеза, а так же как терминальнаявспышка фиброзно-кавернозноготуберкулеза, инфильтративный туберкулез сярко выраженными клиническимипроявлениями и быстрым развитиемкавернозных изменений, что позволяетрасценивать у таких больных туберкулезныйпроцесс как инфильтративно-казеознуюпневмонию; гематогенно-диссеминированныйтуберкулез, в том числе милиарный, а так жедиссеминации лимфобронхогенногохарактера, как правило, аденогенногогенеза [427,107]. Важным аспектом патогенезаостропрогрессирующего туберкулезаявляется обнаружение МБТ не толькотрадиционно в мокроте, промывных водахбронхов, но и в крови: бактеремиясоставляет от 48 до 70,8%, т.е. имеет местоналичие массивной и бурно размножающейсямикобактериальной популяции не только влегких, но и в периферической крови[20,107].
Туберкулез конца 90-хгодов все чаще стали сравнивать стуберкулезом доантибактериальногопериода [225,343,39], что является проявлениемотрицательного патоморфоза [89,87] или, какего еще сейчас называют, патоморфоза"ретро" [392], а выявление и изучениесовременных проявлений патоморфозатуберкулеза в настоящее время являетсяодной из основных фундаментальных проблемфтизиатрии и инфекционной патологиичеловека [89]. Проявления патоморфоза четкопрослеживались и на дальнейшейотрицательной динамике танатогенеза:каждый третий больной [308,178], а в некоторыхрегионах и каждый второй [120] умирал в срокидо 1 года наблюдения; каждый 5й-6й – в сроки до 1 месяца[308,178]. Прогрессирование туберкулезногопроцесса, как причина смерти, прочно занялопервое место [112,185], составляя в различныхрегионах от 48,1% до 91,8% [308,177,75], при этоммужчины умирали от прогрессированиязначительно чаще, чем женщины [333].
Следует отметить, чтодаже в таких экономически высоко развитыхстранах, как Япония так же отмечен ростпрогрессирования туберкулезного процессав качестве основной причины смерти, однако,его показатели не превышают 25% [588,497], в товремя как легочно-сердечнаянедостаточность является причиной смертибольшинства больных [512,496].
Тяжесть течениятуберкулезного процесса подтверждается итем фактором, что смерть наступала вкороткие сроки после поступления встационар: у 62,7% умерших этот срок был менее1 месяца [358]. Обращает на себя внимание инастораживает высокий уровень и рост числаумерших больных активным туберкулезом,неизвестных диспансеру и являющихся особоопасными в распространении инфекции средиздорового населения [139,334,442,126,444].
Рядом авторовотмечается повышение роли неблагоприятныхсоциальных факторов, способствующих ростусмерти: безработица [248,10,622], пребывание,часто неоднократное, в местах лишениясвободы почти у половины умерших[308,178].
Возросло количество ичастота сопутствующих заболеваний уумерших [428], в том числе алкоголизма [185], особенно вСибирском регионе [10], и виной ростусопутствующих патологий явился не столькоизменившийся возрастно-половой составумерших, сколько происшедшиенеблагоприятные изменения в состоянииздоровья населения [334].
Таким образом, запоследнее 10-летие произошли не толькоколичественные, но и качественные сдвиги споявлением более тяжелых и быстротекущихформ, что по предложению ряда авторов [295]делало необходимым введение ииспользование нового понятия "клиническаяэпидемиология туберкулеза".
Утяжеление клиническойструктуры больных туберкулезом, ростслучаев ЛУ МБТ, в том числе иполирезистентности, привели к снижениюэффективности лечения больных [373], при этом наиболеетяжелая ситуация сложилась вВосточно-Сибирском и Западно-Сибирском,где в большинстве территорий показателиниже средних по России [357], что повлекло засобой увеличение резервуара туберкулезнойинфекции [448].
Отмечена отрицательнаядинамика показателя соотношения числаумерших больных туберкулезом от всехпричин к клинически излеченным, покоторому можно судить о качествепротивотуберкулезной работы: так, если в 1987году на одного умершего больногоприходилось 4,6 излеченных больных, то в 1999году этот показатель составил 1 : 1,8 [443], а поСибирскому региону он был еще ниже 1 : 1,2[148].
1.2. Актуальные вопросыфтизиатрии проследней четверти ХХстолетия
1.2.1. Вопросы выявлениятуберкулеза легких: роль и местофлюорографического обследования всовременных условиях
Резкое ухудшениеэпидемиологической ситуации потуберкулезу в последнее десятилетиепроизошло на фоне снижения охватанаселения целевыми профилактическимиосмотрами, особенно методом флюорографии[449,299, 350]. Причины этого были неоднозначны.Одной из них стало мнение, согласнокоторому сплошные ФЛГО неэффективны, приних выявлялось лишь от 15-20% [280] до 38% случаев[145] впервые заболевших туберкулезом, амалая выявляемость резко удорожаластоимость выявления одного больного иснижала рентабельность метода [251]. В 1998 году стоимостьвыявления одного больного составляла 26,3тыс. рублей [96,284], асложившиеся за последнее десятилетиесоциально-экономические условия ипоявившееся и укрепившееся экономическоемышление в сфере здравоохраненияпозволили оценить несоответствие затратна выявление туберкулеза посредствомсплошных обследований всех группнаселения конечному результату – ожидаемомузамедлению темпов сниженияэпидемиологических показателей [152].
Второй причинойявлялась довольно высокая лучеваянагрузка на пациентов, в 1,5 разапревышающая дозу, получаемую прирентгенографии [251], аоднократное ФЛГО, равноценное половиннойдозе естественной годовой радиации,нежелательно, особенно для молодыхрастущих организмов, даже при отсутствииконкретных научных подтвержденийотрицательного канцерогенного эффекта[469]. Особенноопределенная настороженность кмедицинским обследования, связанным соблучением, в нашей стране резко возрослапосле событий на Чернобыльской АЭС. Кромеэтого развернутая в средствах массовойинформации пропаганда привела кнасаждению радиофобии среди населения,многочисленные отказы от обследования,перед которыми медики оказалисьбеспомощны, а точнее – бесправны [200,353,469].
Кроме необоснованнойрадиофобии среди населения другимфактором, осложняющим ФЛГО, явилосьизменение форм системы работы органовздравоохранения: изменилась организацияработы в поликлиниках – нет амбулаторныхкарт, введена система самозаписи, органысанитарно-эпидемиологичес-кого надзора неподчинены Минздравмедпрому, резкосокращена, а то и вовсе отсутствуетстатистика по всем необходимым аспектамфлюорографии [467].
Современный туберкулез,сопровождающийся в большинстве случаеввыраженной клинической симптоматикой,изменил количественную характеристикуканалов выявления заболевания: при ПФЛГОвыявляется около 20% больных, пообращаемости – до 50%, в стационарах общего профиля– 25% [467,100], а по даннымнекоторых авторов доля больных, выявленныхв больницах различного профилязначительно превышает долю лиц, выявленныхпри массовых ФЛГО населения [410].
Своеобразие течениятуберкулезного процесса в современныхусловиях, характеризующееся выраженнойэкссудативной фазой воспаления, приводит ктому, что даже при ежегодном ФЛГО в 32,2%-44,3%случаев выявляется деструктивныйтуберкулез [42,377], асредняя длительность запаздываниявыявления больных туберкулезом припериодичности флюорографии с интервалом водин год составляет 6,5, с интервалом двагода – 12,5, апри выявлении при обращаемости – 10,3 месяца [395]. В связи с этим,возникает вопрос: какова же роль ФЛГО какметода своевременного выявлениятуберкулеза, как оно должно бытьорганизовано в условиях современнойэпидемической ситуации с одной стороны иимеющимися экономическими возможностями сдругой, какова оптимальная кратность егопрохождения?
Безальтернативность иведущее место ПФЛГО, как методасвоевременного выявления туберкулеза, невызывает сомнений у большинствафтизиатров [234,241,167,184,350,443,444]. По данным C.J.L. Murray, J.A. Sulomon (1998),активное ФЛГО является несомненно болееэффективным, хотя и более дорогостоящимметодом по сравнению с методикой простогоскрининга респираторных симптомов споследующим исследованием мокроты на МБТ ипредотвратит к 2050 году 30 млн. случаевзаболевания и 13 млн. смертей от туберкулеза[566], а затраты на егопроведение компенсируются не толькосокращением резервуара туберкулезнойинфекции, но и сокращением расходов,связанных со сроками госпитализации, и налекарственные препараты, что обусловленовыявлением значительного числа случаевзаболевания туберкулезом припрофилактическом осмотре на стадииограниченных форм [350]. Так,шестимесячное лечение одного больного сограниченной, своевременно выявленнойформой туберкулеза легких на 21 тыс. рублей(до августа 1998г) дешевле, чем лечениебольного с распространенным идеструктивным процессом, а на эти деньгиможно купить флюорографическую пленку,необходимую для обследования 49 тыс.человек [241]. Вэтой связи методика активного выявлениябольных туберкулезом может бытьрекомендована как дополнение к DOTS [566].
Однако, нельзя несогласиться и с мнением техисследователей, которые указывают набыстрое развитие и острое течениетуберкулеза в современных условиях, чтоприводит к выявлению большей части больныхв общей лечебной сети и плановаяфлюорография не может соответствоватьзадаче раннего выявления заболевания[345].
Изменениесоциально-экономических условий в нашейстране, приведшее к сокращению объемафинансирования здравоохранения,обусловили необходимость разработки новойконцепции организациипротивотуберкулезной помощи, суть которойзаключалась в замене тактики проведенияпрофилактических противотуберкулезныхмероприятий среди всего населения толькона тактику проведения их среди группнаселения, подверженных повышенному рискузаболевания [291], ноданная концепция была подвергнута критике[195].
В дальнейшем новаяконцепция борьбы с туберкулезом былапереработана и сформулированы ее основныепринципы в плане выявления туберкулеза:повышение роли врачей общей практики ввыявлении туберкулеза среди пациентов,обратившихся в поликлинику, стационар замедицинской помощью, с определением объемаобследования, проведение ФЛГО натуберкулез среди декретированногоконтингента и групп риска, проведениемассового ФЛГО по эпидемиологическимпоказаниям [162,165].
Проект КонцепцииНациональной Российской программы борьбыс туберкулезом, доложенный академиком М.И.Перельманом 29.02.2000г на Бюро Ученого СоветаМинздрава РФ, был одобрен. Приоритетнымибыли признаны выявление туберкулеза приобращении за медицинской помощью и вгруппах риска по заболеванию туберкулезом;для выявления и подтверждения диагнозатуберкулеза у взрослых должныиспользоваться клинический, лучевой ибактериологический методы [254]. Сформулированные вКонцепции положения о ФЛГО групп риска,подвели итог многолетним исследованиямотечественных фтизиатров ирентгенологов.
Идея перехода от ФЛГОвсего населения к дифференцированнымобследованиям группы лиц, имеющихотягощающие факторы, так называемых"угрожающих" контингентов возникла еще в70-х годах и была связана в то время соснижением эффективности и рентабельностисплошных ФЛГО в условиях улучшенияэпидемиологической ситуации [315,211]. Еще в 1984 году Е.Б.Меве указывал, что "диагностика свежихдеструктивных форм туберкулеза являетсянепосредственной обязанностью врачейобщей лечебной сети, а массоваяфлюорография должна в большей степенивыявлять скрытые, бессимптомные илималосимптомные формы заболевания" [219].
Многолетний анализслучаев заболевания туберкулезом,выявляемых через амбулаторнополиклиническую сеть, позволил определитьосновные группы, в отношении которыхдолжна быть проявлена особаянастороженность – "группы риска" [85,240].Были выделены и факторы, определяющиеповышенный риск заболевания туберкулезом:медико-биологические, эпидемиологические,географические (этнические),возрастно-половые,социально-профессиональные [205,202], а также внешнеговоздействия [116].
Заболеваемостьтуберкулезом лиц из поликлиническойгруппы риска, в 11 раз превышает средниепоказатели [210], асреди сельских жителей данной группы в 20раз [213]. Среди впервыевыявленных больных лица с сопутствующимизаболеваниями составляют, по даннымразличных авторов, от 1/3 [66,28] до 70% [2,262,332]. При этом у больныхгруппы риска чаще обнаруживаютсядеструктивные формы туберкулеза сбактериовыделением [66,2,311, 408,77], что связано с нарушениемиммунитета в 80-90% случаев [173]. Частота заболеваниятуберкулезом у больных, имеющихзаболевания группы риска, по даннымразличных авторов варьирует в довольношироких пределах: так заболеваемостьтуберкулезом у лиц, страдающих сахарнымдиабетом, чем в популяции от 2,2 до 9,8 раз[3,329,527]; ХНЗЛ от 13 до 16 раз[179,349]; язвенной болезни– в 4,4 раза[3].
Обращает на себявнимание высокий удельный вес активноготуберкулеза среди пациентовпсихиатрических больниц до 5,4% [258,584], среди которыхвыявляются преимущественнораспространенные формы туберкулеза легкихс деструкцией и обильнымбактериовыделением [314].Среди впервые выявленных больныхтуберкулезом прослойка лиц с наличиемпсихических расстройств составляет от 3,6до 12,7% [455], а страдающиххроническим алкоголизмом до 26%, бытовымпьянством до 20,7%, наркоманией итоксикоманией до 5,5%, а сам факт сочетаниятуберкулеза с психическими заболеваниямии наркоманией повышает угрозу рассеиванияинфекционного агента, который больные, какправило, выделяют в обильном количестве[314].
Сведения литературы озаболеваемости лиц с остаточнымитуберкулезными изменениями так жеварьируют в очень больших пределах: так, поданным одних авторов [438],заболеваемость лиц с малыми остаточнымиизменениями выше в 3,1 раза, а с большими в 7,6раза, чем рентгеноотрицательных, по даннымдругих [31]–соответственно в 58,6 и 220 раз.
Высока заболеваемостьтуберкулезом и среди контактных: она выше,чем среди остального населения, по даннымразличных авторов, от 4,4 до 22 раз [459,9], при этом средиродственников, проживающих совместно сбактериовыделителем она выше в 10 [459] и даже в 14,2 раза, асреди родственников, проживающих отдельно– в 6,3, средисоседей в 1,9, среди производственныхконтактов в 2,9 раза [124]. Рискзаражения наиболее высок среди лиц,проживающих в районах с низкимсоциально-экономическим уровнем,страдающих алкоголизмом,ВИЧ-инфицированных [590].
Особого вниманиятребовала организация ФЛГО лиц, имеющихсоциальные факторы риска, т.е. ссоциально-дезадаптированным поведением. Ких числу следует отнести мигрантов,беженцев, бродяг, безработных, лиц,освобожденных из мест лишения свободы, таккак они составляют группу высокого рискаразвития туберкулеза [202,311,536,537,550]. Несмотря на то, что численностьсоциально отягощенной группы риска на 40%меньше традиционной поликлиническойгруппы, заболеваемость туберкулезом из неев 20-30 раз выше и, следовательно, ееобследование более эффективно, чемтрадиционной [172].Численность группы с асоциальнымповедением установить довольно трудно ипоэтому ее формирование возможно толькопри участии участковой службы поликлиник иорганов милиции [2,470].
С целью повышенияэффективности выявления больныхтуберкулезом стали необходимы плановыеобследования населения, регистрирующегосяв бюро по трудоустройству [209], а также припосещении поликлиник (в том числе приобращении к хирургам и невропатологам)лицами из групп безработных [172], при устройстве наработу [37,470].
Некоторые авторысчитали целесообразным отнесение кфакторам риска проживание в сельскойместности [205,206,374,562,598], что мотивировалось более высокимуровнем заболеваемости среди сельскихжителей [239,80,610],и особенно животноводов [197,245], более высокимпроцентом лиц, имеющих остаточныеизменения в легких [99,464],более тяжелой клинической структурой[611], большейраспространенностью туберкулезногопроцесса [101],более частой деструкцией легочной ткани ибактериовыделением [99],более низким материальным и культурнымуровнем жизни и санитарной грамотности[1,206,227]. Однако следуетотметить, что в последнее десятилетиезначительно сократились различия взаболеваемости городских и сельскихжителей [78,459] и вусловиях социально-экономического кризисанаселение городов стало наиболееподвержено туберкулезу [8,272,109].
Некоторые авторысчитают необходимым включение в группыриска лиц в возрасте 60 лет и старше [17,562,622]. Причины такойпостановки вопроса неоднозначны. Дело втом, что развитие туберкулеза у лицпожилого и старческого возрастапроисходит на фоне обилия сопутствующихзаболеваний [60,110, 474,100,565,505], выраженного нарушения обменавеществ и сниженного иммунитета [567], особенноТ-клеточного [474,4],снижения функциональной активностимакрофагов [170],возрастных изменений в органах, в том числев легких, в виде эмфиземы [416], проявляющихсяснижением функциональных показателей иуменьшением способности репарации [575,567], сниженнойчувствительности к туберкулину [633,599]. Туберкулез легких уэтой категории больных характеризуетсяболее тяжелой клинической структурой[118,79,187,270,388,637],преобладанием распространенных процессов,частым и массивным бактериовыделением[91,267,328,596,599], частой внелегочной локализациейпроцесса [538],нередко нехарактерной клиническойсимптоматикой [565,623,580,494,602], что приводит к позднему выявлениютуберкулезного процесса [465,379,520,549] и требуетмаксимально полного обследования этихвозрастных контингентов населенияфлюорографическим методом при массовыхосмотрах в учреждениях общей лечебной сети[475] ввиду их повышеннойэпидемиологической опасности [474], особенно женщин[328,524].
В некоторых регионах, вчастности в Томской области, к группе рискаотнесены также инвалиды, причемтуберкулеза среди них выявляется столькоже, сколько среди больных язвеннойболезнью и алкоголизмом [96]. К факторам рискамногие авторы относят непрохождение ФЛГОболее 2 лет [206,153,404,15], при этом среди впервые выявленныхбольных доля необследованных 2 года и болеесоставляет 70% [153,96].
Одним из приоритетныхнаправлений в активном выявлениитуберкулеза согласно "КонцепцииНациональной Российской программы борьбыс туберкулезом" является "определениегрупп риска заболевания туберкулезом сучетом региональныхсоциально-экономических условий имедико-биологических факторов" [254]. В этой связизаслуживает внимания использованиеанкетного скрининга для определениястепени риска заболевания туберкулезом иформирования групп риска с последующейобработкой данных на компьютере, чтопозволяло оценивать индивидуальнуюстепень риска на основании сочетанияэпидемиологических, медико-биологическихи социально-профессиональных факторовриска [143,154,204]и сформировать помимо традиционных групприска (поликлинические, диспансерные,декретированные контингенты) новые группыриска (прибывшие из ИТУ, частныепредприниматели, мигранты) и выделить еще 3группы риска заболевания туберкулезом(высокого, среднего и низкого) [153].Суммарная группа высокого риска включаетоколо 30% взрослого населения, а больныетуберкулезом выявленные из групп риска,составляют более 80% [245,153,76] исозданная система автоматизированногополицевого учета с выделением групп рискапозволила сократить объем ФЛГО на 70%, чтоуменьшило затраты на выявление одногобольного в 4,6 раза [154].
Таким образом, ПФЛГОдолжно быть дифференцированным взависимости от риска заболевания илиэпидемиологической опасности, а риск можетбыть специфическим только для даннойтерритории [468].
При ФЛГО на туберкулезразличных групп населения г. Москвы в 1998-99гг., из всех обследованных группы риска идекретированные контингенты составляли32,5%, при этом среди них было выявлено 98,7%больных от числа всех впервые выявленныхпри профилактических осмотрах; увеличениеохвата ими групп риска на 10% позволиловыявить среди них больных туберкулезом в 1,6раза больше; увеличение охватапрофилактическими осмотрами лиц,относящихся к декретированнымконтингентам на 8% позволило выявить срединих больных туберкулезом в 1,9 раза больше[509,350]. Эти данные еще разподтверждают, что выборочные ПФЛГОнаселения на туберкулез более эффективны,чем массовые [287,360,207,284].
Вопрос определенияоптимальных интервалов между ФЛГО, равнокак и вопрос о начальном возрасте ихпроведения, постоянно дискутируется настраницах специальной литературы. Одниавторы считали и считают обязательнымежегодное ПФЛГО всего населения, начиная с15-летнего возраста [318,106, 102],другие, - только сельского [262]; некоторыеавторы предлагали проводить этоисследование даже два раза в год среди лиц,старше 50 лет [439],другие считали, что обследование синтервалом в 2 года столь же эффективно, каки ежегодное [411], таккак структура выявленных больных при этихсроках одинакова [247,42].Многие авторы пришли к выводу, чтопериодичность ФЛГО должна составлять длявсего населения один раз в 2 года, а средигрупп риска и декретированногоконтингента должна быть ежегодной [58,395,467].
Однако, как ужеотмечалось ранее, согласно современнойпостановке вопроса выявление идиагностика туберкулеза должнапроводиться при обращении за медицинскойпомощью и в группах риска по заболеваниютуберкулезом [254,436],при этом группы риска динамично изменяютсяи должны ежегодно пересматриваться [171,436] с учетомособенностей каждого конкретного региона[152,154,357].
В условиях сокращенияскрининговых рентгенофлюорографическихобследований населения одним изисточников, откуда больные направляютсядля обследования и лечения к фтизиатрам,является поликлиническая сеть истационарные отделения различного(нефтизиатрического) профиля [435,409,100] и особеннопульмонологического [418,330],роль которых в выявлении туберкулезазначительно возросла [144,162],равно как и роль врачей общей практики[164,163], а так же семейныхврачей [383]. Так,если удельный вес больных туберкулезом,выявленных при ПФЛГО по данным различныхавторов колеблется от 39 до 24%, то доля лиц,больных туберкулезом, выявленных пообращаемости в поликлиники иобщесоматические стационары составляет от38 до 46,5% и от 23% до 29,5% соответственно [338,223], достигая по г.Москве 75,8% [9]. ВКрасноярском крае 70% больных туберкулезомвыявлены при обращении в поликлинику замедицинской помощью или за получениемразличных медицинских документов [238].
Следует отметить, что запериод действия в нашей стране массовыхФЛГО многие врачи общей практики явноутратили не только навыки диагностикитуберкулеза, но и столь необходимую внастоящее время фтизиатрическуюнастороженность [162,100],что отмечено и в других странах [543,553, 542,485]. Тяжелые формытуберкулеза являются реальной патологиейв многопрофильной больнице, что требует отврачей общей лечебной сетифтизиатрической настороженности [69,453,52,100,349,543], особенно с больнымипульмонологического профиля [250].
Как уже отмечалосьранее, туберкулез до недавнего временичасто характеризовался бедностьюклинических проявлений, скудностьюфизикальных данных, нерезко выраженнымигематологическими сдвигами,олигобациллярностью [303], чтои выработало определенные представления умногих врачей интернистов о данномзаболевании, расходящиеся с современнымиреалиями. Это привело к тому, что уровеньдиагностики туберкулеза легких вобщесоматических стационарах иполиклиниках остается низким.
Во фтизиатриисуществует понятие "обязательногодиагностического минимума" [391], который призванпомочь врачу-фтизиатру утвердиться вомнении о специфическом характере процессаили исключить его и должен обязательнособлюдаться при работе с больными,особенно пульмонологического профиля[69,125]. Однако вполиклиниках и стационарах общей лечебнойсети он часто не выполняется, что приводитк несвоевременному выявлению и утяжелениюклинических форм туберкулеза [162,138,453].
Как известно,микробиологическое исследование мокротыявляется на сегодняшний день одним изнаиболее важных методов в диагностикетуберкулеза [256,167,412,436,541,578], позволяющим выявить больных сэпидемиологически опасными формамитуберкулеза и оно должно проводиться влечебных учреждениях общей сетиодновременно с рентгенографией груднойклетки [168,229,198].
Таким образом, в планевыявления больных туберкулезом внастоящее время основным направлениемявляется диагностика заболевания общейлечебной сетью по обращении за медицинскойпомощью, переход к флюороосмотрамнаселения только из групп риска [351,256,339,246,297], выявлениебациллярных больных (методамибактериоскопии и посева), что позволяетувеличить общий показатель выявления,особенно среди лиц старше 60 лет, которые,как правило, негативно относятся к ФЛГО, атакже сократить объем применения лучевых иинвазивных исследований [64,376] и сэкономитьзначительные средства [285], которые могутбыть использованы на другие мероприятия(приобретение микроскопов, препаратов,реактивов и др.) [359].Кроме этого необходимо усилениесанитарно-просветительной работы повопросам туберкулеза как срединаселения, так и среди медицинскихработников разных служб здравоохранения[186,227,293,254,519,604].
1.2.2.Туберкулез у медицинских работников каксоциально-значимая
проблема
Изменения приоритетов ввыявлении туберкулеза в совокупности сухудшающейся эпидемической ситуацией потуберкулезу обострило и сделалосоциально-значимой еще одну проблему–заболеваемость туберкулезом медицинскихработников. Изучение заболеваемоституберкулезом медицинских работников на 39территориях России в 1988-89гг показало, чтоона составила 64,0 на 100000 работающих вотрасли при средних показателях по России34,2 [292], а каждый третий иззаболевших туберкулезом служащих былмедицинским работником [402].
Исследования этого жевремени, проведенные в Казахском НИИтуберкулеза, показали, что 10% из заболевшихтуберкулезом молодых женщин работали всфере здравоохранения [387]. В начале 90-х годов вКировской области среди заболевшихтуберкулезом лиц декретированногоконтингента каждый четвертый являлсямедицинским работником [189], в Курской - каждыйседьмой [186]. ВРязанской области с 1992 по 1994 годзаболеваемость туберкулезом медицинскихработников возросла в 4 раза, превышаясредний показатель по области в 2, а вдекретированной группе из числаработников лечебно-профилактическихучреждений в 4 раза [89]. Заэтот же период времени в Иркутской областизаболеваемость медицинских работниковувеличилась в 1,5 и среди заболевшихгородских жителей было больше в 4 раза, чемсельских [218].
Особый интереспредставляют данные о заболеваемости влечебно-профилактических учрежденияхразличного профиля, несмотря на то, что онидовольно противоречивы. По даннымлокальных исследований отечественныхавторов заболеваемость персоналапротивотуберкулезных учрежденийпревышает заболеваемость населения от 3,7раза [136] до 12 раз [6,84], при этом самаявысокая заболеваемость была отмеченасреди лаборантов клинических,патологоанатомических ибактериологических лабораторий, где онапревышала средние показатели в 18-30 раз[7,54].
По результатам болеемасштабных исследований, охвативших 92%России и 43 ее региона, заболеваемостьсотрудников противотуберкулезной службыпревышала средний уровень в 8-12 раз [166,283,290], причем в лечебныхучреждениях, где отмечалась низкаяэффективность лечения больныхтуберкулезом, наблюдались более частыеслучаи заболевания персонала [283,500].
Основными причинамистоль высокой заболеваемости туберкулезомработников противотуберкулезныхучреждений кроме непосредственногодлительного контакта с больнымибактериовыделителями являлась работа вусловиях, не отвечающихсанитарно-гигиеническим требованиям,несоблюдение правил техники безопасностипри работе с больными и патологическимматериалом, отсутствие средствиндивидуальной защиты, недостаточнаясоциальная защищенность, молодой возрастработников, среди которых чаще встречаютсянеинфицированные МБТ до начала работы вэтих учреждениях [166,283,233, 423,71,84,492]. Проведенный контроль засодержанием МБТ в воздухепротивотуберкулезных учреждений выявил ихналичие в 27 помещениях (палаты, курительныекомнаты, столовая и т.д.), отрицательныерезультаты дали только пробы воздухаоперационной до начала работы, помещенийаптеки, некоторых административныхкабинетов [82].
Факторами, повышающимириск развития туберкулеза у сотрудниковпротивотуберкулезной службы являлосьналичие у 80% сопутствующих заболеванийразличных органов и систем [7,283], а так же стрессовыеситуации в работе из-за двойной вредности(до 40% контингентов противотуберкулезныхучреждений страдают наркоманией,хроническим алкоголизмом) [283]; персоналхирургических отделений, анестезиолог имедсестра анестезист во время операции инаркоза также испытывают двойнуюпрофессиональную вредность (воздействиевыдыхаемых больным ингаляционныханестетиков, газов и вместе с ними МБТ)[292].
При изучении иммуннойсистемы у сотрудниковпротивотуберкулезной службы были полученыследующие данные: так, уже в результатенепродолжительного (в течение одного года)контакта с патогенной флорой у 33%регистрировалось снижение тех или иныхпоказателей иммунитета и у 16% - клиническиепроявления вторичного иммунодефицита, апри стаже работы более года эти отклоненияимели место соответственно у 46% и 65%обследованных, причем среди лиц среднегомедицинского персонала угнетениефункциональной активности Т-лимфоцитовбыло наиболее выраженным [61]. Особенно выраженныеизменения в системе фагоцитозанаблюдались у сотрудников со стажем работы1-2 года [275], чтонеобходимо учитывать при разработкепрофилактических мероприятий.
Как уже отмечалосьранее, в последние годы резко увеличилосьчисло больных туберкулезом, выявляемых встационарах общего профиля. Эти больныеявляются источником инфекции как длямедицинского персонала, так и для другихбольных, особенно в медицинскихучреждениях с длительным пребыванием(психиатрические больницы, хосписы) иприводят к нозокомиальному заражениютуберкулезом [181,6].
Во многихвысокоразвитых странах большое вниманиеуделяется контролю за распространениемтуберкулеза в госпиталях и других лечебныхучреждениях [500,515,557,602]. Зарубежные исследователи, изучаязаболеваемость сотрудниковпульмонологических отделений, установили,что она в 6,36 раза выше, чем среди остальногонаселения [526], азаболеваемость медицинских сестер, в нихработающих, ниже, чем в учреждениях,предназначенных для лечения больныхтуберкулезом в 1,5 [597] идаже в 6-17 раз [482].
Некоторые зарубежныеисследователи приводили данные оботсутствии различий заболеваемоституберкулезом медицинских работников ивсего населения [478].Однако большинство иностранных авторовпризнают повышенный риск инфицирования[601,570,581,592,492,504,530,557,559,561] и заболевания [624,574] туберкулезомсотрудников лечебных учреждений истудентов медицинских факультетов,подчеркивая особенно высокий рискзаражения у бронхологов, лаборантов [514].
Более высокий рискинфицирования и заболевания туберкулезом,а так же более частое его развитие устудентов медицинских ВУЗов по сравнению спопуляцией отмечен и многимиотечественными авторами [183,390,43,44].
В последнее времяпроблема заболеваемости туберкулезомсотрудников лечебных учрежденийнетуберкулезного профиля стала довольноактивно изучаться и отечественнымиисследователями [354,89,306,218,130,151]. Как показали результатыпроведенных исследований, наибольшийудельный вес заболевших работников общейлечебной сети приходился на персоналполиклиник, терапевтических ипульмонологических отделений, скороймедицинской помощи, а так же на сотрудниковсудебно-медицинской экспертизы,патологоанатомической служб [292,6,242,372,253,380], при этом наибольшееколичество заболевших были лицамимолодого возраста [218,6,43,253,624]. Врачи составляли среди заболевшихв среднем 20%, средний медицинский персоналот 36% до 48,6%, младший – от 16,3% до 32%, вспомогательный – от 10% до 14,8% [354,89,6,252]; однако в некоторыхрегионах среди заболевших преобладаливрачи [292,242,136].
Заболеваниетуберкулезом у медицинских работниковчаще всего развивалось в первые 5-6 лет ихпрофессиональной деятельности [166,218,372,624]; второй пик ростазаболеваемости отмечался при стаже работы10 лет и более [252]. У большинства заболевшихтуберкулез выявлялся при обращении замедицинской помощью, что во многом былосвязано с нерегулярностью прохожденияПФЛГО, несмотря на то, что значительнаячасть заболевших относилась кдекретированному контингенту [6,84,151]. Следует учитывать итот факт, что медицинские работники,заболевшие туберкулезом, имеют большуюэпидемиологическую опасность как длябольных, так и для коллег по работе [6,466,43].
Клиническая структуратуберкулеза у медицинских работниковимеет свои особенности: онахарактеризуется более частым выявлениемвнелегочных локализаций процесса особенносреди сотрудников противотуберкулезнойслужбы [292],экссудативного плеврита [306,136]. Большинство авторовотмечали, что клиническая структуразаболевших медицинских работников болееблагоприятная, реже встречаласьдеструкция и бактериовыделение [306,71,151].
Однако обращает на себявнимание высокий уровень ПЛУ МБТ узаболевших медицинских работников – от 28,5% до 37% [292,354], причем по даннымнекоторых авторов этот показатель средиработников противотуберкулезной службы в 3раза выше, чем у работающих в общейлечебной сети [372].
Подход к выявлениютуберкулеза у медицинских работниковсреди зарубежных исследователей различен:от обоснования полного отказа проведенияежегодного скрининга на туберкулез средисотрудников больниц [478] дорезкой критики такой точки зрения [601]. Большинствозарубежных авторов считают необходимымпроведение туберкулинодиагностикимедицинским работникам, относящимся кгруппам повышенного риска [504,561] или ее сочетание сФЛГО медицинских работников, имеющихрегулярный контакт с больнымитуберкулезом, а также сотрудниковпатологоанатомических лабораторий [490].
Большинствоотечественных фтизиатров придерживаютсямнения об обязательном ежегодном ФЛГО всехмедицинских работников [292,166,6,151]; однако некоторыеавторы считают экономически болееоправданной замену этого обследования утуберкулино-отрицательных постановкойпробы Манту с 2ТЕ ППД-Л 2 раза в год [44].Особый интерес представляет деление всехработников здравоохранения по рискуконтакта с больными туберкулезом на 4группы [43]. Одной из важных современныхзадач является отработка эффективныхвариантов скрининга среди работниковздравоохранения с высоким рискомзаболевания туберкулезом [225].
Для предотвращениянозокомиального заражения туберкулезомпредлагается усилениеэпидемиологического режима влечебно-профилактических учреждениях,улучшение условий труда, применениеиндивидуальных средств защиты исоответствующей вентиляции, инеобходимость проведения этих мероприятийне вызывает сомнений у всех исследователей[54,246,297,296,500,486,514].
Сложнее обстоит дело свопросом о проведении ревакцинациимедицинским работникам молодого возраста:до выхода в свет приказа № 375 МЗМП РФ от 18/ХII1997г "О календаре профилактическихпрививок" большинство отечественныхфтизиатров придерживалось точки зрения онеобходимости проведения этогомероприятия лицам с повышенным рискомзаболевания туберкулезом и, в частности,медицинским работникам в возрасте до22-23–30 лет[59,430,38,263]. Даже в настоящеевремя некоторые фтизиатры придерживаютсятакой точки зрения, рекомендуя продлитьсрок ревакцинации до 30-40-летнего возраста[73].
Мнения зарубежныхученых по данному вопросу такжерасходятся: так, протективный эффектревакцинации БЦЖ медицинскому персоналу истудентам медицинских учебных заведенийсоставляет по данным некоторых авторов от26% до 100% по сравнению с группойневакцинированных и этот метод можетприменяться для профилактикиполирезистентного туберкулеза, аограничения его применения связаны сневозможностью его назначениятуберкулиноположительным иВИЧ-инфицированным лицам в связи сопасностью развития у последнихдиссеминированной БЦЖ-инфекции даже вотдаленные сроки и неясной покаэффективностью [606,486].
Проанализировав 10наиболее крупных исследований поэффективности вакцинации БЦЖ, был сделанвывод, что спустя 10 лет защитные действиявакцины БЦЖ прекращаются [605] и в этой связибольшая перспектива открывается в планеведущейся в настоящее время разработкиболее эффективных новых вакцин противтуберкулеза на основе молекулярнойгенетики [492]; этивакцины планируют применять прежде всегоподверженным опасности инфицированиямедицинским работникам [525]. Однако некоторыеавторы считают, что в связи с отсутствиемчетких доказательств того, чторевакцинация БЦЖ оказывает дополнительныйзащитный эффект, ее проведение не показано[518].
Вторым методомпрофилактики туберкулеза у медработниковнекоторые авторы считают проведениеобязательного 6-месячного курсаизониазидотерапии при наличии виражатуберкулиновой пробы [602,486];этого же мнения, за исключением срока,придерживаются и отечественные фтизиатры[166,44]. Относительномедицинских работниковпротивотуберкулезной службы рекомендуюторганизовать наблюдение их впротивотуберкулезном диспансере или поместу работы в IV группе учета с проведениемвсего комплекса профилактических иоздоровительных мероприятий, показанныхдля этого контингента [292]. Однако вопрос опреимуществах химиопрофилактики передревакцинацией остается предметом споров идальнейших исследований [581].
1.2.3.Сочетанный рак и туберкулез легких какпроблема клинической
значимости
Методы иорганизационные формы выявлениятуберкулеза сходны с таковыми при ракелегкого, сходны иклинико-рентгенологические особенностиэтих заболеваний. В этой связи проблемыфтизиатрии тесно переплетаются спроблемами легочной онкологии [419,302,301,93].
Неуклонный ростзаболеваемости раком легкого во всем мирепринял особенно выраженный характер сначала 70-х - 80-х годов [378] иименно в этот период было опубликованобольшое количество работ, освещающихпроблему сочетания рака и туберкулеза. Всередине 80-х годов эта проблема приобрелаклиническую значимость [32,133]. По данным различныхавторов, обобщенным Р. Радановым и С.Тодоровым [385],частота сочетания туберкулеза и ракалегких варьировала от 0,22 до 15,8%. Средибольных туберкулезом легких раквстречается чаще, чем среди всей популяции[304,255,480]. В настоящее времясочетание рака и туберкулеза легких вКрасноярском крае составляет 4,7% [40].
Резкое ухудшениеэпидемической ситуации по туберкулезу,возникшее в середине 80-х годов, поставилоперед фтизиатрами множество новых проблеми на некоторое время отодвинуло на второйплан изучение сочетанного рака итуберкулеза легких. Однако, в настоящеевремя фтизиатры вновь обратились к этойпроблеме, что связано с существеннымвозрастанием случаев этой патологии[344,260], которая, по даннымнекоторых авторов, возросла в 5,4 раза посравнению с 1960-80 гг. [98], приэтом каждый десятый больной раком болеетили болел туберкулезом в прошлом [414].
Несмотря на большоеколичество работ, посвященныхвзаимоотношению рака и туберкулеза ивлиянию их друг на друга, до сих пор нетединого мнения по этому вопросу. Рядавторов считали, что рак и туберкулез– двапараллельных заболевания, развивающихсянезависимо друг от друга, а сочетание ихносит случайный характер [434] и даже высказываласьточка зрения об их антагонизме [33].Большинство исследователей пришли квыводу, что туберкулез являетсяблагоприятной почвой для развитияопухолевого процесса [419,26,452, 133]. При этом важная роль отводитсярубцово-склеротическим изменениям,формирующимся на месте специфическогопроцесса [356,182,5,155,320,476]. Отмечено развитие рака изэпителизирующихся каверн [26,13] и капсулытуберкулемы [16]. Быловысказано предположение, что клеткитуберкулезной гранулемы моноцитарногопроисхождения способны выделять различныецитокины, стимулирующие как процессыпролиферации фибробластов и склероз, так ипролиферацию эпителия, располагающегосяна территории и в непосредственнойблизости от туберкулезных очагов [429]. Некоторые авторысвязывают развитие рака с возможнымдействием персистирующих МБТ особенноL-форм, которые изменили морфологические икультуральные свойства, антигенный состав,утратили вирулентность, но приобрелиспособность вызывать изменения, несвойственные исходной культуре [320,319].
