Н.М. Корецкая
И.А. Большакова
Н.А.Горбач
ТУБЕРКУЛЕЗ
У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ:
СОВЕРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НАПРОБЛЕМУ
Красноярск 2005
ГОСУДАРСТВЕННОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КРАСНОЯРСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИСОЦИАЛЬНОГОРАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ»
Н.М. Корецкая, И.А.Большакова, Н.А. Горбач
ТУБЕРКУЛЕЗ
У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ:
СОВЕРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НАПРОБЛЕМУ
Монография
Красноярск 2005
УДК 616-002.5:614.2.07
ББК 55.4
К 66
Корецкая Н.М., БольшаковаИ.А., Горбач Н.А. Туберкулез умедицинских работников: современныйвзгляд на проблему. – Красноярск: Изд-во«Поликом», 2005 - 147 с.
В монографиивсесторонне освещена проблема туберкулезау медицинских работников и показанавозросшая степень риска их заболевания визменившейся эпидемиологической ситуации.Доказана ведущая роль экзогеннойсуперинфекции и ее нозокомиальныйхарактер в развитии туберкулеза умедицинских работников в периодэпидемиологического неблагополучия.Выделены категории медицинских работниковс наиболее высокими показателямизаболеваемости, установлена бльшаяподверженность туберкулезу врачей;определены особенности структурыклинических форм и характеристикипроцесса у заболевших, показана их высокаяэпидемиологическая опасность дляпациентов и коллег. Вскрыты дефектывыявления туберкулеза у медицинскихработников, доказана несостоятельностьсуществующих подходов к организацииактивного выявления и профилактикитуберкулеза у них в условияхэпидемиологического неблагополучия.Разработаны принципиально новыеметодологические подходы к организацииэтих мероприятий, носящие адресныйхарактер, согласно установленнымособенностям эпидемиологии туберкулеза всовременных условиях. Показанаэффективность внедрения разработанныхподходов в практику.
Монографияпредназначена для широкого круга врачей(фтизиатров, организаторовздравоохранения, терапевтов,пульмонологов), клинических ординаторов,интернов и студентов медицинскихВУЗов.
Табл.13, рис.12, библиогр.:268.
© Корецкая Н.М.,Большакова И.А., Горбач Н.А. Красноярск,2005
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БД - Базаданных
ГПТД -Городской противотуберкулезный диспансерг.Красноярска
КПТД -Красноярский краевойпротивотуберкулезный диспансер
ЛУ -лекарственная устойчивость
МБТ -микобактерии туберкулеза
ПЛУ -первичная лекарственнаяустойчивость
ПФЛГО -профилактическое флюорографическоеобследование
ФЛГО -флюорографическое обследование
ХНЗЛ -хронические неспецифические заболеваниялегких
ОГЛАВЛЕНИЕ
| СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ…………………………..………….. | 4 |
| ВВЕДЕНИЕ…………………………..……………………………. | 7 |
| ГЛАВА 1.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНЫЕ ИКЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ВСОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ………………….………..…………… | 9 |
| 1.1.Эпидемиологическое неблагополучие потуберкулезу и его причины………………………………………………………. | 9 |
| 1.2.Социально-гигиенические аспектытуберкулеза и факторы риска его развития умедицинских работников в современныхусловиях………………………….…………….…..… | 14 |
| 1.3. Вопросывыявления и профилактики туберкулеза умедицинскихработников……………………...……………………. | 27 |
| ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ... | 35 |
| Глава 3.Социально-гигиенические и клинические аспектытуберкулеза у медицинских работников вУСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГОНЕБЛАГОПОЛУЧИЯ………………………………………. | 45 |
| 3.1. Динамика основныхэпидемиологических показателей потуберкулезу в Красноярском крае…………………………. | 45 |
| 3.2. Заболеваемость туберкулезоммедицинских работников и ее особенности впериод эпидемическогонеблагополучия.. | 50 |
| 3.3. Возрастно-половая исоциально-профессиональнаяхарактеристика впервые выявленных больныхтуберкулезом, занятых в сферездравоохранения……………………….. | 56 |
| ГЛАВА4. НОВЫЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕПОДХОДЫ К ВЫЯВЛЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕТУБЕРКУЛЕЗА У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ВУСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ напримерекрасноярского края……………..….……. | 73 |
| 4.1. Новый методологический подход копределению факторов риска заболеваниятуберкулезом………………….…. | 73 |
| 4.2. Современный подход к многоаспектномуанализу факторов, влияющих назаболеваемость туберкулезом ихарактеристику развившегосятуберкулезного процесса….….….. | 80 |
| 4.3. Современный подход к выявлению ипрофилактике туберкулеза у лиц, работающихв медицинских учреждениях различногопрофиля…………………………………………. | 85 |
| Заключение…………………..………….…………………... | 98 |
| СПИСОКЛитературЫ………………………………………. | 114 |
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время вРоссии сложилась неблагоприятная ситуацияпо туберкулезу, характеризующаясяухудшением всех эпидемиологическихпоказателей, в первую очередьзаболеваемости и смертности [12,46,195], чтоособенно ярко проявилось на территорииКрасноярского края [109].
В условияхэкономического и социального кризисанаиболее незащищенными оказалисьработающие в бюджетной сфере и в том числе -медицинские работники, заболеваемостьтуберкулезом которых ежегодноувеличивается и ее показатели варьируют вразличных регионах от 496,9 до 1423 на 100000работающих в отрасли [2,24, 44,46,152].
Медицинские работникипо роду своей профессиональнойдеятельности - не только один из наиболееуязвимых контингентов в плане развитиятуберкулеза, но они также представляют иэпидемиологическую опасность для своихпациентов и коллег в случае заболевания[28,203].
В современныхэпидемиологических условиях значимостьпроблемы туберкулеза у медицинскихработников ни у кого не вызывает сомнения,однако существующая система его выявленияу этой категории населения, разработаннаяв период эпидемиологическогоблагополучия, не соответствуетсложившейся обстановке.
Рост заболеваемоституберкулезом медицинских работниковнаряду с признанием ведущего значенияэкзогенной суперинфекции в его патогенезев современных условиях [95,179,181,199,257]позволили отнести туберкулез кнозокомиальной инфекции влечебно-профилактических и медицинскихучреждениях любого профиля [29,217,222,241,244].
В этой связипотребовалась разработка новыхорганизационных принципов выявления ипрофилактики туберкулеза у медицинскихработников с учетом ведущих факторов рискаего развития в условиях создавшейсяэпидемической ситуации, чему и посвященаданная работа.
В монографии обобщенматериал собственных исследований.Хочется надеяться, что он не только вызоветинтерес у врачей различных специальностей,организаторов здравоохранения,ординаторов, интернов и студентов, но ибудет использован при формированиирегиональных противотуберкулезныхпрограмм.
ГЛАВА1
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ,СОЦИАЛЬНЫЕ
И КЛИНИЧЕСКИЕАСПЕКТЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
ВСОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
- Эпидемиологическое неблагополучиепо туберкулезу и его причины
Комитетом экспертовВоз проблематуберкулеза издавна определена каксоциально-гигиеническая [183], чтообусловлено уровнем эпидемиологическихпоказателей, тяжестью и длительностьютечения, большими срокаминетрудоспособности и инвалидности, а такжеособенностями организации медицинскойпомощи и борьбы с этим заболеванием,требующими дорогостоящих государственныхи лечебно-профилактических мероприятий[101].
Прогноз о возможностиискоренения туберкулеза в мире или вотдельных его регионах в ближайшембудущем, высказанный экспертами ВОЗ иМеждународным противотуберкулезнымсоюзом в начале 60-х годов, не оправдался [182]и сегодня туберкулез продолжаетоставаться распространенным заболеванием,являясь приоритетной проблемойздравоохранения.
Уже в середине 80-х годовбыло зарегистрировано значительноеувеличение туберкулезной инфекции во всеммире [234,256], а в 1993 году ВОЗ объявилатуберкулез проблемой «всемирнойопасности» [265].
По данным ВОЗ внастоящее время более 1/3 населения планетыинфицировано микобактериями туберкулеза(МБТ) [253]; ежегодно 10 млн. человек заболеваютбациллярными формами туберкулеза истолько же - небациллярными, 3-4 млн. человекумирают от туберкулеза [184] и эти показателипродолжают расти [209, 211].
Одной из причинсохранения высокой заболеваемости исмертности от туберкулеза считается егосвязь с распространением ВИЧ-инфекции изаболеванием СПИДом [130,158,181,214,220,223, 230,254]: вмире уже насчитывается 4-5 млн. больных ссочетанием ВИЧ-инфекции и активноготуберкулеза [238,245].
Не менее важнойпричиной является и устойчивость МБТ кпротивотуберкулезным препаратам. Поданным исследования, проведенного еще в1994-1997 гг. в 30 странах мира, среди впервыевыявленных больных у 9,9% (2-41%) обнаруженыштаммы МБТ, устойчивые хотя бы к одномупротивотуберкулезному препарату [248]. ВОЗсчитает, что в мире до 50 млн. человекинфицировано штаммами МБТ, резистентными клекарствам [264]. Полирезистентныйтуберкулез - один из важных показателейнеэффективной борьбы с туберкулезом иосновная причина его пандемии [229,240,247].
По прогнозам ученых к 2030году ожидается 199-241 млн. новых случаевзаболевания и 67-87 млн. смертей оттуберкулеза [246] и, если интенсивностьраспространения инфекции сохранится нанынешнем уровне, то за последующие 50 леттуберкулезом заболеют 0,5 млрд. человек[39].
Одной из важнейшихпричин активации туберкулеза в Россииявлялось снижение государственногоконтроля за инфекцией в 1992-1995 гг., когдаПравительство России и регионов резкосократило финансирование на охрануздоровья населения: прекратиласьналаженная система централизованногообеспечения больныхпротивотуберкулезными препаратами и вцелом программы борьбы с туберкулезом[32,145,179,190], что закономерно повлекло засобой сокращение объемов и снижениекачества своевременного выявления больныхтуберкулезом и эффективности их лечения[7,33,64,195,198].
Ростэпидемиологических показателей потуберкулезу охватил все регионы России,особенно, такие как Западно-Сибирский,Восточно-Сибирский, Уральский [161,200], чтосопровождалось не только резким снижениемпоказателей активного выявлениятуберкулеза [172], но и одновременнымутяжелением клинической структуры,преобладанием деструктивных ираспространенных процессов [9,93,163,167,173].Такие же тенденции прослеживались с1990-1991гг. и на территории Красноярского края[25,59,89] и отдельных его регионов, вчастности, в Эвенкии [56,57].
Нельзя не отметить, чтона современном этапе показательзаболеваемости характеризует не толькоэпидемиологическую обстановку иэффективность работыпротивотуберкулезной службы, но исоциально-экономическую обстановку встране [13].
Возникшая крайняястепень напряженности эпидемиологическойситуации по туберкулезу в стране привела кнеобходимости принятия закона «Опредупреждении распространениятуберкулеза в Российской Федерации» от18.06.01 г. №77-ФЗ [65].
Особо следуетподчеркнуть, что в последние десятилетия вРоссии произошло экстремальное изменениесреды обитания людей: длительныйхронический стресс в связи с утратойустоявшегося образа жизни большинстванаселения, несбалансированное инедостаточное питание, многообразныйпрессинг конфликтных ситуаций,естественно обусловили новый витокэпидемической вспышки туберкулезнойинфекции [32,72,157,179].
Фактором, повышающимриск развития туберкулеза и утяжеляющимего течение, являлась и неблагополучнаяэкологическая ситуация, сложившаяся внекоторых регионах [15,177,191]. Однако внастоящее время социальные факторыпреобладают над экологическими даже впромышленных городах Сибири, где сложиласьнаиболее неблагоприятная экологическаяситуация [194].
К основным причинам,вызвавшим увеличение распространенноституберкулезной инфекции, кромевышеперечисленных, относятся военныедействия в ряде регионов России и странахСНГ, увеличение миграционных процессов [47],рост численностисоциально-дезадаптированных группнаселения и контингентов пенитенциарныхучреждений [21,119,151,161,199].
Ведущим факторомэпидемического неблагополучия в России,как и во всем мире, все больше становятсясоциально-дезадаптированные категориинаселения (переселенцы, беженцы, мигранты,освобожденные из учреждений исполнениянаказания, безработные, лица БОМЖ и др.),характеризующиеся высокой пораженностьютуберкулезом [47,96,129,140,168,175,] и его высокойвыявляемостью [35,51,69].
Общеизвестно, чтозаболеваемость туберкулезомспецконтингента пенитенциарной системы вдесятки раз выше [1,68,94,119,148, 151,186,197], а средисостоящих на учете в противотуберкулезныхдиспансерах больных туберкулезом органовдыхания лица, имевшие ранее разные срокилишения свободы, составляют от 40% до 70% [18,143]. Туберкулез у таких больных чащесопровождается обильнымбактериовыделением с высокой степеньюлекарственной устойчивости (ЛУ) иполирезистентностью [14,91], что создаетугрозу заражения окружающих резистентнымиштаммами МБТ [58, 83].
Полирезистентностьснижает эффективность лечения, делает егоболее длительным и дорогим [266] ввидуиндивидуализации лечения, примененияпрепаратов резервного ряда [144,224] и она впервую очередь угрожает медицинскимработникам [212,250,251,252,259, 268], что требуетразработки мероприятий по профилактикевнутрибольничной туберкулезной инфекции.
Особеннонеблагоприятным моментом в плане развитиятуберкулеза является сочетание миграциинаселения с воздействием климатическихфакторов в условиях северных широт[34,41,191].
Действиевышеперечисленных факторов наиболее резкопроявляется в условиях Сибири, отягощаяэпидемическую нагрузку на медицинскихработников.
Таким образом,эпидемиологическая ситуация потуберкулезу ухудшилась во всем мире иприняла характер эпидемии в условияхСибири, в связи с чем медицинскимработникам приходится сталкиваться со всебольшим количеством больных туберкулезом.Сложившаяся ситуация требует новыхподходов к разработке мероприятий,направленных на повышение показателейсвоевременного выявления туберкулезасреди медицинских работников, а также коптимизации его профилактики у этойкатегории населения.
- Социально-гигиенические аспектытуберкулеза и факторы риска его развития умедицинских работников в современныхусловиях
Снижение охватанаселения плановыми осмотрами в последниегоды ввиду усиления миграционныхпроцессов, необоснованной радиофобиисреди населения, недостаточногофинансирования здравоохранения [98,130],учащение остротекущих форм туберкулеза[10,60, 180] привело к увеличению числазарегистрированных больных туберкулезом,выявленных при обращении за медицинскойпомощью в общую лечебную сеть [29,37,55,89,176,188],что наряду с ростом заболеваемоституберкулезом населения России, в том числедеструктивными формами сбактериовыделением, значительно увеличилопрофессиональный риск для медицинскихработников [8,29,206] и обострило проблему ихзаболеваемости туберкулезом.
Несмотря на большоеколичество работ, посвященных проблеметуберкулеза у медицинских работников,приводящиеся в них данные подчас носятпротиворечивый характер, за исключением,пожалуй, констатации практически всемиавторами роста заболеваемоституберкулезом этой категории населения.Лишь в единичных работах приводятся данныеоб отсутствии различий заболеваемоституберкулезом медицинских работников ивсего населения [43,208].
Возросшуюзаболеваемость связывают с участившимсяпрофессиональным контактом с больнымитуберкулезом [27,201], постояннымистрессовыми ситуациями, контактом синфицированным биологическим материалом,работой в условиях суперинфекции [26,155],снижением иммунитета, длительным стажемработы во вредных условиях труда, наличиемсопутствующей патологии, снижениемжизненного уровня (средняя заработнаяплата медицинского работника составляет 23%от потребительской корзины) [26,204]. Пообразному выражению А.К. Стрелиса (2004),медицинские работники стали «новымибедными» [162].
Анализ заболеваемоституберкулезом медицинских работников на 39территориях России, проведенный еще в 1988-89гг. показал, что она составила 64,0 на 100000работающих в отрасли при среднихпоказателях по России 34,2 [136].
Увеличение почти в 2раза доли лиц интеллектуального трудасреди заболевших туберкулезом в начале 90-хгодов [54] произошло в основном за счетмедицинских работников [49,120,149]. В этотпериод в Сибирском регионе каждый третийиз заболевших туберкулезом служащих былмедицинским работником [174]. В Москве в 1995 г.,по сравнению с 1988 г., доля медицинскихработников, заболевших туберкулезом,увеличилась с 1,5% до 3,5%, а служащих - с 8% до 12%за счет молодых женщин [142]. Исследованияэтого же времени, проведенные в КазахскомНИИ туберкулеза, показали, что 10% иззаболевших туберкулезом молодых женщинработали в сфере здравоохранения [115].
В 90-е годызаболеваемость туберкулезом медицинскихработников в различных регионах Россиипродолжала расти: в Рязанской области онавозросла в 4 раза [52], в Алтайском крае - в 3,5раза [155], в Иркутской области - в 1,5 раза [106].Такая же тенденция наблюдалась и вПриморском крае [61]. Показательвыявляемости туберкулеза на 1000обследованных медицинских работников былдаже выше такового в группах риска (1,58против 1,47) [155].
Еще более выраженныйрост заболеваемости туберкулезоммедицинских работников наблюдался встранах ближнего зарубежья - бывшихреспубликах СССР: так, в Украине за период с1990 по 2000 год она возросла в 20 раз [107].
Среди заболевшихтуберкулезом медицинских работниковпреобладают городские жители [67,106], причемнаиболее подвержены заболеванию былимедицинские работники, проживающие вкрупных городах [79,81,105].
По данным Е.А.Бородулиной с соавт. (2002) показательзаболеваемости туберкулезом медицинскихработников по г. Самаре в 2001г. составил 189,1на 100000, что в 3 раза выше, чем на территории[20] и с 1991 по 2001 г. он возрос в 10 раз [19].
Особо следует отметитьрост удельного веса туберкулеза вструктуре профессиональных заболеванийорганов дыхания. Так, в Новосибирскойобласти он возрос с 5,3-15% в 80-е годы до 63,9% в1999 году [102]; по г. Москве этот показатель в2000 году был ниже в 2,2 раза [43].
Произошел и ростудельного веса заболевших туберкулезоммедицинских работников, входящих в составдекретированного контингента [114]. Так, вТульской области доля заболевшихмедицинских работников среди прочихпрофессий, относящихся к декретированномуконтингенту, была наиболее высока и онизаняли I-е место [98], в Ульяновской - II-е,уступив первое место животноводам [8]; вКировской области среди заболевших лицдекретированного контингента каждыйчетвертый являлся медицинским работником[66], в Курской - каждый седьмой [87].
Особый интереспредставляют данные о заболеваемоституберкулезом медицинских работников влечебно-профилактических учрежденияхразличного профиля, несмотря на то, что онидовольно противоречивы.
По данным локальныхисследований отечественных авторов,заболеваемость персоналапротивотуберкулезных учрежденийпревышает заболеваемость населения от 3,7раза [120] до 10-12 раз [2,8,16, 29,43,51], а вЯрославской области в 28 раз [80]. При этомсамая высокая заболеваемость отмеченасреди лаборантов клинических,патологоанатомических ибактериологических лабораторий, где онапревышает средние показатели в 17-30 раз[4,26,105,121,138,204,268], что связано с работойперсонала с вирулентными МБТ в помещениях,большинство которых не соответствуетсанитарно-гигиеническим нормам и где неможет быть соблюдена техника безопасностибактериологических исследований [112].
По результатам болеемасштабных исследований, охвативших 92%территории России и 43 ее региона,заболеваемость сотрудниковпротивотуберкулезной службы превышаласредний уровень в 8-12 раз [76,131,134], причем влечебных учреждениях, где отмечаласьнизкая эффективность лечения больныхтуберкулезом, наблюдались более частыеслучаи заболевания персонала [11,25,218], чтотребует проведения адекватного лечения[46,75,85,92,110,130].
Было установлено, чтоболее высокий риск заболеваниятуберкулезом имел место у всех категорийсотрудников отделений длябактериовыделителей, независимо отстепени интенсивности контактамедицинских работников с больными [212].Заболеваемость работниковспециализированных противотуберкулезныхстационаров в 10 раз выше, чем сотрудниковдиспансеров [43] и она занимает 2-е местопосле заболеваемости работниковбактериологической службы [8,26, 29].
Заболеваемостьтуберкулезом работниковпротивотуберкулезных учреждений вСибирском Федеральном округе в 2002 г быларавной 556,6 на 100000 работающих при 124,7 на 100000населения в популяции [133]. Соответствующиепоказатели по России в 2002 г составили 496,9 и90,7 на 100000, то есть заболеваемостьработающих в противотуберкулезныхучреждениях была в 7,6 раза вышезаболеваемости населения, обслуживаемогопротивотуберкулезными учреждениямиМинздрава России, но в 2 раза ниже, чемзаболеваемость туберкулезом взрослых издомашних очагов [196].
Колебания показателязаболеваемости туберкулезом медицинскихработников по субъектам Федерации весьмасущественны: от 134-200 на 100000 в Липецкой,Тамбовской, Самарской областях до 1808-2094 вИркутской и Костромской областях[196].
Особо необходимоотметить высокие показателизаболеваемости туберкулезом медицинскихработников, оказывающихпротивотуберкулезную помощь впенитенциарных учреждениях [155], где убольных туберкулезный процесссопровождается обильнымбактериовыделением с высокой степенью ЛУ иполирезистентности [14, 91], что создаетповышенную угрозу заражения работающих вэтих учреждениях резистентными штаммамиМБТ [58,83] и требует принятия чрезвычайныхмер по защите их здоровья [155].
Основными причинамистоль высокой заболеваемости туберкулезомработников противотуберкулезныхучреждений кроме непосредственногодлительного контакта с больнымибактериовыделителями является, как ужеотмечалась ранее, работа в условиях, неотвечающих санитарно-гигиеническимтребованиям, несоблюдение правил техникибезопасности при работе с больными ипатологическим материалом, а такжеотсутствие средств индивидуальной защиты,недостаточная социальная защищенность,молодой возраст работников, среди которыхчаще встречаются неинфицированные МБТ доначала работы в этих учреждениях[2,44,51,76,112,131,158,180,216].
Немаловажным являетсяпостоянная переполненность отделений запоследнее 10-летие, несоответствие площадипалат норме (5,0 м2 на 1 койку вместо 7,5 м2), недостаточноеколичество дезинфекционных средств из-занерегулярного финансирования [5];недоукомплектованность кадрами из-задефицита врачей фтизиатров, медицинскихсестер и санитарок, в результате чего впротивотуберкулезных учрежденияхмедицинскому персоналу приходитсяработать на 1,5 ставки и более, что приводитк переутомлению, увеличиваетпродолжительность контакта с больными исоздает предпосылки к заболеваниютуберкулезом [138].
Нельзя не отметить вэтом плане и отсутствие планомерных курсовхимиопрофилактики, неудовлетворительныесоциально-бытовые условия (65% заболевшихсотрудников противотуберкулезной службыпроживает в общежитиях или частныхнеблагоустроенных домах) [2].
Проведенный контроль засодержанием МБТ в воздухепротивотуберкулезных учреждений выявил ихналичие в 27 помещениях (палаты, курительныекомнаты, столовая и т. д.); отрицательныерезультаты дали только пробы воздухаоперационной до начала работы, помещенийаптеки, некоторых административныхкабинетов [50], а, как известно, вероятностьтрансмиссии МБТ зависит от концентрацииинфекционных частиц в воздухе ипродолжительности экспозиции [31,76].
Факторами, повышающимириск развития туберкулеза у сотрудниковпротивотуберкулезной службы являютсяналичие у 80% сопутствующих заболеванийразличных органов и систем [4,131], а такжестрессовые ситуации в работе двойнойвредности (до 40% контингентовпротивотуберкулезных учреждений страдаютнаркоманией, хроническим алкоголизмом) [131].
Персонал хирургическихотделений, анестезиолог и медсестраанестезист во время операции и наркозатакже испытывают двойную профессиональнуювредность (воздействие выдыхаемых больнымингаляционных анестетиков, газов и вместес ними МБТ) [136]; кроме этого хирург во времяоперации непосредственно контактирует синфицированными патологическими тканями[29].
При изучении иммуннойсистемы у сотрудниковпротивотуберкулезной службы Л.В. Сахно исоавт. (1996) были получены следующие данные:в результате непродолжительного (в течениеодного года) контакта с патогенной флорой у33% регистрировалось снижение тех или иныхпоказателей иммунитета и у 16% - клиническиепроявления вторичного иммунодефицита, апри стаже работы более года эти отклоненияимели место соответственно у 46% и 65%обследованных, причем среди лиц среднегомедицинского персонала угнетениефункциональной активности Т-лимфоцитовносило более явный характер [140]. Особенновыраженные изменения в системе фагоцитозанаблюдаются у сотрудников со стажем работы1-2 года [128].
Следует также отметить,что удельный вес гиперергических реакций иусиление чувствительности к туберкулину усотрудников противотуберкулезной службысо стажем работы до 5 лет значительно выше,чем у персонала со стажем свыше 15 лет(соответственно 42,5% и 18,3%) [127], чтонеобходимо учитывать при разработкепрофилактических мероприятий.
Как уже отмечалосьранее, в последние годы резко увеличилосьчисло больных туберкулезом, выявляемых приобращении в поликлиники и в стационарахобщего профиля [55,205]. Эти больные являютсяисточником инфекции как для медицинскогоперсонала, так и для других больных,особенно в медицинских учреждениях сдлительным пребыванием (психиатрическиебольницы, хосписы), что приводит кнозокомиальному заражению туберкулезом[2,83]. По данным различных авторов удельныйвес больных туберкулезом, выявленных пообращаемости в поликлиники иобщесоматические стационары, составляетот 38% до 46,5% и от 23% до 29,5% соответственно[3,63,144], достигая по г. Москве 75,8% [84].
В Красноярском крае 70%больных туберкулезом выявляются приобращении в поликлинику за медицинскойпомощью или за получением различныхмедицинских документов [116].
По данным аутопсийной иоперационной диагностики туберкулезалегких среди больных, выявленных встационарах общесоматических больниц, до72,0% имели остропрогрессирующиедеструктивные формы туберкулеза [189]. Встационары общей лечебной сети такиебольные попадают по поводу выраженныхпризнаков заболевания органов дыхания [125];многие из них доставляются бригадамискорой помощи [63], сотрудники которой внекоторых городах, в частностиКрасноярске, составляют 1/4 среди всехзаболевших туберкулезом медицинскихработников [5].
С учетом высокого (до 5,4%)удельного веса активного туберкулеза убольных психиатрических больниц [124,267], атакже выявления среди этой категориибольных преимущественно распространенныхформ туберкулеза легких с деструкцией иобильным бактериовыделением [146], Р.Ш.Валиев и Г.А. Идиятуллина (2002) рекомендуютвыделить в особую группу медицинскихработников психиатрических учреждений [29],ибо их заболеваемость туберкулезом одна изнаиболее высоких [19,138].
Таким образом,преимущественное выявление туберкулезапри обращении за медицинской помощью и вобщесоматических стационарах привело впоследние годы к выраженному ростузаболеваемости туберкулезом сотрудниковобщей лечебной сети [79,111], так как внастоящее время его тяжелые формы являютсяреальной патологией в многопрофильнойбольнице. Последнее требует от врачейобщей лечебной сети фтизиатрическойнастороженности [38,42,55,159,202, 237], особенно сбольными пульмонологического профиля[122,125].
Следует отметить, что впоследние годы проблема заболеваемоституберкулезом сотрудников лечебныхучреждений нетуберкулезного профилядовольно активно изучается отечественнымиисследователями [52,62,68,71,73,106,].
Как показали результатыпроведенных исследований, долямедицинских работников общей лечебнойсети среди заболевших туберкулезомсоставляет от 50% до 75% [111,155], при этомнаибольший удельный вес заболевшихработников общей лечебной сети приходитсяна персонал поликлиник, терапевтических ипульмонологических отделений, скороймедицинской помощи, а также на сотрудниковсудебно-медицинской экспертизы [20,36,138,258],патологоанатомической служб[2,5,81,136,147,158,166,169].
Практический опытпоказывает, что заболеваемость персоналапрозектур внутрибольничным туберкулезомзависит от объема и характера исследуемогоматериала, стажа, соблюдения требованийохраны труда, материально-техническогосостояния помещений отделения [158].
Нельзя не учитывать итот факт, что медицинские работники,заболевшие туберкулезом, имеют большуюэпидемиологическую опасность как длябольных, так и для коллег [2,28,29,85,203,],особенно при их работе с детьми, вбольшинстве случаев неинфицированнымитуберкулезом [31]. Особую угрозупредставляют врачи стоматологи, которые всилу особенностей работы, имеют близкийконтакт с пациентами [31].
В работах, посвященныхизучению туберкулеза у медицинскихработников, выделен ряд особенностейвозрастно-полового, профессиональногосостава заболевших, структуры клиническихформ туберкулезного процесса и егохарактеристики.
Среди заболевшихтуберкулезом медицинских работниковпреобладают женщины, что связано сособенностями кадрового составамедицинских учреждений [67,105,138]; некоторыеисследователи связывают этот факт с болееострым реагированием женщин на стрессовыеситуации, большей частотойневрологических расстройств исопутствующих заболеваний [11].
Наибольшее количествозаболевших - лица молодого возраста[2,28,29,81,106,226], то есть вероятнее всегозаболевание возникает в период первичногоинфицирования [67], что подтверждаетсяданными о туберкулиновойчувствительности. Первичный генеззаболевания увеличивает сроки лечения ивлияет на развитие хронического,волнообразного течения из-за возможногоналичия первичной лекарственнойустойчивости (ПЛУ) [29].
Удельный вес заболевшихврачей составляет в среднем 20%, среднегомедицинского персонала от 36% до 48,6%,младшего - от 16,3% до 32%, вспомогательного - от10% до 14,8% [2,52,73,88,104, 138]; однако в некоторыхрегионах среди заболевших преобладаютврачи [5,105,120,136,147]. Так, при общейзаболеваемости медработников г. Самары в2001 году 189,1 на 100000, заболеваемость врачейсоставила 236,4, а средних медработников 157,7[19, 20].
Заболеваниетуберкулезом у медицинских работниковчаще всего развивается в первые 5-6 лет ихпрофессиональной деятельности[76,105,106,166,204,226]; второй пик ростазаболеваемости отмечается при стажеработы 10 лет и более [88]. У большинствазаболевших туберкулез выявляется приобращении за медицинской помощью [16], что вомногом связано с нерегулярностьюпрохождения профилактическогофлюорографического обследования (ПФЛГО),несмотря на то, что значительная частьзаболевших относится к декретированномуконтингенту [2,20,51,68,105].
Структура клиническихформ туберкулеза у медицинских работниковимеет свои особенности: онахарактеризуется более частым выявлениемвнелегочных локализаций процесса,особенно среди сотрудниковпротивотуберкулезной службы [136],экссудативного плеврита [71,120].
Большинство авторовотмечают, что у медицинских работниковструктура клинических форм туберкулезаболее благоприятная, реже встречаетсядеструкция и бактериовыделение [44,68,71,103,201],а эффективность лечения более высока[68,71,73]. Однако сформированное отношение кхарактеру туберкулезной инфекции, страхвозможной лечебной неудачи приводит кбыстрому формированию у данногоконтингента субдепрессивных состояний, аиногда и к более серьезной психологическойпатологии (гипертрофированный страх приуглубленном исследовании, необходимостидообследования и консультаций вне стен«родного» учреждения), в результате чегобыстро формируется ипохондрическоесостояние [17].
Обращает на себявнимание высокий уровень первичнойлекарственной устойчивости МБТ узаболевших медицинских работников - от 28,5%до 67,6% [136,161,204], причем по данным некоторыхавторов этот показатель среди работниковпротивотуберкулезной службы в 3 раза выше,чем у работающих в общей лечебной сети [166].По г. Москве у 39% заболевших медработниковзарегистрирована тотальная лекарственнаяустойчивость МБТ [204].
Во многихвысокоразвитых странах большое вниманиеуделяется контролю за распространениемтуберкулеза в госпиталях и других лечебныхучреждениях [218,223,241,261]. Зарубежныеисследователи, изучая заболеваемостьсотрудников пульмонологических отделений,установили, что она в 3-15 раза выше, чемсреди остального населения [233,258], однакозаболеваемость медицинских сестер, в нихработающих, ниже, чем в учреждениях,предназначенных для лечения больныхтуберкулезом в 1,5 [257] и даже в 6-17 раз[210].
Большинство зарубежныхисследователей признают повышенный рискинфицирования [216,221,236,241,242,243,250,251,255,260] изаболевания [226,249] туберкулезомсотрудников лечебных учреждений истудентов медицинских факультетов,подчеркивая особенно высокий рискзаражения у бронхологов, лаборантов [222] исчитают, что туберкулез остается важнойпроблемой для общей терапевтическойклиники [235] ввиду высокой опасностизаражения [225].
Более высокий рискинфицирования и заболевания туберкулезом,а также более частое его развитие устудентов медицинских ВУЗов, посравнению с популяцией, отмечен и многимиотечественными авторами [28,30,48,86]. При этомза последние 18 лет уровеньинфицированности студентов 5-6 курсоввозрос на 14,3% [77], а студентов 4 курса запоследние 6 лет на 11,4% с одновременным сувеличением среднего размера папулы [40].Установлено, что если на 1-м курсеинфицированность студентов и учащихсяучебных заведений медицинского профилясоставляла 50,0%, то к концу обучения средиучащихся медицинских училищ она достигала75,0%, среди студентов медицинскогоуниверситета - 83,0% [67].
Таким образом, проблематуберкулеза у медицинских работниковявляется важной, актуальной и требуетвсестороннего изучения, особенно в техрегионах России, где эпидемиологическаяситуация по туберкулезу достигла уровняэпидемии, в частности на территорииКрасноярского края.
1.3. Вопросы выявления ипрофилактики туберкулеза у медицинскихработников
Резкое ухудшениеэпидемиологической ситуации потуберкулезу в России за последнеедесятилетие произошло на фоне сниженияохвата населения целевымипрофилактическими осмотрами, особеннометодом флюорографии [141,160,200] исопровождалось снижением объемапрофилактических мероприятий за счетнедостаточного финансированияздравоохранения [98].
Одной из главных задачлечебно-профилактических учреждений всовременных условиях являетсясвоевременное выявление туберкулеза, ибооно прерывает эпидемический процесс и даетшанс на излечение самому заболевшему [156].
Несмотря на всюважность проблемы своевременноговыявления туберкулеза, равно, как и егопрофилактики, организационные принципыэтих мероприятий у медицинских работниковдо сих пор четко не разработаны, аимеющиеся литературные данные довольнопротиворечивы.
Подход к выявлениютуберкулеза у медицинских работниковсреди зарубежных исследователей различен:от обоснования полного отказа в проведенииежегодного скрининга на туберкулез средисотрудников больниц [208] до резкой критикитакой точки зрения [260].
Большинство зарубежныхавторов считают необходимым проведениетуберкулинодиагностики либо всемуперсоналу больниц [225,239], либо медицинскимработникам, относящимся к группамповышенного риска [221,239,243], или ее сочетаниес флюорографическим обследованием (ФЛГО)медицинских работников, имеющихрегулярный контакт с больнымитуберкулезом, а также сотрудниковпатологоанатомических лабораторий [215].Такие же мероприятия предлагают иотечественные фтизиатры для студентовмедицинских ВУЗов и медицинскихработников [19,29,171].
В некоторых странах, вчастности во Франции, рекомендуют 100%обследование студентов, стажеров и врачей,включающее сбор анамнеза,рентгенографическое обследование и пробуМанту с 10 ТЕ PPD-S [207,227].
Проведенныйотечественными исследователями анализвыявления туберкулеза у медицинскихработников показал, что многие из нихпроходят ПФЛГО нерегулярно, а от 13,3% до 35,7%заболевших не обследовались этим методомболее 2-х лет [5,8,20,29]. Однако нельзя неотметить, что в современных условияхтуберкулез у значительной частимедицинских работников развивается втечение 1 года с момента предшествующегоФЛГО [88,106].
В этой связибольшинство российских фтизиатровпридерживаются мнения об обязательномодно- [2,68,76,136] - или даже двукратном [19]флюорографическом обследовании всехмедицинских работников.
Некоторые авторысчитают экономически более оправданнойзамену этого обследования утуберкулино-отрицательных постановкойпробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л 2 раза в год. Онипредлагают проведение пробы Манту приустройстве на работу; дальнейшаярегулярная постановка пробы с интервалом 1раз в 6 месяцев позволит выявить виражтуберкулиновой пробы с проведением впоследующем обследования ихимиопрофилактики этим лицам [30]. Однакоследует отметить, чтотуберкулинодиагностика при приеме наработу проводится очень редко (12,8%)[67].
Особый интереспредставляет деление всех работниковздравоохранения по риску контакта сбольными туберкулезом на 4 группы [28].Некоторые исследователи считают, что однойиз важных современных задач являетсяотработка эффективных вариантов скринингасреди работников здравоохранения свысоким риском заболевания туберкулезом[163].
С учетом высокогоудельного веса молодых женщин средизаболевших туберкулезом медицинскихработников, некоторые авторы правомерноутверждают о необходимости проведенияПФЛГО после родов [115].
Возрастающий контактмедицинского персонала с больнымитуберкулезом диктует необходимостьинформирования всех лиц, имеющих контакт стакими пациентами, в том числе врачей,относительно профилактических мер,которые должны быть ими приняты[11,23,27,104,207,219,227,231]. То же касаетсясотрудников прозектур: дополнительныезнания, которыми они должны владеть приработе с инфицированным микобактериямитуберкулеза материалом, определяюттактику поведения при вскрытии умершего оттуберкулеза или обнаружении туберкулеза утрупа во время секционного исследования[36,76] и правила дезинфекции. Уменьшениюриска заражения туберкулезом персоналапатологоанатомической исудебно-медицинской экспертизы должныспособствовать: улучшение прижизненнойдиагностики туберкулеза влечебно-профилактических учреждениях,извещение прозектора о возможностиобнаружения туберкулеза при секционномисследовании трупа,производственно-лабораторный контроль заусловиями труда [36,158,189].
Большой практическийинтерес представляет предложение Б.П.Бубочкина, В.Л. Коваленко, П.Н. Новоселова(2002) о необходимости проведенияконсультации фтизиатра в отделенияхприемного покоя лечебно-профилактическихучреждений в случаях тяжелого состояниябольного, деструкции легочной ткани,наличия кашля и выделения мокроты,кахексии; после проведения консультациифтизиатр должен дать заключение овозможности госпитализации больного вданный стационар. Во всех сомнительныхслучаях должен решаться вопрос об изоляциибольного в отдельном боксе, изоляторе,палате, или пациент направляется встационар противотуберкулезногодиспансера [23].
Для предотвращениянозокомиального заражения туберкулезомпредлагается усилениеэпидемиологического режима влечебно-профилактических учреждениях[75,112,117,155,213,219,239], улучшение условий труда,применение индивидуальных средств защитыв виде масок [27,75,85,113,155,158,164,218,222,227,231,] исоответствующей вентиляции [126,218,219,239].Необходимость проведения этих мероприятийне вызывает сомнений у всех исследователей[117, 121,139,164,213,218,222] и оно должноконтролироваться госпитальнымэпидемиологом [113]. Рекомендуетсяобязательное ФЛГО (при отсутствии таковогоза последние 6 месяцев) всем больным,поступающим в стационар, а также лицам,находящимся в нем для ухода за больными[2].
Сложнее обстоит дело свопросом о проведении ревакцинации БЦЖмедицинским работникам молодого возраста.До выхода в свет приказа МЗ и МП РФ от18.12.1997г №375 «О календаре профилактическихпрививок» большинство отечественныхфтизиатров придерживалось точки зрения онеобходимости проведения этогомероприятия лицам с повышенным рискомзаболевания туберкулезом и, в частности,медицинским работникам в возрасте до 22-30лет [22,53, 178,187].
В настоящее времянекоторые фтизиатры продолжаютпридерживаться такой точки зрения,рекомендуя продлить срок ревакцинации до30-40-летнего возраста [45,170] угрожаемым потуберкулезу контингентам, постоянноконтактирующим с больными активнымтуберкулезом органов дыхания [118,192], а такжеимеющим низкий прожиточный уровень [150];другие же отвергают возможностьревакцинации БЦЖ по эпидпоказаниям [100] истудентам медицинских ВУЗов [77].
Мнения зарубежныхученых по данному вопросу такжерасходятся. Так, некоторые авторыуказывают, что протективный эффектревакцинации БЦЖ медицинскому персоналу истудентам медицинских учебных заведенийсоставляет от 26% до 100% по сравнению сгруппой невакцинированных и этот методможет применяться для профилактикиполирезистентного туберкулеза;ограничения проведения ревакцинации БЦЖсвязаны с невозможностью ее назначениятуберкулиноположительным иВИЧ-инфицированным лицам в связи сопасностью развития у последнихдиссеминированной БЦЖ- инфекции даже вотдаленные сроки и неясной покаэффективностью [213, 263]. Другиеисследователи указывают на обязательностьпроведения ревакцинации медицинскимработникам [207,227].
Проанализировав 10наиболее крупных исследований поэффективности вакцинации БЦЖ, был сделанвывод, что спустя 10 лет защитные действиявакцины БЦЖ прекращаются [262] и в этой связибольшая перспектива открывается в планеведущейся в настоящее время разработкиболее эффективных новых вакцин противтуберкулеза на основе молекулярнойгенетики [216]. Эти вакцины планируютприменять прежде всего подверженнымопасности инфицирования медицинскимработникам [232]. Однако некоторые авторысчитают, что в связи с отсутствием четкихдоказательств того, что ревакцинация БЦЖоказывает дополнительный защитный эффект,ее проведение не показано [228].
Вторым методомпрофилактики туберкулеза у медицинскихработников некоторые авторы считаютпроведение обязательного 6-месячного курсаизониазидотерапии при наличии виражатуберкулиновой пробы [213,225,261].
Этого же мнения, заисключением срока, придерживаются иотечественные фтизиатры [30,76,127,136], особеннопри наличии остаточных посттуберкулезныхизменений и виража [76].
Вопрос о преимуществаххимиопрофилактики перед ревакцинациейостается предметом споров и дальнейшихисследований [251].
Относительномедицинских работниковпротивотуберкулезной службырекомендовалось организовать наблюдениеих в противотуберкулезном диспансере илипо месту работы в IV группе учета спроведением всего комплексапрофилактических и оздоровительныхмероприятий, показанных для этогоконтингента [136], что и предусмотрено внастоящее время приказом Министерстваздравоохранения Российской Федерации от21.03.2003г №109 «О совершенствованиипротивотуберкулезных мероприятий вРоссийской Федерации».
Важная роль впрофилактике профессиональногозаболевания туберкулезом у сотрудниковпротивотуберкулезной службы принадлежитврачу, ответственному за профилактикутуберкулеза у сотрудников, обязанностикоторого возлагаются на наиболее опытноговрача диспансерного отделения; он проводиткомплекс мероприятий при устройстве наработу, осуществляет отбор сотрудников дляпроведения профилактического лечения,контролирует своевременность ПФЛГО,решает вопросы санаторного оздоровлениясотрудников [104,126,128].
Комплекспрофилактических мероприятий средимедицинских работников должен бытьнаправлен на повышение сопротивляемостиорганизма к инфекции, в том числе,совершенствование диспансеризации,санаторного лечения с предоставлениемдополнительного отпуска, сокращениерабочего дня, трудового стажа для выхода напенсию [24,26,102,126,131,134,136,155,158,164].
Следует подчеркнуть,что увеличение уровня инфицированностиМБТ студентов старших курсов медицинскихВУЗов также диктует необходимостьактивизации среди них профилактическихмероприятий [77].
Таким образом, проблематуберкулеза у медицинских работниковнедостаточно изучена, особенно в планезначимости различных факторов риска егоразвития, организации активного выявленияи профилактики заболевания в условияхизменившейся в сторону резкого ухудшенияэпидемиологической исоциально-экономической ситуации встране.
ГЛАВА2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проблемытуберкулеза у медицинских работниковосуществлялось в Красноярском крае,занимающем центральное географическоеположение в Российской Федерации. Егопротяженность около 3000 км, площадь - 2339,7тыс. км2. Этоодин из самых перспективных регионовРоссийской Федерации, характеризующийсясложными региональными условиями:огромная территория, разнообразиеприродно-климатических зон в неговходящих, высокий природно-ресурсный ипроизводственный потенциал, политическаястабильность, недостаточный уровеньтранспортной обеспеченности, низкаяплотность населения, резкоконтинентальный климат, отдаленность отосновных экономических районовРоссии.
По данным переписинаселения на 01.01.2002 г. в Красноярском краепроживало 2996923 человек; городскоенаселение составляло 75,5%, сельское - 24,5%;мужское население - 47,6%, женское - 52,4%. Почтитреть населения края проживает в г.Красноярске.
При организации ипроведении изучения туберкулеза умедицинских работников соблюдаласьтрадиционная этапность [70,101, 108,154,193]:составление программы исследования(формулирование проблемы, цели и задачисследования и т.д.); организацияисследования; сбор информации; обработкаинформации; анализ результатовисследования; внедрение результатовисследования в практику и оценка егоэффективности.
В качестве объектаисследования были выбраны медицинскиеработники, больные туберкулезом.Контрольную группу составили больныетуберкулезом лица, не занятые в сферездравоохранения. Предметом исследованияпослужили их социально-гигиенические иклинические характеристики.
Исследованиепроводилось по следующим этапам:
- Изучение эпидемической ситуации потуберкулезу, его активному выявлению вКрасноярском крае. Расчет показателейзаболеваемости туберкулезом медицинскихработников на основании ф. №33 и ф.№17.
- Изучение генеральной совокупностибольных туберкулезом медицинскихработников (587 случаев: 141 мужчина и 446женщин.) за 1990-2002 гг. по материаламКрасноярского Краевого и Красноярскогогородского противотуберкулезныхдиспансеров (КПТД и ГПТД) и выборочнойсовокупности больных туберкулезом, неработающих в сфере здравоохранения.Возраст обследованных составлял от 17 до 69лет. Необходимый объем выборки дляконтрольной группы определялся потаблицам Н.А. Плохинского, 1961 [132] и составил226 человек при t=3,0; p=0,99. Возрастнаяструктура основной и контрольной группыпредставлена в табл. 1, распределение пополу – в табл.2.
- Создание компьютерной базы данных(БД) и проведение анализа. Проанализированывсе случаи туберкулеза у медицинскихработников. Осуществлен сравнительныйанализ с больными туберкулезом, неработающими в здравоохранении.
- Выявление особенностейсоциально-гигиенических и клиническиххарактеристик больных туберкулезоммедицинских работников. Определениефакторов риска развития туберкулеза умедицинских работников в периодэпидемиологического неблагополучия.Проведение многоуровневой экспертнойоценки факторов риска и установлениеведущих из них.
- Разработка комплекса мероприятийпо оптимизации выявления и профилактикитуберкулеза у медицинских работников вусловиях эпидемиологическогонеблагополучия.
- Внедрение результатов исследованияв практическую деятельность органовздравоохранения и в учебный процессмедицинских вузов. Оценка клиническойэффективности внедрения.
Таблица 1
Возрастная структуравпервые выявленных больных
туберкулезом легких медицинскихработников и лиц, не занятых в сферездравоохранения по Красноярскому краю(абс., в %, Р±m)
| Возраст, годы | Группыбольных | р | |
| I (основная) nI=587 | II(контрольная) nII=226 | - | |
| 18-19 | 69 11,7±1,3 | 21 9,3±1,1 | >0,05 |
| 20-29 | 237 40,4±2,0 | 82 36,3±3,2 | >0,05 |
| 30-39 | 153 26,1±1,8 | 54 23,9±2,8 | >0,05 |
| 40-49 | 93 15,8±1,5 | 50 22,1±2,7 | >0,05 |
| 50-59 | 28 4,8±0,8 | 11 4,9±1,4 | =0,05 |
| 60 истарше | 7 1,2±0,4 | 8 3,5±1,1 | >0,05 |
Таблица 2
Распределение впервыевыявленных больных медицинских
работников и лиц, не занятых в сферездравоохранения по полу
(абс., в %, Р±m)
| Пол | Группыбольных | р | |
| I (основная) nI=587 | II(контрольная) nII=226 | - | |
| Женский | 446 76,0±1,7 | 160 70,8±3,0 | >0,05 |
| Мужской | 141 24,0±1,7 | 66 29,2±3,0 | >0,05 |
Исследование проведенос позиций комплексного подхода сиспользованием методов санитарнойстатистики, экспертных оценок.
Эпидемиологическаяситуация по туберкулезу, пути еговыявления, а также эффективность лечениябольных туберкулезом в Красноярском краеизучалась на основании анализа годовыхотчетов краевого противотуберкулезногодиспансера за 13-летний период (1990-2002гг.) поразработанной нами схеме [89].
Состояниеэпидемиологической ситуации потуберкулезу оценивалось по показателямзаболеваемости, болезненности исмертности. Нами были изучены динамика итемпы изменения этих показателей, которыедля наглядности были представлены в виделинейных диаграмм. При анализе показателейзаболеваемости и болезненностидополнительно учитывалось наличиебактериовыделения.
Определение тенденцииизменения основных эпидемиологическихпоказателей по туберкулезу(заболеваемости, болезненности исмертности) осуществлялось с применениемстандартного пакета Microsoft Excel.
Состояние работы поактивному выявлению туберкулезаоценивалось по проценту охвата населенияпрофилактическими осмотрами(количественный показатель); по долебольных, выявленных при ПФЛГО; по долефиброзно-кавернозного туберкулеза вструктуре заболеваемости и по удельномувесу больных, умерших в течение первогогода наблюдения, среди всех случаев смерти(качественные показатели) [89].
Социально-гигиенические иклинические характеристики больныхтуберкулезом были получены по результатамнаблюдения и ретроспективного изученияисторий болезни 587 больных туберкулезоммедицинских работников, и 226 больных, незанятых в сфере здравоохранения,лечившихся в стационаре краевого игородского противотуберкулезныхдиспансеров за период с 1990 по 2002 годы.Обследование больных туберкулезом легкихосуществлялось по схеме, ранееразработанной Н.М. Корецкой [89]. Эта схемабыла адаптирована нами к медицинскимработникам: дополнительно учитываласьпрофессия (врач, медсестра, лаборант,санитарка), место работы:противотуберкулезная служба, общаялечебная сеть, ветеринарная служба,судебно-медицинская экспертиза ипатологоанатомическая служба, студенты иучащиеся медицинских учреждениймедицинского профиля, стаж работы поспециальности.
Нами изучалисьобщепринятые социально-гигиенические,клинические характеристики больныхтуберкулезом медицинских работников и лиц,не занятых в сфере здравоохранения.
Информация заносиласьна специально разработанную карту, котораявключала в себя 104 позиции: паспортныеданные (возраст, пол), адрес местажительства, социальный статус; сведения обобразовании, месте работы и профессии,принадлежности к декретированномуконтингенту, семейном положении, наличииконтакта с больными туберкулезом суказанием его характера (семейный,профессиональный, производственный, впенитенциарных учреждениях), вредныхпривычках (курение, употребление алкоголяи наркотиков), наличии сопутствующихзаболеваний с особым акцентом наотносящихся к группе повышенного риска позаболеванию туберкулезом, факторах образаи условиях жизни, жилищных условиях, форметуберкулеза, пути выявления (ПФЛГО илиобращение с жалобами), сроке прохожденияФЛГО, предшествующем выявлениюзаболевания, протяженности процесса,наличии бактериовыделения и распада,лабораторные данные и т.п.
Кроме этого у женщиндополнительно учитывались беременности,роды и аборты, предшествующие выявлениютуберкулеза. Оценивалось наличиесимптомов заболевания с их конкретизацией,длительность симптоматики до обращения замедицинской помощью.
Клинический осмотрпроводился по классической схеме: осмотр,пальпация, перкуссия, аускультация. Приретроспективном анализе историй болезнииспользовались данные результатовобследования при поступлении больных настационарное лечение, учитываласьклиническая форма туберкулезного процессав легких, его локализация, протяженностьпоражения, фаза, наличие и характербактериовыделения, особенностивозбудителя (первичная лекарственнаяустойчивость МБТ); а также наличиевнелегочных локализаций процесса,сочетающихся с поражением легких.
Всем больнымутверждение диагноза туберкулеза былопроведено на контрольно-экспертнойкомиссии Красноярского краевого игородского противотуберкулезныхдиспансеров.
Лабораторные методыисследования включали: исследованиемокроты на МБТ с определениемлекарственной устойчивости.
Исследование мокроты наМБТ при поступлении включало 3х-кратнуюлюминесцентную микроскопию (микроскопМИГМЕД-2) и 3х-кратный посев на питательныесреды Левенштейна-Йенсена и Финн- с еженедельнымпросмотром культур.
Определениелекарственной устойчивости МБТпроводилось методом абсолютныхконцентраций на плотной яичнойпитательной среде Левенштейна-Йенсена кследующим препаратам: стрептомицин,изониазид, канамицин, этамбутол, этионамид,рифампицин, а также к смеси стрептомицин +изониазид. Наличие лекарственнойустойчивости к двум и более лекарственнымпрепаратам расценивалось какполирезистентность; штаммы, обладающиелекарственной устойчивостью одновременнок изониазиду и рифампицину, независимо отналичия устойчивости к другимпротивотуберкулезным препаратам,обозначались как штаммы с множественнойлекарственной устойчивостью (илиMDR-штаммы). Первичная лекарственнаяустойчивость определялась какустойчивость, обнаруженная у микобактерий,выделенных от больного, никогда непринимавшего противотуберкулезныепрепараты или принимавшего их не более 4-хнедель. Микробиологические исследованияпроводились в бактериологическихлабораториях краевого и городскогопротивотуберкулезных диспансеров.
Рентгено-флюорографическоеобследование больных проводилось нарентген аппаратах РУМ-20М с УРИ (усилительрентгеновского изображения), РДК-50/6 с УРИ,«Компакт - диагност-1» (фирмы «Филлипс»),крупнокадровом флюорографе«Сериомета-РК-110». Использовалисьследующие методики исследования:полипозиционная рентгенография органовгрудной клетки и органов средостения,костей, почек; томография легких. Всеисследования проводились на базерентгенологического отделения краевого игородского противотуберкулезныхдиспансеров.
Вся полученнаяинформация о больных туберкулезоммедицинских работниках и лицах, неработающих в сфере здравоохранения,заносилась в специально созданную базуданных с помощью ранее разработаннойавторской компьютерной программы«Автоматизированное рабочее местоврача-фтизиатра» [153].
Для оценки влияниясоциально-гигиенических и клиническихфакторов риска заболевания туберкулезомбыла разработана специальная картаэкспертной оценки, включающая 29 признаков,которые было необходимо ранжировать постепени значимости каждого из них в трехразделах: «Негативные факторы образажизни», «Негативные факторы условийжизни», «Медико-биологические факторыриска». Был применен метод экспертныхоценок [193], позволяющий обобщить мнениеспециалистов – экспертов по тем или иным вопросам,и дающий возможность делать выводы ипринимать обоснованные решения.
Нами были подобраны двегруппы экспертов из числа руководителейобщей лечебной сети ипротивотуберкулезных учреждений.Осуществлен их опрос с последующейобработкой результатов и оценкойдостоверности полученных показателей.
Степеньсогласованности экспертов определялась спомощью коэффициента согласованности(конкордации) (W), который рассчитывался последующей формуле [193]:
W =
S=
; где
W - коэффициентсогласованности экспертов,
S - разность междусуммой квадратов рангов по каждомупризнаку и средним квадратом суммы ранговпо каждому признаку,
P - ранги,
m - числоэкспертов,
n - число сравниваемыхпризнаков.
При обработке материалаприменялись методы параметрической инепараметрической статистики, в том числерасчет относительных величин, сравнениеотносительных показателей сиспользованием критерия t -Стьюдента,корреляционный анализ с вычислениемлинейных и ранговых коэффициентовкорреляции, графический метод.
При обработкематериала также использовалисьспециальный пакет для научногостатистического анализа Statistica for Windows, MicrosoftExcel. Созданная база данных обеспечилаполную информатизацию при многофакторноманализе случаев туберкулеза, а егорезультаты послужили основой дляразработки мероприятий по оптимизациивыявления и профилактики туберкулеза впериод эпидемиологическогонеблагополучия.
ГЛАВА3
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕИ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТУБЕРКУЛЕЗА УМЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В УСЛОВИЯХЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ
3.1. Динамика основныхэпидемиологических показателей потуберкулезу в Красноярском крае
Как уже отмечалосьранее (Гл. I), вопросы организации выявленияи профилактики туберкулеза у медицинскихработников разрабатывались в периодэпидемиологического благополучия,продолжавшийся в различных регионахРоссии до середины 80-х - начала 90-хгодов.
Разработка этихвопросов в условиях изменившейсяэпидемиологической ситуации невозможнабез ее анализа, чему и была посвященаданная часть исследования.
Длительный периодснижения основных эпидемиологическихпоказателей по туберкулезу с последующейих стабилизацией в Красноярском крае, вначале 90-х годов сменился резким их ростом[89].
Нами проведен анализэпидемиологической ситуации вКрасноярском крае в период еенеблагополучия (1990-2002 гг.).
Как следует изрезультатов проведенного анализа,эпидемиологическая ситуация вКрасноярском крае крайне напряжена.
Анализ динамикипоказателя заболеваемости туберкулезомнаселения Красноярского краясвидетельствует о том, что к 2002 году, посравнению с 1990 годом, произошлопрактически трехкратное его увеличение (с34,5 до 102,4 на 100000 населения) (рис. 1).Абсолютный прирост составил 67,9 на 100000населения, темп прироста 196,8%, значение 1%прироста - 0,35, темп роста - 296,8%. При этомнаблюдается тенденция к ухудшениюситуации по заболеваемости туберкулезомнаселения (рис. 1).
Рис. 1. Динамиказаболеваемости туберкулезом населенияКрасноярского края и ее тенденция (на 100000населения)
Аналогичное положениенаблюдается и при анализе показателяболезненности туберкулезом населениякрая. Уровень показателя в 2002 году (469,7 на100000 населения) существенно превышаетданные в целом по стране (271,1 на 100000населения). За изученный период времениболезненность увеличилась в 1,7 раза,соответственно с 277,0 на 100000 в 1990 г. до 469,7 в2002 г. (рис. 2). Абсолютный прирост составил192,7 на 100000, темп прироста – 69,6%, значение 1%прироста – 2,76,темп роста –169,6% и выявлена тенденция к роступоказателя болезненности (рис.2).
Рис. 2. Динамикаболезненности туберкулезом населенияКрасноярского края и ее тенденция (на 100000населения)
Анализ динамикипоказателя смертности от туберкулезанаселения края (рис. 3) показал, что посравнению с 1990 г. произошло увеличениепоказателя в 3,8 раза и его уровень в крае в2002 году составил 29,8 на 100000 населения, чтозначительно выше, чем по России (21,5 на 100000населения). За изученный период времениабсолютный прирост составил 21,9 на 100000, темпприроста –277,2%, значение 1% прироста – 0,1, темп роста–377,2% инаблюдается тенденция к дальнейшему роступоказателя смертности от туберкулезанаселения Красноярского края (рис.3).
Рис. 3. Динамикасмертности от туберкулеза населенияКрасноярского края и ее тенденция (на 100000населения)
Особый акцент следуетсделать на состоянии активного выявлениятуберкулеза. Как показали результатыпроведенного анализа, за исследуемыйпериод времени процент охвата населенияпрофилактическими осмотрами колебался от62% до 58,5%. Следует отметить, чтоотносительная стабильностьколичественного показателя не отражаетдействительного положения дел с активнымвыявлением больных туберкулезом (рис. 4).
Качественныепоказатели активного выявления продолжаютухудшаться: удельный вес больных,выявленных при ПФЛГО, снизился с 58% до 50,2%;доля больных, умерших до 1 года наблюдения,повысилась более чем в два раза (с 11,1% до29,7%), равно как и удельный весфиброзно-кавернозного туберкулеза вструктуре клинических форм туберкулеза увпервые выявленных больных (с 2,5% до 4,8%) (рис.5).
Рис. 4. Заболеваемостьтуберкулезом и результаты его активноговыявления у населения Красноярского края
Рис. 5. Качественныепоказатели активного выявлениятуберкулеза в Красноярском крае (1990-2002 гг.)в %
Подтверждениемнеблагополучия состояния дел с активнымвыявлением туберкулеза является слабаякорреляционная зависимость между охватомнаселения ПФЛГО и уровнем заболеваемости(r=0,29), а также отсутствие положительнойкорреляционной связи междузаболеваемостью и удельным весом впервыевыявленных больных при ПФЛГО (r=-0,52). Крометого, нами установлена прямаякорреляционная зависимость между удельнымвесом фиброзно-кавернозного туберкулеза вструктуре клинических форм туберкулеза увпервые выявленных больных и долей умершихв первый год наблюдения среди всех случаевсмерти от туберкулеза (r=0,65).
Значимость ПФЛГО ввыявлении туберкулеза высока, чтоподтверждается установленной намиотрицательной корреляционнойзависимостью между удельным весом впервыевыявленных больных при ПФЛГО и долейумерших до года наблюдения (r=-0,42), т.е., чембольше больных выявляется при ПФЛГО, темменьше доля умерших, находившихся надиспансерном учете менее года.
Таким образом, за периодс 1990 по 2002 гг. эпидемиологическая ситуацияпо туберкулезу в Красноярском крае нетолько остается крайне напряженной, но иследует ожидать ее дальнейшего ухудшения,что усугубляется снижением качественныхпоказателей активного выявлениязаболевания.
3.2. Заболеваемостьтуберкулезом медицинских работников и ееособенности в период эпидемиологическогонеблагополучия
Отмеченное намиснижение качественных показателейактивного выявления туберкулеза наряду срезким ростом заболеваемости привело кувеличению доли больных, выявленных приобращении за медицинской помощью (гл.3.1.) иобострило проблему туберкулеза средимедицинских работников.
Как показали результатыпроведенного исследования, за период с 1997по 2002 год произошло двукратное увеличениепоказателя заболеваемости туберкулезоммедицинских работников (с 75,5 до 141,5 на 100000населения) (рис.6) и в 2002 году он был выше, чемв популяции, в 1,4 раза. За период наблюденияабсолютный прирост составил 66,0 на 100000, темпприроста – 87,4%,значение 1% прироста – 0,76, темп роста –187,4%. При этомнаблюдается тенденция к ухудшениюситуации по заболеваемости туберкулезоммедицинских работников Красноярского края(рис.6).
Рис. 6. Динамиказаболеваемости туберкулезом медицинскихработников Красноярского края и еетенденция (на 100000 населения)
Высокий уровеньзаболеваемости туберкулезом медицинскогоперсонала края поддерживается, в основном,за счет врачебных кадров, с тенденцией кухудшению ситуации (рис.7). За изученныйпериод времени абсолютный приростсоставил 21,7 на 100000, темп прироста – 19,5%, значение 1%прироста – 1,1,темп роста –119,5%.
Рис. 7. Динамиказаболеваемости туберкулезом врачебныхкадров Красноярского края и ее тенденция(на 100000 населения)
Сравнительный анализгоспитализированной заболеваемоституберкулезом врачей, работающих вразличных лечебно-профилактических имедицинских учреждениях, выявил, что этотпоказатель у врачебных кадровпатологоанатомической службы исудебно-медицинской экспертизы внесколько раз превышает таковой у врачейобщей лечебной сети (рис.8).
Рис.8. Динамикагоспитализированной заболеваемоституберкулезом врачей различных служб(1997-2002гг.) (на 100000 работающих)
Среди среднегомедицинского персонала показательзаболеваемости туберкулезом значительнониже, чем среди врачей, за исключением 2000года, когда он был практически одинаков.Однако наблюдается тенденция к роступоказателя заболеваемости и средисреднего медицинского персонала (рис. 9).Абсолютный прирост составил 3,9 на 100000, темпприроста – 6,7%,значение 1% прироста – 0,58, темп роста – 106,7%.
При анализезаболеваемости туберкулезом медицинскихработников противотуберкулезной службыустановлено, что, если в 1997 году показательзаболеваемости туберкулезом среди еесотрудников составил 150,1 на 100000 работающих,то в 1998 году он вырос до 251,3, что значительнопревышало данный показатель срединаселения края (84,5 на 100000 населения). В 1999-2000годах отмечался его дальнейший выраженныйрост (соответственно 583,0 и 568,1 на 100000работающих), что в 6,1 и 5,7 раза превышалопоказатель заболеваемости туберкулезом впопуляции (соответственно 94,7 и 100,2 на 100000населения).
Рис. 9. Динамиказаболеваемости туберкулезом среднегомедицинского персонала Красноярского краяи ее тенденция (на 100000 населения)
Благодаря принятию ифинансированию краевой целевой программы«Неотложные меры борьбы с туберкулезом вКрасноярском крае» удалось провестидооснащение противотуберкулезныхучреждений необходимым оборудованием, втом числе для соблюдения в полном объемесанитарно-гигиенического режима, а такжеобеспечение службы основнымипротивотуберкулезными препаратами, чтопривело к снижению заболеваемоституберкулезом сотрудниковпротивотуберкулезной службы до 182,2 на 100000работающих в 2002 году (рис. 10). При соблюдениивсех профилактических мероприятий вполном объеме возможна дальнейшаятенденция к снижению заболеваемоституберкулезом медицинских работниковпротивотуберкулезных учреждений. Следуетотметить, что заболеваемость сотрудниковпротивотуберкулезной службы вКрасноярском крае в 2002 году былазначительно ниже, чем в других регионахСибирского Федерального округа: так, вОмской области она составляла 1232,0 [103], вАлтайском крае - 945,6 на 100000 работающих[133].
Рис. 10. Динамиказаболеваемости туберкулезом медицинскихработников противотуберкулезныхучреждений (на 100000 работающих)
Таким образом, вусловиях напряженной эпидемиологическойситуации в Красноярском крае показателизаболеваемости туберкулезом медицинскихработников более высокие, чем в популяции,преимущественно за счет врачебных кадров инаблюдается тенденция к их дальнейшемуросту. Дополнительное финансированиепротивотуберкулезной службы позволилоснизить заболеваемость туберкулезоммедицинских работников, работающих в ееучреждениях.
3.3. Возрастно-половая исоциально-профессиональнаяхарактеристика впервые выявленных больныхтуберкулезом, занятых в сферездравоохранения
На основанииустановленной нами более высокойзаболеваемости туберкулезом медицинскихработников, по сравнению с населением вцелом, нами была проанализированасоциально-профессиональнаяхарактеристика 587 впервые выявленных в1990-2002 гг. больных туберкулезом различнойлокализации, занятых в сферездравоохранения (основная группа), с цельюопределения факторов риска заболеваниятуберкулезом среди этой категориинаселения и дальнейшей разработкикомплекса профилактических мероприятий.Контрольную группу составили 226 идентичныхпо возрасту и полу впервые выявленных заэтот же период больных туберкулезом, незанятых в сфере здравоохранения (Гл.2).
Мы сочли возможнымотнести к медицинским работникам учащихсясредних и студентов высших учебныхзаведений медицинского профиля по тремпричинам: во-первых, - они постоянно в ходеучебного процесса занимаются с больными вклиниках, во-вторых, - многие из нихсовмещают учебу с работой влечебно-профилактических и другихмедицинских учреждениях, в-третьих, - онипосле окончания учебы придут на работу впрактическое здравоохранение. Для болееполного анализа в разработку были взяты нетолько заболевшие туберкулезом легких, нои другими формами туберкулеза органовдыхания и внелегочной еголокализацией.
Сотрудники общейлечебной сети составили 68,7±1,9%,противотуберкулезной службы - 9,0±1,2%,патологоанатомической службы исудебно-медицинской экспертизы - 5,8±0,9%,ветеринарной службы - 2,6±0,6%,Госсанэпиднадзора - 1,7±0,5%, студентымедицинской академии - 6,3±1,0%, учащиесямедицинского колледжа и училищ - 5,9±0,9%.Следует отметить, что удельный вессотрудников противотуберкулезной службыпо нашим данным был значительно нижеприводимого в литературе [16,201]. Кдекретированному контингенту относилось7,9±1,2% заболевших.
Среди заболевших женщинбыло 446 (76,0%), мужчин 141 (24,0%), их соотношениесоставило 3,2:1, что связано с преобладаниемженщин в сфере здравоохранения. В городепроживало в 2,3 раза больше заболевших, чем всельской местности (соответственно 69,8% и30,2%), на что указывают и другие авторы [81,106].
В возрастной структуре(табл. 3) наибольший удельный вес средизаболевших приходился на молодой (до 29 лет)возраст (52,1±2,1%), что соответствуетлитературным данным [2,28,81,226]. Однако взависимости от пола существоваливозрастные различия: удельный вес женщин ввозрасте 20-29 лет был в 1,7 раза выше посравнению с мужчинами такового возраста(44,6±2,3% против 26,9±3,7%; р<0,01). Последнеесвязано с большей подверженностьюзаболеванию туберкулезом женщин самогодетородного возраста [89]. В возрастныхгруппах 40-49 и 50-59 лет среди заболевшихдостоверно преобладали мужчины.
Таблица3
Возрастно-половаяструктура заболевшего туберкулезомперсонала
медицинскихучреждений, студентов и учащихся учебныхзаведений
медицинскогопрофиля (1990-2002 гг.) (абс., в %, P±m)
| Возраст, годы | Мужчины | Женщины | Обапола | рI-II |
| nI=141 | nII=446 | n=587 | ||
| 18-19 | 11 7,8±2,2 | 58 13,0±1,6 | 69 11,7±1,3 | >0,05 |
| 20-29 | 38 26,9±3,7 | 199 44,6±2,3 | 237 40,4±2,0 | <0,01 |
| 30-39 | 37 26,2±3,7 | 116 26,0±2,1 | 153 26,1±1,8 | >0,05 |
| 40-49 | 35 24,8±3,6 | 58 13,0±1,6 | 93 15,8±1,5 | <0,001 |
| 50-59 | 14 9,9±2,5 | 14 3,1±0,8 | 28 4,8±0,9 | <0,01 |
| 60 истарше | 6 4,2±1,7 | 1 0,2±0,2 | 7 1,2±0,4 | >0,05 |
