ГОСУДАРСТВЕННОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СИБИРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮИ СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
На правах рукописи
Широкопояс АлександрСергеевич
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕРЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
ШАРОВИДНОГО РЕЗЕРВУАРАПРИ НИЗКОЙ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙКИШКИ
14.01.17 – хирургия
14.01.12 - онкология
Диссертация на соисканиеученой степени
кандидата медицинскихнаук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор А.П.Кошель
Томск – 2010
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Введение | 4 | ||
| Глава 1. Обзор литературы.Современные аспекты хирургии прямой кишки | 9 | ||
| 1.1. | Историяразвития хирургии прямой кишки | 9 | |
| 1.2. | Синдром«низкой передней резекции прямой кишки»– основныепроявления, современные взгляды на природуего возникновения | 16 | |
| 1.3. | Способыкоррекции синдрома «низкой переднейрезекции прямой кишки» | 19 | |
| Глава 2. Материалы и методыисследования | 27 | ||
| 2.1. | Общая характеристика клиническогоматериала | 27 | |
| 2.2. | Методы клинического исследованияпациентов | 30 | |
| 2.2.1 | Лабораторно-инструментальныеметоды исследования | 30 | |
| 2.2.2. | Изучение качества жизни | 38 | |
| 2.3 | Этические аспектыисследования | 39 | |
| 2.4 | Методы статистической обработкиполученных данных | 39 | |
| Глава 3. Лечебно-диагностическаястратегия у пациентов с органическимизаболеваниями прямой кишки | 40 | ||
| 3.2. | Оценкафункциональной состоятельностисфинктерного аппарата прямой кишки | 45 | |
| 3.3. | Выборспособа формирования прямокишечногорезервуара после низкой переднейрезекции | 50 | |
| 3.4. | Показания и противопоказания книзкой передней резекции прямой кишки сформирование шаровидногорезервуара | 60 | |
| Глава 4. Результаты примененияметодики низкой передней резекции прямойкишки с формированием шаровидногорезервуара | 67 | ||
| 4.1. | Принципыранней послеоперационной реабилитациибольных | 67 | |
| 4.2. | Непосредственные результатыоперации формирования резервуара посленизкой передней резекции | 77 | |
| 4.3. | Обследование в ближайшие срокипосле операции | 81 | |
| 4.4. | Обследование в отдаленные срокипосле операции | 83 | |
| Глава5. Клинико-функциональное изучениесформированного кишечногорезервуара | 87 | ||
| 5.1. | Фиброколоноскопия сэндоскопической ультрасонографией | 88 | |
| 5.2. | Измерение объемов прямойкишки | 92 | |
| 5.3. | Функциональное состояние анальногоканала после низкой переднейрезекции | 95 | |
| 5.4. | Исследование качества жизни убольных после низкой передней резекции сформированием шаровидногорезервуара | 100 | |
| Заключение | 106 | ||
| Выводы | 117 | ||
| Практические рекомендации | 118 | ||
| Список литературы | 119 | ||
Введение
АКТУАЛЬНОСТЬ.
В лечении целого рядазаболеваний прямой кишки хирургическоевмешательство остается методом выбора.Вместе с тем удаление ампулы rectum уопределенной части пациентов вызывает впослеоперационном периоде значительныенарушения качества жизни, обусловленныеанальной инконтиненцией.
Эти нарушения, описанныев литературе, как «синдром низкой переднейрезекции» («low anterior resection syndrome»), могутнаблюдаться у 25–46% больных, перенесших различныеварианты брюшно-анальной резекции прямойкишки и низкой передней резекции [35].
Неудовлетворенностьфункциональными результатами операцийзаставила многих хирургов при выполнениинизкой передней резекции применятьоперации с моделированием из низводимыхотделов кишки «искусственногорезервуара». С целью восстановлениярезервуарной функции утраченной прямойкишки было предложено создание тазовыхтолстокишечных резервуаров из петельнизведенной кишки. В последующем многиеавторы, используя подобную методику,отмечали преимущества данной операцииперед простым колоректальным анастомозом[71, 72, 87, 95, 113]. Несмотря на, несомненно, болеехорошие функциональные результатыопераций с использованием резервуарнойтехники, отрицательной стороной данноговмешательства были частые нарушенияэвакуаторной функции, которые проявлялисьзапорами, что вынуждало пациентовприменять слабительные препараты иочистительные клизмы [5, 31, 54; 121], что такжеснижало качество их жизни.
В поисках оптимальноговарианта искусственного резервуара упациентов с удаленной ампулой прямой кишкина базе научно-исследовательскогоинститута гастроэнтерологии ГОУ ВПОСибГМУ Росздрава был разработан целый рядхирургических методик: нанесение трехпоперечных насечек выше колоректальногоанастомоза [79], модифицированный С-образныйрезервуар [23], трехпетлевой [6] и шаровидныйрезервуары. Несмотря на позитивный вкладвсех методик в профилактикумоторно-эвакуаторных нарушений посленизкой передней резекции прямой кишки,малоизученными остаются результатыприменения одной из наиболее простыхметодик –создание шаровидного резервуара изнизводимой толстой кишки [64].
Таким образом, проблемаразработки и внедрения новых способовформирования прямокишечного резервуара сцелью максимально полной реабилитациибольных после низкой передней резекцииостается актуальной исвоевременной.
Цельработы
Обоснование выбораспособа формирования кишечного резервуарапосле низкой передней резекции прямойкишки на основании изучениянепосредственных и отдалённых результатовоперации с формированием искусственногошаровидного резервуара из низводимыхотделов толстой кишки.
Задачиисследования
Для достиженияпоставленной цели решались следующиезадачи:
- Оценить роль и местоэндоскопической ультрасонографии ианоректальной манометрии в выборе способареконструктивного этапа низкой переднейрезекции прямой кишки.
- Обосновать показания к выполнениюнизкой передней резекции прямой кишки сформированием шаровидного резервуара наосновании комплексного объективногоисследования пациентов в предоперационномпериоде.
- Оценить непосредственныерезультаты применения нового способанизкой передней резекции прямой кишки сформированием шаровидного резервуара всравнении с безрезервуарнойметодикой.
- Оценить структурно-функциональноесостояние неоректум в отдаленные сроки упациентов, оперированных новым способомнизкой передней резекции прямой кишки сформированием шаровидногорезервуара.
Научнаяновизна
Обоснованы показаниядля выполнения низкой передней резекции сформированием шаровидного резервуара.Показано, что оптимальная запирательнаяфункция сфинктерного аппарата rectumнапрямую зависит от состояния структурыстенки анального канала определяемой спомощью эндоскопической ультрасонографиии показателей внутрикишечного давления поданным аноректальной манометрии.
На основаниипроведенных в послеоперационном периодеклинико-инструментальных исследованийпоказано, что сформированный резервуарсохраняет свою анатомическую ифункциональную состоятельность у 70,7%пациентов, обеспечивая более высокий(p<0,05) уровень качества жизни и в первуюочередь ролевое и социальноефункционирование в сравнении с пациентами,которым был сформирован безрезервуарныйколоректальный анастомоз.
Разработанлечебно-диагностический алгоритм дляпациентов с заболеваниями прямой кишки,позволяющий объективно подойти к выборуспособа формирования кишечного резервуарапосле низкой передней резекции.
Практическаяценность полученныхрезультатов
Предложеннаяметодика позволяет восстановитьрезервуарную функцию прямой кишки убольшинства пациентов путем исключенияобразования рубцовых структур зоныанастомоза и за счет увеличения емкостивышележащих отделов неоректум в среднем до130,0 мл, что при условии адекватногофункционирования сфинктерного аппаратасокращает число актов дефекации до 2-3 раз всутки в отдаленном послеоперационномпериоде.
Относительнаяпростота методики при отработке основныхприемов существенно не увеличиваетпродолжительность операции; отсутствиевскрытия просвета толстой кишки приформировании шаровидного резервуарауменьшает степень инфицированности раны;послойное ушивание колоректальногоанастомоза с соблюдением прецизионнойтехники обеспечивают надежность впрофилактике несостоятельности по линиишвов; разработанный комплексреабилитационных мероприятий позволяетулучшить непосредственные результатыоперации, снизить болевой синдром, снизитьуровни послеоперационных осложнений исмертности, ускорить заживление раны,уменьшить койко-день и сроки временнойнетрудоспособности, тем самым улучшаяотдаленные функциональные результаты икачество жизни оперированныхпациентов.
Апробацияработы
Основныеположения диссертации доложены иобсуждены: на VI научно-практическойконференции хирургов федеральногоуправления «Медбиоэкстрем» (2006), Северск;заседании ученого совета НИИгастроэнтерологии им. Г.К. ЖерловаСибирского государственного медицинскогоуниверситета (2010), на Томском областномобществе хирургов (2010).
По материаламисследований опубликовано 5 научных работ,из них 2 статьи в журналах, рекомендованныхВАК РФ.
Внедрениерезультатов исследования впрактику
Представленные в работеположения и методика используются вучебном процессе и в лечебной практике НИИгастроэнтерологии СибГМУ, отделениионкологии ФГУЗ «Клиническая больница № 81»ФМБА России (г. Северск).
Выводы и рекомендации,вытекающие из проведенного исследования,используются в учебном процессе на кафедрехирургии ФПК и ППС Сибирскогогосударственного медицинскогоуниверситета.
Основныеположения, выносимые на защиту
- Формированиеискусственного шаровидного резервуара изнисходящей ободочной кишки при низкойпередней резекции прямой кишкиспособствует более полному восстановлениюрезервуарной функции прямой кишки, чтопозволяет избежать развития «синдроманизкой передней резекции» и повыситькачество жизни оперируемыхпациентов.
- Комплексноеобследование пациентов в предоперационномпериоде с применением эндоскопическойультрасонографии и аноректальнойманометрии позволяет всесторонне изучитьструктуру и функцию анального канала иобосновать показания к выполнениюхирургического лечения по одной изизвестных методик.
- Применениеметодики низкой передней резекции прямойкишки с формированием шаровидногорезервуара в сравнении с безрезервуарнойметодикой прямого колоректальногоанастомоза не увеличиваетпродолжительность и тяжесть операции, темсамым не повышает частоту раннихпослеоперационных осложнений и смертностии не ухудшает течение основногопатологического процесса.
Объем иструктура диссертации
Диссертация изложена на138 страницах машинописного текста. Работасостоит из введения, пяти глав, заключения,выводов и указателя литературы,иллюстрирована 11 таблицами и 32 рисунками.Указатель литературы содержит 184 работы, изних 83 отечественных и 101 зарубежныхавторов.
Глава 1.Обзорлитературы
1.1. Историяразвития хирургии прямой кишки
Первая радикальнаяоперация на прямой кишки была выполненаLisfranc в 1825 г. Он применил промежностныйдоступ, без вскрытия брюшины, произвелампутацию каудального отдела прямой кишкивместе со сфинктером. Последующие подобныеоперации не имели удовлетворительныхрезультатов ни с клинических, ни сонкологических позиций и послужилитолчком к поискам новых решений. Kocher (1875)рекомендовал после удаления копчикавыделять кишку со вскрытием брюшины ирезецировать ее с сохранениеммышц-леваторов и анального жома. Kraske в 1881 г.предложил новую, сакральную методикуоперации, которая значительно расширялахирургический доступ, предусматриваларассечение тазовой брюшины и мобилизациювсей прямой кишки. Hochenegg (1882) произвелрезекцию каудального отдела прямой кишки спроведением ее вышерасположенного участкачерез сохраненный анальный канал, лишенныйслизистой оболочки.
Таким образом, уже в XIX в.,используя нижний и дорсальный доступы,хирурги находили возможности длявыполнения сфинктерсохраняющих операций.В нашей стране промежностный и дорсальныйспособы получили развитие благодаряработам А.Д. Кни (1887), Н.А. Вельяминова (1889),А.В. Вишневского (1951). Однако наблюденияпоказали, что использование указанныхоперативных доступов не решает многиезадачи: не позволяет удалить высокорасположенные опухоли, ближайшие иотдаленные функциональные результатыоказались неудовлетворительными, арецидив при злокачественных опухоляхнаступил у 80–100% оперированных. В связи с этимвозникла необходимость делатьбрюшно-промежностную экстирпацию прямойкишки. Выдвигая это новое хирургическоерешение, Volkman (1876) указывал, что такой подходпозволяет удалить очаг поражения при любойего локализации в прямой кишке. При этомавтор руководствовался не онкологическимисоображениями, а чисто техническимрешением вопроса. Первуюбрюшно-промежностную экстирпацию прямойкишки выполнил Konig (1882), позднее Czerny (1883)[29].
В дальнейшем в развитиехирургии прямой кишки большой вклад внеслиВ.Р. Брайцева, А.В. Старкова, Gerota, Quenu, Miles,которые провели большие анатомическиеисследования, в том числе по изучению путейрегионального лимфооттока от прямой кишки,и много сделали для онкологическогообоснования и внедрения хирургическогометода в клиническую практику. В 1910 г. всвет вышла первая отечественнаямонография В.Р. Брайцева посвященная ракупрямой кишки.
Суммируя накопленный вхирургии опыт, Miles в 1908 г. изложилметодические положения и техническиеприемы одномоментной брюшно-промежностнойэкстирпации прямой кишки. Он подчеркивал,что операция должна включать удаление всейпрямой кишки с параректальной клетчаткой исобственной фасцией, иссечение брыжейкитазовой кишки, удаление лимфатическихузлов в области бифуркации левой общейподвздошной артерии, широкое удалениетканей тазового дна и промежности,наложение абдоминального ануса [134].
Позднее, в 30-х гг. XX в.,Gabriel успешно выполнил экстирпацию прямойкишки промежностно-брюшным способом,мобилизовав кишку вначале со стороныпромежности, а затем в брюшной полости.Такой подход послужил основой длястановления и развития методакомбинированной экстирпации прямой кишки,для осуществления которой предлагалисьразличные методики.
Так, Lloyd-Davies с 1939 г. делаетоперацию синхронно двумя бригадамихирургов. Следует отметить, что первыми осинхронной операции сообщили Мауо (1904) иBloodgood (1906), а в 1934 г. Kirschner впервыепродемонстрировал такую операцию. Однакоименно Lloyd-Davies стал пропагандистом этогометода. Выполняемую синхроннодвухбригадную экстирпацию прямой кишки унас в стране с 1966 г. разрабатывалВ.Б. Александров. Следует отметить, чтомногие авторы указывают на достоинстваэтого метода [56, 89, 93,112].
Будучи бескомпромисснымсторонником брюшно-промежностнойэкстирпации прямой кишки, Miles авторитетнодоказывал, что при любой локализации ракаего метастазирование идет по всем тремпутям лимфооттока: верхнему, латеральномуи нижнему. В результате рекомендовалосьобязательное выполнениебрюшно-промежностной экстирпации какединственно радикальной операции при всехлокализациях опухоли в прямой кишке.Последующие исследования, проведенныемногими авторами, не подтвердили этихданных и было установлено, чтораспространение метастазов по всем тремпутям лимфооттока характерно только дляопухолей, располагающихся в нижнем отделепрямой кишки. При локализации опухоли нарасстоянии 6 см от ануса и выше регионарноеметастазирование проходит по верхнемупути лимфооттока, так как антеградные путитока лимфы от этих сегментов кишкипроходят именно здесь. Большое значениепри этом имеют размеры опухоли,локализация, степень распространения встенку кишки, степень дифференциацииопухолевого эпителия, возраст и полпациентов [9,13,47,108].
Поскольку рядомисследователей была установленавозможность ретроградного тока лимфы [31, 71,80, 98, 157], следовательно, не исключено иретроградное метастазирование, однакотакой необычный отток лимфы возникаеттолько при блокаде антеградных путей.Блокада же верхних путей раковымикомплексами наблюдается не часто и всегдапри больших местно-распространенныхопухолях прямой кишки, при которых вообщесомнительна или невозможна радикальнаяоперация [23].
В 1910 г. Balfour, применивтрансабдоминальный, передний доступ(отсюда наименование — «передняярезекция»), резецировал тазовый отделтолстой кишки и сформировал первичныйанастомоз. В конце операции он провелтолстую эндоректальную трубку длядекомпрессии анастомоза.
Подробно методикапередней резекции прямой кишки быларазработана в 30-х гг. XX в. Dixon. В нашей странепервую переднюю резекцию прямой кишкиосуществил Б.А. Петров в 1937 г. С концапрошедшего столетия операция обрелаособенно много сторонников и широковыполняется во всех специализированныхклиниках мира.
Развитию и внедрениюэтой функционально выгодной операцииспособствовали разработкибрюшно-промежностной (брюшно-сакральной)резекции прямой кишки [78, 134]. Тем не менеенеобходимость формировать межкишечныйанастомоз со стороныпромежностно-сакрального (заднего) подходаи связанные с этим неудобства неспособствовали широкому внедрению этойоперации в хирургическую практику.
Еще в XIX в. Hochenegg (1888)высказал мысль о том, что резекция прямойкишки может быть выполнена сакральнымдоступом с сохранением ее замыкательногоаппарата при локализации опухоли вне зоныанального канала, и представиланатомическое обоснование своегопредложения. Четырьмя годами позднее Maunsell(1892), основываясь на результатахпредшествующих исследований, впервые вклинической практике произвелбрюшно-анальную резекцию прямой кишки снизведением сигмовидной кишки взаднепроходный канал у больного созлокачественной опухольюсреднеампулярного отдела прямойкишки.
В.А. Павленко (1928) впервыев России сообщил об удачно выполненнойбрюшно-анальной резекции прямой кишки снизведением сигмовидной и восстановлениемкишечной непрерывности. За ним С.И.Спасокукоцкий (1948) и Babcock (1932) сталисистематически выполнять эту операцию.Первоначальная методика, предложеннаяавторами, претерпела ряд изменений и кнастоящему времени используется внескольких вариантах.
Началом научногообоснования применения операции«низведения» следует считать 30–40-е гг. минувшегостолетия, когда уже был накопленопределенный опыт выполнения даннойоперации. Методика этого вмешательствапретерпела существенные изменения,позволившие уменьшить числопослеоперационных осложнений илетальность, а также расширить показания кее выполнению [23, 41, 67, 164].
Результатыисследований, проведенных сторонникамисфинктерсохраняющих операций [21, 45, 68, 135, 179],указывают на возможность сохранениязамыкательного аппарата у 85-97% больных прилокализации опухоли на расстоянии более 7см от заднего прохода, а по данным В.Д.Федорова и др. (1987) – у 95% больных.
Данный подход коперативному лечению основан нарезультатах многолетниханатомо-клинических исследований,посвященных вопросам регионарногоантеградного и ретроградногометастазирования при локализации рака вразличных отделах прямой кишки. Этиисследования показали, что для обеспечениярадикальности операции достаточноотступить от нижнего края злокачественнойопухоли на 3-5 см в дистальном направлении[37, 52, 92, 107]. По мнению ряда авторов [7,11, 36, 64, 82,118, 183], вопрос о нижней границе резекции прираке прямой кишки в ситуациях, когдавозможны сфинктерсохраняющие операции,следует решать индивидуально. Однако около90% больных имеют опухоли, при которыхнижняя граница инвазии по кишечной стенкене превышает 1,5 см, так что удаление 2-3 смстенки кишки дистальнее нижнего полюсаопухоли оказывается с онкологическойпозиции достаточным. А значит, можновыполнять сфинктерсохраняющие операциипри расположении нижнего полюса опухоли на5 см и выше от анокутанной линии.
Практическая значимостьпроведенных исследований не вызываетсомнений, если учесть, что опухоли прямойкишки у 55–65%больных располагаются в средне- иверхнеампулярном отделах [6, 39, 146]. Это даетвозможность соблюдать принципырадикальности и сохранять у многих больныхсобственный сфинктерный аппарат прямойкишки. Анализ литературных данныхпозволяет сделать заключение о том, чтопозиции авторов, широко применяющихсфинктерсохраняющие операции,прогрессивны. В пользу этого говорит тотфакт, что их количество увеличилось с10–15% в 50–60-е гг. XX в. до 60–70% в 80–90-е гг., тогда какчисло экстирпаций сократилось в среднем до30% [5, 21, 59, 93, 104, 153].
Опираясь на накопленныйк настоящему времени различными клиникамибольшой опыт, можно говорить, чтосфинктерсохраняющие операции не менеерадикальны, чем экстирпация прямой кишки, апо непосредственным результатампревосходят их [12; 17, 49, 102]. Это понятно,поскольку брюшно-промежностнаяэкстирпация прямой кишки – наиболеетравматичное из всех радикальныххирургических вмешательств на этом органе.При этой операции вместе с прямой кишкойудаляют все компоненты (мышцы тазового дна,наружный и внутренний сфинктеры)запирательного аппарата прямой кишки,имеющие богатую иннервацию. Из-за большогообъема удаляемых тканей образуетсяобширная раневая поверхность и отмечаетсянаибольшая кровопотеря и травматизацияшокогенных зон. Они особенно опасны длябольных с тяжелыми сопутствующимизаболеваниями и лиц пожилого возраста,которые составляют основной контингентбольных раком прямой кишки.
Среди факторов,определяющих эффективность операциинизкой передней резекции, первостепеннуюроль играют адекватное кровоснабжениенизводимого участка ободочной кишки,формирование колоректального (иликолоанального) анастомоза ипредотвращение возникновениявоспалительных процессов в полости малоготаза. В наиболее известных работах,посвященных изучению артериальной системыпрямой и левых отделов ободочной кишки,показано, что существуют многочисленные,хорошо развитые коллатерали междуосновными источниками кровоснабженияуказанных выше отделов толстой кишки.Именно эта особенность позволяетосуществить резекцию прямой кишки снизведением левой половины ободочнойкишки в заднепроходный канал [67, 69,142].
Грозными и довольночасто встречающимися осложнениями этойоперации являются воспалительные процессыв полости малого таза и некроз дистальногоотдела низведенной кишки, приводящие кнесостоятельности колоректальногоанастомоза. Воспалительные процессывозникают у 12–29% больных [84, 115], некрозы дистальногоотдела низведенной кишки – у 13-20% [30, 35, 36, 60, 61, 62,141]. По данным В.Д. Федорова и др. (2004), из 1115прооперированных больных с выполненнойсфинктерсохраняющей резекцией прямойкишки с низведением воспалительныепроцессы в полости малого таза отмечены у12,6%, некроз дистального отдела низведеннойкишки – у 11,3%.Частота развития некрозов низведеннойкишки и воспалительных процессов в полостималого таза находится в прямой зависимостиот качества выполнения оперативноговмешательства, а значит, прежде всего отопыта хирурга.
Несмотря на то, что припередней и брюшно-анальной резекцияхсохраняется сфинктерный аппарат, этивмешательства имеют своипослеоперационные особенности, связанные,прежде всего, с удалением ампулы прямойкишки и утратой ее резервуарной функции.Это обстоятельство приводит к ухудшениюфункциональных результатовопераций.
Функциональныерезультаты сфинктерсохраняющей операцииможно признать удовлетворительными убольшинства больных, но более чем 20%пациентов не могут адаптироваться к новымусловиям жизни в связи с утратойнакопительной функции прямой кишки послеудаления ее ампулы, что клиническивыражается в частых дефекациях (длительноми неполном опорожнении кишечника).
По различнымлитературным данным, нарушениярезервуарной функции и акта дефекациинаблюдается у 30-80% оперированных больных.Большая разница в этих данных объясняется,прежде всего, различным уровнем резекциипрямой кишки [6, 14, 29, 35, 41, 62, 108, 122, 116, 118, 160,166].
Результатом многолетнихусилий явилась весьма стройная системавзглядов на хирургическое лечение ракапрямой кишки. Обзор современной литературыи клинический опыт позволяют высказатьсуждение о том, что возможные пути миграцииопухолевых клеток из первичного очагаизучены хорошо, разработаныонкологические показания к тому или иномуобъему оперативного лечения, отработанытехнические детали операции, проведенанализ большого количества наблюдений забольными в ближайшие и отдаленные периоды.Иначе говоря, принципиальные позицииутвердились на основе серьезныхисследований и многолетнего клиническогоопыта. В настоящее время приняты ирекомендуются как рациональные следующиерадикальные операции при раке прямойкишки:
- Брюшно-промежностная экстирпацияпрямой кишки (операция Кеню–Майлса).
- Передняя резекция прямойкишки.
- Брюшно-анальная резекция прямойкишки с низведением сигмовидной.
- Брюшно-анальная резекция прямойкишки с формированием постоянного ануса напередней брюшной стенке.
- Операция Гартмана.
- Интерсфинктерная резекция прямойкишки с частичным или полным удалениемвнутреннего сфинктера.
- Проктэктомия с сохранениемповерхностной и подкожной порцийнаружного сфинктера.
- «Близкосбритая» резекция, когдадистальная линия резекции проходитнепосредственно ниже пальпаторноопределяемого края опухоли (<0,8 см).
1.2. Синдром«низкой передней резекции прямой кишки»– основные проявления,современные взгляды на природу еговозникновения
Функциональныенарушения прямой кишки после ее резекции вмировой литературе получили название «lowanterior resection syndrome» [83, 110, 116, 118, 138, 139, 159, 160, 165],проявляющиеся в следующем:
- частые (от 5- 6 до 10- 15 разв день и более) акты дефекации;
- многомоментное,длительное и неполное опорожнение: унекоторых больных опорожнение кишечникапроисходит малыми порциями до 10 - 15 раз втечение суток;
- императивные позывы надефекацию, в ряде случаев ложныепозывы;
- различной степениявления анальной инконтиненции.
Ведущим звеном впатогенезе данных функциональныхнарушений является частичное или полноеудаление ампулы прямой кишки с утратой еерезервуарной функции, а возникновениеанальной инконтиненции при этомпроисходит уже вторично [6, 85, 128, 138, 139].Очевидно, что подобное состояниезначительно ухудшает качество жизни,медицинскую и социальную реабилитациюоперированных пациентов.
В отечественныхлитературных источниках первое упоминаниео вышеуказанных проявлениях встречается уС.А. Холдина в 1974 г. По мнению автора,явления инконтиненции у больных связаны, содной стороны, с ослаблением мышечной силысфинктера и его замыкательной способности,а с другой – соснижением чувствительности анальной частикишечника вследствие повреждения нервныхсвязей. Ослабление тонуса анальногосфинктера может быть также обусловленоразвитием стриктуры вышележащего отделакишечника, что независимо от характерастриктуры (рубцовой или опухолевой),приводит к атонии сфинктера отбездеятельности. Нерегулярность иучащение дефекаций автор объясняет,во-первых, отсутствием резервуарнойфункции у низведенной части толстой кишки,а во-вторых, нередко возникающимипатологическими рефлексами, вызваннымизапаянной в рубцовые ткани брыжейкинизведенной кишки, что влечет за собойучащенные настойчивые позывы сосвобождением кала лишь небольшимипорциями [64, 98].
В исследованиях H. Ikeuchi etal. (1996) рассматривается степеньвыраженности клинических проявлений сточки зрения нарушения иннервацииоставшейся колоректальной зоны. При этомпрямокишечные ветви висцеральных нервовразделяются на две группы. Нижниепрямокишечные ветви входят в прямую кишкуне более чем на 2 см выше зубчатой линии ииннервируют продольную мускулатуру ивнутренний сфинктер. Верхниепрямокишечные ветви иннервируют прямуюкишку более диффузно: на 2-3 см ниже уровнятазовой брюшины или на 5-7 см выше зубчатойлинии. При передней резекции сохраняютсявнутренний и наружный сфинктеры, верхние инижние прямокишечные ветви и около 10 смпрямой кишки. При низкой передней резекциисохраняются внутренний и наружныйсфинктеры, нижние прямокишечные ветви иоколо 4-5 см прямой кишки. При наложенииколоанального анастомоза сохраняютсявнутренний и наружный сфинктеры, частичнонижние прямокишечные ветви и около 2 смпрямой кишки.
Клинически учащениестула и ощущение неполного опорожнениякишечника преимущественно встречались упациентов, которым наложен низкийколоректальный или колоанальныйанастомоз. Частота инконтиненции той илииной степени выраженности такжевозрастает при пересечении нижнихпрямокишечных ветвей, сохранение которыхспособствует в позднем послеоперационномпериоде в значительной степени уменьшениюколичества императивных позывов.Исследование растяжимости кишечной стенкитакже показало лучшие результаты упациентов после передней резекции посравнению с низкой передней резекцией иеще лучше, чем с колоанальным анастомозом.Таким образом, по мнению авторов,сохранение не только анальных сфинктеров,но и адекватной иннервации оставшейсячасти прямой кишки играет роль вобеспечении нормального восстановленияфункции аноректальной зоны послеоперации.
При сравнениифункциональных результатовсфинктерсохраняющих операций при ракепрямой кишки выраженные изменениянарушения держания кишечного содержимогопосле брюшно-анальной резекции прямойкишки наблюдались у 93±5% больных, и связаноэто было в основном с резким понижениемфункциональной активности сфинктерованального канала, на что указывалопонижение тонического давления более чем в7,5 раза и максимального волевого давления в4,5 раза по сравнению с контрольной группой[56]. Все это объясняется механическойтравматизацией сфинктерного аппарата вовремя оперативного вмешательства. Осущественном повреждениинейрорефлекторной иннервации наружногосфинктера свидетельствует удлинениевремени анального рефлекса в 2 раза посравнению с контрольной группой. Тем самымпосле брюшно-анальной резекции прямойкишки с низведением сигмовидной кишкивследствие механической травматизации иразрастания соединительной тканипроисходит частичная демиелинизациянервов, имеющихся в наружном анальном жоме,чем и объясняется удлинение проводимостиимпульса в срамном сплетении. Послебрюшно-анальной резекции с низведениемтакже удаляется дистальная часть прямойкишки, играющая важную роль вкоординировании деятельности «ампулы» изамыкательного аппарата.
Такие нарушения, какослабление волевого усилия сокращениянаружного сфинктера и утрата способности кнепроизвольному тоническому сокращениювнутреннего сфинктера, обусловленыповреждением сакрального сплетения,иннервирующего запирательный аппарат, исовпадением дистальной границы резекции сверхним краем внутреннего жома.
Тем не менее приобследовании больных через 12-24 месяцевпосле брюшно-анальной резекции снизведением субъективные нарушениядефекации значительно уменьшаются, чтосвязано с растяжимостью стенки кишки иувеличением максимально переносимогообъема по сравнению с показателями,отмеченными через 3-6 месяцев послеоперации. Эти показатели все же недостигают нормы. При рентгенологическомисследовании в отдаленном сроке послеоперации отмечается некоторое расширениекак низведенного отдела, так и вышележащихотделов толстой кишки [14].
1.3. Способыкоррекции синдрома «низкой переднейрезекции прямой кишки»
В клиническихпредставлениях, по литературным данным,последнего времени доминирует мнение,согласно которому прямая кишка является,прежде всего, резервуаром-накопителем.Основное значение в акте дефекации придаюткоординированной работе мышц тазового днаи повышению внутрибрюшного давления [15, 132].Это заставило исследователей обратиться кмысли о возможности создания неоректум издистальной части низведенной кишки [60, 69, 111,54, 132, 163, 183]. В результате этоговосстанавливается утраченнаярезервуарная функция, снижается частотаактов дефекации и улучшается функциядержания.
Формирование прямогоколоректального анастомоза после низкойпередней резекции сопряжено с полнымудалением ампулы прямой кишки, что в первуюочередь вызывает нарушение еенакопительной функции и клиническипроявляется в частых дефекациях,многомоментном, длительном и неполномопорожнении, недержании кала игазов.
В связи снеудовлетворенностью функциональнымирезультатами хирурги разных странпродолжают активный поиск путей созданияусловий для улучшения функций толстойкишки в отдаленные сроки после операции. Сцелью восстановления резервуарной функцииутраченной прямой кишки было предложеносоздание тазового толстокишечногорезервуара из двух петель низведеннойкишки в форме латинской буквы «J». В 1986 г.Lasorthes и Park независимо друг от другасообщили о первом опыте формированиятазового толстокишечного резервуара издвух петель низведенной кишки в формебуквы «J» при брюшно-анальной резекциипрямой кишки по поводу рака. При этом самрезервуар получил название J-резервуар(J-pouch) [159, 163, 165].
Методика операциизаключается в создании резервуара путемпродольного анастомозирования сложенныхвдвое петель кишки на протяжении 10-12 см иналожения соустья между верхушкойрезервуара (J-тип) или его отводящей петлей(C-тип) и культей прямой кишки (рис. 1)[129].
На сегодняшний деньмногие авторы используют методикуформирования тазового J-образноготолстокишечного резервуара, подчеркиваяпреимущества данной операции передпростым колоректальным анастомозом [93, 94, 95,98, 111, 112, 113, 123, 126, 153, 172]. При этом авторыотмечают удовлетворительную функциюконтиненции у 66-96 % и снижение среднейчастоты стула до 1-3 раз в сутки.
Рис. 1. Схема J-образноготолстокишечного резервуара
В дополнение к хорошимфункциональным результатам многиеисследователи отмечают и другиеположительные качества данной методики посравнению с прямым колоректальныманастомозом, объясняя это следующимиобстоятельствами:
а) Анастомоз междукультей прямой кишки и «спинкой»резервуара является по сути конце-боковыми, соответственно, находится в зоне болееблагоприятного кровоснабжения посравнению с дистальными отделаминизводимой кишки. Следовательно,теоретически в этой группе больных должнобыть меньше случаев несостоятельностианастомоза [19].
б) Толстокишечныйрезервуар, состоящий из двух петельтолстой кишки и брыжейки, занимает большийобъем в воронке таза, что обеспечиваетлучшее соприкосновение его со стенкамитаза, уменьшение свободного пространства вполости таза, это снижает вероятностьразвития гнойно-воспалительных осложнений[23].
Несмотря навышеуказанные обстоятельства, достовернойразницы между основной группой иконтрольной в развитии такихпослеоперационных осложнений, какнесостоятельность колоректальногоанастомоза, развитие гнойно-септическихосложнений в полости малого таза,перитонит, стриктура анастомоза, неполучено [6, 30, 35, 60, 116, 117, 118, 122, 160, 162].
Изучение отдаленныхрезультатов исследований, в которыхглавным образом оценивали функциисозданного резервуара и сфинктерногоаппарата прямой кишки, свидетельствует означительном улучшении качества жизниосновной группы больных, которым былналожен колоректальный анастомоз сформированием J-резервуара, по сравнению сконтрольной группой с прямым анастомозом«конец в конец» [6, 30, 35, 60, 75, 116, 117, 118, 122, 125, 160,162].
Предложенные внастоящее время способы формированияискусственной «ампулы» прямой кишки напрактике оказываются мало эффективны,чреваты специфическими для каждогоосложнениями и имеют ряд существенныхнедостатков. В случае формированиятазового толстокишечного резервуара издвух петель кишки (в особенности J-типа)нагрузка на сфинктерный механизм вдвоепревышает обычную. Поэтому удержаниесодержимого резервуара, в 2 и более разапревышающего объем такой же протяженностинизведенной кишки, естественно, становитсяневозможным.
Совокупный мировой опытприменения тазовых толстокишечныхрезервуаров свидетельствует о появлениизапоров у 1/4-1/3 больных. Причем многим из нихприходится пользоваться слабительнымисредствами. Явления замедленного инеполного опорожнения резервуара,наблюдаемые в ранние сроки после егоформирования, в отдаленном периодепринимают характер «привычного запора» [6,30, 35, 60, 75, 108, 116, 117, 118, 122, 125, 160, 162].
Структурные особенностипредложенных резервуаров значительноуступают по основным характеристикаместественной ампуле прямой кишки, котораяв норме обладает высокой способностью крастяжимости. За счет этого ее максимальнопереносимый объем значительно превышаетпервоначальный – объем «пустой» ампулы. Резервуарпротяженностью более 8 см по объемуприближается к естественной ампуле, ноиз-за больших размеров затрудняет процессэвакуации кала (колостаз I-II степени) иприводит к запорам. Вместе с тем уменьшениевеличины резервуара делает егонецелесообразным из-за малой вместимости иотсутствия способности крастяжимости.
Применение длинной (5 сми более) отводящей петли (С-тип) междурезервуаром и сфинктерным механизмомнивелирует функцию резервуара, так какконтиненция кала и газов осуществляетсядистальным отрезком низведенной кишки,расположенным над сфинктерным механизмом.Причем в этом случае тазовыйтолстокишечный резервуар находится «встороне» от направления калотока, темсамым в наименьшей степени участвуя внакоплении кала.
Эффективностьэвакуаторной функции созданногорезервуара исследовалась многимиавторами. Несмотря на гиперкинетическийтип моторики толстой кишки, у пациентовотмечалась тенденция к замедлениюопорожнения дистального отделанизведенной кишки и увеличениюостаточного объема кишечного содержимого,которая становилась наиболее выраженной всроки 12-24 месяца [6, 60, 102, 107, 116, 118, 160].
В числе причин нарушенияэвакуации кишечного содержимого авторы восновном отмечают пересечениециркулярного мышечного слоя кишечнойстенки в зоне межкишечного анастомоза иразнонаправленность перистальтическихволн петель резервуара [6, 60, 102, 107, 116, 118,160].
Дальнейшие исследованиявыявили, что наиболее оптимальный размерJ-резервуара –5-6 см. А увеличение его размеров ведет кувеличению частоты моторно-эвакуаторныхрасстройств [77, 110, 159].
J. Hida (1998) в своей работепровел исследования относительнооптимального уровня анастомоза прииспользовании резервуарной методики. Приэтом было установлено, что результатыдостоверно лучше, если расстояние отанального канала до межкишечного соустьяне более 8-9 см. При увеличении этогорасстояния различия в функциональныхрезультатах между прямым и резервуарныманастомозом не существенны.
Другая известнаяметодика создания искусственной ампулыпрямой кишки после ее резекции заключаетсяв иссечении на низводимой кишкепротивоположных тений до подслизистогослоя в продольном направлении на различномуровне и сшивании в поперечномнаправлении. При этом кишка принимаетS-образный изгиб (рис. 2).
Рис. 2. Схема S-образноготолстокишечного резервуара
По даннымфункциональных исследований полученыудовлетворительные результаты: процессформирования ампулы низведенной кишкисокращается почти вдвое, улучшается изапирательная функция прямой кишки [73,74].
Основным конкурентомметодики J-резервуара на сегодня являетсяспособ формирования толстокишечногорезервуара путем продольного рассечениястенки низводимой кишки с последующимпоперечным сшиванием – поперечнаяколопластика (рис. 3) [98, 99, 146, 181].
Рис. 3. Схема поперечнойколопластики
Для восстановления икоррекции утраченной функции сфинктерногоаппарата в литературе описаны способысоздания сдерживающего механизма присфинктеруносящих операциях на прямойкишке –формирование манжеты (рис. 4) изсерозно-мышечной оболочки низводимойкишки [45] либо грацилопластика [79, 80, 100, 156,181].
Рис. 4. Схемаформирования гладкомышечной манжетки наконце низводимой кишки
Однако большинствометодик не предусматривает формированиясдерживающего механизма на уровнеанального канала и тем самым необеспечивает порционной эвакуации кала,восстановления резервуарной функциипрямой кишки и профилактики анальнойинконтиненции.
Собственный опытнаучно-исследовательского институтагастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУРосздрава включает несколько методиквосстановления резервуарной функции послеудаления ампулы прямой кишки. Нижеприведены наиболее значимые.
Суть первой методикизаключается в последовательном нанесениитрех поперечных рассеченийсерозно-мышечной оболочки на свободной отбрыжейкистороне кишки через каждые 2-3 смпроксимальнее уровня анастомоза, выше уровня созданноготаким образом искусственного анастомозадополнительно формируетсяректосигмоидный замыкательный механизм ввиде инвагинационного клапана из подслизистой основыкишки [79]. Данная методика проста вприменении, нетребует дополнительной мобильностинисходящей кишки, обеспечивает порционное опорожнениекишки, что ведет к профилактике «синдроманизкой передней резекции». Однаконедостатками данной методики, на нашвзгляд, является оставление десерозированныхучастков ободочной кишки, что повышаетриск развития таких осложнений какперфорация, образование спаек итракционныхдивертикулов. Кроме того, объемпроведенных автором методикиисследованийне дает четкого представления о том, что жеявляется основным сдерживающим фактором впрофилактике моторно-эвакуаторныхнарушений: искусственный резервуар или ректосигмоидныйзапирательный механизм [23, 79].
Вторая методикапредполагает формирование искусственногорезервуара из трех петель ободочной кишки,одновременно участвующих в формированииодного межкишечного анастомоза [25].Безусловным преимуществом данной методикиявляется раннее восстановление утраченнойрезервуарной функции послемезоректумэктомии и максимальные объемныепоказатели неоректум при обследовании вотдаленном периоде. Однако техническиесложности выполнения трехпетлевогорезервуара в сочетании со значительнымувеличением продолжительности операцииограничивают возможность примененияданной методики в широкойобщехирургической практике и у пациентов стяжелой сопутствующей патологией. Крометого, необходимость большей лабильностинизводимой кишки для успешногоформирования резервуара и относительнобольшое количество межкишечных соустийповышает риск развития несостоятельностив раннем послеоперационном периоде.
Наконец, в числепоследних разработок была предложенаметодика формирования шаровидногорезервуара из низводимого отделаободочной кишки [64]. Преимуществами даннойметодики являются простота и прецизионнаятехника, однако результаты ее примененияостаются малоизученными.
Таким образом, проблемеискусственного замещения ампулы прямойкишки после ее резекции посвящено впоследние годы большое количество работ.Однако, несмотря на уже имеющиеся способы,до настоящего времени остается вопрос овыборе оптимального метода созданияискусственной «ампулы», по функциональнымкачествам приближенной кестественной.
Глава2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристикаклинического материала
В работе проведенопроспективное сравнительное исследованиедвух групп пациентов, с заболеваниямипрямой кишки находившихся на лечении в НИИгастроэнтерологии СибГМУ и Северскомгастроэнтерологическом центре СО РАМН с 2001по 2007 г. Всего за указанный период под нашимнаблюдением находилось 156 пациентов, в томчисле 92 (59,0%) мужчины и 68 (41,0%) женщин ввозрасте от 23 до 78 лет.
Критериями включенияпациентов в исследование служили: наличиеорганического заболевания прямой кишки свовлечением средне- и верхнеампулярногоотделов прямой кишки при отсутствиивидимых изменений в области анальногоканала (по данным фиброколоноскопии иирригоскопии); отсутствие органическойпатологии вышележащих отделов толстойкишки.
Критериями исключениябыли: генерализация процесса призлокачественном поражении прямой кишки(M1) илипрорастание опухоли за пределы стенкиоргана (T4);тяжелая сопутствующая патология,препятствующая радикальномухирургическому лечению; отказ пациента отвключения в клиническоеисследование.
После применения кпоступившим в клинику пациентам критериеввключения и исключения первую (основную)группу составили 48 больных, оперированныхв дальнейшем с применением методикиформирования шаровидного резервуара.Вторая группа (группа сравнения) – 46 пациентов – после операции сбезрезервуарным колоректальныманастомозом формировалась путем простойрандомизации (рис. 5, 6).
На первом этапеклинического обследования субъективныепроявления заболевания отсутствовали лишьу 5 (5,3%) пациентов: 3 и 2 человек из основнойгруппы и группы сравнения соответственно,у которых диагноз рака прямой кишки явилсяслучайной находкой при пальцевомисследовании, проводимом припрофилактическом осмотре.
а) б)
Рис. 5. Возрастно-половаяструктура исследуемых групп: а – основная группа; б– группасравнения
а) б)
Рис. 6. Структуравыявленной патологии в исследуемыхгруппах: а –основная группа; б – группа сравнения
У остальных 89 (94,7%)пациентов поводом для обращения былисубъективные проявления заболевания,причем у 23 (24,5%) пациентов доминировали такназываемые симптомы «малых признаков»:неспецифические проявлениязлокачественных новообразований (снижениемассы тела, астения и т.д.), и лишь приактивном расспросе выявлялись болееспецифичные для заболевания прямой кишкижалобы (табл. 1).
При пальцевомисследовании опухоль прямой кишки былазаподозрена у 22 (45,8%) и 21 (45,7%) пациентовосновной группы и группы исследованиясоответственно. При пальпации живота у 14(30,4%) и 11 (23,9%) пациентов в левой подвздошнойобласти определялась заполненная иболезненная петля сигмовидной кишки; у 8(16,7%) и 6 (13,0%) пациентов отмечалось умеренноевздутие живота за счет перерастянутыхпетель ободочной кишки.
Таблица 1. Частота клинических проявленийзаболевания прямой кишки у пациентовисследуемых групп
| Группасимптомов | Основнаягруппа | Группасравнения | Всего |
| Кишечноекровотечение | 29 (60,4%) | 30 (65,2%) | 59 (62,8%) |
| Втом числе сгустки крови в кале | 4 (8,3%) | 5 (10,9%) | 9 (9,6%) |
| прожилки крови в кале | 25 (52,1%) | 25 (54,3%) | 50 (53,2%) |
| Кишечнаянепроходимость | 12 (25,0%) | 11 (23,9%) | 23 (24,5%) |
| Втом числе запоры до 2-3 суток | 8 (16,7%) | 6 (13,0%) | 14 (14,9%) |
| лентовидный стул, слизь | 4 (8,3%) | 5 (10,9%) | 9 (9,6%) |
| Признакиинконтиненции | 11 (22,9%) | 9 (19,6%) | 20 (21,3%) |
Примечание. По каждойкатегории симптомов p>0,05 для группсравнения.
Стандартный комплексинструментального обследования пациентовс заболеванием прямой кишки включалвыполнение трансабдоминальногоультразвукового исследования,фиброколоноскопии с прицельной биопсиейслизистой из патологического очага,рентгенографии органов грудной клетки. Какуже отмечено выше, в группы исследованиявошли пациенты, не имевшие по данныминструментального исследованияотдаленных метастазов в печени илегких.
По даннымтрансабдоминального ультразвуковогоисследования органов брюшной полости из 94пациентов, вошедших в исследование, у 11 (11,7%)(6 и 5 для основной и группы сравнениясоответственно) был выявлен симптомпоражения полого органа (ППО) в надлобковойобласти в виде утолщения стенок толстойкишки до 8-10 мм протяженностью от 3 до 5 см,отсутствия перистальтики кишки на этомучастке.
Из 54 мужчин, вошедших висследование, при ультрасонографиимочевого пузыря ни у одного не выявленопризнаков инвазии в стенку органа.
Всем 38 женщинам,вошедшим в исследование, для исключенияпрорастания опухоли во влагалище впредоперационном периоде проводиласьконсультация гинеколога. Ни в одном случаене было выявлено показаний к расширениюобъема хирургического лечения. У 3 (7,9%)пациенток имелись миоматозные узлы, однаков связи с небольшими их размерами,признаками регрессии на фонепостменопаузальных измененийвмешательство на органах репродуктивнойсистемы не проводилось.
2.2. Методы клиническогоисследования пациентов
До операции все пациентыпроходили комплексное стационарноеобследование, включающее общеклинические,лабораторные и инструментальные методыисследования.
При опросе выявлялижалобы на расстройства стула, примеськрови и слизи в кале, боли характернойлокализации, а также потерю массы тела иналичие явлений кишечной непроходимости,степень инконтиненции (при наличиипризнаков).
Из анамнеза выяснялидлительность заболевания, характер егопроявлений и динамику развития: наличие истепень выраженности признаков кишечнойнепроходимости и ректальногокровотечения. При этомосновным клиническим признакомзаболевания в обеих группах былоректальное кровотечение, наблюдавшеесясоответственно в 60,4 и 65,2% случаев. На второмместе были явления кишечной непроходимости (25 и 23,9%соответственно) и, наконец, признакиинконтиненции отмечались до операции у 22,9% пациентов основной группы и у 19,6% группы сравнения.
При объективномобследовании обращали внимание на общеесостояние больных, признаки нарушениябелкового и водно-электролитного обмена,наличие признаков кровотечения и кишечнойнепроходимости, наличие пальпируемойопухоли в брюшной полости, признакигенерализации злокачественного процесса.
2.2.1Лабораторно-инструментальные методыисследования
Общеклиническиеметоды
Всем больным вдооперационном периоде проводилоськомплексное обследование:
- общий анализ крови;
- время свертывания крови;
- длительность кровотечения;
- биохимический анализ крови;
- коагулограмма;
- общий анализ мочи;
- групповая ирезус-принадлежность;
- RW.
В обязательном порядкевсем пациентам проводилась рентгенографияили флюорография органов грудной клетки,электрокардиография и осмотр терапевта упациентов старше 40 лет с целью выявления исвоевременной коррекции сопутствующихзаболеваний.
Пациенты переносилиисследования спокойно, каких-либоосложнений, связанных с их проведением, небыло.
Трансабдоминальноеультразвуковое исследование
Ультразвуковоеисследование пациентов с механическойжелтухой проводилось на аппарате «Aloka SSD-2000MULTIVIEW» (Япония), работающем в реальноммасштабе времени, с использованиемконвексных датчиков мощностью 3,5 и 5 МГц.
Ультрасонографиюпроводили утром, натощак, без специальнойподготовки кишечника в различныхположениях тела обследуемого больного.Одновременно определяли состояние печени,желчевыводящих путей, желчного пузыря,наличие препятствия для тока желчи.
Обследование выполнялив положении больного лёжа на спине, левомбоку при спокойном дыхании и на высотеглубокого вдоха. Эхолокацию проводили впродольных, поперечных и косых плоскостях.
Эхограммы печениоценивали на основании равномерностираспределения отраженных от паренхимыпечени сигналов и степени прохожденияультразвукового пучка в глубокие отделыоргана, однородности структуры, а такжевидимости внутрипечёночных сосудистыхструктур, желчных протоков, наличияметастатического поражения.
Ультразвуковоеисследование почек и мочевого пузыряпроводилось для исключения прорастанияили сдавления опухолью извне. Определялосьналичие или отсутствие асцита.
Рентгенологическоеисследование
Рентгенологическоеисследование считаем важнымв оценке функционального состояния прямой и ободочнойкишки и выполняли его у всехпациентов до операции. Ирригоскопиюпроводили на аппарате EDR - 750 B SIEMENS (Германия).Обследование начинали с обзорной скопииорганов брюшной полости и малого таза.Дальнейшее исследование больныхпроводилось с помощью контрастной клизмы водной взвеси сернокислогобария после подготовки толстой кишки(макрогол 4000). Введение взвеси сернокислогобария осуществлялось через прямую кишку при помощиаппарата Боброва с пластмассовымнаконечником. Конец наконечникасмазывался вазелином и вводился в прямуюкишку, после чего подаваласьвзвесь сернокислого бария. При этомопределяли локализацию и размер опухоли(расстояние отануса), тип роста опухоли, степеньобтурации просвета кишки, наличиесопутствующей патологии и анатомическихособенностей (полипы, дивертикулы, долихосигма),степень нарушения опорожнения проксимальныхотделов толстой кишки.
В послеоперационномпериоде ирригоскопия выполнялась с цельюопределенияразмера и формы созданного резервуара,степени расширения низведенной кишки в зонесформированной ампулы и выше её.Оценивалась функция опорожнениясформированного резервуара путемпроведения дефекографии.
Рентгенологическоеисследование записывалось на видеопленку (VHS) с помощьювидеомагнитофона LG W40Y дляпоследующего детального изучения.
Эндоскопическоеисследование
Эндоскопическоеисследование проводилось колоноскопами GifQ-30 (11 мм), Gif PQ-20 (9 мм), Gif P-20 (9 мм) фирмы «Olympus» (Япония) в условияхэндоскопического отделения без премедикации.
Предварительнопроводилась подготовка толстой кишки кисследованию с помощью препаратов(макрогол 4000) без механической очисткикишечника (очистительные клизмы).
До операции во времяисследования обращали внимание налокализацию опухоли (расстояние отгребешковой линии), тип роста опухоли,степень обтурации просвета кишки, наличиесопутствующей патологии (полипы,дивертикулы). В обязательном порядкебралась биопсия из 5-8 фрагментов споследующим гистологическимисследованием.
При обследованиипациентов в различные сроки после операциипроизводили детальный осмотр толстойкишки, зоны резервуарного анастомоза.Визуально оценивали состояние слизистойоболочки низведенной кишки, слизистой зонымежкишечного анастомоза.
Эндоскопическаяультрасонография
Одним из наиболеесовременных методов изучения прямой кишки,особенно при раке, являетсяэндоскопическая ультрасонография, котораявыполнялась при помощи миниатюрныхультразвуковых радиально сканирующихзондов MN-2R/MN-3R с частотой сканирования 12 и 20МГц (рис. 7), блоком генерации и обработкизвукового сигнала EU – M30, которые проводились черезрабочий канал видеоэндоскопа GIF-1T140видеосистемы EVIS EXERA GLV – 160 компании «Olympus»(Япония).
Рис. 7. Ультразвуковыерадиально сканирующие зонды MN-2R/MN-3R счастотой сканирования 12 и 20 МГц
Преимуществом данногометода является высокое качествоизображения с разрешающей способностьюменее 1 мм, недоступное другимдиагностическим методам, что позволяет свысокой степенью достоверности оценитьхарактер роста опухоли. Применение данногометода дает возможность оценить уровеньраспространения опухоли, определитьстепень инвазии стенки прямой кишки,параректальной клетчатки, регионарныхлимфоузлов, а также заинтересованности впатологическом процессе органов малоготаза.
Использованиеультразвукового датчика с частотойсканирования 12 МГц позволилоидентифицировать в стенке прямой кишки 6слоев.
Первые два внутреннихслоя соответствовали слизистой оболочке.Третий слой воспроизводил подслизистуюоснову. Четвертый, пятый и шестой всовокупности представляли гипоэхогеннуюмышечную оболочку. При необходимости болееглубокой визуализации ультраструктурыиспользовали частоту сканирования 20 МГц,позволяющую визуализировать не толькобазальную мембрану и мышечную пластинкуслизистой оболочки, но и состояниелимфатических узлов и сосудовпараректальной клетчатки, взаимоотношениеопухоли со сфинктером и глубину ееинвазии.
В послеоперационномпериоде эндоскопическое исследованиетолстой кишки выполнялось с целью оценкистепени выраженности воспалительныхизменений в области межкишечногоанастомоза, структуры стенки низведеннойкишки в зоне сформированного резервуара,состояние вышележащих отделов толстойкишки. При исследовании также обращалосьвнимание на наличие либо отсутствиеувеличенных лимфатических узлов в областималого таза.
Аноректальнаяманометрия и профилометрия
Исследование функциисфинктеров анального канала проводили нааппарате POLIGRAF ID (Дания) (рис. 8). Дляаноректальной манометрии использовалибаллонный водно-перфузионный 8-канальныйкатетер 9012Р2311 Y1731, для профилометриииспользовали водно-перфузионный8-канальный катетер 9012P2391 Y1631 (рис. 9).
Рис. 8. Аппарат POLIGRAF IDдля манометрии и профилометрии
Рис. 9. Катетеры дляаноректальной манометрии и профилометрии.Водно-перфузионный аноректальный катетерZmetics с баллоном (1) и без него (2)
Полученные данныеобработаны при помощи компьютернойпрограммы POLIGRAM NET®.
При аноректальнойманометрии изучались следующиепараметры:
- давление покоя/релаксации(Rest);
- максимальное произвольное давлениесжатия –функция наружного анального сфинктера илобково-прямокишечной мышцы;
- способность сфинктеров красслаблению при натуживании (попыткадефекации);
- рецептивный порог объема прямойкишки (чувствительность стенки прямойкишки к растяжению) – изучение резервуарной функции до ив различные сроки после операции;
- ректо-анальный ингибиторный рефлекс(RAIR).
Помимо аноректальнойманометрии дополнительно проводиласьпрофилометрия анальной зоны, гдеоценивались:
- длина сфинктеров;
- векторный анализ объема анальногоканала (трехмерное графическоеизображение давления анальногоканала).
Процедура проводиласьследующим образом: положение пациента лежана боку с согнутыми ногами.Манометрический катетер, предварительносмазанный гелем, вводился в прямуюкишку.
Все датчикианоректального катетера располагаютсярадиально на одном уровне под углом в 45градусов. При постановке катетера первыйканал ориентируют по направлению к копчикудля последующей стереометрическойобработки полученных результатов. Глубинаустановки определяется протяженностьюанального канала. Исследование начинаетсячерез 2-10 минут после установки катетера– время,необходимое для адаптации пациента ккатетеру. Выполняется запись базиснойлинии прямой кишки и анального канала. Этоважно, так как все последующие измерениябудут выполняться от этого уровняотчета.
Давление покояанального сфинктера измеряется в началепроцедуры исследования, для этого пациентапросят расслабиться в течение 20 - 30 секундбез сжимания и напряжения мышц анальногосфинктера.
Максимальноепроизвольное давление сжатия определяетсяследующим образом: пациента в течение 10-20секунд просят сжать анальный сфинктернастолько (как будто сдерживает кал),насколько это возможно. Обычно наружныйанальный сфинктер должен находиться в фазеконстрикции, по крайней мере 3-5 секунд.Менее 3 секунд рассматривается какпатология. Данная процедура выполняетсянесколько раз с интервалом не менее 30секунд, обращая внимание на любыеартефакты, которые могут возникать приперемещении ног, изменении положения тазаи сокращении ягодиц во время сжатия.
Для определенияспособности сфинктеров к расслаблению принатуживании (попытка дефекации) пациентапросят, как будто испражниться. При этомобычно внешний анальный сфинктер долженрелаксироваться в течение этогоприема.
Определениерезервуарной функции прямой кишки(рецептивный порог объема прямой кишки)осуществляется следующим образом:ректальный баллон постепенно наполняетсявоздухом, при этом фиксируется порогпервичной рецепции (пороговый объем)– объем, прикотором пациент начинает чувствоватьпервые ощущения заполнения прямой кишки;объем дефекации – объем, при котором у пациентапоявляется позыв на дефекацию; максимальнопереносимый объем – объем, при котором пациент ощущаетимперативный позыв на дефекацию либочувство дискомфорта.
Для полученияизображения конфигурации давлениясфинктерного аппарата используетсявекторный анализ объема. Векторный анализобъема может дать дополнительнуюинформацию относительно геометриисфинктера.
Возможные неточности иасимметрии анального канала видны натрехмерном изображении.
При этом возможноиспользование методики медленного ибыстрого подтягивания (с помощьюавтоматического подтягивателя – пуллера)катетера.
После операции всемпациентам обеих групп через 1,5-3, 6-12, 24месяцев, с целью объективной оценкирезультатов оперативного лечения,выполнялась аноректальная манометрия ипрофилометрия для изучения функциианального жома и объема неоректум.Исследования проводилисьамбулаторно.
После выписки изстационара больные находились подпостоянным наблюдением хирурга, онкологаполиклиники.
2.2.2. Изучение качестважизни
При проведенииобследования пациенту предлагализаполнить анкеты, на основании ответов накоторые судили об уровне качества жизни дои после операции, а также степенисоциальной и трудовой реабилитации впослеоперационном периоде.
Определение качестважизни до и после операции проводили поопроснику SF-36, который включает 36 пунктов,сгруппированных в 8 шкал: физическоефункционирование, ролевая деятельность,телесная боль, общее здоровье,жизнеспособность, социальноефункционирование, эмоциональное состояниеи психическое здоровье. Показатели каждойшкалы варьируют между 0 и 100, где 100представляет полное здоровье, все шкалыформируют два показателя: душевное ифизическое благополучие. Результатыпредставляются в виде оценок в баллах по 8шкалам, составленным таким образом, чтоболее высокая оценка указывает на болеевысокий уровень качества жизни. Пациентзатрачивал на заполнение опросника около 10минут.
Wexner score представляетсобой шкалу оценки держания кала.Максимальное количество баллов – 20 свидетельствует ополном недержании кала и газов, напротив, 0указывает на хорошую функциюзамыкательного аппарата (табл. 2).
Таблица 2. Показатель уровня каловогодержания по Wexner score
| Тип недержания | Частота | ||||
| Никогда(0) | Редко (<1 в месяц) | Иногда (<1 в неделю, > 1 вмесяц) | Часто (<1 в день, > 1 внеделю) | Всегда (>1 в день) | |
| Плотныйкал | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Жидкийкал | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Газ | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Ношениепрокладок | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Изменениеобраза жизни | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
С целью определения«нормального» уровня качества жизни истепени «держания кала» было проведенообследование 25 волонтеров без патологиипрямой кишки.
2.3 Этические аспектыисследования
Исследованиепроводилось в соответствии с основамизаконодательства РФ об охране здоровьяграждан (в ред. Указа Президента РФ от 24.12.1993№ 2288; Федеральных законов от 02.03.1998 № 30-ФЗ,от 20.12.1999 № 214-ФЗ) и Национальным стандартомРФ ГОСТР 52379-2005 «Надлежащая клиническаяпрактика». Протокол проведенияклинического исследования был рассмотрени утвержден на заседании локальногокомитета по этике ГОУ ВПО СибГМУРосздрава.
Все пациенты,включенные в группы исследования, былиинформированы о целях и задачахисследования, необходимом объемеклинических и инструментальныхисследований, возможных рискахдиагностических и лечебных манипуляций. Упациентов бралось добровольноеинформированное согласие на оперативноелечение, анестезиологическое пособие,гемотрансфузию (при необходимости).
2.4 Методыстатистической обработки полученныхданных
Фактические данныеобработаны методами математическойстатистики. Для каждого вариационного рядаопределяли среднюю арифметическую (М),среднюю ошибку средней арифметической(m).
Достоверностьразличных средних арифметических величинопределяли по абсолютному показателюточности (P) по таблице процентных точекраспределения Стьюдента в зависимости откоэффициента достоверности (t) и числастепеней свободы (n). На основании t потаблице Стьюдента определяласьвероятность различия (p). Различиесчиталось достоверным при р0,05, т.е. в тех случаях,когда вероятность различия составлялабольше 95%.
Глава 3.Лечебно-диагностическая стратегияу пациентов с органическими заболеваниямипрямой кишки
Основным методомдиагностики и морфологическогоподтверждения заболевания прямой кишки увсех 94 пациентов явилось эндоскопическоеисследование (ФКС). При этом у 43 (45,7%)пациентов оно проводилось послепредварительного установления диагнозапри пальцевом исследовании. Тотальнаяколоноскопия была выполнена лишь у 69 (73,4%)пациентов, у остальных 25 (26,6%) пациентов былпроведен осмотр лишь дистальных отделовободочной кишки (до селезеночного угла илисредней трети поперечной кишки) в связи снедостаточной подготовкой кишечника нафоне частичной кишечной непроходимости (у19 пациентов) или из-за выраженнойболезненности при исследовании (у 6пациентов). Для исключения патологиивышележащих отделов ободочной кишки этимпациентам выполнялась ирригоскопия.Других показаний к выполнениюрентгенологического исследованиякишечника в предоперационном периоде небыло.
Для установкиморфологического диагноза у всехпациентов при выполнении эндоскопическогоисследования из патологического очагабрался биопсийный материал, количествоточек забора материала варьировало от 3 до 5для большей информативности исследования.Всего проведено исследование 358 фрагментовслизистой, из которых доля неинформативныхили малоинформативных биоптатов составила77 (21,5%), что в очередной раз указывает нанеобходимость мультифокальной биопсии дляустановки морфологического диагноза.Благодаря ей у пациентов, вошедших висследование, по крайней мере, один изучастков слизистой был информативен, чтопозволило верифицировать патологическийпроцесс до операции. Кроме того,окончательное патолого-анатомическоеисследование тканей удаленной прямойкишки с опухолью не привело ксущественному расхождению в окончательномдиагнозе (табл. 3).
Таблица 3. Соотношение выявленной патологии упациентов в группах исследования по даннымморфологического исследования
| Морфологический диагноз | Биопсиядо операции | ПАИоперационного материала | ||||
| Основнаягруппа | Группасравнения | Основнаягруппа | Группасравнения | Всего | ||
| Аденокар-цинома | Высоко | 16 | 12 | 17 | 15 | 32 |
| Умеренно | 17 | 19 | 17 | 18 | 35 | |
| Низко | 12 | 13 | 11 | 11 | 22 | |
| Ворсинчатая аденома | 3 | 2 | 3 | 2 | 5 | |
Помимо морфологическойверификации диагноза для выбора объемахирургического лечения большое значениеимеет степень инвазии патологическогопроцесса в стенку прямой кишки. Дляустановления данной характеристикипроводилась эндоскопическаяультрасонография (ЭУС) в областипатологического очага. У пациентов сподозрением на рак прямой кишки (ЭУС вомногих случаях проводилась до полученияокончательного гистологическогозаключения по биопсийному материалу)глубину инвазии определяли по ближайшему кпросвету неизмененному слою стенки прямойкишки (четкие границы, однородностьэхогенности, сопоставимая с таковой выше иниже патологического очага) (рис. 10, 11).
Рис. 10. Эндоскопическаяультрасонограмма опухолисреднеампулярного отдела прямой кишки.Инвазия опухоли до собственной пластинкислизистой оболочки (х)
Рис. 11. Эндоскопическаяультрасонограмма опухолинижнеампулярного отдела прямой кишки.Инвазия опухоли в подслизистый слой
Сводные данные о глубинеинвазии патологического процесса упациентов групп исследования представленыв табл. 4.
Таблица 4. Распространенность опухолевогопроцесса по данным эндоскопическойультрасонографии у пациентов основнойгруппы и группы сравнения
| Группаисследования | Распространенность опухолевогопроцесса в стенке | ||||
| Слизистая (1, 2 слои) | Подслизи-стая (3 слой) | Вн.мышеч. (4 слой) | Ср.мышеч. (5 слой) | Нар.мышеч. (6 слой) | |
| Основная | 6 | 6 | 6 | 25 | 5 |
| Сравнения | 4 | 7 | 5 | 22 | 8 |
| Итого | 10 | 13 | 11 | 47 | 13 |
