« НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман МОСКВА ...»

6 Непс/т Н ТЬе рзусЬойупагтсь ог зшиск \У1{И раг!]си1аг геГегепсс [о {Ье \оипё Ат 3 Р^скшггу 1991 148 1 НО 1158

7 Непс/т Н Нааз А §шс]с1с апс! ёи1'г а!> татГезШюпь оГ РТЗО гп У1е{пат сотЬа! уегегапь Ат I Р\\с1\ют 1991 148 586 591

8 Непс/т Н ТЬе рьусЬоёупагтсз оГчшиск У Ысп Мем О/ч 1963 136 236—

244

9 Г)сие/ 5 Моитт!» апс! те!апсЬо1|а 1п 8(гасЬеу ] (ей) ТЬе ч(апс1агс1 (Ье сотр1е(е рчусЬо!о§1са1 \уогкч оГ §1^типс1 Ргеис! уо!ите XIV

о<"

138

[шва 14 Данута Вассерчан Опыт негативных событии жизни у суицидентов

Но^агЛ Ргезз 1957 243 258 Р>с пер Фрейд 3 Печать и меланхолия // Суицидология Прошюе и настоящее Проблема самоубийства в трудах фи-юоофов социологов психотерапевтов и в художественных текстах М Когито-Центр 2001 С 258

10 Маи$Ъе1%е1 3 Т Вш й Н ТЬе с!еУ1се5 о(" ьшскЗе геуеп^е псМапсе ап<1 геЬ1ПЬ Ш Кеу Рьускоапа! 1980 7 61 72

11 Ма11хЬе1§егЗ Т Вш О Н ТЬе р5усЬо1о^1са1 уЫпетЫНгу 1о зии.!ёе 1п УасоЙ5 О Вго\\п Н (ес1ч) Зшаёе ипёегз1апс!|п§ апй гечропйтё Мас115оп СТ, 1)8Л 1п1егпаПопа1 ишуегзШеь Ргеьз 1989 59 72

12 Ь1/!оп К 5и1ск1е 1п ЗасоЬз Б Вюнп Н (ес1ь) 5шс1с!е ипс1е15[ап(11пц апё гечропйт^ МасЬзоп СТ 118Л 1тегпа1юпа1 ишуегяпшь Р1езз 1989 459 469

13 йшН К А МгсНаекК РзусЬойупаписз апс! чи1С1ёе 1п ЛспЬ', О (ей) Зшскк апс! сЬтса! ргас11се ХУавЬтдЮп, ЭС Атепсап РзусЬ|а1пс Ргезч 1990 44- 53

139

15

Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение

Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум Введение

Из-за недостатка национальных и международных статистических дан­ных о суицидальных попытках (парасуицидах) наши знания о масштабах этой проблемы базируются в основном на их мониторинге в определенных регионах и изучении отчетов соответствующих центров. Согласно проведен­ному ВОЗ Европейскому мультицентровому исследованию парасуицидов (1), уровень парасуицидов у мужчин колеблется от 45 до 314 на 100 000 насе­ления — это данные низшего и высшего уровня среди 13 стран-участников. Уровень парасуицидов у женщин находится в пределах 69—462 на 100 000 населения. Во всех странах, за исключением Финляндии, парасуициды были более свойственны женщинам;' их соотношение у женщин и мужчин, в ос­новном, колебалось от 1,5:1 до 3:1. У детей и молодежи парасуицид также являлся более характерным для женского пола. Складывается впечатление, что в младших возрастных группах уровни парасуицидов выше, чем в стар­ших. Однако следует помнить, что мониторинговые наблюдения, подобные исследованию ВОЗ, включают в себя только парасуициды, попавшие в зону внимания медицинских служб, и они, особенно в младшей возрастной груп­пе, могу! быть лишь вершиной айсберга. Консервативная оценка показыва­ет, что суицидальные попытки встречаются по меньшей мере в 10 раз чаще, чем завершенные самоубийства

Предикторы завершенного самоубийства

Суицидальные попытки являются наиболее важным и, возможно, самым универсальным прогностическим фактором самоубийства из

140

1лава 15 Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение

всех известных. Согласно исследованиям, около 10 % лиц, доставлен­ных на стационарное психиатрическое лечение после суицидальной по­пытки, в конце концов совершают самоубийство. Кроме того, в зависи­мости от популяционных характеристик 10—50 % повторяют попытки. Среди лиц, предпринявших попытку, индикаторами повышенного суи­цидального риска или будущего самоубийства считаются следующие характеристики (2—5):

— мужской пол;

— возраст старше 45 лет;

— состояние сепарации, развода или вдовства;

— безработица или пенсия по старости;

— хроническое соматическое заболевание;

— тяжелое психическое расстройство;

— расстройство личности,

— злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веще­ствами;

— использование жестокого метода суицидального действия;

— наличие суицидальной записки.

Аффективные нарушения (в частности, тяжелая депрессия), шизоф­рения, некоторые личностные и аддиктивные расстройства являются отчетливо определенными предикторами самоубийства. Выраженные тревожные расстройства (в частности, паническое) также могут обус­ловливать его высокий риск.

Как правило, опасность совершения самоубийства наиболее велика в течение первого года (и особенно первых трех месяцев) после суици­дальной попытки (2—5). В это время пациент часто отличается эмоцио­нальной лабильностью, стресс-уязвимостью и нуждается в адекватной защите и поддержке. Поддержка должна быть непрерывной на протя­жении первого года после суицидального кризиса.

Несмотря на отчетливую опасность самоубийства, важно помнить, что 90 % лиц, совершающих суицидальные попытки, выживают. Со­гласно проспективным наблюдениям, многие пациенты рассматривают их как основную причину, заставившую обратиться за помощью или психиатрическим лечением (4). Таким образом, во многих случаях эти попытки следует рассматривать как позитивную возможность для паци­ента начать сотрудничество с клиницистами в решении проблем, кото­рые в ином случае остались бы нераспознанными и недоступными для лечения.

141

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Клинические проблемы

При работе с пациентом, совершившим суицидальную попытку, врачи сталкиваются с тремя основными проблемами:

— как защитить пациента от повторения суицидальных попыток и завершенного самоубийства или непоправимого повреждения;

— как уменьшить у него глубинное чувство безнадежности;

— как улучшить субъективное восприятие качества жизни у пациента. Пациентам после суицидальной попытки часто требуется лечение

в стационаре скорой помощи и наблюдение в отделении интенсивной медицинской помощи в течение следующих 1—3 дней. Психиатричес­кое освидетельствование со сбором адекватного анамнеза и оценкой суицидальных намерений и опасности самоубийства во время ранней фазы лечения следует проводить как можно раньше и в любом случае перед выпиской пациента из стационара. Психиатрическая консульта­ция должна обеспечить врача информацией, необходимой для сбалан­сированного лечения, она также может стать целенаправленной кли­нической интервенцией, воздействующей на критические проблемы пациента и его психологические потребности. С целью успешного ле­чения пациента в состоянии суицидального кризиса крайне важно сформировать терапевтические отношения. В это время пациенты по­лучают медицинскую помощь в связи с самоповреждением (напри­мер, интоксикацией) и имеют возможность отдохнуть в атмосфере доброты и спокойствия, и большинство из них нуждаются в вербаль­ном (словесном) выражении своих проблем и эмоций в присутствии психотерапевта. Некоторые из эмоциональных переживаний могут легко вызвать у психотерапевта реакцию контрпереноса (6) (пробу­дить его собственные подавленные чувства вследствие идентифика­ции с переживаниями и проблемами пациента или проявления им любви или враждебности); в этих случаях необходимо проводить про­фессиональную оценку (супервизию) терапевтических отношений (см. также главу 17). Терапевту необходимо демонстрировать приня­тие пациента, но не его суицидального поведения, и обсудить страте­гии решения проблем, которые не имеют непосредственного отноше­ния к суициду. Изначально большинство больных переживают дезор­ганизацию и хаос эмоций, и им необходима помощь для лучшего понимания создавшейся ситуации и ее причин.

После оказания необходимой медицинской помощи некоторых па­циентов можно выписать с рекомендацией амбулаторного наблюдения.

!42

Глава 15. Нильс Реттерстолъ, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение

Если возможно, в процессе помощи важно участие семьи пациента для обеспечения его ресурсами защиты, мотивацией и эмоциональной под­держкой в ходе лечения, повышения его восприимчивости к терапии. Семью следует снабдить адекватной информацией (против которой не возражает пациент). Если жизни пациента угрожает опасность, может возникнуть необходимость нарушения конфиденциальности.

Стационарное лечение

На необходимость неотложной госпитализации пациента в психи­атрический стационар указывает одна (или более) из следующих харак­теристик:

— совершение суицидальной попытки с высокой степенью реши­мости покончить с собой;

— сохраняющееся желание свести счеты с жизнью или наличие плана самоубийства;

— наличие симптомов серьезных психических расстройств, таких как тяжелая депрессия, психотическое состояние и расстройство, свя­занное со злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными ве­ществами;

— недостаточный контроль за побуждениями или слабость антису­ицидальных факторов;

— недостаточность социальной поддержки;

— недавние серьезные социальные стрессы, утрата или эмоцио­нальная травма.

Иногда пациент отказывается от стационарного лечения. В случае существования угрозы для его жизни часто необходима принудительная госпитализация.

После помещения пациента в психиатрическую клинику необходи­мо обеспечить создание новых терапевтических отношений, используя упомянутые выше меры. Следует немедленно провести новую клини­ческую оценку его состояния и в зависимости от результатов предпри­нять необходимые меры безопасности — поместить пациента в специ­альную палату с безопасными окнами, изъять у него ремень, бритву и другие опасные предметы. Некоторым пациентам необходимо постоян­ное наблюдение, но в любом случае требуются частые очные осмотры. Меры контроля в некотором роде угрожают личной свободе пациента, и их следует осуществлять с должным тактом. Перед выпиской домой

143

IV Суицидальным риск и его оценка

или лечебным отпуском следует провести тщательную оценку состоя­ния пациента и снабдить информацией его семью Для ослабления мер контроля в долгосрочной перспективе пациент может подписать или в устной форме дать согласие на «антисуицидальный контракт >>, в кото­ром он выражает стремление не наносить себе вреда в оюворенный период времени и сообщать персоналу об изменениях своих чувств или ситуации (7). С помощью эффективного применения антидепрессантов и антипсихотических средств (или их сочетания) можно в некоторой степени усилить контроль над импульсивными побуждениями пациен­та, ослабить выраженность симптомов болезни и снизить тенденцию к злоупотреблению психоактивными веществами. Если пациент с тяже­лой депрессией не реагирует на антидепрессанты или ожидание наступ­ления их терапевтического эффекта в течение нескольких недель явля­ется слишком рискованным, вероятно, уместно применение электросу­дорожной терапии.

Пожилые пациенты

Пожилые пациенты, доставленные после попытки суицида, часто страдают тяжелой депрессией, которая часто связана с социальной изо­ляцией или чувством беспомощности в силу снижения телесных и пси­хических возможностей (8). Соматическое заболевание может способствовать развитию депрессии, а избыточное употребление лекар­ственных средств вызвать разнообразные побочные действия. Экзистен­циальные проблемы следует разрешать с помощью психотерапевтов и социальных работников или посредством вмешательства семьи, а сома­тические проблемы подлежат выявлению и лечению. За короткий срок невозможно достичь радикальных перемен к лучшему в жизни пациента. Тем не менее, даже небольшое изменение снижает у него чувство безна­дежности; при всех видах клинических интервенций у пожилых суици-дентов едва заметные изменения являются важной целью.

Среди одиноких мужчин старше 80 лет уровень суицидов особенно высок. Социальная июляция и смертность вследствие самоубийства особенно усиливаются после смерти супруги. Предшествующие суици­дальные попытки у пожилых мужчин и женщин, особенно с примене­нием агрессивных методов, обычно подразумевают гораздо более вы­сокий риск последующего самоубийства по сравнению с молодым воз­растом

144

[дава 15 Нильс Реттерсто>1ь, Ларе Мелум Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение

Подростки, предпринявшие суицидальную попытку

У подростков, совершивших суицидальную попытку, часто высту­пает основным клиническим проявлением депрессия. В процессе лече­ния следует предусмотреть участие родителей и других членов семьи, если нет особых причин его избегать (например, сексуального насилия, которому пациент подвергался со стороны одного из родителей). У мо­лодых суицидентов частью клинической картины нередко являются расстройства личности (9) У некоторых из них развивается хроничес­кое суицидальное поведение, которое очень трудно лечить. В этих слу­чаях после ослабления кризиса следует начать специализированное психиатрическое лечение, например, с применением диалектической бихевиоральной терапии (10). Складывается впечатление, что молодые женщины с суицидальными чувствами обладают лучшими навыками поиска помощи и более доступны для оценки состояния и лечения по сравнению со сверстниками-мужчинами. Последние часто отличаются враждебностью или другими проблемами аффективной регуляции, ан­тисоциальным поведением и отрицанием депрессии, в силу чего явля­ются менее доступными для клинических интервенций.

Амбулаторное лечение

Следует тщательно планировать выписку пациента из больницы и организацию программы адекватного амбулаторного лечения. В зависи­мости от клинических особенностей его состояния может возникнуть необходимость амбулаторного медикаментозного лечения, наркологичес­кой реабилитации, а также индивидуальной или семейной психотерапии. В некоторых случаях координацию различных лечебных воздействий осуществляет семейный врач. Многие пациенты сталкиваются с трудно­стями, связанными с поисками помощи или восприимчивостью к лече­нию. Это обстоятельство требует от терапевта гибкости в проведении ре­абилитации. В некоторых медицинских учреждениях существуют коман­ды наблюдения за суицидентами, которые в течение нескольких недель после выписки в ходе домашних визитов оказывают им практическую помощь, направленную на решение проблем. Очень важной задачей яв­ляется преемственность наблюдения, начинающегося на этапе неотлож­ных мер, продолжающегося в ходе стационарного лечения и завершаю­щегося различными формами амбулаторной помощи.

145

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Исследования долювременной перспективы показали, что пациен­ты, получавшие лечение после суицидальной попытки, подвержены особо высокому риску самоубийства в течение первого года после вы­писки (2—5) Поэтому во многих случаях амбулаторное лечение на это время не следует прекращать Его длительность должна определяться индивидуальными потребностями пациента и лечение должно отме­няться постепенно Подобные меры ведут к уменьшению частоты отка­зов от помощи и обнадеживающим результатам в отношении склоннос­ти пациента к повторению суицидальных попыток Тем не менее, до сих пор недостаточно данных, которые позволили бы сравнить эффектив­ность различных психосоциальных и медикаментозных программ лече­ния Согласно систематическому обзору двадцати программ (11), к сни­жению числа повторных попыток саморазрушения привели следующие формы помощи

— терапия, связанная с решением проблем,

— обеспечение возможностью обращения за неотложной помощью в качестве меры предосторожности в дополнение к стандартным фор­мам лечения,

— попытки интенсивного амбулаторного лечения и выездные про­граммы помощи нуждающимся,

— диалектическая бихевиоральная терапия,

— назначение фл>пентиксола-депо (флюанксола-депо)

Будем надеяться, что дальнейшие исследования позволят разрабо­тать рекомендации об оптимальных способах терапии для конкретного пациента и их сочетаниях

История болезни

Женщина 25 лет с эмоциональными и экономическими проблемами собиралась замуж, однако в последний момент свадьба расстроилась Смертельно разочарованная, она уехала за границу и нашла себе работу в доме престарелых Вскоре у нее появились симптомы тревоги и бред преследования ей казалось, что ее коллеги и хозяин квартиры, которую она снимала, хотят ей навредить Несмотря на возраставший страх, что ее могут убить, она ни с кем не делилась переживаниями и не обраща­лась за помощью

Наконец, она решила вернуться домой и сев в поезд, внезапно по­чувствовала, что он наполнен преследователями В панике она выпрыг­нула из окна вагона и получи та серьезные повреждения и переломы Ре

146

пава /5 Ни1ьс Реттерстоль Ларе Мелуи Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства лечение и проспективное наблюдение

госпитализировали и после хирургического лечения перевели в психи­атрическую палату

После месяца лечения нейролептиками и поддерживающей психо­терапии ее выписали и включили в программу систематического на-баюдения Вскоре она оказалась в состоянии искать новую работу Ле­чение под надзором персонала психиатрического амбулаторного отде­ления и в тесном сотрудничестве с участковым врачом и медсестрой продолжалось два года

В настоящее время, 25 лет спустя, она живет одна и работает ассис­тенткой медсестры У нее сохраняются ограниченные, но поддержива­ющие социальные связи в местном сообществе Она не замужем, не имеет детей, но участвует в работе двух местных женских клубов За ис­текшее время психотических эпизодов и суицидальных попыток у нее не отмечалось Складывается впечатление, что в этом случае суици­дальная попытка стала пусковым механизмом для начала лечения серь­езного психотического расстройства, а систематическое наблюдение, видимо, способствовало благоприятному течению и исходу болезни, а также предотвращению повторных суицидальных попыток

Библиография

1 5>сИт1с11ке А Вше-ВгакеИ ЭеЬео й е! а/ Апетр1её 5ШС1с!е т Еигоре га1ез,

(гепйз апс! 5осюйето§гарЬ1с спагас1епз11сз оГ чшс!с1е а11етр1егз с1ипп§ 1пе репой 1989- 92 КезиНь огЧЬе \УН0/Е1Ж0 Ми1псеп1ге 51шгу оп Рагазшайе АсШ Рзускш1г Зсапй 1996, 93 327- 338

2 Оак1$геп КС А«етр1ес1 зшаде 35 уеагз айегъгагйв Зшс1с1е /л/<? Ткгеа! Векау 1977, 7 75-79

3 ЕкеЪег%0 ЕНт%$еп0 ЗасоЪзепй ЗшЫе агк) оШегсаиьез оСйеаЛ т айуе-

уеаг Го11ош-ир репоё оГ райегиз 1геа(ес1 Гог $е1Г-ро1$ошп§ т О81о Ас1а Р^скгаи Зсапс/ 1991 83 432 437

4 Ке11егь,1е1 N Ьоп§-1егт рго§по51ь айег аИетр(ес1 зи1С1с1е ТЬотаз,

1970

5 Наыюп К Разз ^ 5шс1с1е апй оГЬег саизез оГ с!еа!п Го11о^1П§ а(1етр1ео! 5шс1с1е 5; 3 РчускшП) 1988 152 359 366

6 МаН$Ье1%е1 3 Т Вше й Н СоиШеПгапь^егепсе Ьа(е т 1Ье 1геа!теп1

рапетз Агск Сеп Рпс/иап-у 1974 30 625 633

7 §1ап(о1с1 ЬУ Сое): Як В1оот У О ТЬе по Ьагт соп1гасг т етег^епсу аззеззтет оГ5и1С1с1а1 пхк У С1т Р\\скшп\ 1994 55 344 348

8 О\$>оос/ N У Тк1е1тап 5 СепаСпс 5шас1а1 ЬеЬауюг аззеззтеп! апс! 1геа(теп1 1п В1итетка1 5 У Кир)ег О У (ейз) Зи1С1с1е оуег (Не Ме сус1е пзк Гас1огз

147

Раздел IV. Суицидальный риск и его оцеикл

аззеззтегп, апс1 Ргезз; 1990; 341-379.

Ы раиеп[$.

п: Атепсап РзусЫаШс

9. МеМит I., Ргпз 8.. Уа§1ит Р., КаПепн! 8. ТЬе 1оп§1(ш1ша1 раПегп оГ 5и1С1(1а1 ЬеНаУюиг 1п ЬогйегПпе регзопаПГу сИяогс1ег: а ргозресПуе Го11о\у-ир 51ис1у. Асш РзусШгг. 8сапс1. 1994; 90: 124- 130.

10. ЦпеИап М.М., АгтИгоп§ Н.Е., 8иаге: А., е1 а/. Со{т1!1Уе - ЬеЬауюга1 1геа1теп1 Гог сЬготсаПу рагави1С1с1а1 Ьогс1егПпе раПепГз. АгсИ. Сен. РзусМаЧу. 1991; 48:1060 — 1064.

11. НакЮп К., Агепзтап Е., Тоыпзепс! Е., е! а/. ОеПЬега1е $е1ГЬагт: 5у5[ета!1с геУ1е\у оГеГЯсасу оГр5усЬозос1а1 апс! рНагтасо1оё1са1 (геаГтепГя 1п ргеуепПп§ гереМюп. ВМ1 1998; 317:441-447.

148

16

Оценка суицидального риска

Данута Вассерман

Систематическая клиническая оценка суицидального риска

Оценка суицидального риска является самым сложным видом оцен­ки состояния пациента в психиатрической практике, поскольку в этом случае речь идёт о жизни и смерти человека, что вызывает у врачей страх. Врачам не следует — да это и невозможно — брать на себя ответ­ственность за жизнь пациента с суицидальными тенденциями; однако, с другой стороны, им необходимо оптимальным образом применять на практике свои знания для предотвращения угрозы самоубийства.

Многие суициденты подобно другим пациентам с психическими расстройствами всеми силами оттягивают консультацию у психиатра. Нередко они обращаются к врачу только после многократных усилий членов семьи, друзей и коллег. Поэтому подобному пациенту очень важ­но уделить достаточно времени и внимания. Оценка риска суицида зат­рагивает самые серьезные проблемы пациента, включая размышления о жизни и смерти. Она состоит в определении причин суицидального поведения и связанных с саморазрушением планов на будущее, а также в заключении, что суициденты предприняли для решения своих про­блем, и какой помощи ждут (1).

Оценку суицидального риска следует проводить на нескольких уровнях, включающих личность пациента, его семейные и социальные отношения, возможности лечения и реабилитации, а также ресурсы превенции самоубийств по месту проживания. В оценку риска входит выявление факторов, способствующих или препятствующих развитию суицидального процесса, таких как:

— суицидальное намерение;

149

Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

— психические расстройства и суицидальное поведение в про-шлом;

— самоубийства в семье или среди знакомых (наличие модели суи­цида);

— словесные и невербальные признаки суицидальной угрозы. Кроме того, важной является оценка особенностей семьи, друзей и

межличностных связей. Например, если в жизни человека отсутствуют какие-либо негативные события и он опирается на поддержку семьи, то, возможно, риск суицида не является обязательным.

В дополнение к клинической беседе можно использовать инстру­менты, описанные в главе 18, которые представляют собой избранные шкалы для оценки суицидального риска. Для пациента вопросы, зада­ваемые врачом, должны звучать естественно (см. также главу 17).

Суицидальный процесс

Риск суицида является феноменом, для которого характерно посте­пенное нарастание (крещендо). Движение от спорадических мыслей о смерти к более частым суицидальным желаниям или от размытых пла­нов самоубийства к схемам, включающим детальный выбор его метода и места в ближайшем будущем, свидетельствует, что в суицидальном процессе существует шкала нарастания риска самоубийства. Его разра­ботанный план или попытки, совершенные недавно, с высокой степе­нью преднамеренности и тревоги, а также с применением действенных методов, указывают на высокий риск. Люди, у которых легко возникает чувство безнадёжности, отмечаются суицидальные мысли и попытки в прошлом, или имеющие среди членов семьи или знакомых «модель­ное» самоубийство, составляют явную группу долгосрочного суици­дального риска (3) (см. главу 2).

В некоторых случаях описанный «феномен нарастания» может по­вторяться на протяжении жизни суицидента (циклическое течение); на­пример, попытка, предпринятая в возрасте 15—16 лет, может повто­риться в 24—30 лет или позднее.

При оценке риска суицида необходимо исследовать ответы на сле­дующие вопросы: Что означает жизнь для этого человека? В чем ее при­влекательность для него/нее? Что может произойти с ним через 24 часа или месяц? Если он/она неизменно видит лишь тёмные стороны жизни, не имеет планов на будущее или источников поддержки — семьи, дру­зей или работы, — то риск суицида является высоким.

150

Глава 16. Данута Вассерман. Оценка суицидального риска

Суицидальные послания

Степень присутствия суицидальной тематики в общении с пациен­том может быть разной: отсутствие даже намёка на суицидальные тен­денции или случайное сообщение о суицидальном намерении в какой-либо неприятной ситуации (иногда под влиянием алкоголя) указывает на низкий риск суицида или его отсутствие; заявления о суицидаль­ных намерениях, сделанные со смесью серьёзности и отрицания, ко­торые заметно тревожат окружающих, являются индикатором средне­го риска суицида. Повторные, отчетливые словесные сообщения о се­рьёзных суицидальных мыслях и планах самоубийства без влияния алкоголя или актуальной конфликтной ситуации указывают на высо­кий риск суицида.

Межличностные взаимоотношения

Суицидальный риск является низким, если у пациента неплохо скла­дываются отношения с родственниками или друзьями, которые в случае необходимости готовы оказать помощь. Подобные взаимоотношения оз­начают, что перспектива проработки проблем, провоцирующих суици­дальную ситуацию, благоприятна. С другой стороны, риск самоубийства возрастает, если отношения пациента характеризуются двусмысленнос­тью, амбивалентностью и агрессивностью, и близкие или друзья давно расстались с надеждой наладить с ним совместное проживание и продук­тивное общение. В этой ситуации важно оценить, может ли семья или ближайшие друзья стать поддержкой для суицидента во время лечения, или они сами нуждаются в лечении и помощи.

Иногда возникают сложности с оценкой риска — в случае частых разводов и примирений с одним и тем же партнёром, или если отноше­ния характеризуются взлётами и падениями и сопровождаются нарас­танием социальных проблем. Если в подобной ситуации происходит окончательный разрыв отношений, то риск самоубийства становится высоким.

Психосоциальная ситуация

Мужчины, пожилые, одинокие и безработные (см. также главу 12), лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие психическим заболе­ванием или расстройством личности, а также пережившие неблагопри­ятные события в жизни подвержены высокому суицидальному риску,

151

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

если они уже имеют подготовленный план самоубийства или ранее предпринимали попытку.

Психические заболевания и расстройства личности

Возобновившиеся приступы депрессии, маниакально-депрессивно­го психоза или других психотических состояний в контексте негатив­ных событий жизни и обращения суицидальной личности к алкоголю могут легко переместить ее из группы с незначительным или средним риском в группу с очень высоким риском суицида (4, 5). Если подобная трансформация происходит, необходимо срочное вмешательство со сто­роны семьи и служб охраны здоровья.

Если пациент оказывает сопротивление лечению, то даже очень опытный медицинский персонал, к сожалению, может не настаивать на принудительном лечении или госпитализации в силу чрезмерного стра­ха вторжения в целостность пациента.

Пациенты, которые в состоянии справляться с жизненной ситуаци­ей без чрезмерного стресса и напряжения и которые лечатся от основ­ного заболевания в условиях поддержки семьи и друзей, необязательно имеют высокий риск, хотя более или менее выраженные суицидальные мысли могут присутствовать постоянно. Для этих пациентов, особенно отличающихся чертами дистимии и затяжной хронической депрессией, суицидальное мышление является одним из путей отношения к жизни.

Суицидальный риск у пациентов с дистимией или органическим поражением мозга иногда трудно оценить в силу хронического характе­ра суицидального процесса. Кроме того, оценка является сложной у ин­фантильных, импульсивных или агрессивных юношей со склонностью к реализации своих фантазий (6).

Психические заболевания и типы личности, которые вносят вклад в суицидальный риск в условиях неблагоприятных социальных ситуаций, внезапных утрат и нарциссических гравм, подробно описаны в главах 4—10 и 13.

Злоупотребления веществами

Злоупотребление алкоголем или наркотиками в сочетании с други­ми психическими заболеваниями, риском социальной дезадаптации, внезапных утрат или нарциссических травм подразумевает наличие

152

Глава 16. Данута Вассерман. Оценка суицидального риска

высокого риска (см. главу 5). Он часто снижается при немедленной гос­питализации, одновременной реабилитации и лечении как психическо­го заболевания, так и злоупотребления психоактивными веществами.

Соматические заболевания

Соматические заболевания и ситуации, ставящие людей в зону рис­ка суицида, описаны в главе 11. Этот риск может быть высоким у лиц, страдающих инвалидизирующей, мучительной или смертельной болез­нью при одновременном развитии депрессии или наличии опыта вне­запных потерь или нарциссических травм, особенно при отсутствии адекватной поддержки семьи, избавления от боли или надлежащего ухода. Заболевания органов, имеющих символическое значение для па­циентов, например, груди у женщины или гениталий у обоих полов, так­же могут внести вклад в повышенный риск самоубийства, особенно в сочетании с другими факторами.

Оценка риска после попытки самоубийства

В состоянии регрессии (после попытки самоубийства) у суицидента наблюдается ослабление механизмов психологической защиты. Очнув­шись, пациенты обычно переживают глубочайшее отчаяние и стыд, но одновременно испытывают огромное облегчение, что живы, и хотят по­мощи. Таким образом, в этот момент очень легко исследовать их аффек­тивное состояние и проблемы. Однако в течение нескольких последую­щих часов пациенты могут вновь «замкнуться» и отрицать необходи­мость помощи. Поэтому важно предпринять попытку оценки суицидального риска в пределах «терапевтического окна возможнос­тей», пока пациент глубоко не регрессировал, не потерял вновь контак­та со своим отчаянием, не отдалился от необходимости профессиональ­ной помощи и не утратил мотивации к лечению (7).

Немало людей повторяют суицидальные попытки или совершают самоубийство вскоре после выписки из больницы. Отчасти это явле­ние возникает в силу недостаточной эффективности лечения, что, в свою очередь, обусловлено недостатком времени для оценки суици­дального риска (8, 9). Важно не только снабдить пациента данными о лице, которое будет осуществлять дальнейшее наблюдение, и назна­чить ему срок явки — врач стационара должен убедиться, что встреча с пациентом состоялась.

153

Раздел IV Суицидальным риск и его оценка

Оценка риска суицида перед временной выпиской

Соблюдение адекватного баланса между слишком длительным пре­быванием суицидента в стационаре и его чрезмерно ранней выпиской является непростым делом. Временная выписка — на один день или на выходные — может стать неплохой проверкой способности пациента справляться с реальностью. Перед каждой подобной выпиской врачу следует поговорить с родственниками суицидента для оценки факторов поддержки в окружении или серьезности проблем, которые могут по­влечь риск суицида (3).

Оценка цели выписки — временной или окончательной — является задачей первостепенной важности, поскольку рядом исследований в раз­личных странах установлено, что после выписки из психиатрической боль­ницы некоторые пациенты недолго остаются в живых (см. также главу 15).

Психиатрическое наблюдение в прошлом и отношение пациента

Суицидальный риск является высоким, если в прошлом пациент поступал на стационарное психиатрическое лечение в связи с психичес­ким заболеванием или суицидальной попыткой и обнаруживает амби­валентное или враждебное отношение к службам психического здоро­вья. Аналогичная закономерность касается пациентов, отказавшихся от лечения или прервавших его, а также не осознавших цели лечения. Кро­ме того, риск усиливается во время обострения рецидивирующего за­болевания вследствие психологического дистресса или критических перемен в жизни пациента, переживаний всеохватывающего непонима­ния и паранойяльных идей преследования.

Суицидальный риск сложно оценить у пациента с быстрыми коле­баниями между позитивным, возможно, льстивым отношением к пер­соналу и негативизмом в виде открытой враждебности и отказа от по­мощи. Отсутствие взаимного доверия между пациентом и персона­лом, оказывавшим психиатрическую помощь в прошлом, а также резкие колебания этого отношения (от позитивного до негативного) в настоящем указывают на повышенный риск суицида. С другой сторо­ны, если пациент должным образом оценивал оказанную ранее по­мощь, доверял персоналу, осуществлявшему лечение, и в нынешней ситуации обнаруживает аналогичное отношение, то суицидальный риск является низким.

154

Глава 16 Данута Вассерман Оценка суицидального риска

Уважение желаний суицидента

Немногие люди совершают самоубийство после зрелого и взвешен­ного решения. Большинство находятся в состоянии отчетливого психи­ческого расстройства или психологического кризиса, и настолько рег­рессируют в своём внутреннем мире с его суженными когнитивными возможностями («туннельным сознанием»), что не способны отвечать за себя, когда их захлестывают суицидальные мысли, и на передний план выходят планы самоубийства. Поэтому важно не только подчёрки­вать ответственность пациента за свою жизнь, но и быть готовыми при­нять ответственность за организацию мер поддержки (а иногда исполь­зовать ограничения, включающие принудительное лечение в стациона­ре).

Врачу необходимо чувствовать ответственность за своих пациентов и проявлять искренность к ним и их семьям. Кроме того, ему как про­фессионалу важно помнить, что по своей природе желание покончить с собой часто является амбивалентным, и в большинстве случаев исчеза­ет при разрешении проблем и адекватном лечении психического забо­левания.

Осознание профессиональной ответственности

Для должной оценки суицидально1 о риска врачам жизненно важно осознавать собственные психические функции и глубину своих суици­дальных фантазий, страха смерти, беспомощности и брошенности (10). Это осознание поможет не только убедить пациента в ценности жизни, но и понять его аргументы о причинах выбора добровольного ухода из жизни. При оценке риска суицида пациенту необходимо предоставить возможность описания его проблем и обсудить их отношение к темам жизни, смерти и самоубийства, не давая почувствовать вины или стыда. Пациент не должен ощущать, что в беседах с врачом, оценивающим риск, эти темы являются запретными. Открытость врача часто умень­шает напряжение пациента и может снизить риск суицида.

Уменьшение и проверка суицидального риска

При оценке риска самоубийства врач должен быть готов к осуществле­нию шагов по его немедленному уменьшению (11). Зачастую они состоят в применении мер психиатрического, психологического и психосоциально­го характера, включая (в некоторых случаях) незамедлительную госпита-

М5

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

ли нацию Очень важно помнить, что риск суицида постоянно меняется сегодня ситуация будет отличаться от вчерашней, а завтра будет не похожа на сегодняшнюю Поэтому жизненно важно вести мониторинг (ежеднев­ное наблюдение) пациентов и их семей для получения возможности своев­ременной клинической оценки нового развития суицидального процесса В этом смысле могут оказаться полезными различные шкалы (см главу 18), особенно предназначенные для оценки самим пациентом — они могут вы звать у него интерес и внес ги элемент активности в процесс лечения Пациент получает возможность наблюдать за конкретным результатом, на­пример, следи 1ь за изменением суммы баллов, и таким образом чувство­вать что держиг судьбу в своих руках Эти шкалы могут быть полезными для пациентов с плохими коммуникативными способностями или тех, кто неохотно доверяет врачу или медицинскому персоналу

После завершения оценки суицидального риска

Купьминацией оценки суицидального риска является заключение о его низком, высоком уровне или затруднительности определения Во время заключительной беседы врачу следует поинтересоваться, есть ли у пациента вопросы, на которые он не получил должных ответов, и ка­ковы возможности продолжения контактов врача с семьей

После завершения оценки суицидального риска важно предпринять активные шахи по определению пациента в благоприятные условия для оказания дальнейшей целенаправленной помощи После получения со­гласия пациента следует информировать родственников о процедуре оказания помощи и ответственных лицах, с которыми они могут свя­заться при необходимости Кроме того, их следует оповестить о том, кому они могут сообщить об отказе пациента от лечения

Библиография

1 1а паст А А СЬшса! е\а1иа1юп оС 5ШС1(1е пьк Р\ус)иа1п С!т /Уешогс/

1995 49(5ирр1 1)561 568

2 ГатсГ^ 8сНе{1пе1 IVА Ро§% Ь е! а! Т1те-гс1а(ес1 р1её1с№1ь оГчшаёе ш

та)ог аГГесПуе ^15огс1ег Ат ^ Рцс/иаП-) 1990 147 1189 1194

3 ВоНп 4^ ЗшисЫ ЬеЬауЮ! пзк апс! ргоГесП\е Гас1ог5 Агп81егс1ат Е1ьеУ1ег Ьыепсе 1997 129 143

4 Ни!! К С Р/а/г О Е На//Я С Чшиёе пчк азве^ыпепг а геую\у оГпзк ГасСогх й» млскк т 100 раИепЬ шЬо тас!е че\е1е чшскк аПетр1з руа1иа(юп от чмы(1е тк 1П а 11те ог тапа^ес! саге Рзхскозатаин 1999 40 18 27

Ь6

Нова 16 Данута Вассерцан Оценка суицидального риска

5 Напюп К А^еььтеШ оГьшаск пьк В/ ^ Рчус/иаОу 1987 150 145 153

6 Реиыет К Р1ип1ик К \'ю1епсе апс! зшс1с1е пзк азчеьзтсп! т Ле рзусптпчс етег^епсу гоот Сотр\ Рьлскшил 1990 31 337 343

7 ]Уо1к Ц/ач\еппапО ТЬе 1п(еп51Уе саге ит1 апс! (Не 5шск1е а((стр( ра(1еп( Ас1а РчусЬшп <>сам/ 1985 71 581 595

8 Зоппеск С 5/офеп С Соп(пЬи(1оп (о чтскЛс пьк аззезчтеп! II он 1Ьс р1аспсе

оГчи1С1с1е пьк аььеззтеп! Спчи 1990 ) 1 34 36

9 Т/ес1§с1 ^ 5шск1е пзк аьзеззтеп! апс) (Не изе оГ раПеп! сопГгасГь М// > Типе*

1999 95 50 51

10 ТаЬасНшк N СоиШегГгапзГегепсе епчеч ш 5и1С!с)а1 а(((.тр(<> А/ с Л Сеп РцсНшП\ 1961 4 64 70

11 Мот&чК СачкЬ ВшШзЬу Ь е! а! ТеасЬтц 1гоп1-1|пе ЬеаНЬ апс1 УокиНагу адогкегч ю аьзезь апс! тапа§е зи1С1с!а1 раГ1еп(ч 3 4])ес1 Опои/ 1999 52 77 83

157

17

Взаимоотношения суицидента и врача

Данута Вассерман Введение

Взаимоотношения, которые развиваются между пациентом и вра­чом в ходе оценки суицидального риска, оказывают решающее влияние на ее качество. При любых межличностных отношениях между участ­никами возникает процесс, известный как «перенос». Его развитие предполагает актуализацию прежнего опыта, воспоминаний, бессозна­тельных желаний, свойственных участникам моделей отношений и кон­фликтов. Обычно конфликты и способы взаимодействия с другими людьми являются бессознательными или частично осознаваемыми. В соответствии с психоаналитической терминологией способ реагиро­вания пациента называется «переносом», а ответные реакции врача — «контрпереносом» (1).

Перенос суицидента

Многие подобные пациенты усложняют свои межличностные отно­шения, в этом смысле врач не является исключением, в нем могут ви­деть как спасителя, так и врага. Пациент может ожидать не только люб­ви и принятия, но и пренебрежения. В ситуации оценки риска он может предполагать оказание немедленной помощи или думать, что на нее не­чего рассчитывать.

Ожидания суицидента могут выражаться различными способами. Многие пациенты не ищут помощи и не налаживают должного контак­та с врачом. В ситуации оценки риска некоторые из них могут демонст­рировать негативные установки и враждебное, вызывающе молчаливое и отвергающее отношение к врачу. Другие могут вести себя провоциру­ющим образом и держаться «свысока». Эти реакции могут возникать

158

Глава 17. Данута Вассерман Взаимоотношения суицидента и врача

из-за того, что в памяти пациента оживают прошлые переживания от­вержения и неодобрительного отношения, воспоминания о нарцисси-ческой травме, унижениях и отчуждении среди близких. В этом случае бросить или отвергнуть других первым кажется более предпочтитель­ным, чем переживать покинутость.

Некоторым пациентам с суицидальными тенденциями может быть абсолютно безразлично — жить или умереть. В то же время другие име­ют преувеличенные ожидания, что врач в состоянии «всё исправить», и поэтому легко впадают в разочарование (2).

Взаимодействия между амбивалентностью врача и суицидента

Суицидальные пациенты в высшей степени амбивалентны. Они ко­леблются между желаниями умереть и жить, отчаянием и надеждой. Иногда в процессе краткой оценки риска можно выявить только поло­жительные черты амбивалентности и упустить ее негативную сторону. Отмечается взаимодействие амбивалентности суицидента и врача, осу­ществляющего оценку риска. Оно проявляется в том, что врач воспри­нимает исключительно сильные стороны пациента и отсутствие необ­ходимости в помощи; или только его слабость — в последнем случае возникает угроза чрезмерного контроля за его поведением. Иногда ито­гом амбивалентного отношения врача может стать недооценка или пол­ное упущение риска суицида из-за бессознательного сговора между па­циентом, не желающим показать свою уязвимость, и врачом, который не хочет признать его суицидальность (3, 4).

Пациенты могут скрывать свои нужды

В безопасной и благоприятной обстановке оценки риска суицидаль­ные пациенты могут временно успокоиться и перестать проявлять отча­яние или беседовать о глубинных суицидальных мыслях и планах; тем не менее, они не исчезают вовсе. Их блокирует чувство стыда или пре­ходящее ощущение благоприятного исхода.

Многие суициденты не склонны демонстрировать уязвимость, и пытаются справиться со своим состоянием без посторонней помощи, скрывая чувства неуверенности и унижения. Нередко подобная уста­новка складывается в детстве. Подобно дегям, эти пациенты очень час­то хотят справиться с ситуацией самостоятельно, несмотря на отсут­ствие возможностей.

159

Раздел IV Суицидальным риск и ею оценка

В безнадежных ситуациях они могут подавлять свою суицидаль-ность, несмотря на серьезные мысли о самоубийстве и острую необхо­димость в помощи Следовательно, пока врачом не заданы соответству­ющие вопросы, направленные на исследование, невозможно опреде­лить суицидальность, а заодно приобрести склонность и опыт ее распознавания (3, 4).

Контрперенос врача

Перенос пациента и его проекции неизбежно влияют на поведение врача. Как и всем людям, врачам свойственны различные личностные черты, характер и психологические конфликты. Они оценивают риск суицида и необходимость госпитализации, ухода и лечения не только в соответствии с профессиональными знаниями, но и согласно своим ин­дивидуальным свойствам и ценностям, а также отношению к темам жизни, смерти и суицидальности.

Многие люди, работающие в службах здравоохранения, выбирают этот род занятий в силу страха смерти, зависимости и безнадежности. Аутодеструктивное поведение суицидентов находится в противоречии с инстинктом самосохранения и желанием излечения и облегчения боли, которые столь развиты у большей части медицинского персонала. Отчасти в силу этого противоречия врачи в словесной или невербаль­ной форме, сознательно или неосознанно, могут выражать неодобрение пациенту, совершившему попытку самоубийства или имеющему суици­дальные планы.

При оценке суицидального риска большая часть врачей в состоянии проявлять эмпатию и интерес, а также налаживать очный контакт с суи-цидешом. Однако существуют чрезмерно напуганные врачи, которые видят угрозу самоубийства во всем. Они просто преследуют пациента вопросами о суицидальных мыслях и попытках самоубийства и вместо поощрения уверенности и мотивации к лечению они только и делают, чю пугают его.

В подходе к проблеме одни врачи могут проявлять безразличие, бе­зучастие, рассеянность и пассивность. Другие начинают испытывать преувеличенное чувство беспомощности и думать, что они не в состоя­нии что-либо предпринять. Нередко врачи с предрасположенностью к депрессии, заняв подобную позицию, сталкиваются с собственными суицидальными тенденциями Другие начинают чувствовать сомнения относительно своей профессиональной роли и, если во шикает угроза

160

Г шва /7 Данута Вассерман Взаимоотношения суицидента и врача

арииссической травмы, приходят к выводу, что плохо справляются с

работой.

Иногда у врача возникает сильное желание избавиться от пациента, оаботу с которым он воспринимает как провоцирующую и разруши­тельную. В некоторых случаях врачи проявляют уклоняющееся и нега­тивное отношение, чем отвергают пациента. Подобные установки сви­детельствуют о неразрешенных, скрытых агрессивных конфликтах вра­ча (1,6).

Роль врача глазами пациента

Роль, которую пациент отводит врачу или психотерапевту, и его ре­акция на подобные отношения являются не только отражением былых конфликтов или моделей пациента. Эти реакции зависят и от актуаль­ного эмоционального отношения врача, которое может предопределять особенности переноса у пациента.

Внутрипсихические конфликты врача влияют на чувства к суици­дальному пациенту и могут препятствовать адекватной оценке суици­дального риска. Осознавание своих «слепых пятен» предотвращает по­явление ложных интерпретаций. Врачи и психотерапевты, хорошо зна­ющие свои психологические проблемы (после опыта участия в тренингах, регулярной супервизии и работы в группе), способны к ак­тивному использованию своих личных качеств в процессе оценки рис­ка и лечения — например, к одновременной проработке собственных переживаний и эмоций пациента.

Сложности оценки суицидального риска

Сложности оценки риска суицида обусловлены тем, что суициден-ты полны противоречий (7). Они часто непоследовательны и непредс­казуемы: их мысли скачут то вперед, то назад — от одних предметов обсуждения, чувств и доводов к другим.

Отрицание реальности и амбивалентность суицидальных пациен­тов может относиться не только к вопросам жизни и смерти, но и к фор­мам лечения, что серьезно затрудняет процесс оценки риска. Сходную Р°ль выполняют агрессивные и манипулятивные реакции, характерные Для этих пациентов. Терапевту попеременно приходится сталкиваться с идеализацией и унижением, различными провокациями и проверками, за которыми очень тяжело рассмотреть сильную тревогу, одолевающую

161

Paidei IV Суицидальный риск и его оценка

человека и ощутить ту массу усилий, которые он вынужден тратить чтобы закрыть себе глаза на проблему

При оценке риска следует осознавать характеристики суицидаль­ных пациентов — ранимость, повышенную обидчивость, чувства сты да и вины эмоциональную неустойчивость и тенденцию к негативизму при малейшем подозрении, что они кому-то безразличны Врачам сле­дует совершенствовать свои навыки эмпатии, создания доверия и дру­жеских отношений, которые весьма способствуют осуществлению оценки риска суицида

Использование в диалоге дружелюбных словесных оборотов помо­гает суициденту в вербализации ощущении и переживаний, которые ему сложно связать между собой и выразить словами Подобная такти­ка является основой межличностного общения и лучшим способом по­мощи в интеграции беспорядочных мыслей и эмоций Кроме того, в ходе оценки суицидального риска важно определить потребность, кото­рая подверглась фрустрации — неудовлетворенные желания, актуали­зирующие суицидальные мысли и планы

Библиография

1 Wolk Wasseiman D Some problems connected with the treatment of suicide attempt patients transference and countertransference aspects Cnsu 1987 8 69 82

2 Wolk Wasseiman D The intensive care unit and the suicide attempt patient Ada Psyduati Scand 1985 71 581 595

3 Wolk Wassetman D Contacts of suicidal neurotic and prepsychotic/psychotic patients and their significant others with public care institutions befoie the suicide attempt Ada Psychiatr Scan 1987 75 358-372

4 Wolk WasseimanD Contacts of suicidal alcohol and drug abuse patients and the significant others with public care institutions before their suicide attempt Ada Psychiati Scan 1987 76 394 405

5 Hensehi H Narzisstische Kriscn 7ur Psvchodynamik des Selbstmords [Narcissistic Crises On the Psychodynamics of Suicide ] Himburg RowhoH Taschenbuch Veilag 1974

6 Maltsbeigei J Г Вше D H Countertransference hate in the tieatment of suicidal

patients Aith Gin Psychiatry 1974 30 625 633

7 Mans R Be/man A Maltsbeigei J Yufit R Assessment ind prediction of suicide London Guilford Press 1992

162

18

Психометрические шкалы оценки

суицидального риска

Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус

Измерение суицидального поведения

Суицидальное поведение можно считать симптомом депрессии, по­добно другим ее признакам (суицидальным мыслям), либо следствием недостаточной способности преодоления острого или хронического стресса (связанного с проблемами соматического здоровья, социальной изоляции, работы и семьи или злоупотребления алкоголем)

Психометрическая шкала для повседневного клинического исполь­зования должна быть краткой и простой — включать не более 10 утверждений, имеющих высокую степень валидности, т е адекватного отражения области исследуемого измерения (в частности, суицидально­го риска)

Обычно итоговым показателем является общая сумма баллов (т е более высокий показатель означает больший риск суицида) Надеж­ность психометрической шкалы зависит от способа ее предъявления, те способов применения в клинической практике Шкалы, используе­мые в ходе беседы с врачом и подлежащие его оценке, следует прове­рить на внутритестовую надежность, а опросники заполняемые само­стоятельно, — на индивидуальную достоверность путем расчета коэф­фициентов повторного тестирования

Шкалы суицидального риска

Среди подвергнутых оценке Берком и др кратких шкал, предназна­ченных для прогнозирования суицида (1), наиболее приемлемые психо­метрические параметры выявлены у Шкалы риска повторных суици-

163

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

дальных действий (2) и Шкалы оценки риска после суицидальной по пытки (3).

Таблица 18. Шкала риска повторных суицидальных действий

№	Параметр	Баллы
1	Дистресс, который переживают окружающие	(0—1)
2	Проблемы с употреблением алкоголя	(0—1)
3	Стационарное психиатрическое лечение в прошлом	(0—1)
3	Амбулаторное психиатрическое лечение в про­шлом	(0-1)
4	Предшествующие суицидальные попытки с после­дующей госпитализацией	(0—1)
5	Раздельное проживание с родственниками	(0—1)
6	Общее число баллов	(0 — 6)

Подсчет. О - признак отсутствует, I признак присутствует. Чем выше общее число баллов, тем сильнее риск. Модификация шкалы Бугласа и Хортона

Таблица 18.. Шкала оценки риска после суицидальной попытки

М° параметра	Параметр	Оценка в баллах	Баллы
1 Возраст	До 44 лет 45 лет и старше	0.1 5.0
2 Пол	Мужской Женский	6.5 5.0
3 Социальный статус	Высший класс Низший класс	6.6 5.0
4 Занятость	Трудоустроен На пенсии Другое	2.7 2.4 5.0
5 Условия проживания	В одиночестве Совместно	5.8 5.0
6 Сигналы, предостере­гающие о суициде в те­чение последнего года	Да Нет	7.5 5.0

Паллис и др (модифицикация)

164

Глава 18. Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус. Психометрические шкалы оценки суицидального риска

В таблице 18.1 представлена Шкала риска повторных суицидальных действий, которая в значительной мере основана на наличии признаков психических заболеваний. Таблица 18.2 содержит Шкалу оценки риска после попытки, в которой внимание уделено предшествующим суицидаль-нЫм попыткам. Ее рекомендуется использовать совместно с первой частью Шкалы суицидальных намерений, разработанной Беком и др. (3, 4).

Другой шкалой для измерения суицидального риска является конт­рольный перечень параметров, разработанный Паттерсон и др.; название ее в переводе звучит как «грустные люди» (англ. — SAD PERSONS — по первым буквам определяемых параметров).

Таблица 18.3 Шкала для оценки риска суицида «SAD PERSONS»

Акроним и определяемый параметр (при наличии ста­вится 1 балл)	Баллы
Sex — Пол ( мужской)	(0—1)
Age — Возраст (моложе 20 и старше 45 лет)	(0—1)
Depressive mood — Депрессивное настроение	(0—1)
Previous attempt — Предшествующая суицидальная по­пытка	(0—1)
Etanol abuse — Злоупотребление алкоголем	(0—1)
Rational thinking loss... — Утрата способности к рацио­нальному мышлению (например, органический мозговой синдром, аффективные расстройства, шизофрения)	(0—1)
Social support lucking — Недостаток социальной под­держки	(0—1)
Organized plan for suicide... — Наличие детального плана суицида	(0—1)
No spouse... — Отсутствие супруга или проживание в одиночестве	(0—1)
Sickness... — Болезнь, плохое соматическое здоровье	(0—1)
Общее число баллов	(0— 10)

В стационаре скорой помощи при оценке состояния пациента следует руковод­ствоваться следующими рекомендациями, исходя из общего числа баллов: 0 — 2 — можно отпустить домой с последующим наблюдением: 3 — 4 - - необходимо систематическое наблюдение: 5 6 - серьезное основание для госпитализации; 7 - 10 - безоговорочная госпитализация

165

Л

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Эта шкала не является в строгом смысле психометрической, однако при оценке необходимости госпитализации в связи с риском суицида ее модифицированная версия имеет чувствительность 94 % и специфич. ность, равную 74 %.

Суицидальные мысли и побуждения Шкала суицидального мышления

Шкала суицидального мышления разработана Беком и др. (6) для измерения степени выраженности суицидальных мыслей. Основанная на сведениях, получаемых в ходе клинической беседы, шкала состоит из 19 пунктов, каждый из которых можно оценить от 0 до 2 баллов; та­ким образом, общая сумма баллов составляет от 0 до 38. Большее число баллов означает степень выраженности суицидальных мыслей. Ориги­нальная версия охватывает все их известные варианты. Шкала имеет адекватную достоверность и высокую валидность с альфа-коэффициен­том, равным 0,89. Однако его значение показывает, что некоторые пунк­ты являются лишними.

Валидность при оценке динамики суицидальных мыслей с течени­ем времени (соответствие психометрической шкале) также является приемлемой. Шкала суицидального мышления хорошо коррелирует со шкалой оценки симптомов (Шкала депрессии Бека) и симптомами без­надежности (Шкала безнадежности Бека) (7).

Факторный анализ Шкалы суицидального мышления выявил три фактора, которые являются непосредственными индикаторами для из­мерения риска суицида: активные суицидальные мысли, подготовка к суицидальным действиям и пассивные суицидальные мысли.

В завершении можно сказать, что Шкала суицидального мышления измеряет интенсивность суицидальных мыслей аналогично оценочным шкалам, которые используются для измерения симптомов депрессии. В таблице 18.4 представлены суицидальные параметры Шкалы оценки депрессии Гамильтона. В клинических исследованиях тяжелой депрес­сии сумма баллов, равная трем и более, является основанием для ис­ключения пациентов из контролируемых с помощью плацебо исследо­ваний в связи с высоким риском суицида.

В 1999 году Бек и соавт. опубликовали Шкалу суицидального мыш­ления с измерением суицидальных мыслей в наихудший момент жизни пациента. По сравнению со Шкалой суицидального мышления и Шка­лой безнадежности Бека она оказалась наилучшей в плане прогнозиро­вания суицида.

166

l.iaea 18 Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус Психометрические шкалы сшенки суицидального риска

Шкала оценки депрессии Гамильтона

Таблица 18.4

Баллы	Параметр
0	Суицидальных мыслей не г
1	Пациент чувствует, что жить не стоит, однако не выражает желания умереть
2	Пациент хочет умереть, но не имеет планов покончить с собой
3	Есть вероятность, что пациент обдумывает совершение суицида
4	В течение нескольких дней до интервью пациент пытался совершить самоубийство или находится под специальным наблюдением в связи с риском суицида

Безнадежность или качество жизни

Безнадежность

Шкала безнадежности Бека является одним из чаще всего использу­емых опросников для прогнозирования суицида, который заполняется самостоятельно. Она состоит из 20 пунктов, каждый из которых оцени­вается по принципу «верно — неверно». Таким образом, теоретически сумма баллов колеблется от 0 до 20, испытуемые с суммой 10 баллов и выше подвержены высокому риску суицида. Тем не менее, даже при сумме 17 баллов и выше чрезвычайно высока вероятность ложной по­зитивной оценки.

Внутренняя валидность шкалы является очень высокой, что свиде­тельствует об избыточности некоторых пунктов. Айш и Вассерман (9), используя факторный анализ, показали, что ключевым пунктом шкалы безнадежности Бека является утверждение: «Мое будущее представля­ется мне мрачным». Она содержит 11 пунктов, близких этому ключево­му утверждению, которые измеряют неспособность преодоления жиз­ненного стресса. Остальные 9 пунктов, наоборот, оценивают способ­ность справляться с ним.

Внешняя валидность (соответствие с другими шкалами) шкалы без­надежности Бека (в которой позитивные пункты обозначены как «не­верно», а негативные — «верно») показывает высокую корреляцию со Шкалой депрессии Бека.

167

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Качество жизни

Несмотря на то, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает качество жизни многомерным, субъективно оценивае­мым понятием, измерение психологического благополучия является наиболее важным фактором (10). Психологическое благополучие явля­ется противоположным полюсом безнадежности или суицидальных мыслей, т.е. параметров Шкалы безнадежности Бека, например, утвер­ждения «Мое будущее видится мне мрачным».

В таблице 18.5 представлен Индекс благополучия ВОЗ, который оценивает величину его субъективного ощущения. Как следует из таб­лицы 18.5, каждый параметр измеряется числом баллов от 0 до 5. Сум-

Индекс благополучия ВОЗ

Таблица 18 5

Подсчет баллов предварительный подсчет суммируется из баллов пяти ответов Предварительный подсчет может колебаться от 0 до 25, где 0 представляет наихудшее возможное, а 25 наилучшее возможное качество жизни

Для получения поасчета в процентах от 0 до 100 предварительный результат умно­жается на 4 Таким образом, 0 представляет наихудшее возможное, а 100 наилучшее возможное качество жизни

168

	На протяжении по­следних двух недечь	Все время		Большую часть времени			Более полови-	ны времени	Меньше по­ловины BDe-	мени	Некоторое время ----------------			Никогда
1	Я испытывал ра­дость и хорошее на-					-				2					0
			5						1 /
	строение
2	Я чувствовал себя спокойным и рас-					*				2					0
									1					( |
	слабленным
3	Я чувствовал себя активным и энер-							3							0
			5			4			i					(
	гичным
4	Я просыпался све­жим и отдохнувшим							ч		2					0
			5										J ]
5	Моя повседневная жизнь была заполне­на тем, что для меня интересно									1					0
													1