« НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман МОСКВА ...»

В семьях с суицидальной историей разрешение конфликтов или трудных ситуаций с помощью аутоагрессивных действий превращает­ся в стереотипную модель поведения. Это обстоятельство предопре­деляет использование ребенком стратегий саморазрушения в дальней­шей жизни. Однако важную роль играют и наследственные факторы. До настоящего времени степень обусловленности самоубийства гене­тическим компонентом остается предметом дискуссий, однако суще­ствует множество очевидных факторов, свидетельствующих в пользу этой связи (глава 3). Исследования моей группы показали, что у лю­дей с низкой толерантностью к стрессу и высоким уровнем агрессив­ности и враждебности имеется полиморфизм гена тирозин-гидрокси-лазы (10). Тирозин-гидроксилаза является ферментом, регулирующим синтез норадреналина и дофамина. Норадреналин представляет собой нейромедиатор, участвующий в анализе информации, получаемой мозгом от различных органов чувств. Соответственно, расстройства в норадренергической системе могут объяснить некоторые когнитив­ные нарушения. Одна из гипотез состоит в следующем: полиморфизм гена тирозин-гидроксилазы может отвечать за низкий, как правило,

101

Раздел III Группы суицидального риска

уровень активности норадренергическои системы или чрезмерно низ­кий метаболизм норадреналина, что отражается в ситуациях, связан­ных со стрессом, требующих мобилизации внимания. При накопле­нии негативных жизненных событий уровень когнитивных способно­стей человека снижается, и вместо поиска подходящей стратегии его реакция проявляется в тревожности, панике и ригидности. Туннель­ное сознание, неспособность к осуществлению тонких различий, об­наружению решений и приспособлению являются типичными для лю­дей, оказавшихся на грани суицида. Они воспринимают только тем­ную сторону жизни (см. главу 14).

Клинические проявления генетической предрасположенности зави­сят от возраста (11) и внешних факторов, которые меняются в зависи­мости от фаз жизненного цикла человека. Негативные события жизни оказывают влияние не только в детстве, но и на остальном ее протяже­нии. В пожилом возрасте они могут совпасть с соответствующими био­химическими изменениями и нарушениями функций мозга.

Суицидальный риск

Лица с расстройствами личности, покончившие с собой, в большей степени по сравнению с остальными сталкиваются с кризисными собы­тиями в своей жизни, например, проблемами на работе, безработицей, финансовыми трудностями, семейными неурядицами, отсутствием по­стоянного жилья, приговором суда или разрывом близких отношений. Проблемы достигают апогея за неделю до самоубийства, что ускоряет его совершение (см. главу 13).

Суицидальную ситуацию часто провоцирует ярость и чувство без­надежности или сочетание этих чувств, когда самооценка оказывается под серьезной угрозой, а собственное восприятие себя остается без под­держки. Когда оно, достигнув нулевой точки, взрывается без возможно­сти восстановления в естественном процессе острого горя, возникает высокий риск самоубийства. Он становится еще большим при наличии в семье примеров и моделей суицидального поведения Тем не менее, в новых обстоятельствах или при оказании помощи суицидальные им­пульсы могут ослабнуть, и риск самоубийства снижается Цель терапев­тической помощи состоит в обеспечении поддержки и безопасности су-ицидента.

102

Глава 10 Данута Вассерман Расстройства личности и самоубийство

Сопутствующие заболевания (коморбидность)

Суицидальный риск является высоким при наличии одного или более типов расстройств личности, а также психических заболеваний (6, 12). У суицидентов с расстройствами личности отмечаются слож­ности в распознавании депрессии, поскольку они неплохо скрывают чувство безнадежности, даже при наличии серьезной депрессии и от­чаяния.

Лечение

Фармакотерапия

Медикаментозные препараты могут способствовать снижению эмо­циональной неустойчивости, незащищенности, повышению порога проявления эмоций, в частности, тревоги и ярости (13). Исследования с применением контрольной группы свидетельствуют, что малые дозы антипсихотических препаратов вызывают улучшение при широком спектре различных симптомов в случаях тяжелого пограничного и ши-зотипического расстройств личности. Агрессивное поведение хорошо купируется литием. Пациентам с пограничным и истерическим рас­стройствами личности, имеющим суицидальные наклонности, помога­ют поддерживающие дозы антипсихотических препаратов.

Карбамазепин является эффективным в преодолении состояний, связанных с нарушением контроля за поведением у пациентов с рас­стройствами поведения и пограничным расстройством личности. Неко­торые препараты (например, альпразолам) могут вызывать утрату конт­роля и усиливать суицидальность лиц с пограничной структурой лич­ности (см. также главу 20).

Психотерапия

Продолжительные и серьезные детские травмы влияют на развитие личности и неоднократно отражаются в переживаниях и регуляции эмо­ций. Однако с помощью различных когнитивно-бихевиоральных (14) и психодинамических (15) терапевтических методов можно устранить стойкое, периодически возникающее чувство незащищенности и не­удовлетворенности эмоциональных потребностей, которое неоднократ­но выходит на первый план в новых стрессовых и травматических си­туациях, позднее случающихся в жизни

Во время лечения важно проработать старые и новые травмы и по­казать, чго нынешние эмоциональные реакции являются повторением

103

Раздел III Группы суицидального риска

прежних. При психотерапии необходимо учитывать культуральные фак­торы, которые влияют на поведение человека и на его эмоциональные реакции. Кроме того, в процесс психотерапии следует включить усилия по мотивации пациента на получение в случае необходимости медика­ментозного лечения (см. также главу 19).

Превенция

Исследования показывают, что прогноз пациентов с расстройства­ми личности благоприятен в отношении как самого расстройства, так и суицидальности в том случае, если в бурные годы юности и молодости они научатся лучше управлять своими эмоциями и побуждениями. Для пациентов с чертами открытости, очарования, привлекательности, не­плохими способностями и высоким образовательным цензом прогноз является самым оптимальным (16).

Хроническая суицидальность в виде неоднократных суицидаль­ных попыток вовсе не означает, что пациент покончит с собой. Актив­ное и быстрое вмешательство в ответ на кризисную ситуацию, обус­ловленную межличностными отношениями или проблемами на рабо­те, с применением фармакотерапии и психотерапии может спасти жизнь уязвимого человека. Необходимо научить лиц, ранее совершав­ших попытки самоубийства, своевременному обращению за психиат­рической помощью.

Библиография

1. 1зоте1$а Е.Т., Неппкззоп М.М., Не\ккЫеп М.Е., е1 а/. ЗшсЫе атогщ 5>иЬ]ес(5 Ш1(Н рег8ОпаН(у сПзогйегз. Ат. 7 Ряус1иа1)у. 1996; 153:667—673.

2. ВгеМ Э.А., Зокпзоп В.А., Регрег^, е/ а/. РегзопаШу сПзогйег, регзопаПгу (гай'з,

1три151\'е ую!епсе апс! сотр1е1ей зшаск т асЫезсетз. 3. Ат. Асас/. СИМ. АМеас. РаусМаПу. 1994; 33:1080 -1086.

3. МоАетЫ ^. Сотр1еГес) зиюйе т регеопаНГу сНзогскгес! трапеп($. 1 Реп. Огаогё. 1989; 3:113 - 121.

4. К}е1$Ъег% Е., ЕгкеаегИ Р.Н, Эак! А.А. 8шс1с1е т Ьогс!егНпе раНетз: р^е(^^с1^Vе Гасюгз. Асш Рп-сШг. Зсат/. 1991; 84:283 287.

5. КиИр-еп С. РасЮгв а58ОС1а!ес1 \У11Ь сотр1е(ес] 5шс1с1е т Ьогс1сг1ше рсгзопаПгу сНкогйег. / Иеп>. Мет. Ш. 1988; 176:40 - 44.

6. К/еНапс/ег С, Воп§аг В, К/'п^ А. 5шс1с1а1цу т Ьогс1ег1те регзопаШу сИ.чогс1ег.

Сгтх. 1998; 19:125 -135.

104

Глава 10. Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство

7. С1агк й.С. Ыагс18818Пс спзез о^а^т^ апё зшечсЫ йезраи". Зшас/е И)е Ткгеа!. Векам 1993; 23:21- 26.

8. Коптп%в1ат Е.Р., Ма!1$Ьег§егЗ.Т. РагЬо1о&пса1 пагс1851зт апс! зшМеп зшсчёе-

ге1аЫ соНарзе. ИшсШе Ц/е Пгеа! Векаг. 1998:28:261 271.

9. Скепд А.Т., Мани А.Н., СИап К.А. Регяопа1Ну сНзогйег апс1 зи!С1с1с. Л сазе-соШго! з1ис1у. 5/: 3. РчусЫаиу. 1997; 170:441 446.

10. Регзиоп М.Ь., ЮЬх.чемшп О., Сеуег Т., е/ а/. Тугоз1пс 11ус1гоху1азе а11еНс (ИзтЬиМоп 1П 81пск)е аПетр1егз. РиусИшПу Кен 1997; 72:73 -80.

11. ОиЬег51е1п Р.Я., Сопме/1 У.. Сате Е.О Л§е (Итгегепсез 1П (Ье рсгчопаП1у сКагасГепзйсз оГзи1С1с!е сотр1е!егз: ргеНтшагу ГтсИпцз (гот а рзус1ю1о{г1са1 аиюрзу кШс1у. Р.чусЫаПу. 1994;57: 213 - 224.

12. Ап§51./., С1ау(оп Р.З. РегзопаПГу. зтокт^ апс1 зи1С1с1с: а ргозресПуе з[ийу. У. А/?ес1. пкога. 1998; 51:55—62.

13. Ног! А. РНагтасоЛегару &г регзопаН1у Лзогйеге. РхусИшну СНп. Ыеигоисч. 1998:52:13—19.

14. Ыпе/ит М, АгтШгоп^ Н., 8иагег А., е! а/. Со§т1К'е- -ЬеЬаУ1ога1 (гса1тсп( ог" сНгоп1са11у рагаз1мс1с1а1 Ьогс1егНпе раПепГз. Агск. Сеп. Р.чус/и'аИу. 1991; 48:1060 — 1064.

15. ВаГетап А., Ропаку Р. ЕгТес11Уепез8 оГрагШ! НозриаНгаиоп 1П Ле 1геа(теп1 оГЬогйегНпе регзопаН^у сИзогйег: а гапс!от12ес1 соп(го11ес) 1па1. Ат../. РзусЫ-аиу. 1999; 156:1563 -1569.

16. Ко1кепкаи$1ег Н.В.. Кар/каттег Н.Р. Ошсоте 1П ЬогйегНпе Й1зогс1ег5. А Н1ега!иге геу1С№ РоПаскпае с1ег Иеиго1о^1е-РхусЫа1пе. 1999; 67:200—217.

105

С. Соматические заболевания

11

Соматические заболевания и

самоубийство

Юко Лёнквист

Медицинский персонал застигнут врасплох

В исследованиях и образовательных программах роли соматичес­ких заболеваний в провокации самоубийства уделяется явно недоста­точно внимания. И хотя суицид представляет собой редкое событие, его повышенный риск является известной чертой многих соматических за­болеваний (1). Большинство самоубийц в течение последних шести ме­сяцев своей жизни консультировалось у медиков по поводу проблем физического здоровья. Тем не менее, многие из них не выражали отчет­ливых суицидальных мыслей или депрессивных чувств.

Ретроспективный постсуицидальный анализ может пролить свет на многие проблемы суицидента, однако во многих случаях самоубийство остается загадочным. Почти всегда оно вызывает у персонала смесь тревоги, беспомощности, злости, гнева, печали, вины и многих других чувств, чему есть немало простых объяснений. Оно напоминает меди­цинскому персоналу о недостатках в работе: недоступности наилучшей возможной помощи и неэффективности рутинной клинической практи­ки в предотвращении суицида Но разве можно предсказать непредска­зуемое? Несет ли самоубийство в себе некое послание, которое можно изучить с целью влияния на будущее?

Сказанное говорит о необходимости улучшения понимания риска самоубийства и лечения суицидальных пациентов в клинике.

106

Глава II Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

Соматическое заболевание и суицидальный риск

Эпидемиологические исследования выявили, что ряд соматических заболеваний связан с повышенным риском суицида (1, 2). Чаще всего к ним относят:

— онкологические заболевания;

— ВИЧ-инфекцию и СПИД;

— инсульт;

— юношеский диабет;

— делирий;

— эпилепсию;

— болезнь Паркинсона;

— травматическое повреждение мозга;

— травму спинного мозга;

— рассеянный склероз;

— хорею Гентингтона;

— боковой амиотрофический склероз.

С самоубийством коррелируют хронический характер болезни, по­теря трудоспособности и негативный прогноз. Кроме того, установле­но, что с повышенным суицидальным риском связаны некоторые сома­тические маркеры, такие как низкий уровень холестерина в сыворотке крови (3).

Многие самоубийцы страдают не только тяжелой депрессией, но и сильным страхом серьезных соматических болезней, таких как рак или ВИЧ-инфекция. Подобная ипохондрия обычно ведет к многочислен­ным медицинским консультациям и различным исследованиям, даю­щим негативные результаты, которые, в свою очередь, приносят разоча­рование и усиливают чувство безнадежности и беспомощности. Мно-голикость депрессии, особенно при наличии психосоматических симптомов, может ввести в заблуждение даже опытных клиницистов и вызвать недопонимание между пациентами и врачами.

С другой стороны, два вида серьезного повреждения мозга — ум­ственная отсталость и деменция — связаны с малым риском суицида (4).

Соматические заболевания и суицидальный процесс

Совокупность событий, завершающихся самоубийством и включа­ющих суицидальные намерения и попытки, называется «суицидальным

107

Ра)де1 III Группы суицидального риска

процессом» (см. главу 2). Как правило, самоубийство является фаталь­ным исходом длительного процесса, который формируется взаимодействием генетических, биологических, психологических, ког­нитивных, эмоциональных, поведенческих, ситуационных, социальных и культуральных факторов. В этом процессе соматическое заболевание может быть долговременным фактором риска или внезапной причиной, ускоряющей самоубийство.

Например, вероятность суицида является повышенной в течение первых пяти лет онкологического заболевания. Риск самоубийства наи­более высок в первые месяцы после установления диагноза, когда про­должается кризис адаптации. При многих других хронических и про­грессирующих соматических заболеваниях риск колеблется в зависи­мости от особенностей течения заболевания. Кроме того, суицидальный кризис могут спровоцировать обострение или ухудше­ние соматического заболевания. Тем не менее, большинство людей на­ходят в себе силы жить и работать даже в самые угрожающие стадии заболевания при доступности поддержки близких и помощи системы здравоохранения. Все серьезные соматичесчкие заболевания вызывают острый стресс и предъявляют требования, связанные с постоянной адаптацией к ухудшению состояния, но лишь некоторые пациенты кон­чают жизнь самоубийством.

Обычно они очень схожи с другими жертвами суицида как в плане социального фона, семейною статуса и предшествующей суицидаль-ности, так и в отношении психиатрических диагнозов и характерис­тик личности; их основные проблемы связаны с депрессивным на­строением и трудностями адаптации. Косвенным образом суицидаль­ный риск связан с соматическим заболеванием через тревогу, депрессию, нарциссическую злость, боль, сграх и побочные эффекты лечения, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами или состояние делирия, в котором находится пациент. В этом контек­сте другими важными факторами являются одиночество и изоляция, вызванные заболеванием, доступность летальных средств суицида и имитация других суицидов. Повышенный риск суицида не зависит непосредственно от соматической болезни, скорее всего он связан с сопутствующими заболеваниями (коморбидностью). Если ее не выя­вить, то в дальнейшем искаженное поведение пациента может уско­рить суицидальный процесс

Лучшими прогностическими факторами риска суицида для пациен­тов, страдающих соматическими заболеваниями, являются предшеству-

108

Гтва II Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

ющие попытки суицида, анорексия, депрессия, психозы, злоупотребле­ние психоактивными веществами и расстройства личности. Тем не ме­нее, высокий риск самоубийства, связанный с соматическими заболева­ниями, опосредуют многие механизмы.

Во-первых, терминальное заболевание превращает смерть в не­избежно надвигающуюся реальность, что может подтолкнуть пациен­та к попытке побега от пугающего конца жизни с перспективой боли, тревоги и исчезновения. Некоторые люди предпочитают активный способ смерти посредством самоубийства. Аргументы сторонников ассистированного суицида основаны на невыносимых эмоциональ­ных реакциях, которые возникают у человека перед лицом смерти. Однако идея ассистированного суицида, несомненно, является опас­ной, учитывая, что терминальным больным—жертвам суицида редко оказывается адекватная соматическая и психиатрическая помощь. Во-вторых, в силу, которая приведет некоторых пациентов к суициду, мо­жет превратиться мысль о возрастающей зависимости в результате болезни. В-третьих, соматическое заболевание часто грозит тем, что в будущем забота о пациенте в большей степени ляжет на систему здра­воохранения, чем на родственников. Поэтому главенствующим стра­хом становится сепарация от любимых людей. Возникающие при этом суицидальные мысли, которые близкие не могут не заметить, являют­ся самым очевидным фактором, свидетельствующим о необходимос­ти ранней интервенции.

Роль соматического заболеванияя и сомато-психиатрической коморбидности в происхождении завершенного самоубийства

«Психологическая аутопсия» — это всесторонний метод исследова­ния фона завершенного самоубийства путем и лучения всех доступных данных, в том числе роли соматических заболеваний в его возникнове­нии. Их частота, обнаруживаемая с помощью этого метода, колеблется от 16 до 70 %. В недавно проведенном в Шотландии контролируемом исследовании завершенных суицидов соматическое зцоровье иденти­фицировалось в качестве одного из главных факторов, независимо свя­занных с самоубийством, а лечение сопутствующих соматическим за­болеваниям психических расстройств — как важная стратегия его пре­дотвращения (5). В финском общенациональном исследовании, использовавшем психологическую аутопсию и включавшем диагнозы

109

Раздел III Группы суицидального риска

всех потенциально значимых соматических заболеваний, установлено, что их распространенность составляет 46 % с преобладанием сосудис­тых расстройств (6). Проведенное в Финляндии изучение суицидов у пожилых выявило, что 88 % покончивших с собой страдали соматичес­кими заболеваниями. Эти исследования отчетливо свидетельствуют. что сомато-психиатрическая коморбидность представляет собой осо­бую проблему в сфере превенции самоубийств для врачей, занимаю­щихся лечением пожилых пациентов.

В финском исследовании у 4 % самоубийц отмечалось онкологичес­кое заболевание, однако в терминальной стадии находились лишь не­многие. Соотношение больных раком, совершивших самоубийство и имевших сопутствующие симптомы депрессии, было таким же, как в контрольной группе жертв суицида (четыре из пяти), кроме того, у них и раньше до установления диагноза онкологического заболевания очень часто отмечались суицидальные склонности. Лишь у незначительного меньшинства жертв суицида, страдавших раком, не было сопутствовав­ших психических расстройств (7). Эти факты опровергают мысль о приемлемости ассистированного суицида в качестве средства помощи при тяжелых соматических заболеваниях. Как уже упоминалось, подоб­ная идея, безусловно, является опасной, поскольку ставит под сомнение адекватное соматическое и психиатрическое лечение и его достижи­мость вообще (8, 9).

Превенция суицида путем лечения соматических заболеваний

Поскольку обычно соматическое заболевание — это сопутствую­щий или ускоряющий фактор в суицидальном процессе, его лечение яв­ляется важным средством превенции самоубийств. Когда пациент нахо­дится на грани между жизнью и смертью, спасением может стать даже незначительное позитивное событие. Кроме того, адекватное лечение, безусловно, означает эффективную суицидальную превенцию.

В клинической практике врач лечит пациента, а не болезнь. У сома­тического пациента очень часто отмечаются сопутствующие заболева­ния и проблемы психического здоровья — как правило, тревожные рас­стройства, депрессия или их сочетание. Соответственно, эффективной может считаться только сбалансированная лечебная стратегия, включа­ющая соматические, психологические и социальные элементы. Извест­но, что жертвы суицида не страдают из-за обычных, простых проблем.

ПО

Глава 11 Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

Сак правило, у них диагностируется несколько заболеваний, которые относятся к числу трудных и вызывают беспокойство пациентов, часто сталкивающихся с проблемами общения и сотрудничества с работника­ми здравоохранения из-за сомнений в том, что им могут помочь.

Большинство стран использует всестороннюю стратегию превен- самоубийств (т.е. применение всех возможных средств для дости-кения влияния на популяционные показатели суицидов). Соответствен-чо, все клиницисты должны быть знакомы с группами высокого риска в ;воей специальности и ситуациями риска, обусловленными специфи­ческими соматическими заболеваниями. Например, невропатолог, кото­рый лечит пациентов с рассеянным склерозом, должен знать, что они подвержены суицидальному риску вдвое выше среднего, и этот риск вменяется в зависимости от течения заболевания и настроения пациен-|та, а также лечения, например, бета-интерфероном. Более того, врачам |и другим специалистам есть над чем поразмыслить в их собственном (опыте, заставлявшем обращаться к превенции суицидов.

В последние годы в связи (и наряду) с растущими успехами в лече­нии различных соматических заболеваний риск самоубийств снизился. (Самый последний пример касается ВИЧ-инфекции и СПИДа. Риск суи-[цида у ВИЧ-инфицированных заметно снизился после того, как начал [улучшаться исход заболевания. Вероятно, и в будущем дополнительные [научные исследования, результатом которых станет эффективное лече-[ние различных соматических заболеваний, будут снижать суицидаль­ный риск. Адекватное лечение соматических заболеваний, несомненно, (расширяет зону успешной превенции самоубийств.

История болезни «Когда пуля ранит — остается страдать в тишине...»

Мужчину среднего возраста, в течение нескольких лет страдавшего | сужением мочеточника, госпитализировали для хирургического вмеша­тельства. Стриктура стала результатом гонорейной инфекции, которой 1он заразился до женитьбы, около десяти лет назад. Урогенитальная ин­фекция принесла ему душевные мучения, и он стал тревожным и деп­рессивным.

Вскоре после операции и выписки из больницы пациент повесился. I Он оказался не в состоянии столкнуться лицом к лицу с непреодолимой (угрозой, которую, как он осознал, таило его соматическое шболевание.

111

III. Группы суицидального риска

Он прошел адекватное хирургическое лечение по поводу стриктуры уретры, но депрессия и тревога остались незамеченными, — так он очу­тился наедине со своими страхами.

Причины этого суицида, сопутствовавшие обстоятельства и факто­ры риска могут вызвать недоумение. Позднее (к сожалению, после госпитализации) выяснилось, что брат пациента покончил с собой неза­долго до появления у пациента урогенитальных симптомов. Это событие стало для него серьезным потрясением По мере развития уретральной стриктуры он стал избыточно применять обезболивающие средства. Лишь после его смерти выяснилось, что основанием для более чем деся­тилетнего чрезмерного употребления обезболивающих послужило серь­езное огнестрельное ранение, вызвавшее открытую травму мозга в левой лобно-височной сенсомоторной области и последовавшую посттравма­тическую эпитепсию. Пациент продолжал работать, но был вынужден принимать антиэпилептическое лечение.

Несмотря на травму мозга, ограничившую работоспособность, в возрасте 40 лет ему удалось удачно жениться и обеспечивать семью, включая маленького ребенка. Психологическая аутопсия выявила не­сколько травматических событий в жизни пациента, которые никогда не прорабатывались ни одним из способов психотерапии. Его отец умер, когда пациенту было 20 лет, а матери не стало еще в детстве. В молодо­сти пациент имел незаконнорожденного сына, которого бросил.

Мы по-прежнему не знаем истинной «причины» его самоубийства, поскольку нам остались неизвестными его мысли и чувства. Боялся ли он из-за импотенции лишиться счастливого брака? Опасался ли он ос­таться брошенным, как уже случалось: в детстве — матерью, в молодо­сти — отцом, недавно — братом. Эти потери и психологический опыт утраты контакта со своим ребенком могли зародить в нем страх, что и жена бросит его.

Многое осталось неизвестным. Тем не менее, опасность суицида можно было выявить, если бы врач, лечивший эпилепсию, обратил вни­мание на злоупотребление обезболивающими средствами, а также при­знаки депрессии и тревоги, развившиеся в связи с урогенитальным за­болеванием.

Библиография

1. Нагп.ч Е.С.. Во/гас1пиф В М. 8шс1с1е а§ ап оигсоте Гог тесИса! Месксте 1994:73:281 296.

112

Глава 11. Юко Лёнквист. Соматические заболевания и самоубийство

2. 5/епа^ег Е.Ы., 8/епа^ег Е. Рпуз1са1 111пезк ап<1 зи1С1с1а1 ЬеЬауюиг. 1п: На\у(оп К.,

уап Неепп^сп К. (ес!з). Зшаск1 апс! аКетр(ес1 зшсчйс. СЫспезЮг: 1о1т \У|1еу & 8опз Ш; 2000; 405- 420.

3. РагГопеп Т., Наикка ^.. У/'пато./., ег а/. АззоааПоп оГ 1о\у зегит (о!а1 сЬо1с8Гего1 ш1{Ь та]ог ёергехкюп апс1 5и1с1с1е. Вг У. Р.чус/иаПу. 1999; 175: 259- -262.

4. Нагпх Е.С., Ваггас1ои%И В. §шск1е аз аи оиГсоте Гог теп!а1 сИзогйегз: а те1а-

апа1у515. Вг 3. РхусЫапу. 1997; 170:205-228.

5. Сагапа^Ь У. Т.О., Онн'н.ч О.О.С, Лкпзюпе Е.С. 8шс)с1с апс! ипс]е1стттес1 с1еа1Ь

1п 5ои1Ь-еая1 §со(1ап<1. А са§1.1-соп(го1 з(ис1у и51п§ (Ье рзус1ю1о§1са1 аи1орзу теИюс). РиусЫ. Мес1. 1999; 29:1141 - 1149.

6. Непггкззоп М.М. А га Н М.. МагЧипеп А/. У., е/ а/. МепЫ сИзогйегз апс! сотогЪгёНу 1п 5и1с1с1е. Ат. У. Р.чусЫаПу. 1993; 150:935—940.

7. Ненг/кзхоп М.М., МагНипеп МУ, 1зоте1за Е.Т., е! а/. Меп(а1 сИзогёегз 1П еШег1у 81НС1с1е8. 1т. Рзуско^епаи: 1995:7:275—286.

8. Неппкззоп ММ., 1зоте1за Е. Т., ШеШпеп Р.5., е1 а/. МепЫ сИзогйегз т сапсег

5и1С1Йе8. У. А([ес1. О:.чогс1. 1995; 36:11—20.

9. ШеШпеп Р., Ьдппду/з! У. Сапсег апс! зшсШе. Апп. Опсо/. 1991; 2:19—23.

113

О. Социальные условия

12

Некоторые социальные факторы

самоубийства

Илкка Хенрык Мякинен, Данута Вассерман

Введение

Несмотря на то, что самоубийство является результатом личного решения, оно никогда не совершается в общественном вакууме. Соци­альные науки работают над выяснением взаимосвязей между структу­рой и динамикой сообществ и количеством совершенных в них суици­дов, да и практической медицине полезно обращать внимание на соци­альное окружение, в котором живет и страдает пациент

Мы выбрали название «социальные» факторы (а не общественные или социологические), поскольку их легче опознать на уровне индиви­да. Это делает их, по крайней мере частично, зависимыми от индивиду­альных решений. Для удобства мы иногда можем использовать выраже­ния, подразумевающие прямую причинную связь между различными социальными факторами и индивидуальными самоубийствами Тем не менее, следует воздерживаться от жестких выводов относительно нали­чия прямой причинной связи (см. ниже). Возможно, они необходимы для науки, но для врача не столь важны. Если пациент принадлежит к группе, для которой по той или иной причине суицид является более характерным, чем для других групп, то это обстоятельство служит сиг­налом, что необходима бдительность со стороны лиц, обеспечивающих наблюдение

В ходе научных дискуссий сформировалась точка зрения, согласно которой в современном обществе существуют три основные детерми­нанты здоровья населения материальное благополучие, социальная структура и стиль жизни Все они взаимосвязаны Одно материальное благополучие, похоже, не является важным суицидальным фактором, а

114

Глава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман Некоторые социальные факторы самоубийства

роль социальной структуры будет обсуждаться дальше. Ее следует по­нимать в контексте структурных ролей (например, женитьбы, прожива­ния в сельской местности, пребывания на пособии по нетрудоспособ­ности или недавней эмиграции), которые могут оказывать влияние на определенный стиль жизни.

Социальным категориям свойственна динамичность, и хотя легче иметь дело со статическим описанием, необходимо помнить о постоянном изменении содержания категорий Иногда с точки зрения суицидологии наиболее опасным моментом становится переход человека в группу риска. Исследования индивидуальных историй показывают, что многие стрессо­вые и травматические «события жизни» имеют социальную природу.

Многие социальные теории суицида рассматривают глобальные пе­ремены в социальном окружении как наиболее важные в смысле влияния на смертность вследствие суицида Существенным элементом знамени­той теории самоубийства Эмиля Дюркгейма (1992) является разруши­тельный эффект быстрой модернизации (1). В 90-х годах в бывшем СССР наблюдался резкий рост суицидальной смертности, что связывают с «пе­реходной» природой посткоммунистического общества, хотя вопрос о точных причинах этого явления до сих пор остается открытым (2).

Социальное окружение в целом

Это первое, на что следует обращать внимание и что следует учиты­вать при анализе социальных связей индивида. Все предшествующие исследования недвусмысленно приводят к заключению, что отношения, которые связывают человека с окружением и обществом в целом явля­ются предельно важными в отношении склонности к совершению са­моубийства. Общее число, длительность, интенсивность и качество со­циальных отношений состоят в обратно пропорциональной связи с рис­ком суицида Люди с семейными, родственными, производственными, дружескими и другими типами социальных связей, как правило, отли­чаются меньшей подверженностью суицидальному риску, чем лица с недостатком подобных связей У суицидентов отмечается существенно меньше социальных связей любого типа по сравнению с остальными людьми (2, 3, 4, см. также главу 13)

Вопрос о причинно-следственных связях самоубийства с соци­альными факторами остается открытым. Человек может совершить его из-за недостатка социальных контактов или одиночества, возникшего в силу влияния какого-либо третьего фактора (например, психического

115

Раздел III Группы суицидального риска

заболевания), в конечном счете приводящего к изоляции, — поэтому влияние на суицидальность одновременно осуществляется нескольки­ми путями. В то же время многие данные позволяют полагать, что фи­зическая и психологическая изоляция оказывают самостоятельное вли­яние независимо от других обстоятельств.

Замечено, что социальные факторы в большей мере влияют на суи­цидальные тенденции у мужчин, чем женщин. Когда наблюдаются скач­кообразные изменения уровня смертности вследствие самоубийств, то более резкие взлеты и падения отмечаются в мужской популяции по сравнению с женской. Этот факт можно объяснить большей склоннос­тью мужчин к реакции в форме суицидального поведения в ответ на внешние изменения. Однако если кризис затрагивает сферу личности, то больших различий в реакциях по половому признаку не наблюдается (см. также главу 14).

Присутствие других людей может означать, что социальная поддер­жка является доступной, и даже если это не соответствует действитель­ности, оно может обеспечить невидимую, но тем не менее эффектив­ную форму социального контроля. Кроме того, жизнь с ориентацией на общество часто подразумевает, что повседневная деятельность челове­ка подчиняется определенному порядку, который сам по себе оказывает защитное влияние. Даже если случается самое худшее, что может про­изойти в той или иной ситуации, многие самоубийства можно предотв­ратить целенаправленным или случайным вмешательством окружаю­щих. Более того, похоже, что превентивному эффекту социальных свя­зей свойственна кумуляция: среди разведенных или овдовевших людей частота самоубийств выше, чем у имеющих семью, однако у нетрудос­пособных или безработных разведенных и овдовевших людей уровни суицидов еще выше.

В то же время существуют сообщества, в которых самоубийство — весьма распространенное явление. Например, в России и Китае час­тота самоубийств в сельской местности в два или три раза выше, чем в городах Социальное окружение, которое признает аутодеструктив-ное поведение (или придает ему особую ценность), например, атмос­фера тяжелого рока или сообщества, в которых происходит и стано­вится достоянием общественности множество подобных действий, может скорее принести вред человеку, чем защитить его. Регионы с высоким уровнем суицидальных попыток часто отличаются множе­ством накопившихся социальных проблем. Жизнь в группе и следова­ние ее нормам и поведению во многом является более легкой, чем по-

116

1лава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман. Некоторые социальные факторы самоубийства

тытки самостоятельного существования; это утверждение справедли­во и в отношении смерти.

Семейные отношения

Вероятно, самым важным социальным окружением для человека является семья. Несмотря на тенденцию к уменьшению ее размеров и |атаки современного общества в отношении ее полномочий и даже леги­тимности, семья до сих пор обеспечивает человеку основы эмоциональ­ной безопасности (или ее нехватку), социальную и иногда финансовую (поддержку. Более того, она все еще является главным институтом соци­ализации и передачи последующим поколениям ценностей и стереоти­пов отношений.

Между группами людей с различным семейным статусом существу­ет отчетливые и почти универсальные различия в суицидальное™. У [женатых и замужних, как правило, наблюдается самый низкий уровень [суицидов; у разведенных и овдовевших лиц их уровень повышается в |2—3 раза. Частота самоубийств находится в обратной зависимости от [длительности брака и количества детей в семье. Уровни суицидов сре-|ди неженатых людей в целом также выше, чем у людей, состоящих в | браке.

Семейное положение (в отличие, например, от возраста) представ­ляет собой добровольную категорию. Сегодня брак не предполагает [быть пожизненным. Начиная с 1960-х годов во многих странах появи­лись новые его категории, такие как «свободный брак» (сожительство (без регистрации брака).

Различия между семейными группами можно наблюдать на уров-I не сообществ. В современных западных городах территории, в основ­ном населенные семейными парами с детьми, в целом отличаются са­мым низким уровнем суицидов. В формировании стиля жизни семьи участвует несколько факторов. Во-первых, существует отбор в семей­ную группу, при котором исключаются физически и психологически уязвимые люди. Во-вторых, в современном обществе факт вступления в брак обычно означает существование между партнерами такой сте­пени доверия и удовольствия, что они взамен сожительства выбирают формализацию отношений. В-третьих, жизнь, сосредоточенная на се­мейных отношениях и детях, обычно преобладает и в других парах, что создает некое социальное окружение, которое, особенно в круп­ных городах, составляет сильный контраст беспорядочному стилю

117

Рейде 1 III Группы суицидального риска

жизни в других местах. Похоже, все эти факторы снижают суицидаль­ность, отчасти путем отбора и отчасти — посредством защищающего окружения. Таким образом, изменение семейного статуса и выход из данной категории (например, в силу развода), может подвергнуть че­ловека большому риску.

Однако наличие семьи (или пребывание в ней) не означает автома­тической защищенности. Для нее (как и другого социального окруже­ния) в плане влияния на индивидуальную суицидальность важной явля­ется функциональность. Например, люди, происходящие из семей с ис­торией самоубийств, подвержены существенному остаточному суицидальному риску. Однако на индивидуальную суицидальность вли­яет не только семья, но и друзья и знакомые.

Кроме того, брак — это категория культуры. Например, западные браки преимущественно основаны на романтической любви, в то время как в ином культурном окружении чувства не являются детерминантои, по крайней мере, главной. На решение о вступлении в брак существен­но влияют мнения родителей и других родственников, а также экономи­ческие факторы. В разных сообществах это влияние приводит к различ­ным эффектам брака. Например, высокая смертность вследствие само­убийства среди молодых женщин в сельских районах Китая связана с тем, что замужество является результатом межсемейного соглашения, и в новой семье невестке отводится крайне низкий статус. В свое время существовали общества, в которых социальной нормой было самоубий­ство лиц, переживших смерть «великого человека». Несмотря на то, что эта практика ушла в прошлое, подобное поведение до сих пор сохраня­ется в некоторых современных отношениях.

Занятость

Другой важной сферой жизни человека является занятость и про­фессиональная деятельность. Наблюдаются различия в суицидальнос-ти категорий людей, отличающихся по степени занятости: наиболее су­щественны различия между безработными и теми, кто имеет работу. Исследования свидетельствуют, что первые представляют собой груп­пу повышенного риска в отношении самоубийств и суицидальных по­пыток (5, 6), однако вопрос о причинно-следственных связях заняюсти и суицидальности остается открытым.

Подобно семье, работа может дать многое. После процесса первич­ного отбора она предлагает не только деньги, но и социальные связи,

118

Глава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман Некоторые социальные факторы самоубийства

положение в обществе, возможности поддержки и стабильность. Безус­ловно, связь между безработицей и самоубийством существенно зави­сит от значения безработицы для индивида. Во время кризиса 30-х го­дов подъем безработицы в США и Западной Европе сопровождался по­вышением частоты самоубийств (особенно среди мужчин), однако в современных исследованиях на совокупном уровне подобного явления проследить не удалось. Это отличие отчасти можно объяснить развити­ем систем финансовой поддержки, смягчающих последствия безрабо­тицы. Тем не менее, принадлежность к группе безработных, существу­ющей независимо от экономических тенденций, может быть показате­лем серьезных личностных или социальных проблем.

Если человек, находящийся во взаимозависимой социальной ячейке, например семье, становится безработным или иным образом покидает рынок труда, то это обстоятельство редко обладает исключительно инди­видуальным влиянием. В зависимости от экономических и других обсто­ятельств влияние на целостную семью бывает различным: от легкой до­сады или даже облегчения, возникающего у родственников, до серьезно­го жизненного кризиса, ведущего к суицидальному поведению.

Как правило, у людей с полноценной занятостью и доходом от про­фессиональных занятий отмечается самый низкий уровень самоубийств. Риск суицида у безработных зависит от многих факторов: например, сложно сказать, в какой степени высокую частоту самоубийств у пожи­лых в большинстве стран Европы можно объяснить исключительно от­рывом от трудовой деятельности. Тем не менее, существуют две особые, легко распознаваемые группы высокого суицидального риска:

— люди, оказавшиеся вне рынка труда по различным причинам, не связанным с семейными или профессиональными соображениями (на­пример, получающие пособие по нетрудоспособности);

— безработные, которые хотят иметь, но не могут найти работу. Первая из этих групп характеризуется наиболее серьезным риском.

Существуют, впрочем, различия и среди лиц, имеющих работу. Не­смотря на некоторые отличия между странами, большинство европей­ских исследований обращает внимание на «классовую лестницу» смерт­ности вследствие самоубийства. У мужчин с самыми высокими профес­сиональными позициями — так называемых «белых воротничков» — уровень суицидов является самым низким; он начинает возрастать по мере движения по классовой лестнице вниз и достигает максимума на низших ступенях — среди неквалифицированных рабочих. Эта зависи-

119

I

Раздел III Группы суицидального риска

мость совмещается (и отчасти обусловливается) с другими социально-психологическими и кульгуральными различиями представителей раз­личных статусов занятости.

Не столь ясной и однозначной предстает ситуация у женщин Суще­ствуют данные о наличии Ц-образной зависимости, когда женщины, занимающие средние позиции, имеют наименьший риск, а у представи­тельниц низшего и высшего звена отмечается самый высокий уровень суицидальности. В то же время следует иметь в виду, что в социальных науках классификация женских классовых позиций в современном об­ществе является предметом дискуссий

Переезды и миграция

В целом принято считать, что все изменения в социальном окруже­нии так или иначе, в зависимости от степени важности разорванных социальных связей, могут провоцировать самоубийство. Не вникая в вопрос о причинно-следственных связях, можно утверждать, что оди­ночество, разводы и негативные изменения статуса занятости человека связаны с суицидальными кризисами и возможностью соответствую­щих действий. Эта же тенденция характерна и для географических пе­ремещений. Обнаружено, что среди людей, совершивших самоубий­ство, недавнее или повторное изменение места жительства встречается чаще. Более того, регионы с высоким уровнем миграционных процес­сов нередко характеризуются большой частотой суицидов.

Что касается самоубийства и географических перемещений, боль­шинство исследований было сосредоточено на эмш рации-иммиграции (т.е. пересечении межгосударственных границ). В общем, уровни суи­цидов у иммигрантов имеют тенденцию к росту в новой стране по срав­нению со страной происхождения. Этот факт во многих случаях можно объяснить «негативной селекцией» мигрантов (в основном уезжают тс, кому нечего терять), а также общим стрессом на протяжении иммигра­ции и последующим психосоциальным риском (7, 8).

Однако в отношении долговременных последствий миграции ясная картина отсутствует — существуют данные о процессах конвергенции, которые с течением времени приближают суицидальную смертность мигрантов к показателям представителей коренной популяции, однако эти данные применимы не везде и не для всех групп. Например, финны — иммигранты в Швеции даже после десяти лет проживания в новой стра­не имеют очень высокий уровень суицидальной смертности (8).

120

Глава 12 Иякка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман Некоторые социальные факторы самоубийства

Этот факт иллюстрирует сложность обсуждаемой темы Во всем мире люди многих национальное 1ей со своими миграционными (и суи­цидальными) традициями эмигрируют по различным причинам в разные страны, которые, в свою очередь, принимают их по-разному С учетом этих обстоятельств трудно делать какие-пибо обобщения относительно долговременного влияния на суицидальность столь множественных фак­торов. Тем не менее удалось установить, чю наиболее важным фактором является наследие культуры, происхождение человека. Люди из наций с низким уровнем самоубийств (например, арабы, лейтети Средиземномо­рья и Южной Африки) склонны поддерживагь его и в новой окружающей обстановке, а мигранты из Восточной Европы, напротив сохраняют вы­сокий риск суицида и в новой стране.

Не менее важен и способ адаптации к новой культуре, избираемый каждым эмигрантом из числа имеющихся Маргинальные индивиды, живущие в стороне от коренного сообщества, отличаются высокой ча-висимостью от ближайших социальных связей. Лица, склонные к быст­рой ассимиляции, рискуют потерять поддержку своей группы и, вполне возможно, не быть окончательно принятыми в новую группу, к которой стремятся принадлежать Иммигранты со стратегией «сепарации» пос­ле переезда в другую страну предпочитают жить среди своей этничес­кой группы, что с точки зрения превенции суицидов имеет позитивное значение, пока эта группа остается достаточно большой и способной к оказанию поддержки.

Культура и религия

Культура как коллективная идея, руководящая поведением челове­ка, и, возможно, ее главная составляющая — религия, являются соци­альными категориями в том смысле, что пропитывают все общество, в котором мы живем. Принадлежность к той или иной культуре сочетает­ся с удивительной способностью человека существовать в новом окру­жении с помощью процесса творческого приспособления. Похоже, большинство различий в суицидальном поведении национальных групп можно связать с различиями культурного мировоззрения. Эти группы существенно отличаются по культурному «видению» самоубийства, традициям отношения к этому феномену, и перечню обстоятельств, в которых он может считаться приемлемым решением (9—11). На инди­видуальном уровне эти различия не столь заметны, однако на уровне коллективном они видны вполне отчетливо, например, когда уровни,

121

Разде] III Группы еуицидальнсно риска

распределение, способы и мо1ивы самоубийств четко отличают одну культурную общность от другой

В качестве примера можно отметить заметную стабильность часто­ты суицидов в разных странах и регионах Даже когда в целом смерт­ность вследствие самоубийств повышается и аи снижается, разтичия между регионами — их ранговое расположение — имеет тенденцию со­храняться примерно на том же уровне (12) Несмотря на наличие от­дельных исключений из этого наблюдения, сравнение современной ча­стоты самоубийств у народов Европы с данными 100-летней давности свидетельствует о стабипьности, происхождение которой следует ис­кать в различиях национальных культур

Однако из этого правила есть исключение — это подростки, уровни суицидов у которых более изменчивы, чем в других возрастных груп­пах, вероятно, в силу интернациональных влияний

Релш ия традиционно является «матрицей» культуры Ее связь с су-ицидальностью стала известной из учения Дюркгейма, в котором он отмечал устойчиво бооее высокий риск самоубийства у католиков по сравнению с протестантами Однако в современных обществах религия стала индивидуализированной до такой степени, что ее влияние легче распознать между индивидами, чем между сообществами В Западной Европе личная религиозность до сих пор остается главной детерминан-той отношения к самоубийству В этом смысле религиозность состоит в сильной обратной зависимости от (не-)суицидального поведения, пока привязанность к религии остается сбалансированной (13)

Библиография

Объем публикации позволяет привести лишь самые важные ссыл­ки Для получения более обширной информации рекомендуем обра­титься к фундаментальным работам в этой области (14—17)

1 Ошккеип Е ЗшскЗе Ьопйоп Кои(1ес1§е 1992 Рус пер Дюркгейи Э Само­убийство Социологический эгюд М Мысль, 1994

2 Мактеп IН Ьаз(егп Ьигореап (гапзШоп апс1 зшийе толакгу 8осш1 Зсшпсе &Мес1кте 2000, 51 1405 1420

3 НеЖкшсн МЕ кошена Е Т', Ма/Нипеп МУ е/ а/ Ьоиа1 Гас(огз т зшийе В/ 3 Рис/пану 1995,167 747 753

4 Мсип К IV Зосга! апс! ГагтМа! пзк гас!О1>> т ьшисЫ Ьспауюг Рхус/шИ/ С1ш МоКк 4тешаКеме\\ 1997,20 519 550

122

I к1ва 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Ваиерман Некоторые социальные факторы само\бииства

5 Р1аИ 5 ЗлслсЫ Ьепаую1 аш! ипетр]оутсп1 Л 1иега(игс геуюи НеаНИ роНсу 1тр1и.а(юп<> оСипетр1оутеп[ Оепеуа \№мШ НеаИЬ О1«агм/аиоп 198> 87 132

6 N014110111 Т ТЬе ипрас! от" а1со1ю1, сЬуогее апс! ипетр1оутеп1 оп «1ск1с а ти1Ыеуе1 апа1уч15 5о«. Роие\ 1995,74 293 314

7 ^оIшIп^^оп Ь М М1§га!юп, теп(а1 ЬеакЬ, апс! ыпс1Йс Ап ер|йе1"пю1о!:1са1, рчуЫнаГпс, апё сю55-(.и1(ига1 \(ис!у §!оск1ю1т ПераНтет о! С1|шса1 Ыешо'.сшпсе апс! Рагш1у Мес1|сте, КаюНпька 1пмтие 1997

8 Мактеп I Н УУаччетшпО ЗшскЗе тог1а1Цу атопц (Ьс 1тпиа;гап{ РтшчЬ 5\уес1сч ЛгсК1уез оГ ?шс1с1е КезсагсЬ 2003 7

9 ГсиЬеюм N1* (ее!) 8шс1с1е т й^ГегепГ (.иНиюз ВаИнпогс Ь'шусгм(у Рагк Р1ечч, 1975

10 Мактеп IН 8и1С1(1е-ге1а(ес1 ептех т соп1етро1а1'у Ешореап сгпп1па1 Ь^'ъ СП515 1997, 18 35-47

11 К/а/ МЗ 5шс1с1е аз зост! 1о§ю 5шси1е Ь1[е Т1пеа! Веках 1994, 24 245 —

255

12 Мактеп 1Н УУазхенпап И Зикмёе ргеуеп1шп апс! сикига! гсз15(апсе 5(аЬ1Ь1у 1п Еигореап соип1пе5' зиюкЗе гапктц, 1970 - 1988 Ип1 3 5>шсн1о1 1997.

7 73 85

13 Ремохо/м'о В Сео1§шппа 5 ВигкЬепп, зиплёе, апс! геИ^юп Ю»агй а пеиуогк (Ьеогу ог~чшск1е Ат Зое Лет 1989,54 33 -48

14 пиЫт Ь 1 Зикмёе А 5осю1о§1са1 апс) 51а115(1са1 5(ис1у Ые\у "Уогк КопаШ Ргезь, 1963

15 1е\1е1 О (аи) Ье зиюк^е 100 уеагз 1а1ег РЫ1ас1е1рп1а СЬаг1еь Ргеьз, 1994

16 Мапп У 7 (ее!) Зшекк ТЬе рзусп1а(пс сЬшс^ оГ Nо^I1^ Атепса, уо1 20 Рп|1а<3е1р1-ца \УВ Заипс1ег5, 1997

17 Риюка/с! С §шск1е 1Ье и1(1та1е ^е^ес^1оп';> А р5усЬо-зос1а1 Вискт§Ьат, 1)К Ореп итуегз11у Ргезч, 1995

123

ми

Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

13

Негативные события жизни (утраты,

внезапные перемены, психические, в

том числе нарциссические травмы) и

самоубийство

Данута Вассерман

Введение

К счастью, самоубийства случаются редко. Несмотря на то, что в описанных ниже ситуациях бывают многие люди, лишь незначительное меньшинство, оказавшись в них, накладывает на себя руки. В этой гла­ве приводится перечень разтачных ситуаций риска, каждая из которых может стать «последней каплей» — стрессором, побуждающим уязви­мого человека к совершению суицидальных действий. Для любого ин­дивида потребности в любви, принадлежности, необходимости для дру­гих и уважении окружающих, а также осознание собственного достоин­ства являются очень важными Негативные события жизни, мешающие удовлетворению этих основных потребностей, могут привести некото­рых людей на грань суицида Там же могу г оказаться ге, у кого нет воз­можности вернуть утраченное, и которые одновременно сталкиваются с бефаздичием, отвержением или враждебностью окружения

В личности суицидента соперничают желание жизни и желание смерти. Е;го амбивалентность заметна и во многих других отношениях. Происходящие негативные события часто накладываются на опыт сход­ных ситуаций в детстве или коллизий, тлящихся на протяжении многих лет, влиякощих на эмоциональную и интеллектуальную сферы и стано­вящихся причиной хронического стресса Однако самое большое зна­чение име-ет не факт присутствия этих событий в жизни человека, а его отношение к ним. Некоторые люди склонны реагировать на подобные

124

Глава 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, вноаппые перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

ситуации чувствами вины, безнадежности, стыда, обиды и злости. У них нарушается способность к разрешению проблем, а если они, кроме того, страдают от переутомления или истощения, бессонницы, голода или нарушения пищевого поведения, то натиск суицидального процес­са может быть быстрым даже при исходном отсутствии суицидальных тенденций Любое относительно незначительное негативное событие в жизни уязвимого человека может способствовать совершению суици­дальных действий (см. главу 14)

Негативные события жизни

Неожиданные перемены в жизни (реальная или ожидаемая утрата, неудачи в семье или на работе) могут сделать актуальными воспомина­ния и переживания, связанные с похожими событиями в личной исто­рии. Подобное сочетание создает отчетливую ситуацию риска самоубий­ства. Некоторыми исследованиями показано, что негативные события жизни являются не только катализаторами суицидального процесса, но и факторами, ускоряющими самоубийство. В ходе изучения 1067 жертв су­ицида в Финляндии (1—3) негативные события жизни выявлены в 80 % случаев. Наиболее частыми являлись проблемы на работе (28 %). в семье (23 %), соматические заболевания (22 %), финансовые проблемы (18 %), безработица (16 %), разрывы и разобщения (14 %), смерть члена семьи (13 %) и его болезнь (12 %). Женщины испытывали негативные собы­тия жизни чаще, чем мужчины.

Несомненно, молодежь больше сталкивается с разобщенностью, чем старшее поколение, и, кроме того, переживает более серьезные про­блемы в отношениях в семье, большие препятствия, связанные с финан­сами, занятостью, в том числе и безработицей. Молодые люди сами провоцируют возникновение многих жизненных событий У суициден-тов среднего и пожилого возраста преобладают соматические заболева­ния и проблемы, связанные с выходом на пенсию. Установлено, что со­бытия жизни, выступающие в суицидальном процессе в качестве ост­рых и хронических стрессоров, обладают эффектом накопления.

Повышенная частота самоубийств отмечена у представителей неко­торых профессий, химиков, фермеров, полицейских, артистов и худож­ников, врачей и персонала, рабо1ающего в сфере психического здоро­вья (4). Относительно высокая склонность этих групп к совершению суицидов может быть следствием сочеганното взаимодействия стрессо­вых факторов на работе, возможностей, связанных с доступом к сред-

125

Раикл IV Суицидальный рш.к и его оценка

ствам саморазрушения, и других факторов риска, таких как психичес­кие нарушения и расстройства личности

Реальная или ожидаемая утрата

Помимо разрыва с партнером или другом, разобщение или утрата могут повлечь за собой потерю имущества, личных и социальных функ­ций, а также и отношений, обеспечивавших безопасность. Для некото­рых лиц суицидальный риск становится высоким, если ежедневные пе­ремены в жизни ведут к утрате смысла жизни Это обстоятельство осо­бенно применимо 1С тем людям, которым сложно найти новую цель в обычной жизни и приспособиться к новой обстановке (5).

Утрата значимого человека

Исчезновение значимого человека (например, партнера, родственни­ка, друга, соседа или (для стариков и немощных) помощника по дому), который оказывал практическую помощь и поддерживал самооценку че­ловека с суицидальными тенденциями, может обернуться невосполни­мой потерей У людей с выраженной склонностью к зависимости фруст­рация достигает особой силы. В «Западно-восточном диване» Гете кра­сочно описал их способ обращения с фрустрацией:

Но рука, что благородной дланью

Тянется и к малому даянью,

Тронет всех. О, жест красноречивый1

Влажный взор признательно-счастливый!

Их увидя, ь руку снова вложишь,

Не даря и жить уже не сможешь*.

Потери любви, определенного вида деятельности, важного опыта, фи­нансового дохода и социального положения, которые были связаны с утра­ченным человеком, могут вызвагь чувство опустошенности. Это чувство вместе с фрустрацией потребности в безопасности может породить ситуа­цию высокого суицидального риска. Свою лепту в нее вносят разрыв отно­шений или разобщение, если они напоминают схожие события детства.

У мужчин в большей мере, чем у женщин, риск самоубийства возра­стает после смерти одного из родителей или супруга и остается повы­шенным в 1ечение следующих 4—5 лег Кроме того, он увеличивается для остальных членов семьи после самоубийства их родственника, ког-

* Гете И -В Собр соч В Ют Г1 Стихотворения С. 349, Пер В Левина Прим ред

126

М Худ лит,1975

/ )ава 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

да они переживают процесс горя, который обычно является продолжи­тельным и сложным.

Утрата национальных или культурных связей

Частота самоубийств повышена среди эмигрантов и беженцев, еще не приспособившихся к новой стране. Свой вклад вносят рафыв со ста­рой культурой и шок от внезапного столкновения с новой. Кроме того, от­чуждение от общества, не являющееся добровольным выбором группы или человека, также, видимо, повышает риск суицидов (6). Это положе­ние применимо ко многим туземным этническим группам, таким как аме­риканские индейцы, аборигены Австралии и Канады (см. главу 12).

Утрата здоровья

Возникновение соматической (глава 11), психической болезни (на­пример, депрессии и психотического состояния или злоупотребления психоактивными веществами (главы 4—9)), а также переживания, свя­занные с их рецидивами, воспринимаются как тяжелое негативное со­бытие в жизни (7). Любое новое обострение хронического заболевания вынуждают страдающего человека заново учиться справляться с болез­нью. Не все люди могут вынести подобное бремя

Госпитализация

Лица, страдающие психическими болезнями, и пожилые люди с хроническими заболеваниями могут рассматривать помещение в стаци­онар как угрозу личной автономии. Иногда риск суицидальных дей­ствий является особенно высоким до начала лечения.

Временная выписка из стационара

Временная выписка из стационара (лечебный отпуск) после суици­дальной попытки или в ходе лечения психического заболевания, когда у пациента еще сохраняется суицидальное мышление, представляет со­бой ситуацию риска. Проблемы, связанные с лечебным отпуском, могут стать особенно серьезными, если персонал клиники обладает фрагмен­тарными представлениями о пациенте. Если понимание его состояния является в корне отличным у представителей разных групп медицинс­кого персонала, могут возникнуть серьезные процессы в сфере группо­вой динамики. В этих ситуациях необходимо провести оценку возмож­ного суицидального риска и анализ психодинамики взаимодействия представителей персонала клиники (глава 15)

127

Ра где I IV Суицидальный риск и его оценка

Выписка из стационара

Окончательная выписка из больницы также может быть фактором риска (8). Повторные суицидальные попытки, как и самоубийства, час то случаются вскоре после того, как пациент оказывае1ся дома В пер­вые недели и месяцы посае попытки суицида смертность вследствие самоубийства и других причин является особенно высокой, и она оста­ется повышенной в течение, по меньшей мере, одного года. Возможная причина кроется в недостатке или полном отсутствии мер по реабили­тации и дальнейшему наблюдению за пациентом. План этих мер дол­жен быгь создан до выписки пациента в тесном сотрудничестве между персоналом больницы, семьей и общественными службами (глава 15).

Утрата здоровья или смерть значимого человека

Дополнительными ситуациями риска являются внезапная или хро­ническая болезнь, а также смерть члена семьи и друго! о важного чело­века. У молодых женщин сильное чувство вины и утраты может быть вызвано абортом (вне зависимости от того, был ли он сделан добро­вольно или вынужденно в силу каких-либо обстоятельств). Для некото­рых юношей сложности в развитии гетеросексуальной ориентапии яв­ляются серьезной психической травмой, напоминающей утрату.

Утрата возможностей для работы и учебы, утрата места жительства и финансового положения, страх перемен

Потеря человеком места жительства, неудачи в учебе, безработица, финансовые сложности и банкротство — это частые негативные собы­тия жизни, которые отмечаются у людей, совершивших суицид.

Для некоторых людей изменение работы и даже возвращение на пре­жнее место, что многими расценивается как вполне позитивное событие, могут стать факторами риска. Они могут напомнить о прежних нерешенных проблемах на работе или о неспособности справиться с обязанностями.

Для уязвимых юношей выбор рода занятий, профиля обучения, ме­ста жительства и партнера может превратиться в ситуацию риска. Сту­денты, начинающие высшее образование (особенно в течение первых дв^х лет), и новобранцы в армии в начале службы и при ее завершении могут переживать серьезный стресс В сочетании с психиатрическими и психологическими факторами риска он вносит вклад в повышенный

128

1'тва 13 Данута Вассерман Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

уровень самоубийств в этих группах.

Внезапные экономические потери в связи с банкротством, увлече­нием азартными играми (гэмблингом) и т.д. могут также способство­вать риску в условиях очень низкой самооценки индивида и страха пе­ред встречей с требованиями новой ситуации.

Проблемы взаимоотношений

Часто непосредственно перед суицидом возникают различные про­блемы отношений с членами семьи, друзьями и коллегами (9). Вызван­ные ими одиночество, отчаяние или депрессия обостряют ситуацию. Отсутствие поддержки между супругами и воспроизведение в отноше­ниях негативного поведения родителей составляют фактор риска для того из них, кто обнаруживает суицидальные тенденции и часто скло­нен к пожизненным поискам любви, утешения и поддержки.

Изменение стиля жизни в связи с государственными и иными праздниками

В нескольких исследованиях описана связь частоты самоубийств с основными государственными праздниками (10). Этот феномен включа­ет в себя снижение вероятности суицидальных поступков перед празд­никами и подъем — после их завершения. На Западе эта модель особен­но заметна на Рождество, Новый Год, Пасху и Троицу; в США — в связи с Днем Независимости (4 июля) и Днем Труда. Описанная тенденция справедлива как для самоубийств, так и для суицидальных попыток.

Факторы риска включают не только изменение содержания повсед­невной активности, но и разочарование в связи с возвратом к буднич­ной жизни, несбывшимися ожиданиями, накопившимися проблемами во взаимоотношениях и похмельем вследствие чрезмерного употребле­ния алкоголя в дни отдыха.

Суицид может произойти и в связи с индивидуальным «красным днем календаря». Дата может оказаться особенно важной для человека — например, днем, когда кто-то из членов семьи покончил с собой, днем рождения или иной эмоционально значимой годовщиной.

Сезонность также является характерной особенностью: весной и летом совершается больше самоубийств, чем зимой.

129

Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка

Изменения в жизни

Возрастные кризисы

Начало определенной стадии жизненного цикла или ее завершение (половое созревание, зрелый возраст, менопауза, старость) могут вызы­вать различные проблемы и представлять собой ситуацию риска, воз­можно, в силу утраты прежнего содержания жизни и отсутствия нового смысла, или из-за потери значимых отношений (5). Люди, которые ви­дели счастье в молодости и успешной карьере, могут воспринимать ста­рение как утрату себя, процесс, разрушающий их самооценку.

Изменения, связанные с нарушением законов или соци­альных норм

Юридические проблемы — задержание вследствие нарушения законо­дательства, лишение водительских прав или лицензии на ношение оружия, обвинение в растрате или другие случаи уголовной ответственности — вызывают чувство стыда и бесчестья и могут повысить риск суицида.

Изменения в связи с тюремным заключением

Непосредственно после начала отбывания наказания или во время возникновения новых проблем с законом (например, вынесения новых обвинений, изменения приговора или отказа в удовлетворении апелля­ции, направленной в высшие судебные инстанции) заключенные оказы­ваются в ситуации суицидального риска, который окружающие часто упускают из виду. Кроме того, риск возникает, если заключенный полу­чает известия о тяжелой болезни в семье, потере любимого человека, или переживает отвержение и другие состояния, связанные с нарцисси-ческим расстройством. Иными словами, у заключенных факторы риска те же, что и у жертв суицида в целом. Кроме того, у этих лиц сохраняют свое значение и ранее описанные в этой книге психиатрические, психо­социальные, соматические и личностные факторы (11).

Травмы

Насилие, физическая и психическая травма

Ситуацию суицидального риска, безусловно, создают запугивание, преследования и издевательства в школе и на работе. Она отчетливо возникает, если жертвой насильственных действий или угроз становит­ся сам человек, подверженный риску суицида, или кто-либо из его близ­кого окружения. Связь с самоубийством установлена для травматичес-

130

[лава 13. Данута Вассерман. Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство

ких событий типа сексуального домогательства или нападения, изнаси­лования, физического или психического издевательства. Она выявлена и в случаях инцеста и любых происшествий, вызывающих воспомина­ния об этом событии, мучениях и прочих травмах (12).

Травмы детства, вне зависимости от наличия насилия и иных зло­употреблений, часто остаются неразрешенными, если ребенок воспи­тывался в дисфункциональной семье, которая была не в состоянии за­ботиться о нем. Суициденты часто происходят из неполных семей или семей, в которых родители страдали аффективными расстройствами или психическими заболеваниями. Обнаружение депрессии и алкого­лизма в этих семьях также типично.

Война и стихийные бедствия

В ходе детального изучения состояния ветеранов войны во Вьетна­ме выявлена корреляция между травматическим опытом и суицидаль-ностью. Однако повышение уровня суицидального поведения у них на­блюдалось и вне зависимости от наличия посттравматического стресса (13). Возникновению суицидальных мыслей способствуют стихийные бедствия, подобные наводнениям, ураганам и землетрясениям; кульми­нацией этих размышлений у жертв становится самоубийство (14).

Нарциссическая травма

Все описанные негативные события жизни могут травмировать чув­ство собственного достоинства человека и снизить его самооценку. По­этому очень важно знать особенности отношения суицидента к этим событиям — утратам, изменениям и травмам, — и прежде всего их роль в возникновении чувств беспомощности и безнадежности (см. главу 14). Наряду с врожденной и приобретенной уязвимостью (см. главу 2) важными переменными являются стратегии преодоления человеком кризисных ситуаций и степень доступности для него соответствующей помощи (а также степень успешности тех, кто ее предлагает, или выра­женность их негативного или враждебного отношения).

Библиография

!. НегШпеп М., А го Н., Ьдпис/г/х! ^. Кесеп( ПГе еуеп1в, $оаа1 зиррой апо! зшсЫе. Аст РаусШп: 5саЫ. 8ирр1. 1994: 377:65—72.

2. НегкИпеп М Е., 1иоте1аа Е Т. Аго Н М., е1 а!. А^е-ге1а(ес1 уапаПоп т гесеп! ПГе еуепь ргесссНп;» зшскЛе../ Уеп: Меп1. О/У 1995; 183:325- 331.

131

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

3 котеиа Е Негкктеп М Неппкзвоп М е/ а/ Кесеп! Ме еуеп1ч апс! сотр1е(ес1

зшаёе т Ыро1аг аГГес11Уе сЬзогйег А сотрапьоп \У1(Ь та^г йергезыуе хтск^ея У АДеа Окок! !995 33 99 106

4 Вохе/ РА ВшпеИ С Быапзоп N 5шис1е апй оссира1юп а геу|е\у оГ 1Ье 1ИегаШге ^ Остр Епмгоп Мей 1995 37 442 -452

5 КикС №а>$гас/1 С Ыепию/'/'Я е! а/ Зшсю'е 51ге5зог5, апс) (Не 111е сус1е Ат ^ Р$ускш1гу 1991, 148 524 527

6 Ьеч1ег п Ка11Уе Атепсап чи^^е ^а^е^ ассиНига1юп ч1ге$5 апс! (га^Пюпа! пкеёгагюп Рзуско! Пер 1999,84 398

7 Наз(еР СкшкопЗ ЗепктвК РогепПа! Гог 5и1С1Йе ргеуепПоп т рптагу саге''

Апапа1у515оСГас(ог5а55ос1а(ес1\У1ГЬ 5шис1е В\ У Сеп Р/ас 1998 48 1759 1763

8 НоЧеу НЬ Р~и(.С 1*о\еЕЗ 8и1С1Йе

а зшс1с!е аиетр! а СагЫтп {'оНои'-и 33 543—551

9 Мапч К Ш 8ос1а1 апс! ГагшЬа! пзк {ас(ог5 т ьи1С!<1а1 ЬеНауюиг Р\\скш1г С1т Ыопк Ат 1997,20 519—550

10 Уехъеп С Уепхеп В Ро$(ропес1 5шс1<1е йеаЛ0 8шс1Йе5 агоипй ЬтЬйауз апй та^о^ риЫю ЪоЫауз 5шЫе Ц/е Тк>еа1 Века\> 1999, 29 272 -283

11 Науез I М Ы\ зшЫе апс) Ле пеес! Гог йеЬпеГтё Сгта 1997 18 150 -151

12 Реггас1а-Ыо11 М АзЬег^М Огтчша"К 8шскЫ ЪеЬаУюиг аЛег зеуеге 1гаита Раг( 2 ТЬе аззостПоп Ье1\уееп теЙоёз оГ (огшге апс1 оГ зшшсЫ 1с1еа(юп т ро5«гаитаПс 5(гезь сЬ$огс!ег У Т/аита Зпем 1998, 11 113—124

13 ВиИтапТА Кап§ Н К РозМгаитаис ьггеьз Й15ог<3ег апс! 1Ье пзк оГггаита^с с1еа1Ьз атоп^ У1в1пат уе(егапз У №>у Меп1 Ог5 1994, 182 604 610

14 Кги§ Е С Кгетоы М, РеМмо/с/У Р е! а/ 5шск1е айег па(ига! с)1за51егз Л' Еп§1 У Мей 1998, 338 373—378

ап тра11еп( Ьозр11а112а1юп Гог 8ос Рвускшиу Ерю'етю! 1998,

132

14

Опыт негативных событий жизни у

суицидентов

Данута Вассерман

Эта глава посвящена эмоциональному опыту суицидентов, который оказывается важным в случае, если негативные события жизни (глава 13) побуждают их совершить самоубийство

Следы ранних лет

Отношение и реакцию суицидентов на актуальные негативные со­бытия жизни необходимо рассматривать в свете фрустрации основных потребностей — в принадлежности, любви и признании — не только в суицидальной ситуации, но и начиная с раннего детства (1)

Прошлые и настоящие взаимоотношения суицидентов часто харак­теризуются переживаниями унижения, нарциссической травмой и от­вержением Кроме того, их актуальные эмоциональные реакции и ког­нитивные установки, как правило, перегружены воспоминаниями и чувствами, связанными с ранними утратами и негативной эмоциональ­ной атмосферой в семье Часто их родители были строгими, скорыми на расправу, недостаточно отзывчивыми, подчеркнуто безразличными или чрезмерно опекающими «суперродителями», неспособными к адек­ватному обеспечению потребностей ребенка Не имея в детстве пози­тивных примеров, связанных с навыками общения, вербальным взаи­модействием и поведением, и впитав в родительском доме модель суицидального поведения, суициденты склонны выбирать аутодеструк-тивные действия в качестве способа преодоления кризисных ситуаций в том случае, если негативные события жизни вновь актуализируют их неуверенность в себе(2)

133

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

Недостаток любви к себе

О нарциссизме у суицидентов написано много, и существует нема­ло интерпретаций мифа о Нарциссе. Однако для людей, склонных к са­моубийству, более характерна проблема отсутствия любви к себе, чем чрезмерная самовлюбленность. Они жаждут поддержки окружающих и опустошены ее отсутствием.

Суициденты тоскуют по любви, близости и пониманию. Голод, свя­занный с невозможностью удовлетворения этих потребностей, они час­то маскируют усилиями, направленными на его сокрытие. Окружаю­щие могут ложно истолковывать подобное поведение и воспринимать его как провокационное, самодостаточное, холодное и отвергающее. Однако при ближайшем рассмотрении становятся очевидными скудные и хрупкие механизмы психологической защиты суицидентов в ситуаци­ях кризиса и неудовлетворенности (3).

Стыд

Смертельный стыд из-за отвержения, чувства малой ценности и неспособности воплотить в жизнь грандиозные идеалы и стандарты, которые, как правило, они себе внушают, является обычным для лю­дей с суицидальными тенденциями. Они чувствуют себя никчемными, второсортными, слабыми и неуверенными и одновременно мечтают, чтобы их любили и ценили. Негативные события жизни до основания разрушают их фантазии. Стыд пропитывает их личность и выходит наружу, если ситуация утраты и/или оскорбления обнажает их «дефек­ты» (4).

Однако они могут переживать мучительный стыд, даже если дей­ствительно любимы, удачливы и успешны во всех своих начинаниях. Их постоянно беспокоит глубинное чувство, берущее начало в раннем детстве, что никто не может их полюбить из-за того, что под внешней оболочкой они скрывают ужасное содержимое. Поэтому успех не при­носит им удовлетворения. Стыд усиливается чувством, что получен­ные знания даны для чего-то такого, чего они не заслужили, и на са­мом деле они вводят людей в заблуждение.

Стыд требует от них стать другими, превратиться в «переверты­шей», и если эти попытки завершаются неудачей, то суицидальные им­пульсы усиливаются. Отчаянное стремление к уничтожению своей «плохой» части может спровоцировать суицидальные действия (5).

134

/ юва 14 Данута Вассерман Опыт негативных событии жизни у суицидентов

Нарциссическая травма

Тяжелая травма, нанесенная самоуважению, часто ускоряет совер­шение суицидальных поступков. Суициденты обладают губительной склонностью и талантом неизменно провоцировать различные повтор­ные травмы или оскорбления. Нередко последствия этой тенденции приносят подтверждение их чувствам отверженности, ненужности и брошенности. Более того, многие суициденты весьма чувствительны и легко обижаются в ситуациях, которые другими людьми не восприни­маются как оскорбительные. Отмеченная склонность порой является столь заметной, что череду реальных и воображаемых обид они, в кон­це концов, могут истолковать как намеренно созданную последователь­ность, поэтому у суицидентов возникает паранойяльное отношение к окружающим. Результатом нарциссической травмы становятся не горе и его проживание, а следующие после вспышек мщения и гнева горечь и тоска, которые в итоге ведут к аутодеструктивным действиям.

Описанное не исключает возможности, что суициденты могут на самом деле быть объектом плохого отношения со стороны окружаю­щих, в том числе медицинского персонала. В этом большое значение играет их склонность к накоплению оскорблений, которая, в свою оче­редь, делает суицидентов еще более непримиримыми, переполняет от­вержением и ненавистью (5).

Ярость и гнев

Нарциссическая травма и стыд находятся рядом с яростью и гневом (6). Если человек чувствует «разоблачение», которое обнажает его со­кровенную сущность, то суицидальная ситуация не за горами. Она может возникнуть, например, при утрате обожаемого партнера, кото­рый в значительной мере способствовал уверенности суицидального пациента в себе; заботливого родителя, всю жизнь ухаживавшего за сыном, больным шизофренией; при крахе благосостояния любимой страны и утрате безопасности, которую обеспечивали поддерживаю­щие люди, обстоятельства и/или вещи. Вероятность возникновения яро­сти и гнева очень велика, если реальные жизненные обстоятельства, державшие нежелательный образ себя в страхе, исчезают, а средства фантазии оказываются бессильными в его обуздании. Если у человека отмечается недостаточная способность к нейтрализации аффектов, то он начинает воспринимать все утраты и обиды как невыносимую трав-

135

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

му, и в итоге возникает страстное желание смерти, которая кажется единственным выходом.

Вина

Вина — это еще одно чувство, господствующее в сознании суици-дентов (7, 8). Высокие внутренние идеалы и строгие, преимущественно архаические и ригидные моральные нормы способствуют появлению угрызений совести, которые возникают в случае негативных событий жизни Далее очень легко появляются тревога и вина за неуспешность по сравнению с другими людьми. Чувство вины порождает стремление к чрезмерным и необдуманным компенсационным действиям, которые иногда могут противоречить интересам суицидальной личности и ее инстинкту самосохранения. Если вместо благодарности, на которую она рассчитывала, ее поступки вызывают сомнение, удивление или рас­сматриваются как неприемлемые, возникает замкнутый круг.

Вина может возникнуть вследствие сознательного или неосознавае­мого чувства враждебности или мести в отношении «амбивалентного» (любимого и одновременно ненавистного) объекта утраты (9).

Вина, вызванная ненавистью родителей или супруга, заставляет че­ловека чувствовать себя исчадием ада, для которого самоубийство явля­ется заслуженным наказанием. Кроме того, чувства вины и стыда уси­ливают негативное самовосприятие, которое становится невыносимым, и самоубийство превращается в средство бегства от его болезненного осознания.

Отчаяние и безнадежность

Отчаяние и безнадежность в отношении будущего являются эмоци­ональными состояниями, которые часто возникают у суицидальных личностей при переживании утрат, травм и важных изменений в жизни (см. главу 13). Особой силы наряду с идеями никчемности могут дости­гать фантазии возрождения или воссоединения с объектом утраты по­средством самоубийства (10, 11).

Парадоксальное поведение

Иногда поведение суицидентов отличается парадоксальностью, и его часто провоцируют негативные события жизни Суицидальная лич­ность может испытывать страх зависимости от мнения окружающих,

136

1~1Шва 14 Данута Вассерман Опыт негативных событии жизни > суицидентов

глубинное чувство никчемности и сгыд из-за возможности раскрытия ее отверженности Поэтому суицидальный человек вводит в заблужде­ние своих близких и медицинский персонал ложным чувством безопас­ности, и может успешно убедить их в том, что способен справиться со всем сам без посторонней поддержки, одновременно ощущая беспо­мощность. Суицидент создает себе иллюзию контроля над межличнос­тными орошениями посредством отвержения людей, которых любиг или в которых нуждается (12).

Чтобы избежать разоблачения и переживаний стыда за «никчем­ность», которую ощущают суициденгы, они маскируют уязвимость, за­щищаясь фантазиями величия и подчеркивая свою независимость и не­уязвимость, несмотря на то, что действительность является противопо­ложной (5).

Еще одним средством защиты от уязвимости становится отрицание обстоятельств реальной жизни, отчего столкновение с ними бывает не­выносимым и форсирует риск самоубийства. Суициденты не способны на пересмотр своих эмоций и когнитивных установок, и губят себя, ста­вя на карту собственную жизнь.

Амбивалентность суицидентов можно использовать для спасения их жизни

Какие же разновидности вины, стыда или боли могут стать столь сильными, что заставят человека покончить с собой? Универсального ответа на этот вопрос не существует, ибо невозможно перенести инди­видуальный опыт одного человека на другого или опыт индивида — на группу. Какие-либо обобщения неуместны. Тем не менее, почти до са­мого конца суицидальная личность сохраняет амбивалентность в выбо­ре между жизнью и смертью. Амбивалентные чувства являются сме­шанными. Парализующее сомнение чередуется с отчаянными броска­ми мысли: покорностью, предчувствием неотвратимого и окончательным трагическим выбором. Для суицидентов типичным яв­ляется туннельное сознание, ограничивающее и искажающее восприя­тие (см. также главу 2).

Существует различие между здоровой амбивалентностью, которой характеризуются базовые эмоции человека, здоровым сомнением, про­двигающим нас вперед, и патологической амбивалентностью, которая парализует личность. Последняя есть результат неадекватной интегра­ции различных эмоций и их когнитивного и интеллектуального содер-

П7

Раздет IV Суицидальным риск и его оценка

жания У суици центов часто сосуществуют и соперничают между собой «хорошие» и «плохие» объекты идентификации желания жить и уме­реть, потребности в чрезмерной зависимости и независимости, любовь и ненависть Эги сочетания не являются однонаправленными в случае интеграции они становятся руководством по улучшению качества жиз­ни Но для некоторых суицидентов даже незначительные жизненные события и недостаток семейной и дружеской поддержки могут стать фатальными

Очень важно слышать и своевременно реагировать на чувства стыда, обиды и вины, о которых говорят лица с отчетливыми суицидальными мыслями, упоминающие о планах самоубийства или его попытках, а также имеющие историю суицидов в семье В процессе выслушивания можно оказагь помощь в осознании амбивалентности, которая всегда присутству­ет у тех, кто думает над расставанием с собственной жизнью Ее можно использовать для остановки негативного развития суицидального процес­са и предотвращения преждевременной и ненужной смерти (5, 13)

Если мы в общении с суицидентами остаемся «глухими» к их уязви­мости, то результатом становится их самоуничтожение

Библиография

1 Ькпек1тст Е 8 ТЬе зшсчсЫ ттс! ОхГогй ишуегзКу Ргевз №\у Уогк, 1996 Рус пер Шнеидман Э С Душа самоубийцы М Смысл 2001

2 Ар1е> А Р1шс1ик К Зе\>у 8 е1 а! ЭеГепзе тесЬагштз ш пзк оГ зшечйе апё

пзк огую1епсе Ат ^ Рзускшиу 1989 146 1027 1031

3 Ъеепашч А 1ез1е> п 5шс1с1е апс1 (Ье ипсопзсюиз ЫопЬ\а1е, N1, ША 3 Агопхоп 1996

4 КетЬе1% О Оы^поыз апс! ейшеа! тапа§етеп( оГ 5шс1с1а1 ро{еп[1а1 т ЪогскгЬпе раПеп15 (Не ЬогскгЬпе райеп! уо! 2 Н11Ыа1е Ш, ША Апа1упс Ргезз 1987

5 МЫк ТУаччетюп О А((етр[ес1 зшаск 1Ъе раПепГ ч Йт11у воет! пеиуогк апс! [Негару (ОосЮ1а1 О^зегШюп) 5>1оскЬо1т Каго1т5ка 1пь(1(и{е 1986