Онкология 14.0019 –лучевая диагностика и лучевая терапия
На правах рукописи
Махотина Мария Сергеевна
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДООПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА ЖЕЛУДКА
14.0014 – онкология
14.0019 –лучевая диагностика и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008 год
Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом
научном центре им. Н.Н. Блохина
Российской Академии медицинских наук
Научные руководители:
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Долгушин Б. И.
Доктор медицинских наук, профессор Поддубный Б. К.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук Неред С.Н.
Доктор медицинских наук Бурков С.Г.
Ведущая организация:
Московский государственный медико–стоматологический университет
Защита диссертации состоится «___» ______________ 2008г. в «___» часов на заседании Диссертационного совета Д.001.17.01 при ГУ Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д.24.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ РАМН
Автореферат разослан «___» _______________ 2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук,
профессор Шишкин Ю.В.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Научно-технический прогресс открыл перед медициной широкие возможности для совершенствования диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта вообще и желудка в частности. Однако, не вызывает сомнений тот факт, что неудовлетворительные результаты лечения рака желудка в значительной степени связаны с его поздней диагностикой. Рак желудка сохраняет лидирующие позиции в структуре злокачественных новообразований во всем мире и является второй по частоте формой злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируется 876,3 тыс. новых случаев (8,7% среди всех злокачественных новообразований, без учета немеланомных новообразований кожи) и 646,6 тыс. смертей от этого заболевания (10,4% в структуре умерших от рака).
На протяжении десятилетий основными методами диагностики заболеваний желудка были и остаются рентгенологический и эндоскопический.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить ранний рак желудка и определить границы подслизистой опухолевой инфильтрации. При эндоскопическом исследовании по ряду признаков можно получить достоверную информацию о состоянии поверхности слизистой оболочки, взять материал для морфологической верификации. Морфологическое подтверждение диагноза возможно в 85-100% случаев (Крылов с соавт. 1989г., Фридман Е.Г., Слесарева Ю.Г. 1988г., Tatsuta M., Okuda S., Taniguchi N. 1981).
Однако эзофагогастродуоденоскопия не дает представления о внеорганных новообразованиях, если они явно не прорастают желудочно-кишечную стенку, а также о наличии увеличенных и метастатически измененных лимфоузлов регионарных коллекторов. На эти вопросы помогает ответить трансабдоминальное ультразвуковое сканирование, которое в данном случае, является вспомогательной методикой и позволяет определить утолщение стенки желудка, выявить наличие метастазов в печень, забрюшинные лимфатические узлы. Методика трансабдоминального ультразвукового сканирования с контрастированием желудка жидкостью позволяет дифференцировать анатомические слои неизмененной стенки желудка.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) позволяет подвести высокочастотный внутриполостной датчик непосредственно к опухоли, осмотреть стенку желудка и окружающие органы и ткани. Благодаря этому оно превосходит все методы визуализации в распознавании глубины и протяженности опухолевого поражения стенки (Galetti G., Fusaroly P. 2001 и др.).
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) позволяет с большим постоянством, чем ультразвуковое исследование, оценить толщину стенки (при условии адекватного ее растяжения) и распознать ее инфильтрацию, выявить интрамуральные и экстрамуральные изменения, дифференцировать первичные поражения желудка от давления извне и от инвазии стенки при опухолях соседних органов. По опубликованным данным, ультразвуковая томография (УЗТ) с растяжением стенок желудка позволяет выявить рак в 75% случаев, а РКТ с подобной методикой – в 90% случаев. Сочетанное применение этих методик используется для оценки распространенности опухолевого поражения, определения стадии заболевания.
В настоящее время в доступной литературе недостаточно освещено использование методик лучевой диагностики в дооперационной оценке распространенности рака желудка. Нет исчерпывающих данных, касающихся эффективности использования различных сочетаний методик лучевой диагностики. Все вышеизложенное требует разработки оптимальных вариантов применения методик лучевой диагностики, определения их точности и эффективности.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования является улучшение качества предоперационной комплексной лучевой диагностики рака желудка путем использования современных технологических возможностей ультразвуковой томографии.
Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:
- Определить возможности эндоскопического и трансабдоминального ультразвукового сканирования в оценке глубины опухолевой инвазии стенки желудка.
- Изучить диагностическую эффективность ультразвуковой томографии в выявлении метастазов рака желудка в регионарные лимфоузлы.
- Установить значение трансабдоминальной ультразвуковой томографии в комплексной дооперационной лучевой диагностике распространенности рака желудка.
- Разработать оптимальный алгоритм использования методов лучевой диагностики в оценке распространенности злокачественных новообразований желудка.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В данной работе на достаточном материале изучены современные возможности ультразвуковой томографии в оценке местного распространения рака желудка.
Изучены возможности ультразвуковой томографии в выявлении метастазов рака желудка в регионарные лимфоузлы.
Разработан оптимальный алгоритм обследования пациентов с предполагаемым диагнозом рак желудка, с использованием различных методов лучевой диагностики для выявления распространенности опухолевого поражения на дооперационном этапе обследования.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
При соблюдении методики обследования и использовании современного ультразвукового оборудования, ультразвуковая томография может использоваться для предварительной оценки глубины инвазии стенки желудка у пациентов с предположительным диагнозом рак желудка.
Выявление признаков распространенности опухолевого процесса может использоваться для прогнозирования течения заболевания и выбора тактики лечения.
Результаты исследования могут использоваться для оценки эффекта химиотерапии у больных раком желудка.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертация апробирована 12 октября 2007 года на совместной научной конференции отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, отделения эндоскопии, отделения абдоминальной онкологии и патологоанатомического отделения НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 27 таблиц, 1 диаграмму и 50 иллюстраций, которые помещены в приложении в качестве атласа ультразвуковых томограмм. Список литературы включает 56 работ отечественных и 71 работу зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа основана на анализе проспективных данных комплексного обследования 67 пациентов с диагнозом рак желудка, находившихся на обследовании и лечении в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 2005 по 2007гг. Всем пациентам выполнялись комплексное обследование, включавшее в себя комплекс диагностических манипуляций, состоявших из эндоскопических и лучевых методов исследований.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
| Пол/Возраст | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | 70 и старше | Всего |
| Женщины | 3 | 6 | 10 | 11 | 6 | 36 |
| Мужчины | 1 | 4 | 15 | 4 | 7 | 31 |
Из таблицы 1 видно, что максимальный уровень заболеваемости среди мужчин отмечался в возрасте от 50 до 59 лет. Среди женщин максимальный уровень заболеваемости пришелся на возрастные интервалы от 50 до 69 лет.
Среди больных раком желудка преобладала 4 стадия заболевания – в 56,7% наблюдений. 3 стадия была диагностирована в 13,4% случаев. 1 и 2 стадии заболевания были установлены в 16,4% и 13,4% наблюдений, соответственно.
У всех пациентов диагноз был подтвержден морфологически.
В большинстве случаев 44 (65,7%) опухоль желудка имела строение аденокарциномы различной степени дифференцировки. В 31,3% случаев (21 наблюдение) был выявлен перстневидноклеточный рак, у 2 больных (3,0%) – недифференцированный рак.
По результатам обследования из 67 пациентов с диагнозом рак желудка, у 49 человек (73,1%) были выполнены хирургические вмешательства различного объема, у остальных 18 пациентов (26,9%) в связи с распространенностью опухолевого процесса проводилось химиотерапевтическое лечение.
Из 49 пациентов у 41 были выполнены радикальные и условно радикальные операции. В 61% случаев была сделана гастрэктомия, в 24,3% случаев дистальная резекция желудка, в 9,8% случаев - гастрэктомия с резекцией пищевода, у 2 пациентов (4,9%) - проксимальная резекция желудка.
В 5 случаях была проведена эксплоративная лапаротомия, в 3 случаях – симптоматическая операция с формированием обходных анастомозов.
В нашей работе пациентам проводилось комплексное обследование с использованием лучевых и эндоскопических методик исследования. Всем пациентам была выполнена ЭГДС, РИ желудка и трансабдоминальная УЗТ. У трети пациентов обследование было дополнено лапароскопией, в 26,9% случаев – ЭУЗИ, в 23,9% - РКТ органов брюшной полости.
Ультразвуковое обследование пациентов с заболеванием желудка включало в себя обследования надключичных областей, обзорный осмотр органов брюшной полости, в том числе и желудка. При наличии свободной жидкости в брюшной полости – прицельный осмотр брюшины на предмет канцероматоза. Прицельное полипозиционное сканирование стенки желудка с контрастированием его жидкостью и выявление измененных регионарных лимфоузлов. У женщин осмотр дополнялся трансвагинальным исследованием органов малого таза. Т.о. трансабдоминальная УЗТ позволяет провести комплексное обследование данной категории больных.
Таблица 2
Сопоставление результатов трансабдоминальной УЗТ с интраоперационными данными локализации опухоли в желудке
| Результат | Абс. | % |
| Совпадение данных | 28 | 68,3 |
| Неполное совпадение локализаций по данным УЗТ с данными на операции - распространение на выше или ниже лежащий отдел желудка | 7 | 17,1 |
| Стенка желудка визуально по данным УЗТ не изменена | 3 | 7,3 |
| Визуализация желудка по данным УЗТ затруднена | 3 | 7,3 |
| Всего наблюдений | 41 | 100 |
Как видно из таблицы 2 при сопоставлении результатов локализации опухоли в желудке по данным трансабдоминальной УЗТ с результатами интраоперационной ревизии совпадение выявлено в 68,3% случаев. В 17,1% наблюдений отмечалось неполное совпадение локализации опухоли в желудке по данным УЗТ в виде распространения опухоли на выше или ниже лежащий отдел желудка, по сравнению с интраоперационными данными. У 3 пациентов стенка желудка по данным транабдоминальной УЗТ визуально не изменена. В 7,3% случаев визуализация желудка при УЗТ была затруднена из-за наличия послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, спаечного процесса в брюшной полости, а также гиперстенического телосложения пациентов.
Совпадение локализаций по результатам рентгенологического исследования желудка с данными интраоперационной ревизии определялось в 82,9% случаев, неполное совпадение локализации – в 14,6% наблюдений. У 1 пациента (2,5%), по данным рентгенологического исследования, опухолевых изменений в желудке было не найдено на фоне утолщенных складок желудка.
Совпадение локализаций по данным ЭГДС с результатами интраоперационной ревизии отмечено в 95,1% случаев, неполное совпадение – в 4,9% наблюдений.
Совпадение локализаций по данным ЭУЗИ с данными, полученными в ходе операции, обнаружено в 94,1% случаев, неполное совпадение в 5,9% наблюдений.
При анализе полученных результатов, относительно локализации опухоли в желудке, по данным транабдоминальной УЗТ, РИ, ЭГДС и ЭУЗИ наибольшая частота совпадений данных обследования с данными гистологического исследования была выявлена при ЭГДС (95,1%) и ЭУЗИ (94,1%), что достоверно чаще, чем при транабдоминальной УЗТ (р = 0,02 и 0,04, соответственно). Между частотой совпадений данных о локализации опухоли в желудке по данным РИ и ЭГДС отмечена тенденция к достоверным различиям (р = 0,08).
Глубина инвазии стенки желудка оценивалась с помощью трансабдоминальной УЗТ и ЭУЗИ.
Таблица 3
Оценка глубины опухолевой инвазии стенки желудка по данным трансабдоминальной УЗТ
| Глубина инвазии | Абс. | % |
| Визуальных признаков опухоли нет | 5 | 7,5 |
| Поражение слизистого и подслизистого слоев | 4 | 6,0 |
| Поражение мышечного слоя | 1 | 1,5 |
| Поражение стенки на всю глубину | 46 | 86,5 |
| Выход за серозную оболочку | 4 | 6,0 |
| Распространение опухоли на окружающие органы | 3 | 4,5 |
| Визуализация желудка затруднена | 4 | 6,0 |
| Всего наблюдений | 67 | 100 |
Из таблицы 3 видно, что в 86,5% случаев по данным УЗТ наблюдалась инвазия стенки на всю глубину. Выход опухолевого процесса за серозную оболочку отмечался в 6% случаев. В 4,5% наблюдений опухоль распространялась на окружающие органы и ткани. Инфильтрация слизистого и подслизистого слоев была выявлена в 6% наблюдений, инвазия до мышечного слоя - у 1 пациента, что составило 1,5% случаев. В 4 наблюдениях глубину инвазии определить не представлялось возможным из-за трудностей визуализации желудка. В 7,5% случаев визуальных признаков опухоли не выявлено.
У 18 пациентов трансабдоминальная УЗТ была дополнена эндоскопическим ультразвуковым исследованием для уточнения глубины опухолевой инвазии стенки желудка.
Таблица 4
Оценка глубины опухолевой инвазии стенки желудка при ЭУЗИ
| Уровень глубины инвазии | Абс. | % |
| Поражение слизистого и подслизистого слоев | 1 | 5,6 |
| Поражение мышечного слоя | 7 | 38,9 |
| Поражение стенки желудка на всю глубину | 9 | 50 |
| Распространение опухоли на окружающие органы | 1 | 5,6 |
| Число наблюдений | 18 | 100 |
В таблице 4 показано, по данным ЭУЗИ поражение слизистого и подслизистого слоев отмечено в 1 случае (5,6%). Инвазия слизистого, подслизистого и мышечного слоев была выявлена в 7 наблюдениях, что составило 38,9% случаев. Инфильтрация стенки желудка на всю глубину была обнаружена в 50% случаях (9 наблюдений). В 1 случае (5,6%) было подтверждено распространение опухолевого процесса на тело поджелудочной железы.
Истинно положительные результаты в оценке инвазии стенки желудка на всю глубину по данным трансабдоминальной УЗТ выявлены в 71,1% наблюдений, истинно отрицательные результаты определялись в 15,8% случаев. Ложноположительные результаты в оценке опухолевой инвазии стенки желудка на всю глубину отмечались в 10,5% наблюдений, что было связано с трудностями визуализации. В 1 случае (2,6%) результат оказался ложно отрицательным, что по нашему мнению, было обусловлено нечеткостью наружного контура стенки желудка.
При ЭУЗИ частота истинно положительных результатов в оценке опухолевой инвазии стенки желудка на всю глубину составила 82,4% наблюдений (14 случаев из 17), частота истинно отрицательных результатов – 16,6% наблюдений (3 случая), что сопоставимо с результатами трансабдоминальной УЗТ.
По данным ЭУЗИ уровень определения совпадений (94,1%) чаще, чем при трансабдоминальной УЗТ (73,2%), однако разница статистически недостоверна (р = 0,07), прослеживается только тенденция к достоверности.
Чувствительность трансабдоминальной УЗТ в оценке инвазии стенки желудка на всю глубину составила 96,4%, специфичность – 60,0% и точность –86,8%.
Истинно положительные результаты по данным ЭГДС, РИ и УЗТ в обнаружении стеноза выходного отдела желудка получены в 14,6%, 9,8% и 7,3% случаях, соответственно. Истинно отрицательные результаты по данным этих методов обследования были выявлены в 80,5% наблюдений. Ложноотрицательные результаты по данным ЭГДС, отмечены в 4,9% наблюдений. По данным РИ – в 9,8% случаев. По данным УЗТ ложноотрицательные результаты отмечены в 12,2% наблюдений.
Чувствительность ЭГДС, РИ и УЗТ в определении стеноза составила 75%, 50% и 37,5%, соответственно. Точность этих методов - 95,1%, 90,2% и 87,8%, соответственно. Поскольку в нашей работе не было ложноположительных результатов, то специфичность методов была равна 100% и не учитывалась как диагностический критерий.
Статистически достоверных различий в выявлении стеноза выходного отдела желудка по данным ЭГДС, РИ и трансабдоминальной УЗТ не найдено.
Истинно положительные результаты в выявлении язвенного дефекта в структуре опухоли по данным ЭГДС и РИ получены в 61,0% и 56,1%, соответственно. Истинно отрицательные результаты выявлены в 29,3% наблюдений. Ложноотрицательные результаты по данным ЭГДС и РИ отмечались в 9,7% и 14,6% случаев, соответственно, что могло быть связано с наличием выраженной инфильтрации, прикрывающей мелкие язвенные дефекты. Ложноположительные результаты не выявлены. В литературе имеются сообщения о визуализации язвенного дефекта по данным УЗТ в виде гиперэхогенных включений по внутреннему контуру стенки желудка, однако в нашей работе мы не нашли этому убедительных подтверждений.
Чувствительность ЭГДС и РИ желудка в обнаружении язвенного дефекта в структуре опухоли составила 86,2% и 79,3%, соответственно.
Точность ЭГДС и РИ желудка в выявлении язвенного дефекта в структуре опухоли желудка составила 90,2% и 85,4%, соответственно.
Показатель специфичности был не информативен из-за отсутствия ложноположительных результатов.
Статистически достоверных различий в выявлении стеноза выходного отдела желудка с помощью указанных методов не выявлено.
Увеличение парагастральных лимфоузлов было выявлено по данным УЗТ, ЭУЗИ и РКТ.
Таблица 5
Диагностическая эффективность визуализации метастазов в парагастральных лимфоузлах, расположенных по ходу большой кривизны желудка, по данным трансабдоминальной УЗТ, ЭУЗИ и РКТ
| Результат | УЗТ | ЭУЗИ | РКТ | |||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | |
| Число наблюдений | 41 | 100 | 17 | 100 | 7 | 100 |
| Истинно положительный | 8 | 19,5 | 5 | 29,4 | 4 | 57,1 |
| Истинно отрицательный | 23 | 56,1 | 9 | 52,9 | 2 | 28,6 |
| Ложноотрицательный | 5 | 12,2 | 3 | 17,7 | 1 | 14,3 |
| Ложноположительный | 5 | 12,2 | - | - | - | - |
Из таблицы 5 следует что, по данным трансабдоминальной УЗТ, истинно положительные результаты в обнаружении метастазов в парагастральных лимфоузлах, расположенных по ходу большой кривизны желудка получены в 19,5% наблюдений, по данным ЭУЗИ – в 29,4% случаев, по данным РКТ – в 57,1% наблюдений (в группе пациентов, которым было выполнено исследование).
При РКТ достоверно чаще регистрировались истинно положительные результаты в выявлении метастазов в парагастральные лимфоузлы, чем по данным ультразвуковых методов, т.к. РКТ органов брюшной полости проводилась пациентам выборочно, по данным ультразвуковых методов исследования для уточнения распространенности опухолевого процесса по регионарным лимфатическим коллекторам.
Истинно отрицательные результаты по данным указанных методов выявлены в 56,1%, 52,9% и 28,6% наблюдений, соответственно.
Ложноотрицательные результаты в визуализации метастазов в парагастральных лимфоузлов, расположенных по ходу большой кривизны желудка, отмечались по данным трансабдоминальной УЗТ в 12,2% случаев, по данным ЭУЗИ в 17,7%, по данным РКТ в 14,3% наблюдений. Такие результаты, по нашему мнению, связаны с малыми размерами, нечеткостью контуров и изоэхогенной структурой лимфоузлов.
Ложноположительные заключения были сделаны по данным трансабдоминальной УЗТ в 12,2% наблюдений и были связаны с нечеткостью контуров лимфоузлов и особенностями УЗ - картины клетчатки забрюшинного пространства.
Точность УЗТ в выявлении метастазов в парагастральные лимфоузлы составила 75,6%, ЭУЗИ и РКТ по 85,7%, соответственно.
Специфичность УЗТ составила 82,1%, ЭУЗИ и РКТ по 66,7%.
Показатель чувствительности рассчитан только для трансабдоминальной УЗТ и составил 65,5%. Показатель чувствительности для ЭУЗИ и РКТ был не информативен, из-за отсутствия ложноположительных результатов.
Таблица 6
Диагностическая эффективность визуализации метастазов
в парагастральных лимфоузлах, расположенных в проекции большого сальника по данным трансабдоминальной УЗТ, лапароскопии и РКТ
| Результат | УЗТ | Лапароскопия | РКТ | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Число наблюдений | 41 | 100 | 23 | 100 | 7 | 100 |
| Истинно положительный | 3 | 7,3 | 3 | 13,0 | - | - |
| Истинно отрицательный | 25 | 61,0 | 17 | 74,0 | 4 | 57,1 |
| Ложноположительный | 3 | 7,3 | - | - | - | - |
| Ложноотрицательный | 10 | 24,4 | 3 | 13,0 | 3 | 42,9 |
В таблице 6 показано, что истинно положительные результаты в выявлении метастазов в парагастральные лимфоузлы, расположенные в проекции большого сальника по данным трансабдоминальной УЗТ определялись в 7,3% наблюдений, по данным лапароскопии в 13,0% случаев.
Истинно отрицательные результаты выявлены по данным УЗТ в 61,0% случаев, по данным лапароскопии в 74% наблюдений, по данным РКТ в 57,1% случаев.
Ложноположительные результаты по данным трансабдоминальной УЗТ обнаружены в 7,3% наблюдений из-за наличия в структуре большого сальника гипоэхогенных участков без четких контуров.
Ложноотрицательные результаты визуализации лимфоузлов, распложенных в проекции большого сальника, отмечены по данным УЗТ в 24,4% наблюдений из-за малых размеров и нечеткости контуров лимфоузлов и неоднородной структуры большого сальника.
По данным лапароскопии ложноотрицательные результаты выявлены в 13,0% случаев, что было связано с трудностями визуализации, по данным РКТ - в 42,9%, в связи с нечеткими контурами и изоэхогенной структурой лимфоузлов.
Чувствительность трансабдоминальной УЗТ в выявлении метастазов в парагастральных лимфоузлах, рсположенных в проекции большого сальника составила 23,1%, по данным лапароскопии - 50%.
Показатель чувствительности РКТ в выявлении метастазов в лимфоузлы, указанной выше локализации, рассчитать невозможно из-за отсутствия истинно положительных и ложноположительных результатов.
Точность трансабдоминальной УЗТ, лапароскопии и РКТ составила 68,3%, 87% и 57,1%, соответственно.
Специфичность трансабдоминальной УЗТ в выявлении метастазов в парагастральных лимфоузлах, расположенных в проекции большого сальника, составила 89,3%. Показатель специфичности для лапароскопии и РКТ был не информативен, в связи с отсутствием, ложноположительных результатов.
Статистически достоверных различий в определении метастазов в парагастральных лимфоузлах, расположенных в проекции большого сальника по данным трансабдоминальной УЗТ, лапароскопии и РКТ не выявлено.
Таблица 7
Диагностическая эффективность визуализации метастазов
в парагастральных лимфоузлах, расположенных в проекции
малого сальника по данным трансабдоминальной УЗТ и лапароскопии
| Результат | УЗТ | Лапароскопия | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Число наблюдений | 41 | 100 | 23 | 100 |
| Истинно положительный | - | - | 1 | 4,3 |
| Истинно отрицательный | 37 | 90,2 | 18 | 78,3 |
| Ложноположительный | - | - | 2 | 8,7 |
| Ложноотрицательный | 4 | 9,8 | 2 | 8,7 |
Из таблицы 7 видно, что истинно положительные результаты визуализации парагастральных лимфоузлов, расположенных в проекции малого сальника определялись только при лапароскопии в 1 наблюдении (4,3%), по данным трансабдоминальной УЗТ истинно положительных результатов не обнаружено.
Истинно отрицательные результаты по данным трансабдоминальной УЗТ были отмечены в 90,2% случаев, по данным лапароскопии в 78,3% наблюдений.
Ложноположительные результаты получены по данным лапароскопии в 8,7% случаев из-за сложностей визуализации.
Показатель чувствительности трансабдоминальной УЗТ в выявлении метастазов в парагастральные лимфоузлы, расположенные в проекции малого сальника, рассчитать невозможно, из-за отсутствия истинно положительных и истинно отрицательных результатов.
Показатель специфичности для УЗТ был не информативен из-за отсутствия ложноположительных результатов.
Точность визуализации метастазов в парагастральных лимфоузлах, расположенных в проекции малого сальника по данным трансабдоминальной УЗТ составила 90,2%.
Чувствительность лапароскопии в выявлении метастазов в парагастральные лимфоузлы, расположенные в проекции малого сальника составила 33,3%, специфичность 90,0%, точность 82,6%.
Статистически достоверных различий в выявлении метастазов в лимфоузлы, расположенные в проекции малого сальника по данным трансабдоминальной УЗТ и лапароскопии не выявлено.
С учетом поставленных в работе задач, мы сочли необходимым выделить группы клинически значимых метастазов рака желудка, доступных для диагностики, с помощью ультразвуковой томографии.
Клинически значимые метастазы рака желудка:
- Метастазы в надключичные лимфоузлы слева (Вирховский).
- Метастазы в печень
- Метастазы Крукенберга – метастазы в яичники
- Метастаз Шницлера в Дугласово пространство.
- Метастаз в пупок.
- Канцероматоз брюшины, асцит.
Метастазы в надключичные лимфоузлы относятся к отдаленным метастазам, определяющим тактику лечения при раке желудка.
УЗТ является доступным и экономически выгодным методом диагностики, позволившим выявить метастазы в надключичные лимфоузлы слева. По нашим данным в 6% случаев (4 наблюдения) отмечалось поражение этой группы лимфоузлов.
При ультразвуковом обследовании у 12 пациентов (17,9% случаев) с диагнозом рак желудка были выявлены метастазы в печень.
У 5 человек (31,3%) из этой группы была выполнена РКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, при которой также было подтверждено метастатическое поражение печени.
Различают прямые и косвенные признаки канцероматоза брюшины. Косвенным признаком можно считать наличие свободной жидкости в брюшной полости при раке желудка. В ходе обследования по данным УЗТ свободная жидкость в брюшной полости была обнаружена в 11,9 %случаев, по данным лапароскопии в – 9%. По данным РКТ наличие свободной жидкости отмечено в 12,5% наблюдений.
К прямым признакам относилось обнаружение очагов канцероматоза по паретальной и висцеральной брюшине на фоне свободной жидкости в брюшной полости.
По результатам трансабдоминальной УЗТ метастазы по брюшине были выявлены в 6% наблюдений (4 случая), по данным РКТ - в 6,2% случаев. При проведении диагностической лапароскопии метастазы по париетальной брюшине в виде плотных просовидных белесоватых образований от 0,3см до 0,8см отмечались у 16 пациентов (51,6% случаев), в том числе у 10 из них были заподозрены метастазы. Во всех случаях, подозрительных на наличие метастазов, была выполнена биопсия. По данным гистологического исследования в 30,6% случаев метастазы подтвердились, в других случаях определялись клетки мезотелия или материал был неинформативен.
Ультразвуковая картина типичной опухоли Крукенберга отличается своеобразием: солидная структура, которую определяют достаточно равномерно чередующиеся отражения средней и пониженной интенсивности с единичными или множественными зонами без отражения.
Метастазы Крукенберга рассматриваются не как гематогенные или имплантационные, а как лимфогенные метастазы, косвенно свидетельствующие о широком поражении парааортального лимфатического коллектора, чем и обусловлено двухстороннее поражение яичников при раке желудка.
Метастазы в яичники были обнаружены по данным УЗТ в 4,5% случаев. На фоне свободной жидкости, в малом тазу, в проекции яичников, визуализировались образования солидной структуры, с бугристым контуром до 4,5-5 см, без признаков фолликулярного аппарата.
ВЫВОДЫ
1) При соблюдении методики обследования и использовании современного ультразвукового оборудования, трансабдоминальная УЗТ может использоваться для предварительной оценки глубины инвазии стенки желудка у пациентов с предполагаемым злокачественным поражением. По данным УЗТ глубина инвазии стенки желудка совпадала с данными гистологического исследования операционного материала в 73,2%. Чувствительность трансабдоминальной УЗТ в оценке инвазии стенки желудка на всю глубину составила 96,4%, специфичность – 60,0% и точность –86,8%.
2) ЭУЗИ является стандартом в визуализации анатомических слоев стенки желудка за счет непосредственного сканирования стенки, и единственным методом диагностики опухолевых образований желудка малых размеров (ограниченных слизистым и подслизистым слоями). По данным ЭУЗИ глубина опухолевой инвазии стенки желудка совпадала с данными гистологического исследования операционного материала в 94,1% наблюдений.
3) Трансабдоминальная УЗТ должна использоваться для предварительной оценки состояния регионарных лимфоузлов у пациентов с предполагаемым диагнозом рак желудка. При выявлении увеличенных, патологически измененных лимфоузлов целесообразно выполнение дополнительных методов визуализации. Точность трансабдоминальной УЗТ в выявлении метастазов в парагастральных лимфоузлах, расположенных по ходу большой кривизны желудка составила 75,6%, в парагастральных лимфоузлах, расположенных в проекции большого сальника – 68,3%, в парагастральных лимфоузлах, расположенных в проекции малого сальника – 90,2%.
4) Трансабдоминальная ультразвуковая томография позволяет определить тактику, направление диагностического поиска и целесообразность применения других методов медицинской визуализации на этапе дооперационной диагностики распространенности опухолевого поражения у пациентов с диагнозом рак желудка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1) Алгоритм диагностического обследования пациентов с предполагаемым диагнозом рак желудка:
1 этап: ЭГДС с биопсией для морфологической верификации диагноза.
ЭУЗИ для уточнения уровня проксимальной границы опухолевой инфильтрации пищевода при его поражении и состояния стенки желудка.
РИ желудка - при наличии стеноза пищевода и верхней трети тела желудка; подслизистых образованиях желудка; смещениях желудка извне.
2 этап: Комплексное ультразвуковое обследование, включающее в себя осмотр брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза, прицельный осмотр желудка (натощак и с контрастированием) и зон регионарного и отдаленного метастазирования, характерных для рака желудка.
В ряде случаев по данным обследования на 2 этапе можно выделить группу пациентов не подходящих для хирургического лечения.
3 этап: РКТ для уточнения распространенности опухолевого процесса на соседние органы и ткани.
4 этап: диагностическая лапароскопия для оценки состояния брюшины; по данным диагностической лапароскопии проводился отбор пациентов для хирургического лечения и химиотерапии.
2) Ультразвуковое обследование пациентов с предполагаемым диагнозом рак желудка обязательно должно включать осмотр надключичных областей, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза. Ультразвуковое обследование органов малого таза у женщин необходимо дополнять трансвагинальным исследованием для уточнения структуры яичников и оценки состояния брюшины малого таза.
3) Прицельный осмотр желудка должен проводится в два этапа. На первом этапе производится обзорное полипозиционное сканирование желудка натощак датчиком с частотой 3,5 МГц. Для получения изображения желудка производятся множественные поперечные, косые и продольные сечения в эпигастральной и околопупочной областях, в левом подреберье в положении на спине, на левом боку, на правом боку, в положении сидя. При этом оцениваются подвижность желудка, наличие в нем натощак жидкого содержимого, локализация опухоли. На втором этапе желудок заполняется жидкостью (600-800 мл дегазированной воды) Контрастирование желудка позволяет улучшить визуализацию стенки желудка. На этом этапе возможно использование методики панорамного сканирования для оценки протяженности опухолевого поражения стенки желудка. Для оценки глубины опухолевой инвазии стенки желудка и метастазов в парагастральные лимфоузлы, большой сальник, целесообразно использовать датчики с высокой разрешающей способностью (4-9 МГц)
4) При наличии свободной жидкости в брюшной полости необходимо оценить состояние брюшины датчиком с высокой разрешающей способностью (4-9 МГц) с целью выявления канцероматоза.
5) Выполнение диагностической лапароскопии при раке желудка показано тем пациентам, у которых по данным ультразвуковой томографии отсутствуют признаки отдаленного метастазирования.
6) Рентгеновская компьютерная томография показана для уточнения распространенности опухолевого процесса по регионарным лимфатическим коллекторам, выявления изоэхогенных очагов в печени, если затруднено выполнение ультразвукового исследования в полном объеме.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. «Возможности ультразвуковой томографии и рентгенологического исследования в комплексной предоперационной диагностике рака желудка» Махотина М.С., Коломин В.Г., Шолохов В.Н. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Радиология 2006, Москва, стр. 159-160.
2. «Ультразвуковая томография в оценке глубины инвазии стенки желудка: возможна или нет?» Махотина М.С., Долгушин Б.И., Поддубный Б.К., Шолохов В.Н Кувшинов Ю.П., Малихова О.А. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Радиология 2007, Москва стр. 222-223.
3. «Ультразвуковая томография в выявлении отдаленных метастазов при раке желудка» Долгушин Б.И., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Егорова А.В. // Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 2007, стр.122.
4. «Ультразвуковая томография в диагностике рака желудка: оценка глубины опухолевой инвазии стенки желудка и метастазирования в парагастральные лимфоузлы» Долгушин Б.И., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Егорова А.В. // Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва 2007, стр.121-122.
5. «Ультразвуковая диагностика и оценка эффективности лечения злокачественных опухолей желудка» Малихова О.А., Махотина М.С., Круглова И.И., Погорелов Н.Н., Поддубная И.В. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, №2, Москва 2008, стр. 43-48.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
УЗТ - ультрзвуковая томография
ЭУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование
РИ – рентгенологическое исследование
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
РКТ – рентгеновская компьютерная томография
Подписано в печать 03.04.08г. Формат 60х84/16. Тираж 100 экз. Заказ №.
Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24
