Организационные подходы к оптимизации применения антибактериальных препаратов для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей у гериатрических больных

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Наталья Дмитриевна

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Специальность 15.00.01 – технология лекарств и

организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата фармацевтических наук

Пермь – 2007

Работа выполнена в Государственном учреждении Республики Марий Эл «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн»

Научный руководитель: доктор фармацевтических наук,

профессор ОДЕГОВА Татьяна Федоровна

Научный консультант: кандидат медицинских наук,

доцент СМИРНОВ Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор фармацевтических наук,

профессор Олейник Галина Анатольевна

кафедра управления и экономики фармации

ГОУ ВПО «Пермская государственная

фармацевтическая академия Росздрава»,

доктор фармацевтических наук,

профессор Андрианова Галина Николаевна

кафедра управления и экономики фармации

ГОУ ВПО «Тюменская государственная

медицинская академия»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Казанский государственный

медицинский университет»

Защита состоится 02 октября 2007 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.068.01 при Пермской государственной фармацевтической академии по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Ленина, 48

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной фармацевтической академии

Автореферат разослан « 30 » августа 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат фармацевтических наук, доцент Метелева Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Оптимизация системы лекарственного обеспечения в условиях постоянного дефицита денежных средств является на сегодняшний день одной из основных проблем, которые остро стоят как перед отдельными лечебно-профилактическими учреждениями, так и перед органами управления здравоохранением и фармацевтической деятельностью всех уровней. Основная проблема фармакотерапии – выбор лекарственных средств, оптимальных по эффективности, безопасности и стоимости. Актуальность рассматриваемой темы определяется тем, что в связи с появлением на фармацевтическом рынке большого количества препаратов у медицинских работников появилась возможность выбора рациональной терапии с точки зрения фармакоэкономической оценки.

Структура мирового сообщества неуклонно изменяется в сторону увеличения численности пожилых людей, поэтому перед современной медициной возникла глобальная проблема оказания помощи человеку, находящемуся на этапе жизни, приближенного к предельному биологическому возрасту. Болезни органов дыхания занимают важнейшее место в структуре патологии лиц пожилого и старческого возраста. Показатели смертности от болезней органов дыхания имеют стойкую тенденцию к росту и часто являются наиболее объективной характеристикой эпидемиологической значимости заболевания. Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей относятся к числу наиболее актуальных в медицине. Учитывая недостаточное финансирование здравоохранения, в последние годы большое внимание уделяется фармакоэкономическим аспектам изучения антибактериальных средств. Это связано с тем, что расходы стационаров на лекарственные средства в среднем составляют 15-40% от их бюджета, а на долю антимикробных препаратов приходится 40-60%.

Как ни странно, практическая гериатрия до сих пор мало чем отличается от медицины взрослого человека и недостаточно эффективна. Пациенты пожилого и старческого возраста в основном находятся в сфере деятельности общей сети здравоохранения, что отражает несовершенство организации медицины и отсутствия преемственности между педиатрией, медициной взрослого человека и гериатрией.

На протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций к антимикробным препаратам. Резистентность к антимикробным препаратам имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности.

Вопросам антибиотикотерапии инфекционных заболеваний дыхательных путей, совершенствования лекарственного обеспечения больных и рационального использования лекарств посвящены научные работы ведущих ученых (Белоусов Ю.Б., Дворецкий Л.И., Козлов С.Н., Кокосов А.Н., Ростова Н.Б., Рудакова А.В., Синопальников А.И., Солонинина А.В., Страчунский Л.С., Чучалин А.Г., Юшков В.В. и др.). Анализ данных литературы показал, что в настоящее время исследований, посвященных фармакоэкономическому анализу антибактериальных лекарственных средств для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей у пожилых пациентов, недостаточно. Это предопределило выбор темы, цель и задачи исследования, а также структуру и логическое построение диссертационной работы.

Цель и задачи исследования. На основании проведения фармакоэкономического анализа применения антибактериальных препаратов с учетом резистентности патогенных микроорганизмов выявить наиболее эффективные антибактериальные средства для терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей у гериатрических больных.

Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи:

• определить основные этиологические агенты, вызывающие внебольничную пневмонию и обострение хронического бронхита у пожилых пациентов;
• изучить антибиотикорезистентность основных возбудителей внебольничных инфекций у лиц пожилого и старческого возраста;
• проанализировать ассортимент антибактериальных препаратов, назначаемых врачами при лечении внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита;
• провести фармакоэкономический анализ применения антибиотиков для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей для выбора рациональной антибактериальной терапии в условиях стационара.

Объекты и методы исследования.

Исследование проводилось на базе Государственного учреждения Республики Марий Эл «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн», Республиканский гериатрический центр, который представляет собой многопрофильный стационар. В исследование были включены истории болезней 577 пациентов, пролеченных в стационаре с диагнозом «внебольничная пневмония» и «обострение хронического бронхита» за период 2003–2005 гг. Исходной информацией служили: Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, труды отечественных и зарубежных специалистов по вопросам фармакоэкономики и рационального использования лекарственных средств, нормативные документы здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования на федеральном и региональном уровнях, статистические данные о госпитализированной заболеваемости за 3 года (2003-2005), оперативно-статистическая отчетность Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн, истории болезни терапевтического и кардиологического отделений Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн, материалы собственных исследований и фармацевтические и медицинские сайты сети Internet.

В процессе исследования использовались комплексный подход, включающий в себя методы логического анализа, непосредственного наблюдения, фармакоэкономического анализа и др.

Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в Windows XP с использованием редактора Microsoft Office Excel.

Научная новизна исследования. На основе комплексного сравнительного анализа распространенности инфекционных заболеваний дыхательных путей у пожилых пациентов, установлена структура сопутствующей патологии у гериатрических больных. Выявлены факторы, влияющие на тяжесть течения заболевания (пол, возраст, сопутствующая патология). Изучен ассортимент лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения стационарных больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей.

Проведенные микробиологические исследования антимикробной активности позволили выявить наиболее эффективные антибиотики для лечения внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита. На основе теории фармакоэкономики разработаны методические подходы к фармакоэкономическому анализу использования антибиотиков в условиях гериатрического стационара. С учетом результатов выполненного экспериментального исследования проведен сравнительный анализ клинической и экономической эффективности антибиотиков, наиболее часто используемых для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей в условиях многопрофильного стационара. Проведена клинико-фармакоэкономическая оценка цефотаксима (клафорана), цефазолина, ципрофлоксацина и ампициллина при лечении внебольничной пневмонии и обострении хронического бронхита у пожилых пациентов, определены затраты на лечение и дано обоснование приоритетного использования препарата цефотаксим (клафоран).

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в медицинскую и фармацевтическую деятельность:

• методические рекомендации по проведению фармакоэкономического анализа для рационализации антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей у лиц пожилого и старческого возраста (Методические рекомендации «Использование фармакоэкономического анализа для рационализации антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей у лиц пожилого и старческого возраста», утверждены Министерством здравоохранения Республики Марий Эл 27.01.07);
• методические рекомендации по использованию паспорта резистентности микроорганизмов (Методические рекомендации «Паспорт резистентности микроорганизмов», утверждены Министерством здравоохранения Республики Марий Эл 27.01.07).

Апробация работы. Результаты диссертационной работы обсуждены и доложены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2006 г., 2007г.), на Международной конференции «Медицина и Здоровье» (г. Пермь, 2005 г.), на Международной конференции «Здоровье и образование» (г. Салоники, Греция, 2006 г.), на II Российско-Китайской Международной конференция (г. Пермь, 2006 г.), на IV Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (г. Йошкар-Ола, 2006г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 2 методических рекомендаций.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Пермской государственной фармацевтической академии (№ государственной регистрации 01.9.10018875).

Положения, выдвигаемые на защиту. В диссертации обоснованы и сформулированы следующие положения, выносимые на защиту:

• сравнительный анализ структуры инфекционной заболеваемости дыхательных путей у гериатрических больных и у пациентов в возрасте моложе 60 лет;
• результаты изучения структуры сопутствующей патологии и ее влияния на продолжительность пребывания больного в стационаре и стоимость лечения пациентов;
• анализ антибиотикорезистентности основных штаммов микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию и обострение хронического бронхита;
• результаты анализа потребления основных антимикробных препаратов для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей и зависимости продолжительности антибактериальной терапии от выбора «стартового» антибиотика;
• результаты фармакоэкономической оценки антибактериальных препаратов, применяемых при лечении внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и списка литературы; изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы, 35 рисунков. Библиографический указатель включает 187 литературных источников, в том числе 72 – на иностранном языке.

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цели и задачи исследования, определены научная и практическая значимость работы.

В первой главе изложены медико-социальные и фармацевтические проблемы терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей у гериатрических больных. Проведен аналитический обзор литературных данных, характеризующих аспекты рациональной лекарственной терапии с позиций фармакоэкономики.

Во второй главе описаны материалы и методы.

В третьей главе приведены результаты сравнительного анализа структуры инфекционной заболеваемости дыхательных путей у гериатрических больных и пациентов в возрасте моложе 60 лет, результаты анализа антибиотикорезистентности основных штаммов микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию и обострение хронического бронхита у пациентов, госпитализированных в отделения ГУ РМЭ «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн».

В четвертой главе изложены данные изучения номенклатуры антибактериальных препаратов, назначаемых врачами стационарным больным с внебольничной пневмонией и обострением хронического бронхита. Но основе фармакоэкономического анализа дано обоснование целесообразности использования клафорана и цефазолина при лечении инфекционных заболеваний дыхательных путей у пожилых пациентов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ГЛАВА 1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ГЕРИАТРИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Повсеместное старение населения является одной из наиболее социально-значимых проблем нашего времени, поэтому перед современной медициной возникла глобальная проблема оказания помощи человеку, находящемуся на этапе жизни, приближенного к предельному биологическому возрасту. Заболеваемость у доживших до 60 лет в среднем в 2 раза выше, чем у молодых. При этом у каждого мужчины старше 60 лет можно найти в среднем от двух до четырех болезней, а у каждой женщины того же возраста - пять-шесть, и в каждые последующие 10 лет к ним прибавляется еще одна - две болезни. Болезни органов дыхания занимают важнейшее место в структуре патологии пожилого и старческого возраста, оказывая существенное влияние на качество и продолжительность жизни. Приведенные данные о неуклонном росте распространенности болезней органов дыхания во всех возрастных группах, во всех странах мира, возрастающем уровне смертности, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста, подтверждают большое медицинское и социальное значение этой патологии. Лечение у лиц пожилого и старческого возраста сопряжено со значительными сложностями. Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии.

В сложившейся непростой экономической ситуации, когда контроль бюджетных затрат на оказание медицинской помощи и лечение является важнейшей функцией руководителя здравоохранения, фармакоэкономические методы являются инструментом, обеспечивающим не только выбор наиболее эффективных лекарственных средств, но и анализ результатов применения тех или иных медицинских технологий.

Оценка клинической эффективности антибактериальных препаратов, в связи с появлением дополнительного звена — микроорганизма — в системе "лекарство — пациент", требует дополнительных данных об уровне резистентности микроорганизмов к антибиотикам в конкретном регионе и проведения дополнительных клинических исследований в условиях предполагаемого использования данных рекомендаций, что обычно не делается. Результаты фармакоэкономических исследований, проведенных в зарубежных странах (часто много лет назад), вообще не могут служить серьезным аргументом для разработки региональных или национальных рекомендаций.

Во всем мире увеличивается число случаев заболеваемости и смертности, обусловленных ошибками фармакотерапии. Нежелательные эффекты лекарственных средств наблюдаются в среднем у 10-20% госпитализированных больных, а в развивающихся странах у 30-40%. Иными словами, вопросы рациональных закупок, использования и адекватного назначения лекарственных средств в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях остаются весьма сложными и нерешенными.

Обзор литературы показал, что внедрение логистической технологии, основанной на фармакоэкономическом анализе, позволяет учреждению здравоохранения снизить риск осложнений фармакотерапии, уменьшить количество наименований закупаемых препаратов, снизить общие затраты на закупки, сократить продолжительность лечения за счет использования более эффективных и безопасных препаратов, а также уменьшить число повторных госпитализаций или амбулаторных обращений.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе Государственного учреждения Республики Марий Эл «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн», Республиканский гериатрический центр, который представляет собой многопрофильный стационар. В исследование были включены истории болезней 577 пациентов, пролеченных в стационаре с диагнозом «внебольничная пневмония» и «обострение хронического бронхита» за период 2003–2005 гг. Для оценки клинико-фармакоэкономической эффективности сравниваемых антибиотиков использовалась специально разработанная карта, включающая номер истории болезни, название отделения, данные о больном (Ф.И.О., возраст, пол), основной диагноз, код по МКБ-10, сопутствующую патологию, продолжительность лечения в стационаре, возбудителя инфекционного заболевания, резистентность к антибиотикам, суточную дозу антибиотика, кратность и путь введения препаратов, продолжительность антибиотикотерапии, результат лечения.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ИНФЕКЦИОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

При проведении эпидемиологических исследований 2003-2005 гг. установлено, что более 10% пациентов ежедневно обращаются к врачам госпиталя в связи с заболеваниями дыхательных путей, то есть эта группа патологии имеет большую распространенность.

На первом этапе работы нами были определены основные нозологические формы инфекции дыхательных путей. В группе пациентов преобладали больные с обострением хронического бронхита и наблюдается тенденция к ежегодному увеличению пациентов с данным заболеванием.

Базовые параметры обследуемых представлены в таблице 1.

Таблица 1

Базовые характеристики пациентов

Год	Базовые характеристики больных	Пневмония		ХОБЛ
		до 60 лет	старше 60 лет	до 60 лет	старше 60 лет
	Демографические показатели
2003	возраст (лет)	42,9±9,51	77±3,84	47,2±8,2	76,6±4,52
	пол (м/ж)	12/2	33/4	23/2	62/15
	Демографические показатели
2004	возраст (лет)	45,3±9,48	78,1±4,53	48,8±7,6	77,3±4,36
	пол (м/ж)	15/6	36/6	20/7	90/10
	Демографические показатели
2005	возраст (лет)	46,1±6,53	79,13,81	48,7±6,45	77,7±4,36
	пол (м/ж)	23/0	44/10	20/6	113/18
2003-2005	возраст (лет)	45±8,27	78,2± 4,13	48,2±7,39	77,3±4,41
	пол (м/ж)	50/8	113/20	63/15	265/43

Анализ показал, что наиболее часто с инфекционными заболеваниями дыхательных путей лечатся больные в возрасте 71-80 лет – 255 человек (44,2%), несколько в меньшей численности госпитализируются больные в возрасте до 60 лет – 135 чел (23,4%) и в возрасте старше 80 лет – 127 пациентов (22%). Мужчин было 491 человек (85,1%), женщин – 86 человек (14,9%), т.е мужчины в 5,7 раза болеют инфекционными заболеваниями дыхательных путей чаще, чем женщины.

Доминирующей патологией у больных было обострение хронического бронхита, которая стала причиной госпитализации в отделения РКГВВ у 386 пациентов, что составило 15,4% от общей заболеваемости инфекционными заболеваниями дыхательных путей за 3 года и 66,9% от всех госпитализированных больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей. С внебольничной пневмонией госпитализирован 191 пациент, что составило 7,6% от общей заболеваемости инфекционными заболеваниями дыхательных путей и 33,1% от всех госпитализированных больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей.

Установлено, что у 392 госпитализированных пациентов старше 60 лет и у 75 человек моложе 60 лет имеется сопутствующая патология, которая влияет на тяжесть течения болезни и длительность пребывания больного в стационаре. Лидером внелегочной патологии, вынесенной в рубрику основных диагнозов у больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей, стала ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая была у 217 больных (55,4%), второй по частоте встречаемости была гипертоническая болезнь - 89 больных (22,7%), цереброваскулярное заболевание с артериальной гипертонией (ЦВЗ с АГ) встречается у 65 пожилых пациентов (16,6%), сахарный диабет отмечается в 7,9% случаев, онкопатология – в 4% случаев, бронхиальная астма – в 1,3% случаев.

Занимая важное место в структуре болезней у лиц пожилого и старческого возраста, бактериальные инфекции оказывают существенное влияние на полиморбидный фон с эффектом взаимного отягощения, нарушение качества жизни пациентов и танатогенез.

На протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций к антимикробным препаратам (АМП). Проведен анализ резистентности патогенных микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания дыхательных путей к противомикробным средствам.

Наиболее частыми возбудителями обострения хронического бронхита у лиц пожилого и старческого возраста являются S. pneumoniaе (29,6%), Kl. pneumoniae (4,7%), St. aureus (1,6%), Ps. aeruginosa (2,8%), E. coli (7,9%), Enterobacteriaceae (4,3%), возбудитель не выявлен в 49,1% случаев (рис. 1)

Рис. 1. Наиболее частые возбудители хронического бронхита у лиц пожилого и старческого возраста

По данным проведенного исследования наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста являются S. pneumoniaе (36%), Kl. pneumoniae (7,2%), H. influenzae (1,8%), St. aureus (0,9%), Ps. aeruginosa (1,8%), E. coli (8,1%),, Enterobacteriaceae (3,6%), возбудитель не выявлен в 40,6% случаев. Возбудителями внебольничной пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет являются S. pneumoniaе (44,4%), Kl. pneumoniae (4,4%), St. aureus (4,4%), E. coli (4,4%), Enterobacteriaceae (2,2%), возбудитель не выявлен в 40,2% случаев.

Определена резистентность выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Резистентность пневмококков к большинству АМП выше у лиц пожилого возраста. Так, высокая резистентность S. pneumoniae у больных пожилого и старческого возраста отмечается к пенициллину (97,6-100%), ампициллину (55-85%), линкомицину (57,1-81,8%), оксациллину (66,7-94,4%), ципрофлоксацину (57,1-100%) и эритромицину (78,9-90,9%). Проведенное исследование показало высокую устойчивость штаммов S. pyogenes, выделенных у лиц старше 60 лет к пенициллину (88,9-96,9%), ампициллину (53,4-73%), линкомицину (77,8-85,7%), оксациллину (88,9-100%) и эритромицину (70,6-100%). Рост устойчивости S. pyogenes к данным антибиотикам отмечается с увеличением возраста. Выделенные штаммы Kl. pneumoniae имеют высокую резистентность к ампициллину (71,4-85,7%), амикацину (71,4-100%), гентамицину (62,5-100%) и кефзолу (60-100%). Все они сохранили чувствительность к фортуму и ципрофлоксацину (резистентность менее 50%). Выделенные у лиц пожилого и старческого возраста штаммы E. coli имеют высокую резистентность к ампициллину (66,7-90%), амикацину (100%), гентамицину (57,1-90,9%) при сохраненной чувствительности к офлоксацину, фортуму и ципрофлоксацину. По данным исследования клинические штаммы семейства Enterobacteriaceae (кроме E. coli), выделенные у пациентов старше 60 лет, имеют высокую резистентность к ампициллину (80-100%), амикацину (50-100%), гентамицину (50-80%). Все они сохранили чувствительность к офлоксацину, кетоцефу, фортуму и ципрофлоксацину. По данным проведенного исследования, выделенные у пожилых пациентов штаммы Staphylococcus aureus резистентны к канамицину (66,7-100%), линкомицину (100%), оксациллину (50-100%), кетоцефу (50-100%), клафорану (100%), эритромицину (50-100%). Штаммы St. aureus обладают высокой и полной чувствительностью к ципрофлоксацину. По данным исследования штаммы H. influenzae, выделенные у больных пожилого и старческого возраста, устойчивы к линкомицину (100%), оксациллину (100%) и ципрофлоксацину. При этом сохраняется высокая чувствительность к кетоцефу и кефзолу. Выделенные у пожилых пациентов штаммы Ps. aeruginosa обладают высокой резистентностью только к кефзолу (50%). У штаммов Ps. aeruginosa сохранена высокая чувствительность к большинству антибиотиков (амикацину, фортуму, ципрофлоксацину). Не выделено ни одного штамма, устойчивого к гентамицину, офлоксацину и кетоцефу (резистентность 0%).

По данным проведенного исследования видно, что наибольшая резистентность микроорганизмов отмечается к бензилпенициллину (95,3%), ампициллину (64,4%), гентамицину (65%), линкомицину (81,4%), оксациллину (87,2%), ципрофлоксацину (53,1%) и эритромицину (84,2%). Низкая резистентность микроорганизмов отмечается к цефазолину (37,3%), клафорану (15,6%), кетоцефу (24,9%), офлоксацину (20,8%) и фортуму (27,8%).

ГЛАВА 4. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Рациональная антибиотикотерапия — одно из ключевых звеньев в комплексном лечении обострений ХОБЛ и внебольничной пневмонии. В гериатрической практике особо важным является максимально раннее проведение антибактериальной терапии с учетом высокого риска быстрого прогрессирования воспаления легких, развития осложнений, частой декомпенсацией сопутствующей патологии, неблагоприятного прогноза заболевания.

Количественные данные о потреблении АМП для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей получены с использованием рекомендуемой ВОЗ методологии DDD (Define Daily Dose). За анализируемый период наиболее часто назначались антибиотики: ампициллин, гентамицин, клафоран, линкомицин, цефазолин, ципрофлоксацин, оксамп, оксациллин, макропен, фортум, амоксиклав, ампиокс, цефтриаксон и тиенам (рис. 2, 3).

Рис. 2. Антибиотики, наиболее часто применявшиеся при стационарном лечении внебольничной пневмонии.

Рис. 3. Антибиотики, наиболее часто применявшиеся при стационарном лечении обострения хронического бронхита.

За период 2003-2005 гг. для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей наиболее широко применялись антибиотики: ампициллин 1578 DDD (30,3%), клафоран 1103 DDD (21,2%), цефазолин 992 DDD (19,1%) и ципрофлоксацин 960 DDD (18,4%). Поэтому для фармакоэкономического анализа были выбраны эти антибиотики.

У лиц пожилого и старческого возраста в качестве препарата эмпирической терапии для лечения внебольничной пневмонии преимущественно назначается клафоран (36,2%), тогда как у лиц трудоспособного возраста на первом месте стоит ампициллин (44,4%). Вторым по частоте назначений для лечения внебольничной пневмонии у лиц старше 60 лет стоит ампициллин (24,1%), а у лиц моложе 60 лет – цефазолин (17,9%). Еще реже пациентам в возрасте старше 60 лет назначаются ципрофлоксацин и цефазолин (12,1% и 10,3% соответственно). У лиц трудоспособного возраста – клафоран и ципрофлоксацин (15,5% и 10,7% соответственно). У пациентов пожилого и старческого возраста, так же как и у пациентов в возрасте моложе 60 лет в качестве препарата эмпирической терапии обострения хронического бронхита наиболее часто назначались ампициллин (44,4% и 28,3% соответственно) и цефазолин (17,9% и 33,3% соответственно). Наиболее редко для лечения этой патологии пожилым пациентам назначался ципрофлоксацин (10,7%), а лицам трудоспособного возраста – клафоран (10%).

По данным исследования частота назначения системных АМП при лечении пневмонии составила 100%. Частота назначения системных АМП при лечении обострения хронического бронхита составила 80,8%.

В зависимости от выбора «стартового» антибиотика варьирует длительность пребывания больного с внебольничной пневмонией в стационаре. Так, наименьшая длительность пребывания больного пожилого и старческого возраста при лечении внебольничной пневмонии в стационаре отмечается при назначении в качестве «стартового» антибиотика цефазолина (17,5±2,8 к/день) и клафорана (18,7±3,58 к/день). Наибольшая длительность пребывания в стационаре отмечается при назначении этой категории больных ампициллина (22,4±5,52 к/день) (табл. 2).

Таблица 2

Базовые характеристики пациентов с пневмонией в возрасте старше 60 лет

Базовые характеристики больных	«Стартовый» антибиотик (количество больных)
	клафоран (n=32)	цефазолин (n= 26)	ципрофлоксацин (n= 9)	ампициллин (n= 42)
Демографические показатели
возраст (лет)	77,8±4,47	78,5±3,38	80,7±3,48	78,5±4,07
пол (м/ж)	30/2	21/5	6/3	32/10
длительность приема антибиотика (дней)	8,6±2,19	9,0±2,05	7,3±2,3	8,0±2,11
пребывание в стационаре (к/день)	18,7±3,58	17,5±2,8	19,8±5,36	22,4±5,52

Длительность пребывания больных в возрасте старше 60 лет с обострением хронического бронхита в стационаре наименьшая при выборе в качестве «стартового» антибиотика ципрофлоксацина (16,4±3,68 к/дней) и клафорана (16,5±2,85). Т.е. на 0,8 к/дней и на 0,7 к/дней соответственно ниже, чем при лечении ампициллином (17,2±3,21 к/день) и на 0,9 к/дней и 0,8 к/дней соответственно меньше, чем при лечении цефазолином (17,3±4,55 к/день) (табл. 3).

Таблица 3

Базовые характеристики пациентов с обострением хронического бронхита в возрасте старше 60 лет

Базовые характеристики больных	«Стартовый» антибиотик (количество больных)
	клафоран (n= 37)	цефазолин (n=45)	ципрофлоксацин (n=27)	ампициллин (n=112)
Демографические показатели
возраст (лет)	77,7±4,62	77,2±4,44	77,4±5,98	77±3,95
пол (м/ж)	33/4	37/8	22/5	88/24
длительность приема антибиотика (дней)	7,6±2,68	8,6±1,69	6,7±2,17	8,4±1,86
пребывание в стационаре (к/день)	16,5±2,85	17,3±4,55	16,4±3,68	17,2±3,21

Наличие сопутствующей патологии отмечается в 87,9% случаев (у лиц старше 60 лет – 93,1%; у лиц моложе 60 лет – 61,5%). Продолжительность лечения больных с внебольничной пневмонией и наличием сопутствующей патологии возрастает в среднем на 2,7 к/дня (14,9%), а с обострением хронического бронхита – на 2 к/дня (13,4%).

При сравнении длительности пребывания больного в стационаре в зависимости от возраста, можно сделать вывод, что пациенты пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией находятся на лечении в стационаре в среднем 20,7±5,06 к/день, а больные в возрасте до 60 лет – 19,5±6,3 к/день, т.е. на 1,2 к/дня меньше. При лечении обострения хронического бронхита длительность пребывания пожилых пациентов в стационаре в среднем 16,9±3,6 к/день, а пациентов трудоспособного возраста – 15,2±3,3 к/день, т.е. на 1,7 к/день меньше.

При сравнении длительности пребывания больного в стационаре в зависимости от диагноза, можно сделать вывод, что пациенты пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией находятся на лечении в стационаре в среднем 20,7±5,06 к/день, а с обострением хронического бронхита - 16,9±3,6 к/день, т.е на 3,8 к/день меньше. При лечении внебольничной пневмонии у лиц трудоспособного возраста длительность пребывания в стационаре пациентов составляет в среднем 19,5±6,3 к/день, а при лечении обострения хронического бронхита у лиц трудоспособного возраста длительность пребывания пациентов в стационаре в среднем 15,2±3,3 к/день, т.е. на 4,3 к/день меньше.

Результаты антибиотикограммы поступают к лечащему врачу на 5-6 сутки от начала госпитализации больного. Поэтому используется эмпирическая антибактериальная терапия.

При выборе «стартового» антибиотика обращается внимание на фармакокинетику антибактериальных препаратов: биодоступность при приеме внутрь, период полувыведения, взаимодействие с другими препаратами, концентрацию в легочной ткани, пути элиминации из организма. Тем не менее, лишь в 55% случаев микроорганизмы чувствительны к выбранному «стартовому» антибиотику. Данные совпадения чувствительности с выбранным «стартовым» антибиотиком представлены на рисунке 4.

Рис. 4. Совпадение чувствительности (%) микроорганизмов к «стартовому» антибиотику.

При лечении пневмонии и обострения хронического бронхита часто требуется назначение второго антибиотика. Результаты исследования показали, что при лечении внебольничной пневмонии у пожилых пациентов необходимость смены антибиотика выше после использования в качестве «стартового» антибиотика ампициллина (60,5%) и цефазолина (60%). У лиц трудоспособного возраста – при использовании в качестве «стартового» антибиотика ципрофлоксацина (71,4%) и цефазолина (66,7%). (рис. 5).

Рис. 5. Частота смены антибиотика (%) при лечении внебольничной пневмонии

При лечении обострения хронического бронхита у пожилых пациентов необходимость смены антибиотика выше после использования в качестве «стартового» антибиотика ампициллина (25,2%) и цефазолина (25,8%). У лиц трудоспособного возраста – при использовании в качестве «стартового» антибиотика ципрофлоксацина (44,4%) и цефазолина (35%) (рис. 6).

Рис. 6. Частота смены антибиотика (%) при лечении обострения хронического бронхита

Анализ «минимизации затрат»

(CMA – cost-minimization analysis)

Тщательный учет и оценка затрат являются важнейшим элементом клинико-экономического анализа. Анализ затрат на лекарства по системе АВС проводился нами для того, что6ы определить, куда расходовалась основная часть денежных средств. Сам по себе этот анализ не устанавливает, были оправданы эти расходы или нет, но он привлекает внимание к тем нескольким пунктам, на которые приходятся основные затраты на лекарственные средства.

В ходе АВС анализа все лекарственные средства, фактически используемые в ЛПУ, были распределены на 3 группы в соответствии с их годовым потреблением. АВС-анализ проводился по закупкам АМП за 2005 год.

В группу А вошли следующие антибиотики, в % от общей стоимости антибиотиков: клафоран - 35%, цефазолин - 22%, фортум – 13% (всего – 70%). В группу В вошли антибиотики, в %: ципрофлоксацин – 8,1%, амоксиклав – 6,2%, ампициллин – 4,8% (всего – 19,1%). В группу С вошли антибиотики, в %: цефтриаксон 3%, флюконазол – 2,5%, амикацин – 0,5%, макропен – 0,6%, гентамицин – 0,5%, доксициклин – 0,3%, оксациллин – 0,4%, абактал – 0,4%, амоксициллин – 0,8%, линкомицин – 0,3%, прочие – 1,6% (всего – 10,9%).

Клинико-экономический анализ заключался в расчете стоимости лечения на основании полученных исходных данных. Цена препаратов, рассматриваемых в данном анализе, рассчитывалась как средняя, от оптовых цен предложений фирм-дистрибьюторов. Данные о стоимости введения препаратов включали расходы на растворитель (для препаратов в форме порошка), шприцы и системы для капельных вливаний и другие расходные материалы. Нами была подсчитана курсовая стоимость лечения внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита. Наибольшая курсовая стоимость антибиотикотерапии внебольничной пневмонии отмечается при использовании клафорана (1702,46 руб.). При использовании цефазолина и ампициллина стоимость курса антибиотикотерапии практически одинаковая (308,34 и 325,12 руб. соответственно) и разница составляет 16,78 руб., в то время как разница в стоимости отдельной дозы у ампициллина по сравнению с цефазолином больше, чем в три раза. Этот факт объясняется тем, что цефазолин вводится по 1 г два раза в день, т.е. нужно в сутки 2 дозы, а ампициллин вводится по 1 г 4 раза в день, т.е. в сутки нужно 8 доз препарата. Наибольшая курсовая стоимость лечения антимикробными препаратами обострения хронического бронхита отмечается при использовании клафорана и составляет 1504,5 руб. на 7,6 дней. Курсовая стоимость лечения цефазолином, ципрофлоксацином и ампициллином составляет 294,64, 474,23 и 341,38 руб. соответственно.

Стоимость пребывания больного в стационаре составляет 492,72 руб. в сутки без учета стоимости медикаментов. Зависимость длительности стационарного лечения от выбора «стартового» антибиотика и стоимости пребывания больного в стационаре при лечении внебольничной пневмонии представлены в таблице 4.

Таблица 4

Стоимость пребывания больного в стационаре в зависимости от выбора «стартового» антибиотика при лечении внебольничной пневмонии

АМП	Пребывание в стационаре, к/день	Стоимость пребывания в стационаре без АМП, руб.	Стоимость пребывания в стационаре с АМП, руб.
Клафоран	18,7	9213,86	10941,7
Цефазолин	17,5	8622,60	8973,24
Ципрофлоксацин	19,8	9755,86	10349,64
Ампициллин	22,4	11036,93	11437,25

Наибольшая стоимость пребывания больного в стационаре с учетом стоимости антибиотика выше при использовании ампициллина за счет увеличения длительности нахождения больного в стационаре и составляет 11437,25 руб., а наименьшая – при использовании цефазолина и составляет 8973,24 руб.

Таким образом, при выборе в качестве «стартового» антибиотика клафорана при лечении внебольничной пневмонии экономия на каждый случай госпитализации составляет 495,55 рублей по сравнению с ампициллином. При лечении цефазолином – 2464,01, ципрофлоксацином – 1087,61 рублей по сравнению с ампициллином.

При лечении обострения хронического бронхита наибольшая стоимость пребывания больного в стационаре отмечается при использовании в качестве «стартового» антибиотика клафорана (9670,10 руб.), а наименьшая – при использовании ципрофлоксацина (8625,59 руб.).

Наиболее экономичный курс лечения обострения хронического бронхита ципрофлоксацином, и в отличие от лечения клафораном экономия составляет 1044,51 рублей на каждый случай госпитализации, в сравнении с ампициллином и цефазолином – 269,53 руб. и 233,53 руб. соответственно.

Следует учитывать, что при лечении клафораном совпадение чувствительности микроорганизмов к выбранному антибиотику достигает 90%, тогда как при лечении цефазолином 59%, ампициллином 42%, а ципрофлоксацином 32%. Поэтому в 60% случаев при лечении внебольничной пневмонии требуется назначение второго курса антибиотика. Тогда затраты на лечение увеличиваются еще на стоимость второго курса антибиотика.

Стоимость дополнительных лечебных мероприятий. Необходимость в дополнительных лечебных мероприятиях возникает при неудачах терапии, реинфекциях и развитии побочных реакций. Основным последствием неудачи терапии является смена антибиотика. Наиболее вероятным препаратом выбора в этом случае будет клафоран.

На второй курс антибиотикотерапии при лечении внебольничной пневмонии наиболее часто назначается клафоран после проведения эмпирической антибактериальной терапии цефазолином и ципрофлоксацином (36,4 и 57,1% соответственно). При выборе в качестве «стартового» антибиотика ампициллина на второй курс антибиотикотерапии назначается клафоран (20%), цефазолин (25%) и ципрофлоксацин (35%). При лечении клафораном в первом курсе антибиотикотерапии на второй курс чаще назначается ципрофлоксацин (70,6%). При лечении обострения хронического бронхита на второй курс антибиотикотерапии после «стартового» антибиотика ампициллина наиболее часто назначаются клафоран (13,8%), цефазолин (17,2%) и ципрофлоксацин (34,5%). При использовании ципрофлоксацина в первом курсе антибиотикотерапии на второй курс терапии назначаются с одинаковой частотой клафоран и цефазолин (12,5%), а при использовании цефазолина – ампициллин (23,5%), клафоран (17,6%) и ципрофлоксацин (47,1%).

При необходимости назначения второго курса антибиотикотерапии, стоимость лечения внебольничной пневмонии увеличивается на стоимость второго курса антибиотика.

Наибольшие затраты денежных средств при лечении внебольничной пневмонии отмечаются при использовании в качестве «стартового» антибиотика ампициллина 11864,97 руб. на одного больного. Наименьшие затраты – при использовании цефазолина – 9495,94 руб.

Таким образом, при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина при лечении внебольничной пневмонии, экономия на каждый случай госпитализации составляет 2369,03 руб. по сравнению с ампициллином, при использовании клафорана – 691,68 руб., при использовании ципрофлоксацина – 737,73 руб. по сравнению с ампициллином.

Стоимость дополнительного лечения АМП внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита, рассчитанная исходя из данных о частоте смены антибиотиков, приведена на рис. 7.

Рис. 7. Стоимость пребывания больного в стационаре при лечении двумя курсами антибиотика, тыс. руб.

Таким образом, при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина при лечении обострения хронического бронхита, экономия денежных средств достигает 579,38 руб. на каждый случай госпитализации по сравнении с клафораном. Разница денежных средств при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина или ампициллина незначительна и составляет 88,3 руб.

Проведенное исследование показало, что при лечении внебольничной пневмонии ампициллином затраты на одного больного возрастают на 2369,03 руб. по сравнению с лечением цефазолином, а это составляет 24,9%. Наименьшие затраты при лечении обострения хронического бронхита отмечаются при использовании ципрофлоксацина. Экономия денежных средств составляет 903,95 руб. по сравнению с использованием клафорана, что составляет 10,1%.

Метод минимизации затрат позволяет сопоставлять альтернативные медицинские технологии, выбирая наиболее дешевые. Но в нашем случае для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей использовались антибактериальные препараты различных групп: пенициллины, цефалоспорины и фтрохилонолы. Поэтому без проведения анализа «затраты-эффективность» исследование будет методологически неоправданно.

При проведении анализа «затраты-эффективность» использовались только прямые затраты на лечение инфекционных заболеваний дыхательных путей. При разработке карты исследования было предложено использовать такой показатель эффективности, как продолжительность пребывания больного в стационаре, необходимость смены антибактериального препарата и процент совпадения чувствительности к выбранному «стартовому» антибиотику.

Таблица 5

Показатели «затраты-эффективность» применения антибиотиков

АМП	Стоимость курса, руб.	Показатели эффективности
		снижение сроков госпитализации		не требуется смена АМП		% совпадения чувствительности м/о
		Ef, %	CER	Ef, %	CER	Ef, %	CER
лечение внебольничной пневмонии
Ампициллин	11864,97	0	11864,97	39,5	300,38	42,2	281,16
Клафоран	11173,29	16,5	677,17	43,7	255,68	90,6	123,33
Ципрофлоксацин	11127,24	11,6	959,24	46,4	239,81	32,1	346,64
Цефазолин	9495,94	21,9	433,60	40	237,40	59,6	159,33
лечение обострения хронического бронхита
Ампициллин	9341,32	1,6	5838,33	70,6	132,31	42,2	221,36
Клафоран	9832,40	4,6	2137,48	81,1	121,24	90,6	108,53
Ципрофлоксацин	8928,45	0	8928,45	55,6	160,58	32,1	278,14
Цефазолин	9253,02	5,2	1779,43	65	142,35	59,6	155,25

Таким образом, наилучшее соотношение «затраты-эффективность» отмечается у клафорана и цефазолина, как при лечении внебольничной пневмонии, так и при лечении обострения хронического бронхита.

Фармакоэкономический анализ показал преимущество терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей клафораном и цефазолином. Стоимость курса лечения ампициллином оказалась выше, чем при использовании белее дорогих антибиотиков. Экономия денежных средств достигает 24,9% при лечении внебольничной пневмонии цефазолином. Лечение инфекционных заболеваний дыхательных путей клафораном или цефазолином является предпочтительней для больного, так как в данном режиме терапии больной испытывает меньше дискомфорта от лечения, связанным с частыми инъекциями ампициллина (4 раза в сутки) и потенциальной возможностью их осложнений. Учитывая высокий процент совпадения чувствительности микроорганизмов к клафорану, данный антибиотик предпочтительнее использовать в качестве «стартового» антибиотика при лечении инфекционных заболеваний дыхательных путей.

ВЫВОДЫ

1. Определены основные нозологические формы инфекции дыхательных путей и распространенность заболеваемости по возрасту и полу. Доминирующей патологией у больных было обострение хронического бронхита (66,9%), внебольничная пневмония - у 33,1% госпитализированных больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей.
2. Проведен анализ сопутствующей патологии и определено ее влияние на продолжительность пребывания больного в стационаре. Лидером внелегочной патологии была ишемическая болезнь сердца (55,4%), гипертоническая болезнь (22,7%), цереброваскулярное заболевание с артериальной гипертонией (16,6%), сахарный диабет (7,9%), онкопатология (4%), бронхиальная астма (1,3%). Продолжительность пребывания больного в стационаре при лечении внебольничной пневмонии и наличием сопутствующей патологии больше на 5,6%, при лечении обострения хронического бронхита и наличием сопутствующей патологии – на 9,4%.
3. Выявлена этиологическая структура внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита. Наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии: S. pneumoniaе (36%), Kl. pneumoniae (7,2%), H. influenzae (1,8%), St. aureus (0,9%), Ps. aeruginosa (1,8%), E. coli (8,1%), Enterobacteriaceae (3,6%), возбудитель не выявлен в 40,6% случаев; возбудители обострения хронического бронхита: S. pneumoniaе (29,6%), Kl. pneumoniae (4,7%), St. aureus (1,6%), Ps. aeruginosa (2,8%), E. coli (7,9%), Enterobacteriaceae (4,3%), возбудитель не выявлен в 49,1% случаев.
4. Определена резистентность основных штаммов микроорганизмов к антибиотикам. Наибольшая резистентность микроорганизмов отмечается к бензилпенициллину (95,3%), ампициллину (64,4%), гентамицину (65%), линкомицину (81,4%), оксациллину (87,2%), ципрофлоксацину (53,1%) и эритромицину (84,2%). Низкая резистентность микроорганизмов отмечается к цефазолину (37,3%), клафорану (15,6%), кетоцефу (24,9%), офлоксацину (20,8%) и фортуму (27,8%).
5. Изучен ассортимент антибактериальных препаратов. Для лечения внебольничной пневмонии широко применялись клафоран (29,6%), ципрофлоксацин (21,3%), ампициллин (20,5%) и цефазолин (17,8%). Оксамп, оксациллин, ампиокс и линкомицин применялись незначительно (1,1; 0,9; 0,7 и 0,6% соответственно). Для лечения обострения хронического бронхита часто назначались антибиотики ампициллин (37,1%), клафоран (14,4%), цефазолин (19,6%) и ципрофлоксацин (15,9%). Оксамп, макропен, фортум, амоксициллин, цефтриаксон и доксициклин назначались в единичных случаях (4,3; 0,3; 0,6; 1,7; 0,9 и 1% соответственно).
6. Определена длительность пребывания больного в стационаре в зависимости от выбора «стартового» антибиотика. Установлено, что наименьшая длительность пребывания в стационаре при лечении внебольничной пневмонии отмечается при использовании цефазолина (17,5±2,8 к/день), а наибольшая длительность - при использовании ампициллина (22,4±5,52 к/день). Наименьшая длительность пребывания в стационаре при лечении обострения хронического бронхита отмечается при использовании ципрофлоксацина (16,4±3,68 к/день), а иаибольшая длительность - при использовании цефазолина (17,3±4,55 к/день).
7. Рассчитана стоимость лечения внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита с учетом стоимости антибиотика, вспомогательных материалов, пребывания больного в стационаре и дополнительных лечебных мероприятий. Проведен анализ «минимизации затрат». Выявлено, что при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина при лечении внебольничной пневмонии, экономия на каждый случай госпитализации составляет 2369,03 руб. по сравнению с ампициллином, при использовании клафорана – 691,68 руб., при использовании ципрофлоксацина – 737,73 руб. по сравнению с ампициллином. при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина при лечении обострения хронического бронхита, экономия денежных средств достигает 579,38 руб. на каждый случай госпитализации по сравнении с клафораном. Разница денежных средств при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина или ампициллина незначительна и составляет 88,3 руб.
8. Фармакоэкономический анализ показал преимущество терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей у гериатрических больных клафораном и цефазолином. Стоимость курса лечения ампициллином оказалась выше, чем при использовании белее дорогих антибиотиков. Экономия денежных средств достигает 24,9% при лечении внебольничной пневмонии цефазолином. Учитывая высокий процент совпадения чувствительности микроорганизмов к клафорану, данный антибиотик предпочтительнее использовать в качестве «стартового» антибиотика при лечении инфекционных заболеваний дыхательных путей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузнецова Н.Д. Сравнительная фармакоэкономическая оценка применения антибиотиков для терапии внебольничной пневмонии гериатрических больных / Н.Д. Кузнецова, Л.И. Сербина, А.В. Смирнов, Т.Ф. Одегова, Г.Н. Новоселова // Фармация и здоровье: Материалы международной научно-практической конференции, 9-12 ноября 2005. / под редакцией проф. В.В. Юшкова, проф. Г.И. Олешко, доц. М.Д. Решетниковой - Пермь: ПГФА – 2005. – С. 16-17.
2. Кузнецова Н.Д. Мониторинг антибиотикорезистентности в стационаре Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн / Н.Д. Кузнецова, Л.И. Сербина, Т.Ф. Одегова, В.В. Новикова, В.А. Махмудов // Фармация и здоровье: Материалы международной научно-практической конференции, 9-12 ноября 2005. / под редакцией проф. В.В. Юшкова, проф. Г.И. Олешко, доц. М.Д. Решетниковой - Пермь: ПГФА – 2005. – С. 22-24.
3. Кузнецова Н.Д. Оптимизация лекарственного обеспечения многопрофильного лечебно-профилактического учреждения / Н.Д. Кузнецова, Л.И. Сербина, А.В. Смирнов // Фармация и здоровье: Материалы международной научно-практической конференции, 9-12 ноября 2005. / под редакцией проф. В.В. Юшкова, проф. Г.И. Олешко, доц. М.Д. Решетниковой - Пермь: ПГФА – 2005. – С. 32.
4. Кузнецова Н.Д. Фармакоэкономические исследования химиотерапевтических средств в гериатрической практике / Н.Д. Кузнецова, Л.И. Сербина, А.В. Смирнов, Т.Ф. Одегова // Человек и лекарство: Тез. докл. XIII рос. нац. конгр., Москва, 3-7 апр. 2006. – М., 2006. – С. 717.
5. Кузнецова Н.Д. Исследование резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам у лиц пожилого и старческого возраста / Н.Д. Кузнецова, А.В. Смирнов, Т.Ф. Одегова, М.В. Томилов // Здоровье и образование: Материалы международной научно-практической конференции. – Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2006. – С. 96-102.
6. Kuznetsona N.D. Influence of accompanying pathology on the duration of hospital treatment of patients / N.D. Kuznetsona, T.F. Odegova // Fundamental pharmacology and pharmacy – clinical practice: Materials of the 2nd Russian-Chinese international scientific conferences on pharmacology. – Perm, 2006. – P. 103-104.
7. Кузнецова Н.Д. Паспорт резистентности микроорганизмов как одна из составляющих эффективной эмпирической антибактериальной терапии / Н.Д. Кузнецова, А.В. Смирнов // Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении: Материалы IV Респ. науч.-практ. конф. – Йошкар-Ола, 2006. – С. 66-68.
8. Кузнецова Н.Д. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности антибактериальной терапии / Н.Д. Кузнецова, Т.Ф. Одегова // Маркетинг фармацевтической промышленности: Сборник статей. Выпуск 68-й. – Пятигорск, 2006. – С. 78.
9. Кузнецова Н.Д. Применение антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии у гериатрических больных с позиции фармакоэкономики / Н.Д. Кузнецова, Л.И. Сербина // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Оптимизация медицинской помощи ветеранам войн: Сб. статей. - Челябинск. – 2006. С. 35.
10. Кузнецова Н.Д. Паспорт резистентности микроорганизмов / Н.Д. Кузнецова, Т.Ф. Одегова, А.В. Смирнов // Методические рекомендации. – Йошкар-Ола, 2007. – 23 с.
11. Кузнецова Н.Д. Использование фармакоэкономического анализа для рационализации антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей у лиц пожилого и старческого возраста / Н.Д. Кузнецова, Т.Ф. Одегова, А.В. Смирнов // Методические рекомендации. – Йошкар-Ола, 2007. – 36 с.
12. Кузнецова Н.Д. Терапия, основанная на доказательствах / Н.Д. Кузнецова, Т.Ф. Одегова // Фармация. – №8. 2007. – С. 18-21.
13. Кузнецова Н.Д. Использование фармакоэкономического анализа для рационализации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / Н.Д. Кузнецова, А.В. Смирнов, Т.Ф. Одегова // Человек и лекарство: Тез. докл. XIV рос. нац. конгр., Москва, 16-20 апр. 2007. – М., 2007. – С. 767.
14. Кузнецова Н.Д. Анализ структуры инфекционной заболеваемости дыхательных путей / Н.Д. Кузнецова, А.В. Смирнов, Т.Ф. Одегова // Человек и лекарство: Тез. докл. XIV рос. нац. конгр., Москва, 16-20 апр. 2007. – М., 2007. – С. 557.
15. Кузнецова Н.Д. Фармакоэкономический анализ как основа повышения эффективности антибактериальной терапии / Н.Д. Кузнецова, А.В. Смирнов, Т.Ф. Одегова // Вестник Пермской государственной фармацевтической академии. Выпуск 3-й. - Пермь, 2007. – С. 74-78.
16. Кузнецова Н.Д. Анализ структуры инфекционной заболеваемости дыхательных путей / Н.Д. Кузнецова, А.В. Смирнов, Т.Ф. Одегова // Вестник Пермской государственной фармацевтической академии. Выпуск 3-й. - Пермь, 2007. – С. 71-74.