Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств
На правах рукописи
Юдеева Татьяна Юрьевна
ПЕРФЕКЦИОНИЗМ КАК ЛИЧНОСТНЫЙ ФАКТОР
ДЕПРЕССИВНЫХ И ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ
19.00.04 – медицинская психология
(психологические науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата психологических наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
кандидат психологических наук Гаранян Наталья Георгиевна
Научный консультант:
кандидат медицинских наук Довженко Татьяна Викторовна
Официальные оппоненты:
- доктор психологических наук Сафуанов Фарит Суфиянович
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им.В.П.Сербского
- кандидат психологических наук Тарабрина Надежда Владимировна Институт психологии Российской академии наук
Ведущее учреждение: Московский государственный университет им.М.В.Ломоносова
Защита состоится «__» ________ 2007г. в 14 часов на заседании Диссертационного ученого совета Д 208.044.01 при Московском научно-исследовательском институте психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Автореферат разослан «__» __________ 2007г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Т.В.Довженко
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования определяется значительной распространенностью депрессивных и тревожных расстройств. По данным Всемирного Банка, депрессии составляют 17,3% всех психических заболеваний (R.Desjarlais, L.Eisenberg, B.Good, 1995). От 6% до 23% лиц из общей популяции обращаются за помощью в связи c депрессией (R.Kessler, 1994; W.Katon, 1998; О.П.Вертоградова, 1990; Л.М.Шмаонова, Е.А.Бакалова, 1998; В.Н.Краснов, 1999; Р.Г.Оганов, 2003; А.Б.Смулевич, 2003; В.Г.Ротштейн, М.Н.Богдан, М.Е.Суэтин, 2005). Тревожные расстройства выявлены у 4-15% населения (R.Noyes, J.Clancy, P.Hoenk, D.Slymen, 1980; Ж.Шиньон, 1991; W.Magee, W.Eaton, H.Witthcen, 1996; Г.Каплан, Б.Сэдок, 1998; H.Wittchen, J.Hoyer, 2001).
Депрессивные и тревожные расстройства приводят к тяжелым последствиям: утрате трудоспособности, нарушению социальной активности (R.Jarett, 1990; E.Paykel, 1998; B.Ustun, 1999; R.Kessler, 2000), алкоголизации, обострению соматических заболеваний (J.Reich, D.Chaudry, 1987; H.Witthcen, 1988; R.Kushner, J.Sher, B.Beitman, 1990; С.А.Белков, В.Г.Новоженов, М.Н.Гордеев, 2001; Ю.А.Васюк, Т.В.Довженко, Е.Н.Ющук, Е.Л.Школьник, 2004; Т.В.Довженко, 2005), суицидам (NIHM, 1989; Н.В.Конончук, 1991; В.Г.Остроглазов, М.А.Лисина, 1998; В.Ф.Войцех, 2006). Они ложатся тяжелым экономическим бременем на все общество (J.Coyne, R.Kessler, M.Tal, 1987; M.Atkinson, S.Zibin, H.Chuang, 1997; P.Haddad, 1998; И.И.Сергеев, А.А.Шмилович, Л.Г.Бородина, 1998; А.Б.Смулевич, А.Ш.Тхостов, 1998; М.Н.Богдан, 2003).
Депрессивные и тревожные расстройства часто сопутствуют друг другу, что утяжеляет их клиническую картину и течение (K.Merikangas, J.Angst, W.Eaton, 1996; C.Sherbourne, K.Wells, 1997; С.Н.Мосолов, В.В.Калинин, 1998; R.McIntyre, C.Canuso, C.Bossie, I.Turcoz, 2005). Распространенность коморбидных состояний неуклонно повышается (O.Hagnell, J.Lanke, B.Rorsman, 1982; C.Murray, A.Lopez, 1996, В.Я.Семке, Е.А.Корнетов, 2003). Предлагаются модели, описывающие взаимосвязь депрессивных и тревожных расстройств: плюралистическая, унитарная, смешанная (C.Stavrakaki, B.Vargo, 1986; D.Clark, A.Beck, B.Stewart, 1990; С.Н.Мосолов, 1998).
Описанные эпидемиологические тенденции диктуют необходимость изучения комплекса психологических факторов возникновения и хронификации данных расстройств. Депрессивные и тревожные расстройства традиционно связывались с личностными дисфункциями (Е.Kraepelin, Э.Кречмер, S.Freud). Отечественные клинические психологи (Б.В.Зейгарник, 1986; Б.С.Братусь, 1980; Е.Т.Соколова, 1989, 1995, 2001; В.В.Николаева, 1980, 1995) последовательно рассматривали различные психические расстройства в контексте личностных особенностей больных.
Исследования выявляют высокую коморбидность депрессивных и тревожных расстройств с личностными расстройствами (J.Gunderson., P.Philips, 1991; H.Akiskal, 1992; L.Grunhaus, 1994; А.Е.Бобров, С.А.Головин, 1997). В этом сочетании депрессивные расстройства манифестируют в более раннем возрасте (R.Hirschfeld, 1998), отличаются более тяжелой симптоматикой (Р.Я.Вовин, И.О.Аксенова, 1982), имеют худший прогноз (О.П.Вертоградова, 1998). Коморбидность с личностными расстройствами снижает эффективность лечения депрессий (медикаментозного и психотерапевтического), ухудшает рабочий альянс со специалистами и комплайенс (S.Blatt, D.Quinlan, E.Shevron, 1982; P.Phillips, J.Gunderson, 1990; W.Sanderson, A.Beck, L.Keswani, 1994; D.Zuroff, S.Blatt, S.Sotsky, 2000).
Начиная с 80-х гг. ХХ столетия интенсивно дискутируется вопрос о связи депрессивных и тревожных расстройств с «перфекционизмом» - дисфункциональной личностной чертой, предполагающей стремление устанавливать чрезмерно высокие стандарты и невозможность испытывать удовлетворение от результатов деятельности. Высказываются мнения о том, что чрезмерное стремление к совершенству сопряжено с хроническим субъективным дискомфортом, риском психических расстройств и низкой продуктивностью (S.Blatt, D.Quinlan, E.Shevron, 1982; A.Beck, 1987; P.Hewitt, G.Flett, 1991; P.Hewitt, R.Heinberg, C.Holt, J.Mattia, A.Neubauer, 1993; S.Blatt, D.Quinlan, P.Pilkonis, 1995; А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1998; С.Н.Ениколопов, В.А.Ясная, 2005; Л.А.Островская, 2006; Н.Г.Гаранян, 2006; А.Б.Холмогорова, 2006). В студенческой выборке установлена связь перфекционизма с безнадежностью и суицидальной готовностью (P.Hewitt, J.Newton, G.Flett, L.Callander, 1997). Популяционные исследования фиксируют связь перфекционизма с депрессивными и тревожными расстройствами, нарушениями пищевого поведения, однако, клинические исследования малочисленны (E.Bibring, 1977; A.Beck, 1979; S.Blatt, 1995; M.Minarik, A.Ahrens, 1996; K.Halmi, S.Sunday, 2000), а отечественные практически отсутствуют.
Современные исследователи рассматривают перфекционизм как сложный личностный конструкт, включающий различные параметры, однако вопрос о конкретной структуре этого феномена остается дискуссионным (P.Hewitt, R.Frost, 1991; R.Shafran, W.Mansell, 2001).
Настоящая работа выполнена в русле цикла исследований, верифицирующих многофакторную психо-социальную модель расстройств аффективного спектра, включающую макросоциальный (культуральный), семейный, личностный и интерперсональный уровни (А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1998; А.Б.Холмогорова, 2006).
Цель исследования. Изучение связи между личностной чертой «перфекционизм» и депрессивными и тревожными расстройствами.
Задачи исследования:
- Анализ теоретических и эмпирических исследований по проблеме личностных факторов депрессивных и тревожных расстройств.
- Анализ теоретических и эмпирических исследований по проблеме перфекционизма и его взаимосвязи с расстройствами аффективного спектра.
- Разработка методического комплекса исследования перфекционизма.
- Апробация и валидизация опросника перфекционизма (Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова).
- Сравнительное исследование перфекционизма в трех группах испытуемых: больных депрессивными расстройствами, больных тревожными расстройствами, здоровых испытуемых.
- Сравнительное исследование структуры перфекционизма у больных с психогенной и эндогенной формами депрессивных расстройств.
- Динамическое исследование перфекционизма в группе больных депрессивными расстройствами, находящихся на медикаментозном лечении (установление зависимости изучаемой личностной черты от аффективного состояния).
- Оценка взаимосвязи перфекционизма с дисфункциональными чертами разных личностных типов (типология DSM-IV).
- Сравнительное исследование стратегий целеполагания в трех группах испытуемых: больных депрессивными расстройствами, больных тревожными расстройствами, здоровых испытуемых.
Объект исследования. Личностные факторы депрессивных и тревожных расстройств.
Предмет исследования. Психологическая структура перфекционизма у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами.
Гипотезы исследования:
- Дисфункциональная личностная черта «перфекционизм» имеет сложную психологическую структуру, включающую наряду с высокими стандартами деятельности и притязаний, ряд когнитивных параметров.
- Показатели перфекционизма у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами выше, чем у здоровых испытуемых.
- Перфекционизм является устойчивой характеристикой личности и не зависит от актуального аффективного состояния.
- Перфекционизм может иметь место в структуре разных типов личности.
- В целеполагании больных с депрессивными и тревожными расстройствами доминируют защитные тактики избегания неудачи.
Теоретико-методологические основания исследования. Теоретико-методологической основой данного исследования служит параметрический подход к исследованию личности (R.Cattel, 1970; H.Eysenk, 1973; A.Frances, 1982; S.Cloninger, 2003), теория мотивации достижения (Х.Хекхаузен, 2001), идеи когнитивно-бихевиоральной психотерапии (А.Бек, А.Фримен, 2001; А.Бек, 2003), а также многофакторная психо-социальная модель депрессивных и тревожных расстройств (А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1998).
Научная новизна. Разработано оригинальное представление о психологической структуре перфекционизма, включающей высокие стандарты и притязания, а также когнитивные параметры. Апробирован оригинальный инструмент, диагностирующий перфекционизм (разработан Н.Г.Гаранян и А.Б.Холмогоровой). Впервые в клинической психологии проведено комплексное исследование перфекционизма, сочетающее метод самоотчета и метод психологического эксперимента. Впервые в отечественной клинической психологии проведено сравнительное исследование структуры перфекционизма и тактик целеполагания у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами (МКБ-10). Впервые исследовалась взаимосвязь перфекционизма с клинически выделяемыми типами личности. Впервые в отечественной клинической психологии проведено динамическое исследование личностных характеристик больных депрессией (перфекционизма) в ходе медикаментозного лечения.
Характеристика обследованных групп. В исследовании участвовали 8 групп (592 испытуемых): 3 группы пациентов с депрессивными расстройствами (173 чел.), 1 группа пациентов с тревожными расстройствами (93 чел.), здоровые испытуемые (116 чел.), выборка условно здоровых лиц из общей популяции (210 чел.). Подробное описание групп испытуемых приводится ниже.
Методики исследования. Клиническая шкала самоотчета SCL–90–R (L.Derogatis, 1977), личностная шкала проявления тревоги J.Tаylor (адаптирована Т.А.Немчиным, 1965), методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний W.Zung (адаптирована Т.И.Балашовой, 1976), опросник депрессивности А.Beck (адаптирован Н.В.Тарабриной, 2001), опросник тревоги А.Beck (1988), опросник SCID-II (DSM-IV), методика «Уровень притязаний» H.Heckhausen (адаптирована Н.С.Куреком, 1982), опросник перфекционизма, разработанный Н.Г.Гаранян и А.Б.Холмогоровой.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Проведенное исследование предлагает новое решение широко дискутируемой проблемы психологической структуры перфекционизма и его связи с симптомами аффективных расстройств. Полученные данные вносят вклад в дискуссию о взаимосвязи депрессивных и тревожных расстройств. Полученные результаты позволяют выделить важные личностные мишени психотерапевтической работы с пациентами, страдающими депрессивными и тревожными расстройствами. Апробированный опросник перфекционизма надежно выявляет параметры этой личностной черты вне зависимости от актуального эмоционального состояния испытуемого. Он может быть использован как в научных целях, так и в практической деятельности психологов и психотерапевтов.
Положения, выносимые на защиту:
- Дисфункциональная личностная черта перфекционизм имеет сложную психологическую структуру, включающую наряду с высокими стандартами деятельности и притязаниями, параметры когнитивных искажений: восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания, постоянное сравнение себя с окружающими (персонализация), дихотомическую оценку результата деятельности и ее планирование по принципу «все или ничего» (поляризованное мышление), селектирование информации о собственных неудачах и ошибках (негативное селектирование).
- Пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами характеризуются значимо более высокими показателями всех параметров перфекционизма, в сравнении со здоровыми испытуемыми. У пациентов с депрессивными расстройствами (по сравнению с пациентами с тревожными расстройствами) сильнее выражены когнитивные параметры перфекционизма «восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания (при постоянном сравнении себя с ними)» и негативное селектирование. Показатели перфекционизма у пациентов с разными формами депрессии (психогенной и эндогенной) не различаются.
- Тактики целеполагания пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами отличаются от таковых у здоровых испытуемых. В экспериментальных условиях диапазон трудности выбираемых ими целей резко расширен, по сравнению со здоровыми испытуемыми; отмечается чередование слишком сложных целей (неудача при достижении которых не переживается болезненно) с очень простыми (где удача гарантирована). Такая тактика целеполагания служит защитой от переживаний неуспеха.
- Перфекционизм является относительно стабильной личностной чертой: при выходе из депрессивного состояния в результате медикаментозного лечения его показатели снижаются, однако, остаются повышенными в сравнении с показателями здорового контроля.
- Дисфункциональная личностная черта перфекционизм может иметь место в структуре разных типов личности - уклоняющегося, зависимого, обсессивно-компульсивного, пассивно-агрессивного, депрессивного, параноидного, шизоидного и нарциссического.
Апробация работы. Материалы исследования докладывались и обсуждались на ученых советах Московского НИИ психиатрии Росздрава (1999-2003гг.). Предварительные результаты исследования докладывались на международной конференции психиатров (Москва, октябрь 1998г.), на секции клинической психологии конференции Российского психологического общества (Москва, март 2001г.), на конференциях «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, октябрь 2003г.), «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, октябрь 2006г.), на научной конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, февраль 2006г.). Диссертация апробирована в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Росздрава. По материалам диссертации опубликовано 12 работ.
Структура и объем работы. Работа изложена на 270 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, заключения, списка литературы из 355 наименований и 2 приложений. Работа содержит 51 таблицу, 1 график и 4 диаграммы.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во Введении обоснованы актуальность, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, изложены цель, задачи, гипотезы, методы исследования, представлены положения, выносимые на защиту.
В главе 1 приводятся концептуальные модели взаимосвязи личностных дисфункций и депрессии, предложенные для систематизации теоретических представлений и эмпирических данных американской рабочей группой (Network Task Force on Personality and Depression; M.Klein, S.Wonderlich, T.Shea, 1993).
В модели общей причинности личностные дисфункции и депрессивные расстройства рассматриваются как независимые, биологически детерминированные феномены. На эмпирическом уровне ей соответствуют данные о высокой коморбидности депрессивных и личностных расстройств (W.Sanderson, S.Wetzler, A.Beck, F.Betz, 1992; E.Сorruble, D.Ginestet, J.Guelfi, 1996). В модели спектра они описываются как взаимосвязанные фазы одного процесса: а) хронификация аффективных нарушений изменяет личность; б) личностные дисфункции перерастают в отчетливые депрессивные фазы. Этой модели соответствует ряд концепций классической и современной психиатрии. Предиспозиционная модель рассматривает личностные черты в качестве фактора риска для манифестации депрессии. Ей соответствуют некоторые классические и современные психоаналитические и когнитивно-бихевиоральные теории (S.Freud, O.Fenichel, S.Blatt, J.Bemporad, A.Beck). Патопластическая модель и модель осложнения описывают взаимовлияния депрессий и личностных дисфункций: каждое расстройство влияет на клиническую картину, длительность и курабельность другого. Им соответствуют исследования личностных факторов терапевтической резистентности (О.П.Вертоградова, И.Л.Степанов, Г.С.Банников, 1998; Г.С.Банников, 1998).
Анализируются преимущества и ограничения основных методологических подходов к изучению указанной взаимосвязи (типологического и параметрического) (A.Frances, 1982; S.Cloninger, 2003). Типологический подход устанавливает соотношение между депрессией и принадлежностью к определенному личностному типу; параметрический – фиксирует связь эмоциональных расстройств с дисфункциональными личностными чертами (зависимостью, экстраверсией, невротизмом, обсессивностью, склонностью к самокритицизму и т.д.).
Теоретический анализ показывает, что на всех этапах развития клинических концепций аффективных расстройств исследования личности играли важную роль, содействуя решению вопросов о нозологической самостоятельности тех или иных форм (О.А.Борисова, 1987). Эта проблема остается остро дискуссионной и для тревожных расстройств, в том числе потому, что сторонники унитарной модели рассматривают тревожные и депрессивные расстройства как варианты одного заболевания (R.Kendell, 1974; С.Н.Мосолов, 1998; В.В.Калинин, 2004).
Приводятся клинические описания типов личности больных монополярной депрессией или другими формами аффективных расстройств с преобладанием симптомов депрессии: «депрессивный темперамент» Е.Kraepelin, «депрессивная психопатия» K.Schneider, «циклоидный темперамент» E.Kretschmer, «статотимия» М.Shimoda, «Typus мelancholicus» Н.Tellenbach, субаффективные темпераменты H.Akiskal. Показаны их общие черты: склонность к негативному аффекту и повышенная реактивность на стресс, особая чувствительность к неудачам, неверие в собственные силы, склонность к симбиотическим отношениям, пессимизм. Установлено соответствие между описаниями депрессивной конституции и чертами, описывающими структуру перфекционизма в более поздних исследованиях: страх перед неудачей, высокие требования к результатам работы, постоянное отыскивание в ней недочетов, предвидение неразрешимых трудностей в предстоящей деятельности, чувство ответственности, повышенная требовательность к себе.
Зафиксировано существенное сходство психоаналитического и когнитивно-бихевиорального подходов к изучению взаимосвязи личностных дисфункций и депрессивных расстройств на современном этапе. Оба подхода акцентируют действенность личностных факторов, выделяя такие особенности депрессивных пациентов как высокие притязания (К.Abracham), желание воплощать идеальное Я (S.Freud), склонность к выдвижению недостижимых целей (S.Freud, H.Bleichmar), беспомощность Эго в силу грандиозных нарциссических желаний (E.Bibring), перфекционистские установки (D.Burns, A.Beck). Отмечается сходство аналитической и когнитивной типологий депрессивной личности (анаклитический - интроективный, социотропный - автономный типы). Эти подходы легли в основу современных параметрических исследований личностных факторов депрессивных и тревожных расстройств.
Глава 2 представляет собой обзор теоретических и эмпирических исследований перфекционизма. Анализируются ранние теоретические предшественники концепции перфекционизма (А.Аdler, К.Horney, E.Bibring). Рассматриваются основные направления современных исследований, показывающих, что чрезмерное стремление к совершенству сопряжено с хроническим субъективным дискомфортом, высоким риском расстройств аффективного спектра и сниженной продуктивностью деятельности (D.Quinlan, E.Shevron, 1982; A.Beck, 1987; P.Hewitt, G.Flett, 1991; R.Frost, R.Heinberg, C.Holt, J.Mattia, A.Neubauer, 1993; S.Blatt, D.Quinlan, P.Pilkonis, 1995; S.Blatt, 1995; M.Minarik, A.Ahrens, 1996; K.Halmi, S.Sunday, 2000; А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1998). Проанализированы наиболее деструктивные последствия перфекционизма - переживания безнадежности, суицидальная готовность, избегающее поведение в форме прокрастинации, негативное влияние на эффективность краткосрочного лечения (M.Hollender, 1965; C.Sadler, L.Sacks, 1993; S.Blatt, D.Quinlan, P.Pilkonis, 1995; S.Blatt, 1995; P.Hewitt, J.Newton, G.Flett, L.Callander, 1997).
Выделены дискуссионные аспекты в современных исследованиях перфекционизма: 1. Психологическая структура и формы перфекционизма. Изначально перфекционизм рассматривался как одномерный конструкт с единственным параметром – стремлением устанавливать чрезмерно высокие стандарты (W.Missildine, 1963; M.Hollender, 1965). В настоящее время главные эксперты по проблеме отстаивают многомерную структуру черты (P.Hewitt, G.Flett, 1990; R.Frost, R.Heinberg, C.Holt, 1993). В канадской концепции взята за основу объектная направленность перфекционизма и выделены «Я-адресованный», адресованный другим, адресованный миру и социально-предписываемый перфекционизм (P.Hewitt, G.Flett, 1990). В британской концепции (R.Frost, 1993) выделены 6 компонентов (высокие личные стандарты, озабоченность ошибками, сомнения в действиях, высокие родительские ожидания и критика, стремление к порядку и организованности). Отмечаются спорные аспекты этих концепций: канадская фактически акцентирует единственный параметр «высокие стандарты», что, на наш взгляд, не объясняет трансформацию реалистичного стремления работать хорошо в саморазрушительную погоню за невозможным. Представления британских исследователей содержат разные основания классификации: наряду с индивидуальными характеристиками они включают показатели родительского стиля. Показано, что оба подхода игнорируют ряд важных феноменологических, в том числе когнитивных, аспектов деструктивного перфекционизма. Таким образом, его структура нуждается в дальнейшем уточнении.
2. Связь перфекционизма с депрессивными и тревожными расстройствами. В ходе анализа установлено преобладание популяционных исследований по данной теме при немногочисленности клинических. В частности, исследования тревожных расстройств начаты в 2000-е г.г. (R.Shafran, W.Mansell 2001), что задает перспективу дальнейших разработок.
3. Диагностика перфекционизма. Показано ограничение зарубежных работ как основанных исключительно на методе самоотчета. Указывается на эвристичность соотнесения исследования перфекционизма с богатой отечественной традицией экспериментального изучения нарушений процесса целеполагания (Б.В.Зейгарник, 1971; Б.С.Братусь, 1976; Н.С.Курек, 1982; А.Б.Холмогорова,1983).
4. Стабильность перфекционизма как личностной черты. Установлено, что депрессивное и тревожное состояние влияют на результаты личностных тестов (E.Hamilton, L.Abramson, 1983). Зарубежные работы выполнены в выборках пациентов, обследованных в период развернутой клинической картины заболевания; в популяционных выборках зафиксирована корреляционная связь перфекционизма с депрессией. Это не исключает, что показатели перфекционизма при улучшении эмоционального состояния будут снижаться. Таким образом, актуален вопрос о стабильности перфекционизма у больных депрессивными и тревожными расстройствами (S.Blatt, 1990). Оценка зависимости личностных черт от актуального аффективного состояния является важным методологическим требованием к современным исследованиям личностных факторов депрессии и тревоги (S.Blatt, 1999).
5. Связь перфекционизма с различными типологическими измерениями личности. Зафиксирован дефицит эмпирических исследований в данном направлении. Закономерно возникает вопрос, служит ли перфекционизм характерным атрибутом определенного личностного склада или эта дисфункциональная черта может присутствовать в структуре разных личностных типов? Разными авторами высказывается мнение о связи перфекционизма с определенными типами – интроективным (S.Blatt, 1992), автономным (A.Beck, 1997), нарциссическим (Е.Т.Соколова, Е.П.Чечельницкая, 2001). Однако действенность культуральных и семейных факторов в виде дисфункциональной ценности успеха и фасадного благополучия (А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 1998; С.В.Воликова, 2006; А.Б.Холмогорова, 2006) позволяет предположить, что перфекционизм является важной индивидуальной чертой современного человека и может присутствовать в структуре разных личностных типов и личностных расстройств, что нуждается в проверке.
В главе 3 описана схема организации исследования. Приводится клиническая и социодемографическая характеристика испытуемых, представлены методики исследования.
В сравнительном исследовании структуры перфекционизма и тактик целеполагания участвовали 4 группы испытуемых: 89 пациентов с депрессивными расстройствами (с депрессивным эпизодом различной степени тяжести (F32 - 54%), с рекуррентным депрессивным расстройством (F33 – 31,5%), с дистимией (F34.1 - 23%) и циклотимией (F34.0 - 8%)); 93 пациента с тревожными расстройствами (с паническим расстройством и агорафобией с паническим расстройством (F40.01, F41.0 - 33,4%), социальной фобией (F40.1 - 14%), генерализованным тревожным расстройством (F41.1 - 11,8%), обсессивно-компульсивным расстройством (F42 - 5,5%) и смешанным тревожным и депрессивным расстройством (F41.2 – 19,2%)); 73 здоровых испытуемых и 50 здоровых испытуемых из общей популяции, принявших участие в тест-ретестовом испытании опросника. Часть пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами имели коморбидные расстройства зрелой личности (18% и 29% соответственно).
В исследовании взаимосвязи перфекционизма с дисфункциональными чертами личности (по классификации DSM-IV) участвовали 2 группы: 55 пациентов с депрессивными эпизодами различной степени тяжести (F32 – 56,4%) и рекуррентным депрессивным расстройством (F33 – 43,6%) и 160 испытуемых из общей популяции.
В динамическом исследовании стабильности перфекционизма приняли участие еще 2 группы: 32 пациента с депрессивными эпизодами различной тяжести (F32.1- 43,75%, F32.2 - 43,75%, F32.0 - 12,5%) обследованы дважды и 43 здоровых испытуемых обследованы однократно.
Большую часть всех обследованных составили женщины (72%), 65% пациентов были с депрессивными расстройствами и 35% с тревожными, в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 30 лет), с высшим образованием (>50%), значительная часть которых на момент обращения не работала (>40%).
Клиническую оценку в соответствии с критериями МКБ-10 и медикаментозную терапию пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами проводила ведущий научный сотрудник Лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава к.м.н. Т.В.Довженко.
Для статистического сравнения групп использовался критерий Mann-Whitney для независимых выборок, критерий Wilcoxon для зависимых выборок, для установления корреляционных связей – коэффициент корреляции Spearmen, коэффициент Pearson. Обработка полученных результатов производилась с помощью пакета статистических программ SPSS for Windows, Standard Version 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002.
В главе 4 приводятся результаты проверки гипотезы о психологической структуре перфекционизма и валидизации оригинального опросника (Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова), проведенной в соответствии с требованиями к психологическим инструментам (П.Клайн 1994; А.Д.Наследов, 2004). Факторный анализ выявил 6-факторную структуру инструмента: 1. восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания (при постоянном сравнении себя с другими); 2. завышенные притязания и требования к себе; 3. высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс «самых успешных»; 4. селектирование информации о неудачах и ошибках; 5. поляризованное мышление; 6. контроль над чувствами.
Все факторы обладали высокими показателями надежности (коэффициент a-Кронбаха в диапазоне от 0,6038 до 0,7855), за исключением фактора «Контроль над чувствами», который в дальнейшей работе не был выделен в качестве самостоятельной шкалы. Психологическое содержание остальных факторов находится в близком соответствии с теоретически предполагаемыми параметрами перфекционизма, что служит подтверждением исходной гипотезы, т.к. традиционно факторный анализ пунктов опросника рассматривается как средство проверки предположений о структуре изучаемых личностных черт (А.Анастази, 1983; P.Hewitt, G.Flett, 1993).
В исследовании продемонстрирована высокая внутренняя консистентность опросника. Его отдельные шкалы и пункты достоверно коррелируют между собой и общим показателем инструмента (коэффициент корреляции Spearmen); установлены высокие показатели коэффициента Guttman Split-half (0,8835). Полученный результат также можно интерпретировать как доказательство взаимосвязи отдельных параметров перфекционизма, что одновременно подтверждает целостность и многомерность этого конструкта. Установлена высокая тест-ретестовая надежность инструмента (значение r-Spearmen от 0,523 до 0,795), показана независимость результатов опросника от половой принадлежности, уровня образования и возраста, что позволяет предъявлять его любым испытуемым старше 18 лет без ограничений.
Глава 5 посвящена экспериментальному исследованию структуры и выраженности перфекционизма и тактик целеполагания у больных депрессивными и тревожными расстройствами.
В параграфе 5.1. приведены данные о выраженности психопатологической симптоматики у больных обследованных клинических групп и здоровых испытуемых, полученные с помощью психометрических инструментов.
График 1. Усредненные профили больных депрессивными, тревожными расстройствами и здоровых испытуемых (по данным клинической шкалы самоотчета SCL–90–R)
Анализ профилей шкал SCL-90-R показывает, что пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами имеют существенно более высокие, по сравнению со здоровыми, показатели симптомов психических расстройств; при этом больные депрессиями более неблагополучны, чем больные тревожными расстройствами. У больных депрессивными расстройствами пик показателей приходится на шкалу депрессии, а у больных тревожными расстройствами – на шкалу тревоги, что дополнительно верифицирует клиническую диагностику.
В параграфах 5.2–5.4. излагаются результаты сравнительного исследования структуры и выраженности перфекционизма в изучаемых группах, приводятся результаты корреляционного анализа показателей перфекционизма и симптоматических показателей, сравнивается структура перфекционизма у больных эндогенной и психогенной формами депрессий.
Таблица 1. Структура перфекционизма в изучаемых группах испытуемых
(коэффициент Mann-Whitney)
| Шкалы опросника перфекционизма | Больные депрессивными расстройствами (N=89) | Больные тревожными расстройствами (N=93) | Здоровые испытуемые (N=73) | |||
| M | SD | M | SD | M | SD | |
| 1. Восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания (при постоянном сравнении себя с другими) | 19,2ae | 6,5 | 16,8ce | 6,5 | 11,0aс | 5,2 |
| 2. Завышенные притязания и требования к себе | 12,3b | 4,0 | 12,5c | 3,4 | 10,7bс | 4,0 |
| 3. Высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс «самых успешных» | 12,5a | 4,2 | 11,6c | 3,7 | 9,1aс | 3,7 |
| 4. Селектирование информации о собственных неудачах и ошибках | 8,6ad | 2,6 | 7,4cd | 2,7 | 4,3aс | 2,7 |
| 5. Поляризованное мышление - «все или ничего» | 9,4a | 3,4 | 9,3c | 3,4 | 7,5aс | 2,9 |
| Общий показатель перфекционизма | 66,8a | 15,4 | 62,8c | 15,0 | 47,7aс | 13,7 |
M – среднее значение
SD – стандартное отклонение
а – различие между больными депрессивными расстройствами и здоровыми испытуемыми (p<0,01)
b - различие между больными депрессивными расстройствами и здоровыми испытуемыми (p<0,05)
с – различие между больными тревожными расстройствами и здоровыми испытуемыми (p<0,01)
d – различие между больными депрессивными и тревожными расстройствами (p<0,01)
e - различие между больными депрессивными и тревожными расстройствами (p<0,05)
Показатели перфекционизма у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами достоверно выше аналогичных показателей здоровых испытуемых. Больные депрессивными расстройствами характеризуются более высокими значениями когнитивных параметров перфекционизма (восприятия других людей как делегирующих высокие ожидания и селектирования негативной информации о неудачах и ошибках). Отсутствие значимых различий между сравниваемыми группами больных по показателям перфекционизма подтверждает «унитарную» модель взаимоотношений депрессии и тревоги.
Установлены множественные положительные корреляционные связи между показателями перфекционизма и показателями депрессии и тревоги различных симптоматических шкал (r-Spearmen для общего показателя перфекционизма и показателей тревоги и депрессии от 0,412 до 0,570).
Больные эндогенными и психогенными формами депрессивных расстройств не различаются по структуре и выраженности изучаемой личностной черты. Таким образом, установление личностного диатеза, специфичного для разных форм депрессии, требует дальнейших исследований с включением большего числа параметров.
В параграфах 5.5 и 5.6 представлены результаты экспериментального исследования тактик целеполагания у больных депрессивными и тревожными расстройствами. Приводится система показателей уровня притязаний испытуемых: показатель целевого несоответствия Z, значения Zdif = Zmax - Zmin (показатель расстояния между максимально и минимально трудными целями, выбираемыми в ходе эксперимента), количество успешных и неуспешных проб. Анализируются взаимосвязи показателей перфекционизма с характеристиками уровня притязаний испытуемых.
Диаграмма 1. Диапазон значений показателя Z в эксперименте на уровень притязаний у больных и здоровых испытуемых
Тактики целеполагания у больных депрессивными и тревожными расстройствами отличаются от таковых у здоровых испытуемых. В условиях эксперимента на уровень притязаний диапазон трудности выбираемых пациентами целей резко расширен, в сравнении с нормой. Отмечается чередование очень трудных целей (неуспех при достижении которых не переживается болезненно) с очень легкими (где успех гарантирован).
Корреляционный анализ выявляет достоверные связи общего показателя перфекционизма как со стремлением к успеху, так и с избеганием неудач. Согласно общепринятым положениям теории мотивации достижения, этот вариант поведения в ситуации выбора цели является способом защиты от переживаний неуспеха (Н.С.Курек, 1982). При такой стратегии выбора цели пациенты минуют среднюю зону посильных, но одновременно трудных и интересных задач, в которой стремление к успеху может быть максимально реализовано и сопровождаться удовлетворением. Лица с высоким уровнем перфекционизма оказываются во власти двух противоречивых стремлений – достичь многого, не испытав при этом неудачи, что образует основу их внутрипсихического конфликта.
Этот экспериментальный результат позволяет включить исследования перфекционизма в контекст исследований мотивации, соединить западные подходы с достижениями отечественной традиции в изучении целеполагания, а также валидизировать данные опросниковых методик, построенных на самоотчете.
В параграфе 5.7 освещаются результаты динамического исследования стабильности перфекционизма и его зависимости от актуального аффективного состояния. При двукратном обследовании больных депрессивными расстройствами установлена относительная стабильность перфекционизма как черты личности: в состоянии терапевтической ремиссии, достигнутой при изолированном медикаментозном лечении, показатели перфекционизма у больных значимо снижаются, в сравнении с моментом обращения за помощью. Однако они остаются достоверно более высокими, по сравнению с аналогичными показателями здорового контроля.
Эти результаты подтверждают патопластическую модель, акцентирующую взаимовлияние личностных дисфункций и депрессии. Они также соответствуют модели «характерологического спектра», согласно которой эмоциональное расстройство является результатом заострения имеющихся личностных особенностей.
В параграфе 5.8 излагаются результаты исследования, нацеленного на изучение взаимосвязей перфекционизма с дисфункциональными чертами личности (по классификации DSM-IV). Рассматривается вопрос о специфичности перфекционизма для определенных типов личности. Установлены взаимосвязи общего показателя перфекционизма с дисфункциональными чертами различных типов личности (классификация DSM-IV, опросник SCID-II): избегающего, зависимого, обсессивно-компульсивного, пассивно-агрессивного, депрессивного, параноидного, шизоидного и нарциссического (коэффициент Pearson от 0,297 до 0,555).
Установлены множественные положительные связи между отдельными параметрами перфекционизма и дисфункциональными личностными чертами. Наибольшее число этих связей установлено для когнитивных параметров, наименьшее – для параметров «высокие притязания» и «высокие стандарты». Данные корреляции были зафиксированы как в группе пациентов с депрессивными расстройствами, так и в выборке из общей популяции. Они служат важным аргументом в пользу тезиса о том, что традиционная типологическая диагностика личностных нарушений должна дополняться параметрической - оценкой отдельных дисфункциональных личностных черт (в том числе, и перфекционизма), сопряженных со склонностью к депрессивному и тревожному реагированию.
В разделе Обсуждение результатов обобщены и проанализированы результаты исследования. Полученные данные сопоставлены с результатами проведенных ранее отечественных и зарубежных исследований. Результаты анализируются в контексте теоретических моделей взаимосвязи личностных дисфункций и депрессии, а также моделей взаимосвязи депрессивных и тревожных расстройств. Очерчиваются перспективы будущих разработок.
В Заключении описываются психологические последствия перфекционизма, анализируются прикладные аспекты исследования.
ВЫВОДЫ
- Представители основных психологических школ отмечают патогенную роль чрезмерно высоких стандартов и требований личности в развитии эмоциональных расстройств. Надежные исследования перфекционизма у больных депрессивными и тревожными расстройствами (диагностированными на основе МКБ-10) в отечественной клинической психологии практически отсутствуют.
- Дисфункциональная личностная черта «перфекционизм» имеет сложную психологическую структуру, включающую высокие стандарты деятельности и притязания, а также параметры когнитивных искажений: восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания, постоянное сравнение себя с окружающими (персонализация, «жизнь в режиме сравнения»), дихотомическую оценку результата деятельности и ее планирование по принципу «все или ничего» (поляризованное мышление), селектирование информации о собственных неудачах и ошибках (негативное селектирование).
- Разработанная шкала перфекционизма позволяет надежно тестировать указанные параметры перфекционизма испытуемых вне зависимости от их пола, возраста, образования.
- Пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами характеризуются значимо более высокими показателями всех параметров перфекционизма, в сравнении со здоровыми испытуемыми. У пациентов с депрессивными расстройствами (по сравнению с пациентами с тревожными расстройствами) сильнее выражены когнитивные параметры перфекционизма «восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания (при постоянном сравнении себя с ними)» и негативное селектирование. Существует связь между выраженностью симптомов депрессии и тревоги и различными параметрами перфекционизма.
- Пациенты с разными формами депрессии (психогенной и эндогенной) не различаются по структуре и выраженности перфекционизма.
- Тактики целеполагания пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами отличаются от таковых у здоровых испытуемых. В экспериментальных условиях диапазон трудности выбираемых ими целей резко расширен; отмечается чередование слишком сложных целей (неудача при достижении которых не переживается болезненно) с очень простыми (где удача гарантирована). Такая тактика целеполагания служит защитой от переживаний неуспеха.
- Перфекционизм является относительно стабильной чертой личности больных депрессивными расстройствами. В состоянии терапевтической ремиссии, достигнутой на изолированном медикаментозном лечении, его показатели снижаются, однако остаются повышенными в сравнении с показателями здорового контроля.
- Дисфункциональная личностная черта перфекционизм может иметь место в структуре разных типов личности (уклоняющегося, зависимого, обсессивно-компульсивного, пассивно-агрессивного, депрессивного, параноидного, шизоидного и нарциссического).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Перфекционизм в структуре разных личностных типов // Известия РГПУ им. А.И.Герцена. – 2007. - №20, с.37-42.
- Структура перфекционизма как личностного фактора депрессии. В сб.: Материалы международной конференции психиатров. – М., 1998. – с.26 (соавт. Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова).
- Применение шкалы Derogatis (SCL-90) в психодиагностике соматоформных расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. - № 4. - с.10-16 (соавт. Г.А.Петрова, Т.В.Довженко, А.Б.Холмогорова).
- Применение шкалы Derogatis (SCL-90) в психодиагностике соматоформных расстройств. В сб.: Тезисы ХIII съезда психиатров России. - М., 10-13 октября 2000г. – с.309-310 (соавт. Г.А.Петрова, Т.В.Довженко, А.Б.Холмогорова).
- Перфекционизм, депрессия и тревога // Московский психотерапевтический журнал. – 2001. - №4. - с.18-49 (соавт. Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова).
- Феноменология перфекционизма в современных клинико-психологических исследованиях. В сб.: Материалы конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». - М., 2003. - с.184 (соавт. Н.Г.Гаранян).
- Изучение перфекционизма в студенческой популяции. В сб.: Современные аспекты терапии и профилактики нервно-психических расстройств. Материалы международной научно-практической конференции, посвященной памяти проф. Л.П.Яцкова. - Владивосток, 2003. - с.47 (соавт. Н.Г.Гаранян, Ю.В.Тишкина).
- Враждебность как личностный фактор депрессии и тревоги. В сб.: Психология: Современные направления междисциплинарных исследований. Материалы научной конференции, посвященной памяти чл.-корр. РАН А.В.Брушлинского. - М.: изд-во ИПРАН, 2003. - с.100-114 (соавт. Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова).
- Применение клинической шкалы самоотчета SCL-90-R в клинике расстройств аффективного спектра (пособие для врачей). – М.: Изд-во МЗ РФ, МНИИ психиатрии, 2003. – 38 с. (соавт. Т.В.Довженко, Г.А.Петрова).
- Личностные установки больных депрессией как контртерапевтические факторы лечебного процесса. В сб.: Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». - М., 5-7 октября, 2004. - с.137 (соавт. Н.Г.Гаранян, М.В.Васильева).
- Перфекционизм в структуре различных типов личности. В сб.: Материалы 14 съезда психиатров России. - М., 2005. - с.431 (соавт. Н.Г.Гаранян, Ю.А.Новикова).
- К проблеме стабильности личностных черт больных депрессией. – В сб.: Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». - М., 11-13 октября 2006г. - с.365-366 (соавт. Н.Г.Гаранян, Т.В.Довженко).
