Мультимодальная групповая психотерапия эмоционального выгорания
На правах рукописи
Волобаев Виктор Михайлович
МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ
19.00.04 – «Медицинская психология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| Научный руководитель: | доктор медицинских наук, профессор Макаров Виктор Викторович |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович доктор медицинских наук Тукаев Рашит Джаудатович |
| Ведущая организация: | ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию |
Защита состоится «___»_______________2009 года в __ час. ___ мин.
На заседании Диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
г. Москва, 1-й Донской проезд, д. 43.
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, у. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан «_____»___________________2009 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования обусловлена тем отрицательным эффектом, который «выгорание» оказывает на поведение лиц помогающих профессий. В помогающих взаимодействиях, по утверждению К. Роджерса, по крайней мере, одна из сторон намеревается способствовать другой стороне в личностном росте, развитии, лучшей жизнедеятельности, формировании зрелости». Своеобразие помогающих профессий заключается в том, что для построения помогающих отношений недостаточно использования только методических приемов. Помогающая деятельность требует личностной вовлеченности, открытости отношениям, умения сопереживать и сочувствовать, а также способности понимать интересы другого человека. В современных условиях действие многочисленных эмоциогенных факторов вызывает нарастающее чувство неудовлетворенности, накопление усталости, что ведет к профессиональным кризам, истощению и «выгоранию». По данным различных исследователей, от 30 до 90% работающих врачей, учителей, психологов, социальных работников, спасателей, работников правоохранительных органов, относящихся к помогающим профессиям, имеют симптомы «выгорания».
Доказано, что синдром выгорания вызывает появление депрессии, чувства беспомощности и бессмысленности своего существования, низкую самооценку профессиональной компетентности. Это приводит к снижению эффективности деятельности, нарушению трудовой дисциплины и повышению заболеваемости лиц помогающих профессий (А.К. Маркова, 1996; Э.Ф. Зеер, 1997; А.В. Карпов, 1999). В настоящее время понятие «выгорание» имеет междисциплинарный характер и рассматривается с позиций психологии и медицины.
Проблема «выгорания», стала предметом научных исследований после того, как ее описал H. Freudenberger в середине 70-х годов XX века. В дальнейшем ее исследовали R. Golembiewsky, 1988; A. Pines, 1988; М. Burish, 1989; W. Schaufeli, 1996; С. Maslach, 2000 и др. Эта проблема не потеряла своей актуальности и в наши дни. Интерес к проблеме «выгорания» со стороны отечественной науки повысился в последние 15 лет (Т.В. Форманюк, 1994; Н.В. Гришина, 1998; В.В. Макаров, 2001, В.В. Бойко, 2004; Н.Е. Водопьянова, 2005; В.Е. Орёл, 2005 и др.). Тем не менее, если причины, механизмы возникновения и диагностический инструментарий для оценки выраженности эмоционального выгорания в отечественной науке рассматриваются, то психотерапевтические подходы разработаны фрагментарно.
Сложность структуры синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) определяет необходимость мультимодального подхода в создании психотерапевтической методики. Применение группового метода более целесообразно с экономической точки зрения, вместе с тем не исключая и индивидуальной психотерапии. Изучение эмоционального выгорания в настоящее время актуально также и в свете Международной классификации болезней 10-го пересмотра, где в факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения, включена рубрика Z73.0 Выгорание. Состояние опустошенности или переутомления.
Таким образом, разработка методики психотерапии СЭВ необходима с теоретической и практической точек зрения. Потребность в изучении влияния мультимодального подхода в психотерапии СЭВ обусловили цель настоящего исследования.
Цель исследования: изучение эффективности метода мультимодальной групповой психотерапии эмоционального выгорания.
Основные задачи исследования:
1. На основе теоретического анализа уточнить сущность понятия эмоционального выгорания, факторы, способствующие его возникновению в процессе профессионального становления личности, структуру, проявления, особенности течения, клинические аспекты, функциональный и дифференциальный диагнозы, а также особенности психотерапии СЭВ.
2. Разработать и осуществить вариант методики мультимодальной групповой психотерапии для лиц с синдромом эмоционального выгорания.
3. Выявить воздействие мультимодальной психотерапии на механизмы психологической защиты у лиц с синдромом эмоционального выгорания.
4. Оценить эффективность разработанного метода в динамических группах, а также в группах в зависимости от возраста, профессионального стажа и профессии.
Научная новизна исследования. Проведен теоретический анализ структуры эмоционального выгорания, позволяющий отнести его к группе субклинических синдромов. Сформулированы и обоснованы динамические критерии СЭВ в результате психотерапии. Выявлены изменения уровня психологических защит при СЭВ в результате мультимодальной групповой психотерапии и его значение для диагностики эффективности психотерапии. Разработаны основные принципы варианта мультимодальной групповой психотерапии СЭВ с учетом клинического и функционального диагнозов. Изучена краткосрочная эффективность мультимодальной групповой психотерапии для отдельных симптомов СЭВ в динамических группах, а также в зависимости от возраста, стажа профессиональной деятельности и профессии.
Практическая значимость. Результаты исследования имеют важное практическое значение для разработки и проведения мультимодальной групповой психотерапии среди лиц с СЭВ и профилактических мероприятий среди лиц с риском развития СЭВ. Использование принципов клинического и функционального диагноза позволит оценить степень риска развития СЭВ и эффективность проводимой психотерапии. Психотерапевтический процесс становится более последовательным, прозрачным, измеряемым объективными методами и предсказуемым.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эмоциональное выгорание является субклиническим синдромом.
2. Мультимодальная групповая психотерапия синдрома эмоционального выгорания особенно эффективна в фазах напряжения и истощения. Ее эффективность достоверно и значительно превышает уровень спонтанной редукции.
3. Суммарный уровень психологических защит является критерием эффективности психотерапии синдрома эмоционального выгорания.
4. На эффективность психотерапии синдрома эмоционального выгорания влияют возраст, стаж профессиональной деятельности и профессия пациентов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс ГОУ «Ульяновский институт повышения квалификации и переподготовки работников образования», в работу ГУЗ «Ульяновский областной центр медицинской профилактики».
Апробация результатов исследования. Содержание исследовательской части работы представлено в материалах, международного конгресса «Профессиональная психотерапия и профессиональное консультирование: прошлое, настоящее и будущее» (Москва, 2005); международного конгресса «Психотерапия, консультирование, коучинг: традиции и современность» (Москва, 2006); научно-практической конференции Минздравсоцразвития России «Актуальные вопросы психотерапии и подготовки кадров по психотерапии. Психотерапия в работе врача общей практики» (Москва, 2006), заседании кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Личный вклад автора в выполнение данной работы. Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Автор лично провел клинико-психопатологическое обследование 232 человек. В ходе исследования самостоятельно провел психологическое тестирование и обработку всех анкет и тестов участников исследования. Автор лично разработал методику и провел групповую психотерапию среди 107 человек.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, общим объемом 1,9 у.п.л., в том числе одна из них в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы (188 наименований, 92 отечественных, 96 зарубежных) и приложений. Работа содержит 37 таблиц и 11 рисунков. Общий объем диссертации - 163 страницы.
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всего в исследовании принял участие 571 житель города Ульяновска, представляющий профессии педагога, психолога, врача. Отбор лиц осуществлялся в добровольном порядке, после устного группового информирования в трудовых коллективах о возможности проведения клинико-психологического исследования состояния психического здоровья. С целью исключения эффекта смещения, на данном этапе понятие синдрома эмоционального выгорания не использовалось. Для продолжения дальнейшего исследования использовались критерии включения и исключения, при этом из дальнейшего исследования было исключено 325 человек. Среди 232 человек была проведена «Методика диагностики уровня эмоционального выгорания» В.В. Бойко. Полученные при обследовании данные, в зависимости от степени выраженности симптомов эмоционального выгорания, позволили выделить три категории лиц:
1. «Здоровые»:
А. Уровень значений выгорания не выше 108 баллов.
Б. Отсутствие сложившихся симптомов выгорания.
В. Отсутствие сформированных фаз выгорания.
Г. Соответствие объективных показателей субъективным ощущениям пациента.
2. «Группа риска»:
А. Уровень значений выгорания не выше 180 баллов.
Б. Отсутствие доминирующих симптомов выгорания, при возможном наличии сложившихся симптомов.
В. Отсутствие сформированных фаз выгорания.
Г. Соответствие объективных показателей субъективным ощущениям пациента.
3. «Синдром выгорания»:
А. Уровень значений выгорания выше 108 баллов.
Б. Наличие и сложившихся и доминирующих симптомов.
В. Наличие хотя бы одной сформированной фазы выгорания.
Г. Соответствие объективных показателей субъективным ощущениям пациента.
«Здоровые» (8 человек) из дальнейшего исследования были исключены в соответствии с критериями исключения. «Группа риска» (19 человек) в исследование была включена в соответствии с критериями включения. В виду малочисленности лиц составляющих «группу риска» в исследованных выборках, сравнение результатов по данным основаниям не проводилось. При помощи метода случайного распределения были получены равновеликие (по 112 человек) основная и контрольная группы. В дальнейшем, по различным причинам, из исследования выбыло 11 человек. При повторном исследовании оставшиеся лица составили в основной группе 107 человек (средний возраст 37,1 ± 9,58 лет), в контрольной - 106 человек (средний возраст 40,3 ± 9,72 лет). Состав основной и контрольной групп по возрасту представлен в таблице 1. В связи с неравномерностью выборок использовался критерий U-Манна-Уитни. Рассчитывались первичные статистики (среднеарифметическое, стандартное отклонение, ошибка среднего арифметического), проводился анализ на нормальность распределения - полученные показатели позволяют отнести выборки к числу нормальных. В виду малочисленности лиц мужского пола в исследованных выборках, сравнение результатов по гендерным основаниям не проводилось.
Таблица 1
Состав основной и контрольной групп по возрасту
| Возраст | Основная группа | Контрольная группа | р* | |
| 21 - 30 | Абс. | 31 | 19 | 0,391 |
| % | 29,0 | 17,9 | ||
| M | 26,5 | 25,7 | ||
| Std. dev. | 2,25 | 3,22 | ||
| 31 - 40 | Абс. | 31 | 29 | 0,23 |
| % | 29,0 | 27,4 | ||
| M | 34,9 | 35,9 | ||
| Std. dev. | 2,86 | 3,33 | ||
| 41 - 50 | Абс. | 36 | 37 | 0,286 |
| % | 33,6 | 34,9 | ||
| M | 45,6 | 46,2 | ||
| Std. dev. | 3,16 | 3,0 | ||
| 51 - 58 | Абс. | 9 | 21 | 0,366 |
| % | 8,4 | 19,8 | ||
| M | 53,9 | 52,9 | ||
| Std. dev. | 2,76 | 1,77 | ||
Примечание.* - показан р для критерия U-Манна-Уитни
Профессиональный состав исследуемых групп представлен в таблице 2.
Таблица 2
Состав основной и контрольной групп по профессиям
| Профессия | Основная группа | Контрольная группа | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Педагоги | 47 | 43,9 | 51 | 48,1 |
| Психологи | 38 | 35,4 | 37 | 35,0 |
| Врачи | 22 | 20,5 | 18 | 16,9 |
Принявшие участие в исследовании имели разный профессиональный стаж, который был разделен на 3 группы, данные представлены в таблице 3.
Таблица 3
Профессиональный стаж участников исследования
| Стаж (лет) | Основная группа | Контрольная группа | р* | ||||||
| Абс. | % | M | Std. dev. | Абс. | % | M | Std. dev. | ||
| 1 - 10 | 39 | 36,4 | 5,0 | 2,86 | 43 | 40,6 | 5,0 | 2,49 | 0,629 |
| 11 – 20 | 34 | 31,8 | 14,9 | 2,92 | 36 | 33,9 | 16,0 | 2,82 | 0,203 |
| 21 и более | 34 | 31,8 | 25,5 | 3,31 | 27 | 25,5 | 26,9 | 2,74 | 0,137 |
Примечание. * - показан р для критерия U-Манна-Уитни
Критерии включения в исследование: принадлежность к профессии врача, педагога, психолога; возраст 21 - 58 лет; добровольное информированное согласие на участие в исследовании; отсутствие обращений за психиатрической помощью в последние пять лет.
Критерии исключения: наличие психического расстройства описанного в разделе F МКБ – 10; наличие в анамнезе эпизодов психотических расстройств; острые и/или тяжелые соматические расстройства; инфекционные заболевания.
Пациенты в основной группе не получали фармакотерапию и не проходили индивидуальную психотерапию, в контрольной группе психотерапия не проводилась.
Для решения диагностических задач и разработки психотерапевтического лечения проводилось стандартное клиническое интервью (выяснение жалоб, сбор анамнестических данных, оценка психического состояния), использовались экспериментально-психологические методики: «Методика диагностики уровня эмоционального выгорания» В.В. Бойко; «Мультимодальный опросник жизненной истории» (А. Lazarus, C. Lazarus, 1991, адаптирован в СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева); методика «Индекс жизненного стиля» (R. Plutchik, H. Kellerman, H. Conte, 1979 в адаптации Л.И. Вассерман и соавт., 1999).
При анализе полученных результатов использовались методы математической статистики. Из непараметрических методов сравнения выборок использовались критерии U-Манна-Уитни и H-Краскала-Уоллеса для независимых выборок, и критерий Т-Вилкоксона для зависимых выборок. Для описания связи номинативных переменных использовались таблицы сопряженности и критерий независимости хи-квадрат (2). Для сопоставления долей лиц с признаками СЭВ до и после воздействия использовался метод Мак-Нимара. Основные и контрольные группы сравнивались после первого исследования на сопоставимость по каждому признаку, после второго исследования - на степень различия. Статистическим критерием значимости различий был определен р<0,01. Для статистического анализа использовался программный пакет Statistica© 6.0 фирмы StatSoft, Inc., 2001.
В основной группе психотерапевтическую работу проводили в три этапа в течение 15 недель. Подготовительный этап состоял из 2 групповых и 3 индивидуальных встреч по 60 минут, проводимых 2 раза в неделю. На встречах проводилось групповое информирование о СЭВ, диагностическое исследование и индивидуальное информирование о его результатах, определение необходимости в психотерапевтическом лечении. Важным моментом был принцип добровольности, необходимый для достижения психотерапевтической эффективности. Основной этап состоял из 10 еженедельных встреч по 120 минут. Психотерапевтические группы состояли из 12 - 15 участников. Каждая встреча состояла из трех фаз: разогрева, основной части и завершения. Разогрев ограничивался 20 – 25 минутами, состоял из выяснения и актуализации способности каждого участника активно работать в данной встрече, описания участниками своего состояния за прошедшую неделю, проверки выполнения домашнего задания и ответов на возникшие вопросы. При необходимости использовались техники нейролингвистической психотерапии («двойная диссоциация», «управление субмодальностями»). В основной фазе встречи использовались техники гештальт-терапии (сознавание внешнего, внутреннего мира и процессов воображения), танцевально-двигательной терапии («контактная импровизация», «аутентичное движение»), трансактного анализа («управление поглаживаниями», «матрица игнорирования», «превращение проблемы в цель», «определение сознательных целей»), рационально-эмотивной поведенческой терапии («оспаривание иррациональных идей», «за» и «против», «эмоциональное воображение», «временная проекция»). Особенностью контекста применения техник было «избыточное психотерапевтическое предложение» (В.В. Макаров, 1999), вербальная (написание самоотчёта, с последующей возможностью проговора) и невербальная личностная рефлексия. Последняя техника включала в себя двигательную («неосознаваемые выразительные движения», В.Н. Никитин, 1999) и изобразительную (создание рисунка) рефлексию. Завершающая фаза продолжалась 25 – 30 минут и состояла из высказываний участников, подводивших итог своей работы во время встречи, обобщающих высказываний психотерапевта, заданий на дом. Домашние задания включали в себя ведение дневника, выполнение релаксационных и дыхательных упражнений, отработку навыков поглаживаний и самопоглаживаний (E. Berne, 2000), рисования реального и желаемого образов себя, медитации с использованием этих образов. Завершающий этап состоял из 2 групповых встреч и одной индивидуальной. С целью интеграции группового опыта, пациентам было предложено выразить чувства и определить свои дальнейшие действия. Был проведен обзор ярких событий в группе, полярных аспектов группового опыта, предложена фокусировка на краткосрочном и долгосрочном планировании изменений в жизни.
Для оценки эффективности психотерапии СЭВ в основной группе и спонтанных изменений в контрольной группе использовалась «Методика диагностики уровня эмоционального выгорания» В.В. Бойко и шкала с четырьмя градациями: полная редукция, значительное улучшение, незначительное улучшение, отрицательная динамика.
Полная редукция: снижение уровня СЭВ до 108 баллов и ниже; соответствие объективных показателей субъективным ощущениям пациента.
Значительное улучшение: снижение уровня СЭВ до 180 баллов и ниже; отсутствие доминирующих симптомов, при наличии сложившихся; отсутствие сформированной фазы истощения; соответствие объективных показателей субъективным ощущениям пациента.
Незначительное улучшение: уменьшение количества доминирующих и сложившихся симптомов; переход одной фазы в другую, менее выраженную; незначительное улучшение объективного и субъективного состояния пациента.
Отрицательная динамика: прежнее (при условии, что оно более 108 баллов) или более высокое значение уровня СЭВ; появление новых сложившихся и доминирующих симптомов при сохранении имеющихся; появление или клиническое утяжеление проявлений СЭВ.
3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В ходе нашего исследования было изучено применение мультимодальной групповой психотерапии у лиц с синдромом эмоционального выгорания. В качестве изучаемых факторов были определены уровень выраженности симптомов выгорания и состояние механизмов психологической защиты. Важно было, прежде всего, ответить на вопросы: на какие симптомы эмоционального выгорания оказывает наибольшее воздействие разработанная методика мультимодальной групповой психотерапии и как при этом изменяются механизмы психологических защит. Результаты психотерапии в исследуемых группах показаны в таблице 4.
Таблица 4
Динамические изменения в исследуемых группах
| Полная редукция | Значительное улучшение | Незначительное улучшение | Отрицательная динамика | |||||
| Группы | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % |
| Основная | 37 | 34,6 | 29 | 27,1 | 36 | 33,6 | 5 | 4,7 |
| Контрольная | 11 | 10,4 | 7 | 6,7 | 19 | 17,9 | 69 | 65,0 |
В основной группе в результате психотерапии статистически значимо (Мак Нимара p<0,01) полная редукция наступила у лиц с преобладанием в структуре СЭВ сложившихся симптомов: переживания психотравмирующих обстоятельств, тревоги и депрессии, неадекватного избирательного эмоционального реагирования, эмоционально-нравственной дезориентации, упрощения профессиональных обязанностей, эмоциональной отстраненности; фазы «Резистенция». По остальным симптомам и фазам статистически значимо (Вилкоксона p<0,005) уменьшились средние значения. В данной группе динамики, статистически значимо, с использованием метода Мак-Нимара, не обнаружилось лиц с чувством беспокойства (p<0,005), а также уменьшилось количество лиц с уходом от проблем (p<0,05). Увеличилось количество лиц с чувством надежды (p<0,05), считающих себя успешными людьми (p<0,005). При этом, статистически значимо, увеличилось количество лиц с чувством тревоги (p<0,05), а также уменьшилось количество думающих о себе, как о сообразительном (p<0,005) и трудолюбивом человеке (p<0,005). Увеличение некоторых негативных и уменьшение некоторых позитивных признаков могут свидетельствовать о более реальном и критичном восприятии себя, осознании своих личностных особенностей, а также о повышении чувства ответственности. Статистически значимо (р=0,041) уменьшились средние значения иррационального убеждения «Я должен все делать хорошо» от неопределенности к отрицанию. При этом значения всех механизмов психологических защит (МПЗ) и их сумм уменьшились (p=0,005).
В контрольной группе статистически значимых спонтанных качественных изменений симптомов и фаз, МПЗ и их сумм не произошло.
У всех или большинства пациентов в основной группе со значительным улучшением с высокой степенью статистической значимости (Мак Нимара p<0,01) редуцировались следующие сложившиеся симптомы: переживание психотравмирующих обстоятельств, расширение сферы экономии эмоций, упрощение профессиональных обязанностей, эмоциональная отстраненность и психосоматические и психовегетативные нарушения, а также фазы «Напряжение» и «Резистенция». По симптому – эмоционально нравственная дезориентация изменений не обнаружено. По остальным симптомам и фазе «Истощение» статистически значимо (Вилкоксона p<0,005) уменьшились средние значения. В данной группе динамики, статистически значимо, с использованием метода Мак-Нимара, исчезли чувство одиночества (p<0,005) и звон в ушах (p<0,05), а также статистически значимо (p<0,005) увеличилось количество лиц с улучшением сна, с отсутствием страха, способностью к расслаблению. Меньше лиц стало чувствовать беспокойство (p<0,05), головокружение, физическое напряжение, утомление (p<0,005). При этом значения всех механизмов психологических защит (МПЗ) и их сумм значимо уменьшились (p=0,005).
В контрольной группе статистически значимо (Вилкоксона p<0,05) увеличились средние значения симптомов: переживание психотравмирующих обстоятельств и неадекватное избирательное эмоциональное реагирование. Спонтанных качественных изменений симптомов и фаз, МПЗ и их сумм не произошло.
У пациентов в основной группе с незначительным улучшением, статистически значимо (Мак Нимара p<0,01), редуцировались следующие сложившиеся симптомы: переживание психотравмирующих обстоятельств, психосоматические и психовегетативные нарушения, и фаза «Истощение».
В данной группе динамики, статистически значимо, с использованием метода Мак-Нимара (p<0,005), увеличилось количество лиц считающих себя успешными, уменьшилось количество лиц с нарушениями сна, чувством беспокойства, напряженности. Статистически значимо уменьшились средние значения иррациональных убеждений «Я не должен ошибаться» (р=0,010) от неопределенности к отрицанию и «Я должен все делать хорошо» (р=0,001) от согласия к отрицанию. При этом значения всех механизмов психологических защит (МПЗ) и их сумм уменьшились (p=0,005).
В контрольной группе статистически значимо (Вилкоксона p<0,05) увеличились средние значения симптомов: переживание психотравмирующих обстоятельств и упрощение профессиональных обязанностей. Спонтанных качественных изменений симптомов и фаз, МПЗ и их сумм не произошло.
У пациентов в основной группе с отрицательной динамикой в процессе психотерапии произошло увеличение средних значений симптома - упрощение профессиональных обязанностей (Вилкоксона p<0,05). При этом средние значения уровней МПЗ и их сумм статистически значимо не изменились.
В контрольной группе произошло, статистически значимое, с использованием метода Мак-Нимара, спонтанное увеличение количества лиц со сложившимися симптомами: «загнанность в клетку» (p<0,001), расширение сферы экономии эмоций (p<0,01) и личностная отстраненность (p<0,001), а также фаз «Резистенция» (p<0,001) и «Истощение» (p<0,005). Спонтанно уменьшились средние значения МПЗ Реактивные образования (p<0,005).
В связи с большим расхождением количества лиц в исследуемых динамических группах, для уточнения эффективности психотерапевтической методики в целом в основной группе и уточнения спонтанных изменений в контрольной группе, проведено дополнительное исследование. Вычисления психотерапевтической эффективности производились по формуле:
Э = N1сл – N2сл / N1сл х 100%, (1)
где Э – терапевтическая эффективность, в %%, N1сл - количество лиц со сложившимся симптомом до лечения, N2сл - количество лиц со сложившимся симптомом после лечения.
В целом наибольший психотерапевтический эффект методики достигнут по следующим сложившимся симптомам: переживание психотравмирующих обстоятельств, неудовлетворенность собой, тревога и депрессия, упрощение профессиональных обязанностей, эмоциональная отстраненность, личностная отстраненность и психосоматические и психовегетативные нарушения (таблица 5). Для остальных пяти симптомов эффективность находится в границах эффективности общих факторов психотерапии (от 15 до 45%) (Д. Коттлер, 2002). Однако для симптомов «загнанность в клетку» и эмоционально-нравственная дезориентация, качественные изменения не произошли (р>0,1). Тем не менее, важно отметить, что эффективность для всех симптомов в основной группе находится значительно выше эффекта в 15%, который отводится плацебо (Д. Коттлер, 2002). Наибольший психотерапевтический эффект достигнут для фаз «Резистенция» и «Истощение» (рис. 1 и 2). В основной группе в результате психотерапии статистически значимо (p<0,005) изменились иррациональные убеждения «Я должен все делать хорошо», «Очень важно нравиться людям», «Я должен сделать других людей счастливыми» от неопределенности к отрицанию.
Таблица 5
Эффективность психотерапии в основной группе
| Симптомы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
| Исследования | |||||||||||||
| N1сл | абс | 48 | 12 | 21 | 30 | 69 | 30 | 45 | 59 | 28 | 27 | 22 | 35 |
| % | 44,9 | 11,2 | 19,6 | 28,0 | 64,5 | 28,0 | 42,1 | 55,1 | 26,2 | 25,2 | 20,6 | 32,7 | |
| N2сл | абс | 13 | 3 | 14 | 8 | 45 | 20 | 27 | 28 | 16 | 8 | 6 | 9 |
| % | 12,1 | 2,8 | 13,1 | 7,5 | 42,1 | 18,7 | 25,2 | 26,2 | 15,0 | 7,5 | 5,6 | 8,4 | |
| Редукция | абс | 35 | 9 | 7 | 22 | 24 | 10 | 18 | 31 | 12 | 19 | 16 | 26 |
| Э | % | 72,9 | 75,0 | 33,3 | 73,3 | 34,8 | 33,3 | 40,0 | 52,5 | 42,9 | 70,4 | 72,7 | 74,3 |
| Мак Нимара | p<0,005 | - | p<0,005 | - | p<0,005 | ||||||||
| T-Вилкоксона | p<0,005 | ||||||||||||
Примечание. Симптомы: 1 - переживание психотравмирующих обстоятельств, 2 - неудовлетворенность собой, 3 – «загнанность в клетку», 4 – тревога и депрессия, 5 - неадекватное избирательное эмоциональное реагирование, 6 - эмоционально-нравственная дезориентация, 7 - расширение сферы экономии эмоций, 8 - упрощение профессиональных обязанностей, 9 - эмоциональный дефицит, 10 - эмоциональная отстраненность, 11 - личностная отстраненность, 12 - психосоматические и психовегетативные нарушения.
Также статистически значимо уменьшились уровень серьезности проблем (p<0,001) и уровень напряжения (p<0,005), уменьшилось количество лиц, у которых возникают проблемы с людьми на работе (p<0,005), беспокоят переживания прошлого (p<0,001).
 |  |
| Рис. 1. Распределение лиц со сформированными фазами в основной группе в целом 1 исследование | Рис. 2. Распределение лиц со сформированными фазами в основной группе в целом 2 исследование |
При этом уменьшились средние значения всех МПЗ и их сумма (p<0,005).
Таблица 6
Спонтанные изменения в контрольной группе
| Симптомы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
| Исследования | |||||||||||||
| 1 | абс | 62 | 1 | 15 | 26 | 74 | 49 | 51 | 67 | 27 | 15 | 15 | 31 |
| % | 58,5 | 0,9 | 14,2 | 24,5 | 69,8 | 46,2 | 48,1 | 63,2 | 25,5 | 14,2 | 14,2 | 29,2 | |
| 2 | абс | 53 | 9 | 30 | 30 | 66 | 42 | 64 | 71 | 30 | 28 | 33 | 28 |
| % | 50,0 | 8,5 | 28,3 | 28,3 | 62,3 | 39,6 | 60,4 | 67,0 | 28,3 | 26,4 | 31,1 | 26,4 | |
| Разность | абс | 9 | -8 | -15 | -4 | 8 | 7 | -13 | -4 | -3 | -13 | -18 | 3 |
| Эффект. | % | 14,5 | -800 | -100 | -15,4 | 10,8 | 14,3 | -25,5 | -6,0 | -11,1 | -86,7 | -120,0 | 9,7 |
| Мак Нимара | - | p<0,005 | - | - | - | p< 0,05 | - | - | 0,05 | p< 0,005 | - | ||
| T-Вилкоксона | - | p<0,05 | - | - | - | - | - | 0,1 | - | ||||
Примечание. Симптомы: 1 - переживание психотравмирующих обстоятельств, 2 - неудовлетворенность собой, 3 – «загнанность в клетку», 4 – тревога и депрессия, 5 - неадекватное избирательное эмоциональное реагирование, 6 - эмоционально-нравственная дезориентация, 7 - расширение сферы экономии эмоций, 8 - упрощение профессиональных обязанностей, 9 - эмоциональный дефицит, 10 - эмоциональная отстраненность, 11 - личностная отстраненность, 12 - психосоматические и психовегетативные нарушения.
 |  |
| Рис. 3. Распределение лиц со сформированными фазами в контрольной группе в целом 1 исследование | Рис. 4. Распределение лиц со сформированными фазами в контрольной группе в целом 2 исследование |
В контрольной группе статистически значимые негативные изменения произошли у лиц с симптомами: «загнанность в клетку», расширение сферы экономии эмоций, эмоциональная отстраненность, личностная отстраненность (см. таблица 6). В результате увеличилось количество лиц со сформированной фазой «Резистенция» (см. рис. 3 и 4). Статистически значимых позитивных изменений не произошло. Спонтанно увеличились средние значения МПЗ Отрицание (p<0,005), и уменьшились - Реактивные образования, однако это изменение существенно меньше изменений произошедших в основной группе. Сумма МПЗ в контрольной группе спонтанно увеличилась (p<0,005).
В целом при сравнении результатов второго исследования в основной и контрольной группах по критерию U-Манна-Уитни по всем симптомам и фазам наблюдаются статистические значимые различия при р<0,001.
Эффективность психотерапии в зависимости от возраста, стажа работы и профессии. Перед исследованием эффективности психотерапии в каждой возрастной группе, в каждой группе по стажу, в каждой профессиональной группе, был применен критерий U-Манна-Уитни для определения сопоставимости основной и контрольной групп при первом и втором исследовании. Качественные изменения симптомов выявлялись при помощи метода Мак Нимара.
В возрасте от 21 года до 30 лет у лиц в основной группе в результате мультимодальной групповой психотерапии отмечено статистически значимое качественное изменение (редукция) симптомов: неадекватное избирательное эмоциональное реагирование (р<0,01) и упрощение профессиональных обязанностей (р<0,001), а также фаз «Резистенция» (р<0,001) и «Истощение» (р<0,001). В контрольной группе статистически значимых изменений не произошло.
В возрасте от 31 до 40 лет у лиц в основной группе в результате мультимодальной групповой психотерапии отмечены статистически значимые качественные изменения (редукция) симптомов: переживание психотравмирующих обстоятельств (р<0,001), расширение сферы экономии эмоций (р<0,005), психосоматические и психовегетативные нарушения (р<0,005), а также фаз «Напряжение» (р<0,001) и «Резистенция» (р<0,005). В контрольной группе статистически значимых изменений не произошло.
В возрасте 41 год и старше у лиц в основной группе в результате мультимодальной групповой психотерапии отмечены статистически значимые качественные изменения (редукция) симптомов: переживание психотравмирующих обстоятельств (р<0,001), тревога и депрессия (р<0,001), неадекватное избирательное эмоциональное реагирование (р<0,001), психосоматические и психовегетативные нарушения (р<0,001), а также фаз «Напряжение» (р<0,001), «Резистенция» (р<0,001) и «Истощение» (р<0,001). В контрольной группе статистически значимых изменений не произошло.
При стаже от 1 до 10 лет у лиц в основной и контрольной группах качественных изменений симптомов не произошло.
При стаже от 11 до 20 лет у лиц в основной группе в результате мультимодальной групповой психотерапии отмечены статистически значимые качественные изменения (редукция) симптомов: переживание психотравмирующих обстоятельств (р<0,001), расширение сферы экономии эмоций (р<0,001), психосоматические и психовегетативные нарушения (р<0,001). а также фаз «Напряжение» (р<0,001), «Резистенция» (р<0,001) и «Истощение» (р<0,001). В контрольной группе статистически значимых изменений не произошло.
При стаже от 21 года и более у лиц в основной группе в результате мультимодальной групповой психотерапии отмечены статистически значимые качественные изменения (редукция) симптомов: переживание психотравмирующих обстоятельств (р<0,01), тревога и депрессия (р<0,001), неадекватное избирательное эмоциональное реагирование (р<0,01), психосоматические и психовегетативные нарушения (р<0,005), а также фаз «Напряжение» (р<0,001) и «Истощение» (р<0,001). В контрольной группе сформировался симптом расширения сферы экономии эмоций (р<0,005).
Среди врачей в основной группе в результате мультимодальной групповой психотерапии отмечены статистически значимые качественные изменения (редукция) симптомов: расширение сферы экономии эмоций (р<0,01), упрощение профессиональных обязанностей (р<0,001), а также фаз «Напряжение» (р<0,01) и «Резистенция» (р<0,01). В контрольной группе сформировался симптом личностная отстраненность (р<0,01).
Среди психологов в основной группе в результате мультимодальной групповой психотерапии отмечено статистически значимое качественное изменение (редукция) симптома: переживание психотравмирующих обстоятельств (р<0,001), а также фазы «Резистенция» (р<0,001). В контрольной группе статистически значимых качественных изменений не произошло.
Среди педагогов в основной группе в результате мультимодальной групповой психотерапии отмечено статистически значимое (р<0,01) качественное изменение (редукция) симптомов: эмоциональный дефицит, психосоматические и психовегетативные нарушения, а также фаз «Напряжение» (р<0,001), «Резистенция» (р<0,001) и «Истощение» (р<0,001). В контрольной группе статистически значимых качественных изменений не произошло.
4. ВЫВОДЫ
Опираясь на теоретический анализ исследований синдрома эмоционального выгорания и полученные эмпирические данные, анализируя результаты нашего экспериментального исследования можно сделать следующие выводы:
1. Эмоциональное выгорание является субклиническим синдромом.
2. Установлено, что повышение уровня выгорания прямо связано с повышением суммы уровней психологических защит.
3. Разработанный вариант методики мультимодальной групповой психотерапии синдрома эмоционального выгорания особенно эффективен для лиц со следующими симптомами: переживание психотравмирующих обстоятельств, неудовлетворенность собой, тревога и депрессия, редукция профессиональных обязанностей, эмоциональная отстраненность, личностная отстраненность, психосоматические и психовегетативные нарушения.
4. Эффективность психотерапии зависит от возраста, стажа профессиональной деятельности и профессии. Мультимодальная групповая психотерапия наиболее эффективна: у психологов с симптомом переживания психотравмирующих обстоятельств в возрастной группе от 31 года и старше, при стаже 11 лет и более; у врачей с симптомом редукции профессиональных обязанностей в возрастной группе до 30 лет, при стаже до 10 лет, и симптомом расширения сферы экономии эмоций, в возрастной группе от 31 года до 40 лет, при стаже от 11 до 20 лет; у педагогов с симптомом психосоматических и психовегетативных нарушений, в возрастной группе 31 год и старше, при стаже 11 лет и более, с симптомом эмоциональной отстраненности в группе со стажем до 10 лет, с симптомом эмоционального дефицита без значимой связи с возрастом и стажем; у лиц с симптомом «загнанности в клетку» в возрастной группе от 31 до 40 лет, а с симптомом личностной отстраненности в группе со стажем от 11 до 20 лет; у лиц с симптомом тревоги и депрессии, а также неадекватного избирательного эмоционального реагирования в возрастной группе 41 год и старше и с профессиональным стажем 21 год и более.
5. Спонтанная редукция не превышает эффекта плацебо и возможна для симптомов: переживание психотравмирующих обстоятельств, неадекватное избирательное эмоциональное реагирование, эмоционально-нравственная дезориентация, психосоматические и психовегетативные нарушения.
6. Сумма уровней психологических защит может быть показателем психотерапевтической эффективности. При эффективной психотерапии сумма уровней психологических защит уменьшается.
5. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для корректного и эффективного использования методики мультимодальной групповой психотерапии СЭВ необходимо соблюдать пять этапов:
Диагностический этап – проведение клинической и психологической диагностики. В случае выявления эндогенной и/или органической патологии, исключить применение данной методики.
Информационно-мотивационный этап - формирует у пациента мотивацию к общению с психотерапевтом и участию в психотерапевтической группе.
Этап организации психотерапевтической группы - формирует эмпатическую психотерапевтическую среду и расширяет положительную мотивацию к психотерапии.
Этап психотерапевтического процесса – последовательная гармонизация личности через сознавание пациентом себя и других людей, интеграцию психической и телесной сфер, освобождение аутентичных желаний и постановку целей.
Интегративный этап – обобщение и ассимиляция полученного психотерапевтического опыта с проекцией в будущее.
На каждом из этих этапов важно использовать соответствующие техники так, чтобы степень участия пациента в работе была максимально индивидуализирована, в том числе и через самовыражение в саморефлексии.
3. Применение разработанной психотерапевтической методики позволяет в короткие сроки достигать улучшения состояния у лиц с СЭВ, особенно в фазах напряжения и истощения.
4. При комплектовании психотерапевтических групп необходимо учитывать возраст, профессиональный стаж и профессию пациентов.
5. В качестве критерия психотерапевтической эффективности можно использовать изменение суммы значений механизмов психологических защит.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Волобаев, В.М. К вопросу о взаимосвязи некоторых симптомов и факторов эмоционального выгорания с поглаживаниями / В.М. Волобаев // Вопросы ментальной медицины и экологии. – 2005. – Т. XI. - №4. – С. 7-8.
2. Волобаев, В.М. Психотерапия, как фактор борьбы с коррупцией / В.М. Волобаев // Вопросы ментальной медицины и экологии. – 2007. – Т. XIII. - №3. – С. 90-91.
3. Волобаев, В.М. Групповая мультимодальная психотерапия синдрома эмоционального выгорания / В.М. Волобаев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2008. - №3(50). – С. 81-84.
4. Волобаев, В.М. К вопросу о клиническом подходе к диагностике синдрома эмоционального выгорания / В.М. Волобаев // Психотерапия. – 2008. - №6. – С. 23-24.
5. Волобаев, В.М. О феномене «выгорания» с позиции синдромного метода исследования / В.М. Волобаев // Психотерапия. – 2008. - №7(67). – С. 56-57.
6. Волобаев, В.М. О феномене «выгорания» с позиции патоперсонологического метода исследования / В.М. Волобаев // Психотерапия. – 2008. - №8(68). – С. 28-29.
7. Волобаев, В.М. К вопросу о функциональном диагнозе синдрома эмоционального выгорания / В.М. Волобаев // Психотерапия. – 2008. - №11(71). – С. 25-29.
