Клинико-морфологические корреляции в диагностике и оценке результатов хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы

на правах рукописи

Аскендерова Эвелина Оганесовна

Клинико-морфологические корреляции в диагностике и оценке результатов хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы

14.01.17. – хирургия

03.03.04. – клеточная биология, цитология, гистология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2010 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Росздрава

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Егоров Алексей Викторович

Доктор биологических наук Гуревич Лариса Евсеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна

доктор медицинских наук Делекторская Вера Владимировна

Ведущая организация

ФГУ Институт хирургии им А. В. Вишневского Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «____»________________2010г.

В 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «____»________________2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Органический гиперинсулинизм (ОГ) – это состояние, связанное с поражением инсулярного аппарата (первичный органический гиперинсулинизм). Основной причиной ОГ у взрослых является инсулинома — опухоль из инсулинпродуцирующих клеток, секретирующая избыточное количество гормона, намного реже (в 0,5 - 16% случаев) – незидиобластоз (гиперплазия эндокринной ткани поджелудочной железы) (Н. М. Кузин, А. В. Егоров, 2001; G. Kloppel et al., 2005; W. W. de Herder et al., 2006; И. М. Модлин и др., 2010). В 5-10% ОГ является проявлением синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1) (G. M. Doherty et al., 2005; А. Календер, 2010). Среди нейроэндокринных опухолей (НЭО) поджелудочной железы инсулиномы встречаются приблизительно в 75% случаев, составляя до 1-6 случаев на 1 млн населения в год (Н. М. Кузин, А. В. Егоров, 2001; И. М. Модлин и др., 2010). В большинстве случаев инсулиномы – это солитарные образования, размер которых не превышает 1-2 см, однако в среднем у 15% больных опухоли бывают множественными. Злокачественные инсулиномы встречаются в 5-30% случаев (C. S. Gant, 2005; M. Nikfarjam et al., 2008).

В 2000 г. ВОЗ предложила новую классификацию нейроэндокринных опухолей ЖКТ, в том числе и поджелудочной железы (E. Solcia 2000), в ней опухоли разделены на группы по степени дифференцировки клеток (высоко- и низкодифференцированные) и по степени злокачественности (доброкачественные, пограничные и злокачественные с низким и высоким потенциалом злокачественности).

Определение наличия опухоли или незидиобластоза поджелудочной железы, как причины ОГ, а также степени злокачественности опухоли на дооперационном этапе очень важно – это позволяет определить адекватный объем хирургического лечения, а, следовательно, значительно улучшает результаты лечения и прогноз течения заболевания.

В литературе очень скудно представлена информация о существовании зависимости между клинической картиной ОГ и морфологическими изменениями эндокринной ткани поджелудочной железы. Некоторые авторы (А. В. Егоров, 1997; F. Service et al., 1999; В. В. Хижа, 2000; R. V. Thakker et al., 2001; A. Starke et al., 2006) описывают различие клинических проявлений у пациентов с разными причинами ОГ, хотя в других работах такая связь отрицается (A. Nasierowska-Guttmejer, E. Jaros, 2002).

Большинство способов диагностики, в том числе и различные инвазивные методы, также не дают возможности судить о степени злокачественности опухоли (кроме выявление метастазов), а также о наличии или отсутствии незидиобластоза поджелудочной железы.

Выявить незидиобластоз на дооперационном этапе практически невозможно. Большую роль в данной ситуации при отрицательных результатах прочих топических исследований играет забор крови из правой печеночной вены после артериальной стимуляции различных отделов поджелудочной железы, так называемый артериально-стимулированный забор крови (АСЗК) с последующим определением концентрации гормона в полученных пробах крови. Его чувствительность не зависит от размеров опухоли, только с его помощью по градиенту уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) крови возможно определение зоны локализации микроаденомы или незидиобластоза (P. L. Pereira и соавт., 1998; L. Richards и соавт., 2002; R. A. Ritzel et al., 2004). Кроме того, некоторые исследователи (J. G. Won, 2003) полагают, что чем выше степень дифференцировки клеток инсулиномы, тем выше выброс инсулина и С-пептида после стимуляции клеток опухоли кальцием при АСЗК.

Поставить окончательный диагноз инсулинпродуцирующей опухоли или незидиобластоза можно только на основании иммуногистохимического исследования (Л. Е. Гуревич, 2005), оно также позволяет выявлять микрометастазы опухолей в сосудах, периневрии, в биоптатах печени и лимфатических узлов. Дополнительными возможностями в изучении причин ОГ обладает также электронная микроскопия.

Таким образом, в отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены вопросы взаимосвязи между клинической картиной, результатами различных диагностических тестов и особенностями морфологических изменений в поджелудочной железе при ОГ, а имеющиеся данные иногда противоречат друг другу.

Целью работы являлось улучшение результатов хирургического лечения ОГ путем оптимизации диагностики причин ОГ с определением степени злокачественности инсулином и выявления незидиобластоза поджелудочной железы на дооперационном этапе.

Для этого нами были поставлены следующие задачи:

1. Определить основные гистологические, иммуногистохимические и ультраструктурные особенности инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы.
2. Выявить особенности клинического течения заболевания при различных формах ОГ.
3. Изучить и сравнить возможности различных методов синдромальной и топической диагностики ОГ в зависимости от патологических изменений в эндокринной ткани поджелудочной железы.
4. Определить необходимый объем оперативного вмешательства в зависимости от формы ОГ.
5. Разработать критерии морфологической диагностики и прогноза заболеваний, сопровождающихся синдромом первичного органического гиперинсулинизма.

Научная новизна.

1. Впервые на большом клиническом материале на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований выявлены особенности различных форм ОГ, а при ретроспективном анализе установлены особенности их клинического течения.
2. Проанализированы возможности различных методов синдромальной (изучение жалоб и анамнеза болезни, физикальное обследование, анализы крови с определением уровня глюкозы, инсулина и С-пептида, проба с голоданием) и топической (УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости, селективная артериография верхней брыжеечной артерии и ветвей чревного ствола, ЧЧЗКВ и АСЗК) диагностики ОГ в плане дооперационного определения патологических изменений поджелудочной железы.
3. Выявлены возможности сочетанного ангиографического исследования для уточнения степени злокачественности инсулином.
4. Впервые выполнен комплексный анализ макро- и микроскопических характеристик инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, определены особенности инсулином различной степени злокачественности и разработаны критерии прогноза.

Практическая значимость.

На основании ретроспективной оценки клинической картины различных форм ОГ установлено более агрессивное течение заболевания у пациентов со злокачественными инсулиномами и более легкое и длительное течение болезни при незидиобластозе, множественных инсулиномах поджелудочной железы в рамках синдрома МЭН-1.

Большинство методов топической диагностики ОГ не позволяют судить о степени злокачественности инсулиномы. Отдельно следует выделить сочетанное ангиографическое исследование с применением АСЗК, исходя из полученных результатов, можно утверждать, что чем больше уровень ИРИ при АСЗК, тем с большей вероятностью мы можем говорить о злокачественной инсулиноме и наоборот.

Наименее благоприятный прогноз заболевания отмечен у пациентов со злокачественной инсулиномой и отдаленными метастазами (хотя при радикальном оперативном вмешательстве рецидива ОГ не возникает), а также с незидиобластозом поджелудочной железы и с ОГ в рамках синдрома МЭН -1.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наряду с обычным гистологическим исследованием ИГХ должна стать рутинным методом морфологического исследования при ОГ. Доброкачественным инсулиномам присущи меньшие размеры, высокий уровень экспрессии инсулина, нормальный тип распределения гранул с инсулином и проинсулином и преобладание в клетках зрелых -гранул. Злокачественным инсулиномам свойственны менее интенсивная экспрессия инсулина, аномальный тип распределения гранул с инсулином и проинсулином с преобладанием в клетках незрелых гранул, высокий индекс PCNA и полигормональность. Для синдрома МЭН-1 в 100% характерны доброкачественные инсулиномы, наличие незидиобластоза в окружающей ткани и множественные опухоли.
2. В оценке клинической картины ОГ необходимо обращать особое внимание на длительность анамнеза заболевания, частоту приступов гипогликемии, наличие АКО III ст. При злокачественных инсулиномах чаще развиваются приступы гипогликемии, чаще встречаются ожирение и энцефалопатия. Для незидиобластоза характерны более длительный анамнез болезни, наименьшая частота развития ожирения.
3. Из лабораторных методов исследования наиболее важным является определение уровня ИРИ плазмы крови натощак, который часто позволяет предположить характер функциональной активности инсулиномы и ее злокачественный потенциал. Наиболее высокий уровень ИРИ крови характерен для пациентов со злокачественными инсулиномами.
4. При дооперационном обследовании УЗИ, КТ с в\в контрастированием и ангиография только по выявлению метастазов позволяет определить злокачественный характер инсулиномы. АСЗК остается единственным методом топической диагностики, позволяющим заподозрить зону незидиобластоза при отрицательных результатах прочих методов исследований. Градиент уровня ИРИ крови при злокачественной опухоли выше, чем при доброкачественных, пограничных инсулиномах и незидиобластозе.
5. Среди пациентов с доброкачественными инсулиномами к наименьшему проценту осложнений и отсутствию рецидивов приводят энуклеация опухоли и дистальная резекция поджелудочной железы. В случае злокачественных инсулином выполнение радикальной резекции или циторедуктивной операции с последующим проведением химиоэмболизации метастазов и системной химиотерапии позволяет достигнуть пятилетней переживаемости в 80%.
6. Основными критериями прогноза является злокачественный потенциал опухоли и наличие незидиобластоза в окружающей ткани. Так, чаще всего рецидивы органического гиперинсулинизма отмечены после операций по поводу незидиобластоза (40%) и МЭН-1 (13%) в результате неадекватного объема оперативного вмешательства.

Внедрение: полученные результаты используются и развиваются в Клинике факультетской хирургии им. Н. Н. Бурденко и патологоанатомическом отделении МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Апробация работы проведена на совместном заседании научной конференции кафедры факультетской хирургии N 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова, отделения патологической анатомии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии ГУ НИИ морфологии человека РАМН. Основные положения диссертации доложены на XII (XIV) (Ярославль, 2004г) и XIII (XV) (г. Рязань, 2005г) Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии»; на 7-й ежегодной конференции Европейского общества по нейроэндокринным опухолям (7th Annual ENETS Conference for the Diagnosis and Treatment of Neuroendocrine Tumor Disease, 11-12 March 2010, Berlin, Germany)

Публикации. По теме работы опубликовано 11 печатных работ, 3 из них – в центральной печати.

Объем и структура: работа изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, в котором 52 отечественных и 132 зарубежных источника, иллюстрирована 35 таблицами, 6 рисункамии 9 рисунками в приложении.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 96 больных ОГ, которые были оперированы в клинике факультетской хирургии им. Н. Н. Бурденко ММА им. И. М. Сеченова (одна из пациенток дважды), а также результаты комплексного морфологического исследования биоптатов, проводившегося в патологоанатомическом отделении МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского).

Для выполнения поставленных задач пациенты были выделены в отдельные группы по следующим трем признакам: по основной причине ОГ, по наличию или отсутствию макроскопически выявленных множественных опухолей и по сочетанию ОГ с синдромом МЭН-1 (см. табл. 1).

По первому признаку больные разделены на 4 группы: пациенты с незидиобластозом поджелудочной железы и три группы пациентов с инсулиномами. По степени злокачественности в соответствии с современной классификацией ВОЗ (2000г) все пациенты, с инсулиномами были разделены на 3 группы. В первую группу были включены пациенты, у которых по данным комплексного морфологического исследования выявлена высокодифференцированная доброкачественная инсулинома (далее называемая доброкачественная), во вторую – пациенты с высокодифференцированной инсулиномой неопределенной степени злокачественности (далее называемой пограничная), в третью – с высокодифференцированной инсулиномой низкой степени злокачественности с выраженной локальной инвазией или метастазами (далее называемой злокачественная).

По количеству инсулином пациенты разделены на 2 группы (с множественными и солитарными опухолями), по третьему признаку (наличие или отсутствие синдрома МЭН-1) также выделены 2 группы.

Таблица 1. Пациенты с ОГ, включенные в различные группы.

Группы	Количество наблюдений (n)
I. По причине ОГ А) доброкачественная инсулинома	66
Б) пограничная инсулинома	10
В) злокачественная инсулинома1	13
Г) первичный незидиобластоз	8
II. По количеству опухолей а) множественные2	11
б) солитарные	78
III. По сочетанию с МЭН-1 А) сочетание с МЭН-1	18
Б) отсутствие МЭН-1	79

1 У 4 больных имелись метастазы в региональные лимфатические узлы и печень.

2 У 3 больных выявлено три опухоли, у 8 больных – две опухоли (у 5 пациентов инсулинпродуцирующие опухоли сочетались с нефункционирующими нейроэндокринными опухолями); в двух случаях отмечено сочетание с микро- и макроаденоматозом поджелудочной железы.

Для определения органической причины гиперинсулинизма после изучения жалоб и анамнеза болезни, физикального обследования пациентам выполняли общий и биохимический анализы крови. Уровень глюкозы крови определяли на анализаторах Backman Synchron (США) и SMA-1260 (США). Уровни иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида крови определяли радиоиммунологическими методами при помощи наборов INSULIN IRMA и C-PEPTIDE RIA производства фирмы Labodia (Швейцария).

Пациентам, впервые оперированным по поводу ОГ, проводили пробу с голоданием в течение 72 часов. Определение уровня глюкозы крови проводили вначале через три часа после последнего приема пищи, а затем каждые 1 час - 30 минут. Развитие гипогликемической комы со снижением уровня глюкозы менее 2 ммоль/л, проходящей после введения раствора глюкозы, свидетельствовало об органическом характере гиперинсулинизма. На высоте пробы брали кровь на ИРИ и С-пептид.

С целью установления топического диагноза пациентам в различных комбинациях проводили следующие исследования. УЗИ брюшной полости выполнено в 97 наблюдениях на аппаратах марки «Sonoskop-3» фирмы Kransbuhler и «SEQUOIA 512» фирмы Siemens. КТ брюшной полости с внутривенным введением контрастного препарата провели 44 пациентам на мультиспиральном компьютерном томографе “Aquilion” фирмы Toshiba.

Селективная артериография верхней брыжеечной артерии и ветвей чревного ствола (далее ангиография) проведена 96 пациентам на установках “Angiatron CMP” и “Tridors5S” фирмы Siemens с использования контрастных препаратов Урографин и Омнипак-300. Накопление контрастного вещества в опухоли оценивали по трехбалльной шкале от + (слабое) до +++ (сильное). 84 пациентам произведен забор крови из правой печеночной вены через одну, две и три минуты после внутриартериальной стимуляции (АСЗК) различных отделов поджелудочной железы раствором глюконата кальция в дозе 2,0 мг Са++ в 5,0 мл физиологического раствора с последующим определением уровня ИРИ и С-пептида в полученных пробах. Достоверным в плане определения места расположения инсулиномы, микроаденом или участка незидиобластоза мы считаем повышение уровня ИРИ или С-пептида после стимуляции соответствующей зоны поджелудочной железы в два раза по сравнению с его уровнем в печеночной вене до введения кальция.

Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) было выполнено в 97 случаях на аппаратах «LS-2500» фирмы Hitachi\Picker и «LOGIQ 200 PRO» фирмы  General Electric с миниатюрным Т-образным датчиком (частота 5МГц).

Удаленный материал исследовали в патологоанатомическом отделении МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (руководитель – профессор И. А. Казанцева). Проведено 111 гистологических исследований. Материал фиксировали в 10%-ном растворе формалина, затем заливали в парафин. Серийные срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме, окрашивали гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимически (ИГХ) исследован операционный материал 107 наблюдений. Материал фиксировали в 10%-ом забуференном формалине, заливали в парафин, готовили серийные срезы толщиной 4-5 мкм. Далее срезы депарафинировали по стандартной схеме. ИГХ исследование проводили с применением панели моно- и поликлональных антител к хромогранину А, синаптофизину, гастрину, инсулину, проинсулину, глюкагону, соматостатину, панкреатическому полипептиду, кальцитонину, серотонину, АКТГ, PCNA фирм DAKO, Novocastra и EurоDiagnos.

Мы использовали соответствующие позитивные и негативные контроли – иммунные и неиммунные сыворотки. Интенсивность ИГХ реакции оценивали визуально под микроскопом. Индекс пролиферации PCNA вычислялся как среднее от числа меченых на 100 учтенных ядер (при учете 500-1000 опухолевых клеток). Подсчет меченых ядер проводили в репрезентативных полях зрения с относительно равномерным распределением опухолевых клеток, сверху вниз и слева направо. Учет экспрессии в клетках цитоплазматических маркеров (гормоны, нейроэндокринные маркеры, цитокератины, ЭМА и другие) проводился полуколичественным методом: а) отсутствие экспрессии - 0; б) слабая – + (1+); в) умеренно выраженная – ++ (2+); г) интенсивная - +++ (3+).

Электронно-микроскопическое (ЭМ) исследование проводили в 32 случаях, для каждого случая получали 5-10 блоков. Готовили сначала срезы толщиной 1 мкм (на ультрамикротоме LKB – V, Швеция), окрашивали срезы толуидиновым синим, после чего просматривали в световом микроскопе. Затем изготовляли ультратонкие срезы толщиной 200-300 А (серебристые и светло-золотистые в интерференционном свете), которые затем просматривали при различных увеличениях в электронных микроскопах JEM-100B, JEM-7A или Hitachi H-300 (Япония), фотографировали.

Статистическую обработку данных выполняли при помощи программ Microsoft Office Excel 2003 и SPSS 13.0 for Windows.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая картина и характер поражения поджелудочной железы при различных формах органического гиперинсулинизма

Среди пациентов было 66 (68%) женщин и 31 (32%) мужчина, средний возраст больных составил 45,11±2,49 лет. Максимальный средний возраст отмечен у пациентов со злокачественными инсулиномами (52,92±6,00 лет), несколько меньший – у пациентов с пограничными (45,60±9,09 лет) и доброкачественными (43,89±3,52 лет) инсулиномами, и минимальный – при незидиобластозе (41,88±10,11 года). Установлено преобладание больных в возрасте от 40 и более лет в группе злокачественных опухолей (более 90%) и больных моложе 50 лет – среди пациентов с незидиобластозом (более 85%).

Подавляющее большинство множественных инсулином были доброкачественными (90,1%), а среди солитарных около трети составляли пограничные и злокачественные инсулиномы (12,8% и 15,4% соответственно). Кроме того, отмечено, что множественные инсулиномы несколько чаще (27,3%) встречались в рамках синдрома МЭН-1, чем солитарные (17,4%).

Показано, что при МЭН-1 все инсулиномы были доброкачественными, сравнительно часто выявлялись множественные опухоли и незидиобластоз.

Клиническая картина ОГ очень разнообразна. Чаще всего во время приступов гипогликемии у пациентов отмечена разнообразная неврологическая симптоматика (81,4%), а вне приступа – снижение остроты зрения (71,1%), памяти, развитие энцефалопатии (67%), постоянное чувство голода (63,9%).

Важным клиническим параметром ОГ является частота приступов гипогликемии, которая в среднем составила 21,87±7,16 раз в месяц. При злокачественных инсулиномах средняя частота приступов оказалась почти в 2 раза выше, чем при незидиобластозе, в 2,5 раза выше, чем при доброкачественных и в 6 раз выше, чем при пограничных инсулиномах (рис. 1).

Средняя длительность заболевания от появления первых клинических проявлений до установления диагноза ОГ составила 27,33±8,81 месяцев, причем при незидиобластозе средняя длительность анамнеза как минимум в 2 раза выше, чем при инсулиномах любой степени злокачественности. Вероятными причинами этого являются недостаточная выраженность клинической картины и трудности топической диагностики незидиобластоза. Аналогичная ситуация отмечена при ОГ в рамках синдрома МЭН-1 и без него (67,43±33,34 мес и 36,58±6,62 мес соответственно).

Рис. 1. Особенности клинической картины у пациентов с инсулиномами различной степени злокачественности и незидиобластозом.

Значимой разницы в выраженности клинических проявлений у обследуемых из различных групп не выявлено. В связи с необходимостью частого приема пищи у 45,4% пациентов развилось алиментарно-конституциональное ожирение (АКО) III степени, которое напрямую зависит от длительности анамнеза ОГ (r=0,242, р=0,029).

При незидиобластозе средняя прибавка в весе пациентов (3,00±5,27 кг за 88,8±61,71 месяцев), а также частота развития АКО III степени (25%) меньше, чем при инсулиномах различной степени злокачественности, хотя описанные различия статистически незначимы (см. рис. 1). Отмеченные различия подтверждают более сглаженное течение ОГ при незидиобластозе.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики различных форм органического гиперинсулинизма

У пациентов всех групп определяется снижение среднего уровня глюкозы плазмы крови натощак, достоверной разницы между группами не отмечено. Максимальный уровень выявлен у больных с незидиобластозом поджелудочной железы (4,00±1,91 ммоль/л).

Средний уровень ИРИ плазмы крови у пациентов с пограничными (60,73±3,24 Мкед/мл) и злокачественными опухолями (120,42±88,70 Мкед/мл) статистически достоверно выше (р=0,045), чем у пациентов с доброкачественными опухолями (34,85±7,52 Мкед/мл). Аналогичная картина отмечена при анализе среднего уровня С-пептида плазмы крови.

Кроме того, оказалось, что чем выше уровень ИРИ плазмы крови, тем чаще у пациентов возникают приступы гипогликемии (r=0,359, р=0,001). В свою очередь, высокий уровень ИРИ в крови, вероятнее всего, связан с нарушением депонирования инсулина в гранулах менее дифференцированных клеток инсулином и неконтролируемым высвобождением его в кровеносное русло.

В среднем продолжительность пробы с голоданием составила 19,05±3,03 часа, а уровень глюкозы крови на высоте пробы – 1,47±0,11 ммоль\л, ИРИ – 49,96±12,24 Мкед\мл. При анализе данных параметров в различных подгруппах не отмечено статистически значимой разницы. В 4 наблюдениях (4,1%) длительность пробы с голоданием составила более 48 часов.

При топической диагностике чувствительность УЗИ (51,9%) сопоставима с чувствительностью КТ с внутривенным введением контрастного препарата (56%). Чувствительность же ангиографии и АСЗК у всех пациентов ОГ составили 77,5% и 82,5% соответственно, а сочетанного ангиографического исследования (ангиография + АСЗК) достигает 94%. При злокачественных и пограничных инсулиномах чувствительность АСЗК достигает 100%.

Выявлена более низкая чувствительность всех четырех указанных методов при множественных инсулиномах по сравнению с солитарными опухолями, что вызвано небольшими размерами множественных инсулином. Важно, что при отсутствии метастазов УЗИ и КТ не позволяют достоверно судить о степени дифференцировки инсулином.

Очень важно отметить, что АСЗК является единственным из топических методов диагностики, который при отрицательных результатах прочих исследований позволяет с большой долей вероятности заподозрить зону незидиобластоза. В нашей работе чувствительность АСЗК при незидиобластозе составила 100%.

Мы полагаем, что значимым параметром для определения степени злокачественности инсулиномы является градиент уровня ИРИ при АСЗК. Так, максимальный градиент уровня ИРИ выявлен у пациентов со злокачественными (9,19±9,51) по сравнению с доброкачественными инсулиномами (7,30±2,97) и незидиобластозом (3,96±4,91). По нашему мнению это связано с дефектом хранения инсулина в гранулах и более быстрым их высвобождением при стимуляции клеток кальцием.

Градиент уровня ИРИ при АСЗК достаточно явно различается у пациентов с синдромом МЭН-1 и при его отсутствии (4,78±2,52 и 7,21±2,80 соответственно), а также между пациентами с множественными (3,31±1,91) и солитарными (7,48±2,80) инсулиномами. Этот факт говорит о более низкой функциональной активности инсулином при множественных поражениях поджелудочной железы и МЭН-1.

Во время операции применяли ИОУЗИ. При ОГ его чувствительность составила 95,9%, а при инсулиномах достигла 98,9%. В 3 случаях отмечена неправильная оценка результатов исследования, когда зона незидиобластоза была принята за инсулиному, в связи с этим чувствительность ИОУЗИ при незидиобластозе составила 62,5%.

Результаты оперативного лечения и комплексного морфологического исследования ткани опухолей и окружающей поджелудочной железы при различных формах органического гиперинсулинизма

В нашем исследовании все пациенты были оперированы, характер и количество операций представлены в табл. 2.

Таблица 2. Операции, выполненные пациентам ОГ.

Группы	Характер оперативного вмешательства
	Энуклеация		Дистальная резекция ПЖ		Субтотальная дистальная резекция ПЖ		ПДР
Доброкачественная	n	%	n	%	n	%	n	%
	35	50,7	28	40,6	4	5,8	2	2,9
Пограничная	4	40,0	6	60,0
Злокачественная	7	53,8	3	23,1	2	15,4	1	7,7
Незидиобластоз			6	75,0	2	25,0
Множественные	1	9,1	8	72,7	2	18,2
Солитарные	45	50,5	35	34,4	6	6,7	3	3,4
Сочетание с МЭН-1	6	33,3	10	55,6	2	11,1
Отсутствие МЭН-1	40	48,7	33	40,3	6	7,3	3	3,7
Общее кол-во операций	46	46,0	43	43,0	8	8,0	3	3,0

Пациентам с метастазами злокачественной инсулиномы (n=4) были выполнены дистальные (в 1 случае – субтотальная) резекции поджелудочной железы в сочетании с парапанкреатической лимфаденэктомией. В одном наблюдении дополнительно выполнена краевая резекция печени (с удалением 9 метастазов) с последующей алкоголизацией трех метастазов в печени. Этим больным после операции проводились химиоэмболизация метастазов и системная химиотерапия стрептозотоцином.

При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах и печени диагноз злокачественной инсулиномы был установлен только после комплексного морфологического исследования. У таких пациентов выполнены энуклеация опухоли (n=7), в 1 случае – дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы и еще в одном случае – ПДР.

Число послеоперационных осложнений составило 40%, а летальность – 6,2%. Чаще всего среди осложнений встречался деструктивный панкреатит (30,9%), иногда с исходом в наружный панкреатический свищ (8,2%), абсцесс сальниковой сумки (6,2%), забрюшинную флегмону (2,1%). Статистически значимой разницы между частотой осложнений и летальных исходов после операции в различных подгруппах не выявлено. Наибольшая частота осложнений отмечена среди пациентов со злокачественными инсулиномами (61,5%). Вероятно, это обусловлено сочетанными вмешательствами на печени при наличии метастазов, более старшим возрастом этих больных, сопутствующими соматическими заболеваниями. В группе обследуемых с множественными опухолями процент осложнений и летальности (50% и 9,1% соответственно) выше, чем у пациентов с единичными инсулиномами (39,5% и 5,8% соответственно). Может быть причиной являются более обширные операции и сопутствующая патология эндокринного аппарата.

Степень дифференцировки опухолевых клеток, морфологические особенности опухоли существенно не влияли на послеоперационное течение, оно зависело от характера выполненных операций, их длительности и травматичности и т.п. и только опосредованно – от формы ОГ.

Отдаленные результаты лечения ОГ в сроки до 5 лет изучены у 66 (68%) пациентов. При незидиобластозе рецидив ОГ отмечен в 2 наблюдениях из 5, в отличие от пациентов с инсулиномой (независимо от степени злокачественности), у которых рецидив ОГ не выявлен (разница статистически значима р=0,001), причем в двух указанных случаях незидиобластоз наблюдался в рамках синдрома МЭН-1. При МЭН-1 частота рецидивов составила 13,3%, что говорит о сложности диагностики и радикального лечения синдрома МЭН-1.

Рецидив ОГ в отдаленные сроки наблюдения при радикальном характере операции по поводу инсулином не выявлен. У пациентов со злокачественными опухолями и метастазами в печень (n=4) операции носили циторедуктивный характер, и в результате у 3 больных клинические проявления ОГ, хотя и в более мягкой форме, сохранялись и после оперативного вмешательства. В данных случаях считать возобновление симптомов гипогликемии рецидивом не следует из-за неполного удаления всех источников гиперпродукции инсулина.

Пятилетняя переживаемость среди пациентов со злокачественными инсулиномами и незидиобластозом составляет 80% (причем при отсутствии метастазов она достигает 100%), а с доброкачественными и пограничными инсулиномами – 100%.

Нами проанализированы размеры опухолей в различных группах пациентов: средний диаметр опухоли составил 16,61±1,82 мм. Наибольший средний диаметр определен у злокачественных инсулином (24,00±8,23 мм), несколько меньший – у пограничных (18,00±4,91 мм) и наименьший – у доброкачественных (14,94±1,58 мм), разница статистически значима (р=0,001). Диаметр множественных опухолей в среднем меньше (14,09±4,55 мм), чем солитарных (16,96±1,94 мм).

Оказалось, что чем больше диаметр инсулиномы, тем выше уровень ИРИ (r=0,462, р=0,001) и С-пептида (r=0,460, р=0,001) плазмы крови, и тем чаще у пациента возникают приступы гипогликемии (r=0,369, р=0,001). Это согласуется с данными о более высоком среднем уровне ИРИ и С-пептида в крови пациентов со злокачественными опухолями, диаметр которых достоверно выше, чем у пограничных и доброкачественных инсулином.

При микроскопическом исследовании инсулиномы отличаются большим разнообразием гистологического строения. В целом, среди опухолей преобладают инсулиномы сложного строения, наибольший процент которых отмечен среди злокачественных опухолей (84,6%).

Рис. 2. Основные различия, выявленные при ИГХ и ЭМ между доброкачественными, пограничными и злокачественными инсулиномами.

При ИГХ исследовании в среднем 83% клеток доброкачественных, 74% клеток пограничных и 66,2% клеток злокачественных инсулином давали положительную реакцию с инсулином, разница статистически значима (р=0,039). В то же время при оценке уровня ИРИ крови отмечено абсолютно противоположное соотношение: средний уровень ИРИ при доброкачественных опухолях в 2 раза ниже, чем при пограничных и в 4 раза ниже, чем при злокачественных. Это еще один довод в пользу дефекта депонирования инсулина и проинсулина в гранулах злокачественных инсулином.

Больше клеток, продуцирующих инсулин, определяется в солитарных опухолях (81,9%), по сравнению с множественными (62,2%), что свидетельствует о более низкой функциональной активности последних.

При иммуногистохимическом исследовании полигормональными оказались 34 инсулиномы (38,2%). Максимальное количество полигормональных опухолей выявлено среди пограничных (70%) и злокачественных (53,8%) опухолей, меньше всего – среди доброкачественных инсулином (17,7%), разница статистически достоверна (р<0,0001) (см. рис. 2). Среди солитарных инсулином полигормональных было значительно больше (32,4%), чем среди множественных (9,1%).

Средний индекс PCNA (proliferating cell nuclear antigen – маркер злокачественного потенциала клетки) статистически достоверно (р=0,0001) разнится между доброкачественными (4,34%), пограничными (7,33%) и злокачественными (13,69%) инсулиномами (см. рис. 2).

При помощи ИГХ исследования нами изучено распределение инсулина и проинсулина в клетках инсулином у 44 пациентов. Среди доброкачественных опухолей преобладал нормальный тип распределения (1 тип), а среди злокачественных – аномальный (3 тип).

При анализе соотношения зрелых и незрелых секреторных гранул в клетках 32 инсулином (по данным электронной микроскопии) оказалось, что в клетках доброкачественных инсулином преобладали зрелые секреторные гранулы с кристаллоидным ядром, способные хранить инсулин (42%) по сравнению с клетками пограничных (31,7%) и злокачественных инсулином (21,4%). Соответственно, противоположная тенденция отмечена в количестве незрелых гранул, в которых хранится проинсулин и которые не способны депонировать гормон (см. рис. 2). Таким образом, злокачественные инсулиномы содержат больше незрелых гранул, которые не способны длительно запасать инсулин и проинсулин.

ВЫВОДЫ

1. Среди инсулином преобладали опухоли сложного гистологического строения (51,6% опухолей). Существенной разницы в строении инсулином в зависимости от степени их дифференцировки опухоли не выявлено, однако показано, что размеры злокачественных инсулином больше в сравнении с доброкачественными (24,00±8,23 и 14,94±1,58 мм соотвественно). Для синдрома МЭН-1 в 100% характерны доброкачественные инсулиномы, наличие незидиобластоза в окружающей ткани (в 37,5%) и множественные опухоли (в 27,3%).
2. Доброкачественным инсулиномам присущи высокий уровень экспрессии инсулина (в 83% клеток), нормальный тип распределения гранул с инсулином и проинсулином и преобладание в клетках зрелых -гранул (42%).
3. Злокачественным инсулиномам свойственны менее интенсивная экспрессия инсулина (в 66,2% клеток), аномальный тип распределения гранул с инсулином и проинсулином с преобладанием в клетках незрелых гранул (78,6%), высокий индекс PCNA (13,7%) и полигормональность (в 53,8%).
4. Существенной разницы в клинической картине различных форм органического гиперинсулинизма не отмечено. Однако при злокачественных инсулиномах в отличие от доброкачественных чаще развиваются приступы гипогликемии (45,83±35,19 и 19,39±8,69 раз в месяц соответственно), чаще встречаются ожирение (53,8% и 33,3% соответственно) и энцефалопатия (84,6% и 63,6% соответственно). Для незидиобластоза по сравнению с инсулиномами характерны более длительный анамнез болезни (88,8±61,71 месяцев), наименьшая частота развития АКО III степени ожирения (25%).
5. Для пациентов со злокачественными инсулиномами характерен более высокий уровень ИРИ крови (в среднем 120,42±88,70 Мкед/мл), чем для больных с пограничными (60,73±3,24 Мкед/мл), доброкачественными (34,85±7,52 Мкед/мл) опухолями и незидиобластозом (36,26±26,96 Мкед/мл). На дооперационном этапе обследования УЗИ, КТ с в\в контрастированием и ангиографическое исследование только по выявлению метастазов позволяет определить злокачественный характер инсулиномы. АСЗК остается единственным методом топической диагностики, позволяющим заподозрить зону незидиобластоза при отрицательных результатах прочих методов исследований. Градиент уровня ИРИ крови в случае злокачественной опухоли выше чем при доброкачественных, пограничных инсулиномах и незидиобластозе и составляет в среднем 9,19±9,51 раз.
6. Среди пациентов с доброкачественными инсулиномами к наименьшему проценту осложнений (35,4%) и отсутствию рецидивов приводят энуклеация опухоли из головки поджелудочной железы и дистальная резекция поджелудочной железы при расположении опухоли в теле или хвосте железы. В случае злокачественных инсулином выполнение радикальной резекции или циторедуктивной операции с последующим проведением химиоэмболизации метастазов и системной химиотерапии позволяет достигнуть пятилетней переживаемости в 80%.
7. Основными критериями прогноза является злокачественный потенциал опухоли и наличие незидиобластоза в окружающей ткани. Так, чаще всего рецидивы органического гиперинсулинизма отмечены после операций по поводу незидиобластоза (40%) и МЭН-1 (13%) в результате неадекватного объема оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В оценке клинической картины органического гиперинсулинизма необходимо обращать особое внимание на длительность анамнеза заболевания, частоту приступов гипогликемии, наличие энцефалопатии и алиментарно-конституционального ожирения III ст. Указанные параметры в сочетании с лабораторно-инструментальными данными позволяют в ряде случаев определить причину органического гиперинсулинизма (злокачественная или доброкачественная инсулинома, множественные инсулиномы, незидиобластоз, сочетание с синдромом МЭН-1)
2. Из лабораторных методов исследования наиболее важным является определение уровня ИРИ плазмы крови натощак, который часто позволяет предположить характер функциональной активности инсулиномы и ее злокачественный потенциал.
3. Применение сочетанного ангиографического исследования является обязательным при неясном топическом диагнозе, подозрении на незидиобластоз и синдром МЭН-1, так как только этот метод позволяет определить зону незидиобластоза и микроаденоматоза. Кроме прочего, большой рост уровня ИРИ плазмы крови при АСЗК заставляет предположить более злокачественный потенциал инсулиномы.
4. Применение ИОУЗИ является обязательным, оно дает возможность не только выявлять инсулиномы в поджелудочной железе, но и метастазы в регионарные лимфоузлы и печень, а при подозрении на незидиобластоз отсутствие опухоли свидетельствует в пользу этого диагноза.
5. Инсулиномы, расположенные в головке поджелудочной железы подлежат энуклеации. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) целесообразна только при невозможности энуклеации опухоли или при ее доказанном злокачественных характере. Энуклеация опухоли тела или хвоста поджелудочной железы целесообразна в случае небольших ее размеров, расположения в стороне от панкреатического протока и крупных сосудов и отсутствии подозрения на злокачественный характер роста, синдром МЭН-1 или незидиобластоз.
6. Окончательный диагноз инсулиномы и ее прогноз невозможен без комплексного морфологического исследования с применением современных биотехнологических методов. Наряду с обычным гистологическим исследованием иммуногистохимическое исследование ткани опухоли должно стать рутинным методом морфологического исследования, поскольку позволяет поставить окончательный диагноз инсулин-продуцирующей опухоли, определить степень ее злокачественности, выявить незидиобластоз, а также микрометастазы в сосудах поджелудочной железы, в печени, лимфатических узлах, инвазию нервов. В сложных случаях для определения биологического потенциала и функциональной активности инсулином следует дополнительно проводить электронно-микроскопическое исследование ультраструктуры опухолевых клеток.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Кондрашин С.А. Егоров А. В., Лотов А.Н., Филимонов Г.П., Белышева Е.С., Кулезнева Ю.В., Аскендерова Э.О. «Новые возможности в диагностике гормональноактивных опухолей органов гепатопанкреатодуоденальной области»// Тезисы IХ конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г.Санкт-Петербург, 16-18 мая 2002г.), Ж. «Анналы хирургической гепатологии», 2002, т. 7, № 1, с. 287.
2. Егоров А.В., Ветшев П.С., Кузин Н.М., Кузнецов Н. С., Ипполитов Л. И., Гуревич Л. Е., Аскендерова Э.О. «Хирургическое лечение синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа (синдром Вермера)»// Материалы 10 (12) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г.Смоленск, 12-14 сентября 2002г.), с. 157-159.
3. Егоров А.В., Кузин Н.М., Ветшев П.С., Кондрашин С.А., Лотов А.Н., Пашкова И.Л., Аскендерова Э.О. «Спорные и нерешенные вопросы диагностики и лечения гормонпродуцирующих нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы»// Материалы 12 (14) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г.Ярославль, 21-23 сентября 2004г.), с. 98-101.
4. Гуревич Л. Е., Казанцева И. А., Кубышкин В. А., Егоров А. В., Булгаков Г. А., Кочетков А. В., Аскендерова Э. О. «Гастринпродуцирующие опухоли поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта»// Материалы 12 (14) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г.Ярославль, 21-23 сентября 2004г.), с. 89-92.
5. Егоров А. В., Кондрашин С. А., Ветшев П. С., Фоминых Е. В., Орлов С. Ю., Лотов А. Н., Аскендерова Э. О., Пашкова И. Л. «Алгоритм дооперационной топической диагностики органического гиперинсулинизма»//Тезисы докладов 1-го конгресса Московских хирургов «Неотложная специализированная хирургическая помощь» (г.Москва, 19-21 мая 2005г.), с.346-347.
6. Гуревич Л. Е., Казанцева И. А., Калинин А. П., Егоров А. В., Устинова Е. И., Аскендерова Э. О., Бритвин Т. Л. «Критерии злокачественности нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы»// Материалы Всероссийской конференции патологоанатомов «Современные проблемы клинической патоморфологии», посвященной памяти профессора О.Б.Хмельницкого (г.Санкт-Петербург, 17-18 ноября 2005г.), с.12.
7. Егоров А. В., Кузин Н. М., Ветшев П. С., Кузнецов Н. С., Кондрашин С. А., Лотов А. Н., Пашкова И. Л., Аскендерова Э. О. «Спорные и нерешенные вопросы диагностики и лечения гормонпродуцирующих нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы»//Ж.«Хирургия», 2005г, № 9, с. 19-24.
8. Егоров А. В., Ветшев П. С., Орлов С. Ю., Лотов А.Н., Фоминых Е. В., Силина Т. Л., Аскендерова Э. О. «Новые возможности в диагностике нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы»//Ж.«Анналы хирургической гепатологии», 2005, т. 10, № 2, с. 144-145.
9. Егоров А. В., Кузин Н. М., Ветшев П. С., Черноусов А. Ф., Кузнецов Н. С., Кондрашин С. А., Лотов А. Н., Фоминых Е. В., Майорова Е. М., Пашкова И. Л., Аскендерова Э. О. «Диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны»//Ж.«Анналы хирургической гепатологии», 2006г, т. 11, № 2, с. 84-91.
10. Егоров А. В., Кузин Н. М., Ветшев П. С., Кондрашин С. А., Лотов А. Н., Орлов С. Ю., Фоминых Е. В., Силина Т. Л., Пашкова И. Л., Аскендерова Э. О., Майорова Е. М. «Алгоритм дооперационной топической диагностики органического гиперинсулинизма»// Тезисы ХIII конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Алматы, Р.Казахстан, 27-29 сентября), Ж.«Анналы хирургической гепатологии», 2006г, т. 11, № 3, с. 133.
11. Askenderova E., Egorov A., Gurevich L., Borodataya E. Clinical-morphology correlation in diagnostics and evaluating surgery results of pancreatic insulinoma and nesidiobastosis. // «7th Annual ENETS Conference for the Diagnosis and Treatment of Neuroendocrine Tumor Disease (11-12 March 2010, Berlin, Germany) Abstracts», 2010, р. 9.