И рович морфофункциональная характеристика пульпы зуба и оценка иммунного стат у са при кариесе, его осложнениях и заболеваниях пародонта

На правах рукописи

Московский Александр Владимирович

морфофункциональная характеристика пульпы зуба и оценка иммунного статуса при кариесе,

его осложнениях и заболеваниях пародонта

03.03.04 – клеточная биология, цитология, гистология

14.01.14 – стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саранск – 2010

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Чувашский государственный

университет имени И.Н. Ульянова»

Научные консультанты:	доктор биологических наук, профессор Л.А. Любовцева
	доктор медицинских наук, профессор А.В. Шумский
Официальные оппоненты:	доктор биологических наук, профессор П.П. Кругляков
	доктор медицинских наук, профессор В.В. Яглов
	доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Модина
Ведущая организация:	Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится 23 апреля 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.01 в ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва» (430005, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет

имени Н.П. Огарёва».

Автореферат разослан «___» _____________

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук,

профессор Балашов В.П.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Большая распространённость и постоянный рост среди населения заболеваемости кариесом, его осложнений в сочетании с заболеваниями пародонта, роль данной патологии в формировании хронического одонтогенного очага инфекции в организме, трудности лечения и профилактика заболевания вызывают постоянный интерес к этой проблеме (Овруцкий Г.Д. с соавт., 1991; Лукиных Л.Н. с соавт., 1999; Воронин В.В. с соавт., 2001; Jonasson A. et al., 2007; Shelburne C.E. et al., 2008). Основная роль микроорганизмов зубной бляшки в этиологии пародонтита не вызывает сомнения (Логинова Н.К. с соавт., 1995; Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998). Этот патологический процесс, как правило, имеет хроническое течение, что демонстрирует недостаточную эффективность при нём механизмов иммунитета и неспецифической резистентности организма.

В работах последних лет показано, что высокой информативностью при различных воспалительных процессах челюстно-лицевой области отличается оценка иммунного статуса, активности иммунокомпетентных клеток, осуществляющих основные защитные реакции (Бажанов Н.Н. с соавт., 1996; Максимовский Ю.М. с соавт., 2003). Одним из условий, предрасполагающих к развитию осложнений кариеса, является иммунодефицит, что обусловливает необходимость учитывать состояние иммунитета при стоматологических вмешательствах (Сафиуллина А.М., 1996; Stack W.E. et al., 1990; Heumader E. et al., 1995). Однако с учётом локализованности воспалительного очага большой интерес представляет изучение иммунологических показателей не только крови, но и непосредственно ткани пульпы зуба, вовлеченной в патологический процесс (D'Souza R. et al., 1989; Gregoire G. et al., 1990; Ohshima H. et al., 1995; Wu H. et al., 1995; Kamal A.M. et al., 1997; Hahn C.L. et al., 2000; Wu L. et al., 2001; Izumi T. et al., 2002; Anderson L.M. et al., 2002; Angelova A. et al., 2004; Nakanishi T. et al., 2005; Freitas P. et al., 2007; Staquet M.J. et al., 2008).

В настоящее время достаточно подробно изучено строение пульпы зуба, детально описаны морфологические изменения при кариесе и пульпите (Иванов В.С. с соавт., 2003). Это связано с тем, что в практику стоматологии всё чаще внедряются различные методы морфологического анализа (Григорьян А.С., 2002). Кроме того, научные исследования в стоматологии в своём большинстве базируются на сопоставлении клинических данных с морфологическими (Гемонов В.В. с соавт., 2002; Родзаевская Е.Б. с соавт., 2004).

Представляют интерес и сообщения об участии нейромедиаторов – катехоламинов (КА), серотонина (СТ), гистамина (Г) – в регуляции биологических процессов в интактной и воспалённой пульпе зуба (Adamkiewicz V.W. et al., 1978; Warita H., 1990; Ibricevic H. et al., 1991; Ngassapa D. et al., 1992; Kerezoudis N.P. et al., 1995; Casasco A. et al., 1995; Schachman M.A. et al., 1995; Moiseiwitsch J.R. et al., 1998; Wang D. et al., 1998; Nagy G. et al., 2000; Nup C. et al., 2001). В пульпе зуба обнаружены рецепторы к катехоламинам, серотонину, гистамину и ферменты, участвующие в их инактивации (Kim S. et al., 1989; Sano M. et al., 1989; Marino V. et al., 1992; Nomura T. et al., 1996; Parker D.A. et al., 1999; Inoue K. et al., 2000; O'Sullivan M. et al., 2002).

В мировой научной литературе также имеются данные о посредническом участии биогенных аминов (БА) в иммунологических реакциях (Божко Г.Х., 1984; Козлов В.И. с соавт. 1984; Гущин Г.В., 1992; Cook-Mills J.M. et al., 1995; Vizi E.S. et al., 1995). Доказано, что состояние резистентности организма во многом определяется содержанием в крови и других тканях биологически активных веществ, что стимулирует изучение их влияния на развитие кариеса зубов (Кунанбаева Т.С., 1973; Насибуллин М.Г., 1985; Vanderas A.P. et al., 1995).

Однако нет полной ясности в трактовке механизмов, лежащих в основе структурных изменений пульпы зуба, связи между нарушением общих и местных механизмов защиты, а также состоянием нейромедиаторного статуса структур пульпы при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом. В связи с противоречивостью данных о развивающихся при пародонтите нарушениях в иммунной системе, а также отсутствием информации об изменениях в иммунной системе при осложнённом кариесе, сочетающемся с заболеваниями пародонта, представляется актуальным исследование количественного состава и функционального состояния иммунокомпетентных клеток периферической крови при данных нозологиях в комплексе с морфофункциональным исследованием пульпы зуба.

Цель исследования: в сравнительном аспекте изучить морфофункциональные изменения пульпы зуба при кариесе, его осложнениях и заболеваниях пародонта, а также оценить иммунный статус организма.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить динамику содержания биогенных аминов в структурах пульпы зуба взрослого человека, при кариесе, остром и хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом.
2. Изучить в популяции тучных клеток пульпы зуба состояние нейромедиаторов и веществ, регулирующих их содержание: гепарина, моноаминоксидазы, фосфолипидов при сочетанной патологии.
3. Выявить природу структурно-функциональных единиц пульпы зуба, участвующих в развитии кариеса, его осложнений и заболеваний пародонта.
4. Определить динамику популяции тканевых Т- и В-лимфоцитов, а также макрофагов пульпы зуба при кариесе, его осложнениях и заболеваниях пародонта различной степени тяжести.
5. Оценить показатели общего иммунного статуса при изучаемых патологиях.
6. Определить серотониновый, гистаминовый индексы в биоаминсодержащих структурах пульпы зуба и коэффициенты корреляции между биогенными аминами, а также между иммунокомпетентными клетками пульпы зуба и крови в норме и при сочетанной патологии.

Научная новизна. Впервые для повышения эффективности диагностики пародонтита на основе клинико-лабораторных исследований разработаны два новых способа диагностики степени тяжести пародонтита (два патента РФ на изобретения «Способы диагностики степени тяжести пародонтита» №2364865 от 13.05.2008 и №2364871 от 04.06.2008).

С помощью люминесцентно-гистохимических и иммуногистохимических методов исследования впервые описаны качественные и количественные изменения биоаминсодержащих структур и иммунокомпетентных клеток пульпы зуба человека в норме, при кариесе, а также при пульпите в сочетании с пародонтитом (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения динамики иммунопозитивных клеток в пульпе при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1133 от 11.03.2009).

Новым является количественное исследование обеспеченности катехоламинами, серотонином и гистамином структур пульпы зуба взрослого человека в норме, при кариесе и пульпите, сочетанном с пародонтитом.

Впервые описаны морфологические и тинкториальные свойства тучных клеток пульпы зуба в норме и патологии. Новым является изучение содержания в них биогенных аминов, состояния гепарина, а также степень тучноклеточной дегрануляции (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения морфологических и тинкториальных свойств тучных клеток в пульпе при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1135 от 11.03.2009).

В субодонтобластическом слое пульпы выявлена популяция нейроэндокринных клеток, содержащих биогенные амины, моноаминоксидазу, нейронспецифическую энолазу, синаптофизин и обладающих аргирофилией, суданофилией, альдегид-фуксинофилией. Впервые доказано изменение их численности, морфофункциональных свойств при кариесе и пульпите, сочетанном с пародонтитом (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ выявления APUD-клеток в пульпе при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1136 от 11.03.2009).

Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование пациентов с поверхностным, средним и глубоким кариесом, очаговым и диффузным пульпитом, фиброзным и гангренозным пульпитом и пародонтитом различной степени тяжести. При этом выявлено, что у обследуемых групп стоматологических больных с высокой интенсивностью поражённости кариесом и неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта имеются нарушения в иммунной системе (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения гигиенических индексов при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1134 от 11.03.2009).

Впервые обнаружена корреляционная зависимость между данными люминесцентно-гистохимического и иммуногистохимического исследования пульпы зуба с показателями общего иммунного статуса в норме, при кариесе и пульпите, сочетанном с пародонтитом (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ прогнозирования жизнеспособности пульпы при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта» №1137 от 11.03.2009).

Практическая значимость и реализация работы. Настоящее исследование входит в Координационный план РАМН (№ госрегистрации 01970007431 от 1997 г. и № 0120.0851887 от 2008 г.) по теме «Гистохимия биогенных аминов в морфофункциональном состоянии органов и тканей в норме и эксперименте».

Практическая значимость работы заключается в применении научных данных в терапевтической стоматологии и пародонтологии.

При определении группы риска по хронизации воспаления в пульпе зуба и периапикальных тканях в неё должны войти больные с высокой поражённостью кариесом и неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта. Всем больным этой группы необходимо проводить оценку иммунного статуса. Полученные результаты позволяют рекомендовать практическому здравоохранению направлять больных с кариесом и его осложнениями в сочетании с пародонтитом к клиническому иммунологу для обсуждения вопроса о включении в комплексную терапию иммуномодулирующих препаратов, что, возможно, позволит предотвратить формирование одонтогенного очага инфекции и профилактировать его негативное воздействие на организм.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований используются в учебном процессе и при проведении научно-исследовательской работы в ФГОУ «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Самарском медицинском институте «РЕАВИЗ», ГОУ «Чувашский государственный педагогический университет им. И.Я. Яковлева», ГОУ «Чувашская сельскохозяйственная академия», ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития ЧР.

Методика оценки иммунного статуса с целью прогнозирования хронизации воспалительного процесса в пульпе зуба, в тканях пародонта и предотвращения формирования одонтогенного очага инфекции при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонтитом используется в ГУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника», ГУЗ «Республиканская хозрасчётная стоматологическая поликлиника» Минздравсоцразвития ЧР и ГУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Чебоксары.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При глубоком кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени повышается содержание гистамина в тучных клетках, а катехоламинов и серотонина – в гранулярных люминесцирующих клетках при низком значении серотонинового индекса. Острое воспаление пульпы в сочетании с пародонтитом средней степени вызывает увеличение содержания биоаминов в окружающих тканях и кровеносных сосудах. При хроническом пульпите наблюдается снижение содержания всех исследуемых биогенных аминов в структурах пульпы зуба.
2. Часть гранулярных клеток субодонтобластического слоя проявляет свойства APUD-клеток: дает положительную реакцию на биоамины, моноаминоксидазу, хромогранин А, синаптофизин, нейронспецифическую энолазу, альдегид-фуксин, обладает аргентаффинностью, суданофилией. Изменения их морфофункциональных свойств наблюдаются уже при начальном поражении твёрдых тканей зуба и пародонта и предшествуют развитию острого воспалительного процесса в пульпе.
3. При кариесе и остром пульпите в сочетании с пародонтитом возрастает число -метахроматичных тучных клеток с признаками начавшейся дегрануляции. При хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени преобладают слабо люминесцирующие дегранулированные зрелые тучные клетки, не обладающие суданофилией и аргентафинностью.
4. Острый пульпит в сочетании с пародонтитом средней степени тяжести вызывает увеличение числа иммунокомпетентных клеток в пульпе зуба с преобладанием СD68-позитивных фагоцитов.
5. При хронизации воспалительного процесса в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени нарушается соотношение основных субпопуляций Т-клеток крови, снижаются показатели фагоцитарной активности и нарастает концентрация циркулирующих иммунных комплексов.
6. Показатели числа иммунокомпетентных, нейроэндокринных и тучных клеток пульпы зуба коррелируют с изменением показателей общего иммунного статуса организма при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом.

Апробация работы. Результаты исследований изложены в материалах научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии» (Белгород, 2006), научно-практической конференции «Структурно-функциональная организация органов и тканей полости рта в норме, патологии и эксперименте» (Тверь, 2006), 7-й международной научно-практической конференции «Health & Education Millennium» (Москва, 2006), 8-го международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007), IV Сибирского физиологического съезда (Барнаул, 2008), I международного симпозиума «Адаптационная физиология и качество жизни: проблемы традиционной и инновационной медицины» (Москва, 2008), научно-практической конференции с международным участием «Научный прогресс на рубеже тысячелетий-2008» (Прага, 2008), IV международной научно-практической конференции «Динамика научных исследований» (Днепропетровск, 2008), научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Д.А. Жданова (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвящённой 85-летию со дня рождения Д.С. Гордон (Чебоксары, 2008), IX конгресса международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008), научно-практической конференции, посвящённой 100-летию кафедры медицинской биологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции, посвящённой 10-летию института усовершенствования врачей минздравсоцразвития ЧР (Чебоксары, 2009), VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертационный материал изложен на 264 страницах компьютерного исполнения. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 56 рисунками, из которых 18 диаграмм и 38 микрофотографий. Список использованной литературы содержит 326 источников, из которых 140 отечественных и 186 иностранных.

Публикации по теме диссертации. Основные положения диссертации отражены в 45 опубликованных работах, в том числе в 7 статьях в центральных рецензируемых изданиях рекомендованных ВАК РФ, в 2 патентах РФ на изобретения, 5 рационализаторских предложениях и одной монографии. Четверо тезисов всероссийских конференций опубликованы в журналах из перечня ВАК РФ.

Материал и методы исследования

1. Материал исследования. В ходе работы проведено исследование морфофункционального состояния пульпы зубов, а также клинического и иммунного статуса 389 человек обоего пола в возрасте от 23 до 49 лет, явившихся на прием в лечебно-консультативное отделение ГУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» МЗ ЧР и 2-е стоматологическое отделение поликлиники МУЗ «Центральная городская больница» г. Чебоксары. Средний возраст пациентов составил 36 лет. Клинические наблюдения проводились автором в период с 1999 по 2007 г. До начала обследования все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

Для работы отбирались случаи, в которых был выставлен диагноз кариес, пульпит и пародонтит. Пациенты были разделены на группы (табл. 1). I группа являлась контрольной, куда вошли 33 условно здоровых пациента, направленные по ортопедическим показаниям на депульпирование интактных зубов в связи с их наклоном, поворотом вокруг оси, расположением вне зубной дуги для дальнейшего препарирования под металлокерамические конструкции.

Объектом гистологического исследования служила пульпа интактных и кариозных зубов в сочетании с пародонтитом лёгкой степени, которую получали путём экстирпации по ортопедическим показаниям в целях рационального протезирования параллельно с лечением кариеса.

Пульпу зубов при осложнённом кариесе в сочетании с пародонтитом средней и тяжёлой степени для гистологического исследования получали путём экстирпации на терапевтическом приёме больных по поводу лечения пульпита. Всего было депульпировано 418 зубов.

После экстирпации пульпу фиксировали в 10% растворе нейтрального формальдегида. Обезвоживание материала осуществляли в спиртовом ряду возрастающей концентрации с последующей заливкой в парафин. Срезы пульпы толщиной 15 мкм получали на парафиновом ротаторном микротоме МПС-2. Для люминесцентно-гистохимических методов использовались криостатные срезы нефиксированной пульпы.

Таблица 1. Группы обследуемых лиц

Груп-па	Нозология	Количество обсле-дованных
I	Контрольная группа	33
II	Поверхностный кариес в сочетании с пародонтитом лёгкой степени	56
III	Средний кариес в сочетании с пародонтитом лёгкой степени	58
IV	Глубокий кариес в сочетании с пародонтитом лёгкой степени	64
V	Острый очаговый пульпит в сочетании с пародонтитом средней степени	42
VI	Острый диффузный пульпит в сочетании с пародонтитом средней степени	57
VII	Хронический фиброзный пульпит в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени	67
VIII	Хронический гангренозный пульпит в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени	12

Материалом для исследования общего иммунного статуса являлась периферическая кровь пациентов, взятая в сухую пробирку для получения сыворотки и в пробирку с гепарином (25 ЕД) для получения клеток. Исследование проводили на базе клинико-иммунологической лаборатории ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» Минздравсоцразвития ЧР.

2. Методы исследования. Люминесцентно-гистохимический метод Фалька применяли для выявления катехоламин- и серотонинсодержащих структур пульпы зуба. Люминесцентно-гистохимический метод Кросса использовали для выявления гистаминсодержащих структур. Метод микроспектрофлуориметрии применяли для количественного измерения содержания серотонина, катехоламинов и гистамина. С целью определения влияния того или иного БА на общий процесс определяли серотониновый (IСТ/КА) и гистаминовый (IСТ/Г) индексы, являющиеся средними величинами от суммы частных соотношений содержания БА. Исследование моноаминоксидазы по Гленнеру проводили для определения активности ферментативного расщепления БА. Окраска суданом черным «В» с продлённым гидролизом использована для выявления внутриклеточных комплексно связанных фосфолипидов, которые адсорбируют БА. Окраска полихромным толуидиновым синим по Унна применялась для контроля состояния тканевых мукополисахаридов и гепарина в тучных клетках (ТК). Аргентаффинная реакция Массона-Фонтаны использовалась для гистохимической идентификации индолсодержащих, в том числе серотонинсодержащих структур. Окраска альдегид-фуксином по Гомори применялась для выявления клеток с пептидной секрецией. Представление о количественном распределении форм ТК в популяции получали методом их подсчёта в 10 полях зрения микроскопа при увеличении об. 40, ок. 10 с последующим вычислением для каждого случая среднего арифметического значения.

Иммуногистохимическое исследование проводили методом трёхэтапного непрямого иммуноферментного анализа с использованием первичных МКАТ против антигенных маркёров нейроэндокринных клеток (синаптофизина, нейронспецифической энолазы, хромогранина А) и иммунокомпетентных клеток (CD3, CD20, CD68) на базе Республиканского центра МЗ РТ «Современные технологии в морфологической диагностике» с применением реактивов и согласно рекомендациям фирмы-изготовителя «Dako» (Дания). Позитивные клетки оценивали по плотности распределения на единицу площади гистологического среза – 880 мкм2 (подсчёт клеток проводили с помощью программы компьютерного анализа видеоизображений VideoTest).

Клиническое обследование больных включало сбор анамнеза, объективный осмотр полости рта, проведение пробы Шиллера-Писарева, вычисление пародонтального индекса Рассела (РI) и РМА, определение степени подвижности зубов по А.И. Евдокимову. Оценку гигиены полости рта проводили с помощью индекса Фёдорова-Володкиной. Для оценки состояния твёрдых тканей зубов определяли интенсивность кариеса по числу поражённых зубов (КПУ) и числу поражённых поверхностей (полостей) (КПп). Классификацию кариозных полостей по локализации проводили по Блеку. Для оценки жизнеспособности пульпы, а также с целью дифференциальной диагностики различных форм кариеса и его осложнений применяли электроодонтометрию (ЭОД). Состояние твердых тканей зуба, периапикальной области и костной ткани альвеолярных отростков оценивали с помощью контактной и окклюзионной интраоральной рентгенографии.

Иммунологическое обследование групп больных и оценку полученных данных проводили в соответствии с трёхэтапным принципом определения иммунного статуса (Воробьёв Е.И. с соавт., 1985). На I этапе проводили ориентировочные тесты: составляли анкеты иммунологического анамнеза, оценивали общее количество лейкоцитов в 1 л крови, абсолютное и относительное содержание нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов.

На II этапе проводили иммунологические тесты 1 уровня (тесты подтверждения иммунодефицита). Процентное содержание и количество Т- и В-лимфоцитов определяли методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием МКАТ к дифференцировочным антигенам CD3 и CD20. Уровень Ig классов A, M, G в крови определяли методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini с использованием диагностических моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека. Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов включала определение в микротесте с латексом фагоцитарного числа (ФЧ) – процента нейтрофилов, захвативших частицы, и фагоцитарного индекса (ФИ) – среднего числа поглощённых частиц на 1 клетку.

На III этапе проводили иммунологические тесты 2 уровня (тесты дифференциации повреждённого звена). Процентное содержание T-хелперов и цитотоксических T-лимфоцитов определяли методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием МКАТ к дифференцировочным антигенам CD4 и CD8, проводили вычисление иммунорегуляторного коэффициента. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в крови определяли в реакции преципитации с полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000).

Корреляционный анализ проводили на персональном компьютере по стандартной программе Microsoft Excel для выявления достоверной взаимосвязи между изучаемыми показателями в норме, при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонтитом. Статистическую обработку полученных цифровых данных проводили с помощью персо­нального компьютера методом вариационной статистики с оценкой достоверности по t-критерию Стъюдента.

Собственные исследования и их обсуждение

1. Результаты люминесцентно-гистохимического исследования структур пульпы зуба взрослого человека. При исследовании пульпы по методу Фалька во всех срезах пульпы зубов контрольной группы в центральном слое выявляются адренергические нервные волокна, расположенные по ходу кровеносных сосудов. От нервно-сосудистых сплетений отходят одиночные нервные терминали в виде изумрудно-зелёных нитей с варикозными расширениями, что совпадает с данными по адренергической иннервации пульпы зуба N.P. Kerezoudis et al. (1995), A. Casasco et al. (1995).

По нашим данным, адренергическая иннервация наиболее обильна в субодонтобластическом слое. Здесь же выявляются единичные ГЛК – клетки полигональной формы, со множеством ярких, желтовато-белых глыбовидных гранул, тесно контактирующие с нервными терминалями. Эти данные могут указывать на наличие функциональной связи между названными структурами.

Одонтобласты, а также собственная соединительная ткань пульпы дают диффузное слабое желтовато-зелёное свечение, обозначаемое как «фон». Люминесцентно-гистохимическими методами в пульпе зуба нами также были выявлены клетки, относящиеся к ТК, которые расположены по ходу кровеносных сосудов. Они отличаются от ГЛК меньшими размерами, удлинённой формой, наличием тёмного ядра и мелкозернистых гранул в цитоплазме.

Количественный цитоспектрофлуометрический анализ светящихся структур пульпы зуба показал, что БА в определённых концентрациях содержатся в одонтобластах, собственно соединительной ткани пульпы, нервных волокнах, кровеносных сосудах (табл. 2). D. Wang et al. (1998), исследуя методом хроматографии содержание КА в пульпе здоровых зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям, также определили высокое содержание норадреналина, что согласуется и с нашими данными. Обработка криостатных срезов пульпы парами ортофталевого альдегида по методу Кросса позволила нам обнаружить Г во всех вышеназванных структурах.

Прямую идентификацию БА в структурах пульпы зубов взрослого человека дополнили используемые нами методы косвенного выявления этих веществ – обнаружение МАО по методу Гленнера, аргентаффинная реакция Массона-Фонтаны на индолсодержащие вещества (СТ и его метаболиты), метод окраски суданом чёрным «В» на фосфолипиды, являющиеся субстратом для связывания БА.

При глубоком кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени отмечено повышение содержания Г в ТК и КА, СТ в ГЛК при низком значении серотонинового индекса, что указывает на преобладание в них КА.

Известно, что повышенное содержание в крови и других тканях БА влияет на развитие кариеса зубов. По данным М.Г. Насибуллина (1985), повышенное содержание СТ в крови является фактором, понижающим устойчивость зубов к кариесу. Т.С. Кунанбаевой (1973) доказана роль Г в развитии кариеса зубов.

По-видимому, при прогрессировании кариеса в сочетании с пародонтитом лёгкой степени биоаминсодержащие ГЛК, расположенные в субодонтобластическом слое в непосредственной близости к пульпарно-дентинной границе, и ТК, локализованные преимущественно по

Таблица 2. Интенсивность люминесценции катехоламинов, серотонина, гистамина в структурах пульпы зуба в норме, при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом (у.е.)

VIII

3,8±0,2

8,6±0,6

5,1±0,2

21,1±1,8

34,7±3,2

13,7±1,2

13,4±1,2*

27,6±2,4

–

6,9±0,5

11,7±1,2

14,8±1,2*

29,1±2,6

43,2±3,4

10,9±0,7*

2,6±0,1

6,6±0,4

2,3±0,2

Примечание: * – p0,05; ** – p0,01; *** – p0,001.

VII

21,7±2,1***

22,3±2,1

18,2±1,9*

26,5±2,3

50,8±3,7

43,9±4,1*

37,2±2,6*

113,2±11,8***

–

13,4±1,4*

16,9±1,5

16,1±1,5*

58,7±5,2*

79,7±7,8*

22,3±2,1

12,7±1,2**

20,4±1,7

14,5±1,3*

VI

28,3±2,7***

35,1±2,6**

47,8±3,5***

34,2±2,5

56,2±2,3

167,1±14,5***

59,8±3,7**

156,4±13,7***

–

18,1±1,7**

22,4±1,9

25,3±2,6

81,2±7,3**

102,4±10,6**

26,5±2,5

26,3±2,4***

33,6±2,8

36,2±3,4***

V

17,4±1,5**

6,1±2,2

44,5±4,2***

37,8±2,9*

58,4±4,5

87,4±7,9***

66,4±5,3**

97,6±8,5***

–

19,5±1,9**

25,6±2,2

97,6±8,9**

95,6±7,8**

97,8±8,5**

52,7±4,6**

15,3±1,3**

27,3±3,5

33,4±2,9***

IV

9,5±0,8*

18,7±1,7

16,7±1,8*

46,9±3,7*

61,6±5,1

30,2±3,1

40,7±3,5*

53,7±4,1**

–

30,6±3,2***

40,3±3,4

192,4±17,8***

128,9±10,4***

94,6±8,3**

103,9±10,1***

7,6±0,6

17,6±2,1

9,2±1,1*

III

8,2±0,7*

21,5±1,9

14,2±1,6

32,6±3,2

58,3±4,3

32,1±2,2

37,1±2,9*

64,1±5,3**

–

14,8±1,3**

22,3±2,1

87,1±9,3**

75,8±6,7**

81,4±7,1*

68,7±4,6**

6,6±0,5

18,2±1,7

7,1±1,8

II

10,1±0,9*

18,7±1,6

11,5±1,1

31,4±2,9

63,7±5,4

31,7±3,8

28,5±1,5

45,9±3,8

–

11,7±1,1*

21,5±1,8

48,9±4,5**

47,6±3,9

63,2±5,4

39,6±3,5*

8,7±0,7*

15,9±1,0

6,5±0,5

I

4,3±0,3

15,3±1,4

5,3±0,3

29,3±2,8

47,8±3,9

19,5±2,1

25,2±2,3

43,6±3,5

–

7,6±0,5

15,6±1,5

26,2±2,4

40,9±3,6

57,9±4,2

15,8±1,3

3,9±0,2

13,5±2,2

4,1±0,3

БА

КА

СТ

Г

КА

СТ

Г

КА

СТ

Г

КА

СТ

Г

КА

СТ

Г

КА

СТ

Г

Группы Структуры

Одонто-бласты

Кровеносные сосуды

Нервные волокна

Тучные клетки

Гранулярные клетки

Фон пульпы зуба

ходу кровеносных сосудов, чутко реагируют на незначительные патологические сдвиги в пульпе зуба. Эти ранние изменения предшествуют развитию острого пульпита в сочетании с пародонтитом средней степени тяжести.

Известно, что тучные клетки участвуют в воспалительном повреждении при заболеваниях полости рта у человека, в том числе пародонтите (Ledesma-Montes C. et al., 2004), а их ферменты – в разрушении межклеточного матрикса (Verma D.K. et al., 2005).

При хроническом пародонтите число ТК значительно увеличивается, они тесно контактируют с макрофагами, через секрецию цитокинов принимают активное участие в регуляции иммунного ответа и клеточной миграции (Batista A.C. et al., 2005; Steinsvoll S., 2006).

Топографическая и функциональная связь ГЛК и ТК пульпы зуба с нервными терминалями и кровеносными сосудами позволяет сделать предположение об их основной роли в биоаминной регуляции гомеостаза пульпы зуба, что приобретает особое значение в развитии патологии. При остром пульпите в сочетании с пародонтитом средней степени БА концентрируются в окружающей соединительной ткани. Это согласуется с данными G. Nagy et al (2000) и C. Nup et al. (2001), которые выявили значительное увеличение катехоламинов в воспаленной пульпе при пародонтите, по сравнению с нормой. Максимальное содержание Г при данных патологиях выявляется в кровеносных сосудах пульпы зуба. По мнению N. Shoji et al. (2006), при пульпите и пародонтите гистамин продуцируется вновь при помощи гистидиндекарбоксилазы пульпы зуба.

Вычисление соотношения СТ к Г показывает высокое влияние данного БА в одонтобластах, кровеносных сосудах, ТК, фоне соединительной ткани, где IСТ/Г меньше единицы. При остром диффузном, а также хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом средней и тяжёлой степени соответственно в нервных волокнах пульпы зуба отмечается преобладание влияния СТ по отношению к КА, что подтверждается наибольшими значениями серотонинового индекса (IСТ/КА). По данным ряда исследователей, избыточное содержание БА в тканях, которое мы наблюдали при остром пульпите в сочетании с пародонтитом средней степени, может в дальнейшем вызвать угнетение иммунного ответа.

При хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени наблюдается истощение нейромедиаторной системы пульпы зуба: происходит снижение содержания БА во всех исследуемых структурах, по сравнению с контрольной группой, вследствие чего замедляются процессы регенерации.

2. Результаты корреляционного анализа биогенных аминов в структурах пульпы зуба. При вычислении коэффициентов корреляции между различными БА нами выявлены высокие положительные связи в парах КА–СТ и КА–Г в большинстве структур пульпы зуба в норме и при воспалении. Это свидетельствует об однонаправленной динамике в них названных БА (рис. 1, 2). В паре СТ–Г в ТК, одонтобластах и фоне соединительной ткани пульпы зуба были обнаружены высокие отрицательные коэффициенты корреляции при кариесе, остром и хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом лёгкой, средней и тяжёлой степени соответственно, что позволяет сделать предположение о конкурирующих взаимоотношениях СТ и Г при воспалении.

При вычислении коэффициентов корреляции между люминесцирующими структурами пульпы зуба обращают на себя внимание высокие отрицательные связи по КА и СТ в парах, образуемых ГЛК с другими структурами: одонтобластами, кровеносными сосудами, нервными волокнами и фоном соединительной ткани при развитии кариеса в сочетании с пародонтитом лёгкой степени (рис. 3). Возможно, это указывает на их биоаминодонорную роль при данных патологиях. При остром воспалении пульпы зуба в сочетании с пародонтитом средней степени эти связи нарушаются.

Преобладание высоких положительных коэффициентов корреляции по КА и СТ в парах одонтобласты – фон соединительной ткани пульпы и одонтобласты – нервные волокна при патологии указывает на сходную динамику в них БА. По-видимому, топографические связи нервных волокон и одонтобластов, на которые указывает K. Fried (1992), дополняются их корреляционной зависимостью.

Следует отметить, что при остром пульпите в сочетании с пародонтитом средней степени в парах, образуемых ТК с другими люминесцирующими структурами, наблюдаются высокие отрицательные корреляционные связи по Г, которые нарушаются при хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени (рис. 4). Это может свидетельствовать о центральной роли ТК в обеспечении пульпы зуба Г при остром воспалении в сочетании с пародонтитом средней степени.

3. Результаты иммуногистохимического исследования пульпы зуба на нейроэндокринные маркёры. Параллельно проведённое иммуногистохимическое исследование с помощью моноклональных антител к антигенным маркёрам нейроэндокринных клеток – хромогранину А, синаптофизину, НСЭ – позволило нам выявить положительные клетки в пульпе зуба.

Если в контрольной группе иммунопозитивные клетки единичны, выявляются в субодонтобластическом слое, то при развитии кариозной патологии происходит увеличение их числа с максимумом при глубоком кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени, а при воспалении пульпы в сочетании с пародонтитом средней степени их число, наоборот, снижается. Следовательно, изменения их морфофункциональных свойств наблюдаются уже при начальном поражении твёрдых тканей зуба и предшествуют развитию острого воспалительного процесса в пульпе.

Параллельная окраска срезов альдегид-фуксином по Гомори позволила нам выявить в субодонтобластическом слое пульпы зубов контрольной группы единичные альдегидфуксин-положительные клетки, совпадающие по локализации с ГЛК. Динамика этих клеток при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонтитом соответствует динамике ГЛК. Таким образом, гранулярные клетки пульпы зуба дают положительную реакцию на БА, МАО, хромогранин А, синаптофизин и НСЭ, обладают аргентаффинностью, суданофилией и альдегид-фуксинофилией, что заставляет нас, основываясь на литературных данных, отнести их к APUD-системе.

В настоящее время пересмотрен один из фундаментальных постулатов классической биологии о том, что гормональная функция является специализированной функцией лишь эндокринных клеток, имеющих общее происхождение и сходное строение. По мнению И.М. Кветного с соавт. (2003), этот постулат был отчасти уже подвергнут сомнению, когда идентичные БА и пептидные гормоны были обнаружены в нейронах и APUD-клетках различных органов и тканей, объединенных впоследствии в диффузную нейроэндокринную систему. Сейчас общепризнано, что локализованные практически во всех органах и продуцирующие биологические активные вещества клетки диффузной нейроэндокринной системы выполняют роль регуляторов гомеостаза, реализуя своё действие через нейрокринные, эндокринные и паракринные механизмы (Акмаев И.Г. с соавт., 2001). В связи с этим их можно рассматривать как неотъемлемое звено и часть универсальной системы контроля и защиты организма, а секретируемые ими гормональные вещества как сигнальные молекулы для локальной координации межклеточных взаимодействий.

Таким образом, помимо типичных элементов соединительной ткани, пульпа зуба содержит клетки, которые мы относим к нейроэндокринным, поскольку они обладают альдегидфуксинофилией и вырабатывают БА и нейропептиды – НСЭ, синаптофизин и хромогранин А. Наибольшая концентрация иммунореактивных клеток была выявлена в субодонтобластическом слое пульпы. Эти клетки местами тесно контактируют с нервными волокнами, содержащими биогенные амины и нейропептиды.

В.В. Яглов (1993) называет APUD-систему диффузной эндокринной системой. Воспринимая информацию из внешней и внутренней среды организма, клетки диффузной эндокринной системы реагируют выделением биогенных аминов и пептидных гормонов, оказывающих как локальные, паракринные эффекты, так и дистантные, эндокринные влияния. По мнению В.В. Яглова (1993), выделяемые клетками диффузной эндокринной системы и тучными клетками биологически активные вещества регулируют в очаге иммунного воспаления процессы микроциркуляции, метаболизма, пролиферации фибробластов и функциональную активность иммунокомпетентных клеток.

4. Результаты исследования популяции тучных клеток пульпы зуба. Кроме гранулярных клеток, нами была изучена популяция ТК пульпы зуба, которые являются огромным по ёмкости депо медиаторов (Быков В.Л., 1999). В настоящее время их также относят к числу APUD-клеток (Акмаев И.Г. с соавт., 2001). Благодаря секреции разнонаправленных по действию БА, ТК регулируют просвет и проницаемость сосудов, играя немаловажную роль в патогенезе отёка тканей. Содержание в цитоплазме ТК гистамина и гепарина обусловливает их участие в острых и хронических воспалительных процессах в полости рта (Гемонов В.В. с соавт., 2002).

По нашим данным, спектрофлуориметрический анализ выявляет в ТК пульпы зуба взрослого человека Г, СТ и КА. Однако предпринятое нами вычисление индекса соотношения СТ и Г показало преимущественное преобладание в ТК пульпы зуба Г над СТ во всех исследуемых случаях, кроме хронического фиброзного пульпита в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени, где IСТ/Г превышал единицу. Возможно, благодаря секреции разнонаправленных по действию БА, ТК не только регулируют проницаемость сосудов, но и участвуют в поддержании биоаминного гомеостаза в ходе обмена веществ (Гордон Д.С. с соавт., 2001).

С целью изучения популяции ТК пульпы зуба нами применялся метод Унна, позволяющий оценить состояние тканевых мукополисахаридов и гепарина. В интактной пульпе зуба обнаружены единичные молодые ТК небольших размеров, без признаков дегрануляции, расположенные по ходу кровеносных сосудов, с плотно упакованными ярко-жёлтыми гранулами, высоким содержанием БА, обладающие ортохромазией, аргентафинностью, суданофилией и слабой реакцией на МАО.

В научной литературе вопрос о присутствии ТК в интактной пульпе зуба взрослого человека является предметом дискуссии. Есть мнение, что ТК пульпы зуба имеются только у детей, а у взрослых в норме отсутствуют (Гемонов В.В. с соавт., 2002). Также считается, что они являются обычными клеточными элементами пульпы, причём при воспалении их число резко увеличивается (Быков В.Л., 1998). Наши данные решают спорный вопрос о присутствии в интактной пульпе ТК положительно. Предыдущие исследователи пытались обнаружить ТК в пульпе, применяя методы деминерализации. Известно, что кислотная деминерализация разрушает люминесцирующие ТК. Используя метод экстирпации пульпы и окрашивание метахроматическими красителями, мы доказали наличие ТК в невоспаленной пульпе.

По нашим данным, при кариесе и остром пульпите в сочетании с пародонтитом возрастает число -метахроматичных, зрелых клеток с тускло люминесцирующими желтовато-оранжевыми отдельными различимыми гранулами и признаками начавшейся дегрануляции.

Поскольку гепарин, содержащийся в ТК, участвует в инактивации БА (Schwartz L. et al., 1993), полученные результаты могут косвенно свидетельствовать о чрезмерном увеличении уровня медиаторов при воспалении, что подтверждают данные спектрофлуориметрии.

Таким образом, начальное повреждение пульпы в сочетании с пародонтитом приводит к активации процессов дифференцировки ТК, а также повышению их функциональной активности. При прогрессировании воспалительного процесса начинают доминировать дегранулирующие ТК, создающие вокруг себя насыщенное БА микроокружение.

При хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени нами выявлено сокращение общей численности ТК. Среди них преобладают ТК, которые часто выглядят опустошёнными, дают слабую реакцию на липиды и серебро, отличаются тусклым свечением под люминесцентным микроскопом с наличием единичных мелких оранжевых гранул. Присутствие данных форм ТК при хронизации воспаления в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени свидетельствует о «старении» популяции ТК, что вносит определённый вклад в истощение нейромедиаторной системы пульпы зуба.

5. Результаты иммуногистохимического исследования иммунокомпетентных клеток пульпы зуба. Предпринятое нами иммуногистохимическое исследование пульпы зуба с помощью МКАТ к антигенным маркёрам Т- лимфоцитов – CD3, В-лимфоцитов – CD20, активированных макрофагов – CD68 позволило оценить динамику иммунокомпетентных клеток в норме, при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонтитом. В контрольной группе пациентов в пульпе зуба выявляются единичные иммунокомпетентные клетки, что согласуется с данными L. de S. Goncalves et al. (2004). Их число незначительно увеличивается при развитии кариозной патологии в сочетании с пародонтитом лёгкой степени.

По нашим данным, при остром пульпите в сочетании с пародонтитом средней степени резко возрастает число CD3+- и CD20+-лимфоцитов (рис. 5). По-видимому, при данной нозологии в пульпе активируется процесс взаимодействия и кооперации клеток иммунной системы (Nаkanishi T. et al., 2005). Число CD68+-макрофагов достигает максимума при остром диффузном пульпите в сочетании с пародонтитом средней степени, что, по-видимому, обусловлено фагоцитарной инфильтрацией пульпы зуба.

При хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени число Т- и В-лимфоцитов уменьшается, но не достигает значений контрольной группы. Число макрофагов также уменьшается, однако втрое превышает таковое в контроле (рис. 6).

6. Результаты клинико-иммунологического обследования групп пациентов. Параллельно с морфофункциональным исследованием иммунокомпетентных клеток пульпы зуба нами была проведена комплексная оценка клинико-иммунного статуса обследуемых групп в норме, при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонтитом. У всех пациентов мы определяли состояние гигиены полости рта по ГИ, а также интенсивность поражённости кариесом по КПУ и КПп.

У лиц из контрольной группы отмечается хорошее состояние гигиены полости рта и нулевая степень активности кариеса зубов. При развитии патологического процесса в пределах дентина и эмали состояние гигиены полости рта ухудшается до удовлетворительного при глубоком кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени. При развитии острого воспаления пульпы в сочетании с пародонтитом средней степени состояние гигиены полости рта ухудшается и при диффузном пульпите в сочетании с пародонтитом средней степени характеризуется как плохое. При хронизации воспалительного процесса в пульпе в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени ГИ достигает значений, соответствующих очень плохому состоянию гигиены полости рта. Интенсивность поражённости зубов кариесом при хронических пульпитах в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени повышается до максимальных значений.

Таким образом, обращает на себя внимание закономерное увеличение значений ГИ, КПУ и КПп при усугублении тяжести кариозного процесса, а также развитие осложнений кариеса в виде острого и хронического пульпита в сочетании с пародонтитом средней и тяжёлой степени соответственно.

Клинико-иммунологическое обследование лиц, имеющих нулевую

степень активности кариеса зубов, выявило, что средние значения изучаемых показателей иммунного статуса в данной группе находятся в пределах популяционной нормы.

При анализе иммунного статуса пациентов с кариесом в сочетании с пародонтитом лёгкой степени нами было обнаружено, что средние значения изучаемых показателей иммунного статуса в данных группах не имеют достоверных различий с показателями контрольной группы.

Клинико-лабораторное обследование больных острым пульпитом в сочетании с пародонтитом средней степени тяжести обнаружило комплексные изменения показателей иммунного статуса, по сравнению с таковыми в контрольной группе.

При данной патологии изменения выражаются в увеличении общего числа лейкоцитов преимущественно за счёт нейтрофильных гранулоцитов, активации фагоцитарной системы за счёт увеличения ФЧ и ФИ, в повышении относительного содержания Т-лимфоцитов при снижении их абсолютного количества в 1 л крови. Возрастание числа Т-хелперов и снижение содержания цитотоксических Т-лимфоцитов приводит к увеличению ИРИ. Гуморальное звено иммунитета при развитии пульпита в сочетании с пародонтитом средней степени характеризуется повышением концентрации IgМ, IgG и ЦИК в крови.

При переходе острого пульпита в хронический и развитии пародонтита тяжелой степени нами наблюдалась иная картина иммунного статуса. Происходит угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов, что проявляется в уменьшении ФИ и ФЧ, по сравнению с контролем. Изменения в лейкоцитарном составе крови больных хроническим пульпитом в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени характеризуются снижением относительного числа нейтрофилов, увеличением относительного числа моноцитов и Т- и В-лимфоцитов. Несмотря на это, результаты исследований выявили функциональные отклонения в клеточном звене иммунитета, что выражалось в изменении соотношения основных субпопуляций Т-клеток за счет достоверного снижения CD4+-лимфоцитов. Это наглядно подтверждалось снижением ИРИ. Отмечено выраженное снижение уровня IgА и повышение концентрации IgM, IgG в сыворотке крови. Кроме того, выявлено увеличение ЦИК, что свидетельствует об изменениях в гуморальном звене иммунитета, по сравнению с контрольной группой.

7. Результаты корреляционного анализа между иммунокомпетентными клетками крови и пульпы зуба. Проведённый корреляционный анализ между иммунокомпетентными клетками крови и пульпы зуба в норме, при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонти-

том показал появление высоких положительных коэффициентов корреляции в парах, образуемых Т- и В- лимфоцитами крови и пульпы при остром пульпите в сочетании с пародонтитом средней степени. В парах, образуемых макрофагами пульпы, сильные отрицательные связи с моноцитами обнаруживаются преимущественно при хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени (рис. 7).

Известно, что воспалительные заболевания тканей полости рта сопровождаются изменениями местного иммунитета. При этом страдает клеточный и гуморальный иммунитет (Иванюшко Т.П. с соавт., 2000; Иванов В.С., 2001). Проблема взаимоотношения местного и общего иммунитета возникла давно и является предметом исследований до настоящего времени. Большинство авторов придерживается мнения, что не существует изолированного изменения функций компонентов иммунной системы в одной части организма. Как правило, эти изменения постепенно распространяются на все иммунокомпетентные клетки, по-видимому, в силу как функционирования единых регуляторных механизмов, так и большой миграционной способности лейкоцитов (Валиева Р.М. с соавт., 1992).

Таким образом, корреляционный анализ подводит математическую базу под представления, сделанные нами ранее на основании наблюдений за динамикой морфофункциональных характеристик структур пульпы, изменением показателей иммунного статуса. Полученные при помощи анализа данные свидетельствуют о том, что число иммунокомпетентных, нейроэндокринных клеток коррелирует с изменением ТК пульпы зуба и показателями общего иммунного статуса организма при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонтитом.

Подводя общий итог работы, можно отметить следующее: при использовании комплекса гистохимических методов нами изучен морфогенез пульпы в норме и при воспалении в сочетании с пародонтитом. С помощью проведённого исследования выявлена связь морфологических изменений с клинико-иммунологическими данными. Полученные сведения об участии нейроэндокринных и иммунных механизмов в развитии кариеса и пульпита, сочетанного с пародонтитом, подтверждают важность и перспективность фундаментальных исследований по проблемам стоматологии. Подобные исследования имеют большое значение не только для теоретического обеспечения стоматологических и общемедицинских специальностей, но и для решения актуальных задач клинической практики.

Выводы

1. При сочетании одонтогенной и пародонтальной патологии в пульпе зуба отмечается максимальный динамический подъём биоаминов: увеличение содержания гистамина в тучных клетках и кровеносных сосудах, катехоламинов и серотонина – в гранулярных люминесцирующих клетках. При хронических формах пульпита в сочетании с пародонтитом тяжелой степени наблюдается истощение нейромедиаторной системы пульпы зуба.
2. При кариесе и остром пульпите в сочетании с пародонтитом возрастает число -метахроматичных клеток с признаками дегрануляции. При хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени в популяции тучных клеток преобладают слабо люминесцирующие дегранулированные клетки, не обладающие суданофилией и аргентаффинностью.
3. Гранулярные клетки субодонтобластического слоя пульпы зуба проявляют признаки, характерные для клеток APUD-системы.
4. Выявлены высокие положительные корреляционные связи между нейромедиаторами в парах катехоламины-серотонин и катехоламины-гистамин в большинстве структур пульпы зуба при её воспалении в сочетании с пародонтитом, что свидетельствует об однонаправленной динамике данных биоаминов. В паре серотонин-гистамин в тучных клетках и одонтобластах пульпы зуба обнаружены высокие отрицательные коэффициенты корреляции при кариесе, остром и хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом, что говорит о конкурирующих взаимоотношениях серотонина и гистамина при воспалении.
5. Выявлены сильные отрицательные корреляционные связи по катехоламинам и серотонину в парах, образуемых гранулярными люминесцирующими клетками с одонтобластами и нервными волокнами, при развитии кариеса в сочетании с пародонтитом, что указывает на биоаминодонорную роль гранулярных люминесцирующих клеток при данной патологии.
6. При глубоком кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени отмечено низкое значение серотонинового индекса в гранулярных клетках. Вычисление гистаминового индекса показало доминирование в тучных клетках пульпы зуба гистамина над серотонином во всех исследуемых случаях, кроме хронического фиброзного пульпита в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени.
7. Интактная пульпа зуба обладает высокой иммунокомпетентностью за счёт наличия CD3+, CD20+ и CD68+-клеток, что поддерживает как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Количество CD68+-клеток достигает максимума при остром процессе в пульпе зуба и пародонте, что обусловлено фагоцитарной инфильтрацией. В более поздней стадии воспаления в тканях пульпы выявляются CD3+- и CD20+-клетки, что свидетельствует об участии клеточного и гуморального звена иммунного ответа. При хронизации воспалительного процесса в пульпе зуба и пародонте количество иммунокомпетентных клеток снижается, но не достигает показателей контрольной группы.
8. У пациентов при кариесе в сочетании с пародонтитом лёгкой степени показатели иммунного статуса находятся в пределах популяционной нормы. Наиболее значимые нарушения, как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета выявляются у пациентов при пульпите в сочетании пародонтитом сопровождающиеся увеличением количества лейкоцитов преимущественно за счёт нейтрофилов, активацией фагоцитарной системы, повышением относительного содержания Т-лимфоцитов, возрастанием Т-хелперов и снижением содержания цитотоксических Т-лимфоцитов, увеличением иммунорегуляторного индекса. Изменения в гуморальном звене подтверждаются повышением концентрации IgM, IgG и циркулирующих иммунных комплексов.
9. Выявлены высокие положительные корреляционные связи при остром пульпите в сочетании с пародонтитом средней степени тяжести в парах, образуемых Т- и В- лимфоцитами крови и пульпы зуба, а также при хроническом пульпите в сочетании с пародонтитом тяжёлой степени в парах, образуемых макрофагами пульпы и моноцитами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведённого комплексного морфофункцио-нального и клинико-иммунологического исследования дают основание рассматривать больных с вторично ослабленной иммунной системой как группу риска по хронизации воспалительного процесса в пульпе зуба и тканях пародонта.
2. При выявлении сочетания глубокого кариеса с пародонтитом лёгкой, средней и тяжелой степени рекомендовано эндодонтическое лечение зубов для остановки воспалительного и деструктивного процесса, предотвращения одонтогенных очагов инфекции и нормализации местного иммунитета.
3. Пациентам с осложненным кариесом в сочетании с пародонтитом, сопровождающимся частыми обострениями и неблагоприятным течением патологического процесса при диагностике и для оценки прогнозирования рекомендуется проводить исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета.
4. При неблагополучном прогнозе пациентам с осложнённым кариесом в сочетании с пародонтитом после проведенного лечения с целью повышения эффективности и сокращения сроков лечения сочетанной патологии, профилактики рецидивов и пролонгирования клинико-лабораторной ремиссии, в дополнение к традиционному лечебному комплексу в стоматологической практике рекомендуется назначать иммуномодулирующие препараты, способствующие купированию процесса воспаления и стимулированию остеогенеза.

Список работ, опубликованных

по теме диссертации

1. Московский, А. В. Исследование биаминсодержащих структур пульпы зуба в норме, при кариесе и его осложнениях / А. В. Московский // Естествознание и гуманизм: сб. науч. раб. – Томск: Изд-во Сибир. гос. мед. ун-та, 2006. – Т. 3. – № 2. – С. 89.
2. Московский, А. В. Морфофункциональная характеристика пульпы зуба в норме и патологии / А. В. Московский // Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии: материалы науч.-практ. конф. с международным участием. – Белгород: Изд-во Белгородского гос. ун-та, 2006. – С. 57.
3. Московский, А. В. Иммунокомпетентные клетки пульпы зуба в норме, при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонтитом / А. В. Московский // Сб. науч. тр. молодых учёных и специалистов. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. – С. 112-114.
4. Московский, А. В. Выявление АPUD-клеток в пульпе зуба в норме, при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом / А. В. Московский // Health & Education Millennium: материалы 7-й международной науч.-практ. конф. – М.: Изд-во РУДН, 2006. – С. 358-359.
5. Московский, А. В. Биоаминсодержащие структуры пульпы зуба в норме, при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонтитом / А. В. Московский // Структурно-функциональная организация органов и тканей полости рта в норме, патологии и эксперименте: материалы научно-практ. конф. // Морфология. – 2006. – № 5. – С. 63.
6. Московский, А. В. Гистохимическое исследование пульпы зубов в норме, при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом / А. В. Московский // Здравоохранение Чувашии. – 2007. – № 1. С. 42-44.
7. Московский, А. В. Исследование иммунокомпетентных клеток пульпы зубов в норме, при кариесе и пульпите в сочетании с пародонтитом / А. В. Московский // Здравоохранение Чувашии. – 2007. – №1. – С. 32-35.
8. Московский, А. В. Идентификация нейроэндокринных клеток в пульпе зуба в норме и патологии / А. В. Московский // Морфология. – 2007. – №3. – С. 37-40.
9. Московский, А. В. Сравнительное исследование иммунокомпетентных клеток пульпы зуба в норме, при кариесе и его осложнениях в сочетании с пародонтитом / А. В. Московский // Стоматология. – 2007. –№1. – С. 31-33.
10. Московский, А. В. Иммуногистохимическое исследование пульпы зуба в норме и при осложнённом кариесе в сочетании с пародонтитом / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Здоровье и образование в XXI веке: материалы 8-го международного конгресса. – М.: Изд-во РУДН, 2007. – С. 326-327.
11. Московский, А. В. Исследование сочетанной заболеваемости кариесом и его осложнениями с воспалением пародонта / А. В. Московский, А. В. Шумский, Ю. Н. Уруков // Вестник ЧГУ. – 2007. – №2. – С. 89-96.
12. Московский, А. В. Гистохимическое исследование пульпы зуба в онтогенезе и при развитии сочетанной патологии органов полости рта / А. В. Московский, Л. А. Любовцева // Вестник ЧГУ. – 2007. – №2. – С. 82-89.
13. Московский, А. В. Сравнительная характеристика биоаминсодержащих структур пульпы зуба в норме и при патологии / А. В. Московский // Современные проблемы химии и защиты окружающей среды: материалы науч.-практ. конф. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2007. – С. 147.
14. Московский, А. В. Опыт клинического применения иммуномодулятора имудон в лечении заболеваний пародонта / А. В. Московский, Ж. Л. Мишенева, С. Л. Кожевникова // Сб. науч. тр. молодых учёных и специалистов. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2007. – С. 138-141.
15. Московский, А. В. Клиническое исследование состояния зубов и пародонта при воспалении / А. В. Московский, А. В. Шумский // Естествознание и гуманизм: сб. научных работ. – Томск: Изд-во Сибир. гос. мед. ун-та, 2007.– Т. 4. – № 4. – С. 52.
16. Московский, А. В. Исследование нейроэндокринных клеток в пульпе зуба в норме и при патологии / А. В. Московский // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2007. – Т. 144, №9. – С. 317-320.
17. Московский, А. В. Клиническая оценка состояния зубов и пародонта в комплексе с исследованием общего иммунного статуса / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Здоровье и образование в XXI веке: материалы 8-го международного конгресса. – М.: Изд-во РУДН, 2007. – С. 327-328.
18. Московский, А. В. Клинико-иммунологические особенности осложнённого кариеса в сочетании с пародонтитом / А. В. Московский, А. В. Шумский // Российский стоматологический журнал. – 2007. – №3. – С. 23-26.
19. Московский, А. В. Клиническая оценка состояния зубов и пародонта / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Студент, наука, общество: сб. тр. региональной 42-й научной студ. конф. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2008. – С. 237-238.
20. Московский, А. В. Клинико-иммунологическое обследование пациентов при патологии зубов и пародонта / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Динамика исследований: материалы IV международной науч.-практ. конф. – София: Изд-во «Бял Град-БГ», 2008. – С. 17-19.
21. Московский, А. В. Иммунологический статус пациентов с патологией зубов и пародонта / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Студент, наука, общество: сб. тр. регион. 42-й науч. студ. конф. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2008. – С. 238-239.
22. Московский, А. В. Иммуногистохимическая характеристика пульпы зуба / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвящённой 85-летию со дня рождения Д.С. Гордон. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2008. – С. 104-105.
23. Московский, А. В. Исследование пульпы зуба в норме и при сочетанной патологии / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Сб. науч. тр. молодых учёных и специалистов. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2008. – С. 166-168.
24. Московский, А. В. Клинико-иммунологическая оценка состояния зубов и пародонта / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Материалы Всерос. конф. с междунар. участием, посвящённой 85-летию со дня рождения Д.С. Гордон. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2008. – С. 105-106.
25. Московский, А. В. Нейрогуморальные механизмы регуляции воспаления пульпы зуба / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Материалы IV Сибирского физиологического съезда. – Барнаул: Изд-во Алтайского гос. мед. ун-та, 2008. – С. 11.
26. Московский, А. В. Исследование биоаминсодержащих клеток пульпы зуба в норме и при патологии / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Адаптационная физиология и качество жизни: проблемы традиционной и инновационной медицины: материалы I международного симпозиума. – М.: Изд-во РУДН, 2008. – С. 118-119.
27. Московский, А. В. Способ диагностики степени тяжести пародонтита / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А.В. Шумский // Патент РФ на изобретение №2364865 от 13 мая 2008 г.
28. Московский, А. В. Морфофункциональное исследование биоаминсодержащих и иммунокомпетентных клеток пульпы зуба / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Научный прогресс на рубеже тысячелетий-2008: материалы IV международной науч.-практ. конф. – Прага, Чехия: Изд-во «Наука и образование», 2008. – С. 69-71.
29. Московский, А. В. Качественная и количественная характеристика иммунокомпетентных клеток пульпы зуба / А. В. Московский, А. В. Шумский // Российский стоматологический журнал. – 2008. №4. С. 25-27.
30. Московский, А. В. Иммуногистохимическая характеристика пульпы зуба в норме и при патологии / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Материалы науч.-практ. конф., посвящённой 100-летию со дня рожд. акад. АМН СССР Д.А. Жданова // Морфология. – 2008. № 4. – С. 83.
31. Московский, А. В. Иммуногистохимическое исследование воспалённой пульпы зуба / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Материалы докладов IX конгресса международной ассоциации морфологов // Морфология.– 2008. № 2. С. 91.
32. Московский, А. В. Анализ клинико-иммунологического состояния зубов и пародонта / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Сб. науч. тр. молодых учёных и специалистов. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2008. – С. 168-170.
33. Московский, А. В. Оценка иммунного статуса пациентов с кариесом и его осложнениями в сочетании с пародонтитом / А. В. Московский, А. В. Шумский // Стоматология. – 2008. – №4. – С. 24-28.
34. Московский, А. В. Характеристика структур пульпы зуба, содержащих биогенные амины в норме и при патологии (люминесцентно-гистохимическое исследование) / А. В. Московский, Л. А. Любовцева // Морфология. – 2008. – № 4. – С. 41-45.
35. Московский, А. В. Клиническая морфология и иммунология пульпы зуба (монография) / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А.В. Шумский. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2008. – 276 с.
36. Московский, А. В. Способ диагностики степени тяжести пародонтита / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Патент РФ на изобретение №2364871 от 04 июня 2008 г.
37. Московский, А. В. Гистохимическое исследование биоаминсодержащих и иммунокомпетентных клеток пульпы зуба в норме и при патологии / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Вопросы морфологии XXI века: сб. науч. тр., посвящ. 100-летию кафедры медицинской биологии СПбГМА им И.И. Мечникова. – СПб.: Изд-во СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. – С. 194-195.
38. Московский, А. В. Способ определения динамики иммунопозитивных клеток в пульпе при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Рацпредложение №1133, принятое ЧГУ им. И.Н. Ульянова от 11.03.2009.
39. Московский, А. В. Способ определения гигиенических индексов при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Рацпредложение №1134 от 11.03.2009.
40. Московский, А. В. Способ определения морфологических и тинкториальных свойств тучных клеток в пульпе при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Рацпредложение №1135, принятое ЧГУ им. И.Н. Ульянова от 11.03.2009.
41. Московский, А. В. Способ выявления APUD-клеток в пульпе при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Рацпредложение № 1136, принятое ЧГУ им. И.Н. Ульянова от 11.03.2009.
42. Московский, А. В. Способ прогнозирования жизнеспособности пульпы при диагностике сочетанной патологии зубов и пародонта / А. В. Московский, Л. А. Любовцева, А. В. Шумский // Рацпредложение №1137 от 11.03.2009.
43. Московский, А.В. Клинико-иммунологическое исследование при сочетании осложнённого кариеса и пародонтита / А. В. Московский // Материалы науч.-практ. конф., посвящённой 10-летию института усовершенствования врачей минздравсоцразвития ЧР. – Чебоксары: Изд-во ГОУ ИУВ, 2009. – С. 65-67.
44. Московский, А.В. Комплексное исследование клинического и иммунного статуса при осложнённом кариесе и пародонтите / А. В. Московский // Здравоохранение Чувашии. – 2009. – №4. – С. 28-32.
45. Местная регуляция органов биоаминсодержащими клетками / Е. В. Любовцева, Л. А. Любовцева, Е. А. Гурьянова, Н. Н. Голубцова, А. В. Московский, А. В. Руссов // Материалы докладов VI Всероссийского съезда анатомов, гистологов и эмбриологов // Морфология.– 2009. № 4. С. 91.