Клинико-морфологические особенности репаративных пр о цессов в шейке матки при хронических инфекциях, передающихся преимуществе н но половым пут е м

На правах рукописи

Шерман Юлия Фирдависовна

Клинико-морфологические особенности

репаративных процессов в шейке матки

при хронических инфекциях,

передающихся преимущественно

половым путем

03.03.04 Клеточная биология, цитология, гистология

14.01.10 Кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор биологических наук, профессор

Шевлюк Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Воронина Людмила Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Брюхин Геннадий Васильевич –

заведующий кафедрой гистологии,

эмбриологии и цитологии ГБОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская

академия» Минздрава России

доктор медицинских наук, доцент

Юсупова Луиза Афгатовна –

заведующая кафедрой дерматовенерологии

и косметологии ГБОУ ДПО «Казанская

государственная медицинская академия»

Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится «___» ___________2013 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автореферат разослан «____» ________ 2013г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

д.б.н., профессор Шевлюк Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Слизистая оболочка шейки матки, являясь пограничным барьером, испытывает постоянное воздействие повреждающих факторов, наиболее агрессивное влияние, среди которых оказывают инфекционные агенты. По данным Новикова А.И. с соавт. (2002) значительную долю среди воспалительных заболеваний женских половых органов составляют воспалительные процессы шейки матки, приобретающие хроническое рецидивирующее течение. В настоящее время заболеваемость инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем (ИПППП), регистрируемая в большинстве стран мира, в том числе и в Российской Федерации, остается довольно высокой и наибольший удельный вес приходится на гонококковую, хламидийную и трихомонадную инфекции (Gersbase A.C. et. al., 1998; Mestecky J., 2007; Бехало В.А., Костюкова Н.Н, 2007; Кубанова А.А. с соавт., 2008, 2010).

Гонококковая инфекция характеризуется многоочаговостью поражений, при этом одной из распространенных форм поражения у женщин при данной инфекции продолжает оставаться цервицит (Прилепская В.Н. 2007; Steichen C.T., Shao J.Q. et al. 2008). Частое развитие слизисто-гнойного цервицита гонококковой этиологии во многом объясняется тропностью возбудителя к цилиндрическому эпителию (Paavonen J. et al. 1986; Harvey H.A., Ketterer M.R. et al. 1997; Кондратьева Е.А., 2003). Гонококковый цервицит характеризуется гиперемией и отечностью слизистой оболочки, наличием слизисто-гнойных цервикальных выделений, в ряде случаев – наличием цервикальной эктопии (Васильев М.М. 1992). Результатом каналикулярного распространения инфекции является развитие воспалительных заболеваний органов малого таза (McNeely S.G., 1989; Handsfield H.H., 1990; Савичева А.М., 1998).

В последние годы инфекционные заболевания достаточно редко вызваны одним возбудителем, наблюдается неуклонная тенденция к ассоциации нескольких возбудителей. На сочетанное инфицирование в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела половых путей приходится около 20,0-30,0% (Яглов В.В., 2001; Манухин И.Б., 2004).

Хронические цервициты, привлекают внимание клиницистов, как основа малигнизации, так как диагностируются при большинстве фоновых заболеваний шейки матки. Процесс малигнизации по данным многочисленных исследователей связан с нарушением процессов репаративной регенерации, которые, в свою очередь, во многом сопряжены с динамикой хронического воспалительного процесса.

По данным литературы наиболее изучены влияние вирусных и хламидийных инфекций на течение процессов репаративной регенерации слизистой оболочки шейки матки.

Наиболее актуальным вопросами являются вопросы ключевых механизмов регуляции апоптоза, который является физиологическим механизмом активной формы клеточной гибели и устранения избыточных и/или функционально аномальных клеток. По данным исследователей с нарушениям механизмов реализации апоптоза, связано развитие многих болезней, например таких как злокачественные новообразования, нейродегенеративные, сердечно-сосудистые, острые и хронические воспалительные процессы (Кулаков В.И. с соавт., 1999; Coussens L.M., Werb Z., 2002; Меньщикова Е.Б. с соавт., 2006; Mantovani A. et al., 2008; Aggarwal B.B. Gehlot P., 2009).

Вместе с тем механизмы развития воспалительного процесса в шейки матки и его хронизации изучены еще недостаточно. Таким образом, одним из ключевых моментов исследования патогенеза хронического цервицита является необходимость изучения процессов клеточного обновления эпителия шейки матки, закономерностей репаративных гистогенезов и диапазона их адаптивных возможностей.

Цель исследования

Определить клинико-морфофункциональные особенности слизистой оболочки шейки матки при гонококковой инфекции и ее ассоциации с другими инфекциями, передающимися преимущественно половым путем.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности течения воспалительных изменений слизистой шейки матки у женщин при гонококковом цервиците и в ассоциации с хламидийной и трихомонадной инфекциями.
2. Проанализировать особенности местного иммунитета при гонококковой инфекции.
3. Выявить особенности морфофункциональной характеристики слизистой оболочки шейки матки при гонококковом цервиците и в ассоциации с хламидийной и трихомонадной инфекциями.
4. Определить особенности проявлений апоптоза при хроническом воспалении шейки матки, обусловленном гонококковой, хламидийно-гонококковой и трихомонадно-гонококковой инфекциями.

Научная новизна

Впервые дано комплексное описание клинико-морфологической картины слизистой оболочки шейки матки при гонококковой, хламидийно-гонококковой и трихомонадно-гонококковой инфекции.

Уточнён диапазон гисто- и органотипических и репаративных возможностей слизистой шейки матки при хроническом цервиците, ассоциированного с гонококковой, гонококково-хламидийной и гонококково-трихомонадной инфекциями.

С использованием иммуноцитохимических методов определены особенности пролиферативной активности однослойного цилиндрического и многослойного плоского эпителиев шейки матки при гонококковой, гонококково-хламидийнойной и гонококково-трихомонадной инфекциях.

Получены новые данные об особенностях проявлений апоптоза в клеточных популяциях эпителия и соединительной ткани слизистой оболочки шейки матки при гонококковой, гонококково-хламидийной и гонококково-трихомонадной инфекциях.

Впервые на основании изучения показателей местного иммунитета (используя такие показатели как лактоферрина, IgA, sIgA) разработана дифференциальная диагностика локализованной гонококковой инфекции и гонококковой инфекцией с системными проявлениями.

Теоретическая и практическая значимость работы

Новые данные по вопросам репаративных возможностей слизистой шейки матки могут быть использованы в качестве фундаментальной основы при разработке терапевтических мероприятий по профилактике хронических цервицитов.

Использование полученных данных по изучению апоптоза открывает новые перспективы по дальнейшему изучению молекулярно-генетических аспектов хронического цервицита.

Установленные закономерности динамики морфо-функциональных изменений слизистой оболочки шейки матки, развивающихся в процессе репаративного гистогенеза, расширяют существующие представления о восстановительных способностях эпителия и соединительной ткани слизистой оболочки шейки матки при хронических инфекциях, передающихся преимущественно половым путем. В свою очередь эти данные вносят существенный вклад в дальнейшее развитие учения о биологии тканей.

Анализ результатов проведенной работы свидетельствует о бессимптомном или асимптомном течении хронического цервицита, ассоциированного с инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путём и на этом фоне частом распространении воспаления на органы малого таза, что говорит о необходимости углубленного обследования женщин, страдающих хроническим цервицитом, для исключения специфической инфекционной патологии гениталий и исследование органов малого таза, для исключения патологии последних.

Использование полученных данных по показателям местного иммунитета, позволит усовершенствовать методы дифференциальной диагностики локализованной гонококковой инфекции и гонококковой инфекцией с системными проявлениями.

Внедрение результатов исследования

Результаты данного научного исследования внедрены в практику диагностики и лечения больных гонококковой инфекцией ГБУЗ Оренбургского областного кожно-венерологического диспансера и Оренбургского гарнизонного военного госпиталя (в/ч 52236), ГБУЗ города Москвы «Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», а также включены в лекционный и практический курсы для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов на кафедре дерматовенерологии, для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акты внедрения).

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на VIII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы практической и военной медицины» (Оренбург, 2007); III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008); Всероссийской конференции студентов и молодых ученных «Пироговские чтения» (Москва, 2007); Международный гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008); Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008) Научно-практической конференции акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов (Оренбург, 2008); Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008); X всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2009); XI научно-практической конференции дерматовенерологов Оренбургской области (Оренбург, 2010); IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010); X Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010); XII научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа г. Оренбурга (Оренбург, 2011), Региональной научно-практической конференции по медицине «Дни молодежной науки в Оренбургской области» (Оренбург, 2011); II германо-российская неделе молодых ученных «Здоровье и общество» (Екатеринбург, 2012); XXX Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям – 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии» (Москва, 2013); VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 10 публикаций в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, для публикаций материалов докторских и кандидатских диссертаций. Патент на изобретение № 2400754 «Способ дифференциальной диагностики различных форм гонококковой инфекции при ее малосимптомном течении» от 27 сентября 2010 г.

Основные положения по результатам исследования,

выносимые на защиту

1. Процессы нарушения регенерации в слизистой шейке матки характеризуются замедлением процессов пролиферации однослойного цилиндрического эпителия на фоне ускорения пролиферации многослойного неороговевающего эпителия шейки матки.
2. Морфофункциональные особенности слизистой оболочки шейки матки у женщин разных групп, имея различную степень выраженности, характеризуются явлениями раннего старения и нарушениями процесса апоптоза клеток.
3. Высокая концентрация лактофферина и одновременно низкое содержание sIgA в отделяемом цервикального канала больных являются информативными показателями для дифференциальной диагностики различных форм гонококковой инфекции при ее малосимптомном течении.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и содержит введение, 6 глав – обзор литературы, материалы и методы, 3 главы собственных исследований, главу – обсуждение полученных результатов, а также выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 199 отечественных и 101 зарубежный источник. Иллюстрации представлены 13 таблицами и 37 рисунками.

Связь работы с научными программами

Работа включена в план научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 126 женщин, в возрасте от 18 до 45 лет, 105 из них с инфекционно-воспалительными изменениями шейки матки и длительностью процесса от 1 года до 5 лет. Все больные наблюдались в Женской консультации Муниципального городского клинического перинатального центра г. Оренбурга. Инфекционный контроль и лечение заболеваний, передаваемых половым путём, проводилось в амбулаторном и стационарном отделениях Оренбургского областного кожно-венерологического диспансера. Из наблюдавшихся больных в возрасте 18-25 лет было 40,00%, 26-35 лет – 38,10%, 36-45 лет – 21,90%.

В диссертационное исследование были включены сексуально активные женщины с лабораторным подтверждением диагноза гонококковая инфекция, трихомонадная инфекция, хламидийная инфекция, не использующие внутриматочную и гормональную контрацепцию. Критериями исключения из исследования явились: наличие заболеваний сопровождающихся общим иммунодефицитом (заболевания крови, онкологические процессы, ВИЧ-инфекция), другие инфекции, передаваемые преимущественно половым путем (урогенитальный мико- и уреаплазмоз, сифилитическая инфекция, ВПЧ-инфицирование), беременность любого срока.

В связи с этим обследованные женщины были разделены на 3 группы в зависимости от вида возбудителя и характера патологических изменений шейки матки. Дизайн исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1. Дизайн проведенного исследования

Проведенное обследование		Клинико-лабораторная диагностика	Иммунологическое исследование показателей местного иммунитета	Морфологическое исследование цервикобиоптотав	Иммуногистохимическое исследование цервикобиоптатов
Контрольная группа		23	21	23	15
Обследуемые женщины, страдающие хроническим цервицитом
	ассоциированным с гонококковой инфекцией	31	31	31	17
	с локализованной гонококковой инфекцией		13
	с гонококковой инфекцией с системными проявлениями		18
	ассоциированным с гонококково-хламидийной инфекцией	27	-	27	16
	ассоциированным с гонококково-трихомонадной инфекцией	24	-	24	15

Первую группу составили больные с хроническим гонококковым цервицитом. Во вторую группу вошли больные с хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-хламидийной инфекциями. В третью группу объединены женщины с хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-трихомонадной инфекциями.

Контрольная группа представлена пациентками с хроническим неспецифическим цервицитом, обнаруженном при кольпоскопии. Морфологические изменения клеточных элементов в области переходной зоны цилиндрического и многослойного эпителиев, обусловленные воспалением, у данного контингента женщин соответствовали II классу цервикальных мазков по Панниколау. В группе пациенток, страдающих хроническим цервицитом, обусловленным гонококковой инфекцией, производилось исследование показателей системного и местного иммунитета в отделяемом цервикального канала.

Для этого данная группа была дополнительно разделена на женщин, с локализованной формой гонококковой инфекции и женщин, с гонококковой инфекцией с системными проявлениями. Контрольную группу составили здоровые женщины, обратившиеся на профилактический приём.

Методы клинических исследований

Обследование пациенток включало клинико-инструментальные методики осмотра. Идентификацию микроорганизмов осуществляли с использованием бактериоскопического, культурального, иммуноцитохимического метода, а также метода полимеразной цепной реакции у всех пациенток до и после лечения. Лабораторная диагностика, лечение и микробиологический контроль излеченности ИПППП осуществлялись в соответствии с приказом МЗ РФ № 415 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция» от 20 августа 2003 года, со стандартами и протоколами ведения больных с ИПППП. Дифференцировку форм ИПППП проводили по МКБ-10 на основании лабораторно-инструментальных исследований.

Кольпоскопическое исследование проводилось по общепринятой методике (с проведением пробы с уксусной кислотой, пробы Шиллера) с определением показаний для проведения биопсии шейки матки. Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения патологии верхнего отдела репродуктивного тракта.

Методы исследования местного иммунитета

Забор отделяемого цервикального канала проводили в стерильную посуду после предварительного туалета половых. В случае обнаружения нейсерий в мазках исследуемого субстрата и в мазках культур, выросших на питательных средах проводили исследование показателей местного иммунитета в данных пробах отделяемого цервикального канала.

После получения отделяемого цервикального канала его центрифугировали (6000 об/мин, 4 °С), делили на аликвоты, замораживали и хранили при температуре минус 20 °С. В дальнейшем проводили определение в отделяемом цервикального канала концентраций лактоферрина, иммуноглобулинов (IgA, sIgA) методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реагентов ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ» (Россия) в соответствии с инструкцией по применению реактивов.

Перед определением показателей местного иммунитета пробы отделяемого цервикального канала размораживали при комнатной температуре, при появлении осадка в пробах их повторно центрифугировали. Все образцы исследовались в дубликатах. Учет результатов проводили измерением оптической плотности опытных и контрольной проб на планшетном вертикальном фотометре Multiskan Labsystems (Финляндия) при длине волны 450 нм. По результатам измерения находили средние арифметические значения оптических плотностей, которые наносили на калибровочный график в бланке, прилагаемом к реагентам иммуноферментного определения концентраций лактоферрина, IgA, sIgA. Найденные по графику значения концентрации определяемых факторов умножали на соответствующий коэффициент разведения, получая концентрацию IgA в г/мл, sIgA в мг/л, а лактоферрина – в нг/мл.

Морфологическое исследование биоптатов слизистой шейки матки

Биопсию шейки матки производили после проведенной терапии и установления клинико-микробиологического контроля излеченности ИПППП, на 5-7 день менструального цикла. Комплексные морфологические исследования биопсийного материала проводили на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России.

Для светооптических исследований биоптат слизистой оболочки шейки матки фиксировали в 10-12% водном растворе нейтрального формалина, жидкости Буэна. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином, перийодатом калия и реактивом Шиффа по Мак Манусу (Пирс Э., 1962) метиленовым зелёным и пиронином по Браше.

Количественная информация о размерах ядер, ядрышек, цитоплазмы эпителиоцитов слизистой оболочки, ядерно-цитоплазматических и ядерно-ядрышковых отношениях была получена в ходе морфометрических исследований при использовании винтового окуляр-микрометра МОВ-I-15ху4,2 и окулярных вставок (Автандилов Г.Г. , 1984).

Иммуногистохимическое исследование биоптатов слизистой шейки матки

Цервикобиоптаты после их фиксации в 10%-ном раствора формалина и обезвоживания заливали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм депарафинировали и осуществляли регидратацию по стандартной методике. Для определения экспрессии белка Ki-67 использовали первичное антитело Rabbit Anti-human Ki-67 Monoclonal Antibody (Clone SP6) согласно протоколу фирмы производителя (MONOSAN, Brand name of SANBIO B.V., Netherlands). Затем проводилась контрастная окраска гематоксилином. Полученные препараты промывали водой и заключали препарат.

Для определения экспрессии caspase-3 использовали первичные антитела HumanCPP32 (caspase-3) Clone JHM62 (разведение 1:25) с использованием протокола фирмы производителя (Spring BioScience, США). Затем проводилась контрастная окраска гематоксилином. Полученные препараты промывали водой и заключали препарат.

При оценке результатов использовали 30 произвольно выбранных полей зрения при увеличении 400, количество окрашенных ядер учитывали по отношению к общему числу ядер (клеток) данной популяции (в %, ‰), учитывали интенсивность окрашивания, распределение меченых клеток в толще эпителиального пласта и собственной пластинке слизистой оболочки шейки матки.

Статистическая обработка результатов. Полученный цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики с использованием программы Microsoft Office Excel 2003. Для анализа данных клинического осмотра и данных инструментальных методов диагностики использовали непараметрические статистические методы: оценку доли (р^), стандартную ошибку доли (sp^), долевой критерий Стьюдента () с поправкой Йейтса на непрерывность, критерий 2 для произвольной таблицы сопряженности. Для анализа динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m). Определение показателей существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента (t) (Стентон Гланц, 1999). Для анализа взаимосвязи между показателями периферической крови, местного иммунитета использовали программы «корреляционный анализ» Microsoft Excel 1997, при этом достоверность выявленных связей определяли по достижению коэффициентами «r» пороговых величин, соответствующих размерам анализируемой выборки и заданной значимости достоверности (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам анализа клинической картины было выявлено, что у большинства женщин заболевание протекало бессимптомно. Большее количество жалоб было отмечено среди пациенток, страдающих хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-хламидийной инфекцией и они наблюдались у 40,00% женщин. Данный факт подтверждает, что при смешанном инфицировании происходит усиление патогенных свойств микроорганизмов. Нами было отмечено, что у женщин сравниваемых групп достоверно чаще предъявляемые жалобы были системного характера.

При анализе анамнестических данных было выявлено, что в группах сравнения имеются достоверные данные в отличие возраста начала половой жизни. Средний возраст начала половой жизни в контрольной группе составил 21,35±1,67 лет, а в группе женщин, страдающих хроническим цервицитом, ассоцииро-ванным с гонококково-хламидийной инфекцией, данный показатель составил 17,98±1,81 лет. При этом одним из весомых факторов, способствующих развитию патологии шейки матки, является раннее начало половой жизни, так как в возрасте 14-18 лет, когда незрелый многослойный эпителий шейки матки более подвержен действию канцерогенных и коканцерогенных агентов. Нами отмечено, что риском развития цервицита, ассоциированного с ИПППП, является высокий промискуитет на фоне отсутствия барьерных методов контрацепции или их нерегулярного применения.

При анализе акушерско-гинекологической патологии было выявлено, что осложнения акушерского анамнеза в виде бесплодия достоверно чаще встречалось в группе женщин, страдающих, хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-хламидийной инфекцией. Также было отмечено, что более чем у 50,00% женщин имелась сопутствующая гинекологическая патология. Из них эктопия шейки матки достоверно чаще присутствовала среди пациенток второй и третьей группы, при этом у 30% женщин второй группы и 24% женщин третьей группы это был повторный эпизод формирования эктопии шейки матки и пациентка уже получала в прошлом лечение по данному заболеванию. Также среди пациенток второй и третьей группы были отмечены оперативные вмешательства в виде тубэктомии по поводу внематочной беременности.

При анализе состояния слизистой оболочки влагалища отмечено, что признаки кольпита, вагинита были отмечены во всех группах, но у пациенток второй (63,33%) и третьей группы (60,00%). При анализе полученных данных осмотра шейки матки явления цервицита, присутствовали у всех обследуемых женщин Шейка матки у данных женщин характеризовалась гиперемией, отечностью слизистой шейки матки и инъекцией сосудов, на фоне ярко выраженной воспалительной реакции достаточно часто встречалась повышенная кровоточивость слизистой. Эктопия шейки матки была отмечена более чем в половине случаев.

При анализе частоты сопутствующих воспалительных заболеваний органов малого таза нами отмечено, что у пациенток второй и третьей группы чаще отмечается данная патология, и у женщин второй группы в 53,3% случаев, а третьей в 48,00% случаев она сочетается с воспалительными заболеваниями органов нижнего отдела генитального тракта (рис. 1).

Распространение воспаления на органы малого таза достоверно чаще встречалось среди женщин, страдающих хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-хламидийным и гонококково-трихомонадным инфицированием. И достоверно чаще встречалась патология в виде сальпингоофорита, что было обнаружено у 88,89% и 83,33% женщин, второй и третьей группы. В контрольной группе аналогичные изменения были отмечены у 26,09% женщин.

При анализе данных клинического осмотра и УЗ-исследования было установлено, что локализованное поражение только шейки матки в виде цервицита встречается у 48,15% пациенток первой группы, при этом у пациенток, страдающих хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-хламидийной и гонококково-трихомонадной инфекцией локализованное поражение только шейки матки встречалось у 14,82% женщин и 16,67% женщин соответственно. Что достоверно ниже, чем среди женщин, контрольной группы, где изолированная форма цервицита встречалась у 65,23% женщин. Таким образом, распространение инфекции в большем количестве случаев происходит в условиях именно смешанного инфицирования, что связано с усилением активности микроорганизмов.

Рис. 1. Анализ частоты сопутствующих воспалительных заболеваний

1 – изолированная форма цервицита; 2 – признаки вагинита, кольпита, 3 – воспаление органов малого таза, 4 – эктопия шейки матки

Примечание:

*- р<0,05 для различий с показателями у женщин, страдающих хроническим цервицитом, не ассоциированным с ИПППП.

При проведении исследования показателей периферической крови выявило однонаправленные изменения (в виде увеличения) всех показателей периферической крови у обследуемых женщин, за исключением уровня моноцитов и эозинофилов. При этом было отмечено, что у женщин, страдающих хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-хламидийной инфекцией, данные отклонения были достоверно более выраженные. Наибольшее отклонение от нормы показателей периферической крови у обследуемых обеих групп выявлено в изменении субпопуляционного состава лимфоцитов.

При взаимодействии макроорганизма и возбудителя заболевания исход во многом зависит от иммунологической реактивности первого (Сингур О.А, 2003), которая определяет возникновение инфекционного заболевания и особенности его клинического течения. Местный иммунитет шейки матки наряду со специфической деятельностью по обеспечению иммунного надзора также выполняет и морфогенетическую функцию, играя, таким образом, важную роль в процессах физиологической и репаративной регенерации (Бабаева А.Г., 1985, 1995).

Поэтому, изучение особенностей местного иммунитета при развитии гонореи может способствовать раскрытию механизмов формирования распространенных форм инфекции, опасных развитием осложнений, а так же определять методологические и тактические подходы к диагностике и ведению пациентов с разными формами гонококкового процесса. Несмотря на необходимость сведений о состоянии всех иммунных сдвигов при развитии разных вариантов гонореи, эта проблема недостаточно изучена.

Анализ результатов исследования гуморальных факторов иммунитета и естественной резистентности в цервикальном отделяемом больных гонореей показал, что при локализованной инфекции, по сравнению с контролем, происходило достоверное увеличение концентрации лактоферрина и лизоцима. Существенных изменений в содержании общего IgA и его секреторной формы не выявлено.

У больных с распространенной инфекцией (гонорея с поражением органов малого таза) уровень содержания в цервикальном отделяемом лактоферрина, относительно контрольной группы здоровых женщин, был достоверно увеличенным, так же как и уровень содержания общего IgA (рис. 2).

– гонорея локализованная;

– гонорея с системными проявлениями.

Рис. 2 – Показатели местного иммунитета в цервикальном отделяемом больных гонореей (% к уровню контроля)

1 – лизоцим, 2 – лактоферрин, 3 – IgA, 4 – sIgA.

Примечание: *- р<0,05 для различий с показателями у здоровых

- р<0,05 для различий между показателями у больных с локализованной гонококковой инфекцией и гонококковой инфекцией с системными проявлениями

При исследовании содержания секреторной формы IgA выявлялась тенденция к снижению его уровня, по сравнению со здоровыми. Уровень лизоцима в цервикальном отделяемом больных с системными проявлениями гонореи оказался достоверно сниженным относительно нормы.

Выявлены достоверные отличия в отношении секреторной формы IgA при различных клинических формах болезни. Уровень sIgA цервикального отделяемого при обширном процессе был ниже, чем при локализованной гонококковой инфекции.

Таким образом, локализованная форма гонореи сопровождается значительным увеличением в цервикальном отделяемом концентрации лизоцима, лактоферрина и sIgA. Распространение инфекционного процесса на окружающие органы и ткани характеризуется снижением в цервикальном отделяемом лизоцима, sIgA и нарастанием концентрации лактоферрина и IgA (рис. 2).

Анализ полученного материала по морфологическому исследованию свидетельствует о том, что после перенесения инфекций, передающихся половым путём, в стенке шейки матки возникает ряд адаптивных и реактивных преобразований, существенно изменяющих морфофункциональную характеристику шейки матки (рис. 3, 4, 5, 6).

Обращает на себя внимание усиление пролиферативной активности многослойного плоского неороговевающего эпителия и его нарастание на область, занимаемую однослойным эпителием. Вероятно, одной из причин такого перемещения многослойного эпителия в проксимальном направлении является то, что после перенесения инфекции, передающейся половым путём, однослойный эпителий шейки матки (особенно покровный) оказывается более подверженным деструктивным изменениям (рис. 3). Вследствие этого защитные свойства слизистой оболочки оказываются сниженными, что приводит к усилении проникновения микробных патогенов в слизистую оболочку, а также к активации эндогенной микрофлоры. Результатом этих процессов является хронизация воспалительного процесса в шейки в шейки матки.

Рис. 3. Слизистая оболочка шейки матки, б-ная П, 24 года, диагноз: хронический цервицит, ассоциированный с гонококковой и хламидийной инфекциями.

Окраска гематоксилин Майера-эозин.

Увеличение окуляр х10, объектив х10.

Деструкция однослойного цилиндрического эпителия

Усиление синтетической функции фибробластов проходящее на фоне хронического воспалительного процесса в соединительной ткани слизистой оболочки шейки матки у пациенток исследованных групп приводящее к повышению доли фибриллярного компонента в ней приводило к изменению эпителио-соединительнотканных отношений, к нарушению трофики эпителиальной ткани, конечным результатом которого явилось возрастание деструкции эпителиального пласта. Это проявлялось либо в деструкции отдельных эпителиоцитов в пласте, либо (в условиях сильного воспалительного процесса) к полному разрушению эпителия (особенно однослойного) на отдельных участках слизистой оболочки шейки матки, к появлению участков эрозии слизистой оболочки.

На фоне деструкции однослойного эпителия в слизистой оболочке шейки матки отмечалась активизация пролиферативной активности многослойного плоского неороговевающего эпителия, нарастание этого эпителия вглубь шейки матки, на место, ранее занимаемое однослойным эпителием.

Рис. 4. Слизистая оболочка шейки матки, б-ная Л, 32 лет, диагноз: хронический цервицит, ассоциированный с гонококковой инфекцией.

Окраска гематоксилин Майера-эозин.

Увеличение окуляр х10, объектив х10.

Десквамация многослойного плоского неороговевающего эпителия

Сходная с описанной нами картина взаимодействия многослойного и однослойного эпителиев шейки матки отмечена рядом исследователей в условиях эндокринных нарушений в организме, при возникновении опухолевых и предопухолевых состояний в органе, а также при ряде других патологий шейки матки (Тилева М.Д., 1966; Михайлов В.П., Тилева М.Д., 1968; Черный А.П., Яковлева Н.И., 1990; Фролова И.И. с соавт., 2002; Новиков А.И. с соавт. 2002; Бехтерева И.А., Доросевич А.Е., 2009;). В частности, Тилева М.Д. (1966) и Михайлов В.П., Тилева М.Д. (1968) показывали возможность пролиферации многослойного эпителия слизистой оболочки шейки матки не только по поверхности слизистой оболочки, но отмечали также и возможность его прорастания вглубь слизистой оболочки.

Полученные результаты подтверждают мнение исследователей, считающим невозможным явления превращения однослойного эпителия в многослойный и объясняющих появление многослойного эпителия в проксимальных отделах женского репродуктивного тракта процессами меторизиса (Тилева М.Д., 1968; Михайлов В.П., Тилева М.Д., 1968). Так, например Тилева М.Д. (1968) связывает появление многослойного плоского эпителия в теле матки при экспериментальных нарушениях гормонального фона у крыс только с меторизисом. И невозможность метапластических изменений в пласте однослойного эпителия, невозможность его перехода в многослойный, она объясняет различным фило- и онтогенетическим происхождением этих эпителиев, их стойкой детерминацией.

Рис. 5. Слизистая оболочка шейки матки, б-ная Г, 26 лет, диагноз: хронический цервицит, ассоциированный с гонококковой инфекцией.

Окраска гематоксилин Майера-эозин.

Увеличение окуляр х10, объектив х40.

Выраженная лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочке шейки матки

Рис. 6. Слизистая оболочка шейки матки, б-ная К, 31 год, диагноз: хронический цервицит, ассоциированный с гонококковой и хламидийной инфекциями.

Окраска гематоксилин Майера-эозин.

Увеличение окуляр х10, объектив х10.

Лимфоидные фолликулы в слизистой оболочке шейки матки

Вероятно, одной из причин высокой пролиферативной активности эпителия у наблюдаемых в нашем исследовании женщин является высокая концентрация эстрогенов. Активация пролиферации многослойного эпителия в шейке матки у больных перенесших заболевания, передающиеся половым путём тесно связана также и с наличием явлений хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке шейки матки.

Процессы, происходящие при этом (отёк слизистой оболочки шейки матки, инфильтрация лейкоцитами собственной пластинки слизистой и эпителия слизистой оболочки, деструкция и гибель однослойного эпителия (рис. 5, 6)) приводят к нарастанию многослойного эпителия на зону, ранее занимаемую однослойным. Одной из характерных особенностей эпителия слизистой оболочки шейки матки среди наблюдаемых групп пациенток является низкий уровень проявлений генетически программированной клеточной гибели в популяциях эпителиоцитов. Проведение иммуноцитохимических реакций на выявление протеинов, маркирующих, пролиферативную активность тканей слизистой оболочки шейки матки показало следующие факты (рис. 7, 8, 9).

Рис. 7. Слизистая оболочка шейки матки, б-ная Т, 26 лет, диагноз: хронический цервицит, ассоциированный с гонококковой и трихомонадной инфекциями. Выявление экспрессии белка Ki-67.

Увеличение окуляр х10, объектив х40.

Анализ пролиферативной активности однослойного и многослойного эпителиев слизистой оболочки шейки матки на основе учёта экспрессии маркёра пролиферации белка Ki-67 показал, что экспрессия белка Ki-67 в многослойном эпителии значительно превышала таковую в однослойном эпителии. Проведение иммуноцитохимических реакций на выявление протеинов, маркирующих, пролиферативную активность тканей слизистой оболочки шейки матки показало следующие факты.

Анализ пролиферативной активности однослойного и многослойного эпителиев слизистой оболочки шейки матки на основе учёта экспрессии маркёра пролиферации белка Ki-67 показал, что экспрессия белка Ki-67 в многослойном эпителии значительно превышала таковую в однослойном эпителии (рис. 7, 8, 9).

Рис. 8. Слизистая оболочка шейки матки, б-ная Б, 28 лет, диагноз: хронический цервицит, ассоциированный с гонококковой инфекцией. Выявление экспрессии белка Ki-67.

Увеличение окуляр х10, объектив х40.

Рис. 9. Показатели экспрессии маркёра пролиферативной активности белка Ki-67 в

слизистой оболочки шейки матки (% к уровню контроля).

1 – однослойный эпителий слизистой оболочки шейки матки, 2 – многослойный эпителий слизистой оболочки шейки матки,

3 – клетки фибробластического дифферона слизистой оболочки шейки матки

Примечание: *- р<0,05 для различий с показателями у женщин, страдающих хроническим цервицитом, не ассоциированным с ИПППП

Анализ экспрессии белка Ki-67 в многослойном и однослойном эпителиях шейки матки женщин четырех исследованных групп показало, что экспрессия этого белка существенно различается среди пациенток 4-х исследованных групп. Достоверно высокий уровень экспрессии белка Ki-67 был отмечен в эпителии слизистой оболочки шейки матки у женщин, перенесших гонококково-хламидийную и гонококкокво-трихомонадную инфекции. Следует отметить, что у женщин этих двух групп также отмечалась более высокая экспрессия белка в многослойном эпителии по сравнению с однослойным покровным и железистыми эпителиями (рис. 9).

Проведение иммуноцитохимических реакций на выявление апоптоза показало, что если в нормальном эпителии шейки матки женщин проявления апоптоза единичны, то в группах женщин, перенесших инфекции, передающиеся половым путем, было отмечено небольшое возрастание апоптоза (на основе анализа экспрессии каспазы-3, маркирующей заключительные этапы апоптотического процесса).

Отмеченный в наших исследованиях низкий уровень проявлений апоптоза в клеточных популяциях однослойного и многослойного эпителиев шейки матки может явиться одним из факторов дальнейшего усиления патологических процессов в слизистой оболочки в связи с возможным возрастанием накопления дефектных клеток в слизистой оболочки и сниженной их элиминацией по причине уменьшения проявления генетически программированной клеточной гибели. В частности рост снижения явлений апоптоза в эпителии слизистой оболочки шейки матки с малигнизацией связывали Петров С.В. с соавт., 1994; Jacson C. et al., 1996; Sheets E.E., Yeh J., 1997.

ВЫВОДЫ

1. Дисрегенераторные процессы в слизистой оболочке шейки матки женщин, перенесших гонококково-хламидийную и гонококково-трихомонадную инфекции характеризуются замедлением пролиферации однослойного цилиндрического эпителия при возрастании клеточной репродукции многослойного плоского неороговевающего эпителия, что основывается на иммуногистохимических данных экспрессии синтеза протеин Ki-67.
2. Морфофункциональные особенности слизистой оболочки шейки матки у женщин разных групп, характеризуются явлениями раннего старения. После перенесенных инфекций, передаваемых преимущественно половым путём, морфологическая структура слизистой шейки матки приобретает картину, аналогичную женщинам более старшего (постменопаузального) периода.
3. В группах, женщин, страдающих хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-хламидийной и гонококковой-трихомонадной инфекциями достоверно чаще была отмечена экспрессия caspasа-3 как в эпителии слизистой оболочки шейки матки, так и в клетках фибробластического дифферона слизистой оболочки шейки матки.
4. У женщин, страдающих гонококково-хламидийной и гонококково-трихомонадной инфекциями, достоверно чаще встречается распространение воспалительного процесса на органы малого таза, клинически протекающее мало- или бессимптомно.
5. В цервикальном отделяемом у женщин, страдающих локализованной формой гонококковой инфекции отмечаются однонаправленные изменения в показателях местного иммунитета, характеризующиеся, увеличением показателей sIgA, лактоферрина и лизоцима. Распространение инфекционного процесса на органы малого таза характеризуется снижением в цервикальном отделяемом sIgA, лизоцима и нарастанием концентрации лактоферрина и IgA.
6. У больных с малосимптомной гонококковой инфекцией при иммунологическом исследовании цервикального отделяемого полученный уровень значения sIgA (2,51 мкг/мл и менее) и одновременно лактоферрина (6965 нг/мл и более), позволяет диагностировать гонококковую инфекцию с системными проявлениями.

Практические рекомендации

В комплекс амбулаторно-стационарных лечебно-профилактических мероприятий по обследованию пациенток с хроническим цервицитом, ассоциированным с инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, необходимо проведение углубленного обследования женщин с использованием иммуноцитохимических методов оценки экспрессии проапоптотических и пролиферативных генов эпителиальных и соединительнотканных элементов слизистой оболочки шейки матки.

При хроническом малосимптомном течении гонококковой инфекции необходимо исследование иммунологических показателей цервикального отделяемого. При выявлении повышенного уровня лактоферрина и пониженного уровня sIgA, можно прогнозировать гонококковую инфекцию с системными проявлениями.

Список научных работ,

опубликованных по теме диссертации

1. Шерман Ю.Ф. Изучение гистологических препаратов слизистой оболочки и пенетрантности факторов защиты гонококков от эффектов местного иммунитета при локализованной гонококковой инфекции / Воронина Л.Г., Михайлова Е.А., Шевлюк Н.Н., Первушина Л.А., Михайлова О.О., Шерман Ю.Ф., Панченко И.Д., Ичкенеев И.А. // Информационный Архив (медицина, биология, образование). – 2008. - Том 2. - №1. – с. 23-24
2. Шерман Ю.Ф. Патогистологические особенности слизистой шейки матки при урогенитальной гонококковой и хламидийной инфекциях / Шерман Ю.Ф., Н.М.Авраменко, О.О.Михайлова // Вестник РГМУ. – 2008. - №2 (61). – С.345
3. Шерман Ю.Ф. Анализ способности гонококков деградировать иммуноглобулины класс А / О.О.Михайлова, Ю.Ф.Шерман // Вестник РГМУ. – 2008. - №2 (61). – С.244
4. Шерман Ю.Ф. Структурно-функциональная характеристика слизистой оболочки шейки матки при урогенитальной инфекции / Шевлюк Н.Н. Воронина Л.Г., Шерман Ю.Ф., Авраменко Н.М. // Морфология. – 2008. – Том 133. - №2. - с.155
5. Шерман Ю.Ф. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки шейки матки женщин, перенесших инфекции, передающиеся половым путем / Шевлюк Н.Н., Воронина Л.Г. Шерман Ю.Ф., Авраменко Н.М., Первушина Л.А. // Морфология – 2008. - Том 133. - №3. - с.30
6. Шерман Ю.Ф. Оценка реактивных и репаративных изменений слизистой оболочки шейки матки при ее эктопии под воздействием Neisseriaa Gonorrheae / Михайлова О.О., Шевлюк Н.Н., Воронина Л.Г., Михайлова Е.А., Шерман Ю.Ф. / Морфология. – 2008. - Том 134. - №5. - с.102
7. Шерман, Ю.Ф. Клинико-микробиологические особенности течения инфекций, обусловленных N.Gonorrhae / Л.Г.Воронина, Е.А.Михайлова, Е.К.Кузнецова, О.О.Михайлова, Ю.Ф.Шерман // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - №6. – с. 94-98
8. Шерман Ю.Ф. Эпидемиологические аспекты инфекций, передаваемых преимущественно половым путём в Оренбургской области / Шерман Ю.Ф., Воронина Л.Г. Поршина О.В. Давлетьярова С.В. // Материалы XI областной научно-практической конференции дерматовенерологов Оренбургской области «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии Оренбургской области». – 2010. – с. 108-112
9. Шерман Ю.Ф. Морфофункциональная характеристика эпителия слизистой оболочки шейки матки у женщин, перенесших инфекции, передающиеся половым путем / Воронина Л.Г., Авраменко Н.М., Шевлюк Н.Н., Шерман Ю.Ф. // Морфология. – 2010. – Том 134. - №4. – с.219-220
10. Шерман Ю.Ф. Гистологическая характеристика слизистой оболочки шейки матки при инфекциях передаваемых преимущественно половым путем / Шерман Ю.Ф., Воронина Л.Г., Шевлюк Н.Н., Первушина Л.А. // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя» – 2010. – С.333
11. Шерман Ю.Ф. Социальная характеристика женщин с инфекциями, передаваемыми половым путем, осложненными эктопией шейки матки / Шерман Ю.Ф., Авраменко Н.М., Поршина О.В., Воронина Л.Г., Михайлова О.О. // Информационный архив (медицина, биология, образование). – 2010. – Том 4. - №2. – С.83-85
12. Шерман Ю.Ф. Эпидемиологические и клинические особенности гонококковой инфекции у женщин (обзор литературы) / Шерман Ю.Ф, // Информационный архив (медицина, биология, образование). – 2011. – Том 5. - №4. – С.86-90
13. Шерман Ю.Ф. Использование способности гонококка инактивировать факторы врождённого иммунитета слизистых оболочек для иммунодиагностики локализованной гонококковой инфекции и гонореи с системными проявлениями / О.О.Штиль, Л.Г.Воронина, И.Н.Чайникова, Е.А.Михайлова, Л.А.Первушина, Ю.Ф.Шерман // Аллергология и иммунология. – 2011. - том 12. - №1. – С.93
14. Шерман Ю.Ф. Клиническая и патоморфологическая характеристика слизистой шейки матки при хронических инфекциях, передаваемых преимущественно половым путём. / Ю.Ф.Шерман, ЛЛ.Г.Воронина, Н.Н.Шевлюк, Л.А.Первушина, М.Д.Пострелко // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». –2011. – с.450
15. Шерман Ю.Ф. Роль гонококковой инфекции и ее ассоциированных форм с другими инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем, в развитии клинико-морфологических изменений шейки матки / Ю.Ф.Шерман, Л.Г.Воронина, Н.Н.Шевлюк, Е.А.Михайлова, О.О.Штиль // Вестник дерматологии и венерологии. 2012. - №1. - С.34-38
16. Шерман Ю.Ф. Иммунологические и патогистологические изменения слизистых оболочек при длительно текущих урогенитальных заболеваний микробной этиологии / Михайлова Е.А., Воронина Л.Г., Шевлюк Н.Н., Первушина Л.А., Жеребятьева О.О., Шерман Ю.Ф., Махалова Г.О. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2012. - №2. - С.102-105.
17. Sherman Y. The role of gonococcal infection and its combined forms sexually transmitted infections in the development of clinical and histopathological changes in the cervix. / Volume of the conference Second German-Russian week of the young researcher “Health and society”. – 2012. – P.75-76// Yulia Sherman
18. Шерман Ю.Ф. Клинические и морфологические аспекты поражения шейки матки при хронических инфекциях, передаваемых половым путём / Шерман Ю.Ф., Воронина Л.Г., Шевлюк Н.Н. // Сборник тезисов XXX юбилейной научно-практической конференци с международным участием «Рахмановским чтениям – 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии». – 2013г. – С.169-172
19. Шерман Ю.Ф. Морфологические и иммунологические изменения в шейки матки при хронической гонококковой инфекции / Шерман Ю.Ф., Жеребятьева О.О. // Сборник тезисов VI Международного форума дерматовенерологов и косметологов. – 2013г. – С.146

Патент на изобретение № 2400754 от 27 сентября 2010г. Способ дифференциальной диагностики различных форм гонококковой инфекции при ее малосимптомном течении / И.Н.Чайникова, Л.Г.Воронина, А.И.Смолягин, Е.А.Михайлова, О.О.Штиль, Ю.Ф.Шерман, Г.О.Михайлова

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г.

Подписано в печать 26.04.2013 г.

Заказ № 7417. Тираж 150 экз.

ООО «Агентство «Пресса»

г. Оренбург, ул. Пролетарская, 15, тел. 30-61-83

Отпечатано с готового оригинал-макета