Особенности сомнологического статуса беременных женщин в зависимости от стереофункциональной организации системы мать-плацента-плод
На правах рукописи
Гудзь Екатерина Борисовна
ОСОБЕННОСТИ СОМНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕРЕОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД»
03.03.01 – физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград
2012 г.
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учрежде-нии «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития России.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Боташева Татьяна Леонидовна
Научный консультант: доктор медицинских наук
Авруцкая Валерия Викторовна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент
Осадшая Людмила Борисовна
доктор медицинских наук, профессор
Бутова Ольга Алексеевна
Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов
Защита состоится «____» _______________ 2012г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.06 при в Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.
Автореферат разослан «____» _______________ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор социологических наук,
кандидат медицинских наук, доцент Ковалева М.Д.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Несмотря на планомерное совершенство-вание современных методов пренатальной диагностики, разработку новых фар-макологических препаратов и активную медикализацию гестационного процес-са проблема преждевременного прерывания беременности, которое в настоящее время достигает 30%, остается открытой (Серов В.Н., 2009; Радзинский В.Е., 2010).
Согласно литературным данным невынашивание беременности, прежде всего, связано со снижением реактивности и гестационной адаптивности женского организма (Боташева Т.Л., 1992-2011; Черноситов А.В., 1996-2011), перспективы изучения которой открывает хронофизиологический подход (Агаджанян Н.А. с соавт, 2005). В этом аспекте наибольшее распространение получили исследования в рамках суточного цикла «сон-бодрствование» (Агаджанян Н.А., Петров В.И., Радыш И.В., Краюшкин С.И. с соавт., 2005; Казначеев В.П., Кисельников А.А., Мингазов И.Ф., 2005). Кроме того некоторые ученые считают, что адаптивность и резистентность женской репродуктивной системы во время беременности, во многом, определяются выраженностью, направленностью и взаимоотношением морфофункциональных асимметрий мозга и репродуктивного аппарата, при рассогласовании которых формируется угроза прерывания беременности и другая акушерская патология (Орлов В.И., 1988-2010; Боташева Т.Л., 1989-2012; Черноситов А.В., 1989-2012).
Известно, что одним из факторов риска развития преждевременных родов является ухудшение качества ночного сна (Верткин А.П., Алымов Г.В., Кравцова Е.В. с соавт., 2007; Руцкова Е.М., 2010; Krisbna J., 2006), при нарушении которого снижается его основная функция как восстановительного процесса (Левин Я.Н., Ковров Г.В., 2005). При этом наиболее негативные последствия для организма матери и плода возникают в результате обструктивных апноэ во сне (Мадаева И.М. и соавт., 2010; Krisbna J. et al., 2006), при возникновении которых могут усугубляться гипоксические процессы в организме матери и плода (Колесникова Л.И., 2010).
Несмотря на то, что главным эндогенным регулятором суточного цикла «сон-бодрствование» является мелатонин (Ковальзон В.М. и соавт., 2003; Анисимов В.Н. и соавт., 2008; Kershaw E.E. et al., 2004; Arendt J. et al., 2006), уровень которого достоверно взаимосвязан с уровнем окситоцина (Анисимов В.Н, 2007), данные о влиянии продолжительности сна на его значения носят весьма противоречивый характер. Так, одни авторы отмечают увеличение содержания мелатонина при недостатке сна (Rohr U.D., 2002), а другие, наоборот, сообщают об отсутствии каких-либо изменений (Перцов С.С., 2003; Juszczak M., 2001).
Считается, что возникновение сна как физиологического явления связано с активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающейся циркуляторными сдвигами и редукцией мозгового кровотока (Kvetnoy J.M. et al., 2000). При этом изменения электрической активности мозга во сне отражают происходящую в период беременности радикальную висцеральную перестройку с сопутствующими ей сдвигами в характере афферентного потока (Аршавский И.А., 1982). Учитывая, что морфо-функциональная организация центральных и периферических звеньев системы «мать-плацента-плод» носит стереофункциональный характер (Боташева Т.Л., 1999; Черноситов А.В., 2000) и существенно влияет на особенности гестационной реактивности и адаптивности, а состояние маточно-плацентарно-плодового комплекса, в том числе и маточной активности, на всех этапах беременности контролируется висцеральным сенсорным потоком в организме матери (Granger С.А., 2002; Gluckman Р.D., Hanson М.А., 2004), естественно предположить, что нарушения сна в период беременности должны сказаться на характере ее течения и состоянии плода. Вместе с тем, объективных исследований особенностей нейроэндокринной регуляции, психовегетативных, моторно-физиологических и поведенческих характеристик сомнологического статуса у беременных с учетом их конституциональных особенностей в доступной литературе крайне не достаточно. Кроме того, практически отсутствуют сведения о специфике сна у беременных с учетом их фенотипических особенностей и об их влиянии на функциональные процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе.
Все изложенное явилось побудительным мотивом проведения настоящих исследований.
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей сомнологического статуса у беременных женщин с различными типами стереофункциональной организации функциональной системы «мать-плацента-плод» в циркадианном ритме «сон-бодрствование», установление их взаимоотношений с физиологическими процессами в маточно-плацентрано-плодовом комплексе и разработка подхода к прогностической оценке угрозы прерывания беременности.
В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач:
1. Изучить динамику полисомнографических показателей ночного сна на этапах физиологической и осложненной беременности при различной плацентарной латерализации и определить их соответствие субъективной оценке качества сна.
2. Выявить особенности латерального поведенческого профиля и вегетативной регуляции у беременных с различным характером течения и сроком беременности и сопоставить их с показателями полисомнографии.
3. Исследовать характер контрактильной активности правых и левых отделов матки во II-III триместрах при нормальной и осложненной беременности в зависимости от плацентарной латерализации и латерального поведенческого профиля.
4. Изучить содержание 6-сульфатоксимелатонина в моче и кортизола в венозной крови беременных женщин в вечернее и утреннее время в зависимости от плацентарной латерализаци, характера течения и срока беременности.
5. Определить значимость индивидуального и совместного влияния особенностей сомнологического и гормонального статуса, плодо-материнской гемодинамики, сократительной активности матки, биофизического профиля плода, латерализации плаценты и направленности показателей латерального профиля на формирование угрозы прерывания беременности.
6. Установить взаимосвязь характера течения беременности и особенностей сомнологического статуса в зависимости от стереофункциональной специфики системы «мать-плацента-плод».
7. Провести сравнительный анализ исходов родов и состояния новорожденных детей у женщин при физиологической и осложненной беременности в зависимости от характера их сомнологического статуса и разработать подход к прогностической оценке угрозы прерывания беременности.
Научная новизна. Впервые проведен анализ особенностей ночного сна у женщин с физиологическим течением беременности и угрозой ее прерывания при обычной циркадианной активности в зависимости от стереофункциональной организации функциональной системы «мать-плацента-плод».
Установлено, что при физиологической беременности структура ночного сна женщин подвержена колебаниям в зависимости от срока беременности. При этом по мере приближения срока родов происходит увеличение продолжительности I стадии сна, возрастает общее время бодрствования, количество движений во сне и количество ночных пробуждений, а также снижается эффективность сна. При угрозе прерывания беременности эффективность сна понижается на фоне увеличения продолжительности бодрствования, количества пробуждений и повышения двигательной активности в течение ночи. При этом в структуре сна увеличивается продолжительность поверхностных стадий медленноволнового и уменьшается продолжительность парадоксального сна, преобладает медленноволновая фаза во всех циклах сна, увеличивается сегментации его фаз, ухудшаются показатели внешнего дыхания и сатурации крови с доминированием сдвигов у женщин с левоориентированным типом функциональной системы «мать-плацента-плод».
Доказано, что контрнаправленность показателей латерального поведенческого фенотипа и плацентарной латерализации являются характерными условиями для возникновения функциональной симметрии в организме беременных, обусловливающей повышение вероятности формирования нарушений сна, инициации двусторонней (изометрической) формы маточной активности и развитие угрожающего прерывания беременности.
Установлено, что в условиях «конкурентных» взаимоотношений в рамках целостной функциональной системы «мать-плацента-плод» у беременных с правым фенотипом и левосторонним расположением плаценты, а также у женщин со смешанным латеральным поведенческим фенотипом повышается вероятностьформирования нарушений структуры и качества сна.
Определены характерные отличия в содержании 6-сульфатоксимелатони-на в утренней моче в зависимости от стереофункциональной специфики функциональной системы «мать-плацента-плод». При этом обнаружено, что при физиологической беременности по мере приближения срока родов уровень 6-сульфатоксимелатонина повышается, особенно при левостороннем расположении плаценты, в то время как при угрозе прерывания беременности при таком же расположении плаценты его прирост минимален. Одновременно доказано, что сочетание менее выраженного повышения уровня 6-сульфатоксимела-тонина в утренней моче и более выраженного уровня кортизола в венозной крови с расстройствами сна, нарушениями функции внешнего дыхания (эпизоды апноэ/гипопноэ) при левостороннем расположении плаценты и правых признаках фенотипа способствуют снижению интенсивности кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, ухудшению состояния плода, усилению контрактильной активности матки и создают предпосылки для невынашивания беременности.
Практическая значимость. Полученные данные о структуре сна и мелатониновом обмене у беременных с различной стереофункциональной организацией функциональной системы «мать-плацента-плод» углубляют представления о механизмах формирования маточно-плацентарной дисфункции при угрожающем прерывании беременности.
Вновь установленные факты о преобладании нарушений сна, расстройст-вах функции внешнего дыхания и снижении сатурации преимущественно у бе-ременных с левоориентированным и комбинированным типами функциональ-ной системы «мать-плацента-плод» могут быть эффективно использованы при прогнозировании гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодо-вом комплексе, сопровождающихся усилением контрактильной активности матки и ухудшением состояния плода. Это открывает реальные возможности своевременного формирования групп риска, адекватной тактики ведения Бере-менности и, как следствие, уменьшения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода.
Внедрение результатов исследования. Теоретические результаты проведенных исследований и апробированный методический подход внедрены в работу консультативной поликлиники, гинекологического отделения, отделения патологии беременности и родильного отделения ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития РФ, МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону, НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» станции Ростов-Главный. Получено 4 патента на изобретение.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва,2009); XIV съезде физиологов России (Москва, 2009); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009); VIII Всемирном симпозиуме фетальной медицины (Портароз, Словения, 28 июня - 2 июля, 2009); I съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); II съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа (Краснодар, 2010); VI съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010); XII Всероссийском научном форуме «мать и дитя» (Москва, 2011); на совместной конференции научного совета ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития РФ (Ростов-на-Дону, 2011г.).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 16 печатных работ, отражающих основное содержание работы, в том числе 5 - в изданиях, лицензированных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 189 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 432 источника, из них 192 принадлежат отечественным и 240 иностранным авторам.
Положения, выносимые на защиту:
1. Стереофункциональная специфика функциональной системы «мать-плацента-плод», заключающаяся в существовании правоориентированного, левоориентированногого и комбинированного типов ее организации, влияет на характер сомнологического статуса при физиологической и осложненной беременности. У женщин с правым фенотипом и левосторонним расположением плаценты имеют место более выраженное снижение резервных возможностей их респираторной системы, нарушения структуры и качества ночного сна, ухудшение сатурации, нарушения вегетативной регуляции.
2. Изменение структуры и качества сна у женщин с угрозой прерывания беременности при левостороннем расположении плаценты и правых признаках латерального профиля сопровождается усилением контрактильной активности матки, снижением уровня маточно-плацентарного и плодового кровотока, а также ухудшением состояния плода.
3. Стереофункциональная специфика функциональной системы «мать-плацента-плод» определяет отличия в мелатониновом обмене. На фоне повышения уровня 6-оксимелатонина в утренней моче в динамике беременности левоориентированный тип функциональной системы «мать-плацента-плод» характеризуется более выраженным его увеличением при нормальном и наибольшим его снижением при осложненном течении беременности.
4. Качество сна у беременных женщин с учетом стереофункциональной специфики функциональной системы «мать-плацента-плод» позволяет формировать группу риска по развитию акушерских осложнений и должно учитываться при использовании стандартного алгоритма обследования.
ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 290 беременных женщин в возрасте от 17 до 36 лет, которые составили группу физиологического течения беременности
(147 чел.) и группу с угрозой ее прерывания (144 чел.). Все обследованные наблюдались в поликлиническом отделении и отделении патологии беременности в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии.
На основании результатов ультразвукового исследования, в зависимости от латерализации хориона (в I триместре) и латерализации плаценты (во II-III триместрах) были сформированы подгруппы с правосторонним (49 чел.), левосторонним (45 чел.) и амбилатеральным (53 чел.) ее расположением.
Полисомнографические обследования беременных проводилось с 22 часов до естественного пробуждения на полисомнографе - электроэнцефалографе «Энцефалан – ЭЭГР-19/26» (№ по реестру центра сертификации медицинских изделий 17829-03) с параллельной регистрацией электрокардиограмм-мы, частоты дыхания, ороназального потока, пульсоксиметрии, актиграфии, электромиограммы подъязычной мышцы, а также электроокулограммы.
Структура сна определялась по международным стандартам. При этом оценивалась общая длительность сна, количество пробуждений, время бодрствования внутри сна на всем его протяжении. Эффективность сна оценивалась по формуле, предложенной А.М. Вейн и К. Хехт (1989). Кроме того, определяя-лись сегментарные характеристики сна (Ковров Я.И., Вейн А.М., 2004).
Анализ ЭЭГ осуществлялся в отставленном режиме на эпохах в 20 секунд с определением амплитудно-частотных характеристик методом быстрого преобразования Фурье и выделением событий сна кластерным методом. Колебания ЭЭГ анализировались в состоянии релаксированного бодрствования с закрытыми глазами до сна и после пробуждения.
Регистрация контрактильной активности матки осуществлялась при по-мощи наружной механогистерографии. Регистрация велась параллельно с исполь-зованием двух кардиотокографов «Сономед-200», Россия, № по реестру центра сертификации медицинских изделий ВНИИМП ТУ 9442-042-31322051-2006) с симметричных участков правых и левых отделов передней брюшной стенки на уровне пупочного кольца в течение 90 минут. Параллельно осущест-влялась оценка функционального состояния кардиореспираторной системы плода.
Оценка биофизического профиля плода, исследование плацентарной ла-терализации и изучение функционального состояния кровотока в маточно-пла-центарно-плодовом комплексе, осуществлялись при помощи ультразвукового исследования на аппарате «Toshiba (Eccocee) SSA-340» (Япония) (регистрационное удостоверение ФС № 2005/1686) с частотой датчика 3,5 МГц.
Изучение латерального поведенческого фенотипа проводилось при помо-щи модифицированного теста Аннет (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988).
Субъективная оценка качества сна осуществлялась при помощи «Анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна» (модификация анкеты Шпигеля), «Анкеты для скрининга синдрома апноэ во сне» и "Шкалы сонливос-ти (Epworth)".
Для оценки секреции мелатонина, в моче у беременных, дважды (в 8 и 20 часов) собиралось моча и методом иммуноферментного анализа (ELISA) (регистрационное удостоверение №ФСЗ 2009/04668 от 02.07.2009г.) определялся уровень основного его метаболита 6- сульфатоксимелатонина.
Для оценки уровня кортизола в венозной крови беременных использовался метод иммуноферментного анализа с набором реагентов Cortisol ELISA (Wallac Oy), Канада (регистрационное удостоверение № ФСЗ 2011/11000 от 03.11.2011г.).
Обработка результатов полисомнографии осуществлялось посредством программного обеспечения «Энцефалан – ЭЭГР-19/26», а также с помощью программ статистической обработки информации из пакетов Windows XP (Microsoft Excel и др.), сертификат № 76456-OEM-0012344-54060.
При обработке полученных результатов были использованы процедуры логлинейного, многомерного дисперсионного анализа, средства анализа много-мерных таблиц (Бейли Н., 1970; Афифи А., Эйзен С., 1982 и др.). Обработка данных осуществлялась с использованием лицензионного пакета STATISTICA версии 6.0 и EXCEL 2003. Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95 и точности 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе проведения первого этапа настоящих исследований было выявлено, что независимо от характера течения беременности в I ее триместре отмечалось снижение качества сна, которое заключалось в обнаружении пограничных значений теста преимущественно у женщин с амбилатеральным расположением плаценты. При этом нарушения сна были зарегистрированы преимущественно у женщин с левосторонним расположением плаценты. По мере уве-личения срока беременности в I и II группах обследования отмечалось ухуд-шение качества сна, наиболее выраженное при левостороннем расположении плаценты.
Выявленные особенности подтверждались и при исследовании риска воз-никновения ночных апноэ, наиболее высокие показатели которых отмечались у беременных с левосторонним расположением плаценты на протяжении всего периода гестации, а в третьем триместре у всех женщин независимо от плацен-тарной латерализации.
Независимо от характера течения беременности и плацентарной латера-лизации все беременные жаловались на повышенную утомляемость и сильную сонливость в бодрствовании, а также на нарушение функции внешнего дыхания во сне в виде храпа и нарушения ритма дыхания. При этом самый высокий уровень ночных апноэ был зафиксирован у беременных с угрозой ее прерыва-ния, наиболее выраженный при левостороннем расположением плаценты. Для подтверждения объективных данных о характере сна у женщин обследуемых групп было проведено полисомнографическое исследование, результаты которого в зависимости от срока беременности представлены в таблице 1.
Таблица 1
Деятельность кардиореспираторной системы у беременныхс различным течением беременности во время сна
| Показатели | Физиологическая беременность | Угроза прерывания беременности | ||||
| Расположение плаценты | ||||||
| Правосто- роннее | Левосто- роннее | Амбилате- ральное | Правосто- роннее | Левосто- роннее | Амбилате- ральное | |
| Средняя ЧСС в бодрстов. уд/мин | 87,1±3,9 | 86,7±5,7 | 86,4±4,2 | 88,4 ±1,8 | 90,1 ±5,3 | 88,9 ±2,3 |
| Средняя ЧСС во сне, уд/мин | 76,7±2,2 | 74,3±6,6 | 75,6±3,1 | 80,5 ±2,3 | 77,1 ±4,6 | 78,9 ±2,2 |
| Минимальная ЧСС уд/мин | 53,6±2,9 | 132±6 | 132±3 | 136 ±2 | 133 ±4 | 134 ±3 |
| Максимальная ЧСС, уд/мин | 133±3 | 132±6 | 132±3 | 136 ±2 | 133 ±4 | 134 ±3 |
| Сред. ЧСС в поверхн.сне,уд/мин | 69,3±1,7 | 70,3±5,1 | 69,9±2,9 | 77,2 ±1,8 | 72,1 ±2,4 | 72,8±2,1 |
| Сред. ЧСС в де-льта сне, уд/мин | 66,1 ±2,2 | 64,1±4,5 | 65,3±2,7 | 70,4 ±2,5 | 68,1 ±4,6 | 68,7±2,0 |
| Средняя ЧСС в ПФС, уд/мин | 75,6±2,1 | 74,2±4,9 | 74,9±1,7 | 80,1±2,4 | 78,1±4,9 | 77,9±2,5 |
| Индекс апноэ | 1,2±0,2 | 1,6±0,4 | 1,2±0,3 | 2,6 ±0,2 | 3,1 ±0,4 | 2,4 ±0,2 |
| Индекс апноэ/ гипопноэ | 4,8±0,3 | 5,2±0,6 | 4,9±0,4 | 9,9±1,5 | 14,2±1,8 | 11,2±1,2 |
| Миним. насыщение крови О2, % | 90,5±0,6 | 91,4±0,9 | 90,6±0,4 | 85,9±0,5 | 84,7±0,6 | 85,1±0,9 |
| Длительн. десатураций, сек. | 46,3±2,9 | 44,4±4,1 | 45,9±2,8 | 117±19 | 166±21 | 131±21 |
| Количество эпизодов храпа | 282±14 | 302±21 | 296±19 | 751±33 | 908±84 | 769±29 |
У женщин с угрозой прерывания беременности в зависимости от плацентарной латерализации было обнаружено значимое увеличение числа эпизодов храпа (21%), индексов апноэ (19%) и апноэ/гипопноэ сна (43%), а также длительности десатураций (42%) при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты.
Вегетативная реактивность в течение ночного сна характеризовалась наличием повторяющихся периодов повышенной вариабельности кардиоритма, что чаще всего наблюдалось в первой стадии медленноволновой фазы сна, а также в начале фазы парадоксального сна. Эпизоды, отличающиеся низкой вариабельностью ритма сердечных сокращений, в большинстве случаев наблюдались в четвертой стадии медленного сна при осложненной беременности. Эти особенности регуляции кардиоритма в динамике ночного сна отражали характер симпатической активации у беременных с угрожающими преждевременными родами.
По мере приближения срока родов ухудшалась эффективность сна, увели-чивалось количество пробуждений и движений во время сна, а также времени бодрствования у женщин обеих групп обследования. Одновременно отмечалось увеличение продолжительности первой стадии на фоне укорочения четвертой стадии медленного сна и снижение времени быстрого сна. При этом во втором триместре беременности независимо от особенностей ее течения происходили позитивные сдвиги изучаемых показателей.
В зависимости от плацентарной латерализации статистически достоверных отличий между паттернами ночного сна у женщин с физиологической беременностью из за высокой дисперсии показателей обнаружено не было. Однако у женщин с угрозой прерывания беременности наиболее выраженные изменения полисомнографических показателей были зафиксированы при левостороннем расположении плаценты (р=0,0212).
Оценка циклической структуры ночного сна у женщин с физиологическим (рис.1) и осложненным течением (рис. 2) беременности показала, что независимо от характера беременности и стереофункциональной специфики у большинства обследуемых обеих групп было зарегистрировано по пять циклов сна, что соответствовало среднестатистическим показателям в популяции.
При физиологическом течении беременности в первой половине ночи (первые три цикла) превалировала медленноволновая фаза ночного сна, а во второй (четвертый и пятый циклы) – парадоксальная фаза сна. У женщин с угрозой прерывания беременности во всех циклах сна в большей мере была представлена медленноволновая фаза сна с преобладанием I и II ее стадий. В четвертом и пятом циклах сна у женщин с осложненной беременностью представленность медленноволновой фазы сна оказалась больше (преимущественно за счет поверхностного сна), а парадоксальной фазы, наоборот меньше, чем при физиологической беременности. Достоверных отличий в циклической структуре сна в зависимости от плацентарной латерализации не обнаружено.
 |
| Обозначения: МС - медленноволновая фаза сна; БС – парадоксальная фаза сна; Б – бодрствование; I-V – циклы сна |
| Рисунок 1. Циклическая структура сна при физиологической беременности. |
 |
| Обозначения: МС - медленноволновая фаза сна; БС – парадоксальная фаза сна; Б – бодрствование; I-V – циклы сна |
| Рисунок 2. Циклическая структура сна у женщин с угрозой прерывания беременности. |
Углубленный анализ соотношения поверхностного (I + II стадии) и глубокого (III + IV стадии) сна в медленноволновой фазе показал, что при физиологической беременности в первых трех циклах сна преобладали его глубокие стадии, а в четвертом и пятом циклах – поверхностный. При этом сегментация ночного сна оказалась более выраженной в первых трех циклах медленновол-новой фазы в сочетании с ее увеличением в парадоксальной фазе сна. Напротив, при угрозе прерывания беременности сегментация медленноволновой фазы сна в первых трех циклах оказалась практически не выраженной, но в четвертом и пятом циклах отмечалось ее увеличение.
В зависимости от плацентарной латерализации, у женщин с угрозой прерывания беременности и левосторонним расположением плаценты отмечалось уменьшение сегментации медленноволновой и ее увеличение в фазе быстрого сна.
Таким образом, к числу основных видов нарушений сна у женщин с угрозой преждевременных родов следует отнести расстройства инициации и поддержания сна (инсомнии), патологические феномены, возникающие в процессе сна (парасомнии), также вегетативные нарушения во время сна.
С целью выяснения влияния качества сна на функциональные процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе на основании данных субъективной и объективной оценки сомнологического статуса беременных дополнительно были сформированы подгруппы с умеренными и выраженными нарушениями сна.
Для отбора критериев такого разделения были определены частные средних всех показателей сна при физиологической беременности. В результате в группу выраженных нарушений сна были включены беременные с наиболее не благоприятными полисомнографическими паттернами и результатами субъективного обследования. В итоге обработки базы данных умеренные нарушения имели место у 198, а выраженные у 93 женщин.
Для изучения влияния нервных механизмов на регуляцию сна и маточной активности у женщин с различным течением беременности была проведена комплексная оценка особенностей латерального поведенческого фенотипа, контрактильной активности правых и левых отделов матки с учетом градаций их сомнологического статуса.
В процессе проведенных исследований было обнаружено, что самостоятельное влияние признаков фенотипа на вероятность возникновения нарушений сна оказалось статистически недостоверным. Однако при анализе их сочетанного влияния высоко достоверной оказалась совокупность плацентарной латерализации и некоторых признаков поведенческого фенотипа.
Так, отсутствие нарушений сна определялось 5 группами признаков: правосторонним расположением плаценты, генетическим «правшеством» (признак «ведущая рука в детстве»), правым признаком в тесте «нога на ногу», левым признаком «ведущий глаз» в тесте «замочная скважина», а также левым сенсомоторным признаком «ведущее ухо» в тесте «морская ракушка».
Наличие нарушений сна при односторонней маточной активности было опосредовано 4-мя группами признаков: левосторонним расположением плаценты, правым признаком в тесте «толчковая нога», левым признаком в тесте «ведущая рука в детстве» и правым сенсомоторным признаком «ведущий глаз» теста «прицел».
По итогам многофакторного анализа латерализация контрактильной активности и градация «выраженные нарушения сна» взаимодействовали именно с показателем морфологического неравенства, т.е. асимметрией ногтевых лож мизинцев рук (р=0,02910), взаимодействие, которого с плацентарным фактором при такой группировке оказалось недостоверным.
Взаимосвязь двустороннего паттерна маточной активности, градации «выраженные нарушения сна» и показателей латерального поведенческого фенотипа определялась отсутствием асимметрии ногтевых лож мизинцев рук или же левосторонней их асимметрией (р=0,02912), взаимодействие которого с плацентарным фактором при такой группировке выявило большую силу влияния контрнаправленной латерализации: левый признак «ширина ногтевого ложа» - правостороннее расположение плаценты; левый признак «ширина ногтевого ложа» - правостороннее расположение плаценты (р=0,0365).
Приведенные данные позволяют предположить, что сенсомоторные признаки латерального поведенческого фенотипа во взаимосвязи с плацентарной латерализацией взаимодействуют с процессами, опосредующими инициацию маточной активности и ответственными за формирование сна у беременных.
При изучении уровня 6-сульфатоксимелатонина в утренней и вечерней моче беременных была выявлена высокая вариативность значений мелатонина в вечерней моче, что не позволило получить достоверные результаты. С одной стороны это согласуется с данными литературы, а с другой определило дальнейший анализ уровня мелатонина в утренней моче.
В процессе проведенных исследований уровень 6-сульфатоксимелатони-на при физиологической беременности в I триместре увеличивался на 45 %, во II триместре незначительно снижался (на 25%), а в III – вновь возрастал (практически в 3 раза относительно II триместра). При угрозе прерывания беременности также отмечалась тенденция к его увеличению по мере приближения срока родов. Однако количественные значения мелатонина при этом оказались ниже, чем при физиологической беременности (табл.2). В зависимости от плацентарной латерализации наибольшее увеличение уровня 6-сульфатоксимела-тонина было выявлено при левостороннем расположении плаценты в динамике физиологической беременности и минимальный его прирост в этой же плацентарной подгруппе при угрозе ее прерывания (р<0,05).
Таблица 2
Уровень мелатонина у женщин в зависимости от срока беременности, особенностей ее течения и места расположения плаценты (М±m)
| Триместр | Особенности течения беременности | Расположение плаценты | ||
| правостороннее | левостороннее | амбилатераьное | ||
| I | физиологическое | 78,2±13,4 | 80,3±11,6 | 78,9±10,2 |
| угроза прерывания | 54,3±12,1 | 53,6±10,4 | 56,7±11,9 | |
| II | физиологическое | 53,4±11,4 | 58,8±19,6 | 56,8±10,3 |
| угроза прерывания | 51,6±11,9 | 52,8±11,3 | 54,2±11,4 | |
| III | физиологическое | 146,1±12,3 | 173,4±11,5 | 142,6±8,9 |
| угроза прерывания | 122,3±11,3 | 99,7±9,4 | 121,4±12,5 | |
Поскольку качество сна в значительной степени зависит от уровня стрессированности женского организма, был изучен уровень кортизола в моче беременных. Как и в случае с мелатонином в обеих клинических группах обнаружено его увеличение по мере приближения срока родов. Однако, при угрозе прерывания беременности у женщин с левосторонним расположением плаценты отмечалось наибольшее увеличение уровня кортизола в моче, что свидетельствовало о максимальной стресс-реакции у женщин именно с этим вариантом стереофункциональной организации (табл. 3).
Таблица3
Уровень кортизола у женщин в зависимости от срока беременности, особенностей ее течения и места расположения плаценты (М±m)
| Триместр | Особенности течения беременности | Расположение плаценты | ||
| правостороннее | левостороннее | амбилатераьное | ||
| I | физиологическое | 43,8±2,1 | 44,4±3,1 | 44,8±2,6 |
| угроза прерывания | 62,8±1,1 | 64,3±2,9 | 62,9±2,2 | |
| II | физиологическое | 89,4±2,2 | 92,1±2,2 | 90,7±2,2 |
| угроза прерывания | 114,1±1,2 | 118,4±2,1 | 116,1±2,1 | |
| III | физиологическое | 152,5±2,5 | 156,9±1,9 | 153,1±3,2 |
| угроза прерывания | 168,8±1,7 | 176,7±2,3 | 170,4±2,3 | |
С целью изучения влияния качества сна на характер кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и состояния плода был проведен анализ допплерометрических показателей кровотока в правой и левой маточных, пуповин-ной и средней мозговой артериях плода. При этом оценивались систоло-диастолческое соотношение, индекс резистентности и пульсационный индекс, а также осуществлялась оценка биофизического профиля плода. В результате было обнаружено статистически достоверное влияние характера сомнологичес-кого статуса на исследуемые показатели. Так, при выраженных нарушениях сна у беременных групп обследования было обнаружено повышение показателей кровотока в маточных и пуповинной артериях (р=0,0185), свидетельствовавших о повышении суммарного периферического сопротивления в маточно-плацен-тарном комплексе, а также значимое ухудшение показателей биофизического профиля плода (р=0,0322).
В процессе проведения анализа исходов родов и состояния новорожденных в зависимости от сомнологического статуса матери обнаружено, что наиболее благоприятные исходы родов имели место в подгруппе с умеренными нарушениями сна. При этом в зависимости от плацентарной латерализации наибольший процент здоровых детей (оценка по шкале Апгар более 7 баллов) был зарегистрирован при правостороннем расположении плаценты (95%), тогда как наименьший при левостороннем расположении плаценты у женщин с угрозой прерывания беременности (16%). В последней группе также было зарегистрировано наибольшее число осложнений первого и второго периодов родов.
При оценке массы тела новорожденных наиболее высокие показатели отмечались у детей, рожденных от женщин с физиологическим течением беременности при амбилатеральном расположении плаценты (3698± 231 г). Самые низкие значения массы тела были зарегистрированы у детей, рожденных от матерей с выраженными нарушениями сна во время беременности и левосторонним расположением плаценты (2733±206 г.), в то время как у беременных с умеренными нарушениями сна анализируемые показатели в наибольшем числе случаев соответствовали норме. При этом преждевременные роды отмечались у 6,96% женщин с физиологическим течением беременности и у 11,35% женщин с угрозой ее прерывания.
Таким образом, полученные результаты, с одной стороны подтверждают системность проведенных исследований, а с другой свидетельствуют о том, что функциональная система «мать-плацента-плод», зарождающаяся на ранних этапах беременности как единая система, целью которой является вынашивание и рождение здорового жизнеспособного потомства, будучи структурой парной и ритмично организованной, имеет свои отличительные особенности. В частности, у женщин с физиологическим течением беременности не было обнаружено статистически достоверных различий в состоянии новорожденных, внутриутробное развитие которых оценивалось с учетом фактора плацентарной латерализации. При этом отмечалась лишь тенденция к более низким показателям по шкале Апгар у новорожденных при левостороннем расположении плаценты. В этом факте скрыт глубокий биологический смысл, поскольку функциональная система «мать-плацента-плод» должна обеспечить себя определенным «коэффициентом надежности», наращивая энтропию функционального «поведения» и, тем самым, определяя примерно одинаковый процент здорового потомства в различных фенотипических группах.
При осложненном течении беременности стереофункциональная специфика функциональная система «мать-плацента-плод», особенно в левоориентированном ее варианте, в значительной степени может усугублять уже имеющиеся системные нарушения и способствовать ухудшению регуляторных процессов в маточно-плацентарно-плодовом комплексе. Вместе с тем, возникши в процессе эволюционного развития принципы парности («симметрии-асимметрии») и ритмичности (биоритмов), однозначно имеют адаптивную направленность и призваны на различных этапах беременности обеспечивать пространственно-временную согласованность парных частей целого организма и оптимизировать условия трансплацентарного обмена, а, следовательно, трофики и жизнедеятельности плода.
Одновременно необходимо учитывать, что нейрофизиологическим субстратом, обеспечивающим контроль «центра» над процессами гестации, является гестационная доминанта, определяющая весь спектр центрально-периферических взаимоотношений в функциональной системе «мать-плацента-плод», роль которой заключается в поддержании асимметрии нервно - проводниковых афферентно-эфферентных влияний, препятствующих прерыванию беременности. Вместе с тем, по мере приближения срока родов происходит постепенное подавление активности гестационной доминанты, в результате чего в маточно-плацентарно-плодовом комплексе включаются процессы симметрии, на фоне которых усиливается двусторонняя контрактильная активность матки и наступают роды.
ВЫВОДЫ
1. При физиологической беременности структура ночного сна подвержена колебаниям в зависимости от ее срока. По мере приближения срока родов происходит увеличение продолжительности I стадии сна, возрастает продолжительность общего времени бодрствования во сне, количество движений и количество ночных пробуждений, снижается показатель эффективности сна не зависимо от стереофункциональной специфики системы «мать-плацента-плод».
2. При угрозе прерывания беременности субъективные и объективные изменения ночного сна характеризуются низкими показателями по анкетам синдрома «апноэ/гипопноэ сна» (>4 баллов), Шпигеля (< 19 баллов), и Эпворта (>5 баллов), превалированием медленноволновой фазы во всех циклах сна, увеличением сегментации его фаз и продолжительности поверхностных стадий медленноволнового сна, уменьшением продолжительности парадоксального сна и увеличением продолжительности бодрствования во сне, повышением двигательной активности, ухудшением дыхания во сне, вплоть до синдрома обструктивного апноэ, а также снижением общей эффективности сна преимущественно у беременных с левоориентированным и комбинированным типами функциональной системы «мать-плацента-плод». При этом субъективная оценка сна у женщин с физиологической и осложненной беременностью соответствует объективной полисомнографической оценке эффективности сна.
3. В зависимости от стереофункциональной специфики левоориентированный и комбинированный типы функциональной системы «мать-плацента-плод» обладают наименьшей резистентностью в отношении формирования негативных паттернов сна: высокие значения индексов апноэ и апноэ/гипопноэ, низкие показатели сатурации крови, максимальная продолжительность десатураций и количество эпизодов храпа.
4. В формировании структуры и качества ночного сна, а также функциональных процессов в маточно-плацентарно-плодовом комплексе у женщин с физиологической и осложненной беременностью принимают участие нервные механизмы, что подтверждается наличием статистически значимой взаимосвязи характера сомнологического статус с различными формами маточной активности и показателями латерального поведенческого профиля: увеличение вероятности эпизодов апноэ/гипопноэ, снижение сатурации материнской крови. При этом повышение двусторонней маточной активности характерно для женщин с отсутствием асимметрии ногтевых лож мизинцев рук или же левосторонней их асимметрией при правостороннем расположении плаценты.
5. У беременных с угрожающим прерыванием беременности во время ночного сна имеют место изменения вегетативного обеспечения со сдвигом в сторону усиления симпато-адреналовой активности, наиболее выраженные при правых признаках фенотипа и левостороннем расположении плаценты.
6. Снижение эффективности функции внешнего дыхания (эпизоды апноэ/ гипопноэ) и ухудшение сатурации во время ночного сна у женщин с угрожающим прерыванием беременности способствует усилению маточной активнос-ти, снижению интенсивности кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, что негативно сказывается на состоянии плода и новорожденных.
7. У женщин с угрозой прерывания беременности при левостороннем расположении плаценты и правых признаках фенотипа происходит более выраженное повышение уровня кортизола и снижение уровня 6- сульфатоксимелатонина в утренней моче, что в сочетании с расстройствами сна способствует снижению интенсивности кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, а также приводит к ухудшению состояния плода и усилению контрактильной активности матки.
8. Разработанный подход к прогностической оценке угрозы прерывания беременности с учетом качества сна беременных женщин и стереофункциональной специфики функциональной системы «мать-плацента-плод» позволяет формировать группу риска по развитию акушерских осложнений и должен учитываться при использовании стандартного алгоритма обследования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ
1. В стандартный алгоритм обследования беременных женщин необходимо включать субъективную оценку сна (анкетирование по методам Шпигеля и Эпворта) и исследование уровня 6-сульфатоксимелатонина в утренней порции мочи.
2. В первом триместре беременности при наличии нарушений сна (по результатам анкеты оценки субъективных характеристик сна менее 19 баллов) и снижении показателей 6-сульфатоксимелатонина (менее 42 нг/мл) повышается риск возникновения нарушений сна, в связи с чем рекомендуется консультация сомнолога и назначение соответствующих оптимизирующих мероприятий.
3. Беременные женщины с правыми признаками латерального поведен-ческого фенотипа и левосторонним расположением плаценты являются группой риска по формированию акушерских осложнений, в связи с чем рекомендуется увеличение кратности наблюдений в процессе гестации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи, опубликованные в изданиях, рецензируемых ВАК
1. Гудзь Е.Б. Онтогенетические аспекты формирования адаптационных особенностей функциональной системы «мать-плацента-плод» /Емельяненко Е.С., Боташева Т.Л., Авруцкая В.В., Баринова В.В., Гудзь Е.Б. //«Медицинская генетика». Материалы научной конференции «Молекулярные основы наследственной патологии», Ростов-на-Дону, 2010.- С 59-60.
2. Гудзь Е.Б. Ультразвуковая диагностика кровотока и оценка компетентности клапанного аппарата в венах нижних конечностей в прогнозировании гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе при физиологической и осложненной беременности./Рудова O.И., Боташева Т.Л., Ерошенко О.Л., Гудзь Е.Б. //«Медицинская визуализация». Приложение. Сборник тезисов 1 съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону.- 2009.- С. 84-85.
3. Гудзь Е.Б. Влияние полового диморфизма на допплерометрические показатели фетального кровотока во внутриутробном периоде развития./Линде В.А., Емельяненко Е.С., Гудзь Е.Б., Баринова В.В. //«Медицинская визуализация». Приложение. Сборник тезисов 2 съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа. - Краснодар.- 2010.- С. 56.
4. Гудзь Е.Б. Адаптационные особенности кардиореспираторной системы плода во внутриутробном периоде онтогенеза в зависимости от полового диморфизма и их клиническое значение. / Радзинский В.Е., Линде В.А., Баринова В.В., Боташева Т.Л., Авруцкая В.В., Гудзь Е.Б., Хлопонина А.В.//Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология» Москва. - №6 - 2011.- С. 90-101.
5. Гудзь Е.Б. Особенности суточного цикла «сон-бодрствование при физиозиологической и осложненной беременности. / Гудзь Е.Б., Боташева Т.Л., Радыш И.В., Авруцкая В.В. //«Экология человека».- Архальгельск, 2012.- №1.- С. 33-38.
Статьи, опубликованные в центральной и местной печати
1. Гудзь Е.Б. Некоторые аспекты адаптивности функциональной системы "Мать-плацента-плод" с учетом пола плода./ Боташева Т.Л., Емельяненко Е.С., Орлов В.И., Авруцкая В.В., Гудзь Е.Б.//Мат. XIV международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации».- М.: Изд – во РУДН, 2009.- С.180-182.
2. Гудзь Е.Б. Опыт использования нормобарической оксигенации при ведении беременности высокого риска./ Боташева Т.Л., Крюков С.П., Гамаева Р.А., Орлов А.В., Гудзь Е.Б.//Материалы XIV-го международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». – М.: Изд – во РУДН, 2009. – С. 258-259.
3. Gudz E.B. Importance of low extremety veins valvate apparatus for uterine- placental-fetal complex blood flow regulation in pregnant women with different placenta laterality./Botascheva T.L., Rudova O.I., Gudz E.B.// 8 th World Congress in Fetal Medicine, Posto rose 28 June – 2 Jule, 2009.- P.25.
4. Гудзь Е.Б. Сравнительный анализ влияния полового диморфизма наадаптационные особенности функциональной системы «мать-плацента-плод». / Боташева Т. Л., Емельяненко Е.С., Гудзь Е.Б., Баринова В.В., Гимбут В.С. //XXI съезд физиологического общества имени И.П. Павлова.- Москва – Калуга.- 2010.- С. 82.
5. Гудзь Е.Б. Общая теория систем: живые системы, основные понятия, закономерности функционирования./ Боташева Т.Л., Черноситов А.В., Заводнов О.П., Гудзь Е.Б. //Медицинский вестник юга России.- г. Ростов-на-Дону.- 2011.-№2.- С. 51-56.
6. Гудзь Е.Б. Особенности сомнологического статуса беременных в цикле «сон-бодрствование» при различной стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод». / Гудзь Е.Б. //Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- Москва.- 2011.– С 42.
7. Гудзь Е.Б. Способ прогнозирования состояния плода./ Орлов В.И., Боташева Т.Л., Рудова О.И., Гудзь Е.Б., Крюков С.П. //Патент на изобретение № 2409308 от 20.01. 2011г.
8. Гудзь Е.Б. Способ лечения угрожающего состояния беременности./ Боташева Т.Л., Орлов А.В., Гамаева Р.А., Крюков С.П., Железнякова Е.В., Гудзь Е.Б. //Патент на изобретение №2417109 от 27.04.2011г.
9. Гудзь Е.Б. Способ лечения фетоплацентарной недостаточности./ Рудова О.И., Боташева Т.Л., Гудзь Е.Б., Заманская Т.А., Хлопонина А.В., Плигина Е.В., Орлов А.В.// Патент на изобретение № 2426521 от 20.08.2011г.
10. Гудзь Е.Б. Способ лечения плацентарной недостаточности во II-III
триместре беременности./ Боташева Т.Л., Линде В.А., Емельяненко Е.С., Авруцкая В.В., Гудзь Е.Б., Писарева А.А., Хлопонина А.В., Плигина Е.В. //Патент на изобретение №2435594 от 10.12. 2011г.
11. Гудзь Е.Б. Способ прогнозирования угрожающего прерывания беременности в 1 триместре./ Линде В.А., Гудзь Е.Б., Боташева Т.Л., Авруцкая В.В., Баринова В.В., Михельсон А.А., Гимбут В.С., Эльжорукаева Ж.А.//Приоритетная справка №201134647 от 18.08.2011г.
