Факторы риска и подходы к протекции повреждения миокарда у детей и подростков, занятых в спорте высоких достижений.
На правах рукописи
Жданова Ольга Ивановна
Факторы риска и подходы к протекции повреждения миокарда у детей и подростков, занятых в спорте высоких достижений.
Специальность 14.01.08 - Педиатрия
14.01.05 - Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена на кафедре детских болезней медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (ГОУ ВПО РУДН) и на базе отделения инфекционной кардиологии и дневного стационара Детской инфекционной клинической больницы № 6 УЗ САО г. Москвы.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Елена Александровна Дегтярева
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Мария Александровна Школьникова
Доктор медицинских наук, г.н.с. Людмила Михайловна Поплавская
Ведущая организация: Государственное учреждение Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук
Защита диссертации состоится "_____"_________________ 2010 г в________ часов на заседании Диссертационного совета Д.850.018.01 при Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков переулок, дом 5.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000, Москва, Сверчков переулок, д. 5
Автореферат разослан "____"___________ 2010 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук И. Е. Чернышова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы:
Клинико-функциональный симптомокомплекс, названный Henschen в 1899. г. термином «спортивное сердце» (athleat heart), характеризуется развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, относительной брадикардией и снижением артериального давления в покое из-за усилениям вагусных влияний на сердце при длительных и интенсивных физических нагрузках. В последующих работах получила развитие концепция Г.Ф. Ланга (1936г) о «физиологическом» адаптированном «спортивном сердце», способном к эффективному и энергетически экономичному обеспечению нагрузок, и патологической гипертрофии миокарда левого желудочка, как основной характеристике «спортивного сердца», но и документированном независимом факторе риска развития сердечно-сосудистых осложнений, маркере повышенной летальности (Ланг Г.Ф., 1936; Граевская Н.Д., 1995; Гаврилова Е.А., 2001; Дегтярёва Е.А., Линде Е.В., 2002; Montgomery H., 1997; Maron B.J., Pelliccia A., 2006). Таким образом исследования последних лет предполагают понимание вероятности трансформации гипертрофии как физиологической приспособительной реакции при гиперфункции у спортсменов в патологическую гипертрофию, впоследствии лимитирующую физическую работоспособность и предполагаемые высокие спортивные достижения спортсмена, несмотря на существенные материальные и временные затраты на подготовку (Меерсон Ф.З., 1978; Земцовский Э.В., 1994; Дембо А.Г., 1962; Карпман В.Л. с соавт., 1983; Noakes T., 1984-98). Ограничения для серьезных занятий в детском и юношеском спорте в России существенно превышают таковые, принятые в мировой практике, и тактика «перестраховки» часто подменяет серьезный контроль за состоянием здоровья юных спортсменов. Факторы риска, критерии и значение патологической трансформации «спортивного сердца», продолжают оставаться предметом дискуссии. ( Гурьева Л.Л., 1996; Дегтярева Е.А., 2006; Линде Е.В., 2006-2007; Buttke T.M., 1994; Montgomery H., 1997). Пол, возраст, спортивный стаж, генетические детерминанты степени гипертрофии миокарда у спортсменов различных специализаций, генетические факторы сердечно-сосудистого риска (полиморфизм генов, отвечающих за вазоконстрикцию, вазодилатацию, клеточный рост, процессы гомеостаза межуточной ткани и метаболизма коллагена, процессы апоптоза и процессы старения и их фенотипические маркеры и др.) не поддаются медицинскому контролю, т.е. являются «немодифицируемыми» факторами риска развития патологического ремоделирования миокарда в спорте» (Margaria R., 1967; Buttke T.M., 1994; Montgomery H., 1997.; Hunter J.J., Chien K. R., 2001; Maron B.J., Pellicia A., 2001-2006; Линде Е.В., 2006-2007). Вид спорта, длительность и интенсивность спортивных занятий, и адекватность тренировочного процесса, то есть ряд профессионально-спортивных факторов, во многом определяют преимущественное преобладание аэробного или анаэробного механизмов обеспечения максимальной физической работоспособности и особенности ремоделирования (Hoffman-Goetz L., 1994; Espersen GT., Elbatk A., 1996; Fornes P., Lecomte D., 2001). «Модифицируемые» факторы, т.е. факторы, поддающиеся диагностике и медицинскому контролю при отборе в спорт высших достижений, в процессе тренировок и в процессе динамического наблюдения недостаточно изучены. С точки зрения современных представлений о механизмах ремоделирования и повреждения миокарда особый интерес представляют острые и латентные инфекционные процессы, иммунные, биоценологические и вегетативные нарушения у спортсменов. Эти патологические состояния, заболевания и регуляторные нарушения, потенциально способны повлиять на сроки манифестации ремоделирования и патологической трансформации «спортивного сердца». Современными исследованиями установлена параллельная и взаимообусловленная активация (в том числе инфекционными агентами) структурных и регуляторных генов иммунного ответа (провоспалительных цитокинов ФНО-а, интерлейкинов) и факторов гипертрофического ответа миокарда, лежащие в основе патологического ремоделирования (Hunter J.J., Chien K. R., 1999; Zaichuk T.A., et al., 2004). Иммунные нарушения у спортсменов недостаточно изучены, хотя иммунная система, является «сенсорным аппаратом», обеспечивающим клеточное взаимодействие при воздействии стрессорных раздражителей и значимая иммунологическая недостаточность, как результат стресс-индуцированной иммуносупрессии, наблюдается не менее чем у 40% профессиональных спортсменов. (Nakamura M., Yoshida H., 1998). Следствием этого являются повышенная интеркуррентная заболеваемость при синдроме перетренированности, наличие очагов хронической, чаще носоглоточной, инфекции, существенно лимитирующих рост спортивных результатов, являясь источником эндогенной интоксикации (Хавкин А.И., 2004; Бондаренко В.М., 2007; Wray G.M., Foster S.J. 2001; Sartor R.B., 2003). Установлено увеличение концентрации провоспалительных цитокинов, осуществляющих информационную связь клеток иммунной, эндокринной и центральной нервной систем в спорте. Подтвердились данные о роли ФНО-a («кахексина») в снижении толерантности к физическим нагрузкам, в нарушениях вегетативной регуляции, прогрессировании миокардиальной дисфункции и кардиомегалии (Sharma R., et all, 1994, Lannergard A., et all., 2001, Дегтярева Е.А., Линде Е.В., 2002). Возможное влияние микроэкологических нарушений у спортсменов на провоспалительный цитокиновый статус ранее не изучалось. Хотя одной из гипотез усиления экстракардиального синтеза провоспалительных цитокинов ФНО-a и ИФ-y, ИЛ-1,6,12 является транслокация условнопатогенных бактерий из-за утраты барьерной функции естественных биоценозов в условиях гипоксического стресса при падении сердечного выброса на фоне неадекватных нагрузок. Очевидна актуальность выработки единых комплексных критериев оценки инфекционных, иммунных и фенотипических (наследственно-фенотипических) аспектов патологической трансформации «спортивного сердца», его дезадаптивного ремоделирования, для адекватной кардиопротекции.
Целью нашего исследования явилось комплексное изучение факторов риска патологической трансформации « спортивного сердца» в сопоставлении с морфометрическими показателями ремоделирования и иммуно-биохимическими маркерам и повреждения миокарда для выявления спортсменов «групп риска».
Задачи исследования.
1. Комплексное изучение функционального состояния сердечнососудистой системы у юных и квалифицированных спортсменов.
2. Оценка ремоделирования миокарда спортсменов по эхокардиографическим критериям Devereux R. (1982) и Maron B.J. (2005).
3. Оценка инфекционного и микроэкологического статуса, иммуно-биохимических маркеров повреждения миокарда у юных спортсменов.
4. Последовательное сопоставление данных инфекционного и микроэкологического статуса, иммуно-биохимических маркеров повреждения миокарда в группах с ремоделированием миокарда и при отсутствии такового с целью выявления информативных факторов риска.
5. Разработка алгоритмов обследования, протоколов кардиопротекции и терапии воспалительных заболеваний миокарда для спортсменов с ремоделированием миокарда инфекционно-воспалительного и неинфекционного генеза и оценка их эффективности.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка инфекционно-воспалительных и неинфекционных факторов, имеющих потенциально угрожающее значение для ускорения темпов развития и прогрессирования патологической трансформации «спортивного сердца». Впервые в российском детском спорте проведена оценка изменений геометрии (ремоделирования) левого желудочка у спортсменов на основании критериев Devereux R. (1982) и критериев Maron B.J. (2005 г). Дополнены иммуно-биохимические критерии инфекционно-воспалительных поражений миокарда и впервые сопоставлены с наличием «факторов риска» патологического ремоделирования миокарда у спортсменов. Установлена возможность выделения «групп риска» кардиальной патологии в детском и юношеском спорте высших достижений.
Практическая значимость. Доказана возможность реализации новой модели диспансерного наблюдения спортсменов для выделения «групп риска» патологического ремоделирования миокарда, последующей целенаправленной протекции, решения вопроса о тренировочных режимах. Установлено, что объектом специальных наблюдений спортивных врачей и тренеров должны стать юные спортсмены имеющие высокую концентрацию инфекционно-воспалительных и неинфекционных факторов риска патологической трансформации «спортивного сердца» и повышенные концентрации иммуно-биохимических маркеров миокардиального повреждения, провоспалительных цитокинов и антимиокардиальных антител. На основании результатов комплексного обследования с учетом факторов риска разработаны протоколы медикаментозного лечения воспалительной патологии миокарда, схемы метаболической кардиопротекции для спортсменов с очагами хронической инфекции, биоценологическими нарушениями,малыми сердечными аномалиями и вегетативной дисфункцией. Полученные данные могут быть использованы при разработке национальных стандартов обследования и протекции в спорте.
Реализация результатов работы. Результаты исследования и протоколы протекции при риске патологической трансформации «спортивного сердца», внедрены в практику рутинного обследования юных спортсменов в дневном стационаре и в отделении инфекционной кардиологии ДИКБ №6 УЗ САО г. Москвы (гл. врач. проф. Е.А Дегтярева), в Научно-практическом Центре спортивной медицины г. Москвы (директор д.м.н. З.Г. Орджоникидзе), использовались в 2001-2008 году при целенаправленной диспансеризации 160 детей и подростков олимпийского резерва и в подготовке элитных спортсменов сборной команды России по парусному спорту при подготовке к летней Олимпиаде 2004г.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на объединенной научной конференции кафедры детских болезней РУДН, НПЦ СМ г. Москвы и НПЦ «Кардиоангиология» г. Москвы, доложены на заседаниях кардиологической секции Московского педиатрического общества в 2002 г, 2003г, 2009 г; на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (2003г); на Всероссийских конгрессах «Детская кардиология 2002г, 2004г, 2006г, 2008г»; на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2008), на VII Международном научном конгрессе «Современный Олимпийский спорт и спорт для всех» (2006г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК, методические рекомендации в 2-х частях Департамента Здравоохранения г. Москвы, 2005, главы в коллективной монографии, 2009г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 98 отечественных и 105 иностранных источников, иллюстрирована 63 таблицами, 5 схемами и 2 диаграммами.
Материал и методы.
С целью выявления начальных признаков патологической трансформации «спортивного сердца» и факторов, способных оказать потенциальное влияние на процесс его формирования, обследовано 163 «практически здоровых» спортсменов в возрасте от 9 до 24 лет (ср. возраст 14,74 ± 0,23, sd = 3.03). В I группу были включены 144 юных спортсмена олимпийского резерва в возрасте от 9 до 18 лет (средний возраст 13,97±0,1,sd=2,21),занимавшиеся высокодинамичными, среднестатичными (по классификации Mitchell JH et all, 1994г.) видами спорта: плаванием – 42 (25,76%), футболом – 28 (17,17%), спортивным ориентированием - 49 (30,06%) и низкодинамичным, среднестатичным парусным спортом – 44 (26,99%). Спортсмены имели среднюю и высокую спортивную квалификацию: 1-й юношеский разряд - 75 (52,08%), 2-й взрослый разряд – 39 (27,08%), КМС- 22 (15,27%), МС – 8 (5,55%), спортивный стаж от 3 до 8 лет (средний стаж 4,62 ± 0,12, sd = 1,51 ) и сходные объемы тренировочных и соревновательных нагрузок. Во II группу были включены 19 квалифицированных спортсменов, членов сборных команд России в возрасте от 17 до 24 лет (ср.возраст 20,52 ± 0,44, sd = 1,92), занимавшихся низкодинамичным, среднестатичным парусным спортом – 44 (26,99%), имеющих только высокую спортивную квалификацию (КМС – 4 (21,05%), МС – 6 (31,5%), МСМК – 9 (47,36%); сходные объемы тренировочных и соревновательных нагрузок и достоверно более высокий спортивный стаж от 10 до 15 лет (средний стаж 12,0±0,34, sd =1,49) (Табл. 1).
Таблица 1.
Общая характеристика «юных» (гр. I) и
«квалифицированных» (гр. II) спортсменов
| Признаки | Группа I (n=144) | Группа II (n=19) | Достоверность |
| Возраст | 13,97±0,19, sd=2,24 | 20,52 ± 0,44, sd=1,92 | t-val=12,4;р=0,00 |
| Вес | 49.10±0,95, sd=11,4 | 64,0±2,16, sd=9,45 | t-val=5,44;р=0.00 |
| Рост | 159,8±0.90, sd=10,8 | 171±1,85, sd=8,09 | t-val=4,48;р=0.00 |
| Спортивный стаж | 4,62 ± 0,12, sd=1,51 | 12,0 ± 0,34, sd=1,49 | t-val =19,9;р=0,00 |
| Число тренеровочных часов в нед. | 13,20±0.46, sd=5,63 | 26,26±2,67, sd=11,67 | t-val 8,11, р=0,00 |
Всем спортсменам осуществлялся сбор и оценка данных клинического и спортивного анамнеза, клинический осмотр. Обследование включало консультации специалистов (кардиолога, оттоляринголога, стоматолога), ЭКГ покоя, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиографию с доплеровским анализом трансмитрального кровотока, велоэргометрию (ВЭП), иммуно-биохимический скрининг маркеров повреждения миокарда, изучение микроэкологического статуса ротоносоглотки и кишечника. Клиническое состояние всех обследованных на момент осмотра было удовлетворительным. У 158 спортсменов в обеих группах (в 96,93% наблюдений) документированно отсутствовал отягощенный кардиоревматологический анамнез, 20 (12,26%) юных спортсменов обратились в клинику в связи с ранее выявленными электрокардиографическими и эхокардиографическими изменениями при отсутствии кардиальных жалоб. Толерантность к физической нагрузке (W) в субмаксимальных ВЭП соответствовала уровню здоровых тренированных (по спортивному стажу и спортивной квалификации) и составляла 2, 65 ± 0,22 вт/кг у юных и 3,43±0,22 у квалифицированных спортсменов. Для анализа использовали принятое в практике кардиологии и профилактической медицины деление факторов риска на «модифицируемые» («контролируемые») и «не модифицируемые» («неконтролируемые»). К «не модифицируемым» факторам риска патологической трансформации «спортивного сердца» относили пол, возраст, ряд профессионально-спортивных факторов риска сердечно-сосудистой патологии, такие как вид спорта и спортивный стаж, во многом определяющие особенности и сроки ремоделирования, преимущественное преобладание аэробного или анаэробного механизмов обеспечения максимальной физической работоспособности, а так же фенотипические маркеры конституциональных нарушений в виде МСА, т.е. признаков соединительно-тканной дисплазии сердца. К «модифицируемым» факторам риска патологической трансформации «спортивного сердца» были отнесены частота острых и латентных инфекционных заболеваний, иммунных, биоценологических и вегетативных нарушений у спортсменов, потенциально способных повлиять на развитие ремоделирования миокарда. Электрокардиографическое исследование проводилось с использованием электрокардиографов Fukuda Denshi и Шиллер (Япония) по общепринятой методике, включающей 12 отведений. Эхокардиографическое исследование с доплеровским анализом трансмитрального кровотока проводили на аппарате «Sanasait» (Япония) с изучением частоты и характера проявлений соединительнотканной дисплазии сердца («малых сердечных аномалий»), степени гипертрофии, насосной и сократительной функций миокарда в покое. Оценка изменений геометрии ЛЖ сердца впервые в практике спортивной медицины, осуществляли в соответствии с классификацией R. Devereux (1995). Выделяли нормальную геометрию (ОТС менее 0,44 ед. и ИММЛЖ менее 120г/кв.м.), концентрическую (ОТС более 0,44 ед. и ИММЛЖ более 120 г/кв.м.) и эксцентрическую гипертрофию (ОТС менее 0,44 ед. при ИММЛЖ более 120 г/кв.м.) ЛЖ, а также концентрическое (ОТС более 0,44 ед. при значении ИММЛЖ менее 120 г/кв.м.) и эксцентрическое ремоделирование (ОТС менее 0,40 ед. ИММЛЖ менее 111 г/кв.м.; КДРлж более 7 см). По критериям B. Maron (2005г) «физиологической» считали симметричную гипертрофию с толщиной ЗСЛЖ и МЖП до 12,0 мм и КДД от 45 до 55.0 мм (не выше 60 мм). Длительную регистрацию ЭКГ (Холтеровское мониторирование) осуществляли с помощью системы ЭКЗК-002-ДНКиК («ХОЛТЕР-ДНК») фирмы «ДНК и К» (г. Тверь) в 3-х отведениях (М1,М2,М3). Оценивали среднесуточную, максимальную, минимальную, среднюю в период бодрствования и в период ночного сна ЧСС с регистрацией количества суправентрикулярных и желудочковых комплексов QRS за сутки, нарушений ритма сердца, их циркадности, временным и спектральным анализом вариабельности ритма сердца. Ступенчатая велоэргометрическая проба (ВЭП) с дозированием нагрузки в ВТ/кг веса и увеличением мощности нагрузки на каждой ступени на 0,5 Вт/кг на 1кг веса до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений (75 % максимальной аэробной способности в соответствии с полом и возрастом) или до «порогового» уровня (''толерантность, ограниченная получением симптомов'') по принятым критериям. Микроэкология терминального отдела кишечника изучалась по принятым бактериологическим методикам идентификации путем последовательного посева фекалий на дифференциально-диагностические среды ( кровяной агар, среду Эндо, среды Плоскирева, Левина, селенитовый бульон, цитрат-агар, среду Калины, среду Сабуро, среду ЖСА для учета стафилококков, на кровяной агар с цистеином, неомицином, колистином и налидиксовой кислотой, на среду Вильсона-Блера. Микроэкология носо-и ротоглотки изучалась путем приготовления посева мазков из зева на диагностические среды. При интерпретации результатов использовали классификации дисбактериоза кишечника по И.Б. Куваевой, К.С. Ладодо (1991г) и рото-носоглотки по В.В. Хазановой (1996г) с выделением I,II, III, IV степеней дисбиоза. Скрининг иммуно-биохимических маркеров повреждения миокарда включал определение тропонина I методом иммунохроматографии (референтные значения 0-1 нг/мл), сывороточных уровней КФК, КФК-МВ, ЛДГ и кардиоспецифических фракций ЛДГ 1,2 ферментативным методом (DGKC и IFCC) с реактивами Diacon Diasis путем измерения оптической плотности исследуемой сыворотки, уровня ФНО-a, гетерофильных антимиокардиальных антител (Е.А. Дегтярева и соавторы 2003-2005). Концентрация ФНО-а (лаборатория клинической иммунологии НИИ транспланталогии и искусственных органов МЗ РФ) изучалась методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ГосНИИ ОЧБ (С.-Петербург) с чувствительностью метода 3-5 пг/мл. Полученные данные сравнивались со средне-популяционными концентрациями провоспалительных цитокинов в сыворотке крови «практически здоровых» людей (по данным той же лаборатории от 0-50 пг/мл). Определение титров антител к гетерофильным антигенам эндотелия, кардиомиоцитов, гладкой мускулатуры и проводящей системы сердца в сыворотке крови проводились методом непрямой иммунофлюоресценции с флюоресцином и родамином и объективной оценкой яркости свечения на фотометре LABOR LUX (Leica). Полученные данные сравнивались со среднепопуляционными титрами антимиокардиальных антител в сыворотке крови «практически здоровых» людей (по данным той же лаборатории 1/20-1/40). Пограничным повышением титров антимиокардиальных антител считалось 1/160. Клинически значимым, характерным для аутоиммунных заболеваний, считались значения от 1/320 (Т.А. Данилова, 1993). Статистический анализ полученных данных производился с использованием статистических методов, адекватных поставленным задачам «Statistica for Windows» (версия 6,0). Поиск литературных источников проводился с использованием сетей Internet и Medline.
Результаты.
В ходе анализа клинические данные сопоставлялись с концентрацией контролируемых «инфекционных» и «неинфекционных» «факторов риска», возможно, имеющих значение в патологической трансформации спортивного сердца и данными иммуно-биохимического и морфо-функционального исследования и последовательно рассмотривались в четырех подгруппах, критериями включения в которые были спортивный стаж и наличие или отсутствие признаков ремоделирования миокарда ЛЖ сердца (Схема 1.)
Схема 1
Принцип группировки
Оценка геометрии левого желудочка по данным ЭХО-КГ
Анализ данных у юных спортсменов без ремоделирования миокарда левого желудочка (I.1 подгруппа) и с начальными проявлениями таковых (I.2 подгруппа) показал, что изучаемые группы не имели достоверных различий по возрасту, весу, росту и числу тренировочных часов в неделю (Табл.2). Однако при наличии ремоделирования миокарда левого желудочка в I.2 подгруппе были достоверно выше спортивный стаж, уровень заболеваемости ОРВИ, достоверно более частыми были обострения хронического гипертрофического тонзиллита, кариозные изменения зубов, дизбиотические нарушения носоротоглотки и кишечника. Морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы характеризовались достоверно более частыми брадикардией, СССУ 1-го и 2-го вариантов, пролапсом митрального клапана, вегетативной дисфункцией по гипертензивному типу у юных спортсменов с начальными проявлениями ремоделирования левого желудочка в подгруппе I.2 (Табл. 2).
Таблица 2.
« Факторы риска» в подгруппах I.1 и I.2
| «Факторы риска» | Подгруппа I.1 (n=129) | Подгруппа I.2 (n=15) | Достоверность |
| Возраст | 13,96±0,20, sd=2.28 | 13.86±0.51,sd=1.99 | t-val=0,24;р=0,83 |
| Спортивный Стаж | 4,47±0.15,sd=1,75 | 5,93±0,26,sd=1,03 | t-val=-15,4;р=0,00 |
| Число тренеровочных часов в нед | 13,24±0.50,sd=5,65 | 12,86±1,34,sd=3,20 | t-val=-0,44;р=0,65 |
| Частота ОРВИ в год: 1-2 раза более 3-х раз | 61 (47,2%) 68 (52,7%) | 3 (20,0%) 12 (80,0%) | (df=1)=4,05,р=0.04 (df=1)=4,05,p=0.04 |
| Обострения хр. тонзиллита | 31 (24,03%) | 7 (46,6%) | (df=1)=3,54, p=0.05 |
| Кариозные изменения зубов | 38 (29,4%) | 10 (66,6%) | (df=1)=8,37, р=0,003 |
| Дизбиоз: носоротоглотки кишечника | 46 (35,65%) 46(35,65%) | 10 (66,6%) 10(66,6%) | (df=1)=5,07, р=0,02 (df=1)=5,44,p=0,019 |
| Брадикардия | 15 (11,62%) | 4 (26,6%) | (df=1)=2,65, р=0,10 |
| Нарушения ритма и проводимости | 49 (37,98%) | 13 (86,6%) | (df=1)=12,9, р=0,000 |
| ПМК | 29 (22,48%) | 6 (40,0%) | (df=1)=3,71, р=0,05 |
| ВД по гипертензивному типу | 4 (3.10%) | 2 (13,3%) | (df=1)=4,5, р=0,033 |
Анализ факторов риска у квалифицированных спортсменов без ремоделирования миокарда ЛЖ (II.1подгруппа) и с начальными проявлениями таковых (II.2 подгруппа), показал, что изучаемые группы не имели достоверных различий по возрасту, весо-ростовым показателям, спортивному стажу и числу тренировочных часов в неделю (Табл.3).
Таблица 3.
«Факторы риска» в подгруппах II.1 и II.2
| «Факторы риска» | Подгруппа II.1 (n=14) | Подгруппа II.2 (n=5) | Достоверность |
| Возраст | 20,28±0,48,sd=1.81 | 21.2±1.01,sd=2.28 | t-val=-0,9;р=0.37 |
| Спортивный Стаж | 11,78±0.36,sd=1,36 | 12,6±0,81,sd=1,81 | t-val=-1,05;р=0,30 |
| Число тренеровочных часов в нед. | 28,14±3,14,sd=11,7 | 21,0±4,84,sd=10,83 | t-val=1,18;р=0,25 |
| Частота ОРВИ в год: 1-2 раза более 3-х раз | 9(64.28%) 5(35.71%) | нет 5(100,0%) | (df=1)=6.11,p=0.013 (df=1)=6,11,p=0.01 |
| Обострения хр. тонзиллита | 2(14,28%) | 5(100,0%) | (df=1)= 11,6,p=0.000 |
| Кариозные изменения зубов | 14 (100%) | 5 (100%) | - |
| Дизбиоз: носоротоглотки3 ст кишечника 2 ст | нет 9 (64,28%) | (60%) 5 (100%) | (df=1)=9,98, р=0,001 (df=1)=2,42, р=0,114 |
| Брадикардия | 8 (57,14%) | - | (df=1)=4,94, р=0,026 |
| Нарушения ритма и проводимости | 12 (85,71%) | 5 (100%) | (df=1)=7,54, р=0,006 |
| ПМК | 3 (21,42%) | 4 (80%) | (df=1)=5,43, р=0,019 |
| ВД по гипертензивному типу | 2 (14.28%) | 2 (40%) | (df=1)=1,47, р=0,022 |
Однако при наличии ремоделирования миокарда левого желудочка в II.2 подгруппе были достоверно выше уровень заболеваемости ОРВИ, хронический гипертрофический тонзиллит и его обострения, значимые биоценологических нарушения носоротоглотки и кишечника. У квалифицированных спортсменов с ремоделированием миокарда ЛЖ (подгруппы II.2) достоверно чаще регистрировалась брадикардия, 2-й вариант СССУ, пролапс митрального клапана и вегетативная дисфункция по гипертензивному типу. Последующий анализ осуществлялся на основании единственного группирующего фактора: наличия ремоделирования миокарда левого желудочка в общем контингенте юных и квалифицированных спортсменов (группы III с нормальной геометрией ЛЖ, n=143 и группы IV с начальными признаками концентрического ремоделирования миокарда ЛЖ, n=20 (Схема 1). Изучение «инфекционных факторов», в том числе анамнестических данных о частоте интеркуррентной заболеваемости, оценка хронической очаговой патологии и биоценологические исследования, показало более частую заболеваемость ОРВИ (3 и более раз в год) в группе IV с начальными признаками ремоделирования левого желудочка (df=1)=8,18,p=0,004). У них же достоверно чаще наблюдался хронический гипертрофический тонзиллит (df=1)=2,76,р =0.05), его обострения более 2-х раз в год (df=1)=10,7,р =0.001) и патология зубной эмали в виде кариеса (df=1=10,24, p=0.001). По частоте иной хронической ЛОР-патологии (искривление носовой перегородки, хронический ринофарингит, аденоидит, хр. гайморит) группы не различались. Если легкие (1ст) дизбиотические нарушения носоротоглотки встречались в обеих группах c одинаковой частотой (р0,05), то более тяжелые дизбиотические нарушения носоротоглотки 2- 3 ст., а также нарушения микрофлоры кишечника 2-й ст. наблюдались только в группе спортсменов с начальными признаками ремоделирования миокарда левого желудочка (соответственно р=0,00 и p=0.01). Биоценологические нарушения наблюдались практически у всех спортсменов с хронической очаговой инфекцией (патологией ЛОР органов и кариесом), причем микробные ассоциации условнопатогенной микрофлоры со значимым (более 10 содержанием Staphylococcus aureus Klebsiella pneumonia Klebsiella oxytoce Neisseria spp Staphylococcus haemolyticus Corynebacterium spp Candida albicans) в 65% наблюдений были сходными для ротоглотки и кишечника. Наши результаты подтверждают гипотезу о возможной роли очагов хронической инфекции и нарушений естественных биоценозов в развитии иммуновоспалительных механизмов ремоделирования миокарда. Вклад такого механизма в миокардиальное повреждение вполне вероятен, учитывая возможность увеличения экстракардиального синтеза провоспалительных цитокинов при транслокации условно-патогенной микрофлоры на фоне гипоксического стресса при высоких нагрузках (Диаграммы 1-5).
Диаграмма 1
Интеркуррентная заболеваемость спортсменов:
Диаграмма 2
Диаграмма 3
Диаграмма 4
Диаграмма 5
При анализе «неинфекционных» морфо-функциональных показателей оказалось, что группы спортсменов достоверно не различались по частоте регистрации брадикардии с ЧСС менее 50 в минуту (соответственно 23 или 16,08% в I-II.1-й и 4 или 20% во I-II.2-й группе) и частоте регистрации феномена WPW (у 3 или 2,09% спортсменов группы I-II.1 и у 1 или 5,0% спортсмена группы I-II.2). Однако у спортсменов с ремоделированием миокарда ЛЖ (группа I-II.2) достоверно более частыми были 1-й и 2-й варианты СССУ (df=1)=5,61, р=0,017), (df=1)=10,9, р=0,0006), в ночное время, на фоне выраженной брадикардии у этих спортсменов в 7 % наблюдений отмечались эпизоды суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. У них же достоверно более часто наблюдались пролапс митрального клапана (df=1)=7,00, р=0,008) и вегетативная дисфункция по гипертензивному типу по данным вегетологического обследования и СМАД (df=1)=7,61, р=0,005). Диаграмма 6.
Диаграмма 6
Данные клинико-функционального исследования сердечнососудистой системы, степень вегетативных нарушений и соединительно-тканной дисплазии сердца, тяжесть латентной очаговой инфекции и биоценологических нарушений, сопоставлялись с данными иммуно-биохимического скринига миокардиального повреждения (Дегтярева Е.А., с соавт, 2003). Оказалось, что у 143 спортсменов с нормальной геометрией левого желудочка уровни тропонина I, КФК и КФК-МВ, ЛДГ, ЛДГ 1 и 2 фракции и концентрация сывороточной ФНО-a находились в пределах возрастной нормы. У 14-ти из 20-ти спортсменов с начальными признаками ремоделирования левого желудочка отмечалось умеренное повышение уровней КФК и КФК-МВ, ЛДГ и ЛДГ 1 и 2 фракции и концентрации сывороточной ФНО-a, в то время как у 6-ти спортсменов отмечалось диагностически значимое (более чем в 2,5 раза) повышение уровня КФК, КФК-МБ, ЛДГ, ЛДГ 1,2, сывороточной концентрации ФНО-a, хотя рутинные лабораторные методы (клинические и биохимические исследования крови) оставались в пределах нормальных значений. (Табл4)
Табл. 4
Показатели иммуно-биохимического скрининга миокардиального повреждения у спортсменов
| Показатели иммунобиохимического скрининга | Спортсмены с нормальной геометрией ЛЖ (n=143) | Спортсмены с ремоделированием ЛЖ (n=14) (n=6) | |
| ЛДГ | 343,45±7,4, sd=88,25 | 368,0±29,7 sd=110,9 | 529,1±63,6 sd=155,9 |
| ЛДГ 1,2 | 167,7±4,9, sd=58,45 | 208,7±19,6 sd=71,9 | 300,8±66,5 sd=162,9 |
| КФК | 153,79±13,5, d=160,8 | 196,06±15,9, sd=67,1 | 311,4±121,sd=297,59 |
| КФК-МВ | 26,0±1,05, sd=12,5 | 52,48±4,25, sd=13,7 | 127,2±75,3, sd=184,5 |
| Тропонин I (нг/мл) | 0,035±0,002, d=0,029 | 0,041±0,002, sd=0,02 | 0,045±0,001, sd=0,01 |
| ФНО-a (пг/мл) | 37,35±1,89, sd=22,6 | 48,7±4,89, sd=18,75 | 121,5±16,95, sd=41,5 |
р0,05
Это стало основанием для исключения воспалительного генеза миокардиальных изменений путем изучения титров гетерофильных антимиокардиальных антител к различным структурам миокарда. У 14 спортсменов с начальными признаками ремоделирования левого желудочка и умеренно повышенным уровнем показателей иммунобиохимического скрининга миокардиального повреждения значения титров антимиокардиальных антител к различным структурам миокарда (к эндотелию, кардиомиоцитам, гладкой мускулатуре, проводящей системе сердца) находились в границах среднепопуляционной нормы (до 1/80). Это позволило исключить воспалительный генез ремоделирования миокарда и выявленных ранее у них электрокардиографических изменений в виде синусовой брадикардии, СССУ 1-го и 2-го вариантов, нарушений реполяризациии и нетяжелых суправентрикулярных нарушений ритма, но, тем не менее, отнести к «группе высокого риска» миокардиального повреждения и патологической трансформации « спортивного сердца» в силу высокой концентрации инфекционных и неинфекционных факторов риска. У 6-ти спортсменов с начальными признаками ремоделирования левого желудочка и более выраженным повышением уровня показателей иммунобиохимического скрининга миокардиального повреждения было отмечено повышение титров антимиокардиальных антител к различным структурам миокарда более чем 1:80. В качестве критериев диагностики инфекционного поражения миокарда (подострого миокардита и тонзиллокардиального синдрома у спортсменов) рассматривались: (1) наличие связи возникших электро - и эхокардиографических изменений с ранее перенесенными ОРВИ, обострения хронического тонзиллита, осложненная спортивная травма; (2) астеновегетативные жалобы; (3) частая желудочковая экстрасистолия в нагрузке, многоуровневое нарушение проводимости сердечного импульса, выраженные нарушения процессов реполяризации, низкий вольтаж комплекса QRS по данным ЭКГ; (4) наличие ремоделирования миокарда левого желудочка по критериям R. Devereux (1982) и B. Maron (2005) даже при отсутствии дилатации полости ЛЖ и снижения его сократительной и насосной функции; (5) значимое (более чем в 2 раза повышение показателей иммунобиохимического скрининга миокардиального повреждения); (6) клинически значимое повышение уровня антимиокардиальных антител (более 1:160). На основании данных критериев диагноз миокардит был установлен 4-м спортсменам (в 3-х наблюдениях с преимущественным поражением проводящей системы сердца), тонзиллокардиальный синдром был диагностирован в 2-х случаях. Анализ анамнестических данных, инфекционных и неинфекционных «факторов риска» показал, что именно у этих 6-ти юных спортсменов наблюдалась высокая (4-5 факторов) концентрация преимущественно «инфекционных» факторов риска, в то время как у остальных 14-ти юных спортсменов с начальными признаками ремоделирования миокарда левого желудочка их концентрация была ниже (не более 3-х) и включала преимущественно «неинфекционные» факторы риска (Схема 2).
Схема 2.
Концентрация « факторов риска» патологической трансформации
« спортивного сердца»
Таким образом, патологическая трансформация «спортивного сердца» должна быть заподозрена при любом стаже систематических занятий спортом при наличии признаков ремоделирования миокарда ЛЖ по критериям R. Devereux (1982) и B. Maron (2005) в сочетании с высокой (более 3-х) концентрацией «инфекционных» и « неинфекционных» факторов риска и повышением показателей иммунобиохимического скрининга миокардиального повреждения. В терапию детей помимо антибиотиков, по показаниям, противовирусных препаратов (ацикловир) включались нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак в дозе 3 мг/кг/сутки или Найз в дозе 5 мг/кг/сутки) при документированном значимом повышении уровня антимиокардиальных антител (более чем 1:80) под контролем динамики иммуно-биохимических маркеров общего и миокардиального повреждения, морфометрических показателей ЛЖ, насосной и сократительной функции миокарда. Метаболическая кардиомиоцитопротекция осуществлялась парентеральным (на стационарном этапе) и пероральным (при динамическом наблюдении) назначением препаратов сукцинатдегидрогеназного комплекса и макроэргов (DL–Карнитин, Реамберин, Цитофлавин, Мексидол, Неотон). Иммунотропная терапия включала применение внутривенных иммуноглобулинов в цитостатических дозах (2г/кг/суммарно), иммуномодуляторов с преимущественным действие на макрофагальное звено иммунитета и индукторов интерферона (Ликопида, Циклоферона). Эффективность терапии подтверждалась динамикой иммуно-биохимических маркеров общего и миокардиального повреждения, морфометрических показателей ЛЖ, насосной и сократительной функции миокарда. Таким образом, комплексное изучение управляемых «модифицируемых» факторов риска патологической трансформации «спортивного сердца» в сопоставлении с морфометрическими показателями ремоделирования и иммуно-биохимическими маркерам повреждения миокарда является необходимым условием выявления спортсменов «группы риска», нуждающихся в оптимизации тренировочного процесса, современной кардиопротекции и адекватной иммунореабилитации.
ВЫВОДЫ
1. На основании комплексного изучения контролируемых «инфекционных» и «неинфекционных» факторов, имеющих значение в ускорении темпов ремоделирования миокарда в детском и юношеском спорте высших достижений установлена возможность выделения «групп риска» развития и прогрессирования патологической трансформации «спортивного сердца».
2. Оценка оценки изменений геометрии (ремоделирования) левого желудочка сердца у спортсменов на основании критериев R. Devereux (1982) с определением ОТС, ед и ИММЛЖ г/м2 и B. Maron (2005) информативна для раннего выявления начальных проявлений патологической трансформации «спортивного сердца» в детском и юношеском спорте.
3. Независимо от спортивного стажа и вида спорта концентрация «инфекционных» факторов была достоверно выше у спортсменов с начальными признаками ремоделирования миокарда левого желудочка сердца, где наблюдалась частая респираторная заболеваемость (в 85% случаев), обострения хронического гипертрофического тонзиллита (в 35% случаев), патология зубной эмали (в 60% случаев), значимые биоценологические нарушения ротоносоглотки (в 40% случаев), кишечника (в 35% случаев).
4. Независимо от спортивного стажа и вида спорта концентрация концентрация «неинфекционных» факторов риска была достоверно выше в группе спортсменов с начальными признаками ремоделирования миокарда левого желудочка сердца, где в 75 % наблюдений отмечались малые сердечные аномалии (в виде пролапса митрального клапана у 50% и дополнительных трабекул выводного отдела левого желудочка в 25%), в 70% случаев зарегистрирован 1 и 2 варианты СССУ и в 55 % различные типы вегетативной дисфункции.
5. Полученные диагностические критерии, включая данные разработанного иммунобиохимического скрининга маркеров повреждения миокарда, позволяют дифференцировать инфекционные и неинфекционные факторы «патологической трансформации спортивного сердца», диагностировать подострые кардиты и тонзиллокардиальный синдром, выделяя спортсменов нуждающихся в этиопатогенетическом лечении с использованием современных технологий и в длительных ограничениях тренировок вплоть до полного исключения продолжения спортивной карьеры.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуем использовать разработанные нами модель и алгоритм диспансерного наблюдения спортсменов для прогнозирования безопасности и успешности (оптимизации) спортивно-тренировочного процесса и выделения «групп риска» ремоделирования миокарда для последующей целенаправленной протекции.
2. В специальном наблюдении кардиологов и спортивных врачей и изучении концентрации маркеров миокардиального повреждения (провоспалительных цитокинов и антимиокардиальных антител) нуждаются юные спортсмены с начальными проявлениями ремоделирования миокарда и высокой концентрацией «инфекционных и неинфекционных» факторов риска «патологической трансформации спортивного сердца», т.е. имеющие очаги хронической инфекции, биоценологические нарушения, малые сердечные аномалии, вегетативную дисфункцию.
3.Санация очагов хронической инфекции, коррекции биоценологических нарушений, превентивной кардиопротекция и иммунореабилитация являются важными составляющими профилактики «патологической трансформации спортивного сердца»
4. Полученные данные могут быть использованы при разработке национальных стандартов обследования и протекции в детском и подростковом спорте.
СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Дегтярева Е.А., Жданова О.И., Донцова В.И., Муханов О.А Ранняя диагностика патологической трансформации «спортивного сердца»./Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004».-М.- 2004.-С. 316-317.
- Дегтярева Е.А.,Муханов О.А., Жданова О.И., Максарова М.П., Козловская Г.В., Котляров В.Л., Мурый В.И. Иммунотропные средства в программах кардиопротекции в детском и юношеском спорте высоких достижений./Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004».-М.- 2004.-С. 350-351
- Дегтярева Е.А., Кузьменко Л.Г., Муханов О.А., Кантемирова М.Г.,Крушельницкий А.А.,Жданова О.И.,Трошева О.Н., Линде Е.В. Иммунореабилитация в детской кардиологии. /Методические рекомендации Департамента Здравоохранения г. Москвы в 2-х частях.- М.-.2005.-С. 27.
- Дегтярева Е.А., Жданова О.И., Муханов О.А Новые подходы к обследованию для дифференцированной кардиопротекции в детском и юношеском спорте./ Тезисы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-М.-2006.-С. 146
- Дегтярева Е.А., Жданова О.И., Линде Е.В., Муханов О.А., Кантемирова М.Г. Проблемы патологической трансформации спортивного сердца у юных спортсменов и роль изучения факторов риска в адекватной протекции.// Естественные и технические науки.-2010.- №6.-С. 27-37.
- Дегтярева Е.А.,Жданова О.И., Линде Е.В. Роль иммунологических нарушений в патологической трансформации спортивного сердца. / Сборник материалов «Актуальные проблемы детской спортивной кардиологии» под редакцией Е.А. Дегтяревой, Б.А. Поляева.- М.- 2009.-С78-99.
- Дегтярева Е.А., Овсянников Д.Ю., Жданова О.И., Лазарева С.И. Клиническая эффективность новой формы ремантадина у детей «групп риска» тяжелого течения гриппа и острых респираторных заболеваний. // Лечащий врач. -2010.- № 2.–С. 83.
Список сокращений:
ВЭП – велоэргометрическая проба
ВД – вегетативная дисфункция
ВВИГ - внутривенный инммуноглобулин
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
КМС - кандидат в мастера спорта
КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка
КДД ЛЖ - конечно-диастолический диаметр левого желудочка
КФК – креатинфосфокиназа
КФК-МВ – сердечна фракция креатинфосфокиназы
ЛЖ - левый желудочек
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛДГ 1,2- сердечные фракции лактатдегидрогензы
МС - малые сердечные аномалии
МС - мастер спорта
МЖП - межжелудочковая перегородка
ПМК – пролапс митрального клапана
СССУ - синдром слабости синусового узла
ФНО-a – фактор некроза опухоли -a.
EMBED Excel.Chart.8 \s
