Особенности клинического течения и комплексное лечение рожистого воспаления на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

На правах рукописи

ЛИНЬКОВА

Наталья Игоревна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кабанов Максим Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шайдаков Евгений Владимирович

академик РАЕН

доктор медицинских наук профессор Стойко Юрий Михайлович

Ведущая организация – Федеральное государственное учреждение Санкт-Петербургский «НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Защита диссертации состоится 19 марта 2012 г. в _____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «___» февраля 2012г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей в настоящее время является самой распространенной патологией сосудистой системы человека и характеризуется нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции (Серов В.Н. 2008). У больных с хронической венозной недостаточностью формируется вторичный иммунодефицит клиническими проявлениями, которого служат часто имеющиеся у них осложнения в виде рожистого воспаления, инфицированных язв, гнойных флебитов, тромбофлебитов, экзем (Бубнова Н.А. и др. 2005). При хронической венозной недостаточности нередко наблюдается такое осложнение, как рожистое воспаление. На фоне хронической венозной недостаточности данное острое воспаление дермы часто становится причиной ее крайнего проявления – элефантизма (Фролов В.М., Рычнев В.Е. 1986), что существенно ухудшает прогноз лечения у данной категории больных (Pearson J. D. 2000; Proske S. 2000). Несмотря на достаточно изученные вопросы этиопатогенеза и лечения рожистого воспаления, заболеваемость данной патологией по-прежнему имеет тенденцию к росту среди населения (Бубнова Н.А. и др. 2009).

В настоящее время остаются недостаточно изученными особенности клинического течения рожистого воспаления на фоне хронической венозной недостаточности, поэтому нет единого мнения в тактике лечения таких больных. Несмотря на то, что терапия таких больных остается комплексной, приоритетным направлением является применение средств, корригирующих иммунный статус и венозный отток. Главной мишенью иммуномодулирующих препаратов остаются вторичные иммунодефициты.

В связи со сложившейся ситуацией, необходимо изучить особенности клинического течения рожистого воспаления на фоне хронической венозной недостаточности с целью разработки патогенетически обоснованной схемы лечения данной сочетанной патологии.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения рожистого воспаления у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Основные задачи.

1. Изучить роль отдельных этиологических факторов, влияющих на присоединение рожистого воспаления у больных с хронической венозной недостаточностью.
2. Оценить вклад рожистого воспаления в прогрессирование симптомов хронической венозной недостаточности.
3. Определить оптимальный объем диагностических мероприятий, критерии, принципы и объем консервативного лечения пациентов с рожистым воспалением на фоне хронической венозной недостаточности.
4. Доказать эффективность схемы лечения рожистого воспаления, дополненной флеботониками и иммуномодуляторами, больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
5. Выработать алгоритм лечения рожистого воспаления на фоне хронической венозной недостаточности в условиях хирургического стационара с учётом предложенной медикаментозной схемы.

Научная новизна исследования.

Оценен вклад рожистого воспаления в прогрессирование хронической венозной недостаточности. Определены патогенетически обоснованные составляющие в схеме лечения больных рожистым воспалением при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Высказано и доказано предположение о необходимости иммунокоррекции у больных с рожистым воспалением на фоне хронической венозной недостаточности с учётом состояния иммунного статуса. Разработан эффективный алгоритм комплексной этапной терапии этих пациентов, доступный к использованию в условиях хирургического стационара.

Практическая значимость.

В работе представлены результаты клинического анализа больных с рожистым воспалением на фоне хронической венозной недостаточности и отмечены особенности клинического течения заболевания. На основании полученных данных разработан и апробирован в практическом использовании алгоритм комплексного этапного лечения этих пациентов в условиях хирургического стационара.

Улучшены результаты лечения больных с рожистым воспалением на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лечение больных рожистым воспалением на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей должно быть основано на анализе всех патогенетических механизмов развития заболевания.
2. Использование флеботоников и иммуномодуляторов в этапной схеме лечения рожистого воспаления на фоне хронической венозной недостаточности патогенетически обосновано и позволяет достичь улучшения трофики тканей, сокращения частоты трансформации рожистого воспаления в его деструктивные формы, уменьшения случаев осложнений в остром периоде заболевания.
3. Комплексное лечение рожистого воспаления при хронической венозной недостаточности приводит к коррекции венозной гипертензии и состояния иммунной системы и сокращает сроки лечения.

Внедрение в практику.

Результаты работы используются в практической и педагогической работе клиники Военно-морской и госпитальной хирургии ВМедА, а также на клинических базах кафедры (СПб ГУЗ «Городская больница №14», Военно-морской клинический госпиталь).

Апробация работы.

Материалы диссертации опубликованы в 3 научных работах, в том числе в журнале «Вестник Российской Военно-медицинской академии», входящим в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Основные материалы доложены и обсуждены на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург 2011).

Личный вклад автора.

Проведен обзор литературных источников по тематике исследования; выполнено планирование исследования; осуществлен поиск, подбор и ретроспективный анализ медицинской документации пациентов; создана электронная база данных, в которую занесены все сведения о больных. Автор разработал и принимал непосредственное участие в проведении диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с рожистым воспалением на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который включает 204 работы: 143 - отечественных и 61 – зарубежных авторов. Материалы диссертации содержат 13 таблиц, 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, материалы и методы исследования.

Данная работа является результатом ретроспективного и проспективного анализа особенностей клинического течения и комплексного лечения 149 больных с ХВН НК и РВ, проходивших лечение в СПб ГУЗ «Городская больница №14» и клиники Военно-морской и госпитальной хирургии ВМедА в 2009-2010 гг.

С целью изучения особенностей клинического течения РВ на фоне ХВН НК и анализа стандартного лечения таких больных ретроспективно исследовано 100 историй болезней пациентов (контрольная группа пациентов). В исследуемой группе пациентов больные с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВ НК) составили 89 % (89 пациентов), посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ НК) - 11 % (11 пациентов). Из них с ХВН I ст. – 14 человек (14%), с ХВН II ст. – 48 человек (48%), с ХВН III ст. – 38 человек (38%) (по классификации В. С. Савельева 1972 г.). Возраст больных составил от 16-91 год, в среднем – 64,5± 0,7 год. Соотношение мужчин и женщин 1:1,9. Длительность заболевания ХВН НК до дебюта РВ в среднем составила 4,74± 2,45 лет. Наиболее часто встречались эритематозные – 75 человек (75%) и эритематозно-буллезные – 14 человек (14%) формы рожистого воспаления, буллезно-геморрагическая 10 человек (10%) случаев, а эритематозно-геморрагическая у одного больного (1%). По клиническому течению преобладали легкие формы заболевания – 82 человека (82%) и среднетяжелое течение – 11 человек (11%), тяжелое течение у 7 пациентов (7%). Рецидивирующее течение РВ на фоне ХВН НК выявлено у 9 (9%) больных. У всех больных имелось двухстороннее поражение вен нижних конечностей и одностороннее поражение рожистым воспалением.С целью проспективного анализа нами выделена группа пациентов из 49 человек (основная группа пациентов), которым было проведено разработанное комплексное этапное лечение РВ при ХВН НК и выполнены специальные исследования в остром периоде заболевания: оценка органного кровотока с помощью реовазографии (РВГ) голень-стопа и подсчет лейкоцитарных индексов (ЛИ). Из 49 больных 24 была проведен первый этап лечения (базисная терапия РВ в сочетании с флеботоником и местным лечением очага воспаления) и выполнена оценка результатов при помощи РВГ, а 25 пациентам выполнен второй этап лечения - иммуномодулирующая терапия и оценка результатов при помощи анализа показателей ЛИ. Критерием для отбора больных в основные группы служили: возраст от 45 до 74 лет, ХВН НК II-III стадий, эритематозная форма РВ, легкое течение заболевания.

Комплексное лечение рожистого воспаления на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Методом ретроспективного анализа 100 историй болезни пациентов с РВ и ХВН НК выявлены некоторые особенности клинического течения данной патологии и оценены методы и результаты стандартной терапии таких больных. Ретроспективный анализ проводился при помощи созданных оценочных карт, которые включали 58 показателей, отражающих анамнез заболевания, клиническое течение, методы и исходы лечения. На основании полученных данных мы разработали комплексный этапный метод лечения РВ на фоне ХВН НК, который был проведен 49 пациентам с искомой патологией.

При поступлении в стационар всем больным выполнялся стандартный объем диагностических мероприятий, рекомендованный МКБ-10. Разработанный алгоритм комплексного лечения РВ на фоне ХВН НК включал в себя три этапа: базисная терапия РВ и поливалентный флеботоник с созданием максимальной концентрации в очаге воспаления посредством внутриорганного электрофореза в сочетании с топическими средствами лечения; этап иммунокоррекции; поддерживающая терапия. Лекарственные средства, используемые на первом этапе лечения, входят в состав следующих групп: антибактериальные препараты; антигистаминные; противовоспалительные (нестероидные и стероидные); дезагреганты и антикоагулянты прямого действия; дезинтоксикационные средства; метаболические средства, флеботоники. Учитывая наличие у 9 (37,5%) больных трофических язв голени, нами был выбран препарат из группы линкозамидов – линкомицин, который вводился непрямым эндолимфатическим способом в сутоточной дозе 1,2 г в течение 7 суток. Антигистаминные препараты больные получали в аннотированной дозировке в течение всего периода лечения. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (диклофенак 100 мг/сут ) в первые 3 суток получали все больные, стероидные гормоны (преднизолон 90 мг/сут) получали больные с тяжелым течением заболевания. Терапевтическую дозу дезагрегантов и профилактическую дозу прямых антикоагулянтов больные получали в течение 7 суток. В случае осложнений в остром периоде заболевания венозного генеза (восходящий тромбофлебит), который встретился у 1 больного (4%), доза антикоагулянта была увеличена до терапевтической. Внутривенная дезинтоксикационная терапия проводилась больным со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Метаболическая терапия сводилась к внутримышечному введению витаминов группы В и С, и внутривенному введению репарантов. Препаратом из группы флеботоников являлась микроионизированная очищенная флаваноидная фракция (МОФФ, детралекс), как препарат с поливалентным действием. Доза препарата - 3000 мг в первые 3 суток заболевания, далее по 2000 мг в сутки в последующие 4 суток и в дальнейшем 1000 мг в сутки сроком на 2 месяца. В первые 7 суток терапии выполнялся внутриорганный электрофорез с целью создания депо флеботоника непосредственно в очаге воспаления.

Характер топического лечения определялся клинической формой РВ и наличием трофических язв голени (ТЯГ). Местное лечение включало в себя механическую очистку поверхности ТЯГ (ультразвуковая кавитация раствором фурацилина и хлоргексидина 1:1), обработке ее антисептиком и нанесении лечебных повязок. Топическое лечение очага РВ включало те же этапы, за исключением механической обработки в случае эритематозной формы заболевания. Применение такой тактики лечения позволило нам добиться клинического улучшения: уменьшились местные и общие признаки воспаления, улучшилась трофика мягких тканей нижних конечностей. Стартовой точкой для начала применения иммуномодулятора являлась нормализация температуры тела или ее субфебрильный характер. Группе пациентов из 25 человек выполнен второй этап комплексного лечения – иммунокоррекция. Иммунокорректирующим препаратом был выбран глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП, ликопид), как средство, не требующее подробного иммунологического мониторинга до начала и в процессе лечения. Выбор этого препарата так же объясняется его механизмом действия с клеточного на гуморальное звено иммунитета. Доза препарата составила 10 мг сутки в течение 10 дней. Лечение всех больных завершалось амбулаторно и включало в себя коррекцию дозы флеботоника, подбор компрессионной терапии, планирование и выполнение хирургического лечения (коррекция венозного кровообращения).

При поступлении в стационар 24 пациентам проведена первая составляющая лечения – базисная терапия РВ с флеботоником и топическим лечением. Этой группе пациентов из специальных методов обследования выполнена РВГ голень-стопа до начала лечения и на 7-8 сутки от начала терапии. Для оценки косвенных признаков венозной гипертензии и оценки органного кровотока (нижние конечности) применяли аппаратно-программный реографический комплекс «Мицар-РЕО», регистрация осуществлялась тетраполярной продольной методикой с частотой зондирующего тока 50кГц и силой 0,5 мА, оценивали сопротивление артериол (СА), венозный отток (ВО), пульсовое кровенаполнение (ПК), полученные результаты сравнивались на разных конечностях у одного и того же пациента.

Оценку иммунного статуса проводили группе пациентов, получавщих вторую составляющую лечения – ГМДП. При клиническом анализе крови особое внимание мы уделяли общему количеству лейкоцитов (Лей.), сегментоядерных клеток (СЯ), палочкоядерных (ПЯ), лимфоцитов (Лимф), индексу иммунореактивности (ИИР), лимфоцитарному индексу (ЛИ), лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), индексу нейтрофильного сдвига (ИНС).

Расчет ЛИ осуществлялся при помощи программы «Лейкоциты и лейкоцитарные индексы» версия 2.11.109.1930. Забор крови осуществлялся обычным способом в 1 и 7-8 сутки лечения. Показатели анализов крови сравнивались в основной группе, получавшей иммуномодулирующую терапию, с группой контроля (ретроспективный анализ), в которой проводилась стандартная схема лечения РВ без применения иммуномодулирующих средств. Сведения о каждом пациенте вносили в базу данных.

При анализе полученных в ходе исследования данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных показателей в независимых и связанных группах.

В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка;

оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках по t-тесту Стьюдента; оценка значимости различий средних значений количественных показателей в связанных выборках по t-тесту Стьюдента c использованием разностного метода. Описание количественных переменных выполнено с использованием среднего арифметического значения и стандартного отклонения (), а также среднего арифметического значения и среднеквадратической ошибки среднего значения ().

В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 – для статистического анализа, Microsoft Office 2007 – для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

Результаты и их обсуждения.

Ретроспективный анализ 100 историй болезни пациентов с РВ на фоне ХВН НК показал следующие результаты. Длительность течения ХВН НК до дебюта РВ составила в среднем 4,74± 2,45 лет. Причинами, инициирующими возникновение РВ у 14 (14%) больных послужили микротравмы мягких тканей голени, у 8 (8%) больных – переохлаждение, у 6 (6%) больных – перенесенное ОРВИ, у 33 (33%) больных – открытие трофической язвы голени, а у 39 (39%) больных причина присоединения рожистой инфекции не была определена. Все больные поступали в стационар с эритематозной формой рожистого воспаления. Однако в процессе стандартного лечения наблюдалась следующая трансформация клинических форм рожистого воспаления: наиболее часто встречались эритематозные – 75 человек (75%) и эритематозно-буллезные – 14 человек (14%) формы рожистого воспаления. У больных с ХВН II-III стадий встречались среднетяжелые и тяжелые формы рожистого воспаления, в группе больных с ХВН I стадии встречалась только легкая форма заболевания. Рецидивирующее течение рожистого воспаления на фоне ХВН НК выявлено у 9 (9%) больных. Локализация очага рожистого воспаления в 84 (84%) случаях была типична для расположения венозных трофических язв, что свидетельствует о вкладе плохой трофики тканей к присоединению РВ. Выявлено, что осложнения в остром периоде заболевания перенесли 14 пациентов из 100 - (14%) пациентов, из них: 8 пациентов (57,1%) – восходящий тромбофлебит, 2 пациента (14,3%) – флегмоны нижней конечности, 2 пациента (14,3%) – некроз мягких тканей, 2 больных (14,3%) – лимфаденит.

При анализе результатов клинических исследований крови особое внимание обращали на динамику лейкоцитарной формулы и на динамику лейкоцитарных индексов (таблица 1).

Таблица 1.

Динамика лейкоцитарной формулы и клеточных индексов у больных с рожистым воспалением на фоне хронической венозной недостаточности при проведении стандартной антибактериальной терапии ().

Показатель	Базисная терапия (n=100)
	1-3 сутки	7-8 сутки	Средняя разность
Лей. тыс/	11,0±1,8	7,6±1,5	-3,3±1,6
ПЯ(%)	8,5±2,4	5,0±1,5	-3,5±2,8
СЯ(%)	69,3±9,7	64,2±7,9	-5,0±11,3
Лимф.(%)	14,4±6,1	19,5±5,8	+5,1±5,2
ИНС (у.е.)	0,12±0,04	0,07±0,02	-0,04±0,04
ЛИИ (у.е.)	3,2±2,6	0,9±0,8	-2,2±2,8
ЛИ (у.е.)	0,2±0,1	0,3±0,1	+0,08±0,14
ИИР (у.е.)	4,2±2,3	3,9±1,7	-0,4±2,9

При анализе показателей таблицы 1, обращает на себя внимание низкая динамика прироста иммунных клеток (лимфоцитов), значимо низкие значения ЛИ и его прироста, незначительное падение индекса иммунореактивности ИИР. На основании этих данных можно говорить о формировании вторичного иммунодефицита.

Обобщая информацию, полученную при ретроспективном изучении карт больных с РВ на фоне ХВН НК, хочется отметить, что стандартный подход к лечению РВ у данной категории больных имеет средний результат. Обращает на себя внимание довольно продолжительный период гипертермии на фоне проводимой антибактериальной терапии - 6,0±0,07. При рассмотрении клинических анализов крови и клеточных индексов сделан вывод о формировании и или закреплению признаков вторичного иммунодефицита у данной категории больных. Наличие у 100 пациентов (100%) болевого синдрома в проекции очага воспаления, у 38 пациентов (38%) венозных трофических язв позволяет предложить более широкое назначение препаратов противовоспалительного действия (средняя продолжительность болевого синдрома 6,5±0,06 дней). При проводимом стандартном лечении первое уменьшение отёков отмечено на 8,35±0,02 сутки. По нашему мнению, стимулировать уменьшение отёков необходимо у данной категории больных, т.к. улучшая венозные возврат, мы улучшаем дренажные и дезинтоксикационные свойства так же и лимфообращения, тем самым добиваясь скорейшей элиминации инфекционного агента и наступления клинического улучшения, снижения вероятности трансформации эритематозной формы РВ в её более тяжелые формы. Среди лекарственных средств, которые получала исследуемая группа больных, средства, влияющие на тонус венозной стенки и улучшающих венозный возврат, не использовались, что является недостатком терапии по нашему мнению. Не смотря на то, что 100 (100%) пациентов поступили в стационар с основным диагнозом рожистое воспаление эритематозная форма, в процессе лечения стандартной схемой у 14 человек (14%) развилась эритематозно-буллезная форма, у 10 пациентов (10%) - буллезно-геморрагическая, у 1 пациента (1%) - эритематозно-геморрагическая, т.е. в 25% случаев стандартная терапия была малоэффективна. Кроме того, осложнения в остром периоде заболевания перенесли 14 больных (14%). Трансформация эритематозной формы рожистого воспаления в его деструктивные формы в 25% случаев снизила вероятность дальнейшего радикального лечения этих больных, т.к. им предстоял длительный период реабилитации и консервативной терапии.

Анализируя карты больных с РВ на фоне ХВН НК, мы сделали выводы о том, что присоединение РВ к синдрому хронической венозной недостаточности имеет множество причин, доминантными из них мы считаем: наличие или формирование вторичного иммунодефицита у наших больных; плохая трофика тканей нижних конечностей. Такие результаты ретроспективного исследования позволили предложить к рассмотрению более полную схему лечения, а оставляющие такого метода должны корректировать ключевые патологические механизмы развития заболевания.

В группе пациентов из 24 человек, получавших первую составляющую комплексного лечения, РВГ показала следующие результаты (Табл.2).

Таблица 2.

Сравнение показателей РВЗ НК на разных конечностях у больных с ХВН НК и РВ

().

Темп прироста (улучшение показателей) косвенных признаков венозной гипертензии на конечности с ХВН НК и РВ после проведенного лечения оказался более выраженным, чем на конечности с изолированным течением ХВН НК. Наибольший темп прироста отмечен для СА, далее для ВО. Нами отмечено, что в основной группе пациентов на фоне комплексного лечения удалось достигнуть уменьшения отеков на 5,4±0,2 сутки, тогда, как в контрольной группе первые уменьшения отеков отмечались в среднем на 8,35±0,02, что также свидетельствует на максимально направленное действие комплексного лечения на улучшение венозного оттока. Длительность гипертермии при стандартной схеме лечения составила 6,0±0,06 суток, а при проведении первого этапа комплексного лечения – 3,7±0,04. Улучшение венозного оттока, несомненно, влечет за собой улучшение и лимфатического дренажа нижних конечностей. Это особенно важно в случае сочетания ХВН НК и РВ, т.к. основные патологические изменения при инфекционном процессе происходят именно в зоне лимфатического циркуляторного русла. Улучшая лимфовенозный дренаж, можно надеяться на уменьшение длительности течения РВ и снижение частоты перехода эритематозной формы заболевания в её деструктивные формы. Результат проведенного первого этапа комплексного лечения свидетельствует, что буллезно-геморрагическая форма рожистого воспаления встретилась у 1 пациента (4,2%), диагноз был поставлен на 2 сутки лечения в стационаре. Такой результат лечения мы связываем с поздней обращаемостью данного пациента за медицинской помощью. Результатом проведенного лечения явилось снижение деструктивных форм рожистого воспаления на 20,8 % по сравнению с группой контроля. Таким образом, первая составляющая комплексного лечения направлена на подавление инфекционного агента посредством антибактериальной терапии и улучшение лимфовенозного оттока с помощью включения в схему флеботоников, интенсивного местного лечения и физиотерапии. Все составляющие данного этапа в совокупности оказывают выраженное положительное действие на течение острого инфекционного процесса и позволяют начать раннюю иммуномодуляцию у данной категории больных.

В группе пациентов из 25 человек, получавших иммуномодулирующую терапию, анализ показателей лейкоцитарной формулы и ЛИ в динамике по сравнению с контрольной группой (ретроспективный анализ) показал следующие результаты (Табл. 3).

Таблица 3.

Изменение показателей анализа крови у больных с хронической венозной недостаточностью и рожистым воспалением при различных схемах лечения.

1-я группа – базисная терапия, 2-я группа – базисная терапия + ГМДП ().

Показа-тель	Базисная терапия (n=100)			Базисная терапия+ГМДП (n=25)
	1-3 сутки	7-8 сутки	средняя разность	1-3 сутки	7 -8 сутки	средняя разность
Лей. (тыс/ **	11,0±1,8	7,6±1,5	-3,3±1,6	10,9±1,9	6,4±1,6	-4,4±1,6
ПЯ (%)	8,5±2,4	5,0±1,5	-3,5±2,8	7,8±1,7	4,08±1,22	-3,8±1,7
СЯ (%) **	69,3±9,7	64,2±7,9	-5,0±11,3	66,8±9,0	53,8±4,9	-13,0±10,2
Лимф. (%) ***	14,4±6,1	19,5±5,8	+5,1±5,2	16,8±8,2	32,8±3,5	+16,0±8,0
ИНС (у.е)	0,12±0,04	0,07±0,02	-0,04±0,04	0,12±0,01	0,07±0,02	-0,04±0,02
ЛИИ (у.е.)	3,2±2,6	0,9±0,8	-2,2±2,8	2,1±1,4	0,5±0,3	-1,6±1,4
ЛИ (у.е.) ***	0,2±0,1	0,3±0,1	+0,08±0,14	0,2±0,1	0,6±0,1	+0,33±0,17
ИИР (у.е.) ***	4,2±2,3	3,9±1,7	+0,4±2,9	3,3±1,6	7,0±3,0	+3,77±3,04

Примечание: достоверность различий для строк таблицы – * - p< 0,05; ** - p< 0,01;

*** - p< 0,001.

Выявлена достаточная динамика прироста иммунных клеток (лимфоцитов) на фоне проводимой терапии, а также, более выраженная положительная динамика в картине крови на фоне проводимого лечения – снижение общего количества лейкоцитов и сегментоядерных клеток, а также, увеличение значений индекса ИИР и ЛИ.

В результате ежедневного мониторинга было установлено, что у больных основной группы средняя продолжительность некоторых симптомов была достоверно ниже, чем у группы сравнения (таблица 4). Из таблицы видно, что у пациентов, получавших ГМДП, длительность гипертермии составила 3,2±0,2 дня, уменьшение болей в очаге воспаления наступало на 3,0±0,2 день, выраженность местных проявлений на 5,5±0,03 день, а срок пребывания в стационаре составил 7,6±0,09 дней.

Таблица 4.

Средняя продолжительность клинических симптомов рожистого воспаления

у больных основной группы и группы сравнения.

Необходимо отметить, что осложнения в остром периоде заболевания в основной группе отмечено в одном случае - 4% случаев, тогда как в контрольной группе осложнения встречались в 14 (14%) случаях: 8 случаев восходящего тромбофлебита, 2 – флегмоны нижней конечности, 2 – некроза мягких тканей нижней конечности, 2- лимфаденита – 14% случаев.

Таким образом, применение ГМДП в комплексной терапии РВ у пациентов с ХВН НК является целесообразным, в связи с положительным терапевтическим эффектом; его использование способствует более быстрой положительной динамике клинических проявлений РВ и снижает частоту осложнений в остром периоде заболевания; назначение ГМДП в остром периоде заболевания положительно влияет на клеточный иммунитет, достоверно повышает количество лимфоцитов, снижает количество лейкоцитов, снижает количество сегментоядерных, увеличивает ЛИ, ИИР что свидетельствует о повышении неспецифической резистентности организма; положительное действие ГМДП на течение заболевания вцелом характеризуется сокращением срока стационарного лечения.

Все больные, которым было проведено комплексное лечение, осмотрены в период от 6 месяцев до 1 года (в среднем – 10,5 месяцев). Рецидивов РВ после проведенного лечения не наблюдалось. Из 49 наблюдаемых больных, оперативные пособия выполнены 37 (75,5%).

Анализ результатов комплексного лечения больных с РВ на фоне ХВН НК свидетельствует, что применение комплексного медикаментозного лечения с местным лечением очага воспаления оказывает положительное влияние на течение инфекционного процесса и сопутствующей венозной патологии. Достижение такого результата осуществляется главным образом за счет подавления инфекционного агента посредством антибактериальной терапии, включением в схему флеботоников, интенсивным местным лечением очага воспалении и иммуномодулирующей терапией.

1. Одной из доминантных причин присоединения рожистого воспаления является наличие вторичного иммунодефицита у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Изменения иммунитета, как при хронической венозной недостаточности, так и при рожистом воспалении в совокупности создают условия для затяжного течения воспалительного процесса с закреплением признаков вторичного иммунодефицита.
2. К прогрессированию хронической венозной недостаточности кроме основных причин приводит рожистое воспаление голени. Неудовлетворительный лимфовенозный дренаж у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей способствует затяжному течению воспалительного процесса.
3. Подсчет лейкоцитарных индексов, позволяет оценить изменения иммунного статуса у больных с рожистым воспалением на фоне хронической венозной недостаточности и отследить эффективность иммунокоррекции.
4. Больные с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и рожистым воспалением подлежат комплексному этапному лечению, основными задачами которого является уменьшение венозной гипертензии нижних конечностей и адекватная состоянию иммунной системы иммуномодуляция.
5. Предложенный трёхэтапный режим лечения рожистого воспаления на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей, дополненный, максимальной терапевтической дозой поливалентного флеботоника (МОФФ) с созданием депо в очаге воспаления и ранней иммунокоррекцией посредством синтетического экзогенного иммуномодулятора (ГМДП), имеет хороший результат. Доказано, что применение разработанной схемы лечения достоверно снижает процент трансформации эритематозной формы рожистого воспаления в более тяжелые формы (на 20,1%) и осложнений в остром периоде заболевания (на 10% по сравнению с группой контроля), оптимизирует иммунный статус данной категории больных, сокращает длительность клинических признаков воспаления, снижает срок пребывания в стационаре и предполагает короткий реабилитационный период с возможностью оперативной коррекции венозного кровообращения нижних конечностей.
6. Выработанный алгоритм комплексного этапного метода лечения рожистого воспаления на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей возможен в условиях хирургического стационара, не требует большой материально-технической базы. С экономической точки зрения такое лечение оправдано снижением срока пребывания в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для применения разработанного комплексного лечения является рожистое воспаление на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей любой этиологии. Для выбора эффективной схемы лечения больных с рожистым воспалением на фоне хронической венозной недостаточности крайне важным являются клинические данные (показатели лейкоцитарной формулы, клеточные индексы). Расчет клеточных индексов целесообразно проводить в начале лечения и на 7-8 сутки от начала иммуномодуляции.
2. Во время первого этапа лечения применяются все средства базисной терапии рожистого воспаления в сочетании с максимальными терапевтическими дозами поливалентного флеботоника с созданием терапевтической концентрации непосредственно в очаге воспаления посредством внутритканевого электрофореза, местным лечением очага воспаления и трофических язв при их наличии. Предпочтение следует отдавать антибиотику резервного ряда линкомицину и поливалентному флеботонику - микроионизированной очищенной флаваноидной фракции. Доза поливалентного флеботоника составляет 3000 мг/сут. в течение первых 4 суток лечения, далее 2000 мг/сут. на 3 суток и с переходом на аннотированную дозировку на последующие 2 месяца лечения. Из всего спектра иммунокоррекционных препаратов предпочтение следует отдавать глюкозаминилмурамилдипептида, как средству с мягким механизмом действия не требующему подробного иммунологического мониторинга до начала лечения и в процессе. Рекомендуемая доза глюкозаминилмурамилдипептида составляет 10 мг перорально в течение 10 суток.
3. Реабилитационный период начинается при выписке больного из стационара и включает в себя подбор адекватной эластической компрессии, назначение ЛФК, коррекцию дозы флеботоника, планирование и выполнении малоинвазивного оперативного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Кабанов М. Ю. Особенности клинического течения рожистого воспаления на фоне хронической венозной недостаточности / М. Ю. Кабанов, Н. И. Линькова, Д. К. Савченков, Н. В. Рухляда // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2011. – № 4 (36). – С. 14 – 16.
2. Кабанов М. Ю. Динамика показателей реовазографии при комплексном лечении рожистого воспаления на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Кабанов. М. Ю., Рухляда Н. В., Линькова Н. И., Савченков Д. К.// Вестник Российской Военно-медицинской академии. – Санкт-Петербург,2011. – Приложение 1(33). – С.336.
3. Линькова Н. И. Иммуномодуляция у больных с рожистым воспалением на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Линькова Н. И., Липин А. Н., Савченков Д. К. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – Санкт-Петербург,2011. – Приложение 1(33). – С.212.