Медицинской реабилитации больныхсахарным диабетом
На правах рукописи
КУРНИКОВА ИРИНААЛЕКСЕЕВНА
УДК 616.379-008.64-07-036.82
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ДИАГНОСТИКА НАЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХСАХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
14.00.03 –Эндокринология.
14.00.54 –Медико-социальная экспертиза
и медико-социальная реабилитация.
Автореферат
диссертации на соисканиеученой степени
доктора медицинскихнаук
Москва– 2008
Работавыполнена в ГОУ ВПО «Ижевскаягосударственная медицинская академияМинистерства здравоохранения исоциального развития РФ»
| Научныеконсультанты: | Доктормедицинских наук, профессор Гурьева ИринаВладимировна Доктор медицинских наук,профессор ЧернышоваТатьяна Евгеньевна |
| Официальные оппоненты: | Доктормедицинских наук, профессор Балаболкин МихаилИванович Доктор медицинских наук,профессор Древаль АлександрВасильевич Доктор медицинских наук Шахова Елена Викторовна |
| Ведущаяорганизация | ГОУ ВПО«Российский государственный медицинскийУниверситет Росздрава» (Москва) |
Защита состоится 18декабря 2008 г. в 10-00 часов на заседаниидиссертационного Совета Д 208.071.05 при ГОУДПО «Российская медицинская академияпоследипломного образования» Федерального агентства поздравоохранению исоциальному развитию по адресу: 123995 г.Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1
С диссертацией можноознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО«Российская медицинская академияпоследипломного образования» Федерального агентства поздравоохранению исоциальному развитию по адресу: 123995 г.Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1
Автореферат разослан« » ______________ 2008г.
Ученый секретарь
диссертационногоСоветаЧудных С.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ
Актуальностьисследования.
Всентябре 2005 года, президент России В.В.Путин обозначил приоритетные направленияразвития государственной политики, направленные на повышениекачества жизни населения, что явилосьначалом реализации в нашей странеНационального проекта «Здоровье» [Путин В.В., 2005]. Одной из наиболее«уязвимых» в социальном аспекте категорийнаселения были и остаются больные сахарнымдиабетом (СД). Вотличие от многих других заболеванийСД качественноменяет жизнь человека уже с момента своего возникновения.Больные нуждаются вмедицинской, социальной ипрофессиональной реабилитации с первыхдней болезни, даже при отсутствии значимыхнарушений функции органов.
Специалисты Всемирной ОрганизацииЗдравоохранения прогнозируют, что через 20лет (2025г) численность больных сахарнымдиабетом превысит 300 млн. человек. [Балаболкин М.И., 2005;Дедов И.И., Шестакова М.В. 2002, 2007.;Wild S.,2004]. Однако иэтот прогноз может оказаться слишком«оптимистичным». Количествозарегистрированных больных сахарнымдиабетом (СД) в 2000 году на 11% превысилорасчетные данные экспертов ВсемирнойОрганизации здравоохранения (ВОЗ) [KingH, 1998, Wild S.,2004]. Ростзаболеваемости СД оказывает влияние науровень инвалидности и требует все большихзатрат государства и общества на лечение иреабилитацию больных СД.
Медицинскаяреабилитация больных СД налюбом этапе (госпитальном, амбулаторном,санаторно-курортном) направлена на сохранениереабилитационного потенциала (РП), максимальноевосстановление нарушенных функций и способности к обеспечениюжизнедеятельности при сочетании сблагоприятными социально-средовымифакторами.
Всоответствии с новыми требованиямиконтроль надэффективностью медицинской реабилитации–экспертно-реабилитационная диагностика– предусматривает оценку,не столько степенинарушения (утраты) функции органа илисистемы, сколько еёсохранности. Сохранностьбиологических ресурсов и естьпотенциал для компенсации последствийболезни.
Практика клинико-экспертной работынуждается в разработке эффективных критериев оценки реабилитационных возможностейорганизма больных СД.
Цельисследования:
Улучшение качестваклинико-экспертной диагностики имедицинской реабилитации больных сахарнымдиабетом на основе оптимизации оценкибазовой составляющей реабилитационногопотенциала.
Задачи исследования:
- Изучить особенности адаптационныхреакций у больных сахарным диабетом,оценить их корреляцию с типом икомпенсацией сахарного диабета, давностьюпатологического процесса, эффективностьюпроводимой терапии и реабилитационнымивозможностями пациентов.
- Разработать способ иматематическую программнуюмодель оценки сохранности нарушенныхфункций и компенсаторных возможностейорганизма больного сахарным диабетомна основе вегетативных имиокардиально-гемодинамическихпоказателей и внедрить в практикуклинико-экспертной работы.
- Изучить состояние регуляторныхсистем организма (метаболических,гормональных и иммунных) в условияхкомпенсации и декомпенсации сахарногодиабета, их связь с базовой составляющейреабилитационного потенциала и определитьнаиболее значимые показатели дляклинико-экспертной диагностики.
- Оценить динамикуморфо-функционального индекса (базовойсоставляющей реабилитационногопотенциала) больного сахарным диабетомна различных этапах медицинскойреабилитации.
- Изучить эффективностьморфо-функционального индекса вопределении клинического иреабилитационного прогноза вмедико-социальной экспертизе больныхсахарным диабетом, в разработке иреализации индивидуальных программреабилитации инвалидов.
- Изучить показатели первичнойинвалидности вследствие сахарного диабетав Удмуртской республике в динамике за2003-2007г.г.
- Изучить влияние компенсациисахарного диабета на сохранениереабилитационного потенциала и улучшениереабилитационного прогноза больногосахарным диабетом.
- Изучить взаимосвязь базовойсоставляющей реабилитационногопотенциала, состояния когнитивных функций,психологического настроя и качества жизнибольных сахарным диабетом.
Научная новизнаполученных результатов.
Впервые разработан и предложен кпрактическому применению способ оценки базовой(биологической) составляющейреабилитационного потенциала больныхСДпосредством определенияморфо-функционального индекса - МФИ(Решение Федеральной службыпо интеллектуальной собственности овыдаче патента на изобретение«Способ определения биологическойсоставляющей реабилитационногопотенциала больных сахарным диабетом» от 17июля 2008г.)
Разработаны методы автоматизированнойоценки морфо-функционального индекса убольных диабетом с автономной нейропатией(А.с.№2007613898), ипоказателя адаптационного соответствия(ПАС) у пациентов с неизмененнойреактивностью автономной нервной системы(А.с. № 2007614560).Решение Федеральной службыпо интеллектуальной собственности овыдаче патента на изобретение «Способоценки функциональных резервов организма»от 4 июля 2008 г.
Впервые былиспользован метод клинико-экспертнойдиагностики на основе вегетативнойрегуляции и адаптационных возможностейорганизма в оценке компенсациизаболевания, определении степенисохранности и перспективы восстановлениянарушенных функций организма иконтроле над процессом реабилитациибольных СД.
Определениебазовой составляющей реабилитационногопотенциала впервые представлено вкачестве метода контроля адекватностипроводимой терапии вклинико-экспертной диагностике иреабилитации больных сахарнымдиабетом. Установленасвязь МФИ свегетативной дисфункцией, нарушениямигормональной регуляции и иммуногенеза.
Впервыебазовая составляющаяреабилитационного потенциала учитывается как фактор, влияющийна эффективность проводимой лекарственнойтерапии и метод индивидуального подборадозы и типа лекарственногосредства.
Основныеположения, выносимые на защиту.
- Компенсация сахарного диабетаявляется ведущим фактором в профилактикевозникновения и прогрессированияосложнений, позволяет сохранитьреабилитационный потенциал пациента иулучшить реабилитационный прогноз.Информативным методом динамическойкомплексной оценки состояния больногосахарным диабетом является определениебазовой составляющей реабилитационногопотенциала - морфо-функциональногоиндекса.
- В клинико-экспертной диагностикекомпенсации сахарного диабетаопределяющее значение имеют показателивариабельности артериального давления,суточного ритма и индексы нагрузки.Приоритетное значение в экспертизеартериальной гипертонии у больныхсахарным диабетом 1 типа имеют показателисуточного ритма (суточный индекс - СИ).Показатели нагрузки давлением (индексплощади - ИП) в ночное время обладаютдополнительной диагностической ценностьюв клинико-экспертной диагностике СД.
- Ведущая роль в прогрессированиисахарного диабета принадлежит вегетативной дисрегуляции, что ускоряет формирование ипрогрессирование поздних осложненийсахарного диабета.Миокардиально-гемодинамические нарушениявторичны и поэтому коррекциягемодинамики без восстановлениявегетативного равновесия не даетожидаемых результатов.
- Количественные показателинарушений адаптации и вегетативныхрегулирующих механизмов, определяемые наоснове морфо-функционального индексаявляются доказательным и эффективнымсредством контроля качества медицинскойреабилитации, а, следовательно,физического состояния и способности к трудовойдеятельности пациента, какна момент осмотра, так и в оценке прогноза иперспективности восстановительнойтерапии.
- Морфо-функциональный индекс какбазовая (биологическая) составляющаяреабилитационного потенциала позволяет сдостаточной долей вероятности оцениватьбиологическую составляющуюреабилитационных возможностей больногосахарным диабетом, формулироватьреабилитационный прогноз. МФИ – обеспечиваетиндивидуальность в оценкереабилитационных возможностей за счетособенностей технологии сравнительногоанализа.
- Зависимость состояния когнитивнойсистемы от компенсации и давности СДпроявляется через вегетативные механизмы.Когнитивные нарушения начинаются убольных СД значительно раньше, чемпринято считать – практически в дебюте заболевания.Показатели состояния когнитивной системыи качества жизни коррелируют только наначальном этапе заболевания и теряютзависимость друг от друга в динамикеразвития процесса, что предусматриваетотдельную оценку состояния когнитивнойфункции и психоэмоционального статуса.Оценка когнитивных нарушений – важный компонентМСЭ.
Практическаязначимость полученныхрезультатов.
Практическая значимость работывытекает из ее задач и заключается вразработке способа количественной оценкимедицинской составляющейреабилитационного потенциала итехнических средств его реализации.Полученные в результате исследованияданные позволяют шире внедрить в практикутакие категории оценки какреабилитационный потенциал иреабилитационный прогноз, за счетиспользования способа оценкибиологической составляющейреабилитационного потенциала как критерияпрогноза и контроля эффективностиреабилитации больных сахарным диабетом.Способ позволяет составлятьиндивидуальные программы с учетомреабилитационных возможностей каждогопациента и активно корректировать их впроцессе проведения реабилитации.
Определение морфо-функционального индексапозволяет индивидуализировать подборлекарственных препаратов для больныхсахарным диабетом, сравнить эффективностьразличных лекарственных препаратов иопределить оптимальную дозу.
Дляпрактического использования разработаны и внедрены программы«Определение уровняморфофункционального индекса пациентаи реабилитационного прогноза» (Авт. Св. №2007613898) и «Определение уровняфункционального состояния икомпенсаторных возможностей организма»(АС № 2007614560) для пациентов, без поражениявегетативной нервной системы.
Связь работы с научными программами,планами, темами.
Диссертационная работа выполнена всоответствии с планомнаучно-исследовательской работы Ижевскоймедицинской академии по отраслевойнаучно-исследовательской теме «Регуляцияфизиологических функций».
Личный вклад соискателя.
Диссертация являетсясамостоятельным исследованием автора,который принимал участие на всех этапахпроведения работы. Автор лично производилклинический осмотр пациентов, назначалкомплексное лабораторно-инструментальноеобследование и лечение, создалкомпьютерную базу данных и произвелстатистическую обработку результатов.Разработал концепцию и способ определениябазовой составляющей реабилитационногопотенциала, провел патентный поиск иоформил заявки на изобретения. Провелнаучный анализ полученных данных в светеновых концепций и направленийдиагностики, примениввненозологический подход к оценкесостояния на уровне целостного организмадля определения не только степени утраты,но и степени сохранности нарушенныхфункций у больных сахарным диабетом.
Внедрениерезультатов исследования.
По материаламдиссертации написаны 1 монография«Диабетическая автономная нейропатия» (2издание, 2005) и 5 учебно-методическихпособий, рекомендованных МЗ УР для системымедицинского и последипломногообразования, практикующих врачей:«Диетотерапия сахарного диабета» (2005);«Энтеральный синдром у больных сахарнымдиабетом» (2005); «Схемы лечения важнейшихзаболеваний эндокринной системы» (2005);«Проблемы медико-социальной экспертизы вдиабетологии» (2006); «Поликлинический этапреабилитации больных сахарным диабетом:организация, технологии»(2008). Изданы2 информационных письма: «Критерии физическойадаптации больного сахарным диабетом впрактике клинико-экспертной работы» (2008) и«Реабилитационно-экспертная диагностика воценке эффективности восстановительноголечения больных сахарным диабетом» (2008) Подготовленамонография «Экспертная диагностика исложные вопросы медико-социальнойэкспертизы в диабетологии».
Получены2 авторских свидетельства №2007613898«Программное обеспечение определенияуровня морфо-функционального индексапациента и реабилитационного прогноза» и2007614560 «Программное обеспечениеопределения уровня функциональногосостояния и компенсаторных возможностейорганизма». Получены 2 решенияФедеральной службы по интеллектуальнойсобственности о выдаче патента наизобретение «Способ оценки функциональныхрезервов организма» от 4 июля 2008 г. и«Способ определения биологическойсоставляющей реабилитационногопотенциала больных сахарным диабетом» от 17июля 2008г. (сайт Роспатентаwww.fips.ru).
Предложенныенами методы диагностики и реабилитациибольных сахарным диабетом используются впрактике работы Главного Бюромедико-социальной экспертизы поУдмуртской Республике, 1 Республиканскойклинической больницы, МСЧ № 3 г. Ижевска, санатория«Ува» Удмуртской Республики, областнойклинической больницы г. Екатеринбурга.Основные положения работы внедрены вучебный процесс кафедры факультетскойтерапии с курсами гематологии иэндокринологии (зав.- профессор А.М.Корепанов) и кафедры внутреннихболезней с курсом поликлинической терапииФПК и ПП (зав.- профессор Л.Т. Пименов)Ижевской государственной медицинскойакадемии, кафедры эндокринологииУральской государственной медицинскойакадемии (ГОУ ВПО «УГМА»).
Основные положениядиссертации доложены на 1 Российском диабетологическомконгрессе (Москва, 1-3 июля 1998г), III Всероссийскомдиабетологическом конгрессе (Москва, 24-27мая 2004 г), ХIIРоссийском национальном конгрессе “Человек илекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005г),Международном симпозиуме «Диабетическаястопа» (Москва, 1-2 июня 2005г), VI съезднаучного общества нефрологов России (Москва,2005г), на симпозиуме «Проблемы адаптации вкардиологии» в рамках XIIнаучно-практической конференции смеждународным участием «Актуальныевопросы кардиологии» (Тюмень, 23-25 ноября2005г.); Всероссийской научно-практическойконференции «Дисплазия соединительнойткани» (С-Петербург, 15 сентября 2006г.); 1Национальном конгрессе терапевтов«Новый курс: консолидация усилий по охранездоровья нации» (Москва, 1-3 ноября 2006г);VВсероссийском конгрессе эндокринологов«Высокие медицинские технологии вэндокринологии» (Москва, 30 октября-2 ноября2006г); VII съездеНаучного общества гастроэнтерологовРоссии, посвященном 40-летию ВНИИ гастроэнтерологии,(Москва, 20-23 марта 2007г.); Межрегиональнойнаучно-практической конференции смеждународным участием, «Актуальныевопросы реабилитации и восстановительноймедицины».- Ижевск, 2007; Х международнойконференции «Профессиональное долголетиеи качество жизни» (Россия, Москва, 24-26сентября 2007г.); Всероссийском съездекардиологов (Москва, 10 октября, 2007г.);IIIМеждународном конгрессе«Эндоэкологическая медицина» (Лимассол,республика Кипр, 2007), Международнойконференции «Актуальные проблемыдиабетологии» (Баку, 17 декабря 2007г); VIII Международномславянском Конгрессе «Кардиостим»(С-Петербург, 2008), IV Всероссийском диабетологическомконгрессе (Москва, 19-22 мая 2008); Балтийскомфоруме современной эндокринологии (С-Петербург, 1-2 июня 2008).
Апробациядиссертации состояласьна совместной научной конференциикафедр факультетской терапии с курсамигематологии и эндокринологии, врача общейпрактики с курсом иммунологии факультетаповышения квалификации и переподготовки,поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ижевскаямедицинская академия Росздрава»
« 13 »декабря 2007г.
Публикации. Автор имеет 107опубликованных работ, в том числепо теме диссертацииопубликовано 63 научныхработы, 9- опубликованы в ведущихрецензируемых научных журналах и изданиях,определенных высшей аттестационнойкомиссией, 2 информационныхписьма, получено 2 авторскихсвидетельства и 2 решения овыдаче патентов на изобретения.
Изданыучебно-методические пособия: «Диабетическая автономнаянейропатия» (2005), «Диетотерапиясахарного диабета» (2005); «Энтеральныйсиндром у больных сахарным диабетом» (2005);«Схемы лечения важнейших заболеванийэндокринной системы» (2005);«Поликлинический этап реабилитациибольных сахарным диабетом: организация,технологии» (2008).
Объем и структурадиссертации. Диссертацияпостроена по общепринятому плану и состоитиз введения, обзора литературы, описанияматериалов и методов исследования, 7 глав,представляющих результаты собственныхисследований, общего заключения, выводов ипрактических рекомендаций. Работаизложена на 314 страницах,иллюстрирована 60таблицами, 57 рисунками, 11приложениями. Списоклитературы содержит 398 источников, в томчисле 230 отечественных и168иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ
Материал и методыисследования.
Настоящее исследование являетсякомплексным статистическим,социально-гигиеническим, медицинскимэкспертно-реабилитационным. Объектисследования – больные СД в диабетологическомотделении 1 Республиканскойклинической больницы МЗ УР (1 РКБ), поликлинике 1 РКБ, отделениидолечивания сахарногодиабета санатория «Ува», инвалидывследствие СД. Объемвыборочного исследования– 1713 больныхи инвалидов вследствие сахарного диабета ввозрасте от 20 до 60 лет. Периоднаблюдения - 10 лет (1997-2007г.г.). Для решенияпоставленных задач была разработанакомплексная методика, включающая 8этапов:
Основные этапыисследования
| Этапы исследования | Задачи этапа |
| 1 | 2 |
| 1 этап. Проведение полногоклинического обследования по специальноразработанной программе при госпитализациипациентов в диабетологическое отделение 1РКБ. | Обследование 369больных СД с определением типа, степенитяжести заболевания, компенсации илидекомпенсации, наличия осложнений,сопутствующих заболеваний, выраженностиметаболических и функциональныхнарушений, психосоматических особенностейличности и социальных условийсуществования. |
| 2 этап. Углубленноеклинико-диагностическое и лабораторноеобследование больных СД при поступлении навосстановительное лечение; проведениеклиническойэкспертизы. | Углубленноеклинико-диагностическое обследование 369пациентов сСД. Распределение больных по типу диабета,степени тяжести, компенсации. |
| Изучение показателей,характеризующихэндокринно-метаболические и иммунныеизменения в организме. | |
| Изучение показателейвариабельности сердечного ритма иартериального давления. | |
| Анализ динамики показателейкогнитивной функции и качества жизни убольныхСД. | |
| Изучение анамнестических данных ирезультатов медико-социологического анализа. | |
| 3 этап. Динамическое наблюдениепациентов на этапах реабилитации. | Стационарный этап. Обследование илечение больных с декомпенсацией СД всоответствии со Стандартом (Приказ МЗ и СРРФ №766 от 20 ноября 2006г.). |
| Амбулаторный этап. Динамическоенаблюдение 312 чел. из 369 выписавшихсяпациентов на базе амбулаторного отделенияреспубликанского эндокринологическогоцентра. Назначение пациентам базисноймедикаментозной терапии в соответствии срекомендациями Федеральной программы | |
| Санаторно-курортный этап.Обследование 68 пациентов идифференцированное патогенетическиобоснованное использование технологийвосстановительного лечения у больных сдекомпенсацией СД в условиях отделения подолечиванию СД санатория «Ува». | |
| 4 этап. Изучениеособенностей адаптации в зависимости оттипа, тяжести течения и компенсацииСД иэффективность реабилита-ционныхмероприятий в развитии каждогоэтапа. | Стационарный этап. Проведениеуглубленного обследования пациентов сиспользованием суточного мониторингаартериального давления, сердечного ритма,определением адаптационного потенциала,морфо-функционального индекса. |
| Амбулаторный этап. Наблюдениепациентов с регулярным контролемпоказателей метаболической компенсации,вегетативного равновесия и адаптационныхвозможностей организма. | |
| Санаторно-курортный этап.Обследование и реабилитация пациентов с СДв состоянии субкомпенсации с контролемметаболических и вегетативныхпоказателей, определением динамикиадаптационных возможностей организма,реабилитационного потенциала иреабилитационного прогноза. | |
| 5 этап. Разработка ивнедрение авторских методов оценкиадаптационных возможностей больных СД, ихкорреляции с реабилитационным потенциаломи реабилитационным прогнозом. | Разработка способа определениябиологической составляющейреабилитационного потенциала больныхсахарным диабетом. |
| Разработка Программногообеспечение определения уровняморфофункционального индекса пациента иреабилитационного прогноза. | |
| Оформление патентов. | |
| 6 этап. Анализ состояния резервовадаптации у больных сахарным диабетом,имеющих установленную группуинвалидности. | Обследование 1200 инвалидоввследствие сахарного диабета по даннымФедерального агентства по здравоохранениюи социальному развитию ФГУ ФБ МСЭ по УР сконтролем метаболических и вегетативныхпоказателей, определением динамикиадаптационных возможностей организма,реабилитационного потенциала иреабилитационного прогноза. |
| 7 этап.Клинико-статистический анализэффективности восстановительного леченияна этапах реабилитации больных сахарнымдиабетом. | Определение приоритетности иинформативной значимости клинических,функциональных и лабораторных методов при комплексномклинико-реабилитационном воздействии убольныхСД. |
| Сравнительный анализэффективности наблюдения за течениемсахарного диабета с использованиемметодов метаболического контроля иконтроля вегетативной регуляции. | |
| Обоснование целесообразностииспользования адаптационного потенциала,морфо-функционального индекса вопределении реабилитационного потенциалаи реабилитационного прогноза для больныхСД. | |
| Обоснование практическойцелесообразности использования | |
| Определение рациональностииспользования альтернативных схемвосстановительного лечения больных | |
| Использование динамикипоказателей качества жизни пациентов как критериевклинической эффективности комплексноговосстановительного лечения больных СД | |
| Оценка качества системыполиклинического ведения больных(современная диагностика, обследование, лечение,диспансеризация) | |
| 8 этап. Разработка иобоснование новых форм клинико-экспертнойдиагностики СД и улучшение качестваэтапной реабилитации больных. | Создание математических моделей ипрогнозирование вероятностных клинических изменений иэффективности лечения |
| Разработкаклинико-организационной моделимероприятийпо совершенствованию клинико-экспертнойдиагностики сахарного диабета. | |
| Разработка и внедрениеМФИ в оценку эффективностивосстановительного лечения на этапахреабилитации больных СД. Оценка эффективностисистемы этапной системы медицинскойреабилитации. |
Проведениеисследований одобрено комитетом побиомедицинской этике ГОУ ВПО «Ижевскаягосударственная медицинская академияМинистерства здравоохранения исоциального развития РФ», аппликационный№ 123 от 25 декабря 2007г.
Припроведении исследованияиспользовались методы:
- проспективного анализа (106пациентов наблюдались с 1997-99 г.г. по 2007г.; с2000г.г. по 2005 г.г. – 244 чел.; с давностью наблюденияменее 2-х лет оказалось всего 19 чел.);
- ретроспективного анализа (анализ1200 историй болезни, амбулаторных карт иактов освидетельствования в Бюро МСЭ запрошедшие с момента постановки на учетпациентов годы), которое позволялоспециально исключить вклад врача дляобъективизации данных;
- перспективного исследования (59прогнозов для пациентов, имеющих группуинвалидности с последующимсравнительным анализом расчетных иреализованных значений).
Стационарнообследованную группунаблюдения (342 чел.) составили пациенты сплохой компенсацией СД, группу сравнения(171 чел.) –пациенты с длительной и стойкойкомпенсацией. Больных с СД 1 типа - 138человек, СД 2 типа – 375 человек. Окомпенсации судили по критериям,предложенным Европейской группой поформированию политики в областиинсулиннезависимого сахарного диабета вмодификации И.И, Дедова и В.В. Фадеева (1998г.).По результатам кластерногоанализа у наших пациентов инвалидность внезависимости от типа диабета оказаласьсвязана с развитием сосудистых осложнений(рис.1). Упациентов с установленными группамиинвалидности сроки наступления последнейзначительно отличались в наблюдаемой исравниваемой группе пациентов.
Рис. 1. Иерархическаядиаграмма распределения статистическизначимой взаимосвязи инвалидности,сердечно-сосудистых осложнений СД исопутствующих заболеваний (кластерный анализ)в группе обследуемых.
ИБС – ишемическаяболезнь сердца; АГ – артериальная гипертония; ХСН–хроническая сердечнаянедостаточность.
Изчисла больных с плохойкомпенсацией СД у 10% пациентов былаустановленагруппа инвалидности в период до 5 летпослеманифестации заболевания идостигала максимума вгруппе пациентов с давностью диабета 6-10лет. В группесравнения инвалидность всроки до 5 лет от начала диабетаопределялась достаточно редко. Резкоувеличивался показатель инвалидности убольных со стажем 6 -10 и 11-15 лет. Более половины пациентов пенсионного возраста не скрывали социальный характер причины обращения заосвидетельствованием.
Методы исследования.Наряду с общепринятымиметодами исследования (анамнестическое,физикальное обследование, лабораторное)проводилось специальное комплексноеобследование пациентов. Контрольуглеводного обмена обеспечивался всоответствии с рекомендациями ВОЗ (1999)неоднократным исследованиемгликемического профиля и гликированногогемоглобина (HbA1c). Вкачестве критериев оценки использованы,предложенные Европейской группой пополитике сахарного диабета [European Diabetes Policy Group,1998] биохимические параметрыконтроля диабета 1 типа [Балаболкин,2002] икритерии компенсации больных сахарнымдиабетом 2 типа [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998;Дедов И.И., Шестакова М.В.2007]. Контрольизменений липидного осуществлялся поуровню холестерина (ХС), липопротеидовнизкой плотности (ЛПНП), триглицеридов(ТГ), высокой (ЛПВП) плотности, индексаатерогенности по общепринятым алгоритмам.Сравнительный анализ проводился соптимальными значениями липидныхпараметров плазмы [Новые Европейскиерекомендации III пересмотра, версия 2003], фенотипгиперлипидемии определялся поклассификации ВОЗ [2003]. Критериикомпенсации диабета и риск развитияпоздних осложнений СД типа 2 определяли по критериямEuropean Diabetes Policy Group [1998-99].
Состояние иммунной системыоценивалось стандартными методами всоответствии с методическимирекомендациями МЗ РФ [Шараев П.Н., 2000;Потемкина Е.Е., 2003]. Имунофенотипирование иопределение некоторых функцийиммунокомпетентных клеток проводилось сиспользованием моноклональных антител(“Сорбент”, “МедБиоСпектр”, Москва) ксубпопуляциям мононуклеаровпериферической крови CD3+; CD4+; CD8+; CD16+; CD20+ лимфоцитам.
Гормональный профиль оценивали посодержанию иммунореактивного кортизола,трийодтиронина, свободного и связанноготироксина радиоиммунологическим методом с помощьютест-наборов.
Оценка вегетативного обеспеченияпроводилась методомкардиоинтервалографии. Определялисьпоказатели: Мо (мода), АМо (амплитуда моды),ВР (вариационный размах). Вычисляли производный показатель– индекснапряжения регуляторных систем – ИН и показательактивности регуляторных систем - ПАРС.Вариабельность сердечного ритма изучаласьс использованием аппарата «Валента»,оснащенного программой для компьютернойобработки показателей спектральногоанализа: TP, HF, LF, VLF, ULF, LF/HF, HF (%), LF (%), VLF(%),ULF(%), ИЦ, ИАП и показателей временногоанализа: SDNN, SDANN, pNN50. Суточныймониторинг артериального давления (СМАД)проводился на аппарате «BР LAB» (Н. Новгород) сопределением 4-х групп основныхиндексов:
а) средние значения,медианы, моды измерений АД, а такжесравнительные оценкисреднеарифметических исреднеинтегральных показателей; б) индексы нагрузкидавлением –индекс времени и индекс площади; в) показателисуточного ритма АД: степень ночногоснижения АД (СНСАД) длясистолического и диастолического АД; г)показатели вариабельности АД – стандартноеотклонение от среднего значения АД(STD). Издополнительных индексов учитывались:максимальные величины АД, прирост АД утромпо сравнению с ночными часами, скоростьнарастания АД, наличие «пика» величин АД,интегральный индекс неблагополучия (ИУЧ),индекс времени гипотензии.
Исследования моторно-эвакуаторной функциипроводили с использованиемсцинтилляционной гаммы-камеры МВ 9200,оснащенной ЭВМ «Микросегамс» (Венгрия).Исследование секреторной функции желудкас помощью интрагастральной рН-метрии(аппарат «АГМИ-01», «Исток-система», Фрязино,Московская область).
В оценке функционального состояния психосоциальнойсферы и качества жизнииспользованметод SF-36.Оценка когнитивного потенциала Р300 проводилась всоответствии с рекомендациямиМеждународной ассоциации клиническихнейрофизиологов (1998г.). Оценивалисьнарушения функции ожидания, различения,памяти, переработки информации, принятиярешения, выбора реакции и др. Полатентному периоду и длине волны Р300 судилио характере и степени активности корыголовного мозга. Психологический статусизучали с помощью шкалы личностной иситуационной тревожности по методике Ч.Д.Спилберга адаптированной Ю.Л.Ханиным.
Оценкаадаптационных возможностей организма поиндексу функциональных изменений (ИФИ) поформуле Берсеневой А.П. (1997).
Оригинальный(авторский) способ определения биологической составляющей реабилитационного потенциала иреабилитационного прогнозапредложен автором.
Статистическиеметоды обработки результатов. Аналитическийметод, аналитико-графический, экспертныхоценок, статистический. При реализацииаспектов исследования осуществляласьматематическая обработка материала наперсональной ЭВМ. Обработкаполученных данных производилась с помощьюпакета программ STATISTICA 6,0 (Matematica®, Matlab®, HarvardGraphics®)американской фирмы StatSoft (1995г.). Базовымиметодами статистического исследованиябыли: линейная описательная статистика(Discriptive Statistics) с исчислениемкорреляции средних, стандартныхотклонений (corrs/means/SD),плотности нормального распределения спомощью критериев Колмогорова-Смирнова,статистики Шапиро-Уилкса, критерияСтъюдента (t-testfor independent samples) и нелинейныйметод множественной регрессии (Multiple Regression) и кластерныйанализ (ClasterAnalisis).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХОБСУЖДЕНИЕ
Поиски методов объективизацииреабилитационного потенциала – одно изперспективных направлений исследований.Предложен способ оценкибиологической (базовой) составляющейреабилитационного потенциала (РП) убольных СД посредством определенияморфо-функционального индекса (МФИ).Этапность в нашемисследовании сформировалась естественнымобразом. Изначально в качестве основнойзадачи мы видели создание ивнедрение объективного,надежного, доступного критерия,характеризующего не только общеесостояние организма больного сахарнымдиабетом на момент обследования, но и егопотенциальные возможности–биологические ресурсы.Всоответствии с Приказом Министерстваздравоохранения и социального развития РФ№ 77 от 31.01.07 организация, направляющаябольного СД на медико-социальнуюэкспертизу, среди прочих позиций должнаоценить физическое развитие,психофизиологическую выносливость,эмоциональную устойчивость, представитьклинический прогноз, определитьреабилитационный потенциал иреабилитационный прогноз(РПР). На сегодняшний день не существуетни одного метода количественной оценкиРП и РПР. Врач,заполняя форму № 088/у-06, руководствуетсясобственными представлениями и критериямиоценки, что легко может приводить кнеточностям, ошибкам и искажениямрезультатов.
На первом этапеуровень функционирования(адаптационный потенциал) определяли поиндексу функциональных изменений (ИФИ) вусловных единицах [Р.М. Баевский, А.П. Берсенева,1997], что соответствовало определенномуадаптационному потенциалу(АП) от I до IV. Чтобы установить клиническоезначение ИФИ как критерия адаптации мывоспользовались приемом кластерногоанализа, который позволил достовернооценить внутренние взаимосвязи междусистемами, их взаимовлияние ивзаимозависимость (рис.2).ИФИ определялся типомдиабета, стажем, наличием артериальнойгипертензии и диабетической автономнойнейропатии, менялсяпри компенсации (декомпенсации) СД(табл.1). Внутренние связиоказались значительнее, чем связь свозрастом, весом и ростом, математическиезначения,которых используются в формуле длявычисления ИФИ.
Рис.2. Иерархическаядиаграмма распределения статистическизначимой взаимосвязи между группами(кластерный анализ).
Стаж – давностьзаболевания (лет); ИФИ – индексфункциональных изменений; ДАН– наличиедиабетической автономной нейропатии;АГ – наличиеартериальной гипертонии; ИМТ – индекс массытела; возраст (лет); вес – массы тела (кг);рост (см).
Усредненные данные не оставляют сомнений,что тип диабета и компенсация оказываютопределяющее влияние на АП (рис.2,3), который варьировал отнапряжения механизмов адаптации упациентов с СД 1, до неудовлетворительнойадаптации – убольных СД 2 группынаблюдения.
У больных СД 1 типа вдебюте отмечена удовлетворительнаяадаптация, как в группе наблюдения, таки сравниваемой (табл. 1). У пациентов состажем менее 5 лет наблюдалось напряжениемеханизмов адаптации. В динамикенаблюдения ИФИ у пациентов с различнойдавностью заболевания определялся компенсацией СД (табл.1), котораяпозволяла до 10 лет сохранятьадаптационные резервы на уровне здоровогочеловека. Т.о. прослеживается связь спроявлением микрососудистых осложнений СД1 типа через 10 лет от началазаболевания.
Зависимость ИФИ от компенсации диабета отличалась высокойдостоверностью, но большее значениеприобретала у пациентов сдавностью заболевания >10 лет (табл.1). АП у пациентов зависел от стажа(r=0,31) и типа сахарного диабета. Корреляция междуИФИ иинсулинорезистентностьюсоответствовала r=0,36. Достоверно различались данные ИФИу пациентов с различными типами СД независимо от компенсации (табл.1).
Таблица 1
Показатель ИФИ уобследуемых больных взависимости от типа и стажа СД
| Характеристика больных (статистическиераспределения) | Группа наблюдения (n=342) | Группа сравнения(n=171) | P | ||
| n (чел) | ИФИ(балл) | n(чел) | ИФИ(балл) | ||
| СД 1 типа- всего Впервые выявлен от 2 летдо 5 лет от 6 лет до10 лет от 11 лет до 15 лет > 15лет СД 2 типа- всего Впервыевыявлен от 2 летдо 5 лет от 6 лет до10 лет от 11 лет до 15лет > 15лет | 129 9 28 34 21 37 213 39 48 70 25 31 | 2,81±0,07 2,27±0,03 2,72±0,09 2,87±0,06 2,92±0,07 3,29±0,07 3,26±0,06 3,14±0,08 3,16±0,06 3,31±0,05 3,27±0,09 3,44±0,05 | 72 5 12 20 14 21 99 14 28 19 25 13 | 2,62±0,85 2,32±0,08 2,78±0,11 2,45±0,09 2,7±0,06 2,85±0,1 2,9±0,097 2,85±0,12 3,04±0,09 2,93±0,08 2,97±0,06 3,20±0,14 | <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,1 <0,001 <0,05 |
Однако диаграмма распределения ИФИ убольных с различным типом СД (рис.4)показала, что при СД 2 типаединственным критерием ухудшенияадаптационных возможностей больного СД являлсявозраст.
ИФИ
Высокийуровень различий связан с возрастнымиособенностями больше, чем с типом СД иналичием сопутствующих заболеваний.Определение ИФИ в таком видене позволяло подтвердить влияние СД напоказатели адаптации. Определение ИФИ - метод, несомненно,доступный и привлекательный, в клиническихисследованиях имеет существенныенедостатки. Для оценки возможностей физическойадаптации мы применили методикуопределения биологической составляющейреабилитационного потенциала -морфо-функционального индекса (МФИ) какрезультирующей вегетативного равновесия.Индекс, который одновременно отражаетфункциональное состояние вегетативнойнервной системы и характеризуетмиокардиально-гемодинамическиепоказатели. Кроме того, как показалипроведенные нами ранее исследования набольшом массиве пациентов, МФИ тесносвязан с метаболическими критериямикомпенсации СД (рис.5) и коррелирует с РП(r=0,68).
Таким образом, подконтролем МФИ, оказывались и показателиадаптации и тип СД.
Морфо-функциональный индекс (МФИ).Формула вычисления:
0,011P - 0,0101P* + 0,014S - 0,0129S* + 0,008D -0,0074D* + 0,0011A + 0,009W - 0,0083W* - 0,0007H -0,302
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0,7343 - 0,00178P* - 0,00226S* - 0,00129D* - 0,00226A - 0,00145W* +0,00145H;
Где:
P– частота пульса фактическая(удары/мин.); P* - частота пульса идеальная впределах возрастной нормы (удары/мин.),которая определяется из таблицыстандартов (Макаров Л.М.,2003); S – систолическоеартериальное давление фактическое всреднем за сутки (мм ртутного столба); S*–систолическое артериальное давлениеидеальное (мм ртутного столба); D -диастолическое артериальное давлениефактическое в среднем за сутки (мм ртутногостолба); D* - диастолическое артериальноедавление идеальное (мм ртутного столба); A–фактический возраст (количество полных летна момент обследования в годах); W – масса телафактическая на момент обследования (кг); W*– масса телаидеальная (кг); H – рост пациента на моментобследования (см).
Пополученному значению делали вывод отечении СД и базовой составляющейРП:
- Если вычисленное значение равноили меньше 0, то компенсация СД хорошая,уровень функциональных возможностейорганизма высокий, базовая составляющая РПвысокая;
- Если вычисленное значениенаходится в интервале от 0 до 1, то имеетместо субкомпенсация СД, средний уровеньфункциональных возможностей организма,базовая составляющая РПудовлетворительная;
- Если вычисленное значение равноили больше 1, то имеет место декомпенсацияСД, низкий уровень функциональныхвозможностей организма, базоваясоставляющая РП низкая,
и в зависимости отполученного результата регулировали процесс лечения исоставляли прогноз течениязаболевания. Сравнительный анализ тяжеститечения сахарного диабета и уровнябиологической составляющейреабилитационного потенциала позволилвыявить четкую связь между ними(табл.2).
Таблица 2
Корреляция ( r ) междустепенью тяжести сахарного диабета,морфофункциональным индексом инеблагоприятным реабилитационнымпрогнозом (РПР).
| Критериитяжести течения | МФИ > 1 | неблагоприятный РПР |
| Сахарныйдиабет 1 типа Легкое течение Средняя степень тяжести Тяжелое течение Сахарный диабет 2 типа Легкое течение Средняя степень тяжести Тяжелое течение | 0,11 0,32 0,91 0,18 0,48 0,87 | 0,21 0,38 0,81 0,27 0,63 0,98 |
Обследованы 1200 больных СД сустановленной группой инвалидности.По результатамисследований,корреляция МФИ, РП и РПР оказалась высокой исоставила =0,68 и=0,71 соответственно, чтопозволило нам определятьклинический реабилитационный прогноз,показатель перспективностимедицинских реабилитационныхмероприятий (рис. 6).
Длявнедрения в практику были разработаны изарегистрированы в Реестре программ для ЭВМФедеральной службы по интеллектуальнойсобственности, патентам и товарным знакамкомпьютерныепрограммы:«Определение уровня морфофункциональногоиндекса пациента и реабилитационногопрогноза» (АС № 2007613898) длябольных сахарным диабетом и «Определение уровняфункционального состояния икомпенсаторных возможностей организма»(АС № 2007614560) для пациентов, без поражениявегетативной нервной системы.
Достоинстваметода:
* Объективность – количественная характеристикабиологической составляющей РП,вычисляемая независимо от уровняподготовки специалиста, его квалификации иприверженности определенной медицинскойшколе.
* Стандартизация оценки– единыекритерии для любого региона.
* Динамичность оценки– можетиспользоваться не только для экспертизы,но и для контроля качества проводимыхлечебных мероприятий.
Определение МФИявляется неинвазивным, не нагрузочным,абсолютно безболезненным методомисследования доступным на любом уровнеподготовленности любого лечебногоучреждения.
Единственное, что на сегодняшний деньограничивает внедрение метода – это то, что длядостижения высокого уровня точностинеобходимо введение в программу данныхсуточного мониторирования АД и ЧСС.
Рисунок 7. Иерархическая диаграммараспределения статистически значимойвзаимосвязи между группами (кластерныйанализ), включая показатели метаболическойкомпенсации.
Стаж СД – давностьзаболевания (лет); МФИ –морфо-функциональный индекс; ДАН – наличиедиабетической автономной нейропатии;АГ – наличиеартериальной гипертонии; ИМТ – индекс массы тела;тип СД – типсахарного диабета; возраст (лет); вес– массы тела(кг); рост (см).
Появление способа расширило возможностиреабилитационной диагностики. Если опираться наоценку показателя ИФИ, то эффективностьлечения больных СД 2 типа (в данном примерев условиях санатория «Ува») значительноменее перспективна, чем больных СД 2типа (рис.8).
Рисунок 8. Динамикапоказателя ИФИ в процессе реабилитациибольных СД.
СД 1т. иссл.1 – показатель ИФИ убольных СД 1 типа до начала активнойреабилитации в условиях санатория; СД 1т.иссл.2 - показатель ИФИ у больных СД 1 типапосле завершения активной реабилитации вусловиях санатория; СД 2 т. иссл.1 -показатель ИФИ у больных СД 2 типа до началаактивной реабилитации в условияхсанатория; СД 2т. иссл.2 - показатель ИФИ убольных СД 2 типа после завершения активнойреабилитации в условиях санатория
Ситуация качественно изменилась, когда воснову оценки эффективности реабилитациимы заложили МФИ (см. рис 9).
МФИ>1 МФИ>1
Рисунок 9. Динамикапоказателя МФИ в процессе реабилитациибольных СД.
СД 1т. иссл.1 – показатель МФИ убольных СД 1 типа до начала активнойреабилитации в условиях санатория; СД 1т.иссл.2 - показатель МФИ у больных СД 1 типапосле завершения активной реабилитации вусловиях санатория; СД 2 т. иссл.1 -показатель МФИ у больных СД 2 типа до началаактивной реабилитации в условияхсанатория; СД 2т. иссл.2 - показатель МФИ убольных СД 2 типа после завершения активнойреабилитации в условиях санатория.
Использование МФИ позволяет пренебречьвлиянием возрастных изменений на эффектреабилитационного воздействия у больныхСД и более объективно оценить качествопроводимой терапии. Как видно из рисунка9 пациенты сразными типами сахарного диабетаоказались в равных стартовых условиях, ареабилитация больных СД 2 типа в условияхсанатория не уступала по эффективностиреабилитации больных СД 1типа. Использованиеиндекса МФИ в клинико-экспертнойдиагностике осложнений СД подтвердило ведущее значение вегетативногодисбаланса в декомпенсации СД и ухудшенииРПР, чтоможет использоваться, как,для контроля течения диабета, так иэффективности проводимых лечебных иреабилитационных мероприятий (табл.3).
Таблица 3
Изменение структурыМФИ в процессе стационарного лечениябольных СД
| Клинические группы | n (чел) | МФИ | |||||
| 0 | 0,1-1,0 | > 1 | |||||
| 1 (%) | 2(%) | 1 (%) | 2(%) | 1 (%) | 2(%) | ||
| СД 1 типа- всего Впервыевыявлен (1) от 2 летдо 5 лет (2) от 6 лет до10 лет (3) от 11 лет до 15 лет(4) > 15лет(5) СД 2 типа- всего Впервыевыявлен (1) от 2 летдо 5 лет (2) от 6 лет до10 лет (3) от 11 лет до 15лет (4) > 15лет(5) | 103 6 (100%) 24(100%) 27(100%) 18(100%) 28(100%) 172 29(100%) 44(100%) 54(100%) 21(100%) 24(100%) | 21,4 83,3 20,8 18,5 5,5 21,4 16,9 20,7 20,5 18,5 14,3 4,2 | 53,4 100 100 66,7 5,5 25 41,8 37,9 50,0 38,9 42,8 37,5 | 35,6 16,7 41,7 33,3 61,1 21,4 27,3 31 25 24 28,6 33,3 | 30,1 0 0 33,3 72,2 60,8 29,7 41,3 20,4 33,3 23,8 29,1 | 43 0 37,5 48,2 33,4 57,2 55,8 48,3 54,5 57,5 57,1 62,5 | 16,5 0 0 0 22,3 14,2 28,5 20,8 29,6 27,8 33,4 33,4 |
Примечание. 1 – исследование припоступлении; 2 - исследование привыписке.
Корреляция между стажем СД ипоказателями Мо (r=0,28) и ВР (r=0,54)подтверждает значение инсулинрезистентностии ведущую роль сосудистых осложнений вих изменчивости. АМо и ПАРП тесно связаны сналичием диабетической автономнойнейропатии (ДАН), а ИН и ИВР оказаласьвне зависимости даже от основныхосложнений СД. Из проанализированныхпоказателей вариабельности ритманаибольшее значение для оценкиморфо-функциональных характеристик иреабилитационных возможностей организмаимели показатели Мо, ВР, АМо и ПАРП (рис.10). В процессепрогрессирования сахарного диабета иувеличения продолжительности заболеванияпроисходит нарастание АМо и уменьшение ВР.Индекс напряжения регуляторных системпрогрессивно увеличивается по сравнению сначальными стадиями заболевания, причемособенно значительно принекомпенсированном течении СД (более, чем в10 раз).
Таблица 4
Основные показателивариабельности сердечного ритма у больныхСД 1 типа в зависимости от давностизаболевания и компенсации сахарногодиабета
| СтажСД | НвА1с | АМо | ВАР | ИН | ИВР |
| 1 | <7,0 | 23±4,7 | 0,11±0,07 | 145±22,8 | 203,1±21,8 |
| >7,0 | 17,8±6,1 | 0,14±0,01 | 92,3±18,9 | 150,7±36,6 | |
| 2 | <7,0 | 29,1±7,3 | 0,13±0,01 | 286±44,1 | 366,9±17,9 |
| >7,0 | 23,0±5,9 | 0,15±0,03 | 128,6±35,7 | 195,0±34,3 | |
| 3 | <7,0 | 32,0±6,1 | 0,08±0,01 | 250±41,8 | 400±39,0 |
| >7,0 | 40,9±3,4 | 0,09±0,04 | 876,2±39,4 | 1114,4±56,7 | |
| 4 | <7,0 | 37,8±7,7 | 0,09±0,01 | 279,7±21,0 | 406±48,9 |
| >7,0 | 31,8±4,7 | 0,16±0,03 | 654,8±32,1 | 782,4±29,4 | |
| 5 | <7,0 | 35,9±3,9 | 0,14±0,01 | 353,9±36,5 | 520,4±38,1 |
| >7,0 | 51,5±8,2 | 0,05±0,01 | 1182,3±58,9 | 1497,8±52,3 |
Показателивариабельности также были тесно связаны сметаболическими критериями компенсациисахарного диабета (табл.4,5).
Таблица 5
Основные показателивариабельности сердечного ритма у больныхСД 2 типа в зависимости от давностизаболевания и компенсации сахарногодиабета
| СтажСД | НвА1с | АМо | ВАР | ИН | ИВР |
| 1 | <7,0 | ||||
| >7,0 | 43,94±12,8 | 0,12±0,04 | 374,5±41,0 | 530,05±38,0 | |
| 2 | <7,0 | 52,95±9,9 | 0,06±0,08 | 1203,75±111,2 | 1471,5±54,5 |
| >7,0 | 31,2±7,6 | 0,17±0,07 | 329,4±38,8 | 476,6±29,1 | |
| 3 | <7,0 | - | - | - | - |
| >7,0 | 36,0±8,1 | 0,10±0,09 | 409,9±41,4 | 472,2±33,2 | |
| 4 | <7,0 | 35,1±3,4 | 0,08±0,01 | 343,6±36,7 | 415,6±29,8 |
| >7,0 | 40,1±3,9 | 0,06±0,01 | 565,0±42,8 | 771,0±36,0 | |
| 5 | <7,0 | 29,0±7,1 | 0,09±0,03 | 427,0±39,1 | 613,0±35,5 |
| >7,0 | 40,1±5,4 | 0,06±0,01 | 541,0±60,1 | 753,7±51,4 |
Примечание. 1 –стаж СД до 2-х лет; 2 – стаж СД до 5 лет; 3- стаж СД до 10 лет;4- стаж СД до 15лет; 5 – стаж СД более 15 лет.
Суточный мониторинг ЭКГпоказал, что декомпенсация сахарногодиабета приводила к значительнымизменениям показателей вариабельностисердечного ритма (ВРС), но направленность ивыраженность нарушений у больных с разнымитипами СД была неодинакова. Так, циркадныйиндекс у больных СД 2 типа был очень низким– 1,19±0,08, чтовозможно только при выраженном нарушениицентрального и вегетативного звенарегуляции сердечного ритма. Мощностьнизкочастотного спектра (LF-24,2±2,1%, VLF-23,4±3,7%,ULF-30,8±8,4%) преобладала над мощностьювысокочастотного (HF-21,6±2,9%), что характернодля выраженной вегетопатии и срывавегетативной регуляции. При этом возрастпациента и стаж диабета принципиальногозначения не имели. Декомпенсация СД 1 типане отражалась на ЦИ (1,32±0,17), носопровождалась уменьшением общей мощностиспектра (ТС 1675±233 мс), преобладаниеммощности низкочастотного спектра (ULF-36,5±11%,VLF-33,9±4,7%, LF-17,4±6,9%) над высокочастотным(HF-11,7±1,5%). Коэффициент вагосимпатическогобаланса больных СД 1 типа на фонедекомпенсации (LF/HF) был выше среднегопоказателя - 1,58±0,4, подтверждаягиперсимпатикотонию. У больных СД 2 типадекомпенсация диабета, такжесопровождавшаяся вегетативнымдисбалансом, протекала на фоне повышеннойактивности парасимпатической нервнойсистемы (LF/HF-0,92±0,07). Показатели ЧСС уобследуемых больных принципиальнозначения не имели, т.к. не установленодостоверных различий между группами и вдинамике восстановительного лечения.Абсолютные значения показателей мощностиволнового спектра варьировали в широкихпределах и дублировали относительныепоказатели, но с гораздо меньшейдостоверностью. В процессевосстановительного лечения у больныхосновной группы с СД1 типа увеличилась ТСдо 6157,7±311 мс, чтосвидетельствовало о повышенииадаптационных возможностей организма ивосстановлении вегетативного баланса.Увеличивался уровень HF-18,4±1,9% инормализовался показатель LF/HF-1,23±0,14.Мощность VLF несколько снижалась (25,6±4,4%),показатели LF и ULF достоверно не менялись. Вгруппе сравнения ТС также увеличивался, нозначительно меньше (3801,3±544 мс), аULF даже увеличивался до 42,6±7,1%. Полученныеданные показали, что в группе сравненияактивность центральных энергозатратныхмеханизмов оставалась высокой,вегетативная регуляция нарушенной, асостояние субкомпенсации обеспечивалосьнапряжением гуморально-метаболическихпроцессов. Неудивительно, что 12 (50%)пациентов из этой группы были повторногоспитализированы с декомпенсацией СД втечение года. Из числа больных основнойгруппы повторно был госпитализирован 1пациент, у которого декомпенсация СД быласпровоцирована инфекционным заболеванием.У больных основной группы с СД 2 активныереабилитационные мероприятияспособствовали увеличению ЦИ до 12,9±1,1 (вгруппе сравнения – 1,22±0,7). Уменьшались значения как HF с21,6±3,3% до 11,8±1,9%, так и LF с 24,2±12% до12,6±4,7%, что приводило к снижениюпарасимпатической активности инормализации вегетативного баланса(LF/HF-1,32±0,3), но, одновременно,свидетельствовало и о прогрессированииорганических нарушений всердечно-сосудистой системе. В группесравнения продолжал увеличиваться уровеньULF (51,4±7,7%), что не позволяло считать уровеньоказываемой помощи достаточным.
Разработка частной реабилитационнойпрограммы для больного сахарным диабетомосновывается на оценке вегетативногостатуса конкретного пациента и должнаобязательно учитывать как исходноесостояние, так и динамику показателей,характеризующих состояниевегетативной нервной системы.Лечебно-реабилитационные мероприятия убольных сахарным диабетом должныучитывать особенностей вегетативнойрегуляции больных с разными типамизаболевания.
Наибольшее значение в оценкевегетативного статуса имеют показатели ЦИ,ТС, LF/HF, HF %, LF %, VLF%, ULF% и интегральныепоказатели. В качестве критериеввегетативного статуса у больных с разнымтипом СД целесообразно использоватьразные показатели.
У больных с СД 2 типапризнаки вегетативной дисфункциинаблюдаются с дебюта заболевания исопровождают развитие процесса постоянно.Основной метод профилактики развития ипрогрессирования сердечно-сосудистыхзаболеваний при СД 2 типа – лечениедиабетической нейропатии.
Эффективность реабилитационныхмероприятий по МФИ оценивали параллельно с определением степеникомпенсации сахарного диабета сиспользованием общепринятых клинических иметаболических критериев компенсации(уровень гликемии, гликогемоглобина,показатели липидного и белковогообмена). Набазе диабетологического отделенияРеспубликанской клинической больницы(г. Ижевск), в период с 1997 до 2007 г.г, намибыли обследованы 357 пациентов с СД 1 и СД 2типов с различной давностью заболевания. 275пациентов были госпитализированы сдекомпенсацией СД – группанаблюдения, 82 – имели хорошийконтроль диабета – группа сравнения. Внутри каждойгруппы мы сформировали подгруппы взависимости от давности СД (табл. 6,7).
Таблица 6
Структура МФИ у больныхс метаболической декомпенсацией СД.
| Клинические группы | n (чел) | МФИ | |||||
| 0 | 0,1-1,0 | > 1 | |||||
| n (чел) | % | n (чел) | % | n (чел) | % | ||
| По типуСД: СД 1 типа- всего В том числе сдавностью Впервыевыявлен (1) от 2 летдо 5 лет (2) от 6 лет до10 лет (3) от 11 лет до 15 лет(4) > 15лет(5) СД 2 типа- всего В том числе сдавностью Впервыевыявлен (1) от 2 летдо 5 лет (2) от 6 лет до10 лет (3) от 11 лет до 15лет (4) > 15лет(5) | 103 6 (100%) 24(100%) 27(100%) 18(100%) 28(100%) 172 29(100%) 44(100%) 54(100%) 21(100%) 24(100%) | 22 5 5 5 1 6 29 6 9 10 3 1 | 21,4 83,3 20,8 18,5 5,5 21,4 16,9 20,7 20,5 18,5 14,3 4,2 | 37 1 10 9 11 6 47 9 11 13 6 8 | 35,6 16,7 41,7 33,3 61,1 21,4 27,3 31 25 24 28,6 33,3 | 44 0 9 13 6 16 96 14 24 31 12 15 | 43 0 37,5 48,2 33,4 57,2 55,8 48,3 54,5 57,5 57,1 62,5 |
Такимобразом, декомпенсация по оценкепоказателей НвА1с и МФИ совпадает невсегда. При СД 1 типа совпадение отмечено в76,8 % случаев, при СД 2 типа – 83,1%. Какоказалось, в зависимости по мерепрогрессирования сахарного диабетакритерии метаболические и вегетативныесовпадают все больше. У больных СД 2 типа сдавностью заболевания более 15 лет этипоказатели совпадали у 95,8% пациентов.
Причинаразличий оценки заключается в том, чтометаболические критерии компенсациихарактеризуют состояние на момент обследования и неотражают полностью перспективы развитиязаболевания. Морфо-функциональный индексфиксирует несостояние, а течение заболевания – компенсированноеили некомпенсированное и способность организма квосстановлению функций, т.е. обладает в определенной степенипрогностическим значением. Именно поэтому,большая часть пациентов с диабетом 1 типа инебольшим стажем заболевания оказалась вгруппе с МФИ<0, с хорошими возможностямикомпенсации и благоприятнымпрогнозом.
Приобследовании пациентов в состоянииметаболической компенсации мы тожеполучили интересныеданные.
Таблица 7
Структура МФИ у больныхс метаболической компенсацией сахарногодиабета.
| Клинические группы | n (чел) | МФИ | |||||
| 0 | 0,1-1,0 | > 1 | |||||
| n (чел) | % | n (чел) | % | n (чел) | % | ||
| По типуСД: СД 1 типа- всего В том числе сдавностью Впервыевыявлен (1) от 2 летдо 5 лет (2) от 6 лет до10 лет (3) от 11 лет до 15 лет(4) > 15лет(5) СД 2 типа- всего В том числе сдавностью Впервыевыявлен (1) от 2 летдо 5 лет (2) от 6 лет до10 лет (3) от 11 лет до 15лет (4) > 15лет(5) | 34 (100%) 3(100%) 3(100%) 12(100%) 6(100%) 10(100%) 48(100%) 7(100%) 14(100%) 9(100%) 12(100%) 6(100%) | 19 3 2 7 3 4 28 4 9 5 7 3 | 55,9 100 66,7 58,3 50,0 40,0 58,3 57,1 62,3 55,6 58,3 50,0 | 10 0 1 5 2 2 11 2 1 3 3 2 | 29,4 0 33,3 41,7 33,3 20,0 22,9 28,6 7,1 33,3 25,0 50,0 | 5 0 0 0 1 4 9 1 4 1 2 1 | 14,7 0 0 0 16,7 40,0 18,8 14,3 30,6 11,1 16,7 0 |
Обнаружилось, что даженормальные метаболические показатели негарантируют компенсированное течение СД у14,7% пациентов СД 1 типа и 18,8% пациентов СД 2типа, если адаптационные возможностиорганизма истощены. Полученные данныепозволяют объяснить те случаи, когда,казалось бы, хорошая метаболическаякомпенсация СД не замедляет скоростьпрогрессирования сосудистых осложнений.
Увсех пациентов с неосложненным течением СД1 наблюдались отрицательные значения МФИ, апри СД 2 декомпенсация сопровождаетсяснижением адаптационных возможностей доуровня неудовлетворительной адаптации. Упациентов, с СД 2 типа более 15 лет имножественными осложнениями адаптациябыла неудовлетворительной независимоот метаболической компенсации и у 95,6%пациентов, МФИ был выше 1,5 баллов.
Впроцессе наблюдения пациентампредлагалась программа медицинскойреабилитации индивидуально в зависимостиот типа диабета, стадии заболевания,выраженности осложнений и особенностейличности. Кроме медицинских мероприятийпроводилось обучение пациентов.
Программа медицинской реабилитации меняласитуацию и уравнивала возможностифизической реабилитации больных с СД 1 типаи СД 2 типа, хотя возрастная группа СД 2 былазаведомо старше. Во 2-й группе пациентовстрадающих СД 1 типа метаболическойкомпенсации удалось достигнуть у 53%пациентов, при сохранении МФИ на уровнесубкомпенсации. Показатель МФИ упациентов с СД 2 заметно снизился, при этомкомпенсация диабета была достигнута у 67%.Эффективность реабилитации у пациентовэтой группы оказалась выше, чем в первой,несмотря на наличие осложнений. Мысвязываем это, в первую очередь сизменением отношения к своему заболеваниюсо стороны пациентов и повышениемкомплайентности проводимых мероприятий. Вгруппе пациентов, имеющих стаж СД более 15лет (3 гр.) эффективность реабилитационныхмероприятий была низкой при СД 2 типа:уровень субкомпенсации достигнут менее,чем у трети больных (31%). У больных 3 группы сСД 1 типа компенсации удалось добиться у 43%,что позволило в основной массе обследуемыхснизить улучшить клиническийпрогноз.
Показатель корреляциикомпенсации СД и МФИ 0,71.
Декомпенсация СД всегда сопровождаласьувеличением уровня функционированиясистемы. Адекватность проводимыхреабилитационных мероприятий и отношениек ним пациентов были ведущим фактором,влияющим на достижение компенсациидиабета не у всех пациентов. Мы выделилигруппу больных (17 чел.), у которых, несмотряна позитивный настрой и тщательныйконтроль диабета прогрессировалиосложнения и установили, что это былипациенты, у которых МФИ на моментпервичного обследования был выше 3 баллов.В процессе реабилитации МФИ у нихнесколько уменьшался, но не опустился ниже2 баллов. Все пациенты с МФИ >1,5 баллов быливключены в группу с неблагоприятнымклиническим прогнозом. Из них 2 группаинвалидности была установлена у 88% больных(15 чел). Расчет МФИ в динамике каждогоконкретного наблюдения позволяет оценитьклинический прогноз, эффективность идостаточность проводимыхреабилитационныхмероприятий.
При изучении гормональныхпоказателей (ТТГ, Т3, Т4, св. Т4, кортизол)принципиальное значение и связь споказателями реабилитационныхвозможностей имел только уровенькортизола. Корреляция между МФИ ипоказателем кортизола оказалась довольновысока – r =0,56.
Показатели фагоцитарной активностииммунной системы у пациентов с 1 типом СДменялись в зависимости от уровня МФИ. Убольных с низкими реабилитационнымивозможностями (МФИ>1) отмеченодостоверное увеличение общего количествалейкоцитов (с 6,7±1,6 до 7,3±2,4)в основном за счетмакрофагов (количество сегментоядерныхнейтрофилов увеличилось с 55,2±11,6 до58,1±12,4). Достоверных различий в показателях,характеризующих фагоцитарную активность,в группах пациентов с МФИ<0 и 0 >МФИ<1не установлено. Изменения в гуморальномзвене иммунитета у больных СД 1 типа восновном были связаны с содержанием CD20+,увеличение отмечено при 0 >МФИ<1, чтосвидетельствует об активации гуморальныхмеханизмов защиты в состояниинедостаточной компенсации СД при условиисохранности РП. В этот же периоднаблюдается увеличение уровня ЦИК.Специфичность иммунного ответа связана суменьшением только Ig A (с 1,8±0,1 г/л до 1,62±0,4г/л, Р<0,005), что мы объясняем вегетативныминарушениями в организме больных по мерепрогрессирования диабета и уменьшениемсекреторной активности слизистых. Убольных СД 2 типа длительноенекомпенсированное течение заболевания нафоне снижения реабилитационныхвозможностей пациента приводило кпрогрессирующему уменьшению CD20+ (с 12,5±5,1% до10,8±2,9%, Р<0,1 ). Также как у больных СД 1 типа, присубкомпенсации увеличивался уровень ЦИК,но уменьшалось количество IgA.
Приисследовании клеточного иммунитетаустановлена отрицательная корреляция МФИпо CD4+ (r = - 0,28) и Та (r = - 0,37). Относительныепоказатели лимфоцитов были менееинформативны, чем абсолютные. Общееколичество их достоверно увеличивалось упациентов с СД 1 типа и МФИ>1.
Таблица 8
Показатели клеточногоиммунитета у больных сахарнымдиабетом
1 типа и базоваясоставляющая реабилитационногопотенциала(m±)
| Показатели | МФИ<0 | 0>МФИ<1 | МФИ>1 | Р1 | Р2 | Р3 |
| n(чел) | 26 | 27 | 21 | |||
| Лимфоциты (%) | 33,7±8,6 | 34,2±10,4 | 32,6±10 | |||
| Лимфоциты (10000) | 2,7±0,9 | 2,8±0,9 | 4,1±2,4 | <0,005 | ||
| CD3+(%) | 63,1±15,0 | 62,9±12,1 | 62,4±12,4 | |||
| Та(%) | 51,3±19,0 | 34,3±15 | 36,3±6,7 | Р<0,01 | Р<0,01 | |
| CD4+(%) | 50,3±16,0 | 50,5±14,2 | 49,6±13,1 | Р<0,1 | ||
| CD8+(%) | 14,4±6,5 | 12,7±4,8 | 13,6±4,1 | Р<0,5 | Р<0,5 | |
| CD4+/CD8+ | 5,0±2,4 | 4,9±3,1 | 4,9±2,2 |
В группебольных СД 2 типа активация CD4+ на фонесубкомпенсации заболевания иудовлетворительного РП подтверждаласьувеличением коэффициента CD4+/CD8+ (с 4,9±2,5до 5,6±3,4,Р<0,05).
У больных СД 2 типанаправленность реакции былапротивоположной (табл.9). В динамикенаблюдения зависимость показателейклеточного иммунитета и реабилитационныхвозможностей организма проявлялась вактивации Т-лимфоцитов. У больных СД 1 типас МФИ>1 значительно уменьшалоськоличество активных Т-лимфоцитов (с 51,3±19,0 %до 36,3±6,7 %). У больных СД 2 типа такжеотмечено уменьшение Та-лимфоцитов иувеличение уровня CD4+ (49,4±11,1 % до 52,5±13,8 %,Р<0,1). Увеличениекоэффициента CD4+/CD8+ в динамике наблюдения в сочетаниис увеличением МФИ всегда являетсяпрогностически неблагоприятным для течения СД уконкретного пациента и свидетельствует опрогрессировании нейропатических исосудистых осложнений СД.
Таблица 9
Показатели клеточногоиммунитета у больных сахарнымдиабетом
2 типа и базоваясоставляющая реабилитационногопотенциала(m±)
| Показатели | МФИ<0 | 0>МФИ<1 | МФИ>1 | Р1 | Р2 | Р3 |
| n(чел) | 33 | 32 | 50 | |||
| Лимфоциты (%) | 36,9±9,9 | 33,3±8,4 | 33,0±10,3 | <0,05 | <0,05 | |
| Лимфоциты (10000) | 3,3±1,3 | 4,05±2,6 | 2,7±1,1 | <0,05 | Р<0,01 | <0,05 |
| CD3+(%) | 61,3±11,0 | 66,6±12,6 | 66,1±13,2 | Р<0,1 | Р<0,5 | Р<0,5 |
| Та(%) | 43,5±17,0 | 34,7±12,7 | 38,4±13,1 | Р<0,1 | Р<0,5 | Р<0,1 |
| CD4+(%) | 49,4±11,1 | 53,0±11,9 | 52,5±13,8 | Р<0,1 | Р<0,1 | |
| CD8+(%) | 12,9±6,5 | 12,5±5,2 | 13,9±6,6 | Р<0,1 | Р<0,1 | |
| CD4+/CD8+ | 4,9±2,5 | 5,6±3,4 | 4,9±3,1 | Р<0,05 | Р<0,05 |
По мерепрогрессирования СД наблюдалось истощение всех регуляторныхмеханизмов, вектор диаграммы (рис.11) приобретал противоположноенаправление. СнижалсяРП, уровень кортизола,возрасталуровень МФИ и соответственноменялсяпоказатель CD4+/CD8+, подтверждая взаимную зависимостьрегуляторных механизмов.
Динамика АД при заболеванияхсопровождающихся нарушениемфункционирования сердечно-сосудистойсистемы совершенно очевидна, также как ито, что СД к их числу относится.Мы не ставили задачуизучить корреляцию вариабельности АД стакими осложнениями диабета какангиопатия, ИБС, цереброваскулярныенарушения, ХСН, считая ее доказанной,важнее былоизучение связи АД с типом, стажем, наличием ДАН икомпенсацией СД. Связь междувариабельностью АД, РПи РПР важна в определенииперспективности терапии и объемареабилитационных мероприятий.
Установлениедостоверной связи МФИ с наличием АГ у больныхСД (табл.10),позволило перейти к следующему этапуисследования - определению наиболеезначимой в диагностическом плане иконтроле течения СД группы показателейАД.
Таблица 10
Корреляция ( r )осложнений сахарного диабета, влияющих нарегуляцию сердечного ритма иреабилитационных возможностейпациента.
Средние по времени показатели, не имеющие достоверной связи стипом, стажем и компенсацией СД, сразу оказалась вне зоны вниманияисследователей. Наибольшее значение имелипоказатели вариабельности (ВСАД день, ВСАДночь, ВДАД день, ВДАД ночь) и индексыплощади в ночное время (ИП САД ночь, ИП ДАДночь), именно с ними былсвязан МФИ.Показатели суточного ритмаАД значительно менялись в зависимости оттипа, стажа и компенсации СД(табл.11).
Таблица 11.
Показатели СМАД убольных СД в зависимости от типа икомпенсации.
| Показатель | Основная группа (n=73) | Сравниваемаягруппа(n=54) | ||
| СД 1(n=29) | СД 2 (n=44) | СД 1 (n=22) | СД 2 (n=32) | |
| M±m | M±m | M±m | M±m | |
| ВСАДдень.(м.р.с.) | 8,7±1,3 | 10,7±1,1 | 8,9±1,8 | 10,5±2,0 |
| ВДАДдень.(м.р.с.) | 7,52±1,0 | 8,4±0,8 | 7,9±1,6 | 8,7±1,8 |
| ИВСАДдень(%) | 27,16±8,5 | 42,8±7,8 | 14,3±4,7 | 27,8±12,0 |
| ИВ ДАДдень(%) | 24,0±6,7* | 38,5±7,8 | 9,1±3,0 | 30,6±12,0 |
| ВСАДночь.(м.р.с.) | 7,0±1,3 | 8,1±1,2 | 7,4±2,2 | 8,0±2,1 |
| ВДАДночь.(м.р.с.) | 6,2±1,3 | 6,8±0,87 | 6,9±2,0 | 6,11±1,9 |
| ИВ САДночь(%) | 24,0±9,3 | 45,1±9,35 | 15,6±7,9 | 25,1±12,9 |
| ИВ ДАДночь(%) | 38,4±8,7* | 47,6±9,2 | 8,4±4,9 | 32,3±13,8 |
| УПСАД.(м.р.с.) | 11,7±3,5* | 24,1±4,4 | 29,8±11,2 | 13,43±5,5 |
| УПДАД.(м.р.с.) | 8,87±2,4* | 18,8±3,5 | 24,33±8,8 | 10,14±4,1 |
| Ск.УПСАД.(м.р.с.) | 0,4±3,5* | 10,0±4,6 | 11,7±4,9 | 7,9±8,16 |
| Ск.УПДАД.(м.р.с.) | 4,4±2,3 | 5,7±2,1 | 1,2±4,2 | 4,6±1,7 |
| СИ САД (%) | 4,6±1,5 | 4,0±1,7 | 8,4±2,7 | 6,0±2,5 |
| СИ ДАД (%) | 6,1±1,9* | 6,9±1,8 | 12,9±3,9 | 7,6±3,2 |
| ИП САД 1(м.р.с.) | 164,7±12,8 | 236,6±18,4 | 55,7±3,6 | 116,4±8,4 |
| ИП ДАД 1(м.р.с.) | 83,9±2,23 | 139,6±3,6 | 51,0±4,3 | 63,8±2,45 |
| ИП САД 2(м.р.с.) | 0,2±0,09 | 0,02±0,001 | 0,1±0,01 | 0,3±0,02 |
| ИП ДАД 2(м.р.с.) | 0,3±0,02 | 0,172±0,001 | 0,9±0,03 | 0,13±0,09 |
* - P < 0,1
** P< 0,01
Показатели нагрузкиповышенным давлением: ИП САД 1 – индекс площадиСАД; ИП ДАД 1 – индекс площади ДАД; Показателинагрузки пониженным давлением: ИП САД 2– индексплощади САД ; ИП ДАД 2 – индекс площадиДАД
Уменьшение показателейВСАД, ВДАД и индекса площади в ночноевремя у больных СД свидетельствовало опрогрессировании заболевания. Показателинагрузки давлением (ИП) в ночное времяобладают дополнительной диагностическойценностью в клинико-экспертнойдиагностике СД, т.к. отражают не толькостепень декомпенсации СД, но ихарактеризуют адаптационные возможностиорганизма больного.
Анализ инвалидности вследствие СД вУдмуртской Республике проводился вдинамике за 4 года (с 2004 по 2007 г.г.).Интенсивный показатель (ИП) первичнойинвалидности вследствие сахарного диабетав 2005 году составил 2,8 на 10 тыс. взрослогонаселения (по сравнению с 1,55 в 2004 г.). Былстабильным - в 2006 г. (2,6 на 10 тыс.взрослого населения) и уменьшился до 1,8 в 2007г. Удельный вес инвалидов вследствиеСД в структуре первично признанныхинвалидами вследствие эндокриннойпатологии в 2004 году составил 1,9%, в 2005году повысился до 2,2%, в 2006 году оставался науровне 2,2%, а в 2007 году снизился до 2,1%. Вструктуре первичной инвалидностивследствие сахарного диабета за весьпериод наблюдения преобладали лицапенсионного возраста (63,8%). ИП первичнойинвалидности по сахарному диабету средилиц трудоспособного возраста составил:молодого возраста 13,6% (уровеньинвалидности - 0,4); среднего возраста– 22,6% (уровеньинвалидности - 2,2).Анализ тяжестиинвалидности показал, что в среднем за 4года инвалидов I группы было 10,9% (уровеньинвалидности – 0,2), II группы – 37,1% (уровень инвалидности – 0,7), III группы– 52% (уровеньинвалидности – 1,0). Значения показателей по уровнюинвалидности I и III группы соответствовалисредним по России (0,2 и 1,2 соответственно), II– былизначительно ниже (2,0).Пациенты, работавшие впротивопоказанных условиях и видах труда,в нашей практике составляли до 37%. Способность к трудовойдеятельности больных СД 1 типа лучшесохранялась у женщин с компенсацией СД.По результатам кластерногоанализа наступление инвалидности внаибольшей степени было связано с типом СДи определялось компенсацией и стажемзаболевания. При этом для больных СД 1 типаопределяющее значение имела компенсация илабильность течения, а для СД 2 типа – развитиесосудистых осложнений СД.Больные СД 2 типа, имеющие инвалидностьработали чаще (более 67% инвалидов, против 10%при СД 1), что определялось не толькосоциальной зрелостью связанной свозрастом, но и более высоким уровнемобразования и общественного положения.
Приповторном переосвидетельствовании в 2007году показатель стабильности приопределении группы инвалидности - 81%.Эффективность реабилитации инвалидоввследствие сахарного диабета составила:полная – 1,7%,частичная – 3%,суммарная –4,8%. Утяжеление припереосвидетельствовании отмечено у 14,6%инвалидов по СД.
Критерии физическойадаптации неплохо зарекомендовали себякак метод скрининга на первом этапе МСЭ.На сегодняшний день продолжается процесссоздания комплексных программыреабилитации больных СД, в основе которыхлежит целенаправленное изучениепотребностей в различных видахмедицинской, социальной, профессиональнойи психологической реабилитации.
На основании данныхпроспективного наблюдения 36 пациентов втечение 10 лет (с 1997 по 2007 г.г.) мы подтвердиликритерии МФИ, разработанные на«горизонтальном срезе» в группе из 513больных сахарным диабетом методоммножественной регрессии (рис.12).
Группа наблюдения включала 13 больных с СД 1типа (4 женщины, 9 мужчин) средний возрасткоторых в дебюте заболевания составлял26±5,4 года и 23 больных СД 2 типа (15 женщин и 8мужчин) в возрасте 51±7,3 года.
Поскольку ранее мы уже доказали, что МФИ независит от типа СД и возраста пациента, вдальнейшем мы анализировали данныепациентов только с позиции проспективногоисследования. Группа оказаласьнемногочисленной, т.к. изначальноформировалась по принципу: началонаблюдения – дебют СД. Большая часть пациентов,ежегодно принимала стационарное лечение.Интервал между наблюдениями составлял неболее 3-х лет. За время наблюдения умерло 3пациента: 1 –ОНМК по типу ишемического инсульта; 1– острыйинфаркт миокарда; 1 – кетоацидотическая кома.
Стабильное течение сахарного диабетанаблюдалось у 28 больных, лабильное – у 6 пациентов. МФИрассчитывался на начало госпитализации иперед выпиской из стационара.
Рисунок 12. Диаграммадинамики показателя МФИ у больных с разнымтечением СД.
МФИ –морфофункциональный(морфофизиологический) индекс;
1 исследование – дебют сахарногодиабета (0-2 года от началазаболевания);
2 исследование – по прошествии 5 летот начала заболевания;
3 исследование - попрошествии 8 лет от началазаболевания
4 исследование - попрошествии 10 лет от началазаболевания
Лабильное течение СД сопровождалосьотрицательной динамикой показателя МФИ вцелом. В каждом конкретном случае отмеченакорреляция между ухудшением клиническогопрогноза заболевания и увеличением МФИ.Это позволило уточнить критерииоценки.
1) если МФИ был 0, а послеповторного обследования остался таким же(МФИ 0), тотактика лечения выбрана правильно, лечениене требует коррекции, имеет местосохранение высокого уровня функциональныхвозможностей;
2) если МФИ был МФИ 0, а послеповторного обследования увеличился и сталв пределах 0 < МФИ < 1, то имеломесто ухудшение функциональныхвозможностей организма, лечение требовалокоррекции;
3) если МФИ 1, то имело месторезкое ухудшение функциональныхвозможностей организма, лечение требовалокоррекции, пациент нуждался в стационарномлечении и/или направлении намедико-социальную экспертизу;
0 < МФИ < 1 – средний уровеньфункциональных возможностей организма,наличие острого или хроническогозаболевания в состоянии компенсации, рискразвития осложнений хроническогозаболевания;
МФИ 1 – низкий уровеньфункциональных возможностей организма,наличие хронического заболевания ссубкомпенсированном (самочувствиечеловека хорошее, а лабораторные и/илиинструментальные показатели несоответствуют норме) илинекомпенсированным течением, риск острыхосложнений хронических заболеваний
(инфаркт,гипертонический криз, инсульт пригипертонии, и т.д.).
Сравнительный анализ биологическойсоставляющей реабилитационногопотенциала (РП), реабилитационногопрогноза (РПР) и показателей РП и РПР,установленных в ФБ МСЭ по УР показалвысокую корреляцию r= 0,81. Всего былообследовано 79 больных, всего не совпало 7заключений (8,9%). Каждый случайнесовпадения был разобран нами виндивидуальном порядке в динамикепроспективного исследования.
Какоказалось, более чем в половине случаев(4 чел.) показатель МФИ был точнее:
- 1 пациент с МФИ 0,16, высоким РП иблагоприятным РПР по МФИ и сомнительным порезультатам освидетельствования МСЭ былреабилитирован через год.
- 2 пациентов с МФИ > 1,5, ноудовлетворительным РП и относительноблагоприятным РПР изменили группуинвалидности на более тяжелую в течениегода (по МФИ –это ожидаемая перспектива);
- 1 пациенту с МФИ 0,11, но низким РП инеясным прогнозом по МФИ послепереосвидетельствования определилиудовлетворительный РП и относительноблагоприятный РПР. Стабильность в этихпоказателях сохранялась в течение 4-х летнаблюдения и переосвидетельствования.Отрицательной динамики в клиническомтечении заболевания также неотмечено.
У оставшихся3-х пациентов сомнения вызвали самизаключения и представленные направляющимлечебным учреждениемхарактеристики.
Анализпоказал, что при сахарном диабете (СД)происходит патологическое изменениекогнитивных процессов и формированиепатологических алгоритмов. Когнитивныенарушения начинаются у больных СДзначительно раньше, чем принято считать– практическив дебюте заболевания. Через 5 лет от началазаболевания на 30% увеличивается показательлатентности и в 2 раза % отклонений Р300 посравнению с дебютом заболевания. Отклонение когнитивноговызванного потенциала Р300 и латентностидостигает уровня умеренных когнитивныхнарушений через 2 года после дебюта СД,выраженных клинических изменений – при стажезаболевания 6-10 лет. В оценке качества жизни(SF-36) больных СД с увеличением стажаотмечено прогрессивноеснижение уровня физическогофункционирования (PF), ролевого (RD) иэмоционального (RE)особенно, в группе состажем 15 лет (до 0). Уровеньсоциального функционирования ипсихологического здоровья такжеснижался, ноначинается процесс позже.При стаже СД более 15 летпациент практически терял собственнуюпозицию в обществе, нуждался в руководствеи в поведении полностью зависел отличностей с более высоким эмоциональнымпотенциалом. Объективность полученных приопросе данных подтверждаетсяпрогрессирующим увеличением латентностипо Р300 и скачкообразным увеличением %отклонений. Эти показатели изменялисьдовольно рано – при длительности заболеванияболее 2 лет и не прогрессировали, нодальнейшее ухудшение качества жизнисвидетельствовало, что на определенномэтапе, состояние когнитивной системытеряло доминирующее значение впсихологической адаптации. Показателиобщегоздоровья,жизнеспособности зависели от возраста пациента, чтообъясняет различия этих показателей упациентов с различными типами и стажем СД. Показатель физического функционирования кроме названных был связан наличием осложнений: диабетическаяэнцефалопатия, артериальная гипертонияи недостаточность кровообращения. Когнитивные нарушения (%отклонения, латентность)оказались взависимости от ДАН,посредством чего проявлялась зависимостькогнитивныхнарушений откомпенсации и давности СД.Использованиевосстановительных программ позволилозначительно улучшить качество жизнибольных СД.
Таблица 12.
Взаимосвязь МФИ сосновными показателями качестважизни
(SF-36) и уровнятревожности по шкалеСпилберга-Ханина.
| Показатель | Коэффициент корреляции ( r ) СД 1 типа (n = 29) | Коэффициент корреляции ( r ) СД 2 типа (n = 49) |
| PF | - 0,27 | - 0,5 |
| RD | 0,06 | 0,01 |
| P | - 0,08 | - 0,06 |
| GH | 0,1 | 0,42 |
| VT | 0,05 | 0,26 |
| SF | - 0,26 | -0,27 |
| RE | 0,00 | 0,11 |
| MH | -0,06 | 0,29 |
| ТС | 0,09 | 0,04 |
| ЛТ | - 0,11 | - 0,24 |
PF – физическоефункционирование; RD –ролевое функционирование; P – боль; GH – общее здоровье;VT –жизнеспособность; SF –социальное функционирование; RE – эмоциональноефункционирование; MH –психологическое здоровье;ТС –ситуационная тревожность; ЛТ – личностнаятревожность.
В нашемисследовании не установлена связь и междуМФИ и показателями реактивной (ТС) иличностной тревожности (ЛТ). Полученныеданные подтверждают значение МФИ какпоказателя только базовой составляющей РП,не отражающего состояния психологическойсоставляющей выше пределов физическогофункционирования(табл.12).
Однако ТС иЛТ тесно коррелировали с показателямипсихологического здоровья (MH) и социальногофункционирования (SF). Эти данные представлены втаблице 13.
Таблица 13.
Взаимосвязь основныхпоказателей качества жизни (SF-36), уровнятревожности (шкала Спилберга-Ханина) ибазовой составляющей реабилитационногопотенциала.
| Показатель | PF | RD | P | GH | VT | SF | RE | MH |
| МФИr= Р= | - 0,27 0,08 | 0,06 0,70 | - 0,08 0,63 | 0,10 0,53 | 0,05 0,76 | - 0,26 0,10 | 0,00 0,98 | - 0,06 0,73 |
| ТС r= Р= | - 0,25 0,11 | - 0,06 0,70 | 0,26 0,10 | - 0,02 0,91 | - 0,09 0,56 | - 0,16 0,30 | - 0,24 0,14 | - 0,44 - 0,004 |
| ЛТ r= Р= | - 0,15 0,35 | 0,19 0,23 | 0,32 0,04 | - 0,14 0,39 | 0,12 0,45 | - 0,48 0,001 | - 0,16 0,33 | - 0,34 0,03 |
Показательреактивной тревожности ТС имелотрицательную корреляцию спсихологическим здоровьем, а личностнаятревожность оказалась в прямойзависимости от болевых проявлений (Р) r=0,32 ив обратной зависимости от социальногофункционирования (r= - 0,48) ипсихологического здоровья (r= - 0,34).
Основная цельмедицинской реабилитации – повышениебиологических возможностей организма иустойчивости к неблагоприятномувоздействию внешней среды. Результатомпсихологической и профессиональнойреабилитации в таком случае становитсяповышение адаптации к социуму. Важнейший этапреабилитации – это экспертно-реабилитационнаядиагностика, т.е. определение потребности вмедицинской, профессиональной исоциальной реабилитации (Основымедико-социальной экспертизы, 2005).
Разработанные нами методы оценкифункционального состояния икомпенсаторных возможностей организма наоснове критериев физической адаптации (А.С.№ 2007613898 и А.С. № 2007614560) позволилиприблизить методы определения показателейреабилитации к широкому практическомувнедрению. Определение МФИи РП, таким образом, становится рабочиминструментом для контроля качества идостаточности проводимой терапии убольных сахарным диабетом,позволяет перевести такие категории как«реабилитационный потенциал» иреабилитационный прогноз из областинаучных исследований в практическуюработу.
Выводы.
- Разработанная методика определениябазовой составляющей реабилитационногопотенциала в виде морфо-функциональногоиндекса - МФИ позволяет выявить признакикомпенсации (декомпенсации) сахарногодиабета на 1-4 недели раньше, чем онипроявятся на метаболическом уровне,объективно оценить компенсаторныевозможности организма и составить точныйиндивидуальный реабилитационный прогноз(Р=0,003), осуществлять контрольэффективности реабилитационных программ.
- У больных сахарным диабетомфункциональное и органическое поражениенервной системы вторично, но наопределенном этапе развитияметаболические и неврологическиесоставляющие патогенеза становятсяравноценными. Направленность вегетативныхреакций определяется типом СД. Проявлениемдиабетической вегетативной нейропатии приСД 1 типа является гиперсимпатикотония.Повышение тонуса симпатической нервнойсистемы - способ активации энергетическихмеханизмов, приводящий к сохранениюмиокардиально-гемодинамическогогомеостаза. Искусственное(медикаментозное) устранение явленийгиперсимпатикотонии должно бытьоправданным, т.к. может приводить кдезадаптации и ухудшениюреабилитационного прогноза. У больных СД 2типа декомпенсация заболевания,сопровождается вегетативным дисбалансом спреобладанием активностипарасимпатической нервной системы (LF/HF-0,92±0,07).
- В клинико-экспертной диагностикесахарного диабета для оценки компенсациинаибольшее значение имеют показателивариабельности артериального давления,суточного ритма и индексы нагрузки.Показатели нагрузки давлением (ИП) в ночноевремя обладают дополнительнойдиагностической ценностью вклинико-экспертной диагностике СД, т.к.отражают не только степень декомпенсацииСД, но и характеризуют адаптационныевозможности организма больного.
Длительнаядекомпенсация СД приводит к раннему«старению» регуляторных систем организма.Изменение индекса напряжения регуляторныхсистем (ИН) у больных сахарным диабетомзависит не только от возраста пациента, нои от компенсации. У пациентов с плохойкомпенсацией диабета ИН соответствуетпоказателям, характерным для старшей напорядок (10 лет) возрастной группы.
- Длительная и стойкая декомпенсациясахарного диабета приводит на раннихстадиях к увеличению уровня кортизола, а впоследующем к быстрому истощениюнадпочечников. При 1 типе сахарного диабетачерез 8-10 лет, при 2 типе диабета – через 5 лет.Нарушения в иммунной системе происходят науровне регуляции и имеют корреляционнуюсвязь с базовой составляющейреабилитационного потенциала по СD4 (r= - 0,28),активных Т-лимфоцитов – (r= - 0,37) и CD4+/CD8+ (r=- 0,34). С уменьшением реабилитационногопотенциала уменьшается уровень кортизола,возрастает уровень МФИ и соотношениесубпопуляций лимфоцитов CD4+/CD8+.
- МФИ позволяет в динамике оцениватькомпенсацию диабета (r=0,71; Р=0,001),реабилитационный потенциал (r=0,86; Р=0,0008) иобеспечивает динамичное наблюдение запроцессом реабилитации.
- Эффективность медицинскойреабилитации инвалидов вследствиесахарного диабета определяетсяреабилитационным потенциалом ивозможностью его реализации. МФИучитывается при составлениииндивидуальной программы реабилитацииинвалида, определяя интенсивность, и вкачестве теста динамического наблюдения,что позволяет своевременно вноситькоррекцию в схему медикаментозной и инойвосстановительной терапии.
- Анализ показателей инвалидностивследствие сахарного диабета в Удмуртскойреспублике свидетельствует о преобладаниив структуре больных СД 2 типа, лицпенсионного возраста и женского пола.Снижение показателя первичнойинвалидности вследствие сахарного диабетав 2007 году связано с уменьшением обращенийлиц пенсионного возраста, а также активнойработой врачей-экспертов бюро МСЭсовместно с врачами-эндокринологамиЛПУ.
- Компенсациясахарного диабета является ведущимфактором в улучшении реабилитационногопрогноза и сохранении хорошегореабилитационного потенциала при сахарномдиабете 1 типа, но при СД 2 типа однойкомпенсации, чтобы сохранитьудовлетворительный реабилитационныйпотенциал недостаточно, т.к.прогрессирование заболевания связано снарушениями вегетативных регуляторныхмеханизмов и уменьшением адаптационныхвозможностей организма.
- Когнитивные нарушения начинаются убольных СД значительно раньше, чемпринято считать – в дебюте заболевания. Низкиепоказатели ролевого и эмоциональногофункционирования приводят к снижениюкомплаентности, располагают кбезразличному, если не отрицательномуотношению к выполнению рекомендаций врачав домашних условиях. Соблюдениепреемственности критериев оценки ивосстановительных мероприятий – обязательноеусловие эффективности реабилитациибольных СД.
Практическиерекомендации.
- Разработанная методика определениябазовой составляющей реабилитационногопотенциала может быть использована в клиническойэкспертизе больных сахарным диабетом. МФИхарактеризует одновременно, состояниевегетативной регуляции имиокардиально-гемодинамические параметрыфункционирования сердечно-сосудистойсистемы, что позволяет определитьособенности течения СД у конкретногопациента, степень выраженностиосложнений со стороны нервной исердечно-сосудистой системы, возможностикомпенсации, перспективность иэффективность проводимыхреабилитационных мероприятий.
- МФИ позволяет обеспечить индивидуальностьподхода при составлении программыреабилитации, как для больных, так и дляинвалидов, а также эффективный контроль над достаточностьюпроводимой реабилитации. Оперативно исвоевременно корректироватьлечение.
- Разработанные в рамках данногонаучного исследования автоматизированныесистемы контроля: «Определение уровняморфофункционального индекса пациентаи реабилитационного прогноза» (Св. №2007613898) и«Определение уровня функциональногосостояния и компенсаторных возможностейорганизма» (Св. № 2007614560) для пациентов, безпоражения вегетативной нервнойсистемы, позволяют применять метод вкачестве скрининга состояния больных иинвалидов.
- Предложенный способ контроляимеет значение для работы врача поповышению комплайентности у больных СД,так как у пациентов появитьсядополнительная мотивация к выполнениюрекомендаций врача и регулярномуоперативному и безболезненному контролюсвоего состояния.
- Морфо-функциональный индекспозволяет в режиме экспресс-диагностикиопределять РП и РПР.
- МФИ хорошо зарекомендовал себя каккритерий сравнительной оценкиэффективности действия различныхлекарственных средств и как методподбора оптимальной дозы препарата.
- В плане развития экспертнойдиагностики сахарного диабета предложенопринципиальное изменение в практическойоценке показателей суточногомониторирования артериального давления(СМАД). Установлено, что патогномоничныехарактеристики, связанные именно с СД,имеют только показатели суточного ритма,вариабельности АД (связаны с типом истажем) и индекс площади (связан скомпенсацией СД). Именно эти критериидолжны использоваться в клинической имедицинской экспертизе, т.к. принятые насегодняшний день методы оценки среднихзначений не имеют отношения к тяжестизаболевания и характеризуют в большейстепени возрастные изменения пациентов.
- Для совершенствования клинико-экспертнойработы предлагается включение в переченьнеобходимых исследований при направлениибольных СД на МСЭ суточногомониторирования артериального давления,т.к. неформальный подход к оценкепоказателей позволяет установить признакидиабетической вегетативной нейропатии имакроангиопатии у пациентов не с меньшей, адаже большей точностью, чем суточноемониторирование ЭКГ. А также имеет гораздобольшее значение для прогноза и контролянадреализацией индивидуальной программыреабилитации.
- Данные, представленные покорреляции метаболических, гормональных ииммунологических изменений с критериямифизической адаптации позволяют объединитьметоды оценки состояниянейроэндокринноиммунной регуляции.
Переченьпринятых сокращений.
АД – артериальноедавление;
АМо – амплитудамоды;
АНС – автономнаянервная система;
АП – адаптационныйпотенциал;
ВАР – вариационныйразмах;
ВНС – вегетативнаянервная система;
ВСР – вариабельностьсердечного ритма;
ДАН – диабетическаяавтономная нейропатия;
ДКВН – диабетическаякардиальная вегетативнаянейропатия;
ИАП – индекс активацииподкорковых нервных центров;
ИВР – индексвегетативного равновесия;
ИН – индекснапряжения регуляторных систем;
ИФИ – индексфункциональных изменений;
ИЦ – индексцентрализации;
МСЭ –медико-социальная экспертиза;
МФИ –морфо-функциональный индекс;
ПАРС – показательактивности регуляторных систем;
РП – реабилитационныйпотенциал;
РПР – реабилитационныйпрогноз;
СД-1 – сахарный диабет 1типа;
СД-2 – сахарный диабет 2типа;
СДС – синдромдиабетической стопы;
СМАД – суточныймониторинг артериального давления;
ХМ – холтеровскоемониторирование;
НвА1с –гликозилированный гемоглобин.
LF -низкочастотный компонент спектра волны0,04-0,15 Гц.
HF - высокочастотнаясоставляющая спектра волны от 0,15 до 0,40 Гц;
Списокопубликованных работ по темедиссертации.
- Диабетическая нейропатия(патогенез, диагностика, лечение): учебноепособие для слушателей кафедрпослевузовского и дополнительногопрофессионального образования / Т. Е.Чернышова [и др.] – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2005. – 108 с.
- Схемы лечения основных заболеванийэндокринной системы: учебно-методическоепособие для студентов медицинских ВУЗов /И. А. Курникова [и др.] – Ижевск: Экспертиза,2005. – 44с.
- Клинические ситуации в терапии в 2-хчастях (УМО): учебное пособие для студентовстарших курсов медицинских вузов ислушателей ФПК и ПП. / А.М. Корепанов [и др.]– Ижевск, 2006.– 280 с.
- Энтеральные синдромы при сахарномдиабете: учебно-методическое пособие дляслушателей ФПК ПП медицинской академии,эндокринологов и диабетологов / Т. Е.Чернышова [и др.] – Ижевск, Экспертиза, 2005. – 63 с.
- Диетотерапия сахарного диабета:учебно-методическое пособие дляслушателей ФПК и ПП медицинских академий,эндокринологов и диабетологов / Т.Е.Чернышова [и др.] – Ижевск, Экспертиза, 2005. – 80 с.
- Поликлинический этап реабилитациибольных сахарным диабетом: организация,технологии: учебно-методическое пособие/И.А. Курникова [и др.] – Ижевск, 2008. – 68 с.
- Свидетельство об официальнойрегистрации: № 2007613898 Программноеобеспечение определения уровняморфофункционального индекса пациента иреабилитационного прогноза (ПО МФИ) / И.А.Курникова - № 2007613499; заявл. 30.08.07;зарегистр.12.09.07. Бюллетень Федеральнойслужбы по интеллектуальной собственности,патентам и товарным знака "Программы дляЭВМ, базы данных, топологии интегральныхмикросхем", выпуск 4, 2007. – С. 249.
- Свидетельство об официальнойрегистрации №2007614560 Программноеобеспечение определения уровняфункционального состояния икомпенсаторных возможностей организма /И.А. Курникова - № 2007614038; заявл.16.10.07;зарегистр. 30.10.07. Бюллетень Федеральнойслужбы по интеллектуальной
собственности, патентам и товарнымзнака "Программы для ЭВМ, базы
данных, топологии интегральныхмикросхем", выпуск 1, 2008 г. – С. 93. - Дудина, Е.А. Избыточностьморфофункциональных характеристикспортсменов экстракласса/ Е.А. Дудина, И.А.Курникова // Российские морфологическиеведомости. –1999. – №3-4.– С.87-90.
- Дудина, Е. А. Генотипическиеособенности в виде высокой степенигетерозиготности в качестве маркеранеординарных адаптивных возможностей напримере высококлассных спортсменов/ Е.А.Дудина, И.А. Курникова // Российскиеморфологические ведомости. – 2000. – № 1-2. – С. 37-40.
- Иммуногистохимический анализнекоторых сигнальных путей в первичнойкультуре нейронов гиппокампа / И.А.Курникова [и др.] //Российскиеморфологические ведомости. – 2000. - № 3-4. – С.87-91.
- Экспрессия 9-й изоформыаденилатциклазы и кальцинейрина всинапсах центральной нервной системы/ С.А.Сосунов [и др.] // «Бюллетеньэкспериментальной биологии и медицины».– 2001. – Т. 131, № 2. – С. 208-211.
- Этапы формирования диабетическойгастропатии / Т.Е. Чернышова [и др.][Электронный ресурс] – Режим доступа:http://www.gastro.h12/nogr4.htm
- Курникова, И. А. Данные суточногомониторирования артериального давления ивариабельности сердечного ритма в оценкесостояния вегетативной регуляции убольных сахарным диабетом 2 типа / И.А.Курникова, И.А. Кузнецова, О.А. Копысова //Вестник аритмологии. – 2005.- № 39.-Приложение «А». – С. 49.
- Дисплазия соединительной ткани убольных сахарным диабетом:прогностическое значение, перспективытерапии препаратами магния / Т.Е. Чернышова[и др.] // Вестник аритмологии. – 2008. – Приложение «А».– С. 171.
- Курникова, И. А. Адаптационныйпотенциал в оценке морфо-функциональногосостояния и реабилитационного потенциала,больных сахарным диабетом / И.А. Курникова //Российские морфологические ведомости.– 2007. - № 3-4.–С.113-116.
- Курникова, И. А.Морфофизиологический индекс и показателивегетативной регуляции сердечного ритма воценке эффективности медицинскойреабилитации больных сахарным диабетом /И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева //Медицинский вестник Северного Кавказа.– 2008. – № 1 (9). – С.19-22.
- Чернышова, Т.Е. Проблема болевогосиндрома в практике эндокринолога / Т.Е.Чернышова [и др.] // Вертеброневрология.– 2008. – Т.XV, №1-2. – С. 8-10.
- Реабилитационный потенциал иадаптационные возможности больныхсахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] //Агрокурорт. –2007. – №3(28).– С.39-43.
- Чернышова, Т.Е. Мильгамма и тиогамма600 – новыеперспективы терапии диабетическойретинопатии/ Т.Е. Чернышова, И.А. Курникова //Ремедиум Приволжье – 2007. –№7. – С32-33.
- Курникова, И. А. Средний уровеньаэробных возможностей как результатассоциативного отбора в эволюции человека/ И.А. Курникова, Е.А. Дудина // Труды Ижевскойгосударственной медицинской академии.– 1998. – Т. 36. – С. 207-209.
- Курникова, И. А. Опыт реабилитациибольных сахарным диабетом в условияхсанатория «Ува»/ И.А. Курникова, С.А.Зыкина // Материалы юбилейной конференцииврачей-курортологов и физиотерапевтовздравниц системы российского объединения«Агрокурорт» 11-12 сентября. – Ижевск, 1997. – С. 27-30.
- Курникова И. А. Вегетативнаядисфункция в патогенезе сосудистыхосложнений сахарного диабета / И.А.Курникова // Эндокринологической службеУдмуртской Республики 50 лет: сборникнаучных статей. – Ижевск, 2005. – С. 121-129.
- Чернышова, Т. Е. Является ликардиальная автономная нейропатияпредиктором смертности больныхсахарным диабетом? / Т.Е. Чернышова, В.И.Витер, И.А. Курникова // Эндокринологическойслужбе Удмуртской Республики 50 лет:сборник научных статей. – Ижевск, 2005. – С. 75-85.
- Курникова И. А. Показателивегетативной регуляции в оценкеэффективности лечебно-реабилитационноговоздействия у больных сахарным диабетом /И.А. Курникова // Труды Х международнойконференции «Профессиональное долголетиеи качество жизни» 24-26 сентября. – М, 2007. – С. 117-118.
- Курникова И.А. Оценка эффективностивосстановительных программ иреабилитационный прогноз у больныхсахарным диабетом / И.А. Курникова // Труды Хмеждународной конференции«Профессиональное долголетие и качествожизни» 24-26 сентября. – М, 2007.- С. 118- 120.
- Курникова И.А. Регуляция иммунногоответа у больных сахарным диабетом 2 типа /И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева //Высокие медицинские технологии вэндокринологии : материалы VВсероссийского конгресса эндокринологов,30октября-2 ноября. – М, 2006.- С. 36
- Вегетативная дисфункция исосудистые осложнения сахарного диабета /И.А. Курникова [и др.] // Высокие медицинскиетехнологии в эндокринологии: материалы VВсероссийского конгресса эндокринологов,30октября-2 ноября. – М., 2006. – С. 243.
- К проблеме дисплазиисоединительной ткани у больных сахарнымдиабетом с синдромом диабетической стопы /И.А. Курникова [и др.] // Новый курсконсолидация усилий по охране здоровьянации: материалы 1 Национального конгрессатерапевтов, 1-3 ноября. – М., 2006. – С. 118.
- Иммунные нарушения в патогенеземетаболического синдрома и сахарногодиабета / И.А. Курникова [и др.] // Новый курс:консолидация усилий по охране здоровьянации: материалы 1 Национального конгрессатерапевтов,1-3 ноября. – М., 2006. – С. 118.
- Недифференцированная дисплазиясоединительной ткани – предикторпрогрессирования синдрома диабетическойстопы. Перспективы коррекции / Т.Е.Чернышова [и др.] // Новый курс: консолидацияусилий по охране здоровья нации: материалы1 Национального конгресса терапевтов, 1-3ноября. – М.,2006. – С.236.
- Курникова, И. А. Опыт ЭРЛ(эндоэкологической реабилитации по Ю.М.Левину) больных с поражениями кожи на фонесахарного диабета / И.А. Курникова, С.А.Зыкина // Материалы III Международногоконгресса «Эндоэкологическая медицина»21-28 октября. –Лимассол (Республика Кипр), 2007. – С.86.
- Реабилитационный потенциал иадаптационные возможности больныхсахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] //Актуальные вопросы реабилитации ивосстановительной медицины: материалымежрегиональной научно-практическойконференции с международным участием– Ижевск, 2007.– С.42-49.
- Курникова, И.А. Оценка эффективностивосстановительных программ у больныхсахарным диабетом с нарушениемкогнитивных функций / И.А. Курникова //Актуальные вопросы реабилитации ивосстановительной медицины: материалымежрегиональной научно-практическойконференции с международным участием– Ижевск,2007.- С. 189-196.
- Роль вегетативной дисфункции вформировании синдрома диабетической стопы/ И.А. Курникова [и др.] // МатериалыМеждународного симпозиума «Диабетическаястопа». –М.,2005. – С.30.
- Оценка эффективности «Школыбольного сахарным диабетом» вмедико-социальной реабилитации / И.С.Маслова, И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова //Новые медицинские технологии в охранездоровья здоровых, в диагностике, лечении иреабилитации больных : сборник статей VIМеждународной научно-практическойконференции. – Пенза, 2008. – С. 59-61.
- Курникова, И. А. Оценкаиммунологического статуса больныхсахарным диабетом 2 типа / И.А. Курникова,Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева //Совершенствование последипломногообразования : материалы межрегиональнойконференции, посвященной 15-летиюфакультета повышения квалификации ипрофессиональной переподготовки. – Ижевск, 2006. – С. 101-102.
- Курникова, И.А. Некоторыеособенности течения гастроинтестинальнойформы диабетической нейропатии / И.А.Курникова, Г.И. Климентьева, Т.Е. Чернышова //Тезисы VII съезда Научного обществагастроэнтерологов России, посвященного40-летию Всесоюзногонаучно-исследовательского институтагастроэнтерологии – Центральногонаучно-исследовательского институтагастроэнтерологии 20-23 марта. – М.,2007. – С. 395-396.
- Курникова, И.А. Состояние желудочнойсекреции у больных сахарным диабетом / И.А.Курникова, Г.И. Климентьева, Т.Е. Чернышова //Материалы VII съезда Научного обществагастроэнтерологов России, посвященного40-летию Всесоюзногонаучно-исследовательского институтагастроэнтерологии – Центральногонаучно-исследовательского институтагастроэнтерологии 20-23 марта. – М.,2007. – С. 390-391.
- Место оценки вегетативнойдисфункции в медико-социальной экспертизесиндрома диабетической стопы / И.А.Курникова [и др.] // Становление и развитиеПервой республиканской клиническойбольницы –центра специализированной медицинскойпомощи населению Удмуртской Республики :сборник научно-практических работ. К85-летию организации. – Ижевск, 2007. – Ч. II. – С. 167-169.
- Вариабельность сердечного ритма впрогнозировании декомпенсации сахарногодиабета / И.А. Курникова [и др.] // Становлениеи развитие Первой республиканскойклинической больницы – центраспециализированной медицинской помощинаселению Удмуртской Республики : сборникнаучно-практических работ. К 85-летиюорганизации. – Ижевск, 2007. – Ч.II. –С. 165-167.
- Оценка вариабельности сердечногоритма и риск внезапной смерти у больныхсахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] //Становление и развитие Первойреспубликанской клинической больницы– центраспециализированной медицинской помощинаселению Удмуртской Республики: сборникнаучно-практических работ. К 85-летиюорганизации. – Ижевск, 2007. – Ч. II. –С. 175-177.
- Курникова, И. А. Адаптационныевозможности организма и планированиебеременности при сахарном диабете / И.А.Курникова, М.В. Тактаева // Опыт реализациинациональных проектов и демографическаяполитика: Всероссийскаянаучно-практическая конференция. – Пенза, 2007. – С. 106-108.
- Курникова, И. А. Оценка клиническойэффективности фемостона в компенсациисахарного диабета у больных склимактерическим синдромом / И.А.Курникова, М.В. Тактаева // Материалы IXВсероссийского научного форума «Мать идитя», 2-5 октября. – М., 2007. – С. 440.
- Планирование беременности присахарном диабете с учетом адаптационногопотенциала организма / И.А. Курникова, М.В.Тактаева // Материалы IX Всероссийскогонаучного форума «Мать и дитя», 2-5 октября.-М., 2007. – С.440-441.
- Клиническая значимостьдинамической гастросцинтиграфии ввыявлении автономной нейропатии у больныхсахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] //Материалы 1 Российскогодиабетологического конгресса, 1-3 июля.-М.,1998.- С. 185.
- Формирование синдрома «ленивого»желудка у больных сахарным диабетом,возможности патогенетической терапии /Чернышова Т.Е. [и др.] // Клиническая эндокринология – достижения иперспективы: материалы Всероссийскойнаучно-практической конференции,посвященной 80-летию со дня рождения проф.Д.Я.Шурыгина, 17-18 апреля – СПб, 2003. –С. 67-68.
- Влияние экстракорпоральных методовлечения на продолжительность «медовогомесяца» при инсулинзависимом сахарномдиабете / И.А. Курникова [и др.] // Материалы 1Российского диабетологического конгресса,1-3 июля. – М.,1998. - С. 186
- Курникова, И. А. Резервы адаптации убольных инсулинозависимым сахарнымдиабетом / И.А Курникова, О.Г. Мерзлякова,И.С. Маслова // Материалы IIIВсероссийского диабетологическогоконгресса, 24-27 мая. – М., 2004, - С. 37-38
- Курникова, И. А. Место динамическойгастросцинтиграфии в доклиническойдиагностике автономной нейропатии / И.А.Курникова, Г.И. Климентьева, О.Г.Мерзлякова // Материалы IIIВсероссийского диабетологическогоконгресса, 24-27 мая. – М., 2004. – С. 392-393.
- Влияние препарата тиогамма нарезервы адаптации у больных диабетом 2 типа/ И.А. Курникова [и др.] // Материалы ХIIРоссийского национального конгресса“Человек и лекарство», 18-22 апреля. – М.,2005. – С. 160.
- Экономическая эффективностьпролонгированной терапии тиогаммой 600 длякоррекции диабетической автономнойкардиальной нейропатии / Т.Е. Чернышова [идр.] // Материалы ХII Российскогонационального конгресса “Человек илекарство», 18-22 апреля. – М.,2005. – С. 282.
- Чернышова, Т. Е. Предотвращениепрогрессирования инфекции мочевыводящихпутей у больных сахарным диабетом 1 типа /Т.Е. Чернышова, О.А. Булдакова, И.А. Курникова// Материалы ХII Российского национальногоконгресса “Человек и лекарство», 18-22апреля. –М.,2005. – С.332.
- Чернышова, Т. Е. Результатымноголетнего мониторирования течениядиабетической нефропатии / Т.Е. Чернышова,О.А. Булдакова, И.А. Курникова // VI съезднаучного общества нефрологов России :сборник материалов.- Москва,2005. – С. 142.
- Реабилитационно-экспертнаядиагностика в оценке эффективностивосстановительного лечения больныхсахарным диабетом: информационное письмо /И.А. Курникова [и др.] – Ижевск, 2008.-19с.
- Курникова, И. А. Критерии физическойадаптации больного сахарным диабетом впрактике клинико-экспертной работы:информационное письмо / И.А. Курникова, Т.Е.Чернышова, Е.Д. Мухаметгалеева – Ижевск, 2008.- 12с.
- Чернышова, Т. Е. Механизмы системнойадаптации при сахарном диабете 2 типа:перспективы пролонгированной терапиитаурином / Т.Е. Чернышова, И.А. Курникова, М.В.Ерашова // Материалы IV Всероссийскогодиабетологического конгресса. – Москва, 19-22 мая 2008.– С. 130.
- Влияние функционального состоянияжелудка на течение сахарного диабета 2 типа/ Г.И. Климентьева [и др.] // Материалы IVВсероссийского диабетологическогоконгресса. –Москва, 19-22 мая 2008. – С. 190.
- Курникова, И. А. Вегетативнаядисфункция и реабилитационный потенциалбольных сахарным диабетом / И.А. Курникова //Материалы IV Всероссийскогодиабетологического конгресса. – Москва, 19-22 мая 2008.– С. 192.
- Курникова, И. А. Заместительнаятерапия гелем тестостерона в медицинской ипсихологической реабилитации больныхсахарным диабетом / И.А. Курникова, Т.Е.Чернышова, С.А. Зыкина // Материалы IVВсероссийского диабетологическогоконгресса. –Москва, 19-22 мая 2008. – С. 281.
- Курникова, И. А. Критерии физическойадаптации в оценкелечебно-реабилитационного воздействияфизиотенза у больных сахарным диабетом /И.А. Курникова // Балтийский журналсовременной эндокринологии. – 2008, № 1 (приложение).– С.29-30.
- Курникова, И. А. Клинико-экспертнаядиагностика на этапах медицинскойреабилитации больных сахарным диабетом /И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова // Балтийскийжурнал современной эндокринологии. – 2008, № 1 (приложение).– С.30-31.
- Значение нарушений метаболизмасоединительной ткани в ранней диагностикесиндрома диабетической стопы / Т.Е.Чернышова [и др.] // Балтийский журналсовременной эндокринологии. – 2008, № 1 (приложение).– С.46-47.
