Оптимизация хирургического лечения заболеваний органов забрюшинного пространства с использованием лапароскопического доступа

На правах рукописи

Филимонов Виктор Борисович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО

ПРОСТРАНСТВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

14.00.27 – Хирургия

14.00.40 – Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Рязань 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Пучков Константин Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аристархов Владимир Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович

доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Защита состоится «10» апреля 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан « 25 » февраля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Современная хирургическая практика характеризуется повышенным вниманием к эндовидеоскопическим методам оперативного вмешательства, в том числе при заболеваниях органов забрюшинного пространства, что объясняется достоинствами малоинвазивного доступа без потери качества хи­рургического лечения. Преимущества лапароскопического подхода перед ретроперитонеоскопическим состоят в наличии исходно сформированной полости, четких анатомических ориентиров и в возможности выполнения симультанных вмешательств в случае их необходимости (Лопаткин Н.А., 1998; Frede T. Et al., 1999; Борисов А.Е., 2002; Морозов А.В., 2002).

Между тем особенностью эндовидеохирургии является опосредованная визуализа­ция объекта операции и жесткая фиксация эндоскопических инструментов к операционным портам. В этой связи проблема определения наиболее целесо­образной расстановки троакаров, обеспечивающей адекватную операцион­ную экспозицию и необходимый объем оперативных действий по-прежнему остается одной из актуальных проблем в эндохирургии (Петришин В.Л., 2000; Бондарев А.А. и соавт., 2003).

Постоянное совершенствование технологии выполнения оперативных вмешательств лапароскопическим доступом в сочетании с использованием новых электрохирургических аппаратов и синтетических материалов ведет к постояному расширению спектра выполняемых операций. Однако до настоящего времени некоторые аспекты применения дозированного электролигирования (надежность лигирования, эффективность на различных структурах и т.п.) и использование современных имплантатов в урологии (надежность фиксации почки при различных способах крепления, реакция окружающих тканей и т.п.) остаются не изученными.

Еще одним аргументом в пользу выбора темы является тот факт, что в настоящее время во всем мире регистрируется рост заболеваемости раком почки. Подобные опухоли у взрослых составляют 2–3% среди всех онкологических заболеваний, а среди всех злокачественных новообразований органов мочеполовой системы они занимают третье место, уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. На долю почечно-клеточного рака приходится около 90% опухолей почки. В среднем заболеваемость раком почки составляет 4 на 100 тыс. населения. Основным и единственным радикальным методом лечения рака почки остается оперативное вмешательство. В связи с этим, актуальной проблемой в настоящее время является разработка оптимальных приемов и методов лапароскопического доступа при оперативном лечении рака почки (Крапивин А.А., 2000; Harmon W.J. et al., 2000; Jeschke K. et al., 2001; Переверзев А.С., 2002; Серегин А.В., 2002; Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Петров С.Б. и соавт, 2005; Hemal K. et al. 2007). Также остро встает вопрос разработки метода фиксации почки, полностью удовлетворяющего хирурга и обеспечивающего адекватную коррекцию патологической подвижности и ротации почки (Fornara P. et al., 1997; Лопаткин Н.А., 1998; Ширанов А.Б., 2000; Абдурагимова В.Я. и соавт., 2002; Мирошниченко В.И., 2002 г.).

До сих пор остается не изученной возможность использования дозированного электролигирования при резекции стенки по границе со здоровой тканью при лапароскопическом иссечении симптоматических и рецидивных кист почек. При операциях на надпочечниках возникает необходимость в выполнении достаточно широкого и травматичного рассечения тканей, и, как следствие, выявляется проблема несоответствия сложности выполняемого доступа и самого оперативного приёма. Наибольшее распространение получила лапароскопическая адреналэктомия, сочетающая в себе преимущества открытых трансабдоминальных операций с малой травматичностью. Техническая сложность выполнения левосторонней адреналэктомии (мобилизация кишечника, трудности в поиске надпочечника) привели нас к необходимости осуществлять операционный доступ к левому надпочечнику при достаточно больших опухолях (около 5 см) без мобилизации кишки — через желудочно-ободочную связку.

Очевидно, что для повышения эффективности лечения урологических больных требуется дальнейшая разработка вопросов, связанных с оптимизацией лапароскопического доступа к органам забрюшиного пространства, совершенствование методик оперативных вмешательств, исследование возможностей дозированного электролигирования и применения проленовых имплантатов. Именно эти положения и определили цель исследования.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями органов забрюшинного пространства путем рационального отбора пациентов для оперативных вмешательств, оптимизации лапароскопического доступа и оперативных приемов, использования новых технологий электролигирования сосудов и применения современных синтетических имплантатов.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства.
2. Оценить надежность дозированного электролигирования артерий, вен и мочеточника путем изучения критического внутрипросветного давления в эксперименте.
3. Изучить реакцию системы гистиона на пексию проленовой сетки к почке и провести сравнительную оценку фиксации проленового имплантата к почке ручным и механическим швом в эксперименте.
4. Разработать и внедрить способ лапароскопической нефропексии и коррекции патологической ротации почки при симтоматическом нефроптозе и изучить течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую нефропексию.
5. Разработать принципы отбора пациентов для хирургического лечения рака почки лапароскопическим доступом.
6. Разработать и внедрить способы лапароскопической нефрэктомии и резекции при раке почки; изучить течение раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную нефрэктомию и резекцию почки.
7. Сравнить отдаленные результаты лапароскопической и открытой радикальной нефрэктомии.
8. Оптимизировать технику лапароскопической резекции кисты почки и изучить течение послеоперационного периода.
9. Оптимизировать доступ к левому надпочечнику при лапароскопической адреналэктомии и изучить течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую адреналэктомию.

Научная новизна проведенного исследования

Впервые разработан алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства (получен патент РФ).

В эксперименте изучено критическое внутрипросветное давление при применении технологии дозированного электролигирования на артериях, венах и мочеточнике.

Изучена и проанализирована реакция системы гистиона на пексию проленовой сетки к почке в эксперименте, проведена сравнительная оценка фиксации проленового имплантата к почке ручным и механическим швом в эксперименте.

Осуществлена авторская разработка способа лапароскопической нефропексии и коррекции патологической ротации почки (патент), изучено течение раннего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопические операции по поводу нефроптоза.

Впервые разработан и внедрен способ лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции при раке почки, обоснованы показания и противопоказания для хирургического лечения рака почки лапароскопическим доступом, изучено течение раннего и отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную нефрэктомию по поводу опухоли почки.

Осуществлена оптимизация способа адреналэктомии слева лапароскопическим доступом и изучено течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую адреналэктомию по поводу опухолевых заболеваний надпочечника.

Впервые оптимизирована техника лапароскопической резекции кисты почки путем использования электролигирования и изучено течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу кисты почки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанного алгоритма предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства достоверно сокращает длительность оперативного вмешательства.
2. Применение технологии электролигирования при пересечении артерий и вен обеспечивает адекватный гемостаз при использовании ее на сосудах до 7 мм в диаметре, а также надежное лигирование мочеточника при нефрэктомии, значительно облегчает процесс мобилизации органа и сокращает время вмешательства.
3. Сетчатый имплантат из полипропилена является биологически инертным синтетическим материалом, хорошо и быстро интегрируемым с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации. Существенных различий в гистологической картине при фиксации полипропиленовой сетки проленовыми швами и титановыми скрепками не отмечается. Прочность фиксации имплантата к мышцам и почке при использовании ручного и механического шва практически одинакова и достаточно надежна для удержания органа в физиологическом положении. Фиксация проленового имплантата титанванадиевыми скрепками при помощи герниостеплера стандартизирует оперативный прием, достоверно ускоряет операцию.
4. Разработанный способ лапароскопической нефропексии и коррекции патологической ротации почки эффективен и безопасен, позволяет корригировать данное заболевание с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
5. Разработанные алгоритм отбора пациентов для хирургического лечения почечно-клеточного рака лапароскопическим доступом и техника лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции с регинарной лимфаденэктомией позволяют улучшить результаты хирургического лечения.
6. Лапароскопическая резекция кист почек с использованием дозированного электролигирования позволяет сократить время вмешательства и уменьшить интраоперационную кровопотерю.
7. Доступ через желудочно-ободочную связку при лапароскопической адреналэктомии слева при опухолях надпочечников может использоваться и является эффективным и безопасным.

Практическое значение

Предлагаемый алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при лапароскопических операциях улучшает пространственную ориентацию хирурга и сокращает время операции.

Обосновано применение технологии дозированного электролигирования при пересечении сосудов до 7 мм в диаметре и мочеточника в эксперименте.

Экспериментально доказано, что сетчатый имплантат из полипропилена является биологически инертным синтетическим материалом, хорошо и быстро интегрируемым с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации.

Предложеный способ нефропексии эффективен и безопасен, позволяет снизить количество неудовлетворительных результатов хирургического вмешательства.

Алгоритм отбора пациентов для хирургического лечения почечно-клеточного рака лапароскопическим доступом и техника лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции с регинарной лимфаденэктомией позволяют улучшить результаты хирургического лечения.

Обосновано внедрение лапароскопических методов в урологию, т.к. применение лапароскопических оперативных вмешательств при кистах почек и опухолевых заболеваниях надпочечников имеет небольшое количество интра– и послеоперационных осложнений, характеризуется небольшой длительностью пребывания пациента в стационаре и быстрой медицинской и социальной реабилитацией пациента.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на следующих конференциях:

• Четвертой Российской гастроэнтерологической неделе, 14-20 ноября 1998 г., Москва;
• Всероссийской конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки», 3-4 декабря 2003 г., Москва;
• VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 16-19 февраля 2004 г., Москва;
• 8-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 21-23 апреля 2004 г., Москва;
• V Российском научном форуме «Хирургия 2004», 1-4 ноября 2004 г., Москва;
• VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 15-17 февраля 2005 г., Москва;
• 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 6-8 апреля 2005 г., Москва;
• Юбилейной конференции «Обеспечение безопасности эндохирургических операций», посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России, 10-11 ноября 2005 г., Сочи;
• IX Всероссийском Съезде по эндоскопической хирургии, 1517 февраля 2006 г., Москва;
• 3-ей Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии», 2-3 марта 2006 г., Санкт-Петербург;
• 10-ом Юбилейном Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии, 19-21 апреля 2006 г., Москва;
• Межрегинальной конференции Приволжского федерального округа, 2223 мая 2006 г., Нижний Новгород;
• Региональной (Южный федеральный округ) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии», 26-27 мая 2006 г., Нальчик;
• 10-ом Всемирном Конгрессе по эндоскопической хирургии, 13-16 сентября 2006 г., Берлин, Германия;
• I Конгрессе Российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2006 г., Москва;
• 3-ей Всероссийской конференции «Мужское здоровье», 18-19 октября 2006 г., Москва;
• X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 20-22 февраля 2007 г., Москва;
• 4-ой международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии», 25-26 апреля 2007 г., Санкт-Петербург;
• 15-ом Интренациональном Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, 4-7 июля 2007 г., Афины, Греция;
• II Конгрессе Российского общества онкоурологов, 4-5 октября 2007 г., Москва;
• XI Российском онкологическом Конгрессе, 20-22 ноября 2007 г., Москва;
• научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной хирургии», посвященной памяти академика АН РУз и РАМН Арипова Ю.А., 2007, Ташкент;
• 12-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 23-25 апреля 2008 г, Москва;
• I Российском Конгрессе по эндоурологии, 4-6 июня 2008 г., Москва;
• 16-ом Интернациональном Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов, 11-14 июня 2008 г., Столькгольм, Швеция.

Реализация работы и внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации опубликованы в 95 научных работах (из них 24 – в изданиях, рекомендованных ВАК, 81 – в центральной отечественной печати, 7 – в центральных зарубежных изданиях); среди опубликованных трудов – 2 монографии.

Получен патент на изобретение Российской Федерации №2338481 «Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства», заявка №2006145600, приоритет изобретения 22.12.2006 г. Имеется положительное решения о выдаче патента на изобретение: «Способ лапароскопической нефропексии», заявка №2006132975 от 14.09.2006 г.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения урологии ФГУ «Российский научный центр рентгенрадиологии Росмедтехнологий», отделения урологии и 1-го хирургического отделения ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», отделения урологии и хирургического отделения ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий», клиники урологии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», отделения урологии и 2-го хирургического отделения ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре урологии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», кафедре хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии, кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава» и ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий».

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (№ государственной регистрации темы 012006 02288).

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований в виде пяти глав, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация изложена на 233 страницах. Библиография включает 303 источника, из которых 138 отечественных и 165 иностранных. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 95 оригинальными рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В клинике кафедры хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии факультатета постдипломного образования проведены экспертно-статистическое и клиническое исследования по оптимизации лапароскопического доступа к забрюшинному пространству и созданию алгоритма предоперационного расчета мест установки троакаров, проведены экспериментальные исследования критического внутрипросветного давления при электролигировании артерий и вен до 7 мм в диаметре, а также мочеточника, экспериментальные исследования по взаимодействию проленового имплантата с почкой и окружающими тканями. Разработаны более эффективные лапароскопические операции при опухолях и кистах почек, надпочечников и нефроптозе.

С целью оптимизации доступа на основе общих принципов установки троакаров, используя правила геометрии, мы разработали алгоритм оптималь­ной установки лапароскопических инструментов применительно к операциям на органах забрюшинного пространства (защищен патентом на изобретение РФ №2338481).

Пациентам в предоперационном периоде эхографически опреде­ляли расстояние от передней брюшной стенки до зоны будущего операцион­ного воздействия (глубину раны), выполнялась внутривенная экскреторная урография с «меткой», проводилось измерение внешних размеров передней брюшной стенки.

Рентгенконтрастная метка, уложенная на пупок при выполнении одного из снимков внутривенной экскреторной урографии в положении лежа, позволяет произвести измерения до места наибольшего оперативного воздействия (ворота почки, киста почки, верхний или нижний полюс почки, камень мочеточника) и спроецировать его на переднюю брюшную стенку пациента. При этом метка соответствует месту введения лапароскопа.

После проецирования на переднюю брюшную стенку места наибольшего операционного действия, эхографического определения глубины раны, вычисляется глубина операционного действия инструмента при разной величине угла подъема инстумента 45°,60°,75°.

Сопоставив антропометрические показатели пациента с полученными возможными вариантами глубины операционного действия инструмента, выбирается наиболее оптимальный вариант расстановки портов по окружности определенного круга, под углом 45° по отношению друг к другу, вне зоны второго круга. Вектор введения лапароскопа и других инструментов направлен в сторону центра определенного круга № 1 (рис. 1).

Рис. 1. Схема операционного действия в горизонтальной плоскости

С целью оценки эффективности алгоритма предоперационного расчета мест оптимальной установки манипуля­ционных троакаров выпол­нено клиническое исследование. Исследование было рандомизированным и проспективным. Критериями включения в исследование было наличие у пациента опухоли левой почки T2N0M0, симптоматического нефроптоза справа, кисты левой почки, конкремента средней трети правого мочеточника. Критериями исключения были общие противопоказания к лапароскопическим операциям, наличие сочетанных заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургической коррекции, операции на органах брюшной полости в анамнезе.

На основании данных критериев в исследование было включено 80 пациентов. Из них лапароскопическое иссечение стенок кисты почки выполнено у 20 пациентов, радикальных нефрэктомий – 20, нефропексий – у 20, уретеролитотомий – у 20 больных. Рандомизация выпонялась методом конвертов. Пациенты были распределены на 2-е группы – первая, основная, операции были выполнены с использованием алгоритма, 40 больных, и вторая, контрольная (40 больных) – без использования алгоритма. В каждой группе выделено 4 подгруппы - выполнено по 10 радикальных нефрэктомий, нефропексий, резекций кисты почки и уретеролитотомий (таблица 1). Группы были сопоставимы по возрасту, полу и сопуствующим заболеваниям.

Таблица 1

Оперативные вмешательства,
выполненные с применением и без применения алгоритма
предоперационного расчета мест оптимальной установки троакаров

Оперативное вмешательство	Алгоритм «+» I, n=40	Алгоритм «-» II, n=40
1. Радикальная нефрэктомия	10	10
2. Нефропексия	10	10
3. Резекция кисты почки	10	10
4. Уретеролитотомия	10	10

Проведено сравнение продолжительности лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства, проведенных с применением нашего алгоритма (1 группа) и без него (2 группа), а также соответствие предоперационных расчетов манипуляционного угла и угла подъема с истинными интраоперационными значениями.

Для определения надежности электролигирования и его возможностей нами было проведено экспериментальное исследование, целью которого стало определение степени надежности закрытия сосудов диаметром до 7 мм, а также мочеточника при дозированной высокочастотной коагуляции.

Для корректной оценки надежности электротермического воздействия все экспериментальные данные получены на образцах тканей человека, взятых у небальзамированных трупов обоего пола в возрасте 30-65 лет, погибших от разных причин, исключая тяжелые сочетанные травмы с повреждением внутренних органов и грудной клетки.

Прочность шва изучалась путем использования ангиокатетера, подающего физраствор по сосуду к пломбе, с непрерывной регистрацией внутрипросветного давления. Для исследования выделялся участок сосуда длинной 3 см, дистальный конец подвергался электролигированию и погружался в колбу с физраствором, а через проксимальный вводился ангиокатетер для подачи физраствора, соединенный с манометром. При превышении критического внутрипросветного давления в сосуде происходила реканализация, проявляющаяся появлением пузырьков воздуха в колбе. Было исследовано 120 участков сосудов (почечная, селезеночная, верхняя брыжеечная и нижняя брыжеечная артерии и вены) и 30 участков мочеточника. Поскольку важной точкой приложения дозированного электролигирования является этап диссекции и пересечения связочного аппарата, то надежность электротермического лигирования сосудов в массе тканей без их предварительного выделения была исследована в эксперименте на примере нижней брыжечной артерии и вены (30 измерений). На образцах 30 почечных артерий, пораженных атеросклеротическим процессом, изучена прочность формирующейся сосудистой пломбы при наложении бранш рабочей части аппарата «LigaSure» непосредственно в области атеросклеротической бляшки на стадии липоидоза (10 препаратов), атероматоза (10 препаратов) и атерокальциноза (10 препаратов). Для изучения влияния варикозной трансформации венозной стенки на степень надежности лигирования вены, изучено критическое внутрипросветное давление на варикознотрансформированном участке яичковой/семенной вены – 30 препаратов.

Для изучения динамики степени прочности линии заваривания трубчатых структур выполнено экспериментальное исследование на 15-и кроликах- самцах породы «шиншилла». Всем животным под наркозом была выполнена нефрэктомия справа с электролигированием почечной артерии, вены и мочеточника. На удаленном препарате изучались исходные цифры критического внутрипросветного давления в почечной артерии, вене и мочеточнике. Животные выводились из эксперимента на 3-и (5), 7-е (5) и 14-е (5) сутки послеоперационного периода, при вскрытии брюшной полости выделялись элементы почечной ножки (культи артерии, вены и мочеточника) и изучалось давление «прорыва» в культях почечных сосудов и мочеточника по методике, описанной выше.

В эпоху внедрения технологий лапароскопической хирургии в современную урологию, а также совершенствования сетчатых имплантатов в 90-х годах был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ и нефропексию с использованием проленовых имплантатов, которые довольно широко используются в абдоминальной хирургии и гинекологии.

Нами было проведено экспериментально исследование с целью изучения реакции системы гистиона на пексию полипропиленовой сетки к передней поверхности почки и оценка гистологической картины при различных методиках фиксации полипропиленовой сетки к почке. Эксперимент проведен на 30 кроликах-самцах породы «Шиншилла» весом 3,5-4,0 кг.

Все животные оперированы в асептических условиях, под наркозом. Выполнялась срединная лапаротомия, вскрывалась висцеральная брюшина над правой почкой, обнажалась её передняя поверхность. Проводилась фиксация проленового имплантата («PROLENE», Этикон) 1,01,0 см к передней поверхности почки: титанванадиевыми скрепками при помощи герниостеплера – 15 кроликам; проленовой нитью Surgipro 4/0 (Tyco) на атравматической игле – 15 кроликам. Определялась длительность вмешательства. Почка с фиксированным к ней имплантатом перитонизировалась, рана послойно ушивалась. В сроки 7, 14, 21, 30, 60 дни после оперативного вмешательства животные выводились из эксперимента с целью изучения макроскопических изменений, микроскопической оценки течения воспалительного процесса и ультраструктурных особенностей в зоне имплантации полипропиленовой сетки (таблица 2).

Для сравнительной оценка прочности фиксации имплантата к различным тканям нами в эксперименте определена отрывная нагрузка проленовой сетки, фиксированной разными способами, от различных тканей (почка, мышца и надкостница ребра).

Таблица 2

Серии лабораторных животных
(изучение реакции системы гистеона на пексию проленовой сетки)

Материал фиксации	7-е сутки	14-е сутки	21-е сутки	30-е сутки	60-е сутки
Surgipro 4/0	3	3	3	3	3
Титанванидиевая скрепка	3	3	3	3	3
Итого:	30

На трупном материале (трупы пациентов, умерших в стационаре от цереброваскулярной болезни вследствие ишемического или геморрагического инсульта и не имеющих патологии со стороны мочевой системы и опорно-двигательного аппарата) выполнено по 57 измерений отрывной нагрузки проленовой сетки от почки, мышцы и надкостницы ребра, фиксированной нерассысывающимся шовным материалом Prolene 3/0; и по 57 измерений отрывной нагрузки проленовой сетки от почки и мышцы, фиксированной скобками.

Клиническая часть работы основана на анализе 288 пациентов, оперированных нами по поводу заболеваний органов забрюшинного пространства (таблица 3). Пациенты первой, второй и третьей клинических групп оперированы по поводу почечно-клеточного рака. В первой группе (60 человек) выполнялась лапароскопическая радикальная нефрэктомия (при стадии T1b-T3a), во второй группе (60 пациентов) выполнена радикальная нефрэктомия лапаротомным доступом (при стадии T1b-T3a) и в третьей группе (28 больных) – лапароскопическая резекция почки (T1a).

Больные четверой клинической группы (55 человек) оперированы по поводу нефроптоза – выполнена лапароскопическая нефропексия. Пациентам пятой группы (60 человек) выполнена резекция кисты почки.

Пациентам шестой группы (25 человек) была выполнена лапароскопическая адреналэктомия по поводу опухолевых заболеваний надпочечников.

Таблица 3

Группы оперированных пациентов

№ группы	Вид операции	Количество больных
1. 2. 3. 4. 5. 6.	Лапароскопическая радикальная нефрэктомия Радикальная нефрэктомия лапаротомным доступом Лапароскопическая резекция почки Лапароскопическая нефропексия Резекция кист(ы) почки Лапароскопическая адреналэктомия	60 60 28 55 60 25
	Итого:	288

Всем больным в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству проводилось стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование желудка и органов грудной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, электрокардиографию, осмотр смежных специалистов, магнитно-резонасную томографию при опухолях почки и надпочечника.

Первая, вторая и третья группы были сопоставимы по возрасту, длительности и стадии болезни, наличию сопутствующих заболеваний. Пациенты третьей группы отличались от первой и второй групп только стадией процесса, и, соответственно, видом оперативного вмешательства.

С целью определения наиболее оптимального доступа и вида вмешательства между собой сравнивались первая и вторая группы, первая и третья группы. В группах изучались длительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, интраоперационные осложнения, длительность госпитализации и временной нетрудоспособоности, наличие осложнений в послеоперационном периоде. Также изучены отдаленные результаты (до 3-х лет) радикальной нефрэктомии и дана сравнительная оценка качества жизни пациентов в сроки 3, 6 и 12 месяцев от момента операции по шкале ECOG.

Все пациенты четвертой группы (выполнена лапароскопическая нефропексия по поводу симптоматического нефроптоза) были разделены на три подгруппы. С целью улучшения результатов хирургического лечения нефроптоза нами разработаны и внедрены в клиническую практику варианты лапароскопической нефропексии почки за нижний полюс (пациенты I и II подгрупп, получено положительное решение о выдаче патента РФ). В I подгруппу (n = 21) вошли больные, которым была выполнена фиксация в физиологическом положении патологически подвижной почки полипропиленовым имплантатом за ее нижний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывающимся шовным материалом. Во II (n = 28) подгруппу включены пациентки, которым произведена фиксация почки проленовым имплантатом за нижний полюс к поясничным мышцам при помощи герниостеплера. III подгруппа (n = 6) представлена пациентками, которым была выполнена нефропексия полипропиленовой сеткой за верхний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывающимся шовным материалом. Показанием к операции являлись - объективно доказанная патологическая подвижность почки, сопровождающаяся выраженным болевым синдро­мом, лишающим больных трудоспособности, а также сочетающаяся с вазоренальной гипертензией или осложненная вторичным пиелонефри­том, гематури­ей, нарушением почеч­ной гемодинамики. Пациентки всех трех подгрупп были сопоставимы по возрасту, полу, длительности болезни и по сопутствующим заболеваниям со стороны других органов и систем. В подгруппах изучались длительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, интраоперационные осложнения, длительность госпитализации и временной нетрудоспособоности, наличие осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

В пятой группе 60 больным выполнена лапароскопическая резекция кисты/кист почки. Для оптимизации лапароскопического вмешательства мы использовали при резекции электротермическое лигирование. В соответствии с этим пациенты были разделены на две подгруппы: 1 – резекция кисты выполнялась с использованием монополярных ножниц 27 пациентам, 2 – резекция кисты выполнялась с применением электролигирования «LigaSure» - 33 больным. Подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям.

Оперированные пациенты шестой группы (лапароскопическая адреналэктомия) были разделены на 3 подгруппы: 1-я — у 15 пациентов была выполнена операция справа, 2-я — у 5 больных выполнена левосторонняя адреналэктомия с доступом к забрюшинному пространству при мобилизации селезеночного изгиба толстой кишки, 3-я подгруппа — у 5 пациентов была выполнена левосторонняя адреналэктомия с доступом к забрюшинному пространству через желудочно-ободочную связку. Подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности болезни, сопутствующим заболеваниям. Гормональная активность опухоли у всех пациентов определялась как «гормонально-неактивная».

Результаты исследования и их обсуждение

Предоперационный расчет мест оптимальной установки троакаров в клинической практике

Средняя продолжительность радикальной лапароскопической нефрэктомии без применения алго­ритма оптимальной установки троакаров составила - 128±12,1 мин. Аналогичная операция, но с применением алгоритма 108±11,8 мин, р0,05. При лапароскопической нефропексии без применения алгоритма оптимальной установки троакаров среднее время операции составило 64±8,8 мин, с применением алгоритма – 53,5±6,7 мин, р0,05. Средняя продолжительность лапароскопической резекции кисты почки без предопераци­онного расчета оптимальной установки троакаров составила 65,4±10,7 мин. Аналогичная операция, но с применением алгоритма – 48,3±7,5 мин, р0,05. При лапароскопической уретеролитотомии время операции без использований алгоритма составило 77±9,2 мин и 62,2±10,8 мин с использованием алго­ритма, р0,05 (таблица 4).

Оценивая полученные результаты, отметим, что истинные интраоперационные значе­ния манипуляционного угла и угла подъема соответствовали предоперационным расчетам, а использование алгоритма оптимальной установки лапа­роскопических инструментов при операциях на органах забрюшинного про­странства позволяет достоверно уменьшить продолжительность оператив­ного пособия в 1,2-1,4 раза (p0,05).

Таблица 4

Результаты оперативных вмешательств

	Алгоритм «+» n=40			Алгоритм «-» n=40
Оперативное вмешательство	Время операции, мин±*	Манипуляционный угол, расч./ факт., °±	Угол подъема, расч./ факт °±	Время операции, мин±*	Манипуляционный угол, расч./ факт., °±	Угол подъема, расч./ факт., °±
1. Радикальная нефрэктомия, n=10	108±11,8	56±7/55±6	62±11 /59±9	128±12,1	53±15 /55±11	67±14/63±11
2. Нефропексия, n=10	53,5±6,7	63±8/61±6	64±5 /62±9	64±8,8	68±18 /64±14	59±15/57±12
3. Резекция кисты почки, n=10	48,3±7,5	57±12/58±8	59±7 /61±5	65,4±10,7	51±14 /53±11	63±7/59±7
4. Уретеролитотомия, n=10	62,2±10,8	61±5/59±7	58±8 /61±7	77±9,2	57±15 /59±11	58±11/59±11

*р0,05, различия достоверны

Таким образом, предложенный алгоритм оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного про­странства позволяет систематизировать пространственную ориентацию уро­лога для правильного введения основных эндохирургических материалов и инструментов.

Эффективность лигирующего воздействия на артериях, венах
и мочеточнике

В ходе эксперимента по изучению электролигирования выявлено, что при превышении некоторого «критического давления» происходит реканализация лигируемой трубчатой структуры, а не разрыв в месте перехода интактной стенки в зону коагуляции. При лигировании артерий диаметром 47 мм значение давления «прорыва» достоверно не изменялось для почечной и селезеночной артерий и составило 507,7±17,5 и 505±12,2 мм рт. ст., р0,05. При применении электролигирования на верхней и нижней брыжеечных артериях (2-4 мм в диаметре) критическое внутрипросветное давление составило соответственно 515,2±12,7 и 516,2±15,2 мм рт.ст., р0,05. При этом критическое давление в более крупных артериях достоверно не отличалось от этого показателя в более мелких артериях (р=0,07). Прочность лигирования сосудов в несколько раз превосходит физиологические значения артериального давления.

Заваривание почечной артерии по атеросклеротической бляшке в стадии липоидоза (520,5±12,3 мм рт.ст.), атероматоза (517,5±8,2 мм рт.ст.) сопровождается формированием «шва», прочность которого достоверно не отличается (р0,05) от прочности заваривания неизмененного сосуда 507,7±17,5 мм рт.ст. В стадии атерокальциноза давление «прорыва» составляет 240,5±22,5 мм рт. ст., что более чем в 2,1 раза меньше среднестатистического уровня, р0,001. Однако и эта цифра превышает физиологические значения артериального давления.

Сравнение давления прорыва при электротермическом лигировании при выделении сосуда и при лигировании в массе тканей на примере нижних брыжеечных артерии и вены достоверных различий не выявили (516,2±15,2 и 523,3±16,8, р=0,1; 298,7±13,4 и 292,2±17,3, р=0,07).

Средние значения давления «прорыва» при заваривании почечной и селезеночной вен диаметром до 7 мм достоверно не различались и составили 287,8±20,2 и 285,3±13,6 мм рт ст. соответственно (р0,05). При лигировании верхней и нижней брыжеечных вен до 4 мм в диаметре критическое внутрипросветное давление также достоверно не различалось и составило 296,8±13,6 и 298,7±13,4 мм рт ст. соответственно (р0,05). При это значение давления «прорыва» в более крупных венах достоверно не отличалось от значения этого показателя в более мелких венах (р=0,06). Варикозная трансформация венозной стенки и посттромбофлебитические изменения достоверно не влияют на величину критического внутрипросветного давления (299,7±22,2 мм рт.ст., р0,05) (таблица 5).

Таблица 5

Критическое внутрипросветное давление
при электролигировании артерий, вен и мочеточника

№ п.п.	Структура	Критическое внутрипросветное давление среднее, мм рт.ст.	Стандартная ошибка	Стандартное отклонение	Минимум	Максимум
1	Почечная артерия (ПА)	507,7	3,2	17,5	480	540
2	Селезеночная арт.	505	2,2	12,2	480	530
3	Верхн. бр. арт.	515,2	2,3	12,7	480	535
4	Нижн. бр. арт.	516,2	2,8	15,2	480	540
5	Нижн.бр.арт. в массе	523,3	3,1	16,8	480	550
6	Почечная вена	287,8	3,7	20,2	260	330
7	Селезеночная вена	285,3	2,5	13,6	265	310
8	Верхн. бр.вена	296,8	2,5	13,6	275	330
9	Нижн. бр.вена	298,7	2,5	13,4	280	330
10	Нижн.бр.вена. в массе	292,2	3,2	17,3	265	330
11	Варикознотрансф.вена	299,7	4,1	22,2	260	340
12	Мочеточник	322	3,5	19,1	280	350
13	ПА липоидоз	520,5	3,9	12,3	500	540
14	ПА атероматоз	517,5	2,6	8,2	505	530
15	ПА атерокальциноз	240,5	7,1	22,5	210	280

Прочность лигирования мочеточника (322±19,1 мм рт. ст.) вполне достаточна, причем критическое давление прорыва в несколько раз превышает физиологические значения внутрипросветного давления.

В эксперименте (экспериментальный объект – кролики) нами показано, что в сроки от 3 до 5 суток отмечается снижение прочности линии заваривания для мочеточника - в 1,6 раза (312±5,7 и 196±11,4 мм рт.ст., р0,001), для артерий – в 1,3 раза (513±4,5 и 397±8,4 мм рт.ст., р0,001), для вен – 1,3 раза (294±6,5 и 219±7,4 мм рт.ст., р0,001). К моменту стихания воспалительной реакции и началу развития соединительной ткани (с 7 суток послеоперационного периода) давление «прорыва» достоверно не отличается от исходного во всех структурах, а с 14 суток достоверно превосходит исходный уровень и составляет: для мочеточника 329±7,4 мм рт.ст. (р=0,001), для артерий 533±8,4 мм рт.ст. (р=0,01), для вен 309±7,4 мм рт.ст. (р=0,005).

Следовательно, использование дозированного электротермического воздействия позволяет надежно лигировать артерии и вены до 7 мм в диаметре и мочеточник.

Исследование реакции системы гистиона на пексию проленовой сетки

Средняя продолжительность пексии имплантата к почке кролика составила: при фиксации проленового имплантата к передней поверхности почки проленовой нитью – 23,1±3,1 минуты, титанванадиевыми скрепками при помощи герниостеплера – 15,3±2,1 минуты. Различие статистически достоверно (р0,001). Интра- и послеоперационных осложнений не было.

Оценивая макроскопические изменения в брюшной полости, следует отметить, что у всех животных, выведенных из эксперимента по изучению реакции системы гистиона на пексию проленовой сетки в указанные выше сроки, брюшина была гладкая и блестящая, через нее в области правой почки просвечивала ткань полипропиленового имплантата, окруженная жировой клетчаткой.

Оценка макроскопических изменений, микроскопического течения воспалительного процесса и ультраструктурных особенностей в зоне имплантации полипропиленовой сетки показывает, что не отмечается какой-либо заметной воспалительной реакции или избыточного тканевого роста, а полученные изменения в течении раневого процесса в эксперименте не отличаются от таковых в обычной ране. Сравнивая гистологическую картину при разных способах фиксации проленовой сетки, необходимо отметить, что в случае использования титанванадиевых скрепок отмечалась реакция тканей по  типу гиперчувствительности замедленного типа, а при пексии полипропиленового имплантата проленовой нитью отмечается более выраженная и интенсивная воспалительная реакция, связанная, видимо, с гиперчувствительностью немедленного типа. Однако фиксация сетки к почке титанванадиевыми скрепками при помощи герниостеплера выгодно отличается от ручного шва проленовой нитью точно дозированным погружением фиксирующего материала в почку и более быстрым исполнением нефропексии.

Оценка фиксации проленового имплантата к тканям ручным
и механическим швом

Оценивая результаты проведенного эксперимента по прочности фиксации имплантата необходимо отметить, что наиболее надежно фиксируется полипропиленовый имплантат проленовым швом к надкостнице ребра, выдерживая нагрузку до 4,6±1,2 кгс (45,1 Н). Этот показатель достоверно выше, чем аналогичные значения при фиксации имплантата нитью к мышца и почке (2,6±0,2 кгс (25,5 Н) и 1,2±0,1 кгс (11,8 Н) соответственно) (р0,05). При этом причинами отрыва проленовой сетки от надкостницы ребра были – развязывание узлов проленовой нити, разрыв самой нити либо разрыв нитей полоски полипропиленовой сетки в случае фиксации последней нитью Prolene 3/0 на расстоянии менее 6 мм от края полоски сетки.

Отрывная нагрузка полипропиленового материала от мышц при фиксации его скобками составила 2,6±0,2 кгс (25,5 Н), а при фиксации нитью Prolene 3/0 - 2,6±0,2 кгс (25,5 Н). Статистически значимых отличий в отрывной нагрузке полипропиленовой сетки при разных способах ее фиксации (скобками или нерассасывающимся шовным материалом) к мышцам нет (р0,05). При этом во всех случаях причиной отрыва проленового имплантата был разрыв («прорезывание») мышечных волокон нитью или скобкой.

Менее надежно фиксируется проленовая сетка к почечной ткани как нитью Prolene 3/0 так и скобками. Отрывная нагрузка полипропиленового материала от паренхимы почки при фиксации его скобками составила 1,1±0,1 кгс (10,8 Н), а при фиксации нитью Prolene 3/0 - 1,2±0,1 кгс (11,8 Н). Статистически значимых отличий в отрывной нагрузке полипропиленовой сетки при разных способах ее фиксации (скобками или нерассасывающимся шовным материалом) к паренхиме почки также нет (р0,05). Во всех случаях причиной отрыва проленового имплантата был разрыв паренхимы почки
(таблица 6).

Таким образом, фиксация имплантата к паренхиме почки и поясничным мышцам, производимая ручным швом и использованием проленовой нити или механическим швом с применением титановых скрепок, является одинаково надежной и обеспечивающей достаточную степень для удержания органа в физиологическом положении.

Таблица 6

Сравнительная характеристика надежности фиксации
полипропиленового имплантата разными механическими способами
к различным тканям человека (кгс)

СПОСОБ ФИКСАЦИИ	МЕСТО ФИКСАЦИИ ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ИМПЛАНТАТА.
	ПОЧКА**			МЫШЦА**			НАДКОСТНИЦА*
	MAX	MIN	СРЕДН. ЗНАЧ.	MAX	MIN	СРЕДН. ЗНАЧ.	MAX	MIN	СРЕДН. ЗНАЧ.
СКОБКА	1,3	1,0	1,1±0,1	2,8	2,3	2,6±0,2	-	-	-
ШОВ	1,4	0,9	1,2±0,1	2,8	2,5	2,6±0,1	6,3	3	4,6±1,2

*р0,05, различия достоверны

**р0,05, различия не достоверны

Результаты оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства

Радикальная нефрэктомия и резекция почки при раке

В связи с внедрением видеоэндоскопических технологий в урологию наряду с обоснованием их онкологической «полноценности» стало возможным выполнить радикальную операцию лапароскопическим доступом.

Для обеспечения адекватной радикальности вмешательства и хороших отдаленных результатов хирургического лечения необходимы четкие критерии для правильного отбора пациентов для лапароскопической операции.

Мы считаем, что при стадии процесса T1a целесообразно органосохраняющее лечение – резекция почки лапароскопическим или открытым доступом. При стадии процесса T1b-T3a операцией выбора является лапароскопическая радикальная нефрэктомия. При стадии T3b и выше, а также при наличии у пациента противопоказаний к наложению пневмоперитонеума, следует выполнять радикальную операцию открытым доступом (торакофренолапаротомия, лапаротомия).

Любая онкоурологическая операция, через какой бы доступ она не выполнялась, должна соответствовать онкологическим требованиям.

Использование лапароскопического доступа при радикальной нефрэктомии позволило достоверно сократить в 1,2 раза время оперативного пособия (142±34,1 минут во 1-й группе и 163±39,5 минут во 2-й группе (М±, р0,05)) и в 1,3 раза уменьшить объем интраоперационной кровопотери (380,4±4,3 мл, 494,1±64,1 мл в 1 и 2 группах соответственно (М±, р0,05)). В 1,4 сократились срок госпитализации (9,9±2,5 против 13,5±3,4 сут, М±, р0,05) и в 1,2 раза - длительность временной нетрудоспособности (33,4±6,4 в 1-й группе и 40,4±7,8 дней во второй (М±, р0,05)). При этом время дренирования брюшной полости в раннем послеоперационном периоде также достоверно меньше в 1,3 раза при лапароскопическом доступе (2,3±1,0 сут в I группе и 3,0±0,8 сут во II группе (М±, р0,05)), что объясняется, по-видимому, более активным использованием моно- и биполярной коагуляции, электролигирования при лапароскопической лимфодиссекции. Количество послеоперационных осложнений в 2,6 раза выше при открытом доступе (13,3% и 5% во 2-й и 1 группах соответственно), при этом в группе лапароскопических операций отсутствуют осложнения, характерные для лапаротомного доступа (серома послеоперационного шва и паралитическая кишечная непроходимость). В то же время количество удаленных лимфатических узлов (9-15) практически не зависело от оперативного доступа (р0,05).

При сравнительной оценке лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции почки нами выявлено, что ранний послеоперационный период после протекает благоприятно, с низким количеством осложнений (5% и 3,6%). Время вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, длительность дренирования брюшной полости не имеют достоверных отличий. Однако при резекции почки отмечается статистически достоверное увеличение длительности госпитализации в 1,2 раза (9,9±2,5 и 11,9±2,8 сут, М±, р0,05) и временной нетрудоспособности в 1,2 раза (33,4±6,4 и 39,1±8,1 дней, М±, р0,05). Количество удаляемых лимфатических узлов не имело статистически достоверных различий (р0,05).

Итак, риск развития осложнений после резекции почки с использованием лапароскопического доступа, очень мал, что достигается тщательным отбором кандидатов на проведение органосохраняющей операции и совершенствованием оперативной техники, включая современные медицинские технологии и хорошие мануальные навыки хирурга.

Из 120 оперированных пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию, в сроки от 6 месяцев до 5 лет прослежена судьба 97 (80,8%) больных. Остальные 23 (19,8%) человека исключены из дальнейшей оценки отдаленных результатов в связи с невозможностью их плановых обследований из-за неявки больных. Кроме того, 3 больных из группы открытой нефрэктомии и 4 из группы лапароскопической нефрэктомии с метастазами в легкое, которым были выполнены циторедуктивные операции, также были исключены из исследования (все 7 пациентов (5,8%) умерли через 24-36 месяцев после операции).

Таким образом, из 56 больных, радикально оперированных лапароскопическим способом, прослежена судьба 44 человек (78,6%) — основная группа), а из 57 пациентов, перенесших открытую нефрэктомию, — судьба 46 человек (80,7%) — группа сравнения.

Рецидивы заболевания и отдаленные метастазы выявлены в 3 (6,8%) наблюдениях в основной группе и в 4 (8,7 %) — в группе сравнения.

При анализе отдаленных результатов нами выявлено, что достоверно (p<0,05) влияют на частоту рецидивов и развитие отдаленных метастазов размер опухоли, инвазия в почечную капсулу и степень поражения регионарных лимфатических узлов. Косвенно (p>0,05) эти показатели оказывают влияние на выживаемость пациентов. Частота рецидивирования, развития отдаленных метастазов в послеоперационном периоде и выживаемость пациентов не имеют статистически достоверной разницы при выполнении радикальной нефрэктомии лапароскопическим или лапаротомным доступом (p>0,05).

Результаты хирургического лечения, по мнению экспертов ВОЗ и ведущих специалистов, оцениваются качеством жизни пациентов в послеоперационном периоде. При изучении качества жизни можно четко представить суть клинической проблемы, выбрать наиболее рациональный подход к лечению, удовлетворяющий нуждам больного, а также оценить его эффективность по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента. Про этом нам важно было изучить влияние хирургического лечения на качество жизни пациента в отдаленные сроки.

Качество жизни по шкале ECOG PERFORMANCE STATUS в сроки 3, 6 и 12 месяцев от момента операции оценено у 44 (78,6%) человек, оперированных лапароскопическим способом и у 46 (80,7%) пациентов, перенесших открытую нефрэктомию. При анализе результатов нами выявлено достоверное увеличение качества жизни после лапароскопической нефрэктомии по сравнению с открытой в сроки 3-6 месяцев после вмешательства (р0,05). Через год после операции качество жизни пациентов не имеет статистически достоверно значимых отличий (р0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Оценка качества жизни пациентов по шкале ECOG

Лапароскопическая нефропексия

В результате исследования выявлено, что наименее продолжительной операцией является нефропексия лапароскопическим доступом с применением полипропиленового имплантата с фиксацией почки за нижний полюс к поясничным мышцам с помощью герниостеплера (89,8±13,3 мин. в I подгруппе больных, 62,1±13,4 мин. во II подгруппе больных и 76,7±8,2 мин в III подгруппе (М±), р0,05). Статистически достоверной разницы по уровню интраоперационной кровопотери и длительности временной нетрудоспособности пациентов в группах нет. Однако длительность госпитализации была наименьшей в 3 подгруппе (3,8±0,8 суток ((М±)). Ранний послеоперационный период протекал одинаково в сравниваемых группах и не сопровождался развитием осложнений.

Для объективной оценки оперативного лечения важен не только ближайший результат операции (наличие или отсутствие интраоперационных осложнений, длительность госпитализации, количество осложнений и летальность), но и характер течения отдаленного послеоперационного периода (жалобы, беспокоящие пациента через несколько месяцев, лет после вмешательства, медицинская и социальная реабилитация больного, оценка больным результата операции). Анкетирование, осмотр и инструментальное обследование выполнено нами у 55 больных в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 3 мес. до 2-х лет. Полученные результаты обследования оценивались нами по трехбалльной системе (хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные).

Через 3 месяца после нефропексии жалобы на умеренные периодические боли в данной области предъявляли: 6 (28,5%) пациентов, которым проведена нефропексия за ее нижний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывающимся шовным материалом (I группа); 4 (14,3%) больных II группы, перенесших нефропексию за нижний полюс к поясничным мышцам при помощи герниостеплера; 2 (33,3%) пациента с фиксацией патологически подвижной почки за верхний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывающимся шовным материалом — III группа. В дальнейшем динамика жалоб пациентов на боли в области оперированной почки была такова: к 6 и 12 месяцам после нефропексии у 2 (9,5%) пациентов из первой группы и по 1 пациенту из второй и третьей групп сохранялись эпизодические боли, но менее интенсивные в сравнении с дооперационными.

Лабораторное исследование мочи в отдаленном послеоперационном периоде выявило: лейкоцитурию без клинических проявлений в срок через 6 месяцев после операции у 1 пациентки (1,8%), что было купировано уроантисептиками; микрогематурию – у 2 пациентов (3,6%).

По данным ультрасонографического исследования нормальная физиологическая подвижность оперированной почки наблюдалась у 54 (98,2%) пациентов и составила 35,1+5,5 мм. Допплерографические показатели у этих же пациентов вернулись к норме. Подвижность оперированной почки по данным в/в экскреторной урографии сохранялась в пределах физиологической нормы у 53 (96,4%) пациентов, при этом значительно уменьшалась ротация почки по ее продольной и поперечной оси. При контрольной радиоизотопной ренографии, выполненной 41 (75%) пациенту, констатировано улучшение секреторной и экскреторной функции почек.

Окончательные результаты нефропексии к 12 месяцам после операции были оценены у 51(92,7%) пациента как хорошие; в 3 (5,5%) случаях - как удовлетворительные, у 1(1,8%) пациентки был выявлен рецидив нефроптоза справа, связанный с несоблюдением предписанных рекомендаций (рис. 3).

Рис. 3. Оценка результатов нефропексии

Таким образом, эффективность предложенных нами методик лапароскопической нефропексии доказана экспериментально и клинически. По нашему мнению, фиксация патологически подвижной почки в физиологическом положении проленовым имплантатом к поясничным мыщцам за нижний полюс почки с помощью герниостеплера лапароскопическим доступом является операцией выбора.

Лапароскопические вмешательства при кистах почки и опухолевых заболеваниях надпочечников

При анализе результатов лапароскопической резекции кисты почки, нами устновлено, что продолжительность операции, средняя длительность нахождения в стационаре, срок временной нетрудоспособности в подгруппах существенно не различались (р0,05). Конверсий доступа не было в обеих группах, объём кровопотери составил 66,9±17,8 мл в 1 подгруппе и 58,0±10,5 мл во 2 подгруппе (р=0,02). Общее количество осложнений составило 5 (18,5%, 4 интраоперационные: пневмоторакс – 1 и 3 случая интраоперационного кровотечения, 1 – обострение пиелонефрита) — в 1 подгруппе и 3 (9,1%, обострение пиелонефрита) — во 2 подгруппе.

Следовательно, лапароскопическая резекция кисты почки является эффективным вмешательством с малым количеством осложнений и быстрой реабилитацией. Возникающие интраоперационные осложнения могут быть купированы без конверсии при достаточных мануальных навыках оперирующего хирурга и соответствующем оснащении операционной. При резекции кисты с использованием электротермического лигирования количество осложнений меньше, чем при монополярной коагуляции, нет интраоперационных осложнений в виде кровотечения из зоны резекции и достоверно меньше уровень интраоперационной кровопотери (р=0,02).

Продолжительность лапароскопической адреналэктомии составляла 98,3±31,0 (М±) мин в 1 подгруппе, 99,0±17,5 (М±) мин во 2 подгруппе и 107,0±19,9 (М±) мин в 3 подгруппе. Объём кровопотери в среднем составил 118,3±34,4 мл, 130,0±57,0 мл и 122,0±39,0 мл (М±) в 1, 2 и 3 подгруппах соответственно. Размер удаленных опухолей: в 1 подгруппе 3,8±1,6 см, во 2 подгруппе 3,2±1,3 см и в 3 подгруппе 3,2±1,1 см. Средняя длительность нахождения в стационаре и сроки временной нетрудоспособности пациентов были сопоставимы. Статистически достоверных различий в подгруппах между изучаемыми показателями не выявлено (р0,05).

В послеоперационном периоде у одной пациентки 29 лет после лапароскопической адреналэктомии слева с мобилизаций селезеночного изгиба толстой кишки были отмечены явления острого панкреатита (боль в эпигастирии, повышение амилазы крови), которые были купированы консервативными средствами. В других подгруппах осложнений не было.

При осмотре через 6-36 мес. состояние всех пациентов удовлетворительное, рецидивов опухоли не отмечено.

Таким образом, лапароскопическая адреналэктомия является малоинвазивным вмешательством с низким количеством осложнений и хорошими клиническими результатами. Статистически значимых различий в изучаемых показателях течения раннего послеоперационного периода в зависимости от стороны вмешательства и доступа к надпочечнику не выявлено. Доступ к левому надпочечнику через желудочно-ободочную связку может применяться как альтернативный.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства облегчает пространственную ориентацию уролога при проведении видеоэндоскопической операции и позволяет в 1,2-1,4 раза уменьшить время оперативного вмешательства.
2. Использование дозированного электротермического воздействия позволяет надежно лигировать артерии и вены (как изолировано, так и в массе тканей) до 7 мм в диаметре, а также мочеточник.
3. При патоморфологическом исследовании существенных различий в гистологической картине при фиксации полипропиленовой сетки проленовыми швами и титановыми скрепками не отмечается. В эксперименте показано, что фиксация проленового имплантата механическим швом стандартизирует оперативный прием, достоверно ускоряет операцию в 1,5 раза. Наиболее прочная фиксация имплантата к надкостице ребра ручным швом. Фиксация имплантата к паренхиме почки и поясничным мышцам, производимая ручным или механическим швом, является одинаково надежной и обеспечивающей достаточную степень для удержания органа в физиологическом положении.
4. Экспериментальные данные подтверждаются в клинике: разработанная лапароскопическая нефропексия проленовым имплантатом к поясничным мышцам с помощью герниостеплера характеризуется наименьшей продолжительностью (62,1±13,4 мин), отсутствием осложнений в раннем послеоперационном периоде, хорошими функциональными результатами в отдаленном послеоперационном периоде (в 2,3 раза менее выраженный болевой синдром) и является операцией выбора.
5. При отборе пациентов с опухолью почки для оперативного вмешательства при стадии процесса T1a целесообразно органосохраняющее лечение – лапароскопическая резекция почки. Ранний послеоперационный период после лапароскопической резекции почки протекает благоприятно, с низким количеством осложнений (3,6%). При лапароскопической нефрэктомии отмечается статистически достоверное уменьшение длительности госпитализации в 1,2 раза и временной нетрудоспособности – в 1,2 раза по сравнению с резекцией почки. При стадии процесса T1bT3a операцией выбора является лапароскопическая радикальная нефрэктомия. При стадии T3b и выше, а также при наличии у пациента противопоказаний к наложению пневмоперитонеума выполняется радикальная операция открытым доступом.
6. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия по сравнению с открытой операцией характеризуется достоверно меньшим в 1,2 раза временем оперативного пособия, меньшими сроками госпитализации (в 1,4 раза) и временной нетрудоспособности (в 1,2 раза), меньшим количеством послеоперационных осложнений в 2,6 раза и отсутствием осложнений, характерных для лапаротомного доступа. Количество удаляемых лимфатических узлов не имело статистически достоверных различий в зависимости от доступа (лапароскопическая/открытая нефрэктомия справа/слева 11,8±1,8/11,3±1,4; 11,1±2,4/12,0±1,5).
7. Трехлетняя выживаемость после лапароскопической нефрэктомии составила 90,3%, после открытой – 89,7%. Достоверно влияют на частоту рецидивов и развитие отдаленных метастазов размер опухоли, инвазия в почечную капсулу и степень поражения регионарных лимфатических узлов. Косвенно эти показатели оказывают влияние на выживаемость пациентов. Частота рецидивирования, развития отдаленных метастазов в послеоперационном периоде и выживаемость пациентов не имеют статистически достоверной разницы при выполнении радикальной нефрэктомии лапароскопическим или лапаротомным доступом. Выявлено достоверное увеличение качества жизни после лапароскопической нефрэктомии по сравнению с открытой в сроки 3-6 месяцев после вмешательства. Через год после операции качество жизни пациентов выравнивается и не имеет статистически достоверно значимых отличий.
8. Лапароскопическая резекция кисты почки является эффективным вмешательством с малым количеством интра- и послеоперационных осложнений и быстрой реабилитацией (средняя длительность нахождения в стационаре и срок временной нетрудоспособности составили соответственно 7,6±1,1 и 7,8±1,1; 23,1±4,8 и 21,7±4,4 дней в 1 и 2 подгруппах). При резекции кисты с использованием электротермического лигирования количество осложнений меньше (9,1%), чем при монополярной коагуляции (18,5%), нет интраоперационных осложнений в виде кровотечения из зоны резекции и, как следствие, достоверно меньше в 1,2 раза уровень интраоперационной кровопотери.
9. Лапароскопическая адреналэктомия является малоинвазивным вмешательством с низким количеством осложнений (4%). Статистически значимых различий в изучаемых показателях течения раннего послеоперационного периода в зависимости от стороны вмешательства и доступа к надпочечнику не выявлено. Доступ к левому надпочечнику через желудочно-ободочную связку может применяться как альтернативный доступу с мобилизацией толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии материально-технической базы и подготовленных кадров следует стремиться к максимальному внедрению лапароскопических методов в хирургию органов забрюшинного пространства, т.к. лапароскопические технологии приводят к снижению количества послеоперационных осложнений, уменьшению сроков госпитализации, лучшему косметическому эффекту и более быстой реабилитации пациентов.
2. При выполнении оперативных вмешательств на органах забрюшиного пространства следует использовать дозированное электротермическое лигирование для мобилизации органов и гемостаза.
3. С целью сокращения интраоперационого времени, снижения количества интраоперационных осложнений и более комфортного оперирования следует использовать разработанный нами алгоритм предоперационного расчета оптимальных мест установки троакаров при операциях на органах забрюшинного пространства.
4. Для фиксации почки предпочтение следует отдавать проленовому имплантату, т.к. он инертен по отношению к окружающим тканям и позволяет достаточно прочно фиксировать орган как ручным так и механическим швом.
5. Лапароскопические операции при опухолях почек следует выполнять в соответствии с онкологическими принципами выполнения оперативного вмешетельства. Лимфаденэктомия должна являтся неотъемлемой частью радикальной операции по поводу опухоли почек.
6. Разработанный способ лапароскопической нефропексии следует применять при хирургическом лечении симптоматического нефроптоза.
7. Лапароскопическая резекция кист почек является операцией выбора при рецидивирующих и двухсторонних кистах, а также при локализации кисты в области почечного синуса. При резекции стенки кисты предпочтительней пользоваться дозированным электролигированием. Операция имеет хорошие клинические результаты, малое количество осложнений и рецидивов, характеризуется минимальным сроком нахождения пациента в стационаре и непродолжительным периодом временной нетрудоспособности.
8. При выполнении лапароскопической адреналэктомии слева доступ через желудочно-ободочную связку может быть использован как альтернатива доступу с мобилизацией толстой кишки.

Cписок научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иссечение пресакральной кисты лапароскопическим способом // Эндоскопическая хирургия. – 1998. – Т. 4, № 4.  С. 32-34. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко).
2. Лапароскопическое удаление пресакральной кисты // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. – Т. 8, № 5. – (Прил. к журн.: Материалы Четвертой Рос. гастроэнтерол. недели. – М., 1998. С. 300). (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, М.М. Мартынов, В.В. Осипов, О.Э. Карпов).
3. Возможности сочетанных лапароскопических оперативных вмешательств в хирургии и гинекологии // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. – Т. IX, № 5.– (Прил. к журн.: Материалы Пятой Рос. гастроэнтерол. недели. – М., 1999.–С.9). (Соавт. К.В. Пучков, В.С. Баков, О.Э. Карпов, В.В. Гаврилов).
4. Синтетические рассасывающиеся шовные материалы в гинекологии и абдоминальной хирургии // Эндоскопия в гинекологии / под ред. акад. РАМН, д.м.н., проф. В.И. Кулакова, чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Л.В. Адамяна. - М., 1999. - С. 74-76. (Соавт. К.В. Пучков, И.М. Селиванова, О.Э. Карпов, А.К. Политова).
5. Методика освоения мануальных навыков на видеолапароскопическом тренажере // Актуальные проблемы современной хирургии: школа-семи­нар. – СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. – С.115-117. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, О.Э. Карпов).
6. Особенности выполнения симультанных лапароскопических оперативных вмешательств при сочетанной патологии органов брюшной полости и малого таза // 4-й Московский Междунар. конгресс по эндоскопической хирургии (Москва, 26-28.04.2000 г.): сб. тез. / под ред. проф. Ю.И. Галлингера. – М., 2000. – С. 241-242. (Соавт. К.В. Пучков, В.С. Баков, О.Э. Карпов).
7. Применение лапароскопических методик при одномоментной коррекции сочетанной патологии органов верхних отделов брюшной полости // Актуальные проблемы хирургии: сб. науч. тр. – Рязань, 2000. – С. 87-94. (Соавт. К.В. Пучков, В.С. Баков, О.Э. Карпов, В.В. Осипов).
8. Применение лапароскопических технологий при лечении больных с сочетанной патологией органов брюшной полости и малого таза // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / под ред. акад. РАМН, д.м.н., проф. В.И. Кулакова, член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Л.В. Адамяна. – М., 2000. – С.659-662. (Соавт. К.В. Пучков, В.С. Баков, А.К. Политова, О.Э. Карпов, Л.М. Фумич).
9. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетании хирургической и гинекологической патологии // Актуальные проблемы хирургии: сб. науч. тр. – Рязань, 2000. – С. 83-87. (Соавт. К.В. Пучков, В.С. Баков, О.Э. Карпов, А.К. Политова).
10. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза: методические рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 77 с. (Соавт. К.В. Пучков, В.С. Баков, В.В. Осипов, А.К. Политова, О.Э. Карпов, А.В. Соколов, Д.С. Родиченко).
11. Симультанные лапароскопические операции в хирургии и гинекологии. // Эндоскопическая хирургия. – №2. – 2000. – С. 55. (Соавт. К.В. Пучков, В.С. Баков, О.Э. Карпов, В.В. Осипов, А.К. Политова).
12. Симультанные лапароскопические операции в хирургической и гинекологической клиниках // Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии: сб. статей Второй науч.-практ. конф. – Владивосток, 2000. – С. 48-49. (Соавт. К.В. Пучков, В.С. Баков, О.Э. Карпов, В.В. Осипов, А.К. Политова).
13. Сравнительная оценка травматичности симультанных и изолированных лапароскопических оперативных вмешательств в гинекологии // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / под ред. акад. РАМН, д.м.н., проф. В.И. Кулакова, член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Л.В. Адамян. – М., 2000. – С.656-658. (Соавт. К.В. Пучков, В.С. Баков, А.К. Политова, О.Э. Карпов, Л.М. Фумич).
14. Теоретические основы и технические аспекты ручного шва в эндохирургии: методические рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 32 с. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, О.Э. Карпов).
15. Ручной шов в лапароскопической хирургии: путь улучшения программы обучения // Эндоскопическая хирургия.– 2002. – №3. – С.49. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, В.В. Осипов, А.К. Политова, О.П. Козлачкова).
16. Ручной шов в эндохирургии. Как это делать легко и быстро: методические рекомендации. - Рязань: РязГМУ, 2002. - 36 с. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, Д.А. Хубезов).
17. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза // Эндоскопическая хирургия.– 2002. №3. – С.48-49. (Соавт. К.В. Пучков, В.С. Баков, В.В. Осипов, А.К. Политова, А.В. Бекк).
18. Влияние карбоксиперитонеума на гемодинамику у пациентов групп риска // Эндоскопическая хирургия. – 2003. – (Прил. к журн.: Тез. докл. IV Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. – М., 2003. – С.108-109). (Соавт. К.В. Пучков, А.В. Бекк, В.В. Иванов).
19. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки: сб. тез. – М., 2003. – С. 116.-117. (Соавт. К.В. Пучков).
20. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при гипернефроидном раке почки // Эндоскопическая хирургия. – 2004. – №1. - (Прил. к журн.: Тез. докл. VII Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. – М., 2004.– С. 122). (Соавт. К.В. Пучков, А.Н. Стрелков).
21. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №2. – С.25-30. (Соавт. К.В. Пучков, И.В. Васин, А.Н. Стрелков, А.В. Катровский).
22. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении кист почек // 8-й Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 2004. - С. 285-287. (Соавт. К.В. Пучков).
23. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении рака почки // Материалы V Рос. науч. форума «Хирургия-2004». М., 2004. – С. 157. (Соавт. К.В. Пучков).
24. Лапароскопическое удаление кист почек // Эндоскопическая хирур­гия. – 2004. - (Прил. к журн.: Тез. докл. VII Всерос. съезд по эндоскопической хирургии. –2004. – №1.– С. 122-123). (Соавт. К.В. Пучков).
25. Одномоментные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза // Эндоскопическая хирургия. 2004. №6. – С. 3-12. (Соавт. К.В. Пучков, В.С. Баков, В.В. Осипов, А.К. Политова).
26. Оценка программ освоения мануальных навыков на видеолапароскопическом тренажере // Тихоокеанский мед. журн. – 2004. №1. С.69-73. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко).
27. Хирургическое лечение кист почек лапароскопическим доступом // Материалы V Рос. науч. форума «Хирургия-2004». М., 2004. – С.158. (Соавт. К.В. Пучков).
28. Хирургическое лечение рака почки: лапароскопическая радикальная нефрэктомия // 8-й Моск. Междунар. конгресс по эндоскопической хирургии.  М., 2004. С. 287-288. (Соавт. К.В. Пучков).
29. Лапароскопическая адреналэктомия // Сб. тезисов 9-го Московского Междунар. конгресса по эндоскопической хирургии / под ред проф. Ю.И. Галингера. – М., 2005. С.300-301. (Соавт. К.В. Пучков).
30. Лапароскопическая нефрэктомия и регионарная лимфаденэктомия // Сб. тез. 9-го Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии / под ред проф. Ю.И. Галингера. – М., 2005. С.301-302. (Соавт. К.В. Пучков, И.В. Васин).
31. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия // Вопросы онкологии. 2005. Т. 51, № 4. С.476-479. (Соавт. К.В. Пучков, И.В. Васин).
32. Лапароскопическая регионарная лимфаденэктомия при раке почки // Эндоскопическая хирургия. 2005. – № 1. – С.108. (Соавт. К.В. Пучков).
33. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография. М.: ИД Медпрактика-М, 2005. 176 с. (Соавт. К.В. Пучков, В.В. Иванов)
34. Алгоритм оптимальной установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства с использованием модифицированной внутривенной экскреторной урографии с применением «метки» // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: сб. тр. 3-й Междунар. конф. СПб., 2006. – С. 55-56. (Соавт. К.В. Пучков, В.Б.Филимонов, Р.В. Васин).
35. Заявка 2006132975/14(035870) РФ, МПК8 А61 В17/94. Способ лапароскопической нефропексии / К.В. Пучков, В.Б.Филимонов, Р.В. Васин. - заявл. 14.09.2006.  Решение о выдаче патента от 02.06.2008.
36. Лапароскопическая нефрэктомия и регионарная лимфаденэктомия в хирургическом лечении опухолей почки // Нижегородский мед. журн.– 2006. – С.103-104. (Прил. к журн.: Трансплантология). (Соавт. К.В. Пучков, И.В. Васин, Р.В. Васин).
37. Лапароскопическая хирургия кист забрюшинного пространства // 10й Юбил. Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии / под ред. проф. Ю.И. Галлингера. – М., 2006. С.172-173. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, Р.В. Васин).
38. Лапароскопическая хирургия рака почки // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии сб. тр. 3-й Междунар. конф. - СПб., 2006. – С.57-58. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, С.В. Дмитриенко).
39. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении добро­качест­венных заболеваний органов забрюшинного пространства // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы региональной (ЮФО) науч.-практ. конф. врачей хирургического профиля. 2006. – С. 274-276. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).
40. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении заболеваний надпочечников // Нижегородский мед. журн. – 2006. – С.102-103. (Прил. к журн.: Трансплантология). (Соавт. К.В. Пучков).
41. Лапароскопические технологии в хирургическом лечении новообразований надпочечников // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: сб. тр. 3-й Междунар. конф. СПб., 2006. – С.54-55. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).
42. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении нефроптоза // Эндоскопическая хирургия. 2006. – № 2. – (Прил. к журн.: Материалы IX Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 15-17 февраля 2006 г.  М., 2006. С.110.). (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, С.В. Дмитриенко).
43. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении новообразований надпочечников // Эндоскопическая хирургия. 2006. №1. – С.48. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).
44. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении рака почки // Эндоскопическая хирургия. 2006. № 2. – С. 111-112. (Соавт. К.В. Пучков, И.В. Васин, Р.В. Васин, С.В. Дмитриенко).
45. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении кист забрюшинного пространства // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: сб. тр. 3-й Междунар. конф. СПб., 2006. – С. 59. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, Р.В. Васин).
46. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении нефроптоза // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: сб. тр. 3-й Междунар. конф. СПб., 2006. – С. 56-57. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).
47. Метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы региональной (ЮФО) науч.-практ. конф. врачей хирургического профиля. – М., 2006. – С. 276-278. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).
48. Морфологические варианты спайкообразования при различных способах лигирования сосудов // Эндоскопическая хирургия. 2006. №1. – (Прил. к журн.: Обеспечение безопасности эндохирургических операций: материалы юбил. конф., посвящ. 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России (Сочи, 10-11 ноября 2005 г.). С. 47. (Соавт. К.В. Пучков, В.А. Барсуков).
49. Морфологическая структура опухолей и частота выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах после радикальной лапароскопической нефрэктомии с регионарной лимфаденэктомией // Онкоурология: материалы I Конгр. Рос. о-ва онкоурологов. – М., 2006. С. 154-155. (Соавт. К.В. Пучков, И.В. Васин, Р.В. Васин).
50. Новообразования надпочечников: лапароскопический доступ в хирургическом лечении // Эндоскопическая хирургия. 2006. №2. – С. 111. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).
51. Оптимизация хирургического лечения тазового пролапса // Эндоскопическая хирургия. 2006. – №1. С. 47-48. (Соавт. К.В. Пучков, В.С. Баков, И.А. Усачев).
52. Хирургическое лечение варикоцеле лапароскопическим доступом на современном этапе // Мужское здоровье: материалы 3-й Всерос. конф. – М., 2006. – С.39-40. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, А.Н. Стрелков, А.В. Катровский).
53. Хирургическое лечение кист забрюшинного пространства // Эндоскопическая хирургия. 2006. – № 1. - С. 48. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, Р.В. Васин, С.В. Дмитриенко).
54. Хирургическое лечение кист забрюшинного пространства лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия. 2006. № 2. – С. 111. (Соавт. К.В. Пучков, Д.С. Родиченко, Р.В. Васин, С.В. Дмитриенко).
55. Хирургическое лечение нефроптоза лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия. 2006. – № 1. С.48-49. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, С.В. Дмитриенко).
56. Хирургическое лечение нефроптоза с использованием малоинвазивных технологий // 10-й Юбилейный Мос. Междунар. Конгр. по эндоскопической хирургии / под ред. проф. Ю.И. Галлингера. М., 2006. С. 172. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, С.В. Дмитриенко).
57. Экспериментальное исследование реакции системы гистиона на пексию полипропиленовой сетки к почке // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы региональной (ЮФО) науч.-практ. конф. врачей хирургического профиля. – М., 2006. – С. 278-279. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).
58. Алгоритм оптимизации лапароскопического доступа при операциях на органах забрюшинного пространства // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр. – Рязань, 2007. С. 247-249. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).
59. Возможности эндовидеохирургических технологий при одномоментной коррекции гинекологических и хирургических заболеваний // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. Л.В. Адамян. М., 2007. С. 487-488. (Соавт. В.С. Баков, К.В. Пучков, А.К. Политова, Д.А. Хубезов).
60. Изучение в эксперименте реакции живых тканей на фиксацию полипропиленовой сетки к почке // Эндоскопическая хирургия. – 2007. № 1. – С.67. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).
61. Коррекция генитального пролапса и недержания мочи при напряжении у женщин с помощью современных синтетических имплантов // Журналъ акушерства и женских болъзней. 2007. – Спец. вып. С. 204-206. – (Содерж. журн.: 3-й Междунар. Науч. Конгр. «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», посвящ. 210-летию НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН. – СПб., 2007). (Соавт. К.В. Пучков, Н.М. Черноусова, Р.В. Васин, Ю.А. Андреева).
62. Лапароскопический доступ в онкоурологии // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 1. – С.67-68. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).
63. Лапароскопический доступ в хирургии надпочечников // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. памяти акад. АН РУз и РАМН Ю.А. Арипова. – Ташкент, 2007. – С. 206-207. (Соавт. К.В. Пучков).
64. Малоинвазивные технологии в хирургии почечно-клеточного рака // Онкоурология: материалы II Конгр. Рос. о-ва онкоурологов. – М., 2007. С. 137-138. (Соавт. К.В. Пучков, А.А. Крапивин, И.В. Васин, Р.В. Васин).
65. Морфологические особенности взаимодействия полипропиленового имплантата с почкой и окружающими ее тканями (результаты экспериментального исследования) // Эндоскопическая хирургия. – 2007.  Т. 13, № 2. – С. 55-61. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин, В.В. Иванов).
66. Органоуносящая хирургия рака почки из лапароскопического доступа // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. – СПб., 2007. – С. 106. (Соавт. К.В. Пучков, А.А. Крапивин).
67. Оценка гистологической картины при различных методиках фиксации полипропиленовой сетки к почке в эксперименте // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. – СПб., 2007. – С. 58-59. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).
68. Оценка фиксации проленового имплантата к тканям ручным и механическим швом в эксперименте // Вестн. транспланталогии и искусственных органов. – 2007. Т. 37, № 5. – С. 32-36.
69. Радикальная нефрэктомия лапароскопическим доступом // Вестн. транспланталогии и искусственных органов.– 2007. Т. 33, № 1. – С. 63-71. (Соавт. К.В. Пучков, А.А. Крапивин, И.В. Васин, Р.В. Васин).
70. Резекция почки при раке лапароскопическим доступом // Материалы XI Рос. онкологического конгр. – М., 2007. С. 230. (Соавт. К.В. Пучков, А.А. Крапивин, Р.В. Васин).
71. Способ нефропексии с применением проленового имплантата лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – №1. С. 68. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).
72. Способ предоперационного расчета мест оптимальной установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства // Эндоскопическая хирургия. – 2007. № 5 – С. 17-24. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, Д.С. Родиченко).
73. Способ трансвагинального слинга уретры проленовым имплантатом с применением «нестандартного проводника» // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. – СПб., 2007. – С. 36-37. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васина).
74. Способ хирургического лечения нефроптоза с применением полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. – СПб., 2007. – С.105. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).
75. Хирургическое лечение злокачественных заболеваний мочеполовых органов лапароскопическим доступом // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр. – Рязань, 2007. - С. 244-247. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).
76. Хирургическое лечение нефроптоза с использованием полипропиленового имплантанта: экспериментальное и клиническое обоснование // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр. – Рязань, 2007. - С. 241-244. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).
77. Хирургическое лечение рака почки на современном этапе // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. памяти акад. АН РУз и РАМН Ю.А.Арипова. – Ташкент, 2007. – С.207-208. (Соавт. К.В. Пучков, А.А. Крапивин, И.В. Васин, Р.В. Васин).
78. Эксперимент по сравнительной оценке надежности фиксации полипропиленовой сетки к почке, поясничным мышцам и надкостнице ребра разными способами // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. – СПб., 2007. – С.85-86. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).
79. Лапароскопическая нефрэктомия и резекция почки в лечении почечно-клеточного рака // 20 лет Клинической больнице №1: сб. науч.-практ. работ. М.: ИД Медпрактика-М, 2008. С. 62-68. (Соавт. К.В. Пучков, А.А. Крапивин, С.Н. Савельев, И.И. Балаклейцев).
80. Лапароскопическая хирургия рака почки: монография. М.: ИД Медпрактика-М, 2008. – 164 с. (Соавт. К.В. Пучков, А.А. Крапивин).
81. Нефропексия проленовым имплантатом – патогенетически обоснованный метод лечения нефроптоза // 12-й Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. – М., 2008. С. 341-342. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).
82. Нефропексия с применением проленового имплантата лапароскопическим доступом: клинико-экспериментальное исследование // Урология.– 2008.- №2. – С.3-8. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васин).
83. Применение современных синтетических имплантатов в урологии // Вестн. транспланталогии и искусственных органов.– 2008. Т. 40, № 2. – С. 22-32.
84. Симптоматический нефроптоз – диагностика и определение показаний к нефропексии полипропиленовым имплантатом лапароскопическим доступом // Первый Рос. Конгр. по эндоурологии. – М., 2008. С. 323-324. (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин).
85. Хирургическое лечение рака почки сегодня: лапароскопическая радикальная нефрэктомия и резекция почки // Урология.– 2008. №1. – С. 5258. (Соавт. К.В. Пучков, А.А. Крапивин, Р.В. Васин, И.В. Васин).
86. Пат. 2338481 РФ МПК8 А61 В17/94. Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства / К.В. Пучков, В.Б.Фи­лимонов, Р.В. Васин. – №2006145600/14; заявл. 22.12.2006; опубл. 27.06.2008, Бюл. 18.
87. Полипропиленовые имплантаты – решение проблемы тазового пролапса с дисплазией соединительной ткани и стрессовой инконтиненции // Проблемы репродукции. – 2008. – Спец. вып. С. 120-121. – (Спец. вып.: технологии XXI века в гинекологии). (Соавт. К.В. Пучков, Р.В. Васин, И.В. Васина).
88. Лапароскопическая нефропексия полипропиленовым имплантатом разными способами: ближайшие и отдаленные результаты лечения // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.-2008.- №4.- С. 110-119. (Соавт. Р.В. Васин).
89. Determining of safety of soldering of vessels in tissue mass of various types while using the technique of dosed ligating electrothermal influence of LigaSure // Abstract book 10-th World Congress of Endoscopic Surgery. - Berlin, 2006. - P. 288. (With: K.V.Puchkov, V.V.Ivanov, V.A.Barsukov).
90. Laparoscopic access in surgical treatment of benign tumors of the retroperitoneal organs // Abstract book 10-th World Congress of Endoscopic Surgery. - Berlin, 2006. - P. 298. (With: K.V. Puchkov, R.V. Vasin).
91. Laparoscopic access in surgical treatment of malignant diseases of urogenital organs // Abstract book 10-th World Congress of Endoscopic Surgery. - Berlin, 2006. P. 298. (With: K.V. Puchkov, R.V. Vasin, I.V. Vasin).
92. Experimental investigation of tissues reaction upon mesh, fixed to kidney and safety of prolene implant, fixed to kidney, muscles and periosteum // Abstracts book of the 15-th EAES Congress. Athens, 2007, Greece. – P.204. (With: K.V. Puchkov, R.V. Vasin, I.V. Vasin).
93. A way of surgical treatment of nephroptosis with the application of polypropylene implant via laparoscopic intervention // Abstract book 16-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. – Stockholm, 2008. – P. 208. (With: K.V. Puchkov, R.V. Vasin).
94. Laparoscopic access in urooncology // Abstract book 16-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. – Stockholm, 2008. –. – P. 208. - (With: K.V.Puchkov, R.V.Vasin).
95. Correction of pelvic floor’s prolapse and women under tension enuresis with the help of up-to-date implants // Abstract book 16-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. – Stockholm, 2008. – P. 208-209. - (With: K.V.Puchkov, V.B.Filimonov, R.V.Vasin).