Ведущие факторы риска и дифференциальная диагностика задержки внутриутробного роста плода.
На правах рукописи
Мартынова Ирина Викторовна
Ведущие факторы риска и дифференциальная диагностика задержки внутриутробного роста плода.
14.00.01 - акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2006
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова
| Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Сидорова Ираида Степановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии. |
Защита диссертации состоится «___» _________________ 2006 г. в _____ часов
на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Малая Трубецкая, д.8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной медицинской научной библиотеке по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «___» _________________ 2006 г.
| Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность изучения проблемы задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) объясняется высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности гипотрофичных детей, а также отсутствием точных представлений о механизмах развития данного осложнения беременности. Опубликованная статистика свидетельствует, что от 5 до 17 % детей, рожденных живыми, развиваются внутриутробно с отставанием от гестационного срока. Перинатальная смертность при этом составляет от 19 до 287‰ в зависимости от сроков возникновения, фоновых заболеваний и осложнений беременности [Абдуллаева М.Ш. 2000г., Алиева Х.М. 2003 г., Афанасьева Н.В., Игнатько И.В. 2003 г.].
Показано, что у новорожденных с гипотрофией чаще встречаются аномалии развития, внутриутробная гипоксия, аспирация, холодовой стресс, дыхательные нарушения и легочные кровотечения. Впоследствии они требуют длительного диспансерного наблюдения и проведения корригирующей терапии в связи с высокой вероятностью нарушения неврологического развития [Керимова З.М. 2002 г.; Наумчик Б.И. 2001 г.; Bang A.T., Baitule S.B. 2005 г]. По данным Ashworth A. [2001] риск неонатальной смертности у новорожденных с массой 2000 - 2499 г в 4 раза выше, чем у детей с массой 2500 - 2999 г и в 10 раз выше, чем у детей с массой 3000 - 3499 г. Риск постнатальной смертности у новорожденных с низкой массой выше в 2 и 4 раза соответственно. У трети гипотрофичных детей, в течение первого года жизни сохраняется отставание физического развития, дефицит массы тела колеблется от 500 до 2000 г, а дефицит роста – от 2 до 7 см.
Предложены многочисленные факторы риска развития ЗВРП, однако целостной научной картины, удовлетворяющей исследователей и практиков пока нет. Не находит объяснения тот факт, что у 8-10% пациенток ЗВРП развивается на фоне видимого благополучия, при физиологическом течении беременности и отсутствии отягощающих соматических и социальных факторов [Bassan H., 2005г.; De Farias Aragao V.M., 2005г.; Ergaz Z., Avgil M., 2005 г.; Grandi C., Tapia J.L. 2005г.; Gezer A., Simsek Y.O., 2005г.].
В связи с этим целью настоящего исследования явилась оптимизация исходов беременности и родов у женщин с ЗВРП путем уточнения факторов риска и определения роли нарушений ангио- и васкулогенеза в развитии ее идиопатической формы.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
- Осуществить сравнительно-сопоставительную оценку факторов риска развития ЗВРП с позиций доказательной медицины.
- Определить возможности прогнозирования развития осложнений беременности по данным скринингового допплерометрического исследования.
- Определить частоту встречаемости идиопатической формой ЗВРП.
- Выявить особенности плацентации и васкулогенеза у пациенток с идиопатической формой ЗВРП.
- Разработать алгоритм ведения беременности и родов у пациенток с идиопатической формой ЗВРП.
Научная новизна:
- С позиций доказательной медицины определены значимые факторы риска развития задержки внутриутробного роста плода.
- Впервые в отечественном акушерстве определена доля идиопатической формы ЗВРП в общей структуре данной патологии.
- Оценена прогностическая значимость нарушений маточно-плацентарного кровотока в формировании групп риска по осложненному течению беременности в третьем триместре.
- Впервые изучены процессы васкулогенеза в плацентарном ложе, с оценкой продукции сосудисто-эндотелиального фактора роста-альфа при идиопатической форме ЗВРП и в норме.
- Впервые разработан алгоритм ведения беременных с идиопатической формой ЗВРП.
Практическая значимость:
- Обоснована целесообразность выделения групп риска по развитию ЗВРП из пациенток со значимыми факторами риска (гестоз, ФПН).
- Доказана необходимость проведения допплерометрического исследования в сроки стандартного скринингового УЗИ (20-24 недели) для определения прогноза течения настоящей беременности.
- При выявлении идиопатической формы ЗВРП пациентки не нуждаются в специальной терапии и пересмотра тактики родоразрешения.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Развитие задержки внутриутробного роста плода можно прогнозировать на основании выделения значимых факторов риска.
- Гестоз и ФПН в 2,5 - 3 раза повышают риск развития ЗВРП, в то время как анемия и угроза прерывания беременности не влияют на частоту развития данного осложнения.
- Допплерографическая оценка маточно-плодово-плацентарного кровотока в сроки скринингового обследования позволяет прогнозировать развитие неблагоприятное течение беременности.
- Для беременных с идиопатической формой ЗВРП характерен низкий уровень продукции сосудисто-эндотелиального фактора роста, приводящий к нарушению процессов васкулогенеза в плаценте и плацентарном ложе.
- Пациентки с идиопатической формой ЗВРП не нуждаются в проведении корригирующей терапии и пересмотра тактики ведения родов.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения доложены на научно-практических конференциях кафедры, материалы диссертации используются на сертификационных циклах, в обучении клинических ординаторов и интернов, а также применяются на практике врачами родильного дома №27. Структура и объем диссертации. Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, общих выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 65 отечественных и 230 иностранных авторов. Текст диссертации проиллюстрирован 39 таблицами, 25 диаграммами и 20 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведение исследования было разделено на три этапа. Первый этап работы включал ретроспективный анализ историй беременности и родов пациенток, родивших детей с гипотрофией (n=370) и женщин, родивших здоровых детей массой от 3000 г (n=370). На втором этапе была сформирована группа для проспективного исследования, состоящая из 200 пациенток с нарушением МПК в сроки 20-24 недели беременности. На третьем этапе методом случай-контроль были отобраны пациентки с идиопатической формой ЗВРП.
Первый этап исследования: отобраны истории беременности и родов за 2003-2005 гг. Критериями включения историй в основную (n=370) группу были: рождение ребенка с гипотрофией, доношенная и одноплодная беременность, отсутствие у матери значимой соматической патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, системные заболевания). Для формирования контрольной группы были отобраны 370 историй беременности и родов, завершившихся рождением доношенных детей массой от 3000 г. Анализ историй включал изучение возраста беременных, анамнестических данных, особенностей течения беременности, родов и состояния новорожденных. Возраст родильниц основной группы находился в пределах от 18 до 40 лет и составлял в среднем 26,6 +/-1,3 лет. Возраст беременных контрольной группы был от 18 до 37 лет (27,1+/-2,4 лет). В структуре экстрагенитальных заболеваний у родильниц обеих групп существенное место занимала сердечно-сосудистая патология (56% и 51%) в основном представленная вегето-сосудистой дистонией. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта встречались с большей частотой у пациенток основной группы (46% против 36%), хронические инфекционные заболевания дыхательной (21% и 22%) и мочевыделительной систем (17% и 20%) по частоте встречаемости в группах отличий не имели.
Менструальный цикл у 70-75% пациенток обеих групп был регулярный и нормопонирующий. Гиперменструальный синдром отмечался у 9 и 11 женщин соответственно группам, нерегулярный менструальный цикл имели 18 и 21 человек. Дисменорея, гипо- и гиперменструальный синдром встречались в 8 и 9% соответственно. 288 (78%) обследованных в анамнезе имели различные гинекологические заболевания. Наиболее распространенными среди них были кандидозный кольпит (73% и 65%), эктопия шейки матки (40% и 38%) и хронический сальпингоофорит (22% и 25%). Большинство женщин из основной группы были первобеременными (48%). Акушерский анамнез был отягощен за счет искусственных и самопроизвольных абортов, у 33 (11 %) родильниц отмечено более 2-х искусственных абортов. Большинство пациенток контрольной группы были первобеременными (68%). Акушерский анамнез был отягощен за счет искусственных абортов (18%) и самопроизвольного прерывания беременности (7%). Физиологическими родами закончилась предыдущая беременность у 71 (60%) пациентки, путем операции кесарево сечение у 5 (5%) в связи с миопией высокой степени (-8 -11 Д). Преждевременные роды в анамнезе имели 8 пациенток, роды у них произошли на 37-й неделе и закончились рождением здоровых недоношенных детей массой 2700-2800 г с оценкой по шкале Апгар 7/8-8/8 баллов. Особенности течения данной беременности у родильниц основной и контрольной групп отражены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1.
Осложнения беременности у пациенток основной группы| I триместр | n=370 | II триместр | n=370 | III триместр | n=370 | |||
| абс | % | абс | % | абс. | % | |||
| Ранний токсикоз | 118 | 32 | Раннее начало гестоза | 7 | 2 | Гестоз | 93 | 25 |
| Анемия | 11 | 3 | Анемия | 61 | 16 | Анемия | 57 | 15 |
| Угроза прерывания беременности | 93 | 25 | Угроза прерывания беременности | 63 | 17 | Угроза преждевр. родов | 44 | 12 |
| НЦД по гипертонич. типу | 4 | 1 | Нарушение МПК | 50 | 14 | Нарушение МПК | 36 | 10 |
| НЦД по гипотонич. типу | 12 | 3 | Преждеврем. созревание плаценты | 2 | 0,5 | ЗВРП | 170 | 46 |
| ОРВИ | 15 | 4 | ОРВИ | 30 | 8 | ОРВИ | 30 | 8 |
| Низкая плацентация | 7 | 2 | Маловодие | 33 | 9 | |||
В I триместре у всех пациенток среди осложнений преобладали ранний токсикоз (32% и 35%) и угроза прерывания беременности (25% и 27%). Наиболее распространенным осложнением во II триместре была анемия, которая регистрировалась в каждом 6 наблюдении (16%) и угроза прерывания беременности (17% и 23%). Критериями постановки диагноза анемии беременных было: уровень Нв < 110 г/л, уровень цветового показателя < 0,85, содержание свободного железа в сыворотке крови < 12,5 ммоль/л. Ни в одном случае уровень гемоглобина не достигал 70 г/л и составил в среднем 98 г/л (от 90 до 108 г/л). Раннее развитие гестоза имело место у 7 и 4 пациенток, а нарушение МПК в сроки до 28 недель выявлено у 50 (14%) и 29 (8%) обследованных соответственно группам. По мере прогрессирования беременности частота нарушений МПК снижалась. В III триместре нарушение МПК встречалось у 36 (10%) и 26 (7%) женщин, а наиболее распространенным осложнением беременности были гестоз (25% и 19%) и анемия (18% и 14%).
Таблица 2. Осложнения течения беременности у пациенток контрольной группы
| I триместр | n=370 | II триместр | n=370 | III триместр | n=370 | |||
| абс. | % | абс | % | абс. | % | |||
| Ранний токсикоз | 130 | 35 | Гестоз | 4 | 1 | Гестоз | 70 | 19 |
| Анемия | 16 | 4 | Анемия | 72 | 19 | Анемия | 62 | 17 |
| Угроза прерывания беременности | 100 | 27 | Угроза прерывания беременности | 84 | 23 | Угроза преждевре-менных родов | 79 | 21 |
| НЦД по гипертонич. типу | 6 | 1 | Нарушение МПК | 29 | 8 | Нарушение МПК | 26 | 7 |
| НЦД по гипотонич. типу | 12 | 3 | Преждеврем. созревание плаценты | 8 | 2 | ОРВИ | 23 | 6 |
| ОРВИ | 25 | 7 | ОРВИ | 42 | 11 | Маловодие | 25 | 7 |
| Низкая плацентация | 12 | 3 | Многоводие | 6 | 2 | |||
Среди проявлений гестоза у пациенток, родивших детей с гипотрофией в третьем триместре преобладали отеки голеней и кистей рук (49%), у каждой 5 женщины регистрировалось повышение АД до 140-150/90-100 мм рт ст. Протеинурия беременных выявлялась у 18 пациенток (от 0,033 до 0,66 г/л).
Таблица 3. Степень выраженности гестоза у пациенток основной и контрольных групп.
| Проявление гестоза в III триместре | Основная группа n = 93 (25%) | Контрольная группа n = 70 (19%) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Отеки, вызванные беременностью | 46 | 49** | 42 | 60** |
| Протеинурия, вызванная беременностью | 18 | 19** | 8 | 11** |
| Гипертензия беременных | 20 | 21** | 9 | 13** |
| Преэклампсия легкой степени | 8 | 7* | 4 | 6* |
| Преэклампсия средней степени | 4 | 4* | 3 | 3* |
Примечание:*р>0,05 разность показателей не достоверна;**р<0,05 разность достоверна.
В контрольной группе достоверно реже выявлялись протеинурия (11%) и гипертензия (13%) беременных. Задержка внутриутробного роста плода по данным УЗ скринингового обследования была выявлена у 170 (46%) пациенток из 370, хотя средняя частота проводимого УЗИ составляла 3-4 раза за беременность (таблица 4).
Таблица 4. Распределение плодов по форме и степени выраженности ЗВРП
| Форма ЗВРП | Степень выраженности ЗВРП | ||||||||
| n=170 | I | II | III | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| Симметричная | 22 | 13 | 14 | 64 | 8 | 37 | 0 | - | |
| Асимметричная | 102 | 60 | 58 | 57 | 39 | 39 | 5 | 5 | |
| Смешанная | 46 | 27 | 23 | 50 | 20 | 44 | 3 | 7 | |
У плодов преобладала асимметричная форма ЗВРП, причем преобладала I степень задержки, 3 степень диагностирована только в 8 наблюдениях. Роды произошли в срок у 100% пациенток, средний срок беременности составил 38,9+/-1,2 недели. Роды путем операции кесарево сечение закончились у 74 (20%) человек, из них у 22 (30%) по поводу рубца на матке, у 15 (20%) в связи со смешанным ягодичным предлежанием плода, у 4 (5%) при тяжелом течении гестоза и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути, у 15 (20%) в связи с миопией высокой степени и у 15 (20%) по показаниям со стороны плода. Масса новорожденных составила в среднем 2560 +/- 230г (от 1700 до 2750 г), рост 46 +/-1,5 см (от 41 до 49 см). Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар была 7/8 баллов (от 6/8 до 8/9 баллов). В таблице 5 представлена характеристика состояния новорожденных.
Среди новорожденных преобладали дети с гипотрофией I и II степени (35 и 31% соответственно), гипотрофия III степени встречалась у каждого 6-го ребенка. Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких была проведена 9 детям с ВУИ и РДС. 74 новорожденных были переведены на второй этап лечения и выхаживания, из них 18 с реализацией инфекционного процесса, 24 с затяжным течением конъюгационной желтухи, 14 с нарастающей в динамике неврологической симптоматики и 18 с РДС.
Таблица 5. Состояние новорожденных у пациенток основной группы
| Перинатальные исходы | n = 370 | |
| абс. | % | |
| Гипотрофия I степени I-II степени II степени II-III степени III степени | 107 37 95 12 58 | 35 10 31 4 19 |
| Хроническая внутриутробная гипоксия | 89 | 29 |
| Аспирация околоплодными водами | 15 | 5 |
| РДС I типа | 18 | 6 |
| Конъюгационная желтуха | 37 | 12 |
| Ишемически-гипоксическое поражение ЦНС | 28 | 9 |
| Внутриутробное инфицирование плода | 18 | 6 |
| Морфофункциональная незрелость | 28 | 9 |
| Интубация | 9 | 3 |
| Перевод во вспомогательные учреждения | 74 | 24 |
На втором этапе было проведено проспективное когортное исследование, охватившее 200 человек. Целью было изучение роли нарушения МПК в развитии ЗВРП и других осложнений беременности, а также разработка его прогностической значимости. Второй этап проводился на базе центра пренатальной диагностики при родильном доме №27 (заведующая д.м.н., профессор Е.В. Юдина). Критериями отбора пациенток явились срок беременности 20-24 недели, нарушение МПК по данным допплерометрии, одноплодная беременность и отсутствие значимой соматической и акушерско-гинекологической патологии. Возраст беременных находился в пределах от 18 до 35 лет (27,1+/-1,6 лет). В структуре экстрагенитальных заболеваний существенное место занимала патология сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения (37% и 38%), однако общая заболеваемость в группе была ниже популяционной по описанным нозологиям. Нарушение менструального цикла отмечалось в 19% случаев, нерегулярный менструальный цикл встречался у 12 (6%) пациенток. 120 (60%) беременных в анамнезе имели различные гинекологические заболевания (хронический сальпингоофорит (34%), эктопия шейки матки (53%), кандидозный кольпит (48%)). Большинство пациенток были первобеременными - 116 (58%). Акушерский анамнез у повторнобеременных был отягощен за счет искусственных абортов, самопроизвольного прерывания беременности в I триместре (4 (5%) женщины). Физиологическими родами закончились предыдущие беременности у 48 (57%) обследованных, оперативное родоразрешение проводилось у 7 (8%) женщин: по поводу миопии высокой степени (n=5) и отсутствия биологической готовности организма к родам (n=2).
Третий этап исследования.
По результатам 1 этапа исследования нами было показано, что у 10% пациенток с диагностированной ЗВРП, беременность протекала без видимых осложнений. В мировой литературе такие ситуации объединены в группу идиопатической ЗВРП. Мы предприняли попытку изучить некоторые аспекты ее развития на основании изучения особенности морфогенеза плаценты и васкулогенеза в ней. Исследование проводилось методом случай-контроль и охватило период с 2003 по 2006 годы. Выборочная совокупность составила 30 человек. Критериями отбора пациенток служили: удовлетворительные социально-бытовые условия, ранняя постановка на учет в ж/к, регулярное посещение ж/к, одноплодная беременность, отсутствие значимой соматической и акушерско-гинекологической патологии, неосложненное течение беременности (отсутствие гестоза, нарушения МПК) и диагностированная задержка внутриутробного роста плода.Возраст беременных находился от 18 до 35 лет (25,1 +/-1,3 года). У беременных был выявлен высокий уровень респираторных и детских инфекционных заболеваний, хронических заболеваний органов дыхательной системы (17%) и патология органов желудочно-кишечного тракта (22%). 93% обследованных имели регулярный менструальный цикл, дисменорея выявлялась в 17% случаев. Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями были эктопия шейки матки (43%) и кандидозный кольпит (53%). Большинство пациенток были первобеременными (63%). Предыдущие беременности закончились искусственным абортом у троих, самопроизвольное прерывание беременности в I триместре регистрировалось в 2 случаях, а родами закончилась предыдущая беременность у 6 обследованных, причем у 2 из них путем операции кесарево сечение по поводу миопии высокой степени. Течение настоящей беременности у 70% пациенток в I триместре осложнялось развитием раннего токсикоза и в 2% ОРВИ с повышением температуры до 37,5 градусов. Во II и III триместрах был поставлен диагноз ЗВРП без нарушения МПК. Кроме того, у 24 (80%) обследованных отмечалось преждевременное созревание плаценты (у 30% с конца II триместра, у 50% в III триместре). У 11 пациенток диагноз ЗВРП был поставлен в сроке 27-28 недель, у 19-ти в 30-32 недели. В таблице 6 представлено распределение плодов по форме и выраженности ЗВРП. При выявлении ЗВРП в сроки 27-28 недель беременности всем пациенткам было предложено кариотипирование плода с целью исключения хромосомной патологии. Из 11 беременных 8 данная манипуляция была произведена.
Таблица 6. Распределение плодов по форме и степени выраженности ЗВРП
| Форма ЗВРП | Степень выраженности ЗВРП | |||||||
| n=30 | I | II | III | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Симметричная | 4 | 13 | 2 | 50 | 2 | 50 | - | - |
| Асимметричная | 14 | 47 | 8 | 57 | 6 | 43 | - | - |
| Смешанная | 12 | 40 | 5 | 42 | 7 | 58 | - | - |
Врожденной хромосомной патологии выявлено не было. Все беременные после постановки диагноза ЗВРП были госпитализированы в лечебные учреждения для проведения медикаментозной терапии (табл. 7).
Две пациентки (7%) не получали никакой терапии в связи с категорическим отказом. Средний срок родов у беременных третьего этапа составил 37, 8 недель.
Таблица 7. Варианты терапии, проводимой пациенткам с ЗВРП
| Состав терапии | Актовегин 400 мг в/в №5, трентал 5,0 в/в №5. | Трентал 5,0 в/в + 400 мл 0,9% S.NaCl №5. Актовегин 1 таб. 3 раза в день 2 недели | Актовегин 1 таб. 3 раза в день 2-3 недели. Трентал 1 таб. 3 раза. | Карнитина хлорид 10%-5 мл в/в №5 + 400 мл 0,9% S. NaCl |
| n=30 | 10 (33%) | 5 (17%) | 3 (10%) | 10 (33%) |
Таблица 8. Перинатальные события и исходы у пациенток 3 этапа
| События | n=30 |
| Гестационный срок родов | 37,8+/-2,9 нед. |
| Оперативное родоразрешение (КС) | 30 (100%) |
| Показания к КС Миопия высокой степени Рубец на матке Тазовое (ножное и смешанное ягодичное) предлежание плода Первичная слабость родовой деятельности | 10 (33%) 2 (7%) 12 (40%) 6 (20%) |
| Новорожденные мальчики девочки масса рост оценка по шкале Апгар | 12 18 2510 +/-190 г 47 +/-1,5 см 8/8 баллов |
| Коньюгационная желтуха | 4 (13%) |
В процессе оперативного родоразрешения пациенток производился забор материала для проведения морфологического исследования и выявления особенностей морфогенеза плаценты.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Комплексное обследование включало: сбор анамнеза, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем с помощью общеклинических методов. Ультразвуковая и допплерометрическая диагностика осуществлялась с применением стандартных методик эхографии. Все исследования проводились на современных ультразвуковых аппаратах с использованием конвексного датчика 3,5 МГц в двухмерном эхорежиме.
Патоморфологическое исследование проводилось в Московском городском центре патологоанатомических исследований при ГКБ №33 имени А.А.Остроумова, руководитель центра профессор, д.м.н. О.В. Зайратьянц. Материалом для морфологического исследования служили участки плаценты и плацентарного ложа, полученные во время операции кесарево сечение. Из центра плацентарной площадки вырезался участок размером 1х2х0,5 см с захватом базального слоя эндометрия и поверхностного слоя миометрия. В каждом наблюдении изучали от 10 до 15 образцов ткани. Полученные гистообъекты фиксировали в нейтральном 12% формалине, проводили по комбинированной батарее (спирт-ацетон-хлороформ) и заливали в затвердевающую среду. Далее на санном микротоме МС-2 изготавливали срезы толщиной 4-8 мкм, окрашивали их гематоксилин-эозином и заключали в полистирол под покровные стекла. Иммунопероксидазным и иммунофлуоресцентным методами, с использованием поликлональных АТ, исследовали отложения VEGF- в ткани плацент и в плацентарном ложе. Иммунопероксидазный метод. Из парафиновых блоков изготовляли серийные гистологические срезы толщиной 4–5 мкм. Блокирование эндогенной пероксидазы в депарафинированных срезах осуществляли 3% пероксидом водорода, проводили демаскировку АГ в СВЧ-печи в течение 10-20 мин. при 600 WT в растворе цитратного буфера (0,1 М, рН 6,0). В качестве первичных специфических АТ использовали поликлональные АТ производства фирмы NOVOCASTRA (Великобритания) к VEGF-. С целью визуализации результата реакции связывания АГ с АТ использовали пероксидазу хрена в присутствии субстрата пероксида водорода и колориметрического реактива 3,3-диаминобензидина. Иммунофлуоресцентный метод. Из фиксированных в формалине кусочков ткани получали замороженные гистологические срезы с помощью микротома-криоката (Leika, Германия). Полученные препараты обрабатывали до этапа реакции с вторичными АТ. В качестве вторичных АТ применяли специальные иммуноглобулины, меченые флуорохромом. Полученные препараты изучали в люминисцентном микроскопе. При использовании обоих методов проводили стандартный контроль на реагенты и ткани. Ставили отрицательный контроль реакций на гистологических срезах без специфических первичных АГ. В качестве положительного контроля использовали гистологические препараты операционных биопсий рака молочной железы. Контроль первичных АТ проводили путем их замены неиммунным реактивом при обработке параллельных срезов.
Генетическое исследование (кариотипирование). Для исключения плодового генеза всем новорожденным третьего этапа было проведено кариотипирование. Исследование проводилось на кафедре медицинской генетики ММА им. И.М.Сеченова. Материалом служили мазки-отпечатки со слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Забор материала проводился на 3-4 день жизни, полученные ткани выращивались в культуре до стадии активной пролиферации клеток, далее приготавливались препараты для микроскопического анализа хромосом. Материал окрашивался гидрохлоридом акрихина для выявления сродства флуоресцентных красителей к определенным сегментам хромосом.
Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (), ошибки средней арифметической (m), выборочного стандартного отклонения (S). Сравнение параметрических вариантов после предварительной оценки правильности распределения выборок проводилось на основе критерия Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (p).
Результаты 1 этапа исследования. Для выявления причинно-следственной связи между существованием осложнений беременности (гестоз, ФПН, анемия, угроза преждевременных родов) и развитием ЗВРП на 1 этапе были сформированы основная и контрольная группы и на основании ретроспективного анализа рассчитан риск развития ЗВРП в зависимости от выявленных осложнений.
Таблица 9. Исследование риска развития ЗВРП у пациенток с гестозом
| Группа с ЗВРП | Контрольная группа | |
| Гестоз + | 93 | 70 |
| Гестоз - | 277 | 300 |
| Всего | 370 | 370 |
Риск развития ЗВРП у с гестозом = 93/277=0,34. Риск развития ЗВРП у без гестоза = 70/300=0,24. Отношение рисков = 0,34/0,24=1,4
Относительный риск развития ЗВРП у пациенток с гестозом в 1,4 раза выше, чем в группе без гестоза, что свидетельствует о достаточной силе связи между изучаемыми факторами и доказывает влияние гестоза на развитие ЗВРП (таблица 10).
Таблица 10. Исследование риска развития ЗВРП у пациенток с отеками
| Группа с ЗВРП | Контрольная группа | |
| Отеки + | 46 | 42 |
| Отеки - | 324 | 328 |
| Всего | 370 | 370 |
Риск развития ЗВРП у с отеками = 46/324=0,14. Риск развития ЗВРП у без отеков = 42/328=0,13. Отношение рисков = 0,14/0,13=1,1
Риск развития ЗВРП при наличии отеков равен 1,1, что свидетельствует о наличии связи между изучаемыми состояниями, но не о силе ее.
Таблица 11. Отношение риска развития ЗВРП у пациенток с гипертензией
| Группа с ЗВРП | Контрольная группа | |
| Гипертензия + | 20 | 9 |
| Гипертензия - | 350 | 361 |
| Всего | 370 | 370 |
Риск развития ЗВРП у с гипертензией = 20/350=0,06. Риск развития ЗВРП у без гипертензии = 9/361=0,02. Отношение рисков = 0,06/0,02=3
При наличии гипертензии, вызванной беременностью риск развития ЗВРП в 3 раза выше, чем в популяции. Риск развития ЗВРП у пациенток с протеинурией, вызванной беременностью составляет 2,5, что не только подтверждает наличие связи между явлениями, но и говорит о ее силе (таблица 12).
Таблица 12. Риск развития ЗВРП у пациенток с протеинурией
| Группа с ЗВРП | Контрольная группа | |
| Протеинурия + | 18 | 8 |
| Протеинурия - | 352 | 362 |
| Всего | 370 | 370 |
Риск развития ЗВРП у с протеинурией =18/352=0,05. Риск развития ЗВРП у без протеинурии= 8/362=0,02. Отношение рисков = 0,05/0,02=2,5
В случае развития преэклампсии риск возникновения ЗВРП в 1,6 раз выше, чем у беременных без преэклампсии.
Таблица 13. Риск развития ЗВРП у пациенток с преэклампсией
| Группа с ЗВРП | Контрольная группа | |
| Преэклампсия + | 12 | 7 |
| Преэклампсия - | 358 | 363 |
| Всего | 370 | 370 |
Риск развития ЗВРП у с преэклампсией = 12/358=0,03. Риск развития ЗВРП у без преэклампсии=7/363=0,02. Отношение рисков = 0,03/0,02=1,6
Такие осложнения, как анемия и угроза прерывания беременности являются достаточно распространенными. В нашей работе было показано, что риск развития ЗВРП у пациенток с анемией 1 и 2 степени или с угрозой прерывания беременности ниже 1, что не подтверждает наличие причинно-следственной связи между данными осложнениями (таблица 14, 15).
Таблица 14. Риск развития ЗВРП у пациенток с анемией
| Группа с ЗВРП | Контрольная группа | |
| Анемия + | 57 | 62 |
| Анемия - | 313 | 308 |
| Всего | 370 | 370 |
Риск развития ЗВРП у с анемией = 57/313=0,18. Риск развития ЗВРП у без анемии =62/308=0,2. Отношение рисков = 0,18/0,2=0,9
Таблица 15. Риск развития ЗВРП у пациенток с угрозой прерывания беременности
| Группа с ЗВРП | Контрольная группа | |
| Угроза + | 44 | 79 |
| Угроза - | 326 | 291 |
| Всего | 370 | 370 |
Риск развития ЗВРП у с угрозой прерывания беременности = 44/326=0,13. Риск развития ЗВРП у без угрозы прерывания беременности = 79/291=0,27. Отношение рисков= 0,13/0,27=0,5
По нашим данным нарушение МПК повышает риск развития ЗВРП в 1,3 (таблица 16).
Таблица 16. Риск развития ЗВРП у пациенток с нарушением МПК
| Группа с ЗВРП | Контрольная группа | |
| Нарушение МПК + | 36 | 26 |
| Нарушение МПК - | 334 | 344 |
| Всего | 370 | 370 |
Риск развития ЗВРП у с НМПК = 36/334=0,1. Риск развития ЗВРП у без НМПК = 26/344=0,08. Отношение рисков = 0,1/0,08=1,3
С точки зрения доказательной медицины сильной считается связь между изучаемыми состояниями, если относительный риск превышает 1. Чем больше он превышает 1, тем сильнее связь между изучаемыми факторами. Однако если связь слабая это не означает отсутствие влияния данного фактора на развитие патологии. Существует понятие совокупности рисков – это совокупное действие различных отягощающих факторов на развитие беременности. Если рассчитать риск развития ЗВРП у пациенток с осложненным и неосложненным течением беременности, то получаются весьма интересные данные (см. таблицу 17)
Таблица 17. Риск развития ЗВРП у пациенток с осложненным и неосложненным течением беременности
| Группа с ЗВРП | Контрольная группа | |
| Осложненное течение беременности | 230 | 237 |
| Неосложненное течение беременности | 140 | 133 |
| Всего | 370 | 370 |
Риск развития ЗВРП у с осложнениями = 230/140=1,6. Риск развития ЗВРП у без осложнений =237/133=1,8. Отношение рисков = 1,6/1,8=0,9
По результатам оценки совокупности влияния различных состояний на развитие ЗВРП показано, что риск развития данного осложнения не достигает 1, что говорит об отсутствии сильной связи. Совокупный риск развития ЗВРП у пациенток с различными осложнениями беременности ниже по сравнению с риском при наличии 1 осложнения.
Результаты второго этапа работы. Для определения связи между нарушением МПК и развитием осложнений беременности было предпринято проспективное когортное исследование, охватившее 200 человек (таблица 18).
Таблица 18. Особенности течения беременности у пациенток 2 этапа
| I триместр | n=200 | II триместр | n=200 | III триместр | n=200 | |||
| абс. | % | абс | % | абс. | % | |||
| Ранний токсикоз | 118 | 59 | Раннее начало гестоза | 4 | 2 | Гестоз | 101 | 51 |
| Анемия | 8 | 4 | Анемия | 21 | 11 | Анемия | 42 | 21 |
| Угроза прерывания беременности | 50 | 25 | Угроза прерывания беременности | 58 | 29 | Угроза преждевр. родов | 26 | 13 |
| НЦД по гипертонич. типу | 18 | 9 | Нарушение МПК | 200 | 100 | Нарушение МПК | 80 | 40 |
| НЦД по гипотонич. типу | 32 | 16 | Преждевременное созревание плаценты | 19 | 10 | ЗВРП | 92 | 46 |
| ОРВИ | 14 | 7 | ОРВИ | 34 | 17 | ОРВИ | 26 | 13 |
| Низкая плацентация | 5 | 3 | Маловодие | 21 | 11 | |||
Среди осложнений I триместра беременности преобладали ранний токсикоз (59%) и угроза прерывания (25%). Во II триместре отеки, вызванные беременностью, были зафиксированы у 2%, а угроза прерывания беременности регистрировалась в каждом 3-4 случае. У всех женщин в сроке 20-24 недели выявлено нарушение МПК (таблица 19, 20).
Таблица 19. Распределение пациенток по степени выраженности НМПК в 20-24 недели
| Выраженность патологии | IА ст. | IБ ст. | II ст. | III ст. |
| Количество пациенток | 164 (82%) | 18 (9%) | 18 (9%) | 0 |
Таблица 20. Средние значения показателей МПК в сроки 20-24 недели беременности
| Артерия пуповины | Правая маточная артерия | Левая маточная артерия | |
| I А | 0,63 | 0,71 | 0,68 |
| I Б | 0,77 | 0,65 | 0,63 |
| II | 0,7 | 0,76 | 0,62 |
После выявления нарушений МПК все беременные были госпитализированы для проведения медикаментозной терапии (таблица 21).
Таблица 21. Варианты терапии, проводимой в сроки 20-24 недели
| Состав терапии | Актовегин 400 мг + 400 мл 0,9% S.NaCl в/в капельно №5 | Трентал 5,0 в/в капельно + 400 мл 0,9% S.NaCl №5. | Актовегин 1 таб. 3 раза в день. Трентал 1таб. 3 раза в день. | Терапия не проводилась |
| n=190 | 90 (47%) | 35 (18%) | 55 (29%) | 10 (19%) |
В 19% случаев беременные категорически отказались от госпитализации и применения лекарственных препаратов, однако оставались под динамическим наблюдением в центре пренатальной диагностики и женской консультации. В III триместре у пациенток с ранним нарушением МПК отмечалось более частое, по сравнению со среднепопуляционными показателями, развитие гестоза (51%). ЗВРП выявлялась в 46% (n=92) случаев, а среди плодов преобладала асимметричная форма задержки роста 1-2 степени (80%) (таблица 22).
Из 200 пациенток к 30-32 неделе у 120 (60%) отмечалась нормализация показателей МПК, из них у 90 с нарушением МПК IА степени к 26 неделе, у 30-ти (12 с IA, 10 с IБ и 8 со II степенью НМПК) к 30-й неделе беременности. При этом из 10 пациенток, не получавших терапии, у 8 кровоток нормализовался, у 2 нарушение МПК прогрессировало с IА до IБ степени.
Таблица 22. Распределение плодов по форме и степени выраженности ЗВРП
в III триместре беременности
| Форма ЗВРП | Степень выраженности ЗВРП | |||||||
| n=92 | I | II | III | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Симметричная | 9 | 10 | 5 | 56 | 4 | 45 | 0 | - |
| Асимметричная | 52 | 56 | 41 | 79 | 6 | 12 | 3 | 6 |
| Смешанная | 31 | 34 | 22 | 71 | 8 | 26 | 1 | 3 |
У 80 беременных не смотря на проведенную терапию, сохранялись изменения МПК, причем в 5% случаев (4 человека) они прогрессировали до III степени. При прогрессировании нарушений кровотока беременные повторно направлялись в стационар (таблица 23).
Таблица 23. Варианты терапии, проводимой пациенткам после 30 недель
| Состав терапии | Актовегин 400 мг в/в капельно №5, трентал 5,0 в/в капельно + 400 мл 0,9% S.NaCl № 5. | Трентал 5,0 в/в капельно + 400мл 0,9% S.NaCl №5. Актовегин по 1 таб. 3 раза в день 2 недели | Актовегин по 1 таб. 3 раза в день 2 недели. Трентал по 1 таб. 3 раза в день 2 недели. | Актовегин 400мг в/в капельно №5-10 + 400мл 0,9% S. NaCl |
| n=80 | 45 (56%) | 15 (19%) | 11 (14%) | 8 (10%) |
3 пациентки с нарушением МПК IА и IБ степени не получали никакой терапии в связи с категорическим отказом. Степень выраженности нарушений маточно-плацентарного кровотока представлена в таблицах 24 и 25.
Таблица 24. Распределение пациенток по степени выраженности НМПК в III триместре беременности
| Выраженность патологии | IА ст. | IБ ст. | II ст. | III ст. |
| n=80 | 59 (74%) | 10 (13%) | 7 (9%) | 4 (5%) |
У 4 женщин было диагностировано нарушение МПК III степени, из них у 1 – на 30 неделе, у 2-х на 31-32 неделе беременности, у 1 на 34 неделе.
Таблица 25.Средние значения показателей МПК у пациенток в 32-34 недели
| n=80 | Артерия пуповины | Правая маточная артерия | Левая маточная артерия |
| I А | 0,65 | 0,76 | 0,71 |
| I Б | 0,66 | 0,64 | 0,69 |
| II | 0,86 | 0,72 | 0,7 |
| III | 0 | 0,72 | 0,78 |
При этом у первых 3-х имел место тяжелый гестоз с повышением АД до 150-170/100 мм рт ст. и протеинурией до 300 мкг/л. Данные беременные были родоразрешены в экстренном порядке путем операции кесарево сечение. Нами было прослежено течение беременности и перинатальные исходы у пациенток сформированной когорты. Из 120 женщин с восстановленным МПК течение беременности осложнялось в дальнейшем развитием гестоза (31 женщина, 26%), анемии (15, 13%), а в 35 (29%) случаях была диагностирована ЗВРП. Преждевременно (в 36-37 недель) роды закончились у 5 пациенток в связи с дородовым излитием околоплодных вод. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) было произведено у 14 (12%) пациенток по поводу миопии высокой степени с изменением на глазном дне (n=5), преэклампсии тяжелой степени (n=2), смешанного ягодичного предлежания плода мужского пола (n=2) и наличия рубца на матке (n=5). Новорожденные имели массу тела от 2600 до 3900г (3200+/-250г), рост от 45 до 53 см (51+/-1,2) и оценку по шкале Апгар 8/8-8/9 баллов. Тяжелых перинатальных исходов и переводов детей во вспомогательные учреждения не было.
В случае стойкого нарушения МПК из 80 человек у 21 (26%) беременной роды произошли в сроки до 36 недель в связи с тяжелым течением гестоза. Операцией кесарево сечение закончились 30 (37%) беременностей, из них 12 (15%) по поводу тяжелого гестоза, 2 (2%) в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, 11 (14%) в связи с гипоксией плода. В остальных случаях (n=5) оперативное родоразрешение было произведено в плановом порядке в связи с наличием рубца на матке (таблица 26).
Таблица 26.Перинатальные события и исходы у пациенток с нарушением МПК
| События | Стойкое НМПК | Транзиторное НМПК | ||
| n=80 | % | N=120 | % | |
| Гестационный срок родов | 37,8+/-2,9 нед. | - | 38,8+/-1,5 нед. | - |
| ЗВРП | 57 | 71 | 35 | 29 |
| Гестоз | 70 | 87 | 31 | 39 |
| Преждевременные роды | 21 | 26 | 2 | 2 |
| Кесарево сечение | 30 | 37 | 11 | 9 |
| Показания для КС Преэклампсия Миопия высокой степени Рубец на матке Тазовое предлежание плода Гипоксия плода Преждевременная отслойка плаценты | 12 - 5 - 11 2 | 15 - 6 - 14 2 | 2 5 2 2 - - | 2 4 2 2 - - |
| Новорожденные масса рост оценка по шкале Апгар | 2910 +/-190 г 49 +/-1,5 см 8/8 баллов | - | 3200+/-150 51 +/-1,2см 8/9 баллов | - |
| Перинатальные потери | 3 ( %) | 4 | 0 | - |
| Интубированные | 4 (%) | 5 | 0 | - |
| Респираторный дистресс синдром | 5 (%) | 6 | 1 | 1 |
| Коньюгационная желтуха | 4 (%) | 5 | 1 | 1 |
| Перевод на 2-й этап | 5 (%) | 6 | 0 | 0 |
Перинатальные исходы были достоверно хуже в группе беременных со стойким нарушением МПК. Однако даже при транзиторном его нарушении частота развития таких осложнений беременности, как гестоз и ЗВРП в 2-4 раза выше, чем в популяции, но по частоте встречаемости признака еще нельзя судить о существовании связи между изучаемыми явлениями. Целью второго этапа явилось изучение влияния нарушения МПК на течение и исходы беременности. Для этого мы рассчитали риск развития у данных пациенток гестоза и ЗВРП.
Таблица 27.Относительный риск развития ЗВРП у пациенток с нарушением МПК
| ЗВРП+ | ЗВРП- | Всего | |
| Стойкое НМПК | 57 | 23 | 80 |
| Транзиторное НМПК | 35 | 85 | 120 |
| Всего | 92 | 108 | 200 |
Риск развития ЗВРП у со стойким НМПК=57/80=0,7. Риск развития ЗВРП у без транзиторных изменений НМПК=35/120=0,29. Относительный риск =0,7/0,29=2,4
Показано, что среди лиц со стойким нарушением МПК риск развития ЗВРП выше в 2,4 раза, по сравнению с пациентками с транзиторным характером изменений. Тем ни менее, примерно у 30% пациенток с нарушением МПК ЗВРП выявлено не было, но регистрировались другие осложнения беременности.
Таблица 28. Относительный риск развития гестоза у пациенток с нарушением МПК
| Гестоз + | Гестоз - | Всего | |
| Стойкое НМПК | 70 | 10 | 80 |
| Транзиторное НМПК | 31 | 69 | 120 |
| Всего | 101 | 79 | 200 |
Риск развития ЗВРП у со стойким НМПК=70/80=0,86. Риск развития ЗВРП у без транзиторных изменений МПК=31/120=0,26. Относительный риск =0,86/0,26=3,3
Таким образом, риск развития гестоза у беременных со стойким нарушением МПК в 3 раза выше такового при транзиторном нарушении. Нарушение МПК в сроки 20-24 недели, даже носящее транзиторный характер, значительно повышает риска развития гестоза и ЗВРП.
Результаты третьего этапа исследования (морфологическое исследование). Субстратом для проведения морфологического исследования послужили участки плацентарного ложа и плаценты, полученные во время операции кесарево сечение у 30 пациенток с идиопатической формой ЗВРП. Средняя масса плацент составила 409+/-130 г, преимущественная локализация - передняя стенка матки (57%). Особенностей формы плаценты и пуповины выявлено не было. В результате гистологического исследования ткани плацент в 27 случаях были выявлены признаки преждевременного ее старения (облитерационная ангиопатия, участки вторичных изменений: отложение солей кальция, фибриноидный некроз, соединительнотканное перерождение стромы) (рисунок 1). В 80% случаев были выявлены дистрофические изменения эндотелия сосудов плаценты с развитием облитерационной ангиопатии и склерозом стенок (рис. 2, 3). В 15% случаев в плацентах пациенток с ЗВРП выявлялась реакция Тени-Паркера, характеризующаяся появлением синцитиальных узелков, свидетельствующих о гиперваскуляризации ворсин плаценты. Данная ситуация свидетельствует о напряженности компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте у пациенток с ЗВРП (рисунок 4).
Рисунок 1. Преждевременное старение, облитерационная ангиопатия плаценты, фибриноидный некроз и очаги обызвествления терминальных ворсин.
Рисунок 2. Облитерационная ангиопатия (варикозное расширение сосудов ворсин, склероз их стенок, дистрофические изменения эндотелия).
Рисунок 3. Гиперплазия терминальных ворсин и хориального синцития, гиперваскуляризация ворсин, облитерационная ангиопатия, очаги фибриноида.
Рисунок 4. Пролиферация хориального синцития – реакция Тенни-Паркера, гиперваскуляризация ворсин, виллезный конгломерат х 400.
Таким образом, для пациенток с идиопатической формой ЗВРП характерно наличие в плаценте признаков преждевременного старения, отражающих компенсаторные возможности плаценты и не являющиеся специфичными (рисунок 5, 6).
Рисунок 5. Выраженные компенсаторные изменения и облитерационная ангипатия плаценты
Рисунок 6. Выраженная гиперплазия терминальных ворсин (виллезный конгломерат) и очаговая гиперплазия хориального синцития (а х 200, б х 400).
а б
Результаты гистологического исследования плацентарного ложа. При гистологическом исследовании плацентарного ложа во всех случаях была выявлена полная гестационная перестройка миометрального сегмента маточно-плацентарных артерий.
Рисунок 7. Полная гестационная перестройка миометриального сегмента МП артерий Х 120.
Результаты иммуноморфологического исследования плаценты и плацентарного ложа методом непрямой иммунопероксидации с антителами к VEGF-. По результатам иммунопероксидазного исследования было показано, что в ткани плаценты и в плацентарном ложе у 28 пациенток с идиопатической формой ЗВРП отмечено снижение продукции сосудисто-эндотелиального фактора роста (рисунок 8, 9).
Рисунок 8. Отложение незначительного количества иммунных комплексов с VEGF- в массах плаценты (а) и в плацентарном ложе (б). Серийные срезы, а, б х 400.
а б
Рисунок 9. Отложение значительного количества иммунных комплексов с VEGF- в норме в массах плаценты (а) и в плацентарном ложе (б). а, б х 400.
а б
С помощью иммунопероксидазного метода показано, что в тканях плаценты и в плацентарном ложе у пациенток с идиопатической формой ЗВРП отмечено снижение продукции VEGF- по сравнению с нормой.
Результаты иммуноморфологического исследования плаценты и плацентарного ложа
Методом непрямой иммунофлюоресценции с антителами к VEGF- были подтверждены результаты иммунопероксидазного исследования. Во всех 30 случаях было выявлено ослабленное свечение, свидетельствующее о сниженном количестве VEGF- в тканях плаценты и плацентарном ложе у пациенток с идиопатической ЗВРП (рис. 10).
Рисунок 10. Непрямой иммунофлуоресцентный метод с антителами к VEGF- в плаценте (а) и плацентарном ложе (б) у пациенток с идиопатической формой ЗВРП и изиологическом течении беременности (в, г).
а б
в г
На рисунке 10 продемонстрировано выраженное свечение в тканях плаценты и плацентарном ложе у пациенток с физиологическим течением беременности, свидетельствующее о значительной продукции VEGF-.
Результаты генетического исследования. Кариотип - типичная для вида совокупность морфологических признаков хромосом. Анализ структуры и числа хромосом производится с помощью флюоресцентной микроскопии. В таблице 29 представлены результаты кариотипирования 30 новорожденных с идиопатической формой ЗВРП.
Таблица 29. Кариотип новорожденных с идиопатической формой ЗВРП
| Кариотип | 46 ХХ | 46ХУ |
| Количество | 17 | 13 |
Все новорожденные имели нормальный набор хромосом, т.е. в группе с идиопатической формой ЗВРП не было выявлено плодового фактора, ответственного за задержку роста.
Фотография 1. Нормальный кариотип новорожденных
Таким образом, было доказано, что в развитии ЗВРП играют роль такие факторы, как гестоз и ФПН. В случае исключения материнских и плодовых факторов ЗВРП носит идиопатический характер и связана с нарушением процессов васкулогенеза в плаценте. Данная ситуация не требует проведения специфической терапии и пересмотра тактики родоразрешения. На основании полученных данных нами предлагается следующий алгоритм ведения пациенток с задержкой внутриутробного роста плода (схема 1).
Схема 1. Алгоритм ведения пациенток с ЗВРП
ВЫВОДЫ
- Наиболее значимыми факторами риска развития задержки внутриутробного роста плода являются гестоз и фетоплацентарная недостаточность. Гестоз повышает риск развития ЗВРП в 1,6 раз при преэклампсии, в 2,5 раза при протеинурии и в 3 раза при гипертензии беременных. Нарушение маточно-плацентарного кровотока увеличивает вероятность развития ЗВРП в 1,4 раза.
- Доля идиопатической формы ЗВРП составляет 10% в общей структуре данной патологии. Для идиопатической ЗВРП характерно отсутствие нарушений маточно-плацентарного кровотока, удовлетворительное состояние плода по данным КТГ и благоприятный прогноз при родоразрешении через естетсвенные родовые пути.
- Допплерографическая оценка маточно-плацентарного кровотока в сроки скринингового обследования (20-24 недели) позволяет прогнозировать развитие неблагоприятного течения беременности. Нарушение МПК повышает риск развития ЗВРП и гестоза в 3,3 и в 2,4 раза соотвественно.
- Для идиопатической формы ЗВРП характерен низкий уровень продукции сосудистоэндотелиального фактора роста и нарушение процессов ангио- и васкулогенеза в плаценте и плацентарном ложе.
- При выявлении идиопатической формой ЗВРП нецелесообразно проводить медикаментозную коррекцию и пересматривать тактику ведения родов.
Практические рекомендации
- При нарушении МПК в сроки 20-24 недели необходимо осуществлять постоянное наблюдение за беременными, выделяя их в группу риска по развитию осложнений (ЗВРП, гестоз, ФПН).
- Первое допплерометрическое исследование необходимо в сроки скринингового обследования (20-24 недели) для оценки риска развития осложнений беременности.
- Пациентки с идиопатической формой ЗВРП не нуждаются в проведении терапии, направленной на улучшение микроциркуляции и обменных процессов, а также пересмотра тактики ведения родов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Сидорова И.С., Боровкова Е.И., Мартынова И.В. Факторы риска задержки внутриутробного роста плода с точки зрения доказательной медицины.//Врач-аспирант. Научно-практический журнал. 2006.-Выпуск 2(11).-С.126-133.
- Мартынова И.В., Сидорова И.С., Боровкова Е.И., Солоницын А.Н. Возможность применения антиоксидантных препаратов в профилактике осложнений беременности//Материалы международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». 27-31 марта 2006г.-С.249.
- Сидорова И.С., Боровкова Е.И., Солоницын А.Н., Мартынова И.В. Оценка факторов риска развития осложнений беременности (гестоз, ФПН, ЗВРП) у пациенток репродуктивного возраста.// Врач.-2005.-№7.-С.57-59.
- Мартынова И.В., Боровкова Е.И. Разработка факторов риска задержки внутриутробного роста плода// Материалы первого международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва. 2006.- 8-12 июня.-С.212.
- Сидорова И.С., Боровкова Е.И., Мартынова И.В., Солоницын А.Н. Нарушение маточно-плацентарного кровотока как факторов риска развития осложнений беременности//Материалы первого международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва 8-12 июня. -2006.-С.224.
- Сидорова И.С., Боровкова Е.И., Солоницын А.Н., Бардачова А.В., Мартынова И.В. Роль нейрон-специфической енолазы в иммунном поражении плаценты у пациенток с гестозом.//Материалы первого международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва 8-12 июня.-2006.-С.224-225.
- Боровкова Е.И., Билявская О.С., Мартынова И.В. Особенности ведения пациенток с идиопатической формой задержки внутриутробного роста плода// Врач.-2006.-№9.-С.61-63.
- Боровкова Е.И., Билявская О.С., Мартынова И.В., Солоницын А.Н. Ведущие факторы риска развития задержки внутриутробного роста плода//Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя».-2006.-С.46-47.
