Сократительная функция предсердий у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий
На правах рукописи
Ашихмин Ярослав Игоревич
СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
14.01.05 – кардиология
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Первом Московском Государственном Медицинском Университете имени И.М.Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, ДРАПКИНА Оксана Михайловна
профессор
Официальные оппоненты:
Член-корр. РАМН,
доктор медицинских наук, ГОЛУХОВА Елена Зеликовна
профессор
Член-корр. РАМН,
доктор медицинских наук, МАКОЛКИН Владимир Иванович
профессор
Ведущая организация: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет
Защита диссертации состоится «______» ______________ 2011 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д. 208.040.05 при Первом Московском Государственном Медицинском Университете имени И.М.Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан «______» ________________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Фибрилляция предсердий (ФП) – самое распространённое нарушение сердечного ритма среди населения [Iguchi Y. et al, 2010]. В нашей стране ФП страдают сотни тысяч пациентов, доля ФП среди всех диагностированных аритмий превышает одну треть [Дедов Д.В. и соавт., 2010]. ФП – один из наиболее важных факторов риска смерти от инсульта и иных сердечно-сосудистых катастроф. С практической стороны наибольшие трудности вызывает лечение пациентов с пароксизмальной формой ФП. Исследования как иностранных, так и отечественных авторов [Недоступ А.В. и соавт., 1998] выявили такой феномен, как утрата сократительной функции предсердий непосредственно после восстановления синусового ритма у пациентов с ФП. При этом сократительная функция предсердий у пациентов с синусовым ритмом, с пароксизмальной формой ФП в анамнезе, в том числе у тех больных, у которых синусовый ритм восстановился самостоятельно, остается малоизученной.
Для совершенствования методов лечения больных с пароксизмальной формой ФП сегодня требуется более ясное понимание её патофизиологических основ. Важным представляется описание характера изменения сократительной функции предсердий у больных с ФП, ее связи с атриомегалией, клинической симптоматикой и выраженностью фиброза миокарда предсердий и левого желудочка. Подробное описание особенностей патофизиологических изменений (степень атриомегалии и фиброза) и клиники могут привести к качественно новому осмыслению вопросов диагностики и лечения пациентов с пароксизмальной формой ФП.
При обзоре современной литературы нами не было найдено работ, комплексно, с учетом клиники, освещающих нарушения сократительной функции предсердий при пароксизмальной форме ФП. Указанные обстоятельства свидетельствуют о высокой актуальности проведения исследования по данной тематике.
Цель исследования:
Обосновать закономерности нарушения сократительной функции предсердий у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в сравнении с пациентами без наджелудочковых аритмий.
Задачи исследования:
- Оценить сократительную функцию предсердий у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с помощью эхокардиографии (в В-режиме и с применением тканевой допплерографии) и сравнить полученные результаты с таковыми у пациентов без наджелудочковых аритмий.
- Определить зависимость между продолжительностью пароксизма фибрилляции предсердий и степенью нарушения сократительной функции предсердий.
- Провести расчет процентного показателя фиброза в предсердиях у включенных в исследование пациентов с применением метода эхокардиографии с последующим компьютерным анализом изображений.
- Выявить зависимость между снижением сократительной функции и степенью атриомегалии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
- Соотнести данные эхокардиографии с особенностями клинической картины и выявить между ними корреляционные связи.
Научная новизна:
- Продемонстрировано снижение сократительной функции предсердий у пациентов с пароксизмальной формой ФП с помощью трех методов: 1) показано снижение фракции выброса левого предсердия, 2) уменьшение скорости пика А трансмитрального диастолического потока и 3) скорости пика А’ тканевого допплеровского исследования.
- Показано, что у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий нарушения сократительной функции левого предсердия выражены в большей степени, чем правого.
- Выявлена связь между степенью дилатации левого предсердия и снижением его сократительной функции, при этом выделена группа пациентов с ФП с нормальными объемами предсердий, но с нарушенной сократительной функцией.
- Показана возможность оценки объемной фракции фиброза в межпредсердной перегородке с помощью ЭхоКГ, при этом выявлено, что фракция фиброза в предсердиях у больных с ФП коррелирует с длительностью анамнеза фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии.
- С целью оценки повышения давления в полости ЛП на фоне сниженной сократительной функции левого предсердия, предложено использование нового показателя A/A’. Показано что соотношение А/А’ оказывается наиболее высоким (4,7) у пациентов с пресистолическим ритмом галопа, что свидетельствует в пользу важной роли повышения давления в полости левого предсердия в формировании аускультативного феномена четвертого сердечного тона.
- Для оценки степени снижения сократительной функции предсердий показана возможность использования таких показателей тканевого допплера, как продолжительность пика А’ и интеграл «время-скорость» (VTI) пика А’.
Практическая значимость:
- В настоящее время больные с пароксизмальной формой ФП все чаще встречаются в клинической практике. С целью определения оптимальной тактики лечения таких пациентов необходимы подробный сбор жалоб и аритмологического анамнеза, тщательное клиническое обследование, ЭКГ с детальным анализом морфологии зубцов Р и ЭхоКГ с оценкой размеров предсердий и определением их сократительной функции. Особое внимание следует обращать на появление одышки во время пароксизмов ФП, определение симптома Плеша, выслушивание акцентов второго тона и ритма галопа.
- В числе возможных причин возникновения одышки у пациентов с пароксизмальной формой ФП следует рассматривать систолическую или диастолическую ХСН с повышением давления в легочной артерии и в полости левого предсердия, а также снижение сократительной функции предсердий.
- Исследование с применением тканевого допплеровского исследования фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов позволяет выявить группу пациентов с пароксизмальной формой ФП без выраженной атриомегалии, но со значительным снижением сократительной функции предсердий.
- Для определения степени снижения сократительной функции предсердий, помимо общепринятых показателей (фракция выброса ЛП, скорости пиков А и А’), возможно использовать более чувствительные параметры, такие как продолжительность и интеграл «время-скорость» пика А’.
Реализация результатов исследования:
Результаты работы используются на кафедре пропедевтики внутренних болезней Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова при проведении практических занятий, лекций, элективов, в работе практических врачей Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, в сравнении с пациентами без наджелудочковых аритмий, отмечается достоверное снижение сократительной функции предсердий, как по данным оценки фракции выброса левого предсердия, так и при оценке показателей тканевого допплеровского исследования.
Объемная фракция фиброза в межпредсердной перегородке у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий статистически значимо увеличена.
Нарастание степени атриомегалии у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий ассоциировано со снижением сократительной функции предсердий.
Клиническая симптоматика, в частности степень тяжести одышки, у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий связана со снижением сократительной функции предсердий.
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им.И.М.Сеченова 29 декабря 2011 года (протокол №9 от 29.12.11). Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 6 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 162 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 5 глав, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 159 источников литературы (24 отечественных и 135 зарубежных авторов). Диссертация проиллюстрирована 15 таблицами и 52 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данная работа основана на анализе результатов наблюдения 70 больных, которые проходили обследование в Клинике пропедевтики внутренних болезней им. В.Х. Василенко I МГМУ им. И.М. Сеченова за период с декабря 2008 г. по январь 2010 г.
Работа было спланирована как лабораторно-инструментальное клиническое исследование вида «случай-контроль» с последовательным включением пациентов. Из 70 пациентов, включенных в исследование, 35 больных, с артериальной гипертензией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, были включены в группу ФП; 35 больных с артериальной гипертензией, сопоставимых по возрасту и полу, но без указаний на наличие нарушений ритма, были объединены в группу контроля.
Диагноз «ФП» устанавливался по данным анализа ЭКГ, как записанных в отделении, так и представленных в медицинской документации. Больные, у которых указания на ФП не были подкреплены ЭКГ, исключались из исследования.
Критериями включения в группу ФП служили:
- Пароксизмальная форма ФП, зарегистрированные на ЭКГ пароксизмы длительностью не более 48 часов.
- Подтвержденная АГ.
Критериями включения в контрольную группу служили:
- Подтвержденная АГ (по данным суточного мониторирования АД или на фоне длительного приёма антигипертензивных препаратов).
- Отсутствие указаний на наличие нарушений ритма, включая отсутствие жалоб на частые сердцебиение или перебои в работе сердца.
На первом этапе исследования все пациенты прошли комплексное обследование, включавшее изучение жалоб и сбор анамнеза, тест 6-ти минутной ходьбы, лабораторные анализы, ЭКГ в 12-ти отведениях, суточный мониторинг ЭКГ (зав. отделением функциональной диагностики – к.м.н. Лобанова Н.А.). Также всем больным на фоне синусового ритма проводилось ЭхоКГ по развернутому протоколу, включавшему три основных этапа:
- Стандартные измерения (определение размеров полостей сердца, систолической и диастолической функции ЛЖ, давления в легочной артерии);
- Оценка сократительной функции предсердий в В-режиме, с помощью импульсно-волнового, тканевого допплеровского исследования, а также оценка времени проведения по предсердиям;
3. Оценка объемной фракции фиброза в предсердиях и желудочках с использованием программного обеспечения (ПО) Image J (NIH, 2009).
Помимо стандартных параметров и показателей диастолической функции ЛЖ были проанализированы следующие показатели:
- Объемы ЛП в систолу и диастолу по методу дисков из апикальной четырехкамерной позиции с последующим расчетом фракции выброса ЛП;
- Скорость пика А (м/с) трансмитрального диастолического кровотока,
- Скорость (м/с), интеграл «скорость-время» (VTI) и продолжительность пиков A’, измеренных на уровне фиброзных колец трикуспидального и митрального клапанов;
- Оценка времени проведения электрического импульса по ЛП (измерялась как время от начала зубца Р до начала систолы предсердий – пика А’ – при параллельной записи ЭхоКГ и ЭКГ).
Фракция фиброза миокарда определялась по следующей методике. Анализировались эхокардиографические изображения, записанные в диастолу из парастернальной позиции по длинной оси и апикальной четырехкамерной позиции, на которых отчётливо были видны перикард, МЖП, полость и задняя стенка ЛЖ, левое предсердие. Для записи всех изображений для того, чтобы избежать последующих ошибок в расчетах, использовался в один и тот же режим ЭхоКГ – стандартные настройки аппарата Acuson “Cardiac Difficult” (серошкальные изображения, частота датчика 3,5 МГц). Изображения записывались в формате jpeg и переносились для последующего анализа в компьютер, где они анализировались с помощью программного обеспечения (ПО) Image J 1.4 (NIH, 2009). Путем автоматической настройки порога по методу максимальной энтропии, изображения переводились в однобитовые.
С целью определения объемной фракции фиброза в предсердиях была разработана оригинальная методика, основанная на использовании эхокардиографических изображений межпредсердной перегородки из апикальной четырехкамерной позиции. С помощью программы Image J проводилась количественная оценка фракции «100% ярких» пикселей в толще межжелудочковой перегородки (базальный отдел) и межпредсердной перегородки (вся перегородка), процентное отношение которых к площади перегородок и принималось за показатель фракции фиброза.
Все пациенты, включенные в исследование, проходили обследование согласно плану (см. таблицу 1).
Таблица 1.
План обследования пациентов, включенных в исследование.
| Номер визита п/п и хронология | Характеристика |
| Первый визит (день 1). | Изучение истории болезни, сбор жалоб, анамнеза. Определение соответствия критериям включения в исследование (подтверждение диагноза ФП и АГ) и несоответствие критериям исключения. При соответствии – подписание информированного согласия. |
| Второй визит (день 1 – 7). | Клинический и биохимический анализ крови. Общий анализ мочи. Коагулогическое исследование. Проведение ЭКГ в 12 отведениях, суточного мониторирования АД, мониторирования ЭКГ по Холтеру. Развернутое эхокардиографическое исследование с оценкой систолической и диастолической функции ЛЖ, объемов предсердий, сократительной функции предсердий в В-режиме, с помощью импульсно-волнового и тканевого допплеровского исследования (на фоне синусового ритма). Запись эхокардиограмм для последующего анализа в режиме off-line для последующей компьютерной оценки фракции фиброза. |
Статистическая обработка данных
Анализ данных проводился с использованием программы «STATISTICA 7.0», были вычислены описательные статистики, критерий 2 и корреляции между переменными, построены таблицы сопряженности. Сравнение выборок было реализовано методами непараметрической статистики, дисперсионного анализа, для сравнения независимых переменных использовались критерии 2, Манна-Уитни и Стьюдента с оценкой их значимости р. Для определения того, является ли распределение нормальным, использовался критерий Колмогорова-Смирнова. За уровень значимости статистических показателей было принято значение р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В группе ФП анализировали клинические данные у 15 (42,9 %) мужчин и 20 (57,1 %) женщин, в контрольной группе – у 16 (45,7 %) и 19 (54,3 %), соответственно. Средний возраст пациентов в группе ФП на момент включения в исследование составил 62,2±10,2 года, в контрольной группе 60,7±11,2 года.
Статистически значимые различия между больными двух групп по возрастному и половому составу, а также сопутствующей патологии (за исключением более частого наличия ОНМК и ТИА в анамнезе у пациентов с ФП), отсутствовали, что свидетельствовало об однородности выборки и делало оправданным дальнейший статистический анализ групп. Клиническая характеристика включенных больных представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Клиническая характеристика включенных в исследование больных
| Параметр (средние значения) | ФП | Контроль | р-уровень | |
| Сжимающая боль за грудиной или в области сердца, n(%) | 15 (42,9) | 16 (45,7) | >0,1 | |
| Сердцебиение и/или перебои в работе сердца, n(%) | 32 (91,4) | 6 (17,1) | <0,01 | |
| Одышка при физической нагрузке, n(%) | 14 (40) | 15 (42,9) | > 0,1 | |
| Одышка на фоне пароксизма ФП, n(%) | 18 (51,4) | – | – | |
| Слабость, усталость, n(%) | 21 (60,0) | 19 (54,3) | > 0,1 | |
| Трудности с засыпанием, n(%) | 9 (25,7) | 11 (31,4) | > 0,1 | |
| Анамнез АГ, годы | 16,4±2,3 | 14,5±1,7 | = 0,04 | |
| Анамнез ХСН, годы (подгруппа с ХСН, n = 29) | 3,2±1,4 | 2,4±1,9 | >0,05 | |
| Злоупотребление алкоголем в анамнезе, n(%) | 5 (14,3) | 2 (5,7) | >0,05 | |
| Курение в анамнезе, n(%) | 13 (37,1) | 15 (42,9) | > 0,1 | |
| Низкий уровень физической активности, n(%) | 27 (77,1) | 21 (60) | > 0,1 | |
Примечание. Показатели представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.
Среди факторов, провоцирующих развитие пароксизма, больные чаще всего указывают следующие: эмоциональные переживания (62,9 %); физическая нагрузка (34,3 %); повышение АД (25, 7 %); прием алкоголя – 5 (14,3 %). При этом 28, 6 % больных не могли четко назвать факторы, инициирующие пароксизмы ФП.
Развитие пароксизма ФП не сопровождалось клинической симптоматикой у 5 (14,3 %) больных (I класс по EHRA), II класс по EHRA был диагностирован у 7 (20 %) пациентов. У большинства больных (15 человек, 42,9 %) отмечался III класс по EHRA. К IV классу были отнесены 8 пациентов (22,9 %), причем у всех их главными жалобами на фоне пароксизма выступали одышка и резкая слабость.
В ходе настоящей работы проводился опрос всех больных с ФП относительно срока давности последнего пароксизма ФП. У 8 (22,9 %) больных последний приступ ФП отмечался в течение 1 – 3 дней до момента обследования в рамках данной работы, 12 (34,3 %) – от 4-х до 7 дней, у 9 (25,7 %) пациентов от недели до двух недель до момента госпитализации, у трех (8,6 %) лиц – около месяца назад, трое пациентов не могли вспомнить точные сроки развития последнего пароксизма.
Исследование пульса на периферических артериях дает важную клиническую информацию: у 34,3 % больных с ФП на фоне синусового ритма отмечаются «перебои», экстрасистолы. Наличие нарушений ритма при исследовании пульса служило критерием исключения из контрольной группы.
При аускультации сердца у большинства пациентов отмечался акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, что было связано как с повышенным АД во время обследования, так и с длительным анамнезом АГ. Акцент II тона во втором межреберье справа от грудины чаще отмечался у пациентов с легочной гипертензией и ХСН. При аускультации у 22,9 % больных в группе ФП отмечался пресистолический ритм галопа, наличие которого было связано как с ХСН, так и с относительно сохранной систолической функцией предсердий, о чем будет сказано ниже. В контрольной группе пресистолический ритм галопа выявлялся реже (у 8,6 % больных), но различия не достигли уровня статистической значимости. Протодиастолический ритм галопа отмечался у 4 наиболее тяжелых пациентов с систолической сердечной недостаточностью (2 в контрольной группе и 2 в группе ФП).
Данные теста шестиминутной ходьбы анализировались раздельно в подгруппах больных с наличием ХСН и без нее. Среди больных с ХСН (n = 29), средняя дистанция, пройденная во время теста шестиминутной ходьбы, составила в группе ФП 327±24 м, в контрольной – 350±35 м. Среди больных без ХСН, средняя пройденная дистанция составляла в группе ФП 480±46 м, в контрольной – 520±54 м, различия были статистически незначимыми.
При анализе ЭКГ особое внимание обращалось на морфологию зубца Р. Такой признак дилатации предсердий, как р-mitrale, отмечался у 7 (20 %) пациентов с ФП и у 2 (5,7 %) больных в контрольной группе (различия были статистически не значимыми).
При этом отмечалось достоверное увеличение амплитуды и длительности зубцов Р в группе ФП, которое свидетельствовало как в пользу наличия дилатации предсердий, так и замедления проведения электрического импульса по предсердиям. На следующем этапе исследования эти результаты были сопоставлены с данными ЭхоКГ, проведенной на фоне синусового ритма.
Исследуемые группы статистически значимо не различались по таким показателям функции левого желудочка как конечно-систолический, конечно-диастолический и ударный объемы, толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки. С помощью аускультации с последующим ЭхоКГ из исследования исключались больные с умеренным и тяжелым митральным стенозом, с аортальным стенозом и другими тяжелыми пороками сердца.
В популяции была высоко распространена симметричная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ умеренной степени, что характерно для лиц с длительным анамнезом АГ. Средняя толщина межжелудочковой перегородки у включенных в исследование больных составляла 1,23 – 1,32 см при конечно-диастолическом размере 4,7 – 5,0 см. Наличие у большинства больных эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ объяснялось длительным анамнезом АГ. Зоны гипокинеза и умеренная дилатация ЛЖ отмечалась у 4 больных в каждой группе, перенесших острый инфаркт миокарда с формированием зубцов Q на ЭКГ.
ЭхоКГ выявило ряд важных различий между исследуемыми группами больных. В группе ФП отмечалась большая распространенность митральной регургитации (69 % пациентов против 37 % в группе контроля). В этой группе регургитация I степени имели 15 (42,9 %) больных, II степени – 7 (20 %), III степени – 2 (5,7 %).
Среди пациентов с ФП несколько чаще (хотя и статистически незначимо) при ЭхоКГ визуализировалось открытое овальное окно (6 больных против 2 в контрольной группе).
Другой интересной особенностью послужило нерезкое увеличение систолического давления в легочной артерии в группе пациентов с ФП (42 мм рт. ст. против 35,4 мм рт. ст. в контрольной группе) при нормальном уровне диастолического давления в легочной артерии. У пациентов с повышением давления в легочной артерии по данным ЭхоКГ прослеживались параллели с клинической картиной, в том числе со степенью одышки и наличием акцента второго тона над легочной артерией.
В ходе исследования была показана высокая распространенность диастолической дисфункции миокарда левого желудочка как среди лиц с ФП, так и у больных в контрольной группе, в которую также включались пациенты с длительным анамнезом АГ. Нормальная диастолическая функция отмечалась у 6 % лиц в группе ФП и 11 % в контрольной. Снижение релаксации ЛЖ было диагностировано у 51,4 % больных с ФП, псевдонормализация у 22,9 %, обратимая рестрикция – у 11,4 %, необратимая рестрикция – у 8,6 %. Все пациенты с рестриктивным характером нарушения диастолической функции предъявляли жалобы на выраженную одышку при физических нагрузках, которая трактовалась в качестве ведущего симптома ХСН.
Как было показано во многих исследованиях, в том числе проведенных на базе Кафедры пропедевтики внутренних болезней I МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкин), атриомегалия играет одну из ведущих ролей в патогенезе ФП. После достижения критических размеров ЛП (4,3х4,4х4,7 см) шансы на восстановление синусового ритма резко снижаются. В данном исследовании в группе ФП было выявлено значительное увеличение размеров левого предсердия, в первую очередь, передне-заднего размера, (4,7 см в сравнении с 3,8 см в группе контроля). Объем ЛП, подсчитанный по методу дисков в В-режиме из 4-х камерной апикальной позиции в группе ФП был значительно больше (85,5 мл), чем в контрольной группе (65, 7 мл). Таким образом, в популяции больных ФП отмечалась выраженная дилатация ЛП, а в контрольной группе – умеренная. Здесь следует отметить, что исследуемые группы больных включали в себя около 40 % пациентов с ХСН, преимущественно диастолической природы, которая также ассоциируется с развитием атриомегалии.
Значения объемов ЛП в группе ФП колебались в достаточно широких границах: большинство пациентов обладало объемом ЛП в пределах 66 – 100 мл, но при этом выделялась группа лиц (n = 7) с объемом ЛП менее 55 мл, подробное изучение структуры и функции предсердий в которой представляло особый интерес.
Результаты оценки сократительной функции предсердий представлены в таблице 3.
В ходе работы было показано выраженное снижение фракции выброса левого предсердия у больных в группе ФП, в среднем до 34 %. Нормальная фракция выброса ЛП (превышающая 45 %), отмечалась только у 23 % пациентов с ФП, в том числе у четырех из семи больных без дилатации ЛП.
Использование такого маркера сократительной функции предсердий, как скорость волны А ограничено ввиду сильного влияния на него не только силы сокращения ЛП, но и диастолической функции ЛЖ. Другими словами, в случае одновременного наличия сниженной сократительной функции ЛП и «мягкой» диастолической дисфункции миокарда ЛЖ, скорость пика А может оставаться нормальной. Возможно, в связи с этим обстоятельством в данной работе не было получено статистически значимых различий между скоростью пика А между исследуемыми группами больных, хотя в группе ФП наблюдалась тенденция к снижению скорости пика А (0,4±0,1 м/с, в сравнении с 0,51±0,1 м/с в контрольной группе, р > 0,05).
Таблица 3.
Результаты оценки сократительной функции предсердий
| Параметр (средние значения) | ФП | Контроль | р-уровень |
| Трансмитральный диастолический поток, импульсноволновая допплерография | |||
| Скорость пика E, м/с | 0,68±0,05 | 0,54±0,04 | < 0,05 |
| Скорость пика А, м/с | 0,4±0,1 | 0,51±0,1 | > 0,1 |
| Тканевая допплерография фиброзного кольца митрального клапана | |||
| Скорость пика А’ (латерально), м/с | 0,14±0,03 | 0,23±0,04 | < 0,01 |
| Интеграл «скорость-время» пика А’, см | 2±0,2 | 4±0,3 | < 0,05 |
| Длительность пика А’ (латерально), мс | 83±28 | 140±46 | < 0,01 |
| Тканевая допплерография фиброзного кольца трикуспидального клапана | |||
| Скорость пика А’, м/с | 0,17±0,04 | 0,22±0,04 | < 0,05 |
| Сократительная функция предсердий | |||
| Объем ЛП в систолу предсердий, мл | 57,3±15,6 | 30,0±17,1 | < 0,05 |
| Объем ЛП в диастолу предсердий, мл | 85,5±30,6 | 65,7±17,4 | < 0,05 |
| Фракция выброса ЛП, % | 34±14 | 54±17 | < 0,05 |
Примечание. Показатели представлены как среднее ± стандартное отклонение. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.
В ходе исследования было отмечено, что в группе больных с ФП и пресистолическим галопом сохраняется высокая скорость пика А (0,55 м/с, в среднем), несмотря на наличие атриомегалии и выраженное снижение сократительной функции предсердий по данным оценки фракции выброса левого предсердия, что может свидетельствовать о значительном повышении давления в полости ЛП, приводящим к формированию выраженного градиента давлений между ЛП и ЛЖ. По всей видимости, именно благодаря такому градиенту создается аускультативный феномен пресистолического ритма галопа.
Исследование с использованием тканевого допплеровского исследования проливает свет и на формирование протодиастолического галопа (S3): у всех четырех пациентов с S3, включенных в нашу работу, отмечалось снижение систолического пика тканевого допплерографического исследования (Sm) и появление раннего систолического пика, предшествующего Sm, который может быть ответственен за аускультативный феномен S3.
Проведенное нами исследование показало выраженное снижение скорости пика А’ у пациентов с ФП, как измеренного латерально на уровне фиброзного кольца митрального клапана, до 0,14 м/с, так и измеренного на уровне фиброзного кольца трикуспидального клапана, до 0,17 м/с. В группе контроля скорости пика А’ составляли, соответственно, 0,23 и 0,22 м/с, что соотвествует нормальным значениям. Немаловажно, что сократительная функция ЛП по данным этого теста оказалась нарушенной в значительно большей степени, нежели функция правого предсердия. Эти результаты хорошо соотносятся с данными, полученными другими авторами (Boyd et al., 2008, 2009). Необходимо отметить, что в работах, изучавших темпы восстановления сократительной функции предсердий после кардиоверсии, было показано еще более выраженное снижение сократительной функции ЛП, особенно в области задней стенки (скорости сокращения порядка 0,02 – 0,04 м/с).
В ходе данного исследования, помимо скорости пика А’, были проанализированы другие его характеристики, включая VTI и продолжительность. Эти параметры, имеющие важное значение, исключительно редко анализируются даже в научных работах. В данном исследовании у пациентов с ФП было показано значительное снижение как VTI (в 2 раза), так и длительности пика А’ (в 1,7 раза), что, по всей вероятности, также отражает степень снижения сократительной функции. Большая амплитуда снижения этих показателей, в сравнении со скоростью пика А’, может быть использована для наблюдения за пациентами в динамике.
В рамках настоящей работы степень дилатации ЛП была соотнесена с нарушением его сократительной функции, что позволило выявить J-образную зависимость между этими показателями. У пациентов без дилатации предсердий (с объемом ЛП менее 55 мл) при оценке показателей тканевого допплеровского исследования отмечалось снижение сократительной функции ЛП, сравнимое с таковым у пациентов с умеренно выраженной атриомегалией. Наиболее сохранной сократительная функция была у пациентов с объемами ЛП в пределах 45 – 70 мл. При дальнейшем увеличении объема ЛП параллельно происходило и снижение сократительной функции ЛП, при этом степень атриомегалии лучше всего коррелировала со снижением скорости пика А’ (r = - 0, 47, p < 0,05). В контрольной группе подобных зависимостей не наблюдалось. Таким образом, исследование сократительной функции предсердий позволяет выявить у пациентов с ФП без дилатации предсердий функциональные нарушения, которые могут вносить важный вклад в патогенез и клиническую симптоматику пароксизмальной формы ФП.
Во многих работах было продемонстрировано, что сократительная функция предсердий непосредственно после восстановления синусового ритма с помощью кардиоверсии оказывается сниженной [Недоступ, А.В., 1998], в связи с чем было сделано предположение, что степень снижения сократительной функции предсердий будет коррелировать и с продолжительностью пароксизма ФП. Анализ включенных в данное исследование пациентов не выявил подобной зависимости, что может быть объяснено тремя основными факторами. Во-первых, большинство включенных в исследование пациентов имели пароксизмы фибрилляции предсердий примерно в один промежуток времени – в течение последних одной – двух недель до поступления в клинику. Во-вторых, данные о давности пароксизма фиксировались со слов пациентов, которые не всегда могли указать точную дату развития последнего пароксизма, а кроме того, многие пароксизмы ФП, как сегодня известно, протекают бессимптомно. В-третьих, в исследование не были включены больные, перенесшие процедуру кардиоверсии, у которых ожидаемо состояние «оглушенных» предсердий.
В данной работе анализ скорости проведения электрического импульса по предсердиям проводился по методике, суть которой состояла в оценке длительности интервала между появлением на ЭКГ зубца Р и началом систолы предсердий по данным тканевого допплеровского исследования (зубец А’). В данном исследовании было продемонстрировано, что у пациентов с пароксизмальной формой ФП отмечается значительное снижение скорости проведения по предсердиям, в сравнении с группой контроля (262±51,4 мс против 154±43,9 мс, р < 0,05). В подгруппе пациентов с ЭКГ-признаками замедления проведения электрического импульса по предсердиям (n = 9) продолжительность проведения импульса по предсердиям была наибольшей, в среднем 289±21 мс.
В ходе данной работы был проведен анализ объемной фракции фиброза в межпредсердной перегородке с помощью ЭхоКГ. Оценка фиброза в предсердиях ограничивалась трудностью дифференцировки ткани предсердий от лежащих рядом структур. Эта сложность была преодолена путем оценки фракции фиброза в межпредсердной перегородке по оригинальной методике.
Результаты работы показали, что средняя объемная фракция фиброза в межжелудочковой перегородке достоверно не различается в исследуемых группах (21,4 % в группе ФП и 23,7 % в контрольной группе), в то время как в межпредсердной перегородке у больных с ФП наблюдается выраженное и статистически достоверное увеличение объемной фракции фиброза примерно в три раза (32,7±15,6 % против 13,9±8,4 % в контрольной группе, р < 0,01).
Показатель фракции фиброза в межжелудочковой перегородке, превышающий 20 %, можно трактовать как превышающее верхнюю границу нормы. По всей видимости, наличие фиброза миокарда ЛЖ у наших пациентов связано с длительным анамнезом АГ.
Значительные различия между исследуемыми группами в величине объемной фракции фиброза в межпредсердной перегородке, наиболее вероятно, объясняются именно наличием ФП. В последнее время появляется все больше работ, в которых фиброз миокарда предсердий указывается в качестве наиболее раннего проявления ФП, однако все они были выполнены на биологических моделях или с применением высоко инвазивных технологий. Использование примененной в работе методики может способствовать более раннему выявлению фиброза миокарда предсердий у больных с ФП. Кроме того, данный метод можно использовать для динамического наблюдения за пациентами, получающими терапию иАПФ, верошпироном и препаратами, селективно действующими на миокард предсердий. В качестве ограничений исследования следует указать отсутствие морфологической верификации степени фиброза.
Таким образом, появилась возможность неинвазивной количественной оценки всех компонентов предсердной болезни (Ивашкин В.Т., 2009): степени атриомегалии, снижения сократительной функции предсердий, замедления проведения электрического импульса по предсердиям и объемной фракции фиброза в межпредсердной перегородке.
Комплексная оценка данных показателей и их сопоставление с клинической картиной (одышкой, наличием ритма галопа и акцента II тона над легочной артерией) может дать ключи к индивидуализированному лечению пациентов, страдающих предсердной болезнью, в том числе больных с фибрилляцией предсердий. Высокая эффективность патогенетической терапии, подобранной с учетом состояния предсердий у конкретного больного, будет определяться не столько «силой» выбранных антиаритмических препаратов, сколько прямым действием лекарственных препаратов непосредственно на миокард предсердий (уменьшение степени фиброза и атриомегалии, повышение сократительной функции предсердий и скорости распространения по ним электрического импульса).
Разработка и подбор индивидуализированной антиаритмической терапии с учетом структуры и функции предсердий может вывести неинвазивную аритмологию на качественно новый уровень.
ВЫВОДЫ
1. У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, в сравнении с пациентами без наджелудочковых аритмий, отмечается достоверное снижение сократительной функции предсердий, как по данным оценки фракции выброса левого предсердия (34±14 % по сравнению с 54±17 % в группе контроля, р < 0,05), так и при оценке показателей тканевого допплеровского исследования на уровне фиброзного кольца митрального клапана (скорость пика А’ 0,14±0,03 м/с в сравнении с 0,23±0,04 м/с в контрольной группе, р < 0,01).
2. У включенных в исследование пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, у которых не предпринималась кардиоверсия, не выявляется корреляционной связи между продолжительностью пароксизма фибрилляции предсердий и степенью нарушения сократительной функции предсердий (r = - 0,22, p > 0,1).
3. Объемная фракция фиброза в межпредсердной перегородке статистически достоверно увеличена у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (до 32,7±15,6 % в сравнении с 13,9±8,4 % в группе контроля, р < 0,01), при сходных показателях объемной фракции фиброза в межжелудочковой перегородке (21,4±15,3 % и 23,7±17,5 % в группе контроля, р > 0,1), по данным эхокардиографии с последующим компьютерным анализом изображений.
4. Нарастание степени атриомегалии у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий ассоциировано со снижением сократительной функции предсердий. Выявлена достоверная слабая обратная корреляция между объемом левого предсердия и такими показателями, как фракция выброса левого предсердия (r = - 0, 39, p < 0,05) и скорость «предсердного» пика А’ тканевого допплеровского исследования (r = - 0, 47, p < 0,05). В подгруппе пациентов с фибрилляцией предсердий без атриомегалии (с объемом левого предсердия менее 55 мл) определяется снижение сократительной функции предсердий, выраженное в той же степени, что и среди пациентов с дилатированными предсердиями.
5. У пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий пресистолический ритм галопа сопряжен с сохраненной (> 50 %) фракцией выброса левого желудочка и сохраненной сократительной функцией левого предсердия на фоне дилатации левого предсердия. Протодиастолический ритм галопа чаще выявляется у пациентов со сниженной (< 50 %) фракцией выброса левого желудочка.
6. У пациентов с протодиастолическим ритмом галопа при тканевом допплеровском исследовании отмечается наличие раннего систолического пика, а также снижение скорости пика Sm, характеризующего скорость сокращения миокарда в систолу. В обеих исследуемых группах выявлена прямая корреляционная зависимость между функциональным классом сердечной недостаточности (согласно классификации NYHA) и степенью диастолической дисфункции (Е/Е’, r = 0,36, p = 0,04; и E’/A’, r = - 0,4, р = 0,03); а в группе пациентов с фибрилляцией предсердий – также со степенью снижения сократительной функции предсердий по данным тканевого допплеровского исследования (A’, r = - 0,3, p < 0,05) и оценки фракции выброса левого предсердия (r = 0,45, p < 0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с пароксизмальной формой ФП отмечаются следующие проявления хронической сердечной недостаточности: отеки (37,1 % больных), одышка на фоне пароксизма фибрилляции предсердий (51,4 % больных), пресистолический ритм галопа (22,9 % пациентов), который может указывать на наличие повышенного давления в полости левого предсердия, а также акцент второго тона над легочной артерией (17,1 % больных), как признак повышения в ней систолического давления.
2. В клинической практике правомочно использовать такое определение, как предсердная болезнь, которая характеризуется атриомегалией, снижением сократительной функции предсердий и скорости проведения по ним электрического импульса, а также фиброзом миокарда предсердий. Клиническое обследование с использованием эхокардиографии позволяет количественно охарактеризовать все указанные компоненты предсердной болезни.
3. Всем пациентам с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий необходимо проводить ЭхоКГ по развернутому протоколу с детальной оценкой сократительной функции предсердий, что особенно актуально у больных с нормальными объемами предсердий для выявления функциональных нарушений.
4. Тканевое допплерографическое исследование (в первую очередь, определение скорости «предсердного» пика А’) – наиболее чувствительный метод оценки сократительной функции предсердий, который может использоваться у разных категорий пациентов, в том числе у лиц с пароксизмальной формой ФП. При необходимости динамического наблюдения за давлением в полости левого предсердия возможно применять такой параметр как отношение А/А’.
5. У пациентов с фибрилляцией предсердий целесообразна оценка диастолической функции ЛЖ с использованием импульсно-волнового допплеровского исследования трансмитрального диастолического потока и тканевого допплеровского исследования. При оценке диастолической функции левого желудочка у больных с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией, помимо общепринятого показателя E/E’, необходимо рассчитывать также такие показатели как E’/A’ и объем левого предсердия. В то же время, ввиду снижения сократительной функции предсердий, у пациентов с ФП ожидаемо снижение скорости пика А, что резко ограничивает использование традиционного критерия Е/А для оценки диастолической функции.
6. При определении прогноза и тактики ведения ряда пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, например, имеющих малые объемы предсердий, целесообразно проводить оценку объемной фракции фиброза в межпредсердной перегородке по предложенной методике с использованием эхокардиографического исследования с последующим компьютерным анализом изображений.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Профилактика инсульта // Российские медицинские вести. – М., 2007, № 4, С. 60 – 75.
- Ашихмин Я.И., Драпкина О.М. Резистентность к антитромботической терапии и пути ее преодоления // Российские медицинские вести. – М., 2008, – № 2, стр. 19 – 30.
- Драпкина О.М., Ашихмин Я.И. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: патофизиология, диагностика, стратегии лечения. // Кардиология. – М., 2009, – № 2, С. 90 – 95.
- Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т. Сложности клинической диагностики и лечения диастолической хронической сердечной недостаточности. // Сердечная недостаточность. – М., 2009, – Т. 10, – № 4, С. 3 – 10.
- Драпкина О.М., Дикур О.Н., Ашихмин Я.И., Парфенов А.С., Ивашкин В.Т. Эндотелиальная функция у пациентов с артериальной гипертензией высокого риска. // Артериальная гипертензия. – М., 2010, – Т. 16, – № 2, С. 156 –163.
- Ashikhmin Y.I, Drapkina O.M, Dikur O.N., Ivashkin V.T. A Novel method of ultrasound evaluation of very early stages of atherosclerosis // European heart Journal. – Stockholm, 2010, – Vol. 31. – P. 3485. ESC Congress 2010, oral presentation
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АЛТ – аланиновая трансаминаза
АПФ – ангиотенизин-превращающий фермент
АСТ – аспарагиновая трансаминаза
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМТ – индекс массы тела
КДО – конечно-диастолический объем
КСО – конечно-систолический объем
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОКС – острый коронарный синдром
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ПО – программное обеспечение
ТТГ – тиреотропный гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ФК по NYHA – функциональный класс по Нью-Йоркской классификации;
ФП – фибрилляция предсердий
ХМ ЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
CDTI – цветное тканевое допплеровское исследование
S3 – III тон
S4 – IV тон
VTI – интеграл «время-скорость»
