Клинико-иммунологическое значение селена при хроническом пиелонефрите у детей
На правах рукописи
ФАЙЗРАХМАНОВА
Елена Эдуардовна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
СЕЛЕНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ
У ДЕТЕЙ
14.01.08 – Педиатрия
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Макарова Тамара Петровна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент
Сафина Асия Ильдусовна
доктор медицинских наук, профессор
Османов Исмаил Магомедович
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится « 4 » марта 2011 г. в __________ на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49б.
Автореферат разослан « 4 » февраля 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент Г.Р. Хасанова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Проблема инфекции органов мочевой системы у детей продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в детской нефрологии (Игнатова М.С., 2003, 2007; Коровина Н.А., 2003, 2008; Вялкова А.А., 2010). Первое место в структуре заболеваний почек у детей занимает хронический пиелонефрит. Несмотря на существование многочисленных методов диагностики пиелонефрита до настоящего времени изучаются возможности новых методических приёмов, направленных на оценку активности пиелонефрита и стойкости клинико-лабораторной ремиссии (Серова Г.А., 2006).
В современных условиях все большее внимание нефрологов привлекают микроэлементозы как факторы, влияющие на течение хронического пиелонефрита (ПН), формирование нарушений парциальных почечных функций и иммунный гомеостаз (Османов И.М., 1996; Сафина А.И., 1996; Игнатова М.С., 1998; Мальцев С.В. и др., 1998; Макарова Т.П. и др., 2001).
Селен (Se) - важнейшая составляющая микроэлементного гомеостаза, повышающая активность антиоксидантной системы и активирующая механизмы естественной детоксикации. Он также оказывает иммуномодулирующее действие: влияет на пролиферацию тимоцитов в ходе иммунной реакции, активность естественных киллерных клеток, уровень комплемента, уменьшая его активацию (Бун М.М., 2005).
За последние годы в литературе появилась серия научных работ, посвященная изучению обмена селена, значимости его в патогенезе ряда заболеваний и диктующая необходимость коррекции при его дефиците (Скальный А.В., 2000; Olmez A. et al, 2004; Войтенко Л.Г., 2007). Показано, что применение препаратов, содержащих Sе, улучшило терапию хронического гастродуоденита, хронического обструктивного бронхита, позволило оптимизировать терапию сепсиса за счет нормализации содержания субпопуляции Т лимфоцитов, естественных киллеров и нормализации фагоцитоза, модуляции апоптоза (Webb N.J., Brenchley P.E., 2004). В экспериментальных работах выявлено влияние селена на бактерицидную активность нейтрофилов (Zagrodzki P., 2004). Однако при этом роль селена в реализации иммунных нарушений при хроническом пиелонефрите у детей практически не изучена.
При хроническом ПН имеются существенные нарушения иммунного статуса, важнейшими этиологическими факторами которых являются иммуноагрессивный потенциал уропатогенов, возрастные (транзиторные) иммунодефициты, иммунопатологические влияния нарушений баланса эссенциальных и токсичных микроэлементов (Webb N.J., 2004; Чеботарёва В.Д., 2006; Казеко Н.И. и др., 2008).
Большинство исследований формируют точку зрения о патогенетическом значении иммунологической недостаточности в механизмах инициации, хронизации и прогрессировании микробного воспаления в почке (Разин М.П. и др., 2003, 2007; Пекарева Н.А. и др., 2006; Трунова Л.А. и др., 2007)
В работах ведущих нефрологов показано, что оптимизация терапии хронического ПН наряду с рациональной антибактериальной терапией связана с коррекцией иммунного и микроэлементного дисбаланса. Вместе с тем в нефрологии имеются лишь единичные работы по разработке эффективных дифференцированных схем реабилитации при хроническом ПН (Маковецкая Г.А., 2000; Супоня Ю.Н., 2002;Сафина А.И., 2005). Перспективным в данном направлении представляется использование селенсодержащих препаратов в комбинации с иммуномодуляторами.
Объект и предмет исследования
Объектом исследования явились 120 детей с хроническим пиелонефритом в возрасте от 3 до 17 лет (37 мальчиков и 83 девочки) и 20 условно-здоровых детей аналогичного возраста.
Предметом исследования явились - содержание микроэлемента селена в биосредах (сыворотка крови, суточная моча), исследование функцональных проб почек, иммунного статуса и sIgА.
Цель исследования.
На основании комплексного изучения содержания эссенциального микроэлемента селена в сыворотке крови и суточной моче, показателей иммунного статуса, оптимизировать подходы к терапии хронического ПН у детей.
Задачи исследования
- Изучить содержание селена в сыворотке крови и суточной моче при различных формах хронического ПН у детей.
- Выявить особенности иммунного статуса и уровня sIgA при различных формах хронического ПН у детей.
- Определить влияние селена на показатели иммунного статуса и парциальные функции почек у детей с хроническим ПН.
- Разработать дифференцированные схемы иммунокоррегирующей терапии с включением препаратов селена и современных иммуномодуляторов при различных формах хронического ПН у детей.
Достоверность полученных данных и их научная новизна
Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов анализа и детально аргументированы. Обработку полученных данных проводили с помощью параметрических методов статистики (Ойвин И. А., 1960). Достоверность различий средних значений оценивалась по критерию Стьюдента с проверкой гомогенности дисперсий по критерию Брауна-Форсайта в статистическом программном комплексе Statistica 6.0 (2006г.). Для выявления взаимосвязи между определяемыми показателями применяли методы линейного корреляционного и регрессионного анализов.
Впервые при хроническом ПН у детей в стадии ремиссии проведено комплексное изучение содержания микроэлемента Sе в биосредах (в сыворотке крови и суточной моче) с расчетом почечного клиренса и экскретируемой фракции. Выявлено значительное снижение концентрации селена в сыворотке крови, сочетающееся с пониженной его экскрецией при неизмененном его клиренсе и экскретируемой фракции, зависящее от формы хронического ПН, с максимальным снижением его содержания при обструктивных формах заболевания.
Выявлены особенности иммунного статуса при различных формах ПН у детей. При дизметаболической форме хронического ПН изменения в клеточном звене иммунитета касались в основном CD16+ субпопуляций лимфоцитов. При обструктивных формах хронического ПН отмечено усугубление недостаточности клеточного иммунитета (снижение СD3+, СD4+, CD8+) и гуморального иммунитета. При всех формах хронического ПН выявлены изменения фагоцитарной активности нейтрофилов.
Впервые показано иммунодепрессивное влияние селена на показатели иммунного статуса у детей с различными формами хронического ПН.
Установлено, что дефицит Se смещает иммунное реагирование в пользу малоэффективного гуморального иммунного ответа и приводит к депрессии местного иммунитета.
Выявлено влияние дефицита селена на парциальные функции почек, преимущественно на функции проксимальных канальцев при всех формах хронического ПН и на обменные процессы при ХДПН.
Впервые научно обосновано применение препарата «Селен-актив» (схема №1), а также «Селен-актив» в комплексе с иммуномодулятором «Полиоксидоний» (схема №2) в терапии хронического ПН у детей. Выявлено, что применение данных схем в зависимости от формы хронического ПН сопровождается повышением уровня селена в сыворотке крови, суточной моче и показателей иммунитета.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные данные представляют новые возможности для диагностики, лечения и прогнозирования течения хронического ПН у детей. Установлены нормативные показатели содержания микроэлемента Sе в сыворотке крови и суточной моче в группе контроля.
Показано, что у больных с хроническим ПН наблюдается выраженное снижение микроэлемента селена в сыворотке крови и суточной моче, зависящее от формы хронического ПН.
Предложены дифференцированные схемы реабилитации больных с различными формами хронического ПН и коррегирования нарушений гомеостаза селена и иммунологических показателей у детей на поликлиническом этапе профилактики обострений. Обосновано включение в терапию фазы ремиссии хронического ПН наряду с традиционной противорецидивной терапией препаратов «Селен-актив» и «Селен-актив» + иммуномодулятор «Полиоксидоний», необходимых для коррекции гомеостаза Se и показателей иммунитета. Внедрение в практику данных схем позволяет продлить период ремиссии хронического ПН и улучшить прогноз заболевания.
Материалы диссертации могут быть использованы: а) в учебном процессе – в преподавании детской нефрологии; б) в научной работе — для дальнейшего изучения иммунологического профиля при заболеваниях почек; в) в практическом здравоохранении — при выборе иммунокоррегирующей терапии при ПН.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для хронического пиелонефрита у детей в стадии ремиссии характерно снижение уровня селена как в сыворотке крови, так и суточной моче с максимальной выраженностью этих изменений при обструктивных формах заболевания.
2. Нарушение гомеостаза селена и воздействие его на показатели иммунного статуса и функциональное состояние почек позволяют рассматривать его в качестве кофактора формирований нарушений парциальных почечных функций и показателей иммунитета при всех формах хронического пиелонефрита и обменных нарушений при хроническом дизметаболическом пиелонефрите.
3. Включение в комплексную терапию хронического пиелонефрита в стадии ремиссии препаратов селена «Селен-актив» и «Селен-актив» в комбинации с иммуномодулятором «Полиоксидоний», в зависимости от его формы, оказывает положительный эффект на показатели сывороточного селена, селена мочи, показатели иммунного статуса и на уровень секреторного IgА.
Личный вклад автора
Весь объем клинических наблюдений и проведение специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Автором самостоятельно проведены статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулированы основные научные положения работы, выводы и представлены практические рекомендации.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на: II съезде педиатров-нефрологов России. - Москва, 2000; Юбилейной конференции КНИИЭМ, 1900-2000. - Казань, 2000; V Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - Москва, 2002; II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003; Всероссийской конференции «Клиническая иммунология в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003; «Конгрессе педиатров-нефрологов». - Санкт-Петербург, 2003; Научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2005, 2008, 2009, 2010; Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва 2006, 2010; Поволжской региональной науч.- практической конф. -Ульяновск, 2009; XV всероссийской научно-практич. конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2010; Международной школе по нефрологии детского возраста (ESPN, IPNA). - Оренбург, 2010; IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва 2010.
Реализация работы
Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы детских городских поликлиник Приволжского района г. Казани, детской городской клинической больницы №2 г. Казани, используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации по теме диссертации
Основные материалы диссертации опубликованы в 23 научных трудах, в том числе 1 работа - в журнале, рецензируемом ВАК РФ. Общий объем публикаций - 2,312 у.п.л., в том числе авторский вклад - 0,775 у.п.л.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, две главы - результаты собственных исследований), выводов, заключения, практических рекомендаций и библиографического списка. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 15 рисунками. Библиографический список содержит 226 источников, в том числе 169 отечественных и 57 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Работа выполнена на клинических базах кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ», в детских поликлиниках №10, 11, 12 г. Казани, в лаборатории спектрофотометрического анализа НИИ им. А.Е. Арбузова. Определение парциальных функций почек проводилось на кафедре педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «КГМА».
Под наблюдением находилось 120 детей в возрасте от 3 до 17 лет с разными формами хронического пиелонефрита (ПН), из них с хроническим дизметаболическим ПН (ХДПН) - 43 ребенка (35,8%), хроническим обструктивным ПН (ХОПН) - 31 ребенок (25,8%), хроническим обструктивно-дизметаболическим ПН (ХОДПН) - 46 детей (38,4%) (классификация Студеникина М.Я. и соавт., 1980).
Дети обследованы в фазу полной клинико-лабораторной ремиссии. По половому составу группа обследованных детей распределена следующим образом: 83 девочки (69%), 37 мальчиков (31%). Контрольную группу составили 20 условно-здоровых детей.
Для клинико-анамнестического обследования детей использовалась разработанная нами анкета. Анализировались результаты генеалогического, биологического, социального анамнеза ребенка с акцентом на наличие в семье и у родственников пробандов почечной и обменной патологии, анамнез заболевания. Проводилось изучение соматического статуса с выявлением дизурического, болевого синдромов, синдрома интоксикации. Состояние органов мочевой системы оценивали с помощью ультразвукового исследования, при необходимости проводили экскреторную урографию, микционную цистоуретрографию, урофлоуметрию и цистоскопию, радиоизотопную сцинтиграфию. Всем больным проводились общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, бактериологический посев мочи на микрофлору, анализ мочи на морфологию лейкоцитов. Биохимические исследования включали: определение в сыворотке крови содержания С-реактивного белка, сиаловых кислот, общего белка, протеинограммы, печеночные пробы - тимоловую и сулемовую пробы, уровень трансаминаз, билирубина.
При определении парциальных функций почек оценивались: величина клубочковой фильтрации (метод Поппера и др.,1975), уровень мочевины в крови, суточная экскреция аминоазота методом Поп и Стивенсенс (Смирнова Л.Г., 1960), содержание аммиака в моче - методом, рекомендованном Вельтищевым Ю.Е. и др. (1979), титруемая кислотность мочи. Характер дизметаболических нарушений устанавливали по характеру кристаллурии, суточной экскреции оксалатов (Сивориновский Г.А., 1969); содержание мочевой кислоты в крови определяли методом Мюллера-Зейферта (Колб В.Г., 1982); уровень кальция в крови – методом Вичева Е.П. и Каракашова Л.В. (Владимирова Л.Ф. и др., 1978); в моче – методом Гринблатта и Хормана (Тодоров И., 1963); неорганического фосфора в крови и моче – методом Дозе в модификации Алимовой М.М. (1964); щавелевой кислоты в моче – методом Сиворинского Г.А. (1969). Клиренсы и экскретируемые фракции кальция и фосфора рассчитывали по формулам, рекомендованном Шюк О. (1981), тубулярную реабсорбцию фосфатов по формуле Nordin B. (1970).
Содержание микроэлемента селена в сыворотке крови, суточной моче определяли методом атомно-абсорционной спектрофотометрии (аппарат ANAALIST 700, ФИРМА «PERKEN ELMER» USA). Использовался прямой метод Хавезова И., Цалева Д., 1983.
Клиренс селена, показывающий, какой объем плазмы полностью «очищается» от исследуемого вещества в единицу времени, а также относительная экскреция или экскретируемая фракция МЭ (мг/сут) в пересчете на 100 мл клубочкового фильтрата, вычислялась по формулам Наточин Ю. В., 1974; Nordin B. et al. (1970) и Шюк О. (1981).
Исследование иммунного статуса проводилось путем проточной цитофлюорометрии, люминесцентной микроскопии, реакции иммунофлюоресценции с использованием современных диагностических реагентов – моноклональных антител. Изучалось количественное содержание Т-лимфоцитов (СД3+ - рецептор для антигена, характеризующий популяцию зрелых Т-лимфоцитов), субпопуляции хелперов-индукторов (СД4+), супрессоров-цитотоксических клеток (СД8+), содержание В-лимфоцитов (СД19+), содержание NK-клеток (ЕКК, СД16+). Содержание иммуноглобулинов основных классов (A, G, M) исследовалось методом турбидиметрии, sIgА в суточной моче - методом простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini (1973) с использованием стандартных сывороток.
Функциональная активность нейтрофилов оценивалась в реакции восстановления нитросинего тетразолия (Висман М.Е., Маянский А.Н., 1979) с изучением спонтанного и индуцированного вариантов реакции. Для определения поглотительной активности нейтрофила использовалась суспензия St. аureus (Казанский КНИИЭМ). Определялись фагоцитарный индекс (ФИ) (Пинегин Б.В.и др., 1987) и фагоцитарное число (ФЧ) (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1977).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования содержания селена в сыворотке крови, в общей группе детей с хроническим ПН в стадии ремиссии (120 детей), позволили выявить значительное (в 4,8 раза) снижение концентрации селена (33,1+1,34 мкг/л), относительно показателей группы контроля (104,2+3,67 мкг/л) (p<0,001).
Дефицит селена в сыворотке крови имел место при всех изучаемых формах хронического ПН (табл.1). Максимальное снижение сывороточного селена выявлено при обструктивных формах патологии (ХОПН и ХОДПН), которые достоверно отличались как от группы контроля, так и от группы больных с ХДПН (p<0,05). Достоверного различия между группами ХОПН и ХОДПН не обнаружено (р>0,05).
В целом в группе с хроническим ПН выявлено значительное снижение экскреции данного микроэлемента (в 5,7 раза) по сравнению с группой контроля (5,06±2,85; 29+1,61 мкг/л, соответственно; p<0,001).
Максимальное снижение содержания селена в суточной моче, также как и в сыворотке крови, отмечено при обструктивных формах хронического ПН. Отмечены достоверные различия между группами детей с ХДПН и ХОПН, а также между группами больных с ХДПН и ХОДПН (р<0,05). Достоверных различий между группами с ХОПН и ХОДПН не выявлено (р>0,05).
Таблица 1
Содержание селена в сыворотке крови и суточной моче у детей с различными формами хронического ПН
| Показатели | Контроль (М +m) (n=20) | ХДПН Группа 1 (n=43) | ХОПН Группа 2 (n=31) | ХОДНП Группа 3 (n=46) |
| Se крови, мкг/л | 104,2+3,67 | 25,34+1,90* | 20,16+1,26*/** | 19,83+0,87*/** |
| Se мочи, мкг/л | 29+1,61 | 6,26+2,98* | 4,75+2,83*/** | 4,17+2,74*/** |
| Клиренс селена, мл/мин1,73м2 | 0,25+0,04 | 0,22+0,035 | 0,21+0,030 | 0,19+0,025 |
| Экскр.фракц.селена,% | 0,20+0,02 | 0,19+0,025 | 0,17+0,02 | 0,19+0,015 |
Примечание:* - различия достоверны между данной и контрольной группой(p<0,05)
** - различия достоверны между данной и 1 группой (p<0,05)
Клиренс селена в целом в группе больных с хроническим ПН достоверно не отличался от показателей группы контроля. Не выявлено также достоверной разницы в показателях клиренса селена между формами хронического ПН (р>0,05). Экскретируемая фракция селена как в целом в группе больных пиелонефритом, так и в зависимости от формы ПН, не отличалась от показателей группы контроля (p>0,05). Следовательно, снижение концентрации селена в сыворотке крови и снижение его экскреции при хроническом ПН у детей происходили на фоне отсутствия статистически значимых изменений клиренса и экскретируемой фракции, что может свидетельствовать о преимущественном потреблении МЭ вне тубулярного аппарата для реализации антиоксидантных механизмов и иммунной защиты.
Таким образом, дефицит селена наблюдался при всех изучаемых формах хронического ПН и максимально был выражен при обструктивных формах заболевания. Влияние дефицита селена на течение хронического ПН у детей реализуется, по-видимому, как за счет изменения важнейших метаболических процессов, являющихся неотъемлемой частью ключевого фермента антиоксидантной защиты – глутатионпероксидазы (Авцын А.П. и др., 1991; Войтенко Л.Г., 2007), так и за счет изменения иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты (Podracka, 1999; Zachara B.A. et al, 2001).
При изучении функционального состояния почек при ХДПН выявлены нарушения со стороны проксимальных канальцев, выражающиеся гипераминоацидурией, повышением клиренса кальция и фосфора. При обструктивных формах хронического ПН отмечено углубление канальцевой недостаточности за счет достоверного снижения реабсорбции фосфатов. Нарушение ацидо- и аммониогенеза отмечено при всех формах ПН, с максимальной выраженностью при обструктивных его формах (р<0,05) (табл. 2).
Таблица 2
Биохимические показатели парциальных функций почек и метаболических процессов при различных формах хронического ПН
| Показатели | Контроль (n=20) | ХДПН (n=43) | ХОПН (n=31) | ХОДПН (n=46) |
| Креатинин крови, мг% | 0,502+0,016 | 0,588+0,025** | 0,59+0,02** | 0,56+0,023* |
| Креатинин мочи, мг% | 56,5+5,19 | 72,7+6,3* | 70,9+6,33 | 77,61+14,2 |
| Клубочковая фильтрация, мл/мин | 125,5+5,17 | 109,6+5,19* | 121,0+5,43 | 98,5+4,63** |
| Канальцевая реабсорбция, % | 99,7+0,026 | 99,3+0,06*** | 99,3+0,03*** | 99,5+0,03*** |
| Кальций крови, мг% | 10,3+0,11 | 10,9+ 0,51 | 10,0+0,13 | 10,4+0,15 |
| Кальций мочи, мг/кг | 1,62+0,13 | 2,9+0,12*** | 2,68+0,18*** | 2,53+0,14*** |
| Клиренс кальция, мл/мин1,73м2 | 0,48+0,04 | 0,78+0,11* | 0,65+0,053* | 0,63+0,026** |
| Экскретируем. фракц.кальция,% | 0,39+0,03 | 0,51+0,08 | 0,42+0,03 | 0,48+0,05 |
| Фосфор крови, мг% | 3,7+0,14 | 4,39+0,31 | 3,91+0,28 | 3,94+0,097 |
| Фосфор мочи, мг/кг | 13,4+1,26 | 23,1+1,8*** | 24,9+1,9*** | 26,3+1,7*** |
| Клиренс фосфора, мл/мин1,73м2 | 11,4+0,84 | 15,8+0,48*** | 15,3+0,73*** | 16,7+0,53*** |
| Экскретир. фракция фосфора,% | 7,5+1,1 | 10,7+1,3 | 10,3+0,71* | 12,2+0,65*** |
| Канальц. реабсорб. фосфатов, % | 92,5+1,1 | 89,5+1,5 | 87,1+1,3** | 84,9+1,3*** |
| Аминный азот мочи, мг/кг | 3,95+0,42 | 14,9+0,73*** | 15,2+0,91*** | 17,7+1,2*** |
| Мочевая кислота крови, мг% | 2,88+ 0,16 | 3,48+0,4 | 3,88+0,88*** | 3,57+0,58** |
| Мочевая кислота мочи, мг/сут | 278,0+27,5 | 432,6+44,0** | 421,2+28,2*** | 300,9+32,9 |
| Клир. моч. кисл., мл/мин1,73м2 | 11,9+1,03 | 13,6+1,11 | 11,05+1,5 | 10,1+0,62 |
| Экскретир. фракц. моч. кисл.,% | 10,2+1,01 | 12,4+0,65 | 12,4+0,77 | 11,2+1,13 |
| Щавелевая кислота мочи, мг/сут | 11,3+0,61 | 31,8+3,68*** | 24,2+2,81*** | 19,9+4,6 |
| Аммиак мочи, мг/кг | 15,7+1,15 | 9,1+1,2*** | 8,55+0,97*** | 7,95+0,84*** |
| Титр. кислотн. мочи, ммоль/сут | 63,0+4,2 | 34,8+1,3*** | 32,8+1,2*** | 29,9+1,8*** |
Примечание: выделены достоверные различия,
* – р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001
При анализе взаимосвязи между показателями, характеризующими обменные нарушения и Sе сыворотки крови при ХДПН, выявлены обратные корреляции между уровнем селена сыворотки крови и уровнем щавелевой кислоты мочи (r=-0,51; р<0,05). При регрессионном анализе эта связь имеет следующий вид:
Щавелевая кислота мочи = -1,95 · Sе крови + 81,00.
Отсюда можно предположить, что дефицит селена является кофактором развития обменных нарушений и формирования повышенной экскреции оксалатов. Наши предположения подтверждаются и данными экспериментальных исследований, в которых показано, что нормальный уровень селена в сыворотке крови приводит к замедлению индукции образования кристаллов в том числе и оксалатов в почках (Sakly R. еt al., 2003).
Дефицит селена является одним из факторов, способствующих реализации нарушений функции проксимального канальца при ХДПН. Так, выявлены отрицательные корреляции между кальцием мочи, фосфором мочи и селеном мочи (r = -0,43; р<0,05; r = -0,48; р<0,05), а также между селеном крови и кальцием мочи (r = -0,45; р<0,05). Подтверждением этому являются следующие уравнения регрессии:
Кальций мочи = -0,020 · Sе мочи + 3,02;
Фосфор мочи = -0,315 · Sе мочи + 24,97.
При обструктивных формах хронического ПН действие дефицита селена на проксимальные канальцы нарастает, что проявляется присоединением корреляций между селеном сыворотки крови и мочи с канальцевой реабсорбцией фосфатов (r = 0,65; р<0,05); (r = 0,73; р<0,05) и между селеном мочи с аминным азотом мочи (r = -0,52; р<0,05). Действие селена на эпителий тубулярного отдела нефрона может быть связано с влиянием на процессы ионной проницаемости мембраны, повреждением митохондрий, действием на уровне рецепторов, влиянием на физико-химические характеристики мембраны (Авцын А.П.,1991, Zachara B.A. et al, 2001).Учитывая полученные данные о влиянии дефицита селена на функции тубулярного отдела нефрона и обменные процессы, представляется возможным, на наш взгляд, говорить о нефропротективном эффекте селена.
При изучении показателей иммунного статуса в зависимости от формы хронического ПН обнаружено снижение абсолютного содержания CD16+ и нарушение фагоцитарного звена иммунитета при ХДПН, выражающееся повышением НСТсп, снижением ФИ, ФЧ (р<0,05, по сравнению с группой контроля). При обструктивных формах хронического ПН выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного содержания CD3 +, CD4+, CD8+ лимфоцитов и абсолютного содержания CD16+ лимфоцитов (табл. 3).
Таблица 3
Показатели иммунологической реактивности в контрольной
группе и у больных с различными формами хронического ПН
| Показатели | Контроль (М +m) (n=20) | ХДПН Группа 1 (М +m) (n=43) | ХОПН Группа 2 (М +m) (n=31) | ХОДНП Группа 3 (М +m) (n=46) |
| СД3 % | 73,7+1,02 | 67,11+2,23 | 50,52+1,75*/** | 49,80+2,32*/** |
| СД3 абс. | 1,67+0,11 | 1,54+0,16 | 0,92+0,10*/** | 0,80+0,08*/**/*** |
| СД4 % | 44,9+1,18 | 39,81+1,80 | 27,64+1,39*/** | 24,51+1,76*/** |
| СД4 абс. | 0,99+0,06 | 0,90+0,09 | 0,50+0,045*/** | 0,40+0,04*/** |
| СД8 % | 28,9+0,96 | 27,27+1,23 | 21,89+1,13*/** | 22,28+1,04*/** |
| СД8 абс. | 0,69+0,06 | 0,61+0,07 | 0,43+0,09*/** | 0,35+0,08*/** |
| СД16% | 10,3+0,37 | 8,80+0,85 | 12,65+1,61 | 12,17+1,11 |
| СД16 абс. | 0,3+0,04 | 0,2+0,04* | 0,12+0,04*/** | 0,11+0,04*/** |
| СД19% | 10,1+0,39 | 12,42+0,99 | 11,88+1,09 | 13,40+1,18 |
| СД19 абс. | 0,29+0,021 | 0,32+0,05 | 0,28+0,03 | 0,23+0,03 |
| Ig A | 1,94+0,09 | 1,63+0,18 | 1,49+0,13* | 1,17+0,12* |
| Ig G | 12,7+0,29 | 14,99+1,12* | 16,76+1,45* | 17,60+1,52*/** |
| Ig M | 2,23+0,07 | 2,05+0,15 | 1,70+0,21 | 3,02+0,29* |
| sIgA(моча) г/л | 0,07+0,01 | 0,06+0,009 | 0,04+0,01* | 0,032+0,009*/** |
| ЦИК | 0,039+0,0009 | 0,054+0,007* | 0,055+0,005* | 0,057+0,01* |
| НСТ сп. | 10,4+0,61 | 18,59+2,159* | 19,75+2,164* | 25,20+3,52*/** |
| НСТ инд. | 52,6+1,94 | 49,23+2,800 | 46,11+1,405* | 39,88+1,80*/** |
| Фагоц. Инд. | 78,5+4,54 | 50,05+3,567* | 39,94+3,216* | 29,00+3,20* |
| Фагоц. Чис. | 5,1+0,15 | 3,64+0,706* | 3,12+0,276*/** | 2,53+0,19*/**/*** |
| Фагоц. Резерв | 42,2+5,1 | 30,7+2,13* | 26,4+1,92*/** | 14,4+1,02*/** |
Примечание: * - различия достоверны между данной и контрольной группой, (р<0,05)
** - различия достоверны между данной и 1 группой, (р<0,05)
*** - различия достоверны между данной и 2 группой, (р<0,05)
Уровень IgA в сыворотке крови снижался при обструктивных формах хронического ПН, при этом он был статистически значимо ниже чем в группе контроля и в группе с ХДПН (р<0,05). Во всех группах определялся повышенный уровень IgG, что, вероятно, определяется стимуляцией иммунного ответа в условиях длительного микробного воспаления. Как известно, циркулирующие антибактериальные антитела, относящиеся к классу IgG и формирующие ЦИК, оказываются малоэффективными и играют патологическую роль. Достоверной разницы показателей Ig G при различных формах хронического ПН не выявлено. В группе с ХОДПН выявлено повышенное содержание IgM по сравнению с группой контроля (p<0,05).
Содержание sIgА в суточной моче в целом по группе детей с хроническим ПН достоверно не отличалось от показателей группы контроля (р>0,05). Не выявлено также достоверной разницы по содержанию sIgА в группе детей с ХДПН по сравнению с контрольной группой (р>0,05). Достоверное снижение уровня sIgА по сравнению с группой контроля выявлено только в группе детей с обструктивными формами заболевания (р<0,05). Выявленный низкий уровень sIgА вероятно связан с угнетающим действием бактерий на его синтез или истощением его продукции при чрезвычайно высокой потребности в условиях возникновения рецидивов бактериальной инфекции.
Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (ФИ, ФЧ) снижались при всех формах хронического ПН, при этом достоверно более низкие значения данных показателей имели место при обструктивных формах. Нарушения внутриклеточной биоцидности характеризовались повышением базового (НСТсп) и снижением индуцированного уровня редукции НСТ. Депрессия фагоцитов, незавершенный фагоцитоз, нарушение внутриклеточной биоцидности, связанное с механизмом «респираторного взрыва» и образования перекисей, являются непременным условием хронизации микробно-воспалительного процесса в тубуло-интерстициальной системе почек.
Таким образом, показатели естественного иммунитета, к важнейшим из которых относят функциональную активность нейтрофилов, парциально снижаются при хроническом микробном воспалении почек по сравнению с показателями адаптивного иммунитета, депрессия которого, по-видимому, во многом определяется онтогенетическими факторами. У больных с хроническим ПН депрессия клеточного иммунитета формируется в основном при клинически тяжелых вариантах патологии на фоне обструктивных аномалий мочевыводящей системы, преимущественно врожденного характера. Длительное течение микробно-воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной ткани почек способствует углублению недостаточности по абсолютному количеству иммунокомпетентных клеток.
При исследовании влияния содержания селена на показатели иммунитета при разных формах хронического ПН обнаружены корреляции между содержанием селена в сыворотке крови и показателями, характеризующими системный и местный иммунитет, что, по-видимому, определяется важнейшей ролью данного микроэлемента в поддержании иммунного гомеостаза. Так отмечены достоверные связи между уровнем Se и содержанием CD3+ и СD4+ в группах детей с ХОПН и ХОДПН (CD3+, r=0,50; р<0,05 и CD4+, r=0,70; р<0,05). При регрессионном анализе получены следующие уравнения:
CD3 = 2,20 ·Se крови + 4,73;
CD4 = 1,75 · Se крови - 11,96.
В группах детей с обструктивными вариантами отмечены достоверные положительные связи между содержанием цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) и уровнем селена в сыворотке крови, при этом сила связей также нарастала от группы с ХОПН к группе с ХОДПН (r = 0,68; r = 0,77 соответственно) при углубляющемся снижении концентрации селена:
CD8 = 0,90 · Se крови + 3,46.
C учетом усугубления дефицита абсолютного количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических лимфоцитов можно говорить, с одной стороны, о дефиците селена как кофакторе абсолютного дефицита субпопуляций Т лимфоцитов, с другой стороны снижение Sе является дефицитом иммунологического потребления в результате хронического воспаления.
При всех формах хронического ПН выявлены положительные связи между селеном сыворотки крови и субпопуляции лимфоцитов СD16+абс. (r = 0,61). При регрессионном анализе получено следующее уравнение: CD16= 0,043 · Se крови - 0,65.
При изучении корреляций селена с показателями фагоцитарной активности выявлены закономерности, аналогичные тем, которые были получены для популяции СD16+, что свидетельствует в пользу идентичности влияний дефицита селена на показатели врожденного иммунитета. В группе с ХДПН выявлены корреляции между уровнем селена в сыворотке крови, количеством «работающих» фагоцитов (ФИ, r=0,4; p<0,05) и фагоцитарным числом (r=0,33; p<0,05). Получены следующие уравнения регрессии: ФИ = 1,56 · Se крови -0,176; ФЧ= 0,14 · Se крови -0,21. Аналогичные корреляции выявлены и при обструктивных формах хронического ПН.
Таким образом, дефицит селена в сыворотке крови при хроническом ПН является кофактором депрессии фагоцитоза на уровне функции поглощения патогенов.
В группе детей с хроническим ПН при всех формах выявлена корреляция между содержанием селена и уровнем индуцированной биоцидности - НСТ инд. (r=0,33; p<0,05), а также резервом фагоцитов (r=0,55; p<0,05). Поскольку данные показатели отражают способность фагоцита к киллингу патогенов, можно констатировать, что при ХДПН имеет место влияние дефицита селена на данную функцию. Уравнение регрессии имеет следующий вид: НСТ инд. = 1,42 · Se крови + 12,88.
Во всех группах детей имели место прямые корреляции между уровнем sIg A и содержанием Se в моче, при этом депрессивное влияние дефицита МЭ реализовывалось только при обструктивных формах патологии. Данные корреляции подтверждаются и регрессионным анализом. Математическая модель, отражающая данную связь имеет следующий вид: sIgAмочи= 0,0039 · Se мочи + 0,015.
Выявленные корреляции между содержанием селена в биосредах с функциями почек и иммунным статусом и полученные математические модели на основе регрессионного анализа позволяют решать и обратные задачи, то есть определение уровня пороговых его концентраций, которые влияют на усиление процессов кристаллизации и углубление иммунной недостаточности (табл. 4):
Таблица 4
Регрессионные модели и рассчитанные с их помощью
уровни пороговой концентрации Se
| Регрессионные модели | Форма ПН | Уровень пороговой концентрации Sе (мкг/л) |
| Se крови = 0,45 · CD3 - 2,14 | ХОПН + ХОДПН | Sе крови = 22,16 |
| Se крови = 0,57 · CD4 + 6,89 | ХОПН + ХОДПН | Sе крови =23,55 |
| Se крови = 19,09 · CD16абс + 15,90 | Общ. | Sе крови = 20,09 |
| Sе крови = -0,51·Щав. кисл. мочи + 41,63 | ХДПН | Sе крови = 29,57 |
| Sе мочи = -9,34 · Кальций мочи + 33,30 | ХДПН | Sе мочи = 8,4 |
| Sе мочи = -0,72 · Фосфор мочи + 22,84 | ХДПН | Sе мочи = 8,8 |
Таким образом, результаты проведенных исследований дают основание полагать, что низкий уровень селена в сыворотке крови при хроническом ПН связан с потреблением его на реализацию иммунного ответа. На фоне дефицита селена формируется порочный круг: у больных с хроническим ПН дефицит селена, возникающий в результате потребления его на реализацию иммунного ответа, в последующем, в результате частых рецидивов приводит к ослаблению иммунного ответа и, возможно, антиоксидантной защиты, что в свою очередь является одним из факторов, приводящим к рецидивированию и прогрессированию хронического ПН. Участие дефицита селена в патогенезе развития ПН можно представить следующим образом (рис. 1).
Коррекция селенового дефицита наряду с применением иммуномодуляторов может стать основой проведения иммунореабилитации детей с различными формами хронического ПН. Проведенное сравнительное исследование показало, что включение в терапию в стадии ремиссии хронического ПН наряду с традиционной противорецидивной терапией препарата селена «Селен-актив» (дозозависимо, от формы пиелонефрита) и иммуномодулятора «Полиоксидоний», способствовало повышению данного микроэлемента в биосредах и повышению иммунологических показателей.
Рис. 1. Возможные патогенетические механизмы участия дефицита селена в формировании нарушений иммунной реактивности при пиелонефрите у детей
При ХДПН, детям старше 12 лет, использовалась схема реабилитации № 1: - «Селен актив» (препарат, содержащий 50мкг эссенциального микроэлемента селена) по 1 таб. в течение 30 дней + повышенный жидкостный режим (включая минеральную воду до 300-400 мл в сутки)
в 1,5-2 раза превышающий суточную потребность + уросептики + последующая фитотерапия.
При обструктивных формах, при более глубокой депрессии показателей клеточного иммунитета и более глубоких фагоцитарных дисфункциях использовалась схема №2, детям старше 12 лет: «Селен актив» по 2 таб. в течение 30 дней + иммуномодулятор «Полиоксидоний» внутримышечно, по 6 мг 1 раз в сутки, курс 10 инъекций + повышенный жидкостный режим + уросептики + последующая фитотерапия.
На фоне применения схемы №1 у больных с ХДПН отмечено достоверное повышение (р<0,001) содержания селена в сыворотке крови в 1,8 раза, в суточной моче в 2,3 раза (рис.2).
При анализе содержания селена в сыворотке крови при применении схемы №2 до и после лечения выявлены также достоверные различия (р<0,001). Учитывая более глубокое снижение данного микроэлемента при обструктивных формах патологии, необходимо отметить более медленное его повышение относительно необструктивной формы ПН. Тенденция к повышению селена сыворотки крови достоверно прослеживается при данной схеме, но, несмотря на значительное увеличение селена в сыворотке крови, сохранялся сниженный его уровень по сравнению с контрольной группой в 2,5 раза, хотя больные получали дозу селена в 2 раза больше. Анализ уровня селена в суточной моче выявил также достоверные различия повышения селена в 2,3 раза, но не достигшее уровня селена контрольной группы (р<0,001) (рис.3).
| Рис. 2. Динамика содержания селена в биосредах на фоне применения схемы № 1 при ХДПН | Рис. 3. Динамика содержания селена в биосредах на фоне применения схемы №2 при обструктивных формах ПН |
Изучение иммунологической эффективности иммунореабилитации при применении схемы № 1 показало нормализацию показателей клеточного СD16абс+ и фагоцитарного звеньев иммунитета и коррекцию фагоцитарных дисфункций при ХДПН у детей.
Использование схемы №2 при обструктивных формах хронического ПН позволило достигнуть достоверного повышения абсолютных значений Т-лимфоцитов за счет популяций CD3+(1,42+0,12), СD4+(0,74+0,53), CD8(0,58+0,10) и СD16+(0,31+0,55). Кроме этого, отмечено влияние терапии на показатели гуморального иммунитета – достоверное снижение IgG (р<0,05), достоверное увеличение sIgA (0,054+0,02), однако данный показатель не достигал показателей контрольной группы. Отмечено также повышение фагоцитарного резерва, как за счет статистически значимого снижения спонтанного(13,10+1,58), так и достоверного нарастания индуцированного НСТ-теста (50,10+1,12), однако данные показатели не достигали показателей контрольной группы. Такая же динамика наблюдается и для «работающих» фагоцитов (ФИ), количество которых достоверно повышалось на фоне лечения (69,85+2,65%).
Полученные результаты обосновывают предложенные нами схемы в терапии хронического ПН. Определение уровня селена в сыворотке крови и суточной моче, а также комплексное иммунологическое обследование, может служить объективным лабораторным критерием для диагностики, прогнозирования и оценки качества проводимой терапии хронического ПН у детей. По всей видимости, требуется дальнейшее совершенствование подобных расширенных схем лечения с включением в комплексную терапию микроэлементов и иммуномодуляторов.
Выводы
1. При хроническом ПН у детей выявлено снижение содержания эссенциального микроэлемента селена как в сыворотке крови, так и в суточной моче по сравнению с группой контроля (р<0,001). Максимально низкие показатели селена отмечены при обструктивных формах хронического ПН.
2. Установлены особенности иммунного статуса в зависимости от формы хронического ПН: при дизметаболической форме хронического ПН изменения клеточного звена иммунитета в основном касались субпопуляций СД16+ лимфоцитов; при обструктивных формах хронического ПН отмечено усугубление вариабельной недостаточности клеточного иммунитета (снижение СD3+, СD4+, CD8+) и гуморального иммунитета. При всех формах хронического ПН выявлены изменения фагоцитарной активности нейтрофилов (р<0,05, при сравнении с группой контроля).
3. Гуморальный иммунитет при хронических дизметаболических формах ПН характеризовался повышением IgG. При обструктивных формах выявлена более выраженная дисиммуноглобулинемия со статистически значимым снижением IgА и повышением IgG, относительно показателей контрольной группы. Статистически значимое снижение sIgА выявлено только при обструктивных формах хронического ПН.
4. Установлено влияние дефицита селена на обменные нарушения и парциальные функции почек. Низкое содержание селена в суточной моче является кофактором нарушения функции проксимальных канальцев при всех формах хронического ПН и кофактором оксалурии при дизметаболической форме хронического ПН.
5. При всех изучаемых формах хронического ПН имело место депрессивное влияние дефицита селена на показатели клеточного иммунитета (СD16+) и фагоцитоза. Усугубление дефицита Se при обструктивных формах хронического ПН коррелирует со снижением показателей клееточного иммунитета: CD3+, CD4+, CD8+ (r=0,5; r=0,7; r=0,68; соответственно; р<0,05).
6. Включение препарата «Селен-актив» при дизметаболических формах хронического ПН и «Селен-актив» + «Полиоксидоний» при обструктивных формах ПН оказывало иммуномодулирующее влияние на показатели иммунной реактивности и повышало уровень селена в сыворотке крови в 2,5 раза, что сопровождалось увеличением длительности ремиссии заболевания в 2 раза.
Практические рекомендации
1. Для прогнозирования течения хронического ПН у детей рекомендуется определение селена в сыворотке крови и суточной моче. Низкие значения селена сыворотки крови при обструктивных вариантах ПН определяют риск рецидивирования воспалительного процесса в почках.
2. Для практического применения предложена таблица расчета содержания Sе в сыворотке крови исходя из показателей иммунного статуса.
3. Для контроля эффективности проводимой терапии и стойкости клинико-лабораторной ремиссии рекомендуется комплексное исследование иммунного статуса.
4. В комплексную терапию хронического ПН у детей старше 12 лет необходимо включить при ХДПН препарат селена: - «Селен-актив», в течение 30 дней в дозе 50 мкг/сут. При обструктивных формах хронического ПН: - «Селен-актив» 100мкг/сут и иммуномодулятор «Полиоксидоний» внутримышечно, по 6 мг 1 раз в сутки, курс 10 инъекций.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Показатели иммунного статуса при различных вариантах нефропатий у детей / Т.П. Макарова, С.В. Мальцев, Е.В. Агафонова, Е.Э.Файзрахманова, Т.Д. Мухаметзянова // Тезисы юбилейной конференции КНИИЭМ 1900-2000. - Казань, 2000. - С.22.
2. Роль нарушений иммунного статуса в развитии вариантов нефропатий у детей. / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, В.С. Валиев, Е.Э.Файзрахманова, Е.В. Макаров / Тезисы 2 Всеросс. съезда педиатров-нефрологов. - Москва, 2000. - С. 159.
3. Роль нарушений иммунного статуса в развитии вариантов нефропатий у детей. / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э.Файзрахманова, С.В. Валиев, Е.В. Макаров // Нефрология и диализ. – Москва, 2000. - №4. - Т. 2. - С. 299.
4. Иммунный статус у детей с хроническим пиелонефритом. / Т.П. Макарова, С.В. Мальцев, Е.В. Агафонова, Е.В. Макаров, Е.Э.Файзрахманова // Нефрология и диализ. - Москва, 2000. - №4 - Т. 2. - С. 289.
5. Показатели иммунологической реактивности у детей с экозависимыми нефропатиями. / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.В. Макаров, Е.Э. Файзрахманова // Тезисы 5 конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - Москва, 2002. – С. 55.
6. Селен и эссенциальные микроэлементы как факторы хронизации пиелонефритов у детей. / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Д.Л. Шафикова, Е.Э. Файзрахманова // Тезисы III «Конгресса педиатров-нефрологов». - Санкт-Петербург, 2003. - С.102.
7.Факторы прогрессирования пиелонефрита у детей. / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, Е.В. Халдеева, А.Р. Шакирова // Медицинская иммунология. Санкт-Петербург, 2003. – Т.5 - № 3-4, С. 305.
8. Эссенциальные микроэлементы, как факторы нарушений иммунитета при различных вариантах пиелонефритов у детей. / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, Д.Л. Шафикова, Е.Р. Иванова // Материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2003. - С. 509-510.
9. Иммунологические функции селена при пиелонефритах у детей. / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, Т.А. Велижинская // Медицинская иммунология. Материалы VIII Всероссийского научного форума с международным участием им. Акад. В.И. Иоффе. - Санкт-Петербург, 2004. – Т.6 - № 3-5. – С. 316.
10. Новые подходы к диагностике нарушений местного иммунитета при пиелонефритах у детей./ Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, А.Р. Шакирова, В.П. Токмакова // Нижегородский медицинский журнал «Педиатрия в Приволжском федеральном округе». – 2004. - С. 64.
11. Влияние обмена эссенциального микроэлемента селена на формирование нарушений иммунитета при пиелонефритах у детей./ Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Т.А. Велижинская, Е.Э. Файзрахманова // Нижегородский медицинский журнал «Педиатрия в Приволжском федеральном округе». – 2004. - С. 64-65.
12. Иммунологические особенности при различных вариантах нефропатий у детей. / С.В. Мальцев, Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.В. Макаров, Е.Э. Файзрахманова // Нижегородский медицинский журнал «Педиатрия в Приволжском федеральном округе». – 2004. - С. 67.
13. Иммуно- и медико-экологическая реабилитация детей, страдающих хроническим пиелонефритом./ Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, И.Н. Черезова // Сборник материалов II региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казанский медицинский журнал, 2005. – Т. 86. – С. 20-21.
14. Дифференцированные подходы к иммунологической и медикоэкологической реабилитации детей с различными вариантами хронических пиелонефритов./ Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, Н.В. Зиятдинова // Тезисы Х конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2006. - С. 593.
15. Макарова Т.П. Роль эссенциального микроэлемента селена в формировании нарушений иммунного статуса при пиелонефритах у детей и методы их коррекции / Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова // Практическая медицина, N 6(30), сборник материалов к V Региональной научно-практической конференции- «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском региональном округе». 2008 - C. 123.
16. Файзрахманова Е.Э. Взаимосвязь нарушений обмена селена с показателями иммунного статуса при пиелонефрите у детей / Е.Э. Файзрахманова, Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова // Практическая медицина, N 8(40), сборник материалов к VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в в Приволжском региональном округе». – Казань, 2009. - C. 86.
17. Файзрахманова Е.Э. Эссенциальный микроэлемент селен в формировании нарушений иммунного статуса при различных вариантах пиелонефрита у детей и методы их коррекции. / Е.Э. Файзрахманова, Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова // Современные проблемы диагностики и лечения в педиатрии: Материалы Поволжской региональной науч.-практической конф. – Ульяновск, 2009. - С. 181-183.
18. Файзрахманова Е.Э. Роль и изучение содержания селена в сыворотке крови и моче, взаимосвязь с иммунными нарушениями у детей при различных вариантах пиелонефрита. / Е.Э. Файзрахманова // Молодые ученые в медицине. XV всероссийская научно-практич. конференция. - Казань, 2010. - С. 170.
19. Агафонова Е.В. Экспрессия активационных маркеров лимфоцитов у больных хроническими пиелонефритами./Е.В. Агафонова, Е.Э. Файзрахманова, Т.П. Макарова // Международная школа по нефрологии детского возраста, Европейское общество детских нефрологов (ЕSPN) и Международная Ассоциация детских нефрологов (IPNA). - Оренбург, 2010. - С. 278-279.
20. Файзрахманова Е.Э. Маркеры активации лимфоцитов у детей при хроническом пиелонефрите. /Е.Э. Файзрахманова, Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова// IX Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2010. – С. 244-245.
21. Файзрахманова Е.Э. Изучение микроэлемента селена в крови и моче при пиелонефрите у детей. / Е.Э. Файзрахманова // IX Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2010. – С. 541-542.
22.Файзрахманова Е.Э. Иммуномодулирующие эффекты селена и возможности его использования в дозозависимой иммунореабилитации при хронических пиелонефритах у детей / Е.Э. Файзрахманова, Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова // Практическая медицина, N 7(46), сборник материалов к VII Региональной научно-практической конференции- «Педиатрия и детская хирургия в в Приволжском региональном округе». – Казань, 2010 - C. 130.
23.Файзрахманова Е.Э. Иммунные нарушения и содержание селена при хроническом пиелонефрите у детей /Е.Э. Файзрахманова, Т.П. Макарова, Е.В. Агафонова// Казанский медицинский журнал. – Казань, 2011. - №1. – Т.92 – С. 73-77.
Список сокращений
ИКК – иммунокомпетентные клетки
МЭ – микроэлементы
ПН – пиелонефрит
ХДПН – хронический дизметаболический пиелонефрит
ХОДПН – хронический обструктивный дизметаболический пиелонефрит
ХОПН – хронический обструктивный пиелонефрит
sIgА - секреторный иммуноглобулин А
