Эффективность частичных резекций легких в комплексном лечении деструктивного туберкулеза у больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ениленис Инга Игоревна

«Эффективность частичных резекций легких в комплексном лечении деструктивного туберкулеза у больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий».

14.00.27 - хирургия

Медицинские науки

Д 001.052.01

Государственное учреждение Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук

107564, Москва, Яузская аллея, д. 2

Тел. 268-53-61, 268-49-60

Электронная почта: Email: [email protected]

Предполагаемая дата защиты диссертации-27.05.2008 г.

Дата размещения на официальном сайте www.cniitramn.ru ГУ ЦНИИТ РАМН г.

На правах рукописи

Ениленис Инга Игоревна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЧАСТИЧНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКИХ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ МИКОБАКТЕРИЙ

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН (директор-заслуженный деятель науки РФ, член.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ерохин Владислав Всеволодович)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шайхаев Адлан Якубович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Зюзя Юлия Рашидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Приймак Алексей Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Отс Олег Николаевич

Ведущая организация:

ГОУБПО Ярославская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «27» мая 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564, г.Москва, Яузская аллея, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН, г. Москва.

Автореферат разослан «__»_______2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в России ведет к увеличению числа больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих множественно-лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий. Для этой категории больных характерна низкая эффективность современных схем химиотерапии (Хоменко А.Г., 2000; Васильева И.А., 2002; Мишин В.Ю, 2002; Чуканов В.И. и соавт., 2002). По данным большинства авторов (Репин Ю.М. и соавт., 2001; Елькин А.В. и соавт., 2001; Аминев Х.К., Гарифулин З.Р., 2003; Краснов Д.В., 2003; Стрельцов В.П. и соавт., 2003; Kir A. et al., 2006; и др.) у больных МЛУ туберкулезом чаще всего выполняются пневмонэктомии, лобэктомии и торакомиопластики.

Отсутствие убедительных научных данных по вопросу возможности и необходимости частичных резекционных вмешательств у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ приводит к чрезмерной осторожности установления показаний к операции, что лишает многих больных возможности излечения хирургическим путем (Наумов В.Н и соавт., 1998; Шайхаев А.Я. и соавт., 2001; Перельман М.И и соавт., 2003; Левашов и соавт., 2001; Елькин А.В., Репин Ю.М. и соавт., 2005; Гиллер Д.Б. и соавт., 2006; Nakajima Y., 1997; Sung S.W. et al., 1999; Pomerantz M. et al., 2001; и др.).

В связи с вышеизложенным возникает необходимость пересмотра показаний к частичным резекциям легких у больных МЛУ туберкулезом с использованием современных технических средств, широкого их применения на ранних этапах химиотерапии и разработки интенсивных методов послеоперационного ведения, что и явилось основной целью и задачами нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий путем применения частичных резекций легких и совершенствования методов послеоперационного ведения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить частоту множественной лекарственной устойчивости среди больных хирургического профиля и нуждаемость на современном этапе в частичных резекциях легких у больных MDR деструктивным туберкулезом.
2. Детализировать показания к резекциям легких в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом с МЛУ микобактерий.
3. На основании сравнительного анализа чувствительности МБТ из различного диагностического материала (мокрота, каверна) разработать тактику и определить сроки послеоперационной химиотерапии больных резистентным туберкулезом легких.
4. Выявить клинико-морфологические особенности туберкулеза в зависимости от вида лекарственной резистентности микобактерий.
5. Оценить непосредственную эффективность резекционных вмешательств в лечении MDR туберкулеза легких.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанные показания к различным вариантам частичных резекций легких позволяют расширить выполнение органосохраняющих операций у больных с распространенными формами МЛУ туберкулеза.
2. Выявляемые морфологические изменения в резецированных участках легких показали, что у 80,8 % оперированных больных имелись признаки прогрессирования, что обосновывает целесообразность интенсификации химиотерапии в послеоперационном периоде и на этапах диспансерного наблюдения.
3. Интенсивная ранняя послеоперационная химиотерапия у большинства больных МЛУ туберкулезом включала назначение инъекционных фторхинолонов, ПАСК, пиразинамида, протионамида, циклосерина и капреомицина. Полихимиотерапия у этой группы больных дает возможность ускорить стабилизацию процесса и рассасывание очаговых изменений в оставшихся отделах легкого, тем самым, способствуя повышению эффективности хирургического лечения.
4. Частичные резекции легких при МЛУ туберкулезе обеспечивают довольно высокую непосредственную эффективность комплексного лечения: полный клинический эффект достигнут в 67 (95,7%) и улучшение в 3 (4,3%) случаях при отсутствии госпитальной летальности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Определена степень нуждаемости в частичных резекциях легких у больных различными формами МDR туберкулеза на современном этапе. Детализированы показания к частичным резекциям легких (сегментарным, долевым и комбинированным) при деструктивных и казеозных поражениях МЛУ туберкулезом.

Впервые выявлены морфологические особенности туберкулеза легких в зависимости от вида лекарственной резистентности.

Разработана методика послеоперационного ведения больных после частичных резекций легких по поводу MDR туберкулеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определены четкие и дифференцированные показания для выбора характера органосохраняющих оперативных вмешательств у больных лекарственно-резистентным туберкулезом (сегментарные, долевые и комбинированные резекции) в зависимости от характера и распространенности очаговой диссеминации в легких.

Разработаны методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений. В целях профилактики послеоперационной реактивации (прогрессирования) процесса в оставшихся очагах диссеминации предложена схема интенсивной химиотерапии с использованием препаратов резервного ряда, парентерального пути их введения (внутривенного, лимфотропного), присоединением антибиотиков широкого спектра действия.

Разработан дифференцированный подход у больных MDR туберкулезом при определении длительности послеоперационной химиотерапии: при МЛУ микобактерий к основным ПТП и радикальном характере операции (cv ( - ), нет очагов диссеминации в легких) она составляет 9 месяцев; при наличии очагов диссеминации в оставшихся отделах легкого – 12 мес. Кроме того, при резистентности МБТ к основным и резервным ПТП химиотерапию мы рекомендуем продлить до 12 мес. после радикальных и до 15 мес. – при туберкулезных изменениях в оставшихся отделах легкого.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены во II-м хирургическом отделении Центрального НИИ Туберкулеза РАМН, в отделениях торакальной хирургии НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. П. Сеченова и 4-го центрального военного туберкулезного госпиталя (г. Пушкино) и в легочно-хирургическом отделении Ульяновского ОПТД. На кафедре торакальной хирургии РМАПО материалы исследования используются в практике обучения врачей ФУВ, сертификационных циклах по фтизиатрии, фтизиохирургии, а также при проведении практических занятий и лекций у клинических ординаторов и студентов.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемом журнале, 11 публикаций в тезисах и материалах общероссийских и международных конференций. Основные положения работы изложены на 15 национальном конгрессе по болезням органов дыхания Европейского Респираторного Общества (Москва, 2005 г.); 4-й научно-практической конференции фтизиатров Дагестана (Махачкала, 2006 г.); VIII-м Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007 г.), конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом, научно-практической конференции Центрального НИИ Туберкулеза (Москва, 2007 г.).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 158 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 255 источников, в том числе 174 отечественных и 81 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 34 рисунками, включая копии рентгенограмм и фотографий микропрепаратов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных наблюдений и методов обследования

Среди 894 больных туберкулезом легких, оперированных за 2,5 года в хирургическом отделе ГУ ЦНИИТ РАМН, 376 (42,0%) пациентов выделяли микобактерии с множественной лекарственной устойчивостью. Среди последних у 70 больных была проведена частичная резекция легких, а в остальных случаях – другие виды оперативного вмешательства.

Материалом для диссертационного исследования послужили 120 больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, которые были разделены на две группы: основную группу составили 70 (58,3%) больных, у которых наблюдалась МЛУ МБТ к основным и к сочетанию основных и резервных ПТП; в группу сравнения вошли 50 (41,7%) больных, у которых была выявлена ЛР МБТ к различным ПТП, за исключением одновременного сочетания изониазида и рифампицина. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрастно-половому составу и по объему выполненных операций. У всех больных помимо обязательных методов исследования выполнялось микробиологическое исследование содержимого каверн и внутригрудных лимфоузлов, с культуральным исследованием и определением ЛУ МБТ, а также сравнительный гистоморфологический анализ резекционного материала.

В обеих группах преобладали больные с фиброзно-кавернозным туберкулезом (67,1% и 52,0%, соответственно). Туберкулемы легких были у 20% больных основной и 38% группы сравнения, реже встречался кавернозный туберкулез (8,6% и 10,0%, соответственно), и только в основной группе было трое больных с казеозной пневмонией (табл.1).

Таблица 1

Клинические формы туберкулеза при поступлении в клинику

Формы туберкулеза	Основная группа (n=70)		Группа сравнения (n=50)
	а.ч.	%	а.ч.	%
Туберкулема без распада	2	2,8	1	2,0
Туберкулема с распадом	12	17,2	18	36,0
Кавернозный	6	8,6	5	10,0
Фиброзно-кавернозный	47	67,1	26	52,0
Казеозная пневмония	3	4,3	-	-

Продолжительность заболевания с момента выявления до поступления в клинику колебалась от полугода до 3 лет и более. Пациенты с длительностью заболевания до одного года составили 32,9% - в основной и 48,0 -% - в группе сравнения. У остальных больных продолжительность заболевания была более одного года (табл.2).

Таблица 2

Длительность заболевания

Годы	Основная группа (n=70)		Группа сравнения (n=50)
	а.ч.	%	а.ч.	%
<0,6	10	14,3	13	26,0
от 0,6 до 1	13	18,6	11	22,0
от 1 до 1,5	19	27,1	17	34,0
от 1,5 до 2	7	10,0	3	6,0
от 2 до 3	3	4,3	2	4,0
от 4 до 5	8	11,4	2	4,0
от 6 до 8	4	5,7	-	-
от 8 до 10	4	5,7	2	4,0
>10	2	2,9	-	-

В течение последнего года перед поступлением в нашу клинику большинство больных в основной группе и в группе сравнения, получали химиотерапию по I и по III режиму (51,4% и 74,0%). В основной группе только 18 чел. получали химиотерапию по IV режиму, рекомендованному больным МЛУ туберкулезом. Индивидуализированный режим с учетом переносимости ПТП был назначен у 6 чел. из основной и у 5 чел. из группы сравнения. При этом до поступления в клинику только у 32 человек была установлена МЛУ микобактерий, а у 33 – другие виды лекарственной резистентности МБТ.

Микробиологическим исследованием установлено, что в основной группе преобладали больные с лекарственной устойчивостью, включающей сочетание HR еще с двумя (14чел.-20,0%) и тремя (16чел.-22,8%) противотуберкулезными препаратами. Кроме того, у 14чел. (20,0%) была практически тотальная лекарственная устойчивость: к НR и еще 6-8 туберкулостатикам. Наиболее часто (у 36 чел. - 51,4%) встречалась ЛУ МБТ к HRSE в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами.

В группе сравнения в 20 (40,0%) случаях была монорезистентность к S, в 25 (50,0%) случаях – полирезистентность, при этом чаще (20 чел.-40,0%) встречалась комбинация из SH в сочетании с другими препаратами. Кроме того, устойчивость, включающая изониазид, была в подавляющем большинстве случаев (22 чел-44,0%), тогда как устойчивость, включающая R, была всего лишь в трех случаях (6,0%).

Комплексное обследование позволило выявить ряд сопутствующих заболеваний: сахарный диабет у 3 чел.(4,3%) основной группы и у 2 чел. (4,0%) группы сравнения, заболевания желудочно-кишечного тракта у 8 чел.(11,4%) и 7 чел.(14,0%) соответственно, гепатит «В» - у 2 чел.(2,8%) основной группы, гепатит «С» - у 9 чел.(12,9%) первой и 8 чел.(16,0%) второй группы, патология со стороны сердечно-сосудистой системы – 11 чел.(15,7%) и 4 чел.(8,0%) соответственно.

При исследовании функций внешнего дыхания отклонения показателей от нормы в основной группе наблюдались у 48 чел.(68,6%), в группе сравнения – у 27 чел.(54,0%). При этом у большей части больных, как в первой, так и во второй группе, была умеренная степень снижения ЖЕЛ (в основной группе: 12 чел.-17,1%, в группе сравнения: 7 чел.-14,0%) или умеренная бронхиальная обструкция (11 чел.-15,7% и 10 чел.-20,0%, соответственно). Нарушение ФВД по смешанному типу наблюдалось в обеих группах практически с одинаковой частотой (6 чел.-8,6% в первой группе и 4 чел.-8,0% во второй). Для улучшения бронхиальной проходимости проводился курс небулайзеро-терапии с беродуалом и лазольваном, после которого проводилось дополнительное контрольное исследование функций внешнего дыхания.

Фибробронхоскопией установлено, что патология бронхов чаще встречалась у больных основной группы – 23 чел.(32,8%), чем у больных в группе сравнения – 6 чел. (12,0%). Деформация бронхиального дерева была у 7 чел.(10,0%) в первой группе, тогда как во второй группе она отмечалась только у одного человека (2,0%). Гнойный дренажный эндобронхит встречался только у 4 больных основной группы (5,7%).

У больных МЛУ туберкулезом с предполагающейся частичной резекцией легких компьютерная томография была обязательным методом исследования. У большинства больных отмечалась распространенность деструктивных изменений на стороне основного процесса в пределах от одного до трех сегментов (у 70,0% в основной и у 94,0% в группе сравнения). Распространенность деструктивных изменений более 3 сегментов была у 30,0% больных с множественной лекарственной устойчивостью, тогда как в группе сравнения этот процент был достоверно меньше и составил 6,0% (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность и размеры деструктивных изменений на стороне основного процесса

Количество сегментов	Основная группа (n=70)		Группа сравнения (n=50)
	а.ч.	%	а.ч.	%
1	7	10,0	13	26,0
2	20	28,6	18	36,0
3	22	31,4	16	32,0
4	19	27,1	2	4,0
5-6	2	2,9	1	2,0
Размеры деструкции:	а.ч.	%	а.ч.	%
до 2 см	16	22,9	23	46,0
2-4 см.	39	55,7	20	40,0
4-6 см.	6	8,6	6	12,0
6 и > см.	9	12,8	1	2,0

Кроме того, у 60% больных из основной у 24% из группы сравнения имелись туберкулезные изменения в контрлатеральном легком. Наиболее часто встречались очаговые изменения (48,6% в основной группе и 20,0% в группе сравнения), мелкие каверны были у 5 (7,1%) больных основной группы и 2 (4,0%) – группы сравнения (табл. 4).

Таблица 4

Характер патологических изменений в контрлатеральном легком

Виды изменений	Основная группа		Группа сравнения (n=50)
	а.ч.	%	а.ч.	%
Очаговые	20	28,6	7	14,0
в т.ч. с распадом	3	4,3	-	-
Диссеминированные	14	20,0	3	6,0
в т.ч. с распадом	2	2,9	-	-
Инфильтративные	3	4,3	-	-
в т.ч. с распадом	1	1,4	-	-
Каверны	5	7,1	2	4,0
Итого:	42	60,0	12	24,0

Сроки предоперационной подготовки в хирургическом отделе были резко сокращены за счет проведения длительной химиотерапии в терапевтических отделениях. Тем не менее, в случае поступления больного в хирургическое отделение не из терапевтических отделений ЦНИИТ РАМН, принципиальным мы считали подбор и клиническую апробацию химиотерапии до операции проводить в течение 2-3 недель. Как в основной группе у 45 чел. (64,3%), так и у 25 чел. (50,0%) в группе сравнения схема химиотерапии включала 5 ПТП. У больных с МЛУ в 20 (28,6%) случаях применяли 6 ПТП и лишь в 5 (7,1%) случаях использовали 4 ПТП, что было связано с явлениями непереносимости. При этом, у больных основной группы наиболее часто применялась схема с включением фторхинолонов, пиразинамида, протионамида, ПАСК, циклосерина и капреомицина. У больных с МЛУ к основным и резервным противотуберкулезным препаратам в 60% случаев (68 больных) назначалась комбинация из капреомицина, циклосерина, ПАСК, фторхинолонов, пиразинамида. В 30% (у 34 больных) применялась схема, включающая капреомицин, циклосерин, ПАСК, протионамид, фторхинолоны. В 10% (у 11 больных) схема ХТ обязательно включала капреомицин, циклосерин, ПАСК, плюс еще два ПТП, к которым была еще сохранена чувствительность МБТ (наиболее часто - к фторхинолонам, в меньшей степени к протионамиду и пиразинамиду и значительно реже к этамбутолу).

Основными показаниями к частичным резекциям легких у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом были следующие:

А. Односторонние операции:

I.Сегментарные резекции:

• туберкулема (конгломератная) или небольших размеров каверна (до 4 см);
• распространенность процесса – до 2 сегментов;
• фаза процесса – инфильтрация; распад.

II.Лобэктомия:

• конгломератные (множественные) туберкулемы; кавернозный туберкулез; фиброзно-кавернозный туберкулез; казеозная пневмония;
• распространенность процесса: доля легкого, туб. изменения в контрлатеральном легком;
• фаза процесса – инфильтрация; распад, прогрессирование.

III. Комбинированная резекция:

- туберкулемы множественные, расположенные в разных зонах легкого; кавернозный

туберкулез; фиброзно-кавернозный туберкулез; казеозная пневмония;

• распространенность процесса: два – три сегмента одной доли и сегмент другой части легкого; одна доля (верхняя или нижняя) и 1-2 сегмента в другой зоне этого же легкого; туб. изменения в контрлатеральном легком;

• фаза процесса – инфильтрация; распад, прогрессирование

Б. Двусторонние резекции (одномоментные, последовательные):

• туберкулемы; кавернозный туберкулез; фиброзно-кавернозный туберкулез;
• распространенность процесса: верхушечные сегменты обоих легких; верхняя доля и S6 справа и S4-5 слева;
• фаза процесса – инфильтрация; распад, прогрессирование.

В зависимости от распространенности и локализации основного процесса у наших больных были выполнены различные виды частичных резекций с использованием видеотехники из бокового доступа под интубационным наркозом с ИВЛ (табл. 5).

Таблица 5

Виды частичных резекций легких при ЛР туберкулезе

Виды операций	Основная группа		Группа сравнения
	а.ч.	%	а.ч.	%
Атипичные резекции	6	8,6	6	12,0
Сегментарные резекции	10	14,3	5	10,0
Лобэктомии	18	25,7	13	26,0
Комбинированные резекции	33	47,1	24	48,0
Двусторонние одномоментные резекции	2	2,9	-	-
Двусторонние последовательные резекции	1	1,4	2	4,0

Как в основной группе, так и в группе сравнения преобладали большие по объему частичные резекции (комбинированные резекции составили 47,1% в основной и 48,0% - в группе сравнения, лобэктомии – 25,7% и 26%, соответственно). Сегментарные резекции были выполнены у 22,9% пациентов в основной группе и 22,0% - в группе сравнения. У 3 больных основной и 2 группы сравнения были выполнены двусторонние резекции легких.

Основной патологический процесс у наших больных располагался преимущественно (в 83,3% случаев) в верхушечных сегментах верхних и нижних долей легких. Наименее часто (10,0%) встречалась локализация основного процесса в нижней доле в сочетании с сегментарными поражениями в верхней части легкого (табл. 6).

Таблица 6

Анатомическая характеристика частичных резекций при лекарственно-устойчивом туберкулезе

Виды операций	Основная группа группа		Группа сравнения cравнения
	а.ч.	%	а.ч.	%
Атипичные сегментарные (n=12):	6	8,6	6	12,0
1. часть S2 справа	-	-	1	2,0
2. S1-2 слева	2	2,9	4	8,0
3. S1,2 справа	3	4,3	1	2,0
4. S4,5 слева	1	1,4	-	-
Сегментарные резекции (n=15):	10	14,3	5	10,0
1. S2 справа	-	-	1	2,0
2. S1,2 справа	4	5,7	2	4,0
3. S1-2 слева	4	5,7	1	2,0
4. S1-2-3 слева	2	2,9	1	2,0
Лобэктомии (n=31):	18	25,7	13	26,0
1.В/лобэктомия справа	9	12,8	10	20,0
2.Н/лобэктомия слева	3	4,3	-	-
3.В/лобэктомия слева	6	8,6	3	6,0
Комбинированные резекции (n=57)	33	47,1	24	48,0
1.S6+ч.S2 справа	-	-	1	2,0
2.S6+ч.S2,S10 слева	-	-	1	2,0
3. S1-2+ч. S6 слева	1	1,4	1	2,0
4. S1,2+ч. S6 справа	2	2,9	1	2,0
5. S1-2 + ч.S5 слева	1	1,4	-	-
6.S1-2,S3, ч.S6 слева	4	5,7	3	6,0
7.S1-2,S3,S6, S10 слева	2	2,9	1	2,0
8.В/доля+S6 справа	9	12,8	10	20,0
9.В/доля+S6, S10 справа	4	5,7	-	-
10.Н/доля+ ч.S2 справа	1	1,4	2	4,0
11.H/доля+ ч.S2 слева	1	1,4	1	2,0
12.H/доля+S1-2 слева	2	2,9	1	2,0
13.Н/доля+ S4,5 слева	1	1,4	1	2,0
14.Н/доля+ S4,5 справа	2	2,9	-	-
15.В/доля+ S4,5+ч.S6справа	3	4,3	-	-
16.В/доля+S6 слева	-	-	1	2,0
Последовательные двусторонние резекции (n=3)	1	1,4	2	4,0
1.S1-2,S3слева и в/д+S6 справа	-	-	1	2,0
2.S1-2 слева и S1,2 справа	-	-	1	2,0
3.В/доля+S6 слева и ч.S4,5 справа	1	1,4	-	-
Одномоментная двусторонняя атипичная резекция S1,2 справа и S1-2 слева	2	2,9	-	-

Во всех случаях операции выполнялись из бокового доступа в IV или V межреберье. Размер доступа колебался от 5,0 см. (при ВАТС резекциях) до 20 см. при стандартной торакотомии. Вне зависимости от размеров доступа оставляли непересеченной широчайшую мышцу спины. После торакотомии выполнялся полный пневмолиз с разрушением легочной связки. Если в зоне расположения каверн были плотные плевральные сращения – в этих участках выделение легкого проводилось экстраплеврально (во избежание вскрытия каверны и инфицирования плевральной полости), в остальных случаях - интраплеврально. После определения объема резекции легкого раздельно выделяли, перевязывали капроновыми лигатурами и пересекали сегментарные артерии и бронхи. По границе удаляемых сегментов накладывали сшивающий аппарат (СОМИ-80, УО-60, УО-40), после отсечения сегмента аппаратные швы укрепляли непрерывным атравматичным швом проленом 4,0. Плевральную полость дренировали тремя тонкими полихлорвиниловыми дренажами.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Определены основные моменты, включающие технику операции, послеоперационное ведение плевральной полости и тактику химиотерапии, позволяющие повысить эффективность хирургического лечения. Большая часть операций в обеих группах (102 чел.-85,0%) была выполнена из миниторакотомии с применением видеотехники, что позволило снизить травматичность операции, способствовало уменьшению болевого синдрома и ранней активизации больных в послеоперационном периоде. Резекции легких большого объема (лобэктомии, комбинированные резекции) сопровождались, в основной группе в 32,3% случаев интраплевральными торакопластиками и в 4,8% случаев – перемещением диафрагмы. В группе сравнения аналогичные операции были в 20,4% и 13,6%, соответственно. Интраплевральная торакопластика и перемещение диафрагмы выполнялись по оригинальным методикам, отличающимся от классических методик меньшей травматичностью и меньшей интраоперационной кровопотерей. При этом если одномоментная ограниченная интраплевральная торакопластика чаще дополняла верхнедолевые резекции, то при нижнедолевых резекциях было предпочтительней перемещение диафрагмы.

Более длительное ведение плевральной полости стало возможным благодаря использованию тонких полихлорвиниловых дренажей, которые не вызывают выраженных болевых ощущений у больного и позволяют проводить ежедневные санации с введением в плевральную полость противотуберкулезных препаратов.

В послеоперационном периоде развертывали химиотерапию в полном объеме в течение 2-3 дней, начиная с инъекционных препаратов. Наиболее часто использовались парентеральные пути введения туберкулостатиков – внутривенный (68,3%) и лимфотропный (1,5%).

В результате проведенного сравнительного микробиологического анализа мокроты и операционного материала (содержимого каверн, туберкулем и лимфоузлов) в основной группе у 5 человек было выявлено наличие дополнительной ЛУ МБТ к одному (Z), двум (HE), трем (ZCapTar) и даже шести (HEKCsMaxRb и HSEEtTarRb) противотуберкулезным препаратам (табл. 7).

Таблица 7

Скрытая лекарственная устойчивость МБТ.

Основная группа
ЛУ МБТ из мокроты	ЛУ МБТ из операционного материала
1. RS	1. RS+HE
2. RS	2. RS+HEKCsMaxRb
3. RK	3. RK+HSEEtTarRb
4. HRSEKTarEt	4. HRSEKTarEt+Z
5. HRSEKEtRbCs	5. HRSEKEtRbCs+ZCapTar

Кроме того, до операции у 10 пациентов из основной группы и также у 10 – из группы сравнения получить данные о лекарственной устойчивости микобактерий не представлялось возможным по причине олигобациллярности или пророста посевов мокроты неспецифической микрофлорой и только при микробиологическом исследовании операционного материала удалось установить наличие и характер лекарственной резистентности МБТ.

При морфологическом исследовании в основной группе, при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью МБТ, установлено: прогрессирование процесса (62 чел. - 88,6%) с преобладанием экссудативной тканевой реакции перифокальных зон и более отдаленных участков (19 чел.-27,1%); выраженные неспецифические, продуктивные и, в ряде случаев, деструктивные васкулиты (11 чел. – 15,7%); казеозное поражение бронхов всех генераций (38 чел. – 54,3%); наличие казеозно-некротических бронхогенных очагов-отсевов без признаков организации с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией и обширными ателектазами (35 чел. – 50,0%).

В группе сравнения в случаях с монорезистентностью МБТ констатировано отсутствие признаков активности процесса (15 чел. – 30,0%; в том числе остаточные туберкулезные изменения в легких у 5 чел. (10,0%)) или вялое прогрессирование туберкулеза (2 чел. – 4,0%). Для случаев с полирезистентным туберкулезом характерно было: преобладание прогрессирования (33 чел. - 66,0%) туберкулеза, с наличием экссудативно-продуктивной (4 чел. – 8,0%) и продуктивной реакций (9 чел.- 18,0%) различной степени выраженности; поражение сосудов в виде повышения проницаемости, васкулитов и периваскулитов преимущественно продуктивного характера; специфическое, чаще продуктивное (14 чел. – 28,0%) поражение бронхов преимущественно прилежащих к очагам и кавернам участков; и наличие бронхогенных очагов-отсевов различной давности с тенденцией к отграничению (17 чел. – 34,0%).

Таким образом, в основной группе констатированы обширные деструктивные изменения, прогрессирование процесса с преобладанием экссудативной тканевой реакции перифокальных зон и более отдаленных участков; с выраженными неспецифическими продуктивными и, в ряде случаев, деструктивными васкулитами; казеозным поражением бронхов всех генераций; наличием помимо организующихся фокусов казеозно-некротических бронхогенных очагов-отсевов без признаков организации и выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, обширными ателектазами.

Послеоперационные осложнения возникли только у 12 (10,0%) из 120 оперированных пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких. У всех больных с осложнениями был распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез легких, и преобладали обширные по объему резекции; в основной группе: полисегментарные – 1, лобэктомии – 3, комбинированные резекции – 2 чел. и у 1чел. - двусторонняя последовательная комбинированная резекция; в группе сравнения: лобэктомии – 1, комбинированные резекции – 2, и у 2 чел. - двусторонняя последовательная резекция (полисегментарная+комбинированная). Из послеоперационных осложнений в основной группе остаточная плевральная полость отмечалась в 3 случаях, неспецифическая пневмония - в 2 и серома послеоперационной раны также в 2 случаях. В группе сравнения: интраплевральное кровотечение было в одном, а остаточная плевральная полость – в четырех случаях (табл. 8).

Таблица 8

Виды послеоперационных осложнений

Виды осложнений	Группы больных
	Основная(n=70) группа(n=70)		Сравнения (n=50) группа(n=70)
	а..ч.	%	а.ч.	%
Интраплевральное кровотечение	-	-	1	2,0
Остаточная плевральная полость	3	4,3	4	8,0
Неспецифическая пневмония	2	2,85	-	-
Серома торакальной раны	2	2,85	-	-
Итого:	7	10,0	5	10,0

С помощью консервативных мероприятий удалось ликвидировать осложнения у 4 из 7 больных с остаточной плевральной полостью (у 2 чел. из основной группы и у 2 чел. из группы сравнения). У оставшихся 3 пациентов (у 1 из основной группы и у 2 из группы сравнения) ОПП была ликвидирована с помощью торакомиопластики.

Непосредственная клиническая эффективность частичных резекций легких была оценена к моменту выписки из стационара по двум основным признакам (на основании приказа МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г.): закрытие полостей распада и отсутствие бактериовыделения.

Полный клинический эффект (абациллирование и отсутствие полостей распада) с учетом ликвидации всех осложнений было достигнуто у 117(97,5%) из 120 оперированных больных, в том числе у больных с МЛУ в 67(95,7%) случаях, а в группе сравнения - у всех больных. Состояние этих пациентов к моменту выписки из отделения было удовлетворительным. В мокроте при трехкратном исследовании не определялись МБТ. При рентгенологическом исследовании, включая и компьютерную томографию, легкие были полностью расправлены, в них не определялись деструктивные и полостные изменения. В 15 (12,5%) случаях в контрлатеральном легком определялись уплотняющиеся очаги отсева при стойком абациллировании.

Улучшение (т.е. отсутствие полостей распада на стороне операции, но сохранение деструкции в контрлатеральном легком при МБТ(-) или олигобациллярности) было отмечено только в основной группе в 4,3% случаев. Упомянутые пациенты отказались от хирургического лечения со второй стороны в момент настоящей госпитализации, хотя ранее было запланировано выполнение второго этапа операции на контрлатеральном легком (все эти больные относились к группе МЛУ туберкулеза).

Летальности в обеих группах не отмечено.

При сравнении непосредственной клинической эффективности частичных резекций легких в основной и контрольной группе статистически достоверных различий между двумя группами не выявлено (р=0,05).

Таким образом, частичные резекции легких с рациональным применением малоинвазивной техники операции и оригинальными методиками коррекции гемиторакса в сочетании с интенсивной химиотерапией позволяют не только уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений без летальных исходов, но и существенно расширить объем оказываемой помощи и повысить эффективность хирургического лечения больных МЛУ туберкулезом.

ВЫВОДЫ

1. Среди 894 больных, оперированных в хирургическом отделе ЦНИИТ РАМН в период с 2004 по 2006 г. по поводу туберкулеза легких, у 376 (42,0%) пациентов была выявлена МЛУ микобактерий. Из хирургических вмешательств только у 70 (27,8%) больных были использованы частичные резекции легких, в остальных случаях выполнялись пневмон- и плевропневмонэктомии и коллапсохирургические операции.
2. Частичные резекции в объеме лобэктомии возможны и при массивном обсеменении, если разделение идет по междолевой борозде и не требует аппаратного шва; сегментарные резекции предпочтительнее при локальном расположении основного очага поражения. При двустороннем обсеменении предпочтительными являются комбинированные резекции в сочетании с интраплевральной торакопластикой.
3. Сравнительный анализ чувствительности микобактерий из различного диагностического материала (особенно с использованием методов ускоренной диагностики - ПЦР, ВАСТЕС) позволил у большинства больных произвести своевременную коррекцию схемы химиотерапии. Этим объясняется отсутствие обострения или прогрессирования туберкулеза среди послеоперационных осложнений.
4. Обязательным у больных множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом является дифференцированный подход при определении длительности послеоперационной химиотерапии. Так, при МЛУ к основным препаратам и радикальном характере операции (отсутствие деструктивных изменений и значительного обсеменения легких) мы рекомендуем ее проведение в течение 9 месяцев (5 мес. интенсивная фаза и 4 мес. фаза продолжения), при паллиативном характере операции (наличие легочной деструкции в другом легком или массивного обсеменения) – 12 месяцев (6 мес. интенсивная фаза и 6 мес. фаза продолжения). При MDR к основным и резервным ПТП, в случае радикального характера операции, целесообразно проведение химиотерапии в течение 12 месяцев (6 мес. интенсивная фаза и 6 мес. фаза продолжения), при паллиативном – в течение 15 месяцев.
5. При сравнительной морфологической оценке патологических изменений в зависимости от вида лекарственной резистентности микобактерий установлено, что для МЛУ туберкулеза характерным является прогрессирование процесса с преобладанием экссудативной тканевой реакции, выраженными неспецифическими и специфическими васкулитами как продуктивного, так и деструктивного характера, казеозным поражением бронхов всех генераций. В случае полирезистентности при прогрессирующем процессе имелась тенденция к экссудативно-продуктивной и продуктивной тканевой реакции с поражением сосудов и бронхов преимущественно продуктивного характера. При монорезистентности в большинстве случаев констатировано отсутствие признаков активности процесса или вялое прогрессирование туберкулеза.
6. Послеоперационные осложнения возникли у 12 (10,0%) из 120 оперированных больных. Наиболее часто встречалось замедленное расправление легкого (4 чел. – 3,3%) и остаточная плевральная полость (3 чел – 2,5%). Благодаря адекватной послеоперационной химиотерапии и более длительному дренированию плевральной полости частота послеоперационных осложнений у больных с МЛУ была сопоставима с группой сравнения и составила всего 10,0%.
7. Частичные резекции легких при МЛУ туберкулезе позволяют достигнуть у 67(95,7%) больных полный клинический эффект (абациллирование и отсутствие полостей распада), улучшение - у 3(2,5%) пациентов с сохранением деструкции в контрлатеральном легком, отказавшихся от второго этапа хирургического лечения. В группе сравнения у всех пациентов достигнут полный клинический эффект. При сравнении непосредственной клинической эффективности частичных резекций легких в основной и контрольной группе статистически достоверных различий между двумя группами не выявлено (р=0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неэффективность длительной химиотерапии больных деструктивным туберкулезом является одним из признаков развития лекарственно-резистентного процесса и служит показанием к более раннему хирургическому лечению, особенно при МЛУ микобактерий.
2. Среди различных оперативных вмешательств у больных МЛУ туберкулезом в 18,6% случаев возможно выполнение частичных резекций легких даже при двустороннем поражении.
3. При выполнении частичных резекций легких по поводу MDR туберкулеза принципиально важными техническими моментами операции должны быть: раздельная обработка элементов корня, укрытие культи долевого бронха местными тканями, экстраплевральное экстрафасциальное выделение легкого в проекции каверн во избежание их перфорации и инфицирования плевральной полости, применение различных методов коррекции объема гемиторакса во всех случаях резекций большого объема и/или отягощающей очаговой диссеминации.
4. Длительное нахождение (до 20 дней) тонкого силиконового дренажа в плевральной полости с ежедневной санацией гемиторакса и введением массивных доз антибиотиков способствует благоприятному исходу хирургического лечения.
5. В послеоперационном периоде при получении новых данных о лекарственной устойчивости МБТ в операционном материале обязательно следует проводить своевременную коррекцию химиотерапии с их учетом.
6. Обязательным у больных множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом является дифференцированный подход при определении длительности послеоперационной химиотерапии.
7. Высокая, по нашим данным, эффективность частичных резекций легких по поводу MDR туберкулеза позволяет рекомендовать более широкое применение этого типа операций во фтизиатрии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Эффективность хирургического лечения деструктивного туберкулеза при неэффективности химиотерапии / Газалиев М.Б., Ениленис И.И. // Научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная Всемирному дню борьбы с туберкулезом. Сборник материалов. – Москва, 2005. – С. 44-46.
2. Особенности предоперационной подготовки больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких / Ениленис И.И., Проходцов Д.Н., Газалиев М.Б. // Научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная Всемирному дню борьбы с туберкулезом. Сборник материалов. – Москва, 2005. – С. 72-73.
3. Хирургическое лечение деструктивного туберкулеза у впервые выявленных больных при неэффективности химиотерапии / Шайхаев А.Я., Газалиев М.Б., Ениленис И.И. // Материалы 3-ей московской международной конференции по торакальной хирургии. – Москва, 2005. – С. 243-245.
4. Предоперационная подготовка больных лекарственно-устойчивым туберкулезом органов дыхания / Шайхаев А.Я., Проходцов Д.Н., Наумов В.Н., Ениленис И.И. // Материалы 3-ей московской международной конференции по торакальной хирургии. – Москва, 2005. – С. 213-252.

5. Эффективность хирургического лечения деструктивного туберкулеза легких, осложненного сопутствующими заболевания / Шайхаев А.Я., Асанов Б.М., Газалиев Б.М, Ениленис И.И. // ERS. 15 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов. – Москва, 2005. - С. 94-95.
6. Аспекты хирургического лечения множественно-лекарственно-устойчивого туберкулеза легких / Шайхаев А.Я., Наумов В.Н., Гиллер Д.Б., Асанов Б.М., Газалиев Б.М, Васильева И.А., Ениленис И.И. // Материалы 6 съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. Сборник тезисов. – Ташкент, 2005 – С. 136-138.
7. Роль резекций легких в комплексном лечении множественно-лекарственно-устойчивого туберкулеза легких / Шайхаев А.Я., Наумов В.Н., Гиллер Д.Б., Асанов Б.М., Газалиев Б.М, Васильева И.А., Ениленис И.И. // Материалы VI съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. Сборник тезисов. – Ташкент, 2005 – С. 138-139.
8. Частота выявления и особенности хирургического лечения больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью / Шайхаев А.Я., Васильева И.А., Асанов Б.М., Адзиев А.А., Газалиев Б.М, Ениленис И.И, Бижанов А.Б., Ивлева С.Д. // Материалы IV научно – практической конференции фтизиатров Дагестана. Сборник тезисов. – Махачкала, 2006. – С. 90-93.
9. Лечебный плазмаферез у больных деструктивным туберкулезом легких / Карпина Н.Л., Наумов В.Н., Шайхаев А.Я., Титюхина М.В., Сигаев А.Т., Ениленис И.И. // Проблемы туберкулеза и болезней легких – Москва, 2006. - №6. – С. 14-17.
10. Эффективность частичных резекций при лечении множественно-лекарственно-устойчивого туберкулеза легких / Шайхаев А.Я., Гиллер Д.Б., Ениленис И.И. // XVI национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник тезисов. – Спб., 2006. - С. 212.
11. Эффективность частичных резекций легких у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий / Ениленис И.И. // Научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная Всемирному дню борьбы с туберкулезом. Сборник материалов. – Москва, 2007. – С. 11-13.
12. Морфологическая характеристика хирургических больных лекарственно-устойчивым туберкулезом (на резекционном материале) / Гиллер Д.Б., Шайхаев А.Я., Зюзя Ю.Р., Ениленис И.И и соавт. // Съезд фтизиатров. – Москва, 2007. – С. 465-466.
13. Эффективность частичных резекций легких у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью / Гиллер Д.Б., Шайхаев А.Я., Васильева И.А., Зюзя Ю.Р., Ениленис И.И и соавт. // Проблемы туберкулеза и болезней легких – Москва, 2008. - №5. – С 6-10.