Хирургическое лечение резистентных и осложненных форм язвенного колита (
На правах рукописи
КОСТЕНКО
Николай Владимирович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНЫХ
И ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
(14.00.27-Хирургия)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
2009 г.
Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологий»
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор, Академик РАМН, Лауреат Государственной премии РФ ВОРОБЬЕВ Геннадий Иванович
Официальные оппоненты:
- Доктор медицинских наук, профессор
Юсупов Ильдар Абдрахманович
- Доктор медицинских наук, профессор
Маскин Сергей Сергеевич
- Доктор медицинских наук
Фролов Сергей Алексеевич
Ведущая организация:
Российский Государственный Медицинский Университет
Защита диссертации состоится « » 2009 года в « » часов на заседании Совета по защите докторских и кандидиатских диссертаций Д208.005.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д.121).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО АГМА Росздрава.
Автореферат разослан « ____ » __________________ 2009 г.
Ученый секретарь Совета
по защите докторских
и кандидатских диссертаций
кандидат медицинских наук,
доцент Заклякова Л.В.
сокращения
БК – болезнь Крона
ВЗТК – воспалительные заболевания толстой кишки
ГНЦК – Государственный Научный Центр колопроктологии
Росмедтехнологий
КК – кишечное кровотечение
ТД – токсическая дилятация
ЯК – язвенный колит
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность проблемы
Оперативное лечение язвенного колита (ЯК) до настоящего времени можно считать одним из драматических разделов хирургической гастроэнтерологии и колопроктологии. Рост распространенности воспалительных заболеваний толстой кишки в настоящее время опережает развитие и совершенствование специализированной помощи этой категории больных. Статистические исследования свидетельствуют о лавинообразном приросте распространенности язвенного колита – в индустриальных регионах он составляет от 40 до 160% каждое десятилетие (Ekbom A., 1991; R.Sandler, 2000, Белоусова Е.А., 2008).
Вместе с тем, среди популяции больных ЯК необходимость в хирургическом лечении не снижается и составляет в течение жизни, по мнению Keswani RN, Cohen RD. (2005) - 10-30% больных, а по данным Ruf G. (2005) – до 50%. Поэтому, увеличение заболеваемости язвенным колитом неизбежно приводит к нарастанию абсолютного числа больных, нуждающихся в операции.
«Медикаментозная резистентность», которую наблюдают при различных неспецифических воспалительных заболеваниях с аутоиммунным компонентом, у больных язвенным колитом может иметь фатальные последствия. Неконтролируемый консервативной терапией воспалительный процесс приводит к прогрессированию системных токсических реакций и развитию кишечных осложнений заболевания: кровотечения в 1,5-4%, токсической дилятации и перфорации – 5-6% (Mariani P., 1999; Michelassi F., 2000; Tsujikawa T., Andoh A., 2005).
Непрогнозируемое прогрессирование язвенного колита, тяжесть системных нарушений, неуточненность показаний к операции и неизбежная операционная травма при обширной резекции толстой кишки способствуют сохранению показателей летальности в группе больных, оперированных по поводу ЯК на уровне от 8-12% до 50-60% (Dozois R.R., 2000; Fichera A., 2000; Карпухин О.Ю., 2002)
Неудовлетворительные результаты лечения больных осложнениями ЯК объясняются с одной стороны развитием необратимых изменений гомеостаза при тяжелом ЯК (метаболические нарушения, кахексия, сепсис, коагулопатия), а с другой – отсутствием «предвестников» этих осложнений, которые могут служить показанием к операции до развития терминальных проявлений.
Критерии резистентности к консервативной терапии до настоящего времени трактуются противоречиво, поэтому на современном этапе не существует принятой системы оценки или классификации больных ЯК по тяжести клинических проявлений, в которой были бы выделены больные с показаниями к операции.
Распространенный характер поражения толстой кишки при тяжелом ЯК диктует необходимость обширного объема выполняемых оперативных вмешательств, который по мнению абсолютного большинства авторов должен быть не менее субтотальной резекции ободочной кишки (Seelig M.H., 1996; Dozois R.R., 2000; Воробьев Г.И., 2006).
Вместе с тем, авторы признают, что до настоящего времени не достигнуто сочетания радикальности оперативного лечения с восстановлением анальной дефекации, поэтому «золотой стандарт» хирургического лечения ЯК до сих пор не найден (Hueting W.E., Buskens E., 2005).
В улучшении результатов хирургического лечения, снижении показателей послеоперационных осложнений и летальности важную роль играют совершенствование техники выполнения оперативного вмешательства и оптимальный выбор его вида, интенсивная патогенетическая и заместительная терапия в до- и послеоперационном периодах.
Этому способствуют, в частности, разработка и внедрение в последние годы миниинвазивных технологий выполнения оперативных вмешательств на толстой кишке, таких как лапароскопическая (Маскин С.С., 2008) и лапароскопическая с ручной ассистенцией (Фролов С.А., 2007).
Другим направлением в улучшении результатов лечения больных с тяжелыми формами воспалительных заболеваний толстой кишки являются прогрессивные методы ведения послеоперационного периода, в том числе эндолимфатическая антибиотикотерапия болезни Крона (Юсупов И.А., 2005).
Вариантами восстановления анальной дефекации после резекции толстой кишки по поводу ЯК являются формирование илеоректального либо илеоанального анастомоза. В первом случае нет единого мнения об оптимальных границах резекции прямой кишки (Каншин Н.Н., 2002; Mortier P.E. et al., 2006), а во втором реконструкция связана с высоким (более 35%) уровнем послеоперационных осложнений функционального характера (Shen B., Fazio V.W.; 2005). Эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время доля реконструтивных операций в хирургии ЯК в США составляет не более 25%, остальным больным колпроктэктомия заканчивается формированием постоянной илеостомы (Bach S.P., Mortensen N.J., 2006).
Все перечисленные проблемы диктуют необходимость совершенствования лечебной тактики при тяжелой форме язвенного колита, сочетающей своевременное применение консервативных и хирургических методов лечения, разработку методов малоинвазивной диагностики, ведения до- и послеоперационного периодов у больных с метаболическими нарушениями, малотравматичной техники оперирования, а также поиск факторов прогноза необходимости операции и возможности выполнения реконструктивного этапа.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения резистентных и осложненных форм язвенного колита.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
- Уточнить клиническую картину и данные лабораторно-инструментальных методов исследования у больных резистентными и осложненными формами ЯК (при кишечных осложнениях, медикаментозной резистентности и стероидной зависимости).
- Разработать метод количественного определения кровопотери при кишечном кровотечении на фоне ЯК.
- Определить критерии неэффективности консервативной терапии язвенного колита и разработать диагностическую шкалу для определения показаний к операциям у больных стероидорезистентной формой ЯК.
- Сравнить методы хирургических вмешательств у больных ЯК и выбрать оптимальную технику выполнения операции.
- Оптимизировать послеоперационное ведение больных после обширных резекций толстой кишки с коррекцией энтеральной недостаточности.
- Выявить морфологические варианты воспаления при тяжелом ЯК и их взаимосвязь с клиническими формами заболевания по данным изучения операционных препаратов.
- Изучить результаты хирургического лечения в зависимости от показаний, сроков выполнения операции и морфологических особенностей операционных препаратов.
- Определить показания, противопоказания и сроки выполнения хирургических вмешательств с реконструктивно-восстановительным этапом при ЯК.
Научная новизна исследования
- Определены группы риска больных язвенным колитом, у которых вероятно развитие кишечных осложнений, медикаментозной резистентности и стероидной зависимости.
- Выявлены диагностически значимые критерии активности воспалительного процесса у больных тяжелым ЯК и изучена их динамика в группах с эффективностью и неэффективностью современной консервативной терапии. Определены сроки реализации эффекта лечения и показания к хирургическому лечению до развития кишечных осложнений заболевания.
- Определена ультразвуковая семиотика воспалительных изменений в толстой кишке при тяжелом язвенном колите.
- Проведена сравнительная рандомизированная оценка методов рассечения тканей при хирургических вмешательствах у больных ЯК.
- Изучено влияние раннего энтерального питания на течение послеоперационного периода у больных язвенным колитом после обширной резекции толстой кишки с формированием илеостомы.
- Найдены характерные морфологические изменения в операционных препаратах толстой кишки и выявлены клинико-морфологические параллели при развитии осложнений ЯК, медикаментозной резистентности и стероидной зависимости. Впервые классифицированы варианты морфологических изменений при тяжелом ЯК – деструктивный, пролиферативный и смешанный, обусловливающие клинические особенности заболевания и вероятность развития осложнений.
- Установлены прогностические факторы рецидивов проктита после субтотальной резекции ободочной кишки и противопоказания к формированию илеоректального анастомоза.
Практическая значимость результатов исследования
- Разработан метод определения объема кровопотери при толстокишечном кровотечении на основании сравнительной оценки гемоглобина в гемолизате кишечного отделяемого и периферической крови (гемиглобинцианидный метод).
- Впервые составлена диагностическая шкала, позволяющая на основании балльной оценки прогнозировать риск развития резистентности и появления показаний к оперативному лечению при тяжелой форме ЯК в течение первых 2-х недель терапии.
- Разработан УЗ метод дифференциальной диагностики язвенного колита и его осложнений.
- Установлено, что применение ультразвукового скальпеля и лапароскопически-ассистированных вмешательств позволяет уменьшить травматичность и длительность операции, снизить интраоперационную кровопотерю, что отражается на непосредственных результатах лечения.
- Предложен способ реабилитации больных после обширных резекций толстой кишки, отличающийся эффективной коррекцией нарушений водного баланса и энтеральной недостаточности.
- Разработана лечебная программа при резистентной форме ЯК, в которую включены своевременное определение показаний к операции, малотравматичная техника выполнения вмешательств и рациональное ведение послеоперационного периода. Применение этой программы позволяет снизить число послеоперационных осложнений с 52,0% до 11,9% и минимизировать послеоперационную летальность.
- Установлено, что развитие склероза и липоматоза кишечной стенки, образование воспалительных полипов при тяжелой форме ЯК связано с формированием стероидной зависимости, деструкция слизистого и подслизистого слоев – с развитием кишечных осложнений заболевания.
- Выделены факторы прогноза рецидивов проктита после субтотальной резекции ободочной кишки по поводу ЯК: характер течения заболевания до операции, число рецидивов до операции, необходимость и сроки применения глюкокортикоидов, выраженность деструктивных и пролиферативных изменений в удаленных препаратах ободочной кишки.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику работы ФГУ Государственного Научного Центра колопроктологии Росмедтехнологий, кафедры колопроктологии Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава, Клинической больницы ЦМСЧ №119 Федерального медико-биологического агентства.
Положения, выносимые на защиту:
- Показания к операции возникают у 16,4% госпитализированных больных язвенным колитом, при развитии тяжелой формы в операции нуждаются более трети пациентов (33,7%)
- Резистентность к современной консервативной терапии язвенного колита носит объективный характер и может быть констатирована в течение 2-х недель после начала адекватного лечения.
- Своевременное определение неэффективности консервативной терапии при резистентном ЯК и показаний к хирургическому лечению сопровождается снижением числа послеоперационных осложнений и летальности.
- У больных тяжелым ЯК субтотальная резекция ободочной кишки остается операцией выбора на первом этапе хирургического лечения, что позволяет у 19% в последующем восстановить анальную дефекацию.
- Варианты морфологических изменений в стенке толстой кишки при тяжелом ЯК – деструктивный, пролиферативный и смешанный – обусловливают особенности клинической картины: развитие стероидной зависимости и кишечных осложнений заболевания.
- Факторами риска неудовлетворительных результатов сохранения прямой кишки и формирования илеоректального анастомоза являются: непрерывное течение заболевания, наличие 4 и более рецидивов ЯК в анамнезе до операции, развитие склероза и липоматоза кишечной стенки.
Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и обсуждены:
- На IV Всероссийской конференции колопроктологов, г. Иркутск, 1999 г.,
- на Всероссийском конгрессе Хирургия-2000. «Актуальные вопросы современной хирургии». Москва, 2000 г.,
- На симпозиумах «Левитановские чтения» (ФГУ Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологий), Москва, 2001 и 2002 гг.,
- На 4 республиканской конференции колопроктологов Беларуси, Минск, 2001,
- На Всероссийской гастроэнтерологической неделе, Москва, 2001 г.,
- На III и IV Славяно-балтийских гастроэнтерологических неделях, Санкт-Петербург, 2003 и 2004 гг.,
- На II Съезде колопроктологов России, Москва, 2-4.02.2005, 2 доклада,
- На Международной конференции “Falk symposium 154”, Москва, 10.06.2006 г.
- На Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», Астрахань, 16.05.2008.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 2 июня 2008 года на Заседании Ученого Совета ФГУ Государственного Научного Центра колопроктологии Росмедтехнологий и кафедры колопроктологии Российской Медицинской Академии последипломного образования и 25 декабря 2008 года на Межкафедральном заседании хирургических кафедр ГОУ ВПО «Астраханской государственной медицинской академии Росздрава».
Публикация результатов исследования
По теме опубликованы 29 печатных работ, в том числе 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК, глава в учебном пособии для медицинских ВУЗов (2 издания), 2 патента, а также 2 публикации в зарубежной печати (статья и глава в монографии).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 316 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 61 рисунком и 76 таблицами. Список литературы включает 260 источников, из них 69 отечественных и 191 зарубежный.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
Настоящее исследование выполнено в ФГУ Государственном Научном Центре Колопроктологии Росмедтехнологий (ГНЦК), материалом исследования послужили 168 случаев заболевания у пациентов, оперированных по поводу язвенного колита за период 1991 – 2005 годы. Оперированные больные составили 16,4% среди всех госпитализированных в клинику ГНЦК с диагнозом язвенного колита. В том числе, из числа 398 больных с тяжелой формой заболевания оперированы 134 человека (33,7%).
Клинические группы в нашем исследовании распределились следующим образом.
- 51 больной оперирован по поводу кишечных осложнений язвенного колита. Среди кишечных осложнений ЯК отмечены:
- кишечное кровотечение – у 26 человек;
- токсическая дилятация ободочной кишки – у 14 человек;
- перфорация толстой кишки – у 11 пациентов.
- 83 больных оперированы по поводу резистентной к консервативной терапии тяжелой формы язвенного колита.
- 34 пациента были госпитализированы и оперированы в связи с развитием стероидозависимого ЯК.
Кроме того, при определении показаний к операциям при резистентной форме ЯК были анализированы 42 случая заболевания, в лечении которых была эффективна консервативная терапия и хирургического вмешательства не потребовалось. Эти пациенты составили группу сравнения.
Мужчины и женщины среди оперированных больных распределились в соотношении 45,8% / 54,2%. Были представлены все возрастные группы, однако отмечено, что наибольшее число больных были в возрасте от 20 до 39 лет (46,4%).
Возраст в начале заболевания варьировал от 6 до 68 лет, в том числе 10,7% пациентов заболели язвенным колитом в возрасте старше 50 лет. Длительность анамнеза составляла до 1 года у 49 пациентов (29,2%), от 1 до 5 лет – у 66 (39,3%), свыше 5 лет – у 53 (31,5%) больных. Распределение больных по характеру течения язвенного колита до операции представлено в таблице №1.
Состояние всех больных в группах с резистентностью к терапии и кишечными осложнениями заболевания соответствовали высокой степени тяжести (индекс UCDAI, шкала Mayo). Среди больных со стероидной зависимостью доля пациентов со средне тяжелым ЯК составила 67,6%, а легким – 32,3%. Это были пациенты, у которых удовлетворительное состояние поддерживалось только на фоне постоянного приема глюкокортикоидов. По распространенности язвенного поражения тотальный и субтотальный ЯК отмечен у абсолютного большинства оперированных – 95,8%.
Таблица №1.
Распределение больных по характеру течения ЯК.
| Группы больных | Характер течения | ||
| Острый | Рецидивирующий | Непрерывный | |
| Резистентная форма (n=83) | 19 (22,9%) | 43 (51,8%) | 21 (25,3%) |
| Осложнения ЯК (n=51) | 18 (35,5%) | 26 (51,0%) | 7 (13,7%) |
| Стероидозависимая форма (n=34) | - | 5 (14,7%) | 29 (85,3%) |
| Всего оперированных больных (n=168) | 37 (22,0%) | 74 (44,1%) | 57 (33,9%) |
При изучении анамнеза заболевания до появления показаний к хирургическому лечению отмечены некоторые неблагоприятные особенности развития язвенного колита, которые встретились у оперированных больных. Так, для развития резистентной формы ЯК неблагоприятными факторами прогноза служили быстрое распространение воспалительного процесса с дистальных отделов толстой кишки в проксимальном направлении, переход от редких рецидивов к частым (1 раз в год и более). Развитию резистентности предшествовала необходимость назначения глюкокортикоидов для купирования 2 и более последних рецидивов заболевания. При стероидозависимой форме операция требовалась чаще больным, у которых непрерывное течение заболевания отмечалось на протяжении более 2 лет, а суммарный период приема глюкокортикоидов составлял за последние 3 года более 12 месяцев (р<0,05).
Анализированы клинические проявления у больных ЯК до проведения оперативного вмешательства. Кроме физикального обследования выполнялись лабораторные тесты (клинический и биохимический анализы крови, уровень электролитов, гемокоагулограмма, анализ мочи) и данные инструментальных методов исследования состояния толстой кишки и других органов и систем (ректоскопия, сигмоскопия, ультрасонография, ЭГДС). Тотальную колоноскопию и ирригоскопию при тяжелом ЯК считали инвазивными методами исследования проводили только при отсутствии риска развития осложнений (кровотечения, дилятации, перфорации).
Для диагностики кишечного кровотечения был разработан и внедрен метод количественной оценки кровопотери при ЯК. Метод основан на сравнении уровней гемоглобина периферической крови и специально приготовленного гемолизата из кишечного отделяемого. Гемоглобин определяли универсальным гемиглобинцианидным методом, который относится к колориметрическим тестам. Объем кровопотери у больных ЯК определяли по следующей специально разработанной формуле:
На примере контрольных измерений в тестовых пробах была установлена высокая точность метода (внутрисерийная воспроизводимость – 96%, межсерийная воспроизводимость – 92%, максимальная погрешность 6,8%). «Способ количественного определения объема кровопотери при толстокишечном кровотечении» подан для регистрации в Роспатенте с приоиритетной справкой №2008126730.
Полученные результаты обработаны с применением методик математической статистики и использованием пакета программ «Biostat», MS Excel XP, Statistica 6.0. Количественные характеристики групп пациентов представлены как среднее ± стандартное отклонение. Сравнение групп больных и полученных числовых характеристик проводилось с применением параметрического t-критерия Стъюдента при соответствии выборок критериям нормального распределения, а при отсутствии нормального распределения - непараметрического t-критерия Вилкоксона, так же проводился частотный анализ с использованием критерия 2. При этом статистически значимыми считались различия при p 0,05. Для сравнительного анализа качественных признаков применялся точный двусторонний критерий Фишера. Корреляции оценивались с помощью критерия Спирмена.
Результаты и обсуждение
Основными разделами исследования были изучение особенностей клинической картины тяжелой формы язвенного колита и его осложнений, разработка критериев для определения показаний к хирургическому методу лечения, оптимизация хирургической тактики при выборе объема, сроков и этапности проведения операций, разработка методов послеоперационного ведения больного, определение показаний и противопоказаний к реконструктивным операциям при ЯК. Важным разделом работы явился анализ морфологических изменений в препаратах толстой кишки, позволивший дифференцировать воспалительные изменения в кишечной стенке в зависимости от особенностей клинической картины и развития заболевания.
Наиболее тяжелый контингент пациентов представляли больные с кишечными осложнениями язвенного колита: кишечным кровотечением, токсической дилятацией ободочной кишки и перфорацией толстой кишки.
Примесь крови в кале является патогномоничным симптомом язвенного колита, поэтому диагностика прогрессирующего кишечного кровотечения является важным условием своевременности проведения хирургического вмешательства.
Использование гемиглобинцианидного метода позволило выявить больных с кровопотерей более 100 мл в сутки, которые были отнесены к группе пациентов с кишечным кровотечением. Всего по поводу кишечного кровотечения на фоне язвенного колита были оперированы 26 человек. К другим клинико-диагностическим признакам кишечного кровотечения при ЯК относили объем каловых масс с интенсивной примесью крови 1000 мл в сутки и более, наличие сгустков крови в просвете прямой кишки при ректоскопии, спонтанную кровоточивость кишечной стенки.
Токсическая дилятация ободочной как осложнение язвенного колита отмечена у 14 больных. При этом ведущими признаками являлись симптомы нарастающей динамической толстокишечной непроходимости: резкое урежение частоты дефекаций на фоне тяжелой атаки ЯК (в среднем, 1,8±0,2 в сутки), вздутие живота и расширение ободочной кишки более 8 см, определяемое при обзорной рентгенографии и ультрасонографии у всех больных этой группы. Кроме того, у больных с дилятацией отмечали нарастание признаков воспалительной реакции в анализах крови (лейкоцитоз, палочко-ядерная нейтрофильная реакция) и появление экссудата в брюшной полости.
Важной составляющей инструментального обследования больных с тяжелым язвенным колитом явилась ультрасонография. По данным изучения ультразвуковой семиотики язвенного колита был разработан «Способ ультразвуковой дифференциальной диагностики состояния толстой кишки при воспалительных неспецифических заболеваниях» (патент №2269933 от 20.02.2006).
Дилятация сопровождалась динамической непроходимостью толстой кишки, поэтому ультразвуковая картина имела характерные особенности. В первую очередь, возможно было четко определить поперечный размер наиболее расширенной части. У 10 больных это была поперечная ободочная кишка и у 4 больных – сигмовидная, диаметр колебался от 9 до 13 см. Стенка кишки была резко истончена, структура стенки на расширенном участке не определялась. Кишка была заполнена газообразным и жидким содержимым, характерен был симптом «маятника»: маятникообразные движения кишечного содержимого по ходу продольного сечения кишки.
УЗИ данные являлись основанием для констатации токсической дилятации и определения показаний к экстренному оперативному вмешательству наряду с данными рентгенологического исследования и эндоскопии дистальных отделов толстой кишки. Однако, к преимуществам ультрасонографии при диагностике токсической дилятации мы относим возможность выполнения исследования в горизонтальном положении больного без транспортировки, что имеет большое значение для профилактики перфорации.
Важным компонентом лечебной программы при ТД была эндоскопическая декомпрессия, которая имела эффект у 4-х больных острым ЯК. Сохранение расширения одного из отделов ободочной кишки более 8 см служило показанием к операции.
Осложнение язвенного колита перфорацией толстой кишки наблюдалось у 11 больных. В отличие от других видов перфорации полого органа, при язвенном колите отсутствовал болевой синдром у 3 из 11 человек (27,3%). Перфорация у 6 пациентов произошла на фоне неразрешенной токсической дилятации, фоном при этом послужила динамическая кишечная непроходимость. Несмотря на перфорацию, у 3 больных отсутствовал симптом «свободного газа» в брюшной полости, что было связано с формированием воспалительного инфильтрата в зоне наиболее пораженного отдела кишки и «прикрытием» перфорации. Показаниями к операции кроме этого рентгенологического признака служило подозрение на развитие перфорации – прогрессивное нарастание симптомов интоксикации в течение 6-12 часов, появление сомнительных перитонеальных симптомов. Учитывая, что у большинства больных перфорация развилась на фоне токсической дилятации, мы считали противопоказанным транспортировку больных с ТД. Кроме того, ввиду опасности перфорации нецелесообразным считаем выполнение тотальной колоноскопии больным с тяжелым ЯК.
Анализ клинической картины язвенного колита у больных при резистентности к медикаментозной терапии имел целью определить критерии неэффективности лечения.
Консервативная терапия проводилась с момента установления диагноза, как правило, в 1 день поступления больного в стационар. Преимущественный путь введения препаратов – внутривенный. Лечение включало следующие базисные группы препаратов и средства дополнительного лечения:
1. Режим – полупостельный или постельный;
2. Стол №4 (при подозрении на дилятацию стол №0);
3. Преднизолон 2 мг/кг массы тела в сутки внутривенно;
4. Метотрексат 30 мг/7 сут внутривенно;
5. Инфузионная терапия, включающая коррекцию электролитных расстройств (кристаллоиды 35-45 мл/кг/сут, коллоидные растворы (полиглюкин, гелофузин) 20-30 мл/кг/сут); коррекцию гипопротеинемии (свежезамороженная плазма, альбумин 10%, протеин 10%); парентеральное питание (аминокислоты и жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы);
6. Антибактериальная терапия (1-ая линия - цефазолин 4 г/сутки + метронидазол 750 мг/сут, 2-ая линия – ципрофлоксацин 400 мг/ в/в /сут);
7. Энтеральное элементное питание (нутризон, унипит, пептамен) 200-400 г/сут;
8. Гемостатическая терапия: дицинон (этамзилат) 750 мг/сут, викасол (менадион) 30 мг/сут;
9. Седативную терапию (реланиум 2,0 в/м 2 раза в день);
10. Спазмолитики (но-шпа, платифиллин в/м).
При выявлении расширения ободочной кишки (клинически и рентгенологически) назначали вазелиновое масло 30 мл 3 раза per os.
Для определения показаний к операции в этой группе больных до развития кишечных осложнений был разработан индекс тяжести ЯК.
Оценку состояния больных проводили на основе следующих клинико-инструментальных критериев: частота стула, объем каловых масс, частота сердечных сокращений, температура тела, наличие болевого синдрома, показатели гемоглобина, лейкоцитов, альбумина, динамика массы тела, расширение ободочной кишки по данным обзорной рентгенографии, визуальной картины прямой кишки при ректоскопии. При отборе критериев придавали значение доступности их применения в клинической практике.
Таблица 2.
Шкала оценки тяжести язвенного колита.
| \ Баллы Признаки \ | 0 | 1 | 2 |
| Частота стула (в сутки) | До 6 | 7-11 | 12 и более |
| Объем каловых масс (мл/сутки) | До 400 мл | 400-800 мл | Более 800 мл |
| Частота сердечных сокращений (в 1 мин.) | До 90 | 90-109 | 110 и более |
| Температура тела (0C) | До 36,90С | 37,0-37,90С | 38,00С и выше |
| Боли в животе | Нет | Наличие | |
| Гемоглобин (г/л) | 100 г/л и выше | 70-100 г/л | менее 70 г/л |
| Лейкоциты (х109/л) | До 9,0 | 9,0-13,9 | 14,0 и более |
| Альбумин (г/л) | 38 г/л и более | 30-37 г/л | менее 30 г/л |
| Индекс массы тела | Повышение | Сохранение | Снижение |
| Диаметр ободочной кишки по данным R-графии (см) | До 4 см | 4 -7 см | Более 7 см |
| Выраженность проктита по данным ректоскопии | Гиперемия, рыхлость слизистой оболочки, обедненный сосудистый рисунок | Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии | Спонтанные кровотечения, язвы |
Количественные значения выбранных критериев были разделены на 3 ранга: «0», «1» и «2» балла (таб. 2). Количественно оценив клинические симптомы в любую точку наблюдения (были выбраны 1-й, 7-й, 14-й и 21-й дни от начала лечения), можно было получить совокупную балльную оценку состояния больного и выявить положительную либо отрицательную динамику в клинической картине.
Изменения индекса на фоне проведения консервативной терапии были изучены в двух группах больных тяжелой формой язвенного колита, наблюдавшихся в клинике ГНЦК в период с 2000 по 2004 гг. Сравнительный анализ клинической картины провели среди пациентов, у которых в процессе лечения возникли показания к операции (основная группа, n=39) и больных, которым было эффективно проведение комплексной консервативной терапии (группа сравнения, n=42).
При подсчете величины индекса тяжести ЯК в исследованных группах отмечено, что при поступлении в стационар (1-ая точка наблюдения) в основной группе он колебался от 8 до 13 и составил в среднем 10,2+0,3 баллов. В группе сравнения при поступлении в стационар величина индекса достоверно не отличалась от показателя основной группы и составляла в среднем 9,8+0,3 (р>0,05) (рис. 1).
Через 7 дней интенсивной терапии (2-ая точка наблюдения) симптоматика тяжелого ЯК у больных основной группы значительно не изменялась, а индекс составил от 8 до 12 баллов (в среднем 9,9+0,2). В группе сравнения намечалась тенденция к снижению индекса тяжести, что в этой точке не носило достоверного характера; абсолютные значения составляли от 5 до 11 баллов, среднее – 7,5+0,3.
К 14 дню терапии в основной группе произошло некоторое увеличение индекса, что свидетельствовало о сохранении воспалительного процесса в толстой кишке и тяжелых системных нарушений (интоксикация, анемия, метаболические расстройства). Величина индекса составила от 7 до 14 баллов с тенденцией к росту: средний показатель 11,3+0,3. В группе сравнения на фоне нормализации состояния больных отмечено снижение индекса тяжести до 0 - 7 баллов. Средний показатель в группе сравнения составил 4,6+0,2 балла. Снижение носило достоверный характер как в сравнении с предыдущей точкой измерения (р<0,05), так и с показателями основной группы в этой же точке наблюдения (р<0,01).
Особенно показательны были результаты подсчета индекса на 21 день наблюдения. В основной группе (в этой точке наблюдения оставалось 16 человек основной группы) количество баллов не изменилось и составило в среднем 10,5+0,3. В группе сравнения нормализация состояния и уменьшение воспалительного процесса в толстой кишке привели к тому, что большинство показателей критериев активности уложились в интервалы значений, соответствующие 0 баллов. Среднее значение индекса определено как 2,7+0,3 балла. Динамика показателей активности ЯК в исследованных группах представлена на рисунке 1.
* - р<0,05
Рисунок 1.
Динамика изменения суммы баллов
у больных основной группы и группы сравнения.
Предложенную шкалу мы считаем применимой для оценки эффективности терапии и своевременного определения показаний к хирургическому лечению при язвенном колите. При количестве баллов более 6 состояние больного соответствует тяжелой форме ЯК. Сохранение суммы баллов через 2 недели после начала интенсивной гормональной и иммуносупрессивной терапии служит поводом для констатации резистентной формы ЯК, неэффективности и бесперспективности консервативного лечения, необходимости оперативного вмешательства.
Подсчет величины индекса был также проведен в группе больных с кишечными осложнениями заболевания. При кишечном кровотечении у большинства больных по всем показателям значения активности соответствовали «1» и «2» баллам. Суммарное значение баллов в группе больных кишечным кровотечением колебалось от 12 до 20 и составило в среднем 16,7±0,5.
У пациентов с токсической дилятацией доминировали признаки интоксикации и пареза кишечника. Значение индекса при токсической дилятации колебалось от 11 до 18 (в среднем, 14,7±0,5).
Общая сумма баллов в группе больных перфорацией толстой кишки на фоне ЯК была наибольшей из всех групп и составила 17,7±0,6 (от 14 до 21 балла).
На основании оценки тяжести состояния больных ЯК в представленных группах мы считаем, что прогрессивное увеличение суммы баллов служит прогностическим фактором развития кишечных осложнений заболевания (кишечного кровотечения, токсической дилятации, перфорации толстой кишки) и должно являться показанием к срочному оперативному вмешательству.
Выбор метода хирургического лечения осуществляли по следующим категориям: срочности проведения операций, их объема и этапности.
По срочности выполнения оперативные вмешательства были разделены на следующие группы.
- Показанием к экстренному оперативному вмешательству в течение 2 часов считали подозрение на перфорацию толстой кишки (n=11).
- В случаях развития токсической дилятации и диагностики кишечного кровотечения операцию проводили по срочным показаниям после интенсивной терапии и подготовки в сроки соответственно 4-12 часов (ТД, n=14) и 24 часа (КК, n=26).
- Резистентная к медикаментозной терапии форма язвенного колита была показанием к «отсроченному» вмешательству в случае неэффективности проводимой консервативной терапии, которую констатировали на основании индекса тяжести в течение 14 дней от начала лечения (n=83).
- Стероидозависмая форма ЯК позволяла выполнить операцию в плановом порядке, показанием служили невозможность отмены глюкокортикоидов в течение 6 месяцев или нарастание побочных проявлений стероидной терапии (n=34).
Мы придерживаемся доминирующей в современной литературе точки зрения, что при обоснованности показаний к операции и исчерпанности возможностей консервативной терапии объем вмешательства при язвенном колите должен быть не менее субтотальной резекции ободочной кишки (Воробьев Г.И., 2001; Williams N.S., 1989; Seelig M.H., 1996; Dozois R.R., 2000).
По объему проведенное хирургическое лечение можно было разделить на два основных вида: операции с сохранением прямой кишки (колэктомия с илеоректальным анастомозом, n=39) и операции с ее удалением (колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, n=121). Тотальная колпроктэктомия в 11 случаях была завершена формированием илеоанального анастомоза.
По этапности хирургического лечения операции разделены на одноэтапные и многоэтапные (два или три этапа). Показаниями к многоэтапным операциям считали следующие: исходную тяжесть состояния больного, риск развития урогенитальной дисфункции, а также возможность проведения реконструктивного этапа после нормализации общего состояния больного. Мы считаем, что в этих случаях операцией выбора служит субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы. Недостатком вмешательства в объеме колпроктэктомии является развитие послеоперационного рубцового процесса в полости малого таза, что препятствует последующему низведению тонкой кишки и восстановлению анальной дефекации.
Уменьшение операционной травмы при субтотальной колэктомии достигалось также за счет отсутствия повреждения верхнего и нижнего подчревных нервных сплетений, что невозможно гарантировать при удалении прямой кишки в условиях перифокального воспаления. Именно такая травматизация является причиной дизурических, диспареунических и фертильных расстройств, которые возникают от 3-5% до 38% после тазового этапа при первичной операции по поводу язвенного колита (Korenman S.G., 1995; Johnson P et al., 2004).
Виды оперативных вмешательств по этапам их выполнения приведены в таблице 3.
Операции с одномоментным тотальным удалением толстой кишки выполнены 30 больным (17,9% из числа оперированных). Показаниями к данному объему операции было формирование протяженной рубцово-воспалительной стриктуры прямой кишки (у 9 больных), а также стероидозависимый тотальный колит у больных с абсолютными противопоказаниями к продолжению лечения глюкокортикоидами (стероидный диабет, артериальная гипертензия,
Таблица 3.
Виды хирургических вмешательств, выполненных у больных ЯК.
| Виды операций | Группы больных | ||
| Резистентная форма (n=83) | Стероидоза-висимая форма (n=34) | Осложнения ЯК (n=51) | |
| 1 этап оперативного лечения (n=168) | |||
| Субтотальная резекция ободочной кишки | 67 | 14 | 44 |
| Колэктомия по Гартману | 2 | - | 1 |
| Колэктомия + БАР прямой кишки, илеостомия | 14 | 4 | 6 |
| Колэктомия, илеоректальный анастомоз | - | 9 | - |
| Колэктомия + БАР, илеоанальный анастомоз | - | 6 | - |
| Гемиколэктомия | - | - | 1 |
| 2 этап оперативного лечения (n=72) | |||
| Формирование «прямого» илеоректального анастомоза | 11 | 4 | 7 |
| Формирование резервуарного илеоректального анастомоза, двуствольная илеостомия | 3 | 2 | 3 |
| Формирование резервуарного илеоанального анастомоза, двуствольная илеостомия | 4 | 1 | - |
| Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением илеостомы | 22 | 3 | 12 |
| 3 этап оперативного лечения (n=23) | |||
| Внутрибрюшное закрытие илеостомы | 7 | 9 | 3 |
| Проктэктомия после илеоректального анастомоза, концевая илеостомия | 1 | 1 | 1 |
| Удаление тазового резевуара, концевая илеостомия | - | 1 | - |
остеопороз) - 10 больных. При срочных оперативных вмешательствах показанием к одномоментному удалению толстой кишки служило массивное кровотечение из дистальных отделов толстой кишки у 11 человек.
У 6 больных стероидозависимым колитом тотальная колпроктэктомия была завершена первичным реконструктивным этапом - формированием тонкокишечного резервуара, илеоанального анастомоза и превентивной илеостомы по Торнболлу. В этих 6 случаях для реконструкции были только социальные показания – отсутствие илеостомы для сохранения семейного и профессионального статуса.
У 138 больных при первичных операциях прямая кишка была сохранена. В том числе, операции с первичным реконструктивным этапом – колэктомия с илеоректальным анастомозом - проведены в 9 случаях. Последнюю группу составили больные со стероидзависимой формой колита без метаболических нарушений и интоксикации.
В остальных 129 случаях операции с сохранением прямой кишки разделили на 2 и более этапов и на первом этапе выполнили субтотальную резекцию ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы. Такое вмешательство сочетало радикальность удаления наибольшего очага поражения с сохранением топографоанатомических взаимоотношений органов малого таза, что давало возможность использовать на втором этапе оперативного лечения различные варианты внутрибрюшной или тазовой илеоректопластики.
Основными мерами интраоперационной профилактики осложнений считали уменьшение травматичности, кровопотери и продолжительности оперативного вмешательства. Для достижений этих целей в хирургическом лечении ЯК была применена технология рассечения тканей с помощью ультразвукового скальпеля.
Скальпель, «активированный ультразвуком», используя энергию ультразвуковых волн, разрушал узконаправленную зону ткани без повреждения окружающих анатомических образований. При этом происходило одновременное формирование раневой поверхности с достаточной степенью гемо- и лимфостаза.
Проведено сравнительное рандомизированное исследование результатов субтотальной колэктомии в двух группах больных: с использованием ультразвукового скальпеля (основная группа, n=29) и традиционными методами рассечения тканей (механическое рассечение и монополярная электрокоагуляция, контрольная группа, n=31).
Быстрота и надежность рассечения воспаленных и хорошо васкуляризированных тканей с помощью ультразвукового диссектора привела к снижению длительности операции (195+11,5 минут в основной группе и 246+14,2 минут в контрольной группе (р<0,05)) и сокращению послеоперационного койко-дня с 25,2±0,9 до 18,4 + 0,7 (р<0,05).
В основной группе уменьшилось количество раневого отделяемого по дренажам брюшной полости уже с первых суток после операции, что позволило сократить сроки дренирования брюшной полости с 5 дней в контрольной группе до 3 дней в основной.
Был также менее выражен болевой синдром после операции, в связи с чем потребность в наркотических анальгетиках на 2 сутки была меньше в основной группе на 30%, на 3 сутки – на 50%, а на 4 сутки она отсутствовала.
С целью коррекции метаболических нарушений после обширных резекций толстой кишки по поводу ЯК, разработан «Способ послеоперационной реабилитации больных неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника» (патент № 2245174 от 27.01.2005). Схема лечения включала инфузионную терапию с соотношением коллоидов и кристаллоидов 1 / 1-1,5 в общем объеме 50-70 мл / кг / сутки, а также проведение раннего энтерального питания. В качестве питательных смесей использовали гиперкалорические и гиперметаболические диеты, такие как Нутризон-энергия, Стрессон, Пептамен.
В частности, была изучена эффективность включения в послеоперационную терапию энтерального питания «Пептамен». В состав этой энтеральной смеси входят расщепленные пептиды для наиболее быстрого и полного всасывания после обширных резекций кишечника при явлениях энтеральной недостаточности. За период с января 2000 года по декабрь 2004 года в исследование были включены 41 больной язвенным колитом после перенесенной обширной резекции толстой кишки с формированием концевой илеостомы (субтотальная резекция ободочной кишки и колпроктэктомия). Группы формировались методом рандомизации.
В основной группе, которую составил 21 больной после в дополнение к базисной терапии назначали препарат «Пептамен». Прием препарата начинали со 2-го дня после операции, длительность терапии – 5 дней по следующей схеме: 1 день введения: 4,0 мл / кг / сутки; 2 день введения: 8,0 мл / кг / сутки; 3 день введения: 12,0 мл / кг / сутки; 4 день введения: 16,0 мл / кг / сутки; 5 день введения: 24,0 мл / кг / сутки. С 4 дня назначали также диету №2а, в рацион питания вводили также мясные, рыбные блюда (бульоны, гаше и фарши).
В контрольную группу включены 20 больных, у которых в послеоперационном периоде специальных смесей для энтерального питания не применялось. Диеты №2а, 2б и 2в назначали соответственно на 4, 6 и 8 день после операции.
В основной группе были менее выражены явления послеоперационного пареза кишечника. Функция илеостомы у 19 из 21 больного восстановилась на 2-3 дни после операции, тогда как в контрольной группе у 6 больных наблюдали вздутие живота, у 3 – тошноту и рвоту до 5 дня. У 2-х больных контрольной группы застойное содержимое из желудка было необходимо эвакуировать путем зондирования. Объем кишечного отделяемого по илеостоме в основной группе к 7 дню после операции колебался от 400 до 650 мл, тогда как в контрольной группе у 4 больных наблюдалась дисфункция илеостомы с потерей до 1500-2000 мл жидкости, что требовало проведения интенсивной инфузионной коррекции. Суточный диурез в основной группе составлял к 5 дню лечения от 1300 до 1800 мл, в то же время в контрольной группе у 7 больных с явлениями пареза и дисфункции илеостомы диурез был снижен и составлял от 400 до 700 мл в сутки. Лабораторные тесты проводили на 2-й и 7-й дни после операции. При этом отмечено значимое увеличение уровня альбумина (г/л) в основной группе после терапии «Пептаменом» (33,2 + 1,4 41,3 + 2,1*) по сравнению с контрольной группой (35,1 + 1,6 37,2 + 2,0). Кроме того, в основной группе происходило восстановление показателей вязкости крови (2,3 + 0,04 3,8 + 0,08* пуаз) по сравнению с контрольной (2,1 + 0,08 3,2 + 0,05 пуаз) (*- р<0,05).
Таким образом, применение указанного способа реабилитации позволило добиться более эффективной коррекции метаболических расстройств в послеоперационном периоде, особенно белкового обмена. Энтеральные смеси способствовали восстановлению функции кишечника и водно-электролитного обмена, что позволяло быстрее преодолеть явления энтеральной недостаточности у тяжелых больных с исходными нарушениями питания.
Тяжелое исходное состояние пациентов, обширность вынужденного оперативного вмешательства, нарушение репаративных процессов способствовали у части больных развитию послеоперационных осложнений.
В нашем исследовании после 168 первичных вмешательств осложнения наблюдали у 45 больных (23,0%), а послеоперационная летальность отмечена в 11 случаях (6,6%).
Наибольшую частоту неблагоприятных исходов наблюдали у больных с перфорацией кишки и кишечным кровотечением. Летальность в этих группах составила соответственно 45,4% (5 человек) и 11,5% (3 человека). 1 пациентка умерла после операции по поводу токсической дилятации.
Среди 25 больных с кишечными осложнениями ЯК, поступившими в стационар за период 1999-2005 гг. (II период наблюдений), 21 (84%) были оперированы в первые 5 суток пребывания в стационаре благодаря объективной оценке состояния с помощью индекса тяжести. За I период наблюдения (1991-1998 гг.) из 26 больных с осложнениями у 16 (61,5%) операции были выполнены через 6 и более суток, в том числе у 9 (34,6%) - в сроки свыше 14 дней после поступления в стационар. Таким образом, кровотечение, дилятация и перфорация толстой кишки в I период наблюдений чаще возникали на фоне неэффективности проводимой терапии. Сокращение сроков предоперационного периода в группах больных с резистентным и осложненным ЯК по нашему мнению улучшило непосредственные результаты операций во II периоде наблюдений (таб. 4).
В группе больных с резистентной формой ЯК (n=83) послеоперационные осложнения составили 15,7%, летальность – 2,4%. Два смертельных исхода отмечены в первые годы наблюдений у больных, которым длительно (более 4-х недель) проводилась неэффективная консервативная терапия резистентной формы ЯК. В последующие годы была значительно пересмотрена тактика ведения больных резистентной формой колита, решение о необходимости операции принимали в течение 14-21 дней после начала интенсивной терапии.
Таблица 4.
Число послеоперационных осложнений и летальность группах больных, оперированных по поводу ЯК.
| Группы больных | Годы наблюдения | Послеоперационные осложнения | Летальность |
| Резистентная форма (n=83) | 1991-1998 (n=41) | 8 (19,5%) | 2 (5,0%) |
| 1999-2005 (n=42) | 5 (11,9%) | 0 | |
| Стероидозависимая форма (n=34) | 1991-1998 (n=19) | 4 (21,0%) | 0 |
| 1999-2005 (n=15) | 2 (13,3%) | 0 | |
| Осложнения ЯК (n=51) | 1991-1998 (n=25) | 13 (52,0%) | 7 (28,0%) |
| 1999-2005 (n=26) | 8 (32,0%) | 2 (7,7%) |
При стероидной зависимости послеоперационные осложнения составили 17,6% (6 больных). Из них 4 случая отмечены в первые годы наблюдений (1991 – 1998), когда несостоятельность межкишечного анастомоза развилась после выполнения технически сложных одноэтапных хирургических вмешательств с одномоментной реконструкцией. Во II период наблюдений операции при стероидозависимой форме ЯК проводили в 2 этапа, случаев несостоятельности в этот период не отмечено. Летальности в этой группе во весь период наблюдений не зафиксировано.
Таблица 5.
Сроки пребывания в стационаре оперированных больных.
| Группы | Общий койко-день | П/опер койко-день | ||
| 1991-1998 | 1999-2005 | 1991-1998 | 1999-2005 | |
| Резистентная форма | 48,4+3,1 | 35,3+2,6 | 29,2+2,9 | 21,6+2,5 |
| Стероидозависимая форма | 57,9+3,6 | 36,2+2,8 | 28,6+2,7 | 19,2+2,6 |
| Осложнения ЯК | 52,6+3,2 | 43,8+3,0 | 34,9+2,9 | 29,1+2,7 |
Уменьшение числа больных с послеоперационными осложнениями привело к снижению послеоперацинного койко-дня, а своевременное проведение оперативных вмешательств – дооперационного койко-дня, что отражено в таб. 5.
Удаленные препараты толстой кишки были подвергнуты тщательному морфологическому изучению.
Обращали внимание на следующие макро- и микроскопические признаки, которые с различной частотой встречались в каждой клинической группе. При макроскопическом исследовании отмечали наличие фибринозных наложений на серозной оболочке, полнокровие сосудов, увеличение паракишечных лимфатических узлов, сохранение или отсутствие складок, распространение язвенного процесса, характер язвенных дефектов, наличие кровоизлияний в слизистую оболочку, воспалительных полипов.
При микроскопическом исследовании обращали внимание на следующие признаки: глубину проникновения язвенных дефектов (подслизистый слой, мышечный слой), степень выраженности и глубина лимфоплазмоклеточного инфильтрата, наличие крипт-абсцессов, склероза и липоматоза подслизистой основы, дисплазии слизистой оболочки, количество и размеры воспалительных полипов.
На основании изучения морфологических изменений в удаленных препаратах толстой кишки больных язвенным колитом следует отметить макро- и микроскопические признаки, которые с различной частотой встречались в каждой клинической группе.
Глубокие язвы с проникновением до мышечного слоя наблюдались у 78,4% больных с осложнениями тяжелого язвенного колита, у 48,2% с неосложненной резистентной формой и лишь у 8,8% больных в группе со стероидной зависимостью (p<0,01). Воспалительный инфильтрат распространялся на все слои кишечной стенки у большинства больных с осложнениями (90,2%), в то время как при неосложненной тяжелой форме заболевания этот признак встречался у 67,5%, а при стероидной зависимости - у 23,5% больных (p<0,05).
В то же время, признаки хронического воспаления – склероз и липоматоз подслизистой основы – были более выражены при стероидной зависимости – 85,3%; при резистентной неосложненной тяжелой форме эти явления обнаружены у 51,8% больных, а при осложнениях ЯК – только у 13,7% (p<0,05). Дисплазия также была обнаружена более, чем у 23% пациентов стероидозависимой формой и в 4,8% случаев при резистентной форме.
Гиперплазия слизистой оболочки в виде воспалительных полипов отмечена у 13,7% больных с осложнениями ЯК, у 31,3% пациентов с резистентной неосложненной формой и в 61,8% случаев стероидозависимой формы.
Учитывая разнородность указанных морфологических признаков нами выделены три основных типа морфологических изменений в удаленных препаратах: деструктивный, пролиферативный и смешанный варианты воспаления.
I. Деструктивный вариант (рис. 3) с преобладанием процессов альтерации характеризуется наличием следующих признаков:
- язвы до подслизистой основы и глубже, слизистая разрушена,
- лимфоплазмоклеточная инфильтрация во всех слоях кишечной стенки,
- отсутствие выраженных хронических изменений (склероза и липоматоза).
- отсутствие воспалительных полипов.
А. Б.
Рисунок 3.
Препарат больной Б., диагноз «Язвенный колит. Острая тяжелая форма, осложненная токсической дилятацией». А. Макропрепарат: значительное расширение поперечной ободочной кишки с обширными язвами слизистой оболочки. Б. Микропрепарат: резкое истончение стенки кишки с очаговым некрозом мышечного слоя и значительным полнокровием сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, х70.
Такое сочетание морфологических изменений было наиболее характерно для осложнений язвенного колита – 76,5%. Эти изменения также наблюдали у 43,4% больных резистентной формой без кишечных осложнений и только в двух (5,9%) случаях стероидзависимой формы ЯК. Следовательно, деструкция кишечной стенки сопровождала преимущественно случаи кровотечения, дилятации и перфорации, а также группы с медикаментозной резистентностью.
II. Пролиферативный вариант (рис. 4) с преобладанием процессов пролиферации в слизистой оболочке и подслизистой основе сопровождался такими изменениями, как:
- воспалительные полипы,
- воспалительный инфильтрат и язвы до подслизистой основы,
- склероз и липоматоз подслизистой основы.
Этот вариант мы не наблюдали при осложнениях язвенного колита, при резистентной форме без осложнений подобные изменения обнаружены у 34,9% больных. Наиболее характерна такая картина была для стероидзависимой формы колита – 79,4% наблюдений.
А. Б.
Рисунок 4.
Препарат больного А., диагноз «Язвенный колит, хронически непрерывное течение, стероидозависимая форма». А. Макропрепарат: утолщение складок стенки кишки, множественные мелкие и крупные воспалительные полипы слизистой оболочки. Б. Микропрепарат: воспалительный полип с выраженной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином, х70.
III. Смешанный вариант воспаления (рис. 5). В каждой группе были отмечены случаи сочетания указанных морфологических признаков в препаратах одного больного. В частности, глубокие язвы наблюдали наряду с крупными воспалительными полипами, инфильтрация кишечной стенки сочеталась с явлениями склероза после ранее перенесенных обострений. Эти наблюдения отнесены к «смешанному» варианту воспаления, который зафиксирован в 21,7% препаратов, удаленных по поводу резистентной формы ЯК, в 23,5% препаратов после возникших осложнений заболевания и в 14,7% препаратов при стероидной зависимости.
А. Б.
Рисунок 5.
Препарат больного Ю., диагноз «Язвенный колит, хронически рецидивирующее течение, тяжелая форма, медикаментозная резистентность». А. Макропрепарат: множественные воспалительные полипы слизистой оболочки, чередующиеся с участками изъязвления. Б. Микропрепарат: атрофия слизистой с деформацией крипт, собственная пластинка и подслизистая основа значительно склерозированы. Окраска гематоксилином и эозином, х70.
При статистической обработке полученных данных в группах «осложнения ЯК» и «стероидзависимый колит» оказалось, что различие встречаемости деструктивных и пролиферативных изменений имеют очень высокую достоверность (p<0,001). На диаграмме (рис. 6) представлено распределение обнаруженных морфологических вариантов воспаления в препаратах больных изученных клинических групп.
При осложнениях язвенного колита во всех препаратах найдены изменения, которые можно было характеризовать как деструктивные. В случаев эти признаки развились на фоне пролиферативных изменений. У больных стероидозависимой формой в 80% случаев были обнаружены признаки пролиферативного воспаления без явлений деструкции, а изолированные деструктивные изменения были представлены только в 5,7% случаев.
Тот факт, что при резистентной форме ЯК наблюдались все указанные варианты воспаления свидетельствует, по нашему мнению, о разнородности этой группы и присутствии в ней наблюдений, которые могли трансформироваться как в осложненный, так и стероидозависимый колит.
Представляет интерес, что были выявлены больные (41% препаратов с деструктивным вариантом воспаления), у которых не были выражены хронические изменения слизистой оболочки и подслизистой основы несмотря на хроническое течение субтотального и тотального колита. Длительно протекающее воспаление в этой группе больных не сопровождалось появлением морфологических признаков хронизации, отсутствовал склероз и липоматоз. Это служило фоном для развития деструктивных изменений при очередном обострении, что клинически выражалось в развитии осложнений ЯК (кровотечения, токсической дилятации и перфорации).
Рисунок 6.
Распределение морфологических вариантов изменений
в препаратах различных клинических групп ЯК.
Оценивая морфологическую картину препаратов толстой кишки, удаленных по поводу дилятации и перфорации, наблюдали разрушение значительных участков не только слизистой, но и мышечной оболочки, кишечно-мышечного нервного сплетения, что могло обусловить нарушение перистальтики и способствовать развитию дилятации. Мы обратили внимание на то, что при токсической дилятации преобладающий характер носили дистрофические и некротические изменения кишечной стенки, в том числе ее мышечного слоя.
При сопоставлении анамнеза и морфологических изменений у больных с воспалительными полипами оказалось, что в наших наблюдениях у 76% больных гиперплазия слизистой оболочки отмечена на фоне хронического течения заболевания. В то же время, у 24% больных с воспалительными полипами анамнез не превышал 6 месяцев, что соответствовало клиническому диагнозу острой формы колита. Такие наблюдения свидетельствуют о возможности интенсивной гиперплазии в тех случаях, когда язвенный процесс либо длительно не манифестирует клинически, либо сочетается с интенсивным ростом воспалительных полипов в течение 6 месяцев.
После субтотальной резекции ободочной кишки проводили отбор больных для реконструктивного этапа лечения. С первых дней после первичного вмешательства проводили местную терапию отключенных отделов сигмовидной и прямой кишки: месалазин (свечи 500 мг и микроклизмы 2 г) и глюкокортикоиды (преднизолон в свечах 10 мг и гидрокортизон в клизмах 125 мг). Одновременно проводилось динамическое наблюдение с регулярной ректоскопией, прослежены 75 человек (58,1% из числа оперированных).
Стойкая ремиссия проктита была достигнута в 14 случаях (18,7%, хорошие результаты), проявления рецидивирующего проктита, поддающегося консервативной терапии, отмечены у 18 больных (удовлетворительные результаты - 24%), неудовлетворительные результаты лечения (непрерывный проктит, стриктура прямой кишки) наблюдали у 57,3% больных. Необходимо отметить, что в группе оперированных по поводу резистентного колита удельный вес больных с неудовлетворительными результатами был несколько выше, хотя это не носило достоверного характера. Отмечено также, что эффект терапии развивался в течение первых 6 месяцев после операции и в последующий период наблюдений соотношение удовлетворительных и неудовлетворительных результатов практически не изменялось. Так, через 6 месяцев это соотношение состаляло 39,5% / 60,5%, а через 12 месяцев – 34,9% / 65,1%. Поэтому, интервал в 6 месяцев мы считаем достаточным для определения эффективности современной терапии язвенного проктита отключенной кишки.
В связи с неэффективностью терапии проктита удаление прямой кишки было выполнено у 27 больных в сроки от 10 до 32 месяцев после первой операции. Остальным 16-ти больным без эффекта от консервативной терапии проктита повторные операции были выполнены по месту жительства по установленным в процессе нашего наблюдения показаниям (непрерывный проктит, стриктура прямой кишки).
В 5 случаях после удаления прямой кишки был также выполнен реконструктивный этап – формирование тонкокишечного резервуара и илеоанального анастомоза. В остальных случаях после брюшно-анальной резекции прямой кишки была сохранена одноствольная илеостома.
При достижении хороших и удовлетвориельных результатов у 30 больных выполнены реконструктивные операции с сохранением прямой кишки и формированием илеоректального анастомоза.
Среди вариантов выполнения илеоректального анастомоза выполнялись «прямой» и «резервуарный» анастомоз, стандартный и «низкий» (на уровне менее 10 см от аноректальной линии), операцию оканчивали формированием превентивной двуствольной илеостомы либо сразу включали анастомоз в кишечный пассаж (таб. №3).
Регулярные осмотры в группе больных после реконструктивных вмешательств продолжено на протяжении всего срока наблюдения. В 21 случае (40%) после реконструктивного этапа хирургического лечения состояние больных можно было расценить как удовлетворительное: наблюдалась ремиссия проктита или сезонные обострения легкого характера. Частота стула составляла от 2 до 8 в сутки (3,7±0,2). Еще у 15 (50%) человек отмечали рецидивы проктита, требовавшие сезонной терапии местными формами глюкокортикоидов. Необходимо отметить, что у 3-х больных из 30 (10%) после восстановления пассажа вновь рецидивировал тяжелый проктит, что потребовало после безуспешных попыток консервативной терапии удалить прямую кишку и сформировать одноствольную илеостому в сроки от 8 до 25 месяцев.
Мы считаем «низкий» резервуарный илеоректальный анастомоз с превентивной илеостомой, выполненный в качестве второго этапа оперативного лечения ЯК у 8 больных, наиболее безопасным и функционально выгодным вмешательством. Это подтверждалось отсутствием отдаленных осложнений в этой группе больных, хорошими функциональными результатами (частота дефекаций от 2 до 5 в сутки с отсутствием ночных дефекаций). Такая операция, по нашему мнению, является достаточно радикальной, так как субстратом дальнейших обострений в этом случае остается только фрагмент прямой кишки протяженностью от 3 до 9 см.
Проведен ретроспективный анализ зависимости хороших и удовлетворительных результатов операций с сохранением прямой кишки от особенностей анамнеза, клинической картины и морфологических изменений в удаленной ободочной кишке.
Среди изученных факторов были: пол, возраст, характер течения колита до операции, число перенесенных рецидивов, наличие склероза кишечной стенки на основании морфологического изучения препаратов ободочной кишки. Сравнили их связь с хорошими результатами реконструктивных вмешательств (21 больной с ремиссией проктита или легкими обострениями после формирования илеоректального анастомоза) и с неудовлетворительными результатами (45 больных, которым потребовалось удаление прямой кишки в связи с непрерывным проктитом и формированием стриктуры).
При статистическом анализе выявлено, что различия по полу и возрасту не оказывали влияния на результаты лечения проктита (р=0,8 и р=0,4 соответственно). Хорошие результаты были достоверно чаще достигнуты у больных с острым течением заболевания, чем в группе пациентов с непрерывным течением ЯК (р=0,01). Также достоверный характер носило различие в достигнутых результатах лечения в зависимости от числа перенесенных рецидивов. Хорошие результаты чаще были достижимы у больных, которые перенесли до операции 1-3 рецидива ЯК в сравнении с наличием 4-х и более рецидивов заболевания в анамнезе (р=0,02). Наибольшая степень достоверности обнаружена при изучении зависимости результатов лечения проктита от выраженности у больных склероза кишечной стенки. Наличие склероза и липоматоза чаще сочеталось с неудовлетворительными результатами лечения в отдаленном периоде, тогда как хорошие результаты были достигнуты в случаях, когда склероз кишечной стенки не был выражен (р=0,004).
Поэтому, прогностически значимыми факторами в выборе больных для реконструктивных вмешательств с сохранением прямой кишки мы считаем относительно короткий анамнез у больных с острым течением ЯК, а при хронической форме - наличие не более 3 перенесенных рецидивов заболевания. Важную роль играло также обнаружение склероза кишечной стенки, что ухудшало прогноз для выполнения реконструктивного этапа.
Изучены отдаленные результаты реконструктивных операций также у 11 больных после формирования тазового тонкокишечного резервуара и илеоанального анастомоза. Осложнения послеоперационного периода наблюдали у 5 больных (45,4%). Наиболее тяжелыми явились несостоятельность швов анастомоза (1 больной, 9,1%), формирование абсцесса малого таза (1, 9,1%), дисфункция тонкой кишки (4, 36,4%), стриктура анального канала (2, 18,2%), поучит (4, 36,4%), анальная недостаточность (4, 36,4%). Анальная дефекация восстановлена в 9 случаях из 11 (81,8%); у 1 пациентки резервуар был удален в связи с тяжелой дисфункцией тонкой кишки и развившейся недостаточностью анального сфинктера. В другом случае больному не выполнялось внутрибрюшное закрытие двуствольной илеостомы после реконструктивного этапа из-за сопутствующей прогрессирующей надпочечниковой недостаточности, осложнившейся амилоидозом почек и хронической почечной недостаточностью.
Таким образом, из 168 оперированных больных хорошие и удовлетворительные результаты после реконструктивных вмешательств получены только у 32 (19,0%) пациентов, которым выполнено формирование илеоректального либо илеоанального анастомоза. Тем не менее, мы считаем необходимым отбор больных для реконструктивных вмешательств, так как отсутствие илеостомы в категории пациентов в возрасте до 30 лет с формирующимся социальным статусом крайне важно.
Сочетание радикальности и удолетворительных функциональных результатов мы считаем возможным достигнуть при варианте формирования «низкого» резервуарного илеоректального анастомоза без травматизации анального сфинктера и зоны аноректального перехода. При невозможности выполнения такой операции в один или несколько этапов операцией выбора является колпроктэктомия и илеостомия.
Выводы
- Язвенный колит у большинства больных эффективно лечится современными медикаментозными средствами. Необходимость в хирургическом лечении ЯК возникает у 16,4% пациентов, однако при развитии тяжелой формы заболевания операция требуется в 33,7% случаев.
- При ЯК прогрессивное нарастание местных симптомов служит показателем кишечных осложнений заболевания у 5,0% больных, выраженные метаболические нарушения и проявления интоксикации при отсутствии положительной динамики местных изменений свидетельствуют о развитии резистентности к проводимому лечению 8,1% пациентов, «осложнения лечения» в виде побочных проявлений терапии глюкокортикоидами наблюдаются при стероидозависимой форме ЯК в 3,3% случаев.
- Причиной развития токсической дилятации и перфорации толстой кишки являются ишемические и некротические изменения кишечной стенки, развившиеся на фоне воспалительной реакции. Расширение ободочной кишки более 8 см визуализируется с помощью УЗ исследования и требует эндоскопической декомпрессии, а при ее неэффективности или подозрении на перфорацию – экстренного оперативного вмешательства.
- Суточную кровопотерю в 100 и более мл следует расценивать как кишечное кровотечение, что является показанием к срочной операции. Для оценки выраженности кишечного кровотечения необходимо применять гемиглобинцианидный метод, погрешность которого составляет от 1,9% до 6,8%, а воспроизводимость не менее 95%.
- Резистентность язвенного колита к медикаментозному лечению определяется с помощью динамической оценки критериев активности, выраженной в сумме баллов по индексу тяжести. При отсутствии положительной динамики операция показана не позднее 14 дня наблюдения, а при ухудшении по 2 и более показателям – необходимо срочное оперативное вмешательство.
- Использование при выполнении оперативного вмешательства по поводу ЯК скальпеля, активированного ультразвуком, позволяет уменьшить кровопотерю, продолжительность вмешательства, послеоперационный болевой синдром, сократить послеоперационный койко-день на 27%.
- При тяжелом ЯК выявляются следующие преобладающие типы морфологических изменений в стенке толстой кишки – деструктивный, пролиферативный и смешанный варианты воспаления. Деструктивные изменения проявляются в развитии язвенных дефектов, распространенных до подслизистого слоя и глубже, трансмуральных инфильтративной и ишемической реакций. Пролиферативные изменения выражаются в гиперплазии слизистой оболочки, формировании воспалительных полипов, утолщении кишечной стенки с развитием склероза и липоматоза подслизистого слоя.
- Деструктивный вариант характерен для всех случаев осложнений заболевания (кровотечения, дилятации и перфорации толстой кишки) и для 65,1% больных с медикаментозной резистентностью. Пролиферативные изменения наблюдали у 94,1% больных стероидозависимым колитом и в 56,1% случаев медикаментозной резистентности.
- На выбор объема резекции толстой кишки при ЯК оказывают влияние тяжесть системных и местных проявлений воспаления, а также вероятность выполнения последующего реконструктивного этапа лечения. Больным в тяжелом состоянии с планируемым восстановлением анальной дефекации операцией выбора на первом этапе служит субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы.
- Своевременное установление показаний к операции, малотравматичная ультразвуковая техника выполнения хирургического вмешательства, интенсивная терапия в послеоперационном периоде с коррекцией энтеральной недостаточности позволяют снизить число послеоперационных осложнений с 52,0% до 11,9% и избежать летальных исходов при неосложненных резистентных формах ЯК, а при кишечных осложнениях заболевания добиться снижения летальности с 25,9% до 7,7%.
- Хирургическое вмешательство с реконструктивно-восстановительным этапом возможно проводить при отсутствии метаболических нарушений и интоксикации либо при их преодолении после первого этапа оперативного лечения. Условиями для сохранения прямой кишки являются отсутствие инструментальных и морфологических признаков склероза стенки прямой кишки; тяжелых рецидивов проктита либо дисплазии слизистой оболочки.
Практические рекомендации
1. Объем суточной кровопотери при подозрении на кишечное кровотечение на фоне язвенного колита следует определять колориметрически гемиглобинцианидным методом в гемолизате из суточной пробы кишечного отделяемого.
2. Неэффективность консервативной терапии тяжелого ЯК необходимо констатировать не позднее чем через 2 недели после начала лечения на основании подсчета индекса тяжести. Индекс включает 11 параметров, выраженных количественно по рангам от «0» до «2» баллов. Критерием неэффективности следует считать сохранение исходных показателей либо их увеличение.
3. Отсутствие склеротических изменений кишечной стенки на фоне хронического ЯК следует расценивать как фактор риска развития кишечных осложнений заболевания при очередном тяжелом обострении.
4. Для проведения операций при тяжелых формах ЯК целесообразно использовать скальпель, активированный ультразвуком. Это позволяет уменьшить травматичность и длительность операции, снизить интраоперационную кровопотерю, что отражается на непосредственных результатах лечения.
5. В лечебную программу при резистентной форме ЯК должны входить своевременное определение показаний к операции, малотравматичная техника выполнения вмешательств и рациональное ведение послеоперационного периода с применением раннего энтерального питания.
6. Отсутствие ремиссии проктита на фоне проведения консервативной терапии в течение 6 месяцев после субтотальной резекции ободочной кишки является свидетельством неэффективности дальнейшего лечения и служит показанием к удалению прямой кишки.
7. Рецидивы проктита следует прогнозировать учитывая следующие факторы: характер течения заболевания до операции, число рецидивов до операции, необходимость применения глюкокортикоидов и иммуномодуляторов в анамнезе, выраженность деструктивных и пролиферативных изменений при изучении препаратов толстой кишки.
Перечень научных трудов по теме диссертации
- Костенко Н.В. Опыт Государственного Научного Центра колопроктологии в хирургическом лечении неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Бугон С.А. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1999. - т.8. - №3. - С.47-51.
- Костенко Н.В. Выбор хирургической тактики при осложнениях неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Бугон С.А. // Актуальные проблемы колопроктологии. (Материалы IV Всеросс.конф.колопроктологов, г.Иркутск): Тезисы докладов. - 1999 г. - С.323-325.
- Костенко Н.В. Современные тенденции в хирургическом лечении неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В. // Актуальные вопросы современной хирургии. Хирургия-2000: Тезисы докладов. – Москва. - 2000 г. - С.70-71.
- Костенко Н.В. Опыт применения ультразвукового скальпеля в колоректальной хирургии. / Воробьев Г.И., Кузьминов А.М., Жученко А.П., Костенко Н.В., Сенашенко С.А., Романов Р.И. // Анналы хирургии. – 2001. - №2. - С.59-61.
- Костенко Н.В. Хирургическая реабилитация больных неспецифическим язвенным колитом. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Сенашенко С.А. // Материалы III конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Тезисы докладов. – Москва. – 2001. - С.137.
- Костенко Н.В. Проблемы рентгенодиагностики обструктивных состояний толстой кишки. / Тихонов А.А., Зароднюк И.В., Жученко А.П., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Полякова Н.А. // "Актуальные проблемы колопроктологии" 5 Всероссийская конференция с международным участием: Тезисы докладов. - Ростов на Дону. - 2001 г. - С.245.
- Костенко Н.В. Основы колопроктологии. (Учебное пособие для медицинских ВУЗов). / Под редакцией академика РАМН Воробьева Г.И. // Ростов-на Дону. - «Феникс». 2001. - 407 С.
- Костенко Н.В. Дифференциальная диагностика при тяжелой форме неспецифических колитов. / Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Капуллер Л.Л., Веселов В.В., Костенко Н.В., Халиф И.Л. // "Актуальные проблемы колопроктологии" Сборник №18. – Москва. - 2002. - С.597-601.
- Костенко Н.В. Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л., Капуллер Л.Л., Веселов В.В. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2003. - №1. - том 13. - С. 73-80.
- Костенко Н.В. Трудности диагностики неспецифических колитов / Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Халиф И.Л., Веселов В.В., Тихонов А.А., Костенко Н.В. // Российские медицинские вести. – 2003. - №3. – С. 18-21.
- Костенко Н.В. Фульминантный колит. / Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Капуллер Л.Л., Веселов В.В., Костенко Н.В., Шелапутина И.М., Малахова Н.С. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Тезисы докладов конгресса детских гастроэнтерологов России (19-21 марта 2003 г.). – Москва. – 2003. - С.53-54.
- Костенко Н.В. Особенности клинической картины и терапевтического ответа на аминосалицилаты и кортикостероиды у больных неспецифическим язвенным колитом с терминальным илеитом. / Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Веселов В.В., И.Л.Халиф, ШелапутинаИМ. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2003. - №5. - т.13. – С. 71-74.
- Костенко Н.В. Оценка изменений показателей микроциркуляции и метаболизма на этапах операции и анестезии при тотальных формах неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Хачатурова Э.А., Костенко Н.В., Назаров В.А., Блинова О.В., Вересов К.В., Ерошкина Т.Д. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2003. - т.13. - №5. - С.66-70.
- Костенко Н.В. Хирургическое лечение резистентных и осложненных форм неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л., Капуллер Л.Л. // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы I съезда колопроктологов России: Тезисы докладов. – Самара. – 2003. - С. 444-447.
- Костенко Н.В. Илеоректальный анастомоз в реабилитации больных, оперированных по поводу неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Сенашенко С.А. // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы I съезда колопроктологов России: Тезисы докладов. – Самара. – 2003. - С.456-458.
- Костенко Н.В. Эффективность раннего энтерального питания в послеоперационном периоде у больных с синдромом кишечной недостаточности. / Хачатурова Э.А., Костенко Н.В., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В. // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний. Материалы конференции: Тезисы докладов. – Псков. – 2003. - С.77-79.
- Костенко Н.В. Интенсивная терапия больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, осложненных кровотечением, токсической дилятацией, перфорацией толстой кишки. / Покровский Г.А, Хачатурова Э.А., Костенко Н.В., Вересов К.В. // Вестник интенсивной терапии. – 2004. - №1. - С.36-39.
- Костенко Н.В. Лечебная тактика при осложнениях неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л., Сенашенко С.А. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. (Сборник трудов к 70-летию чл.-корр. РАМН Панцырева Ю.М.). – Москва. – 2004. - С.65-69.
- Костенко Н.В. Критерии оценки тяжести и показания к хирургическому лечению у больных неспецифическим язвенным колитом. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л., Мусин И.И., Тихонов А.А., Головенко О.В., Сенашенко С.А. // Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. (Сборник научных трудов к 80-летию проф. Петрова В.П.). – Красногорск. – 2004. - С.90-94.
- Костенко Н.В. Хирургическое лечение гормонорезистентной формы неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л. // Хирургия. – 2004. - №5. - С.39-45.
- Костенко Н.В. Тактика лечения тяжелых форм неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л. // Вестник РАМН. – 2004. - №10. - С.17-25.
- Костенко Н.В. Способ послеоперационной реабилитации больных неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника. / Хачатурова Э.А., Мусин И.И., Костенко Н.В., Астахов В.А., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В., Ахмедова А.О. // Патент №2245174 от 27.01.2005.
- Костенко Н.В. Ультразвуковая дифференциальная диагностика хронических неспецифических колитов. / Орлова Л.П., Капуллер ЛЛ., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Трубачева Ю.Л., Маркова Е.В., Самсонова Т.В. // Методические рекомендации Росздрава. – Москва. – 2005. - 26 С.
- Kostenko N.V. Opportune transfer to surgery upon identification of steroid-resistant ulcerative colitis. / Vorobiov GI, Mikhailova TL, Kostenko NV // Proktologia/ - 2005/ - v.6 - N1/ - P.40-50.
- Костенко Н.В. Способ ультразвуковой дифференциальной диагностики состояния тонкой и толстой кишки при воспалительных неспецифических заболеваниях. / Орлова Л.П., Капуллер ЛЛ., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Трубачева Ю.Л., Маркова Е.В., Самсонова Т.В. // Патент №2269933 от 20.02.2006.
- Костенко Н.В. Опыт применения энтерального питания в лечении пациентов с болезнью Крона толстой кишки и язвенным колитом. / Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Романов Р.И., Ахмедова А.О., Конович Е.А., Халиф И.Л. // Колопроктология. – 2006. - №1. - С.19-23.
- Костенко Н.В. Основы колопроктологии (Учебное пособие для медицинских ВУЗов, 2-е издание, дополненное). / Под редакцией академика РАМН Воробьева Г.И. // Москва. - 2006. - 432 С.
- Костенко Н.В. Достижимы ли удовлетворительные результаты в хирургическом лечении язвенного колита? / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л. // Колопроктология. – 2006. - №2. - С. 34-43.
- Kostenko N.V. Surgical treatment of ulcerative colitis. IBD – from bench to benside. / Vorobiov GI, Mikhailova TL, Kostenko NV. // Springer-Verlag. – 2006. - P. 211-222.
