Пектинсодержащие препараты в послеоперационной инфузионной энтеральной зондовой коррекции нарушений гомеостаза при лечении абдоминального хирургического эндотоксикоза

На правах рукописи

ДУДЕНКО

лЮБОВЬ аНАТОЛЬЕВНА

ПЕКТИНСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ИНФУЗИОННОЙ ЭНТЕРАЛЬНОЙ

ЗОНДОВОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АБДОМИНАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭНДОТОКСИКОЗА

14.01.17 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Росздрава.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Демидов

Дмитрий Александрович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, Дибиров

профессор Магомедбег Дибирмагомедович

Доктор медицинских наук, Протасов

профессор Андрей Витальевич

Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «_____»_________________2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а.

Автореферат разослан «_____»_______________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Б.М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Эндогенная интоксикация является актуальной проблемой кли­нической хирургии, наиболее часто развивается при перитоните, который сопровождается летальностью от 10 до 60%, и острой кишечной непроходимости (Гринберг А.А., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Ерюхин И.А., 2003). Высокая ле­тальность при хирургическом эндотоксикозе обусловлена синдромом гиперметаболизма-гиперкатабо­лизма, тяжелой интоксикацией и хирургической инфекцией, полиор­ганной недостаточностью и хирургическим сепсисом (Аскерханов Г.Р., 2000; Bauer P., 2000; Попова Т.С., 2002; Завада Н.В., 2003).

В комплексной те­рапии хирургического эндотоксикоза важное место занимают различные способы сорбционной детокси­кации. Эффективность энтеросорбции была доказана при лечении синдрома кишечной недостаточности, печеночной недостаточности, обтурационной желтухе и другой патологии (Гаин Ю.М., 2001; Брискин Б.С., 2003, 2004).

Эффективность энтеросорбции определяется качеством применяемых сорбентов. В последние десятилетия разработаны и введены в практику энтеросорбенты на основе растительного сырья, пироллизованной целлюлозы, алюмосиликатов и глиноземов, высокодисперсной двуокиси кремния, обладающие исключительно сорбционным действием, что обуславливает необходимость проведения энтеросорбции несколькими препаратами (Дааджнех И., 2002).

Наиболее оптимальным для энтерального лечения хирургического эндотоксикоза являются препараты обладающие энтеросорбционным, энтеропротективным, энтеростимулирующим действием в сочетании с нутритивной поддержкой – пектинсодержащие препараты (Bouteloup C., 2000; Coghlin D., 2000; Лебедев А.Г., 2000; Попова Т.С., 2002; Македонская Т.П., 2003).

Однако известные пектинсодержащие препараты имеют два существенных недостатка: не полностью водорастворимы и не содержат животных белков, к перевариванию и всасыванию которых адаптирован желудочно-кишечный тракт человека.

Таким образом, исследование возможности и эффективности применения комбинированного пектинсодержащего препарата, обогащенного белками, лактозой и электролитами молочной сыворотки в послеоперационной зондовой коррекции кишечной недостаточности и эндотоксикоза при лечении перитонита является актуальным.

Цель исследования:

Улучшить результаты послеоперационного лечения больных с перитонитом, осложненным кишечной недостаточностью, путем зондовой энтеросорбции и нутритивной поддержки с использованием комбинированного пектинсодержащего препарата, обогащенного белками, лактозой и электролитами молочной сыворотки.

Задачи исследования

1. Обосновать целесообразность ранней энтеросорбции и нутритивной поддержки с использованием пищевых компонентов растительного и животного происхождения.

2. Изучить влияние пектина на моторику и морфологию слизистой оболочки тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде и кишечную микрофлору в эксперименте.

3. Исследовать влияние пектинсодержащего препарата на паренхиматозные органы при перитоните в эксперименте.

4. Провести анализ эффективности энтеросорбции и ранней нутритивной поддержки с использованием комбинированного пектинсодержащего препарата.

Научная новизна исследования

Исследованы результаты применения ранней энтеросорбции и нутритивной поддержки с использованием пищевых компонентов растительного и животного происхождения в комплексном лечении абдоминального хирургического эндотоксикоза, определена целесообразность данной методики.

Впервые для проведения энтеросорбции применен порошковый водорастворимый комбинированный пектинсодержащий препарат, обогащенный белками, лактозой и электролитами молочной сыворотки (Заявка о выдаче патента РФ на изобретение «Способ получения порошкового продукта столовой свеклы», № 2009141814 от 13.12.2009 г., авторы - Емельянов С.И., Демидов Д.А., Демидова Т.И., Мешков М.В., Дуденко Л.А.).

Изучены результаты использования комбинированного пектинсодержащего препарата, его лечебные возможности и сравнительная эффективность в послеоперационном лечении больных перитонитом, осложненным синдромом кишечной недостаточности при абдоминальном хирургическом эндотоксикозе.

Практическая значимость

Практическая значимость работы определяется снижением частоты развития осложнений при лечении абдоминального хирургического эндотоксикоза, сокращением сроков пребывания пациентов в стационаре, снижением экономических затрат, которые являются результатами внедрения в клиническую практику методики энтеральной зондовой коррекции с применением комбинированного пектинсодержащего препарата.

Энтеросорбция при лечении абдоминального хирургического эндотоксикоза с применением комбинированного пектинсодержащего препарата позволила существенно сократить сроки восстановления слизистой оболочки тонкой кишки, сроки нормализации моторики кишечника и белково-электролитного баланса плазмы крови; уменьшить уровень интоксикации и послеоперационной летальности; повысить эффективность комплексного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения трофики внутренних органов, нарушения трофологического статуса и хроническая патология пищеварения являются ведущими факторами летальности и осложнений при абдоминальном хирургическом эндотоксикозе.

2. Пектин и пектинсодержащие препараты, обладающие сорбционным и нутритивным действием, являются эффективным средством зондового лечения эндотоксикоза и кишечной недостаточности при перитоните.

3. Комбинированный порошковый водорастворимый пектинсодержащий продукт из пищевого растительного и молочного сырья обладает детоксицирующим, энтеростимулирующим, энтеропротективным и иммуномодулирующим действием, стабилизирует белково-электролитный баланс в плазме крови, превосходит аналоги по медико-биологической ценности.

4. Ранняя зондовая энтеросорбция и нутритивная поддержка водорастворимым комбинированным пектинсодержащим продуктом, полученным из вторичного растительно-молочного сырья, эффективное средство послеоперационного лечения кишечной недостаточности и эндотоксикоза при перитоните.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Международной научной конференциии, посвященной 15-летию АМТН «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении». М., 2008; Х Междуна­родной научной кон­ференции «Современные тех­ноло­гии восстанови­тельной меди­цины», РФ, Сочи, АС­ВО­МЕД 2008; Междуна­родной научной кон­ференции «Четырнадцатая Российская Гастроэнтерологическая Неделя», секция «Клиническое питание в хирургической гастроэнтерологии», Москва, 2008; IХ съезде Научного общества гастроэнтерологов России, II совместная школа последипломного образования AGA и НОГР, ХХХV сессия ЦНИИГ, Москва, 2009; межкафедральном совещании 30 августа 2010 г. кафедры эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ лечебного факультета МГМСУ Росздрава).

Публикации

По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 7 работ, из них 1 – в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику лечения больных в отделениях реанимации и хирургии ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы и больнице Центросоюза РФ.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ.

Степень личного участия в работе

Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном выполнении гастроинтестинальной интубации у пациентов с хирургическим эндотоксикозом; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 59 рисунками. Список литературы включает 358 наименований (226 отечественных и 132 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МатериалЫ и методы исследования

Диссертация основана на экспериментальных и клинических исследованиях, которые носили ретро- и проспективный характер и выполнены в течение 2007 – 2010 годов в отделении патологической анатомии ГКБ № 50, отделениях хирургии и реанимации ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы и больницы Центросоюза РФ. В клиническую часть работы вошли данные 591 истории болезни. Проанализированы: 90 протоколов вскрытий умерших от перитонита, осложненного кишечной недостаточностью, 319 историй болезни для выявления факторов риска осложнений эндотоксикоза при перитоните, 20 историй болезни послеоперационных больных с дефицитом и недостатком массы тела для определения нутритивных возможностей пектинсодержащих препаратов для их коррекции, 162 истории болезни больных пролеченных в послеоперационном периоде с использованием назоинтестинальной интубации и энтеросорбции активированных углем, сублимированным порошком столовой свеклы и разработанным нами комбинированным пектинсодержащим препаратом. Нутритивные возможности пектинсодержащих препаратов исследованы при лечении 20 больных с дефицитом и недостатком массы тела. Клинический этап исследования являлся малым рандомизированным клиническим испытанием комбинированного пектинсодержащего препарата как энтеросорбента и нутриента. Для оценки эффективности предложенного препарата исследованы 162 больных случайной парной выборки с перитонитом, осложненным кишечной недостаточностью, разделенные на три группы сравнения. Энтеросорбцию комбинированным пектинсодержащим препаратом выполнили 52 больным. 60 аналогичных больных лечили энтеросорбцией сублимированным продуктом столовой свеклы и 50 энтеросорбцией активированным углем УАО-А (Табл. 1).

Летальность в группах больных с токсической стадией перитонита снизилась с 11,6% при энтеросорбции УОА-О до 10% (в 1,2 раза) при энтеросорбции сублимированным продуктом столовой свеклы, и до 5,75% (в 1,75 раза) при энтеросорбции комбинированным пектинсодержащим препаратом.

Таблица 1. Количество больных с разными стадиями перитонита в группах лечения.*

Стадии перитонита	УАО-А n-50	СПСС n-60	КПСП n-52	Всего n-162
Реактивная	4	6	4	14
Токсическая	43	50	44	137
Терминальная	3	4	4	11
Всего	50	60	52	162

*Основное количество больных было с токсической стадией перитонита

Снижение летальности в группах энтеросорбции пектинсодержащим препаратом мы связываем с нутритивными и комплексообразующими свойствами данных препаратов, однако применение комбинированного пектинсодержащего препарата эффективнее сублимированного продукта столовой свеклы за счет наличия в качестве нутриентов белка и электролитов молочной сыворотки (сравнительная летальность ниже в 1,44 раза) (Табл. 2).

Таблица 2. Летальность при разных стадиях и методах лечения*.

Стадии перитонита	УАО-А n-50	СПСС n-60	КПСП n-52	Всего n-162
Реактивная	-	-	-	-
Токсическая	5(11,6%)	5(10%)	3(5,7%)	13(8,02%)
Терминальная	3(100%)	2(50%)	2(50%)	7(63,6%)
Общая летальность	8(1,6%)	7(11,6%)	5(9,6%)	20(12,34%)

*В реактивной стадии перитонита смертей не было.

При лечении хирургического эндотоксикоза отмечено: применение комбинированного пектинсодержащего препарата разрешало парез кишечника к 3-м суткам, прекращение назоинтестинальной интубации к 4-м суткам по отношению к группам сравнения. Снижение тяжести состояния по SAPS на 1-е, 5-е, 7-е сутки составило 7,8±0,54, 3,4±0,76, 1,9±0,11, т.е. в 4,1 раза. Индекс лейкоцитарной инфильтрации в группе с энтеросорбцией комбинированным пектинсодержащим препаратом в реактивной стадии перитонита снижался к 5 суткам с 2,5 до 0,75. В токсической с 9,0 до 5,0, в терминальной с 4,5 до 1,0. Вещества средней молекулярной массы соответственно в реактивной стадии с 600 до 250, в токсической с 600 до 300, в терминальной с 600 до 350. Оценка общего иммунитета до применения комбинированного пектинсодержащего препарата и через 5 суток лечения определила их действие как иммуномодулятора. Это проявлялось повышением низких показателей активности Т-звена (СД 4+ с 32,1±3,0% до 40,8±4,0%, иммуно-регуляторного индекса с 1,4±0,1 до 3,0±0,4, Т-"активных" лимфоцитов с 14,2±1,5% до 28,8±9,0%), а также В-звена (IgА с 1,1±0,2 г/л до 2,0±0,3г/л) и нейтрофилов (фагоцитарное число с 3,2±0,3 до 8,8±0,9, фагоцитарный индекс с 41,0±5,0% до 76,0±8,0%), высокие исходные показатели снижались после приема пектинсодержащих препаратов до нормальных величин (СД8+ с 24,3±3,0% до 13,0±1,5%, IgG с 19,8±2,3 г/л до 12,4±1,5 г/л, фагоцитарное число с 14,3±1,6 до 10,8±2,0, фагоцитарный индекс с 95,0±10,0% до 79,3±8,0%). При оценке белково-электролитного баланса при лечении комбинированным пектинсодержащим препаратом отмечено его возвращение к дооперационному уровню к 3-м суткам, что мы связываем также с наличием в его составе белка и электролитов молочной сыворотки.

Анализ результатов 90 аутопсий умерших на фоне синдрома абдоминального хирургического эндотоксикоза и его осложнений позволил определить общую характеристику летальности и причины перитонита. Выявлено, что ведущими осложнениями в танатогенезе хирургического эндотоксикоза были: дистрофия внутренних органов у 96,4% умерших и кишечная недостаточность у 86,2%. При этом у 72,8% умерших эта патология выявлена только на вскрытиях, т.е. клиника не соответствовала морфологическим находкам. У 100% умерших в анамнезе была хроническая патология органов пищеварения.

При обсервационном исследовании 319 хирургических больных выявлены факторы риска, предрасполагающие к осложнениям хирургического эндотоксикоза - в среднем нарушения трофологического статуса отмечены у 25,84% больных; хроническая соматическая патология у 13,93% больных; у пациентов с острой хирургической патологией в стационаре выявлена хроническая патология органов пищеварения - печени у 46,56% больных, поджелудочной железы - у 32,31%, желудка и двенадцатиперстной кишки - у 78,0%, т.е. в среднем у 52,29% больных.

Экспериментальные исследования были направлены на изучение влияние пектина на морфофункциональное состояние тонкой кишки и микрофлору в раннем послеоперационном периоде. Объектом исследования послужили 26 крыс-самцов линии “Вистар” с массой тела 350-500 г., которые содержались на полном рационе из натуральных продуктов. Исследовали 1-2-4% растворы свекловичного пектина (Табл. 3).

Таблица 3. Общая характеристика экспериментальных исследований.

Серия экспериментов		Количество животных	Число опытов
	Исследование электрической активности тонкой кишки крыс в раннем п/о периоде ( контрольная группа – СЭР)	6	76 записей ЭМГ
	Исследование электрической активности тонкой кишки крыс в раннем п/о периоде (опытная группа- пектин)	8	196 записей ЭМГ
	Морфологические исследования тонкой кишки крыс в раннем п/о периоде (контрольная группа – СЭР)	6	18 образцов тканей
	Морфологические исследования тонкой кишки крыс в раннем п/о периоде (опытная группа – пектин)	6	18 образцов тканей
	Бактериологические исследования	26 опытов (308 анализов)

Экспериментальные операции заключались во вживлении зонда в тело желудка и вживлении платиновых игольчатых электродов в стенку начальной части двенадцатиперстной кишки, в тощую кишку и в подвздошную кишку. После фиксации зонд и электроды проводили через мягкие ткани брюшной стенки и тазовой области и затем с помощью специального инструмента протягивали под кожей хвоста и выводили наружу в 5-6 см от его кончика. Опыты проводили в ранние сроки послеоперационного периода (1-3 сутки после операции). Крысам каждой серии натощак сначала выполняли фоновую запись электрической активности в течение часа. Затем внутрижелудочно через зонд вводили солевой раствор (контрольная группа) или 1% пектин на солевом растворе (опытная группа) в течение 1 часа. По окончании введения электрическую активность регистрировали 1 час. Затем проводили еще одно введение растворов в течение 3-х часов. По окончании введения электрическую активность вновь регистрировали 1 час.

Влияние пектинсодержащего препарата на морфоструктуру тонкой кишки и паренхиматозных органов изучили при экспериментальном хирургическом эндотоксикозе. Использовали прототип комбинированного пектинсодержащего препарата – сублимированный порошок столовой свеклы в гранулах производства НПФ «Биоритм», Москва, РФ. Выполнили модель перитонита у 36 белых крыс-самцов линии «Вистар» весом 250-300 г, калового по П.Н.Морозову, и у 9 белых кроликов-самцов весом 1,5-2 кг, вызванного гемокультурой содержимого терминального отдела подвздошной кишки по В.М.Буянову. Была изучена морфология тонкой кишки, печени, почек, селезенки и лёгких в динамике по группам на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е, 10-е, 15-е сутки, при этом 1-я группа являлась контрольной (без лечения), 2-я группа получала сорбент - активированный уголь УОА-А; 3-я группа получала сублимированый продукт столовой свеклы.

Примененные опытные образцы прототипа сублимированого продукта столовой свеклы (СПСС) и трех рецептур полученного комбинированного пектинсодержащего препарата (КПСП) отличались по своим характеристикам (табл. 4,5,6).

Таблица 4. Сравнительная характеристика опытных образцов прототипа и полученного комбинированного пектинсодержащего препарата при влажности 4%.

Компоненты (масс%)	Прототип (СПСС)	КПСП
Пектины	3,04-4,27	5,0-5,5
Углеводы	32,95-37,95	41,0-42,0
Редуцирующие сахара	4,79-4,84	30,0-32,0
Сухие вещества	96	96
Растворимость см3	0,5	1,0

Таблица 5. Комплексообразующая способность препаратов для зондового применения (Ме2+мг/г).

Ионы тяжелых металлов	КПСП 1		КПСП 2		КПП 3		СПСС
	рН 1,5	рН 8	рН 1,5	рН 8	рН 1,5	рН 8	рН 1,5	рН 8
Cd2+	0,80	0,75	1,95	1,99	1,79	1,87	0,88	0,86
Cu2+	20,90	25,24	37,23	39,13	39,00	39,54	23,15	29,72
Pb2+	30,15	49,38	44,30	58,00	42,15	57,2	31,28	47,61

При применении порошковых продуктов восстановление проводили питьевой водой в соотношении 1:9-10, т.е. до нативного состояния. Энтерально вводили раствор продукта в суточной дозе 100 граммов на 900 мл питьевой воды, равными порциями по 300 мл, 3 раза в день, курсом 5 дней, с предварительной аспирацией кишечного содержимого через назогастральный зонд.

Таблица 6. Состав рецептур комбинированного пектинсодержащего препарата в сравнении с прототипом.

Наименование показателей	Содержание в 100 г
	КПСП 1	КПСП 2	КПСП 3	СПСС
Массовая доля влаги, не более (%)	3,5	3,5	3,5	3,5
Массовая доля белка, (%)	19,21	11,20	11,09	9,39
Массовая доля жира, (%)	2,23	1,30	1,27	1,87
Массовая доля общих углеводов, (%)	65,8	75,54	75,8	37,95
Массовая доля РВ,(%)	3,0	3,5	3,4	4
Массовая доля ПВ,(%)	3,20	4,00	4,20	4,21
Массовая доля золы, не растворимой в соляной кислоте, (%)	5,00	4,5	4,5	-
Минеральные вещества, мг/100г: Натрий	520	368	368	376
Калий	1978	1923	1926	2426
Магний	229	220	222	405
Кальций	458	441	432	152
Фосфор	635	620	592	368
Витамины, мг/100г: Тиамин (В1) Рибофлавин (В2) Никотиновая кислота (РР)	1,55 0,33 0,81	1,15 0,13 0,61	1,09 0,12 0,60	2,85 0,79 0,74
Энергетическая ценность, ккал	362	360	359	206

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ летальности при хирургическом эндотоксикозе, его осложнений, приведших к смерти оперированных боль­ных, частоты их встречаемости и взаимосвязи, проводился на основании 90 аутоп­сий и морфологических исследований.

Ведущими осложнениями хирургического эндотоксикоза явились дистрофия внутренних органов (у 96,4% умерших) и кишечная недоста­точность (у 86,2% умерших) (табл. 7).

Преимущественным проявлением полиорганной недостаточности являлась кишечная недостаточность, проявляющаяся поражением всего желудочно-кишечного тракта в 71,79% случаев, в том числе с развитием эрозий и острых язв (52,6%), эрозий и язв в сочетании с желудочно-кишечным кровотечением и анемией (12,28%), нарушений микроциркуляции серозной оболочки (5,26%), с образованием некрозов тонкой кишки (1,7%).

Таблица 7. Преимущественная частота осложнений хирургического эндотоксикоза.

Наименование осложнений на 90 аутопсий	%
Повреждения миокарда (из них, в т.ч. с развитием сердечно-сосудистой недостаточности)	94,8 (12,7)
Со стороны ЖКТ (из них, в т.ч. с развитием кишечной недостаточности)	86,2 (86,2)
Тромбоэмболические осложнения (из них, в т.ч. с нарушениями свертывающей системы крови)	79,7 (17,7)
Печеночные осложнения (из них, в т.ч. с развитием печеночной недостаточности)	51,9 (51,9)
Почечные осложнения (из них, в т.ч. с развитием почечной недостаточности)	51,8 (36,4)
Легочные осложнения (из них, в т.ч. с развитием легочной недостаточности)	36,4 (79,7)
Гнойные осложнения	28,4
Повреждения головного мозга	17,7

Микробиолигические исследования продемонстрировали, что у 48,31% больных брюшная полость не была инфицирована. У 51,69% больных брюшная полость была инфицирована, при этом только в 20,11% кон­тактно, за счет перфорации полых органов, а в 79,89% путем транслокации из кишечника, что говорит о нарушении барьерной функции кишечной стенки. В 66,03% случаях плевральная полость не была инфицирована, т.е. транслокации микрофлоры не было. У 51,69% больных плевральная полость была инфицирована, при этом в 36,11% контактно, при прорывах абсцессов легких, а в 63,89% путем транслокации из кишечника и дыхательных путей, что говорит о нарушении барьерной функции кишечной стенки, диафрагмы, слизи­стой бронхиального дерева и париетальной плевры. Таким образом, инфицирование выпота в брюшной полости не было в 48,31%, в плевральной полости в 66,03%, что косвенно указывает на отсутствие транслокации микрофлоры за пределы желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. В среднем, в 57,17% случаев хирургического эндотоксикоза барьерная функция кишечника и брон­хов сохранялись. В остальных случаях, в среднем в 42,83%, хирургический эндотоксикоз сопровож­дался гемато- и лимфогенной транслокацией микрофлоры желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. При этом посевы крови оставались стерильными, т.е. клиническая и ла­бораторная диагностика микробной транслокации не была эффективна, что яв­ляется предпосылкой скрытого развития сепсиса и требует его ранней антибак­териальной профилактики.

Исследование влияния пектинсодержащего препарата на моторику и слизистую оболочку кишечника проводилась экспериментальным путем в опытной группе животных (введение пектинсодержащего препарата) и контрольной (введение солевого раствора), при этом было выявлено, что энтеральное введение 1% раствора пектина в раннем послеоперационном периоде стимулирует электрическую активность тонкой кишки, нормализует параметры интенсивности перистальтической электрической активности тонкой кишки уже к третьим суткам, вызывает усиление пролиферативных процессов слизистой оболочки тощей и подвздошной кишки, обладает выраженным бактерицидным действием на патогенные штаммы микроорганизмов (табл. 8).

Таблица 8. Интенсивность электрической активности двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и подвздошной кишки крыс (в усл.ед.) в различные сроки после операции (контрольная группа)*.

Сутки п/о	12-п. к-ка		Тощая кишка		Подвздошная кишка
	Контр. группа	Опытная группа	Контр. группа	Опытная группа	Контр. группа	Опытная группа
1	0,020 0,004	0,021 0,004	0,051 0,001	0,049 0,006	0,112 0,002	0,087 0,002
2	0,025 0,002	0,044 0,001	0,055 0,006	0,078 0,003	0,123 0,002	0,135 0,007
3	0,034 0,002	0,065 0,002	0,073 0,003	0,126 0,004	0,128 0,005	0,188 0,004
Норм. знач-я	0,058 0,005		0,120 0,007		0,196 0,004

* достоверность отличий от нормальных значений р<0,05

Морфологическая реакция тонкой кишки на введение пектина изучалась на различных сроках. На первые сутки после операции после введения пектина морфоструктура слизистой оболочки тощей кишки сохранена, наблюдалась повышенная пролиферативная активность в виде выраженной распространенной ядерной митотической активности. На вторые и третьи сутки, после введения пектина, щеточная кайма преимущественно не была изменена, ядра расположены базально, часть ворсин выстлана неравномерно утолщенным цилиндрическим эпителием, всасывающий эпителий в отдельных ворсинках неравномерно увеличен за счет высокой пролиферативной ядерной активности в криптальных отделах слизистой оболочки тощей кишки.

Изучение бактерицидных свойств пектина проводилось в концентрации 1%, 2% и 4% на солевом энтеральном растворе. В результате проведенных исследований установлено, что через 24 часа наблюдалось отсутствие роста Proteus vulgaris в растворах пектина 1%, 2% и 4% концентрации; Staphylococcus aureus – 2% и 4% растворах пектина. Eschrichia coli, Salmonella enteridis и Pseudomonas aeruginosa отсутствовали только в 4% растворах, а в 1%, 2% растворах пектина отмечено частичное подавление их роста. Klebsiella oxytoca и Shigella sonne сохраняли жизнеспособность в течение всего срока наблюдения. Таким образом, пектин обладает выраженным бактерицидным действием на Staphlococcus aureus и Escherichia coli, а на Pseudomonas aeruginosa действует слабее, так как уже к 4 часу контакта синегнойной палочки с 4% раствором пектина при контрольном высеве отсутствовал рост на плотных питательных средах. Пектин лизировал бактериальные клетки Staphylococcus и Proteus vulgaris, слабее действовал на Escherichia coli, Salmonella enteridis и Pseudomonas aeruginosa. Устойчивыми к пектину были Klebsiella oxytoca и Shigella sonnе.

Применение энтеросорбции пектинсодержащим препаратом для коррекции электролитного и белкового баланса на реактивной стадии перитонита, как варианта хирургического эндотоксикоза, продемонстрировало его эффективность (табл. 9).

В токсической стадии перитонита энтеральная детоксикация и коррекция гомеостаза также дает хороший эффект, несмотря на развитие синдрома кишечной недостаточности (табл. 10).

В терминальной стадии хирургического эндотоксикоза, на фоне тяжелых проявлений эндотоксикоза и синдрома кишечной недостаточности, в терминальной стадии перитонита, энтеросорбция и нутритивная поддержка, в ряде случаев, позволила стабилизировать основные показатели белкового и электролитного обмена (табл. 11).

Однако применение пектинсодержащих препаратов не всегда позволяет достаточно снизить интоксикацию и коррегировать белковый и электролитный обмен на фоне хирургического эндотоксикоза и синдрома кишечной недостаточностии в послеоперационном периоде, что иллюстрирует летальность: при лечении комбинированным пектинсодержащим продуктом умерло 12 больных, при обычном лечении 24.

Таблица 9. Биохимические показатели крови при лечении пектинсодержащим препаратом (n=15), ХЭТ – 1 ст.

Биохимический показатель	Время исследования
	До операции	1-е сутки лечения	5-е сутки лечения
Натрий, ммоль/л	133,5±8,9	143,7±5,6	135±8,8
Калий, ммоль/л	3,7±0,2	3,5±0,09	3,5±0,3
Кальций, ммоль/л	2,5±0,2	2,4±0,3	2,5±0,3
Хлориды, ммоль/л	91,7±5,0	98,0±4,4	95,7±6,5
Мочевина, ммоль/л	7,3±0,9	8,3±0,7	7,2±0,8
Глюкоза, ммоль/л	6,5±0,6	7,4±0,6	6,4±0,9
Общий белок, г/л	74,7±7,0	70,3±5,5	72,8±4,8
Альбумины	36,0±4,4	33,7±3,0	35,2±2,3
Глобулины	37,9±3,0	37,4±2,1	36,4±4,5
А/Г коэффициент	0,8±0,04	0,7±0,03	0,9±0,0

Таблица 10. Биохимические показатели крови на фоне лечения пектинсодержащим препаратом (n=44), ХЭТ – 2-3 ст. (токсическая стадия перитонита, синдром кишечной недостаточности -2-3 ст.).

Биохимический показатель	Время исследования
	До операции	1-е сутки	5-е сутки
Натрий, ммоль/л	135,4±7,8	141,3±8,9	139,8±8,9
Калий, ммоль/л	3,4±0,2	3,4±0,4	3,9±0,3
Кальций, ммоль/л	2,5±0,09	2,5±0,2	2,7±0,5
Хлориды, ммоль/л	95,7±7,1	99,7±5,5	95,5±5,4
Мочевина, ммоль/л	7,1±0,5	8,9±0,6	8,2±0,8
Глюкоза, ммоль/л	6,8±0,4	7,1±0,3	6,3±0,09
Общий белок, г/л	69,7±8,1	64,4±7,5	66,7±2,0
Альбумины	36,0±4,4	33,7±3,0	33,8±2,9
Глобулины	37,3±2,3	33,9±3,0	32,0±2,1
А/Г коэффициент	0,8±0,02	0,9±0,03	1,0±0,04

Результаты исследований иммунного статуса у больных с абдоминальным хирургическим эндотоксикозом при поступлении указы­вают на снижение активности основных компонентов иммунной систе­мы - Т-лимфоцитов (у 42% больных), В-лимфоцитов (у 88% больных) и фагоцитов (у 56% больных). Это выражалось в снижении иммунорегуляторного индекса (ИРИ = СД 4+/СД 8+) до 1,9 ±0,2 при норме 3,2 ± 0,4.

Таблица 11. Биохимические показатели крови на фоне лечения пектинсодержащим препаратом (n=19), ХЭТ – 4а ст. (терминальная стадия перитонита, синдром кишечной недостаточности – 3-й или терминальной ст.)

Биохимический показатель	Время исследования
	До операции	1-е сутки	3-е сутки	5-е сутки
Натрий, ммоль/л	141,5±10,5	134,7±9,4	136,8±12,1	140,5±0,7
Калий, ммоль/л	3,4±0,2	3,3±0,09	3,4±0,1	4,0±0,3
Кальций, ммоль/л	2,5±0,2	2,6±0,09	2,6±0,1	2,7±0,2
Хлориды, ммоль/л	92,4±7,3	97,0±8,1	95,4±5,6	103,4±7,9
Мочевина, ммоль/л	7,1±0,5	8,9±0,6	8,2±0,8	7,2±0,8
Глюкоза, ммоль/л	7,6±0,9	7,8±1,0	6,8±0,8	6,8±0,3
Общий белок, г/л	62,5±5,3	61,4±7,7	60,5±8,5	64,0±4,9
Альбумины	36,0±4,4	33,7±3,0	33,8±2,9	34,4±3,7
Глобулины	37,3±2,3	33,9±3,0	32,0±2,1	33,8±0,29
А/Г коэффициент	0,8±0,02	0,9±0,03	1,0±0,04	1,1±0,08

Снижение обусловлено как уменьшением количества Т-хелперов (СД 4+) до 39,0 ± 4,1% при норме 41,2 ± 4,4%, так и увеличением числа Т-супрессоров (СД 8+) до 22,1 ± 2,3% при норме 12,8 ± 1,2%. Содержание "активных" Т-лимфоцитов было также снижено до 18,0±2,3% при норме 29,9 ± 3,0%. Исследование активности В-звена выявило дисиммуноглобулинемию в сторону снижения уровней IgА до 1,43 ±0,2 г/л при норме 2,4 ± 0,3 г/л и увеличение содержания IgG до 17,4 ± 2,0 г/л при норме 11,0 ±1,2 г/л. Фагоцитарная функция нейтрофилов снижена за счет угнетения их поглотительной способности (фагоцитарный индекс до 68 ±7,0% при норме 78,0±9,0%, фагоцитарное число до 7,2±0,8 при норме 9,0 ± 1,0). Таким образом все больные с абдоминальным хирургическим эндотоксикозом до начала лечения имели признаки тяжелой дисрегуляции иммунной системы. На фоне комбинированного пектинсодержащего продукта наблюдали различную направленность динамики иммунологических показателей в зависимости от их перво­начального уровня. Это проявлялось повышением низких показателей активности Т-звена (СД 4+ с 32,1 ± 3,0% до 40,8±4,0%, иммуно-регуляторного индекса с 1,4 ± 0,1 до 3,0 ± 0,4, Т-"активных" лимфоцитов с 14,2 ± 1,5% до 28,8 ±9,0%), а также В-звена (IgА с 1,1 ± 0,2 г/л до 2,0 ± 0,3г/л) и нейтрофилов (ФЧ с 3,2 ± 0,3 до 8,8 ± 0,9, фагоцитарный индекс с 41,0 ± 5,0% до 76,0 ± 8,0%). Высокие исходные показатели снижались до нормы (СД8+ с 24,3 ± 3,0% до 13,0±1,5%, IgG с 19,8 ±2,3 г/л до 12,4 ± 1,5 г/л, фагоцитарное число с 14,3 ± 1,6 до 10,8 ± 2,0, фагоцитарный индекс с 95,0 ± 10,0% до 79,3 ± 8,0%). Таким образом у больных с абдоминальным хирургическим эндотоксикозом, получавших комбинированный пектинсодержащий продукт, динамика иммунологических параметров проявлялась в повышении сниженных и снижении до нормы высоких показателей, что позволяет расценивать эффект комбинированного пектинсодержащего продукта как иммуномодулирующий.

При абдоминальном хирургическом эндотоксикозе 3-4 степени формируется иммунодефицит, обусловленный основной патологией, эндотоксикозом, гиперметаболизмом-гиперкатаболизмом и операционным стрессом. Стрессорные гормоны – кортизол и адренокортикотропный гормон оказывают депрессивное воздействие на иммунитет, вызывая развитие стрессового иммунодефицита. Повреждающий эффект стресс-гормонов зависит от их концентрации в плазме крови и активности стресс-лимитирующих систем организма. Стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы проявляются активностью глюкокортикоидных рецепторов II типа, реализующих эффект кортизола и глюкокортикоидных рецепторов III типа, ингибирующих его.

Исследовали результаты лечения с комбинированным пектинсодержащим продуктом 12 больных, в возрасте от 18 до 65 лет, в токсической и терминальной фазах перитонита. Исходные данные и показатели иммунитета сравнивали с таковыми после применения комбинированного пектинсодержащего продукта.

Исходный уровень плазменного кортизола при перитоните составил 488,5±50,6 мг/мл при норме 354±41,0 мг/мл. Гиперкортизолемия сопровождалась снижением активности глюкокортикоидных рецепторов II типа до 1,4±0,1, при норме 2,0±0,16 и угнетением активности защитных стресс-лимитирующих рецепторов до 0,8±0,04, при норме 1,4±0,11. В результате баланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов смещался в сторону повреждения (кортизол/глюкокортикоидные рецепторы III типа) до 611,2±50,0, при норме 252,8±15,0. В иммунном статусе отмечено снижение Т-лимфоцитов (СД 3+) до 52,0±5,0%, при норме 61,8±4,8%, за счет уменьшения количества Т-хелперов (СД 4+) до 32,0±3,0% при норме 45,0±4,3%. Иммунорегуляторный индекс (иммунорегуляторный индекс = СД 4+/СД 8+) снижался в 2 раза по сравнению с нормой (1,7±0,1, при норме 3,4±0,3). Дисиммуноглобулинемия отмечалась в виде снижения уровня IgA до 1,1±0,2 г/л при норме 2,43±0,2 г/л, IgG до 10,1±1,2 г/л при норме 12,0±1,0 г/л. Отмечалось угнетение активности и интенсивности фагоцитоза, фагоцитарный индекс = 51,0±5,0% при норме 79,0±6,0%, фагоцтарное число = 4,2±0,3 при норме 9,5±1,0.

После лечения комбинированным пектинсодержащим продуктом отмечено снижение уровня плазменного кортизола до 380,0±30,0 мг/мл против 488,5±50,6 мг/мл до лечения, нормализация активности глюкокортикоидных рецепторов II типа до 1,9±0,1 против 1,4±0,1 до лечения (р<0,05), а также повышение активности стресс-протективной рецепции (глюкокортикоидных рецепторов III типа) до 1,3±0,1 против 0,8±0,04 (р<0,01) до лечения. В результате баланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов изменился в сторону снижения активности повреждающих иммунитет стресс-реализующих и стимуляции стресс-лимитирующих факторов (кортизол/ глюкокортикоидные рецепторы III типа) до 292,0±20,0 против 611,2±50,0 до лечения (р<0,01). Иммунный статус после лечения комбинированным пектинсодержащим продуктом характеризовался увеличением числа Т-лимфоцитов (СД 3+) до 58,0±6,0% против 52,0±5,0% до лечения, а также повышением числа Т-хелперов (СД 4+) до 42,0±4,0% против 32,0±3,0% до лечения. Снизилось число Т-супрессоров (СД 8+) до 1,3±1,2% против 19,3±3,0% до лечения. В результате лечения иммуно-регуляторный индекс повысился в 2 раза (до 3,3±0,4 р<0,01). Увеличилась фагоцитарная активность нейтрофилов – фагоцитарный индекс = 76,0±8,0% против 51,0±5,0% до лечения и интенсивность фагоцитоза (фагоцитарное число = 8,8±0,9 против 4,2±0,3 до лечения (р<0,01).

В-звено иммунитета характеризовалось увеличением уровня IgA до 2,0±0,3 г/л против 1,1±0,2 г/л до лечения (р<0,05) и уровня IgG до 12,0±1,6 г/л против 10,1±1,2 г/л до лечения (р<0,05).

Таким образом, энтеросорбция и ранняя нутритивная поддержка комбинированным пектинсодержащим продуктом при перитоните снижает уровень плазменного кортизола и повышает активность стресс-лимитирующей рецепции, что уменьшает повреждающий эффект кортизола и восстанавливает иммунитет.

Эффективность комбинированного пектинсодержащего препарата как энтеросорбента в лечении перитонита различного генеза и стадий, в т.ч. с кишечной недостаточностью исследовалась в сравнении с другими препаратами (табл. 12).

Таблица 12. Количество больных с разными стадиями перитонита в группах лечения*.

Стадии перитонита	УАО-А		СПСС		КПСП		Всего
	Кол-во	Летальность	Кол-во	Летальность	Кол-во	Летальность	Кол-во	Летальность
Реактивная	4	-	6	-	4	-	14	-
Токсическая	43	5 (11,6%)	50	5 (10%)	44	3 (5,7%)	137	13 (8,02%)
Терминальная	3	3 (100%)	4	2 (50%)	4	2 (50%)	11	7 (63,6%)
Всего	50	8 (16%)	60	7 (11,6%)	52	5 (9,6%)	162	20 (12,34%)

*Основное количество больных было с токсической стадией перитонита, в реактивной стадии перитонита смертей не было

Для оценки эффективности влияния методов лечения на эндотоксикоз проведено исследование токсичности плазмы по уровню веществ средней молекулярной массы и лейкоцитарного индекса интоксикации в крови в течение 1-5-х суток лечения.

Лейкоцитарный индекс интоксикации эффективнее снижают растительные сорбенты с умеренным преимуществом комбинированного пектинсодержащего препарата. Вышеизложенное позволяет утверждать, что положительная динамика уровня веществ средней молекулярной массы и лейкоцитарного индекса интоксикации подтверждает эффективность применения энтеросорбции в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации. При этом эффективнее сорбенты растительного происхождения, особенно комбинированного пектинсодержащего препарата.

Полученные результаты позволили сформулировать нижеследующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Обоснованность применения ранней энтеросорбции и нутритивной поддержки при лечении эндотоксикоза, обусловлена развитием при данной патологии в 96,4% случаев - прогрессирующей дистрофии внутренних органов, в 86,2% - кишечной недостаточности, и в 51,9% случаев - печеночной недостаточности.

2. Применение энтерального дробного введения пектина в раннем послеоперационном периоде усиливает моторику двенадцатиперстной кишки в 0,8 раза, тощей кишки в 2,4 раза, и подвздошной кишки в 2,25 раза.

3. При комплексном лечении абдоминального эндотоксикоза с применением энтеросорбции пектинсодержащим препаратом, экспериментально выявлено опосредованное гепато-, нефро-, пульмоно- и энтеропротективное действие препарата.

4. Эффективность энтеросорбции и ранней нутритивной поддержки с использованием комбинированного пектинсодержащего препарата обусловлена в среднем в 1,5 раза более быстрым восстановлением слизистой оболочки тощей кишки, увеличением иммуно-регуляторного индекса в среднем в 2,2 раза, фагоцитарной активности нейтрофилов в 1,5 раза, интенсивности фагоцитоза в 2,1 раза и снижением общей летальности в 1,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения энтеросорбции при лечении эндотоксикоза и кишечной недостаточности при перитоните комбинированным пектинсодержащим продуктом последний необходимо восстановить питьевой водой в оптимальном соотношении 1:9-10.

2. Введение комбинированного пектинсодержащего препарата при лечении эндотоксикоза и кишечной недостаточности при перитоните осуществляется энтерально с предварительной интраоперационной аспирацией кишечного содержимого через назоинтестинальный зонд.

3. Энтеросорбция комбинированным пектинсодержащим препаратом должна осуществляться курсами продолжительностью 5 суток.

4. Комбинированный пектинсодержащий препарат необходимо вводить в назоинтестинальный зонд в суточной дозе 100 гр. препарата на 800мл воды, болюсно, 3 раза в день, с экспозицией на 20-30 минут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Демидов Д.А., Попова Т.С., Мешков М.В., Дуденко Л.А. Влияние энтеральной инфузии пектина на моторику и микрофлору тонкой кишки. // Труды X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». – 2008. – С.98-100.

2. Демидов Д.А., Костюченко Л.Н., Мешков М.В., Дуденко Л.А. Инфузионная зондовая энтеросорбция в послеоперационном лечении абдоминального хирургического эндотоксикоза. // Труды X Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». – 2008. – С.100-101.

3. Демидов Д.А., Мешков М.В., Дуденко Л.А. Реакция слизистой оболочки тощей кишки на пектинсодержащий препарат при кишечной недостаточности. // Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели.- Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том XVIII. - №5. – 2008. - С.47.

4. Энтеростимулирующие и бактерицидные возможности пектина в эксперименте. Демидов Д.А., Попова Т.С., Мешков М.В., Дуденко Л.А. // Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели.- Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том XVIII. - №5. – 2008. - С.147.

5. Демидов Д.А., Богданов Д.Ю., Мешков М.В., Дуденко Л.А. Нейтральный анолит АНК и пектинсодержащие препараты в лечении иммунодефицита при перитоните. // Вестник академии медико-технических наук. - 2008.- С.30-33.

6. Демидов Д.А., Емельянов С.И., Богданов Д.Ю., Мешков М.В., Дуденко Л.А. Электрохимически активированные растворы и энтеросорбция в лечении хирургического эндотоксикоза. // Сборник трудов Международной научной конференции, посвященной 15-летию АМТН. - 2008. – С.101-102.

7. Демидов Д.А., Костюченко Л.Н., Мешков М.В., Дуденко Л.А. Ранняя энтеральная послеоперационная иммунокоррекция модифицированным пектинсодержащим препаратом при перитоните. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. - №6. - С.61-67.