Метаболический синдром: маркерыиндивидуальнойпредрасположенности, диагностикадоклинической стадии, обоснование тактики веденияпациентов

На правах рукописи

ДМИТРИЕВ
Анатолий Николаевич

Метаболический синдром:

маркерыиндивидуальнойпредрасположенности,

диагностикАдоклинической стадии,

обоснование тактикИ веденияпациентов

14.01.04 – внутренниеболезни

Автореферат

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Екатеринбург – 2011

Работа выполнена вГосударственном образовательномучреждении высшего профессиональногообразования «Уральская государственнаямедицинская академия Федеральногоагентства по здравоохранению исоциальному развитию»

Научныйконсультант: доктор медицинских наук,профессор доктор медицинскихнаук Официальныеоппоненты: Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук,профессор Доктор медицинских наук,профессор

Смоленская ОльгаГеоргиевна Якушева МаринаЮрьевна Мамедов Мехман Ниязи оглы Ивлева Алла Яковлевна Постникова ТамараНиколаевна

Ведущаяорганизация:

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологииДепартамента здравоохраненияг. Москвы

Защитадиссертации состоится «_30_»__марта__ 2011 г.в __10__часов назаседании Совета по защите докторскихдиссертаций Д208.102.02, созданного при Государственномобразовательномучреждении высшего профессиональногообразования«Уральскаягосударственнаямедицинская академия Федеральногоагентства поздравоохранению исоциальномуразвитию» поадресу: 620028; г.Екатеринбург, ул. Репина,д. 3.

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМАРосздрава

по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул. Ключевская, 17,

с авторефератом - насайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «____»_______________ 2011 г.

Ученыйсекретарь Совета по защитедокторских диссертаций доктор медицинских наук,профессор

Гришина И. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность

Актуальность проблемыметаболическогосиндрома (МС)определяется не толькоширокой егораспространенностью (20-40%)(Ford E.S. et al., 2002; Mancia G. et al., 2007), высоким риском развития сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) (HansonR.L. et al., 2002; Schmidt M.I. et al., 2005),артериальнойгипертензии (АГ) (VasanR.S. et al., 2002), коронарной болезнисердца (Eberly L.E. et al., 2006) и ХСН (Kenchaiah S. et al., 2002 ;Ingelsson E. et al., 2006), нои увеличениемсмертности отИБС - на 40%,от АГ – в 2,5- 3 раза, отосложнений СД2 типа - в 4раза (Ford E.S., 2005).Столь тревожная картинаопределяется, в том числе, позднейдиагностикой и, соответственно,терапией МС.

Существующие критериидиагностики МС Adult Treatment Panel III (АТР III, 2003),ААСЕ (2002) и критерии Международной федерации диабета (IDF,2005) с поправками на пол и возраст (Cook S. et al.,2003; De Ferranti S.D., 2004; Singh G.K., 2006; Jolliffe C.J., Janssen I.,2007) - инсулинорезистентность илиокружность талии > 80 см для женщин, > 94 смдля мужчин; ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л;артериальная гипертензия: 20-29 лет АД 121/79 мм рт.ст.;дислипидемия: 20-29 лет ТГ 1,69 ммоль/л и/илиХСЛПВП < 1,29 ммоль/л для женщин, <1,04ммоль/л для мужчин; уровень гликемиинатощак > 5,6 ммоль/л или нарушениетолерантности к глюкозе; гиперурикемия -ориентируютврачей наадекватные уже сформировавшейсяпатологии действия, в товремя какмаркеры индивидуальнойпредрасположенности к МС,критерии диагностикидоклинической его стадиии времяпоявления начальных изменений в жизненноважных системах организма,оптимальное для начала профилактических мероприятий ипревентивной их терапии, пока не определены, равно как понятие термина МС(Guillausseau P.J., 2010) и единая, удовлетворяющаявсех, классификация МС (Borch-Johnsen K., Wareham N., 2010;Simmons R.K. et al., 2010). Вместе с тем,появившиесядоказательствавозможностиобратного развития пораженияорганов-мишеней, в частности ремоделированиямиокарда идиастолической дисфункции левогожелудочка (Covan B.R.,Yung A.A., 2009), при адекватномвоздействии на ранние этапы формированиякластерапатологическихпроцессов приМС, указываютперспективноенаправление научного поиска – установлениеобъективных критериевпредрасположенностик МС и диагностикипреморбидной его стадии,необходимых для определения оптимального времениначалапрофилактическихмероприятий ипревентивнойтерапии. Существующиепроблемы инеобходимость поиска путей их решения иопределили цельи задачинастоящего исследования.

Цель исследования:

Установить маркерыиндивидуальной предрасположенности к МС,критерии диагностики доклинической егостадии, сформулировать новую концепциюпонятия МС и тактики ведения группповышенного риска.

Задачиисследования:

1. Установить распространенностьизбыточного абдоминально-висцеральногоотложения жира (ЖСКТ) среди молодых людей снормальными значениями ОТ и ИМТ иособенности взаимосвязей избыточной ЖСКТи традиционных показателей абдоминальногоожирения (ОТ, ИМТ) с лабораторнымисоставляющими МС для обоснованиязначимости избыточной ЖСКТ длядиагностики доклинической (преморбидной)стадии МС.
2. Выделить совокупность элементовдерматоглифической картины, свойственнуюпациентам с МС («метаболическийморфогенотип»), как маркера индивидуальнойпредрасположенности к МС.
3. Установить особенности экзо- иэндокринной функции поджелудочной железыпациентов с МС и характерморфо-функциональных изменений на разныхстадиях его развития вэксперименте.
4. Показать связьструктурно-функциональных измененийподжелудочной железы с метаболическими исосудистыми нарушениями при разныхстепенях ожирения в эксперименте.
5. Оценить структурно-функциональныепараметры сердца на разных стадияхразвития МС и особенности корреляционныхотношений структурно-функциональныхпараметров сердца с избыточной ЖСКТ,антропометрическими и лабораторнымисоставляющими МС на разных стадиях егоразвития
6. Оценить состояние показателеймикроциркуляции на разных стадияхразвития МС, их взаимосвязи с уровнемгликозилированного гемоглобина (HbA1c) иструктурно-функциональными параметрамисердца для обоснования стадийностиразвития МС.
7. Сформулировать концепцию понятияМС, установления индивидуальнойпредрасположенности, диагностикидоклинической его стадии и тактики ведениягрупп повышенного риска.

Научная новизна

Сформулирована новаяконцепция понятия МС, установленияиндивидуальной предрасположенности,диагностики доклинической его стадии итактики ведения пациентов.

Результаты исследования сиспользованиемофициальнопризнанного в классической генетике метода – медицинской дерматоглифики–позволили впервые установитьсовокупностьэлементов дерматоглифической картины,тесно коррелирующей с совокупностью антропометрическихи лабораторных параметровметаболическогосиндрома (МС), предлагаемуюв качествемаркераиндивидуальнойпредрасположенностик МС(«метаболическийморфогенотип») и основы для формированиягрупп повышенногориска поразвитию МСиз практически здоровыхмолодых людей.

Предложен новыйпринцип классификации стадий МС,базирующийся на определении жировойсоставляющей композиции тела (ЖСКТ) иуровня гликозилированного гемоглобина(HbA1c) - Патент №2321354 Российская Федерация, «Способдиагностики стадий метаболическогосиндрома»; Дмитриев А.Н., Сарапульцев П.А.,Трельская Н.Ю.; заявл. 21.04.2006; опубл. 10.04.2008 //Изобретения. Полезные модели : офиц. бюл.– М. : ФИПС, 2008.-№ 10. – с. 365.

Установлена высокаятеснота связей избыточной ЖСКТ молодыхлюдей, имеющих нормальные значенияокружности талии и индекса массы тела, сантропометрическими и лабораторнымипараметрами МС, послужившая основаниемрассматривать избыточную ЖСКТ в качествепростого в исполнении и надежного критериядиагностики доклинической его стадии у лицданной категории (Положительное решение«Роспатента» от 23.07.10 о выдаче патента наизобретение: «Способ биоимпедансноговыявления предиктора (предвестника)метаболического синдрома и сахарногодиабета 2 типа у молодых людей с нормальноймассой тела» Дмитриев А.Н., Футерман Е.М.,Якушева М.Ю. [и др.]; заявл. 20.07.2008).

Доказано, чтоструктурно-функциональныесердечно-сосудистые и панкреатические нарушения развиваются ещё на«нормогликемической»стадии МС,инициируютсяизбыточной ЖСКТ и приприсоединении сахарногодиабета 2 типа(СД 2 типа)склонны кпрогрессированию.

Предлагаетсярассматривать повышенную инкрециюпроинсулина напряженно функционирующими-клетками какфункциональную составляющуюинсулинорезистентности, а выявленныедегенеративные изменения ацинарных клетоки клеток эпителия протоков – потенциальнойосновой снижения возможностей ихтрансдифференцировки в -клетки и условием,способствующим развитию СД 2 типа.

Практическая ценностьработы

Использованиедерматоглифических маркеровиндивидуальной предрасположенности к МС(«метаболического морфогенотипа»)позволит формировать из практическиздоровых молодых людей группу повышенногориска и обосновать сроки началапрофилактических мероприятий.

Доказательстванаиболее сильной взаимосвязи ЖСКТ свеличиной АД, лабораторными составляющимиМС и структурно-функциональнымиизменениями сердца и микрососудов дадутпрактическим врачам критерий диагностикидоклинической стадии МС (избыточнаяЖСКТ) и послужат обоснованиемнеобходимости раннего начала егопрофилактики и превентивнойтерапии.

Дополнениеклассификации МС стадиями,дифференцирующимися по величине ЖСКТ и HbA1c,позволит объективизировать показания кпревентивной (анти-гипергликемической)терапии МС.

Алгоритмранней диагностики МС итактики ведения такихпациентов вусловияхполиклиники позволит упорядочитьдействия врачей первичногозвена, повысить эффективностьпрофилактики МС иассоциированных с нимвисцеральных поражений и СД 2типа и,тем самым,улучшить качество ипродолжительностьжизни пациентов.

Апробация работы

Основныеположениядиссертациидокладывались и обсуждалисьна Российскойконференции эндокринологов(Санкт-Петербург, сентябрь 2003), 12th European congress on Obesity(Helsinki, 2003. May 29 –June 1), на 5 съезде ВНОГР (Москва, 5-6 февраля2005), V Всероссийском конгрессеэндокринологов (Москва, 30.10 – 3.11.2006), IVВсероссийском диабетологическомконгрессе (Москва, 24-27 мая 2008 г.),Региональной конференции с международнымучастием «Фармация и общественноездоровье» (Екатеринбург, 19 февраля 2008), IVВсероссийском съезде физиологов смеждународным участием (Екатеринбург, 2009),II Международном конгрессе по сахарномудиабету (Москва, 2009 г.), 11 Конгрессе Средиземноморскойгруппы по изучению диабета (Мalta, 24-25 April2009), Национальном конгрессе кардиологов(Москва, 2009), XIVМеждународном конгрессе по реабилитологиив медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив,Израиль, 17-20 октября 2009),I Евразийском конгрессекардиологов (Астана, 2009), Всероссийскойконференции «Сердечнаянедостаточность-2009». (Москва, 14-15 декабря2009), научно-практической конференции,посвященной 90-летию Окружного военногоклинического госпиталя № 354 (Екатеринбург,18 февраля 2010), Ежегодной конференции«Фармация и общественное здоровье»(Екатеринбург, 25 февраля 2010 г.), VВсероссийском диабетологическомконгрессе (Москва, 23-26 мая 2010 г.), нарасширенном заседании кафедры внутренних болезней, эндокринологиии клиническойфармакологии ГОУ ВПО УГМА (Екатеринбург, 12 октября 2010) ина заседании научной проблемнойкомиссии повнутренним болезням ГОУ ВПО УГМАРосздрава (3 ноября 2010).

Публикации

По материаламисследования опубликовано 58 научныхстатей, в том числе 25 - в журналах,рекомендуемых ВАК РФ для публикацииматериалов докторских диссертаций.

Структура и объемработы

Диссертация состоит извведения, 6 глав, заключения, выводов,практических рекомендаций (включаяалгоритм выявления предрасположенности кМС, диагностики доклинической его стадии итактики ведения пациентов группыповышенного риска), списка использованнойлитературы из 153 отечественных и 350зарубежных работ, приложения (14 рисунков и 3акта внедрения результатов исследования вучебный процесс).

Текст диссертацииизложен на 323 страницах машинописи ииллюстрирован 88 таблицами и 30рисунками.

Положения, выносимые назащиту:

1. Избыточная жироваясоставляющаякомпозиции тела (ЖСКТ) выявляетсяу большинства молодых людей с нормальными значениями ИМТ иОТ, ассоциируется снаследственнойпредрасположенностьюк компонентамМС и, находясь в более тесной связи слабораторнымисоставляющими МС, можетрассматриваться в качестве критериядиагностики доклинической (преморбидной) стадии МС.
2. Совокупностьэлементовдерматоглифическойкартины, характерная для молодыхлюдей сувеличенной ЖСКТ принормальных значениях ОТ иИМТ идля пациентовс полнымМС (СД 2типа), находится в теснойвзаимосвязи сантропометрическимии лабораторными егокомпонентами, что позволяетрассматривать её в качестве маркераиндивидуальнойпредрасположенностик развитию МСи СД 2типа.
3. Панкреатическиенарушения (преимущественногипофункциональные) появляются нанормогликемической стадии МС, тесносвязаны как с антропометрическимипараметрами, типами ГЛП, так и с состояниемрегионарного кровообращения.
4. Причинойструктурно-функциональныхпанкреатических нарушений являютсявнутриорганные метаболические исосудистые расстройства, ведущие кснижению восстановительных реакцийбиосинтеза и, возможно, снижение пуластруктурных белков вследствие увеличеннойэкскреции прозимогена и инкрециипроинсулина усиленно функционирующимипанкреоцитами.
5. Структурно-геометрические ифункциональныеизменения сердца развиваются на«нормогликемической» стадии МС, ас присоединением СД 2 типа усугубляются прогрессирующим нарушением геометрии ЛП и ЛЖи нарастающимснижениемдиастолической, насосной и сократительнойфункцииЛЖ.
6. Выраженностьизменений структуры и функции сердца упациентов с «нормогликемической» стадиейМС в наибольшей степени связана с ЖСКТ, апри СД 2 типа –с инсулинорезистентностью, гипергликемиейи уровнем HbA1c.
7. Mикроциркуляторные расстройства появляются на «нормогликемической» стадии МС, приприсоединении СД 2 типа усугубляютсянеобратимымснижением интенсивности кровотока и взаимосвязаныкак скомпонентами МС, так исо структурно-функциональным состояниемсердца.
8. Ранняя диагностиканарушенийуглеводного обмена должнабазироваться на определенииуровнягликозилированногогемоглобина (HbA1c), предлагаемого,наряду с избыточной ЖСКТ, в качествеодного изкритериев приопределениистадии МС.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная клинико-экспериментальная работа выполнена на базекафедрывнутренних болезней, эндокринологии иклинической фармакологии(зав. – д.м.н., проф. Смоленская О.Г.) иЦНИЛ ГОУ ВПО УГМА Росздрава(зав. - д.м.н., проф. Липатов Г.Я.). Дерматоглифический разделисследования выполнен принепосредственном участии д.м.н.Якушевой М.Ю. -ведущего научногосотрудника Института иммунологии ифизиологии УрО РАН, (директор – академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор ЧерешневВ.А.), нашедшем отражение в совместныхнаучных публикациях.

Объектыисследования

В соответствии с целью ипоставленными задачами в одномоментноесравнительное исследование были включены1100 пациентов: 458 практически здоровыхмолодых людей с нормальными значениями ОТи ИМТ в возрасте 18-25 лет, 251 пациент с«нормогликемическим» МС, 91 тучный пациент39-49 лет с МС и СД 2 типапродолжительностью до 10 лет, в стадиикомпенсации по углеводному обмену, безклинических признаков осложнений иклинически значимых признаковсопутствующей патологии на моментобследования, 300 практически здоровых лицсопоставимого пола и возраста – группа контроля, втом числе 80 –сопоставимых по возрасту и полу с больнымиСД 2 типа (группа «дерматоглифическогоконтроля» для пациентов с СД 2 типа).

Экспериментальныйраздел работывыполнен на 42нелинейных белых крысах: 31 – сэкспериментальноймоделью МС(модификация модели SevillaL., 1999), 11– контрольная группа.

Методыисследования

1. В клиническом разделе

а)Общеклинические,

б) Специальные

• лабораторные (обследование женщинпроводились в 1 фазе менструального цикла),выполнены в Центре клинической илабораторной диагностики г. Екатеринбурга(директор –д.м.н., профессор Бейкин Я.Б.):
• ОГТТ (кроме больных СД 2 типа), ИРИ,С-пептид, HOMA-IR, HbA1c,
• исследование панкреатическогосекрета в дуоденальном аспирате.
• инструментальные
• определение ЖСКТ (BF 306, Omron – Япония),
• холтеровское мониторированиеЭКГ,
• Эхо-КГ,
• компьютерная биомикроскопияконьюнктивы,
• реография поджелудочной железы (поВ.А.Козлову),
• дерматоглифическое исследованиеаппаратно-программным комплексом ЗАО«Папиллон» (г. Миасс – Россия).

2. Вэкспериментальном разделе(выполнен при активном участии ст. н. с. ЦНИЛГОУ ВПО УГМА Росздрава, к.м.н. Бродской И.К. ист. лаборанта Кунгуровой С.И.):

а) светооптическая иэлектронная микроскопия препаратов изткани поджелудочной железы с морфометриейструктурных её элементов;

б) гистохимическоеисследование (окраска на зимоген поГейденгайну, нa нуклеиновые кислоты поБраше и Фейльгену с соответствующимиконтролями; определение активностиГл-6-ФДГ, МДГ, ЛДГ, СДГ, НАДН2ДГ,ЦХО).

Статистическаяобработка материалапроведена с использованием пакетаприкладных программ “Statistica” (версия 6.0), SPSS(версия 17.0).

Нормальность распределенияданных проверялась дескриптивнымиметодами и сприменением критерия согласияраспределе­нийШапиро-Уилкса.Значения всех изучаемыхпеременных имели распределениеблизкое кнормальному.Непрерывные величины былипредставлены в виде медианы и 25 и 75процентилей (Ме, 2575%), длястатистическойобработки были использованынепараметрическиекритерии. Достоверность корреляцииопределялась с помощьюранговогокоэффициентаСпирмена. Для исключенияложных корреляций использовалисьчастные коэффициенты корреляций.Определениестатистическойзначимости различий непрерывныхвеличинпроводилось с использованиемU-критерияМанна-Уитни. Присравнении дискретных переменныхиспользовалсякритерий 2 Пирсона с коррекциейпо Йетсу.Значимость различий частот в группах оцениваласьс помощьюкритерия.Дляопределения интенсивности линейнойвзаимосвязинезависимой и зависимойпеременных, с учётомвлияния других переменных,построения моделей прогнозированиянезависимых переменных с учетом изменениязависимых применялсяметод пошаговой множественной линейной регрессии.Достоверный уровень значимостиопределялся при значении р < 0,05, в том числе и для критерияФишера.

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристикаобследованных лиц

Обследованные молодые люди были сопоставимыпо полу,возрасту, характеру и качеству питания, а также по уровнюфизических нагрузок. Лицаосновной группы характеризовалисьлишь избыточной ЖСКТ (ЖСКТжен. =26% против 14,59%в контрольной группе, р= 0,0001; ЖСКТмуж.= 19,3% против 13% вконтрольной группе, р = 0,002), а группасравнения (снеполнымМС) – более высокимизначениями ЖСКТ (ЖСКТжен. =30,77%, р = 0,02; ЖСКТмуж. =24,8%, р = 0,04)и величин рядатрадиционных антропометрических (ИМТжен. = 23,2 кг/м2,р = 0,016;ИМТмуж. = 25кг/м2, р = 0,148; ОТжен.= 76,3 см,р = 0,026;ОТмуж. = 84 см, р = 0,019) илабораторныхпоказателей, характерных для МС (табл. 1 -2).

Избыточная ЖСКТ выявлена у 63,8%молодых женщин и у53,78% молодых мужчин снормальнымизначениями антропометрическихпоказателей, включая ИМТ, и ассоциировалась снаследственнойпредрасположенностьюк ожирению (у 73,4% и 48,7%соответственно), к СД 2 типа (у 41,3% и 23,5%),прослеживавшейся преимущественно поматеринской линии, а также к АГ (у 51% и 45,6%), кдислипидемии (у 37,2% и 25,8%) и к несколькимкомпонентам МС одновременно (у 41,3% и 23,5%соответственно).

Таблица 1

Характеристикалабораторных показателей обследованныхмолодых женщин

Группы Признаки	ГруппаК (контрольная), n = 70	Группа1 (основная) с высокой ЖСКТ, n = 110	Группа 2 (сравнения) с неполнымМС, n = 40	Р (к-1)	Р (к -2)	Р (1-2)
ХС, ммоль/л	3,88 (3,384,14)	4,21 (3,794,68)	4,67 (4,25,49)	0,132	0,008*	0,036*
ХС ЛПВП,ммоль/л	1,45 (1,021,7)	1,39 (1,001,62)	0,92 (0,781,21)	0,055	0,015*	0,041*
ХС ЛПНП,ммоль/л	1,15 (1,021,37)	2,16 (1,922,73)	3,1 (2,313,44)	0,059	0,001*	0,01*
ТГ, ммоль/л	0,7 (0,60,87)	0,82 (0,731,72)	1,7 (0,952,38)	0,083	0,02*	0,061
Глюкоза,ммоль/л	4,89 (3,65,0)	4,92 (4,15,37)	5,2 (4,95,9)	0,112	0,012*	0,079
ИРИ, мМЕ/мл	4,24 (1,375,36)	6,63 (4,8612,14)	11,07 (7,414,67)	0,067	0,023*	0,151
HbA1c, %	4,9 (4,15,5)	5,3 (4,415,9)	5,66 (4,76,4)	0,119	0,018*	0,093
Моч. к-та,мкмоль/л	218,6 (128,4278,3)	235,1 (144337)	240,1 (152,0358,0)	0,320	0,127	0,357
С-пептид, нг/мл	1,4 (0,792,2)	1,52 (0,972,47)	3,13 (1,813,8)	0,712	0,01*	0,012*
HOMA-IR	1,27 (0,552,1)	1,35 (0,972,25)	3,34 (2,15,86)	0,413	0,004*	0,036*

Таблица 2

Характеристикалабораторных показателей обследованныхмолодых мужчин

Группы Признаки	ГруппаК (контрольная), n = 110	Группа1 (основная) с высокой ЖСКТ, n = 90	Группа 2 (сравнения) снеполным МС, n = 38	Р (к-1)	Р (к-2)	Р (1-2)
ХС, ммоль/л	3,77 (3,384,09)	4,7 (4.05,1)	4,9 (4,315,36)	0,015*	0,001*	0,01*
ХС ЛПВП,ммоль/л	1,27 (1,11,43)	1,14 (1,051,3)	0,87 (0,721,1)	0,111	0,001*	0,004*
ХС ЛПНП,ммоль/л	1,8 (1,72,55)	2,6 (2,053,28)	3,48 (2,93,86)	0,069	0,001*	0,04*
ТГ, ммоль/л	0,65 (0,60,95)	1,4 (0,861,95)	2,1 (1,863,16)	0,164	0,0031*	0,02*
Глюкоза,ммоль/л	4,3 (3,64,7)	4,9 (4,555,24)	5,0 (4,495,30)	0,244	0,062	0,188
ИРИ, мМЕ/мл	6,53 (4,738,52)	8,28(5,489,29)	9,18 (6,6512,29)	0,075	0,071	0,229
HbA1c, %	5,1 (4,25,3)	5,15 (4,55,5)	5,7 (5,356,3)	0,319	0,018*	0,240
Моч. к-та,мкмоль/л	210,0(185,0247,0)	222,0 (192,0265,0)	242,0 (231,0281,5)	0,405	0,078	0,178
С-пептид, нг/мл	1,2 (1,01,5)	1,28 (1,082,34)	3,22 (2,154,4)	0,402	0,001*	0,075
HOMA-IR	1,33 (0,651,9)	1,53 (0,912,1)	2,71 (2,363,07)	0,143	0,015*	0,059

СвязьЖСКТ сантропометрическимии лабораторными составляющимиМС

Избыточная ЖСКТ у 43% молодых мужчин и у28% женщин сочеталась с нарушениями липидного(повышение уровня ТГ, ЛПНП при более низкихзначениях ЛПВП) иуглеводного обмена (достоверноболее высокие, чем в контроле, значения гликемии натощак, HbA1c, С-пептида и HOMA-IR,сочетавшиеся с НТГ), позволившими трактовать эти случаи как неполный МС. Более высокие значения HOMA-IR иуровня ТГв группелиц с неполным МС свидетельствуют ораннем формировании инсулинорезистентности ипереходена использование альтернативногоэнергосубстрата (ТГ) иуказывают натяжесть рано развивающихсяпри МСобменных нарушений(И.И.Дедов ссоавт., 2006). Логично полагать,что выявленное у этих пациентов увеличение уровня С-пептида с одновременнойтенденцией кгиперинсулинемии является отражениемфункциональногоперенапряжения -клеток и повышения инкреции проинсулина -основы уменьшения пуластруктурных белков и,соответственно,дистрофии -клеток поджелудочнойжелезы.

Вклад ЖСКТ вформирование метаболических нарушенийхарактеризовался у молодых мужчининициированием преимущественноатерогенной дислипидемии (повышение ХС,ЛПНП, ТГ, снижение ЛПВП), а у женщин - болеевыраженными изменениями показателейуглеводного обмена (увеличениеинсулинорезистентности игликозилирования гемоглобина),указывающими на существенно бльшуюпредрасположенность женщин к развитию СД 2типа, а мужчин – к атеросклерозу.

Исследование корреляционныхотношений ЖСКТ с величиной АД(включая модель множественнойпошаговой линейной регрессии),традиционнымиантропометрическими и лабораторнымисоставляющими МС подтвердилоуказанную выше особенностьобменныхнарушений ипоказалопреимущественнуюроль ЖСКТв развитиисоответствующих патологическихпроцессов, как у женщин, так и у мужчин(табл. 3-5).

Таблица 3

Факторы, определяющиеформирование САД и ДАД у молодых людей свысокой ЖСКТ

АД диаст.	Модель	F влияния	В		Р
	Модель 1 (параметры ожирения,углеводного, пуринового обмена,возраст)	ЖСКТ	0,798	0,577	0,001
АДсист.		ЖСКТ Мочевая кислота	0,654 0,032	0,377 0,341	0,029 0,047

Примечание: F – фактормаксимального влияния; В –нестандартизованный коэффициентуравнения регрессии; –стандартизованный коэффициентуравнения регрессии; р–статистическая значимость коэффициентарегрессии.

Установленная взаимосвязь ЖСКТ с антропометрическими илабораторными параметрами МС можетсвидетельствовать об эндокриннойактивностивисцеральной жировой ткани,секретирующейадипокины, влияющие на чувствительностьтканей кинсулину (резистин,снижающийинсулиноопосредованныйзахват глюкозы клетками, а такжеретинолсвязывающийбелок 4 (RBP4),являющийсяпереносчикомретинола,необходимого для нормальнойработывнутриклеточныхрецепторов гормонов;адипонектин,повышающий захват глюкозымышцами иснижающий её синтез в печени). Бльшая сила взаимосвязейкомпонентов МС с ЖСКТ, ане сИМТ, согласуется с теорией BaysH. с соавт. (2006 г.) о наличии у пациентов с МС«адипозопатии»(нарушения функции жировой ткани),сопровождающейсяувеличениемэндокринной активностиадипоцитов.

Таблица 4

Корреляционные связилабораторных и антропометрическихпоказателей

в группах обследованныхмолодых женщин

Группы Параметры	Группа 1 (основная) с высокой ЖСКТ (n = 110)					Группа 2 (сравнения) с неполным МС (n = 40)
	ЖСКТ	ОТ	ОТ/ОБ	mтела	ИМТ	ЖСКТ	ОТ	ОТ/ОБ	mтела	ИМТ
Глюкоза	0,388	0,453	0,223	0,461	0,422	0,492	0,467	0,435	0,497	0,582
	0,05	0,087	0,145	0,029	0,015	0,017	0,053	0,069	0,038	0,04
HbA1c	0,550	0,439	0,578	0,436	0,338	0,631	0,564	0,834	0,256	0,937
	0,04	0,05	0,241	0,091	0,211	0,014	0,028	0,141	0,261	0,178
С-пептид	0,379	0,419	0,523	0,367	0,564	0,754	0,566	0,529	0,485	0,379
	0,011	0,025	0,06	0,01	0,001	0,04	0,027	0,01	0,037	0,011
ХСЛПВП	-0,515	-0,686	-0,664	-0,495	-0,365	-0,635	-0,766	-0,055	-0,587	-0,466
	0,079	0,031	0,01	0,042	0,022	0,041	0,006	0,004	0,023	0,055
ХС	0,544	0,543	0,442	0,366	0,503	0,633	0,552	0,432	0,418	0,519
	0,001	0,02	0,074	0,017	0,03	0,001	0,003	0,04	0,003	0,023
ЛПНП	0,346	0,378	0,372	0,413	0,433	0,569	0,338	0,559	0,572	0,458
	0,042	0,066	0,058	0,011	0,24	0,03	0,05	0,011	0,022	0,013
ТГ	0,612	0,339	0,543	0,492	0,444	0,473	0,582	0,664	0,612	0,532
	0,058	0,118	0,151	0,071	0,117	0,01	0,034	0,056	0,033	0,027
Мочевая к-та	0,553	0,710	0,392	0,811	0,548	0,632	0,910	0,362	0,811	0,548
	0,079	0,11	0,089	0,61	0,54	0,001	0,001	0,01	0,002	0,002

Примечание. В первой строке каждого изпоказателей представлено значение r, а во второй – статистическизначимые величины р (*) - р 0,05; (**) - р 0,01.

Значимость ЖСКТ как критерия диагностикипреморбидной стадии МС умолодых людей снормальнымизначениями ОТ и ИМТ подтверждена расчетными величинамичувствительности (93%)и специфичности (100%). Более того, выявленные и стабильносохраняющиеся на разных этапахформирования МС тесные корреляционныеотношения ЖСКТ с параметрами углеводногообмена, а ОТ –преимущественно с показателями липидногои пуринового обмена, свидетельствуют оразличной прогностической их значимости:ЖСКТ – каквероятного предвестника развития СД 2 типа,преимущественно у женщин, а ОТ – атеросклероза иподагры, преимущественно у мужчин.

Таблица 5

Корреляционные связилабораторных и антропометрическихпоказателей

в группах обследованныхмолодых мужчин

Группы Параметры	Группа 1 (контрольная) с высокой ЖСКТ (n =90)				Группа 2(сравнения) с неполным МС (n = 38)
	ЖСКТ	ОТ	mтела	ИМТ	ЖСКТ	ОТ	ОТ/ОБ	mтела	ИМТ
Глюкоза	0,416	0,339	0,574	0,421	0,427	0,496	0,535	0,649	0,569
	0,069	0,114	0,143	0,72	0,04	0,045	0,064	0,001	0,06
HbA1c	0,523	0,448	0,643	0,398	0,489	0,471	0,552	0,725	0,662
	0,266	0,066	0,08	0,121	0,038	0,049	0,101	0,116	0,432
С-пептид	0,553	0,394	0,449	0,371	0,564	0,454	0,538	0,829	0,742
	0,071	0,25	0,055	0,077	0,01	0,04	0,069	0,01	0,038
ХСЛПВП	-0,437	-0,603	-0,456	-0,662	-0,585	-0,587	-0,452	-0,337	-0,611
	0,228	0,02	0,017	0,069	0,04	0,001	0,014	0,027	0,034
ХС	0,623	0,378	0,806	0,584	0,734	0,634	0,502	0,852	0,774
	0,01	0,022	0,02	0,037	0,001	0,0012	0,034	0,001	0,026
ЛПНП	0,602	0,449	0,543	0,399	0,547	0,569	0,478	0,598	0,536
	0,038	0,058	0,05	0,077	0,002	0,03	0,046	0,003	0,042
ТГ	0,557	0,446	0,586	0,522	0,579	0,553	0,499	0,773	0,642
	0,033	0,018	0,041	0,021	0,003	0,001	0,042	0,036	0,029
Мочевая кислота	0,433	0,589	0,436	0,357	0,645	0,531	0,472	0,643	0,432
	0,156	0,23	0,067	0,069	0,032	0,017	0,001	0,001	0,04

Установлениесовокупности элементовдерматоглифической картины(«метаболического морфогенотипа») какмаркера наследственной

предрасположенности кметаболическому синдрому

Дляустановления маркеровнаследственнойпредрасположенностимужчин иженщин кМС былвыбрандерматоглифическийметод, доступный и широко использующийся в качествескринингового в медико-генетических исследованиях.

Исследованием взаимосвязей61 элементадерматоглифическойкартины и атропометрических параметровМС установленоналичие характерныхкак дляпациентов сСД 2 типа,так и для молодых людей с избыточной ЖСКТ (табл. 6, табл. 7).

Обращает внимание(табл. 6),что терявшаяся у женщин с СД2 типа корреляционнаясвязь 1и 6дерматоглифическогоэлементов сИМТ, равнокак 5 - смассой телаи 4, 5 - сОТ, сопровождалась появлением связи 4, 6 и 7 элементов сЖСКТ. Этоможетуказывать на эпигенетическуютрансформациюэлементов гребневой кожи под влияниемусугубляющихся при СД 2 типа обменныхнарушений, вразвитии которых, по-видимому,определенную роль играетжировая ткань исекретируемые ею адипокины.

Таблица 6

Взаимосвязьантропометрических параметров идерматоглифических элементов уженщин

Антропометр. показ. Дерматоглиф. элем.	Женщины с СД 2 типа (n = 42)				Женщины с избыт. ЖСКТ (n = 42)
	ЖСКТ	mтела	ИМТ	ОТ	ЖСКТ	mтела	ИМТ	ОТ
Гребневой счет на 3 пальцеПР	0,321**	0,229*	0,220	0,271*	0,391*	0,411**	0,369*	0,406**
	0,001	0,046	0,055	0,017	0,038	0,0047	0,018	0,003
Ладонный гребневой счет аbПР	0,254*	0,325**	0,251*	0,235*	0,047	0,408**	0,267*	0,261*
	0,026	0,004	0,028	0,040	0,703	0,0008	0,027	0,043
Гребневой счет на 3 пальцеЛР	0,419**	0,344**	0,281*	0,356**	0,306*	0,345*	0,264*	0,369*
	0,004	0,002	0,013	0,001	0,010	0,038	0,012	0,043
Ладонный гребневой счет сd ПР	0,337**	0,234*	0,222	0,210	0,386*	0,378*	0,294	0,311*
	0,002	0,041	0,053	0,068	0,039	0,041	0,427	0,017
Характер рисунка на 3 п. ПР	0,275*	0,259*	0,235*	0,162	0,407*	0,359	0,059	0,388*
	0,016	0,024	0,041	0,162	0,01	0,488	0,189	0,03
Направление окончания ГЛЛ СПР	0,274*	0,113	0,217	0,208	0,005	0,259*	0,364**	0,036
	0,017	0,332	0,06	0,072	0,968	0,033	0,004	0,791
Характер рисунка на гипотенареЛР	0,389**	0,345**	0,414**	0,367**	0	0,321**	-0,046	-0,187
	0,001	0,002	0,0001	0,001	0,997	0,008	0,727	0,167

Примечание. ГЛЛ – главная ладонная линия, ПР – правая рука, ЛР-левая рука. ОГС – общий гребневой счет. СГС – суммарныйгребневой счет. В первой строке каждого изпоказателей представлено значение r, а во второй – статистическизначимые величины р (*) - р 0,05; (**) - р 0,01

Таблица 7

Взаимосвязьантропометрических параметров идерматоглифических элементов умужчин

Антропометр. показ. Дерматоглиф. элем.	Мужчины с СД 2 типа (n = 28)				Мужчины с избыт. ЖСКТ (n = 30)
	ЖСКТ	mтела	ИМТ	ОТ	ЖСКТ	mтела	ИМТ	ОТ
Гребневой счет на 3 пальцеПР	0,248*	0,469**	0,500**	0,413*	0,501**	0,104	0,143	0,095
	0,018	0,008	0,004	0,023	0,005	0,627	0,467	0,655
Гребневой счет на 5 пальцеПР	0,294	0,501**	0,449*	0,395*	0,670**	0,373	0,386*	0,310
	0,113	0,004	0,012	0,030	0,005	0,071	0,042	0,139
Гребневой счет на 1 пальцеЛР	0,256*	0,391*	0,428*	0,356	0,441*	0,526**	0,335	0,493*
	0,040	0,032	0,018	0,053	0,047	0,003	0,287	0,396
Гребневой счет на 5 пальцеЛР	0,507**	0,764**	0,716**	0,701**	0,670**	0,373	0,386*	0,310
	0,004	0,003	0,004	0,003	0,001	0,071	0,042	0,139
Ладонный гребневой счет сdЛР	0,121	0,452*	0,414*	0,412*	0,337	0,680**	0,588**	0,742**
	0,521	0,012	0,023	0,023	0,079	0,0002	0,001	0,003
Характер рисунка на 1 п. ПР	0,380*	0,562**	0,563**	0,536**	0,556**	0,605**	0,274	0,601**
	0,038	0,001	0,001	0,002	0,0004	0,0006	0,200	0,003
Направление окончания ГЛЛ DЛР	0,280*	0,492**	0,338	0,421*	0,496**	0,531**	0,530**	0,485*
	0,033	0,005	0,067	0,020	0,007	0,007	0,003	0,016

Логичнополагать, что появлявшаясяпри СД 2типа умужчин (табл.7) связь ОТс гребневым счетом на 3 и 5 пальцах ПР, атакже на 5 пальце ЛР (при одновременнойутрате связи ЖСКТ с гребневым счетом на 5 пальцеПР), косвенносвидетельствует об отличном от женщин характереобменных нарушений назаключительнойстадии формирования МС(атеросклеротическойих направленности, установленнойпри изучениикорреляционныхотношений ОТс лабораторными составляющимиМС), такжесказывающихся на структуреэлементов гребневой кожи.

Выявленныемногочисленные достоверные корреляциидерматоглифических элементов слабораторными параметрами МС у женщин с СД2 типа свидетельствуют о наличии значимойвзаимосвязи уровней ИРИ, гликемии натощак,холестерина, ТГ, ЛПНП и HОMA IR с величинойгребневого счета (общего и суммарного), схарактером рисунков на пальцах правой илевой руки, между 3 и 4 пальцами правой рукии на гипотенаре левой руки (табл. 8).

Таблица 8

Корреляционные связидерматоглифических элементов

с лабораторнымипоказателями у женщин с СД 2 типа (n =42)

Лаборат. показ. Дерматогл. элем.	глюкоза	HbA1c	С-пептид	ИРИ	HOMA-IR	ХС	ЛПНП	ТГ
Гребневой счет на 3 пальцеПР	0,364**	-0,001	-0,075	0,185	0,362**	0,192	0,191	-0,039
	0,001	0,987	0,514	0,108	0,001	0,095	0,097	0,737
Гребневой счет на 4 пальце ПР	0,305**	-0,066	-0,087	0,263*	0,415**	0,084	0,222	-0,059
	0,007	0,574	0,454	0,021	0,0001	0,469	0,053	0,611
Гребневой счет на 5 пальце ПР	0,241*	-0,173	0,098	0,276*	0,490**	0,143	-0,039	0,145
	0,035	0,138	0,399	0,015	0,256	0,215	0,734	0,210
ОГС на всех пальцах ПР	0,339**	-0,107	0,023	0,309**	0,431**	0,248*	0,177	0,032
	0,002	0,362	0,841	0,006	0,0001	0,030	0,124	0,777
Гребневой счет на 1 пальце ЛР	0,261*	-0,142	0,036	0,288*	0,315**	0,276*	0,214	-0,053
	0,022	0,226	0,754	0,011	0,005	0,015	0,062	0,646
Гребневой счет на 3 пальце ЛР	0,334**	-0,042	-0,096	0,284*	0,320**	0,241*	0,265*	0,016
	0,003	0,721	0,407	0,012	0,004	0,036	0,020	0,888
Гребневой счет на 4 пальце ЛР	0,109	-0,156	-0,190	0,393**	0,312**	0,277*	0,252*	0,241*
	0,345	0,183	0,099	0,0004	0,006	0,015	0,028	0,035
Гребневой счет на 5 пальце ЛР	0,201	0,277*	-0,121	0,287*	0,395**	0,255*	0,183	0,104
	0,077	0,016	0,295	0,011	0,0004	0,026	0,112	0,368
ОГС на всех пальцах ЛР	0,284*	-0,192	-0,126	0,342**	0,347**	0,411**	0,333**	-0,0007
	0,012	0,101	0,274	0,002	0,002	0,0002	0,003	0,994
СГС на всех пальцах ПР и ЛР	0,320**	-0,204	-0,055	0,331**	0,382**	0,350**	0,290*	0,023
	0,004	0,080	0,634	0,0034	0,0006	0,0019	0,011	0,842
Характер рисунка на 4 пальцеПР	0,205	-0,17	-0,053	0,216	0,298**	0,286*	0,151	0,231*
	0,076	0,148	0,65	0,061	0,009	0,012	0,192	0,045
Направление окончания ГЛЛ СПР	0,281*	-0,155	0,448**	0,006	0,088	-0,069	-0,155	0,098
	0,014	0,187	0,001	0,959	0,452	0,554	0,182	0,398
Хар-р рисунка в зоне между 3 и 4 п.ПР	0,349**	-0,202	0,532**	0,09	0,139	-0,029	-0,108	0,106
	0,002	0,084	0,001	0,442	0,232	0,801	0,355	0,362
Характер рисунка на 2 пальцеЛР	0,251*	-0,196	-0,119	0,139	0,294**	0,236*	0,265*	-0,088
	0,029	0,095	0,306	0,232	0,01	0,04	0,021	0,448
Характер рисунка на 4 пальцеЛР	0,284*	0,234*	0,055	0,285*	0,356**	0,19	0,123	0,219
	0,013	0,045	0,635	0,013	0,002	0,1	0,288	0,057
Характер рисунка на 5 пальцеЛР	0,008	0,008	0,213	0,347**	0,383**	-0,163	-0,173	0,249*
	0,943	0,949	0,064	0,002	0,001	0,16	0,136	0,03
Характер рисунка на гипотенареЛР	0,280*	-0,102	0,104	0,071	-0,1	0,224	0,051	0,297**
	0,014	0,389	0,371	0,543	0,391	0,052	0,66	0,009

Меньшее число такихвзаимосвязей у женщин с высокой ЖСКТ (табл. 9) указывает на то,что углубляющиеся в процессе формированияСД 2 типа метаболические нарушениясопровождаются появлением новых элементовдерматоглифической картины. Последнее можетсвидетельствовать о ранее необсуждавшейся возможностиэпигенетического воздействия обменныхнарушений«диабетического типа» на рисунокгребневой кожи женщин, который отдельнымиэлементами становится похожим надерматоглифическую картину мужчин с СД 2типа.

Таблица 9

Корреляционные связимежду дерматоглифическими элементами

и лабораторнымипоказателями у молодых женщин с высокойЖСКТ (n = 42)

Лабораторные показ. Дерматоглиф.элем.	Глюкоза	НbА1с	ИРИ	С-пептид	HOМA-IR	ХС	ЛПНП	ЛПВП
Величина угла atd ПР	-0,191	-0,096	0,265*	0,430**	0,293*	0,045	0,159	0,181
	0,117	0,439	0,028	0,0002	0,015	0,713	0,193	0,137
Направление окончания ГЛЛ D ПР	0,087	-0,108	-0,042	-0,088	0,055	0,442**	0,488**	-0,015
	0,482	0,379	0,733	0,478	0,656	0,0002	0,0001	0,905
Направление окончания ГЛЛ СПР	0,193	0,201	0,026	-0,19	0,203	0,367**	0,344**	-0,023
	0,115	0,1	0,835	0,122	0,098	0,002	0,004	0,853
Направление окончания ГЛЛ ВПР	0,085	-0,197	-0,119	-0,171	0,211	0,414**	0,361**	0,057
	0,492	0,108	0,333	0,163	0,084	0,001	0,002	0,643
Количество ладонных линийПР	0,267*	0,249*	0,272*	0,245*	0,249*	-0,122	-0,211	0,107
	0,028	0,04	0,025	0,044	0,041	0,321	0,085	0,387
Характер рисунка на 1 пальцеПР	-0,035	0,054	0,362**	0,017	-0,066	-0,169	0,290*	0,057
	0,775	0,663	0,002	0,89	0,595	0,169	0,017	0,646
Направление окончания ГЛЛ DЛР	-0,095	0,156	0,084	0,091	0,306*	0,492**	0,320**	0,287*
	0,441	0,205	0,493	0,461	0,011	0,001	0,008	0,018
Характер рисунка на гипотенареЛР	0,025	0,125	0,226*	0,107	-0,118	0,385*	0,181	0,248*
	0,841	0,311	0,01	0,387	0,337	0,025	0,139	0,042
Характер рисунка в зоне между 1 и 2пальцами ЛР	0,409**	0,415*	0,038	0,14	0,064	0,025	0,038	-0,134
	0,001	0,032	0,757	0,254	0,606	0,837	0,757	0,276
Характер рисунка в зоне между 2 и 3пальцами ЛР	0,276*	-0,062	-0,204	-0,027	0,293*	-0,222	-0,204	-0,151
	0,023	0,615	0,095	0,829	0,015	0,069	0,095	0,219

В группе мужчинполучены аналогичные и достоверныекорреляции уровней ИРИ, гликемии натощак,холестерина,ЛПНП и HОMAIR свеличиной гребневого счета, в том числеладонного (общего и суммарного), схарактером рисунков на 1 и 5 пальцахправой и левой руки, между 3 и 4 пальцамиправой руки, а также с направлением окончания ГЛЛD на обеихруках и ГЛЛ А на левой руке, при этомколичествокорреляций также было меньшим, чтоуказывает насуществование как общих для МСзакономерностей (табл. 10 и11), так и, соответственно,половых различий.

Таблица10

Корреляционные связидерматоглифических элементов

слабораторными показателями у мужчин с СД 2типа (n = 28)

Лаборат. показ. Дерматогл. элементы	Глюкоза	HbA1c	С-пептид	ИРИ	HOMA-IR	ХС	ЛПНП
Гребневой счет на 5 пальце ПР	0,528**	0,003	-0,190	0,335*	0,107	0,388*	0,351
	0,002	0,984	0,313	0,045	0,570	0,033	0,056
Ладонный гребневой счет аbПР	0,079	0,580**	-0,009	0,434*	0,481**	0,238	0,109
	0,678	0,0007	0,962	0,016	0,007	0,203	0,564
Ладонный гребневой счет bc ПР	0,375*	0,423*	0,397*	-0,257	-0,281	0,348	0,286
	0,0413	0,019	0,029	0,169	0,132	0,059	0,124
Гребневой счет на 1 пальце ЛР	0,383*	0,013	-0,120	0,439*	0,130	-0,090	0,031
	0,036	0,943	0,526	0,015	0,492	0,638	0,868
Гребневой счет на 5 пальце ЛР	0,470**	0,023	0,017	0,386*	0,169	-0,165	-0,172
	0,008	0,902	0,924	0,043	0,371	0,381	0,361
Ладонный гребневой счет cd ЛР	0,223	0,413*	-0,349	0,464**	0,470**	-0,082	-0,100
	0,236	0,023	0,058	0,009	0,008	0,664	0,597
СГСна всех пальцах ПР и ЛР	0,408*	-0,069	-0,082	0,071	0,143	0,385*	-0,254
	0,028	0,713	0,665	0,707	0,450	0,035	0,175
Характер рисунка на 1 пальцеПР	0,410*	0,163	-0,084	0,070	0,155	0,014	0,169
	0,024	0,369	0,657	0,711	0,413	0,941	0,371
Направление окончания ГЛЛ DПР	0,244	0,032	-0,011	0,007	0,051	0,488**	0,378*
	0,192	0,866	0,949	0,966	0,785	0,006	0,039
Хар-ррисунка в зоне между 3 и 4 пальцами ПР	0,279	0,278	-0,030	0,361*	0,092	0,557**	0,418*
	0,134	0,131	0,871	0,037	0,625	0,001	0,021
Направление окончания ГЛЛ DЛР	0,708**	-0,059	0,177	0,296	0,319	0,299	0,171
	0,003	0,753	0,348	0,111	0,084	0,108	0,365
Направление окончания ГЛЛ АЛР	0,366*	-0,328	0,410*	0,551**	0,570**	0,153	0,036
	0,046	0,076	0,024	0,001	0,001	0,417	0,847

Таблица 11

Корреляционные связидерматоглифических элементов

с лабораторнымипоказателями у молодых мужчин с высокой ЖСКТ (n =30)

Лаборат.показатели Дерматоглиф.элементы	Глюкоза	НbА1с	ИРИ	С- пептид	HOMA-IR	ХС	ЛПНП	ЛПВП
Гребневой счет на 3 пальце ПР	0,021	0,393*	-0,336	0,596**	-0,336	-0,006	-0,086	0,557
	0,915	0,038	0,079	0,0008	0,079	0,973	0,662	0,002
Гребневой счет на 5 пальце ПР	-0,035	0,521**	-0,180	0,527	-0,242	0,417	0,251	0,525
	0,856	0,004	0,358	0,003	0,213	0,027	0,196	0,004
Ладонный гребневой счет bc ПР	-0,298	0,501	0,134	0,051	0,066	0,312	0,403	-0,026
	0,122	0,006	0,495	0,793	0,738	0,105	0,033	0,893
Величина угла atd ПР	0,019	0,616**	0,097	-0,234	0,083	0,249	-0,008	0,604
	0,919	0,0004	0,622	0,220	0,670	0,199	0,964	0,0006
Гребневой счет на 1 пальце ЛР	0,039	0,401*	-0,366	0,503**	0,421*	0,105	0,125	0,481**
	-0,150	0,035	-0,366	,0042	0,038	0,154	0,057	0,004
Ладонный гребневой счет аbЛР	-0,123	-0,366	0,565**	-0,354	0,537**	0,220	0,354	0,088
	0,531	0,054	0,001	0,064	0,003	0,260	0,064	0,655
Характер рисунка на 1 пальцеПР	-0,055	0,394*	-0,315	0,475*	-0,349	0,1279	0,267	0,161
	-0,034	0,041	-0,169	-0,290	-0,249	0,125	0,315	-0,013
Направление окончания ГЛЛ DЛР	0,177	0,233	-0,148	0,395*	-0,153	0,190	0,004	0,505**
	0,367	0,231	0,449	0,037	0,435	0,330	0,981	0,006
Направление окончания ГЛЛ ВЛР	0,270	0,255	-0,164	0,407*	-0,160	0,105	-0,038	0,502**
	0,164	0,189	0,401	0,031	0,415	0,594	0,846	0,006
Количество ладонных линийЛР	0,105	0,577**	-0,070	0,375*	-0,046	0,469*	0,257	0,446*
	0,592	0,001	0,722	0,048	0,812	0,011	0,185	0,017
Ширина ладонных линий ЛР	0,046	0,471*	0,093	-0,140	0,140	0,469*	0,234	0,610**
	0,812	0,011	0,635	0,474	0,475	0,011	0,229	0,0005

Выявленные путеманализа корреляционных отношений каждогоиз 61 исследовавшегося элементадерматоглифической картины с каждым изантропометрических и лабораторныхпризнаков МС в группах пациентов с СД 2 типаи с избыточной ЖСКТ, достоверно значимые,мы рассматривали как исходную базу данных.Последующее выделение совокупностиэлементов дерматоглифической картины,характерной для женщин и для мужчин, иверифицированной методом каноническойкорреляции как диагностически высокодостоверной (R1 = 0,863 - 0,991, р = 0,0001 - 0,00001; R2 =0,711 - 0,986, р = 0,0012 - 0,0001; R3 = 0,584 - 0,926, р = 0,034 -0,0015), послужило основанием предложить её вкачестве маркера предрасположенности к МС,названного нами «метаболическимморфогенотипом» (табл. 12).

Таблица 12

Дерматоглифическаякартина метаболического синдрома

(«метаболическогоморфогенотипа»)

Метаболической морфогенотипженщин	Метаболической морфогенотипмужчин
Гребневойсчет на 3 пальце ПР более 15	Гребневой счет на 1 пальце ЛРболее 20
Гребневойсчет на 5 пальце ПР более 15	Гребневой счет на 3 пальце ПР более15
Ладонныйгребневой счет аb ПР более 35	Гребневой счет на 5 пальце ПРболее 14
Ладонныйгребневой счет сd ЛР более 40	Ладонный гребневой счет аb ПР более35
Общийгребневой счет на всех пальцах ЛР более 70	Ладонный гребневой счет bc ПР более25
Наличиезавитка и ульнарной петли на 3 пальце ПР	Ладонный гребневой счет cd ЛР более 32
Направлениеокончания ГЛЛ С ПР в поле 7	Наличие ульнарной петли илизавитка на 1 пальце ПР
Наличиепетли и петли в дополнительнымтрирадиусом в зоне между 3 и 4 пальцамиПР	Окончание ГЛЛ D ЛР в поле 9
ОкончаниеГЛЛ С ПР в поле 7 или 9	Окончание ГЛЛ С ПР в поле 7 или9
Величинаугла atd ПР более 45	Величина угла atd ПР более 40
Количестволадонных линий ПР 6 и более	Количество ладонных линий ПР 6 иболее
Наличиезавитка и ульнарной петли на гипотенаре ЛР	-

Такимобразом, результатом исследованияявилосьустановление важной для практическогоздравоохранения совокупностиэлементовдерматоглифическойкартины,предлагаемой в качестве маркера предрасположенности к МС(«метаболическийморфогенотип») и доказательствозначимости избыточной ЖСКТ каккритериядиагностикипреморбидной стадии МС у молодых людей с нормальнымизначениямиантропометрических показателей, включая ИМТ.

Структурно-функциональное состояние поджелудочнойжелезы

приметаболическомсиндроме

Исследованием экзокриннойфункцииподжелудочной железы 126 пациентовс МС,характеризовавшихся нормогликемиейнатощак, установлено снижениепоказателей базальной секреции у 62,7%, удельный вес которого встимулированномсекрете достигал83,6% (р = 0,001по критериюВан дерВардена).Вторымпо частотевариантом еёнарушений был диспанкреатизм(рис. 1), выявленный в базальномсекрете у23,9% пациентов. Имевшаяместо в 71,9%случаевтрансформациябазальногодиспанкреатизма в стимулированнуюгипофункциональность(р = 0,01 покритерию Вандер Вардена)позволяетрассматриватьдиспанкреатизм у пациентов с«нормогликемическим» МСкак предстадиюэкзокринной недостаточности.

я

я

Рис. 1. Состояниепанкреатическойсекреции упациентов с«нормогликемическим»

метаболическимсиндромом

Изучение влияниянарушений липидного обмена надеятельность поджелудочной железы путемсравнения частоты внешнесекреторнойнедостаточности у тучных с нормо- игиперлипопротеинемиями (ГЛП) позволилоустановить более частую, чем принормолипемии, гиопосекерцию при IIа, IIб и IV типах ГЛП поФредриксону (рк - ГЛПIIa = 0,001;pк – ГЛП IIб = 0,05; рк –ГЛП IV = 0.01).

Оценка инкреторнойфункции по Штауб-Трауготту позволилаустановить снижение функциональногорезерва -клеток у 72,2% обследованных,проявлявшееся "двугорбыми" гликемическимикривыми, которые, как правило, встречалисьпри тех же типах ГЛП.

Реографическая оценкавнутрипанкреатическойгемодинамики у 42 тучных позволила установить пропорциональноестепениабдоминально-висцеральногоожирения (АВО) и возраста пациентов снижениеинтенсивноститерминального кровообращения (ПИТК),обусловленное как повышениемтонусафармакологическиболее инертных прекапиллярныхсфинктеров иартерио-венознымшунтированием, так и органическимиизменениями сосудов микроциркуляторного русла (рис. 2).

Рис.2. Изменение показателя интенсивноститерминального кровообращения

в динамике ожирения и его связь спанкреатической гипосекрецией.

При исследованиикорреляционных отношений (рис. 2)реографических показателейвнутрипанкреатического кровообращения свнешне- и внутрисекреторными былоотмечено, что гипосекреторные нарушенияжелезы ассоциировались со снижениемпоказателя интенсивности терминальногокровообращения (ПИТК), пропорциональнымстепени ожирения.

Отсутствие сведений оморфологическом субстратепанкреатических расстройств при МС наранних стадиях ожирения и в динамике егоразвития определило целесообразностьморфофункционального игистоэнзимологического исследованияподжелудочной железы крыс сэкспериментальной моделью МС.

Результаты исследования,проведенного на 42 нелинейныхбелых крысахобоего пола,свидетельствуют о том, что систематическаяалиментарнаяперегрузка ведет к пропорциональному степениожирения увеличению массыподжелудочной железы (1158,5 ± 163,7 мг при Iстепени против 1836 ± 187,8 мг при III степени; р = 0,01) и площади ее ацинусов (2939,5 ± 799,3 мкм2 при I степени против 5457,9 ± 873,9 мкм2 приIIIстепени; р =0,001).

Обращало внимание, чтоизменение содержания зимогена вапикальной части панкреоцитов тучных крысносило фазовый характер: оно увеличивалосьот I степени ожирения ко II и резко снижалосьпри III степени, сопровождаясь выраженнойдегрануляцией мембран шероховатойэндоплазматической сети и достоверным (р< 0,05 - 0,01) снижением зрелости гранулзимогена. Было также отмечено, что сувеличением массы тела животныхапикальная ориентация секреторных гранулнарушалась, а преобладающей формойсекреторного белка становился прозимоген,крупные гранулы которого нередконаходились в состоянии контакта сапикальной плазмолеммой,свидетельствующего о "экспортенекондиционного ферментного белка"напряженно функционирующей ацинарнойклеткой (рис. 3).

Рис. 3.Панкреатическая экзосекреция уживотных контрольнойгруппы (К),

при II степени ожирения (1) и при III степениожирения (2)

Исследование ядерно-цитоплазматических отношений позволилоустановить прогрессировавшеепо мереувеличения массы теласнижение белковосинтетической и внутриклеточной регенераторнойактивности.Это подтверждалось прогрессировавшим от Iк III степениожирения снижением РНК в ацинарныхклетках, учащениемультрамикроскопическогофеномена "рассыпания рибосом", а такжеотрицательнойдинамикой активности Г-6-ФДГ, ЦХО и прогрессировавшимот I к III степени ожиренияснижениемкоэффициентаэнергетическойэффективностимитохондрий (р <0,05 - 0,001).

Приобзорномгистологическом и ультраструктурномисследованиипрепаратов отмечено пропорциональноемассе телаживотных учащение признаковдистрофических,некробиотических и некротическихизменений ацинарных клеток, внутридольковой имеждольковой гистиолимфоцитарнойинфильтрации, периацинарного разрастанияколлагеновых волокон с появлением признаков склерозамеждольковой соединительнойткани ивтяжения капсулы (рис. 4).

Рис. 4.Морфологический субстратфункциональных панкреатическихнарушенийпри метаболическом синдроме (А –фрагментация клеточноймембраны;Б – редукция кристмитохондрий;В – фокальныйлизис цитоплазмы (ФЛЦ) и множественныеаутофагосомы (АФС);Г, Д –кариолизиспри II и III ст. ожирения; Е –внутридольковая гистиолимфоцитарнаяинфильтрация; Ж – фиброзныеизменения свтяжением капсулы при III степени ожирения).

У70%крыс сIIIстепенью ожирения имели место умеренновыраженная дистрофия пролиферирующегоэпителия протоков, аденоматозныеих изменения, перидуктальное (периканаликулярное) разрастаниерыхлойсоединительной ткани и перидуктальный (периканаликулярный) склероз.

Изменения врегионарнойсосудистой системе характеризовалисьпоявлением агрегации форменныхэлементов, появлениемтучных клеток по ходу прекапилляров, набуханиемэндотелиальныхклеток капилляров, утолщениемих стенокс появлениемколлагеновыхволокон,активнымфункционированиемартерио-венозныханастомозов, (рис. 5).

А. Более частое появление тучныхклеток по ходу прекапилляров (р2-3 ст. = 0,02)

Б.Набухание эндотелиальныхклеток и утолщение стенок капилляров (р2-3 ст. =0,05)

В. Внутрисосудистаяагрегация форменных элементов крови (р2- 3 ст. =0,03)

Г. Артерио-венозноешунтирование

(р 2 - 3 ст.- К =0,02)

Рис. 5.Изменения всосудахподжелудочной железы приметаболическом синдроме

Такимобразом, являясь естественнымходомприспособительнойреакции железык алиментарным перегрузкам,изменения внешнесекреторногоее отделав условияхизбытка жиров и углеводов иотносительногодефицита белка могут быть чреваты появлением дистрофических,некробиотических и некротическихпроцессов. Такого рода изменения могут быть обусловленыкак сокращением времени,необходимого для восстановления структурныхзатрат, связанных спроизводством и экспортомбелкового продукта, использованиемструктурных белков цитоплазмыдля синтезапищеварительныхферментов(Н.К.Пермяков с соавт., 1974), так и снаступающим при IIIстепени ожирения"срывомметаболическойадаптации" и нарушением восстановительныхреакций биосинтеза. Последнее,очевидно,отрицательносказывается на процессе созревания зимогена и лежит в основе"экспортанекондиционного продукта".

Изменения островковогоаппарата характеризовались аналогичнойзакономерностью: гипертрофией -клеток при I степениожирения, нараставшей от II к III степениожирения инкрецией проинсулина [снижениекоэффициента зрелости гранул инсулина с0,98±0,017 при I степени до 0,90±0,020 при III степениу самок (р<0,01) и с 0,93±0,015 до 0,84±0,037 - у самцовсоответственно (р<0,05)],дегрануляцией -клеток, появлением признаковдегенеративных изменений исоединительнотканного перерожденияотдельных островков (рис. 6).

Рис. 6.Изменения островкового аппаратаподжелудочной железы приметаболическом синдроме (А – -клетки островков интактнойкрысы; Б – уменьшение альдегид-фуксиновыхгранул в -клетках островков крысы со II степеньюожирения; В – разрастание грубых коллагеновыхволокон в островках Лангерганса крысы с IIIстепенью ожирения)

Анализструктурно-функционального состояниясердца и сосудов

микроциркуляторногорусла при метаболическом синдроме

Структурно-геометрическиепараметры левых камер сердцау пациенток с МС без СД 2 типахарактеризовались переходом нормальной(эллипсоидной) формы ЛП в сферическую (табл.13), о чем свидетельствовали достоверноболее высокие, в сравнении с контрольнойгруппой, значения ИС ЛП (р = 0,0001).Ремоделирование ЛП у пациентов с СД 2 типаотличалось дальнейшим нарастаниемсферичности и увеличением его размеров.

Таблица 13

Структурно-геометрическиепоказатели сердца у женщин в динамикеМС

Группы Показатели	Контрольная группа (к) (n = 51)	Группа МС без СД 2 типа (1) (n = 89)	ГруппаМС с СД 2 типа (2) (n = 21)	Р (1-к)	Р (2-к)	P (1-2)
ЛП, см	3,4 (3,313,4)	3,47 (3,2453,74)	3,7 (3,553,78)	0,124	0,0001*	0,019*
ИС ЛП,усл. ед.	0,62 (0,610,63)	0,77 (0,690,81)	0,75 (0,680,84)	0,0001*	0,0001*	0,851
ТМЖПд,см	0,84 (0,80,9)	0,92 (0,741,05)	1 (0,71,1)	0,158	0,184	0,798
ТЗСЛЖд, см	0,9 (0,841,0)	0,90 (0,751,03)	0,95 (0,751,05)	0,741	0,613	0,739
ТМЖПд/ТЗСЛЖд усл. ед.	0,9 (0,81,0)	1,01 (0,991,11)	1,03 (11,08)	0,0001*	0,0001*	0,798
ОТ МЖП,усл. ед.	0,35 (0,320,36)	0,40 (0,350,43)	0,43 (0,280,45)	0,013*	0,173	0,715
ОТ ЗСЛЖусл. ед.	0,36 (0,350,40)	0,39 (0,340,43)	0,41 (0,30,44)	0,456	0,287	0,707
ОТС, усл. ед.	0,36 (0,330,38)	0,39 (0,340,43)	0,41 (0,290,44)	0,099	0,195	0,628
ИКДР,см/м2	2,50 (2,392,59)	2,49 (2,332,60)	2,40 (2,262,80)	0,537	0,644	0,343
ИКСР,см/м2	1,95 (1,892,04)	1,64 (1,481,74)	1,66 (1,491,97)	0,0001*	0,016*	0,147
ИММЛЖs,г/см2	78,77 (74,8989,96)	85,52 (66,21101,11)	110,79(77,4100,10)	0,338	0,009*	0,116
ИММЛЖр,г/м	33,73 (31,9236,95)	47,18 (38,7755,61)	55,61 (40,7157,88)	0,0001*	0,0001*	0,232
ИОМ, мл/г	0,63 (0,570,67)	0,61 (0,540,74)	0,55 (0,520,70)	0,932	0,245	0,319

Структурно-геометрическиеизменения ЛЖ у женщин с МС выражались вувеличенииотношения ТМЖПд/ТЗСЛЖд и нарастании массы миокарда,причем, если она, будучи индексированной наплощадь поверхности тела (ИММЛЖs), была достоверно большезначений контрольной группы лишь упациентов с МС и СД 2 типа, то при индексацииеё на рост2,7(ИММЛЖр),различие между контрольной группой ипациентами сМС без СД 2 типа становилосьдостоверным (р = 0,0001), при этом различия междупоказателями «клинических» и контрольнойгрупп сохранялись и при коррекции по АД(значения были уравнены по САД 140 мм рт. ст.)(р = 0,003 и 0,001, для МС без СД 2 типа и с СД 2 типасоответственно).

При индексации ММЛЖ наплощадь тела (ИММЛЖs > 95 г/м2, согласно рекомендациямЕвропейского общества кардиологов (2006) (LangR. M. et al., 2006), частота гипертрофии ЛЖсоставила у пациентов с МС без СД 2 типа– 20%, с СД 2типа – 71,3%, апри использовании индексации нарост2,7 (ИММЛЖр>44 г/м2,7, согласно рекомендациямЕвропейского общества кардиологов (2006) - 70% и 76,2%соответственно, что свидетельствует оболее высокой чувствительностиИММЛЖр,нежели ИММЛЖs (как критерия гипертрофии ЛЖ),особенно на ранних стадиях МС.

При сравнении частотыформирования различных типовремоделирования ЛЖ в клинических группахвыявлено (табл. 14), что нормальная геометрия ЛЖ чащерегистрировалась у пациентов с МС без СД 2типа (60%), чем у больных cСД 2 типа (9,5%), тогда как эксцентрическаягипертрофия (ЭГ) достоверно чащевстречалась у пациентов с СД 2 типа (в 47,6% случаев против13,3% при МС без СД 2 типа).

Таблица 14

Частота типовремоделирования ЛЖ у женщин с МС

Группы	Типы ремоделирования
	N	КP	ЭГ	КГ
1. МС без СД 2типа (1), (n = 89)	60%	20%	13,3%	6,7%
2. МС с СД 2 типа(2), (n = 21)	9,5%	19,0%	47,6%	23,8%
р 1-2	0,001	0,844	0,01	0,08

Полученные результатысвидетельствуют о том, что при МС ещё доформирования СД 2 типа в каждом второмслучае запускаются механизмы структурнойперестройки левых камер сердца. РазвитиеСД 2 типа, как показателяпрогрессирования МС (с сопутствующимиему гипергликемией, тканевой гипоксией,оксидативным стрессом и нарастающейгиперинсулинемией), способствует, наряду сАГ и ожирением, дальнейшему процессуремоделирования левых отделов сердца сразвитием преимущественно ЭГ -прогностически наиболеенеблагоприятной.

Анализпоказателейсистолическойфункции ЛЖ на разных стадияхразвития МС

Рост значений VCF итенденция к повышению ФВ на фонеувеличения МО при практически не отличимыхот контроля значениях ИКДО и КСС упациентов с МС без СД 2 типа (табл. 15)свидетельствует о «нормострессовом»(адаптивном) характере ремоделирования ЛЖ,направленного на сохранение нормальнойгемодинамики. Достоверно более низкое, чемв контроле, значение ИУО у данной категориипациентов свидетельствует о начальныхявлениях систолической дисфункции на фоненапряжения компенсаторных механизмов иремоделирования ЛЖ.

Таблица 15

Основные параметрысистолической функции левого желудочка

у женщин на разныхстадиях развития МС

Группы Показатели	Контрольная группа (к), (n = 51)	ГруппаМС без СД 2 типа (1), (n =89)	ГруппаМС с СД 2 типа (2), (n = 21)	Р (1-к)	Р (2-к)	Р (1-2)
ИКДО, мл/см2	49,44 (45,1352,88)	52,25 (48,4957,84)	56,04 (48,1874,71)	0,067	0,032*	0,166
ИКСО, мл/см2	25,5 (16,2327,83)	18,55 (16,6321,48)	24,11 (15,3233,33)	0,0001*	0,947	0,127
ИУО, мл/м2	39,18 (34,2846,65)	33,59 (30,9536,27)	33,30 (30,2440,88)	0,001*	0,038*	0,757
МО, л	4,3 (4,184,93)	5,27 (4,625,78)	5,5 (5,025,95)	0,003*	0,0001*	0,003*
ФВ, %	58 (56,0 74,18)	62,76 (61,067,0)	57,95 (53,8068,31)	0,594	0,424	0,088
СИ, л/м2	2,45 (2,382,73)	2,61 (2,443,12)	2,74 (2,443,03)	0,125	0,062	0,658
ISF, %	31 (29,0843)	33,76 (32,2436,78)	30,61 (27,9738,29)	0,670	0,335	0,144
VCF, сек-1	1,0 (0,951,10)	1,15 (0,981,41)	1,0 1 (0,861,41)	0,046*	0,961	0,328
КСС, дин/см2	168,46 (156,35184,81)	163,07 (134,68176,41)	157,11 (140,37214,21)	0,280	0,509	1,000
ФВ/КСС усл. ед.	0,35 (0,310,41)	0,44 (0,360,57)	0,37 (0,270,56)	0,009*	0,621	0,223
ФВ/КДС усл. ед.	0,40 (0,360,46)	0,37 (0,320,40)	0,32 (0,250,39)	0,012*	0,006*	0,156
КСС/ИКДО усл. ед.	3,38 (3,163,63)	3,04 (2,503,50)	2,67 (2,373,14)	0,110	0,003*	0,134
КДС/ИКДО усл. ед.	2,42 (2,282,54)	3,38 (2,954,20)	3,27 (2,983,73)	0,0001*	0,0001*	0,565

Упациентокс СД 2типа наблюдался достоверныйрост объемного показателяЛЖ (ИКДО)в отсутствиеувеличения ФВ, что, приодновременновыявлявшихся низкихзначениях ИУО, увеличенииИММЛЖ иизменении геометрии ЛЖ, может свидетельствовать о систолическойдисфункции,нарушении реализации зависимостиФранка-Старлинга и тенденции к переходу от адаптивногоремоделирования камер сердца к дезадаптивному,вследствиестабильнойперегрузки камер сердца, как давлением (АГ), так и объемом(увеличивающимся при ожирении и СД 2типа ОЦК).

Выявленные особенностисистолической дисфункции ЛЖ у пациенток сМС свидетельствуют об имеющейся упациенток исследуемых группнеблагоприятной тенденции к снижению какнасосной, так сократительной его функциипри развитии СД 2 типа, при котором исходночаще встречается ЭГ, более склонная кпереходу адаптивного ремоделирования вдезадаптивное.

Анализ показателейдиастолической функции на разных стадияхразвития МС

Нарушение активнойрелаксации миокарда у пациентов с МСобеих клинических групп (табл. 16)проявлялось в достоверном, в сравнении с контролем, снижении пиковойскорости Ена фонероста IVRT.Достоверностьразличий сохранялась послекоррекции поСАД (для IVRT:р = 0,032 и 0,007;для Е:р = 0,007 и 0,033,соответственно при МС без СД 2типа ис СД 2типа).

Таблица 16

Основные параметрыдиастолической функции левого желудочка

у женщин на разныхстадиях развития МС

Группы Показатели	Контрольная группа (к), (n = 51)	Группа МС без СД 2 типа (1), (n =89)	ГруппаМС с СД 2 типа (2), (n = 21)	Р (1-к)	Р (2-к)	Р (1-2)
E, м/с	0,69 (0,680,82)	0,63 (0,540,72)	0,6(0,410,73)	0,003*	0,019*	0,444
IVRT, сек.	0,072 (0,0710,074)	0,089 (0,08199)	0,099 (0,0820,104)	0,0001*	0,0001*	0,244
A, м/с	0,30 (0,290,40)	0,6 (0,460,71)	0,63(0,510,7)	0,0001*	0,0001*	0,465
Е/АЛЖ, усл. ед.	2,33 (2,02,38)	1,05 (0,791,43)	0,9 (0,671,27)	0,0001*	0,0001*	0,130
DT, сек.	0,18 (0,180,19)	0,21 (0,170,23)	0,23 (0,200,24)	0,048	0,0001*	0,043*
КДС, дин/см2	152,05 (143,68162,92)	173,51 (160,88198,49)	192,23 (160,93228,66)	0,0001*	0,001*	0,376

Наиболеечувствительными показателями, отражающимиснижение эластичности ЛЖ, явились: пиковаяскорость А, соотношение Е/А и КДС,достоверно отличавшиеся от контроля вобеих клинических группах. Обращаловнимание, что достоверное по сравнению сконтролем увеличение DT, характеризующеежесткость миокарда ЛЖ, было более значимыму пациенток с МС и СД 2 типа.

Нарушениедиастолической функции с уменьшениемсоотношения Е/А наблюдалось в каждомчетвертом случае (26,6%) у пациенток с МСбез СД 2 типа и в каждом третьем (33,3%) убольных МС с СД 2 типа (2 = 0,001;df = 1; р = 0,971).

Полученные результатысвидетельствуют о том, что нарушениеактивной релаксации и повышение жесткостиЛЖ развивается на ранней стадии МС, задолгодо развития СД 2 типа, при котором в большеймере увеличивается жесткость ЛЖ.

Анализ взаимосвязиструктурно-геометрических показателейкамер сердцаи составляющих МС с помощьюмоделей множественной регрессии для ЛП,ИКДР, ИММЛЖр,в которых зависимыми переменными былиопределены ЭхоКГ-показатели, анезависимыми – показатели углеводного обмена ипараметры абдоминального ожирения, АД и возрастпозволил установить различие ведущихфакторов ремоделирования у пациенток наранней стадии МС и при СД 2 типа. Вчастности, было установлено, что у пациентокс МС без СД 2 типа увеличение размеров исферичностиЛП (табл. 17) внаибольшей степени, и независимо отдействия других факторов, было связано с ЖСКТ (ИЖМТ), в товремя как при СД 2 типа - с ИМТ.

Таблица 17

Коэффициентымножественной регрессии для размеров ЛП упациенток с МС

Группы	Модели	F	В		р	R2
МС без СД 2 типа (n = 89)	Модель 1 (параметры ожирения,углеводного обмена, возраст, параметрыдиастолической функции)	ИЖМТ	0,042	0,419	0,013	42,3%
		Возраст	0,015	0,385	0,021
МС с СД 2 типа (n = 21)	Модель 1 (параметры ожирения,углеводного обмена, возраст, параметрыдиастолической функции САД, ДАД)	ИМТ	0,027	0,493	0,044	24,3%

Примечание: Здесь и далее значение р критерия Фишера (F)< 0,05. F –фактор максимального влияния; В –нестандартизованный коэффициентуравнения регрессии; – стандартизованный коэффициентрегрессии; р – значимость коэффициента; R2 – предсказательнаяценность модели.

Основным факторомувеличения размеров ЛЖ (ИКДР) в группепациенток с МС без СД 2 типа являлась ЖСКТ (ИЖМТ), а убольных СД 2 типа - уровень гликемии. Выраженность гипертрофии миокардаЛЖ определялась практически теми жефакторами(табл. 18):основным предиктором увеличенияИММЛЖр упациенток с МС без СД 2 типа являлась ЖСКТ, тогда как приСД 2 типа –выраженность ИР и ДАД.

Таблица 18

Коэффициенты пошаговоймножественной регрессии для ИММЛЖр у пациенток сМС

Группы	Модели	Fвлияния	В		р	R2
МС безСД 2 типа (n = 89)	Модель1 (параметры ожирения,углеводного обмена, САД, ДАД,возраст)	ЖСКТ	1,582	0,573	0,001	32,8%
МС с СД 2 типа (n = 21)	Модель 1 (параметры ожирения,углеводного обмена, возраст, САД,ДАД)	HOMA-IR	0,867	0,382	0,083	44,6%
		ДАД	0,815	0,470	0,037

Примечание: Коэффициенты остались прежними ипри добавлении в модель ФВ ЛЖ.

Анализ взаимосвязисистолической функции ЛЖ и составляющихМС, проведенныйс помощью таких же моделей, показал, чтохарактеризующие её показатели у женщин с МС без СД 2 типа также были независимовзаимосвязаны с ИЖМТ (ФВ: В = -0,730, = -0,523,р = 0,003, R2 = 27,4%; VCF: В = -0,056, =-0,587, р = 0,0001, R2 = 52,8%; ISF: В = -0,566, = -0,526, р = 0,003,R2 = 27,7%), а при СД 2 типа – с ИМТ(ФВ: В = -1,431, = -0,678, р = 0,002, R2 = 45,9%; VCF: В = -0,038, =-0,542, р = 0,025, R2 = 29,4%; ISF: В = -1,05, = -0,685, р = 0,002,R2 = 46,9%), а такжес возрастом (КССвозр.: В = 4,259, = 0,502, р = 0,015, R2 = 55,2%) и уровнемгликемии (КССглюк.: В = 27,285, = 0,618, р = 0,004, R2 = 55,2%).

Анализ взаимосвязидиастолической функции ЛЖ и составляющихМС, проведенныйс построением таких же моделей, выявил, чтоу пациенток с МС без СД 2типа показателирасслабления ЛЖ в наибольшей степени былисвязаны с ЖСКТ (DT: В = 0,003, = 0,401, р = 0,031, R2 = 16,1%; КДC: В = 3,463, =0,422, р = 0,020, R2 = 17,8%) и с уровнем постпрандиальнойгликемии (Е/А: В = -0,229, = -0,411, р = 0,002,R2 = 40,6%) и АД(Е/А: В = -0,015, = -0,344, р = 0,049, R2 = 40,6%), тогда как при СД2 типа – с уровнем ИРИ (IVRT: В = 0,477, = 0,641,р = 0,010, R2 = 41,1%), HOMA-IR (DT: В = 0,002, = 0,432,р = 0,041, R2 = 19,3% ) и ОТ/ОБ (Е/А: В = -3,283, = -0,515,р = 0,041, R2 = 26,5%).

Выявленные особенностиизмененийструктурно-функциональногосостояниясердца на разных стадияхразвития МСмы склонныобъяснятьперераспределениемролей вкаскаде присущих МСобменных нарушений, начинающихсяпри формировании ожирения и завершающихсяпри СД 2типа.

На ранней стадии МС, притолько формирующейся ИР, преимущественноевлияние на миокард оказывает ЖСКТпосредством механического фактора(увеличение массы тела), увеличениянагрузки объемом (увеличение количествагигроскопичной жировой ткани и ОЦК), атакже воздействия секретируемых еюадипокинов (лептин, адипонектин,провоспалительные цитокины, интерлейкин-6и ФНО-, резистин, ингибитор активатораплазминогена-1, адипофилин, адипсин,монобутирин, а также стимулирующийацетилирование протеин, висфатин и др.) ипрактически всех компонентов РААС,оказывающих системное влияние на организм(Antuna-Puente B. et al., 2008; Bays H.E, 2008). При этомвоздействие ГИ на миокард обусловлено,прежде всего, митогенным (анаболическим) еёэффектом, который заключается в том, чтодлительная стимуляция синтеза белкапосредством фосфорилирования рибосомногобелка S6 приводит к синтезу пептида,необходимого для перевода клеток,находящихся в фазе G I митотического цикла,в фазу S (Дж. Теппермен, 1989). Таким образом, вранней стадии МС изменения в миокардеопределяются метаболическими изменениямипреимущественно анаболическойнаправленности.

При прогрессировании МС(ИР) и формировании СД 2 типа ГИ инициируетформирование оксидативного стресса,посредством компенсаторной активациисимпатической нервной системы ивызванного катехоламинами образованиясвободных радикалов СР (Л.А. Руяткина ссоавт., 2004; Bousova I. et al., 2005 ; Facchini F.S. et al., 2000), апри появлении устойчивой ГГ - за счетобразования СР при аутоокислениигликозилированных белков (М.И. Балаболкин,2000 ; Yim M.B. et al., 2001) с измененнойпространственной конфигурацией,приводящих к нарушению специфическихфункций (В. А. Галенок, 1989). В частности,гликозилирование пептида, необходимогодля перевода клеток из фазы G Iмитотического цикла в фазу S, приводит кослаблению анаболического эффектаинсулина, гликозилирование коллагеназы– к нарушениюформирования коллагенового каркасамиокарда и увеличению его жесткостныхсвойств. Последнему благоприятствуетгликозилирование гемоглобина, который, какизвестно, в 4-6 раз слабее связываеткислород и в 2-4 раза хуже отдает его тканям,инициируя гипоксию и стимулируя тем самымрост фибробластов и гистиоцитов. Всеизложенное указывает на то, что в стадииформирования СД 2 типа изменения в миокардеопределяются нарастающими (параллельно сувеличением ИР) метаболическимиизменениями преимущественнокатаболической направленности. Наувеличение важности связанных с ИРмеханизмов ремоделированияв процессе формирования СД 2 типа указываетустановленное нами при многофакторномрегрессионном анализе нарастающее влияниеИР и ГГ, сохраняющееся и после введенияпоправки на выраженность другихсоставляющих МС.

Таким образом, каскадпоследовательных метаболическихнарушений оказывает фазовое влияние наструктурно-функциональное состояниесердца, вызывая при компенсированномуглеводном обмене гипертрофию миокарда(преимущественно анаболическая фаза), а придекомпенсации углеводного обмена -дилатацию полостей сердца(преимущественно дистрофическая фаза) исвойственные этим состояниям нарушенияфункции.

Состояниемикроциркуляции на разных стадияхразвития МС исследовано у 45женщин методом компьютернойконъюнктивальной биомикроскопии (ККБМ) сиспользованием следующихпоказателей:

• индекс отношения длины артериолы квенуле (ИАВ), отражающих архитектоникумикроваскулярного русла (норма = 1,15 – 1,16);
• общий индекс извитости (ОИИ),отражающий архитектоникумикрососудистого русла (норма = 0,137 – 0,143);
• индекс интенсивности кровотока(ИИК), отражающий интенсивность кровотока вмикроциркуляторном русле (норма = 0,002545– 0,002546мм/сек);
• индекс расстояния междуветвлениями (ИРВ), отражающий запустеваниемикрососудов (норма = 280 – 284 мкм);
• средний угол расхождения ветвей(СУРВ), отражающий запустеваниемикрососудов (норма = 73,36 – 73,37).

Контрольные значенияпоказателей (норма) получены приисследовании микроциркуляторного русла(МЦР) у 50 здоровых, сопоставимых по возрастуженщин-добровольцев.

В обеих группахвыявлялось (табл. 19) увеличение ИАВ,существенно превышавшее контрольныезначения (р = 0,0001), а также ОИИ (р = 0,001 для МС без СД 2типа; р = 0,007 для СД 2 типа), достигая убольных с СД 2 типа достоверно большейвеличины, чем у пациентов первой группы (р =0,020).

Таблица 19

Показателимикроциркуляции у женщин в динамикеразвития МС

Группы Показат.	Контрольная группа (к) (n = 50)	ГруппаМС без СД 2 типа (1) (n = 45)	ГруппаМС с СД 2 типа (2) (n = 20)	Р (1-к)	Р (2-к)	Р (1-2)
ИАВ, усл. ед.	1,15 (1,15 1,16)	1,25 (1,241,26)	1,27 (1,221,29)	0,0001*	0,0001*	0,079
ОИИ, усл. ед.	0,14 (0,13 0,15)	0,17 (0,160,0,17)	0,18 (0,160,19)	0,001*	0,007*	0,020*
ИИК, мм/сек	0,0025 (0,0024 0,0025)	0,0025 (0,00240,0027)	0,0023 (0,00220,0023)	0,374	0,0001*	0,0001*
ИРВ, мкм	282 (280 283)	298 (293,75304,75)	327 (293334,5)	0,0001*	0,002*	0,023*
СУРВ, град.	73,35 (73,34 73,37)	73,35 (73,3473,36)	73,39 (73,3673,41)	0,905	0,019*	0,002*

Аналогичной динамикойхарактеризовался и ИРВ (р = 0,0001 и 0,002соответственно), который при СД 2 типа такжебыл существенно выше, чем в первой группе (р= 0,023). ИИК и СУРВ были ниже контрольныхзначений (р = 0,0001 и 0,019 соответственно),только у больных СД 2 типа.

Полученные данныесвидетельствуют о том, что архитектоникамикрососудов при МС подвергаетсязначительным изменениям (увеличение ИАВ,ОИИ) и уже на додиабетической его стадиихарактеризуется появлением запустеванияМЦР (увеличение ИРВ). С присоединением СД 2типа изменения микроциркуляции нарастают:снижается интенсивность кровотока (ИИК) пососудам МЦР и увеличивается ихзапустевание (СУРВ).

Изучение взаимосвязимикроциркуляторных нарушений скомпонентами МС показалоналичие четких зависимостей. Так, например,у пациенток с МС без СД 2 типа архитектоникаМЦР, характеризующаяся ИАВ, находиласьв обратной зависимости от концентрации ХСЛПВП (r = -0,378; p = 0,040), снижение интенсивностикровотока (ИИК) - от длительности ожирения (r= -0,401; p = 0,043), от уровня HbA1c (r = -0,406; p = 0,032) и ХСЛПВП (r = 0,413; p = 0,023), а извитость микрососудов(ОИИ) была прямо связана с уровнями САД (r =0,454; p = 0,012) и ДАД (r = 0,502; p = 0,005). При этом убольных СД 2 типа ОИИ, также отражающийархитектонику МЦР, находился в обратнойзависимости от уровня ХС ЛПВП (r = -0,310; p = 0,046),а СУРВ, отражающий запустеваниемикрососудов, положительно коррелировал суровнем HbA1c (r = 0,413; p = 0,020), с HOMA-IR,отражающим выраженность ИР (r = 0,468; p = 0,051), ис уровнем ТГ (r = 0,361; p = 0,016).

Интенсивностькровотока в микроциркуляторном русле (ИИК),также была напрямую связана с уровнем ХСЛПВП (r = 0,468; p = 0,012), и находилась в обратнойзависимости от уровня HbA1c (r = -0,504; p = 0,039) и ТГ(r = -0,475; p = 0,013).

Такимобразом, выявленные измененияархитектоникимикрососудов и микроциркуляторных расстройств на разных стадияхразвития МСи связиэтих нарушений скомпонентами МС, свидетельствуюто том,что воснове изменений МЦР могут лежать(помимофункциональныхмеханизмов исниженногоиспользованиянеперфузируемыхкапилляров) рано развивающаясяатерогеннаядислипидемия,гликирование структурныхи ферментныхбелков,гипертрофическоеремоделированиесосудов терминальногорусла, стимулируемое инсулином и инсулиноподобнымиростовымифакторами (В.А. Галенок, 1989),негативное влияние образующихся в большомколичестве при МС свободных радикалов,избыточная продукция адипокинов и свободныхжирных кислот (Steinberg H.O.,et al., 2000; Clerk L.H., et al., 2002; Rask-Madsen C., et al., 2003), а, возможно, и установленные Haffner S.M.,et. al. (2006) структурныеособенности МЦР при МС, связанные с апоптозомкапилляров или нарушениемангиогенеза.

Анализ взаимосвязейпараметров микроциркуляции иструктурно-геометрических показателейлевых камер сердца у женщин сМС показал, что размеры ЛП у женщин с МС безСД 2 типа прямо зависели от ИАВ (r = 0,394; p = 0,031)и ИРВ (r = 0,468; p = 0,009), а у пациенток с СД 2 типа– ещё и от ОИИ(r = 0,511; p = 0,043). Величина СУРВ,характеризующая архитектоникумикрососудов и их запустевание, у больныхСД 2 типа положительно коррелировала с ТЗСи ТМЖ ЛЖ (r = 0,576; p = 0,020 и r = 0,497; p = 0,050), свыраженностью гипертрофии ЛЖ, оцененнойкак по ИММЛЖs (r = 0,742; p = 0,001), так и по ИММЛЖр (r= 0,722; p = 0,002) и такому объемному показателюЛЖ, как КДОИ (r = 0,575; p = 0,020). При этом индексИКДО/ИММЛЖs у пациенток с МС и СД 2 типанаходился в тесной корреляционной связи споказателем ИРВ, отражающим запустеваниеМЦР (r = 0,855; p = 0,0001). Отрицательнаякорреляционная связь ИИК с относительнойтолщиной задней стенки ЛЖ имежжелудочковой перегородки (r = -0,397; p = 0,047 иr = -0,366; p = 0,030) выявлялась не только у больныхСД 2 типа, но и у пациенток сдодиабетической стадией МС. Сприсоединением СД 2 типа взаимосвязьпараметров геометрии ЛЖ имикроциркуляторных показателейхарактеризовалась негативной динамикой,выражавшейся как в увеличении силы, такчисла таких связей, что указывает насистемный и прогрессирующий характеризменений сердечно-сосудистой системы уженщин в динамике развития МС.

Анализ взаимосвязипараметров систолической и диастолическойфункции ЛЖ и показателей ККБМ выявил их наличие уже при МС безСД 2 типа, которые были более выраженными убольных СД 2 типа. Такие показателисократимости ЛЖ, как ФВ и КСС у женщин с МСбез СД 2 типа находились в обратнойзависимости от ИИК (r = 0,370; p = 0,044 и r = -0,419; p =0,026).

У больных СД 2 типа ИИКтакже был взаимосвязан с параметрамисистолической функции ЛЖ: МО и СИуменьшались на фоне сниженииинтенсивности кровотока в МЦР (r = 0,796; p = 0,001и r = 0,789; p = 0,001). Увеличение СУРВ,сопровождалось снижением насосной функцииЛЖ - нарастанием ИКДО (r = 0,575; p = 0,20),уменьшением ИУО (r = -0,552; p = 0,026) и нарушениемсократительной функции ЛЖ, о чемсвидетельствовало замедление VCF (r = -0,628; p =0,009).

Достоверные взаимосвязи параметров ККБМ идиастолической функции ЛЖбыли выявлены лишь в группе сМС и СД 2 типа. В частности, пиковая скоростьА, отражающая жесткость ЛЖ, нарастала приувеличении ИРВ, характеризующегообеднение МЦР (r = 0,651; p = 0,006), и ОИИ - егоархитектонику (r = 0,686; p = 0,003). Показательактивной релаксации ЛЖ IVRT изменялсяоднонаправлено с СУРВ (r = 0,706; p = 0,002).

Полученные результатыклинико-экспериментального исследованияметаболических процессов иструктурно-функционального состоянияважных висцеральных системжизнеобеспечения организма на разныхстадиях развития МС позволилисформулировать нижеследующие выводы,новую концепцию понятия МС и тактикиведения пациентов.

Выводы

1. Избыточнаяжировая составляющаякомпозиции тела (ЖСКТ)встречается у 63,8% молодыхженщин иу 53,78% мужчинс нормальными значениямиокружности талии (ОТ) и индексамассы тела(ИМТ), сопровождается наследственнойпредрасположенностьюк ожирению (у 48% и 16% соответственно),к сахарномудиабету 2 типа (у 33%женщин и 8%мужчин), кАГ (у 39,1%и 32%), кдислипидемии (24,2%и 8%), кнесколькимкомпонентамметаболическогосиндрома (МС) одновременно(у 33% и 8%)и, находясьв достоверноболее тесной, чем ОТ и ИМТ, связи с лабораторнымисоставляющими МС, можетрассматриваться как диагностическийкритерий доклинической его стадии.
2. Дерматоглифическая картина умолодых людей с увеличенной ЖСКТ принормальных значениях окружности талии ииндекса массы тела и у пациентов с МС и СД 2типа характеризуется наличием однотипнойсовокупности элементов, теснокоррелирующих с большинством составляющихМС, предлагаемой в качестве маркераиндивидуальной предрасположенности кМС.
3. При «нормогликемическом» МСэкзокринная и инкреторная панкреатическаянедостаточность имели место у 83,6% и 72,2%пациентов, соответственно, ассоциируясь состепенью ожирения, его длительностью,возрастом пациентов, ГЛП II и IV типов ирасстройством регионарногокровообращения, как функциональной, так иорганической природы.
4. Морфологическим субстратомпанкреатической недостаточности явилисьдистрофические, некробиотические инекротические процессы, индуцированныеизбыточным употреблением жиров иуглеводов, и снижением активностивосстановительных реакций биосинтеза, авероятным условием, способствовавшим еёразвитию, - повыше экспорта«некондиционных» продуктов напряженнофункционирующими ацинарными (прозимоген) и-клетками(проинсулин) с уменьшением пулацитоплазматического белка, необходимогодля структурного их восстановления.
5. Выявленные изменения вподжелудочной железе могут быть основойснижения возможностей функциональнополноценной гипертрофии -клеток итрансдифференцировки ацинарных клеток иклеток вставочных протоков в -клетки и, тем самым,способствовать прогрессированиюинсулярной недостаточности и развитию СД 2типа.
6. Структурно-геометрические ифункциональные изменения сердца у женщинна «нормогликемической» стадии МСхарактеризуются ремоделированием левогопредсердия (ЛП) с его «сферизацией»,увеличением массы миокарда левогожелудочка (ЛЖ), трансформацией адаптивногоремоделирования в дезадаптивное идиастолической дисфункцией. ПрисоединениеСД 2 типа сопровождается прогрессированиемнарушений геометрии ЛП и ЛЖ, нарастаниемжесткости ЛЖ, снижением его систолическойфункции и диастолическогорасслабления.
7. Выраженностьизменений структуры и функции сердца у пациентов с «нормогликемической»стадией МСв наибольшейстепени связана с ЖСКТ, а при СД 2 типа –синсулинорезистентностью,гипергликемией и уровнем HbA1c.
8. Нарушения микроциркуляции собеднением микроциркуляторного русларазвиваются ещё при «нормогликемическом»МС, прогрессируют с присоединением СД 2типа и, характеризуясь достовернойвзаимосвязью со структурным ифункциональным состоянием сердца, могутрасцениваться в качестве значимогофактора его изменений.
9. Ранняя диагностика нарушенийуглеводного обмена должна базироваться наопределении уровня гликозилированногогемоглобина (HbA1c), положенного, наряду сизбыточной ЖСКТ, в основу выделениястадий развития МС:

А)Досимптоматическая стадия МС: величинаЖСКТ >22% у женщин и >18% - у мужчин, HbA1c =4,6-5,5%.

Б) Клиническисформировавшаяся стадия:

• неполный МС: величина ЖСКТ > 22% у женщин и > 18% у мужчин, уровень HbA1c =4,5-6,0% иналичие 2 классических его составляющих;
• полный МС:величина ЖСКТ > 22% у женщин и > 18% у мужчин,наличие 3 и более классических егосоставляющих, уровень HbA1c > 6,0% (наличиеНТГ или СД 2 типа).

Новая концепция понятияМС

и тактики ведения группповышенного риска

Метаболическийсиндром -это комплексполигеннно наследуемыхрегуляторно-метаболических нарушений,приводящих (под влиянием ряда средовых– эпигенетических – и биологическихфакторов) к многообразию клиническихпроявлений системности висцеральныхпоражений, появляющихся ещё на«нормогликемической» стадии МС ихарактеризующихся неблагоприятностьютечения и исходов.

Установление совокупности элементовдерматоглифической картины, предлагаемойв качестве маркера предрасположенности кМС («метаболический морфо-генотип»)поможет формированию групп повышенногориска его развития, а биоимпедансноеопределение избыточной ЖСКТ - диагностикедоклинической стадии МС, обоснованиювремени начала профилактическихмероприятий и необходимости назначениясредств превентивной терапии.

Рекомендации поиспользованию результатов исследования вклинической практике

1. При проведении массовыхпрофилактических осмотров практическиздоровых молодых людей целесообразноиспользовать, наряду срегламентированными методамиисследования, дерматоглифику, позволяющуюустановить наличие индивидуальнойпредрасположенности к МС и своевременносформировать группу повышенного риска.
2. При проведении профилактическихосмотров и/или при работе с пациентамигруппы повышенного риска развития МСпоказан биоимпедансный мониторинг ЖСКТдля установления доклинической стадии МС исвоевременной постановки вопроса окоррекции метаболическихпроцессов.
3. Для установленияпредрасположенности к МС, диагностикидоклинической его стадии, обоснованиянеобходимости профилактическихмероприятий и/или превентивной терапиицелесообразно руководствоватьсяследующим порядком действий:

Список научных статей,

опубликованных по темедиссертации в изданиях,

рекомендуемых ВАК

1. Значение жировой составляющей вкомпозиции тела как вероятного предиктораметаболического синдрома у практическиздоровых лиц молодого возраста /А.Н.Дмитриев, В.В.Алтухов, А.Н.Харламов [идр.] // Вестник Уральской медицинскойакадемической науки. – 2004. - № 3. – С. 16 - 19.
2. Состояние микроциркуляции приметаболическом синдроме/ А.Н.Дмитриев, Н.Ю. Трельская,П.А.Сарапульцев [идр.] // Вестник Уральской медицинскойакадемической науки.–2005.- № 4. – С.36-39.
3. Дмитриев А.Н. Морфогенезвнешнепанкреатическихнарушенийпри метаболическом синдроме / А.Н.Дмитриев,И.К. Бродская,С.И.Кунгурова //Уральскиймедицинский журнал. –2005. -№ 5. – С. 14 – 21.
4. Дмитриев А.Н. Особенностиструктурно-функциональныхизменений сердца в динамике развитияметаболическогосиндрома /А.Н.Дмитриев, Н.Ю. Трельская, П.А.Сарапульцев //Вестник Уральской медицинскойакадемической науки. – 2006. - № 2.– С. 51– 55.
5. СарапульцеваЛ.А.Актуальностьпроблемы ожирения среди студентов/ Л.А.Сарапульцева, А.Н.Дмитриев, П.А.Сарапульцев // Вестник Уральскоймедицинской академической науки. – 2006. - № 3 (15). – С. 68 – 69.
6. Дмитриев А.Н. Дисфункция -клеток как одна из причин инсулинорезистентности приметаболическомсиндроме /А.Н.Дмитриев,С.И.Кунгурова // Эфферентная терапия. –2007. - том 13. - №1. – С.92.
7. Якушева М.Ю. Выявление генетическойпредрасположенностик сахарномудиабету 2 типа / М.Ю.Якушева, Н.Ю. Трельская,А.Н.Дмитриев // Эфферентная терапия.2007. -том 13. - № 4. – С. 9– 12.
8. Дмитриев А.Н. Нарушениявнешнепанкреатической секреции приразличных типах гиперлипопротеинемий упациентов с метаболическим синдромом / А.Н.Дмитриев // Уральский медицинский журнал.– 2008. – № 6 (46). – С. 31 – 33.
9. Дмитриев А.Н. Внешнепанкреатические нарушенияпри метаболическом синдроме - генетическаяпредопределенность? / А.Н.Дмитриев //Уральский медицинский журнал. –2008. -№ 6 (46). –С. 34 – 38.
10. Скрининговаяметодикадифференциальнойдиагностикивариантов диабетической кардиомиопатии/ М.Ю.Якушева, П.А.Сарапульцев,А.Н.Дмитриев[и др.]// Успехисовременногоестествознания. – 2008. - № 12. – С. 57– 58.
11. ТрельскаяН.Ю. Взаимосвязь структурно-функциональных измененийсердца больных сахарнымдиабетом 2 типа слабораторнымипоказателями метаболического синдрома и степенью ожирения / Н.Ю.Трельская, П.А.Сарапульцев, А.Н.Дмитриев //Уральскиймедицинский журнал. – 2008. - №9. – С. 61 – 67.
12. Клинико-диагностическое значениеиндекса толщины интима-медиа при СД 2 типа /Н.Ю.Трельская, А.Н.Дмитриев, П.Е. Трельский [идр.] // Уральский медицинский журнал. – 2008. - № 14 (54). – С. 96-102.
13. Структурно-функциональная основасердечнойнедостаточности при сахарном диабете 2 типа и еёзависимость от степениожирения идругих составляющих метаболическогосиндрома /Н.Ю.Трельская, А.Н. Дмитриев, П.А. Сарапульцев [идр.] // Журнал «Сердечнаянедостаточность». – 2008. - том 9. - № 5. – С. 216 – 219.
14. Использование дерматоглифики какскринингового метода выявленияиндивидуальной предрасположенности ксахарному диабету 2 типа / М.Ю.Якушева,А.Н.Дмитриев, П.А.Сарапульцев [и др.] //Вестник Уральской медицинскойакадемической науки. – 2009. - № 1. – С. 50 – 53.
15. Методика диагностики диабетическойкардиомиопатии / М.Ю. Якушева, А.Н.Дмитриев,Н.Ю.Трельская [и др.] // Артериальнаягипертензия. –2009. - том 15. –С. 246 –249.
16. Зависимостьструктурно-функциональных измененийсердца у женщин от составляющихметаболического синдрома / Е.М.Хурс,А.Н.Дмитриев, А.В.Поддубная [и др.] //Уральский медицинский журнал. – 2009. - № 8(62). – С. 80 – 85.
17. Особенности ремоделирования сердцаи оценка различных подходов к диагностикегипертрофии левого желудочка у женщин сартериальной гипертензией и избыточноймассой тела / Е.М.Хурс, А.Н. Дмитриев, А.В.Поддубная [и др.] // Уральский медицинскийжурнал. – 2009. -№ 11(65). – С. 86– 90.
18. Взаимосвязьантропометрическихпараметров идерматоглифическойкартины присахарном диабете 2 типа / Л.Р.Перминова, М.Ю.Якушева,А.Н.Дмитриев [идр.] // ВестникУральскоймедицинскойакадемической науки. – 2009. - № 2 (25). –С. 290 –291.
19. Взаимосвязь антропометрическихсоставляющих метаболического синдрома сдерматоглифической картиной у молодыхженщин / Е.М.Футерман, М.Ю.Якушева,А.Н.Дмитриев [и др.] // Вестник Уральскоймедицинской академической науки. – 2009. - № 2 (25). – С. 310 – 311.
20. Вклад отдельных составляющихметаболического синдрома в процессремоделирования сердца у женщин / Е.М.Хурс,А.Н. Дмитриев, А.В. Поддубная [и др.] //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.– 2009. - № 6.– С. 109 – 112.
21. Взаимосвязь антропометрических илабораторных компонентов метаболическогосиндрома с дерматоглифической картиной убольных сахарным диабетом 2 типа /М.Ю.Якушева, П.А.Сарапульцев, А.Н.Дмитриев [идр.] // Вестник РУДН (серия «Медицина»).– 2009. - № 4.– С. 308 – 313.
22. Влияние избыточной массы тела наособенности раннего ремоделированиясердца у женщин с артериальнойгипертензией / Е.М. Хурс, А.Н. Дмитриев,П.В.Андреев [и др.] // Кардиоваскулярнаятерапия и профилактика. – 2010. - № 2. – С. 116 – 120.
23. Вкладожирения вструктурно-геометрическуюперестройку сердца у больныхартериальнойгипертензией / Е.М.Хурс,А.Н.Дмитриев, А.В. Поддубная [и др.] // Уральскиймедицинский журнал. – 2010. - № 7. – С. 63 – 68.
24. Хурс Е.М. Ранниемаркеры поражения сердца принарушенияхуглеводного обмена / Е.М.Хурс,А.Н.Дмитриев, А.В.Поддубная //Уральский медицинский журнал. –2010. -№ 7. –С. 51 –57.
25. Дмитриев А.Н. Метаболическийсиндром: маркеры предрасположенности икритерии диагностики досимптоматической(преморбидной) его стадии / А.Н. Дмитриев,М.Ю.Якушева, Л.Р.Перминова // Уральскиймедицинский журнал. – 2010. - № 7. – С. 97 –102.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А – максимальнаяскорость наполнения левого желудочка вовремя систолы левого предсердия

АГ – артериальнаягипертензия

АД ср. – среднееартериальное давление

ГИ –гиперинсулинемия

ГЛЛ В, С, D –главные ладонные линии В, С, D

ГС – гребневойсчет

Е – максимальнаяскорость раннего диастолическогонаполнения ЛЖ

Г-6-ФДГ–глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа

ДАД–диастолическое артериальноедавление

ЖСКТ– жироваясоставляющая композиции тела (в % от массытела)

ИДИР–интегральныйдиастолическийиндексремоделирования

ИМТ– индексмассы тела

ИОМ – индекс«объем-масса» миокарда

ИР –инсулинорезистентность

ИРИ–иммунореактивный инсулин

ИСИР–интегральныйсистолический индекс ремоделирования

ИСси ИСд – индексы сферичностив систолу(ИСс = КСР/Hc)и вдиастолу (ИСд = КДР/Нд),

где Нс –высота ЛЖв систолу,Нд – высота ЛЖ в диастолу

КДД– конечноедиастолическое давление

КДНС– конечноедиастолическое напряжение стенки левогожелудочка

КДО– конечныйдиастолический объем ЛЖ

КДР – конечныйдиастолический размер ЛЖ

ПЗРПЖ КДР ПЖ –передне-задний конечный диастолическийразмер правого желудочка

КДС– конечныйдиастолический меридиональныйстресс

КСО– конечныйсистолический объем ЛЖ

КСР– конечныйсистолический размер ЛЖ

КСС– конечныйсистолический меридиональныйстресс

ЛЖ – левыйжелудочек

ЛДГ–лактатдегидрогеназа

ЛП – левоепредсердие

ЛР – леваярука

МДГ–малатдегидрогеназа

ММЛЖ– массамиокарда левого желудочка

МО – минутныйобъем

МС – метаболическийсиндром

МЦР–микроциркуляторное русло

НАД-Н2-ДГ–никотинамидадениндинуклеотиддегидрогеназа

НТГ– нарушениетолерантности к глюкозе

ОБ – окружностьбедер

ОПСС – общеепериферическое сопротивление сосудов

ОТ – окружностьталии

ОТС–относительная толщина стенки левогожелудочка

ПЖ – правыйжелудочек

ПП – правоепредсердие

ПР – правая рука

САД – систолическоеартериальное давление

СД 2 типа– сахарныйдиабет 2 типа

СР – свободныерадикалы

СДГ -сукцинатдегидрогеназа

ТЗСЛЖд– толщиназадней стенки левого желудочка вдиастолу

ТЗСЛЖс – толщина заднейстенки левого желудочка в систолу

ТМЖПд– толщинамежжелудочковой перегородки вдиастолу

ТМЖПс– толщинамежжелудочковой перегородки всистолу

ТР–трирадиус (точка схождения трех различнонаправленных систем папиллярныхлиний)

Угол atd– угол междуладонными трирадиусами a, t и d

УО – ударный объем

ФВ – фракциявыброса

ФВ/МСс, ФВ/МСд иМСс/КСОИ, МСд/КДОИ – показатели,характеризующие адекватностьсистолической функции конкретнойгеометрии ЛЖ при нагрузке (степень участиядилатации полости ЛЖ в процессекомпенсации его функции)

ФНО- – фактор некрозаопухоли-

ХСН– хроническаясердечная недостаточность

ЦХО -цитохромоксидаза

Ai и Ei–интегральные скорости пиков А и Етрансмитрального потока

DT – время замедленияраннего диастолического наполненияЛЖ

ETAи ETE – время изгнания А и Е,соответственно

HbA1c – гликозилированныйгемоглобин

HOMA-IR– индексинсулинорезистентности

ISF – степень укороченияпередне-заднего размера ЛЖ в систолу

IVRT – времяизоволюмического расслабления левогожелудочка

VCF – скоростьциркулярного укорочения волокон миокардаЛЖ

ДМИТРИЕВ
Анатолий Николаевич

Метаболическийсиндром: маркеры индивидуальной

предрасположенности, диагностикА доклинической стадии,

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯПАЦИЕНТОВ

14.01.04 – внутренниеболезни

Автореферат

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Автореферат напечатан порешению Профильной комиссии ГОУ ВПО УГМАРосздрава

от 19 ноября 2010 г.

____________________________________________________________________________________

Подписано в печать 30.11.2010г. Формат 60х84 1/16 Усл. печ. л. 1,97. Тираж100 экз. Заказ № 35

Отпечатано в типографииГОУ ВПО УГМА Росздрава

620028, Россия, г.Екатеринбург, ул. Ключевская, 17