Профилактика осложнений при лечении хронического периодонтита на фоне системного остеопороза
На правах рукописи
УДК 616.314.19-002.4-036.12-08-06
ДЕРКАЧ
Виталий Витальевич
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ
ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА НА ФОНЕ СИСТЕМНОГО ОСТЕОПОРОЗА
14.01.14 – «Стоматология»
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ»
| Научный | руководитель: |
| доктор медицинских наук, профессор | Гринин Василий Михайлович |
| Официальные | оппоненты: |
| Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор | Вагнер Владимир Давыдович |
| доктор медицинских наук, доцент | Иванова Елена Владимировна |
Ведущее учреждение – ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Защита состоится 19 апреля 2011 года в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1)
Почтовый адрес МГМСУ - 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан 17 марта 2011 г.
Учёный секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент
О.П.Дашкова
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Хронический периодонтит является широко распространённым заболеванием: обращаемость в стоматологические учреждения по поводу хронического периодонтита составляет не менее 15-30% (Алимский А.В., 2008; Максимовский Ю.М., 2009). Устранение околоверхушечных очагов воспаления является важным звеном профилактических и лечебных мероприятий (Боровский Е.В., 2006; Максимовский Ю.М., 2010). При этом, по данным Боровского Е.В. (2007), адекватность пломбирования корневых каналов даже однокорневых зубов не превышает 50-70% и ещё меньше - у многокорневых зубов.
Несмотря на достигнутые успехи в лечении хронического периодонтита, ещё остаётся достаточно высоким процент осложнений после лечения этой патологии, преимущественно в виде развития деструктивных форм (Гаджиев С.С., 2005; Тютюник Ю.М., 2005; Овчаренко О.С., 2007; Нисанова С.Е., 2009; Митронин А.В., 2010).
К важным осложняющим факторам течения хронического периодонтита (особенно его деструктивных форм) относится снижение минеральной плотности костной ткани, проявляющееся остеопенией и остеопорозом. В последние годы частота остеопенических состояний неуклонно нарастает (Пихлак А.Э., 2009). Следует отметить, что остеопения способствует более торпидному течению хронического периодонтита (Митронин А.В., 2004), повышенному кистообразованию в периапикальных тканях (Симонова М.В., 2006; Максимовский Ю.М., 2007), увеличению количества ближайших и отдалённых осложнений (Максимовский Ю.М., 2009). Наличие остеопороза ухудшает местный и системный иммунитет, снижает антибактериальную защиту организма, способствует более агрессивному микробному воспалению тканей (Царёв В.Н., 2009).
Остеопороз называют «тихой эпидемией» ХХ и ХХI века. Подчёркивая масштабы его развития, неслучайно ВОЗ определила первое десятилетие нынешнего века декадой борьбы с остеопорозом (ВОЗ, 2001, 2005; Беневоленская Л.И., 2006; Смирнов А.В., 2007).
К настоящему времени накоплен большой материал по лечению осложнений, возникающих после пломбирования корневых каналов при хроническом периодонтите (Иванов В.С. с соавт., 1992; Жохова Н.С., 2006; Karagoz-Kucukoy et al., 1994; Newman, 1996; Sigurdsson et al., 1998). Однако, в литературе практически отсутствуют данные о профилактике осложнений после лечения хронических форм периодонтита (Овруцкий Г.Д., 1989; Митронин А.В., 2005), особенно на фоне таких осложняющих факторов, как системный остеопороз. Вот почему так актуальна разработка схемы терапевтических мероприятий, направленных именно на предотвращение возможных осложнений и обострений воспалительного процесса после лечения хронического периодонтита на фоне снижения минеральной плотности костной ткани. В литературе отсутствуют исследования на эту тему, что сужает возможность применения принципов профилактического лечения этой категории больных.
Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы – повышение эффективности лечения хронического периодонтита путём разработки мер профилактики возможных осложнений у пациентов с системным остеопорозом.
Для осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:
- дать клинико-рентгенологическую характеристику хронического периодонтита на фоне системного остеопороза;
- уточнить влияние системного остеопороза на структуру и частоту деструктивных форм хронического периодонтита, частоту клинических обострений воспалительного процесса, выявить связь между характером деструктивных изменений в периодонте и стадией системного остеопороза;
- оценить эффективность разных способов лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза (традиционный способ и способ отсроченного пломбирования корневого канала кальций-содержащим препаратом) в условиях ближайшего и отдалённого наблюдения;
- научно обосновать алгоритм эндодонтического лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза с учётом его тяжести.
Научная новизна исследования. Дана подробная клинико-рентгенологическая характеристика хронического периодонтита на фоне системного остеопороза; детально проанализировано влияние системного остеопороза на структуру и частоту деструктивных форм хронического периодонтита, частоту клинических обострений воспалительного процесса, уточнена связь между характером деструктивных изменений в периодонте и стадией системного остеопороза. В условиях ближайшего и отдалённого наблюдения оценена эффективность разных способов лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза (традиционный способ и способ отсроченного пломбирования корневого канала кальций-содержащим препаратом). Дано научное обоснование алгоритма оптимального эндодонтического лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза с учётом тяжести последнего.
Практическая значимость исследования. В результате проведённых исследований зарегистрировано существенное повышение эффективности лечения, снижение интенсивности и частоты осложнений. Для практической стоматологии разработаны особенности применения способа отсроченного пломбирования корневых каналов в комплексном лечении хронического периодонтита на фоне системного остеопороза. Уточнены основные клинические параметры применения метода отсроченного пломбирования для профилактики осложнений при лечении хронического периодонтита на фоне системного остеопороза. Предложенный алгоритм диагностики и лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза сокращает сроки лечения, позволяет снизить частоту осложнений.
Научные положения, выносимые на защиту:
- Хронический периодонтит на фоне системного остеопороза характеризуется преобладанием деструктивных форм и более частыми обострениями воспалительного процесса.
- Системный остеопороз существенно отягощает течение хронического периодонтита, достоверно снижает эффективность терапии, ухудшая темпы восстановления костной ткани в условиях краткосрочного и долгосрочного наблюдения.
- При лечении хронического периодонтита на фоне системного остеопороза наиболее эффективным по сравнению с традиционным способом является метод отсроченного пломбирования корневых каналов кальций-содержащим препаратом.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных МГМСУ (2009, 2010), на совместном межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, факультетской терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний МГМСУ (2010).
Личный вклад автора. Автором изучена первичная медицинская документация, лично проведено клиническое обследование и лечение 224 пациентов с хроническим периодонтитом, выполнена статистическая обработка данных, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработан и внедрён в практику алгоритм диагностики и лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, клиническим ординаторам и аспирантам кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику клинико-диагностического центра МГМСУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (все – в журналах, рекомендованных ВАК РФ).
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах компьютерного текста, содержит 13 таблиц и иллюстрирована 22 рисунками. Список литературы содержит 183 источника, в том числе 107 отечественных и 76 - иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Для выполнения задач настоящего исследования в изучение включены пациенты с системным остеопорозом, находящиеся на лечении в Федеральном центре по диагностике и лечению остеопороза при Институте ревматологии РАМН по поводу первичного остеоартроза, генерализованного полиостеоартроза, болезни Келлгрена и других дегенеративно-дистрофических (невоспалительных) заболеваний костной и суставной тканей. При этом пациенты с воспалительными ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Бехтерева и другие), лица, принимающие глюкокортикостероиды, нами исключались. Из исследования также исключались пациенты в возрасте старше 60 лет.
В исследование включены 224 пациента с хроническим периодонтитом, в том числе 109 пациентов с хроническим периодонтитом на фоне системного остеопороза (основная группа) и 115 пациентов с хроническим периодонтитом на фоне нормального состояния костной ткани (контрольная группа). Средний возраст пациентов основной и контрольной групп составил 45,5+6,8 лет и 31,6+6,02 лет, гендерные соотношения мужчин и женщин соответственно 10,0% и 90,0%; 25,2% и 74,8%. Структура форм хронического периодонтита в основной и контрольной группах: хронический апикальный периодонтит, периапикальный абсцесс без свища и периапикальный абсцесс со свищом составили соответственно 24,7% (27 пациентов), 34,8% (38 пациентов), 40,4% (44 пациента) в основной группе и 47,8% (55 пациентов), 26,9% (31 пациент), 25,2% (29 пациентов) в контрольной группе. Распределение пациентов по возрасту: основная группа – 25-34 лет – 8 (7,3%), 35-44 лет – 39 (35,7%), 45-54 лет – 48 (44,0%), 55-60 лет – 14 (12,8%); контрольная группа – 18-24 лет – 19 (16,5%), 25-34 лет – 59 (51,3%), 35-44 лет – 29 (25,2%), 45-54 лет – 8 (6,9%).
Обследование пациентов проводилось по традиционной методике и включало сбор анамнеза, осмотр, пальпацию мягких тканей рта, перкуссию зубов, инструментальное обследование, рентгенографию. У обследуемых пациентов не было выявлено каких-либо тяжёлых общесоматических заболеваний, патологии пародонта и слизистой оболочки рта.
Определение стадии системного остеопороза проводилось в условиях рентгеновского отделения Института ревматологии РАМН (рук. – доктор мед.наук, профессор Смирнов А.В.) путём оценки костной плотности скелета (денситометрии), которая проводилась методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре QDR-1000 Plus фирмы «Hologic» (США). Исследовали поясничный отдел позвоночника (L1-L4), шейку левой бедренной кости и дистальный отдел костей правого предплечья. Интерпретация полученных результатов основывалась на рекомендациях ВОЗ (до -1 SD - норма, от -1 до -2,5 SD - остеопения, менее -2,5 SD - остеопороз, при наличии трещин и участков перелома - выраженный остеопороз). Исследование выполнено всем пациентам основной группы.
Стоматологическое обследование всех пациентов, механическую и медикаментозную обработку корневых каналов зубов проводили стандартизированно.
В последующем лечение пациентов включало применение способа отсроченного пломбирования корневых каналов кальций-содержащим препаратом «Каласепт» и традиционного пломбирования (обтурация силером АН+, латеральная конденсация гуттаперчевыми внутриканальными штифтами). Методика отсроченного пломбирования корневого канала кальций-содержащим препаратом проводилась по схеме трёхкратного введения препарата сроком на 14 дней (2 недели) каждое. В ходе лечения проводили обильное промывание корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия, чередуя его с механической обработкой К- и Н-файлами. Постоянное пломбирование корневых каналов выполнялось (как и в контрольной группе) способом латеральной конденсации гуттаперчевыми штифтами с силером АН+ и дальнейшим восстановлением коронковой части зубов.
Методом случайной выборки пациенты основной и контрольной групп были разделены каждая на 2 подгруппы, лечение в которых проводилось способом отсроченного пломбирования и традиционным способом: основная группа – 55 и 54 пациентов, контрольная группа – 58 и 57 пациентов. Всего, таким образом, способ отсроченного пломбирования корневых каналов был применён у 113 пациентов, традиционное пломбирование – у 111 пациентов.
Оценку состояния периапикальных тканей сравниваемых групп пациентов проводили в ближайшие и отдалённые сроки (6 месяцев, 12 месяцев, 18 месяцев) по стандартной методике с обязательной рентгенографией для оценки динамики изменений.
Результаты лечения оценивались на основании жалоб пациентов, клинической картины и рентгеновских данных. Динамику лечения контролировали, используя модифицированный периапикальный индекс PAI (по Соловьёвой А.М., 1999), который базируется на данных рентгеновского обследования и имеет балльную оценку результатов.
Эффективность лечения на разных сроках также оценивали клинико-рентгенологически, при этом анализ включал следующие показатели: устранение болевого синдрома в покое, исчезновение боли при накусывании, подробное изучение данных рентгенологического контроля о степени увеличения или уменьшения очага деструкции в периапикальной области.
Критерием благоприятного исхода лечения мы полагали полное отсутствие в течение достаточно длительного времени рецидива воспаления периодонта. Кроме того, важным критерием также было полное или частичное восстановление тканей в области околоверхушечных очагов деструкции, оцениваемое с помощью рентгенографии. При этом мы учитывали, что развитие этого процесса даже в условиях полноценного лечения зависит от ряда неуправляемых или трудноуправляемых факторов: от размеров очага деструкции, скорости репаративных процессов, которая в свою очередь связана с индивидуальными возрастными особенностями, общим статусом организма.
Статистический анализ данных, полученных при выполнении работы, проводился с помощью стандартных для медицинских и биологических исследований методик: критерия 2, критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона для непрерывных и нормально распределённых параметров и рангового коэффициента корреляции Спирмена для интервальных параметров, а также дисперсионного анализа по однофакторному комплексу. Расчёты проводились на компьютере с помощью стандартного пакета статистических программ.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Структура разных клинических форм хронического периодонтита в исследуемых группах пациентов различалась в зависимости от наличия или отсутствия остеопороза. В основной группе (пациенты с системным остеопорозом) доля самой доброкачественной формы – хронического апикального периодонтита – составила всего лишь около четверти случаев (24,7%), а основные доли занимали периапикальный абсцесс без свища (34,8%) и периапикальный абсцесс со свищом (40,4%). Для сравнения – в контрольной группе больных (пациенты без остеопороза) наиболее часто встречавшейся формой был хронический апикальный периодонтит (47,8%), а доли более агрессивных форм были почти в 2 раза меньше (периапикальный абсцесс без свища – 26,9%, периапикальный абсцесс со свищом – 25,2%), p<0,05.
Таблица 1.
Число больных с разными клиническими формами хронического периодонтита основной и контрольной групп (абс., %)
| Основная группа | Контрольная группа | ||||
| Формы хронического периодонтита | Всего больных | Число больных с клинической симптоматикой обострения (абс. число и % к пред.столбцу) | Всего больных | Число больных с клинической симптоматикой обострения (абс. число и % к пред.столбцу) | |
| Периапикальный абсцесс со свищом | 44 (40,4%) | 33 (73,3%) | 29 (25,2%) | 18 (62,0%) | |
| Периапикальный абсцесс без свища | 38 (34,8%) | 21 (55,3%) | 31 (26,9%) | 16 (51,6%) | |
| Хронический апикальный периодонтит | 27 (24,7%) | 11 (40,7%) | 55 (47,8%) | 15 (27,3%) | |
| Всего | 109 | 65 (59,6%) | 115 | 49 (42,6%) | |
У пациентов с хроническим периодонтитом на фоне системного остеопороза мы отметили довольно высокую частоту клинических обострений практически при всех его формах (табл. 1). Несколько меньшая частота обострений отмечена в группе пациентов с хроническим периодонтитом без системного остеопороза. В целом, у пациентов с хроническим периодонтитом на фоне системного остеопороза отмечено преобладание более агрессивных форм с деструкцией периапикальной костной ткани (периапикальный абсцесс без свища и периапикальный абсцесс со свищом). Кроме того, отмечены различия в частоте обострений разных клинических форм хронического периодонтита независимо от наличия или отсутствия у пациентов системного остеопороза: наиболее часто клинические обострения отмечены у пациентов с периапикальным абсцессом со свищом, реже – у пациентов с периапикальным абсцессом без свища и наиболее благоприятной в клиническом отношении формой следует признать хронический апикальный периодонтит. В целом, клинические обострения хронического периодонтита отмечены у 59,6% пациентов с системным остеопорозом и у 42,6% пациентов с нормальным состоянием костной ткани (без системного остеопороза).
Нами установлена взаимосвязь тяжести течения периодонтита и уровня тяжести системного остеопороза, непосредственно влияющего на состояние костной ткани челюстей (r=0,678, p<0,05). Стадия системного остеопороза существенно утяжеляла течение хронического периодонтита – это доказано как по значениям индекса PAI (p<0,05), так и по распределению долей наиболее агрессивных в клиническом отношении форм в структуре хронического периодонтита (периапикальный абсцесс без свища и периапикальный абсцесс со свищом), p<0,05 (табл. 2). Всё это показывает явное влияние системного остеопороза на утяжеление течения воспалительного процесса в периодонте, усугубление периапикальной костной деструкции и преимущественное преобладание более тяжёлых в клиническом отношении форм (периапикальный абсцесс без свища, периапикальный абсцесс со свищом).
Аналогичный анализ, проведённый в контрольной группе пациентов с хроническим периодонтитом (без остеопороза), представленный в табл. 3, также показал влияние возраста на утяжеление степени костной деструкции в периодонте (по индексу PAI по Соловьёвой А.М.) и на перераспределение структуры клинических форм хронического периодонтита (p<0,05).
Мы проанализировали эффективность лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза в зависимости от применения разных современных способов лечения. Все пациенты данной группы случайным образом, рандомизированно были распределены на 2 подгруппы: в 1 подгруппе применялся традиционный способ эндодонтического лечения (обтурация корневого канала силером АН+ и гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации), во 2 подгруппе – методика отсроченного пломбирования корневого канала с использованием кальций-содержащего препарата «Каласепт».
Таблица 2.
Структура клинических форм хронического периодонтита в группе пациентов с системным остеопорозом, распределённых по возрасту
| Возрастная группа, лет | Средний возраст, лет | Пол, абс., % | Среднее значение индекса PAI, баллы | Стадия сист. остеопороза, баллы | Формы хронического периодонтита | |||
| Хр.апик. периодонтит | Периапик. абсцесс без свища | Периапик. абсцесс со свищом | ||||||
| муж | жен | |||||||
| 25-34 (8 чел.) | 31,12+6,9 | -- | 8 (100,0%) | 2,5+1,12 | 1,75+0,51 | 3 (37,5%) | 4 (50,0%) | 1 (12,5%) |
| 35-44 (39 чел.) | 38,9+6,7 | -- | 39 (100,0%) | 4,13+1,12 | 2,07+0,58 | 5 (12,8%) | 12 (30,7%) | 22 (56,4%) |
| 45-54 (48 чел.) | 50,02+5,9 | 3 (6,2%) | 45 (93,8%) | 4,12+1,08 | 2,52+0,58 | 15 (31,2%) | 17 (35,4%) | 16 (33,3%) |
| 55 и старше (14 чел.) | 56,5+6,1 | 8 (57,1%) | 6 (42,9%) | 4,36+1,08 | 2,78+0,59 | 4 (28,6%) | 5 (35,7%) | 5 (35,7%) |
Таблица 3.
Структура клинических форм хронического периодонтита в группе пациентов без системного остеопороза, распределённых по возрасту
| Возрастная группа, лет | Средний возраст, лет | Пол, абс., % | Среднее значение индекса PAI, баллы | Формы хронического периодонтита | |||
| Хр.апик. периодонтит | Периапик. абсцесс без свища | Периапик. абсцесс со свищом | |||||
| муж | жен | ||||||
| 18-24 (19 чел.) | 21,8+2,4 | 5 (26,3%) | 14 (73,7%) | 1,68+0,59 | 17 (89,5%) | 2 (10,5%) | -- |
| 25-34 (59 чел.) | 29,3+5,95 | 17 (28,8%) | 42 (71,2%) | 2,59+1,46 | 35 (59,3%) | 14 (23,7%) | 10 (16,9%) |
| 35-44 (29 чел.) | 38,6+6,01 | 5 (17,2%) | 24 (82,8%) | 4,0+1,52 | 3 (10,3%) | 15 (51,7%) | 11 (37,9%) |
| 45-54 (8 чел.) | 47,4+6,54 | 2 (25,0%) | 6 (75,0%) | 5,75+1,08 | -- | -- | 8 (100,0%) |
Таблица 4.
Эффективность лечения хронического периодонтита у пациентов с системным остеопорозом, в зависимости от его тяжести (средние значения индекса PAI, баллы)
Способ отсроченного пломбирования корневых каналов кальций-содержащим препаратом
| Стадия остеопороза | PAI исходн. | PAI через 6 мес. | PAI через 12 мес. | PAI через 18 мес. |
| 1 (6 чел.) | 2,33+1,26 | 1,66+1,03 | 1,33+0,87 | 0,83+0,68 |
| 2 (24 чел.) | 3,70+1,10 | 2,91+1,17 | 1,62+0,97 | 1,08+0,78 |
| 3 (24 чел.) | 4,66+1,09 | 4,66+1,16 | 3,25+0,95 | 2,04+0,77 |
| Всего (54 чел.) | 3,98+1,14 | 3,55+1,23 | 2,31+0,99 | 1,49+0,80 |
Способ традиционной обтурации корневых каналов
| Стадия остеопороза | PAI исходн. | PAI через 6 мес. | PAI через 12 мес. | PAI через 18 мес. |
| 1 (6 чел.) | 2,33+1,18 | 2,0+1,06 | 1,83+0,89 | 0,83+0,74 |
| 2 (24 чел.) | 3,75+1,09 | 3,12+1,16 | 2,21+0,98 | 1,16+0,79 |
| 3 (25 чел.) | 4,84+1,09 | 4,84+1,12 | 3,72+0,92 | 2,54+0,73 |
| Всего (55 чел.) | 4,09+1,14 | 3,78+1,22 | 2,85+1,01 | 1,74+0,82 |
Результаты проведённого лечения оценивали по данным ближайшего и отдалённого наблюдения через 6, 12, 18 месяцев с помощью индекса PAI по Соловьёвой А.М., предусматривающего клинико-рентгенологическую оценку динамики состояния периапикальной костной ткани (табл. 4).
Результаты лечения и динамического наблюдения группы пациентов с хроническим периодонтитом на фоне системного остеопороза показали, что наибольшие темпы восстановления костной ткани отмечены по результатам длительного наблюдения (не менее 18 месяцев) и в основном у пациентов с лёгкой или средней стадиями остеопороза; у пациентов с тяжёлой стадией остеопороза динамика восстановления костной ткани была хуже всего, а в минимальные сроки наблюдения (6 месяцев) её не было отмечено вовсе.
Установлено, что в лечении хронического периодонтита на фоне системного остеопороза более эффективным по сравнению с традиционным способом пломбирования является метод отсроченного пломбирования корневых каналов кальций-содержащим препаратом; он же обеспечивает более быстрое восстановление периапикальной костной ткани. Эффективность излечения хронического периодонтита и скорость восстановления костной ткани зависят от степени тяжести системного остеопороза – чем тяжелее процесс, тем хуже восстанавливались ткани периодонта (рис. 1).
Рис. 1. Динамика восстановления периапикальной костной ткани в процессе лечения хронического периодонтита у пациентов с системным остеопорозом в течение ближайшего и отдалённого наблюдения, в зависимости от способа пломбирования корневых каналов (%)
Отмечены также различия в эффективности лечения для разных форм хронического периодонтита (табл. 5).
Полученные результаты подтверждены анализом динамики прироста значений индекса PAI в вышеописанных подгруппах пациентов. В подгруппе пациентов с хроническим периодонтитом на фоне системного остеопороза, леченных способом отсроченного пломбирования корневых каналов, динамика восстановления периапикальной костной ткани составила: через 6 месяцев 10,6%, через 12 месяцев 35,2%, через 18 месяцев 35,5% (всего за период наблюдения 62,6%). Для сравнения: аналогичные показатели в группе таких же пациентов, леченных традиционным способом обтурации корневых каналов, составили соответственно 7,6%, 24,7%, 39,0% (всего 57,5%).
Нами установлены различия в динамике восстановления костной ткани у данных пациентов в зависимости от разных форм хронического периодонтита.
Таблица 5.
Эффективность лечения хронического периодонтита у пациентов с системным остеопорозом, в зависимости от клинических форм периодонтита (средние значения индекса PAI, баллы)
Способ отсроченного пломбирования корневых каналов кальций-содержащим препаратом
| Форма хронического периодонтита | PAI исходн. | PAI через 6 мес. | PAI через 12 мес. | PAI через 18 мес. |
| Хронический апикальный периодонтит (13 чел.) | 2,15+1,17 | 2,07+1,0 | 1,77+0,82 | 0,77+0,70 |
| Периапикальный абсцесс без свища (19 чел.) | 3,79+0,98 | 3,31+0,94 | 2,52+0,83 | 1,26+0,72 |
| Периапикальный абсцесс со свищом (23 чел.) | 5,43+1,07 | 5,13+1,14 | 3,74+0,95 | 2,08+0,76 |
| Всего (55 чел.) | 4,09+1,14 | 3,78+1,22 | 2,85+1,01 | 1,74+0,82 |
Способ традиционной обтурации корневых каналов
| Форма хронического периодонтита | PAI исходн. | PAI через 6 мес. | PAI через 12 мес. | PAI через 18 мес. |
| Хронический апикальный периодонтит (14 чел.) | 2,21+1,14 | 2,07+0,98 | 1,43+0,82 | 1,21+0,70 |
| Периапикальный абсцесс без свища (19 чел.) | 3,63+0,99 | 3,05+0,92 | 2,0+0,79 | 1,52+0,69 |
| Периапикальный абсцесс со свищом (21 чел.) | 5,47+1,08 | 5,0+1,12 | 3,19+0,90 | 2,28+0,73 |
| Всего (54 чел.) | 3,98+1,14 | 3,55+1,23 | 2,31+0,99 | 1,49+0,80 |
Установлено, что у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом на фоне системного остеопороза, леченных с помощью метода отсроченного пломбирования корневых каналов, динамика восстановления костной ткани в условиях краткосрочного и долгосрочного наблюдения через 6, 12, 18 месяцев составила 3,8%, 14,5%, 56,5% (всего 64,2%), у пациентов, леченных традиционным способом – 6,4%, 31,0%, 15,4% (всего 45,3%). У пациентов с периапикальным абсцессом без свища, леченных способом отсроченного пломбирования корневых каналов, динамика восстановления костной ткани через 6, 12, 18 месяцев составила 12,7%, 23,9%, 50,0% (всего за период наблюдения 66,8%), леченных традиционным способом – 16,0%, 34,5%, 24,0% (всего 58,2%). У пациентов с периапикальным абсцессом со свищом анализируемые показатели составили 5,6%, 27,1%, 44,4% (всего 61,7%) и 8,6%, 36,2%, 28,6% (всего 58,4%). Таким образом, лучше динамика восстановления костной ткани при хроническом периодонтите на фоне системного остеопороза отмечена при применении способа отсроченного пломбирования корневых каналов по сравнению с традиционным способом.
Таблица 6.
Динамика восстановления периапикальной костной ткани после лечения хронического периодонтита у пациентов без системного остеопороза, в зависимости от клинических форм хронического периодонтита (%)
Способ традиционной обтурации корневых каналов
| Форма хронического периодонтита | через 6 мес. | через 12 мес. | через 18 мес. | Итого |
| Хронический апикальный периодонтит (28 чел.) | 52,7 | 40,9 | 66,7 | 90,7 |
| Периапикальный абсцесс без свища (15 чел.) | 11,4 | 21,1 | 43,4 | 60,4 |
| Периапикальный абсцесс со свищом (14 чел.) | 20,3 | 92,7 | 15,6 | 48,7 |
| Всего (57 чел.) | 25,4 | 25,8 | 33,0 | 62,9 |
Способ отсроченного пломбирования корневых каналов кальций-содержащим препаратом
| Форма хронического периодонтита | через 6 мес. | через 12 мес. | через 18 мес. | Итого |
| Хронический апикальный периодонтит (27 чел.) | 54,8 | 50,8 | 66,7 | 92,6 |
| Периапикальный абсцесс без свища (16 чел.) | 22,4 | 40,3 | 63,1 | 82,9 |
| Периапикальный абсцесс со свищом (15 чел.) | 18,8 | 16,9 | 22,3 | 47,5 |
| Всего (58 чел.) | 28,2 | 29,6 | 39,4 | 69,3 |
Лучшие результаты динамики восстановления костной ткани (независимо от способа пломбирования корневых каналов) отмечена для таких форм хронического периодонтита, как периапикальный абсцесс без свища и хронический апикальный периодонтит; хуже показатели были у пациентов с периапикальным абсцессом со свищом (табл. 6). На эффективность излечения хронического периодонтита, помимо выбора способа отсроченного пломбирования корневых каналов, влияние оказывают степень тяжести системного остеопороза и форма хронического периодонтита (хронический апикальный периодонтит, периапикальный абсцесс без свища, периапикальный абсцесс со свищом). Следует отметить, что системный остеопороз существенно отягощает течение хронического периодонтита и снижает эффективность терапии по его излечению.
Рис. 2. Эффективность лечения хронического периодонтита у пациентов контрольной группы (без системного остеопороза) в течение ближайшего и отдалённого наблюдения, в зависимости от способа пломбирования корневых каналов (значения индекса PAI, баллы)
Далее для сравнения мы проанализировали состояние периапикальных тканей и динамику восстановления периодонта у пациентов с хроническим периодонтитом без системного остеопороза (на фоне нормального состояния костной ткани). По аналогии с предыдущей группой, все пациенты данной группы были распределены на 2 подгруппы: леченные традиционным эндодонтическим способом и леченные способом отсроченного пломбирования корневых каналов кальций-содержащим препаратом (рис. 2).
Полученные данные подтверждены анализом динамики скорости восстановления периапикальной костной ткани (динамики уменьшения значений индекса PAI). Через 6 месяцев значения восстановления костной ткани в группах пациентов, леченных способом отсроченного пломбирования корневых каналов и традиционным способом обтурации, составили 28,2% и 25,4%, через 12 месяцев – 29,6% и 25,8%, через 18 месяцев – 39,4% и 33,0%, всего – 69,3% и 62,9%, то есть у пациентов без системного остеопороза более эффективное восстановление периапикальной костной ткани наблюдалось при применении способа отсроченного пломбирования корневых каналов по сравнению с традиционным способом обтурации.
В подгруппах пациентов, распределённых в зависимости от разных форм хронического периодонтита, у пациентов, леченных способом отсроченного пломбирования корневых каналов, установлены следующие существенные различия в скорости и эффективности восстановления костной ткани. Положительная динамика восстановления костной ткани была наилучшей у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом (92,6%), чуть хуже – у пациентов с периапикальным абсцессом без свища (82,9%) и хуже всего шло восстановление тканей периодонта у пациентов с периапикальным абсцессом со свищом (47,5%). Наилучшие темпы восстановления костной ткани отмечены в условиях долгосрочного наблюдения (в срок не менее 18 месяцев), при этом довольно быстрая реакция на применённую терапию уже через 6 месяцев отмечена для подгруппы пациентов с хроническим апикальным периодонтитом.
В группе пациентов, леченных традиционным способом, за весь период наблюдения темпы восстановления периапикальной костной ткани у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом, периапикальным абсцессом без свища и периапикальным абсцессом со свищом соответственно составили 90,7%, 60,4% и 48,7%. Полученные значения были ниже соответствующих показателей у пациентов предыдущей группы с хроническим апикальным периодонтитом, периапикальным абсцессом без свища и периапикальным абсцессом со свищом (леченных способом отсроченного пломбирования корневых каналов), что доказывает большую эффективность данного метода. Наилучшие темпы восстановления костной ткани также отмечены в условиях долгосрочного наблюдения (18 месяцев).
Обсуждая полученные данные в сравнении с полученными у пациентов с системным остеопорозом, отметим, что эффективность восстановления костной ткани у пациентов, леченных традиционным способом, была выше в случае нормального состояния костной ткани (была хуже у пациентов с системным остеопорозом) – в сроки наблюдения 6, 12, 18 месяцев показатели составили соответственно 7,6%, 24,7%, 39,0% и 25,4%, 25,8%, 33,0, то есть системный остеопороз ухудшал темпы восстановления костной ткани.
Применение способа отсроченного пломбирования корневых каналов улучшало темпы восстановления костной ткани, но всё же они были хуже у пациентов при наличии системного остеопороза: через 6, 12, 18 месяцев значения прироста восстановления костной ткани при применении способа отсроченного пломбирования корневых каналов у пациентов с системным остеопорозом и с нормальным состоянием костной ткани составили соответственно 10,6%, 35,2%, 35,5% и 28,2%, 29,6%, 39,4%. Другими словами, применение способа отсроченного пломбирования корневых каналов существенно улучшает темпы восстановления костной ткани у пациентов независимо от наличия или отсутствия у них системного остеопороза, но тем не менее является весьма эффективным у пациентов с хроническим периодонтитом на фоне системного остеопороза.
На основании проведённого исследования разработан и предложен для реализации на практике алгоритм диагностики и лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза. Особое внимание врача на предмет остеопенических состояний должно обращаться на пациентов с заболеваниями суставов и позвоночника, обменными нарушениями, пониженным питанием, очагами кистообразования, частыми обострениями воспалительного процесса в периодонте. Представляется целесообразным во всех сомнительных случаях при выявлении факторов-предикторов остеопороза проводить денситометрию 3 зон (предплечье, шейка бедра, поясничные позвонки) для диагностики системности процесса. Выявленное снижение минеральной плотности костной ткани требует системного анти-остеопоретического лечения у врача-артролога или ревматолога.
Лечение хронического периодонтита на фоне системного остеопороза целесообразно проводить способом отсроченного пломбирования корневых каналов кальций-содержащим препаратом, с обязательным мониторированием процесса и оценкой эффективности проведённого лечения в сроки 6, 12, 18 месяцев. Пациентов с хроническим периодонтитом на фоне системного остеопороза необходимо брать под диспансерное наблюдение (срок нахождения на диспансерном учёте не менее 2 лет, кратность диспансеризации 2 раза в год).
ВЫВОДЫ:
- Хронический периодонтит на фоне системного остеопороза характеризуется преобладанием более агрессивных деструктивных форм (периапикальный абсцесс без свища и периапикальный абсцесс со свищом, p<0,05), более частыми обострениями, отмеченными у 59,6% пациентов с системным остеопорозом и у 42,6% пациентов с нормальным состоянием костной ткани (p<0,05).
- Установлены достоверные различия в частоте обострений разных клинических форм хронического периодонтита в зависимости от наличия или отсутствия системного остеопороза: наиболее часто - при периапикальном абсцессе со свищом (73,3% и 62,0%), реже – при периапикальном абсцессе без свища (55,3% и 51,6%) и реже всего – при хроническом апикальном периодонтите (40,7% и 27,3%), p<0,05.
- Системный остеопороз существенно отягощает течение хронического периодонтита, достоверно снижает эффективность терапии, ухудшая темпы восстановления костной ткани в условиях краткосрочного и долгосрочного наблюдения (p<0,05). Положительные темпы восстановления костной ткани периапикальной области при наличии системного остеопороза отмечены у пациентов лишь в условиях длительного наблюдения (не менее 12-18 месяцев) и лишь при лёгкой или средней стадиях системного остеопороза (p<0,05).
- Научно обоснован алгоритм оптимального эндодонтического лечения хронического периодонтита на фоне системного остеопороза. В лечении заболевания наиболее эффективным по сравнению с традиционным способом является метод отсроченного пломбирования корневых каналов кальций-содержащим препаратом; он же обеспечивает более быстрое восстановление периапикальной костной ткани в условиях краткосрочного (10,6% и 7,6%) и долгосрочного наблюдения (62,6% и 57,5%, p<0,05).
- На эффективность излечения хронического периодонтита, помимо способа отсроченного пломбирования корневых каналов, значимое влияние оказывают степень тяжести системного остеопороза и форма хронического периодонтита (p<0,05). Лучшие результаты динамики восстановления костной ткани (в зависимости от способа пломбирования корневых каналов) у таких форм хронического периодонтита, как периапикальный абсцесс без свища (66,8% и 58,2%) и хронический апикальный периодонтит (64,2% и 45,3%), хуже - при периапикальном абсцессе со свищом (61,7% и 58,4%).
- У пациентов без системного остеопороза более эффективное восстановление периапикальной костной ткани наблюдается при применении способа отсроченного пломбирования корневых каналов по сравнению с традиционным способом обтурации, в условиях краткосрочного (28,2% и 25,4%) и долгосрочного наблюдения (69,3% и 62,9%). Положительная динамика восстановления костной ткани наилучшая у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом (92,6%), чуть хуже – у пациентов с периапикальным абсцессом без свища (82,9%) и хуже всего - у пациентов с периапикальным абсцессом со свищом (47,5%), p<0,05.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
- При подозрении на наличие остеопороза, выявлении факторов-предикторов целесообразно назначать денситометрию 3 зон (шейка бедра, предплечье, поясничные позвонки) для уточнения системности процесса.
- При лечении хронического периодонтита на фоне системного остеопороза целесообразно применение, как наиболее эффективного, метода отсроченного пломбирования корневых каналов кальций-содержащим препаратом по схеме 3-кратного его введения сроком на 2 недели каждое.
- Пациентов с деструктивными периапикальными очагами и с наличием системного остеопороза, необходимо брать на диспансерный учёт сроком не менее 18 месяцев с обязательным 3-кратным рентгеновским обследованием в сроки 6, 12, 18 месяцев.
- При лечении хронического периодонтита на фоне системного остеопороза целесообразно придерживаться предложенного алгоритма.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Деркач В.В., Гринин В.М. Эффективность лечения хронического деструктивного верхушечного периодонтита у больных ревматоидным артритом // Журнал «Dental forum», 2010, № 1-2, - С. 23-26.
2. Гринин В.М., Деркач В.В. Эффективность применения антибиотикотерапии в лечении хронического деструктивного верхушечного периодонтита на фоне системного остеопороза //Стоматология для всех, 2010, № 2, - С. 4-8.
3. Деркач В.В., Гринин В.М., Саркисян М.С., Тумасян Т.С. Причины обращения пациентов за стоматологической лечебно-профилактической помощью в учреждения негосударственного сектора // Журнал «Dental forum», 2010, № 4, - С. 12.
4. Деркач В.В., Гринин В.М., Саркисян М.С., Тумасян Т.С. Особенности обращения пациентов за стоматологической помощью в платные учреждения в условиях крупного города // Журнал «Dental forum», 2010, № 4, - С. 13.
5. Деркач В.В., Гринин В.М., Саркисян М.С., Тумасян Т.С. Анализ причин и факторов обращаемости населения за платной стоматологической помощью в современных условиях // Вестник медицинского стоматологического института, 2010, № 3, - С. 35-37.
6. Деркач В.В., Гринин В.М., Саркисян М.С., Тумасян Т.С. Клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи населению крупного города на современном этапе // Вестник медицинского стоматологического института, 2010, № 4, - С. 65-67.
7. Деркач В.В., Буляков Р.Т., Гринин В.М. Значимость эндодонтической помощи в профилактике одонтогенных воспалительных осложнений //Вестник медицинского стоматологического института, 2011, №1,- С.136-139
8. Гринин В.М., Деркач В.В. Системная антибактериальная терапия в лечении хронического верхушечного периодонтита на фоне системного остеопороза //Эндодонтия today, 2011, №1,- С.49-51
