Совершенствование амбулаторно - поликлинической помощи больным цереброваскулярными заболеваниями в трудоспособном возрасте (на примере хабаровского края)

На правах рукописи

ДЕНИСОВА

ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ТРУДОСПОСОБНОМ ВОЗРАСТЕ

(на примере Хабаровского края)

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (Ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный).

Заслуженный врач РСФСР, доктор медицинских наук, профессор

Завгорудько Валерий Николаевич

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Киселев Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Лебедев Александр Александрович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится « »______2012 года в_____часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.02 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Автореферат разослан «_____» ___________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Ю.В. Кирик

Общая характеристика Работы

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга явля­ются одной из важнейших медицинских и социальных проблем в большинстве эконо­мически развитых стран, что обусловлено длительной утратой трудоспособности, вы­соким уровнем смертности и инвалидизации (Суслина З.А., 2008; Гусев Е.И. и соавт., 2009). В России проживает свыше
1 млн. человек, перенесших инсульт, при этом третью часть их составляют лица трудоспособного возраста, к труду возвращается лишь каждый четвертый больной (Домашенко М.А., Танашян М.М., 2011).

Капитоненко Н.А., Дьяченко В.Г. (2010), анализируя результаты реформирова­ния здравоохранения в субъектах ДФО, отмечают, что пока нет ощутимых положи­тельных сдвигов в состоянии здоровья дальневосточников, повсеместно в Дальнево­сточном регионе наблюдается рост показателей заболеваемости во всех группах насе­ления, в структуре смертности превалируют сосудистые катастрофы.

Суслина З.А. с соавт. (2008) указывает, что снижение смертности от ЦВЗ в странах Запада связывают с изменением образа жизни населения и успехами в лече­нии артериальной гипертонии, что достигнуто благодаря широкому внед­рению проводимых в государственном масштабе национальных программ, преду­сматривающих оптимизацию образа жизни.

В рамках реализации данной стратегии в отечественном здравоохранении по существу возрождается принцип первичной профилактики и создаются основы реали­зации программы охраны здоровья здоровых людей. Конкретным шагом в этом направлении является создание в стране сети Центров здоровья и финансирование их из федерального бюджета.

Однако на сегодняшний день, потенциал Центров здоровья используется недо­статочно, в том числе для активного выявления доклинических стадий ЦВЗ, нет утвержденных стандартов и порядков оказания медицинской помощи больным с ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе, нет объективных эпи­демиологических дан­ных о заболеваемости различными формами церебровас­кулярной патологии.

Решение этих проблем мы видим в разработке и внедрении в клиническую прак­тику мероприятий по совершенствованию организации амбулаторно – поликлиниче­ской помощи больным трудоспособного возраста с цереброваскулярными заболе­ваниями.

Цель исследования состоит в научном обосновании мероприятий по со­вер­шенствованию диагностики, лечения и реабилитации больных церебровас­кулярными заболеваниями трудоспособного воз­раста на амбулаторно-поликли­ническом этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию ЦВЗ в Хабаровском крае.

2. Изучить удовлетворенность врачей организацией медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно – поликлиническом этапе.

3. Изучить удовлетворенность пациентов доступностью и качеством оказания меди­цинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно – поликлиническом этапе.

4. Оптимизировать программу скрининга ЦВЗ в Центре здоровья Краевого гос­удар­ственного бюджетного учреждения здравоохранения «Консультативно – диагностиче­ский центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края «Вивея», провести корреляционно – регрессионный анализ результатов.

5. Разработать научное обоснование мероприятий по совершенствованию диа­гно­стики, лечения и реабилитации больных цереброваскулярными заболевани­ями трудоспособного возраста на амбулаторно – поликлиническом этапе (на примере Хабаровского края).

Научная новизна исследования состоит в том, что проведен анализ дея­тельно­сти амбулаторно - поликлинической службы, оказывающей медицин­скую помощь при ЦВЗ в Хабаровском крае. Проанализированы основные де­мографические и медико – социальные характеристики больных трудоспособ­ного возраста, страдающих ЦВЗ. Изучена степень удовлетворенности доступно­стью и качеством оказания медицин­ской помощи у больных, страдаю­щих ЦВЗ, выявлены мнение и предложения врачей для улучшения качества оказания медицинской помощи при ЦВЗ на амбула­торно – поликлиническом этапе. Оптимизирован скрининг ЦВЗ среди граждан, посетивших Центр здоро­вья КГБУЗ «Консультативно – диагностический центр» «Вивея». Проведен корре­ляционно – ре­грессионный анализ результатов психо­физиологического тестирования граждан тру­доспособного возраста на нарушение когнитивных функций в Центре здоровья. Научно обоснованы мероприятия по совершен­ствованию организа­ции амбула­торно-поликлинической помощи больным тру­доспособного воз­раста при церебровас­кулярных заболеваниях (на примере Ха­баровского края), разра­ботаны критерии оценки эффективности данных меро­приятий.

Научно - практическая значимость работы состоит в определении рисков амбулаторно - по­ликлинической службы, оказывающей ме­дицинскую по­мощь при ЦВЗ в Ха­баровском крае. Изучены эпидемиологические аспекты ЦВЗ в Хабаровском крае. Дана оценка доступности и качества оказания медицинской помощи при ЦВЗ. Предложены мероприятия по совершенствованию органи­зации амбула­торно-поликлинической помощи больным трудоспособного возраста при це­реброваскуляр­ных заболеваниях (на примере Хабаровского края), разработаны оценки эффек­тивно­сти данных мероприятий.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор литературы по проблеме исследования, проведена выкопировка данных из отчетных и учетных форм документации, разработаны анкеты и проведен социологический опрос врачей и пациентов, а также, проведено психофизиологическое тестирование граждан трудоспособного возраста на нарушение когнитивных функций в Центре здоровья КГБУЗ «Консультативно – диагностический центр» «Вивея». Анализ, интерпретация полученных данных, статистическая обработка материала выполнялась при личном участии автора.

По итогам проведенного исследования разработана Краевая целевая программа по формированию здорового образа жизни на 2012 – 2015 гг. Ма­териалы исследования использованы в практической деятельности Министерства здравоохранения Хабаровского края и ЛПУ. Материалы диссертационного исследова­ния включены в учебно-педагогический процесс ГБОУ ВПО «Дальневосточный госу­дарственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России при изложении соответствующих разделов программы обучения для студентов, интернов, клинических ординаторов и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки. Имеются 3 акта внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организация медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим цереброваскулярными заболеваниями, нуждается в совершенствовании организационной структуры в соответствии с уровнями управления, стандартизованного ресурсного и технологического обеспечения, оценки эффективности проводимых профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

2. Проведение скрининга раннего выявления ЦВЗ в Центре здоровья позволяет не только оценивать распространенность цереброваскулярных заболеваний в регионе, но и использовать полученные результаты в практике планирования и управления профилактической помощью, а также изучать эффективность различных организационных мер, внедряемых в практику в целях профилактики.

3. Разработанное научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики ЦВЗ на амбулаторно – поликлиническом этапе расширяет возможности оказания качественной и доступной медицинской помощи.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 16 и 17 Дальневосточных конференциях «Проблемы реабилитации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2009, 2011), на симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хаба­ровск, 2010, 2011), на Российской научно – практической конференции «Нару­шение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Ир­кутск, 2011), на 3 Дальневосточной региональной научно – практической кон­ференции «Общая врачебная практика (семейная медицина): проблемы и пер­спективы», на заседании кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России (г. Хабаровск, 2010), на за­седаниях краевого общества реабилитологов (г. Хабаровск, 2010, 2011). Апро­бация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедры обще­ственного здоровья и здравоохранения, кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии, факультетской терапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразви­тия России (Хабаровск, ноябрь 2011).

Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития России и Гранта Правительства Хабаров­ского края.

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных ра­бот, из них 2 – в изданиях, рецензируемых ВАК, 2 – методические рекоменда­ции, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 210 источников литературы, из которых 165 – отечественных и 45 –зарубежных, приложений. Общий объем диссертации - 158 машинописных страниц. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 30 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость ра­боты, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации представлен обзор отечественных и зару­бежных литературных источников по исследуемой проблеме, который вы­явил, что имеется недостаточное количество научных работ по вопросам эпидемиологии и анализа организации медицинской помощи больным ЦВЗ трудоспособного возраста на амбулаторно – поликлиническом этапе в свете модернизации отрасли.

Во второй главе изложены программа, материалы и методики исследо­вания. Исследование проводилось в Хабаровском крае в 2005-2010 гг.

Объект исследования – амбулаторно – поликлинические учреждения, оказывающие помощь при ЦВЗ. В соответствии с поставленными задачами программа настоящего исследования (Рис. 1) включала ряд последовательных этапов.

На первом этапе были разработаны программа, методика и инструмента­рий исследования, проведен анализ научной литературы, публикаций, норма­тивных правовых актов и инструктивно-методических документов по исследу­емой проблеме. Сплошным методом проведен медико-статистический анализ основных медико-демографических показателей здоровья населения Хабаров­ского края.

На втором этапе осуществлялся сбор материала, разработаны «Ан­кета пациента по удовлетворенности медицинской помощью при ЦВЗ», «Ан­кета врача, оказывающего медицинскую помощь при ЦВЗ». В анкетировании при­няли участие 300 пациентов, 150 врачей. Изучались эпидемиология ЦВЗ за 2005-2010 гг. и организация медицинской по­мощи больным на амбулаторно – поликлиническом этапе в Хабаровском крае. Оптимизирован скрининг выявле­ния ЦВЗ в Центре здоровья (250 человек). Разработан способ лечения ЦВЗ на амбулаторно – поликлиническом этапе (150 пациентов), получен патент. Сбор информации проводился ретроспективно, по сведениям из отчетных материалов ЛПУ и Министерства здравоохранения Хабаровского края за 2005-2010 гг.

Третий этап включал статистическую обработку материалов исследова­ния с расчетом основных показателей и их ошибок относительных показателей, проведен корреляционно-регрессионный анализ для установления тесноты и формы взаимосвязи результатов психофизиологического тестирования граждан

Цель исследования

Научное обоснование мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи больным цереброваскулярными заболеваниями трудоспособного воз­раста (на примере Хабаровского края)

Задачи исследования

Изучить эпидемиологию цереброваскулярных заболеваний в Хабаровском крае.

Изучить удовлетворенность врачей организацией медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно – поликлиническом этапе.

Изучить удовлетворенность пациентов доступностью и качеством оказания медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно – поликлиническом этапе.

Оптимизировать программу скрининга ЦВЗ в Центре здоровья КГБУЗ Консультативно – диагностиче­ский центр» «Вивея», провести корреляционно – регрессионный анализ результатов.

Разработать научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностике, лечению и реабилитации больных ЦВЗ на амбулаторно – поликлиническом этапе (на примере Хабаровского края)

Методы исследования

Информационно - аналитический

Медико–демо­графический

Ста­тистический

Социологический

Сравнительного и системного анализа

Контент - анализ

Клинический

Объект наблюдения

Организация медицинской помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями в амбулаторно – поликлинических условиях

Единица наблюдения

Больные с цереброваскулярными заболеваниями

Способ наблюдения

Сплошной

Выборочный

Этапы исследования

Разработка методики и инструментария исследо­вания, анализ нормативной базы, отчетных форм (№ 025/у и др.), отечественной и зарубежной литера­туры

Сбор материала 150 анкет врачей, 300 анкет пациентов, 250 человек скрининг в Цен­тре здоровья, 150 пациентов, пролеченных методом лазе­ропунктуры

Статистическая об­работка материала, расчет основных по­казателей

Разработка научного обоснования мероприя­тий по совершенствованию медицинской по­мощи больных ЦВЗ на амбулаторно - по­ликли­ническом этапе (на примере Хаба­ровского края)

Рис. 1. Программа исследования.

трудоспособного возраста на нарушение когнитивных функций (MMSE) в Центре здоровья.

На четвертом этапе на основании полученных данных разрабатывалось научное обоснование и план основных мероприятий, направленных на совер­шенствование качества диагностики, лечения и реабилитации больных ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе (на примере Хабаровского края).

Расчет основных показателей, обработка и анализ результатов исследова­ния выполнен с использованием математико–статистических методов на ПЭВМ с использованием программ «MS Excel» и «Statistica 6.0».

Третья глава посвящена медико-социологическому исследова­нию ам­булаторно – поликлинической помощи пациентам трудоспособного возраста, стра­дающим ЦВЗ в Хабаровском крае. Численность экономически активного населения края на начало 2010 г. составляла 771,3 тыс. человек, из них 89,5% заняты в экономике края. В структуре экономически активного населе­ния 90,8% составляют лица трудоспособного возраста. Продолжительность жизни населения края увеличи­лась по сравнению с уровнем 2005 года на 4,3 года, од­нако, остается ниже, чем в среднем в Российской Федерации. Ключевую роль в низкой ожидаемой продолжительности жизни населения края (12,5 лет) играет высокая смертность людей трудоспособного возраста (38,7%). Основными при­чинами в структуре смертности населения в Хабаровском крае продолжают оставаться болезни системы кровообращения (57%), их них на долю церебро­васкулярных болезней приходится 19,5%.

В структуре заболеваемости взрослого населения в 2010 БСК составляют 17,2%, причем наблюдается рост данной группы (на 3,8%), который произошел преимущественно за счет роста ЦВЗ (на 19,5%). Доля цереброваскулярных забо­леваний в структуре БСК составляет около 20%. Прослеживается дальней­ший рост заболеваемости ЦВЗ (на 10,1%), в том числе с впервые выявленным диагнозом - на 11,3%. При этом за­болевае­мость ЦВЗ в Хабаровском крае на 2% ниже, чем в ДВФО, на 32% ниже, чем в РФ. Хронические формы (другие це­реброваскулярные болезни) составили 72% от всех ЦВЗ, в том числе цере­бральный атеросклероз – 39%.

В 10 территориях нашего субъекта отмечается рост первичной заболева­емости ЦВЗ: Солнеч­ный район, Ванинский район, Хабаровский район, Верх­небуре­инский район, Бикинский район, г. Комсомольск-на-Амуре, Нанайский район.

В динамике основных показателей временной нетрудоспособности по при­чине ЦВЗ отмечается рост числа случаев ВН (на 17,7%), числа дней ВН (на 16,7%), заболеваемости с ВУТ в днях на 100 работающих (на 17,6%), заболе­ваемости с ВУТ в случаях на 100 ра­ботающих (на 23,3%). При этом средняя продол­жительность од­ного случая ВН уменьшилась на 3,1%. Просле­живается рост первичной инвалидности от ЦВЗ (на 8,7%).

Нами был проведен опрос врачей по по­воду доступности и качества оказа­ния ме­дицинской помощи больным ЦВЗ на амбулаторно - по­ликлиническом этапе (150 врачей), из них 50±4,08% респондентов рабо­тают в муни­ципальных ЛПУ. 95,4% опрошенных врачей считают данную проблему акту­альной, только 31,9±3,80% удовлетворены уровнем качества оказа­ния медицинской помощи пациентам с ЦВЗ в своем ЛПУ, 77,2 ±3,42% респондентов считает, что перечень имею­ще­гося оборудования не полностью соответствует стандартам оказания по­мощи данного профиля. При анкетировании врачи указали следующие проблемы при оказании медицинской помощи пациентам с ЦВЗ: недостаточное финанси­рование (18,1±3,14%), недостаточная материально - техническая база ЛПУ (77±4,11%), отсутствие стандартов оказания медицинской помощи на амбула­торно – поликлиническом этапе (18,1±3,14%).

Кроме этого, было про­анализировано мнение жителей Хабаровского края в ча­сти удовлетворенности до­ступностью и качеством медицинской помощи при ЦВЗ в ам­бу­латорно – поликлинических учреждениях. В опросе при­няло участие 300 человек, большинство из опрашиваемых пациентов (67,6%) полу­чают первич­ную медико – санитарную помощь в муниципальных ЛПУ. Только 60,9± 2,81% пациентов удовлетворены качеством медицинской помощи при за­болеваниях сосудов головного мозга в своем ЛПУ. Диагностические возмож­ности ЛПУ для оказания каче­ственной меди­цинской помощи при ЦВЗ 62,9±2,78% респон­дентов считают хорошими, 16,2±2,12% удовлетворитель­ными, 20,9±2,34% не удовлетворительными, 61,9% опрошенных паци­ентов врачи назначают дообследование в других ЛПУ. 42,9% респондентов посещают узких специалистов по поводу забо­леваний сосудов головного мозга.

В четвертой главе проанализированы организационно – правовые ас­пекты деятельности Центров здоровья, ход реализации мероприятий по данной про­грамме в Хабаровском крае, выявляемость факторов риска развития заболе­ваний в Центрах здоро­вья. Нами был оптимизирован алгоритм раннего выяв­ления факторов риска развития ЦВЗ, включающий вопрос­ник для пациентов, предложенный Суслиной З.А. (2006), обследование врача и психофизиологи­ческое тестирование ко­гнитивных функций (тест MMSE), вхо­дящего в стандарт­ную комплектацию оборудования Центра здоровья. По результатам данного скрининга у 250 граждан трудо­способного возраста в Центре здоровья КГБУЗ «Кон­сультативно – диагностический центр» «Вивея» было выявлено, что пациентов чаще всего беспокоят головные боли, головокружения, сниже­ние памяти и работоспособности, причем у женщин чаще, чем у мужчин (Рис. 2).

Рис.2. Результаты анкетирования граждан для выявления церебровас­кулярных заболеваний в Центре здоровья.

При прохождении MMSE у 20% тестируемых отмечались легкие (пред­дементные) когнитивные наруше­ния (24-27 баллов). Нарушения распредели­лись следующим образом: нарушения памяти (46% мужчин и 36% жен­щин), нарушение произвольного внимания (23% мужчин и 33% жен­щин), нарушения функции речи (23% мужчин и 6% женщин).

Таким образом, постоянный мониторинг ЦВЗ в Центре здоровья без до­полнительных денежных вложений позволяет не только оценивать распро­стра­ненность данной группы заболеваний в регионе, выявлять когни­тивные рас­стройства у пациентов трудоспособного возраста на ранних до­клинических стадиях, но и позво­лит использо­вать полученные результаты в практике плани­рования и управле­ния профи­лактической помощью, а также изучать эффектив­ность различных организа­ционных мер, внедряемых в практику в целях профи­лактики

Данный скрининг вошел в Краевую целевую программу по формирова­нию здорового образа жизни до 2015 года.

Для установления тесноты и формы взаимосвязи результатов психофи­зиологического тестирования граждан трудоспособного возраста на выявление наруше­ния когнитивных функций (MMSE) в Центре здоровья прове­ден корре­ляционно-регрессионный анализ.

Размер балльной оценки зависел от различных показателей: возраста, пола пациентов, состояния здо­ровья. Для удобства мы сгруппировали тесты по полу, возрасту, ориентировке в пространстве и времени, тест на внимание (кон­центрация внима­ния, память), речевые функции (повторение предложения, чтение). Тесты на восприятие, выполнение команд на следующие действия: напишите предложения, скопируйте рисунок, 3-х этапная команда, не брали во внимание в связи с одинаковыми результатами у всех пациентов, что не имело влияния на конечный балльный результат.

Возраст. В ходе исследования выявлено, что уровень балльной оценки в среднем колеблется от 25 до 30. Среднее значение балльной оценки состав­ляет 27,5. Наибольшее значение характерно для пациентов с возрастом 20-21 год, где диапазон значений составляет 1,37 (Рис. 2) Наименьшее значение для граждан в возрасте 49 – 50 лет (0,95).

Рис. 2. Зависимость балльной оценки от возраста.

Ориентировка во времени и месте. В ходе анализа выделены ответы на 10 баллов - отличная ориентировка (коэффици­ент - 1,2), 9 баллов – хорошая ориентировка, (1,1), 8 баллов – удовлетвори­тельная (0,9), 7 баллов - пониженная (0,8) (Табл. 1). Наименьшая величина характерна для людей старше 49 лет.

Таблица 1

Зависимость балльной оценки от ориентировки обследуемых граждан

Группы	1	2	3	4
Значение балль­ной оценки	10	9	8	7
Коэффициент ориентировки	1,2	1,1	0,9	0,8
Характеристика	отличная	хорошая	удовлетворительная	пониженная

Внимание. В ходе исследования фактора внимания все пациенты были раз­делены по величине баллов на 6 групп, с присвоением соответствующих ко­эффициентов. Максимальный уро­вень 8 баллов характерен для обследуемых, включенных в 1 группу и состав­ляет 1,15. Минимальное значение уровня внимания у обследуемых 6 группы, 3 балла, 0,08, соответственно. Среднее значение составляет 5,5 баллов. Дан­ное исследование показало, что снижение внимания происходит с увеличе­нием возраста. (Табл.2)

Таблица 2

Зависимость балльной оценки от показателя внимания

Группа	1	2	3	4	5	6
Балльная оценка	8	7	6	5	4	3
Коэффициент	1,15	1,14	0,95	0,94	0,90	0,8
Характеристика	очень хорошее	хорошее	удовлетво-рительное	слабое	плохое	очень плохое

Речевые функции. Анализ данных по­казал, что максимальное значение имеет коэффициент, учитывающий от­личные речевые функции – 1,5, минимальное значение – 0,95, учитывающие плохие, со средним значением, учитывающие хорошие – 1,1 соответственно (Рис. 3)

Рис. 3. Показатели балльной оценки и речевых функций.

Таким образом, проведенный анализ психофизиологического тестирования на нарушение ко­гнитивных функций (MMSE) в Центре здоровья, показал наличие разнооб­разных факторов, влияющих на когнитивные функции и значительный диа­пазон величин изменения в соответствии с выделенными факторами.

В модель включены все факторы, которые оказывают влияние на за­висимую переменную (в данном случае – величина выявления когнитивной дисфункции). Результативным признаком выступил результат психофизиологического тестирования когнитивных функций MMSE – Y, факторными признаками являются – Х1 - возраст; Х2 - ориентация в пространстве и времени; Х3 - внимание; Х4 - речевые функции. Наибольшее относительное влияние при обследовании женщин оказывают показатели ориентации в пространстве и времени (+11,159) и тесты на внимание (+10,905). Наименьшее относительное влияние (но отрицательное) оказывает показатель возраста пациента (- 0,013). В результате получена следующая модель:

Y= -0,013Х1+ 11,159*Х2 +10,905*Х3+3,504*Х4

При обследовании мужчин наибольшее относительное влияние оказывают показатели ориентации в пространстве и времени (10,465) и речевые функции (10,382), среднее влияние оказывают тесты на внимание (4,626). Наименьшее относительное влияние (но отрицательное) оказывает показатель возраста пациента мужчины (0,009). В результате получена следующая модель:

Y= -0,009Х1+ 10,465*Х2 +4,626*Х3+10,382*Х4

Пятая глава посвящена научному обоснованию меро­приятий по совершенствованию организации амбулаторно – по­ликлинической помощи больным трудоспособного возраста с ЦВЗ.

Поуровневая организационная структура системы медицинской по­мощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ, на амбула­торно-поли­клиническом этапе на уровне Хабаровского края пред­ставлена на Рис 4. Потоки пациентов, страдающих церебро­васкулярными заболеваниями, формируются в муниципальных учреждениях здравоохранения для получения первичной медико-санитарной помощи (I уровень). По показаниям пациенты могут направляться для получения спе­циализированной помощи в краевые консультативно - диагностические цен­тры гг. Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре, негосударственные учрежде­ния здравоохранения, например НУЗ «До­рожная больница на ст. Хабаровск-1» ОАО РЖД (II уровень), а также непо­средственно в краевой клинический нейрохирургический центр ГУЗ «Краевая клиническая больница №2» Мини­стерства здравоохранения края для получения специализированной высоко­технологичной медицинской помощи (III уровень)

Рис. 4. Поуровневая организационная структура системы медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ, на амбулаторно-поликлиническом этапе на уровне Хабаровского края.

В работе приведены цели и задачи совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ (Рис. 5), в том числе минимальный перечень обследования и примерный табель оснащения медицинским оборудованием учреждений здравоохранения различного уровня и квалификационные требования, предъявляемые к специалистам, участ­вующим в организации медицинской помощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ, на амбулаторно-поликлиническом этапе, расчет финансовых затрат.

Анализ эффективности мероприятий по организации медицинской по­мощи больным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом этапе осуществляется на основе мониторинга ряда показа­телей и их индикаторов с целью своевременного принятия управленческих решений по уровням. На уровне субъекта федерации, муниципального образования: первичная заболеваемость ЦВЗ среди лиц трудоспособного

Рис. 5. Модель организации медицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно – поликлиническом этапе.

возраста, структура ЦВЗ среди лиц трудоспособного возраста, удельный вес ЦВЗ выявленной при профилактических осмотрах, уровень госпитализации при ЦВЗ, смертность от ЦВЗ, частота развития ОНМК среди лиц, страдающих хрониче­скими ЦВЗ, в трудоспособном возрасте, полнота охвата диспансерным наблюдением при ЦВЗ среди лиц трудоспособного возраста, первичный выход на инвалидность при ЦВЗ среди лиц трудо­способного возраста.

Моделями конечных результатов на уровне ЛПУ являются количество посещений среди лиц, страдающих ЦВЗ, в трудо­способном возрасте, среднее число посещений на 1-го больного в год, состоящего на диспан­серном наблюдений, количество посещений среди лиц, страдающих ЦВЗ в трудо­способном возрасте, количество диагностических исследований среди лиц, стра­дающих ЦВЗ, удельный вес лиц, страдающих ЦВЗ в трудоспособном воз­расте, пролеченных амбулаторно, медицинская результативность, доля больных, страдающих ЦВЗ в трудоспособном возрасте, получивших дорогостоящие виды медицинской помощи, удовлетворенность пациентов медицинской помощью.

В целях определения конечного результата организационных мероприятий по профилактике и восстановлению здоровья больных с ЦВЗ были проведены анализ и клинические исследования различных методов лечения. Оптимальным оказалось применение метода восточной медицины – рефлексотерапии и современных достижений отечественной науки – лазеротерапии. Воздействие лазером на определенные нами биологически активные точки дало положительный эффект, подтвержденный клиническими исследованиями.

Таким образом, система организации медицинской помощи больным трудоспособ­ного возраста, страдающим ЦВЗ, на амбулаторно-поликлиническом этапе яв­ляется структурно-функциональной единицей системы здравоохранения, представляющая собой многоуровневую интегрированную инфраструктуру, функционирующую на основе стандартизованных требований к ресурсному и технологическому обеспечению, нацеленная на достижение стандартизованных результатов медицинской деятельности на уровне субъ­екта Федерации, отдельного муниципального образования, лечебного учре­ждения, его подразделений и специалистов.

ВЫВОДЫ

1. Отмечается рост заболеваемости ЦВЗ в Хабаров­ском крае на 19,5%. Первичная заболе­ваемость ЦВЗ выросла от 21% Амурском районе до 56% в Солнечном рай­оне. Хронические формы ЦВЗ составляют 72% в структуре заболеваемости ЦВЗ, в том числе церебральный атеросклероз - 39%. Отмечается рост числа случаев ВН при ЦВЗ на 2,1%. Средняя продолжительность од­ного случая ВН при ЦВЗ уменьшается (36,7-32,2). При этом просле­живается рост первичной инвалидности от ЦВЗ на 8,7%. Инвалидность пациентов трудоспо­собного возраста по причине ЦВЗ составляет 27,4% от общей инва­лидности, причем преобладает 2 группа ин­валидности.
2. Основными причинами в структуре смертности населения в Хабаровском крае продолжают оставаться болезни системы кровообращения (57%), в том числе на долю смертности от ЦВЗ приходится 19,5%.
3. По результатам анкетирования 95,4% врачей считают проблему качества оказания меди­цинской помощи при ЦВЗ актуальной, только 31,9±3,80% вра­чей удовлетворены уровнем качества оказания медицинской помощи пациен­там с ЦВЗ в своем ЛПУ. 77,2±3,42% респонден­тов считает, что пере­чень имеющегося обо­рудования не полностью соответ­ствует стандартам оказания помощи данного профиля. Врачи отмечают: недостаточное финан­сирование (18,1±3,14%), недостаточная материально - техническая база ЛПУ (77±4,11%), отсутствие стандартов оказания медицинской помощи на амбулаторно – поликлиническом этапе (18,1±3,14%).
4. По результатам анкетирования жителей Хабаровского края в части до­ступности и качества оказания медицинской помощи при ЦВЗ в амбулаторно – поли­клинических учреждениях каждый пятый пациент не удовлетворен каче­ством оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями сосу­дов головного мозга. При этом 20,9±2,34% респондентов оценивают диагно­стиче­ские возможности ЛПУ в плане выявления ЦВЗ как неудовлетвори­тельные.
5. При проведении скрининга распространенности ЦВЗ в Центре здо­ро­вья установлено, что у 20% тестируемых отмечаются легкие когнитив­ные наруше­ния: признаки нарушения памяти (46% мужчин и 36% жен­щин), нарушение произвольного внимания (23% мужчин и 33% жен­щин), при­знаки нарушения функции речи (23% мужчин и 6% женщин). Постоянный мониторинг ЦВЗ в Центре здоровья позволяет не только оценивать распро­страненность данной группы заболева­ний в регионе, но и использо­вать полу­ченные ре­зультаты в практике планирования и управления профи­лактиче­ской помо­щью, а также изучать эффективность различных организа­ционных мер, внед­ряемых в практику в целях профилактики.
6. Проведенный корреляционно – регрессионный анализ результатов пси­хофизиологического тестирования нарушений когнитивных функций у граж­дан трудоспособного возраста в Центре здоровья показал, что данный тест адекватно отра­жает выявленные тенденции зависимости таких причин, как возраст, ориентировка в пространстве и времени, внимания, речевых функ­ций и др. на выявление когнитивных нарушений на ранних стадиях.
7. Реализация разработанных нами мероприятий по со­вершенствованию органи­зации амбулаторно-поликлинической помощи боль­ным трудоспособ­ного возраста с ЦВЗ, в том числе в Центрах здоровья (разработка поуровневой орга­низационной структуры системы медицинской помощи при ЦВЗ на амбула­торно-поликлиническом этапе на уровне субъекта федерации, минимального перечня обследования и примерный табель оснащения медицинским оборудо­ванием учреждений здравоохранения различного уровня для организации ме­дицинской помощи при ЦВЗ на амбулаторно-поликлиническом, квалификаци­онных требований, предъявляемых специалистам, участвующим в организа­ции медицинской помощи больным с ЦВЗ, показателей оценки медицинской эффективности, поз­волит снизить уро­вень заболеваемости ЦВЗ, уменьшить экономические потери на лечение этой группы больных, уменьшить социально-экономиче­скую значимость ЦВЗ среди больных трудоспособного возраста, повысить уровень здоровья населения ре­гиона при эффективном использовании ресур­сов в здравоохра­нении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендовать Министерству здравоохранения Хабаровского края:

1. Внедрить мероприятия по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи больным ЦВЗ трудоспособного возраста, с формированием органи­зационной структуры медицинской помощи, стандартов ре­сурсного и тех­нологического обеспечения по уровням.
2. Внедрить показатели оценки эффективности медицинской помощи боль­ным трудоспособного возраста, страдающим ЦВЗ на амбула­торно-поликлиническом этапе.
3. Ввести в форму №12 годового отчета ЛПУ вкладыш, детализирующий струк­туру ЦВЗ по МКБ-10.
4. Создать на базе Центра здоровья Краевого ГУЗ «Консультативно – диагности­ческий центр» «Вивея» ор­ганиза­ционно – методический отдел, си­лами которого провести оптимизацию ресурсного обеспечения и тех­нологии оказания медицинской помощи гражда­нам в Центрах здоровья Ха­баровского края, разработать показатели оценки эф­фективности медицин­ской помощи, разработать алгоритм профилактических лечебно - реабилитаци­онных мероприятий, создать единую базу данных в крае.
5. организовать в Центрах здоровья на постоянной основе проведение популяционного монито­ринга эпидемиологической ситуации по ЦВЗ в Хаба­ровском крае согласно Краевой целевой про­грамме «Формирование и пропаганда здорового образа жизни среди населе­ния Ха­баровского края до 2015 года».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Денисова, Е.В. Контроль эффективности лазеропунктуры в реабилитации больных с явлениями вертебрально – базилярной недостаточности [Текст] / Е.В Денисова, О.М.Мехова, И.Г. Винокурова, Г.В. Митина., И.С. Чупина //Материалы XIV Дальневосточной конференции «Проблемы медицинской реабилитации на Дальнем Востоке».- Хабаровск, 2005.- С. 225-227.
2. Денисова, Е.В. Нарушения свободнорадикального статуса при синдроме вертебрально-базилярной недостаточности и их коррекция с помощью лазеротерапии [Текст]/ Е.В. Денисова, Н.А. Болоняева//Дальневосточный медицинский журнал.- 2009.- № 2 - С.86-89.
3. Денисова, Е.В. Изучение кровотока экстракраниальных отделов позвоноч­ных артерий у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью при про­ведении лазеропунктуры [Текст] /Е.В. Денисова, И.Г Винокурова //Материалы XVI Дальневосточной конференции «Проблемы медицинской ре­абилитации на Дальнем Востоке».- Хабаровск, 2009.- С.71-74.
4. Денисова, Е.В. Проблемы стандартизации диагностики и лечения хронических сосудистых заболеваний головного мозга [Текст] / Е.В. Денисова //Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2010.- №7-8 - С.13-15.
5. Денисова, Е.В. Роль ультразвуковых методов диагностики в скрининге церебро­васкулярных заболеваний у госслужащих [Текст] / Е.В. Денисова, Н.А. Болоняева, О.М. Процык, В.В. Заднепровская, Ю.А. Розенталь //Здравоохранение Дальнего Востока.- 2010.-№ 3 (45). - С.38-41.
6. Денисова, Е.В. Методические рекомендации Организация амбулаторно – поликлинической помощи пациентам, страдающим хронической ишемией головного мозга [Текст] / Е.В. Денисова//- Хабаровск, 2010.- 33 с.
7. Денисова, Е.В. Методические рекомендации Лазеротерапия в лечении вертебрально-базилярной недостаточности [Текст] /Е.В Денисова //- Хабаровск, 2010.-19 с.
8. Денисова, Е.В. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в Хабаров­ском крае [Текст] //Е.В. Денисова //Материалы XVII Дальневосточной конференции «Про­блемы медицинской реабилитации на Дальнем Востоке».- Хабаровск, 2011.- С.10-12.
9. Денисова, Е.В. Опыт изучения распространённости цереброваскулярных заболеваний в центре здо­ровья [Текст] / Е.В. Денисова, Н.А. Болоняева, И.А. Марущак, М.В Крестьянникова //Материалы XVII Дальневосточной конференции «Проблемы медицин­ской реабилитации на Дальнем Востоке».- Хабаровск, 2011.- С.10-12.
10. Денисова, Е.В. Анализ удовлетворённости качеством оказания медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях [Текст] / Е.В. Денисова, Н.А. Болоняева //Материалы Российской научно – практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение.- Иркутск, 2011.- С.11.
11. Денисова, Е.В. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в Хабаровском крае [Текст]/ Е.В. Денисова//Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно – диагностических центров».- Иркутск, 2011.- С. 65.
12. Денисова, Е.В. Значимость диагностики постпрадиальной гипотензии [Текст] /Е.В Денисова, Т.В. Кушнир, И.Г. Винокурова, Н.А. Болоняева //Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно – диагностических центров». - Иркутск, 2011.- С. 304.
13. Патент Способ лечения вертебрально-базилярной недостаточности [Текст]: Пат. № 2356527Рос. Федерация: МПК А 61Н 39/00, А61N 5/067/ Е.В. Денисова; заявитель и патентообладатель ГУЗ «Консультативно – диагностический центр» «Вивея». - №2007145247; заявл. 05.12.2007 ; опубл. 27.05.09, Бюл. № 15. - 7 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСК – болезни системы кровообращения

ВУТ – временная утрата трудоспособности

ВН – временная нетрудоспособность

ДФО – Дальневосточный федеральный округ

КГБУЗ - Краевое гос­удар­ственное бюджетное учреждение здравоохранения

РФ – Российская Федерация

ЦВЗ – цереброваскулярные заболевания