Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия в клинике внутренних болезней – значение современных лабораторных и инструментальных показателей

На правах рукописи

ДЕМИДОВА

НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ – ЗНАЧЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Министерства здравоохранения и социального развития России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Шостак Надежда Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Марцевич Сергей Юрьевич

Доктор медицинских наук,

профессор Гиляревский Сергей Руджерович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 24 » октября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском национальном исследовательском медицинском университете имени Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « 21 » сентября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Рылова Анна Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ) – патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после перенесенной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), в некоторых случаях приводящее к развитию хронического легочного сердца [Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010]. ХТЛГ является редким исходом ТЭЛА [Moser K.M. et al., 1990; Lang I.M., 2004; Pengo V. et al., 2004], однако учитывая высокую частоту заболеваемости ТЭЛА, 70% которой приходится на долю терапевтических больных [Sasahara A.A. et al., 1983; Silverstein M.D. et al.; 1998; Oger E., 2000; Goldhaber S.Z., 2004; Torbicki A. et al., 2008], а также высокий уровень смертности от ХТЛГ [Riedel M. et al., 1982; Lewczuk J. et al., 2001; Dixon J.E.; 2001, Hoeper M.M., 2006], это осложнение легочной эмболии является актуальной проблемой медицины. Неспецифические симптомы и отсутствие указаний в анамнезе на ранее перенесенную ТЭЛА приводят к ошибкам в диагностике ХТЛГ, в результате чего постепенно формируется правожелудочковая сердечная недостаточность (ПЖСН), являющаяся основной причиной смерти больных [Карпова В.В., 1998; Савельев В.С. и соавт., 2001; Fedullo P.F. et al. 2001; Tapson V.F., Humbert M., 2006; Hoeper M.M. et al., 2006]. В связи с этим большой интерес представляет выявление ранних симптомов ЛГ, объективная оценка переносимости физической нагрузки, а также определение функции правого желудочка (ПЖ) у пациентов, перенесших ТЭЛА.

В последние годы изучению структурно-функциональных особен­ностей ПЖ придается все большее значение в определении прогноза и тактики лечения при различных вариантах легочной гипертензии (ЛГ). Показателями ремоделирования ПЖ при ЛГ являются увеличение размеров правых камер сердца, нарушение движения межжелудочковой перегородки (МЖП), увеличение толщины стенки ПЖ и расширение ствола легочной артерии (ЛА) [ESC, ERS, 2009]. Однако нарушение геометрии ПЖ наблюдается при манифестации клинических проявлений ЛГ, когда лечебные мероприятия малоэффективны. Установлено, что повышению давления в легочной артерии (ЛА) и систолической дисфункции ПЖ предшествует нарушение его диастолической функции [Caso P, et al., 2001; Lindqvist P., 2005], которая может быть независимым фактором прогрессирования ПЖСН [Denault A.Y. et al. 2006]. В связи с этим представляет большой интерес установление скрытой систолической и диастолической дисфункции ПЖ у пациентов, перенесших ТЭЛА, но у которых давление в ЛА при допплерэхо­кардиографии (дЭхоКГ) нормальное или повышено незначительно. С этой целью может быть использована тканевая миокардиальная дЭхоКГ (ТМдЭхоКГ), с помощью которой можно оценить глобальную функцию желудочков, используя миокардиальный индекс Теи, скоростные показатели движения стенки миокарда, показатели деформации и скорости деформации. По данным различных авторов при ЛГ эти показатели значительно коррелируют с переносимостью физической нагрузки в тесте 6-минутной ходьбы (ТШХ), инвазивно измеренными средним давлением в ЛА и легочным сосудистым сопротивлением, имеют важное прогностическое значение [Sanderson J.E. et al., 2004; Dambrauskaite V., 2007; Blanchard D.G. et al., 2009; Filusch A. et al., 2010; Giusca S., 2010]. Роль ТМдЭхоКГ в оценке функции ПЖ у пациентов с нормальным или незначительно повышенным систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА) представляет практический интерес.

Многообещающим маркером тяжести дисфункции ПЖ при ЛГ является мозговой натрийуретический пептид и его предшественник N-концевой мозговой натрийуретический пептид (Nt-proBNP), синтезиру­ющийся миоэндокринными клетками желудочков в ответ на перегрузку сердца объемом или давлением (Sudoh T. et al., 1988; Silver M.A. et al., 2004; Binder L. et al., 2005; Tulevski I.I. et al., 2001; Sanchez O., 2009). У больных с прекапиллярной ЛГ NT-proBNP используется как маркер дисфункции ПЖ и рекомендован для начальной стратификации риска и определения эффектив­ности лечения. Однако большинство исследований включали пациентов с умеренной и высокой ЛГ [Nagaya N. et al., 2002; Reesink H.J. et al., 2007; Suntharalingam J. et al., 2007; Post M.C. et al., 2009; Bonderman D. et al., 2011]. Данные о роли NT-proBNP, являющегося чувствительным маркером нейро­гормональной активации вследствие дисфункции ПЖ у пациентов, перенесших ТЭЛА в зависимости от степени повышения СДЛА, в литературе не представлены.

Цель исследования

Совершенствование диагностики хронической тромбоэмболической легочной гипертензии в клинике внутренних болезней с помощью комплекса современных методов исследования

Задачи исследования

1. Уточнить особенности клинических проявлений хронической тромбоэмболической легочной гипертензии в сравнительном аспекте в зависимости от степени тяжести ЛГ и функционального класса
2. Оценить переносимость физической нагрузки по данным теста 6–минутной ходьбы у пациентов с различной степенью тяжести ХТЛГ
3. Изучить показатели ремоделирования правых отделов сердца по данным эхокардиографии у больных, имеющих ТЭЛА в анамнезе
4. Исследовать функциональное состояние миокарда правого желудочка у больных, перенесших ТЭЛА, в зависимости от наличия/отсутствия ХТЛГ с помощью ТМдЭхоКГ
5. Определить диагностическое значение мозгового натрийуретического пептида при различной степени тяжести ХТЛГ

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведена оценка симптомов ХТЛГ в зависимости от степени повышения СДЛА. Подробно изучены клинические проявления дисфункции миокарда у больных, перенесших ТЭЛА, но у которых ЛГ в покое отсутствует.

Для более объективной оценки переносимости физической нагрузки в работе предложен параметр, представляющий собой отношение пройденной в тесте 6-минутной ходьбы дистанции к должной, который впервые изучен у пациентов с ХТЛГ.

С помощью дЭхоКГ выявлено, что у 52,8% пациентов, перенесших ТЭЛА, но без сформировавшейся ХТЛГ, отмечаются признаки ремоделирования правых отделов сердца. Частота выявления диастолической дисфункции ПЖ при дЭхоКГ у пациентов без сформировавшейся ХТЛГ и больных с ЛГ I ст. сопоставима (19,4% и 16,7% больных соответственно).

С помощью ТМдЭхоКГ проведена оценка систолических и диастолических показателей движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (ТК) у больных, перенесших ТЭЛА в зависимости от степени повышения СДЛА. ТМдЭхоКГ при ХТЛГ позволила выявить снижение глобальной сократимости ПЖ, а также нарушения расслабления миокарда ПЖ у пациентов еще на стадии нормального СДЛА и у большего числа пациентов, чем при стандартной дЭхоКГ (у 72,4% больных без ЛГ, 77% пациентов с ЛГ I ст., 100% больных с ЛГ II-III ст.). Впервые проанализированы параметры сегментарной сократимости миокарда, а также деформационные свойства миокарда левого и правого желудочков у больных, перенесших ТЭЛА в зависимости от степени повышения СДЛА. Выявлены значимые нарушения расслабления, снижение скорости деформации сегментов миокарда правого желудочка.

Проведена оценка целесообразности применения N-концевого мозгового натрийуретического пептида у больных с подтвержденной ХТЛГ. Продемонстрировано нарастание уровня мозгового натрийуретического пептида при увеличении уровня СДЛА, что позволяет рассматривать изученный показатель как маркер плохого прогноза у больных ХТЛГ.

Практическая значимость

Оценка клинической картины у больных, перенесших ТЭЛА, показала, что наиболее частой жалобой является одышка (в 90,7% случаев при ХТЛГ и в 80,5% случаев без ХТЛГ). Однако только такие клинические проявления как сухой кашель, боль в грудной клетке и акцент II тона над легочной артерией ассоциировались с наличием и степенью тяжести ЛГ у больных после перенесенной ТЭЛА.

Проведенное исследование показало, что с нарастанием степени ХТЛГ отмечается увеличение степени одышки по шкале Борга, уменьшение дистанции в ТШХ и отношение пройденной дистанции к должной. Таким образом, данные тесты позволяют адекватно оценить функциональную активность больных ХТЛГ.

С помощью дЭхоКГ получены данные о взаимосвязи показателей ремоделирования правых отделов сердца и степени повышения СДЛА. В связи с этим эхокардиографическое исследование должно включать оценку индекса ПП (иПП), индекса конечно-систолического размера (иКСР), индекса конечно-систолического объема (иКСО) и индекса конечно-диастолического объема (иКДО) ПЖ, отношение конечно-диастолической площади (КДП) ПЖ к КДП левого желудочка (ЛЖ), размера продольной оси ПЖ в систолу, толщину стенки ПЖ, индекса эксцентричности, диаметра ЛА, фракции выброса (ФВ) ПЖ. У пациентов, перенесших ТЭЛА, с пограничными значениями СДЛА, ТМдЭхоКГ с высокой частотой позволяет выявить диастолические нарушения миокарда ПЖ.

Продемонстрирована высокая значимость Nt-proBNP в диагностике дисфункции ПЖ у пациентов с ХТЛГ II-III ст. и недостаточная информа­тивность у пациентов без сформировавшейся ХТЛГ и больных с ЛГ I ст.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ХТЛГ тяжесть заболевания отражают такие клинические проявления как сухой кашель, боль в грудной клетке и акцент II тона над легочной артерией. Одышка, сердцебиение, головокружение, слабость и утомляемость не являются критериями тяжести легочной гипертензии.
2. Параметр «отношение пройденной в тесте 6-минутной ходьбы дистанции к должной» более объективно отражает переносимость физической нагрузки у больных, перенесших ТЭЛА, по сравнению с тестом 6-минутной ходьбы.
3. Частота выявления признаков ремоделирования правых отделов сердца увеличивается с нарастанием степени ХТЛГ, однако даже у пациентов без сформировавшейся ЛГ более чем у половины больных обнаруживаются признаки дилатации правого предсердия и/или правого желудочка.
4. У пациентов, перенесших ТЭЛА, с помощью тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии признаки нарушения глобальной и сегментарной сократимости миокарда правого желудочка и нарушение его диастолической функции с высокой частотой выявляются как у больных ХТЛГ, так и у пациентов с нормальным СДЛА.
5. С помощью определения уровня Nt-proBNP возможна объективная оценка тяжести дисфункции правого желудочка и наличия ЛГ у больных с различными степенями повышения СДЛА.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтического и флебологического консультативно-диагности­ческого отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – д.м.н., профессор А.В. Шабунин). Материалы диссерта­ционного исследования включены в лекционную программу кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова.

Апробация диссертации и публикации

Материалы диссертационного исследования доложены на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011 г.), на VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011 г.), научно-практической Юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (Москва, 2010 г.), научно-практических конференциях кафедры факультетской терапии совместно с терапевтическим, кардиологическим, ревматоло­гическим отделениями ГКБ №1 им. Н.И Пирогова, кардиологическим и терапевтическими отделениями ГКБ №55 (2009, 2010, 2011 гг.).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова лечебного факультета совместно с терапевтическим, флебологи­ческим консультативно-диагностическим и хирургическими отделениями ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Москва, июнь 2011 г.).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных научных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации содержит 38 таблиц, 17 рисунков, приведено 3 клинических примера. Библиографический указатель включает 38 отечественных и 178 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных и методы обследования

Работа выполнена на базе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Н.А. Шостак) в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач д.м.н., проф. А.В. Шабунин). В исследование включались пациенты с верифицированной ТЭЛА не ранее 3 месяцев после эпизода эмболии ЛА, а также больные с подтвержденной ХТЛГ, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: возраст старше 70 лет и моложе 18 лет, хронические бронхолёгочные заболевания, врожденные и приобретенные пороки сердца, первичная легочная гипертензия, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцательная аритмия, тяжелая артериальная гипертензия, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая болезнь почек III-V ст., анемия с уровнем гемоглобина 100 г/л, декомпенсированные заболевания щитовидной железы.

Диагноз ХТЛГ основывался на данных анамнеза, клинического обследования, ЭКГ, дЭхоКГ, перфузионной сцинтиграфии легких и/или компьютерной томографии высокого разрешения с внутривенным болюсным контрастированием.

Степень ЛГ оценивалась по СДЛА, вычисленному с помощью дЭхоКГ. I степень ЛГ регистрировалась при уровне СДЛА 30-50 мм рт.ст., II степень – 51-80 мм рт.ст., III – более 80 мм рт.ст. [Рыбакова М.К., и соавт., 2008].

В исследование вошли 79 пациентов, перенесших ТЭЛА, среди которых было 48 женщин и 31 мужчина.

Основную группу обследованных больных составили пациенты с повышением СДЛА выше 30 мм рт.ст. по данным дЭхоКГ (43 чел.). Из них у 30 (37,9%) человек повышение СДЛА соответствовало I степени ЛГ, у 4 (5,1%) – II степени и у 9 (11,4%) – III степени ЛГ. Группу сравнения составили 36 (45,6%) пациентов, перенесших ТЭЛА, но у которых СДЛА не превышало 30 мм рт.ст. Группа контроля (20 человек) набиралась среди пациентов терапевтического отделения, не имеющих заболеваний, связанных с патологией сердца, которые были сопоставимы по полу и возрасту с пациентами основной группы и группы сравнения (табл. 1).

Таблица 1. Распределение обследованных больных по группам с учетом пола и возраста

Группы обследованных пациентов		Количество обследованных			возраст (годы) Ме[Q1,Q3]
		Мужчины (чел.)	Женщины (чел.)	Всего (чел.)
Больные с ЛГ I ст.		9	21	30	59 [49; 64]
	Больные с ЛГ II ст.	4	0	4	60 [36; 62]
	Больные с ЛГ III ст.	7	2	9	57 [40; 59]
	Группа сравнения	11	25	36	52 [45; 61]
	Группа контроля	8	12	20	52 [49; 56]

Для определения тяжести ЛГ применялась функцио­нальная классификация (ВОЗ, 2003 г.). Оценка переносимости физической нагрузки проводилась с помощью теста 6-минутной ходьбы (ТШХ) по аналогии с определением параметров физической активности, разработанными для пациентов с хронической сердечной недостаточностью: легкое ограничение физической активности – от 550 до 426 м, умеренное – от 425 до 333 м, значительное, соответствующее III и IV функциональному классу (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН), – от 332 до 150 м [Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2007]. В дополнение к пройденной дистанции после ТШХ пациентами была оценена одышка по шкале Борга [Borg G.A., 1982]. Для каждого пациента проводился расчет должной дистанции в ТШХ по формулам:

Дистанция в тесте = 7,57 рост (см) - 5,02 возраст (лет) - 1,76 вес (кг) – 309 м (для мужчин)

Дистанция в тесте = 2,11 рост (см) - 2,29 возраст (лет) - 5,78 вес (кг) + 667 м (для женщин) [Enright P.L., Sherrill D.L., 1998].

Затем вычислялся коэффициент, являющийся отношением пройденной дистанции к должной. В случае если пациентом пройдена дистанция меньше должной, коэффициент составляет менее 1.

Всем пациентам выполнялось стандартное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включая клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ (12 отведений), рентгенография органов грудной клетки с целью исключения заболеваний, которые могли явиться критерием исключения из исследования.

Определение уровня NT-proBNP выполнено у 71 пациента (35 больных ХТЛГ, 26 человек группы сравнения, и 10 человек группы контроля). Образцы крови для анализа концентрации NT-proBNP были взяты из перифе­рической вены через 30 минут после прекращения физической нагрузки с последующим центрифугированием в течение часа. Сыворотка была заморо­жена при температуре -70С. Уровень NT-proBNP в плазме крови определяли на многоканальном планшетном фотометре Multiskan MS (Labsystems) методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов компании Biomedica (Slovakia). Данные выражались в фемтомоль/мл (фмоль/мл).

ДЭхоКГ проводилась всем пациентам основной группы, групп сравнения и контроля, перенесшим ТЭЛА, и 20 практически здоровым лицам, не имеющих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Исследование проводилось по стандартной методике (В-режим, М-режим, импульсно-волновая, непрерывно-волновая и цветовая дЭхоКГ) на ультразвуковом аппарате «Vivid 7» («GE Medical Systems», США) с оценкой линейных и объемных характеристик камер сердца, индексированных к площади поверхности тела. Для количественной оценки дилатации ПЖ использовалось отношение КДП ПЖ/КДП ЛЖ. С целью оценки воздействия повышенного давления/объема ПЖ за счет смещения МЖП в сторону ЛЖ определялся индекс эксцентричности (отношение размера ЛЖ по короткой оси в парастернальной позиции вдоль МЖП к размеру ЛЖ по короткой оси перпендикулярно МЖП). СДЛА определялось с помощью измерения систолического градиента давления между ПЖ и правым предсердием (ПП) с учетом градиента давления в ПП (непрерывно-волновой режим дЭхоКГ). С целью определения диастолической функции желудочков определялись максимальные скорости раннего (Е) и позднего наполнения (А), их соотношение (Е/А), время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления раннего диастолического наполнения (DT), время выброса (ЕТ) (импульсно-волновая допплерография) [Шиллер Н., Осипов М.А, 1993; Lang R.M. et al., 2006]. Для оценки систоло-диастолической функции желудочков применялся допплеровский индекс Теи, вычисляющийся по формуле: IVRT+IVCT/ET [Tei C. et al., 1995].

ТМдЭхоКГ проведена 17 пациентам основной группы, 11 - группы сравнения и 10 пациентам группы контроля с использованием пакета программ для записи и обработки изображений в режиме цветовой ТМдЭхоКГ («Echopac», GE). С помощью импульсно-волнового режима ТМдЭхоКГв 4-х камерной позиции определяли максимальные скорости движения латеральной части кольца митрального (МК) и трикуспидального (ТК) клапанов в период систолы (Sm), ранней и поздней диастолы (Em и Am), IVRT, IVCT, ET. Исследование проводилось одновременно с записью ЭКГ. При уменьшении соотношения Em/Am менее 1 диастолическая функция желудочков считалась нарушенной. Аналогично допплеровскому индексу Теи по данным ТМдЭхоКГ рассчитывался миокардиальный индекс Теи. С целью изучения региональной сократимости миокарда, а также его деформационных свойств проводилось измерение скоростей продольного движения базальных, средних и нижних сегментов боковой стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки и боковой стенки ПЖ. Учитывая отсутствие общепринятых норм для определения скоростей движения сегментов миокарда и показателей деформации сравнение полученных в ходе измерений данных проводилось с результатами измерений в контрольной группе.

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica v.8.0 («StatSoft» Inc.). Количественные параметры представлены в виде: Ме [Q1;Q3], где Ме – медиана, Q1 – 25%-процентиль, Q3 – 75%-процентиль. При сравнении количественных признаков и качественных порядковых признаков использовался метод ранговой корреляции по Спирмену с вычислением коэффициента корреляции Спирмена R. Для проверки гипотез о совпадении частот значений бинарных признаков использовался точный односторонний критерий Фишера. Для проверки гипотез об однородной генеральной совокупности для двух независимых выборок использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Степень достоверности указывается в тексте p. Отличия считались достоверными при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинических проявлений хронической тромбоэмболической легочной гипертензии у обследованных больных

Оценка клинической картины проводилась у 79 пациентов основной группы и группы сравнения. При анализе жалоб обращает на себя внимание, что одышка беспокоила 68 пациентов, перенесших ТЭЛА: 39 (90,7%) человек основной группы и 29 (80,5%) человек группы сравнения. Интересно также, что больные без ЛГ, как и пациенты с ЛГ I ст., практически с одинаковой частотой жаловались на сердцебиение, слабость, утомляемость и головокружение (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика обследованных больных в зависимости от систолического давления в легочной артерии

	Степень ЛГ
	Группа сравнения (n=36)	ЛГ I ст. (n=30)	ЛГ II и III ст. (n=13)
Одышка	29 (80,5%)	26 (86,7%)	13 (100%)
Сердцебиение	12 (33,3%)	15 (50%)	7 (53,8%)
Слабость, утомляемость	14 (38,8%)	11 (36,7%)	11 (84,6%)* #
Головокружение	8 (22,2%)	6 (20%)	5 (38,4%)
Кровохарканье	0	0	2 (15,4%)* #
Сухой кашель	1 (2,8%)	5 (16,7%)*	6 (46,2%)* #
Боль в грудной клетке	3 (8,3%)	10 (33,3%)*	4 (30,8%)*

Примечание: различия значимы (критерий Фишера) по сравнению: * — с группой сравнения (р<0,05); # — с ЛГ I ст. (р<0,05).

Таким образом, в данной выборке такие клинические проявления как одышка, сердцебиение и головокружение не являлись критериями для оценки тяжести ЛГ и ее наличия, и возможно были связаны с нарушением функции ПЖ и латентной ЛГ. Жалобы на боль в грудной клетке пациенты с ЛГ предъявляли достоверно чаще, чем пациенты без ЛГ. Однако такие симптомы как сухой кашель и кровохарканье явились маркерами наличия и тяжести ЛГ (р<0,05).

Выявляемые при осмотре отеки, цианоз, гепатомегалия, расширение яремных вен преимущественно наблюдались у пациентов с умеренной и высокой ЛГ. Акцент и раздвоение II тона над ЛА достоверно чаще выслу­шивались у больных уже с I ст. ЛГ (р<0,001), причем акцент II тона на ЛА являлся наиболее значимым показателем наличия и степени тяжести ЛГ.

Полученные нами данные сопоставимы с результатами Чазовой И.Е. и Мареева В.Ю. (1994 г.), которые показали, что при идиопатической легочной артериальной гипертензии такие клинические проявления как одышка, головокружение, боль в грудной клетке, цианоз, акцент II тона над ЛА и систолический шум над ТК, наиболее часто ассоциируются с ЛГ.

При оценке переносимости физической нагрузки по ФК обращает на себя внимание, что лишь 8 (22%) пациентов, у которых при дЭхоКГ СДЛА находилось в пределах нормы, одышка не беспокоила, остальные же пациенты группы сравнения, не имея в анамнезе значимой сердечно-сосудистой патологии, заболеваний легких, имели клинические симптомы сердечной недостаточности, что позволило отнести 14 (39%) пациентов к I ФК ЛГ, 10 (28%) – ко II ФК, и 4 (11%) к III ФК ЛГ.

При оценке переносимости физической нагрузки с помощью ТШХ выявлено, что у пациентов группы сравнения отмечалось легкое (от 550 до 426 м), умеренное (от 425 м до 333 м) и значительное ограничение физической активности у 11 (34,4%), 14 (43,7%) и 3 (9,4%) больных соответственно. Анализ полученных данных показал, что с нарастанием степени тяжести ХТЛГ достоверно увеличивалась доля пациентов со значительным ограничением переносимости физической нагрузки (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от пройденной в ТШХ дистанции и степени ЛГ

При расчете должной дистанции в ТШХ выявлено, что у 18 (56,25%) пациентов группы сравнения и 14 (51,85%) больных с ЛГ I ст. пройденная дистанция была меньше, чем должная. Должная дистанция не была пройдена ни одним пациентом со II и III ст. ЛГ (рис. 2), что демонстрирует ограничение функциональной активности больных, перенесших ТЭЛА, что еще раз подчеркивает высокую социальную значимость изучения проблемы формирования ХТЛГ.

Рис. 2. Гистограмма распределения обследованных пациентов при различной степени ЛГ в зависимости от отношения пройденной в ТШХ дистанции к должной и степени ЛГ

Нами также показано, что степень одышки по шкале Борга существенно увеличивается, а отношение пройденной в ТШХ дистанции к должной уменьшается с нарастанием степени ЛГ (р<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Диаграммы диапазонов для оценки функционального состояния пациентов с помощью отношения пройденной дистанции в ТШХ к должной и индексу одышки по Боргу в зависимости от степени ЛГ

Таким образом, при оценке взаимосвязи между параметрами переносимости физической нагрузки и степенью ЛГ наибольший коэффициент корреляции получен для отношения пройденной дистанции к должной (табл. 3).

Таблица 3. Взаимосвязь между степенью ЛГ по данным ЭхоКГ у больных с ХТЛГ и основными параметрами переносимости физической нагрузки

Анализируемые параметры	Коэф. Спирмена R	p
Пройденная дистанция в ТШХ	-0,44	0,005
Отношение пройденной дистанции к должной	-0,70	<0,00001
Одышка по Боргу	0,59	0,00006

Также продемонстрирована прямая статистически значимая зависимость между степенью одышки и легочной гипертензией, что позволяет рекомендовать данные методы для оценки функционального статуса больных ХТЛГ.

Результаты изучения показателей дЭхоКГ у обследованных больных

ДЭхоКГ проводилась всем пациентам, перенесшим ТЭЛА. У больных с ХТЛГ по сравнению с группой контроля отмечалось статистически достоверное увеличение таких показателей ремоделирования правых отделов сердца как иПП, иКСР и иКДР ПЖ, иКСО и иКДО ПЖ, отношение КДП ПЖ/КДП ЛЖ, размер продольной оси ПЖ в систолу и диастолу, диаметр ЛА. Увеличение индекса эксцентричности, гипертрофия стенки ПЖ и снижение ФВ ПЖ наблюдались только у пациентов с ЛГ III ст. Необходимо отметить, что у больных группы сравнения также наблюдалось увеличение некоторых параметров (иПП, иКДР ПЖ, иКСО и иКДО ПЖ, размера продольной оси ПЖ в систолу) по сравнению с группой контроля (табл. 4).

Таблица 4. Показатели ремоделирования правых отделов сердца у обследованных пациентов в зависимости от СДЛА, Ме [Q1; Q3]

ЭхоКГ показатели	Группа контроля (n = 10)	Группа сравнения (n = 36)		ЛГ I ст. (n = 30)		ЛГ II ст. (n = 4)		ЛГ III ст. (n = 9)
Индекс ПП, см/м2	6,1 [5,6; 6,4]	8,9 [7,9; 10,7]	**	10,8 [9,3; 12,4]	** #	11,9 [10,9; 12,5]	* #	17,8 [16,1; 21,6]	** ## ^^
иКСР ПЖ, см/м2	10,5 [9,5; 11,6]	11,9 [10,7; 13,2]		13,4 [11,9; 15,3]	* #	15,6 [13,0; 17,1]	* #	20,5 [18,3; 26,1]	** ## ^^
иКДР ПЖ, см/м2	20,6 [19,1; 22,3]	24,9 [22,2; 26,8]	*	25,0 [22,3; 27,1]	**	25,1 [20,5; 25,9]		20,0 [18,5; 23,2]	# ^
иКСО ПЖ, мл/м2	8,6 [6,4; 9,3]	10,5 [8,1; 14,4]	*	14,0 [10,2; 17,1]	** #	21,5 [12,1; 29,5]	**	48,2 [29,5; 60,5]	** ## ^^
иКДО ПЖ, мл/м2	23,6 [20,3; 26,0]	28,6 [24,6; 35,4]	*	33,1 [25,8; 46,5]	** #	44,1 [35,5; 50,2]	* #	81,9 [61,9; 96,9]	** ## ^^
КДП ПЖ/КДП ЛЖ	0,49 [0,47; 0,57]	0,47 [0,43; 0,56]		0,55 [0,47; 0,73]	#	0,54 [0,46; 0,73]		1,03 [0,98; 1,63]	** ## ^^
Длинная ось ПЖ в систолу, см	2,9 [2,6; 3,1]	3,9 [3,6; 4,2]	**	4,1 [3,7; 4,4]	**	5,1 [4,2; 5,4]	*	5,5 [4,8; 6,4]	** ## ^^
Длинная ось ПЖ в диастолу, см	4,9 [4,2; 5,2]	5,5 [4,8; 6,1]		5,4 [4,9; 5,8]		6,3 [5,5; 7,0]	*	7,4 [6,7; 7,7]	** ## ^^
Индекс экс­цен­трич­ности	0,96 [0,94; 1,02]	1,00 [0,97; 1,04]		1,00 [0,97; 1,00]		0,96 [0,94; 0,98]		1,47 [1,33; 1,93]	** ## ^^
ФВ ПЖ, %	64,5 [63,0; 67,1]	61,8 [57,9; 70,5]		59,0 [53,2; 62,5]	* #	52,6 [41,2; 66,2]		42,2 [38,1; 47,3]	* ## ^
Толщина МЖП, см	0,90 [0,80; 1,00]	1,00 [0,90; 1,10]		1,00 [0,90; 1,10]	*	1,08 [1,00; 1,15]	*	1,10 [1,00; 1,10]	* #
Толщина стенки ПЖ, см	0,39 [0,33; 0,40]	0,40 [0,4; 0,40]		0,40 [0,40;0,50]		0,50 [0,45; 0,50]	* #	0,60 [0,55; 0,60]	** ## ^^
Диаметр ЛА, мм	17 [16; 17]	23 [22; 24]	**	23 [21; 26]	**	26 [23; 29]	*	30 [28; 31]	** ## ^^
СДЛА, мм рт.ст.	15 [14; 17]	20 [13; 20]		34 [30; 40]	** ##	51 [51; 63]	* ^ ##	90 [83; 100]	** ## ^^

Примечание: различия достоверны по сравнению (критерий Манна-Уитни): * — с группой контроля (р<0,05); ** — с группой контроля (р<0,001); # — с группой сравнения (р<0,05); ## — с группой сравнения (р<0,001); ^ — с ЛГ I ст. (р<0,05); ^^ — с ЛГ I ст. (р<0,001); — с ЛГ II ст. (р<0,05); — с ЛГ II ст. (р<0,001).

У пациентов без ЛГ и ЛГ I и II ст. по сравнению с группой контроля выявлено увеличение размеров и объемов ЛЖ (иКДР ЛЖ, иКСР ЛЖ, иКСО ЛЖ, иКДО ЛЖ). У больных с III ст. ЛГ эти показатели снижались в связи со сдавлением ЛЖ дилатированным ПЖ (табл. 5).

Таблица 5. Показатели ремоделирования левых отделов сердца у обследованных пациентов в зависимости от СДЛА, Ме [Q1; Q3]

ЭхоКГ показатели	Группа контроля	Группа сравнения		ЛГ I ст.		ЛГ II ст.		ЛГ III ст.
Продольный размер ЛП, см	33 [31; 34]	40 [38; 44]	**	43 [38; 47]	**	44 [39; 45]	*	45 [42; 47]	**
иКСР ЛЖ, см/м2	13,9 [12,5; 14,5]	16,0 [13,5; 17,6]	*	15,9 [14,0; 17,3]	*	15,7 [12,3; 16,2]		11,5 [8,6; 16,2]	# ^
иКДР ЛЖ, см/м2	20,6 [19,1; 22,3]	24,9 [22,2; 26,8]	*	25,0 [22,3; 27,1]	**	25,1 [20,5; 25,9]		20,0 [18,5; 23,2]	# ^
иКСО ЛЖ, мл/м2	14,3 [10,1; 18,7]	23,4 [19,1; 28,3]	*	25,0 [16,3; 30,1]	**	24,7 [22,2; 33,3]	*	10,4 [8,2;18,7]	## ^^
иКДО ЛЖ, мл/м2	34,1 [31,7; 42,9]	57,3 [48,1; 68,0]	**	60,7 [46,3; 76,9]	**	65,5 [54,5; 78,0]	*	42,7 [32,4; 51,8]	# ^
ФВ ЛЖ, %	61,0 [55,6; 68,9]	58,3 [54,5; 63,8]		59,4 [55,5; 63,5]		60,7 [47,8; 66,1]		68,6 [63,4; 71,1]	# ^

Примечание: различия значимы по сравнению: * — с группой контроля (р<0,05); ** — с группой контроля (р<0,001); # — с группой сравнения (р<0,05); ## — с группой сравнения (р<0,001); ^ — с ЛГ I ст. (р<0,05); ^^ — с ЛГ I ст. (р<0,001); — с ЛГ II ст. (р<0,05).

По данным дЭхоКГ увеличение размеров ПП и/или ПЖ наблюдалось у 76,7% больных с ЛГ I ст. и 100% больных с ЛГ II-III ст., а гипертрофия стенки ПЖ – у 23,3% и 76,9% больных соответственно. Следует отметить, что даже у пациентов без сформировавшейся ХТЛГ наблюдалось увеличение размеров ПЖ (44,4% пациентов), и несколько чаще ПП (52,8% пациентов), что по данными Савельева В.С. и соавт. (1999 г.), Ribeiro A. et al. (1999 г.), связано с повреждением миокарда при резком повышении СДЛА при ТЭЛА и дальнейшем ремоделировании сердца. В работе Крахмаловой Е.О. и соавт. (2006 г.) также было показано, что дилатация правых отделов сердца у пациентов с ХТЛГ выявляется раньше, чем гипертрофия ПЖ.

Отмечалась прямая статистически значимая зависимость уровня СДЛА с такими показателями как иПП, иКСР, иКСО и иКДО ПЖ, отношение КДП ПЖ/КДП ЛЖ, размер продольной оси ПЖ в систолу, толщина стенки ПЖ, индекс эксцентричности, диаметр ЛА, ФВ ПЖ (p<0,001).

Выявлена статистически значимая взаимосвязь продольного размера ПП, площади и индекса ПП, объемов ПЖ (иКСО, иКДО), ФВ ПЖ, диаметра ЛА, СДЛА с такими клиническими проявлениями ЛГ как отеки, гепатомегалия, цианоз, расширение яремных вен, акцент и раздвоение II тона над ЛА, шум трикуспидальной регургитации (ТР) (р<0,05).

При оценке взаимосвязи ЭхоКГ-показателей со степенью тяжести ЛГ по ФК и одышкой по Боргу наибольшая степень корреляции отмечалась с продольным размером ПП, иПП, иКДО, иКСО ПЖ, отношением иКДП ПЖ/иКДП ЛЖ, ФВ ПЖ, длинной осью ПЖ в систолу, диаметром ЛА, СДЛА. Отношение пройденной в ТШХ дистанции к должной в большей степени, чем ТШХ, ассоциировалось с наличием ремоделирования ПЖ и степенью ХТЛГ, что говорит о большей информативности этого показателя по сравнению с ТШХ.

При анализе данных обследования пациентов с нормальным СДЛА установлено, что увеличение размеров ПП чаще ассоциируется с большим перфузионным дефицитом в момент ТЭЛА (р=0,042), а также рецидивирующим характером легочной эмболии (р=0,048). Эти показатели рассматриваются различными исследователями [Fedullo P.F. et al., 2001; Pengo V. et al., 2004] как факторы, способствующие формированию ХТЛГ. Полученные нами результаты позволяют отнести данных пациентов в группу риска ХТЛГ, которая требует динамического наблюдения, особенно с учетом выявленных признаков ремоделирования сердца в группе сравнения.

Показатели диастолической функции левого и правого желудочков у пациентов, перенесших тромбоэмболию легочной артерии

По данным дЭхоКГ значимое уменьшение времени выброса (ЕТ) ТК, времени замедления раннего диастолического наполнения (DT) ТК отмечалось лишь у больных с ЛГ III ст. Увеличение времени изоволюмического расслабления (IVRT) (р<0,001), а также уменьшение максимальной скорости раннего наполнения (Е) ТК (р<0,001) и максимальной скорости позднего наполнения (А) ТК (р<0,05) отмечалось у пациентов как группы сравнения, так и больных с ЛГ. Допплеровский индекс Теи ПЖ значимо увеличивался уже у пациентов группы сравнения (р<0,001), что свидетельствует о нарушении диастолической функции ПЖ (табл. 6).

Показатель Е/А МК снижался у больных с III ст. ЛГ за счет уменьшения Е. IVRT МК и допплеровский индекс Теи ЛЖ увеличивались аналогично ПЖ уже у больных группы сравнения (р<0,001) (табл. 7).

При анализе данных дЭхоКГ у пациентов с ХТЛГ выявлены признаки нарушения диастолической функции ПЖ (Е/А<1 или Е/А>2) у 16,7% пациентов с ЛГ I ст. и 61,5% больных с ЛГ II-III ст. При ЛГ II-III ст. диастолическая дисфункция (ДД) левого и правого желудочков наблюдалась у большинства пациентов. У больных группы сравнения частота встречаемо­сти ДД сопоставима с группой пациентов с ЛГ I ст. (19,4% и 16,7% больных соответственно). Следует отметить, что ДД ПЖ у больных группы сравнения выявляется в 2 раза реже, чем увеличение размеров ПП и ПЖ (табл. 8).

Таблица 6. Оценка показателей диастолической функции правого желудочка в зави­симости от степени повышения СДЛА, Ме [Q1; Q3]

Показатели	Группа контроля	Группа сравнения		ЛГ I ст.		ЛГ II ст.		ЛГ III ст.
Е ТК, м/с	0,88 [0,60; 0,90]	0,53 [0,47; 0,59]	**	0,51 [0,44; 0,59]	**	0,55 [0,45; 0,65]	*	0,49 [0,44; 0,60]	*
А ТК, м/с	0,68 [0,44; 0,80]	0,41 [0,36; 0,46]	*	0,43 [0,38; 0,54]	*	0,44 [0,39; 0,59]		0,50 [0,41; 0,55]
Е/А ТК	1,22 [1,13; 1,50]	1,29 [1,06; 1,41]		1,10 [1,00; 1,32)]		1,11 [0,87; 1,47]		0,98 [0,79; 1,16]
DT ТК, мс	252 [204; 290]	241 [200; 284]		215 [163; 318]		133 [126; 252]		155 [126; 192]	* # ^
IVRT ТК мс	54 [44; 64]	78 [70; 89]	**	74 [67; 88]	**	74 [63; 86]		70 [67; 74]	*
ET ТК, мс	303 [296; 330]	298 [267; 329]		280 [266; 310]		292 [218; 322]		259 [214; 288]	* #
Индекс Теи ПЖ	0,36 [0,32; 0,40]	0,47 [0,43; 0,52]	**	0,48 [0,40; 0,52]	**	0,48 [0,41; 0,57]	*	0,51 [0,46; 0,63]	**

Примечание: различия достоверны по сравнению: * — с группой контроля (р<0,05); ** — с группой контроля (р<0,001); # — с группой сравнения (р<0,05); ^ — с ЛГ I (р<0,05).

Таблица 7. Оценка показателей диастолической функции левого желудочка в зависи­мости от степени повышения СДЛА, Ме [Q1; Q3]

Показатели	Группа контроля	Группа сравнения		ЛГ I ст.		ЛГ II ст.		ЛГ III ст.
Е МК, м/с	0,83 [0,53; 0,90]	0,73 [0,64; 0,81]		0,70 [0,58; 0,86]		0,58 [0,53; 0,64]	#	0,46 [0,33; 0,56]	* # ^^
А МК, м/с	0,67 [0,59; 0,70]	0,63 [0,54; 0,67]		0,68 [0,56; 0,80]		0,59 [0,47; 0,71]		0,55 [0,44; 0,61]	^
Е/А МК	1,12 [1,00; 1,23]	1,18 [1,01; 1,45]		1,04 [0,92; 1,28]		1,00 [0,91; 1,15]		0,75 [0,59; 0,90]	# ^
DT МК, мс	220 [180; 245]	259 [188; 301]		255 [185; 340]		137 [93; 329]		140 [110; 170]	# ^
IVRT МК мс	62 [56; 70]	89 [80; 93]	**	90 [81; 104]	**	90 [82; 93]	*	81 [74; 96]	*
ET МК, мс	311 [302; 322]	298 [285; 315]		303 [266; 355]		296 [244; 362]		266 [232; 296]	* #
Индекс Теи ЛЖ	0,40 [0,38; 0,43]	0,50 [0,46; 0,56]	**	0,51 [0,46; 0,58]	**	0,48 [0,41; 0,58]		0,55 [0,45; 0,63]	*

Примечание: различия достоверны по сравнению: * — с группой контроля (р<0,05); ** — с группой контроля (р<0,001); # — с группой сравнения (р<0,05); ^ — с ЛГ I (р<0,05); ^^ — с ЛГ I ст. (р<0,001).

Таблица 8. Частота выявления диастолической дисфункции правого желудочка у больных ХТЛГ и группы сравнения

	Группа сравнения (n=36)	ЛГ I ст. (n=30)	ЛГ II и III ст. (n=13)
ДД ЛЖ	6 (16,7%)	12 (40%) *	9 (69,2%) **
ДД ПЖ	7 (19,4%)	5 (16,7%)	8 (61,5%) * #

Примечание: различия достоверны по сравнению: * — с группой сравнения (р<0,05); ** — с группой сравнения (р<0,001); # — с ЛГ I (р<0,05).

Наличие ДД ПЖ было взаимосвязано с такими клиническими проявлениями как отеки, гепатомегалия, акцент и раздвоение II тона над ЛА, расширение яремных вен, шум ТР (р<0,05), степенью выраженности одышки по Боргу, отношением пройденной дистанции к должной (р<0,05).

Среди обследованных нами больных отмечалось значимое нарастание как частоты выявления ДД ЛЖ (р<0,05), так и частоты выявления ДД ПЖ в зависимости от уровня СДЛА (р<0,05). В работах Сaso Р. et al., (2001), Lindqvist P. et al., 2005, также было продемонстрировано, что часто нарушение диастолической функции ПЖ предшествует повышению давления в ЛА и является механизмом прогрессирования ПЖСН при ЛГ. Выявленную высокую частоту ДД ЛЖ можно объяснить не только сопутствующей артериальной гипертензией легкой степени, но и диагностированным увеличенным объемом ПЖ у обследованных больных, что обуславливает снижение преднагрузки и недонаполнение ЛЖ через механизм межжелудочкового взаимодействия, что продемонстрировано, например, Gurudevan S.V. et al., (2007), а также повреждением кардиомиоцитов как правого, так и левого желудочков вследствие ТЭЛА [Савельев В.С. и соавт. 1999].

Результаты изучения функционального состояния миокарда с помощью ТМдЭхоКГ

При анализе ТМдЭхоКГ-показателей движения фиброзного кольца ТК в диастолу как у больных группы сравнения, так и пациентов основной группы отмечалось уменьшение отношения Еm/Аm, увеличение IVRТ (р<0,05). Наиболее статистически значимые различия между группой сравнения, больными с ЛГ и контрольной группой получены в отношении миокардиального индекса Теи ПЖ, представляющего собой показатель глобальной сократимости ПЖ (р<0,001) (табл. 9).

У 2 больных с ЛГ I ст. и 2 пациентов с ЛГ III ст. Sm ПЖ была ниже 0,115 м/с, что свидетельствует о наличии систолической дисфункции ПЖ [Meluzin J. et al., 2001]. У 2 больных с ЛГ I ст. и сниженным Sm ТК ФВ ПЖ составляла более 55%, а у 2 больных с III ст. ЛГ наряду со снижением Sm ТК отмечалось значительное снижение ФВ ПЖ (30,4% и 41,3%).

У пациентов группы сравнения, как и у больных с ХТЛГ, отмечались признаки нарушения расслабления миокарда ЛЖ (Еm/Аm МК<1), увели­чение индекса Теи (р<0,05) по сравнению с группой контроля, что свидетель­ст­вует о нарушении глобальной сократимости ЛЖ (табл. 10).

Таблица 9. Значения параметров движения латерального отдела фиброзного кольца трикуспидального клапана и глобальной диастолической функции правого желу­дочка по данным ТМдЭхоКГ в зависимости от степени повышения СДЛА, Ме[Q1;Q3]

Показатели	Группа контроля (n = 10)	Группа сравнения (n = 11)		Группа с ЛГ I (n = 13)		Группа с ЛГ II и III (n = 4)
Sm ТК, м/с	0,15 [0,14; 0,16]	0,13 [0,12; 0,15]		0,13 [0,13; 0,15]		0,12 [0,10; 0,18]
Еm ТК, м/с	0,16 [0,13; 0,16]	0,12 [0,12; 0,16]	*	0,13 [0,12; 0,14]	*	0,14 [0,10; 0,17]
Аm ТК, м/с	0,13 [0,11; 0,15]	0,17 [0,14; 0,18]		0,15 [0,14; 0,17]	*	0,18 [0,15; 0,21]	*
Еm/Аm ТК	1,22 [1,07; 1,40]	0,79 [0,71; 1,08]	*	0,79 [0,65; 0,94]	*	0,78 [0,65; 0,83]	*
IVRT ТК, мс	45,1 [40,7; 52,0]	77,6 [48,1; 88,7]	*	62,8 [51,8; 77,6]	*	75,8 [59,4; 93,4]	*
ET ТК, мс	307 [284; 312]	277 [240; 313]		307 [263; 318]		240 [145; 336]
Миокардиальный индекс Теи ПЖ	0,32 [0,31; 0,34]	0,52 [0,39; 0,54]	**	0,42 [0,39; 0,47]	**	0,65 [0,35; 0,94]	*

Примечание: различия достоверны по сравнению: * — с группой контроля (р<0,05); ** — с группой контроля (р<0,001).

Таблица 10. Значения параметров движения латерального отдела фиброзного кольца митрального клапана и глобальной диастолической функции левого желудочка по данным ТМдЭхоКГ в зависимости от степени повышения СДЛА, Ме [Q1; Q3]

	Группа контроля (n = 10)	Группа сравнения (n = 11)		ЛГ I ст. (n = 13)		ЛГ II и III ст. (n = 4)
Sm МК, м/с	0,10 [0,08; 0,11]	0,11 [0,10; 0,13]		0,10 [0,09; 0,11]		0,11 [0,10; 0,12]
Em МК, м/с	0,13 [0,11; 0,14]	0,12 [0,11; 0,15]		0,10 [0,09; 0,13]		0,12 [0,11; 0,12]
Am МК, м/с	0,11 [0,09; 0,14]	0,14 [0,12; 0,17]	*	0,14 [0,12; 0,17]	*	0,15 [0,11;0,18]
Em/Am МК	1,12 [1,00; 1,18]	0,85 [0,58; 1,00]	*	0,70 [0,53; 0,93]	**	0,80 [0,64; 1,18]
IVRT МК, мс	54,0 [48,0; 55,5]	59,1 [55,5; 70,0]	*	59,0 [48,1; 70,2]		29,6 [25,8; 64,7]
ET МК, мс	311 [295; 322]	296 [263; 303]		303 [292; 318]		229 [194; 268]	* # ^
Миокардиальный индекс Теи ЛЖ	0,34 [0,32; 0,38]	0,51 [0,37; 0,55]	*	0,37 [0,34; 0,45]		0,57 [0,28; 0,87]

Примечание: различия достоверны по сравнению: * — с группой контроля (р<0,05); ** — с группой контроля (р<0,001), # — с группой сравнения (р<0,05), ^ — с ЛГ I (р<0,05).

При анализе данных ТМдЭхоКГ патологическое отношение Еm/Am<1 выявлено у большего количества больных, чем при стандартной дЭхоКГ. Высокая значимость ТМдЭхоКГ в диагностике диастолической дисфункции ПЖ у больных со скрытой и легкой степенью ЛГ показана в исследовании Lindqvist P. (2005), включавшем пациентов с системной склеродермией, Yu C.M. et al. (1996) при ХСН.

ДД ПЖ, оцененная с помощью ТМдЭхоКГ, наблюдалась практически с одинаковой частотой у 13 (76,4%) больных основной группы и 8 (72,7%) больных группы сравнения, аналогично ДД ЛЖ, диагностированной у 14 (82,4%) больных основной группы и у 7 (63,6%) больных группы сравнения.

При анализе сегментарной диастолической функции миокарда выявлено снижение отношения Em/Am: в области верхних сегментов боковой стенки ЛЖ (р<0,05) у пациентов с ЛГ I и II-III ст., среднего, нижнего сегментов боковой стенки ЛЖ и среднего сегмента МЖП у больных с ЛГ II-III ст. по сравнению с группой контроля, верхнего сегмента МЖП у больных с ЛГ II-III ст. по сравнению с группой сравнения (р<0,05). В области нижнего сегмента МЖП отношение Em/Am было статистически значимо ниже в сравнении с контролем у всех пациентов, перенесших ТЭЛА. В области средних и базальных сегментов боковой стенки ПЖ Em/Am было значимо ниже чем в контроле у пациентов группы сравнения и больных с ЛГ I ст. (р<0,05), что может свидетельствовать о наличии скрытых нарушений расслабления миокарда в указанных сегментах.

При анализе деформационных свойств миокарда у пациентов основной группы и пациентов без ЛГ, в сравнении с контролем, выявлена тенденция к снижению деформации (), однако статистической значимости различия между группами достигли в отношении: нижнего сегмента ЛЖ в основной группе, среднего сегмента МЖП у больных группы сравнения и ЛГ II-III ст. (p<0,05) (табл. 11).

При анализе скорости деформации (SR) выявлено уменьшение SR верхушечного и среднего сегментов боковой стенки ЛЖ, нижнего сегмента МЖП, среднего сегмента боковой стенки ПЖ у пациентов без ЛГ по сравнению с группой контроля, снижение SR нижнего сегмента боковой стенки ЛЖ отмечено у пациентов с ЛГ II-III ст. В области верхних и средних сегментов боковой стенки ЛЖ SR, наоборот, была выше, чем в группе сравнения (p<0,05) (табл. 12).

Таблица 11. Значения показателей деформации сегментов миокарда в зависимости от степени повышения СДЛА, Ме [Q1; Q3]

Показатели	Группа контроля (n = 10)	Группа сравнения (n = 11)		ЛГ I ст. (n = 13)		ЛГ II и III ст. (n = 4)
ЛЖ верхний, %	-11,7 [-11,8; -6,8]	-7,7 [-11,3; -6,6]		-7,5 [-9,3; -3,2]		-11,0 [-16,1; -6,3]
ЛЖ средний, %	-12,3 [-18,2; -6,8]	-13,8 [-19,0; -6,5]		-10,2 [-18,1; -6,4]		-11,3 [-19,0; -6,5]
ЛЖ нижний, %	-23,4 [34,1; -18,1]	-23,7 [-30,0; -11,1]		-20,4 [-25,9; -4,9]	*	-16,1 [-24,6; -9,2]	*
МЖП верхний, %	-15,5 [-15,9; -13,0]	-16,2 [-21,8; -11,5]		-13,9 [-22,1; -11,3]		-15,1 [-20,7; -10,9]
МЖП средний, %	-21,2 [-22,0; -20,3]	-13,5 [-16,4; -7,4]	*	-19,6 [-25,6; -14,0]		-10,2 [-13,8; -6,7]	*
МЖП нижний, %	-24,0 [-24,8; -20,9]	-15,3 [-21,9; -14,2]		-20,2 [-32,7; -14,1]		-14,7 [-24,7; -8,9]
ПЖ верхний, %	-20,4 [-23,2; -20,0]	-15,2 [-28,5; -6,0]		-17,9 [-24,7; -5,9]		-18,1 [-28,0; -12,8]
ПЖ средний, %	-28,5 [-35,2; -27,7]	-25,3 [-34,1; -15,4]		-21,3 [-32,1; -13,4]		-18,7 [-38,6; -5,8]
ПЖ нижний, %	-25,7 [-27,9; -22,0]	-16,1 [-25,8; -13,8]	*	-18,1 [-27,4; -16,6]		-19,8 [-23,5; -15,6]

Примечание: различия значимы по сравнению: * — с группой контроля (р<0,05)/

Таблица 12. Значения показателей скорости деформации сегментов миокарда в зави­си­мости от степени повышения СДЛА, Ме [Q1; Q3]

Показатели	Группа контроля, n = 10	Группа сравнения, n = 11		ЛГ I ст. n = 13		ЛГ II и III ст. n = 4
SR ЛЖ верхний, 1/с	-1,46 [-1,70; -1,29]	-0,52 [-1,13; -0,28]	*	-0,85 [-0,99; -0,57]		-2,51 [-2,70; -1,49]	#
SR ЛЖ средний, 1/с	-0,45 [-0,84; -0,32]	-1,40 [-2,51; -0,67]	*	-0,82 [-0,99; -0,51]		-2,37 [-2,96; -1,57]	* ^
SR ЛЖ нижний, 1/с	-3,05 [-3,52; -1,81]	-1,71 [-2,42; -1,14]		-1,86 [-2,63; -1,49]		-1,08 [-1,80; -1,02]	*
SR МЖП верхний, 1/с	-1,23 [-1,25; -0,81]	-0,95 [-1,39; -0,56]		-1,07 [-1,23; -0,89]		-1,17 [-1,99; -0,92]
SR МЖП средний, 1/с	-1,41 [-1,53; -1,18]	-1,14 [-1,66; -1,08]		-1,20 [-1,40; -0,80]		-1,62 [-2,15; -1,17]
SR МЖП нижний, 1/с	-2,24 [-3,71; -1,75]	-1,05 [-2,04; -0,74]	*	-1,86 [-3,10; -0,86]		-2,56 [-4,51; -1,68]
SR ПЖ верхний, 1/с	-1,37 [-1,65; -1,13]	-1,56 [-1,90; -1,13]		-1,31 [-1,97; -1,09]		-1,77 [-3,10; -1,37]
SR ПЖ средний, 1/с	-2,23 [-2,24; -2,17]	-1,55 [-1,84; -1,01]	*	-1,59 [-2,24; -1,19]		-2,01 [-3,14; -1,33]
SR ПЖ нижний, 1/с	-1,74 [-1,94; -1,53]	-1,27 [-2,14; -0,70]		-1,38 [-1,55; -1,17]		-1,33 [-2,35; -0,68]

Примечание: различия достоверны по сравнению: * — с группой контроля (р<0,05), # — с группой сравнения (р<0,05), ^ — с ЛГ I (р<0,05).

Снижение деформации и скорости деформации у больных ХТЛГ и группы сравнения свидетельствует о нарушении регионарной сократимости миокарда. Аналогичные результаты продемонстрированы Vitarelli A. et al., (2006) у больных, страдающих ХОБЛ, когда показатели деформации и скоро­сти деформации снижены во всех сегментах свободной стенки ПЖ и МЖП.

Изучение уровня N-концевого мозгового натрийуретического пептида у обследованных больных

При оценке уровня Nt-proBNP в зависимости от степени повышения СДЛА выявлено, что концентрация Nt-proBNP увеличивалась у больных с ЛГ I ст. и на порядок возрастала у пациентов с ЛГ II-III ст. (р<0,001) (табл. 13).

Таблица 13. Уровень Nt-proBNP в зависимости от степени повышения СДЛА

	Контроль (n=10)	Группа сравнения (n=26)	ЛГ I ст. (n=23)	ЛГ II-III ст. (n=12)
Nt-proBNP (фмоль/мл), Ме [Q1; Q3]	3,5 [1,8; 7,5]	6,5 [3,1; 18,3]	17,3 * [2,3; 33,9]	142,1 ** ## ^^ [62,1; 171,8]

Примечание: различия значимы по сравнению: * — с группой контроля (р<0,05), ** — с группой контроля (р<0,001), ## — с группой сравнения (р<0,001), ^^ — с ЛГ I (р<0,001).

В группе сравнения и у пациентов с ЛГ I ст. уровень Nt-proBNP в среднем был выше, чем в группе контроля, однако присутствовали пациенты с уровнем Nt-proBNP, сопоставимым с контрольной группой, но и больные с содержанием Nt-proBNP в 10 раз превышающем уровень контроля (рис. 4).

Рис. 4. Диаграмма диапазонов для сравнения уровня NtproBNP у групп пациентов с разной степенью ХТЛГ и группы контроля

При оценке взаимосвязи уровня Nt-proBNP с параметрами клинического состояния пациентов выявлено, что уровень Nt-proBNP ассоциировался со всеми проявлениям ЛГ, за исключением сердцебиения, слабости и утомляемости (p>0,05). Наибольшая степень корреляции отмечалась с отеками, гепатомегалией, цианозом, раздвоением II тона над ЛА (р<0,001).

С уровнем Nt-proBNТ ассоциировались параметры переносимости физической нагрузки (одышка по шкале Борга, дистанция в ТШХ, отношение пройденной дистанции к должной, стадия ХСН, степень тяжести ЛГ по ФК) (р<0,001), а также показатели ремоделирования ПЖ (размеры ПП и ПЖ, индекс эксцентричности, диаметр ЛА, ФВ ПЖ, СДЛА) (p<0,001). Уровень Nt-proBNP был значительно выше у пациентов с выраженным ремоделированием ПЖ и высокой ЛГ.

У пациентов с нормальным СДЛА и ЛГ I ст. получена значимая взаимосвязь уровня Nt-proBNP и размеров ПП. Корреляций с параметрами ремоделирования ПЖ не выявлено. Причиной этого может быть недостаточная для высвобождения Nt-proBNP перегрузка давлением, поскольку показано, что основным пусковым фактором для синтеза BNP является увеличение давления в ПП [Kiyoshi, 1998, Nagaya N., 2002].

При анализе взаимосвязи содержания Nt-proBNP и показателей дЭхоКГ выявлена зависимость уровня Nt-proBNP и скорости наполнения ПЖ в позднюю диастолу (А), допплеровского индекса Теи ПЖ (p<0,05), и обратная зависимость с временем выброса (ЕТ) (p<0,001), а также наличием диастолической дисфункции ПЖ (p<0,05).

При определении взаимосвязи уровня Nt-proBNP и данных ТМдЭхоКГ выявлена взаимосвязь между уровнем Nt-proBNP и временем выброса (ЕТ) левого (p<0,05) и правого желудочков (p<0,001), миокардиальным индексом Теи левого и правого желудочков (p<0,05).

Таким образом, содержание Nt-proBNP у больных с ХТЛГ адекватно соответствует тяжести клинических проявлений, степени повышения СДЛА, дисфункции миокарда ПЖ, особенно при высоких степенях ЛГ. У пациентов с ЛГ I ст. и больных с нормальным СДЛА, концентрация Nt-proBNP практически у половины больных не отличалась от уровня в группе контроля, что не позволяет использовать этот маркер для диагностики дисфункции ПЖ у этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми клиническими маркерами наличия и степени тяжести ХТЛГ явились сухой кашель, боль в грудной клетке и акцент II тона над легочной артерией. У пациентов, перенесших ТЭЛА с нормальным СДЛА и легочной гипертензией I степени отмечалась высокая частота встречаемости таких клинических проявлений как одышка, сердцебиение, головокружение, слабость и утомляемость, сопоставимые в обеих группах.
2. Предложенный в работе параметр «отношение пройденной в тесте 6-минутной ходьбы дистанции к должной» более информативно, чем тест 6-минутной ходьбы, отражает переносимость физической нагрузки у больных, перенесших ТЭЛА, поскольку учитывает антропометрические данные пациентов.
3. Признаки ремоделирования правых отделов сердца у пациентов, перенесших ТЭЛА, диагностированы у 52,8% пациентов без сформировавшейся ХТЛГ, у 76,7% - с легочной гипертензией I степени и у 100% больных с легочной гипертензией II и III степени и достоверно ассоциируются с клиническими проявлениями легочной гипертензии (p<0,05), ее функциональным классом (p<0,05), степенью выраженности одышки по шкале Борга (p<0,05) и отношением пройденной в тесте 6-минутной ходьбы дистанции к должной (p<0,001).
4. С помощью тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии выявлено снижение глобальной и сегментарной сократимости миокарда левого и правого желудочков как у больных с ХТЛГ, так и у пациентов без сформировавшейся ЛГ, а также наличие диастолической дисфункции правого желудочка в 77% и 72,4% случаев соответственно.
5. Повышение уровня N-концевого мозгового натрийуретического пептида адекватно отражает тяжесть дисфункции правого желудочка только у больных ХТЛГ II-III степени, при этом у пациентов без сформировавшейся ХТЛГ и больных с ЛГ I степени этот маркер имеет низкое диагностическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выделенные основные клинические маркеры (боль в грудной клетке, сухой кашель, акцент II тона над аортой) позволяют с большой достоверностью заподозрить наличие легочной гипертензии у больных, перенесших ТЭЛА.
2. Пациентам с ХТЛГ рекомендуется проведение теста 6-минутной ходьбы, а также расчет отношения пройденной дистанции в тесте к должной для объективной оценки переносимости физической нагрузки.
3. Обнаружение различных показателей ремоделирования сердца у подавляющего большинства больных, перенесших ТЭЛА, в том числе с формированием ХТЛГ, демонстрирует необходимость динамического ЭхоКГ обследования для своевременной коррекции правожелудочковой сердечной недостаточности.
4. Учитывая высокую частоту выявления диастолической дисфункции правого желудочка при проведении ТМдЭхоКГ у пациентов, перенесших ТЭЛА с пограничными значениями СДЛА, стоит вопрос о включении данного метода в программу обследования больных.
5. Выявленная высокая значимость Nt-proBNP в диагностике дисфункции правого желудочка у больных ХТЛГ диктует необходимость регулярного лабораторного контроля его уровня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клименко А.А., Андрияшкина Д.Ю., Твердова Н.А. (Демидова Н.А.). Легочная гипертензия: эволюция взглядов на классификацию и лечение. // Вестник РГМУ – 2009. – №7. – С. 62–70.
2. Клименко А.А., Шостак Н.А., Демидова Н.А., Новиков И.В. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия: новые аспекты формирования и прогрессирования заболевания. // Клиницист – 2011. – №1. – С. 14-17.
3. Беспалова А.В., Демидова Н.А., Андрияшкина Д.Ю. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия в клинике внутренних болезней. Клинико-инструментальные показатели тяжести течения. // Вестник РГМУ. Дополнение к специальному выпуску. – 2011. – №1. – С.108.
4. Шостак Н.А., Клименко А.А., Демидова Н.А., Новиков И.В. Патогенетические механизмы и принципы лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии – 2011. – №2. – С. 199-203.
5. Клименко А.А., Демидова Н.А., Шостак Н.А., Андрияшкина Д.Ю. Клинико-инструментальная характеристика пациентов, перенесших тромбоэмболию легочной артерии. // Сборник материалов конгресса XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 11-15 ноября. – 2011. – Москва. – С. 68.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛГ — легочная гипертензия

ХТЛГ — хроническая тромбоэмболи­ческая легочная гипертензия

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ЛА — легочная артерия

ПЖ — правый желудочек

ПЖСН — правожелудочковая сердечная недостаточность

дЭхоКГ — допплерэхокардиография

ПП — правое предсердие

ПЖ — правый желудочек

иКСО — индекс конечно-систолического объема

иКДО — индекс конечно-диастолического объема

КДО — конечно-диастолический объем

КСО — конечно-систолический объем

иПП — индекс правого предсердия

ТР — трикуспидальная регургитация

ТМдЭхоКГ — тканевая миокардиальная допплерэхокардиография

ТШХ — тест 6-минутной ходьбы

Nt-proBNP — N-концевой мозговой натрийуретический пептид

ТК — трикуспидальный клапан

ЛЖ — левый желудочек

КДП — конечно-диастолическая площадь

А — максимальная скорость позднего наполнения

Е — максимальная скорость раннего наполнения

Еm — ранняя диастолическая пиковая скорость движения митрального или трикуспидального кольца

СДЛА — систолическое давление в легочной артерии

Аm — поздняя диастолическая пиковая скорость движения митрального или трикуспидального кольца

МК — митральный клапан

Sm — систолическая скорость движения кольца митрального или трикуспидального клапана

ФВ — фракция выброса

IVRT — время изоволюмического расслабления

IVCT — время изоволюмического сокращения

SR (strain rate) — скорость деформации

— деформация

ФК — функциональный класс

МЖП — межжелудочковая перегородка

ЕТ — время выброса

DT — время замедления раннего диастолического наполнения

ЛП — левое предсердие

КСР — конечно-систолический размер

КДР — конечно-диастолический размер

иКСР — индекс конечно-систолического размера

иКДР — индекс конечно-диастолического размера