Индивидуальный подход в реабилитационном лечении больных хроническим бронхитом
На правах рукописи
ДЕХАНОВ
Владислав Васильевич
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД В РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ
14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Соколов Александр Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Рассулова Марина Анатольевна
доктор медицинских наук, профессор Добин Виталий Лазаревич
Ведущая организация: Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
Защита состоится « 27 » января 2011 года в 11 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер.,9
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер.,9
Автореферат разослан «____» _____________ 2010 года
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
На заседаниях Коллегии МЗ Российской Федерации и президиума Государственного совета Российской Федерации подчеркнута необходимость повышения эффективности и объективной оценки результатов лечения на реабилитационном этапе (Госсовет РФ, 2004). В ходе национального проекта «Здоровье» в настоящее время реализуются идеи оздоровительно-реабилитационной помощи населению, в том числе восстановительное лечение и профилактика осложнений у хронических больных (Чунтыжева Е.Г., 2009).
Современные исследования подчеркивают необходимость детальной оценки состояния здоровья, выявления «слабых звеньев» в функциональном состоянии человека, что необходимо для выбора направления медицинской коррекции с целью повышения резервных и регуляторных возможностей организма в условиях развивающейся патологии (В.К. Фролков, И.П. Бобровницкий, 2007) и последующей оценки эффективности проведенного лечения (Соколов А.В., 2008).
По данным официальной статистики Минздравсоцразвития России в структуре общей заболеваемости первое место прочно занимают болезни органов дыхания – 23,6 % (Киселева О.А. и др., 2006; Михайлова Ю.В. и др., 2009). Заболеваемость хроническим бронхитом (ХБ) среди взрослого населения России по обращаемости варьирует от 10 до 20 %, при этом истинная распространенность заболевания может быть значительно выше (Чучалин А.Г. и др., 2004).
Прогрессирующее течение ХБ приводит к легочной и сердечной недостаточности, потере трудоспособности и снижению качества жизни больных, поэтому рациональное лечение этого заболевания имеет важное социально-экономическое значение (Кузнецова Н.Д., Одегова Т.Ф., Смирнов А.В., 2007; Feng Y. et al., 2010). Однако, в последнее время количество научных исследований, посвященных ХБ, значительно уменьшилось. Для лечения и реабилитации ХБ используются комплексные многокомпонентные программы (Тутельян В.А., Хотимченко С.А., 2001; Ушмаров А.К., Ракита Д.Р., Рондалева Н.А., 2002; Mador M.J. et al., 2005; Desalu O.O., Adekoya A.O., Ampitan B.A., 2010). Четко сформулированные и обоснованные рекомендации по физической реабилитации больных с другой, помимо хронической обструктивной болезни легких, хронической бронхолегочной патологией на сегодняшний день отсутствуют (American Thoracic Society / European Respiratiry Society, 2006), также не определены опорные признаки формирования восстановительных лечебных комплексов, не отработан механизм их индивидуальной адаптации.
Таким образом, разработка и внедрение в практику индивидуально-ориентированных многокомпонентных реабилитационных программ и комплекса критериев оценки эффективности лечебного процесса представляется необходимым и перспективным в реабилитационном лечении больных ХБ на санаторно-курортном этапе.
Цель исследования заключается в разработке новых принципов санаторно-курортного лечения хронического бронхита путем выбора индивидуального алгоритма назначения лечебных факторов с учетом функциональных резервов организма больных.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинико-функционального состояния организма у пациентов с ХБ на этапе реабилитационного лечения.
2. Определить опорные признаки для разработки индивидуального подхода в назначении реабилитационного лечения больным ХБ.
3. Разработать алгоритм дифференцированного выбора реабилитационного лечения у пациентов с ХБ.
4. Разработать комплексные критерии объективной оценки эффективности результатов реабилитационного лечения больных ХБ.
Научная новизна работы. Впервые проведены исследования компонентов функциональных резервов организма (ФРО) у пациентов с ХБ различных функциональных групп. Установлено, что для больных ХБ характерно существенное снижение общих функциональных резервов, обусловленное выраженной симпатикотонией, снижением уровня физических возможностей организма и функциональных резервов ЦНС, тенденцией к нарушениям в психоэмоциональной сфере.
Впервые разработан методологический подход к индивидуальному назначению реабилитационного лечения больным ХБ на основе оценки функционального состояния организма, показаны возможности системного подхода в коррекции вегетативного гомеостаза и клинических проявлений ХБ. Впервые проведена оценка предложенного комплексного подхода к лечению с помощью количественных критериев и алгоритма оценки результатов реабилитационного лечения больным ХБ. В соответствии с разработанными критериями оценка выраженности динамики состояния больных ХБ осуществлена на основании субъективных ощущений пациента, данных стандартного инструментального исследования (спирография) и показателей ФРО.
Практическая значимость работы. Применение индивидуального подхода к реабилитационному лечению больных с ХБ на санаторно-курортном этапе позволяет: оптимизировать процесс реабилитационного лечения путем адресного применения лечебных физических факторов, фито- и фармакотерапии, оздоровительных рационов питания; осуществить дифференцированный подход к назначению реабилитационного лечения с учетом выявленных особенностей клинико-функционального состояния и вегетативного статуса; объективизировать оценку результатов проведенного реабилитационного лечения на основе количественных комплексных критериев эффективности лечения.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на:
- Международных конференциях «АСВОМЕД» (Сочи, 2004; Москва, 2007);
- Международном конгрессе «Здравница – 2009» (Москва, 2009);
- межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2010).
Внедрение в практику. Результаты настоящей работы используются на кафедре восстановительной медицины и курортологии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ, в практической деятельности ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», МУ «Луховицкая Центральная Районная Больница», НУЗ «Отделенческая больница на ст. Рыбное» ОАО «Российские железные дороги», МУЗ «Рыбновская Центральная Районная Больница», клинического санатория «Приокские дали» ООО «Газпром Трансгаз Москва».
Положения, выносимые на защиту:
1. Комплексное обследование больных ХБ на этапе реабилитации позволяет выявить у них индивидуальные функциональные особенности организма, обусловленные различным состоянием адаптационных резервов, вегетативного гомеостаза, физических возможностей, психо-эмоциональной сферы.
2. Выявленные особенности функциональных резервов организма у больных ХБ в фазе клинической ремиссии позволяют индивидуализировать назначаемые им реабилитационные программы при отсутствии жалоб и изменений результатов стандартных методов обследования.
3. Использование предлагаемых количественных критериев при анализе динамики функционального состояния, наряду с учетом изменений клинических и инструментально-лабораторных показателей до и после лечения позволяет объективно оценить эффективность индивидуального реабилитационного лечения больных ХБ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 296 источников, в том числе, отечественных – 191, иностранных – 105. Текст диссертации иллюстрирован 21 рисунком и 19 таблицами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании приняли участие 90 больных ХБ, из них мужчин 61 (67,8 %), женщин 29 (32,2 %). Возраст больных находился в пределах от 18 до 65 лет (средний возраст 50,0±0,3 года). Длительность заболевания составила от 2 до 25 лет, в среднем – 11,0±0,6 лет. Пациенты проходили реабилитационное лечение в клиническом санатории «Приокские дали» ООО «Газпром Трансгаз Москва». Все больные поступили с верифицированным диагнозом ХБ, зафиксированным в направительной документации (санаторно-курортной карте). Среди сопутствующих заболеваний в 89 % случаев зафиксирован остеохондроз.
В исследование была включена контрольная группа, в которую вошли 30 больных остеохондрозом позвоночника пояснично-крестцового отдела без сопутствующих заболеваний. Указанные пациенты не имели неврологической симптоматики и изменений со стороны дыхательной системы. Группы были стандартизованы по возрасту, полу, антропометрическим данным. У всех больных было получено письменное «информированное согласие пациента на участие в научном исследовании».
Всем больным ХБ было проведено общеклиническое обследование в соответствии со стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями органов дыхания, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 212. Действие данного стандарта распространяется на пациентов с простым и слизисто-гнойным хроническим бронхитом (код по МКБ-10: J41) и включает в себя:
- сбор анамнестических сведений (жалобы, давность заболевания, наличие факторов риска, применяемое медикаментозное лечение);
- объективное обследование (перкуторные и аускультативные данные, величина и динамика АД);
- лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: глюкоза, холестерин, протромбиновый индекс);
- инструментальные обследования (электрокардиография, спирография).
Проведенное клиническое обследование дополнялось экспресс-диагностикой и мониторингом основных функциональных, физических и психологических параметров пациентов с помощью программно-аппаратного комплекса «Интегральный показатель здоровья» (ПАК «ИПЗ») (Соколов А.В., 2003).
ПАК «ИПЗ» включал в себя ряд исследований для определения соматического компонента (СК) функциональных резервов организма (ФРО):
- кардиоинтервалометрию с математическим анализом сердечного ритма по методике Р.М. Баевского (показатель активности регуляторных систем – ПАРС, индекс напряжения – ИН);
- экспресс-оценку уровня физического состояния по методике Г.Л. Апанасенко (уровень физических возможностей – УФВ);
- оценку функционального состояния ЦНС по параметрам зрительно-моторной реакции по методике Т.Д. Лоскутовой (функциональные резервы ЦНС – ФРЦНС).
Для определения психологического компонента (ПК) ФРО использовались:
- цветометрический тест Люшера (уровень тревожности – УТ, эмоциональная стабильность – ЭС, стрессоустойчивость – СУ);
- тест самооценки психофизического состояния САН (самочувствие, активность, настроение).
На основании данных компонентов вычислялся интегральный показатель здоровья. Для оценки эффективности лечения определялся также уровень качества жизни больных.
Все результаты, полученные в ходе исследования, фиксировались в таблицах Excel и обрабатывались с помощью статистических функций указанного приложения. Для количественных признаков рассчитывались средняя арифметическая величина (М), среднее квадратическое отклонение (), ошибка репрезентативности (m) и коэффициент вариации (Сv). Межгрупповые различия оценивались с помощью t-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследуемые больные ХБ в 94,4 % случаев предъявляли жалобы, типичные для ХБ в фазе ремиссии: кашель, преимущественно утренний, и отделение небольшого количества вязкой слизистой мокроты. Больные ХБ часто предъявляли жалобы неспецифического характера: снижение работоспособности – в 62,2 % случаев, слабость и утомляемость – в 46,7 % случаев, реже – тревожность, пониженный фон настроения, раздражительность и нарушение сна. Факт курения на протяжении 10-30 лет подвердили 43 % обследуемых, все женщины отрицали приверженность к курению.
Физикальное обследование органов дыхания больных ХБ выявило наличие жесткого дыхания у 71,1 % пациентов. При исследовании других органов и систем патологических изменений при общем осмотре и физикальном обследовании не выявлено.
При анализе показателей ФВД у больных ХБ обнаружено, что в среднем величина жизненной емкости легких, измеренной на спокойном вдохе, форсированная ЖЕЛ выдоха (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ были в пределах нормы; максимальная объемная скорость при выдохе 50% и 25 % незначительно снижена. Следует отметить, что у всех пациентов, включенных в исследование, показатель ОФВ1/ФЖЕЛ составлял от 71 до 108 % от должной величины.
При проведении корреляционного анализа в исследуемой группе обнаружена умеренная связь между рядом показателей ФВД и индексом курящего человека. Чем больше длительность и интенсивность курения, тем сильнее нарушена проходимость бронхов, снижена жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха за первую секунду.
Пациенты контрольной группы не имели жалоб со стороны дыхательной системы и изменений при проведении объективного обследования (спирография).
Исследование, проведенное с помощью ПАК «Интегральный показатель здоровья», в среднем обнаружило тенденцию к легкому функциональному напряжению у больных ХБ. Функциональное напряжение регуляторных систем выявлено у 37 человек (41,1 %): умеренное – 30 человек (33,3 %), выраженное – 4 человек (4,4 %) и перенапряжение регуляторных систем – 3 человека (3,3 %). Изучение вегетативного гомеостаза выявило вариабельность вегетативного статуса у больных ХБ: от нормотонии до резко выраженной симпатикотонии (табл. 1). При этом обнаружена умеренная корреляция между индексом напряжения регуляторных механизмов и индексом курящего человека – чем больше был ИК, тем сильнее проявлялась симпатикотония.
Анализ физических возможностей у больных ХБ, проведенный с помощью показателя УФВ, показал, что у 60 % (54 человека) уровень физических возможностей организма был снижен. В результате исследования функционального состояния ЦНС у больных ХБ было выявлено, что, несмотря на широкий диапазон значений данного показателя у исследуемых больных, у большинства из них (73,4 %) функциональные резервы ЦНС соответствовали нормальным величинам, а у 24 человек (26,6 %) – были снижены.
Таблица 1
Средние значения показателей функциональных резервов организма у больных ХБ и пациентов контрольной группы
| Показатели | Группа больных с ХБ | Контрольная группа |
| М ± m | ||
| ПАРС (баллы) | 2,1 ± 0,1 | 1,9 ± 0,3 |
| ИН (ед.) | 508,4 ± 23,1 | 176,2 ± 18,7** |
| УФВ (балл) | 7,8 ± 0,3 | 11,2 ± 0,6** |
| ФРЦНС (%) | 56,5 ± 1,7 | 64,7 ± 0,8** |
| УТ (%) | 69,2 ± 1,6 | 70,2 ± 2,2 |
| ЭС (%) | 57,0 ± 1,4 | 63,9 ± 2,4* |
| СПС (%) | 74,4 ± 2,8 | 82,5 ± 3,9 |
| СК (%) | 46,0 ± 1,6 | 61,4 ± 1,9** |
| ПК (%) | 67,4 ± 1,7 | 69,0 ± 2,7 |
| ИПЗ (%) | 50,2 ± 1,5 | 63,3 ± 1,4** |
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,001 (уровень достоверности различий между показателями основной и контрольной группы)
Исследование психологического состояния больных ХБ выявило тенденцию к снижению уровня стрессоустойчивости, повышению тревожности и достоверное снижение эмоциональной стабильности по сравнению с пациентами группы контроля.
Проведенное исследование выявило снижение ФРО у больных ХБ, преимущественно за счет соматического компонента. Среднее значение ИПЗ 50,2±1,5 % соответствовало рубежу между «удовлетворительным» и «хорошим» уровнями. Этот показатель был достоверно ниже (р<0,001), чем в контрольной группе, где он равнялся 63,3±1,4%, что соответствовало уровню «хороший».
Таким образом, на этапе реабилитации для больных ХБ характерны скудные жалобы, минимальные клинические проявления и отсутствие существенных изменений при инструментально-лабораторном обследовании. В тоже время, тестирование на ПАК «ИПЗ» позволило выявить и количественно оценить у исследуемых пациентов ряд особенностей функционального характера: снижение адаптационных резервов организма, функциональное напряжение регуляторных систем, снижение уровня физических возможностей, изменения вегетативного статуса, эмоциональную лабильность. Обнаружение этих особенностей дает основание использовать показатели ФРО в качестве опорных признаков при назначении индивидуального реабилитационного лечения.
Базовая программа реабилитационного лечения была составлена в соответствии с Федеральным стандартом с учетом синдромно-этиопатогенетических и клинико-функциональных принципов назначения лечения. Для подбора оптимального сочетания лечебных методов и дозирования параметров лечебных факторов нами был разработан алгоритм индивидуальной адаптации реабилитационного лечения больных ХБ. Он базируется на следующих опорных признаках:
- конституциональные особенности;
- образ жизни и привычный рацион питания;
- состояние функциональных и адаптационных резервов организма (ИПЗ, ПАРС);
- вегетативный статус (ИН);
- уровень физических возможностей (УФВ);
- функциональное состояние ЦНС (ФРЦНС);
- психоэмоциональное состояние (УТ, ЭС, СПС).
На практике данный алгоритм осуществлялся следующим образом. При назначении лечения мы руководствовались принципом адекватности медицинского воздействия текущему физиологическому состоянию организма и уровню резервов его адаптации. В соответствии с данным принципом нами были сформированы три варианта базовой программы: тренирующий для пациентов с нормальными функциональными резервами организма, тонизирующий вариант – для пациентов с умеренно сниженными ФРО и щадящий вариант – для пациентов с низкими ФРО (рис. 1).
Согласно данному алгоритму больным ХБ с оптимальными значениями показателей функциональных резервов организма (ИПЗ, ФРЦНС, УТ, ЭС, СПС в пределах 50-100 %, ПАРС 0-2 балла, УВФ 10 и более баллов) и отсутствием выраженных изменений вегетативного гомеостаза (ИН 80-300 ед.) базовая программа назначалась в полном объеме: двигательный режим – тренирующий, терренкур с максимальной протяженностью и длительностью, респираторная гимнастика с упражнениями большой интенсивности, ЛФК в бассейне 30 минут ежедневно №8; ручной массаж грудной клетки ежедневно №8, душ Шарко ежедневно № 8, галотерапия, фитоингаляции, фиточай «витаминный» стакана утром за 30 минут до завтрака ежедневно, фиточай «грудной сбор» – стакана в обед и вечером за 30 минут до еды. Таких пациентов в нашем исследовании было большинство – 54 человек, что составило 60% основной группы.
Пациентам с умеренным снижением функциональных резервов организма – ИПЗ 25-49 % (19 больных ХБ), наблюдавшемся при наличии умеренного напряжения систем адаптации, выраженной симпатикотонии, снижении уровня физических возможностей, функциональных резервов ЦНС, эмоциональной стабильности, стрессоустойчивости и повышении тревожности, назначался тонизирующий вариант базовой реабилитационной программы: двигательный режим тонизирующий, терренкур со средней протяженностью и длительностью, респираторная гимнастика с упражнениями умеренной интенсивности, ЛФК в бассейне 30 минут ежедневно №8; теплые йодобромные ванны 12 минут ежедневно №8; ручной массаж грудной клетки ежедневно №8; галотерапия, фитоингаляции, комбинированная фитотерапия: фиточай «витаминный» стакана утром за 30 минут до завтрака ежедневно, фиточай «грудной сбор» – стакана в обед и вечером за 30 минут до еды.
Рис. 1. Алгоритм индивидуальной адаптации базовой реабилитационной программы для пациентов с ХБ
Больным ХБ с низкими функциональными резервами организма (ИПЗ менее 25 %, ПАРС 5 и более баллов), резко выраженной симпатикотонией (ИН более 600 ед.), ограниченными физическими возможностями (УФВ менее 10 баллов), высокой тревожностью (УТ менее 25 %) и эмоциональной лабильностью (ЭС менее 25 %) назначался щадящий вариант базовой реабилитационной программы с преобладанием седативного воздействия: двигательный режим – щадящий; терренкур с минимальной протяженностью и длительностью, респираторная гимнастика с упражнениями малой интенсивности, ЛФК в бассейне 30 минут через день; теплые йодобромные ванны 10 минут через день; ручной массаж грудной клетки; галотерапия, фитоингаляции, комбинированная фитотерапия: фиточай «грудной сбор» – стакана утром и в обед за 30 минут до еды, фиточай «успокоительный» по стакана вечером за 30 минут до еды ежедневно. Таких пациентов в исследовании было 17 человек (18,9 %).
Индивидуализация реабилитационного лечения больных ХБ на практике осуществлялась по следующему алгоритму (рис. 2).
В задачи данной работы входила оценка эффективности реализованных индивидуальных реабилитационных программ у больных с ХБ. С целью ее объективизации нами предложен и использован новый принцип оценки результатов реабилитации, опирающийся на диагностические технологии, объединяющие нозологический и адаптационный подходы в изучении состояния организма. Данный принцип предполагает комплексный анализ динамики трех составляющих (при сопоставлении данных, полученных до и после осуществления реабилитационных программ):
- клинического статуса (жалобы пациента, данные физикального обследования);
- показателей стандартного для ХБ инструментального обследования;
- показателей ФРО.
В ходе реализации данного принципа нами разработаны и применены в работе количественные критерии и алгоритм оценки результатов проведения реабилитационного лечения больным ХБ.
Рис. 2. Алгоритм индивидуальной адаптации базовой комплексной реабилитационной программы для больных ХБ
В соответствии с разработанными критериями оценка выраженности динамики состояния больных ХБ осуществлялась на основании субъективных ощущений пациента, данных стандартного инструментального исследования (спирография) и показателей ФРО (табл. 2). Шкала оценки всех составляющих у больных ХБ содержала следующие качественные и количественные градации:
- улучшение – 1 балл;
- без изменений – 0 баллов;
- ухудшение – минус 1 балл.
Таблица 2
Критерии оценки результатов реабилитационного лечения больных ХБ
| Оценка | Улучшение (1 балл) | Без существенных изменений (0 баллов) | Ухудшение (-1 балл) |
| Критерии | |||
| Субъективные данные | Уменьшение жалоб, улучшение самочувствия | Жалобы прежние | Ухудшение самочувствия |
| Данные стандартных инструментальных исследований | Улучшение показателей ФВД | Отсутствие динамики | Нарастание изменений ФВД |
| ФРО | Прирост 5% и более | Положительная динамика менее 5% | Снижение на 5% и более |
Следует отметить, что после окончания курса лечения большинство обследованных (75,6 %) все же свидетельствовали о наличии кашля, преимущественно утреннего с отделением небольшого количества светлой мокроты, однако данный факт является особенностью клинической картины ХБ. При этом интенсивность кашля у большинства больных уменьшилась, об этом свидетельствуют результаты полученные с помощью визуальной аналоговой шкалы. Средний показатель балльной оценки для утреннего кашля уменьшился с 3,6±0,3 балла до 2,6±0,4, для кашля в течение всего дня – с 2,7±0,4 балла до 1,9±0,4.
У ряда пациентов (19 %) сохранялись неспецифические жалобы (снижение работоспособности, наличие потливости, утомляемости, метеочувствительности, тревожности, беспокойства). Однако все больные свидетельствовали об уменьшении выраженности и частоты появления указанных жалоб, что нашло свое отражение в данных объективных методов исследования.
В ходе физикального обследования при аускультации легких везикулярное дыхание выслушивалось у 38 человек (42,2 %), что на 13,3 % больше, чем до проведения реабилитационного лечения. При проведении контрольной спирографии оказалось, что все основные показатели вентиляционной функции легких больных ХБ имели тенденцию к улучшению различной степени выраженности. При детальном анализе обнаружено, что показатели, бывшие изначально несколько сниженными, после реабилитационного лечения соответствовали условной норме, остальные определяемые нами показатели на выходе были в пределах нормы (табл. 3).
Проведенное нами исследование показало, что динамику состояния пациентов в результате индивидуализированного реабилитационного лечения наиболее ярко и объективно отражают показатели, характеризующие состояние функциональных резервов организма. Исходные и итоговые значения указанных показателей приведены в табл. 4. Количество пациентов с хорошими общими функциональными резервами организма увеличилось в 1,6 раза. Количество пациентов со сниженными (удовлетворительными и неудовлетворительными) общими резервами здоровья уменьшилось с 35 человек (40 %) до 12 человек (13,3%), причем после лечения неудовлетворительные значения ИПЗ не были выявлены.
Таблица 3
Основные показатели вентиляционной функции легких у больных ХБ до и после реабилитационного лечения, % к должным величинам, M±m
| Показатель | До лечения | После лечения |
| Жизненная емкость легких | 93,1±1,9 | 95,2±1,8 |
| Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) | 92,9±2,9 | 102,4±3,6 |
| Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) | 84,0±0,8 | 91,1±1,0 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 94,5±1,1 | 95,0±0,8 |
| Пиковая объемная скорость | 80,1±0,8 | 86,8±0,9 |
| Максимальная объемная скорость (МОС) при выдохе 75 % ФЖЕЛ | 75,8±0,9 | 81,7±1,0 |
| МОС при выдохе 50 % ФЖЕЛ | 59,5±1,3 | 63,0±1,1 |
| МОС при выдохе 25 % ФЖЕЛ | 52,9±0,9 | 56,6±0,8 |
| Средняя объемная скорость при выдохе в интервале от 25 % до 75% ФЖЕЛ | 58,3±1,0 | 63,1±1,0 |
Таблица 4
Клинико-функциональные показатели у больных ХБ до и после курса реабилитационного лечения, М ± m
| Показатели | До лечения | После лечения |
| ПАРС, баллы | 2,1 ± 0,1 | 1,6 ± 0,2* |
| ИН, ед. | 508,4 ± 23,1 | 322,8 ± 26,3*** |
| УФВ, баллы | 7,8 ± 0,3 | 9,3 ± 0,4** |
| ФРЦНС, % | 56,5 ± 1,7 | 67,1 ± 1,2*** |
| УТ, % | 69,2 ± 1,6 | 77,4 ± 1,9*** |
| ЭС, % | 57,0 ± 1,4 | 65,7 ± 1,7*** |
| СПС, % | 74,4 ± 2,8 | 83,7 ± 2,9* |
| СК, % | 46,0 ± 1,6 | 58,3 ± 1,5*** |
| ПК, % | 67,4 ± 1,7 | 74,6 ± 2,4* |
| ИПЗ, % | 50,2 ± 1,5 | 63,4 ± 1,3*** |
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 (уровень достоверности различий между показателями до и после лечения)
Для комплексного анализа описанных объективных показателей нами учитывалась субъективная оценка пациентами динамики состояния своего здоровья путем определения динамики уровня их качества жизни. Исходно у пациентов с ХБ по сравнению с популяционными показателями было отмечено снижение показателей, характеризующих физический статус: «физическая активность» – на 14,5 %, «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» – на 13,3 %, «общее здоровье» – на 18,2%. После проведенного восстановительного лечения наблюдалась заметная тенденция к улучшению показателей по всем указанным шкалам.
Итоговая оценка эффективности реабилитационного лечения проводилась нами с использованием комплексного подхода на основании динамики клинического статуса, данных традиционных лабораторных и инструментальных методов обследования и интегрального показателя здоровья. У 74 человек (82,2 %) нами было отмечено улучшение, в 17,8 % случаев существенной динамики в здоровье пациентов не наблюдалось. Ухудшения состояния после проведения реабилитационного лечения нами зарегистровано не было. Все случаи, в которых не была достигнута положительная динамика, нами тщательно проанализированы. Отсутствие существенной динамики у 12 человек было связано с тем, что при поступлении на реабилитационное лечение у этих пациентов самочувствие было хорошим, данные лабораторных и инструментальных тестов находились в пределах нормы. Показатели ФРО превышали 75 %, поэтому даже наличие положительной динамики при повторном обследовании было недостаточным для формирования заключения об улучшении состояния этих пациентов. В четырех случаях отсутствие конечной положительной динамики было обусловлено несоблюдением пациентами данных им предписаний.
Таким образом, применение индивидуально адаптированной комплексной стандартной лечебной программы у больных ХБ на реабилитационном этапе ведет к уменьшению клинических проявлений заболевания, улучшению функциональных показателей, что в свою очередь является профилактикой прогрессирования ХБ.
ВЫВОДЫ
- У больных ХБ на реабилитационном этапе нами выявлены следующие клинико-функциональные изменения: снижение общих функциональных резервов организма, значительное преобладание тонуса симпатической нервной системы, снижение уровня физических возможностей, эмоциональной стабильности, тенденция к снижению стрессоустойчивости и повышению уровня тревожности.
- Выявленные особенности клинико-функционального состояния (уровни ПАРС, ИН, УФВ, ФР ЦНС, УТ, ЭС, ИПЗ) являются объективными показателями и могут служить опорными признаками для проведения индивидуальной адаптации базовой комплексной лечебной программы для больных ХБ.
- Разработан алгоритм индивидуальной адаптации базовой комплексной лечебной программы. На основании показателя активности регуляторных систем, индекса напряжения, уровня физических возможностей, функциональных резервов ЦНС, психологического статуса и общих функциональных резервов организма назначаются тренирующий, тонизирующий или щадящий варианты базовой программы.
- Комплексные критерии оценки эффективности лечения, базирующиеся на сопоставлении субъективных ощущений, клинических проявлений, данных инструментально-лабораторного обследования и результатов тестирования на ПАК «ИПЗ» при поступлении и при выписке, позволяют объективно оценить эффективность индивидуальных лечебных программ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При поступлении больных ХБ на реабилитационное лечение необходимо оценивать их функциональное состояние, базируясь на определении функциональных резервов организма, состояния систем адаптации и вегетативного гомеостаза, уровня физических возможностей, функциональных резервов ЦНС, психоэмоционального фона.
- Использовать выявленные особенности в качестве опорных признаков для проведения индивидуальной адаптации стандартной комплексной лечебной программы для больных ХБ, включающей оптимальное лечебное питание, фитотерапию, оптимальный двигательный режим, лечебный массаж, лечебную физическую культуру, галотерапию и водолечебные процедуры.
- Больным ХБ при выявлении ИПЗ, УТ, ЭС менее 25 % в сочетании со снижением функциональных резервов ЦНС, напряжением систем адаптации и ИН свыше 600 ед. назначать лечебную программу в минимально-достаточном объеме: двигательный режим – щадящий, теплые йодобромные ванны, ручной массаж грудной клетки; галотерапия, фитоингаляции, комбинированная фитотерапия: фиточай «грудной сбор» и фиточай «успокоительный» по стакана вечером за 30 минут до еды ежедневно. При величине ИПЗ, ФР ЦНС, УТ и ЭС от 25% до 49%, ПАРС 3-4 балла, ИН 301-600 ед., УФВ – 5-9 баллов назначать тонизирующий вариант базовой программы: двигательный режим умеренной интенсивности, теплые йодобромные ванны, ручной массаж грудной клетки, галотерапия, фитоингаляции, комбинированная фитотерапия: фиточай «витаминный» и фиточай «грудной сбор». Выявление у больных ИПЗ, ФР ЦНС, УТ, ЭС не менее 50%, ПАРС равного 0-2 баллам, ИН 80-300 ед. и УФВ 10 баллов и более позволяет расширить объем реабилитационных методик с увеличением интенсивности их воздействия и назначить основной вариант базовой программы: двигательный режим в полном объеме, ручной массаж грудной клетки, душ Шарко, галотерапия, фитоингаляции, фиточай «витаминный» и фиточай «грудной сбор».
- Проводить объективную оценку эффективности лечебных программ, используя комплексные критерии, базирующиеся на субъективных ощущениях, клинических проявлениях, данных инструментально-лабораторного обследования и результатов исследования ФРО при поступлении и при выписке.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Состояние индивидуальных резервов организма и возможность их коррекции у больных хроническим бронхитом в условиях санатория // Современные технологии восстановительной медицины: тр. Междунар. конф. «АСВОМЕД-2004». – Сочи, 2004. – С. 644-646. – (Совм. с: А.В. Соколов).
- Применение программно-аппаратного комплекса «Интегральный показатель здоровья» для комплексной оценки резервных возможностей организма у больных хроническим обструктивным бронхитом // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. А.В. Соколова. – Рязань: РязГМУ, 2006. – Вып. 3. – С. 58-61.
- Динамика функциональных резервов организма больных хроническим бронхитом на реабилитационном этапе // Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации: материалы Междунар. конгр. «Здравница – 2009». – М., 2009. – С. 200. – (Совм. с: М.С. Фурсова).
- Методология назначения индивидуального реабилитационного лечения больным хроническим бронхитом // Вестн. восстановительной медицины. – 2009. – № 3 (31). – С. 86-89. – (Совм. с: А.В. Соколов).
- Клинико – функциональное состояние больных хроническим бронхитом на этапе реабилитационного лечения // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегион. тематический сб. науч. тр., посвящ. 200-летию со дня рождения Российского Гения медицины и хирургии Н.И. Пирогова.- Рязань: РязГМУ, 2010.- С.99-101.- (Совм. с: А.В. Соколов)
- Роль показателей функциональных резервов организма в оценке результатов реабилитационного лечения больных хроническим бронхитом // Формирование и развитие медицинской помощи в лечебных учреждениях системы здравоохранения ОАО «Газпром» в историческом аспекте: материалы науч. - практ. конф. – М., 2010. – С. 377-379.
- Современный подход в назначении реабилитационного лечения больным хроническим бронхитом // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегион. тематический сб. науч.тр., посвящ. 200-летию со дня рождения Российского Гения медицины и хирургии Н.И. Пирогова.- Рязань: РязГМУ, 2010.- С.95-99.
- Методологические аспекты оценки эффективности реабилитационно-восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких // Современные диагностические и восстановительные технологии. – Рязань 2006. – С. 61-64.
- Интегральный резерв здоровья пациентов с ХОБЛ как объективный критерий оценки функционального состояния организма и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сборник научных трудов, посвященный 25-летию ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница». – Рязань: РязГМУ, 2007. – С. 296-303.
- Психологическое состояние больных ХОБЛ в процессе комплексного реабилитационного лечения в условиях многопрофильного клинического санатория // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сборник научных трудов, посвященный 25-летию ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница». – Рязань: РязГМУ, 2007. – С. 290-296.
