Оценка сократительной способности сердечной мышцы и клинического состояния у больных q-образующим инфарктом миокарда после проведения отсроченных чрескожных коронарных вмешательств
На правах рукописи
Давтян Сона Ашотовна
Оценка сократительной способности сердечной мышцы и клинического состояния у больных Q-образующим инфарктом миокарда после проведения отсроченных чрескожных коронарных вмешательств
14.01.05 – кардиология
Автореферат
диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Виктор Алексеевич Люсов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор, зав кафедрой госпитальной
терапии №2 ГОУ ВПО МГМСУ Константин Иналович Теблоев
доктор медицинских наук,
профессор, зав кафедрой факультетской
терапии педиатрического факультета
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Иван Михайлович Корочкин
Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение «Государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «25» октября 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «24» сентября 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор А.К Рылова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца – основная на сегодняшний день причина смертности и потери трудоспособности среди лиц зрелого возраста. В связи с этим проблема предотвращения и эффективного лечения данного заболевания является важной социально-экономической задачей. Восстановление нормальной проходимости коронарных артерий в настоящее время является основным патогенетическим механизмом лечения ишемической болезни сердца, позволяющим эффективно улучшить качество жизни пациента и отдаленный прогноз заболевания.
Эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда благодаря патогенетическому характеру вмешательства получили широкое распространение в современной кардиологической клинике. В настоящее время процедура восстановления нормального коронарного кровотока является логическим завершающим звеном в большинстве случаев лечения больного ИБС.
Бурное развитие медицинских технологий способствует постоянному расширению показаний к проведению эндоваскулярного лечения. На этапе применения баллонной ангиопластики показания к проведению эндоваскулярной реваскуляризации ограничивались однососудистым поражением неосложненной морфологии у больных со стабильной стенокардией напряжения. Внедрение в клиническую практику коронарного стентирования позволило выполнять вмешательства при осложненных формах коронарного атеросклероза. Количество и морфология пораженных сегментов перестали быть основными ограничивающим факторами при принятии решения об инвазивном вмешательстве.
В ряде работ посвященных проблеме лечения больных с острым инфарктом миокарда, показано, что достижение тромболитической или механической реперфузии в бассейне инфаркт-связанной артерии – основной фактор, влияющий на ближайший и отдаленный прогноз заболевания. Достижение ранней реканализации пораженного сосуда позволяет избежать выраженных нарушений сократительной функции миокарда левого желудочка. Как продемонстрировано в нескольких исследованиях, развитие стойкой дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда ассоциируется с высоким риском сердечной смерти, а вероятность коронарных осложнений обратно пропорциональна величине фракции выброса.
Существующая реальность приводит к тому, что у многих пациентов реперфузионное лечение проводится несвоевременно либо оно неэффективно. Это обуславливает формирование большой группы пациентов ИБС в госпитальном периоде инфаркта миокарда без реперфузионной терапии, находящихся в кардиологических отделениях и требующих квалифицированного обследования и лечения.
В настоящее время у врачей кардиологов отсутствует единое мнение о тактике лечения этой категории пациентов. Не вызывает сомнения необходимость проведения коронарографии и, при наличии показаний, - выполнения стентирования у больных с ранней постинфарктной стенокардией. Тем не менее, нет общепринятой тактики ведения пациентов в госпитальном периоде Q-образующего инфаркта без симптомов стенокардии и признаков ишемии миокарда. В большинстве клиник по-прежнему принято осторожное отношение к ранней реваскуляризации после инфаркта миокарда, при отсутствии признаков ишемии рекомендуется выполнение коронарографии не ранее чем через 6 месяцев. Такой подход ориентирован на возможность выполнения операции АКШ и не учитывает современных возможностей эндоваскулярных методик.
Коронарная ангиопластика и стентирование менее травматичны по сравнению с аортокоронарным шунтированием, что позволяет выполнять реваскуляризацию миокарда в ранние сроки, в том числе в госпитальном периоде Q-образующего инфаркта миокарда. Актуальным и недостаточно освященным в современной научной литературе являются вопросы, каким образом выполненное в госпитальном периоде эндоваскулярное лечение влияет на динамику фракции выброса левого желудочка, клиническое состояние больных, на показатель выживаемости в отдаленные сроки после вмешательства. Также недостаточно изученным является вопрос, насколько оправдано проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с резидуальными стенозами без признаков ишемии миокарда и какие факторы влияют на отдаленный прогноз у этой категории пациентов. Накопленный опыт выполнения черскожных коронарных вмешательств в нашей клинике у пациентов Q-образующим инфарктом, включая стенты с лекарственным покрытием, позволяет проанализировать результаты вмешательств и оценить их эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки.
Цель исследования
Изучить сократительную способность сердечной мышцы, клиническое течение и прогноз инфаркта миокарда после проведения чрескожных вмешательств на коронарных артериях.
Задачи исследования
1. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств на сократительную функцию миокарда у больных Q-образующим инфарктом после успешного тромболизиса.
2. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств в группах больных с наличием постинфарктной стенокардии и без нее на клиническое состояние по комбинированной конечной точке (симптомы стенокардии + повторный инфаркт + коронарная летальность).
3. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств на результаты нагрузочных тестов и на потребность в антиангинальной терапии у больных как с наличием постинфарктной стенокардии, так и без нее.
4. По данным коронарной ангиографии определить морфологические факторы, влияющие на отдаленный прогноз (12 месяцев) у больных после Q-образующего инфаркта миокарда.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике на большом объеме клинического материала проанализированы ближайшие и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств в госпитальном периоде у тяжелой категории больных с Q-образующим инфарктом миокарда. Выявлено, что проведение чрескожных вмешательств у пациентов как с наличием постинфарктной симптоматики, так и без нее достоверно снижает частоту годичных коронарных осложнений. У больных с проведенными чрескожными вмешательствами наблюдается достоверное повышение фракции выброса левого желудочка, толерантности к физической нагрузке и снижение потребности в приеме антагонистов кальция и ингибиторов АПФ по сравнению с больными без эндоваскулярного лечения. По результатам однофакторного анализа, выполненное в госпитальном периоде чрескожное вмешательство приводит к увеличению фракции выброса в отдаленном периоде только при наличии сохраненной сократительной способности миокарда по данным рентгеноконтрастной вентрикулографии. По данным однофакторного анализа, факторами, достоверно ухудшающими прогноз у больных, которым чрескожные вмешательства не проводились, являются: наличие осложненной морфологии резидуального стеноза (пристеночный тромбоз, спонтанная диссекиця), наличие постинфарктной стенокардии.
Практическая значимость работы
Полученные в исследовании результаты позволяют создать алгоритм применения чрескожных методов у больных в госпитальном периоде инфаркта миокарда, выделить категории пациентов с неблагоприятным прогнозом, выявить клинические и морфологические факторы, влияющие на ближайшие и отдаленные результаты лечения. На большом объеме клинического материала доказана эффективность чрескожных коронарных вмешательств в отдаленном периоде. На основе однофакторного анализа показано, что пациенты с перенесенным Q-образующим инфарктом миокарда без эндоваскулярного лечения имеют неблагоприятный прогноз. При этом факторами, отрицательно влияющими на прогноз, являются не только наличие постинфарктной стенокардии, но и наличие осложненной формы резидуального стеноза без клинической симптоматики.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им.О.М.Филатова г.Москвы, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 и сотрудников 15 городской клинической больницы им.О.М.Филатова г. Москвы 17декабря2010 г.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на страницах и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы и диаграммы. Библиографический список включает в себя отечественных и иностранных источника.
Характеристика больных и методы исследования
В исследование включено 136 больные инфарктом миокарда, у которых после успешного тромболизиса при коронароангиографии выявлено однососудистое поражение коронарного русла. Большинство обследованных пациентов составили мужчины – 95 (69.9.%). Функциональный класс стенокардии определялся согласно критериям, предложенным Канадской Ассоциации Кардиологов [130]. У 62 (45.6%) пациентов симптомы стенокардии и признаки ишемии миокарда отсутствовали. Постинфарктная стенокардия отмечена у 74 (54.4%) пациентов. Признаки недостаточности кровообращения выявлены у 60 (44.5%) больных. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь – 66 (48.5%). Клиническая характеристика исследованных пациентов представлена в таблица № 3.
Таблица № 3. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
| Абсолютные цифры | % | |
| Возраст (M ± m) | 56 ± 18 | |
| Мужчины | 102 | 69.9% |
| Женщины | 44 | 30.1% |
| Отсутствие стенокардии | 72 | 49.3% |
| Постинфарктная стенокардия | 74 | 50.7% |
| Недостаточность Кровообращения | 65 | 44.5% |
| Сахарный диабет | 31 | 21.2% |
| Артериальная Гипертония | 71 | 48.6% |
| Атеросклероз множественной локализации | 25 | 17.1% |
В исследование включались пациенты, у которых по данным коронарной ангиографии, выполненной в госпитальном периоде, выявлен резидуальный стеноз в инфаркт-связанной артерии, кровоток TIMI 2, TIMI 3.
Морфологическая картина поражения оценивалась по классификации Американской Коллегии Кардиологов, принятой в 1988 году [131], согласно которой стенозирующее поражение коронарного русла разделено на три типа – А (локальный неосложненный стеноз протяженностью до 10 мм), В (эксцентрическая морфология, протяженность стеноза от 10 до 20 мм, бифуркационное поражение), С (признаки спонтанной диссекции, пристеночного тромбоза, поражения протяженностью более 20 мм).
Ангиографические критерии исключения:
гемодинамически значимое поражение более одного сосуда
поражение ствола левой коронарной артерии более 30%
диффузные поражения протяженностью более 40 мм
Клинические критерии исключения:
наличие противопоказаний к проведения тромболитической терапии
сочетанное поражение клапанного аппарата и коронарных артерий
проведенные ранее процедуры реваскуляризации (операция коронарного шунтирования, баллонная ангиопластика или стентирование)
нарушение ритма и проводимости сердца (мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада II-III степени, устойчивая желудочковая тахикардия, полная блокада ножек пучка Гиса)
острая сердечная недостаточность на момент поступления III-IV ФК
(по Killip)
повторный инфаркт миокарда
наличие в анамнезе тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации со стороны дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыводящей, гепатобиллиарной систем, желудочно – кишечного тракта наличие противопоказании к проведению коронароангиографии.
Больные инфарктом миокарда после успешного тромболизиса были разделены в зависимости от наличия признаков постинфарктной ишемии миокарда – 1группа - группа без признаков постинфарктной ишемии (n – 62), и 2группа - группа с признаками постинфарктной ишемии миокарда (n – 74). Всем больным проводился системный тромболизис тканевым активатором плазминогена (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия) по схеме: 15 мг – внутривенно струйно, 50 мг – внутривенная инфузия в течение первых 30 минут, 35 мг – в течение 60 минут. У пациентов с массой тела менее 65 кг доза актилизе рассчитывалась в зависимости от массы тела: 15 мг – внутривенно струйно, 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 минут (максимум 50 мг) внутривенно капельно, с последующей инфузией 0,5 мг/кг в течение
60 минут (максимум 35 мг). Для оценки эффективности ТЛТ применялось мониторное наблюдение в блоке интенсивной терапии; ЭКГ через 3 часа, а также по мере необходимости; показатели КФК и МВ-КФК плазмы крови через 0 часов, 6 часов, 12 часов, 18 часов и 24 часа от начала ТЛТ, коронароангиография (КАГ).
Эффективность ТЛТ оценивали по совокупности клинических данных (уменьшение или усиление болевого синдрома), ЭКГ-динамики, времени появления пика кардиоспецифичных ферментов и данных КАГ.
Степень реперфузии оценивалась с помощью ЭКГ в 12 отведениях. «Порогом» эффективности эпикардиальной реперфузии при инфарктах нижней стенки служило снижение сегмента ST на 70% от исходной величины, при инфарктах передней локализации – 50%-ное снижение степени подъема ST. При отсутствии такой динамики на ЭКГ предполагалась неполная реперфузия или окклюзия.
После, всем пациентам в обеих группах была выполнена коронарная ангиография в госпитальном периоде в сроки от 3 до 21 дня после перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда. Поражение одного коронарного сосуда расценивалось как наличие резидуального стеноза в одной из трех магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА) либо в ветвях второго порядка (диагональные артерии, артерии тупого края, задне – боковые и заднемежжелудочковые ветви ПКА) диаметром не менее 2,5 мм в бассейне кровоснабжения одного магистрального сосуда. После проведения коронароангиографии в зависимости от выбора тактики лечения каждая группа была разделена на две подгруппы - А, Б. В подгруппу А вошли пациенты, которым проводилось эндоваскулярное лечение, а
подгруппу Б составили пациенты с консервативной терапией. Эндоваскулярное лечение не проводилось в случае отказа пациента.
Таким образом, в подгруппу 1А (пациенты без ишемии миокарда, которым
выполнены чрескожные коронарные вмешательства ) были включены 41 пациента, а в подгруппу 2 А (с наличием ишемии миокарда) – 54 пациента. Соответственно, подгруппа 1Б (больные без ишемии миокарда с консервативной терапией) – 21 пациента, подгруппа 2 Б (консервативная терапия у больных с наличием ишемии миокарда) – 20 пациента.
Эндоваскулярное лечение проводилось в госпитальном периоде (в сроки от 3 до 21 дня после перенесенного инфаркта миокарда) с использованием стентов с лекарственным покрытием (активное вещество – рапамицин, паклитаксел) и стентов без лекарственного покрытия. Имплантация стента проводилась либо при наличии гемодинамически значимого атеросклеротического поражения (стеноз более 70% по диаметру сосуда), либо при наличии осложненной формы остаточного стеноза (тип В и С).
Результат эндоваскулярного вмешательства считался ангиографически успешным при наличии следующих морфологических критериев: отсутствие остаточного стеноза в месте стентирования более 10%, признаков диссекции и тромбоза сосуда. Для оценки функциональных результатов эндоваскулярного лечения использовался анализ коронарного кровотока по классификации TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction-trial). Критерием успешно выполненной процедуры считался кровоток TIMI 3 по сосуду, на котором проводилось эндоваскулярное вмешательство.
В госпитальном периоде эффективность проведенного лечения в обеих группах оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие коронарных событий (летальный исход, рецидив инфаркта миокарда, симптомы стенокардии). Для оценки сократительной способности миокарда использовались данные рентгенконтрастной вентрикулографии. 126 больным в госпитальном периоде до и после проведенного эндоваскулярного лечения выполнялась ВЭМ проба с расчетом следующих параметров (результат, общая продолжительность нагрузки, максимальная мощность нагрузки и двойное произведение), холтеровское мониторирование ЭКГ с целью выявления болевых и безболевых признаков ишемии миокарда. Остальным 10 больным нагрузочная проба и холтеровское мониторирование не применялись, так как была проведена экстренная КАГ в течении 3 суток от инфаркта миокарда по покозаниям. Всем больным в госпитальном периоде после проведенного эндоваскулярного лечения проводилась эхокардиография для оценки сократительной функции миокарда.
По прошествии 6 месяцев и одного года от перенесенного инфаркта миокарда все пациенты были вызваны для повторного осмотра, общее их количество составляло 128 больных. Осмотр включал в себя опрос больного, физикальное обследование, регистрацию ЭКГ в 12-и стандартных отведениях. Оценивали частоту развития коронарных событий (коронарная летальность, повторный инфаркт миокарда, симптомы стенокардии). Также оценивали необходимость в приеме антиангинальных препаратов. Всем пациентам были проведены эхокардиография для оценки сократительной функции миокарда и ВЭМ-проба с расчетом следующих параметров: результат, общая продолжительность нагрузки, максимальная мощность нагрузки и двойное произведение.
На основании данных функционального и ангиографического обследований проводился однофакторный статистический анализ клинических и морфологических признаков, влияющих на
прогноз заболевания в отдаленном периоде.
Одним из наиболее дискутабельных вопросов современной кардиологии является целесообразность выполнения ранней(первые несколько дней) реваскуляризации у больных с перенесенным трансмуральным инфарктом миокарда после успешного тромболизиса. Это обусловлено как малочисленностью клинических работ по данной проблеме, так и противоречивостью накопленных к настоящему времени литературных данных.
Пациенты с перенесенным трансмуральным инфарктом миокарда являются разнородной категорией больных ишемической болезнью сердца, отдаленный прогноз заболевания у которых зависит от степени распространенности и формы коронарного атеросклероза. Как свидетельствует анализ накопленных литературных данных, выживаемость в отдаленные сроки у больных после трансмурального инфаркта определяется частотой развития повторных коронарных осложнений, поскольку повторные коронарные события в значительной мере ухудшают сократительную способность левого желудочка. Основной задачей современных эндоваскулярных методов лечения – снизить риск развития рецидивов ИМ и повтроных ИМ. Уменьшение частоты повторных очаговых изменений миокарда у больных с перенесенным трансмуральным инфарктом значительно снижает риск прогрессирования сердечной недостаточности.
Показания к эндоваскулярному вмешательству у пациентов после Q-образующего инфаркта длительное время определялись клиническими факторами, и прежде всего, наличием или отсутствием постинфарктной стенокардии. По нашему твердому убеждению, целесообразность эндоваскулярного лечения должна быть оценена не только с помощью клинических характеристик, но и путем анализа морфологии коронарного атеросклероза по данным коронарной ангиографии.
В 1группе больных более чем у 60% пациентов наблюдались осложненные формы коронарного атеросклероза (стенозы тип С). Необходимо отметить, такой тип поражения определяет более высокий риск повторного инфаркта благодаря высокой вероятности развития спонтанных диссекций и тромбоза инфаркт-связанного сосуда. Так, в работе Lodha A, Mirsakov N, Malik B, Shani J показано, что развитие спонтанных диссекций коронарных сосудов является одной из наиболее частых и прогностически крайне неблагоприятных причин коронарных осложнений. В нашем исследовании проведенное эндоваскулярное лечение у больных 1группы с устранением стеноза в инфаркт-связанной артерии приводило к достоверному снижению частоты коронарных событий к концу первого года наблюдения(таб№1).
Таблица № 1. Результаты клинического наблюдения в подгруппах с чрескожным коронарным вмешательством и с консервативной тактикой
| Показатель | Подгруппа 1А (ЧКВ) | Подгруппа 1Б (Консервативная тактика) | Р |
| Частота коронарных событий в госпитальном периоде | 0 | 2 (9.6%) | Р > 0.05 |
| Частота коронарных событий через 6 месяцев | 0 | 4 (19.2%) | Р > 0.05 |
| Частота коронарных событий через 12 месяцев | 1 (2.4%) | 8 (38.4%) | Р < 0.05 |
За счет меньшего количества повторных коронарных осложнений средний показатель фракции выброса левого желудочка был достоверно выше у пациентов с имплантацией стентов(рис№1).
рис№1
Показатели ВЭМ-пробы, выполненной до и после проведения коронароангиографии у пациентов в обеих подгруппах, достоверно не различались между собой. В обеих подгруппах по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру в госпитальном периоде до и после ЧКВ признаков ишемии не выявлено.
Через 6 месяцев после выписки общее количество больных в первой группе составляло 61, была утеряна связь с один больным из подгруппы 1 Б. На этот период исследования толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ-пробы была лучше в подгруппе 1А, однако это различие не было статистически достоверным. Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру через 6 месяцев после выписки из стационара достоверно не различалась между исследуемыми подгруппами. Через 12 месяцев после выписки общее количество больных в первой группе составляло 58, была утеряна связь с один больным из подгруппы 1 А, и с тремя больными из подгруппы 1 Б основные показатели ВЭМ-пробы были достоверно выше в подгруппе 1А(рис№2).
рис№2
Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру через 12 месяцев после выписки из стационара была достоверно выше в подгруппе 1Б (рис № 3).
Рисунок№3
Через 6 месяцев после лечения потребность в приеме как антиангинальных препаратов, так и ингибиторов АПФ, антаганистов кальция была ниже в подгруппе А, но зти различия были статистически не достоверными.
К 12 месяцам наблюдения статистически достоверная разница между подгруппами наблюдалась в необходимости приема нитратов и
антагонистов кальция. Медикаментозная терапия, проводимая в
исследуемых подгруппах представлена в таблице №2
Таблица № 2. Медикаментозная терапия через 12 месяцев после перенесенного инфаркта
| Группа препаратов | Подгруппа 1А с ЧКВ (n-40) | Подгруппа 1Б с консервативной тактикой (n-18) | Р |
| Антиагреганты | 40 (100%) | 18 (100%) | Р > 0.05 |
| Гиполипидемические препараты | 38 (95%) | 16 (88.8%) | Р > 0.05 |
| Ингибиторы АПФ | 15 (37.5%) | 11 (61.1%) | Р < 0.05 |
| Антагонисты кальция | 13 (32.5%) | 6 (33.3%) | Р > 0.05 |
| Нитраты | 9 (22.5%) | 11 (61.1%) | Р < 0.05 |
| -блокаторы | 39 (97.5 %) | 17 (94.4%) | Р > 0.05 |
В 2группе достоверные различия в клиническом состоянии больных, которым проводилось эндоваскулярное лечение и которым оно не выполнялось, наблюдались уже в госпитальном периоде. К 6 и 12 месяцам наблюдения эти различия продолжали увеличиваться. Так, через год после перенесенного инфаркта миокарда частота основных коронарных событий в подгруппе 2А составила 5.7%, а в подгруппе 2Б – 55%(таб№3).
Таблица № 3. Результаты клинического наблюдения в подгруппах с чрескожным коронарным вмешательством и с консервативной тактикой
| Показатель | Подгруппа 2А с ЧКВ | Подгруппа 2Б с Консервативной тактикой | Р |
| Частота коронарных событий в госпитальном периоде | 1 (1.9%) | 7 (35%) | Р < 0.05 |
| Частота коронарных событий через 6 месяцев | 1 (1.9%) | 9 (45%) | Р < 0.05 |
| Частота коронарных событий через 12 месяцев | 3 (5.7%) | 11 (55%) | Р < 0.05 |
Показатели ВЭМ-пробы, выполненной до проведения ЧКВ у пациентов в обеих подгруппах, достоверно не различались между собой.
10 больным(8 больных из подгруппы 2А, 2- ое из подгруппы 2Б) этой группы нагрузочная проба и холтеровское мониторирование не проводилось. Больным была проведена экстренная КАГ.
Показатели ВЭМ-пробы, выполненной после проведения ЧКВ у пациентов в обеих подгруппах, достоверно различались между собой. Количество положительных результатов было достоверно выше в подгруппе 2Б, толерантность к физической нагрузке была достоверно выше в подгруппе 2А.
Через 6 и 12 месяцев после выписки толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ-пробы также была лучше в подгруппе с эндоваскулярным вмешательством, количество положительных результатов сохранялось большим в подгруппе с консервативной тактикой (рис№4а,б,в) 
рис№4а
рис№4б
рис№4в
Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру до проведения ЧКВ достоверно не отличалась в обеих подгруппах.
Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру после выполнения ЧКВ была достоверно выше в подгруппе
2Б. Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара была также
достоверно выше в подгруппе 2Б (рис№5а,б,в,). 
рис№5а
рис№5б
рис№5в
Через 6 и 12 месяцев после лечения потребность в приеме как антиангинальных препаратов, так и ингибиторов АПФ, антаганистов кальция была достоверно ниже в подгруппе с эндоваскулярным вмешательством,
(таб №4).
Таблица № 4. Медикаментозная терапия через 12 месяцев после перенесенного инфаркта
| Группа препаратов | Подгруппа 2А с ЧКВ (n-50) | Подгруппа 2Б с Консервативной тактикой (n-18) | Р |
| Антиагреганты | 49 (98%) | 17 (94.4%) | Р > 0.05 |
| Гиполипидемические препараты | 48 (96%) | 16 (89%) | Р > 0.05 |
| Ингибиторы АПФ | 18 (36%) | 13 (72.2%) | Р < 0.05 |
| Антагонисты кальция | 19 (38%) | 8 (45%) | Р > 0.05 |
| Нитраты | 9 (18%) | 12 (66.6%) | Р < 0.05 |
| -блокаторы | 49 (98%) | 17 (94.4%) | Р > 0.05 |
Динамика показателей сократительной функции миокарда представлена в рис№4. К 6 и 12 месяцу наблюдения показатель фракции выброса ЛЖ был достоверно выше в группе больных, где выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (рис№6).
Рис№6
Таким образом, как показывают результаты нашего исследования, эндоваскулярное лечение снижало риск развития повторных коронарных осложнений как у больных с постинфарктной ишемией, так и без нее. Одной из основных задач нашего исследования являлось выявление других факторов, которые наряду с постинфарктной стенокардией отрицательно влияют на отдаленный прогноз. В современной научной литературе отсутствуют работы, изучающие влияние морфологии коронарного атеросклероза на клиническое течение ИБС у больных после перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда.
В нашей работе был проведен однофакторный анализ различных морфологических и клинических предикторов неблагоприятных исходов (рецидив стенокардии, повторный инфаркт миокарда, коронарная летальность) у больных после трансмурального инфаркта миокарда. Выявлено, что наличие резидуального стеноза (как гемодинамически значимого, так и менее 50% по диаметру) с осложненной морфологией достоверно повышает риск повторных неблагоприятных событий. При проведении диагностической коронарной ангиографии более чем у половины больных мы наблюдали такие осложненные формы коронарного поражения, как наличие пристеночного тромба, изъязвленную поверхность бляшки, эксцентричность и спонтанную диссекцию. Стентирование таких поражений, даже при отсутствии клинических проявлений ИБС (постинфарктной стенокардии) представляется оправданным и целесообразным, поскольку эндоваскулярное лечение в этом случае устраняет морфологический субстрат повторных тромбозов.
У больных без резидуальных осложненных стенозов решение о необходимости проведения эндоваскулярного лечения, по нашему мнению, необходимо принимать с учетом степени нарушений сократительной функции левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда. У больных как с наличием постинфарктной ишемии, так и без нее проведенное эндоваскулярное лечение достоверно улучшало среднюю фракцию выброса миокарда левого желудочка в отдаленном периоде. Тем не менее, худший показатель в группе больных без имплантации стентов был обусловлен более высокой частотой повторных тромботических осложнений и, вследствие этого, прогрессированием недостаточности кровообращения. Мы оценили динамику фракции выброса у больных с эндоваскулярным лечением до вмешательства и в отдаленном периоде. Для этой цели был проведен однофакторный анализ предикторов улучшения сократимости у больных с трансмуральными нарушениями в результате перенесенного инфаркта миокарда. По результатам проведенного анализа ожидать улучшения сократимости возможно только у больных без выраженных нарушений сократительной функции (гипокинез 1-ой и 2-ой степени по данным рентгенконтрастной вентрикулографии). При наличии дискинеза в зоне инфаркт-связанного сосуда вероятность улучшения сократимости в бассейне пораженного сосуда крайне низкая и целесообразность эндоваскулярного лечения в этом случае вызывает большие сомнения.
В заключении необходимо упомянуть о целесообразности и перспективности использования стентов с лекарственным покрытием у больных после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда. Как было отмечено ранее, появление стентов с лекарственным покрытием позволило пересмотреть подходы к лечению больных с различными формами ИБС, в том числе после трансмурального инфаркта миокарда. Количество пораженных сосудов и морфология атеросклероза уже не имеют принципиального значения и не являются определяющими при решении вопроса об эндоваскулярном лечении. Большинство проведенных исследований по стентам с лекарственным покрытием демонстрируют эффективное подавление пролиферативной реакции и рестеноза при осложненных формах коронарного атеросклероза. Накопленный положительный клинический опыт применения стентов с лекарственным покрытием при различных формах коронарного атеросклероза делает перспективным и оправданным использование этого типа эндопротезов у больных с после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда. В некоторых исследованиях и публикациях за период 2006 – 2007 гг. указывалось на более высокий уровень поздних тромботических осложнений после имплантации лекарственных стентов по сравнению с непокрытыми стентами. Гистологические и патоморфологические исследования обнаружили замедление эпителизации эндопротеза и высокую тромбогенность полимера, используемого в стентах с лекарственным покрытием для постепенного высвобождения препарата]. Полученные данные заставили многих исследователей усомниться в целесообразности применения этих стентов у больных после перенесенного инфаркта миокарда, поскольку развитие инфаркта изначально имеет в свое основе тромботическую природу. Свою позицию многие авторы аргемунтировали нецелесообразностью созданя дополнительных тромбогенных условий в инфаркт-связанном сосуде после имплантации стента с покрытием. Тем не менее, дальнейшие исследования выявили основные предпосылки поздних тромбозов стентов – раннее прекращение антиагрегантной терапии, неполное расправление стента во время имплантации, наличие почечной недостаточности. Наличие перенесенного трансмурального инфаркта миокарда не определено ни в одной работе как фактор, повышающий риск отдаленных тромботических осложнений при имплантации лекарственных стентов. Наше исследование, а также другие работы подтвердили высокую эффективность и безопасность использования лекарственных стентов после Q-образующего инфаркта, минимальную частоту развития осложнений в отдаленном периоде. В настоящее время многочисленные исследования указывают на лучшую способность лекарственных стентов снижать частоту развития повторных коронарных событий и улучшать отдаленную выживаемость у больных после инфаркта в сравнении с непокрытыми металлическими стентами.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов без признаков ишемии после перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда проведенное отсроченное эндоваскулярное вмешательство достоверно снижает к 12-му месяцу наблюдения частоту развития повторных коронарных событий(2.4% по сравнению с 38.4 %), необходимость приема антиангинальных препаратов (инг АПФ 37.5% по сравнению с 61.1%, нитраты 22.5% по сравнению с 61.1%) и достоверно повышает толерантность к физической нагрузке по сравнению с пациентами, у которых эндоваскулярное лечение не проводилось.
2. У пациентов с наличием постинфарктной ишемии проведенное отсроченное эндоваскулярное вмешательство достоверно снижает частоту развития повторных коронарных событий(5.7% по сравнению с 55%),, необходимость в приеме антиангинальных препаратов(инг АПФ 36% по сравнению с 72.21%, нитраты 18% по сравнению с 66.6%) и повышает толерантность к физической нагрузке уже в госпитальном периоде, эти различия увеличиваются к 12-му месяцу наблюдения.
3. По данным однофакторного анализа, неблагоприятными предикторами развития повторных коронарных событий у больных без эндоваскулярного лечения являются наличие постинфарктной ишемии, а также наличие резидуального стеноза осложненной морфологии без клинической симптоматики.
4. У больных после перенесенного инфаркта миокарда и проведенным эндоваскулярным лечением среднее значение фракции выброса ЛЖ достоверно выше по сравнению с больными без эндоваскулярного лечения (54.1% в 1А, 38.2 в 1Б, 59.4% в 2А, 37.2% 2Б)за счет достоверного уменьшения частоты повторных коронарных событий в группе имплантации стентов.
5. По данным однофакторного анализа, предиктором улучшения сократительной способности миокарда у больных с проведенными эндоваскулярными вмешательствами является отсутствие выраженных нарушений сократимости (дискинез) по данным рентгенконтрастной вентрикулографии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У больных с наличием неблагоприятных прогностических факторов (наличие постинфарктной ишемии, резидуального стеноза с осложненной морфологией) целесообразно проведение эндоваскулярного лечения во всех случаях.
- У больных без наличия неблагоприятных прогностических факторов выполнение эндоваскулярного лечения оправдано только при отсутствии выраженных нарушений сократимости (дискинез) по данным рентгенконтрастной вентрикулографии.
- Высокая частота выявления немой ишемии в госпитальном периоде по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ делает целесообразным проведение этого обследования у всех больных с перенесенным Q-образующим инфарктом миокарда.
- Высокая частота выявления резидуальных стенозов в инфаркт связанной артерии у больных инфарктом миокарда после успешного тромболизиса делает целесообразным проведение КАГ всем больным инфарктом миакрда.
Список работ опубликованных по теме диссертации:
1. Авторы: Лебедева А.Ю., Клыков Л.Л, Федулаев Ю.Н., Филатов А.А., Петрова Е.В., Давтян С.А., Михайлова К.В., Гордеев И.Г.
Ангиопластика и стентирование инфаркт – связанной артерий, у больных острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии. // Материалы V11 Российского научного форума «Кардиология 2005». Москва 25-28 января 2005г, с.98-99
2.Авторы:Лебедева А.Ю, Давтян С.А.,Клыков Л.Л.,Филатов А.А.
Эндоваскулярное вмешательства у пациентов с Q- образующим инфарктом миокарда после системного тромболизиса.// Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2005г, №7, стр 24.
3. Авторы: Лебедева А.Ю., Давтян С.А., Филатов А.А.
Экстренные и отсроченные эндоваскулярные вмешательства у больных Q – образующим инфарктом миокарда после проведения системного тромболизиса. //«Кардиоваскулярная терапия и профилактика» – 2005г, т.4 №4. Прилож стр 2.
4. Авторы: Лебедев А.Ю., Давтян С.А., Клыков Л.Л., Крылов В.В., Кудинова М.А.
Частота коронарных событий в течении года наблюдения у больных инфарктом миокарда с успешным тромболизисом после отсроченных чрескожных коронарных вмешательств.// «Российский кардиологический журнал». №5. 2010г.
