Ультразвуковая микродопплерография и биоимпедансометрия в оценке микрогемолимфодинамики молочной железы до и после хирургических вмешательств

На правах рукописи

Данилевская Олеся Васильевна

Ультразвуковая микродопплерография и биоимпедансометрия

в оценке микрогемолимфодинамики молочной железы

до и после хирургических вмешательств

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН,

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, ЯРЕМА

профессор Иван Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ДИБИРОВ

профессор Магомедбек Дибирмагомедович

ФРОЛОВА

доктор медицинских наук Елена Львовна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития

Защита состоится « 02 » июня 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « 30 » апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Б. М. УРТАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. При доброкачественных новообразованиях молочной железы у пациенток практически всегда имеется скрытый отек мягких тканей, обусловленный нарушением регионарной микроциркуляции. Эти нарушения усугубляются после выполнения оперативного вмешательства, что в ряде случаев может приводить к развитию гнойно-воспалительных осложнений, а также формированию довольно грубого послеоперационного рубца (Колобов С.В.. 2005; Акопян И.Г., 2006; Меркулов И.А., 2007; Ярема И.В., 2008 и др.).

В последнее время учение о микроциркуляции выросло в новую большую область науки, играющую важную роль в оценке жизнедеятельности организма, выявлении особенностей кровообращения, и привело к новому пониманию механизмов возникновения и развития различных патологических процессов (Выренков Ю.Е., 2008; Евдокимов В.В., 2009).

Сегодня проблема микроциркуляции захватывает не только терминальное кровеносное русло, но и начальное лимфатическое, обеспечивающее отток жидкости и белковых веществ из интерстиция (Куприянов В.В., 1953; Джонсон П., 1982; Орлов Р.С., Борисов А.В., 1983; Панченков Р.Т., 1986; Выренков Ю.Е., 2007).

Постоянный прогресс методов анализа микроциркуляции способствует успехам в получении новых данных и разработке углубленных теоретических представлений о закономерностях транспорта биологических жидкостей (Бородин Ю.И, 2009).

Несомненный интерес представляют собой процессы и тонкие механизмы, которые лежат в основе приспособительных реакций организма на уровне микроциркуляторного русла в условиях стресса, в понятие которого вне всяких сомнений подпадает любое оперативное вмешательство.

Говоря об актуальности изучения микроциркуляторного русла у человека, необходимо отметить и такой важный аспект этой проблемы, как изучение реактивности различных звеньев системы микроциркуляции у человека. Работ в этом направлении пока еще недостаточно для того, чтобы составить удовлетворительное представление о динамике состояния микроциркуляции у человека при различных функциональных состояниях организма в норме и в условиях послеоперационного стресса.

Неоценимую помощь в этом могут оказать строго количественные критерии, полученные с помощью метода прижизненной оценки кровеносного звена микроциркуляции посредством ультразвуковой микродопплерографии.

Развитие любого заболевания, с которым приходится встречаться в хирургической практике, сопряжено с нарушением водного баланса организма. А это неизбежно влечет за собой нарушения в микроциркуляторном русле, которые будут включать в себя уменьшение скорости кровотока, агрегацию форменных элементов крови, повышение проницаемости капилляров с выходом плазмы в интерстициальное пространство и его отеком и пр. (Ефименко Н.А. с соавт., 2003; Мороз В.В. с соавт., 2004, 2006; и др.).

Возможность объективно оценивать влияние хирургического воздействия на водный баланс молочной железы позволит уточнить реальное место оценки нарушений лимфатических расстройств на уровне микроциркуляции.

Для изучения нарушений водного баланса молочной железы нам представляется перспективным использование биоимпедансного анализа, в основе которого заложен физический принцип зависимости электропроводности исследуемого объекта от электропроводящих характеристик образующих его тканей. Величина биоимпеданса тканей зависит от их физиологического состояния, в частности от их кровоснабжения. При кровенаполнении сосудов происходит изменение величины биоимпеданса в такт с работой сердца, что возможно применить для диагностики тех или иных заболеваний молочной железы. Количество работ о применении биоимпедансного анализа в хирургической практике несоизмеримо мало, а в отечественной литературе – практически единичные публикации, что вызывает необходимость дальнейшего исследования возможностей биоимпедансометрии как объективного метода изучения динамики микролимфоциркуляции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшить результаты доклинической и клинической диагностики нарушений регионарной микрогемо- и микролимфодинамики у больных с доброкачественными новообразованиями молочной железы, применив комбинированный метод оценки (ультразвуковую микродопплерографию и биоимпедансометрию).

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Для оценки состояния кровеносного звена микроциркуляции в молочной железе у женщин с доброкачественными новообразованиями применить ультразвуковую микродопплерографию.
2. С целью определения состояния лимфатического звена микроциркуляторного русла использовать биоимпедансометрию водного баланса молочной железы в пред- и послеоперационном периоде при неосложненном течении, а также в условиях развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
3. В условиях стационара определить диагностическую ценность комбинированного (ультразвуковой микродопплерографии в сочетании с биоимпедансометрией) метода выявления нарушений микроциркуляции у больных с доброкачественными новообразованиями молочной железы, при ее секторальной резекции, а также установить его роль в определении прогноза течения послеоперационного периода.
4. На основании эффективной коррекции регионарной микрогемо- и микролимфоциркуляции после секторальной резекции молочной железы подтвердить значимость методов неинвазивной комплексной диагностики состояния кровеносного и лимфатического микроциркуляторного русла.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе оценена роль изменений водного баланса организма человека в патогенезе, диагностике новообразований молочной железы и прогностическом значении течения послеоперационного периода при секторальной резекции.

Обнаруженные при помощи биоимпедансометрии нарушения водного баланса молочной железы после оперативного вмешательства открывают новые звенья в патогенезе развития послеоперационных осложнений.

Методом ультразвуковой микродопплерографии в раннем послеоперационном периоде выявлено снижение показателей максимальной линейной систолической скорости и средней объемной скорости кровотока более, чем у половины обследованных пациенток.

После выполнения оперативного вмешательства в объеме секторальной резекции молочной железы по поводу доброкачественного новообразования у больных практически всегда длительное время сохраняется отек мягких тканей с их выраженной инфильтрацией в зоне операции, что в ряде случаев приводит к формированию довольно грубого послеоперационного рубца. Коррекция микрогемо- и микролимфоциркуляции применением трансдермальных лекарственных средств позволяет добиться хорошего косметического эффекта, более быстрого заживления послеоперационной раны и снизить количество гнойно-воспалительных осложнений.

Применение в нашем исследовании биоимпедансной спектроскопии анализатором, принцип работы которого основан на использовании зависимости электрического сопротивления тканей организма, измеренного на низкой (25 кГц) и высокой (500 кГц) частотах для оценки состояния мягких тканей молочной железы легло в основу перехода от одночастотной электроимпедансной маммографии к созданию многочастотного электроимпедансного маммографа. Доказана возможность диагностики патологических изменений тканей молочной железы и других приповерхностных областей тела человека путем оценки относительного изменения электропроводности биологических тканей в поперечных сечениях исследуемого органа на различных частотах и визуализации картины распределения электропроводности на экране монитора персонального компьютера.

Изучена эффективность разработанных методик в выявлении нарушений микрогемо- и микролимфоциркуляции при доброкачественных заболеваниях молочных желез в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Биоимпедансный анализ возможно использовать как основной метод обнаружения и динамического контроля доклинического этапа развития отека и объективного мониторинга микролифодинамики в послеоперационном периоде после вмешательств на молочной железе по поводу доброкачественных новообразований, т.к. электропроводность (способность проводить электрический ток) биологических тканей значительно коррелирует с их физиологическим состоянием. Способность регистрации минимальной динамики отека позволяет спрогнозировать развитие местных осложнений.

Проведенные исследования дали возможность определить и внедрить в клиническую практику рекомендации по использованию биоимпедансного анализа для выявления микроциркуляторных нарушений при доброкачественных новообразованиях в молочной железе.

Основными преимуществами биоимпедансных методов диагностики являются абсолютная безвредность обследования, высокая информативность, компактность и невысокая стоимость аппаратуры, простота процедуры обследования.

Впервые применен метод ультразвуковой микродопплерографии для оценки состояния кровеносного звена микроциркуляции на уровне дистального русла после оперативных вмешательств в объеме секторальной резекции молочной железы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При доброкачественных заболеваниях молочной железы регистрируются нарушения микрогемо- и микролимфоциркуляции, которые усугубляются после выполнения оперативного вмешательства.
2. Определить степень этих нарушений на микроциркуляторном уровне можно с помощью ультразвуковой микродопплерографии (кровеносное звено микроциркуляции) и биоимпедансометрии (лимфатическое звено микроциркуляции).
3. Установлено, что эти нарушения проявляются снижением показателей объемной и линейной скорости кровотока в дистальном кровеносном русле и признаками отека мягких тканей с их выраженной инфильтрацией в зоне операции, что в ряде случаев приводит к формированию довольно грубого послеоперационного рубца.
4. Очевидна целесообразность оценки регионарной динамики микрогемо- и микролимфоциркуляции до вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.
5. Собранные в результате проведенного исследования данные послужили одним из оснований для перехода с одночастотного прибора на многочастотный электроимпедансный маммограф, который позволяет получить картину распределения электропроводности биологических тканей в поперечных сечениях молочной железы на различных частотах, что четко визуализируется на экране монитора персонального компьютера.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных хирургического, онкологического и терапевтического профилей, проходивших лечение в отделениях Московских городских клинических больниц № 33 им проф. А.А. Остроумова и № 40. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии, а также анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005);
2. XXI Международном конгрессе лимфологов (Шанхай, 2007);
3. III съезде лимфологов России (Москва, 2008);
4. VIII научно-практической конференции НИМСИ МГМСУ «От науки к практике». 10–13 февраля 2009, Москва.
5. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 28 апреля 2009 года

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 4 работы, из них 1 – в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 70 отечественных и 60 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 135 страницах машинописи, иллюстрирован 18 таблицами, 15 рисунками, 3 диаграммами.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой – член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор И.В. Ярема) и в лаборатории клинической и экспериментальной хирургии (зав. – д.м.н., проф. В.И. Полсачев) ОКМ НИМСИ (директор – д.м.н., профессор В.Н. Царев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проведен анализ обследования 120 женщин. Обследовано 30 здоровых женщин в возрасте от 20 до 40 лет. В исследование включены также 90 женщин с доброкачественными новообразованиями молочной железы в возрасте от 18 до 60 лет, находившихся на лечении в хирургических и онкологических отделениях ГКБ № 33 им. профессора А.А. Остроумова г. Москвы.

Всем обследуемым больным проводились общеклинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и морфологические исследования, также осуществлялись определение гормонального статуса и тесты на онкомаркеры.

Изучено состояние микрогемо- и микролимфоциркуляции молочной железы до операции и в раннем послеоперационном периоде. В совокупности осуществлено 300 исследований на аппарате ультразвуковой микродопплерографии и 300 измерений на биоимпедансном анализаторе.

У здоровых женщин, добровольно согласившихся принять участие в исследовании, изучали показатели кровеносного и лимфатического звеньев микроциркуляции для адекватной оценки состояния микрогемолимфоциркуляции у пациенток с доброкачественными новообразования до выполнения оперативного вмешательства.

Все исследуемые больные женщины были распределены параллельно на 3 группы по 30 человек в каждой методом простой рандомизации.

Распределение пациенток по нозологическим формам в 3-х исследуемых группах представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациенток с доброкачественными заболеваниями молочной железы по группам (n–90)

Патология	1-я группа (n-30)		2-я группа (n-30)		Группа сравнения (n-30)
	n	%	n	%	n	%
фиброаденома	17	56,7	18	60	19	63,3
узловая мастопатия	7	23,3	6	20	6	20
внутрипротоковая папиллома	2	6,7	3	10	2	6,7
фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента	4	13,3	3	10	3	10

Пациентки 1-й группы в послеоперационном периоде применяли гель «Капилар» 2 раза в сутки в течение 14 дней на фоне стандартной терапии, подразумевающей обработку послеоперационного шва 70% раствором спирта или спиртовым раствором хлоргексидина.

Пациентки 2-й группы с 1-х суток после операции применяли крем-бальзам «Капилар» 2 раза в сутки в течение 14 дней, также на фоне стандартной терапии.

Пациентки 3-й группы составили группу сравнения и получали лишь стандартную терапию.

Эффективность лечения доброкачественных новообразований молочной железы можно повысить посредством раннего – доклинического (еще не видимого глазом) – выявления нарушений микрогемолимфодинамики.

Современное представление о микроциркуляторной единице включает не только терминальное кровеносное русло, но и начальное лимфатическое, обеспечивающее отток жидкости и белковых веществ из интерстиция (рис. 1).

Рис. 1. Современное представление о микроциркуляторной единице

В работе проведена поэтапная оценка и диагностика нарушений кровеносного и лимфатического звеньев микроциркуляции: с помощью применения метода ультразвуковой микродопплерографии оценена гемодинамика дистального русла, биоимпедансный анализ состава тела и водных секторов позволил определить лимфатические расстройства.

Оценку состояния кровеносного звена микроциркуляции мы проводили методом, основанным на эффекте Допплера, который состоит в изменении частоты ультразвукового сигнала при его отражении от любого движущегося объекта, в нашем наблюдении – от форменных элементов крови, а конкретно – от эритроцитов.

Ультразвуковой сигнал, отраженный от движущихся эритроцитов, сдвигается по частоте на величину, пропорциональную скорости их движения. Распределение частот допплеровского сигнала зависит от неравномерности движения эритроцитов по сосуду, расстоянию между форменными элементами крови и некоторыми другими факторами.

Состояние лимфатического звена микроциркуляции оценено посредством биоимедансной спектроскопии. Метод основан на физической способности свободных от жира тканей проводить электрический ток. Сопротивление тканей электрическому току прямо соотносится с содержанием в них жидкости – высокогидрированная свободная от жира масса является хорошим проводником, в то время как плохо гидрированная жировая ткань является хорошим изолятором.

Таким образом, импеданс обратно пропорционален содержанию жидкости в тканях организма. Было выяснено, что на высокой частоте электрический ток проходит не только через внеклеточные пути, но и через внутриклеточные структуры. В то же время низкочастотный ток проходит только через внеклеточное пространство. Прибор позволяет наблюдать одновременно временные тренды биоимпедансометрических оценок общей воды организма, клеточной жидкости, внеклеточной жидкости, объема интерстициальной жидкости, объема циркулирующей крови и объема циркулирующей плазмы. Данные особенности позволили разграничить клеточный и внеклеточный компоненты отека.

Ультразвуковая микродопплерография выполнена с помощью аппарата ММ-Д-К (Минимакс-допплер-К), разработанного и произведенного в г. Санкт-Петербурге, с использованием датчика с рабочей частотой 25 Мгц (рис. 2). Прибор позволяет фиксировать порядка 15 различных показателей. В исследовании для оценки циркуляция крови на уровне дистального русла были выбраны показатели максимальной линейной систолической скорости кровотока (Vs) и средней объемной скорости кровотока (Qam).

Обработку результатов проводили при помощи программного комплекса “Minimax Doppler 1.7”.

Рис. 2. Внешний вид прибора «Минимакс-допплер-К»

Биоимпедансометрия проводилась посредством отечественного аппаратно-программного комплекса АВС-01 «Медасс» (рис. 3), разработанного в НТЦ «Медасс» (г. Москва).

Рис. 3. Биоимпедансометрия на молочных железах аппаратно-программным комплексом АВС-01 «Медасс»

В исследовании анализировались следующие показатели: биоимпеданс каждой молочной железы, измеренный в Омах, импеданс всего организма в целом, также оцениваемый в Омах, в результате чего устанавливался относительный показатель дегидратации каждой из молочных желез, определяемый как отношение импеданса молочной железы к импедансу всего организма, умноженное на 100.

Из многочисленного перечня методов математической статистики, позволяющих осуществить численную оценку взаимосвязи между назначением исследуемых препаратов и динамикой отека ткани оперированной молочной железы наиболее достоверные результаты получены с помощью метода оценки взаимосвязи качественных признаков на основе принципа взаимной сопряженности с использованием коэффициента ассоциации Юла (Прикладная медицинская статистика. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. «Издательство Фолиант», 2006).

Результаты оценки кровеносного звена микроциркуляции у исследуемых пациенток с доброкачественными новообразованиями молочной железы до операции по сравнению с группой здоровых женщин представлены в таблице 2.

Таблица 2

Оценка кровеносного звена микроциркуляции у исследуемых пациенток с доброкачественными новообразованиями молочной железы до операции по сравнению с группой здоровых женщин

Группа здоровых женщин (n=30)		Пациентки с доброкачественными новообразованиями (n=52)
Vs	Qam	Vs	Qam
5,937	0,1892	5,123	0,1249

Из таблицы 2 следует, что у 52 (57,7%) больных с доброкачественными новообразованиями молочной железы отмечено снижение показателей объемной и линейной скоростей кровотока в дистальном русле, что свидетельствует о наличии нарушений микрогемодинамики различной степени выраженности еще до операции.

Показатели оценки лимфатического звена микроциркуляции у исследуемых пациенток с доброкачественными новообразованиями молочной железы до операции по сравнению с группой здоровых женщин отражены в таблице 3.

Таблица 3

Оценка лимфатического звена микроциркуляции у исследуемых пациенток с доброкачественными новообразованиями молочной железы до операции по сравнению с группой здоровых женщин

Здоровые женщины		Пациентки с доброкачественными новообразованиями
БИ	ИД	БИ	ИД
65,7	15,49	60,2	12,16

БИ – биоимпеданс оперированной молочной железы,

ИД – индекс дегидратации оперированной железы

У 36 из 52 пациенток гемоциркуляторные расстройства не были самостоятельными, они сопровождались еще и нарушениями микролимфоциркуляции: отмечалось снижение показателей биоимпеданса и индекса дегидратации.

Всем 90 пациенткам было выполнено хирургическое вмешательство в объеме секторальной резекции молочной железы. Операция привела к еще большему нарушению микрогемо- и микролимфоциркуляции, что мы наблюдали в группе сравнения на 14-е сутки, где применялись лишь стандартные методы ведения послеоперационного периода без какой-либо коррекции микроциркуляци (послеоперационная рана обрабатывалась 70% спиртом, или спиртовым раствором хлоргексидина) (табл. 4)

Таблица 4

Динамика показателей микрогемоциркуляции у пациенток группы сравнения в раннем послеоперационном периоде

Группа здоровых женщин (n=30)		Пациентки до операции (n=52)		Пациентки после операции (n=30)
Vs	Qam	Vs	Qam	Vs	Qam
5,937	0,1892	5,123	0,1249	4,701	0,1130

Таблица 4 свидетельствует о том, что у больных женщин после выполнения операции по поводу доброкачественных новообразований молочной железы в раннем послеоперационном периоде выявлено снижение показателей максимальной линейной систолической скорости (Vs) на 12,9% у 63,3% (19) больных и средней объемной скорости кровотока (Qam) на 13,8% – у 53,3% (16) пациенток, что свидетельствовало об усугублении имевшихся до операции нарушений микрогемодинамики после выполнения вмешательства.

Проявления нарушений лимфатического звена микроциркуляции изложены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателей биоимпедансометрии

у пациенток группы сравнения

Группа здоровых женщин (n=30)		Пациентки до операции (n=52)		Пациентки после операции (n=30)
БИ	ИД	БИ	ИД	БИ	ИД
65,7	15,49	60,2	12,16	58,97	9,63

Из данных таблицы 5 вытекает, что при естественном течении раннего послеоперационного периода у 46,6% (14) из обследуемых больных отмечено снижение импеданса молочной железы на 39,1%; у 36,6% (11) обнаружено понижение индекса дегидратации на 33,8%, что говорит о значительной выраженности отека оперированных тканей.

Послеоперационные нарушения микроциркуляции по данным Выренкова Ю.Е., 2005; Панченкова Р.Т., 1986; Евдокимова В.В.,1998; Яремы И.В.,2008, и результатам наших исследований были обусловлены:

• нарушением целостности кровеносных и лимфатических микрососудов в оперируемом сегменте;
• явлениями гипоперфузии ткани, обусловленными спазмом микрососудов;
• нарушениями проницаемости стенок микрососудов для жидкости и белка ввиду лейкоцитарной инфильтрации в зоне операции, а также в условиях сложного баланса медиаторов: цитокинов, гистамина, серотонина, системы комплемента и др.;
• агрегацией эритроцитов – образованием их конгломератов различной величины и плотности.

В обеих основных группах после операции также произведена оценка динамики состояния кровеносного и лимфатического звеньев микроциркуляции.

Средние величины анализируемых показателей ультразвуковой допплерографии по всем исследуемым группам после операции представлены в таблице 6.

Таблица 6

Средние величины анализируемых показателей ультразвуковой микродопплерографии по всем исследуемым группам после операции

Показатель Сроки	Группа 1 (гель)		Группа 2 (крем-бальзам)		Группа 3 (сравнения)
	Vs	Qam	Vs	Qam	Vs	Qam
1-е сутки после операции	5,122	0,1492	4,823	0,1749	5,381	0,1418
14-е сутки после операции	5,639	0,2053	5,547	0,2102	5,191	0,1409

Отмечено увеличение показателя Vs в группе 1 в среднем на 9,6% у 20 (66,7%), в группе 2 он повышался в среднем на 16,9% у 22 (73,3%) женщин, Qam повышался в среднем на 10,7% по сравнению с исходными показателями у 20 (66,7%) пациенток в группе 1 и у 19 (63,3%) на 11,4% в группе 2, что свидетельствовало о регистрации положительной динамики.

Средние величины анализируемых показателей биоимпедансометрии по исследуемым группам после операции представлены в таблице 7.

Таблица 7

Средние величины анализируемых показателей биоимпедансометрии по исследуемым группам после операции

Показатель Сроки	Группа 1 (гель «Капилар»)		Группа 2 (крем-бальзам «Капилар»)		Группа 3 (сравнения)
	БИ	ИД	БИ	ИД	БИ	ИД
1-е сутки после операции	53,4	5,64	48,03	8,12	57,4	9,47
14-е сутки после операции	60,7	10,49	54,2	9,16	58,97	9,63

Как видно из таблицы 7, индекс дегидратации в группе 2 через 14 суток применения повысился у 26 (86,6%) пациенток в среднем на 38,8%, в группе 1 – у 25 (83,3%) больных в среднем на 36,4%, что доказывает лимфодренажный эффект препаратов на основании показателей биоимпедансометрии.

Регистрируемое с помощью ультразвуковой микродопплерографии и биоимпедансометрии улучшение микрогемо- и микролимфодинамики после применения трансдермальных средств подтверждает эффективность комбинированного метода выявления нарушений на уровне дистального русла крово- и лимфообращения, нуждающихся в коррекции.

У 8 оперированных женщин из группы сравнения к 14-м суткам наблюдения мы фиксировали сохранение выраженного отека и наличие геморрагий в области вмешательства, что свидетельствовало о наличии некупирующихся нарушений со стороны микролимфоциркуляторного русла, показатели БИ и ИД были на 42,6% и на 38,8% ниже таковых в основных группах. У всех пациенток обеих основных групп отмечено исчезновение геморрагий на коже и купирование ее отека, что первоначально проявлялось утолщением кожи в виде «лимонной корки».

У 7 больных группы сравнения в послеоперационном периоде наблюдались гематомы (3), нагноения (2) и инфильтраты (2), что потребовало проведения лечебного зондирования послеоперационной раны.

14 пациенткам в группе сравнения к окончанию срока исследования было рекомендовано использование противовоспалительных мазей, 3 из них был назначен также перорально амоксиклав 625 мг в течение 5–7 дней.

У 5 женщин группы сравнения к 14-м суткам послеоперационного периода все еще сохранялись трофические нарушения в области ареолы. У 8 больных (13,3%) после хирургических манипуляций в зоне центрального квадранта (3 пациентки – из группы 1, 5 – из группы 2) отмечалось восстановление трофики кожи ареолы железы, которая первоначально (2-е сутки после операции) проявлялась в виде ее синюшности и «дряблости». При этом не было отмечено ни одного случая прогрессирования исходных признаков трофического нарушения к окончанию срока наблюдения.

Лечение больных, как правило, носило законченный характер, т.е. из 60 женщин основных групп у 48 (80%) из них в дальнейшем не возникло необходимости применения иных местно используемых лекарственных средств. Тогда как к окончанию срока наблюдения 7 пациенткам из группы, использовавшей гель «Капилар» и 5 – из группы, применявшей крем «Капилар», было рекомендовано дальнейшее использование назначенных препаратов. Ни в одном случае больным из основных групп к окончанию срока клинического исследования не потребовалось применения зондирования раны с диагностической или лечебной целью.

По данным дальнейшего наблюдения, у 3 больных группы сравнения в зоне операции сформировался келоидный рубец.

Таким образом, комбинированный метод объективной оценки микрогемо- и микролимфодинамики молочной железы в до- и послеоперационном периоде позволил установить закономерности изменений микроциркуляции до и после операции, спрогнозировать развитие нарушений и скоррегировать их в раннем послеоперационном периоде, в результате чего сократить количество послеоперационных осложнений и осуществить их профилактику.

Полученные нами данные в исследовании, выполненном совместно с И.А. Меркуловым, по биоимпедансной спектроскопии анализатором, принцип работы которого основан на использовании зависимости электрического сопротивления тканей организма, измеренного на низкой (25 кГц) и высокой (500 кГц) частотах для оценки состояния мягких тканей молочной железы легли в основу перехода от одночастотной электроимпедансной маммографии к созданию многочастотного электроимпедансного маммографа. Он предназначен для диагностики патологических изменений тканей молочной железы и других приповерхностных областей тела человека путем оценки относительного изменения электропроводности биологических тканей в поперечных сечениях исследуемого органа на различных частотах и визуализации картины распределения электропроводности на экране монитора персонального компьютера.

ВЫВОДЫ

1. Методом ультразвуковой микродопплерографии при доброкачественных заболеваниях молочной железы оценено состояние микрогемодинамики до операции, выявившее снижение показателей максимальной линейной систолической скорости (Vs) и средней объемной скорости кровотока (Qam) у 52 (57,7%) больных в сравнении со здоровыми женщинами-добровольцами; после произведенного оперативного вмешательства зафиксировано снижение показателей максимальной линейной систолической скорости (Vs) у 63,3% и средней объемной скорости кровотока (Qam) у 53,3% пациенток.

2. Биоимпедансометрия при доброкачественных новообразованиях молочной железы позволила установить, что у 36 (40%) больных имелись нарушения лимфоциркуляции в дооперационном периоде, которые были еще более выражены после операции – у 46,6% из обследуемых больных отмечено снижение импеданса молочной железы на 39,1%; у 36,6% обнаружено понижение индекса дегидратации на 33,8%, что говорит о значительной выраженности отека оперированных тканей.

3. Имеющиеся до операции локальные нарушения микрогемолимфодинамики у пациенток, оперированных по поводу новообразований молочной железы, еще более усугублялись в послеоперационном периоде (по данным ультразвуковой микродопплерографии и биоимпедансометрии), что являлось прогностически неблагоприятным признаком и нередко заканчивалось развитием осложнений, особенно в той группе, где не выполнялась коррекция микроциркуляции.

4. Подтверждена значимость методов неинвазивной комплексной диагностики (допплерографии и импедансометрии) на основании эффективной коррекции регионарной микрогемо- и микролимфоциркуляции применением трансдермальных лекарственных средств, что позволило добиться хорошего косметического эффекта, более быстрого заживления послеоперационной раны и снизить количество гнойно-воспалительных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед выполнением секторальной резекции по поводу доброкачественных новообразований молочной железы целесообразно провести оценку исходного состояния локальной микрогемолимфоциркуляции с целью прогнозирования течения послеоперационного периода и проведения профилактики развития послеоперационных осложнений.

2. В раннем послеоперационном периоде динамическая ультразвуковая микродопплерография и биоимпедансометрия у женщин перенесших секторальную резекцию молочной железы по поводу доброкачественных новообразований может помочь выявить ранние нарушения микроциркуляции.

3. Для диагностики патологических изменений тканей молочной железы и других приповерхностных областей тела человека необходимо учитывать относительное изменение электропроводности биологических тканей в поперечных сечениях исследуемого органа на различных частотах и визуализировать картину распределения электропроводности на экране монитора персонального компьютера.

4. Применение в нашем исследовании биоимпедансной спектроскопии анализатором, принцип работы которого основан на использовании зависимости электрического сопротивления тканей организма, измеренного на низкой (25 кГц) и высокой (500 кГц) частотах для оценки состояния мягких тканей молочной железы легло в основу создания многочастотного электроимпедансного маммографа.

Публикации по теме диссертации

1. Yarema I., Urtaev B., Marchenko A., Danilevskaya O. Lymphological methods of immunoreanimation // XXI International Congress of Lymphology. Abstract Book. 26–29th September, 2007, Shanghai, China. – P. 46.

2. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Кутурова В.М., Данилевская О.В. Комбинированный метод оценки микрогемодинамики при применении трансдермальных лекарственных средств после оперативных вмешательств на молочной железе // Хирург. – 2008. – № 8. – С. 44–51.

3. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Данилевская О.В. Ультразвуковая микродопплерография и биоимпедансометрия в оценке микрогемодинамики молочной железы после оперативных вмешательств // Материалы VIII научно-практической конференции НИМСИ МГМСУ «От науки к практике». – 2008. – С. 178-180.

4. Еремеев В.А., Бухов Р.В., Деркачев П.В., Фильчев М.И., Феодосиади Л.А., Данилевская О.В., Луцик А.Н. Эндолимфатическая иммунотерапия мастита // В книге: «II съезд лимфологов России: тезисы докладов». Санкт-Петербург, 2005. С. 135–137.