Комплексная коррекция вазопатии у больных осложнённой артериальной гипертонией при метаболическом синдроме
На правах рукописи
ДАНИЛЕНКО ОЛЕГ АНАТОЛЬЕВИЧ
КОМПЛЕКСНАЯ КОРРЕКЦИЯ ВАЗОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЁННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
14.01.05 - кардиология
14.03.03 - патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) Государственного образовательного учреждения последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации»
Научные консультанты: Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор СИМОНЕНКО Владимир Борисович
доктор медицинских наук, профессор МЕДВЕДЕВ Илья Николаевич
Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ГОГИН Евгений Евгеньевич
доктор медицинских наук, профессор БРЮХОВЕЦКИЙ Анатолий Георгиевич
доктор медицинских наук, профессор ОНИЩЕНКО Нина Андреевна
Ведущая организация: ФГУ «3 центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского МО РФ»
Защита диссертации состоится «____»____________2011 года в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Автореферат разослан «____»____________2011 года
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.
Список принятых сокращений
АААСС – антиадгезивно-агрегационная активность стен6ки сосуда
АААТ – адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АДФ– аденозиндифосфат
АОА – антиоксидантная активность
АТ – агрегация тромбоцитов
АТ III – антитромбин III
АТП – антитромботический потенциал
ВАТ – внутрисосудистая активность тромбоцитов
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИААСС – индекс антиагрегационной активности сосудистой стенки
ИАААСС – индекс антиадгезивно-агрегационной активности сосудистой стенки
ИАКАСС – индекс антикоагуляционной активности сосудистой стенки
ИФАСС – индекс фибринолитической активности сосудистой стенки
КАП – коллаген-аспириновая проба
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности
МС – метаболический синдром
Н2О2 – перекись водорода
ОАП – общий агрегационный потенциал
ПОЛ – перекисное окисление липидов
ССС – сердечно-сосудистая система
ТБК – тиобарбитуровая кислота
ТГ – триглицериды
ТС – тромбоксансинтетаза
ХС – холестерин
ЦО – циклооксигеназа
ТП – тромботический потенциал
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Активность сосудистого гемостаза – важный элемент поддержания гомеостаза в целом. Основную роль в нем играет эндотелий сосудистой стенки, имеющий многочисленныеи регуляторные функции, в т.ч. контроль над сосудистым тонусом и гемостазом [Э.В. Дятловицкая, В.В. Безуглов, 1998; В.И.Маколкин, 2004]. Эндотелий обеспечивает тонус сосудов (вазодилатация/вазоконстрикция), их анатомическое состояние (ремоделирование/ингибирование факторов пролиферации), состояние гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов), местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов) [В.Б.Симоненко и соавт., B. Fиve, C. Mam-mi, 2008]. Многочисленные исследования по физиологии стенки сосудов углубили представление о механизмах ее регуляции в различных условиях, в т.ч. у кардиальных больных и, в первую очередь, при артериальной гипертонии (АГ), все чаще сочетающейся с метаболическим синдромом (МС). Известно, что при АГ с МС в значительной мере страдает синтез эндотелиоцитами различных гемостатически значимых субстанций, таких как простациклин, антитромбин - III, тканевые активаторы плазминогена, фактор Виллебранда [J.C. Kaski, 2006; А.М. Шилов и соавт. 2008]. В настоящее время АГ при МС, включающем тканевую инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемию, гиперлипидемию и абдоминальное ожирение, рассматривается как одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в цивилизованном мире. Выяснено, что АГ при МС способствует развитию различных сосудистых нарушений, в т.ч. тромбозов сосудов глаза, возникающих на их фоне более чем в 60% случаев [И.Н. Бокарев, 2000; Ю.С. Астахов, С.Н. Тульцева, 2004]. В многочисленных клинических исследованиях установлено, что адекватный контроль АД эффективно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. В тоже время, обменные нарушения при МС требуют комплексного воздействия, включающего медикаментозные и немедикаментозные средства. Проблема эффективной комплексной коррекции АГ при МС у лиц, перенесших тромботические проявления, приобрела высокую актуальность в результате утяжеления проявлений окклюзии сосудов и развития множественных тромбозов [И.Н. Бокарев, 2000; G. Schilacci 2005; М. Б. Хуцишвили, С. И. Рапопорт, 2009]. Особое внимание среди больных АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов, уделяется лицам, перенесшим тромбоз сосудов глаза, т.к. они при общей соматической сохранности, нередко, имеют стойкую утрату трудоспособности [Ю.С. Астахов и соавт. 2004]. В качестве гипотензивных средств, назначаемых больным АГ при МС, наиболее показаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [О.А. Баркович и соавт., 2003; А.В. Волков, 2010], блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция [О.Д. Остроумова и соавт., 2006; Э.Р. Великова, 2010; Е.К. Ершова, 2010]. Это обусловлено их высоким органопротективным действием при выраженном антигипертензивном эффекте при отсутствии негативного воздействия на обмен веществ [F. Zannad, R. Fay, 2007]. Для оптимизации углеводного и липидного обмена больным АГ при МС нередко назначаются пиоглитазон или его сочетание с гипокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками [В.Г. Кукес и соавт., 2006; В. А. Эпифанов, 2007]. Однако, ранее не проводился сравнительный анализ динамики выраженности сосудистых дисфункций и тонких механизмов их реализации у больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, под действием комплексов из различных наиболее широко применяемых в России гипотензивных средств (ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину и антагонистов кальция) в сочетании с пиоглитазоном, гипокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками. Не проводилась сравнительная оценка данных комплексов в плане влияния на антиагрегационную активность стенки сосудов, ее противосвертывающую и фибринолитическую способности у данного контингента больных. Не осуществлялся сравнительный анализ данных патогенетически обоснованных лечебных комплексов на динамику протромботического и антитромботического потенциала у лиц с АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза. Не выявлены наиболее предпочтительные ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция, действие которых наиболее эффективно в составе оцениваемых комплексов в плане максимально эффективной коррекции сосудистого гемостаза у больных с АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза. В этой связи были сформулированы цель и задачи проведенного исследования. Цель работы: Оценить выраженность динамики сосудистых дисфункций у лиц с артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза на фоне назначения терапевтических комплексов, состоящих из гипотензивных средств (ингибитор АПФ, блокатор рецепторов к ангиотензину, антагонист кальция или их комбинации), пиоглитазона, гипокалорийной диеты и дозированных физических нагрузок, выявив из них наиболее эффективные в плане предотвращения истинных конечных точек при широком назначении в практическом здравоохранении.
Задачи исследования
- Выявить особенности нарушений антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности стенки сосудов и динамику протромботического, антитромботического и общего агрегационного потенциалов у лиц с АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза.
- Определить влияние комплексной терапии на гемостатическую активность сосудистой стенки пациентов с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, состоящей из ингибитора АПФ (периндоприл или фозиноприл или лизиноприл), пиоглитазона и немедикаментозной коррекции.
- Оценить динамику антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активность стенки сосудов у лиц АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, при назначении комплекса из блокаторов рецепторов ангиотензина (вальсартан или лозартан или ирбесартан) в сочетании с пиоглитазоном, гипокалориной диетой и дозированными физическими нагрузками.
- Выяснить степень изменений нарушений влияния стенки сосудов на гемостаз в результате применения лечебного комплекса из антагониста кальция (амлодипин или верапамил или дилтиазем) у лиц с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, в сочетании с пиоглатазоном, гипокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками.
- Определить влияние сосудистой стенки на активность кровяных пластинок противосвертывающей и фибринолитической активности плазмы крови пациентов с АГ 3 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, в результате применения сочетания амлодипина с вальсартаном или лизиноприлом на фоне пиоглитазона, гипокалориной диеты и дозированных физических нагрузок.
- Вычислить протромботический, антитромботический и общий агрегационный потенциал плазмы, целостно характеризующие влияние стенки сосуда на агрегатное состояние крови у больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, получавших каждый из испытанных лечебных комплексов для интегральной оценки динамики активности гемостатически значимых функций стенки сосуда.
Научная новизна
- Впервые установлена степень нарушения антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности стенки сосудов с вычислением величин протромботического, антитромботического и общего агрегационного потенциалов у лиц с АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза.
- Оценено влияние комплексной терапии на частоту развития конечных точек и гемостатическую активность сосудистой стенки пациентов с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, состоящей из ингибиторов АПФ (периндоприл, фозиноприл и лизиноприл), пиоглитазона и немедикаментозной коррекции.
- Выявлена частота возникновения конечных точек и особенности динамики антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности стенки сосудов у лиц АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, под действием комплекса из блокаторов рецепторов ангиотензина (вальсартан, лозартан, ирбесартан) в сочетании с пиоглитазоном, гипокалориной диетой и дозированными физическими нагрузками.
- Найдена частота развития конечных точек и выраженность изменений нарушений гемостатической активности стенки сосудов на фоне лечебного комплекса из антагониста кальция (амлодипин, верапамил, дилтиазем) у лиц с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, в сочетании с пиоглатазоном, гипокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками.
- Определена частота наступления конечных точек и выраженность изменений влияния сосудистой стенки на активность кровяных пластинок противосвертывающей и фибринолитической активности плазмы крови пациентов с АГ 3 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, в результате применения сочетания амлодипина с вальсартаном или лизиноприлом на фоне пиоглитазона, гипокалориной диеты и дозированных физических нагрузок.
- Впервые вычислены протромботический, антитромботический и общий агрегационный потенциал плазмы, целостно характеризующие влияние стенки сосуда на агрегатное состояние крови у больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, на фоне применения всех испытанных лечебных комплексов, позволившие комплексно оценить динамику активности гемостатически значимых функций стенки сосуда.
Практическая значимость работы
- Выявлено, что наиболее предпочтительно для наиболее полной коррекции гемостатической активности сосудистой стенки у пациентов с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, включение в состав комплексной терапии, состоящей из пиоглитазона, немедикаментозных средств и ингибитора АПФ лизиноприла.
- Установлено, что максимально выраженная позитивная динамика антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности стенки сосудов у лиц АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, возможна при назначении в составе комплекса из пиоглитазона, гипокалориной диеты и дозированных физических нагрузок блокатора рецепторов ангиотензина - вальсартана.
- Выяснена возможность нормализации антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности стенки сосудов у лиц с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, с помощью лечебного комплекса из пиоглатазона, гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок и антагониста кальция амлодипина.
- Определено, что у пациентов с АГ 3 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, возможна нормализация влияния сосудистой стенки на активность кровяных пластинок, противосвертывающую и фибринолитическую активность плазмы крови в результате применения сочетания амлодипина с вальсартаном или лизиноприлом на фоне пиоглитазона, гипокалориной диеты и дозированных физических нагрузок.
Основные положения, выносимые на защиту
- У больных артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом тромбоз сосудов глаза развивается на фоне депрессии сосудистых функций (антиагрегационной, противосвёртывающей, фибринолитической) при ослаблении антиоксидантного потенциала.
- У пациентов с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, для максимально возможной коррекции гемостатической активности наиболее предпочтительно в состав комплексной терапии, состоящей из пиоглитазона, гипокалорийной диеты и дозированных физических нагрузок, включать в качестве гипотензивных средств из ингибиторов АПФ - лизиноприл, из блокаторов рецепторов ангиотензина – вальсартан, из антагонистов кальция - амлодипин.
- У больных с АГ 3 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, возможна нормализация влияния сосудистой стенки на активность кровяных пластинок, противосвертывающую и фибринолитическую активность плазмы крови в результате применения сочетания амлодипина с вальсартаном или лизиноприлом на фоне пиоглитазона, гипокалориной диеты и дозированных физических нагрузок.
Внедрение результатов в практику
Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыки (г.Москва), в Железногорской городской больнице (г.Железногорск), Курской областной станции переливания крови (г.Курск), МУЗ «Городская больница №6» (г.Курск), МУЗ «Городская больница №3» (г.Курск), МУЗ «Льговская ЦРБ» (г.Льгов), МУЗ «Советская ЦРБ» (г.Кшень). Апробация диссертации
Основные материалы и положения диссертации доложены на: Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества (2006, 2007, 2008, 2009); Международной конференции «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека» (2010); Международной конференции «Новые технологии, инновации, изобретения» (2010); Международной конференции «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники» (2010); Материалы Международной научно-практической конференции «Вопросы физиологии и адаптации живых систем» (2010); Всеармейской научно-практической юбилейной конференции «Высокотехнологическая медицинская помощь в многопрофильном медицинском учреждении» (2010); Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы современной науки и образования» (2010); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: вчера и сегодня» (2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (2010); VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (2010). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании Ученого Совета 2 Центрального клинического госпиталя имени В.П. Мандрыка и кафедр терапии и терапии усовершенствования врачей с курсом военно-морской терапии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ 28 мая 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 49 работ, в том числе 17 статей в центральных рецензируемых журналах, согласно перечня ВАК РФ, 2 монографии, получено 3 патента на изобретение.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 406 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы содержит 325 источников: 141 отечественных и 184 иностранных. Диссертация иллюстрирована 136 таблицами и 71 рисунком. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Характеристика обследованных больных
Под наблюдением находились 280 пациентов с АГ при МС, взятых в исследование при завершении стационарного лечения по поводу окклюзионных поражений сосудов сетчатки и зрительного нерва (тромбоз центральной вены сетчатки или её ветвей, непроходимость центральной артерии сетчатки или её ветвей, сосудистая оптическая нейропатия). Имеющаяся у всех пациентов АГ имела длительность течения от 3 до 10 лет, с развившимся на её фоне МС, существующим у них не менее 1 года, подтвержденным клинико-инструментальными и лабораторными методами обследования при наличии у них ожирения по абдоминальному типу, нарушения толерантности к глюкозе и дислипидемии.
Среди 280 больных мужчин было 127 (45,4%), женщин 153 (54,6%). Средний возраст пациентов составил 48,2±1,6 лет. Обследованные были людьми среднего материального достатка. Питание было разнообразным, жилищные условия удовлетворительными.
С АГ 1 степени наблюдался 51 пациент (18,2%), 2 степени 173 (61,8%) и 3 степени 56 (20,0%). Диагностика АГ проводилась по критериям ДАГ 3 (2008), Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных оценивался 4.
Больные не имели ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма и проводимости. Недостаточность кровообращения не превышала I степени. При проведении теста с сахарной нагрузкой у всех больных было выявлено нарушение толерантности к глюкозе - спустя 2 часа после проведения сахарной нагрузки уровень глюкозы капиллярной крови находился в границах от 7,8 до 11,0 ммоль/л. В исследование лица с сахарным диабетом 2 типа не включались.
У всех обследованных больных отмечалось абдоминальное ожирение. В среднем индекс массы тела составил – 31,0±0,19 кг/м2. I степень ожирения регестрировалась у 43 (16,9%) больных, IIа ст. - 204 (80,0%) и IIб ст. - 8 (3,1%). Из сопутствующей патологии у пациентов имелись хронические заболевания желудочно - кишечного тракта в стадии ремиссии (холецистит, гастрит), хронический бронхит стадия ремиссии, хронический пиелонефрит стадия ремиссии, остеохондроз позвоночника, артрозы крупных суставов различной локализации.
Всем пациентам, в период стационарного лечения по поводу окклюзии сосудов глаза, была проведена стандартная комплексная местная и общая терапия. Перед включением в группу наблюдения больные принимали в качестве гипотензивных средств -блокаторы (метопролол, атенолол), диуретики (индапамид, гипотиазид) и комбинированные препараты (тенорик, энап Н, энап HL).
После выписки из стационара, всем больным назначалась комплексная терапия, в состав которой за исключением получавших традиционное лечение, были включены гипокалорийная диета, дозированные физические нагрузки и пиоглитазон в дозе 30 мг один раз в сутки. Для создания отрицательного энергетического баланса у пациентов индивидуально подбиралась гипокалорийная диета. Второй компонент немедикаментозной коррекции, применённый у обследованных больных – посильные регулярные физические тренировки, осуществлявшиеся в виде трёх форм физических нагрузок: 1) утренняя гигиеническая гимнастика; 2) лечебно-профилактическая гимнастика; 3) дробные занятия физическими упражнениями на протяжении дня. В зависимости от назначаемой больным гипотензивной терапии они были разделены на 12 групп. Так, пациенты, имеющие АГ 1 и 2 степени, случайным образом были разделены на девять групп. У больных 1–3 группы коррекция АД проводилась ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: в первой – 22 человека (7,86%) - периндоприлом в дозе 4 мг один раз в сутки, во второй – 23 человека (8,21%) - фозиноприлом в дозе 20 мг один раз в сутки, в третьей – 25 человек (8,93%) - лизиноприлом в дозе 20 мг один раз в сутки, у больных 3–4 группы блокаторами рецепторов ангиотензина: в четвёртой – 23 человека (8,21%) – лозартаном в дозе 100 мг один раз в сутки, в пятой – 22 человека (7,86%) – ирбесартаном в дозе 150 мг один раз в сутки, в шестой - 24 человека (8,57%) – вальсартаном в дозе 160 мг один раз в сутки. Больным 7–9 группы назначались антогонисты кальция: в седьмой – 23 человека (8,21%) – дилтиазем в дозе 360 мг один раз в сутки, в восьмой – 22 человека (7,86%) – верапамил в дозе 240 мг один раз в сутки, в девятой - 24 человека (8,57%) - амлодипин в дозе 10 мг один раз в сутки. Больные с АГ 3 степени, случайным образом были разделены на две группы (10-ю и 11-ю). Коррекция АД в 10 группе – 24 человека (8,57%) проводилась вальсартаном (80 мг один раз в сутки) и амлодипином (10 мг один раз в сутки), в 11-23 человека (8,21%) лизиноприлом (вдозе10мг) и амлодипином (10 мг один раз в сутки). Для установления преимуществ применённого в исследовании лечения под наблюдением находилась 12-я группа больных, включающая в себя 25 человек (8,93%) с АГ 1 - 3 степени, получавших наиболее распространённую в профильных лечебных учреждениях традиционную терапию: эналаприл в дозе 10 мг два раза в сутки, ограничение калорийности рациона с уменьшением объёма принимаемой пищи в вечерние часы, рекомендация посещения 2 раза в неделю кабинета лечебной физкультуры в поликлинике по месту жительства. Коррекция проводилась строго согласно описанной схеме в течение 4 месяцев, с последующим нестрогим соблюдением её немедикаментозной составляющей, с целью моделирования реального подхода основной массы больных к назначаемому лечению.
Больные осматривались и обследовались с оценкой биохимических и гематологических показателей перед началом терапии, через 2, 4 месяца и через 1 год. В группах, где были достигнуты наилучшие результаты лечения, с нормализацией исследуемых показателей, наблюдение за больными продолжалось до 3 лет. За период наблюдения у пациентов учитывались истинные конечные точки: смерть, инфаркт, инсульт, тромбоз периферических сосудов, ретромбоз сосудов глаз и сурогатные: нормализация суточного ритма АД и нормализация функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы.
Контрольная группа представлена 25 людьми со средним возрастом 47,5±2,6 года, не предъявлявшими на момент осмотра жалоб, не имели сердечно-сосудистых и обменных заболеваний в анамнезе, отклонений в объективном статусе и в результатах лабораторных и инструментальных исследований. Имеющиеся у них хронические заболевания (хр. гастрит, хр. панкреатит, хр. бронхит) находились в состоянии стойкой клинической ремиссии не менее 1 года.
Методы исследования
Всем больным производилась оценка содержания общего ХС и ТГ энзиматическим колориметрическим методом набором „Витал Диагностикум”. Уровень холестерина ЛПВП оценивали набором ООО „Ольвекс Диагностикум” энзиматическим колориметрическим методом. Общие липидов плазмы определяли набором „Лахема”. Уровень ХС ЛПНП рассчитывали с помощью формулы (W. Friedwald et al.,(1972), а концентрацию ХС ЛПОНП выявляли расчетно по формуле: ХС ЛПОНП= содержание ТГ/2,2. Для оценки полученных показателей липидного профиля плазмы использовали второй пересмотр рекомендаций разработанных комитетом экспертов ВНОК и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (2009). Расчет коэффициента атерогенности плазмы производился по формуле ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Нормой считались значения ниже 3. Выявление типа дислипидемии производилось по классификации D.Fredrickson и соавт. (1967) с учетом дополнений комитета экспертов ВОЗ.
Углеводный обмен характеризовали тестом толерантности к глюкозе с оценкой концентрации глюкозы в крови ортотолуидиновым методом натощак и к концу 120-й минуты наблюдения.
ПОЛ в плазме выявляли путем оценки уровня ТБК-активных продуктов набором ООО „Агат-Мед”и ацилгидроперекисей по методу Гаврилова В.Б., Мишкорудной М.И.(1983). Антиоксидантный потенциал жидкой части крови характеризовала ее антиокислительная активность, определяемая по Волчегорскому И.А. и соавт.(2000).
У всех обследованных определяли активность АТ III (Баркаган З.С. и соавт., 1999) до венозной окклюзии и в условиях искусственно созданной ишемии, вызывающей секрецию сосудистой стенкой в кровь дополнительной порции АТ III (Балуда В.П. и соавт., 1983,1995) с вычислением индекса антикоагуляционной активности стенки сосудов путем деления активности АТ III на фоне венозной окклюзии на активность АТ III без неё.
Для влияния сосудистой стенки на фибринолитическую активность крови использован метод определения стимулированного эуглобулинового лизиса, основанного на потенциальной способности стенки сосуда выбрасывать в кровь в условиях ишемии тканевой активатор плазминогена (Балуда В.П. и соавт., 1983,1995, Баркаган З.С. и соавт., 1999) с вычислением индекса фибринолитической активности сосудистой стенки путем деления времени эуглобулинового лизиса до окклюзии на время лизиса после неё.
В капиллярной крови обследуемых в камере Горяева подсчитывали количество тромбоцитов с оценкой длительности кровотечения по методикам Шитиковой А.С.,(1999). Уровень эндотелиоцитемии определяли по методу Зайнулиной М.С. (1999). Адгезивно-агрегационная способность кровяных пластинок определялась ретенционным тестом (Шитикова А.С.,1999) до и после временной венозной окклюзии с расчетом индекса антиадгезивно-агрегационной активности сосудистой стенки путем деления величины АААТ до искусственной ишемии на значение АААТ после неё. Агрегационная способность тромбоцитов определялась визуальным микрометодом по А.С.Шитиковой, (1999) со следующими индукторами АДФ (0,510-4 М), коллаген (разведение 1:2 основной суспензии), тромбин (0,125ед/мл), ристомицин (0,8 мг/мл) (НПО „Ренам”), адреналин (5,010-6 М Завод Гедеон Рихтер А.О.) и перекись водорода (7,3 10-3 М), а также их сочетаний АДФ+адреналин, АДФ+коллаген и коллаген+адреналин в аналогичных концентрациях со стандартизированным количеством тромбоцитов в исследуемой плазме 200·109 тр. (Шитикова А.С.,1999) до и после временной венозной окклюзии с вычислением индекса антиагрегационной активности стенки сосуда путем деления времени АТ при венозном застое на время развития АТ без него (Балуда В.П. и соавт., 1983,1995).
Непрямое определение уровня метаболизма эндогенной арахидоновой кислоты в кровяных пластинках, уровня активности в них циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы и степени влияния на них дезагрегирующих субстанций сосудистой стенки осуществлялось при использовании трех проб переноса по методу Ермолаевой Т.А. и соавт. (1992) с определением агрегации тромбоцитов на фотоэлектроколориметре до и после временной венозной окклюзии.
Проводилась морфологическая оценка внутрисосудистой активности тромбоцитов по методу Шитиковой А.С. и соавт. (1997) до и после временной венозной окклюзии.
Диагностика АГ велась с учетом уровня систолического АД (140 мм. рт. ст. и выше) и диастолического АД (90 мм. рт. ст. и выше).
Всем пациентам назначалось суточное мониторирование АД перед началом и в конце приема препаратов. Суточное мониторирование АД проводилось на автоматической системе "АВРМ-02" фирмы Meditech на протяжении 24 часов с интервалами в дневные часы - 15мин.; в ночные - 30-60 мин. Для выявления воздействия применяемых гипотензивных средств на структурно-функциональные параметры миокарда до начала и после окончания приема препаратов осуществлялось эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) на приборе "Ultramark-9". Оценка функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы больных до начала терапии и на фоне лечения применёнными комплексами коррекции велась по Лебедевой О.Д. и соавт. RU 2207044. Антропометрическое обследование больных, включало определение индекса массы тела рассчитываемым как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (Key A. et al.,1972). Взятие крови для исследований проводили натощак из локтевой вены в утренние часы. Контроль АД осуществляли в исходном состоянии и в последующем ежедневно в течение всего наблюдения. Регистрация электрокардиограммы проводилась в исходном состоянии и при последующих осмотрах. Результаты исследования обработаны с использованием критерия (t) Стьюдента, корреляционного и системного многофакторного анализа (Бредерфорд Хилл А, 1958; Углова М.В. и соавт.,1982).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исходное состояние больных АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза
У лиц с АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза, в исходном состоянии цифры артериального давления были повышены. Так, систолическое АД составляло в среднем – 164,2±2,1 мм.рт.ст., диастолическое – 97,0±1,6 мм.рт.ст. Найдено увеличение САД(24) и ДАД(24) против общепринятой нормы. Выявлен однофазный ритм кривой АД с отсутствием его снижения в ночное время при выраженной гиперфункции сердечно-сосудистой системы. В группе больных отмечали ультразвуковые признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. У всех 280 больных выявлена гиперлипидемия II б типа и высокая активность ПОЛ жидкой части крови. Содержание общих липидов в плазме у больных достигало 8,65±0,04 г/л, при величине гиперхолестеринемии 6,17±0,04 ммоль/л. Атерогенные фракции холестерина – ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП у больных были повышены до 3,84±0,06 ммоль/л и 1,14±0,02 ммоль/л, соответственно, тогда как антиатерогенный ХС ЛПВП составлял 1,19±0,01 ммоль/л. Гипертриглицеридемия у пациентов находилась на уровне 2,51±0,05 ммоль/л. Коэффициент атерогенности плазмы больных превышал общепринятую норму (3,23±0,03). Концентрация ТБК-активных продуктов в плазме крови больных превышала контроль в 1,64 раза, а уровень АГП в 2,1 раза. Активация ПОЛ у лиц с АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза, возникла в результате достоверного ослабления антиоксидантной защиты организма в 1,8 раза по сравнению с контролем. У лиц с АГ при МС, перенесших окклюзионные поражения сосудов глаза, активность антитромбина – III была снижена и составляла в среднем 83,1±0,3%. Комплекс патологических изменений при АГ и МС неизбежно ведет к нарушению функций эндотелиоцитов, обуславливая уменьшение продукции ими одного из основных антикоагулянтов - антитромбина – III, что является одним из факторов тромбогенного риска. В проведённом исследовании найдено достоверное снижение уровня секреции АТ-III в плазму крови сосудистой стенкой после временной ишемии. Компрессионная проба способна приводить к повышению активности АТ-III в группах больных и здоровых. Однако, у пациентов данный показатель значительно снижен, обуславливая уменьшение индекса антикоагулянтной активности сосудистой стенки до 1,14±0,03. Так же, в группе обследованных больных установлено достоверное замедление фибринолизиса на 9,3% по сравнению с контролем (табл. 1).
Таблица 1. Антикоагуляционная и фибринолитическая активность сосудистой стенки у обследованных больных
| Параметры | Больные n = 280, М ± m | Контроль n = 25, М ± m |
| Активность АТ-III в плазме после компрессии, % | 94,9±0,60 | 147,6±0,62 р<0,01 |
| ИАКАСС | 1,14±0,03 | 1,48±0,02 р<0,01 |
| Время лизиса фибринового сгустка после компресии, мин | 7,9±0,10 | 5,9±0,20 р<0,01 |
| ИФАСС | 1,23±0,03 | 1,49±0,04 р<0,01 |
Условные обозначения: р – достоверность различий между группой больных и здоровых. В последующих таблицах обозначения сходные.
Создание временной ишемии венозной стенки, активирующей продукцию тканевых активаторов плазминогена, приводило к достоверному сокращению времени лизиса сгустка фибрина после компрессии. Однако, было установлено, что у больных с АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза, сосудистая стенка синтезирует меньше веществ с активаторным влиянием на фибринолиз. Продукция активаторов плазминогена стенкой сосуда, очевидно, сочеталась с выработкой в ней у пациентов веществ с ингибиторной потенцией. Так, время лизиса фибринового сгустка у больных после компрессии сосуда превышало контрольный уровень на 25,3%, а индекс фибринолитической активности сосудистой стенки составлял 1,23±0,03 (в контроле - 1,49±0,04). Корреляционный анализ выявил статистически значимые обратные сильные и средней силы связи между содержанием ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, АГП, ТБК-продуктов в крови больных с одной стороны и индексами антикоагуляционной активности и фибринолитической активности сосудистой стенки с другой. Корреляционный анализ позволил так же установить прямую сильную и средней силы статистическую связь между ХС ЛПВП и антиоксидантным потенциалом плазмы с одной стороны и ИАКАСС и ИФАСС с другой. Таким образом, у больных АГ с МС, перенесших окклюзию сосудов глаза на фоне дислипидемии, снижения антиоксидантной защиты плазмы и усиления в ней ПОЛ ослабляется противосвертывающая фибринолитическая активность сосудистой стенки, что во многом обуславливает риск повторного тромбообразования. Уровень эндотелиоцитемии у пациентов превышал контроль почти в 9 раз, что позволяло предположить у них нарушение целостности эндотелиальной выстилки с обнажением субэндотелиальных структур. Вместе с тем, у больных было выявлено снижение адгезивно-агрегационной активности кровяных пластинок после венозной окклюзии, составившей 44,8±0,26% (в контроле – 24,6±0,08%). Это обусловило снижение у пациентов ИАААСС до 1,22±0,04, что косвенно указывало на ослабление простациклинообразующего механизма в стенке сосуда, ограничивающего адгезию тромбоцитов к коллагену и их агрегацию между собой. Величина ИААСС для адреналина составила 1,36±0,05 (в контроле – 1,68±0,10). Несколько меньший ИААСС зарегистрирован для Н2О2, ристомицина и АДФ. ИААСС для коллагена и тромбина были еще более снижены – 1,29±0,03 и 1,23±0,03, соответственно. Индексы агрегационной активности сосудистой стенки при сочетании индукторов также были ниже, чем в контроле: для АДФ+адреналин 1,30±0,04, АДФ+коллаген – 1,30±0,04, адреналин+коллаген – 1,25±0,03. Во всех случаях у больных АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза, отмечено значительное понижение ИААСС по сравнению со здоровыми людьми, что объясняется ослаблением выработки в стенках сосудов веществ с антиагрегационной активностью и в первую очередь простациклина. Это было подтверждено результатами оценки обмена арахидоновой кислоты в тромбоцитах больных до и после временной венозной окклюзии. В простой пробе переноса на фоне венозного застоя у пациентов косвенно зарегистрировано ослабление способности сосудистой стенки тормозить синтез в тромбоцитах проагрегантных метаболитов АА, в том числе тромбоксана. Так, степень торможения АТ у больных после временной венозной окклюзии в простой пробе переноса составляла 1,39 раза, при аналогичном значении в контроле – 1,45 раза. Активность фермента в коллаген-аспириновой пробе при венозной окклюзии, косвенно оценивающей активность ЦО в тромбоцитах под действием антиагрегирующих субстанций стенки сосуда тормозилась в 1,24 раза (в контроле - в 1,48 раза), В коллаген-имидазольной пробе, позволяющей косвенно определить ослабление ТС в кровяных пластинках больных под действием сосудистых антиагрегантов, АТ ослаблялась в 1,28 раза (в контроле - в 1,44 раза). Ускорение АТ in vitro и повышение в тромбоцитах арахидонового обмена на фоне венозной окклюзии сочеталось с увеличением АТ in vivo, о которой судили по состоянию ВАТ на фоне временной венозной окклюзии (табл. 2).
Таблица 2. Внутрисосудистая активность тромбоцитов после
венозной окклюзии
| Параметры | Больные n =280, М ± m | Контроль n = 25, М ± m |
| Дискоциты на фоне окклюзии, % | 62,8±0,4 | 94,3±0,12 р<0,01 |
| Диско-эхиноциты на фоне окклюзии, % | 20,45±0,13 | 2,12±0,18 р<0,01 |
| Сфероциты на фоне окклюзии, % | 11,7±0,07 | 1,6±0,04 р<0,01 |
| Сферо-эхиноциты на фоне окклюзии, % | 3,75±0,06 | 1,3±0,06 р<0,01 |
| Биполярные формы на фоне окклюзии, % | 1,3±0,02 | 0,7±0,08 р<0,01 |
| Сумма активных форм на фоне окклюзии, % | 37,2±0,10 | 5,7±0,9 р<0,01 |
| Число тромбоцитов в агрегатах на фоне окклюзии, % | 12,4±0,05 | 4,9±0,15 р<0,01 |
| Число малых тромбоцитарных агрегатов на фоне окклюзии, %. | 15,2±0,07 | 1,8±0,5 р<0,01 |
| Число средних и больших тромбоцитарных агрегатов на фоне окклюзии, %. | 3,6±0,04 | 0,02±0,004 р<0,01 |
Временная венозная ишемия слабо влияла на содержание суммарного количества активированных тромбоцитов, превышающего в 6,5 раз уровень контроля, что обуславливало достоверное выраженное снижение количества дискоидных форм тромбоцитов в крови больных до 62,8±0,4% (в контроле – 94,3±0,12%). При этом, число малых и больших агрегатов в кровотоке пациентов превышало контроль в 8,4 раза и в 180 раз, соответственно. Количество тромбоцитов в агрегатах у больных на фоне временной ишемии стенки сосуда достигало 12,4±0,05%, против 4,9±0,15% в контроле. У больных, с применением системного многофакторного анализа отдельно высчитаны протромботический (ХBi ТП = 0,435) и антитромботический ( ХBi АТП= 0,139) потенциалы первичного гемостаза с учетом степени влияния на них каждого из изученных параметров. Определена величина общего агрегационного потенциал первичного гемостаза больных АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза (ХBi ОАП = 0,296). Таким образом, у больных АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза отмечалось выраженное ослабление гемостатических функций сосудистой стенки, создающее условие для повторного тромбообразования в сосудах различной локализации, в том числе и ретромбозов сосудов глаз.
Влияние ингибиторов АПФ в составе лечебного комплекса на состояние больных артериальной гипертонией 1-2 степени при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза
В трёх группах больных с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаз, в составе лечебных комплексов (пиоглитазон, гипокалорийная диета, дозированные физические нагрузки) были испытаны периндоприл, фозиноприл и лизиноприл. У всех пациентов был достигнут стабильный гипотензивный эффект через 1 – 3 недели в 100% случаев. Однако, по остальным учитываемым показателям максимально выраженная позитивная динамика отмечена на лечебном комплексе с включением лизиноприла. Так, в результате 4 месячной терапии с включением лизиноприла систолическое АД достигло уровня 129,2±1,4 мм.рт.ст, диастолическое – 87,7±0,6 мм.рт.ст. При наблюдении за больными до 1 года, а в группе, где применялся лизиноприл до 3 лет, конечных точек не отмечено, состояние больных было удовлетворительным. В результате проведенного лечения через 4 месяца у больных отмечено снижение САД(24) и ДАД(24) с выраженным ночным понижением АД. Вместе с этим, на фоне проводимой терапии зарегистрировано снижение вариабельности АД. Достигнутые результаты остались неизменными до конца срока наблюдения, обеспечив при применении периндоприла и фозиноприла появление тенденции к нормализации суточного ритма АД с переходом 9 (40,9%) и 11 (47,8%) больных, соответственно, в группу дипперов. Применение лизиноприла привело к нормализации суточного ритма АД у 100% больных. Через 4 месяца лечения отмечена тенденция эхокардиографических данных к их улучшению, сохраняющаяся до конца наблюдения. При исследовании функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы больных, так же отмечена нормализация показателей к 4 месяцам лечения, при стабильности позитивных результатов в течение последующих наблюдений. Нормализация показателей липидного спектра плазмы крови при включении в лечебный комплекс периндоприла или фозиноприла происходила к 12 месяцам наблюдения, у больных же, получавших в составе лечебного комплекса лизиноприл, уже через 2 месяца отмечено достоверное улучшение показателей, с достижением уровня контроля через 4 месяца, коэффициент атерогенности плазмы снижался на 28,2%, нормализуясь к концу 4 месяца коррекции и сохраняясь в пределах нормы до конца наблюдения (1,73±0,02), отмечено достоверное понижение свободнорадикального окисления с нормализацией через 4 месяца содержания в плазме первичных продуктов ПОЛ – АГП и вторичных ТБК-активных соединений. При включении в лечебный комплекс периндоприла к 4 месяцам лечения активность АТ III достоверно увеличилась как до (на 10,4%), так и после (на 24,0%) пробы с временной венозной окклюзией, обусловив достоверное увеличение ИАКАСС до 1,28±0,02%, фозиноприла - на 14,2% и на 30,5%, соответственно, при достоверном увеличение ИАКАСС до 1,29±0,04%, что указывало на оптимизацию антикоагулянтной активности сосудистой стенки, но нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции в дальнейшем, привело к снижению достигнутых результатов к 1 году наблюдения, что указывало на сохранение тромбогенной опасности у пациентов. ИФАСС увеличился с 1,24±0,06 до 1,35±0,02 при включении в лечебный комплекс периндоприла и с 1,22±0,06 до 1,34±0,04 фозиноприла, с тенденцией к снижению активности фибринолиза к концу срока наблюдения, что дополнительно указывало на сохранение тромбогенной опасности у больных. Установлено, что комплексное лечение, состоящее из лизиноприла, пиоглитазона, диетотерапии и дозированной физической нагрузки у пациентов, имеющих в анамнезе окклюзионные поражения сосудов глаз к 4 месяцу терапии обеспечило нормализацию противосвёртывающей и фибринолитической активности сосудистой стенки, сохраняющуюся до конца наблюдения, даже при нестрогом соблюдении немедикаментозных компонентов лечебного комплекса с 4 месяцев лечения (табл. 3).
Таблица 3. Антикоагулянтная и фибринолитическая активность сосудистой стенки на фоне комплексной терапии, включающей лизиноприл
| Параметры | Динамика показателей, n=25, М±m | Контроль, n=25,М±m | ||||
| Исходные значения | 2 мес | 4 мес | 12 мес | 36 мес | ||
| Активность АТ-III в плазме после компрессии, % | 96,2±0,04 | 104,2±0,25 р1<0,05 | 145,9±1,33 р1<0,01 | 141,5±1,22 | 139,7±2,3 | 147,6±0,62 р<0,01 |
| ИAКАСС | 1,16±0,02 | 1,18±0,04 | 1,47±0,02 р1<0,01 | 1,43±0,04 | 1,43±0,01 | 1,48±0,02 р<0,01 |
| Время лизиса фибринового сгустка после компресии, мин | 7,9±0,22 | 6,8±0,2 р1<0,05 | 6,1±0,3 р1<0,05 | 6,2±0,09 | 6,6±0,04 | 5,9±0,20 р<0,01 |
| ИФАСС | 1,21±0,10 | 1,35±0,14 р1<0,05 | 1,43±0,02 р1<0,01 | 1,43±0,04 | 1,39±0,02 | 1,49±0,40 р<0,01 |
Условные обозначения: р1 – достоверность различий в динамике результатов лечения. В последующих таблицах обозначения сходные. Исходно повышенный уровень эндотелиоцитемии у пациентов на фоне лечения комплексом, включающим периндоприл достоверно снизился к 4 месяцам в 1,8 раза, превышая, однако, контрольный в 5,1 раза. При этом, к году наблюдения уровень эндотелиоцитемии значимо увеличивался, превышая контроль уже в 6 раз. При включении в лечебный комплекс фозиноприла уровень эндотелиоцитемии у пациентов к 4 месяцам достоверно снижался в 2,24 раза, превышая, однако, контрольный в 4,1 раза. При этом, к году наблюдения выраженность эндотелиоцитемии возросла, превышая контроль уже в 4,8 раза. Положительная динамика восстановления у пациентов нарушенной целостности эндотелия сосудов на фоне применённых лечебных комплексов через 4 месяца терапии, обуславливала улучшение функций сосудистой стенки, выразившееся в достоверном снижении АААСС на фоне временной венозной окклюзии, но последующее нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции, обуславливало развитие тенденции к ослаблению достигнутых результатов к концу наблюдения (1 год), указывающее на нарастание адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов и соответственно тромбогенного риска у больных. Применение в составе комплексной терапии лизиноприла привело к нормализации исходно повышенного уровня эндотелиоцитемии и АААСС у пациентов к концу 4 месяца лечения с сохранением достигнутых результатов до 3 лет наблюдения. Регестрируемая динамика ИААСС у исследуемых больных на фоне терапии испытываемыми комплексами отражает изменения выработки в стенках сосудов антиагрегантов, одним из которых является простациклин. С целью проверки данного предположения у больных на фоне коррекции проведена оценка динамики обмена арахидоновой кислоты в тромбоцитах до и после временной венозной окклюзии. При проведении исследования выявлена та же закономерность: достоверное снижение, без нормализации, показателей трех проб переноса к 4 месяцам терапии комплексом, включающим периндоприл или фозиноприл, с отрицательной динамикой к году наблюдения и приближение их к уровню контроля при включении в комплексную терапию лизиноприла, с сохранением достигнутых результатов до конца наблюдения (3 года). Так, через 4 месяца лечения с применением лизиноприла отмечено ослабление АТ в простой пробе после венозной окклюзии на 38,6%, с сохранением достигнутого результата к 12 и 36 месяцам наблюдения. При этом, у больных, на фоне лечения развивалась позитивная активность ЦО и ТС в кровяных пластинках при венозной окклюзии в результате усиления ингибирующего влияния на них простациклина. При исследовании ВАТ до и после пробы с временной венозной окклюзией у больных, получавших оцениваемые комплексы лечения, к 4 месяцу были зарегистрированы достоверные позитивные результаты. Временная венозная окклюзия, вызывающая выброс простациклина в кровоток, оказывала позитивное влияние на содержание и соотношение активных форм тромбоцитов и их агрегатов в крови больных. Так, количество дискоцитов в группе больных, получавших периндоприл увеличилось до 87,5±0,08%, при сохранении превышения величины суммы активных форм тромбоцитов уровня контроля в 2,2 раза. Количество свободно циркулирующих в крови малых тромбоцитарных агрегатов, средних и больших агрегатов, достоверно снизилось, превалируя, однако, над контрольным уровнем в 3,5 раза и в 30 раз соответственно, при этом число тромбоцитов вовлеченных в агрегаты, было больше чем у здоровых людей в 1,75 раза. При включении в лечебный комплекс фозиноприла количество дискоцитов на фоне временной венозной окклюзии имело тенденцию приближения к контролю – 92,4±0,7%, при превышении величины суммы активных форм тромбоцитов уровня контроля в 1,3 раза. Количество свободно циркулирующих в крови малых тромбоцитарных агрегатов, средних и больших агрегатов, достоверно снизилось, превышая, однако, контрольный уровень в 1,5 раза и в 10 раз, соответственно, при тенденции к нормализации числа тромбоцитов вовлеченных в агрегаты. Нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции в дальнейшем, привело к отрицательной динамике полученных результатов. Проведённая терапия с включением в комплексную коррекцию лизиноприла обеспечила достоверную позитивную динамику содержания и соотношения активных форм тромбоцитов и их агрегатов в крови больных на фоне временной венозной окклюзии (табл. 4). Количество дискоцитов при этом вышло на уровень контроля – 93,4±0,2%. Сумма активных форм, количество свободно циркулирующих в крови малых, средних и больших агрегатов соответствовали уровню нормы, с оптимизацией числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты. Достигнутые результаты не претерпели значимой динамики до конца наблюдения, несмотря на нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции.
Таблица 4. Внутрисосудистая активность тромбоцитов у больных на фоне комплексной терапии, включающей лизиноприл
| Параметры | Динамика показателей, n=25, М±m | Контроль n=25, М±m | ||||
| Исходные значения | 2 мес | 4 мес | 12 мес | 36 мес | ||
| Дискоциты на фоне окклюзии, % | 64,6±0,06 | 70,7±0,2 р1<0,05 | 93,2±0,2 р1<0,01 | 93,1±0,4 | 92,4±0,7 | 94,3±0,12 р<0,01 |
| Диско-эхиноциты на фоне окклюзии, % | 19,3±0,08 | 15,8±0,08 р1<0,05 | 2,6±0,06 р1<0,01 | 2,7±0,08 | 2,9±0,06 | 2,12±0,18 р<0,01 |
| Сфероциты на фоне окклюзии, % | 11,5±0,04 | 10,1±0,04 р1<0,05 | 1,8±0,02 р1<0,01 | 2,0±0,06 | 2,3±0,02 | 1,6±0,04 р<0,01 |
| Сферо-эхиноциты на фоне окклюзии, % | 3,3±0,04 | 2,4±0,02 р1<0,05 | 1,5±0,04 р1<0,01 | 1,4±0,04 | 1,5±0,02 | 1,3±0,06 р<0,01 |
| Биполярные формы на фоне окклюзии, % | 1,3±0,02 | 1,0±0,04 р1<0,05 | 0,9±0,02 р1<0,01 | 0,8±0,02 | 0,9±0,03 | 0,7±0,08 р<0,01 |
| Сумма активных форм на фоне окклюзии, % | 35,4±0,10 | 29,3±0,11 р1<0,05 | 6,8±0,08 р1<0,01 | 6,9±0,08 | 7,6±0,07 | 5,7±0,9 р<0,01 |
| Число тромбоцитов в агрегатах на фоне окклюзии, % | 11,8±0,05 | 9,3±0,06 р1<0,05 | 5,1±0,06 р1<0,01 | 5,3±0,06 | 6,1±0,05 | 4,9±0,15 р<0,01 |
| Число малых тромбоцитарных агрегатов на фоне окклюзии, %. | 16,1±0,09 | 10,2±0,06 р1<0,05 | 1,9±0,01 р1<0,01 | 2,2±0,04 | 2,7±0,02 | 1,8±0,5 р<0,01 |
| Число средних и больших тромбоцитарных агрегатов на фоне окклюзии, % | 3,1±0,02 | 2,5±0,04 р1<0,05 | 0,04±0,002 р1<0,01 | 0,03±0,01 | 0,04±0,003 | 0,02±0,004 р<0,01 |
Позитивная динамика общего агрегационного потенциала (ХBi ОАП = -0,004) у больных на фоне применения лизиноприла, пиоглитазона и немедикаментозной коррекции говорит о возможности оптимизации у них первичного гемостаза с помощью исследуемого комплекса. Отрицательное значение ОАП при отсутствии удаленности его от «нулевой отметки» свидетельствует о слабой антиагрегантной направленности первичного гемостаза у лиц, получавших данную терапию. Превалирование тромботического потенциала (ХBiТП=0,039) над антитромботическим (ХBi АТП = 0,018) в группе больных получавших периндоприл, а так же фозиноприл - ХBi ТП = 0,036, ХBi АТП = 0,020 обусловило положительное значение ОАП - ХBi ОАП = 0,021 и ХBi ОАП = 0,016, соответственно, свидетельствуя о сохранении проагрегантной направленности первичного гемостаза у лиц, получавших данную терапию. Учитывая сохранение тромбогенной опасности, пациентам была рекомендована замена гипотензивного препарата на лизиноприл, с продолжением приёма пиоглитазона в сочетании с гипокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками.
Влияние блокаторов рецепторов ангиотензина в составе лечебного комплекса на состояние больных артериальной гипертонией 1-2 степени при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза
В трёх группах больных с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаз, в составе лечебных комплексов (пиоглитазон, гипокалорийная диета, дозированные физические нагрузки) были испытаны лозартан, ирбесартан и вальсартан. У всех пациентов был достигнут стабильный гипотензивный эффект через 2 – 3 недели в 100% случаев, но остальные исследуемые показатели были наилучшими на фоне применения комплекса с вальсартаном. В результате 4 месячной терапии с включением в неё вальсартана систолическое АД достигло уровня 128,4±0,2 мм.рт.ст, диастолическое – 88,4±0,4 мм.рт.ст. При наблюдении за больными до 1 года, а в группе, где применялся вальсартан до 3 лет, конечных точек не отмечено, состояние больных было удовлетворительным, значимых жалоб пациенты не предъявляли. В результате проведенного лечения через 4 месяца у больных отмечено снижение САД(24) и ДАД(24). Зарегистрировано ночное понижение АД. Вместе с этим, на фоне проводимой терапии отмечено снижение вариабельности АД. Достигнутые результаты остались неизменными до конца срока наблюдения, обеспечив при применении лозартана и ирбесартана появление тенденции к нормализации суточного ритма АД с переходом 10 больных в той и другой группе (43,5% и 45,5%, соответственно) в группу дипперов. Применение вальсартана привело к нормализации суточного ритма АД у 100% больных. Через 4 месяца лечения отмечена тенденция эхокардиографических данных к их улучшению, сохранившаяся до конца наблюдения. При исследовании функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы больных, так же отмечена нормализация показателей к 4 месяцам лечения, при стабильности позитивных результатов в течение последующих наблюдений, что указывало на нормализацию реактивности ССС и повышение её толерантности к психоэмоциональной нагрузке. Имеющиеся у больных гиперлипидемия II б типа и высокая активность ПОЛ плазмы, на фоне применённых лечебных комплексов, подверглись статистически значимой положительной динамике. В группах больных, где в состав лечебного комплекса были включены лозартан или ирбесартан к 4 месяцам лечения сохранялась умеренно выраженная гиперлипидемия с нормализацией показателей липидного спектра плазмы крови к 12 месяцам наблюдения, у больных же, получавших в составе лечебного комплекса вальсартан, уже через 2 месяца отмечено достоверное улучшение показателей, с достижением уровня нормы через 4 месяца, коэффициент атерогенности плазмы снижался на 14,8%, нормализуясь к концу 4 месяца коррекции и сохраняясь в пределах нормы до 3 лет наблюдения (1,84±0,02), отмечено достоверное понижение свободнорадикального окисления с нормализацией через 4 месяца содержания в плазме первичных продуктов ПОЛ – АГП и вторичных ТБК-активных соединений. При включении в лечебный комплекс лозартана к 4 месяцам лечения активность АТ III достоверно увеличилась как до (на 13,5%), так и после (на 29,5%) компрессионной пробы, обусловив достоверное увеличение ИАКАСС до 1,26±0,08%, ирбесартана - на 14,6% и на 33,9%, соответственно, при достоверном увеличение ИАКАСС до 1,30±0,15%, что указывало на оптимизацию антикоагулянтной активности сосудистой стенки, нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции в дальнейшем, привело к снижению достигнутых результатов к 1 году наблюдения, в группе больных получавших лозартан и не отразилось на исследуемых показателях при включении в комплексную терапию ирбесартана. ИФАСС увеличился с 1,19±0,04 до 1,27±0,40 при включении в лечебный комплекс лозартана, с тенденцией к снижению активности фибринолиза к концу срока наблюдения и с 1,21±0,02 до 1,35±0,02 – ирбесартана (в контроле 1,49±0,40), с сохранением в дальнейшем достигнутых результатов. Комплексное лечение, в состав которого входил вальсартан, пиоглитазон, диетотерапия и дозированная физическая нагрузка к 4 месяцу терапии обеспечило у больных нормализацию противосвёртывающей и фибринолитической активности сосудистой стенки, сохраняющуюся до конца наблюдения, даже при нестрогом соблюдении немедикаментозных компонентов лечебного комплекса с 4 месяцев лечения (табл. 5).
Таблица 5. Антикоагулянтная и фибринолитическая активность сосудистой стенки на фоне комплексной терапии, включающей вальсартан
| Параметры | Динамика показателей, n=22, М±m | Контроль, n=25,М±m | |||
| Исходные значения | 2 мес | 4 мес | 12 мес | ||
| Активность АТ-III в плазме после компрессии, % | 93,3±0,15 | 100,3±0,01 р1<0,05 | 124,9±0,08 р1<0,01 | 123,2±0,12 | 147,6±0,62 р<0,01 |
| ИАКАСС | 1,12±0,02 | 1,18±0,04 р1<0,05 | 1,30±0,15 р1<0,01 | 1,28±0,10 | 1,48±0,02 р<0,01 |
| Время лизиса фибринового сгустка после компресии, мин | 7,7±0,04 | 7,54±0,10 р1<0,05 | 6,75±0,06 р1<0,05 | 6,56±0,05 р1<0,05 | 5,9±0,20 р<0,01 |
| ИФАСС | 1,21±0,02 | 1,21±0,2 | 1,35±0,02 р1<0,01 | 1,38±0,10 | 1,49±0,40 р<0,01 |
Исходно повышенный уровень эндотелиоцитемии у пациентов на фоне лечения комплексом, включающим лозартан, достоверно снизился к 4 месяцам в 1,8 раза, превышая, однако, контрольный в 4,8 раза. При этом, к году наблюдения выраженность эндотелиоцитемии возросла, приблизившись к уровню исхода. При включении в лечебный комплекс ирбесартана уровень эндотелиоцитемии у пациентов к 4 месяцам достоверно снизилсяся в 3,2 раза, приблизившись к контрольному уровню, но неизменно превышая его в 2,6 раза с 4 до 12 месяцев терапии, что указывало на стабильность достигнутого положительного влияния терапии на целостность эндотелиальной выстилки сосудов, несмотря на нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции. Положительная динамика восстановления у пациентов нарушенной целостности эндотелия сосудов на фоне применённых лечебных комплексов через 4 месяца терапии, обуславливала улучшение функций сосудистой стенки, выразившееся в достоверном снижении АААСС на фоне временной венозной окклюзии, последующее нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции, привело к снижению достигнутых результатов к 1 году наблюдения, в группе больных получавших лозартан и не отразилось на исследуемых показателях при включении в комплексную терапию ирбесартана. Применение в составе комплексной терапии вальсартана привело к нормализации исходно повышенного уровня эндотелиоцитемии и АААСС у пациентов к концу 4 месяца лечения с сохранением достигнутых результатов до 3 лет наблюдения. К 4 месяцам терапии у больных отмечено достоверное удлинение времени развития АТ с изолированным применением индукторов и с их различными сочетаниями, как до, так и после компрессионной пробы, с нормализацией показателей только в группе больных, получавших в качестве гипотензивного препарата вальсартан, с сохранением у них же достигнутых результатов до 3 лет наблюдения, при отрицательной динамике показателей к году наблюдения при включении в лечебный комплекс лозартана и стабильности результатов при применении ирбесартана. У больных на фоне коррекции проведена оценка динамики обмена арахидоновой кислоты в тромбоцитах до и после временной венозной окклюзии. При проведении исследования выявлена та же закономерность: достоверное снижение, без нормализации, показателей трех проб переноса к 4 месяцам терапии комплексом, включающим лозартан или ирбесартан, с отрицательной динамикой к году наблюдения при применении лозартана и стабильности результатов при использовании ирбесартана и приближение их к уровню контроля при включении в комплексную терапию вальсартана, с сохранением достигнутых результатов до конца наблюдения (3 года). Так, в результате 4 месяцев лечения с применением вальсартана отмечено ослабление АТ в простой пробе после венозной окклюзии на 43,1%, с сохранением достигнутого результата до конца наблюдения. При этом у больных, на фоне терапии развивалась позитивная активность ЦО и ТС в кровяных пластинках при венозной окклюзии в результате усиления ингибирующего влияния на них простациклина. При исследовании ВАТ до и после пробы с временной венозной окклюзией у больных, получавших оцениваемые комплексы лечения, к 4 месяцу были зарегистрированы достоверные позитивные результаты. Временная венозная окклюзия, вызывающая выброс простациклина в кровоток, оказывала позитивное влияние на содержание и соотношение активных форм тромбоцитов и их агрегатов в крови больных. Так, количество дискоцитов в группе больных, получавших лозартан имело тенденцию приближения к контролю – 89,6±0,06%, при превышении величины суммы активных форм тромбоцитов уровня контроля в 2 раза. Количество свободно циркулирующих в крови малых тромбоцитарных агрегатов, средних и больших агрегатов, достоверно снижалось, превышая, однако, контрольный уровень в 1,9 раза и в 15 раз, соответственно, при нормализации числа тромбоцитов в агрегатах. Нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции в дальнейшем, привело к отрицательной динамике полученных результатов. При включении в лечебный комплекс ирбесартана количество дискоцитов приблизилось к контролю – 91,8±0,33% с превышением суммы активных форм всего в 1,4 раза. Количество свободно циркулирующих в крови малых тромбоцитарных агрегатов, средних и больших агрегатов достоверно снизилось, превосходя контрольный уровень в 1,4 раза и в 7,5 раз, соответственно, при тенденции к нормализации числа тромбоцитов вовлеченных в агрегаты. Нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции в дальнейшем, достоверно не влияло на динамику полученных результатов. Проведённая терапия с включением в комплексную коррекцию вальсартана обеспечила достоверную позитивную динамику содержания и соотношения активных форм тромбоцитов и их агрегатов в крови больных на фоне временной венозной окклюзии (табл. 6). Количество дискоцитов при этом вышло на уровень контроля – 93,7±0,06%. Сумма активных форм, количество свободно циркулирующих в крови малых, средних и больших агрегатов соответствовали уровню нормы, с оптимизацией числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты. Достигнутые результаты не претерпели значимой динамики до конца наблюдения, несмотря на нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции.
Таблица 6. Внутрисосудистая активность тромбоцитов у больных на фоне комплексной терапии, включающей вальсартан
| Параметры | Динамика показателей, n=24, М±m | Контроль, n=25, М±m | ||||
| Исходные значения | 2 мес | 4 мес | 12 мес | 36 мес | ||
| Дискоциты на фоне окклюзии, % | 62,6±0,09 | 70,2±0,09 р1<0,05 | 93,7±0,06 р1<0,01 | 92,5±0,02 | 91,2±0,02 | 94,3±0,12 р<0,01 |
| Диско-эхиноциты на фоне окклюзии, % | 20,1±0,09 | 16,2±0,08 р1<0,05 | 2,2±0,12 р1<0,01 | 2,9±0,04 | 3,5±0,02 | 2,12±0,18 р<0,01 |
| Сфероциты на фоне окклюзии, % | 12,3±0,04 | 9,7±0,06 р1<0,05 | 1,7±0,12 р1<0,01 | 2,1±0,10 | 2,5±0,05 | 1,6±0,04 р<0,01 |
| Сферо-эхиноциты на фоне окклюзии, % | 3,8±0,15 | 2,8±0,04 р1<0,05 | 1,6±0,09 р1<0,01 | 1,7±0,04 | 1,9±0,03 | 1,3±0,06 р<0,01 |
| Биполярные формы на фоне окклюзии, % | 1,2±0,02 | 1,1±0,08 р1<0,05 | 0,8±0,04 р1<0,01 | 0,8±0,04 | 0,9±0,05 | 0,7±0,08 р<0,01 |
| Сумма активных форм на фоне окклюзии, % | 37,4±0,05 | 29,8±0,10 р1<0,05 | 6,3±0,12 р1<0,01 | 7,5±0,12 | 8,8±0,09 | 5,7±0,9 р<0,01 |
| Число малых трмбоцитарных агрегатов на фоне окклюзии, % | 15,6±0,10 | 11,7±0,04 р1<0,05 | 2,1±0,02 р1<0,01 | 2,3±0,09 | 2,2±0,01 | 1,8±0,5 р<0,01 |
| Число средних и больших тромбоцитарных агрегатов на фоне окклюзии, % | 2,7±0,02 | 2,3±0,09 р1<0,05 | 0,03±0,001 р1<0,01 | 0,05±0,002 | 0,06±0,001 | 0,02±0,004 р<0,01 |
Выраженная позитивная динамика общего агрегационного потенциала (ХBi ОАП = -0,002) у больных на фоне применения вальсартана, пиоглитазона и немедикаментозной коррекции говорит о возможности оптимизации у них первичного гемостаза с помощью исследуемого комплекса. Отрицательное значение ОАП при отсутствии удаленности его от «нулевой отметки» свидетельствует о слабой антиагрегантной направленности первичного гемостаза у лиц, получавших данную терапию. Превалирование протромботического потенциала (ХBiТП=0,037) над антитромботическим (ХBi АТП = 0,022) в группе больных получавших лозартан, а так же ирбесартан - ХBi ТП = 0,034, ХBi АТП = 0,024 обусловило положительное значение ОАП - ХBi ОАП = 0,015 и ХBi ОАП = 0,010, соответственно, что говорит о возможности достижения на их фоне не полной оптимизации у этих пациентов первичного гемостаза с помощью исследуемого комплекса и слабой проагрегантной направленности первичного гемостаза у лиц, получавших данную терапию.
Влияние антагонистов кальция в составе лечебного комплекса на состояние больных артериальной гипертонией 1-2 степени при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза
В трёх группах больных с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаз, в составе лечебных комплексов (пиоглитазон, гипокалорийная диета, дозированные физические нагрузки) были испытаны дилтиазем, верапамил и амлодипин. У всех пациентов был достигнут стабильный гипотензивный эффект через 2 – 3 недели в 100% случаев при максимальной позитивной динамике оцениваемых показателей у больных, получавших лечебный комплекс с амлодипином. В результате 4 месячной терапии, включающей амлодипин систолическое АД достигло уровня 130,6±2,3 мм.рт.ст, диастолическое - 88,5±1,8 мм.рт.ст. При наблюдении за больными до 1 года, а в группе, где применялся амлодипин до 3 лет, конечных точек не отмечено, состояние больных было удовлетворительным. В результате проведенного лечения через 4 месяца у больных отмечено снижение САД(24) и ДАД(24) при достижении выраженного ночного понижения и снижения вариабельности АД. Достигнутые результаты сохранялись до конца срока наблюдения, обеспечив при применении дилтиазема нормализацию суточного ритма АД у 11 больных (47,8%), верапамила – у 10 больных (45,5%), обеспечив их переход в группу дипперов. Применение амлодипина нормализовало суточный ритм АД у 100% больных. Через 4 месяца лечения отмечена тенденция ЭХОКГ данных к их улучшению, сохранившаяся до конца наблюдения. При исследовании функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы больных, так же отмечена нормализация показателей к 4 месяцам лечения, при стабильности позитивных результатов в течение последующих наблюдений, что указывало на нормализацию реактивности ССС, свидетельствуя о повышении её толерантности к психоэмоциональной нагрузке. Имеющиеся у больных гиперлипидемия II б типа и высокая активность ПОЛ плазмы, на фоне применённых лечебных комплексов, подверглись статистически значимой положительной динамике. В группе больных, где в состав лечебного комплекса был включён дилтиазем к 4 месяцам терапии нивелировалась гиперлипидемия при сохранении невыраженной гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. При этом, концентрация ХС ЛПНП уменьшилась на 16,6% с одновременным увеличением ХС ЛПВП на 16,5%, обеспечив депрессию коэффициента атерогенности плазмы в 1,4 раза. В результате применённого лечения у больных отмечено достоверное увеличение АОА плазмы в 1,3 раза, что обуславливало ослабление пероксидации липидов в жидкой части крови. Так, уровни первичных продуктов ПОЛ – АГП и вторичных продуктов ПОЛ – ТБК-активных соединений к 4 мес. терапии статистически значимо снизились не достигнув, однако, уровня контроля (р<0,01). Нормализация исследуемых показателей была отмечена к году наблюдения. При включении в состав лечебного комплекса верапамила к 4 месяцам лечения исследуемые показатели приблизились к норме: содержание ХС ЛПНП в плазме снизилась на 25,8%, ХС ЛПВП увеличилась на 23,1%, обеспечив снижение коэффициента атерогенности плазмы в 1,66 раз. Через 4 месяца терапии отмечено достоверное увеличение АОА плазмы в 1,9 раза, что обуславливало ослабление пероксидации липидов в жидкой части крови. Уровни АГП и вторичных их продуктов – ТБК-активных соединений к 4 мес. терапии статистически значимо снизились в 2,0 раза и 1,46 раза, соответственно (р<0,01). Полная нормализация липидного спектра плазмы крови происходила к 12 месяцам наблюдения. У больных, получавших в составе лечебного комплекса амлодипин, уже через 2 месяца отмечено достоверное улучшение липидного спектра плазмы крови, а через 4 месяца лечения исследуемые показатели достигли уровня контроля. Через 2 месяца после начала терапии коэффициент атерогенности плазмы снизился на 26,8%, нормализовавшись к концу 4 месяца коррекции, сохраняясь в пределах нормы до конца наблюдения (1,98±0,01). К концу 2 месяца наблюдения отмечено небольшое, но достоверное снижение свободнорадикального окисления, с нормализацией через 4 месяца в крови уровня АГП и вторичных ТБК-активных соединений. При включении в лечебный комплекс дилтиазема к 4 месяцам лечения активность АТ III достоверно увеличилась как до (на 12,0%), так и после (на 22,3%) компрессионной пробы, обусловив достоверное увеличение ИАКАСС до 1,26±0,007%, верапамила - на 14,3% и на 24,4%, соответственно, при достоверном увеличение ИАКАСС до 1,29±0,04%, что указывало на оптимизацию антикоагулянтной активности сосудистой стенки, нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции в дальнейшем, привело к снижению достигнутых результатов к 1 году наблюдения, в группе больных получавших дилтиазем и не отразилось на исследуемых показателях при включении в комплексную терапию верапамила. ИФАСС увеличился с 1,23±0,01 до 1,30±0,004 при включении в лечебный комплекс дилтиазема, с тенденцией к снижению активности фибринолиза к концу срока наблюдения и с 1,22±0,02 до 1,38±0,02 – верапамила (в контроле 1,49±0,40), с сохранением в дальнейшем достигнутых результатов. Комплексное лечение, в состав которого входил амлодипин, пиоглитазон, диетотерапия и дозированная физическая нагрузка к 4 месяцу терапии обеспечило у больных нормализацию противосвёртывающей и фибринолитической активности сосудистой стенки, сохраняющуюся до конца наблюдения, даже при нестрогом соблюдении немедикаментозных компонентов лечебного комплекса с 4 месяцев терапии (табл. 7).
Таблица 7. Антикоагулянтная и фибринолитическая активность сосудистой стенки на фоне комплексной терапии, включающей амлодипин
| Параметры | Динамика показателей, n=24, М±m | Контроль n=25, М±m | ||||
| Исходные значения | 2 мес | 4 мес | 12 мес | 36 мес | ||
| Активность АТ-III в плазме после компрессии, % | 97,5±0,3 | 106,7±1,2 р1<0,05 | 146,1±1,9 р1<0,01 | 143,3±1,3 | 137,5±2,4 | 147,6±0,62 р<0,01 |
| ИАКАСС | 1,14±0,04 | 1,19±0,02 | 1,46±0,01 р1<0,01 | 1,44±0,02 | 1,42±0,01 | 1,48±0,02 р<0,01 |
| Время лизиса фибринового сгустка после компресии, мин | 8,1±0,08 | 7,1±0,06 р1<0,05 | 6,0±0,08 р1<0,05 | 6,1±0,04 | 6,5±0,02 | 5,9±0,20 р<0,01 |
| ИФАСС | 1,22±0,02 | 1,32±0,04 р1<0,05 | 1,48±0,02 р1<0,01 | 1,47±0,01 | 1,41±0,02 | 1,49±0,40 р<0,01 |
Исходно повышенный уровень эндотелиоцитемии у пациентов на фоне лечения комплексом, включающим дилтиазем, достоверно снизился к 4 месяцам лечения в 2,3 раза, превышая, однако, контрольный в 4,5 раза. При этом, к году наблюдения уровень эндотелиоцитемии значимо увеличился, превышая контроль уже в 5,7 раза. При включении в лечебный комплекс верапамила уровень эндотелиоцитемии у пациентов к 4 месяцам лечения достоверно снизился в 3,6 раза, но превышал, однако, в 2,1 раза контрольный уровень и оставался неизменным в последующие 8 месяцев наблюдения. Положительная динамика восстановления у пациентов нарушенной целостности эндотелия сосудов на фоне применённых лечебных комплексов через 4 месяца терапии, обуславливала улучшение функций сосудистой стенки, выразившееся в достоверном снижении АААСС на фоне временной венозной окклюзии, последующее нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции, привело к снижению достигнутых результатов к 1 году наблюдения, в группе больных получавших дилтиазем и не отразилось на исследуемых показателях при включении в комплексную терапию верапамила. Применение в составе комплексной терапии амлодипина привело к нормализации исходно повышенного уровня эндотелиоцитемии и АААСС у пациентов к концу 4 месяца лечения с сохранением достигнутых результатов до 3 лет наблюдения. К 4 месяцам терапии у больных отмечено достоверное удлинение времени развития АТ с изолированным применением индукторов и с их различными сочетаниями, как до, так и после компрессионной пробы, с нормализацией показателей только в группе больных, получавших в качестве гипотензивного препарата амлодипин, с сохранением у них же достигнутых результатов до 3 лет наблюдения, при отрицательной динамике показателей к году наблюдения при включении в лечебный комплекс дилтиазема и стабильности результатов при применении верапамила. Регестрируемая динамика ИААСС у исследуемых больных на фоне терапии испытываемыми комплексами отражает изменения выработки в стенках сосудов антиагрегантов, одним из которых является простациклин. С целью проверки данного предположения у больных на фоне коррекции проведена оценка динамики обмена арахидоновой кислоты в тромбоцитах до и после временной венозной окклюзии. При проведении исследования выявлено достоверное снижение, без нормализации, показателей трех проб переноса к 4 месяцам терапии комплексом, включающим дилтиазем или верапамил, с отрицательной динамикой к году наблюдения при применении дилтиазема и стабильности результатов при использовании верапамила и приближение их к уровню контроля при включении в комплексную терапию амлодипина, с сохранением достигнутых результатов до конца наблюдения (3 года). Так, через 4 месяца лечения с применением амлодипина отмечено ослабление АТ в простой пробе после венозной окклюзии на 41,5%, с сохранением данной тенденции до 3 лет наблюдения. При этом, у больных, на фоне лечения развивалась позитивная активность ЦО и ТС в кровяных пластинках при венозной окклюзии в результате усиления ингибирующего влияния на них простациклина. При исследовании ВАТ до и после пробы с временной венозной окклюзией у больных, получавших оцениваемые комплексы лечения, к 4 месяцу были зарегистрированы достоверные позитивные результаты, но только проведённая терапия с включением в комплексную коррекцию амлодипина обеспечила достоверную наиболее выраженную позитивную динамику содержания и соотношения активных форм тромбоцитов и их агрегатов в крови больных на фоне временной венозной окклюзии (табл. 8). Количество дискоцитов при этом вышло на уровень контроля – 93,8±0,4%. Сумма активных форм, количество свободно циркулирующих в крови малых, средних и больших агрегатов соответствовали уровню нормы с оптимизацией числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты. Достигнутые результаты не претерпели значимой динамики до конца наблюдения, несмотря на нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции.
Таблица 8. Внутрисосудистая активность тромбоцитов у больных на фоне комплексного лечения, включающего амлодипин
| Параметры | Динамика показателей, n=24, М±m | Контроль, n=25, М±m | ||||
| Исходные значения | 2 мес | 4 мес | 12 мес | 36 мес | ||
| Дискоциты на фоне окклюзии,% | 64,9±0,8 | 70,2±0,13 р1<0,05 | 93,8±0,4 р1<0,01 | 92,8±0,6 | 91,8±0,9 | 94,3±0,12 р<0,01 |
| Диско-эхиноциты на фоне окклюзии, % | 18,4±0,09 | 14,7±0,10 р1<0,05 | 2,2±0,08 р1<0,01 | 2,4±0,07 | 2,6±0,04 | 2,12±0,18 р<0,01 |
| Сфероциты на фоне окклюзии,% | 11,7±0,12 | 10,9±0,08 р1<0,05 | 1,5±0,04 р1<0,01 | 2,1±0,03 | 2,5±0,02 | 1,6±0,04 р<0,01 |
| Сферо-эхиноциты на фоне окклюзии, % | 3,8±0,06 | 3,1±0,04 р1<0,05 | 1,5±0,04 р1<0,01 | 1,8±0,06 | 2,1±0,02 | 1,3±0,06 р<0,01 |
| Биполярные формы на фоне окклюзии, % | 1,2±0,01 | 1,1±0,01 р1<0,05 | 0,8±0,001 р1<0,01 | 0,9±0,002 | 1,0±0,004 | 0,7±0,08 р<0,01 |
| Сумма активных форм на фоне окклюзии,% | 35,1±0,06 | 29,8±0,09 р1<0,05 | 6,2±0,09 р1<0,01 | 7,2±0,04 | 8,2±0,02 | 5,7±0,9 р<0,01 |
| Число тромбоцитов в агрегатах на фоне окклюзии,% | 11,3±0,04 | 10,1±0,04 р1<0,05 | 4,7±0,05 р1<0,01 | 5,1±0,02 | 5,5±0,01 | 4,9±0,15 р<0,01 |
| Число малых тромбоцитарных агрегатов на фоне окклюзии | 15,6±0,15 | 12,5±0,02 р1<0,05 | 1,9±0,08 р1<0,01 | 2,0±0,02 | 2,6±0,02 | 1,8±0,5 р<0,01 |
| Число средних и больших тромбоцитарных агрегатов на фоне окклюзии | 3,6±0,04 | 2,8±0,02 р1<0,05 | 0,03±0,004 р1<0,01 | 0,03±0,002 | 0,05±0,004 | 0,02±0,004 р<0,01 |
Позитивная динамика общего агрегационного потенциала (ХBi ОАП = -0,005) у больных на фоне применения амлодипина, пиоглитазона и немедикаментозной коррекции говорит о возможности оптимизации у них первичного гемостаза с помощью исследуемого комплекса. Отрицательное значение ОАП при отсутствии удаленности его от «нулевой отметки» свидетельствует о слабой антиагрегантной направленности первичного гемостаза у лиц, получавших данную терапию. Превалирование протромботического потенциала (ХBiТП=0,038) над антитромботическим (ХBi АТП = 0,020) в группе больных получавших дилтиазем, а так же верапамил - ХBi ТП = 0,034, ХBi АТП = 0,021 обусловило положительное значение ОАП- ХBi ОАП = 0,018 и ХBi ОАП = 0,013, соответственно, что говорит о возможности достижения на их фоне не полной оптимизации у этих пациентов первичного гемостаза с помощью исследуемого комплекса. Положительное значение ОАП при его приближённости к «нулевой отметке» свидетельствует о слабой проагрегантной направленности первичного гемостаза у лиц, получавших данную терапию.
Влияние амлодипина в сочетании с вальсартаном или лизиноприлом в составе лечебного комплекса на состояние больных артериальной гипертонией 3 степени при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза
В двух группах больных с АГ 3 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаз, в составе лечебных комплексов (пиоглитазон, гипокалорийная диета, дозированные физические нагрузки) были испытаны сочетания амлодипина с вальсартаном или лизиноприлом. У всех пациентов был достигнут стабильный гипотензивный эффект через 2,5 – 3 недели в 100% случаев. В результате 4 месяцев терапии с помощью обоих комплексов систолическое АД достигло уровня не выше 130,4±1,5 мм.рт.ст, диастолическое не выше 88,2±1,10 мм.рт.ст. При наблюдении за больными до 3 лет, конечных точек не отмечено, состояние больных было удовлетворительным. В результате проведенного лечения через 4 месяца у больных отмечено снижение САД(24) и ДАД(24). Зарегистрировано ночное понижение и снижение вариабельности АД. Дальнейшее наблюдение за больными обеих групп до 3 лет не выявило достоверной динамики достигнутых результатов. Нормализация суточного ритма АД к концу наблюдения отмечена у 100% больных с переходом их в группу дипперов. Через 4 месяца лечения отмечена тенденция ЭХОКГ данных к их улучшению, сохранившаяся до конца наблюдения. При исследовании функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы больных, так же отмечена нормализация показателей к 4 месяцам лечения, при стабильности позитивных результатов в течение последующих наблюдений, что указывало на нормализацию реактивности ССС, свидетельствуя о повышении её толерантности к психоэмоциональной нагрузке. Уже через 2 месяца терапии отмечено достоверное улучшение липидного спектра плазмы крови, а к 4 месяцам лечения исследуемые показатели достигли уровня контроля. Так же, к концу 2 месяцев наблюдения отмечено небольшое, но достоверное снижение выраженности свободнорадикального окисления, с нормализацией через 4 месяца уровня АГП и вторичных ТБК-активных соединений при сохранении достигнутого положительного эффекта в течение последующих 2 лет и 8 месяцев при нестрогом соблюдении её немедикаментозного компонента. Установлено, что у больных, получавших в составе комплексной терапии амлодипин в сочетании с вальсартаном начиная со 2 месяца терапии, отмечалась достоверная положительная динамика, а с 4 месяцев лечения достигнута нормализация секреции сосудистой стенкой антитромбина – III. Так, его уровень до компрессии через 4 месяца терапии, увеличился на 18,7% после компрессионной пробы на 54,2%, достоверно не меняясь до конца наблюдения при уровне ИАКАСС 1,47±0,004 к 4 месяцам, 1,45±0,002 к 1 году и 1,43±0,004 к 3 годам наблюдения. ИФАСС увеличился с 1,20±0,003 до уровня нормы к 4 месяцам лечения, так же, не меняясь до конца наблюдения. При применении комплекса амлодипина с лизиноприлом наблюдалась аналогичная динамика: уровень ИАКАСС к 4 месяцам лечения составил 1,45±0,002, к 1 году 1,48±0,01 и 1,47±0,02 к 3 годам наблюдения. ИФАСС - 1,52±0,003; 1,48±0,03 и 1,45±0,01, соответственно (табл. 9).
Таблица 9. Антикоагулянтная и фибринолитическая активность сосудистой стенки на фоне комплексной терапии, включающей амлодипин с лизиноприлом
| Параметры | Динамика показателей, n=23, М±m | Контроль,n=25, М±m | ||||
| Исходные значения | 2 мес | 4 мес | 12 мес | 36 мес | ||
| Активность АТ-III после компрессии, % | 93,8±1,3 | 105,7±1,9 р1<0,05 | 144,9±2,2 р1<0,01 | 145,3±2,1 | 142,7±1,3 | 147,6±0,62 р<0,01 |
| ИАКАСС | 1,15±0,003 | 1,19±0,01 | 1,45±0,002 р1<0,01 | 1,48±0,01 | 1,47±0,02 | 1,48±0,02 р<0,01 |
| Время лизиса фибринового сгустка после компресии, мин | 8,3±0,04 | 7,2±0,06 р1<0,05 | 6,2±0,02 р1<0,05 | 6,0±0,04 | 6,4±0,03 | 5,9±0,20 р<0,01 |
| ИФАСС | 1,23±0,002 | 1,32±0,01 р1<0,05 | 1,52±0,003 р1<0,05 | 1,48±0,03 | 1,45±0,01 | 1,49±0,40 р<0,01 |
Таким образом, комплексное лечение, включающее оцениваемые комбинации препаратов, пиоглитазон, диетотерапию и дозированную физическую нагрузку у пациентов, имеющих в анамнезе окклюзионные поражения сосудов глаз, к 4 месяцу терапии обеспечило нормализацию противосвёртывающей и фибринолитической активности сосудистой стенки, сохраняющуюся до конца наблюдения, даже при нестрогом соблюдении немедикаментозных компонентов коррекции с 4 месяцев лечения. Исходно повышенный уровень эндотелиоцитемии у пациентов на фоне лечения обеими применёнными комплексами, к 4 месяцев терапии сравнялся с контрольным уровнем и не менялся до конца наблюдения. Восстановление у пациентов нарушенной целостности эндотелия сосудов на фоне применённых лечебных комплексов через 4 месяца терапии, обусловило оптимизацию функций сосудистой стенки, выразившееся в достоверном снижении и нормализации АААСС на фоне временной венозной окклюзии, последующее нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции, не отразилось на достигнутых результатах до конца наблюдения. Исследование АТ под действием ряда индукторов и их сочетаний выявило положительную динамику чувствительности тромбоцитов больных к антиагрегационым влияниям со стороны сосудистой стенки. Индексы агрегационной активности сосудистой стенки при изолированном применении индукторов и их сочетаниях нормализовались к 4 месяцам терапии и не претерпели изменений до конца наблюдения. Полученная нормализация ИААСС у больных на фоне комплексной терапии, позволила предположить у них значительное усиление выработки в стенках сосудов антиагрегантов, в том числе простациклина, что было подтверждено результатами проведенных переносных проб. При исследовании ВАТ до и после пробы с временной венозной окклюзией у больных, получавших оцениваемые комплексы лечения, были отмечены выраженные позитивные результаты. Проведённая терапия обеспечила достоверную позитивную динамику содержания и соотношения активных форм тромбоцитов и их агрегатов в крови больных на фоне временной венозной окклюзии. Количество дискоцитов при этом вышло на уровень контроля – 93,1±0,5%, при присоединении к амлодипину вальсартана и 93,8±0,8% - лизиноприла. Сумма активных форм, количество свободно циркулирующих в крови малых, средних и больших агрегатов, так же соответствовали уровню здоровых людей с оптимизацией числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты. Достигнутые результаты не претерпели значимой динамики до конца наблюдения, несмотря на нестрогое соблюдение немедикаментозной коррекции. Позитивная динамика общего агрегационного потенциала у больных на фоне оцениваемых комплексов коррекции при комбинированном применении амлодипина с вальсартаном или лизиноприлом - ХBi ОАП = -0,004 и -0,005, соответственно, говорит о возможности оптимизации у них первичного гемостаза с помощью исследуемых комплексов. Отрицательное значение ОАП при его близости к «нулевой отметке» свидетельствует о слабой антиагрегантной направленности первичного гемостаза у лиц, получавших данную терапию.
Влияние традиционной терапии на состояние больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза
У 25 больных АГ 1-3 степени при МС, имеющих в анамнезе окклюзию сосудов глаза и лечившихся с применением традиционной терапии, был достигнут стабильный гипотензивный эффект через 3 – 4 недели в 100% случаев. В результате 4 месячного лечения систолическое АД у пациентов достигло уровня 136,2±2,7 мм.рт.ст, диастолическое – 87,4±2,2 мм.рт.ст., при отсутствии значимой динамики в последующие 8 месяцев наблюдения. Общее состояние больных на протяжении 12 месяцев терапии оставалось удовлетворительным, выраженных жалоб пациенты не предъявляли. Однако, у 4 больных данной группы к окончанию срока наблюдения были получены истинные конечные точки: ретромбоз сосудов глаза у 2 пациентов, тромбоз периферических сосудов у одного и инфаркт у одного пациента. В результате проведенного лечения через 4 месяца у больных отмечено снижение САД(24) и ДАД(24). Зарегистрировано ночное понижение АД, подтверждённое увеличением СНСАД. Это сопровождалось уменьшением нагрузки на органы-мишени, выразившееся в уменьшении ИВ и ИП. Вместе с этим, зарегистрировано на фоне проводимой терапии снижение вариабельности АД. Через 4 месяца лечения отмечена тенденция ЭХОКГ данных к их улучшению, сохранившаяся до конца наблюдения. При исследовании функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы больных на фоне традиционной терапии, отмечена тенденция приближение исследуемых показателей к верхней границе нормы к 4 месяцам лечения, с сохранением их на достигнутом уровне к году наблюдения не позволившая, однако, достичь уровня нормальных значений. Имеющаяся у больных гиперлипидемия II б типа и активность ПОЛ плазмы, на фоне традиционного лечения не подверглись статистически значимой динамике на протяжении всего срока наблюдения. В результате 12 месяцев терапии у больных на прежнем уровне сохранялись гиперлипидемия, гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, при неизменной концентрации ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, что обуславливало сохранение высокого коэффициента атерогенности плазмы. В эти сроки наблюдения у пациентов отмечена лёгкая тенденция к увеличению АОА плазмы до 23,69±0,04%, что обуславливало небольшую тенденцию к уменьшению пероксидации липидов в жидкой части крови. Уровни АГП и ТБК-активных соединений на фоне традиционной терапии не подверглись статистически значимой динамике на протяжении всего периода наблюдения. У обследованных больных через 12 месяцев лечения имела место слабая тенденция к увеличению активности антитромбина III, но динамика его активности на фоне венозной окклюзии лишь на 2,0% указывала на недостаточность увеличения его выработки в стенке сосуда на данном виде лечения. В результате 12 месячной традиционной терапии установлено небольшое, не имеющее достоверности снижение времени лизиса фибринового сгустка до и после компрессии. Так, до пробы с временной венозной ишемией регистрировалось снижение времени лизиса фибринового сгустка лишь на 2,1%, на фоне компрессии на 2,6%. При этом, ИФАСС увеличился незначительно - с 1,24±0,06 до 1,25±0,04, что дополнительно указывало на сохранение высокой тромбогенной опасности у больных. Исходно повышенный уровень эндотелиоцитемии у пациентов на фоне традиционного лечения к 12 месяцам снизился лишь в 1,1 раза, превышая, контрольный в 8,6 раза. Сохраняющееся нарушение целостности эндотелиальной выстилки сосудов обусловило ослабление функций сосудистой стенки. Последующие тесты подтвердили это предположение. Так, высокая АААСС (52,2±0,4%), недостаточно снижалась на фоне временной венозной окклюзии (42,7±0,4%), обуславливая отсутствие достоверной динамики ИАААСС, составившего у пациентов к 12 месяцам наблюдения 1,22±0,04, уступая уровню контроля в 1,28 раза. Полученные результаты указывали на сохранение низкой активности простациклинообразующего механизма в стенке сосуда, не способного ограничить адгезию тромбоцитов к коллагену и агрегацию их между собой. При исследовании АТ не отмечено достоверного удлинение времени развития АТ с изолированным применением индукторов и с их различными сочетаниями. Временная ишемия сосудистой стенки приводила к недостаточному удлинению времени АТ, что обусловило отсутствие достоверной динамики ИААСС со всеми исследованными индукторами и их сочетаниями. Это указывает на сохранение низкого уровня выработки в стенках сосудов антиагрегантов, одним из которых является простациклин, что подтверждалось отсутствием достоверного позитивного влияния на интенсивность арахидонового обмена в сосудистой стенке, о чем говорят результаты проведенных переносных проб. К 4 месяцам терапии степень снижения показателей трех проб переноса была незначительной. Продолжение лекарственной терапии до 12 мес, так же не сопровождалось динамикой результатов. Временная венозная окклюзия позволила выявить усиление контроля со стороны сосудистой стенки над обменом АА в тромбоцитах, однако, степень подавления активности ЦО и ТС в тромбоцитах при венозной окклюзии через 12 месяцев лечения уступала уровню контроля в 1,55 раза и в 1,7 раза, соответственно, что указывает на недостаточное усиление выброса из эндотелия простациклина. Через 12 месяцев традиционного лечения у пациентов найдено сохранение низкого содержания в кровотоке дискоидных форм кровяных пластинок на прежнем уровне, при отсутствии достоверной динамики содержания активированных тромбоцитов (50,5±0,12%) за счет стабильности количества всех их разновидностей (диско-эхиноцитов, сфероцитов, сферо-эхиноцитов и биполярных форм). Количество свободно циркулирующих в крови малых тромбоцитарных агрегатов (18,2±0,02 на 100 свободнолежащих тромбоцитов), средних и больших агрегатов (4,9±0,02 на 100 свободнолежащих тромбоцитов) так же оставалось без динамики. Число тромбоцитов вовлеченных в агрегаты (13,1±0,03%), соответствовало исходным значениям. Временная венозная окклюзия достоверно не влияла на содержание и соотношение активных форм тромбоцитов и их агрегатов в крови обследованных больных. Наблюдение за больными в течение 12 месяцев лечения не выявило достоверной позитивной динамики полученных результатов. Слабая выраженность позитивной динамики общего агрегационного потенциала (ХBi ОАП = 0,044) у больных на фоне традиционной терапии говорит о возможности незначительной оптимизации у них первичного гемостаза. Высокое положительное значение ОАП свидетельствует о выраженности проагрегантной направленности первичного гемостаза у лиц, получавших данную терапию, что было подтверждено развитием истинных конечных точек к концу срока наблюдения (табл. 10).
Таблица 10. Развитие учитываемых конечных точек на фоне комплексной терапии в зависимости от её гипотензивного компонента
| Конечные точки, n (%) | Лизиноприл 3 года | Вальсартан 3 года | Амлодипин 3 года | Вальсартан+ Амлодипин 3 года | Лизиноприл+ Амлодипин 3 года | Сводные показатели по остальным комплексам 1 год | Традиционное лечение 1 год |
| Смерть | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
| Инфаркт | _ | _ | _ | _ | _ | _ | 1 (4%) |
| Инсульт | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
| Тромбоз периферических сосудов | _ | _ | _ | _ | _ | _ | 1 (4%) |
| Ретромбоз сосудов глаз | _ | _ | _ | _ | _ | _ | 2 (8%) |
| Нормализация ритма АД | 25 (100%) | 24 (100%) | 24 (100%) | 24 (100%) | 23 (100%) | 61 (45,2%) | 3 (12%) |
| Нормализация функцион. реактивности ССС | 25 (100%) | 24 (100%) | 24 (100%) | 24 (100%) | 23 (100%) | 135 (100%) | _ |
В дальнейшем, данной категории больных была настоятельно рекомендована замена проводимой терапии на один из разработанных, высокоэффективных комплексов коррекции. Таким образом, подводя итог проведенного исследования можно отметить, что у весьма распространенной в настоящее время категории больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, возможно нормализовать сосудистые функции путем длительного применения лечебного комплекса из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок и пиоглитазона с присоединением к нему в качестве гипотензивной терапии при АГ 1-2 степени лизиноприла или вальсартана или амлодипина, а при АГ 3 степени сочетания амлодипина с вальсартаном или амлодипина с лизиноприлом.
Выводы
- В эндотелии сосудов лиц с артериальной гипертонией 1-3 степени при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, резко ослабевает продукция антиагрегантов, антитромбина-III и активаторов плазминогена, обуславливая рост содержания в кровотоке активных форм кровяных пластинок и повышение функциональной готовности коагуляционного гемостаза, с поддержанием у них высокого тромбогенного риска за счёт превалирования протромботического потенциала крови над антитромботическим.
- Назначение больным артериальной гипертонией 1-2 степени при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, комплексного лечения, состоящего из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок, пиоглитазона и ингибитора АПФ лизиноприла в течение 16 нед. способно нормализовать имеющиеся у пациентов нарушения антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности сосудистой стенки, обеспечивая стабильность достигнутого эффекта даже в случае последующего нестрогого соблюдения его немедикаментозной составляющей при оптимизации общего состояния и зрительных функций.
- Применение у пациентов с артериальной гипертонией 1-2 степени при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, комплексного лечения из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок и пиоглитазона в сочетании с гипотензивным средством из группы блокаторов рецепторов ангиотензина вальсартаном в течение 16 нед. способно нормализовать нарушения антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности сосудистой стенки, обеспечивая неизменность достигнутого эффекта даже в случае последующего нестрогого соблюдения его немедикаментозного компонента при оптимальном общем состоянии и функциональной активности органа зрения.
- Использование у больных артериальной гипертонией 1-2 степени с метаболическим синдромом, перенесших тромбоз сосудов глаза, лечебного комплекса, состоящего из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок и пиоглитазона эффективно в плане нормализации нарушений общего состояния, зрительных функций, антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности сосудистой стенки в течение 16 нед. в случае применения в качестве гипотензивного средства из антагонистов кальция – амлодипина, обеспечивая сохранение достигнутого эффекта при последующем нестрогом соблюдении немедикаментозной терапии.
- Назначение в течение 16 нед. у лиц с артериальной гипертонией 3 степени при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, лечебного комплекса из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок, пиоглитазона и комбинированной гипотензивной терапии из сочетаний амлодипина с вальсартаном или амлодипина с лизиноприлом позволяет добиться равнозначного нормализующего влияния на общий соматический статус и зрительные функции, антиагрегационную, противосвертывающую и фибринолитическую активность стенки сосудов, не утрачиваемого в случае нестрогого соблюдения немедикаментозного лечения с 4 мес. терапии.
- Исходное превалирование протромботического потенциала над антитромботическим (Х Вi ОАП = 0,296) у больных артериальной гипертонией 1-3 степени при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, на фоне комплексного лечения из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок и пиоглитазона уравновешивалось за 16 нед. его применения в случае присоединения к лечебному комплексу в качестве гипотензивной терапии при артериальной гипертонии 1-2 степени лизиноприла (Х Вi ОАП = -0,004) или вальсартана (Х Вi ОАП = -0,002) или амлодипина (Х Вi ОАП = -0,005), а при артериальной гипертонии 3 степени сочетания амлодипина с лизиноприлом (Х Вi ОАП = -0,005) или вальсартаном (Х Вi ОАП = -0,004).
Практические рекомендации
- У всех больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, необходим обязательный контроль степени нарушения сосудистых функций (ИААСС с сочетаниями индукторов, АТ III и плазминогоен на фоне временной венозной окклюзии).
- У пациентов с артериальной гипертонией 1-2 степени при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, рекомендуется проводить коррекцию обменных и сосудистых нарушений сочетанием гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок и пиоглитазоном в сочетании с гипотензивным средством - либо ингибитором АПФ лизиноприлом, либо блокатором рецепторов ангиотензина вальсартаном, либо антагонистом кальция амлодипином при строгом соблюдении немедикаментозной составляющей в течение первых 4 месяцев лечения.
- У больных с артериальной гипертонией 3 степени при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, рекомендуется корректировать обменные и сосудистые нарушения терапевтическим комплексом из гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок, пиоглитазона и сочетаний гипотензивных средств либо амлодипина и лизиноприла, либо амлодипина и вальсартана при обязательном соблюдении немедикаментозной составляющей в течение первых 4 месяцев лечения.
- У лиц с артериальной гипертонией 1-3 степени при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, рекомендуется осуществлять постоянный контроль адекватности проводимой терапии по величине протромботического и антитромботического потенциалов с оценкой восстановления отдельных нарушенных параметров сосудистого гемостаза с помощью системного многофакторного анализа.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Медведев, И.Н. Особенности липидного обмена при метаболическом синдроме. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2006. - С.3-9.
- Медведев, И.Н. Методические подходы к диагностике метаболического синдрома. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2006. - С.9-11.
- Медведев, И.Н. Состояние углеводного обмена при метаболическом синдроме. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2006. - С.11-17.
- Медведев, И.Н. Сосудистый гемостаз у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко. - М.: Силицея – Полиграф. – 2007. – 71 с.
- Медведев, И.Н. Нарушения системы гемостаза при метаболическом синдроме. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2007. - С.127-133.
- Медведев, И.Н. Тромбоцитарная активность у здоровых лиц среднего возраста. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко, И. А. Скорятина //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2007. - С.133-142.
- Медведев, И.Н. Антиагрегационная активность сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2008. – Ч. 2. – С. 60-67.
- Медведев, И.Н. Воздействие лечебного комплекса из периндоприла, пиоглитазона и немедикаментозных средств. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2008. – Ч. 2. – С. 68-74.
- Медведев, И.Н. Активность сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2008. – Ч. 2. - С. 55-60.
- Медведев, И.Н. Динамика липидного профиля у больных с метаболическим синдромом, перенесших тромбоз сосудов глаза на фоне комплексной коррекции. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2008. – Ч. 2. - С. 34-35.
- Медведев, И.Н. Воздействие сочетания лазартана, пиоглитазона и немедикаментозной коррекции на гемостатическую активность сосудов у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, имевших в анамнезе окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2008. – Ч. 2. - С. 36 – 42.
- Медведев, И.Н. Результаты комплексного воздействия на антиагрегационную активность сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2008. – Ч. 2. - С. 43 – 50.
- Даниленко, О.А. Динамика гемостатически значимой потенции сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза, на фоне лечения фозиноприлом, пиоглитазоном и немедикаментозными средствами. /О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2008. – Ч. 2. - С. 50 – 55.
- Медведев, И.Н. Активность сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза, на фоне ирбисартана, пиоглитазона и немедикаментозного лечения. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2009. – Ч. 3. - С. 194 – 201.
- Даниленко, О.А. Комплексное воздействие на активность сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией, сочетающейся с метаболическим синдромом после окклюзии сосудов глаза. /О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2009. – Ч. 3. - С. 201 – 205.
- Медведев, И.Н. Верапамил, пиоглитазон и немедикаментозные средства в коррекции гемостатической активности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме после тромбоза сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2009. – Ч. 3. - С. 206 – 212.
- Медведев, И.Н. Применение лечебного комплекса, состоящего из лизиноприла, амлодипина и пиоглитазона, в сочетании с немедикаментозной коррекцией на сосудистую стенку у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О.А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества: материалы Международной научно-практической конференции. - Курск, 2009. – Ч. 3. - С. 213 – 220.
- Способ нормализации функциональной реактивности сердечнососудистой системы при артериальной гипертонии с метаболическим синдромом. / И.Н. Медведев, С. Ю. Завалишина, Е. Г. Краснова, О. А. Даниленко, В. И. Максимов, Т. А. Кумова, Б.Д. Беспарточный. Патент на изобретение № 2391082, приоритет 1 апреля 2009 г.*
- Способ нормализации функциональной реактивности сердечнососудистой системы при артериальной гипертонии с метаболическим синдромом и сердечной недостаточностью I стадии. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко, Б.Д. Беспарточный. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2009112054от 12.05.2010 г. приоритет 1 апреля 2009 г.*
- Способ нормализации функциональной реактивности сердечнососудистой системы при артериальной гипертонии, дислипидемии, нарушении толерантности к глюкозе и абдоминальном ожирении. / И.Н. Медведев, Т. А. Кумова, О. А. Даниленко, Б.Д. Беспарточный, С. Ю. Завалишина, Е. Г. Краснова Патент на изобретение № 2390337, приоритет 1 апреля 2009 г.*
- Медведев, И.Н. Возможности комплексной коррекции липидного профиля у больных с метаболическим синдромом, перенесших тромбоз сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Вестник Ивановской медицинской академии. –2010. – Т. 15. - № 2. – С. 64-65.*
- Медведев, И.Н. Возможности комплексной коррекции антиагрегационной активности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Вестник РУДН. – Серия: Медицина. – 2010. - №. 3.-С.57-63.*
- Медведев, И.Н. Эффективность влияния лозартана, пиоглитазона и немедикаментозной коррекции на активность сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Вестник РУДН. – Серия: Медицина. – 2010. - №.4.-С.52-58.*
- Медведев, И.Н. Противосвертывающая и фибринолитическая способность стенки сосудов больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза, получающих вальсартан и пиоглитазон на фоне немедикаментозной коррекции. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Высокотехнологическая медицинская помощь в многопрофильном медицинском учреждении: материалы Всеармейской научно-практической юбилейной конференции. – 2010. – С.131-132.
- Медведев, И.Н. Возможности комплексной коррекции функций сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Высокотехнологическая медицинская помощь в многопрофильном медицинском учреждении: материалы Всеармейской научно-практической юбилейной конференции. – 2010. – С. 127-129.
- Медведев, И.Н. Комплексная коррекция липидного профиля больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Высокотехнологическая медицинская помощь в многопрофильном медицинском учреждении: материалы Всеармейской научно-практической юбилейной конференции. – 2010. – С.129-130.
- Медведев, И.Н. Эффективность коррекции активности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза комплексом препаратов. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Российский кардиологический журнал. – 2010. - № 3. – С. 64-67.*
- Медведев, И.Н. Возможности сочетания вальсартана и амлодипина в комплексной коррекции антиагрегационной активности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Фундаментальные исследования. – 2010. – № 5. – С. 35-42.*
- Медведев, И.Н. Терапевтический комплекс из верапамила, пиоглитазона и немедикаментозных средств в коррекции активности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Медицинский альманах. – 2010. - № 3. – С. 146-149.*
- Медведев, И.Н. Коррекция гемостатически значимой активности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза с помощью фозиноприла, пиоглитазона и немедикаментозного лечения. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Медицинский вестник МВД. – 2010. - № 4. – С. 22-24.*
- Медведев, И.Н. Воздействие комплекса из лизиноприла, амлодипина и пиоглитазона в сочетании с немедикаментозной коррекцией на антиагрегационную активность сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Медицинский вестник МВД. – 2010. - № 4. – С. 53.*
- Медведев, И.Н. Антиагрегационная активность сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Фундаментальные исследования. – 2010. - № 3. – С. 101-106.*
- Медведев, И.Н. Дилтиазем и пиоглитазон в сочетании с немедикаментозным воздействием в коррекции антиагрегационной активности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Фундаментальные исследования. – 2010. - № 4. – С.58-62.*
- Медведев, И.Н. Коррекция антикоагуляционной и фибринолитической активности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза, под действием сочетания дилтиазема, пиоглитазона и немедикаментозного воздействия. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Фундаментальные исследования. – 2010. - №5. – С. 43-47.*
- Даниленко, О.А. Применение лизиноприла в составе комплексной коррекции антиагрегационной активности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. /О. А. Даниленко //Вестник РУДН. – Серия: Экология и безопасность жизнедеятельности. – 2010. - №3.-С.45-52.*
- Медведев, И.Н. Коррекция вазопатии у больных метаболическим синдромом после окклюзии сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Фундаментальные исследования. – 2010. -№7. – С. 37-41.*
- Даниленко, О.А. Влияние фозиноприла и пиоглитазона на коагуляционно значимую активность сосудистой системы у больных с метаболическим синдромом, перенесших окклюзию сосудов глаза. /О. А. Даниленко //Клиническая фармакология и терапия. – 2010. - № 4. - С. 98-100.*
- Медведев, И. Н. Метаболически значимые подходы к коррекции сосудистого гемостаза у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //М.: Силицея – Полиграф. – 2010. – 419 с.
- Медведев, И.Н. Результаты применения лечебного комплекса из лазартана, пиоглитазона и немедикаментозного воздействия в плане коррекции активности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы современной науки и образования: материалы международной научно-практической конференции. – Курск, 2010. – Ч. 1. – С. 99 – 105.
- Медведев, И.Н. Коррекция антиагрегационной активности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза, с включением в лечебный комплекс вальсартана. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы современной науки и образования: материалы международной научно-практической конференции. – Курск, 2010. – Ч. 2. – С.46 – 52.
- Медведев, И.Н. Возможности амлодипина в комплексной коррекции больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Теоретические и прикладные проблемы современной науки и образования: материалы международной научно-практической конференции. – Курск, 2010. – Ч. 2. – С. 53 – 60.
- Медведев, И.Н. Влияние лизиноприла в комплексе с метаболически значимой терапией на фибринолитическую и антикоагуляционную активность стенки сосудов у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – 2010. – С. 215.
- Медведев, И.Н. Применение лечебного комплекса из фозиноприла, пиоглитазона и немедикаментозных средств в коррекции нарушений сосудов глаза у больных осложненной артериальной гипертонией при метаболическом синдроме. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко // Артериальная гипертония вчера и сегодня: материалы Всероссийской научно-практической конференции. – М., 2010. – С. 71-72.
- Медведев, И.Н. Комплексная коррекция сосудистого гемостаза у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко // Российский кардиологический журнал. – 2010. - №4. – С. 15-19.*
- Медведев, И.Н. Сравнительная оценка эффективности влияния двух лечебных комплексов на активность сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2010. - №7. – С. 27-32.*
- Медведев, И.Н. Возможности комплексной коррекции активности сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко //Фундаментальные исследования. – 2010. - №8. – С. 53-58.*
- Медведев, И.Н. Возможности лизиноприла в комплексной коррекции антиагрегационной активности сосудистой стенки у больных метаболическим синдромом. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко / Диагностика, терапия, профилактика социально-значимых заболеваний человека: материалы международной конференции (Турция, 16-23 августа 2010г.) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2010. - №9. – С. 53-54.
- Медведев, И.Н. Динамика активности сосудистой стенки больных метаболическим синдромом на фоне комплексной коррекции. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко / Новые технологии, инновации, изобретения: материалы международной конференции (Турция, 16-23 августа 2010г.) //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2010. - №9. – С. 54-55.
- Медведев, И.Н. Ирбесартан в комплексной коррекции функций сосудистой стенки при метаболическом синдроме. / И.Н. Медведев, О. А. Даниленко / Приоритетные направления развития науки, технологий и техники: материалы международной научной конференции (Египет, 15-22 августа 2010г.) //Современные наукоемкие технологии. – 2010. - №9.-С.58-60.
* - публикации в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК России.
