Исследование изменений микроциркуляции крови в нижней носовой раковине после хирургического лечения
На правах рукописи
ШЕМПЕЛЕВ ОЛЕГ АНАТОЛЬЕВИЧ
ИССЛЕДОВАНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ В НИЖНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЕ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
14.01.03 – болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Станиславович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Маллаевич
доктор медицинских наук, профессор Капитанов Дмитрий Николаевич
Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.
Защита диссертации состоится «___»____________2010г. в ____часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.14 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117218, г. Москва, Нахимовский проспект, 49.
Автореферат разослан «___»____________2010г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Платонова Валентина Вениаминовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В настоящее время проблема профилактики, диагностики и лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух (ОНП) является актуальной в связи с прогрессирующей распространенностью данной патологии. Хроническая заложенность носа – это наиболее часто встречающийся симптом, сопровождающий различные заболевания полости носа и ОНП. Одной из главных причин, вызывающей данное состояние, является гипертрофия нижних носовых раковин (ННР). Обструкция полости носа, вызванная гипертрофией ННР значительно ухудшает качество жизни пациента, а нередко может являться причиной развития серьезных патологических состояний верхних и нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистых расстройств, заболеваний центральной нервной системы (M.S.Dykewicz, 2003; J.S.Rhee et al., 2003).
Практически за полтора века для лечения гипертрофии ННР было использовано огромное количество как консервативных, так и хирургических методов, однако единой концепции в отношении тактики при данной патологии выработано не было. По единодушному мнению авторов (А.С.Лопатин, 1998; Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002; И.Ю.Серебрякова, А.С.Юнусов, 2007) наиболее стойкие отдаленные результаты дают хирургические способы, но разнообразие видов операций свидетельствует о недостаточной эффективности каждого из них. Технический прогресс привел к появлению новых способов воздействия на биологические ткани и соответственно новых высокоэнергетических хирургических методик, таких как аргон-плазменная и холодноплазменная деструкция, радиоволновая коагуляция ННР. В последнее десятилетие в соответствии с концепцией щадящей тканесохраняющей ринохирургии широкое распространение получили подслизистые вмешательства при гипертрофии ННР (подслизистая вазотомия, подслизистая остеоконхотомия и подслизистая шейверная конхотомия).
Существует и другая сторона данной проблемы – в работе ринохирурга постоянно ощущается недостаток инструментальных объективных методов для оценки качества хирургического вмешательства при обструкции полости носа, то есть при том патологическом состоянии, которое наиболее часто встречается в ринологии. По нашему мнению, исследование микроциркуляции слизистой оболочки полости носа, во многом определяющей ее функциональное состояние, имеет важное значение в диагностике риногенных расстройств и оценке эффективности проведенного лечения. Специфика кровотока в слизистой оболочке полости носа – одна из наименее изученных проблем оториноларингологии. Относительно новым методом, который пока не нашел широкого применения в оториноларингологии, обладающим высокой точностью, исключающим рефлекторные влияния на сосуды и нервы слизистой оболочки является лазерная допплеровская флоуметрия. Применение данного метода предопределило цель и позволило сформулировать задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Исследовать состояние микроциркуляции слизистой оболочки в норме и при гипертрофии ННР, а также ее изменения после различных методов хирургического воздействия, используя лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ).
Задачи исследования
1. Исследовать состояние микроциркуляции слизистой оболочки ННР у практически здоровых добровольцев контрольной группы и провести анализ амплитудно-частотного спектра, полученных ЛДФ-грамм.
2. Методом ЛДФ исследовать состояние микроциркуляции слизистой оболочки гипертрофированных ННР у пациентов основной группы, провести математический анализ амплитудно-частотного спектра и изучить характер нарушений ритмических составляющих в ЛДФ-граммах.
3. Изучить изменения показателей микроциркуляции слизистой оболочки ННР, полученных методом ЛДФ, после различных методов хирургического лечения.
4. Изучить корреляцию между клиническими проявлениями, функциональным состоянием слизистой оболочки ННР и данными ЛДФ до и после хирургического лечения.
Научная новизна
Впервые для оценки влияния различных способов хирургического лечения гипертрофии ННР (подслизистой вазотомии, подслизистой шейверной конхотомии, подслизистой остеоконхотомии и подслизистой радиоволновой коагуляции) на кровоток в слизистой оболочке полости носа применен метод ЛДФ.
Определены флоуметрические признаки микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке гипертрофированных ННР.
Впервые изучена корреляция между клиническими проявлениями, показателями функционального состояния слизистой оболочки и данными ЛДФ до и после хирургического лечения гипертрофии ННР.
Доказано преимущество подслизистой шейверной конхотомии в плане обеспечения стойких положительных гемодинамических послеоперационных результатов.
Научно-практическая значимость
Проведенное исследование дополняет существующие представления о характере и механизмах возникновения микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке полости носа при гипертрофии ННР.
Полученные результаты позволили объективно оценить влияние четырех различных способов хирургического лечения гипертрофии ННР на микроциркуляцию слизистой оболочки полости носа.
Положения, выносимые на защиту
1. ЛДФ является ценным методом, позволяющим объективно выявить гемодинамические нарушения при различных патологических состояниях ННР и отследить результаты хирургических вмешательств по поводу их гипертрофии.
2. При гипертрофии ННР имеются различной степени выраженности флоуметрические признаки микроциркуляторных нарушений слизистой оболочки.
3. Среди четырех исследованных методов хирургического лечения гипертрофии ННР наиболее выраженным эффектом в плане воздействия на кровоток в слизистой оболочке и позволяющим в полной мере восстановить носовое дыхание является подслизистая щейверная конхотомия.
Внедрение результатов работы
Метод исследования кровотока в слизистой оболочке полости носа и различные хирургические методы воздействия при гипертрофии ННР внедрены в ЛОР-клинике Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Результаты работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов на кафедре болезней уха, горла и носа лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Апробация диссертации
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на VIII конгрессе Российского общества ринологов в г. Оренбурге (июнь 2009), на VIII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов в г. Москве (ноябрь 2009). Диссертация апробирована на заседании кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 25.12.2009 (протокол №7).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание материала и методов, использованных при выполнении работы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список литературы включает 223 публикации, из которых 142 отечественных и 81 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 32 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедре болезней уха, горла и носа лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Нами проведено обследование и лечение 120 человек. Для определения показателей нормы была обследована группа контроля, состоящая из 30 практически здоровых добровольцев, 19 мужчин и 11 женщин, в возрасте от 23 до 55 лет, не имеющих заболеваний полости носа и ОНП. В основную группу вошли 90 пациентов в возрасте от 18 до 57 лет, из них 41 мужчин и 49 женщин. Основными критериями отбора пациентов для исследования были жалобы на затруднение носового дыхания, двустороннее увеличение ННР и наличие сократительной способности ННР при проведении адреналиновой пробы (аппликации 0,1% раствора адреналина гидрохлорида). Все пациенты подвергались общепринятому клиническому обследованию, включая подробный опрос со сбором жалоб и анамнеза заболевания, осмотр всех ЛОР-органов. При необходимости, с целью исключения патологии ОНП выполнялась рентгенография или компьютерная томография ОНП. Результаты клинического обследования были дополнены данными лабораторных исследований стандартных для планового хирургического лечения.
Для изучения функционального состояния полости носа проводили акустическую ринометрию и исследование мукоцилиарного транспорта.
Для объективной оценки геометрических соотношений в полости носа выполняли акустическую ринометрию с помощью акустического ринометра SRE 2000 (Interacustic, Дания). При проведении акустической ринометрии основными параметрами были выбраны: общая минимальная площадь поперечного сечения – ОМППС 1 (0-22мм)(см) = МППС 1 справа + МППС 1 слева; ОМППС 2 (22-54мм)(см) = МППС 2 справа + МППС 2 слева; общий объем полости носа – ООПН (0-54мм) (см) = ОПН справа + ОПН слева.
Для исследования состояния мукоцилиарного транспорта мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа применялся сахариновый тест (G.Puchelle et al., 1981; M.J.Prior, K.Schofield, C.M.Boivinet et al., 1999).
Для исследования состояния микроциркуляции слизистой оболочки ННР был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). В основе метода лежит использование лазерного излучения в инфракрасном спектре ( = 0,8 мкм) малой мощности (1 мВт), которое хорошо проникает в поверхностные слои тканей. При данной мощности лазерное излучение не оказывает прямого воздействия на исследуемую ткань и не вызывает развития сосудистых реакций, способных повлиять на результаты измерений. ЛДФ проводилась с помощью отечественного прибора – лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02», производство НПП «Лазма». Данный прибор осуществляет зондирование лазерным излучением исследуемой поверхности, регистрацию излучения, отраженного от эритроцитов крови, обработку информации, содержащейся в отраженном излучении, вывод результатов обработки на индикаторное табло прибора и одновременную передачу информации об измеренных значениях в компьютер для мониторинга величины перфузии кровотока в реальном масштабе времени для последующей обработки допплерограмм. При использовании указанного метода на первом этапе оценки полученных данных, применяя математический аппарат обработки случайных процессов, определяли статистические средние значения величины среднего потока крови в интервале времени регистрации – показатель микроциркуляции (ПМ), измеряемый в перфузионных единицах (пф.ед.). Изменение значения ПМ характеризует повышение или снижение перфузии, которое зависит от концентрации и скорости эритроцитов в микроциркуляторном русле. Кроме того, определяли показатель – среднее квадратичное отклонение ПМ (среднее колебание перфузии). По значениям ПМ и оценивали общее состояние микроциркуляции. Более детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла был получен при обработке ЛДФ-грамм (графической записи результатов ЛДФ). На этом этапе использовали Вейвлет-анализ, который является математическим алгоритмом вычисления амплитудно-частотного спектра (АЧС) колебательных процессов.
Движение эритроцитов модулируется колебаниями сосудистой стенки, обусловленными функционированием эндотелия, нейрогенной и миогенной регуляцией (активные ритмы), а также внешними для микроциркуляторного русла колебаниями – сердечным ритмом со стороны артерий и дыхательным ритмом – со стороны вен (пассивные ритмы). В табл.1 приведены частотные диапазоны, в которых осуществляется модуляция сосудистой стенки.
Таблица 1
| Частотный интервал (Гц) | Происхождение | |
| 1. | 0,0095-0,02 | Эндотелиальное |
| 2. | 0,02-0,05 | Нейрогенное |
| 3. | 0,05-0,2 | Миогенное |
| 4. | 0,2-0,4 | Дыхательное |
| 5. | 0,8-1,6 | Кардиальное |
Колебания в частотном диапазоне 0,0095-0,02 Гц, обусловлены функционированием эндотелия и главным образом выбросом вазодилататора NO (A.Stefanovska, M.Bracic, 1999). Нейрогенные колебания (частотный диапазон 0,02-0,05 Гц) связаны с низкочастотными симпатическими адренергическими влияниями на гладкие мышцы артериол и артериолярные участки артериоло-венулярных анастомозов (А.И.Крупаткин, В.В.Сидоров, 2005). Наиболее значимыми в диагностическом плане в нашей работе являлись медленные (низкочастотные) колебания кровотока – зона LF-ритма («low frequency», диапазон частот 0,05-0,2 Hz); быстрые (высокочастотные) колебания – зона HF-ритма («high frequency», диапазон частот 0,2-0,4 Hz) и пульсовые колебания – зона CF-ритма («cardiodepended frequency», диапазон частот 0,8-1,6 Hz). Медленные (низкочастотные) колебания в зоне LF-ритма связывают с локальными пейсмейкерами внутри гладких мышечных волокон в прекапиллярном звене микроциркуляторного русла. Диагностическое значение низкочастотных колебаний заключается в оценке состояния вазомоторов, регулирующих приток крови в капиллярное русло. Чем больше амплитуда этих колебаний, тем ниже сопротивление, и наоборот, уменьшение вазомоторных амплитуд вызывает повышение мышечного сопротивления и, следовательно, снижение капиллярного кровотока. Быстрые (высокочастотные) колебания в зоне HF-ритма обусловлены распространением в венулы волн перепадов давления, связанных с дыхательными экскурсиями грудной клетки. В норме они слабо выражены. Возрастание амплитуды высокочастотных колебаний одновременно с увеличением ПМ указывает на проявление застойных явлений в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Пульсовые колебания кровотока в зоне CF (кардиоритм), вызываются перепадами систолического и диастолического давления. Возрастание амплитуд пульсовой волны при повышении ПМ означает увеличение притока в микроциркуляторное русло артериальной крови. Для объективизации оценки амплитудно-частотного спектра мы использовали не абсолютные значения, а показатели нормированных на среднеквадратичном отклонении и выраженных в процентах амплитуд колебаний различных диапазонов: AmaxLF/3100%, AmaxHF/3100%, AmaxCF/3100%. Выполнялись стандартные условия проведения ЛДФ. Диагностика проводилась без анестезии, эндоскопическим зондом (диаметр 2,7мм), который устанавливался перпендикулярно поверхности слизистой оболочки в контакте, но без давления для устранения воздействия на сосуды и для избежания неприятных ощущений у исследуемого. Точка измерения – медиальная поверхность переднего отдела ННР.
До и в различные сроки после операции пациенты оценивали выраженность основных клинических симптомов заболевания (затруднение носового дыхания, выделения из носа, снижение обоняния) по 3-балльной шкале (0 – отсутствие признака, 1 – минимальное проявление, 2 – умеренное проявление, 3 – максимальное проявление признака). Измерение всех изучаемых параметров проводили до операции, на 7-е сутки, через 3 месяца и 1 год после оперативного вмешательства.
Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов, производилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003. Достоверность различия сравниваемых величин оценивали с помощью t-теста критерия Стьюдента. Для определения степени корреляции использовали коэффициент Пирсона.
В соответствии с целью и задачами исследования пациенты основной группы были случайным образом распределены на четыре подгруппы, в зависимости от способа хирургического воздействия. Мы сравнили клиническую эффективность и воздействие на кровоток в ННР, которые вызывают подслизистая вазотомия, подслизистая шейверная конхотомия, подслизистая остеоконхотомия и подслизистое радиоволновое воздействие на ННР, проводимое с помощью аппарата «Сургитрон» (Ellman, США). Распределение пациентов по возрасту и полу в подгруппах представлено в табл.2.
Таблица 2
Распределение пациентов в подгруппах по полу и возрасту
| Подгруппы | Пол | Возраст | Всего | ||||
| 18-30 | 31-40 | 41-50 | >50 | ||||
| Число пациентов | |||||||
| 1 подгруппа (подслизистая вазотомия ННР) | муж | 3 | 6 | 2 | 2 | 13 | 25 |
| жен | 4 | 5 | 2 | 1 | 12 | ||
| 2 подгруппа (подслизистая шейверная конхотомия) | муж | 5 | 5 | 10 | 25 | ||
| жен | 6 | 7 | 1 | 1 | 15 | ||
| 3 подгруппа (подслизистая остеоконхотомия | муж | 4 | 5 | 2 | 11 | 25 | |
| жен | 6 | 4 | 3 | 1 | 14 | ||
| 4 подгруппа (подслизистая радиоволновая коагуляция ННР) | муж | 2 | 1 | 2 | 2 | 7 | 15 |
| жен | 4 | 2 | 2 | 8 | |||
Хирургическое лечение пациентов с гипертрофией ННР мы проводили под местным обезболиванием. В подгруппе пациентов, которым была выполнена радиоволновая коагуляция ННР, послеоперационная тампонада не производилась. В остальных подгруппах послеоперационная тампонада производилась эластичными тампонами, которые в виду малой инвазивности вмешательств, мы оставляли в полости носа на одни сутки. Тот факт, что все четыре метода позволяют производить уменьшение объема ННР без повреждения функционально важного эпителиального слоя, стал определяющим в нашем выборе.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Основной жалобой всех пациентов с гипертрофией ННР было затруднение или отсутствие носового дыхания (100% пациентов). Второй по частоте были жалобы на выделения из носа (58,9% пациентов). 51,1% пациентов предъявляли жалобы на снижение обоняния, 21,1% на зуд и приступы чихания, 13,3% на плохой сон из-за резкого затруднения носового дыхания, 8,9% на головную боль.
При субъективной оценке (по 3-балльной шкале) пациентами выраженности основных клинических симптомов были получены следующие результаты: затруднение носового дыхания 2,69±0,47; выделения из носа 1,77±0,54; снижение обоняния 0,7±0,53.
Предоперационные показатели акустической ринометрии (ОМППС 1, ОМППС 2 и ООПН) в основной группе, как до адреналиновой пробы, так и после были достоверно ниже данных контрольной группы и объективно подтверждали жалобы пациентов на затруднение носового дыхания (табл.3).
Таблица 3
Средние показатели акустической ринометрии и сахаринового теста в группах
| Группы | Показатели | ||||||
| ОМППС 1 (см) | ОМППС 2 (см) | ООПН (см) | СТ (мин) | ||||
| До АП | После АП | До АП | После АП | До АП | После АП | ||
| Контрольная (n=30) | 1,29 ±0,07 | 1,54 ±0,23 | 1,53 ±0,43 | 1,74 ±0,52 | 16,7 ±0,57 | 18,6 ±0,64 | 13,2 ±1,85 |
| Основная (n=90) | 0,74 ±0,08 | 0,92 ±0,06 | 0,93 ±0,09 | 1,27 ±0,04 | 9,2 ±0,45 | 13,7 ±0,36 | 43,5 ±3,17 |
| t-тест | p<0,05 | ||||||
В контрольной группе время сахаринового теста в среднем составило 13,2±1,85мин. У пациентов с гипертрофией ННР наблюдалось достоверное удлинение времени сахаринового теста до 43,5±3,17мин., что свидетельствовало о нарушении мукоцилиарного транспорта.
При проведении ЛДФ получены статистически достоверные различия среднего ПМ в группах. У пациентов с гипертрофией ННР этот показатель был значительно выше нормы (ПМ контрольной группы – 5,25±0,25 пф.ед., ПМ основной группы – 7,49±0,34 пф.ед.). После проведения адреналиновой пробы падение уровня кровотока по данным ЛДФ в основной группе составило около 67%, по сравнению с 36% в контрольной группе. Причина более резкого снижения уровня кровотока, после адреналиновой пробы у пациентов с гипертрофией ННР, по нашему мнению, связана с нарушениями сосудистой регуляции (табл.4 и рис.1).
Таблица 4
Средние показатели микроциркуляции и амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм в группах
| Группы | Показатели | |||||
| ПМ | ПМ после АП | AmaxLF /3100% | AmaxHF /3100% | AmaxCF /3100% | ||
| Контрольная (n=30) | 5,25± 0,25 | 0,37± 0,16 | 3,36± 0,24 | 10,52±0,41 | 6,72±0,25 | 9,56±0,42 |
| Основная (n=90) | 7,49± 0,34 | 0,94± 0,38 | 2,46± 0,39 | 8,68±0,36 | 13,47±0,64 | 7,84±0,31 |
| t-тест | p<0,05 | |||||
Рис. 1. Динамика среднего показателя микроциркуляции в группах до и после АП.
При сопоставлении показателей АЧС в группах выявлено, что наиболее высокие значения амплитуд в основной группе были зарегистрированы в зоне быстрых (высокочастотных) колебаний (HF-ритма). Средний показатель нормированных амплитуд высокочастотных колебаний (AmaxHF/3100%) в основной группе был достоверно выше, чем в контрольной. Возрастание доли высокочастотных колебаний (HF-ритма) в АЧС одновременно с увеличением среднего ПМ указывало на наличие застойных явлений в венозном отделе микроциркуляторного русла на фоне повышенного кровенаполнения слизистой оболочки ННР. В норме наибольшие значения амплитуд соответствовали медленным (низкочастотным колебаниям) в зоне LF-ритма. Средний показатель нормированных амплитуд медленных колебаний (AmaxLF/3100%) в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной группе, что свидетельствовало о более высоком миогенном тонусе вазомоторов в прекапиллярном звене и, следовательно, о снижении капиллярного кровотока и увеличении шунтирования крови по артериоло-венулярным анастомозам. Выявлены достоверные различия в группах по всем трем средним показателям нормированных амплитуд колебаний (табл.4).
Установлена сильная прямая корреляционная связь между показателем микроциркуляции слизистой оболочки ННР и показателями субъективной оценки пациентами основной группы выраженности трех основных клинических симптомов. Коэффициент корреляции Пирсона составил: затруднение носового дыхания – 0,73; выделения из носа – 0,81 и снижение обоняния – 0,74. Так же, была выявлена сильная прямая корреляционная связь между показателем микроциркуляции и временем сахаринового теста, коэффициент корреляции – 0,79. Одновременно была установлена обратная корреляционная связь средней силы между показателем микроциркуляции и показателями акустической ринометрии (ОМППС 1 – -0,44; ОМППС 2 – -0,57; ООПН – -0,34).
До операции средние показатели суммарной оценки основных клинических симптомов, акустической ринометрии, сахаринового теста и ЛДФ статистически не отличались в подгруппах. Таким образом, по всем сравниваемым критериям до операции подгруппы были сопоставимы.
Хирургическое лечение пациентов с гипертрофией ННР проводили в условиях стационара. Ведение послеоперационного периода во всех подгруппах проводилось по стандартной схеме: ежедневный контрольный осмотр с выяснением жалоб, анемизация слизистой оболочки полости носа, туалет полости носа с помощью отсоса и орошение носовой полости изотоническим раствором хлорида натрия. Клинические и функциональные исследования проводились на 7-е сутки, через 3 месяца и 1 год после хирургического вмешательства.
На 7-е сутки после операции выраженность основных клинических симптомов, в первую очередь затруднения носового дыхания уменьшилась во всех подгруппах, а при риноскопии наблюдалась устойчивая тенденция к стиханию реактивных послеоперационных явлений. Статистически достоверная разница была получена во всех подгруппах при сравнении с предоперационными значениями по средним показателям выраженности затруднения носового дыхания и выделений из носа. В подгруппах пациентов, которым была выполнена подслизистая шейверная конхотомия и подслизистая остеоконхотомия, на 7-е сутки мы наблюдали достоверно более высокий средний показатель времени транспорта сахарина по сравнению с пациентами после подслизистой вазотомии и подслизистой радиоволновой коагуляции. Статистически достоверных различий по показателю снижения обоняния, а так же по данным акустической ринометрии, как между подгруппами, так и при сравнении с предоперационными показателями, на 7-е сутки после хирургического лечения выявлено не было.
Лучшие результаты во всех подгруппах были отмечены нами через 3 месяца после хирургического лечения. Риноскопическая картина практически у всех пациентов соответствовала норме, или приближалась к таковой. При сравнительном анализе динамики выраженности основных клинических симптомов выявлено достоверное улучшение во всех подгруппах по сравнению с исходным уровнем. Однако, у пациентов, перенесших подслизистую шейверную конхотомию и подслизистую остеоконхотомию, носовое дыхание улучшилось значительно более достоверно, чем у пациентов после подслизистой вазотомии и подслизистой радиоволновой коагуляции ННР, что свидетельствует о более выраженном терапевтическом эффекте упомянутых первыми методов. Статистически достоверных различий между подгруппами по другим показателям выраженности основных клинических симптомов получено не было. Средние показатели мукоцилиарного транспорта во всех подгруппах в эти сроки были близки к аналогичному показателю контрольной группы и достоверно ниже показателей, зарегистрированных до операции. Достоверно лучшие показатели акустической ринометрии по сравнению с предоперационным периодом во всех подгруппах были получены именно через 3 месяца после операции. При сравнительном анализе результатов акустической ринометрии в подгруппах у пациентов, перенесших подслизистую остеоконхотомию и подслизистую шейверную конхотомию, показатели были лучше, чем в подгруппах после подслизистой вазотомии и подслизистой радиоволновой коагуляции ННР. Показатели ОМППС 1 и ООПН в подгруппе пациентов, которым была выполнена подслизистая остеоконхотомия, достоверно превышали аналогичные показатели пациентов после подслизистой вазотомии и подслизистой радиоволновой коагуляции.
Спустя 1 год после оперативного вмешательства у ряда пациентов появились жалобы, характерные для гипертрофии ННР, а при риноскопии вновь наблюдали увеличение их объема. Этот процесс был более выражен в подгруппах пациентов, перенесших подслизистую вазотомию и подслизистую радиоволновую коагуляцию ННР. Количество пациентов, предъявляющих жалобы в этих подгруппах, было больше, а показатели суммарной оценки основных клинических симптомов были достоверно выше, чем в подгруппах пациентов, перенесших подслизистую шейверную конхотомию и подслизистую остеоконхотомию. Но, несмотря на это, во всех подгруппах сохранились достоверно значимые различия по сравнению с предоперационным периодом. Сравнительный статистический анализ средних показателей выраженности основных клинических симптомов заболевания между подгруппами показал наибольшую терапевтическую эффективность подслизистой шейверной конхотомии и подслизистой остеоконхотомии. Достоверное улучшение показателей транспортной функции мерцательного эпителия по сравнению с предоперационным периодом сохранилось, однако, во всех подгруппах мы наблюдали недостоверно значимое увеличение средних показателей времени транспорта сахарина по сравнению с данными показателями через 3 месяца после операции. Статистически достоверных различий по показателям сахаринового теста между подгруппами через 3 месяца и 1 год после хирургического лечения в нашем исследовании выявлено не было.
Через 1 год, несмотря на то, что показатели акустической ринометрии ухудшились во всех подгруппах, они были достоверно лучше предоперационных. Более низкие показатели были получены у пациентов, перенесших подслизистую вазотомию и подслизистую радиоволновую коагуляцию, при этом по показателям ОМППС 1 и ООПН в этих двух подгруппах сохранилась достоверная разница с подгруппой пациентов после подслизистой остеоконхотомии (рис.2 и рис.3).
Рис. 2. Динамика показателя ОМППС 1(см) (до АП) в подгруппах в послеоперационном периоде (* – p<0,05 по сравнению с исходным показателем,
** – p<0,05 по сравнению с показателями 1-й и 4-й подгруппы).
Рис. 3. Динамика показателя ООПН(см) (до АП) в подгруппах в послеоперационном периоде (* – p<0,05 по сравнению с исходным показателем, ** – p<0,05 по сравнению с показателями 1-й и 4-й подгруппы).
Таким образом, метод подслизистой остеоконхотомии обеспечивает наиболее стойкие положительные функциональные результаты в плане восстановления физиологических геометрических соотношений в полости носа.
Все вышесказанное позволяет утверждать, что все четыре сравниваемые нами в исследовании хирургических метода уменьшения объема ННР, в разной степени выраженности, но со статистической достоверностью улучшают дыхательную и транспортную функции полости носа. Это было подтверждено не только субъективной оценкой своего состояния пациентами, но и объективными методами исследования: акустической ринометрией и сахариновым тестом.
Исследование микроциркуляции слизистой оболочки ННР проводилось в те же сроки (7-е сутки, через 3 месяца и 1 год) после хирургического лечения.
В раннем послеоперационном периоде (7-е сутки) во всех подгруппах было отмечено снижение среднего ПМ, однако данный показатель у всех пациентов значительно превосходил среднее значение контрольной группы. Наиболее низкие значения ПМ были получены во второй подгруппе у пациентов, которым была выполнена подслизистая шейверная конхотомия. Статистически достоверных различий по показателям микроциркуляции между подгруппами на 7-е сутки после хирургического лечения выявлено не было. Динамику изменений АЧС ЛДФ-грамм на данном этапе во всех подгруппах мы расценивали как начало репаративных процессов в слизистой оболочке, сопровождающихся уменьшением застойных явлений в венулярном отделе, некоторой вазодилатацией прекапиллярных микрососудов и нарастанием притока артериальной крови в капиллярное русло.
Через 3 месяца после хирургического лечения средние значения ПМ во всех подгруппах были достоверно ниже исходных показателей, они были близки к аналогичному показателю в контрольной группе, а у пациентов, перенесших подслизистую шейверную конхотомию, практически полностью соответствовали нормальным значениям. Так же, была выявлена достоверная разница по ПМ между подгруппой пациентов после подслизистой шейверной конхотомии и подгруппами пациентов, перенесших подслизистую вазотомию и подслизистую радиоволновую коагуляцию ННР. В сравнении с подгруппой пациентов, которым была выполнена подслизистая остеоконхотомия, достоверных различий по данному показателю выявлено не было. Проведенный анализ АЧС показал, дальнейшее снижение тонуса прекапиллярных сфинктеров, увеличение притока артериальной крови в капиллярное русло и отсутствие признаков застойных явлений в венулярном отделе. Параметры ЛДФ в подгруппах, полученные через 3 месяца после хирургического лечения, свидетельствовали о нормализации микроциркуляции слизистой оболочки ННР.
Через 1 год была отмечена нерезкая тенденция к увеличению среднего ПМ во всех подгруппах, более выраженная у пациентов, перенесших подслизистую вазотомию и подслизистую радиоволновую коагуляцию. Достоверные различия ПМ во всех подгруппах, как с предоперационными значениями, так и между подгруппой пациентов после подслизистой шейверной конхотомии и подгруппами пациентов, перенесших подслизистую вазотомию и подслизистую радиоволновую коагуляцию, сохранились. Анализ АЧС выявил признаки увеличения объема крови в венозном отделе, на фоне незначительного повышения миогенного тонуса прекапилляров, что очевидно связано с перераспределением кровотока через вновь образовавшиеся артериоло-венулярные шунты. Динамика среднего показателя микроциркуляции слизистой оболочки ННР в подгруппах в различные сроки после операции представлена на рис.4.
Рис. 4. Динамика изменения показателя микроциркуляции в подгруппах в послеоперационном периоде (* – p<0,05 по сравнению с исходным показателем, ** – p<0,05 по сравнению с показателями 1-й и 4-й подгруппы).
Данные, полученные методом ЛДФ в подгруппах и их корреляция с клиническими результатами и данными функциональных исследований, позволили нам отдать предпочтение подслизистой шейверной конхотомии, которая дает наиболее стойкие послеоперационные, положительные гемодинамические показатели.
После хирургического лечения во всех подгруппах сохранилась сильная и средней силы прямая корреляционная связь между показателями субъективной оценки выраженности клинических симптомов, транспортной функции и ПМ и одновременно средней силы обратная корреляционная связь между ПМ и показателями акустической ринометрии.
Таким образом, на основании результатов нашего исследования можно сделать заключение, о целесообразности использования ЛДФ как дополнительного метода диагностики различной патологии ННР и оценки влияния проведенного лечения на микроциркуляцию слизистой оболочки полости носа.
ВЫВОДЫ
1. Метод лазерной допплеровской флоуметрии позволяет объективно оценить состояние микроциркуляции ННР и ее изменения после различных хирургических вмешательств. Выявленные изменения четко коррелируют с данными объективной и субъективной оценки результатов операций.
2. У пациентов с гипертрофией ННР присутствуют различной степени выраженности расстройства микроциркуляции слизистой оболочки, а именно:
- показатель микроциркуляции повышен в среднем на 30%;
- отмечается более резкое падение уровня кровотока после адреналиновой пробы (в среднем на 67% по сравнению с 36% у здоровых лиц);
- показатели нормированных амплитуд в зоне дыхательных колебаний (AmaxHF/3100%) имеют наибольшие значения в амплитудно-частотном спектре, что указывает на застойные явления в венулярном отделе микроциркуляторного русла;
- низкие значения нормированных амплитуд в зоне низкочастотных колебаний (AmaxLF/3100%) свидетельствуют о повышении миогенного тонуса прекапиллярных микрососудов и увеличении шунтирования крови по артериоло-венулярным анастомозам;
- низкие значения нормированных амплитуд в зоне пульсовых колебаний (кардиоритм, AmaxCF/3100%) свидетельствуют о снижении притока артериальной крови в капиллярное русло.
3. Существует сильная и средней силы прямая корреляционная связь между показателями субъективной оценки пациентами выраженности основных клинических симптомов гипертрофии ННР, состоянием мукоцилиарного транспорта и показателями микроциркуляции слизистой оболочки как до, так и после хирургического лечения. Одновременно присутствует средней силы обратная корреляционная связь между показателями акустической ринометрии и показателями микроциркуляции.
4. Все исследованные хирургические методы уменьшения объема ННР (подслизистая вазотомия, подслизистая шейверная конхотомия, подслизистая остеоконхотомия и подслизистая радиоволновая редукция) не только восстанавливают носовое дыхание и мукоцилиарный транспорт в полости носа, но и способствуют нормализации микроциркуляции слизистой оболочки.
5. Среди исследованных методов хирургического лечения гипертрофии ННР достоверно лучшие результаты в плане восстановления нормальных параметров кровотока в ННР и носового дыхания дает подслизистая шейверная конхотомия.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лазерная допплеровская флоуметрия при помощи лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» дает ценную информацию о состоянии кровотока в ННР, в частности при их гипертрофии, она может быть использована как дополнительный метод оценки результатов хирургических вмешательств на ННР. Метод не имеет противопоказаний, может использоваться в динамике, легко переносится пациентами и не требует специальной подготовки перед исследованием.
2. Для диагностики степени микроциркуляторных расстройств и получения объективной характеристики состояния микроциркуляции при гипертрофии ННР необходимо использовать наиболее диагностически ценные показатели ЛДФ: показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратичное отклонение показателя микроциркуляции (), значения нормированных амплитуд колебаний трех диапазонов (AmaxLF/3100%, AmaxHF/3100%, AmaxCF/3100%).
3. При выборе метода хирургического лечения гипертрофии ННР следует отдавать предпочтение подслизистой шейверной конхотомиии и подслизистой остеоконхотомии, которые обеспечивают наилучшие, функциональные и гемодинамические результаты.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Лопатин А.С., Шемпелев О.А. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке влияния различных методов хирургического воздействия на микроциркуляцию слизистой оболочки нижней носовой раковины // Вестник оториноларингологии. Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. - № 5 - 2008. – С. 181 – 182.
2. Лопатин А.С., Шемпелев О.А. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке влияния различных методов хирургического воздействия на микроциркуляцию слизистой оболочки нижней носовой раковины // Российская ринология. - № 2 - 2009. – С. 46.
3. Лопатин А.С., Шемпелев О.А. Влияние различных методов хирургического воздействия на микроциркуляцию слизистой оболочки нижней носовой раковины по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Вестник оториноларингологии. - № 4 - 2009. – С. 31 – 35.
4. Шемпелев О.А. Сравнительная оценка различных методов хирургического лечения гипертрофии нижних носовых раковин // Вестник оториноларингологии. Материалы VIII Всероссийской конференции оториноларингологов. - № 5 - 2009. – С. 220 – 221.
