Дозированные физические тренировки после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения
На правах рукописи
КОРЕЦКИЙ
Сергей Николаевич
ДОЗИРОВАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ
ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ
14.01.05 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия
им. И.М. Сеченова Росздрава
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич
Доктор медицинских наук, профессор Недоступ Александр Викторович
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий
Защита диссертации состоится «___»__________ 2010 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан «____» ____________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Волчкова Елена Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является эффективным способом лечения стенозирующего атеросклероза коронарных артерий [Favaloro R.G., 1998]. Расширение показаний к прямой реваскуляризации миокарда благодаря усовершенствованию технологий анестезиологического и хирургического пособия привело к увеличению числа пациентов, поступающих в отделения реабилитации с тяжелой сопутствующей патологией, высоким периоперационным риском [Puskas J.D., 2003]. При наличии убедительных данных эффективности кардиологической реабилитации [Oldridge N.B., 1988; O’Connor G.T., 1989; Milani R.V., 1988] остаются нерешенными вопросы, касающиеся безопасности и эффективности дозированных физических тренировок (ДФТ) у наиболее тяжелых пациентов после АКШ. Требуется уточнение необходимой степени медицинского контроля индивидуальных программ физической реабилитации в течение раннего послеоперационного периода восстановительного лечения.
Кроме того, остаются недостаточно разработанными аспекты практического применения тредмил-тренировок, хотя этот способ реабилитации считается наиболее физиологичным и эффективным [Амосов Н.М., 1989]. В частности, не определен оптимальный режим таких тренировок для пациентов после АКШ.
Таким образом, является актуальной научной проблемой изучение эффективности и безопасности режима физической реабилитации, разработанного с помощью эргоспирометрии, для занятий на тредмиле с учетом данных научно-доказательной медицины для пациентов среднего и высокого риска после АКШ.
Цель исследования: оценить безопасность и эффективность дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования с целью оптимизации методики физической реабилитации на амбулаторном этапе лечения.
Задачи исследования:
- Оценить безопасность режима контролируемых тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности, разработанного по приросту потребления кислорода, у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения.
- Изучить влияние 12-недельного курса тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на физическую работоспособность, гемодинамику, липидный спектр крови, эхокардиографические показатели структуры и насосной функции левого желудочка.
- Изучить динамику некоторых показателей эргоспирометрии: показателя эффективности потребления кислорода и показателя эффективности выделения углекислого газа на фоне 12-недельного курса дозированных физических тренировок после аортокоронарного шунтирования в течение раннего послеоперационного периода реабилитации.
- Оценить динамику качества жизни и психологического статуса пациентов после аортокоронарного шунтирования на фоне программы физической реабилитации.
- Разработать практические рекомендации по оптимизации программы физической реабилитации после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения.
Научная новизна. Впервые на российской популяции проведено комплексное исследование эффективности и безопасности дозированных физических тренировок на тредмиле у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования, в котором проводилось изучение динамики физической работоспособности с помощью эргоспирометрии в сочетании с оценкой эхокардиографических показателей структуры и насосной функции левого желудочка, липидного спектра крови, качества жизни, психологического статуса.
Разработана модель прогнозирования пикового потребления кислорода у мужчин в течение раннего послеоперационного периода после аортокоронарного шунтирования в зависимости от возраста и выполненной нагрузки, измеренной в метаболических единицах (МЕТ).
Практическая значимость. На основании результатов нашего исследования обосновано применение 12-недельного курса тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности, рассчитанных по приросту потребления кислорода, у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения.
Уточнена необходимая степень медицинского контроля дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования в течение раннего послеоперационного периода на амбулаторном этапе лечения.
Разработанная формула оценки пикового потребления кислорода позволит оптимизировать разработку режима тренировок у пациентов после АКШ в течение раннего послеоперационного периода.
Положения, выносимые на защиту.
Установлена безопасность 12-недельного курса контролируемых дозированных физических тренировок, разработанного по приросту потребления кислорода, на амбулаторном этапе лечения у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования.
12-недельных курс контролируемых дозированных тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования приводит к увеличению физической работоспособности, улучшению качества жизни.
12-недельных курс дозированных физических тренировок после аортокоронарного шунтирования приводит к улучшению эффективности потребления кислорода и выделения углекислого газа.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова и могут быть применены в практике других лечебно-профилактических учреждений.
Апробация работы: апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра ММА им. И.М. Сеченова 17 июня 2009 г., протокол № 6.
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на XII Ежегодной Научной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (Москва, 2008 г.).
Структура и объем диссертации: диссертация написана на 129 страницах, содержит 23 таблицы, 10 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 225 источников (44 отечественных и 181 зарубежных).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было включено 88 пациентов после АКШ, отвечающих критериям включения, из 126 пациентов, направленных в отделение кардиореабилитации из кардиохирургических отделений Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Клиники неотложной сердечно-сосудистой и общей хирургии клинического центра ММА им. И.М. Сеченова.
Полностью завершили исследование 79 человек: 40 пациентов в группе тренировок в возрасте от 40 до 78 лет (средний возраст: 60,8±8,1 лет) и 39 - в группе сравнения в возрасте от 37 до 75 лет (средний возраст: 60,1±8,7 лет). В группе тренировок среди пациентов было 34 (85%) мужчин и 6 (15%) женщин, в группе сравнения – 34 (87,2%) мужчин и 5 (12,8%) женщин. Различий по полу и возрасту между группами тренировок и сравнения не выявлено. Также не выявлено статистически значимого различия по основным клиническим, лабораторным и функциональным показателям. Все пациенты получали стандартную оптимальную медикаментозную терапию.
Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Рисунок 1. Дизайн исследования
Критерии включения в исследование:
- период до 12 недель после первичной операции АКШ;
- возраст до 80 лет;
- риск по шкале EUROSCORE 3 и более баллов;
- согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения:
- острый коронарный синдром;
- симптомы декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН) в предшествующие 2 недели включению пациентов в исследование;
- ишемия миокарда при небольших физических нагрузках (< 2 МЕТ);
- декомпенсированный сахарный диабет (кетоацидоз);
- острые воспалительные заболевания;
- тромбофлебит вен нижних конечностей;
- заболевания опорно-двигательного аппарата и другие состояния, препятствующие проведению нагрузочного тестирования и тренировок;
- психические заболевания, препятствующие проведению обследования, сбору анамнеза, проведению тренировок.
Этапы проведения исследования. Исследование было выполнено в 5 этапов. На первом этапе осуществлялся поиск научной литературы, сбор информации по теме исследования, анализ и обобщение собранных материалов, разработка программы и методики исследования. На втором этапе выполнялись кардиологическое обследование и психологическое тестирование. На третьем этапе больные были рандомизированы в группу тренировок и группу сравнения. В группе тренировок пациенты дополнительно проходили 12-недельный курс дозированных физических тренировок, проводимый под врачебным контролем. На четвертом этапе исследования через 12 недель наблюдения осуществлялись повторное кардиологическое обследование и психологическое тестирование в группах тренировок и сравнения. На пятом этапе проводились анализ и обобщение полученных результатов исследования.
Методы обследования больных.
Всем включенным в исследование пациентам проводились следующие исследования:
- стандартное обследование с измерением артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), роста, веса;
- регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях;
- определение липидного спектра крови;
- трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) с использованием ультразвукового аппарата VIVID 7 (General Electric, США) с помощью датчика 3,5 МГц по общепринятой методике с определением конечно-диастолического размера, ударного объема, конечно-диастолического объема, конечно-систолического объема, фракции выброса (ФВ) левого желудочка [Фегенбаум Х., 1986];
- суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (система Schiller MT-200, Швейцария);
- эргоспирометрия (ЭСМ). Исследование проводилось на беговой дорожке (тредмиле) с помощью рабочей станции (Schiller, Швейцария) с газоанализатором (система Schiller MT-200, Швейцария) по единому нагрузочному протоколу - модифицированному протоколу Брюса с минутными претестами со ступенчато возрастающей нагрузкой [Bruce R.A., 1969], [Полтавская М.Г., 2005]. Критерии прекращения нагрузки были стандартными [ACSM Guidelines, 2005]. Во время исследования, включая 5-минутный восстановительный период, непрерывно проводилась регистрация ЭКГ, а также показателей газового состава выдыхаемого воздуха, сатурации кислорода. АД измерялось до начала исследования, каждую минуту во время нагрузки и восстановительного периода. Ишемической считалась депрессия сегмента ST 1 мм и более в течение 3 последовательных комплексов [American Heart Association, 2001]. При этом определяли ишемический порог (ИП) – ЧСС, при которой регистрируются ишемические изменения ЭКГ. Пиковое потребление кислорода (VO2peak) определялось при максимальной нагрузке. Анаэробный порог (АП) определялся методом V-slope. Показатель эффективности выделения углекислого газа (VE/VCO2slope) рассчитывался с помощью функции slope как отношение вентиляции легких к выделению углекислого газа до уровня АП или точки респираторной компенсации. Показатель эффективности потребления кислорода (OUES, oxygen uptake efficiency slope) рассчитывался с помощью функции slope как отношение VO2peak к десятичному логарифму вентиляции легких до уровня АП или точки респираторной компенсации. Кислородный пульс (КП) определялся по отношению потребления кислорода (VO2) к ЧСС при максимальной нагрузке.
Методы психологического тестирования. Для оценки качества жизни (КЖ) использовался опросник SF-36 (The Short Form 36-item Questionnaire), состоящий из 11 разделов. КЖ оценивалось по 8 шкалам: физическое функционирование (PF), физически-ролевое функционирование (RP), физическая боль (BP), общее состояние здоровья (GH), жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), эмоционально-ролевое функционирование (RE), психическое здоровье (МH) [Ware J.J., 1992]. Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 100 по каждой шкале.
Кроме того, для оценки КЖ использовалась русская версия опросника MacNew (The MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life [MacNew] Questionnaire), полученная непосредственно от авторов [Neil Oldridge, 2004]. При этом КЖ оценивалось по шкалам: социальное, физическое, эмоциональное функционирование; и определялся общий показатель КЖ. Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 7.
Оценка физической активности пациентов проводилась с помощью короткой формы индекса физической активности — опросник DASI (The Duke Activity Status Index) [Hlatky M., 1989]. Опросник состоит из 12 вопросов. Результаты выражены в баллах: минимальное возможное количество баллов – 0, максимальное – 52.
Более высокая оценка в баллах опросников SF-36, MacNew, DASI указывает на лучшее КЖ пациента.
Психологический статус изучался с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии – опросник HADS (The Hospital Anxiety and Depression Score) [Zigmond A.S., 1983]. Для этого использовалось по 7 вопросов каждой из шкал тревоги и депрессии. Каждый ответ оценивался в баллах от 0 до 3. В дальнейшем баллы суммировались, полученная сумма могла составлять от 0 до 21 балла. Превышением нормы по шкалам тревоги или депрессии считалась сумма баллов 8 [Bjelland I., 2002]. Все опросники заполнялись пациентами самостоятельно.
Оценка периоперационного риска проводилась по шкале EUROSCORE: 0 - 2 балла соответствуют умеренному риску, 3-5 балла – среднему риску, 6 и более баллов - высокому риску[Nashef S. 1999].
Разработка режима тренировок. Режим физических тренировок разработан с учетом рекомендаций Американской Коллегии Спортивной Медицины [ACSM, 2005]. В группе тренировок проводились занятия 3 раза в неделю в течение 12 недель на тредмиле (Schiller CS-200, Швейцария). Тренировочная нагрузка рассчитывалась по потреблению кислорода, измеренного при ЭСМ, по следующей формуле:
Целевое VO2 = VO2покоя +(k) х (VO2 пиковое),
где k – коэффициент, равен 0,4 - 0,6, соответствует умеренной и средней интенсивности нагрузки; VO2покоя – потребление кислорода в покое, VO2 пиковое – пиковое потребление кислорода.
Уровень нагрузки для тредмила рассчитывался исходя из следующей формулы: Целевое VO2=0,1* (скорость) + 1,8* (скорость) *(угол наклона) + 3,5, где скорость выражалась в м/мин, угол наклона – в %.
Первоначальная продолжительность основной тренировочной фазы занятия была 15-20 минут, в течение 4 недель постепенно увеличивалась до 30 минут. Предварительная и восстановительная фазы тренировки были по 5 минут, по интенсивности - 30-50% от тренировочной нагрузки. Увеличение тренировочной нагрузки проводили через 2-3 недели на 10% под контролем индивидуальной переносимости по шкале Борга и “talk”-тесту. Кроме того, при разработке режима тренировки учитывался ИП. Аэробная зона нагрузки определялась по ЧСС на уровне АП. Максимальный допустимый уровень ЧСС во время тренировки должен был быть ниже на 5-10 уд/мин уровня ИП или АП.
Контроль безопасности тренировок. В течение всей тренировки проводилось мониторирование ЭКГ по 12 отведениям, каждые 5 минут измерялось АД.
Статистический анализ результатов. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Epi Info Software 3.4.3. Показатели, выраженные количественными переменными, были представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (M±). Анализ распределения значений показателей на соответствие закону нормального распределения проводился с помощью теста Шапиро-Вилка. Для оценки внутри- и межгрупповых различий показателей с нормальным распределением пациентов в группе тренировок и группе сравнения использовались параметрические методы - t-тесты. Для оценки различий переменных с ненормальным распределением использовались непараметрические тесты - критерий Вилкоксона (для внутригрупповых сравнений), критерий Манна-Уитни (для межгрупповых сравнений). Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента корреляции Спирмена (rs). Для сравнения качественных переменных использовался критерий 2 (Пирсона-Фишера). Разработка модели прогнозирования VО2peak проводилась с помощью множественного линейного регрессионного анализа. Изменения считали статистически значимыми при р0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка безопасности дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после АКШ. Для оценки безопасности ДФТ проводилось сравнение частоты развития неблагоприятных коронарных событий в группах тренировок и сравнения. В течение 12-недельного курса тренировок не было ни одного случая неблагоприятных коронарных событий: острого инфаркта миокарда (ОИМ), острого коронарного синдрома (ОКС), инсульта, внезапной коронарной смерти. Кроме того, не было ни одного случая госпитализации по какой-либо причине. Тренировки пациентами переносились хорошо. Осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата не выявлено. Четыре пациента, выполнившие менее 50% занятий по причинам, не связанным с процессом реабилитации, при анализе результатов были исключены из группы тренировок. В группе сравнения за аналогичный период наблюдения выбыло из исследования 5 человек: один пациент госпитализирован по поводу пневмонии и 4 человека выбыли по другим причинам, не связанным с состоянием здоровья. В группе сравнения за 12-недельный период исследования не было случаев ОИМ, инсульта, смерти.
Безопасность амбулаторных контролируемых программ физической реабилитации подтверждается данными многочисленных исследований, в которых частота осложнений крайне редка [Scheinowitz M., 2005]. Так, в исследовании L. Vanhees частота сердечнососудистых осложнений, потребовавших проведение сердечно-легочной реанимации во время тренировок в условиях отделений реабилитации, составила 1 случай на 29 214 человеко-часов тренировок [Vanhees L., 2004].
Таким образом, проведение дозированных физических тренировок под врачебным контролем позволяет обеспечить высокий уровень безопасности программы физической реабилитации у пациентов среднего и высокого риска после АКШ, а также использовать в процессе реабилитации нагрузки не только умеренной, но и средней интенсивности.
Изучение эффективности дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после АКШ. Влияние тренировок на физическую работоспособность (ФРС) изучали с помощью VO2peak, которое определяет энергетическую стоимость выполненной работы. В нашем исследовании показано положительное влияние 12–недельного курса тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после АКШ на увеличение ФРС, определяемой с помощью стандартизованного по массе тела VO2peak. Это подтверждается тем, что при межгрупповом сравнении в динамике через 12 недель выявлено статистически значимое (р=0,025) различие VO2peak (рис. 2). При этом достоверная динамика VO2peak через 12 недель в группе сравнения (р=0,012) объективно подтверждает эффект «спонтанной реабилитации» у пациентов после АКШ [Аронов Д.М., 2004]. Очевидно, что бытовые нагрузки (ходьба, домашняя работа и т.д.) способствуют восстановлению ФРС в течение 3 месяцев после АКШ, но значительно уступают в этом программе физической реабилитации.
В ходе нашего исследования подтверждено, что 12-недельный курс ДФТ после АКШ способствует возвращению пациентов к труду. Так, в группе тренировок вернулось к работе 23 пациента (79,3%) из 29, работающих до операции, а в группе сравнения - только 15 пациентов (53,6%) из 28, работающих до операции. Преимущество в группе тренировок было статистически значимое (р=0,039). Можно полагать, что более скорому выходу на работу пациентов после АКШ способствует более быстрое восстановление ФРС.
При изучении влияния физических тренировок на показатели гемодинамики (табл. 1) было получено статистически значимое увеличение максимальной ЧСС (ЧССмакс) при ЭСМ в группе тренировок (р<0,001) в отличие от группы сравнения, где изменения были не значимыми (р=0,13).
Таблица 1
Показатели гемодинамики в группах тренировок и сравнения
| Группа тренировок, n=40 | p | Группа сравнения, n=39 | P | |||
| До | После | До | После | |||
| ЧССмакс | 112,6±16,5 | 119,5±12,4 | 0,001 | 110,6±13,8 | 115,3±19,6 | 0,13 |
| САДмакс | 183,4±21,6 | 179,6±27,3 | 0,06 | 179,6±27,3 | 180,7±23,4 | 0,48 |
| ДАДмакс | 92,6±11,3 | 84,8±12,9 | <0,001 | 89,7±14,5 | 88,4±12,4 | 0,89 |
| КП | 12,7±3,1 | 15,5±3,1 | <0,001 | 13,1±2,9 | 14,5±3,1 | 0,01 |
p - критерий статистической значимости различий внутри группы
Более высокие значения ЧССмакс и VO2peak соответствуют лучшей выживаемости у пациентов с ИБС, в связи с чем являются важными прогностическими показателями [Taylor R.S., 2006].
В нашем исследовании в группе тренировок в динамике при ЭСМ наблюдалось статистически значимое (р<0,001) снижение максимального диастолического АД (ДАДмакс), при этом снижение максимального систолического АД (САДмакс) было недостоверно (р=0,06). В группе сравнения изменения САДмакс и ДАДмакс в динамике были статистически незначимыми (р=0,48 для САДМмакс и р=0,89 для ДАДмакс, соответственно). В течение 12 недель в группе тренировок кислородный пульс (КП) увеличился на 22%, а в группе сравнения - только на 11,3%, причем изменения в группе тренировок относительно группы сравнения были более значимые (р<0,001 против р=0,01, соответственно). Из уравнения Фика следует, что КП определяется отношением VO2peak к ЧССмакс и равняется произведению ударного объема и артериовенозной разницы по кислороду [Гроте Й., 1996]. Таким образом, с помощью КП становится возможным оценить ударный объем при субмаксимальной нагрузке. Кроме того, изменения в динамике КП и ЧССмакс объясняют патогенетические механизмы увеличения ФРС [Wasserman K., 1987].
По результатам ЭХОКГ в динамике не было выявлено статистически значимых изменений конечно-диастолического размера, конечно-диастолического объема, конечно-систолического объема, ФВ левого желудочка в обеих группах. Следовательно, 12-недельный курс ДФТ после АКШ не привел к изменению показателей структуры и насосной функции левого желудочка в покое. По литературным данным, гемодинамические изменения в течение курса физических тренировок у пациентов с ИБС приводят к улучшению насосной функции левого желудочка в покое, уменьшению конечно-диастолического объема и увеличению сердечного выброса в покое при более длительных тренировках - продолжительностью 6, 12 месяцев и более [Аронов Д.М., 2006].
В нашем исследовании в течение 12 недель наблюдения в группах тренировок и сравнения не выявлено значимой динамики показателей липидного спектра крови после АКШ, хотя изменения имели положительное направление. Следует отметить, что исходный уровень показателей липидного спектра в нашем исследовании был близким к целевым значениям. По литературным данным, наибольшие положительные изменения липидного спектра крови после АКШ наблюдаются при физических тренировках продолжительностью более 6-12 месяцев, при умеренной интенсивности нагрузки [Аронов Д. М., 2006].
Изучение влияния дозированных физических нагрузок умеренной и средней интенсивности после АКШ на некоторые показатели эргоспирометрии. Не у всех пациентов после АКШ удается достичь уровня максимального потребления кислорода [Reizo B., 1996]. Существуют нестандартные показатели ЭСМ, определение которых не требует приложения максимальных усилий. Одним из них является показатель эффективности потребления кислорода (OUES), который характеризует эффективность вентиляции легких: возможность наибольшего усвоения кислорода в единицу объема вентиляции легких [Reizo B., 1996]. В нашем исследовании исходно данный показатель был умеренно снижен в обеих группах. В динамике через 12 недель наблюдалось статистически значимое (р<0,001) преимущество 12-недельного курса дозированных физических нагрузок в увеличении OUES (рис. 3). Таким образом, определение данного показателя у пациентов после АКШ позволяет более точно оценить функциональное состояние сердечнососудистой и дыхательной систем и, кроме того, быть новой целью восстановительного лечения.
Другим показателем эффективности вентиляции легких является показатель эффективности выделения углекислого газа (VE/VCO2 slope), который характеризует способность легких выделять больше углекислого газа в единицу выдыхаемого воздуха [The American Thoracic Society, 2003]. В нашем исследовании исходно показатель VE/VCO2 slope был в пределах нормы (менее 34) в обеих группах. Более значимое снижение VE/VCO2 slope на фоне 12-недельного курса ДФТ в группе тренировок (р<0,001) относительно группы сравнения (р=0,033) обусловлено увеличением эффективности выделения углекислого газа (рис. 4). Связанное с этим изменение вентиляционно-перфузионного отношения можно объяснить не только улучшением микроциркуляции на фоне возросшего сердечного выброса, но и снижением объема мертвого пространства вследствие уменьшения постстернотомных болей, ограничивающих подвижность грудной клетки [Adachi H., 2001].
Прогнозирование VO2peak у пациентов среднего и высокого риска после АКШ. В нашем исследовании погрешность между измеренным и вычисленным VO2peak, выраженным в метаболическом эквиваленте (метаболических единицах), в группе тренировок исходно составляла 33%, а по завершении курса физической реабилитации уже 42%, в группе сравнения погрешность исходно составила 30%, в динамике через 12 недель - 26%. Полученные данные согласуются с результатами исследования, проведенным V.F. Froelicher, в котором показана аналогичная погрешность между измеренным и вычисленным VO2peak у пациентов с ИБС [Froelicher V.F., 1993]. В настоящее время существуют различные формулы для расчета ожидаемогоVO2peak [Armstrong L.E., 2005]. Существующие формулы с минимальной погрешностью позволяют оценить аэробную мощность выполненной работы у практически здоровых людей [Foster C., 1984]. Применение данных формул для расчета VO2peak у кардиологических пациентов приводит к значительной переоценке ФРС [Foster C., 1984]. Кроме того, уровень ФРС в течение 3-6 месяцев после АКШ зависит от степени периоперационного риска, определяемого по шкале EUROSCORE [Loponen P., 2008]. С учетом вышеизложенных данных представляется актуальной задачей наиболее точная оценка индивидуального уровня ФРС.
В связи с этим нами разработано уравнение множественной линейной регрессии для расчета VO2peak в зависимости от возраста и выполненной нагрузки, выраженной в МЕТ, для мужчин в возрасте от 40 до 78 лет, среднего и высокого периоперационного риска после АКШ:
VO2 peak= 14,381-(0,149*ВОЗРАСТ)+(1,782*МЕТ),
где МЕТ – число метаболических единиц, полученных при тредмил-тесте,
ВОЗРАСТ – возраст пациента в годах.
Данная формула позволяет вычислить VO2peak для пациентов после АКШ по данным тредмил-теста без применения газового анализа. Следует отметить, что точная оценка ФРС позволяет оценить не только эффективность АКШ, но и прогноз с целью определения оптимальной тактики ведения пациента. Кроме того, сопоставление рассчитанного и измеренного VO2peak при ЭСМ позволяют оценить степень выполнения симптом-лимитированного теста, так как достижение стандартных критериев выполнения теста затруднено у пациентов повышенного риска после АКШ в течение раннего периода реабилитации. В перспективе эти данные могут быть использованы так же при разработке программы физической реабилитации.
Результаты психологического тестирования. Качество жизни (КЖ) оценивали исходно и в динамике с помощью опросников SF-36, MacNew и DASI. Исходно у пациентов после АКШ уровень КЖ, по данным опросника SF-36, был снижен (табл.2).
Таблица 2
Характеристика КЖ пациентов групп тренировок и сравнения в динамике по шкалам опросника SF- 36, баллы
| Показатели | Группа тренировок | Группа сравнения | р | |
| PF | исходно, M± | 60,6± 23,6 | 62,9± 22,8 | 0,697 |
| через 12 нед., M± | 78,7± 15,9* | 73,3±18,3* | 0,165 | |
| RP | исходно, M± | 15,6± 30,8 | 16,7±32,6 | 0,640 |
| через 12 нед., M± | 45,0±45,7* | 38,5±43,6* | 0,535 | |
| ВР | исходно, M± | 65,0±21,9 | 56,5± 25,0 | 0,168 |
| через 12 нед., M± | 84,9±21,1* | 70,8±24,3* | 0,006 | |
| GH | исходно, M± | 43,1± 13,5 | 42,3± 13,0 | 0,614 |
| через 12 нед., M± | 46,32±12,1 | 42,8±12,1 | 0,236 | |
| VT | исходно, M± | 54,1±17,4 | 54,4±23,4 | 0,817 |
| через 12 нед., M± | 66,6±14,4* | 60,6±20,0* | 0,295 | |
| SF | исходно, M± | 63,8±29,1 | 57,4±28,6 | 0,289 |
| через 12 нед., M± | 80,6±21,4* | 63,5±25,2* | 0,001 | |
| RE | исходно, M± | 30,8±38,8 | 44,4±42,8 | 0,169 |
| через 12 нед., M± | 66,7±39,2* | 55,6± 42,1* | 0,202 | |
| МН | исходно, M± | 63,2±15,8 | 65,5±19,3 | 0,450 |
| через 12 нед., M± | 73,0±13,3* | 67,6±18,7* | 0,114 | |
*- наличие статистически значимой динамики внутри группы (р<0,05)
p - критерий статистической значимости различий между группами
Исходно в обеих группах наиболее низкий уровень КЖ наблюдался по шкалам физически-ролевое функционирование (RP) и эмоционально-ролевое функционирование (RE). Через 12 недель у пациентов в группах произошло значимое улучшение КЖ по всем шкалам за исключением шкалы общее состояние здоровья (GH). Вместе с тем на фоне тренировок имеется статистически значимое преимущество в улучшении КЖ по шкалам социальное функционирование (SF) и выраженность боли (BP) опросника SF-36. Аналогичные данные были получены в исследовании E. Simchen, в котором проводилась оценка КЖ пациентов на фоне программы физической реабилитации после АКШ [Simchen E., 2001]. ДФТ возможно способствуют уменьшению болевого синдрома после АКШ, который значительно влияет на повседневную активность и снижает КЖ пациентов [Taillefer M.C., 2006]. Уменьшение интенсивности боли после операции связано с увеличением физической активности, и в значительной мере определяет улучшение КЖ. В связи недостаточным освещением данной проблемы в научной литературе представляется актуальным продолжить ее изучение.
При тестировании пациентов с помощью опросника MacNew в динамике через 12 недель исследования мы выявили преимущество ДФТ перед стандартным ведением пациентов в улучшении КЖ по общему показателю, а также по шкалам физическое (р=0,01) и социальное (р=0,003) функционирование (табл.3). Проведенный корреляционный анализ показателя физическое функционирование опросника MacNew с Vo2peak исходно и по окончании курса реабилитации показал среднюю степень корреляции (r=0,621 и r=0,465, соответственно) при высоком уровне значимости (р=0,001). Полученные в ходе исследования данные позволяют рекомендовать опросник MacNew как для оценки КЖ после АКШ, так и для оценки эффективности программ физической реабилитации.
Таблица 3
Оценка качества жизни пациентов групп тренировок и сравнения по опроснику MacNew в ходе 12-недельного курса КР, баллы
| Показатель | Группа тренировок | Группа сравнения | p** | |
| Физическое функционирование, баллы | исходно | 4,24±1,12 | 4,25±0,75 | 0,746 |
| через 12 недель | 5,35±0,79 | 4,77±0,89 | 0,010 | |
| % | 26,1 | 12,2 | ||
| p* | <0,001 | 0,010 | ||
| Социальное функционирование, баллы | исходно | 4,46±0,86 | 4,44±0,89 | 0,957 |
| через 12 недель | 5,60±0,69 | 4,93±0,99 | 0,003 | |
| % | 25,5 | 11,0 | ||
| p* | <0,001 | 0,017 | ||
| Эмоциональное функционирование, баллы | исходно | 4,56±0,86 | 4,72±0,97 | 0,302 |
| через 12 недель | 5,48±0,62 | 4,95±1,26 | 0,128 | |
| % | 20,1 | 4,8 | ||
| p* | <0,001 | 0,353 | ||
| Общее состояние, баллы | исходно | 4,44±0,91 | 4,52±0,76 | 0,586 |
| через 12 недель | 5,43±0,64 | 4,88±0,97 | 0,008 | |
| % | 22,3 | 7,9 | ||
| p* | <0,001 | 0,028 | ||
p*- критерий статистической значимости различий внутри группы
p** - критерий статистической значимости различий между группами
В ходе нашего исследования исходно и в динамике через 12 недель выявлена тесная связь между показателем физической активности (ФА) опросника DASI и VO2peak (r=0,528, р<0,001 и r=0,585, р<0,001, соответственно), что позволяет использовать опросник DASI не только для оценки эффективности программ физической реабилитации, но и для определения уровня ФА у пациентов после АКШ. В нашем исследовании исходно как в группе тренировок, так и в группе сравнения, наблюдался низкий уровень ФА, определяемый с помощью опросника DASI. В динамике через 12 недель в обеих группах зарегистрировано статистически значимое увеличение уровня ФА (р<0,001). При этом на фоне регулярных дозированных физических тренировок увеличение ФА было значимо больше (р=0,013).
По шкале депрессии опросника HADS исходно число баллов выше нормального уровня зарегистрировано у 19 пациентов (23%), по шкале тревоги – у 25 (31,6%). Это соответствует данным, полученным в различных исследованиях, в которых тревога выявлена у 11-37% пациентов, депрессия - у 10-32% [Rymaszewska J., 2003, Koivula M., 2002]. Средние показатели уровней тревоги и депрессии в группах тренировок и сравнения были близки к пограничным значениям (5,4 ±2,4 баллов и 5,1±2,8 баллов – в группе тренировок; 6,3±3,6 баллов и 5,9±3,9 баллов - в группе сравнения, соответственно). В динамике через 12 недель отмечается значимое снижение уровней тревоги и депрессии как в группе тренировок, так и в группе сравнения (3,9±2,6 баллов (р=0,0001) и 4,0±2,7 баллов (р<0,001), – в группе тренировок; 5,3±3,5 баллов (р=0,022). и 4,8±3,3 баллов (р=0,016) - в группе сравнения, соответственно). Таким образом, процесс восстановления после АКШ сопровождается положительными изменениями психологического статуса пациентов, но при этом 12-недельный курс тредмил-тренировок не имеет дополнительного преимущества в снижении тревоги и депрессии.
При корреляционном анализе (табл. 4) подтверждена значимая обратная связь между степенью периоперационного риска после АКШ, определяемой по шкале EUROSCORE (в баллах), и VО2peak (r= -0,454, р<0,001), МЕТ (r= -0,230, р=0,041), качеством жизни, определяемым по шкале физическое функционирование опросника MacNew (r= -0,309, р=0,006).
Таблица 4
Корреляционный анализ взаимосвязи степени периоперационного риска и некоторых показателей физической работоспособности и качества жизни
| R | P | |
| VO2peak | -0,454 | <0,001 |
| МЕТ | -0,230 | 0,041 |
| Общий показатель опросника MacNew | -0,166 | 0,143 |
| Физическое функционирование MacNew | -0,309 | 0,006 |
| Социальное функционирование MacNew | -0,148 | 0,192 |
| Эмоциональное функционирование MacNew | -0,051 | 0,652 |
| DASI | -0,205 | 0,070 |
| Физическое функционирование опросника SF-36 | -0,204 | 0,072 |
| Социальное функционирование опросника SF-36 | -0,159 | 0,163 |
| Общий показатель физического состояния опросника SF-36 | -0,123 | 0,278 |
Таким образом, средний и высокий периоперационный риск определяет не только высокую периоперационную летальность, но и, как показано в нашем исследовании, низкую ФРС и КЖ. Полученные данные следует учитывать при включении пациентов в программу кардиореабилитации после АКШ, и делают обоснованным необходимость усиления медицинского контроля физических тренировок в течение 12 недель после операции.
Выводы.
- Режим контролируемых тредмил-тренировок умеренной и средней интенсивности, разработанный по приросту потребления кислорода, у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения является безопасным: не приводит к увеличению частоты неблагоприятных коронарных событий, не вызывает осложнений со стороны сердечнососудистой и опорно-двигательной систем, хорошо переносится пациентами.
- Установлено положительное влияние 12-недельного курса дозированных физических тренировок умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования на:
увеличение физической работоспособности, определяемой по пиковому потреблению кислорода,
изменение гемодинамической реакции на нагрузку: увеличение максимальной ЧСС, более значимое увеличение кислородного пульса, снижение максимального диастолического АД.
Вместе с тем, 12-недельный курс ДФТ умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования не приводит к достоверному улучшению показателей липидного спектра крови, эхокардиографических показателей структуры и насосной функции левого желудочка: конечно-диастолического размера, конечно-диастолического объема, конечно-систолического объема, фракции выброса.
- У пациентов среднего и высокого риска в течение раннего послеоперационного периода после аортокоронарного шунтирования 12-недельный курс ДФТ приводит к восстановлению исходно сниженного показателя эффективности потребления кислорода; улучшению исходно нормального показателя эффективности выделения углекислого газа.
- Дозированные физические нагрузки умеренной и средней интенсивности у пациентов среднего и высокого риска после аортокоронарного шунтирования приводят к улучшению качества жизни, определяемого по шкалам социальное функционирование и выраженность боли опросника SF-36 и по шкалам физическое функционирование, социальное функционирование и общему показателю опросника MacNew; к увеличению физической активности, по данным опросника DASI. Вместе с тем, не выявлено дополнительного преимущества 12-недельного курса тредмил-тренировок в снижении уровней тревоги и депрессии пациентов после АКШ.
- Разработаны практические рекомендации по оптимизации программы физической реабилитации после АКШ.
Практические рекомендации.
- Для пациентов среднего и высокого риска после АКШ для расчета режима тренировок по приросту потребления кислорода использовать пиковое потребление кислорода, определяемое при эргоспирометрии. При невозможности проведения эргоспирометрии для расчета пикового потребления кислорода у мужчин 40-78 лет среднего и высокого риска после АКШ рекомендуется использовать разработанную нами формулу:
VO2peak= 14,381-(0,149*ВОЗРАСТ)+(1,782*МЕТ)
- Для пациентов среднего и высокого риска после АКШ курс дозированных физических тренировок в течение раннего послеоперационного периода на амбулаторном этапе лечения рекомендуется проводить под врачебным контролем.
- Для оценки эффективности программ физической реабилитации у пациентов среднего и высокого риска после АКШ возможно использовать показатель эффективности потребления кислорода и показатель эффективности выделения углекислого газа.
- Для оценки качества жизни и эффективности дозированных физических тренировок после АКШ рекомендуется использовать опросник MacNew.
По теме диссертации опубликованы научные работы:
1. Корецкий С.Н., Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Стоногин А.В., Овчинников Р.С., Свет А.В., Сыркин А.Л. Оценка эффективности физических тренировок у пациентов среднего и высокого риска после аорто-коронарного шунтирования с помощью эргоспирометрии // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. М. – 2009. - №6. - С.12-15.
2. Корецкий С.Н., Свет А.В., Сыркин А.Л. Динамика показателей качества жизни у пациентов высокого риска после операции аортокоронарного шунтирования на фоне 12-недельного курса дозированных физических тренировок // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Мат. Всерос. конф. с междунар. участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009». 26-27 мая 2009 г. – М. – 2009. - №4. – Прил. 2. – С.68.
3. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Ковалев С.Г., Александрова Е.Н., Свет А.В., Корецкий С.Н., Сыркин А.Л. Оценка эффективности и безопасности ранних дозированных физических тренировок умеренной интенсивности после АКШ // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. XII ежегод. сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всерос. конф. молодых ученых. 18-20 мая 2008 г. Тезисы докладов и сообщений. М. - 2008. - Т.9. - №3. – С.45.
4. Свет А.В., Чаплыгин А.В., Кольчурина А.В., Корецкий С.Н., Сыркин А.Л. Динамика показателей качества жизни больных стабильной ишемической болезнью сердца на фоне 12-недельной программы дозированных физических нагрузок умеренной интенсивности // Мат.VII Российской научной конф. с междунар. участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». 15-17 мая 2007 г. – Москва. – 2007. – С.163-164.
| Список основных сокращений. | |
| АД | Артериальное давление |
| АКШ | Аортокоронарное шунтирование |
| АП | Анаэробный порог |
| ДАДмакс | Максимальное диастолическое артериальное давление |
| ДФТ | Дозированные физические тренировки |
| ИБС | Ишемическая болезнь сердца |
| ИП | Ишемический порог |
| КЖ | Качество жизни |
| КП | Кислородный пульс |
| МЕТ | Метаболический эквивалент |
| ОИМ | Острый инфаркт миокарда |
| ОКС | Острый коронарный синдром |
| САДмакс | Максимальное систолическое артериальное давление |
| ФА | Физическая активность |
| ФВ | Фракция выброса левого желудочка |
| ФРС | Физическая работоспособность |
| ХСН | Хроническая сердечная недостаточность |
| ЧСС | Частота сердечных сокращений |
| ЧССмакс | Максимальная частота сердечных сокращений |
| ЭКГ | Электрокардиография |
| ЭСМ | Эргоспирометрия |
| ЭХОКГ | Эхокардиография |
| OUES | Показатель эффективности потребления кислорода |
| VE/VCO2slope | Показатель эффективности выделения углекислого газа |
| VO2 | Потребление кислорода |
| VO2peak | Пиковое потребление кислорода |
