Александровна комплексная оценка высокотехнологичной медицинской помощи и пути ее совершенствования (на примере фгу нмхц им. н.и. пирогова минздравсоцразвития россии)
На правах рукописи
Глухова
Галина Александровна
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И
ПУТИ ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
(на примере ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова
Минздравсоцразвития России»)
14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение
14.02.05 – Социология медицины
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
| Научные руководители: | Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Вялков Анатолий Иванович |
| Доктор медицинских наук Татарников Михаил Анатольевич | |
| Официальные оппоненты: | Доктор медицинских наук, профессор Морозов Павел Николаевич |
| Доктор медицинских наук, профессор Сибурина Татьяна Арсеньевна | |
Ведущая организация: | ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет |
Защита диссертации состоится « 18 » октября 2011 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8., стр. 2, Научно-исследовательский центр.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан « ____ » ________________ 2011 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета –
доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Охрана здоровья населения является одним из основных направлений государственной социальной политики. Задействованный с 2006 года принципиально новый механизм приоритетных национальных проектов направлен на снижение смертности, заболеваемости и инвалидизации населения, повышение доступности и качества медицинской помощи. Основными направлениями достижения указанных целей стали совершенствование профилактической деятельности, укрепление первичного звена здравоохранения и обеспечение населения специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощью.
Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006–2010 годах подтверждают правильность выбранного государством курса, направленного на охрану здоровья нации. Часть мероприятий в рамках проекта уже проведены и это позволило создать условия необходимые для дальнейшего совершенствования системы медицинского обслуживания населения.
В настоящее время доступность населения к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) не обеспечивается должным образом, что является одной из причин высоких уровней предотвратимой смертности и инвалидизации населения, и вызывает обоснованное недовольство людей. В связи с этим в приоритетном национальном проекте «Здоровье» развитие ВМП было выделено в отдельное направление. Всего за пять лет в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» данный вид помощи смогли получить более одного миллиона пациентов. Достигнутые результаты оказали позитивное влияние на медико-демографические показатели в Российской Федерации.
Вместе с тем, система оказания ВМП нуждается в серьезном совершенствовании. Основными проблемами являются низкая доступность этого вида медпомощи для населения (по данным Минздравсоцразвития России на сегодняшний день потребность в ВМП обеспечивается на 57%) и недостатки в ее планировании, организации и финансировании. Требуется повышение медико-социальной и экономической эффективности деятельности федеральных медицинских учреждений, участвующих в программах оказания ВМП.
Данная проблема изучалась и изучается многими видными деятелями науки и специалистами практического здравоохранения (Вялков А.И., Щепин В.О., 2001,2006; Хальфин Р.А., Какорина Е.П. и др., 2005; Кучерено В.З., 2006; Стародубов В.И., 2006; Солодкий В.А., 2006; Вялкова Г.М., 2005, Перхов В.И., 2008, и др.).
В настоящее время не в полной мере используется системный подход при формировании и выполнении государственного задания, нарушается преемственность между этапами оказания медицинской помощи, должным образом не изучаются возможности федеральных учреждений, участвующих в оказании ВМП, а в планировании преобладает централизованный метод. Не эффективно производится финансирование, которое трудно поддается контролю.
Эффективное управление невозможно без формирования и поддержания в рабочем состоянии систем и процессов обратной связи. Мониторинг оказания ВМП должен включать не только отслеживание статистических показателей, но и изучение удовлетворенности потребителей медицинских услуг и других заинтересованных сторон. В соответствии со стандартами менеджмента качества изучение удовлетворенности медицинской помощью является важнейшей и обязательной составной частью ее комплексной оценки.
Для повышения эффективности, доступности и качества ВМП необходимо комплексное изучение организационных, нормативно-правовых, финансово-экономических, медицинских и социологических аспектов ее оказания. Диссертационная работа выполнялась в рамках научной темы, разрабатываемой в НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова «Научное обоснование повышения эффективности форм и методов укрепления здоровья населения и разработка современных технологий подготовки специалистов в области общественного здоровья, управления здравоохранением и высшего медицинского и фармацевтического образования» (регистрационный государственный № 01.2.009.07146) на базе федерального государственного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» г. Москва (далее по тексту – НМХЦ им. Н.И. Пирогова).
Цель исследования: провести комплексную оценку оказания ВМП и обосновать пути ее совершенствования на основе всестороннего изучения организационных, нормативно-правовых, финансово-экономических и медико-социологических аспектов в НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Задачи исследования:
1. Провести анализ нормативно-правовых документов по вопросам планирования, организации и финансирования ВМП на федеральном уровне;
2. Изучить организационные и финансово-экономические аспекты оказания ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова;
3. Изучить удовлетворенность пациентов оказанием ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова и механизм ее формирования, включая ценностные установки, когнитивные представления и ожидания респондентов при оказании им медицинской помощи;
4. На основе статистического анализа определить факторы, оказывающие наибольшее влияние на формирование индивидуальных и общественных оценок доступности и качества ВМП;
5. Дать комплексную оценку ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова на основе анализа статистических показателей и результатов социологического опроса пациентов.
Объект исследования – система оказания ВМП и пациенты НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Предмет исследования – организационные, нормативно-правовые, финансово-экономические и медико-социологические аспекты оказания ВМП на федеральном уровне (на примере НМХЦ им. Н.И. Пирогова).
Новизна исследования состоит в том, что впервые:
- изучены организационные, нормативно-правовые, финансово-экономические и медико-социологические аспекты оказания ВМП на федеральном уровне (на примере НМХЦ им. Н.И. Пирогова);
- выявлены и проанализированы факторы, оказывающие наибольшее влияние на эффективность оказания ВМП, ее доступность и качество;
- изучена удовлетворенность пациентов различными аспектами оказания ВМП и механизм ее формирования;
- на основе результатов исследования разработаны практические рекомендации по совершенствованию оказания ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Научно-практическая значимость исследования
Материалы исследования предназначены для практического использования органами управления и учреждениями здравоохранения при планировании и организации ВМП, разработке соответствующих нормативно-правовых документов, а также в системе последипломного профессионального образования на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
По материалам исследования подготовлено 13 публикаций в научных изданиях, в том числе - 4, включенных в Перечень ВАК, разработано 2 методических учебных пособия.
Внедрение результатов исследования в практику
1. Разработано и утверждено методическое учебное пособие «Статистический анализ деятельности поликлиник и стационарных отделений многопрофильного лечебного учреждения» (Утверждены Учебно-методическим Советом ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, протокол от 05.04.2010г. №3), используемые в процессе мониторинга основных показателей деятельности НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
2. Полученные результаты социологического опроса пациентов используются в процессе управления НМХЦ им. Н.И. Пирогова. В ходе исследования были разработано и утверждено методическое учебное пособие «Организация и проведение социологического опроса пациентов в лечебном учреждении» (Утверждены Учебно-методическим Советом ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, протокол от 05.04.2010 г. №3). В настоящее время на их основе в НМХЦ им. Н.И. Пирогова организован мониторинг изучения удовлетворенности пациентов оказанной им медицинской помощью.
3. Материалы исследования используются в системе последипломного профессионального образования на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Апробация диссертации
Основные результаты исследования были доложены на:
1. Ученом Совете НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол № 8 от 19.11.2010 г.);
2. Совместном заседании кафедр: управления здравоохранением и лекарственного менеджмента ФУЭЗ; общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины МПФ; общественного здоровья и управления здравоохранением с курсом экономики ФУЭЗ; отделений и лабораторий НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (протокол № 14 от 26.04.2011 г.).
3. Расширенном заседании НИИ социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования и кафедр: общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины МПФ; основ законодательства в здравоохранении; управления здравоохранением и лекарственного менеджмента ФУЭЗ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (протокол № 2 от 23.05.2011 г.).
Личный вклад автора.
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автор непосредственно осуществлял разработку программы исследовательской работы. При его участии разработано методическое пособие по расчету показателей оценки деятельности стационара, в том числе по оказанию ВМП. Автором предложены рекомендации по совершенствованию системы оказания ВМП в федеральных учреждениях здравоохранения, в том числе в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. С его участием разработана анкета медико-социологического исследования пациентов стационара. Автором сформировано техническое задание для разработки компьютерной программы для обработки анкет. Разработан алгоритм анализа статистических данных результатов медико-социологического исследования, которые легли в основу методического пособия по проведению медико-социологического опроса пациентов в многопрофильном лечебном учреждении. Автором изучены и использованы методы корреляционного анализа для определения доказательных факторов, влияющих на удовлетворенность респондентов медицинской помощью, оказанной в НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведена аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановке задач, их реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальностей 14.02.03 «Общественное здоровье и здравоохранение» и 14.02.05 «Социология медицины». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования пункту 3 паспорта специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» и пункту 6 паспорта специальности «Социология медицины».
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Система оказания ВМП нуждается в серьезном совершенствовании. Основными ее проблемами являются недостатки в планировании, организации и финансировании, отсутствие критериев отбора больных для оказания ВМП. Причины проблем нереализованных возможностей при оказании ВМП скрываются не только в финансовом, материально-техническом и кадровом обеспечении, но и в недостатках ее организации, несовершенстве нормативно-правовой базы на уровне федеральных медицинских учреждений.
2. Эффективное управление невозможно без формирования и поддержания в рабочем состоянии систем и процессов обратной связи. Мониторинг оказания ВМП должен включать не только отслеживание статистических показателей, но и изучение удовлетворенности потребителей медицинских услуг и других заинтересованных сторон.
3. Изучение мнения пациентов является важным источником управленческой информации и эффективным средством контроля за различными аспектами оказания ВМП. В соответствии со стандартами менеджмента качества изучение удовлетворенности пациентов должно стать обязательной функцией управления здравоохранением.
Объем и структура работы
Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками и 55 таблицами. Библиографический указатель включает 189 литературных источников, в т.ч. 10 зарубежных авторов. В разделе «Приложения» представлен образец социологической анкеты для изучения общественного мнения пациентов стационара.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обосновываются выбор и актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, раскрываются научная новизна и практическая значимость работы, излагаются основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор литературы по теме исследования. Рассматриваются роль и место ВМП в системе медицинского обслуживания населения, анализируются организационные, финансовые и нормативно-правовые аспекты. Представлены данные по объемам и структуре ее финансирования, указываются недостатки действующего нормативно-правового регулирования и пути совершенствования. Рассматриваются проблемы организации ВМП в крупных многопрофильных стационарах федерального уровня. Многие авторы (Вишняков Н.И. (1998), Вялков А.И., Щепин О.В. (2001), Стародубов В.И., Пивень Д.В (2007) и др.), отмечают, что решение проблем доступности и качества ВМП во многом определяется организационными факторами и требует адекватных управленческих решений со стороны федеральных органов исполнительной власти и активных действий руководителей здравоохранения регионального и муниципального уровней.
Социологическим аспектам оказания медицинской помощи, проблемам изучения общественного мнения потребителей медицинских услуг посвящены работы Вялкова А.И., Щепина О.В. (2001, 2006), Решетникова А.В. (2000, 2001, 2007), Морозова П.Н. (2005), Ефименко С.А. (2007), Тогунова И.А. (2000), Татарникова М.А. (2003) и др.. Удовлетворенность населения медицинским обслуживанием является одним из критериев оценки деятельности ЛПУ, которая отражает как позитивные, так и негативные тенденции развития здравоохранения в общественном мнении. Степень удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием в отечественном здравоохранении, за исключением отдельных случаев, не только не учитывается, но и не анализируется. Мнение потребителей медицинских услуг, как правило, никак не влияет на оценку работы того или иного медицинского работника или ЛПУ. Между тем, изучение мнения пациентов позволяет выявлять факторы, наиболее сильно влияющие на уровень и качество медицинских услуг.
Проведенный обзор литературы показал, что высокие медицинские технологии при рациональном использовании ресурсов и их доступности для широких слоев населения могут весьма существенно увеличивать возможности и эффективность здравоохранения. Вместе с тем, выявлено, что для многих нуждающихся в высокотехнологичных медицинских услугах пока еще не обеспечен к ним всеобщий и равный доступ. Причин этому много. Одна из них, которую можно и нужно решить в первую очередь – изучение потребности в ВМП, совершенствование методов планирования, организации и финансирования этого вида медицинской помощи. Параллельно с этим необходимо повышение эффективности использования ресурсов федеральных медицинских учреждений, оказывающих ВМП. Несомненно, совершенствование системы оказания ВМП является актуальной задачей всего здравоохранения Российской Федерации.
Во второй главе описана методика исследования. Комплексная оценка ВМП включала использование статистического, социологического методов исследования, системного, финансово-экономического и организационно-управленческого анализа, изучение соответствующих нормативно-правовых документов. Исследование включало в себя несколько этапов (табл. 1):
Таблица 1
Основные этапы и направления диссертационного исследования
| Этапы исследования | Содержание работы | Сроки исполнения |
| Подготовительный этап | Выбор темы диссертационной работы. Определение цели, задач, объекта, предмета и методов исследования. Разработка программы и календарного плана исследования, в т.ч. проведения социологического опроса пациентов. Изучение научно-практической литературы, нормативно-правовых актов и методических документов по теме исследования, подготовка литературного обзора. | 2007-2008 гг. |
| Сбор релевантной информации, в т.ч. проведение социологического опроса пациентов | Статистическая обработка отчетных форм о деятельности стационара, в т.ч. по ВМП, оказанной в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Анкетирование 2005 пациентов НМХЦ им. Н.И. Пирогова, в т.ч. 535 получивших ВМП. | 2008-2010 гг. 01.06.2009 г. – 31.08.2009 г. |
| Продолжение табл. 1 | ||
| Медико-социологическая оценка ВМП и изучение механизма ее формирования | Корреляционный анализ социологических данных. Определение статистически достоверных факторов, оказывающих на степень удовлетворенности пациентов ВМП наибольшее влияние. Разработка предложений по повышению социологической оценки ВМП. | 2009-2010 гг. |
| Обобщение, интерпретация и анализ полученных результатов по основным направлениям исследования. | Системный анализ полученных социологических данных и показателей деятельности НМХЦ им. Н.И. Пирогова при реализации государственного задания на оказание ВМП (финансы, организация, структура пациентов, социологическая оценка, виды и структура ВМП). Системный анализ проблем и нереализованных возможностей при оказании ВМП (на примере НМХЦ им. Н.И. Пирогова) и разработка на его основе путей их решения. | 2009-2011 гг. |
| Формулировка выводов и предложений по совершенствованию ВМП. | Апробация диссертационной работы. Подготовка, утверждение и внедрение в практику методических рекомендаций «Организация и проведение социологических опросов пациентов стационара многопрофильного лечебного учреждения» и методических рекомендаций «Составление и анализ статистических отчетов о деятельности поликлиник и стационарных отделений ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России». Окончательное оформление диссертационной работы. | 2011 г. |
Работа началась с определения цели, задач, методов, объекта, предмета исследования и единиц наблюдения. Была выдвинута гипотеза, что причины проблем и нереализованных возможностей при оказании ВМП существуют не только в финансовом, материально-техническом и кадровом обеспечении, но и в недостатках ее организации и нормативно-правовой базе. В соответствии с целью и задачами исследования были разработаны программа и конкретный план действий по сбору, анализу и комплексному изучению релевантной информации об изучаемом объекте. Источниками информации для комплексной оценки ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова были приказы и другие нормативные документы Минздравсоцразвития России, отчетные статистические формы № 30, 14, 62, 67 за 2006-2010 гг. и результаты выборочного анкетирования пациентов стационара (2005 анкет).
Выборочный опрос пациентов проходил методом анкетирования. Для этого был разработан соответствующий инструментарий исследования, представляющий собой систему методических и технических приемов для сбора и обработки информации. В главе описываются основные этапы и методы проведения медико-социологического исследования. Для более глубокого изучения результатов анкетирования были использованы математические методы (частотный, корреляционный и другие).
Рассмотрены методологические проблемы комплексной оценки медицинской помощи, в том числе ВМП.
В третьей главе представлен анализ показателей деятельности стационара НМХЦ им. Н.И. Пирогова за 2006-2010 гг., в т.ч. по оказанию ВМП (табл. 2).
Таблица 2
Показатели деятельности стационара
НМХЦ им. Н.И. Пирогова за 2006-2010 годы
| Показатель | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 |
| Пролечено больных всего | 23571 | 27049 | 28396 | 29922 | 31058 |
| в т.ч. по ВМП, | 2514 | 3823 | 4522 | 5478 | 6193 |
| % больных по ВМП в общем объеме | 10,7 | 14,1 | 15,9 | 18,3 | 20,0 |
| Объем финансирования стационарной помощи – всего (млн. руб.) | 986,0 | 1535,1 | 2195,9 | 2527,8 | 2522,8 |
| в т.ч. объем финансирования ВМП (млн. руб.) | 240,3 | 456,6 | 608,2 | 743,8 | 832,1 |
| % финансовых средств на ВМП от объемов финансирования стационарной помощи | 24,4 | 29,7 | 28,4 | 29,4 | 33,0 |
| Стоимость 1 пролеченного больного по ВМП (руб.) | 95 584,7 | 119 435,0 | 137 903,6 | 135 787,8 | 132 698,2 |
| Число коек | 1005 | 1005 | 1005 | 975 | 960 |
| Средняя занятость койки (дни) | 281,8 | 299,1 | 290,3 | 301,0 | 311,1 |
| Средняя длительность пребывания на койке (дни) | 12,0 | 11,1 | 10,3 | 10,0 | 9,7 |
| Средняя длительность пребывания на койке до операции в отд.хирург. профиля (дни) | 4,6 | 4,2 | 2,3 | 2,5 | 1,8 |
| Средняя длительность пребывания на койке после операции в отд.хирург.профиля (дни) | 6,7 | 6,3 | 5,9 | 5,9 | 6,7 |
| Число оперированных больных (чел.) | 11234 | 11487 | 13109 | 15030 | 16173 |
| % оперированных по ВМП | 19,6 | 33,3 | 32,2 | 34,2 | 32,9 |
| Хирургическая активность врачей отделений хирургического профиля (%) | 95,4 | 83,2 | 87,1 | 100,6 | 104,2 |
| в т.ч. по ВМП | 95,8 | 104,7 | 97,8 | 117,5 | 115,0 |
| Больничная летальность (%) | 0,90 | 0,60 | 0,60 | 0,46 | 0,51 |
| Послеоперационная летальность (%) | 0,70 | 0,54 | 0,50 | 0,41 | 0,36 |
Общий объем средств федерального бюджета, направленных на финансирование ВМП ежегодно увеличивается вместе с объемами на оказание ВМП. В 2010 году он составил 832,1 млн. руб., что на 591,8 млн. руб. или в 3,4 раза больше по сравнению с 2006 годом (240,3 млн. руб.). Пролечено больных по ВМП на 3679 человек больше или в 2,5 раза по сравнению с 2006 годом.
Получили лечение жители практически всех субъектов Российской Федерации. В основном это представители Центрального федерального округа (83,9%), в т.ч. города Москвы (47,5%) и Московской области (19,7%).
Наибольшие объемы ВМП в НМХЦ им. Н.И. Пирогова выполняются по следующим профилям: сердечно-сосудистая хирургии (25,1%), травматологии и ортопедии (24,4%), онкологии (14,6%), нейрохирургии (5%), офтальмологии (6,6%), неврологии (4,7%), торакальной хирургии (4,4%), акушерству и гинекологии (3,9%,) урологии (3,4%). Остальные профили составляют от 0,1% (комбустиология) до 2,5% (ревматология).
В настоящее время госзадание, утверждаемое Минздравсоцразвития России, не полностью обеспечивает потребности регионов в необходимых объемах высокотехнологичной медицинской помощи. Анализ взаимодействия НМХЦ им. Н.И. Пирогова с региональными органами управления здравоохранением (ОУЗ) показал, что на сегодня нет четких критериев отбора пациентов для оказания ВМП. Нередко пациенты, прибывшие с талоном-направлением, не имеют соответствующих медицинских показаний для получения этого ресурсоемкого вида помощи. В то же время отмечаются и положительные тенденции в организации ВМП гражданам субъектов Российской Федерации. В результате ввода электронного талона и организации направления пациентов на лечение в режиме on-line удалось сократить время ожидания госпитализации с 6 месяцев до 1 месяца. Улучшилось взаимодействие НМХЦ им. Н.И. Пирогова с региональными ОУЗ и Минздравсоцразвития России. Повысилась информированность врачей и пациентов о порядке оказания ВМП.
Введение государственного заказа на оказание ВМП позволило повысить не только ее доступность и финансовое обеспечение, но и улучшить показатели деятельности стационара НМХЦ им. Н.И. Пирогова: увеличилось число пролеченных больных при незначительном сокращении коечного фонда, выросла средняя занятость койки, сократилась средняя длительность пребывания на койке, увеличился оборот койки, повысилась хирургическая активность, при этом, не ухудшив показатели больничной и послеоперационной летальности.
В четвертой главе обобщены результаты социологического опроса пациентов НМХЦ им. Н.И. Пирогова и предпринята попытка их научного осмысления на основе современных подходов социальной и когнитивной психологии и корреляционного анализа. Анкетирование проводилось на базе Московского клинического комплекса НМХЦ им. Н.И. Пирогова в 2009 году. Всего было опрошено 2005 пациентов, в том числе пролеченных по высокотехнологичной медицинской помощи 535 или 10,6% от общего числа пролеченных по ВМП за год (5064 чел.). Полученный объем гарантировал достоверность результатов не менее чем в 95% случаев (коэффициент доверия t = 2) с максимальной ошибкой выборки не более ±2%. Выборочная совокупность охватила все основные социально-демографические группы населения.
Социологическая анкета содержала вопросы о самых различных аспектах медицинского обслуживания, начиная с оценки работы приемного отделения и заканчивая вопросами о самочувствии при выписке из стационара.
Подавляющее число (94,9%) респондентов дали высокую оценку НМХЦ им. Н.И. Пирогова (табл. 3).
Таблица 3
Оценка респондентами деятельности стационара НМХЦ им. Н.И. Пирогова
| Оценки респондентов | % респондентов |
| Очень хорошая | 53,3 |
| Хорошая | 41,6 |
| Удовлетворительная | 3,1 |
| Плохая | 0,1 |
| Затруднились ответить | 1,9 |
В главе обобщены оценки респондентами различных аспектов медицинского обслуживания в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Подавляющее большинство опрошенных (96,7%) оценили отношение к пациентам со стороны врачей как внимательное и вежливое. Аналогична оценка отношения к пациентам среднего медперсонала, несколько ниже (93,5%) – младшего медицинского персонала. Значительная часть респондентов (79,3%) оценила уровень диагностики и лечения в НМХЦ им. Н.И. Пирогова как полностью соответствующий современным требованиям. По мнению некоторых пациентов (8%) уровень соответствовал лишь частично; несколько анкетируемых ответили – не соответствует (0,4%) и затруднились ответить на вопрос (11,3%). Полностью удовлетворило лечение у своего врача 89,6% респондентов, частично – 5,4%, не удовлетворило – 0,9% и затруднились ответить – 2,8%. Наличие необходимых лекарств в стационаре отметили 75,3% респондентов и их отсутствие – 3,6%. Затруднились ответить на этот вопрос 19,9% анкетируемых.
На вопрос о наличии необходимого медицинского оборудования положительно ответили 62,1%, участвовавших в анкетировании; на его отсутствие указали 2,3% и затруднились ответить 34,9%. После окончания лечения при выписке 50,1% респондентов чувствовали себя хорошо, 40,4% - удовлетворительно, 0,8% - плохо и затруднились ответить на этот вопрос 6,6%.
Почти четвертая часть участвовавших в анкетировании (24,2%) пациентов дополнительно выразили свои замечания и предложения по улучшению деятельности НМХЦ им. Н.И. Пирогова, из них около половины (45,6%) выразили благодарность.
На основе корреляционного анализа полученных данных выявлены основные статистически достоверные факторы, влияющие на оценку медицинской помощи.
Распределение оценок респондентов в зависимости от их социально-демографических характеристик и ответов на другие вопросы анкеты дало общее представление о факторах формирования общественного мнения.
Статистический анализ показал, что негативные факторы, указанные в анкетах, коррелируют не только с общей оценкой НМХЦ им. Н.И. Пирогова, но и между собой. Аналогичная взаимосвязь между позитивными факторами и хорошей оценкой состояния медицинского обслуживания. Данное явление в большинстве случаев статистически достоверно и носит характер связи сопутствия и опосредуется через установочные системы человека. Мнения по частным вопросам формируются с учетом уже имеющейся общей оценки, хотя верно и иное утверждение: общая оценка зависит от частных (установки направляют когнитивные процессы, включая восприятие и интерпретацию информации). Корреляционный анализ позволяет определять наличие статистически достоверной связи и ее величину, но не дает ответа о ее характере: является ли она причинно-следственной или связью сопутствия.
Для статистического анализа социологических данных выбран коэффициент Крамера, который применяется к таблицам сопряженности с произвольным количеством столбцов. Коэффициент Крамера, обозначаемый обычно как V, определяет меру связи двух номинальных переменных на основе критерия хи-квадрат и принимает значения из интервала [0; +1].
Статистический анализ позволил выявить основные факторы, влияющие на удовлетворенность респондентов медицинской помощью, оказанной в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Оценки респондентов в зависимости от их социально-демографических характеристик и ответов на другие вопросы анкеты дают общее представление о факторах формирования общественного мнения (табл. 4).
Таблица 4
Общая оценка НМХЦ им. Н.И. Пирогова в зависимости
от социально-демографических характеристик респондентов
| Социально-демографические характеристики респондентов | Коэффициент Крамера V |
| Отрасль работы | 0,274 |
| Возраст | 0,241 |
| Образование | 0,203 |
| Пол | 0,197 |
| Социальное положение | 0,157 |
| Место постоянного проживания | 0,141 |
| Где обычно наблюдаются респонденты | 0,119 |
Как следует из вышеизложенного, на оценку НМХЦ им. Н.И. Пирогова определенное влияние оказывают социально-демографические факторы: отрасль работы, возраст, образование, пол, социальное положение, однако их воздействие крайне незначительно.
В большей степени на оценку повлияли отрасль работы респондентов (V = 0,274) и несколько ниже их социальное положение (V = 0,157). Как предприниматели, так и рабочие дали одинаково хорошие оценки. Лишь небольшая часть неработающих пенсионеров дали плохие оценки (1,4%). На оценку незначительно, но повлиял возраст респондентов (V = 0,241). В более молодом возрасте (от 25 лет до 50 лет) респонденты давали более высокую оценку, чем в возрасте старше 50 лет. Место проживания респондентов (городская или сельская местность) на оценку повлияло крайне незначительно (V = 0,141). Вместе с тем, оценка городских жителей все-таки более критична.
В таблице 5 представлена общая оценка НМХЦ им. Н.И. Пирогова в зависимости от оценок респондентами различных аспектов деятельности стационара.
Таблица 5
Общая оценка НМХЦ им. Н.И. Пирогова в зависимости от оценок респондентами различных аспектов медицинского обслуживания
| Оценки респондентов различных аспектов медицинского обслуживания | Коэффициент Крамера V |
| Оценка отношения врачей к пациентам | 0,775 |
| Наличие необходимых лекарств | 0,406 |
| Оценка питания | 0,341 |
| Осмотр заведующим отделением | 0,298 |
| Кратность осмотра зав. отделением | 0,203 |
| Санитарное состояние и внешний вид Центра | 0,186 |
| График посещения родственниками | 0,171 |
| Удовлетворенность лечением у лечащего врача | 0,146 |
| Время ожидания госпитализации в Центр | 0,146 |
| Отношение младшего медперсонала | 0,142 |
| Официальная оплата за медицинские услуги | 0,118 |
| Отказы в диагностике и лечении | 0,108 |
| Проблемы в приемном отделении | 0,105 |
| Оценка отношения медсестер к пациентам | 0,100 |
| Соответствие уровня обследования и лечения современным требованиям | 0,06 |
Как следует из таблицы 5, гораздо более значимую роль в формировании оценки сыграло отношение врачей к пациентам (V = 0,775). Отсутствие лекарств также сильно повлияло на оценку (V = 0,406). Только 30% респондентов недовольных лекарственным обеспечением дали очень хорошую оценку, 45% – хорошую, 10% – удовлетворительную и 15% плохую и очень плохую, что гораздо ниже в целом по выборке. Значительно повлияло на удовлетворенность качество питания (V = 0,314). Удовлетворенность лечением у своего лечащего врача, незначительно повлияла на оценку (V = 0,146). Сроки ожидания госпитализации также мало повлияли (V = 0,146). Из числа респондентов, оценивших деятельность как очень хорошую, чаще давали те, которые ожидали госпитализацию от 1 недели до 1 месяца (65,4%). Неудовлетворительные оценки дали респонденты, ожидавшие от 1 месяца до 3-х месяцев (1,8%).
Одним из основных критериев удовлетворенности лечением является его результат – самочувствие пациента при выписке. Несомненно, что оно оказало влияние на оценку Центра (V = 0,274) (табл.6).
Таблица 6
Влияние мнения респондентов на общую оценку НМХЦ им. Н.И. Пирогова
в зависимости от состояния их здоровья
| Оценка состояния здоровья респондентами | Коэффициент Крамера V |
| Самочувствие пациента при выписке | 0,274 |
| Осложнения в процессе лечения | 0,191 |
| Наличие группы инвалидности | 0,141 |
| Оценка состояния здоровья до поступления в Центр | 0,114 |
| Знание своего диагноза | 0,095 |
| Наличие хронических заболеваний | 0,086 |
На оценку деятельности НМХЦ им. Н.И. Пирогова в меньшей степени повлияли осложнения пациентов в процессе лечения (V = 0,191). Из числа респондентов, получивших осложнения в процессе лечения, 30,8% дали удовлетворительную оценку, 30,8% – хорошую и 38,5% – очень хорошую.
Таким образом, на удовлетворенность медицинским обслуживанием незначительно влияют социально-демографические показатели: пол, возраст, образование, социальное положение, отрасль работы респондента, место постоянного проживания. Основное влияние на формирование мнения пациентов об уровне оказания медицинской помощи оказали: отношение врачей к пациентам; наличие необходимых лекарств и современного оборудования; качество питания.
В заключении диссертационной работы обобщены и проанализированы полученные результаты, сформулированы выводы и представлены практические рекомендации.
Выводы
1. Введение государственного заказа на оказание ВМП в федеральных медицинских учреждениях позволило увеличить объемы ВМП, их финансирование и улучшить ряд организационных мероприятий, в то же время система оказания ВМП нуждается в совершенствовании. В настоящее время ее основными проблемами сохраняются: низкая обеспеченность всеобщим, равным и неограниченным доступом для многих нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи; недостатки в планировании, организации и финансировании. Причины проблем и нереализованных возможностей при оказании ВМП существуют не только в финансовом, материально-техническом и кадровом обеспечении, но и в недостатках управления, организационно-методического обеспечения и несовершенстве нормативно-правовой базы.
2. Требует совершенствования механизм формирования государственного заказа на оказание ВМП на основе изучения потребности в ней регионов и анализа возможностей ее оказания в медицинских учреждениях федерального уровня. Необходимо повышение качества отбора больных для оказания ВМП на основе тесного организационно-методического и информационного взаимодействия региональных органов управления и учреждений здравоохранения и медицинских организаций федерального уровня.
3. Анализ деятельности НМХЦ им. Н.И. Пирогова за 2006-2010 годы показал, что возможности значительно расширились при проведении ряда организационных мероприятий по рациональному использованию коечного фонда.
Незначительное сокращение коечного фонда (с 1005 до 960 коек) улучшило показатели: рост средней занятости койки с 281,8 до 311,1 дней, сокращение средней длительности пребывания на койке с 12,0 до 9,7 дней, средней длительности пребывания больного до операции с 4,6 до 1,8 дней, рост оборота койки с 23,4 до 32,1 раз, в результате удалось пролечить больных по ВМП значительно больше с 2514 в 2006 г. до 6193 в 2010 г.; увеличить долю оперированных больных по ВМП с 19,6% до 32,9%; повысить хирургическую активность с 95,4% до 104,2%, при этом, снизить больничную (с 0,9% до 0,5%) и послеоперационную летальность (с 0,7% до 0,4%).
С ростом объемов ВМП, увеличилось и финансирование (с 240,3 млн. руб. в 2006 г. до 832,1 млн. руб. в 2010 г. или в 3,4 раза). В то же время, средств не достаточно, т.к. утверждаемые нормативы финансовых затрат на оказание ВМП рассчитываются только на пять статей экономической классификации. Объем финансирования ВМП составляет в среднем 30% в общем объеме финансирования стационарной помощи НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
4. Для получения полной и достоверной оценки оказания ВМП недостаточно только статистических показателей, характеризующих медицинские, финансово-экономические, организационные и другие аспекты, необходимо изучать удовлетворенность пациентов оказанием медицинской помощи, в том числе ВМП. В соответствии со стандартами менеджмента качества изучение удовлетворенности медицинской помощью является важнейшей и обязательной составной частью ее комплексной оценки.
5. Результаты медико-социологического исследования пациентов стационара показали, что в целом респонденты высоко оценили уровень медицинского обслуживания в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Основное влияние на формирование мнения пациентов об уровне ВМП оказали: отношение врачей; периодичность осмотров заведующими отделениями; наличие необходимых лекарств и современного оборудования; качество питания; отказы в необходимом обследовании и лечении. Состояние здоровья респондентов (самочувствие при поступлении и при выписке, наличие хронических заболеваний и группы инвалидности) и социально-демографические показатели (пол, возраст, образование, социальное положение, место работы и постоянного проживания) на оценку уровня медицинского обслуживания повлияли незначительно.
6. Комплексная оценка высокотехнологичной медицинской помощи на основе всестороннего изучения организационных, нормативно-правовых, финансово-экономических и медико-социологических аспектов в федеральных учреждениях здравоохранения продолжает оставаться актуальной проблемой организации здравоохранения в Российской Федерации.
Практические рекомендации
1. В целях повышения эффективности управления системой оказания ВМП на уровне Минздравсоцрзавития России необходимо:
-совершенствование существующей нормативно-правовой базы, прежде всего, в части определения видов и профилей ВМП, разработки критериев по отбору больных для оказания ВМП, развития информационной системы по персонифицированному учету пролеченных больных и фактических финансовых затрат на их лечение;
-совершенствование механизма формирования государственного заказа на оказание ВМП на основе изучения потребности в ней регионов и анализа возможностей ее оказания в медицинских учреждениях федерального уровня;
-разработка целевых показателей оценки системы оказания ВМП на всех уровнях оказания данного вида медицинской помощи.
2. Для решения вышеуказанных проблем на уровне органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации необходимо:
-повышение качества отбора больных для оказания ВМП на основе тесного организационно-методического и информационного взаимодействия региональных органов управления и учреждений здравоохранения и медицинских организаций федерального уровня;
на уровне федеральных и региональных медицинских учреждений:
-оптимизация использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов учреждениями, оказывающих ВМП, на основе использования современных медицинских, организационных и информационных технологий;
-развитие новых высоких технологий в хирургии и осуществление их тиражирования в учреждения и организации субъектов Российской Федерации;
-организация мониторинга удовлетворенности потребителей высокотехнологичными медицинскими услугами и других заинтересованных сторон на постоянной основе (в качестве образца может выступать система изучения общественного мнения пациентов в НМХЦ им. Н.И. Пирогова).
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Вялкова Г.М., Флек В.О., Глухова Г.А., Бойченко Ю.Я., Перхов В.И. Выполнение федеральными учреждениями здравоохранения Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2003-2004 гг. // Проблемы управления здравоохранением. – 2005. – № 6. – С. 19-23.
2. Татарников М.А., Глухова Г.А. Нормативно-правовое регулирование организации и финансирования высокотехнологичной медицинской помощи // Экономика здравоохранения. – 2011. – № 1-2 С.80-84.
3. Глухова Г.А. Изучение удовлетворенности пациентов оказанием высокотехнологичной медицинской помощи // Социология медицины. – 2011. – № 1. – С.30-32.
4. Татарников М.А., Вялкова Г.М., Глухова Г.А. Оценка удовлетворенности потребителей медицинских услуг в системе управления здравоохранением // Экономика здравоохранения. – 2011. – № 3-4. – С.29-35.
5. Глухова Г.А., Вялкова Г.М., Баранова М.Л. Результаты социологического опроса пациентов стационара ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. – 2011. – № 1. – С. 11-13.
6. Вялкова Г.М., Глухова Г.А Высокотехнологичная медицинская помощь в системе медицинского обслуживания населения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. – 2011. – № 2. – С. 3-7.
7. Глухова Г.А. Медико-социологические аспекты организации медицинского обслуживания населения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. – 2011. – № 5. – С.12-14.
8. Глухова Г.А. Социологическая оценка качества медицинского обслуживания пациентов Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. – 2011. – № 6. – С.12-17.
9. Глухова Г.А. Статистический учет реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета // Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. – 2011. – № 6. – С.33-47.
10. Глухова Г.А. Состояние и проблемы развития высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. – 2011. – № 7. – С. 21-28.
11. Татарников М.А., Глухова Г.А. Проблемы комплексной оценки общественного здоровья и эффективности медицинской помощи // Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. – 2011. – № 7. – С. 3-7.
12. Ветшев П.С., Вялкова Г.М., Глухова Г.А., Баранова М.Л. Организация и проведение социологического опроса пациентов в лечебном учреждении // Методическое пособие. – М. – 2011. – 32 с.
13. Вялкова Г.М., Магомедов М.Х., Глухова Г.А., Баранова М.Л. Составление и анализ статистических отчетов о деятельности поликлиник и стационарных отделений ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России» // Методическое пособие. – М. – 2011. – 43 с.
